Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему:Ультраструктурный анализ слизистой оболочки десны при хроническом гингивите

11-1

1435

На правах рукописи

Бакулин Илья Иршатович

УЛЬТРАСТРУКТУРНЫЙ АНАЛИЗ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ДЕСНЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГИНГИВИТЕ

14.03.02 - патологическая анатомия 03.03.04 - клеточная биология, цитология, гистология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2010

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск)

Научные руководители:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор биологических наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт клиническои и экспериментальной лимфологии СО РАМН

Защита диссертации состоится «_» _2010 г.

в_час. на заседании диссертационного совета Д 001.037.01 в

Научно-исследовательском институте региональной патологии и патоморфологии СО РАМН по адресу: 630117, Новосибирск, ул. Тимакова, 2, тел. 334-84-38.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института региональной патологии и патоморфологии СО РАМН.

Автореферат диссертации разослан «_»_2010 г.

Непомнящих Лев Моисеевич Молодых Ольга Павловна

Власова Лариса Федоровна Склянов Юрий Иванович

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 001.037.01

доктор биологических наук Молодых Ольга Павловна

РОССИЙСКАЯ ГООУ'.-.ГЧ.:. ... :

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Хронические гингивиты относятся к наиболее часто встречающимся поражениям десны. Этиология и патогенез гингивитов многообразны, в их развитии важную роль отводят местным факторам, микрофлоре полости рта. Микроорганизмы зубной бляшки, расположенные на поверхности зубов, в десневой борозде, межзубных промежутках, инициируют воспалительные процессы в тканях пародонта, способствуют прогрессированию патологических процессов, образованию пародонтальных карманов (Григорьян A.C., Грудянов А.И., 2001; Михалева JIM. и др., 2001; Григорьян A.C., Фролова O.A., 2006; Nunn М.Е., 2000).

Зашита тканей десны от повреждающего воздействия ферментов и эндотоксинов микроорганизмов зубной бляшки осуществляется бактерицидными компонентами слюны, иммунокомпетентными клетками, мигрирующими в просвет зубодесневой борозды. Другими словами, защитная воспалительная реакция осуществляется постоянно, однако до определенного момента отсутствуют ее клинические проявления, и ткани десны соответствуют норме. При условии резкого увеличения количества зубных бляшек без изменения их состава, снижения местных и общих защитных механизмов, противодействующих превращению обычной микрофлоры в патогенную, развивается клинически видимая воспалительная реакция, направленная на устранение микроорганизмов и выделяемых ими эндотоксинов и ферментов, разрушающих ткани. Выраженность патологических изменений тканей пародонта, в частности, десны не всегда коррелирует с тяжестью клинических проявлений воспалительных процессов.

По данным клинико-морфологического исследования биопсий десны при воспалительных заболеваниях пародонта на фоне проводимой традиционной противовоспалительной терапии, установлено отсутствие прямого соответствия клинических признаков тяжести воспалительного процесса в тканях десны микроскопической картине воспалительных изменений (Шустер Д.И., 2006). Все это позволило рекомендовать биопсию десны для оценки активности воспалительного процесса и эффективности проводимого лечения.

В комплексе лечебных мероприятий при воспалительных заболеваниях пародонта и особенно при агрессивных формах пародонтита, основное внимание уделяется применению антибиотикотерапии.

Однако использование антибиотиков существенно влияет на внутреннюю среду организма. Кроме того, под воздействием антибиотика микробы приобретают новые свойства, становясь устойчивыми по отношению к применяемым средствам; отмечается также увеличение частоты аллергических реакций организма на лекарственные препараты. Актуальность проблемы обусловлена тем, что заболевания тканей пародонта имеют склонность к хроническому рецидивирующему течению и характеризуются толерантностью при лечении. Исходя из этого, улучшение помощи таким больным может быть достигнуто при использовании комплекса мер (Фещенко И. Ф., Подвальная А. А., 2009).

Для разработки эффективных методов лечения заболеваний пародонта большое значение имеет анализ всего спектра морфологических изменений слизистой оболочки десны с выделением структурных маркеров повреждения и регенерации.

Цель исследования - изучить закономерности и особенности ультраструктурной реорганизации слизистой оболочки десны при разных формах хронического гингивита.

Задачи исследования:

1. Провести клинико-морфологический анализ больных с разными формами хронического гингивита (катарально-склерозирующей и склерозирующей).

2. Изучить ультраструюурную реорганизацию эпителия слизистой оболочки десны при разных формах хронического гингивита.

3. Изучить ультраструктурную реорганизацию микроцирку-ляторного русла слизистой оболочки десны при разных формах хронического гингивита.

4. Изучить регенераторные потенции эпителия слизистой оболочки десны при противовоспалительной коррекции.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное патомор-фологическое исследование структурной реорганизации слизистой оболочки десны при хронических гингивитах и после противовоспалительной терапии с оценкой закономерностей и особенностей внутриклеточной реорганизации эпителиоцитов. Показано, что морфогенез хронического гингивита определяется дистрофичес-ки-некробиотическими изменениями эпителиоцитов во всех слоях эпителиального пласта, акантолизом, значительной диффузной лимфоцитарно-нейтрофильной инфильтрациией эпителиального пласта, очагово-диффузной лимфоцитарно-плазмоцитарной ин-

фильтрацией и выраженным фиброзом собственной пластинки. Установлено, что катарально-склерозирующая форма хронического воспаления характеризуется выраженным полнокровием сосудов, трансэпителиальным диапедезом лейкоцитов и макрофагов. К особенностям структурной реорганизации слизистой оболочки десны при склерозирующем (атрофическом) гингивите относятся атрофия эпителиального пласта, обусловленная преимущественно значительной редукцией шиповатого и зернистого слоев. Все формы хронического гингивита характеризуются выраженным фиброзом собственной пластинки.

Впервые установлено, что при всех формах воспалительного процесса к ведущим ультраструктурным изменениям эпителио-цитов в базальном и шиповатом слоях эпителия десны относятся значительная вакуолизация перинуклеарной зоны (парциальный некроз), образование толстых пучков тонофиламентов, очаговый лизис и секвестрация гликогена, нарушение и редукция межклеточных контактов. Выраженность изменений определяется формой хронического воспалительного процесса. Наиболее значительная внутриклеточная реорганизация эпителиоцитов происходит при хроническом катарально-склерозирующем воспалении. Впервые показана выраженная фенотипическая гетерогенность эпителиоцитов базального, шиповатого и зернистого слоев при катарально-склерозирующей форме хронического воспаления.

Впервые установлено, что после противовоспалительной терапии хронического гингивита ультраструктура большинства эпителиоцитов базального и шиповатого слоев восстанавливается, но сохраняются их фенотипическая гетерогенность (особенно при склерозирующей форме воспаления) и деструктивные изменения отдельных клеток (перинуклеарная «вакуолизация» клеток). Эффект противовоспалительной терапии наиболее значительно проявляется в изменении внутриклеточной организации эпителиоцитов шиповатого слоя. К ультраструктурным маркерам восстановления тонкой структуры эпителиоцитов относятся появление многочисленных рассеянных по цитоплазме тонофиламентов и увеличение объемной плотности митохондрий. Показано, что противовоспалительная терапия не влияет на выраженность фиброза собственной пластинки слизистой оболочки десны.

Теоретическая и практическая значимость. Получены новые данные о характере внутриклеточной реорганизации эпителиоцитов

десны при хроническом гингивите и после проведения противовоспалительной терапии. Представлены ультраструктурные маркеры нарушения и восстановления клеточной функции.

Результаты исследования создают базу для совершенствования методов морфологической диагностики заболеваний пародонта и оценки эффективности проводимой противовоспалительной терапии.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на Ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2009» (Новосибирск, 2009), 4-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов» (Новосибирск, 2009), межлабораторной научной конференции в НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 5 работ, из них 1 - в рецензируемом журнале по списку ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, иллюстрирована 8 таблицами, 69 микрофотографиями. Список использованной литературы включает отечественные и иностранные источники.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика клинических наблюдений. Для решения поставленных задач нами было проведено обследование 62 пациентов в возрасте от 20 до 66 лет (средний возраст обследуемых составил 35,8±2,4 лет). Критериями включения в группу обследования были: обострение хронического гингивита, добровольное информированное согласие на проведение исследования.

Обследование полости рта проводили при естественном освещении с помощью зубоврачебного зеркала, углового стоматологического зонда. Полученные результаты заносили в специально разработанную «Карту обследования пациента». При осмотре зубных рядов проводили определение: целостности зубных рядов, сохранности контактных пунктов, качества постоянных пломб, трем, диастем, скученного положения зубов, формы окклюзии зубного ряда, типа прикуса; наличия ортопедических конструкций и ортодонтических аппаратов.

При обследовании десны определяли: цвет (бледно-розовая, ги-перемированная, цианотичная, бледная), плотность (разрыхленная, уплотненная), состояние линии десневого края (наличие рецессии, отслоение маргинальной десны от шейки зуба).

Для оценки стоматологического статуса обследуемых определяли следующие показатели: индекс ПМА в модификации Парма, индекс кровоточивости десневого края, индекс зубного налета (ИЗН), индекс зубного камня (ИЗК), индекс гигиены (ИГ).

У 20 пациентов, страдавших обострением хронического гингивита, применяли местно противовоспалительный препарат «Мет-рогил Дента» (на лунку удаленного зуба по 5 раз в день в течение 5 дней после удаления зуба). Повторное обследование проводили через 7 дней после первичного обращения.

Методы морфологического анализа. Для патоморфологическо-го исследования, включавшего световую и электронную микроскопию, по строгим медицинским показаниям под проводниковой анестезией (Sol. Septanest- 1,8 мл с эпинефрином 1 : 100000) отсекали фрагмент слизистой оболочки десны из области межзубного сосочка (размерами 1 мм3) после удаления зуба. Фрагменты десны делили на две части, одну часть фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина и заключали в парафин. Срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином и по методу ван Гизона.

Вторую часть удаленного образца десны фиксировали в 4% параформальдегиде, постфиксировали в 1% четырехокиси осмия и затем после дегидратации заливали в смесь эпона и аралдита. Полутонкие и ультратонкие срезы получали на ультратомах LKB III и Leica ULTRACUT EM UC7 (Leica, Германия). Полутонкие срезы окрашивали азуром II, ультратонкие - контрастировали ура-нилацетатом и цитратом свинца. Парафиновые и полутонкие срезы исследовали в универсальном исследовательском микроскопе Leica DM 4000В, фотографирование осуществляли с помощью цифровой камеры Leica DFC320 и компьютерной программы Leica QWinVS. Ультратонкие срезы анализировали в электронном микроскопе JEM1400 (Jeol, Япония) при ускоряющем напряжении 80 кВ. Фотографирование осуществляли с помощью цифровой камеры Veleta и программного обеспечения ÍTEM (Olympus, Япония, Германия).

Тканевый стереологический анализ собственной пластинки слизистой оболочки десны проводили с использованием компьютерной программы Leica QWinV3 при увеличении в 400 раз. Оценивали

объемную плотность кровеносных и лимфатических капилляров, клеток инфильтрата, основного вещества и волокон соединительной ткани. Количество наложений тестовой площади на один срез равнялось 15; стереологические исследования слизистой оболочки десны проведены у 20 пациентов до и после лечения.

Ультраструктурный стереологический анализ эпителиоцитов проводили с помощью программы ÍTEM при конечном увеличении в 20 ООО раз. Оценивали объемную плотность митохондрий, гранулярной цитоплазматической сети, тонофиламентов, гранул гликогена и цитоплазмы. Поверхностную плотность определяли для митохондрий и гранулярной цитоплазматической сети.

Статистическую обработку результатов осуществляли с использованием критерия Стьюдента. Различия считали статистически достоверными, если достигнутый уровень значимости (р) не превышал принятого критического уровня значимости, равного 0,05 (р< 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика полости рта при хроническом гингивите. При первичном осмотре, сборе анамнеза заболевания, выяснении жалоб в группе обследованных пациентов, больные предъявляли жалобы на кровоточивость во время чистки зубов и приеме грубой пищи, периодически возникающую боль и ощущение зуда в десне, на наличие зубного камня, быстрое образование зубного налета, неприятный запах изо рта (табл. 1).

При объективном исследовании, степень вовлечения слизистой оболочки десны в воспалительный процесс оценивалась по следующим признакам: гиперемия, отечность, кровоточивость. При первичном обследовании у пациентов с хроническим гингивитом наиболее часто (в 68%) встречалось значительное воспаление, характеризующееся выраженной гиперемией, отечностью с циано-тичным оттенком маргинального края десны и межзубных, сосочков, кровоточивостью при зондировании. В 23% случаев наблюдалась средняя степень гиперемии, отечности маргинального края десны и межзубных сосочков, кровоточивости при зондировании, которая нами характеризовалась как умеренное воспаление десны. В 9% случаев было отмечено незначительное воспаление, характеризующееся легкой гиперемией, отечностью, кровоточивостью десны.

Таблица 1. Частота распределения жалоб в группе больных хроническим гингивитом, первичный осмотр (п = 62)

Жалобы Частота встречаемости (абс. число)

Кровоточивость десен 51

Запах изо рта 29

Боль в деснах 37

Отложение зубного налета 36

Отложение зубного камня 21

Отечность десен 47

Зуд в деснах 15

Патологическая подвижность зубов 12

Индекса ПМА составил 52,14±4,21%, индекс кровоточивости

- 1,51±0,2 балла. Среднее значение ИЗН составило 1,2±0,12 балла, ИЗК - 1,17± 1,18 балла, ИГ при первичном обследовании составил 2,37±0,27 балла, что свидетельствовало о неудовлетворительном гигиеническом состоянии полости рта.

Анализ данных объективного осмотра выявил преобладание у большинства пациентов с хроническим гингивитом значительного воспаления, характеризовавшегося выраженной гиперемией, отечностью, кровоточивостью десны.

Через 7 дней после первичного обследования и проведенного лечения было проведено повторное обследование пациентов (20 человек), применявших местно гель Метрогил Дента (активные вещества

- метронидазола бензоат и хлоргексидина глюконат) соответственно рекомендациям. При повторном осмотре 6 пациентов предъявляли жалобы на кровоточивость десен и 9 — на неприятный запах изо рта. Через 7 дней после первичного обследования и проведенного лечения, наиболее часто встречалось незначительное воспаление, характеризующееся легкой гиперемией, отеком маргинального края десны и межзубных сосочков, кровоточивостью при зондировании. В 29% случаев наблюдалось умеренное воспаление, в 14% случаев объективные признаки воспаления отсутствовали.

После проведенного лечения и профессиональной гигиены полости рта индекс ПМА составил 22,07±3,07%, индекс кровоточивости - 0,74±0,22 балла, ИГ - 1,5±0,35 балла, что свидетельствует об улучшении гигиенического состояния полости рта пациентов с хроническим гингивитом.

Патоморфологический анализ слизистой оболочки десны при хроническом гингивите. В исследованных нами биоптатах десны преобладала катарально-склерозирующая форма хронического воспаления, склерозирующая и язвенно-некротическая формы встречались реже. Ремоделирование слизистой оболочки десны (эпителиального пласта и собственной пластинки) при хронических гингивитах определялось выраженностью воспалительного процесса - распространенностью и характером воспалительноклеточной инфильтрации. Важной характеристикой ремоделирования слизистой оболочки десны при хронических гингивитах был выраженный диффузный фиброз собственной пластинки.

При катарально-склерозирующей форме воспаления в биоптатах десны отмечались наиболее выраженные структурно-функциональные изменения как эпителия, так и собственной пластинки слизистой оболочки. У большинства пациентов с такой формой воспалительного процесса выявлялись дистрофические и некробиотические изменения эпителиоцитов всех слоев и значительная диффузная воспалительноклеточная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки десны.

Наиболее существенно при катарально-склерозирующей форме воспаления изменялась архитектоника шиповатого и базального слоев эпителия десны. В этих слоях часто отмечался значительный межклеточный отек (спонгиоз), иногда в результате межклеточного отека образовывались межклеточные полости. В ряде случаев отмечался акантолиз — дегенеративные изменения шиповатого слоя эпидермиса в виде разрушения межклеточных мостиков с образованием пузырей и щелей между клетками и некробиотичес-кими изменениями эпителиоцитов. Акантолитические изменения эпителиоцитов можно рассматривать в данном случае как проявления дискератоза - нарушения биосинтеза кератогиалина и белков, входящих в состав десмосом.

К наиболее распространенному типу дистрофически-некро-биотических изменений эпителиоцитов шиповатого и базального слоев относилась перинуклеарная «вакуолизация» клеток, которая регистрировалась при изучении полутонких срезов. Такой тип повреждений клеток в совокупности с явлениями спонгиоза и аканто-лиза обусловливали появление ячеистой структуры эпителиального пласта. В эпителиоцитах с крупными перинуклеарными вакуолями часто отмечалась серповидная деформация ядер. Эпителиоциты

с подобными изменениями встречались также в зернистом слое.

В участках, в которых отсутствовали проявления значительного межклеточного отека, наблюдалась фенотипическая (структурно-функциональная) гетерогенность эпителиоцитов шиповатого и базального слоев. В клеточной популяции этих слоев можно было выделить эпителиоциты двух морфотипов: крупные полигональные клетки с просветленной цитоплазмой («светлые» клетки) - преобладающая популяция и темные небольшие удлиненные полигональные клетки («темные» клетки).

Изменения верхних слоев эпителия при данной форме воспаления заключались в более частом появлении участков ортокератоза, которые были более протяженными; наблюдались очаги гиперкератоза.

Дистрофически-некробиотические изменения эпителиоцитов, нарушения межклеточных контактов сопровождались миграцией нейтрофилов в эпителиальный пласт, часто достигающих рогового слоя. Наблюдались периполез (соприкосновение нейтрофилов с плазмалеммой эпителиоцитов шиповатого слоя) и множественный эмпериполез (пенетрация лейкоцитами плазмалеммы клеток и внедрение в цитоплазму эпителиоцитов с последующим их лизисом). Подобные явления регистрировались только при очень выраженной воспалительноклеточной инфильтрации сосочкового слоя.

Гемодинамические нарушения в собственной пластинке слизистой оболочки десны при катарально-склерозирующей форме проявлялись в неравномерном полнокровии кровеносных сосудов сосочкового слоя, небольших геморрагиях, умеренном отеке, лим-фостазе. О хроническом характере воспаления свидетельствовал активный лимфангиогенез.

Важной морфогенетической характеристикой данной формы воспаления была значительная воспалительноклеточная инфильтрация собственной пластинки, которая по распространенности была диффузной в сосочковом слое и очагово-диффузной (преимущественно периваскулярной) - в сетчатом слое собственной пластинки. По составу клеточных форм инфильтрация была смешанной, преимущественно лимфоцитарно-плазмоцитарной, но в большинстве случаев с присутствием в инфильтратах лейкоцитов — нейтрофилом и эозинофилов. Среди клеток инфильтрата различались также крупные фибробласты (миофибробласты) с эухромными ядрами и удлиненными цитоплазматическими отростками и лимфоциты. Ря-

дом со скоплениями таких фибробластов располагались утолщенные пучки коллагеновых волокон, что отражало хронический характер воспалительного процесса. Присутствие у некоторых пациентов в составе крупных периваскулярных и диффузных инфильтратов преобладающей популяции плазматических клеток и макрофагов свидетельствовало о развитии аллергического воспаления.

При склерозирующей форме воспаления архитектоника эпителиального пласта существенно не изменялась, его целостность не нарушалась, но отмечалась его значительная атрофия. Характер изменений эпителия слизистой оболочки десны при склерозирующем гингивите существенно не отличался от такового при катарально-склерозирующем воспалении. Эпителиоциты всех слоев характеризовались выраженным полиморфизмом. В базальном, шиповатом и зернистом слоях встречались участки с обширными скоплениями дистрофически измененных клеток-с вакуолизацией (опустошением) перинуклеарной зоны. Эпителиоциты рогового слоя всегда окрашивались более интенсивно, часть клеток содержала гиперхромные ядра и кератогиалиновые гранулы, в других - ядра отсутствовали, они представляли собой истинные роговые чешуйки (ортокератоз). Следует отметить отсутствие межклеточного отека в базальном и шиповатом слоях эпителия, что сочеталось с отсутствием отека или незначительным отеком соединительнотканных сосочков.

В собственной пластинке слизистой оболочки воспалительнокле-точная инфильтрация была умеренной или слабой, чаще периваску-лярной по локализации, а по клеточному составу - мононуклеарной (лимфоцитарно-плазмоцитарной). Важной морфогенетической характеристикой склерозирующих форм воспаления является фиброз собственной пластинки слизистой оболочки, особенно сосочкового слоя. В этом слое формировались многочисленные утолщенные пучки коллагеновых волокон, которые располагались вдоль базальной мембраны, вокруг кровеносных сосудов, образовывали массивный фиброзный остов.

В сосочковом слое собственной пластинки при склерозирующем гингивите всегда хорошо различались многочисленные лимфатические сосуды, вокруг которых располагались миофибробласты и утолщенные пучки коллагеновых волокон. Формирование многочисленных лимфатических сосудов можно рассматривать как компенсаторно-приспособительную реакцию, направленную на улучшение дренирования слизистой оболочки десны в условиях

хронического воспаления и нарушений кровообращения. В результате лимфоангиогенеза происходило уменьшение или исчезновение отека слизистой оболочки десны в таких условиях. В то же время активный лимфоангиогенез всегда сопровождается выраженным фиброзированием соединительнотканной основы. В некоторых случаях наблюдался значительный лимфостаз и расширение сосудов и капилляров собственной пластинки слизистой оболочки.

В биоптатах десны пациентов при язвенно-некротическом воспалении наблюдались разрывы, изъязвления и дезорганизация эпителиального пласта с деэпителизацией на значительных протяжениях. В местах отсутствия эпителиального покрова на поверхности присутствовал клеточный детрит с остатками эпителиоцитов, эритроцитов, лейкоцитов. В соседних участках наблюдались выраженные дистрофические и некробиотические изменения эпителиоцитов всех слоев. Регистрировался значительный трансэпителиальный диапедез макрофагов. В собственной пластинке слизистой оболочки десны отмечалась выраженная воспалительноклеточная инфильтрация, плазматическое пропитывание основного вещества соединительной ткани, выраженное полнокровие сосудов сосочко-вого слоя, в очагах некроза - гемо- и плазморрагии. В составе диффузных воспалительноклеточных инфильтратов у всех пациентов преобладали макрофаги и плазматические клетки с небольшими включениями лейкоцитов.

Использование в терапии хронических гингивитов препарата, содержащего метранидазол и хлоргексидин в качестве активных веществ, оказывало разное воздействие на изменение выраженности структурных перестроек в эпителии и собственной пластинке. Восстановление структурной организации слизистой оболочки десны зависело от формы воспалительного процесса (катарально-склеро-зирующей, склерозирующей и язвенно-некротической).

Через 7 дней после применения противовоспалительной терапии при хронических катарально-склерозирующих формах гингивитов в эпителии десны отмечалось восстановление архитектоники эпителиального пласта вследствие уменьшения или исчезновения межклеточного отека. Возрастала протяженность участков ортокератоза, в некоторых участках происходило увеличение толщины рогового слоя (гиперкератоз). Уменьшалась выраженность дистрофических изменений эпителиоцитов, но сохранялась вакуолизация отдельных клеток во всех слоях. Межклеточные контакты восстанавливались. Следует

Таблица 2. Стереологический анализ собственной пластинки слизистой оболочки десны при катарально-склерозирующей форме воспаления до и после проведения противовоспалительной терапии (М±т)

Показатель До лечения После лечения

Объемная плотность (%): - кровеносных сосудов - лимфатических сосудов - клеточных инфильтратов - коллагеновых волокон и основного вещества соединительной ткани 5,70±0,63 3,45±0,21 8,28±1,05 82,57±0,73 3,29±0,74* 1,89±0,53* 3,98±0,62* 90,84±0,79*

Примечание. * -р<0,05.

отметить выраженную ядрышковую активность эпителиоцитов ба-зального и шиповатого слоев, свидетельствующую об интенсификации регенераторных процессов в клетках эпителиального пласта.

В собственной пластинке слизистой оболочки десны после лечения сохранялись умеренные полнокровие сосудов и лимфостаз, а также умеренный отек соединительнотканной стромы (табл. 2). Однако объемная плотность кровеносных и лимфатических сосудов уменьшалась соответственно на 42 и 45% (р<0,05). В то же время в ряде случаев можно было говорить о выраженном неолимфоан-гиогенезе, который носил компенсаторный характер и свидетельствовал о сохранении гемодинамических нарушений в собственной пластинке десны. Значительно уменьшалась интенсивность и распространенность воспалительноклеточной инфильтрации (объемная плотность снижалась на 52%), которая носила преимущественно периваскулярный (очаговый) характер. В составе инфильтратов преобладали мононуклеары - плазмоциты и макрофаги, проникавшие и в эпителиальный пласт. Среди соединительнотканных клеток многочисленной была популяция тучных клеток и фибробластов. Выраженность фиброза существенно не изменялась (его объемная плотность возрастала на 11%).

Применение Метрогил Дента в противовоспалительной терапии склерозирующих форм воспаления десны также не устраняло всех структурно-функциональных изменений эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки десны. Сохранялись атрофические изменения эпителиального пласта. Атрофия эпителиального пласта была обусловлена преимущественно значительной редукцией ши-

поватого и зернистого слоев. Каждый из этих слоев был образован 2-4 рядами эпителиоцитов, в некоторых участках шиповатый слой не определялся. В участках атрофии эпителия регистрировались как ортокератоз, так и паракератоз. Во всех слоях эпителия встречались дистрофически измененные эпителиоциты. Наиболее распространенным типом дистрофических изменений было формирование крупных вакуолей, локализовавшихся чаще всего в околоядерной зоне.

В собственной пластинке уменьшались явления лимфостаза, регистрировались единичные мононукларные клетки и небольшие периваскулярные инфильтраты. Сохранялся выраженный фиброз сосочкового и сетчатого слоев.

После 7-дневного лечения язвенно-некротического воспаления отмечалось восстановление эпителиального пласта и происходило увеличение толщины рогового слоя. Сохранялась умеренные дистрофические и некротические изменения эпителиоцитов, в том числе и перинуклеарная «опустошенность» цитоплазмы. В собственной пластинке слизистой оболочки десны после лечения отмечался массивный фиброз сосочкового слоя собственной пластинки слизистой оболочки десны без очагов воспалительноклеточной инфильтрации. Периваскулярно сохранялись массивные остатки клеток, детрит. В составе периваскулярных инфильтратов преобладали плазмоциты и макрофаги, проникающие и в эпителиальный пласт. Среди соединительнотканных клеток многочисленной была популяция тучных клеток и фибробластов.

Таким образом, основными при всех видах хронического гингивита были дистрофически-некротические изменения эпителиоцитов во всех слоях эпителиального пласта, (иногда с явлениями акантолиза), значительная воспалительноклеточная инфильтрация и выраженный фиброз собственной пластинки. Особенностью ка-тарально-склерозируюгцей формы воспаления были трансэпителиальный диапедез лейкоцитов и макрофагов, достигающий рогового слоя, нейтрофильный периполез и эмпериполез эпителиоцитов, выраженное полнокровие сосудов, лимфоцитарно-плазмоцитарная с примесью лейкоцитов инфильтрация собственной пластинки. При склерозирующем (атрофическом) гингивите манифестировала атрофия эпителиального пласта, обусловленная преимущественно значительной редукцией шиповатого и зернистого слоев, на фоне выраженного фиброза и умеренной преимущественно мононукле-арной инфильтрации собственной пластинки.

Противовоспалительная терапия снижала выраженность дистрофических изменений эпителиоцитов, но не устраняла их полностью (сохранялась перинуклеарная «вакуолизация» клеток). Изменялся характер и распространенность инфильтрации. При катарально-склерозирующей форме в собственной пластинке сохранялись небольшие периваскулярные мононуклеарные инфильтраты, при склероз ирующей форме - отмечались единичные клетки или их скопления также в периваскулярных зонах. Выраженность фиброза собственной пластинки существенно не изменялась.

Анализу характера и выраженности воспалительноклеточной инфильтрации при заболеваниях пародонта придается большое значение. Выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация всегда присутствует в собственной пластинке при хронических заболеваниях пародонта разной этиологии (Быков B.JL, 2001; Притчина И.А., 2006; Майбородин И.В. и др., 2007, 2008, 2009; Гаврилова В.В., 2007; Войтович А.Б., 2008). Некоторые авторы полагают, что ведущую роль в разрушении тканей пародонта играют не нейтрофилы и макрофаги, а лимфоциты (Быков B.JL, 2001).

Ультраструктурный анализ слизистой оболочки десны при хроническом гингивите. Ультраструктурные изменения эпителиоцитов десны у пациентов с хроническим гингивитом были в значительной степени стереотипными. Выраженность изменений определялась в основном формой хронического воспалительного процесса. Наиболее значительная внутриклеточная реорганизация эпителиоцитов выявлена при хроническом катарально-склерозиру-ющем воспалении.

При катарально-склерозирующей форме хронического гингивита популяция базальных эпителиоцитов была представлена клетками в основном с умеренной элекгронно-плотной цитоплазмой, в которой различались многочисленные мелкие митохондрии, единичные профили гранулярной цитоплазматической сети, утолщенные (короткие) пучки тонофиламентов. Значительную часть цитоплазмы занимали гранулы гликогена, который распределялся в основном диффузно, одновременно наблюдались мелкие очаги его секвестрации и лизиса. В околоядерной зоне наблюдалось формирование вакуолеподобных «опустошений» цитоплазмы разных размеров. Ядра в таких клетках содержали только эухроматин; ядрышко было крупным петлистым с хорошо развитой гранулярной и фибриллярной нуклеолонемой. Контур ядер, как правило, был извилистым (выраженные инвагинации

кариолеммы). В клетках с более электронно-плотной цитоплазмой наблюдались многочисленные очаги лизиса гликогена. Межклеточные пространства были неравномерно расширены, количество межклеточных контактов (мостиков) уменьшено. В межклеточном пространстве появлялись скопления хлопьевидного материала, лимфоциты и нейтрофилы.

Ультраструктурные изменения эпителиоцитов шиповатого слоя заключались в основном в значительной редукции плотных межклеточных контактов (десмосом), в результате чего клетки приобретали более округлую форму, на их поверхности формировались небольшие пузырьковидные цитоплазматические выросты (возможно, в местах предшествовавших десмосом). Снижение числа межклеточных контактов и выраженный межклеточный отек способствовали разобщению клеток шиповатого слоя. Некоторые эпителиоциты компенсаторно формировали нетипичные удлиненные выросты.

В цитоплазме эпителиоцитов шиповатого слоя регистрировались умеренно расширенные цистерны комплекса Гольджи, небольшие профили гранулярной эндоплазматической сети, электронно-плотные мелкие митохондрии. Важной характеристикой эпителиоцитов данного слоя при катарально-склерозирующей форме воспаления было присутствие в их цитоплазме многочисленных гранул гликогена (табл. 3), которые распределялись диффузно и образовывали массивные скопления; их объемная плотность достигала 32,2±3,4%. В некоторых эпителиоцитах шиповатого слоя наблюдались выраженный лизис и секвестрация гликогена. Во многих клетках в околоядерной зоне образовывались вакуолеподобные «опустошенные» участки - очаги парциального некроза, которые рассматриваются нами в качестве одного из ультраструктурных эквивалентов регене-раторно-пластической недостаточности клеток. Митохондрии были единичными, их объемная плотность составляла 1,4±0,4%. Тонофи-ламенты образовывали утолщенные пучки, которые располагались в основном субплазмалеммально и проникали в цитоплазматические выросты. В эпителиоцитах шиповатого слоя постоянно присутствовали расширенные профили гранулярной цитоплазматической сети, объемная плотность которой равнялась 5,0±1,04%.

Ядра эпителиоцитов шиповатого слоя содержали преимущественно эухроматин, гетерохроматин располагался маргинально; в некоторых случаях отмечалась значительная извилистость контуров ядерной мембраны. В ядрах регистрировались в основном

Таблица 3. Стереологический анализ шиповатого слоя десны при ка-тарально-склерозирующей форме воспаления до и после проведения противовоспалительной терапии (М±т)

Показатель До лечения После лечения

Объемная плотность (%):

- тонофиламентов 17,6±2,6 15,2±2,4

- митохондрий 1,4±0,4 3,7±1,6

- гранулярной цитоплазматической сети 5,0±1,04 2,9±1,1

- гранул гликогена 32,2±3,4 10,6±1,4

- цитоплазмы 43,8±3,2 67,6±2,0

Поверхностная плотность (м2/см3):

- митохондрий 0,294±0,053 0,269±0,068

- гранулярной цитоплазматической сети 0,353±0,103 0,288±0,106

Примечание. * -р<0,05.

крупные петлистые ядрышки с явлениями сегрегации гранулярного и фибриллярного компонентов, что также было характерно для регенераторно-пластической недостаточности клеток. В основном в шиповатом слое присутствовали одноядерные эпителиоциты, но изредка наблюдались двуядерные клетки.

Между клетками шиповатого слоя часто наблюдались хлопьевидные массы, миелиноподобные структуры, эритроциты. Среди клеточных элементов слизистой оболочки шиповатого слоя встречались преимущественно нейтрофилы с развитым комплексом Голь-джи, небольшим количеством округлых митохондрий, единичными профилями гранулярной цитоплазматической сети и множественными гетерогенными гранулами. Наблюдался активный периполез нейтрофилов в шиповатом слое эпителия.

Ультраструктурные изменения эпителиоцитов зернистого слоя по своей направленности не отличались от таковых в шиповатом слое. Среди эпителиоцитов зернистого слоя различались клетки в основном с электронно-плотной цитоплазмой, уменьшенным количеством кератогиалиновых гранул и межклеточных контактов. Перинуклеарная вакуолизация цитоплазмы присутствовала, но не была такой значительной, как в эпителиоцитах шиповатого слоя. В эпителиоцитах этого слоя наблюдалось усиление аутофагических процессов - формирование небольших остаточных телец. Ядра эпителиоцитов зернистого слоя содержали примерно равное количество эухроматина и гетерохроматина; ядрышки встречались редко.

Эпителиоциты рогового слоя по их ультраструктурной организации также можно было разделить на два типа: клетки с умеренно электронно-плотной цитоплазмой и выраженными литическими изменениями ультраструктур, остаточными гранулами кератогиалина, уплощенным электронно-плотным ядром, клетки с электронно-плотной (конденсированной), плохо структурированной цитоплазмой. В этом слое отмечалась исчезновение межклеточных контактов, что необходимо для слущивания клеток.

При характеристике ультраструктуры собственной пластинки слизистой оболочки десны следует отметить выраженную обтура-цию просвета некоторых кровеносных сосудов и капилляров пучками коллагеновых волокон («зарастание» капилляров) и клеточным детритом. В сосочковом слое наблюдалось большое количество активных форм фибробластов (миофибробластов), макрофагов, плазматических и тучных клеток. В интерстициальном пространстве регулярно встречались некротизированные фрагменты клеток, многочисленные остаточные тельца.

При склерозирующей (атрофической) форме воспаления в базальном слое наблюдались два типа эпителиоцитов: небольшие удлиненные «темные» клетки с электронно-плотной цитоплазмой и плохо различимыми органеллами, большим количеством грубых пучков тонофиламентов и «светлые» более крупные округлые клетки. В цитоплазме этих клеток различались митохондрии, гранулы гликогена, небольшое количество более нежных пучков тонофиламентов. Ядра в базальных клетках содержали в основном эухрома-тин, небольшое количество гетерохроматина по периферии и крупные ядрышки. Межклеточные контакты в основном сохранялись, хотя наблюдался умеренный отек межклеточного пространства, в котором появлялись миелиноподобные структуры, хлопьевидный материал и мигрирующие макрофагальные клетки.

В цитоплазме эпителиоцитов шиповатого слоя содержалось большое количество удлиненных утолщенных пучков тонофиламентов, в некоторых клетках можно было говорить о гиперпродукции этих структур. В эпителиоцитах шиповатого слоя часто регистрировались везикулы расширенной цитоплазматической сети, обилие гранул гликогена, небольшие очаги его лизиса, изредка перинуклеарная «вакуолизация» цитоплазмы. Нарушения межклеточных контактов и отек межклеточного пространства были незначительными. Ядра эпителиоцитов шиповатого слоя содержали в основном эухрома-

тин, количество гетерохроматина было небольшим, ядрышки были крупными, плотными.

В эпителиоцитах зернистого слоя присутствовали кератогиа-линовые гранулы и небольшие пучки тонофиламентов, которые располагались преимущественно вокруг ядер. Цитоплазма этих клеток была электронно-плотной, в ней различались также полисомы и гранулы гликогена.

Ультраструктурные изменения собственной пластинки слизистой оболочки десны при склерозирующем гингивите заключались в формировании утолщенных пучков коллагеновых волокон вблизи утолщенной базальной мембраны, а также вокруг кровеносных сосудов и в интерстициальных пространствах. Между коллагеновыми волокнами располагались активные фибробласты с расширенными цистернами гранулярной эндоплазматической сети. В эндотелиаль-ной выстилке капилляров преобладали электронно-плотные клетки, в которых различались немногочисленные органеллы (профили эндоплазматической сети, митохондрии), наблюдалось снижение пиноцитозной активности; регистрировались очаги разрушения эндотелиальной выстилки.

При язвенно-некротической форме воспаления наблюдались деструктивные изменения эпителиоцитов всех слоев, заключающиеся в лизисе и деструкции органелл, обширных очагах опустошения цитоплазмы; в ядрах отмечалась выраженная конденсация хроматина. Межклеточные контакты подвергались значительной деструкции, наблюдался выраженный отек межклеточного пространства, в котором появлялись многочисленные миелиноподобные структуры, детрит, хлопьевидный материал и мигрирующие клетки макрофагаль-ного ряда и лейкоциты. Ультраструктурные изменения собственной пластинки слизистой оболочки десны при язвенно-некротическом гингивите заключались в плазматическом пропитывании интерс-тициального пространства, формировании массивных скоплений детрита между утолщенными пучками коллагеновых волокон. В составе воспалительно-клеточных инфильтратов преобладали ней-трофилы, плазмоциты и активные формы макрофагов.

Через 7 дней после проведения противовоспалительной терапии сохранялась, а в ряде случаев и усиливалась фенотипическая гетерогенность эпителиоцитов. При катарально-склерозирующей форме в популяции базальных эпителиоцитов присутствовали два типа клеток: клетки с разреженной вакуолизированной электронно-

прозрачной цитоплазмой, с деструктурированными органеллами (некробиотические) и более крупные округлые клетки с активным крупным ядром и 2 - 3 крупными петлистыми ядрышками, единичными тонофиламентами и небольшими пучками тонофиламентов. В таких клетках отмечалась гиперплазия митохондрий, располагавшихся вокруг ядер. Такие клетки мы относили к новообразованным. Межклеточные контакты были более сохранными, межклеточный отек незначительным.

Эпителиоциты шиповатого слоя выглядели более крупными, в основном электронно-прозрачными, с насыщенной органеллами цитоплазмой. Значительно возрастала объемная плотность митохондрий (в 2,6 раза), которые концентрировались в околоядерной зоне. Тонофиламенты образовывали небольшие короткие пучки, которые были рассеяны по цитоплазме, их объемная плотность незначительно уменьшалась (на 14%). Во всех эпителиоцитах этого слоя отмечались умеренные расширения профилей гранулярной цитоплазматической сети, но ее объемная плотность заметно уменьшалась (в 3 раза) (см. табл. 3). В некоторых клетках продолжали регистрироваться обширные перинуклеарные «опустошения» цитоплазмы, иногда отмечался их выраженный акантолиз. Ядра эпителиоцитов были более округлой формы с 1 - 2 огромными петлистыми ядрышками. Межклеточные контакты в основном восстанавливались, однако в некоторых участках межклеточные пространства были расширенными, в них присутствовал хлопьевидный материал, а также немногочисленные лимфоциты, моноциты и нейтрофилы. Наблюдалась очаговая литическая активность макрофагов и нейтрофилов в отношении разрушенных клеток шиповатого слоя.

В эпителиоцитах зернистого слоя преобладали кератогиалино-вые гранулы, пучки тонофиламентов были немногочисленными. В цитоплазме появлялись остаточные (осмиофильные тельца). В некоторых эпителиоцитах зернистого слоя наблюдались явления парциального некроза. Эти ультраструктурные изменения свидетельствовали о сохранении регенераторно-пластической недостаточности эпителиоцитов.

В сосочковом слое собственной пластинки регистрировался активный неоангиогенез - появление групп эндотелиальных клеток, которые образовывали сосудистые почки. В цитоплазме эндотелиальных клеток кровеносных капилляров и сосудов присутствовали

многочисленные митохондрии, гранулы гликогена, наблюдалась значительная пиноцитозная активность, в некоторых участках отмечалось образование огромных эндотелиальных «пузырей». Встречались дистрофически-некротически измененные эндотелио-циты с глыбчатым распадом ядра, просвет капилляров при этом был тромбирован детритом. Среди клеточных элементов собственной пластинки наблюдались нейтрофилы и плазмоциты; нейтрофилы присутствовали также в просвете сосудов.

После 7-дневной противовоспалительной терапии склерози-рующих форм хронического гингивита выраженные изменения в большинстве эпителиоцитов всех слоев эпителия десны не выявлялись. В то же время следует отметить, что популяция базальных эпителиоцитов была представлена в основном клетками с электронно-плотной цитоплазмой, с плохо различимыми органеллами. Ультраструктура эпителиоцитов шиповатого слоя в значительной степени восстанавливалась, в них присутствовали короткие нежные пучки и волокна тонофиламентов, небольшие митохондрии. Однако в некоторых клетках продолжали регистрироваться перинуклеарные «опустошения» цитоплазмы. В эпителиоцитах зернистого слоя преобладали кератогиалиновые гранулы, пучки тонофиламентов были немногочисленными. В собственной пластинке основную массу занимали утолщенные пучки коллагеновых волокон, возрастало количество лимфоцитов и плазмоцитов.

После противовоспалительной терапии язвенно-некротической формы хронического гингивита сохранялась структурно-функциональная гетерогенность эпителиоцитов. В популяции базальных эпителиоцитов преобладали довольно крупные клетки с электронно-плотной цитоплазмой в которых различались немногочисленные пучки тонофиламентов, цистерны комплекса Гольджи, многочисленные гранулы гликогена. Ядра содержали 2-3 крупных петлистых ядрышка. Межклеточные контакты восстанавливались, межклеточный отек значительно уменьшался. В базальном слое сохранялась выраженная плазмоцитарная, лимфоцитарная и в меньшей мере нейтрофильная активность.

Ультраструктура эпителиоцитов шиповатого слоя в значительной степени нормализовалась. В них присутствовали пучки тонофиламентов, небольшие митохондрии, скопления гранул гликогена, но отмечались его лизис и секвестрация. В ядрах регистрировались крупные петлистые ядрышки. Во многих эпителиоцитах этого

слоя отмечались умеренные расширения гранулярной и гладкой цитоплазматической сети. В некоторых клетках сохранялись обширные участки лизиса цитоплазмы вблизи ядер (парциальный некроз). Регулярно встречались очаги некротически измененных эпителиоцитов с глыбчатым распадом цитоплазмы и ядра, либо клетки с лизированной и опустошенной цитоплазмой. Рядом наблюдалась выраженная макрофагально-лимфоцитарно-лейкоци-тарная активность. Межклеточные контакты восстанавливались, но в межклеточных пространствах наблюдались немногочисленные лимфоциты и нейтрофилы. В эпителиоцитах зернистого слоя преобладали кератогиалиновые гранулы, пучки тонофиламентов были немногочисленными. В некоторых эпителиоцитах зернистого слоя сохранялись участки парциального некроза.

В собственной пластинке сохранялась активная воспалительно-клеточная активность — регистрировалось значительное число плазмоцитов, клеток макрофагального ряда, множество крупных тучных клеток и нейтрофилы. Эти ультраструктурные изменения свидетельствовали о неполном восстановлении слизистой оболочки десны после лечения и сохранении при этом регенераторно-плас-тической недостаточности клеток.

Таким образом, ультраструктурные изменения эпителиоцитов десны при хроническом гингивите были в значительной степени стереотипными. Выраженность изменений определялась формой хронического воспалительного процесса. Наиболее значительная внутриклеточная реорганизация эпителиоцитов выявлена при хроническом катарально-склерозирующем воспалении. При всех формах воспалительного процесса одними из ведущих ультраструктурных изменений эпителиоцитов в базальном, шиповатом и зернистом слоях были «опустошенность» и/или вакуолизация перинуклеарной зоны, очаговый лизис и секвестрация гликогена.

При катарально-склерозирующей форме гингивита при выраженном межклеточном отеке всегда уменьшалось количество плотных контактов, отмечались явления акантолиза. В эпителиоцитах с заметной редукцией межклеточных контактов и выраженной вакуолизацией цитоплазмы в ядрах содержались ядрышки с сегрегированными гранулярным и фибриллярным компонентами, что отражало развитие регенераторно-пластической недостаточности данных клеток. Отличительной особенностью внутриклеточной реорганизации эпителиоцитов при склерозирующей форме воспаления было увели-

чение количества утолщенных пучков тонофиламентов, в некоторых случаях можно было говорить о гиперпродукции этих струюур. В эпителиоцитах поверхностных слоев отмечалось усиление процессов аутофагоцитоза (появление в цитоплазме осмиофильных остаточных телец), который также является одним из ультраструктурных маркеров регенераторно-пластической недостаточности клеток.

При катарально-склерозирующей форме хронического гингивита выявлена более выраженная структурно-функциональная гетерогенность эпителиощггов базального и шиповатого слоев. При склерозирующей форме воспаления была выражена мономорфность эпителиоцитов в пределах каждого слоя.

В межклеточные пространства при всех формах воспаления мигрировали лимфоциты, нейтрофилы и макрофаги. В зависимости от типа воспаления преобладала та или иная популяция клеток: при катарально-склерозирующей и язвенно-некротической формах хронического гингивита это были нейтрофилы, при склерозирующей форме - преимущественно лимфоциты.

При характеристике ультраструктуры собственной пластинки слизистой оболочки десны пациентов с хроническим гингивитом (катарально-склерозирующей и склерозирующей формах воспаления) следует отметить наличие в сосочковом слое большого количества активных форм фибробластов (миофибробластов) и плазматических клеток, которые располагались между утолщенных пучков коллагеновых волокон. Фиброзирование собственной пластинки было столь значительным, что в ряде случаев в сетчатом слое отмечалась обтурация просвета кровеносных сосудов и капилляров пучками коллагеновых волокон.

После противовоспалительной терапии хронического гингивита ультраструктура большинства эпителиоцитов базального и шиповатого слоев нормализовалась при сохранении их фенотипической гетерогенности (особенно при склерозирующей форме воспаления) и деструктивных изменений отдельных клеток (перинуклеарная «вакуолизация» клеток). Эффект противовоспалительной терапии наиболее значительно проявлялся в изменении внутриклеточной организации эпителиоцитов шиповатого слоя. Ультраструктурными маркерами восстановления тонкой структуры эпителиоцитов были появление в ядрах крупных петлистых ядрышек, многочисленных рассеянных по цитоплазме тонофиламентов и их нежных пучков, а также увеличение объемной плотности митохондрий.

Следует отметить, что после местной противовоспалительной терапии всех форм хронического воспаления сохранялись остаточные деструктивно-некротические изменения эпителиоцитов, сопровождавшиеся макрофагально-нейтрофильной активностью, наиболее выраженные после лечения язвенно-некротического гингивита.

При характеристике ультраструктурных особенностей собственной пластинки слизистой оболочки десны следует отметить после лечения катарально-склерозирующего гингивита активацию процессов неоангиогенеза и усиление пиноцитозной активности эндотелиальных клеток.

Отсутствие полноценной репарации слизистой оболочки десны после противовоспалительной терапии хронических гингивитов свидетельствует о сочетании генетических и эпигенетических факторов, обусловливающих постоянную альтерацию эпителиального пласта и соединительнотканного каркаса десны.

ВЫВОДЫ

1. Морфогенез хронического гингивита определяется дистро-фически-некробиотическими изменениями эпителиоцитов во всех слоях эпителиального пласта, акантолизом, значительной диффузной лимфоцитарно-нейтрофильной инфильтрациией эпителиального пласта, очагово-диффузной лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрацией и выраженным фиброзом собственной пластинки. Для катарально-склерозирующей формы хронического воспаления характерны выраженное полнокровие сосудов, трансэпителиальный диапедез лейкоцитов и макрофагов, достигающий рогового слоя; нейтрофильный периполез и эмпериполез эпителиоцитов. К особенностям структурной реорганизации слизистой оболочки десны при склерозирующем (атрофическом) гингивите относятся атрофия эпителиального пласта, обусловленная преимущественно значительной редукцией шиповатого и зернистого слоев, очаговый гиперкератоз и выраженный фиброз собственной пластинки.

2. Внутриклеточная реорганизация эпителиоцитов десны при хроническом воспалении носит стереотипный характер. При всех формах воспалительного процесса к ведущим ультраструктурным изменениям эпителиоцитов в базальном и шиповатом слоях эпителия десны относятся значительная вакуолизация перинуклеарной зоны (парциальный некроз), образование толстых пучков тонофиламентов,

очаговый лизис и секвестрация гликогена, нарушение и редукция межклеточных контактов. Выраженность изменений определяется формой хронического воспалительного процесса. Наиболее значительная внутриклеточная реорганизация эпителиоцитов происходит при хроническом катарально-склерозирующем воспалении.

3. Катарально-склерозирующая форма хронического гингивита характеризуется более выраженной фенотипической гетерогенностью эпителиоцитов базального, шиповатого и зернистого слоев (присутствие «темных» и «светлых» клеток) слизистой оболочки десны. При склерозирующей форме хронического воспаления преобладает мономорфность эпителиоцитов в пределах каждого слоя.

4. Ультраструктурные изменения собственной пластинки слизистой оболочки десны при хроническом гингивите заключаются в формировании утолщенных пучков коллагеновых волокон в со-сочковом и сетчатом слоях. В составе инфильтратов при катараль-но-склерозирующем воспалении преобладают активные формы лейкоцитов и плазмоцитов, при склерозирующем—активные формы фибробластов (миофибробластов) и тучные клетки. В эндотели-альной выстилке кровеносных сосудов преобладают деструктивно измененные эндотелиоциты.

5. После противовоспалительной терапии хронического гингивита ультраструктура большинства эпителиоцитов базального и шиповатого слоев восстанавливается, но сохраняются их фенотипическая гетерогенность (особенно при склерозирующей форме воспаления) и деструктивные изменения отдельных клеток (перинуклеарная «вакуолизация» клеток). Эффект противовоспалительной терапии наиболее значительно проявляется в изменении внутриклеточной организации эпителиоцитов шиповатого слоя. К ультраструктурным маркерам восстановления тонкой структуры эпителиоцитов относятся появление многочисленных рассеянных по цитоплазме тонофиламентов и увеличение объемной плотности митохондрий.

6. Противовоспалительная терапия хронических гингивитов способствует усилению неоангиогенеза в собственной пластинке слизистой оболочки десны. Эндотелиоциты кровеносных сосудов и капилляров характеризуются структурно-функциональной гетерогенностью: одни клетки - с признаками высокой функциональной активности, другие - с признаками некробиоза. Противовоспалительная терапия не влияет на выраженность фиброза собственной пластинки слизистой оболочки десны.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лушникова Е.Л., Бакулин И.И. Ультраструктурный анализ слизистой оболочки десны при хроническом воспалении // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. ~ 2008. - № 6. - С. 125 - 131.

2. Лушникова Е.Л., Непомнящих Л.М., Бакулин И.И. Морфологическое исследование слизистой оболочки десны при хроническом воспалении // Сибирский научный вестник. - Новосибирск, 2009. -№12- С. 54-58.

3. Бакулин И.И., Пермяков С.А. Ультраструктура эпителиоцитов слизистой оболочки десны при хроническом воспалении // Ежегодный конкурс-конференция студентов и молодых ученых «Авиценна-2009». - Новосибирск, 2009. - С. 293 - 294.

4. Бакулин И.И., Непомнящих Л.М., Пермяков С.А. Морфологическое исследование слизистой оболочки десны при хроническом пародонтозе // Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов: 4-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием. - Новосибирск, 2009. -С. 21 -22.

5. Лушникова Е.Л., Бакулин И.И., Пермяков С.А. Ремоделиро-вание слизистой оболочки десны при хроническом парадонтозе и противовоспалительной терапии // Тезисы XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2010.

-С. 173.

Соискатель

И.И.Бакулин

U

Подписано в печать 15.10.2010. Формат 60x84/16. Гарнитура Тайме. Бумага Zoom plus. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 76.

Отпечатано в типографии ОАО "НИИ систем" Новосибирск-58, ул. Русская, 39. т. 333-37-39

i- 14з 8

2009255221

2009255221

Актуальность темы. Хронические гингивиты относятся к наиболее часто встречающимся поражениям десны. Этиология и патогенез гингивитов многообразны, в их развитии важную роль отводят местным факторам, микрофлоре полости рта. Микроорганизмы зубной бляшки, расположенные на поверхности зубов, в десневой борозде, межзубных промежутках, инициируют воспалительные процессы в тканях пародонта, способствуют прогрес-сированию патологических процессов, образованию пародонтальных карманов (Григорьян A.C., Грудянов А,И., 2001; Михалева JI.M. и др., 2001; Гри-горьян A.C., Фролова O.A., 2006; Nunn М.Е., 2000).

Защита тканей десны от повреждающего воздействия ферментов и эндотоксинов микроорганизмов зубной бляшки осуществляется бактерицидными компонентами слюны, иммунокомпетентными клетками, мигрирующими в просвет зубодесневой борозды. Другими словами, защитная воспалительная реакция осуществляется постоянно, однако до определенного момента отсутствуют ее клинические проявления, и ткани десны соответствуют норме. При условии резкого увеличения количества зубных бляшек без изменения их состава, снижения местных и общих защитных механизмов, противодействующих превращению обычной микрофлоры в патогенную, развивается клинически видимая воспалительная реакция, направленная на устранение микроорганизмов и выделяемых ими эндотоксинов и ферментов, разрушающих ткани. Выраженность патологических изменений тканей пародонта, в частности, десны не всегда коррелирует с тяжестью клинических проявлений воспалительных процессов.

По данным клинико-морфологического исследования биопсий десны при воспалительных заболеваниях пародонта на фоне проводимой традиционной противовоспалительной терапии, установлено отсутствие прямого соответствия клинических признаков тяжести воспалительного процесса в тканях десны микроскопической картине воспалительных изменений (Шустер Д.И., 2006). Все это позволило рекомендовать биопсию десны для оценки активности воспалительного процесса и эффективности проводимого лечения.

В комплексе лечебных мероприятий при воспалительных заболеваниях пародонта и особенно при агрессивных формах пародонтита, основное внимание уделяется применению антибиотикотерапии. Однако использование антибиотиков существенно влияет на внутреннюю среду организма. Кроме того, под воздействием антибиотика микробы приобретают новые свойства, становясь устойчивыми по отношению к применяемым средствам; отмечается также увеличение частоты аллергических реакций организма на лекарственные препараты. Актуальность проблемы обусловлена тем, что заболевания тканей пародонта имеют склонность к хроническому рецидивирующему течению и характеризуются толерантностью при лечении. Исходя из этого, улучшение помощи таким больным может быть достигнуто при использовании комплекса мер (Фещенко И. Ф., Подвальная А. А., 2009).

Для разработки эффективных методов лечения заболеваний пародонта большое значение имеет анализ всего спектра морфологических изменений слизистой оболочки десны с выделением структурных маркеров повреждения и регенерации.

Цель исследования - изучить закономерности и особенности ультраструктурной реорганизации слизистой оболочки десны при разных формах хронического гингивита.

Задачи исследования:

1. Провести клинико-морфологический анализ больных с разными формами хронического гингивита (катарально-склерозирующей и склерози-рующей).

2. Изучить ультраструктурную реорганизацию эпителия слизистой оболочки десны при разных формах хронического гингивита.

3. Изучить ультраструктурную реорганизацию микроциркуляторного русла слизистой оболочки десны при разных формах хронического гингивита.

4. Изучить регенераторные потенции эпителия слизистой оболочки десны при противовоспалительной коррекции.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное патоморфологиче-ское исследование структурной реорганизации слизистой оболочки десны при хронических гингивитах и после противовоспалительной терапии с оценкой закономерностей и особенностей внутриклеточной реорганизации эпителиоцитов. Показано, что морфогенез хронического гингивита определяется дистрофически-некробиотическими изменениями эпителиоцитов во всех слоях эпителиального пласта, акантолизом, значительной диффузной лимфо-цитарно-нейтрофильной инфильтрациией эпителиального пласта, очаговодиффузной лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрацией и выраженным фиброзом собственной пластинки. Установлено, что катарально-склерози-рующая форма хронического воспаления характеризуется выраженным полнокровием сосудов, трансэпителиальным диапедезом лейкоцитов и макрофагов. К особенностям структурной реорганизации слизистой оболочки десны при склерозирующем (атрофическом) гингивите относятся атрофия эпителиального пласта, обусловленная преимущественно значительной редукцией шиповатого и зернистого слоев. Все формы хронического гингивита характеризуются выраженным фиброзом собственной пластинки.

Впервые установлено, что при всех формах воспалительного процесса к ведущим ультраструктурным изменениям эпителиоцитов в базальном и шиповатом слоях эпителия десны относятся значительная вакуолизация пе-ринуклеарной зоны (парциальный некроз), образование толстых пучков то-нофиламентов, очаговый лизис и секвестрация гликогена, нарушение и редукция межклеточных контактов. Выраженность изменений определяется формой хронического воспалительного процесса. Наиболее значительная внутриклеточная реорганизация эпителиоцитов происходит при хроническом катарально-склерозирующем воспалении. Впервые показана выраженная фе-нотипическая гетерогенность эпителиоцитов базального, шиповатого и зернистого слоев при катарально-склерозирующей форме хронического воспаления.

Впервые установлено, что после противовоспалительной терапии хронического гингивита ультраструктура большинства эпителиоцитов базального и шиповатого слоев восстанавливается, но сохраняются их фенотипиче-ская гетерогенность (особенно при склерозирующей форме воспаления) и деструктивные изменения отдельных клеток (перинуклеарная «вакуолизация» клеток). Эффект противовоспалительной терапии наиболее значительно проявляется в изменении внутриклеточной организации эпителиоцитов шиповатого слоя. К ультраструктурным маркерам восстановления тонкой структуры эпителиоцитов относятся появление многочисленных рассеянных по цитоплазме тонофиламентов и увеличение объемной плотности митохондрий. Показано, что противовоспалительная терапия не влияет на выраженность фиброза собственной пластинки слизистой оболочки десны.

Теоретическая и практическая значимость. Получены новые данные о характере внутриклеточной реорганизации эпителиоцитов десны при хроническом гингивите и после проведения противовоспалительной терапии. Представлены ультраструктурные маркеры нарушения и восстановления клеточной функции. Результаты исследования, создают базу для совершенствования методов морфологической диагностики заболеваний пародонта и оценки эффективности проводимой противовоспалительной терапии.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на Ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2009» (Новосибирск, 2009), 4-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов» (Новосибирск, 2009), межлабораторной научной конференции в НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 5 работ, из них 1 - в рецензируемом журнале по списку ВАК:

1. Лушникова Е.Л., Бакулин И.И. Ультраструктурный анализ слизистой оболочки десны при хроническом воспалении // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. - 2008. - № 6. - С. 125 - 131.

2. Лушникова Е.Л., Непомнящих Л.М., Бакулин И.И. Морфологическое исследование слизистой оболочки десны при хроническом воспалении // Сибирский научный вестник. - Новосибирск, 2009. — №12 — С. 54 - 58.

3. Бакулин И.И., Пермяков С.А. Ультраструктура эпителиоцитов слизистой оболочки десны при хроническом воспалении // Ежегодный конкурс-конференция студентов и молодых ученых «Авиценна-2009». — Новосибирск, 2009. -С. 293 -294.

4. Бакулин И.И., Непомнящих Л.М., Пермяков С.А. Морфологическое исследование слизистой оболочки десны при хроническом пародонтозе // Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов: 4-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием. - Новосибирск, 2009. - С. 21 - 22.

5. Лушникова Е.Л., Бакулин И.И., Пермяков С.А. Ремоделирование слизистой оболочки десны при хроническом парадонтозе и противовоспалительной терапии // Тезисы XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2010. - С. 173.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

выводы

1. Морфогенез хронического гингивита определяется дистрофически-некробиотическими изменениями эпителиоцитов во всех слоях эпителиального пласта, акантолизом, значительной диффузной лимфоцитарно-нейтро-фильной инфильтрациией эпителиального пласта, очагово-диффузной лим-фоцитарно-плазмоцитарной инфильтрацией и выраженным фиброзом собственной пластинки. Для катарально-склерозирующей формы хронического воспаления характерны выраженное полнокровие сосудов, трансэпителиальный диапедез лейкоцитов и макрофагов, достигающий рогового слоя; ней-трофильный периполез и эмпериполез эпителиоцитов. К особенностям структурной реорганизации слизистой оболочки десны при склерозирующем (атрофическом) гингивите относятся атрофия эпителиального пласта, обусловленная преимущественно значительной редукцией шиповатого и зернистого слоев, очаговый гиперкератоз и выраженный фиброз собственной пластинки.

2. Внутриклеточная реорганизация эпителиоцитов десны при хроническом воспалении носит стереотипный характер. При всех формах воспалительного процесса к ведущим ультраструктурным изменениям эпителиоцитов в базальном и шиповатом слоях эпителия десны относятся значительная вакуолизация перинуклеарной зоны (парциальный некроз), образование толстых пучков тонофиламентов, очаговый лизис и секвестрация гликогена, нарушение и редукция межклеточных контактов. Выраженность изменений определяется формой хронического воспалительного процесса. Наиболее значительная внутриклеточная реорганизация эпителиоцитов происходит при хроническом катарально-склерозирующем воспалении.

3. Катарально-склерозирующая форма хронического гингивита характеризуется более выраженной фенотипической гетерогенностью эпителиоцитов базального, шиповатого и зернистого слоев (присутствие «темных» и «светлых» клеток) слизистой оболочки десны. При склерозирующей форме хронического воспаления преобладает мономорфность эпителиоцитов в пределах каждого слоя.

4. Ультраструктурные изменения собственной пластинки слизистой оболочки десны при хроническом гингивите заключаются в формировании утолщенных пучков коллагеновых волокон в сосочковом и сетчатом слоях. В составе инфильтратов при катарально-склерозирующем воспалении преобладают активные формы лейкоцитов и плазмоцитов, при склерозирующем -активные формы фибробластов (миофибробластов) и тучные клетки. В эндо-телиальной выстилке кровеносных сосудов преобладают деструктивно измененные эндотелиоциты.

5. После противовоспалительной терапии хронического гингивита ультраструктура большинства эпителиоцитов базального и шиповатого слоев восстанавливается, но сохраняются их фенотипическая гетерогенность (особенно при склерозирующей форме воспаления) и деструктивные изменения отдельных клеток (перинуклеарная «вакуолизация» клеток). Эффект противовоспалительной терапии наиболее значительно проявляется в изменении внутриклеточной организации эпителиоцитов шиповатого слоя. К ультраструктурным маркерам восстановления тонкой структуры эпителиоцитов относятся появление многочисленных рассеянных по цитоплазме тоно фила-ментов и увеличение объемной плотности митохондрий.

6. Противовоспалительная терапия хронических гингивитов способствует усилению неоангиогенеза в собственной пластинке слизистой оболочки десны. Эндотелиоциты кровеносных сосудов и капилляров характеризуются структурно-функциональной гетерогенностью: одни клетки - с признаками высокой функциональной активности, другие - с признаками некробиоза. Противовоспалительная терапия не влияет на выраженность фиброза собственной пластинки слизистой оболочки десны.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Воспалительные заболевания пародонта в стоматологической патологии являются самыми распространенными (достигают 98%), встречаются в разных группах населения и с возрастом прогрессируют, характеризуются неуклонным ростом и широкой распространенностью среди детского и взрослого населения (Гончарова Е.И., 1985; Грудянов А.И., 1998; Сущенко A.B. и др., 2009; Van Dyke Т.Е., Dave S., 2005). Распространенность гингивита возрастает, начиная приблизительно с 5 лет, достигает пика в подростковом возрасте и остается высокой на протяжении всей жизни (Артюшкевич A.C., 2006).

Прогнозирование и ранняя диагностика заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта зачастую основаны на клинических симптомах и данных визуального осмотра. Это вносит в деятельность врача и ее оценку пациентом значительную долю субъективизма (Грудянов А.И., 1998). Среди множества условий, влияющих на возникновение и прогрессирование стоматологических заболеваний, важнейшими являются местные механизмы защиты полости рта (Булгакова А.И. и др., 2000; Булгакова А.И., 2002).

Клиническая картина гингивита может характеризоваться бессимптомным течением, что отдаляет начало адекватных профилактических и лечебных мероприятий. Поэтому более точную и объективную информацию врач получает, если клинические проявления представлены в виде числовых выражений, специальных индексов (Григорьян A.C. и др., 1999). Учитывая тесную связь гингивита и пародонтита с микробным фактором, который клиницисты вполне обоснованно расценивают как зубной налет, или гигиеническое состояние полости рта, ряд методов преследует цель объективизировать его присутствие и интенсивность. Для этого используют индекс гигиены, который основан на количественном изучении зубного налета и зубного камня. Количественно определить интенсивность и распространенность воспалительной реакции можно с помощью индекса ПМА (папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс).

Адекватность индексных оценок гигиенического состояния полости рта имеет свои ограничения (Куцевляк В.Ф., Лахтин Ю.В., 2002; Цимбалистов A.B. и др., 2002; Axelsson P., Lindhe J., 1981). Данные убедительно свидетельствуют о недостаточной информативности визуальных методов оценки состояния слизистых оболочек полости рта. Методы диагностики, основанные на использовании гигиенических и пародонтальных индексов, несмотря на широкое применение в клинике являются косвенными. Показатели индексной оценки гигиенического состояния полости рта, степени воспаления десны, в первую очередь, отражают устойчивость состояния механизмов местной защиты под влиянием многообразных экзо- и эндогенных факторов (Быков В.Л., 1997; Baehni P.C., Guggenheim В., 1996).

В нашем исследовании анализ данных объективного осмотра выявил преобладание у большинства пациентов с хроническим гингивитом (в 68%) значительного воспаления, характеризовавшегося выраженной гиперемией, отечностью, кровоточивостью десны. При первичном обследовании индекс ПМА составил 52,14±4,21%, индекс кровоточивости - 1,51±0,2 балла, индекс зубного налета - 1,2±0,12 балла, индекс зубного камня - 1,17±1,18 балла, индекс гигиены — 2,37±0,27 балла, что свидетельствовало о неудовлетворительном гигиеническом состоянии полости рта.

Необоснованное и бесконтрольное применение химиопрепаратов при лечении гингивитов и пародонтитов приводит к формированию штаммов с резистентностью к антибиотикам. Избежать этого можно путем использования антисептических препаратов, которые обладают широким антибактериальным спектром и не индуцируют резистентность микробов, а также путем создания лекарственных формл способных создать депо в зоне аппликации. Примером подобных средств могут быть гелевые формы хлоргекседина типа «Метрогил Дента» (Царев В.Н. и др., 2003). Именно применение локальной противовоспалительной терапии остается основой индивидуального клинического восстановления (Hanes P.J., Purvis J.P., 2003).

После проведенного противовоспалительного лечения наиболее часто (в 57%) встречалось незначительное воспаление, характеризующееся легкой гиперемией, отеком маргинального края десны и межзубных сосочков, кровоточивостью при зондировании. Индекс ПМА составил 22,07±3,07%, индекс кровоточивости - 0,74±0,22 балла, ИГ — 1,5±0,35 балла, что свидетельствует об улучшении гигиенического состояния полости рта пациентов с хроническим гингивитом.

Важную роль в оценке состояния слизистой оболочки полости рта играет комплексный морфологический анализ (Nanci А., Bosshardt D.D., 2000). Морфологические исследования должны стать неотъемлемой частью стоматологического обследования при хронических заболеваниях пародонта и проведении сложных ортопедических процедур. Важность морфологического исследования слизистой оболочки полости рта определяется необходимостью понимания характера и степени выраженности патологического процесса, развивающихся компенсаторно-приспособительных и регенераторных реакций.

По данным проведенного нами комплексного патоморфологического исследования, структурная реорганизация слизистой оболочки десны определялась в основном формой воспалительного процесса. Основными при всех видах хронического гингивита были дистрофически-некротические изменения эпителиоцитов во всех слоях эпителиального пласта (иногда с явлениями акантолиза), значительная воспалительноклеточная инфильтрация и выраженный фиброз собственной пластинки. Особенностью катарально-склерозирующей формы воспаления были трансэпителиальный диапедез лейкоцитов и макрофагов, достигающий рогового слоя, нейтрофильный пе-риполез и эмпериполез эпителиоцитов, выраженное полнокровие сосудов, лимфоцитарно-плазмоцитарная с примесью лейкоцитов инфильтрация собственной пластинки. При склерозирующем (атрофическом) гингивите манифестировала атрофия эпителиального пласта, обусловленная преимущественно значительной редукцией шиповатого и зернистого слоев, на фоне выраженного фиброза и умеренной преимущественно мононуклеарной инфильтрации собственной пластинки.

В исследованных нами биоптатах десны преобладала катарально-скле-розирующая форма хронического воспаления; склерозирующая и язвенно-некротическая формы встречались реже. Ремоделирование слизистой оболочки десны (эпителиального пласта и собственной пластинки) при хронических гингивитах определялось выраженностью воспалительного процесса -распространенностью и характером воспалительноклеточной инфильтрации. Важной характеристикой ремоделирования слизистой оболочки десны при хронических гингивитах был выраженный диффузный фиброз собственной пластинки.

При катарально-склерозирующей форме воспаления в биоптатах десны отмечались наиболее выраженные структурно-функциональные изменения как эпителия, так и собственной пластинки слизистой оболочки. У большинства пациентов с такой формой воспалительного процесса выявлялись дистрофические и некробиотические изменения эпителиоцитов всех слоев и значительная диффузная воспалительноклеточная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки десны.

Наиболее существенно при катарально-склерозирующей форме воспалении изменялась архитектоника шиповатого и базального слоев эпителия десны. В этих слоях часто отмечался значительный межклеточный отек (спонгиоз), иногда в результате межклеточного отека образовывались межклеточные полости, и дегенеративные изменения шиповатого слоя эпидермиса в виде разрушения межклеточных мостиков с образованием пузырей и щелей между клетками (акантолиз). Акантолитические изменения эпителиоцитов можно рассматривать в данном случае как проявления дискератоза -нарушения биосинтеза кератогиалина и белков, входящих в состав десмосом. Подобные структурные преобразования слизистой оболочки полости рта описаны при различных патологических процессах и использовании разных пломбировочных материалов (Михалева Л.М. и др., 2001; Шахламов В.А. и др., 2006) и могут быть следствием проникновения транссудата из сосочко-вого слоя в базальный и шиповатый слои эпидермиса.

К наиболее распространенному типу дистрофически-некробиотических изменений эпителиоцитов шиповатого и базального слоев относилась пери-нуклеарная «вакуолизация» клеток. Такой тип повреждений клеток в совокупности с явлениями спонгиоза и акантолиза обусловливали появление ячеистой структуры эпителиального пласта.

В участках, в которых отсутствовали проявления значительного межклеточного отека, наблюдалась фенотипическая (структурно-функциональная) гетерогенность эпителиоцитов шиповатого и базального слоев: можно было выделить эпителиоциты двух морфотипов: крупные полигональные клетки с просветленной цитоплазмой («светлые» клетки) - преобладающая популяция и темные небольшие удлиненные полигональные клетки («темные» клетки). Гетерогенность популяции эпителиоцитов часто наблюдается у курящих пациентов (Щеглов A.B. и др., 2006).

Изменения верхних слоев эпителия при данной форме воспаления заключались в более частом появлении участков ортокератоза, которые были более протяженными; наблюдались очаги гиперкератоза.

Важной морфофункциональной характеристикой хронических воспалительных процессов в десне были нарушения гемо- и лимфообращения. Ге-модинамические нарушения в собственной пластинке слизистой оболочки десны при катарально-склерозирующей форме проявлялись в неравномерном полнокровии кровеносных сосудов сосочкового слоя, небольших геморраги-ях, умеренном отеке, лимфостазе. О хроническом характере воспаления свидетельствовал активный лимфангиогенез.

Важной морфогенетической особенностью данной формы воспаления была значительная воспалительноклеточная инфильтрация собственной пластинки эпителиального пласта, которая по распространенности была диффузной в сосочковом слое и очагово-диффузной (преимущественно перива-скулярной) — в сетчатом слое собственной пластинки. По составу клеточных форм инфильтрация была смешанной, преимущественно лимфоцитарно-плазмоцитарной, но в большинстве случаев с присутствием в инфильтратах лейкоцитов (нейтрофилов и эозинофилов). Присутствие у некоторых пациентов в составе крупных периваскулярных и диффузных инфильтратов преобладающей популяции плазматических клеток и макрофагов свидетельствовало о развитии аллергического воспаления.

При склерозирующей форме воспаления целостность и архитектоника эпителиального пласта существенно не изменялась, но отмечалась его значительная атрофия. Следует отметить отсутствие межклеточного отека в ба-зальном и шиповатом слоях эпителия, что сочеталось с отсутствием отека или незначительным отеком соединительнотканных сосочков. В собственной пластинке слизистой оболочки воспалительноклеточная инфильтрация была умеренной или слабой, чаще периваскулярной по локализации, а по клеточному составу - мононуклеарной (лимфоцитарно-плазмоцитарной). Важной морфогенетической характеристикой склерозирующих форм воспаления является фиброз собственной пластинки слизистой оболочки, особенно сосочкового слоя. В этом слое формировались многочисленные утолщенные пучки коллагеновых волокон, которые располагались вдоль базальной мембраны, вокруг кровеносных сосудов, образовывали массивный фиброзный остов.

В сосочковом слое собственной пластинке при склерозирующем гингивите наблюдались многочисленные расширенные лимфатические сосуды, что можно рассматривать как компенсаторно-приспособительную реакцию, направленную на улучшение дренирования слизистой оболочки десны в условиях хронического воспаления и нарушений кровообращения. В результате лимфоангиогенеза происходило уменьшение или исчезновение отека слизистой оболочки десны в таких условиях. Следует заметить, что в то же время активный лимфоангиогенез всегда сопровождается выраженным фиброзиро-ванием соединительнотканной основы.

В биоптатах десны пациентов при язвенно-некротическом воспалении наблюдались разрывы, изъязвления и дезорганизация эпителиального пласта с деэпителизацией на значительных протяжениях, в соседних участках наблюдались выраженные дистрофические и некробиотические изменения эпи-телиоцитов всех слоев и значительный трансэпителиальный диапедез макрофагов. В собственной пластинке слизистой оболочки десны отмечалась выраженная воспалительноклеточная инфильтрация, плазматическое пропитывание основного вещества соединительной ткани, выраженное полнокровие сосудов сосочкового слоя, в очагах некроза - гемо- и плазморрагии. В составе диффузных воспалительноклеточных инфильтратов у всех пациентов преобладали макрофаги и плазматические клетки с небольшими включениями лейкоцитов.

Использование в нашем исследовании в терапии хронических гингивитов препарата, содержащего метранидазол и хлоргексидин в качестве активных веществ, оказывало разное воздействие на изменение выраженности структурных перестроек в эпителии и собственной пластинке. Восстановление структурной организации слизистой оболочки десны зависело от формы воспалительного процесса (катарально-склерозирующей, склерозирующей (атрофической) и язвенно-некротической). Противовоспалительная терапия снижала выраженность дистрофических изменений эпителиоцитов, но не устраняла их полностью (сохранялась перинуклеарная «вакуолизация» клеток). Изменялся характер и распространенность инфильтрации: при катарально-склерозирующей форме в собственной пластинке сохранялись небольшие периваскулярные мононуклеарные инфильтраты, при склерозирующей форме - отмечались единичные клетки или их скопления также в периваскулярных зонах. Выраженность фиброза собственной пластинки существенно не изменялась.

Анализу характера и выраженности воспалительноклеточной инфильтрации при заболеваниях пародонта придается большое значение. Иммуно-компетентные клетки, немногочисленные в здоровой десне, активируются под действием продуктов, выделяемых периодонтопатогенными микроорганизмами, и секретируют цитокины, хемокины и факторы роста, привлекая в десну новые иммунокомпетентные клетки (Быков B.JL, 2005). Выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация всегда присутствует в собственной пластинке при хронических заболеваниях пародонта разной этиологии (Быков В.Л., 1997, 2005; Притчина И.А., 2006; Майбородин И.В. и др., 2007, 2008, 2009; Гаврилова В.В., 2007; Войтович А.Б., 2008). Некоторые авторы полагают, что ведущую роль в разрушении тканей пародонта играют именно клетки воспалительного инфильтрата, но не нейтрофилы и макрофаги, а лимфоциты (Быков В.Л., 2005).

Присутствие лейкоцитов, в том числе и нейтрофильных гранулоцитов, в эпителиальном пласте слизистой оболочки полости рта отмечается в нормальных физиологических условиях (Быков В.Л., 1997). Нейтрофильные гра-нулоциты, как и ток слюны, способствуют очищению поверхности слизистой оболочки десны от микроорганизмов, которые постоянно присутствуют в полости рта. При этом в условиях микробной инвазии нейтрофильные грануло-циты могут осуществлять свои функции и внутри эпителия. При распаде нейтрофильных гранулоцитов из них выделяются лизосомные ферменты, которые могут повреждать окружающие эпителиоциты. Вполне обоснованным представляется вопрос — почему при инфекционных болезнях иммунный ответ организма направлен на устранение патологического процесса, а в случае с пародонтитом этого не происходит (Есаян З.В., 2005). Вопрос, почему защитные механизмы в этом случае не работают, остается открытым.

После применения противовоспалительной терапии при хронических катарально-склерозирующих формах гингивитов в эпителии десны отмечалось восстановление архитектоники эпителиального пласта вследствие уменьшения или исчезновения межклеточного отека; возрастала протяженi ность участков ортокератоза, в некоторых участках происходило увеличение толщины рогового слоя (гиперкератоз); уменьшалась выраженность дистрофических изменений эпителиоцитов. Следует отметить выраженную ядрышковую активность эпителиоцитов базального и шиповатого слоев, свидетельствующую об интенсификации регенераторных процессов в клетках эпителиального пласта.

В то же время в собственной пластинке слизистой оболочки десны после лечения сохранялись умеренные полнокровие сосудов и лимфостаз, а также умеренный отек соединительнотканной стромы, однако объемная плотность кровеносных и лимфатических сосудов уменьшалась (на 42 и 45%, р<0,05). В ряде случаев можно было говорить о выраженном неолимфоан-гиогенезе, который носил компенсаторный характер и свидетельствовал о сохранении гемодинамических нарушений в собственной пластинке десны. Сходные результаты - активизация процессов неоангиогенеза - наблюдались при применении препаратов энергостим и рихлокаин при лечении хронического пародонтита (Фаустов Л.А. и др., 2003; Попков В.Л. и др., 2005). Однако, как и в нашем исследовании, энергостим, устраняя островоспалительные процессы, не мог в полной мере решить проблемы прогрессирующей хронической патологии тканей пародонта, что не исключает возможности рецидива обострения хронического процесса.

Значительно уменьшалась интенсивность и распространенность воспа-лительноклеточной инфильтрации (на 52%), которая носила преимущественно периваскулярный (очаговый) характер. В составе инфильтратов преобладали мононуклеары — плазмоциты и макрофаги, проникавшие и в эпителиальный пласт. Выраженность фиброза существенно не изменялась.

Применение Метрогил Дента в противовоспалительной терапии скле-розирующих форм воспаления десны также не устраняло всех структурно-функциональных изменений эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки десны. Сохранялись атрофические изменения эпителиального пласта, обусловленная значительной редукцией шиповатого и зернистого слоев. Наиболее распространенным типом дистрофических изменений эпителиоцитов было формирование крупных вакуолей, локализовавшихся чаще всего в околоядерной зоне. В собственной пластинке уменьшались явления лимфо-стаза, регистрировались единичные мононукларные клетки и небольшие пе-риваскулярные инфильтраты. Сохранялся выраженный фиброз сосочкового и сетчатого слоев

После лечения язвенно-некротического воспаления отмечалось восстановление эпителиального пласта и происходило увеличение толщины рогового слоя. Сохранялась умеренные дистрофические и некротические изменения эпителиоцитов, в том числе и перинуклеарная «опустошенность» цитоплазмы. В собственной пластинке слизистой оболочки десны после лечения отмечался массивный фиброз сосочкового слоя собственной пластинки слизистой оболочки десны без очагов воспалительноклеточной инфильтрации.

Ультраструктурные изменения эпителиоцитов десны у пациентов с хроническим гингивитом были в значительной степени стереотипными (Шахламов В.А. и др., 2006). Выраженность изменений определялась в основном формой хронического воспалительного процесса (Михалева Л.М. и др., 2001). Наиболее значительная внутриклеточная реорганизация эпителиоцитов выявлена при хроническом катарально-склерозирующем воспалении. При всех формах воспалительного процесса одними из ведущих ультраструктурных изменений эпителиоцитов в базальном, шиповатом и зернистом слоях были «опустошенность» и/или вакуолизация перинуклеарной зоны, очаговый лизис и секвестрация гликогена.

При катарально-склерозирующей форме гингивита при выраженном межклеточном отеке всегда уменьшалось количество плотных контактов, отмечались явления акантолиза. В эпителиоцитах с заметной редукцией межклеточных контактов и выраженной вакуолизацией цитоплазмы в ядрах содержались ядрышки с сегрегированными гранулярным и фибриллярным компонентами, что отражало развитие регенераторно-пластической недостаточности данных клеток. При катарально-склерозирующей форме хронического гингивита выявлена более выраженная структурно-функциональная гетерогенность эпителиоцитов базального и шиповатого слоев.

Важной характеристикой эпителиоцитов шиповатого слоя при катарально-склерозирующей форме воспаления было присутствие в их цитоплазме многочисленных гранул гликогена, образовывающих массивные скопления; их объемная плотность достигала 32,2±3,4%. В некоторых эпителиоцитах шиповатого слоя наблюдались выраженный лизис и секвестрация гликогена. Во многих клетках в околоядерной зоне образовывались вакуолеподоб-ные «опустошенные» участки - очаги парциального некроза, которые рассматриваются нами в качестве одного из ультраструктурных эквивалентов регенераторно-пластической недостаточности клеток. Митохондрии были единичными, их объемная плотность составляла 1,4±0,4%. Тонофиламенты образовывали утолщенные пучки, которые располагались в основном суб-плазмалеммально и проникали в цитоплазматические выросты. В ядрах регистрировались в основном крупные петлистые ядрышки с явлениями сегрегации гранулярного и фибриллярного компонентов, что также было характерно для регенераторно-пластической недостаточности клеток. В основном в шиповатом слое присутствовали одноядерные эпителиоциты, но изредка наблюдались двуядерные клетки.

В межклеточные пространства при всех формах воспаления мигрировали лимфоциты, нейтрофилы и макрофаги. В зависимости от типа воспаления преобладала та или иная популяция клеток: при катарально-склерози-рующей и язвенно-некротической формах хронического гингивита это были нейтрофилы, при склерозирующей форме - преимущественно лимфоциты.

При характеристике ультраструктуры собственной пластинки слизистой оболочки десны следует отметить выраженную обтурацию просвета некоторых кровеносных сосудов и капилляров пучками коллагеновых волокон («зарастание» капилляров) и клеточным детритом и присутствие в сосочко-вом слое большого количества активных форм фибробластов (миофибробла-стов), макрофагов, плазматических и тучных клеток. Изменения кровеносных сосудов стимулируют дальнейшее прогрессирование гингивитов и периодонтитов образование периваскулярного гиалинового материала (гоеПпег Н. е1 а1., 2002). Более того, возможно, что периодонтиты — независимые факторы риска для развития системной васкулярной болезни.

Отличительной особенностью внутриклеточной реорганизации эпите-лиоцитов при склерозирующей форме воспаления было увеличение количества утолщенных пучков тонофиламентов, в некоторых случаях можно было говорить о гиперпродукции этих структур. В эпителиоцитах поверхностных слоев отмечалось усиление процессов аутофагоцитоза (появление в цитоплазме осмиофильных остаточных телец), который также является одним из ультраструктурных маркеров регенераторно-пластической недостаточности клеток. При склерозирующей форме воспаления была выражена мономорф-ность эпителиоцитов в пределах каждого слоя.

Ультраструктурные изменения собственной пластинки слизистой оболочки десны при склерозирующем гингивите заключались в формировании утолщенных пучков коллагеновых волокон вблизи утолщенной базальной мембраны, а также вокруг кровеносных сосудов и в интерстициальных пространствах. В эндотелиальной выстилке капилляров преобладали электронно-плотные клетки, в которых различались немногочисленные органеллы, наблюдалось снижение пиноцитозной активности; регистрировались очаги разрушения эндотелиальной выстилки.

При язвенно-некротической форме воспаления наблюдались деструктивные изменения эпителиоцитов всех слоев, заключающиеся в лизисе и деструкции органелл, обширных очагах опустошения цитоплазмы, значительной деструкции межклеточных контактов; в ядрах отмечалась выраженная конденсация хроматина. Наблюдался выраженный отек межклеточного пространства. Ультраструктурные изменения собственной пластинки слизистой оболочки десны при этой форме гингивита заключались в плазматическом пропитывании интерстициального пространства, формировании массивных скоплений детрита между утолщенными пучками коллагеновых волокон.

После противовоспалительной терапии хронического гингивита ультраструктура большинства эпителиоцитов базального и шиповатого слоев нормализовалась при сохранении их фенотипической гетерогенности (особенно при склерозирующей форме воспаления) и деструктивных изменений отдельных клеток (перинуклеарная «вакуолизация» клеток). Эффект противовоспалительной терапии наиболее значительно проявлялся в изменении внутриклеточной организации эпителиоцитов шиповатого слоя. Ультраструктурными маркерами восстановления тонкой структуры эпителиоцитов были появление в ядрах крупных петлистых ядрышек, многочисленных рассеянных по цитоплазме тонофиламентов и их нежных пучков, а также увеличение объемной плотности митохондрий.

Следует отметить, что после местной противовоспалительной терапии всех форм хронического воспаления сохранялись остаточные деструктивно-некротические изменения эпителиоцитов, сопровождавшиеся макрофагаль-но-нейтрофильной активностью, наиболее выраженные после лечения язвенно-некротического гингивита.

При характеристике ультраструктурных особенностей собственной пластинки слизистой оболочки десны следует отметить после лечения ката-рально-склерозирующего гингивита активацию процессов неоангиогенеза и усиление пиноцитозной активности эндотелиальных клеток.

Отсутствие полноценной репарации слизистой оболочки десны после противовоспалительной терапии хронических гингивитов свидетельствует о сочетании генетических и эпигенетических факторов, обусловливающих постоянную альтерацию эпителиального пласта и соединительнотканного каркаса десны.

После лечения катарально-склерозирующей формы гингивита в популяции базальных эпителиоцитов присутствовали два типа клеток: клетки с разреженной вакуолизированной электронно-прозрачной цитоплазмой, с де-структурированными органеллами (некробиотические) и более крупные округлые клетки с активным крупным ядром и 2 - 3 крупными петлистыми ядрышками, единичными тонофиламентами и небольшими пучками тонофила-ментов; гиперплазией митохондрий. Такие клетки мы относили к новообразованным. Межклеточные контакты были более сохранными, межклеточный отек незначительным.

Эпителиоциты шиповатого слоя выглядели более крупными, с насыщенной органеллами цитоплазмой. Значительно возрастала объемная плотность митохондрий (в 2,6 раза), которые концентрировались в околоядерной зоне. Тонофиламенты образовывали небольшие короткие пучки, которые были рассеяны по цитоплазме, их объемная плотность незначительно уменьшалась (на 14%). Во всех эпителиоцитах этого слоя отмечались умеренные расширения профилей гранулярной цитоплазматической сети, но ее объемная плотность заметно уменьшалась (в 3 раза); в ядрах эпителиоцитов регистрировались 1—2 огромные петлистые ядрышки. В некоторых клетках сохранялись обширные перинуклеарные «опустошения» цитоплазмы. Межклеточные контакты в основном восстанавливались. Наблюдалась очаговая литическая активность макрофагов и нейтрофилов в отношении разрушенных клеток шиповатого слоя. В некоторых эпителиоцитах зернистого слоя наблюдались явления парциального некроза. Эти ультраструктурные изменения свидетельствовали о сохранении регенераторно-пластической недостаточности эпителиоцитов.

В сосочковом слое собственной пластинки регистрировался активный неоангиогенез - появление групп эндотелиальных клеток, которые образовывали сосудистые почки. В цитоплазме эндотелиальных клеток кровеносных капилляров и сосудов наблюдалась значительная пиноцитозная активность, в некоторых участках отмечалось образование огромных эндотелиальных «пузырей». Встречались дистрофически-некротически измененные эндотелио-циты с глыбчатым распадом ядра, просвет капилляров при этом был тромби-рован детритом.

После противовоспалительной терапии склерозирующих форм хронического гингивита выраженные изменения в большинстве эпителиоцитов всех слоев эпителия десны не выявлялись. Ультраструктура эпителиоцитов шиповатого слоя в значительной степени восстанавливалась, в них присутствовали короткие нежные пучки и волокна тонофиламентов, небольшие митохондрии. Однако в некоторых клетках продолжали регистрироваться пери-нуклеарные «опустошения» цитоплазмы.

После противовоспалительной терапии язвенно-некротической формы хронического гингивита сохранялась структурно-функциональная гетерогенность эпителиоцитов. В популяции базальных эпителиоцитов преобладали довольно крупные клетки с электронно-плотной цитоплазмой; межклеточные контакты восстанавливались, межклеточный отек значительно уменьшался. В базальном слое сохранялась выраженная плазмоцитарная, лимфоцитарная и в меньшей мере нейтрофильная активность.

Нормализовалась в значительной степени ультраструктура эпителиоцитов шиповатого слоя, но сохранялись обширные участки лизиса цитоплазмы вблизи ядер (парциальный некроз). Регулярно встречались очаги некротически измененных эпителиоцитов с глыбчатым распадом цитоплазмы и ядра, либо клетки с лизированной и опустошенной цитоплазмой, с выраженной макрофагально-лимфоцитарно-лейкоцитарной активностью вокруг очагов. В собственной пластинке сохранялась активная воспалительно-клеточная активность — регистрировалось значительное число плазмоцитов, клеток макрофагального ряда, множество крупных тучных клеток и нейтро-филы. Эти ультраструктурные изменения свидетельствовали о неполном восстановлении слизистой оболочки десны после лечения и сохранении при этом регенераторно-пластической недостаточности клеток.

Развитие регенераторно-пластической недостаточности эпителиоцитов при хронических воспалительных процессах слизистой оболочки десны может быть обусловлено цитотоксическим действием токсинов, выделяемых персистирующими в полости рта микроорганизмами. Следует отметить, что в эпителиоцитах в нарушенными плотными контактами всегда в ядрах присутствовали ядрышки с сегрегированными гранулярным и фибриллярным компонентами. Более выраженные ультраструктурные изменения эпителиоцитов и эндотелиоцитов кровеносных капилляров десны при катаральных гингивитах отмечаются, как правило, при сопутствующей соматической патологии (Самойлов К.О. и др., 2002, 2004).