Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Патоморфологический и иммуногистохимический анализ аутоиммунных процессов в щитовидной железе у жителей экологически неблагоприятного региона Восточного Казахстана

3079

На правах рукописи

Андросова Дарья Сергеевна

ГЕОМОРФОЛОГИЧЕСКИЙ И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ АУТОИММУННЫХ ПРОЦЕССОВ В ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ У ЖИТЕЛЕЙ ЭКОЛОГИЧЕСКИ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО РЕГИОНА-ВОСТОЧНОГО КАЗАХСТАНА

14.00.15 — патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2006

Работа выполнена в Семипалатинской государственной медицинской академии МЗ Республики Казахстан

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Пругло Юрий Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Майбородин Игорь Валентинович

Лапий Галина Анатольевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

часов на заседании диссертационного совета Д 001.037.01 в ГУ НИИ региональной патологии и патоморфсшогии СО РАМН (630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2).

Автореферат диссертации разослан "__"_2006 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 001.037.01 доктор биологических наук,

профессор Лушникова Елена Леонидовна

Защита диссертации состоится

2006 г. в

РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ БИБЛИОТЕКА 2007

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема аутоиммунных заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) была и остается актуальной ввиду их широкой распространенности. В многочисленных публикациях, посвященных заболеваниям ЩЖ, указывается на то, что ни один из видов эндокринной патологии не связан так с окружающей средой, как болезни ЩЖ, которая является маркером экологического неблагополучия (Лушников Е.Ф., 1997; Хмельницкий O.K., 2003).

Начало изучения патологии ЩЖ в Казахстане было положено работой М.Д.Арсланова, который проводил исследования в 60-е годы в северо-восточных регионах Казахстана. В его работах были частично затронуты вопросы морфологии этого органа. Анализ результатов морфологических исследований операционного материала ЩЖ, выполненный за долгосрочный период (с 1966 по 1998 год) среди жителей Семипалатинского региона показал временные отличия в структуре заболевания данного органа. За этот период произошел рост частоты тиреоидита Хашимото (с 9,8 до 17,1%), причем, удельный вес зоба Хашимото имел явно выраженную тенденцию к постоянному нарастанию (Пругло М.Ю, 2000).

Имеющиеся работы позволяют оценить морфологическое состояние этого органа в условиях нормы и патологии, однако характер клеточных инфильтратов, их иммуноморфологическая характеристика еще недостаточно изучены (Дедов И.И., 2002; Петунина H.A., 2002; Бронников В.И., 2005). Проведенные исследования в основном посвящены раку ЩЖ и лишь немногие тиреоидиту Хашимото, хотя имеется тенденция к нарастанию этой патологии среди жителей России (Хмельницкий O.K. и др., 2000).

Имеются данные о связи между ухудшением экологии и увеличением частоты возникновения аутоиммунных процессов в ЩЖ, наблюдаемым в последние годы в различных регионах (Дедов И.И., 2002). Именно поэтому возникла необходимость детального изучения распространенности аутоиммунных процессов ЩЖ среди населения такого экологически загрязненного региона, как Восточный Казахстан.

Работы многих авторов посвящены этиопатогенезу, клинике, лечению аутоиммунных тиреоидитов (Левит И.Д., 1991; Лукавец-кий А. В., 2001; Weetman А.Р., 1994), однако морфологические осо-

бенности ранних стадий аутоиммунных процессов в ЩЖ недостаточно освещены в литературе. Особенно актуально изучение состава клеточных инфильтратов при аутоиммунных процессах в ткани ЩЖ с применением иммуногистохимического метода, который позволяет идентифицировать клетки. Данные зарубежных исследователей говорят о связи между аутоиммунными заболеваниями ЩЖ и неопластическими процессами в этом органе (Shells О.М., 2000). В связи с этим немаловажным является изучение изменений паренхимы и стромы в ЩЖ с аутоиммунными процессами, с высокой точностью визуализировать эти изменения помогает применение иммуногистохимического метода.

Элементы аутоиммунизации могут присутствовать в патогенезе многих патологических состояний и являться причиной диффузных, узловых и диффузно-узловых гиперплазий ЩЖ (Хмельницкий О.К. и др., 2003). Высокая частота встречаемости нодулярных процессов ЩЖ среди жителей региона говорит о необходимости изучения морфологических особенностей этих процессов, а также выявлении возможной связи между ними и аутоиммунными процессами в органе.

В связи с высокой частотой встречаемости нодулярньгх процессов в ЩЖ возникает вопрос об увеличении числа оперативных вмешательств, проводимых на этом органе, а потому сведения о морфологических особенностях границы между щитовидными и паращитовидными железами приобретает особую актуальность. При этом морфология аутоиммунных процессов на границе щитовидной и паращитовидной желез, проблемы возможного распространения клеточной инфильтрации ЩЖ на паращитовидную не нашли отражения в литературе. Приведенные данные говорят о необходимости более глубокого изучения морфологических особенностей клеточной инфильтрации ЩЖ жителей Восточно-Казахстанского региона.

Цель исследования. Изучить патоморфологические и иммуно-гистохимические особенности патологии щитовидной железы при аутоиммунных процессах у жителей экологически неблагоприятного региона - Восточного Казахстана.

Задачи исследования:

1. Провести гистологическое исследование щитовидной железы у жителей Восточного Казахстана для выявления аутоиммунных процессов с учетом весовых параметров.

2. Выяснить морфофункциональные особенности аутоиммунных процессов в щитовидной железе жителей Восточного Казахстана, дать иммуноморфологическуто характеристику паренхимы и стромы органа и разработать критерии и алгоритм оценки клеточной инфильтрации щитовидной железы.

3. Изучить регенераторные процессы при патологии щитовидной железы у жителей Восточного Казахстана.

4. Выявить взаимосвязи узловых и узелковых процессов в щитовидной железе жителей Восточного Казахстана и их связь с аутоиммунной патологией органа.

5. Изучить морфологические особенности границы между щитовидными и паращитовидными железами у жителей Восточного Казахстана.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное морфологическое изучение ЩЖ с аутоиммунными процессами у жителей Восточного Казахстана с применением иммуногистохимического метода:

- дана оценка распространенности аутоиммунных процессов в ЩЖ у жителей Восточного Казахстана с выявлением весовых, половых, возрастных и этнических особенностей.

- впервые получена иммуноморфологическая характеристика клеточной инфильтрации ЩЖ жителей Восточного Казахстана с установлением связи между аутоиммунным процессом и нарушением регенерации в паренхиме и строме органа.

- разработаны критерии морфологической оценки щитовидной железы при клеточной инфильтрации, на основании которых составлен алгоритм совокупности гистологических признаков, характерных для аутоиммунных процессов жителей Восточного Казахстана.

- впервые проведена морфологическая характеристика границы между щитовидной и паращитовидными железами с выделением различных гистологических типов строения и выяснены возможности распространения аутоиммунных процессов ЩЖ на паращи-товидную железу.

Практическая значимость. Анализ частоты встречаемости аутоиммунных процессов среди жителей Восточно-Казахстанского региона позволил выделить «группу риска» по аутоиммунным процессам ЩЖ, на которую должно быть направлено внимание врачей-клиницистов.

На основании данных о частоте встречаемости аутоиммунных процессов ЩЖ среди различных групп населения региона клиницистами могут быть разработаны меры по выявлению и профилактике этой патологии.

Полученная характеристика аутоиммунных процессов в ЩЖ Восточного Казахстана может быть сопоставлена с аналогичными данными по другим регионам республики, что в свою очередь может помочь выяснению причин развития аутоиммунной патологии ЩЖ.

Имеющиеся морфологические данные об определенной стадийности в развитии аутоиммунных процессов позволяют использовать эти результаты в клинической практике при выборе метода лечения процесса.

Представлена рекомендация в виде критериев оценки аутоиммунных процессов в ЩЖ, которая может быть использована врачами - патоморфологами. На основе критериев оценки аутоиммунных процессов в ЩЖ разработан алгоритм, который необходимо учитывать при проведении исследования.

Патоморфологи могут использовать приведенные нами данные иммуногистохимического исследования ЩЖ с аутоиммунными процессами для выбора более информативного метода окраски и дифференциальной диагностики.

Полученные данные об отсутствии взаимосвязи между аутоиммунной патологией ЩЖ и изменениями в паращитовидной железе могут быть использованы в клинической практике.

Систематизированные данные о типах строения границы между щитовидной и паращитовидными железами должны быть учтены при проведении хирургических операций на этих органах.

Положения, выносимые на защиту:

1. Аутоиммунные процессы в ЩЖ населения Восточного Казахстана являются наиболее распространенной формой патологии этого органа. Существуют различия по частоте встречаемости аутоиммунной патологии ЩЖ у лиц разного возраста, пола, этноса.

2. На основании признаков, отражающих морфологическую сущность аутоиммунных процессов ЩЖ, получена характеристика этой патологии у жителей Восточного Казахстана

3. Морфология аутоиммунных процессов в ЩЖ имеет стадийность. При аутоиммунных процессах наблюдается деструкция и дезорганизация паренхимы и стромы органа и дисрегенераторные нарушения со стороны фолликулярного эпителия.

4. Выявлена связь между узловыми и узелковыми процессами ЩЖ и аутоиммунной патологией в ней.

5. Аутоиммунные процессы в щитовидной железе не связаны с паратиреоидной патологией.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на 2-ой Республиканской научной конференции с международным участием (Астана, 2003), научной конференции молодых ученых СГМА (Семипалатинск, 2003, 2004), региональной научно-практической конференции, посвященной 20-летию Павлодарского факультета усовершенствования врачей (Павлодар, 2004), 2-м Международном симпозиуме Ракового Центра (Хьюстон, Техас, США, 2004), Международной научно-практической конференции, посвященной 65-летию КГМА (Караганда, 2005).

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику патологоанатомического отделения Восточно-Казахстанского областного медицинского объединения, патологоанатомического отделения 1-й городской больницы г. Усть-Каменогорска, Семипалатинского патологоанатомического бюро.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 5 в медицинских журналах.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и списка использованных источников, включающего 241 источник, из которых 83 на русском и 158 на иностранных языках.

Диссертация изложена на 145 страницах текста компьютерного набора, шрифтом 14 пкс через 1 межстрочный интервал. Работа содержит 73 рисунка и 8 таблиц.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на аутопсийном материале щитовидной железы, представленном кристеллеровскими срезами, полученном от 572 умерших от заболеваний, не связанных с патологией этого органа. Материал был собран с 1997 по 2000 гг. в областных прозектурах г. Усть-Каменогорска и г. Семипалатинска, 32 случая составил материал от больных, прооперированных по поводу заболеваний щитовидной железы. У всех лиц, ЩЖ которых подвергались исследованию, была установлена причина смерти.

Среди 572 умерших, мужчин было 351 человек, женщин 221. ЩЖ от лиц азиатской принадлежности в материале 413, от лиц европейского происхождения 159. Для оценки различных изменений ткани железы в зависимости от возраста применили разделение на возрастные группы, согласно рекомендациям ВОЗ от 1972 г.

Из всех исследованных случаев были выделены ЩЖ с аутоиммунными процессами, количество которых было 192, среди этого количества 42 ЩЖ с тиреоидитом Хашимото и 150 с клеточной инфильтрацией.

Использованы методы: гистологический, морфометрический (измерение длины объекта с помощью окуляр-микрометра), гистохимические (ШИК-реакция, окраска по методу ван Гизона), имму-но гистохимические (реакция с антисывортками к тиреоглобулину, кальцитонину, паратгормону, Т-лимфоцитам, В-лимфоцитам, тучным клеткам, хромогранину А, соматостатину, белку S-100, CD-34, виментину, кератину, циклину Д, Ki-67, Bcl-2, PDEGF, а также ApoTaq kit). С применением иммуногистохимического метода нами исследовано 72 случая, представленных серийными срезами железы, окрашенными с применением перечисленных антисывороток.

С учетом предварительного уточнения и систематизации стереотипных гистологических признаков нами были разработаны критерии для оценки клеточной инфильтрации, что в свою очередь позволило составить алгоритм, характеризующий набор наиболее существенных признаков, отражающих аутоиммунные процессы ЩЖ у жителей Восточного Казахстана.

Принимая во внимание состояние паренхимы и мезенхималь-ных элементов, оценивали следующие признаки:

- наличие и интенсивность клеточной инфильтрации;

- характер клеточной инфильтрации;

- оценка локализации клеточной инфильтрации по отношению к капсуле, микрообразованиям и сосудам;

- наличие лимфоидных фолликулов с оценкой центров размножения;

- наличие макрофагов;

- наличие плазмоцитов;

- наличие онкоцитов.

При оценке данных признаков нами были выделены следующие критерии гистологической оценки аутоиммунных процессов в ЩЖ. Алгоритм этих критериев выглядел следующим образом:

Критерии гистологической оценки аутоиммунных процессов в щитовидной железе

А - клеточная инфильтрация

0 - отсутствует

1 - мало, единичные клетки

и группы клеток

2 - умеренно, единичные об-

ширные скопления

3 - много

Б - характер инфильтрации

1 - очаговая

2 - диффузная

В - локализация

1 - в капсуле

2 - преимущественно под кап-

сулой

3 - по всему срезу

4 - только вокруг кисты

5 - только вокруг аденомы

6 - вокруг рака

Г - отношение инфильтрации к сосудам,

1 - не связана с сосудами

2 - вокруг сосудов

Д - наличие лимфоидных Фолликулов

0 - отсутствуют

1 - мало

2 - умеренно

3 - много

4 - с центрами размножения

5 - без центров размножения

Е - наличие плазмоцитов

0 - нет

1 - единичные

2 - умеренно

3 - много

4 - очень много

Ж - наличие макрофагов

0 - отсутствуют

1 - есть

Статистическая обработка полученных данных включала вычисление средней арифметической М, стандартного отклонения и стандартной ошибки средней. Достоверность определялась с помощью критериев Стьюдента. Различия считались статистически достоверными при вероятности ошибки менее 5%. Для статистической оценки данных использовался пакет «Анализ данных» программы Microsoft Office Excel 2003.

Все данные обработаны с помощью компьютерного обеспечения, с привлечением соответствующих компьютерных программ с графическим отображением полученных данных: Microsoft Office Excel 2003, Microsoft Office Word 2003, Adobe Photoshop. Для создания и обработки компьютерной базы использована программа Microsoft Office Excel 2003. Для иллюстрации были использованы программы, отображающие накопленные в процессе работы фотоматериалы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По результатам исследования весовых, половых, этнических и морфологических показателей ЩЖ у жителей Восточно-Казахстанского региона были выделены следующие особенности: клеточная инфильтрация ЩЖ обнаруживалась у 33,6 ± 2,0% населения Восточного Казахстана и являлась чаще всего встречающейся формой гистологического состояния. Клеточная инфильтрация ЩЖ достоверно чаще встречалась у лиц европейской принадлежности (в 3 8,7 ± 3,9% случаев) и лиц женского пола (в 51 ± 3,3% случаев).

При аутоиммунных процессах средняя масса ЩЖ составила 18,1 ± 0,9 гр., возраст 59,4 ± 1,1 лет. Эти показатели были достоверно (р<0,01) выше, чем у лиц, имеющих нормальное строение ЩЖ, средняя масса ЩЖ которых составляла 14,4 ± 0,6 гр., возраст 46,2 ± 1,5 лет.

При разбивке всех случаев с аутоиммунными процессами в ЩЖ на возрастные группы были выявлены следующие особенности: лиц в возрасте до 30 лет с аутоиммунными процессами в железе было всего лишь 4,2 ± 6,6%. На группу 30-44 года приходилось 14,0 ± 3,1%, на 45-59 лет-26,6 ± 3,5%, на возраст 60-74 лет 41,7 ± 3,5% и лиц от 75 лет и старше было 13,5 ± 4,7%.Из возрастных особенностей следует отметить, что с возрастом частота встречаемости аутоиммунных процессов в ЩЖ у лиц европейского этноса нарастала, а у азиатского снижалась.

Все случаи с клеточной инфильтрацией разделили по степени выраженности, от появления единичных клеток в одном или нескольких срезах, до выраженных инфильтратов. Было выяснено, что 52,6 ± 3,6% случаев представлено небольшими очажками, либо единичными клетками, расположенными под капсулой железы, либо внутри нее, либо в стенке кисты. В 32,3 ± 3,4 % клеточная инфильтрация была умеренно выражена, в 15,1 ± 2,6% случаев клеточная инфильтрация была высокой.

Были изучены весовые и возрастные показатели у лиц с клеточной инфильтрацией разной степени выраженности, указанные в табл. 1. Из приведенной таблицы видно, что масса железы нарастает с увеличением степени клеточной инфильтрации, однако статистически достоверных различий при этом обнаружено не было. В отношении возраста, согласно данным таблицы, можно отметить, что в случаях с незначительной клеточной инфильтрацией средний

Таблица 1. Возрастные и весовые особенности щитовидной железы в зависимости от степени выраженности клеточной инфильтрации

Степень инфильтрации Количество случаев, п = 192 Средняя масса, г Средний возраст, лет

Единичные клетки или мелкие группы клеток 101 17,1±1,5 58,4 + 1,5

Умеренные скопления клеток 62 18,3 + 1,8 60,8 ± 1,9

Выраженная клеточная инфильтрация 29 21,1+2,3 60,2 + 2,2

показатель возраста был наименьшим. Однако отмеченное увеличение возраста при усилении степени клеточной инфильтрации было статистически недостоверным.

Из всех женщин с аутоиммунными процессами в ЩЖ 43,8 ± 4,7% имели слабую степень клеточной инфильтрации, 34 ± 4,5% -умеренную и 21,4 ± 3,9% - выраженную. Среди мужчин слабая клеточная инфильтрация занимала 65 ± 5,3%, умеренная 28,8 ± 5,1% и выраженная 36,2 ± 5,4%. Однако, если рассматривать все случаи выраженной клеточной инфильтрации, то 82,8 ± 7% этих случаев составляли женщины, и лишь 7,2 ± 4,8% случаев среди выраженной клеточной инфильтрации приходилось на мужчин.

Характеризуя гистологические особенности 1ДЖ с аутоиммунными процессами, следует отметить, что фоном для аутоиммунных процессов в большинстве случаев являлся 3 тип строения железы. 1 тип строения, близкий к норме, встречался крайне редко, в 4,2 ± 7,9% случаев. При тиреоидите Хашимото 1 тип строения не встречался вообще. При аутоиммунных процессах в ЩЖ в большинстве случаев обнаруживались резорбционные вакуоли, интерфолликулярные островки и фиброз.

Следует отметить, что наличие фиброзных изменений стромы железы было непременным спутником клеточной инфильтрации высокой степени выраженности и тиреоидита Хашимото; встречаясь при этих процессах в 100 ± 3,4%, при слабо выраженной инфильтрации фиброз встречался в 84,2 ± 3,6%. Таким образом, отмечалось достоверное увеличение количества желез с фиброзными изменениями с нарастанием степени клеточной инфильтрации

Таблица 2. Частота встречаемости отдельных гистологических признаков при различных аутоиммунных процессах

Гистологические признаки,% Аутоиммунный процесс

Тиреоидит Хашимото, п = 42 Клеточная инфильтрация, п= 150

Резорбционные вакуоли 100 97,3 ± 1,3

Фиброз 100 86,0 ± 2,8

Интерфолликулярные островки 97,6 ±2,4 95,3 ± 1,7

Онкоциты 100 34,0 ± 3,8

Кальций в строме 0 8,7 ± 2,3

Плоскоклеточная метаплазия 2,4 + 2,4 1,3 ±0,9

(р<0,01). Нами оценивалось не только наличие или отсутствие фиброзных изменений, но и степень их выраженности.

Частота встречаемости незначительных фиброзных изменений уменьшалась с нарастанием клеточной инфильтрации. Умеренные фиброзные изменения встречались почти в половине случаев выраженной клеточной инфильтрации. Высокая степень фиброзных изменений, встречалась в 4 ± 1,9% при слабой клеточной инфильтрации и в 31 ± 8,6% случаев с выраженной клеточной инфильтрацией. Таким образом, с нарастанием степени клеточной инфильтрации увеличивалось не только количество желез с фиброзом, но и достоверно (р<0,01) усиливалась степень фиброзных изменений

Частота встречаемости отдельных гистологических признаков ЩЖ в зависимости от выраженности аутоиммунного процесса приведена в табл. 2.

Нами были оценены характер инфильтратов, локализация инфильтратов, наличие лимфоидных фолликулов с центрами размножения и появление в инфильтратах плазматических клеток.

Было выяснено, что в большинстве случаев инфильтрация носила очаговый характер, диффузная инфильтрация железы встречалась лишь в 26 ± 3,2% случаев. Большинство инфильтратов расположено подкапсульно - 53,6 ± 3,6%. Небольшое число случаев занимают инфильтраты, расположенные в капсуле железы - 5,2 ± 1,6%. В некоторых случаях лимфоидные клетки появлялись в тка-

ни железы при процессах кистообразования и расположены только вокруг кисты, такие инфильтраты встречались нам; в 1,6 ± 0,9% случаев. Такие же случаи были в ЩЖ с аденомами, когда лимфоциты не встречались нигде в ткани железы, а только вокруг аденомы, такую картину мы наблюдали в 3,6 ± 1,3% случаев.

Кроме особенностей расположения и распространения клеточных инфильтратов оценивался и их состав. Было оценено содержание плазмоцитов в инфильтратах. Дифференцировка их в лимфо-идных инфильтратах не представляла затруднений, поскольку они имели характерно расположенное ядро, сдвинутое к периферии и особое расположение хроматина.

Плазмоциты в клеточных инфильтратах обнаруживались в 80,2 ± 2,9 % случаев. Во многих случаях это были единичные клетки, однако их количество могло быть высоким. Если рассмотреть степень клеточной инфильтрации и количество плазмоцитов, в инфильтрате, то становится понятным, что с нарастанием степени выраженности инфильтрации количество случаев с высоким содержанием плазмоцитов увеличивалось. Очень высокое количество плазмоцитов даже при выраженной клеточной инфильтрации встречалось в ¡0,3 ± 2,2 % случаев. Нужно отметить, что при тиреоидите Хашимото плазматические клетки в инфильтратах определялись в 100% случаев.

Лимфоидные фолликулы появлялись в 34,4 ± 3,4% случаев, большинство из них было с центрами размножения. При тиреоидите Хашимото лимфоидные фолликулы появлялись в 100% наблюдений, а в остальных случаях с клеточной инфильтрацией в 16 ± 2,9%.

Согласно выделенным нами критериям для гистологической оценки клеточной инфильтрации, позволившим нам разработать алгоритм, которым мы воспользовались для оценки аутоиммунных процессов в ЩЖ жителей Восточного Казахстана, мы получили характеристику аутоиммунных процессов ЩЖ жителей этого региона. Изучение выделенных в алгоритм показателей позволило определить код алгоритма, характеризующий аутоиммунные процессы в ЩЖ у жителей Восточного Казахстана - А 1; Б 1; В 2; Г 1; Д 0; Е 1; Ж 0. Итак, аутоиммунные процессы в ЩЖ у населения Восточного Казахстана были представлены клеточным инфильтратом, состоящим из единичных клеток или группы клеток, очаговым, локализующимся под капсулой, не имеющим отношения к сосудам, без лимфоидных фолликулов, с появлением единичных плазмоцитов и без макрофагов.

Использование иммуногистохимических методов позволило с позиций функциональной морфологии изучить изменения, происходящие в ЩЖ с аутоиммунными процессами. Экспрессия тиреог-лобупина в железах с клеточной инфильтрацией в большинстве случаев зависела от степени выраженности инфильтратов. При наличии небольших клеточных инфильтратов, которые чаще всего расположены в виде небольших очагов в зонах под капсулой железы, экспрессия тиреоглобулина не отличалась от экспрессии этого гормона в ткани нормальной железы и выражена от слабой до умеренной.

Иммуногистохимический профиль ЩЖ с небольшими очажками лимфоидных клеток мог существенно отличаться от ткани нормальной ЩЖ. В участках деструкции и дезорганизации эпителия, прилегавших к очагу клеточной инфильтрации можно было обнаружить усиление запрограммированной гибели клеток (апоп-тоз), ослабление клеточной адгезии (реакция с Р-катенином) и усиление пролиферативной активности (циклин Д). Клеточные инфильтраты в этом случае могли быть представлены лишь небольшой группой клеток. Мы наблюдали экспрессию кератина в 78,6% случаев ЩЖ с аутоиммунными процессами, причем в некоторых случаях она оказалась выраженной. Появление апоптотических клеток наблюдали в 71,4% случаев с аутоиммунными процессами. В большинстве случаев (7 наблюдений из 10) эти клетки были единичными.

Прослеживалась связь перестройки паренхимы ЩЖ с онкоци-тарной трансформацией и клеточной инфильтрацией ее стромы. Свидетельством этому было выявление нарушения дифференци-ровки фолликулярного эпителия, что проявлялось появлением в нем паратиреоидного гормона. Такая способность определялась не во всех фолликулах, а только в мелких, и прежде всего там, где содержались хотя бы единичные онкоциты. Явления перестройки сопровождались усилением васкуляризации стромы. Этот процесс интерпретировали на основании данных с применением эндотелиаль-ного фактора роста тромбоцитарной природы (РЭЕОР). Было установлено, что сосудистые «почки» образуются даже в мелких очажках клеточной инфильтрации, рядом с которыми фолликулы подвергались онкоцитарной трансформации. При массивных скоплениях лимфоцитов наличие онкоцитов также определяло формирование сосудистых «почек», как среди клеток инфильтрата, так и среди онкоцитов. Отсутствие онкоцитов тормозило новообразование сосудов даже при наличии выраженного фиброза.

Изменения паренхимы заключались в появлении очагов дезорганизации и деструкции клеток эпителия с появлением экспрессии кератина в них, усилением апоптоза и пролиферативной активности. Также удалось выявить появление белка Б-100 при выраженной клеточной инфильтрации. Изменения стромально-сосудистого компонента заключались в усилении васкуляризации стромы и появлении новообразованных сосудистых почек в участках, расположенных рядом с клеточными инфильтратами. Нарастание этих изменений находилось в прямой связи со степенью выраженности инфильтрации и онкоцитарной трансформации эпителия.

При верификации составляющих клеточный инфильтрат элементов были выявлены следующие особенности: прежде всего, это Т-лимфоцитарная инфильтрация в виде мелкоочаговых поражений органа. Однако при минимальных изменениях со стороны паренхимы щитовидной железы состав лимфоцитов в очагах клеточной инфильтрации может быть иным: удавалось обнаружить небольшое количество Т- и В-лимфоцитов, а основная клеточная масса была представлена неверифицированными видами лимфоцитов, которые, вероятно, составляли потенциальный резерв одного из этих видов.

Нарастание клеточной инфильтрации щитовидной железы вело к перестройке паренхимы органа и появлению среди фолликулярного эпителия онкоцитов. Формирование лимфоидных фолликулов свидетельствовало о существенном нарастании В-лимфоцитов, при этом прослеживалась кооперативная связь между ними — с одной стороны, и явлениями перестройки, новообразованием сосудов - с другой.

Процесс вступал в фазу необратимого конфликта стромы и паренхимы, что вело либо к фиброзу щитовидной железы, либо к развитию необластоматозных процессов. По нашему мнению описанный ход событий, начиная с появления даже небольшого числа лимфоцитов и заканчивая выраженными морфологическими изменениями, свидетельствовало о последовательности этапов этого аутоиммунного процесса. Что касается тиреоидига Хашимото, то это заболевание являлось завершающим звеном аутоиммунного процесса.

Онкоцитарная трансформация фолликулярного эпителия вызвала особый интерес, в связи с тем, что она довольно часто встречалась при аутоиммунных процессах ЩЖ. Нами была проведено более подробное исследование ЩЖ с онкоцитарной трансформацией эпителия.

Для желез с онкоцитарной трансформацией были характерны изменения паренхимы и стромы, 3-ий тип строения ЩЖ преобладал. Онкоцитарная трансформация фолликулярного эпителия часто встречалась при аутоиммунных процессах в ткани ЩЖ. При тиреоидите Хашимото онкоциты встречались в 100% случаев. В 33,4 ± 7,2% случаев тиреоидита Хашимото содержание онкоцитов было высоким. В 16,7 ± 5,8% случаев при тиреоидите Хашимото количество онкоцитов было небольшим. Фиброзные изменения разной степени выраженности встречались в 94,7 ±2,1% случаев ЩЖ с онкоцитами. В ЩЖ с высоким и умеренным содержанием онкоцитов фиброзные изменения встречались в 100% случаев. Таким образом, фиброзные изменения в ЩЖ с онкоцитами имели связь со степенью онкоцитарной трансформации: при повышении содержания онкоцитов в ткани они нарастали.

В ЩЖ с малым количеством онкоцитов плазматические клетки могли отсутствовать, но чаще всего они были представлены единичными клетками. В этой же группе ЩЖ очень большого содержания плазмоцитов не наблюдалось вообще. В ЩЖ с умеренным количеством онкоцитов доля желез с малым содержанием плазмоцитов в составе инфильтратов уменьшалась до 14,3%. До 35,6% возросло количество случаев с высоким содержанием плазмоцитов в инфильтрате, и в 3,6% появились случаи, когда содержание плазмоцитов оценивалось как очень высокое. При большом количестве онкоцитов в железе большинство случаев приходилось на долю ЩЖ, в которых много плазмоцитов и в 21,4% случаев плазматических клеток в инфильтратах очень много. Таким образом, при нарастании содержания плазмоцитов в ткани ЩЖ количество онкоцитов увеличивалось.

Нами была проведена морфологическая характеристика узловых и узелковых процессов в ЕЦЖ жителей Восточного Казахстана и прослежена взаимосвязь между ними, а также особенности этих образований при аутоиммунных процессах. При оценке узловых и узелковых образований выяснение характера патологического процесса позволило определить их отношение к одной из четырех групп: 1) кистозные образования; 2) аденоматозные образования; 3) злокачественные образования; 4) другие.

К аденомам и кистам были отнесены образования, диаметр которых превышал 10 мм, а к микропроцессам - образования диаметром от 3 до 10 мм. Аденомы встречались в исследованном нами

аутопсийном материале в 6,5 ± 1,0% случаев, а кисты в 10,5 ± 1,3%. Микрокисты ЩЖ встречались в 26,5 ± 1,8% случаев из всего исследованного материала, микроаденомы в 9,3 ± 1,2%.

Кисты ЩЖ с одинаковой частотой встречались у представителей европейского и азиатского этноса, а микрокисты преобладали у лиц европейской принадлежности и лиц женского пола. С возрастом, у жителей Восточно-Казахстанского региона частота встречаемости кист уменьшалась, а микрокист нарастала. Наиболее часто кисты встречались в самой молодой возрастной группе, в 18,2 ± 5,8% случаев. В группе старше 75 лет частота встречаемости кист составляла 9,4 ± 4,0%, а микрокист 45,3 ± 10,1%.

Для аденоматозных процессов в ЩЖ жителей Восточного Казахстана было характерно преобладание микроаденоматозных процессов над аденомами.

Аденоматозные процессы ЩЖ встречались у лиц европейского этноса в 18,2 ± 4,4%, тогда как у лиц азиатского этноса они наблюдались в 9,4 ± 7,5%. Аденоматозные процессы преобладали у лиц европейской принадлежности и лиц женского пола.

При разделении на возрастные группы прослеживалась тенденция увеличения частоты встречаемости аденом ЩЖ с возрастом. Если в возрастной группе до 30 лет аденомы ЩЖ вообще не встречались, то в возрасте 75 лет и старше они составляли 13,2 ± 4,6 % от всех лиц этой возрастной группы. Частота встречаемости микроаденом ЩЖ с возрастом также повышалась, в самой молодой возрастной группе они встречались в 6,8 ± 3,8%. Одновременное синхронное повышение частоты встречаемости микроаденом и аденом с возрастом может косвенно свидетельствовать о связи между этими процессами.

Из морфологических особенностей ЩЖ с аденоматозными процессами можно отметить то, что фиброзные изменения разной степени выраженности встречались в большинстве случаев при аденоматозных процессах в ЩЖ. При аденомах ЩЖ фиброз встречался в 89,2 ± 5,1% случаев, а при микроаденомах в 81,1 ± 5,4% случаев. В 10,8 ± 5,1 % аденом встречались отложения солей кальция.

Частота встречаемости аденоматозных и кистозных образований различных размеров среди ЩЖ без аутоиммунных процессов составила 53,7 ± 3,5%, а в ЩЖ с аутоиммунными процессами 68,2 ± 4,1%,то есть в ЩЖ с аутоиммунными процессами аденомы и кисты разных размеров встречаются достоверно чаще, (р<0,05).

Также можно отметить высокую частоту встречаемости адено-матозных процессов у лиц с тиреоидитом Хашимото, причем микроаденомы преобладали. Для тиреоидта Хашимото не характерно было сочетание с кистами ЩЖ, однако микрокистозные процессы выявлялись с большой частотой. При клеточной инфильтрации по частоте встречаемости аденомы преобладали над микроаденомами.

Морфологическое определение границы между щитовидными и паращитовидными железами имело не только теоретическое, но и практическое значение, поэтому сведения о вариантах этой границы представляют большую ценность как для морфологов, так и для хирургов. Определенный интерес также представляло изучение аутоиммунных процессов на границе этих органов.

При гистологическом изучении границы между этими эндокринными железами мы обращали внимание на ее ширину. Мы полагали, что при ширине границы более 500 цт вероятность повреждения смежного органа при оперативных вмешательствах минимальна при условии, что в ее структуре отсутствовали относительно крупные кровеносные сосуды. Учитывая это, выделяли границу шириной до 500 цш и шире 500 цш.

В целом по всему материалу граница менее 500 цт была выявлена в трети наблюдений 32,3 ± 2,8%, а в 67,7 ± 2,8% случаев она была шире этого показателя. К этому следует добавить, что в эту величину вошли 7,9% наблюдений, когда между щитовидной и паращитовидными железами располагались крупные кровеносные сосуды.

Анализ данных о характере и морфологических особенностях границы между щитовидными и паращитовидными железами позволил систематизировать их и выделить 5 основных гистологических типов этой границы:

- тип 1 - границу составляет исключительно фиброзная ткань, ширина которой редко превышает 500 цш;

- тип 2 - граница представлена жировой тканью - самый редкий вариант границы;

- тип 3 - пограничная соединительная ткань содержит кровеносные сосуды;

- тип 4 - граница состоит из соединительной и жировой ткани;

- тип 5 - самый распространенный вариант границы, в состав которой входят соединительная и жировая ткани с кровеносными сосудами.

Полученные данные свидетельствовали о том, что наиболее распространенным типом границы является 5-ый, частота которого превышает 70 ± 2,7% от всех наблюдений. Затем следовал с большим отрывом 4-ый тип, на долю которого приходилось лишь около 15 ± 2,1% случаев. Приблизительно такой же процент приходился на остальные 3-й типа, из которых самым малочисленным являлся 2-й тип, представленный одной жировой тканью.

При рассмотрении частоты встречаемости клеточной инфильтрации железы в зависимости от типов строения, выявились следующие особенности: наиболее часто встречалась клеточная инфильтрация при 2 типе строения границы, когда она представлена жировой тканью. Однако, малое число наблюдений данного вида границы не позволял нам с высокой достоверностью утверждать данный факт. Следует отметить, что для этого же типа строения границы между щитовидной и паращитовидной железами был характерен наиболее высокий средний возраст. При 1 типе строения границы, когда она представлена лишь фиброзной тканью, аутоиммунные процессы встречались в 30,0 ± 20,5%. Достаточно редко встречалась клеточная инфильтрация ЩЖ при 3 типе строения границы, когда в ней наблюдаются кровеносные сосуды.

Клеточная инфильтрация, располагавшаяся в ЩЖ, редко могла распространяться на границу между железами, а также на паращи-товидную железу. В 9 ± 11,7% случаев с аутоиммунными процессами в ЩЖ мы обнаруживали клеточную инфильтрацию в ткани паращитовидной железы. Среди этих случаев не было ни одного ти-реоидита Хашимото, хотя при этой патологии клеточная инфильтрация достигает высокой степени выраженности.

Таким образом, результаты проведенного нами исследования свидетельствуют об увеличении частоты встречаемости аутоиммунной патологии ЩЖ в Восточном регионе Казахстана за последние годы, в сравнении с данными М.Д.Арсланова (1954 - 1968 г.).

Полученные результаты изучения морфологии ЩЖ при аутоиммунных процессах, позволили сделать предположение о стадийности развития процессов, а также о взаимосвязи изменений паренхимы и стромы при этой патологии. Изучение взаимосвязи между фиброзными изменениями ЩЖ, онкоцитарной трансформацией эпителия, количеством плазмоцитов и степенью клеточной инфильтрации подтверждает это предположение. Было отмечено до-

стоверное увеличение количества желез с фиброзными изменениями с нарастанием степени клеточной инфильтрации.

Притиреоидите Хашимото фиброз встречался в 100 ± 3,4%, при слабо выраженной инфильтрации в 84,2 ± 3,6%. Фиброзные изменения разной степени выраженности встречались в 94,7 ±2,1% случаев ЩЖ с онкоцитарной трансформацией эпителия. В ЩЖ с высоким и умеренным содержанием онкоцитов фиброзные изменения встречались в 100% случаев. С нарастанием степени выраженности инфильтрации количество случаев с высоким содержанием плазмоцитов увеличивалось, при тиреоидите Хашимото они встречались в 100% случаев.

Наши исследования подтверждают данные зарубежных авторов (БИеНв О.М. е1 а!., 2000; Коэа! I. е1 а1., 2004) об изменении им-муногистохимического профиля ЩЖ с аутоиммунными процессами. Мы наблюдали появление паратиреоидного гормона и кератина, усиление запрограммированной гибели клеток (апоптоз), ослабление клеточной адгезии (реакция с (3-катенином) и усиление про-лиферативной активности (циклин Д) в ЩЖ с аутоиммунными процессами, а также белка Б-100 при выраженной клеточной инфильтрации.

Мнение О.К.Хмельницкого о связи между кистозными и аде-номатозными образованиями ЩЖ и аутоиммунными процессами в ней подтверждено данными нашего исследования. Однако нам не удалось выявить связь между макро- и микропроцессами. Следует также отметить, что аутоиммунные процессы в ЩЖ редко были способны распространяться натиреоидно-паратиреоидную границу и связь между клеточной инфильтрацией ЩЖ и паращитовид-ной железы не была обнаружена.

ВЫВОДЫ

I. Патоморфологическое и иммуногистохимическое исследование щитовидной железы на аутопсийном и операционном матери-ле в экологически неблагополучном регионе показало, что аутоиммунные процессы в щитовидной железе у населения Восточного Казахстана являются наиболее распространенной формой патологии этого органа и выявляются у каждого третьего жителя. С возрастом частота их нарастает. Они преобладают у лиц женского пола,

европейской принадлежности и сопровождаются повышением массы щитовидной железы.

2. В морфогенезе аутоиммунных процессов в щитовидной железе ведущая роль принадлежит миграции единичных Т-лимфоци-тов или образованию их скоплений в подкапсулярной зоне при отсутствии выраженных морфологических изменений в паренхиме и строме органа. Усиление клеточной инфильтрации с наличием в ее составе большого числа неверифицированных лимфоцитов ведет к дезорганизации и деструкции паренхимы железы и последующей пролиферации В-лимфоцитов.

3. Заключительной фазой морфогенеза аутоиммунных процессов в щитовидной железе является формирование лимфоидных фолликулов, усиление васкуляризации и стромообразования, перестройка паренхимы и онкоцитарная трансформация фолликулярного эпителия, т.е. имеет место «конфликт» между паренхимой и стромой органа.

4. Аутоиммунные процессы в щитовидных железах, вне зависимости от стадии морфогенеза, сопровождаются дисрегенератор-ными нарушениями со стороны фолликулярного эпителия, который в ряде случаев приобретает иммуногистохимические свойства, присущие главным клеткам паращитовидных желез.

5. При аутоиммунных процессах в щитовидной железе достоверно чаще встречаются узловые и узелковые аденоматозные и ки-стозные образования при одновременном отсутствии прямой связи макропроцессов с предшествующими микропроцессами соответствующей направленности.

6. Аутоиммунные процессы в щитовидной железе не влияют на морфологическое состояние границы между ней и паращитовид-ными железами, в подавляющем большинстве случаев не имеют тенденции к распространению за капсулу железы и не связаны с паратиреоидной патологией.

7. С учетом уточнения и систематизации стереотипных гистологических признаков состояния щитовидной железы и разработки критериев оценки клеточной инфильтрации органа предложен алгоритм наиболее весомых признаков, отражающих морфологическую сущность аутоиммунных процессов в этом органе у жителей Восточного Казахстана - это клеточный инфильтрат, состоящий из единичных лимфоидных клеток или их скоплений (как правило, Т-лимфоциты), очаговый, локализующийся под капсулой, не

имеющий отношения к сосудам, без лимфоидных фолликулов, с содержанием единичных плазмоцитов и отсутствием макрофагов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Предложенные критерии оценки аутоиммунных процессов в ЩЖ могут быть использованы врачами-патоморфологами. На основе критериев оценки аутоиммунных процессов в ЩЖ разработан алгоритм, который необходимо учитывать при проведении па-тогистологического исследования.

Данные о взаимосвязи аутоиммунных процессов с аденоматоз-ными и кистозными образованиями, а также отсутствии связи между аутоиммунными процессами в ЩЖ и паратиреоидной патологией могут быть использованы клиницистами для разработки адекватной тактики лечения.

Данные о типах строения границы между щитовидной и пара-щитовидными железами необходимо учитывать при проведении хирургических операций на этих органах.

Работа выполнена с применением высокочувствительных современных методов и технологии. Результаты проведенных исследований позволяют уточнить сведения о функциональных изменениях в ЩЖ при аутоиммунных процессах и их морфологии, а также строении границы между щитовидной и паращитовидными железами, что позволяет совершенствовать методы диагностики, лечения и профилактики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Андросова Д.С., Пругло М.Ю., Секине И., Алипов Г.К., Пруг-ло Ю.В. Аутоиммунные процессы в щитовидной и паращитовид-ньгх железах жителей Восточного Казахстана // Вопросы морфологии и клиники /выпуск 11/. Материалы 2-ой Республиканской научной конференции с международным участием «Современные проблемы теоретической и клинической морфологии». - Астана-Алматы, 2003.-С. 9- 12.

2. Андросова Д.С. Морфология аутоиммунных процессов в щитовидной железе жителей востока Казахстана // Материалы науч-

ной конференции молодых ученых СГМА. - Семипалатинск, 2003. -С. 22-25.

3. Андросова Д.С., Пругло Ю.В. Особенности иммуногистохи-мических реакций в щитовидных железах жителей Восточного Казахстана // Вопросы морфологии и клиники /выпуск 14/. Сборник посвященный 70-летию кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии КазНМУ. - Караганда, 2004. - С. 31 - 33.

4. Пругло М.Ю., Андросова Д.С. О перестройке паренхимы щитовидных и паращитовидных желез // Материалы региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской практики», посвященной 20-летию Павлодарского факультета усовершенствования врачей. - Павлодар, 2004. - С. 113-114.

5. Андросова Д.С. Иммуногистохимические критерии оценки щитовидной железы с учетом типа гистологического строения и характера морфологических изменений в ней // Материалы научной конференции молодых ученых СГМА. - Семипалатинск, 2004. -С. 28-32.

6. Пругло М.Ю., Вилер Т.М., Жумадилов Ж.Ш., Андросова Д.С., Пругло Ю.В. Морфологические особенности и характеристика узловых и узелковых образований щитовидной железы у жителей Семипалатинска // Наука и здравоохранение. - Семипалатинск, 2004. — № 4. - С. 78-90.

7. Pruglo M.Y., Wheeler Т.М., Sekine I., Androsova D.S., Alipov G.K., Pruglo Y.V. Oncocytic transformation in thyroid and parathyroid glands of the inhabitants around Semipalatinsk nuclear test site // Тезисы международного симпозиума Ракового Центра. - Хьюстон, Техас, 2004.-С. 121.

8. Андросова Д.С. Морфологическая характеристика аутоиммунных процессов щитовидной железы жителей Восточно-Казахстанской области // Наука и здравоохранение. - Семипалатинск, 2005.-№2.-С. 66-68.

9. Пругло М.Ю., Вилер Т.М., Пругло Ю.В., Андросова Д.С. Характеристика ширины границы и ее типов между щитовидными и паращитовидными железами у жителей Семипалатинска // Материалы международной научно-практической конференции, посвященной 65-летию КГМА. - Караганда, 2005. - С. 172 - 174.

10. Андросова Д.С. Особенности иммуногистохимических реакций при аутоиммунных процессах в щитовидных железах у жителей Восточного Казахстана // Материалы международной науч-

ной конференции «Актуальные проблемы аллергологии и иммунологии». - Астана, 2005. - С. 10 - 12.

11. Пругло М.Ю., Секине И., Андросова Д.С., Пругло Ю.В. Активность перицитов щитовидной и паращитовидной желез у жителей Восточного Казахстана // Материалы региональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию гастроэнтерологической службы Семипалатинской области. - Семипалатинск, 2005.-С. 196-197.

12. Пругло Ю.В., Вилер Т.М., Баракат М.Ю., Андросова Д.С. Морфологические особенности границы между щитовидными и паращитовидными железами у жителей Семипалатинска // Медицина и экология. - Караганда, 2006. - № 1. - С. 32 - 35.

13. Пругло М.Ю., Андросова Д.С. Иммуногистохимия в оценке функционально-морфологического состояния щитовидных и пара-щитовидных желез // Вестник Казахского национального медицинского университета. - Алматы, 2006. - № 1. - С. 80 - 82.

14. Пругло Ю.В., Андросова Д.С., Вилер Т.М., Баракат М.Ю. К морфогенезу аутоиммунного тиреоидита // Медицина и экология. -Караганда, 2006. - № 1. - С. 88 - 92.

15. Пругло Ю.В., Андросова Д.С Морфология аутоиммунных процессов в щитовидной железе жителей Восточно-Казахстанского региона // Тезисы международной конференции «Медико-социальная реабилитация населения экологически неблагоприятных регионов». - Семипалатинск, 2006. - С. 226.

Соискатель

Д.С.Андросова

Подписано в печать 09.06.2006. Формат 60x84/16. Гарнитура Тайме. Бумага Zoom plus. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 35.

Отпечатано с оригинал-макета, подготовленного в редакционно-издательском отделе ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН 630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2

Р~3 О 9 8

2006146818

2006146818

Актуальность и новизна темы

Проблема аутоиммунных заболеваний ЩЖ была и остается актуальной, ввиду их широкой распространенности. В многочисленных публикациях, посвященных заболеваниям ЩЖ, указывается на то, что ни одни из видов эндокринной патологии не связан так с окружающей средой, как болезни ЩЖ. которая является маркером экологического неблагополучия /1,2/.

Начало изучения патологии ЩЖ в Казахстане было положено работой Арсланова МД, который проводил исследования в 60*е годы в северовосточных регионах Казахстана Ш. В его работах были частично затронуть» «опросы морфологии этого органа. Однако настоящее масштабное исследование морфологии ЩЖ в Семипалатинском регионе было проведено в 90-е и & начале 2000 годов Ю-В. Пругло и МЮ- Пругло /4-15/. Отдельные вопросы патологии ЩЖ в Восточном Казахстане освещались М.Ж. Еспеибетовой н Д.Р. Мусин овым /16,17/.

Анализ результатов морфологических исследований операционного материала ЩЖ. выполненный за долгосрочный период (с 1966 по 1998 год) среди жителей Семипалатинского региона показал временные отличия в структуре заболевания данного органа. За этот период произошел рост частоты тнреоиднта Хашимото (с 9,8 до 17,1%). причем, удельный вес зоба Хашимото имел явно выраженную тенденцию к постоянному нарастанию /18/.

При изучении валового секционного материала ЩЖ жителей Семипалатинского региона этим же автором было аьЕявлеио, что среди основных форм гистологического состояния железы наиболее часто встречаются явления клеточной инфильтрации (34% случаев), Имеющиеся научные труды позволяют оценить морфологическое состояние этого органа в условиях нормы и патологии /18,19/, однако характер клеточных инфильтратов, их нммуноморфологическая характеристика еще недостаточно изучены,

Большой интерес вызывает эта проблема и среди зарубежных авторов /20-26/. О.К, Хмельницкий в своей работе «Морфофункинональная характеристика заболеваний щитовидной железы в различных регионах России н Белоруссии, по данным операционного материала» отмечает, что проведенные исследования в основном посвящены раку ЩЖ и лишь немногие тиреондиту Хашимото, хотя имеется тенденция к нарастанию этой патологии среди жителей России /20/. В 90-е годы прошлого столетия по данным только хирургических стационаров России заболеваемость аутоиммунным тиреоилнтом возросла в 40 раз и составила а некоторых областях 46% от всей тнреондной патологии. /2К По данным И.И,Дедова аутоиммунным тнреондитом страдает 3-4% населения России /22/.

Имеются данные о связи между ухудшением экологии и увеличением частоты возникновения аутоиммунных процессов в ЩЖ, наблюдаемой в последние годы в различных регионах /1.23/. Также некоторые авторы говорят о п регрессировании аутоиммунных процессов с возрастом человека в экологически неблагополучных регионах /23/. Именно поэтому возникла необходимость детального изучения распространенности аутоиммунных процессов ЩЖ среди населения такого экологически загрязненного региона, как Восточный Казахстан.

Работы многих авторов посвящены этиопатогенезу, клинике, лечению аутоиммунных тнреонднтов /22, 24-28/, но лишь некоторые морфологии /21/, а морфологические особенности ранних стадий аутоиммунных процессов в ЩЖ недостаточно осаящены в литературе. В указанных трудах остаются нераскрытыми характер, распространение н локализация клеточных инфильтратов ЩЖ, которые являются морфологическим проявлением аутоиммунных заболеваний этого органа.

Так как, присутствие лимфондных элементов практически всегда указывает на аутоиммунный характер процесса, то исходя из этого, возникает необходимость изучения частоты и характера клеточной инфильтрации, в особенности на ранних стадиях ее развития

Особенно актуально изучение состава клеточных инфильтратов при аутоиммунных процессах в ткани ЩЖ. с применением иммуногнетохнмического метода, который позволяет идентифицировать клетки, Данные зарубежных исследователей говорят о связи между аутоиммунными заболеваниями 1ДЖ и необластн чески ми процессами в этом органе /27-28/. В связи с этим немаловажным является изучение изменений паренхимы и стромы в ЩЖ с аутоиммунными процессами, с высокой точностью визуализировать эти изменения помогает применение иммунагнстохимического метода.

К одному нз характерных признаков изменений паренхимы ЩЖ при тнреоиднте Хашнмото относят появление онкоцитов /21/. Между авторами до сих пор нет единого мнения о природе этих клеток /29,30/. Исходя нз этой ситуации, представляется актуальным изучение особенностей ЩЖ с онкоцнтарной трансформацией эпителия.

O.K.Хмельницкий в своих работах указывает на то, что элементы аутонммунизацни могут присутствовать в патогенезе многих патологических состояний и являться причиной диффузных, узловых и днффузн о-узловых гиперплазии ЩЖ /21,31/. По результатам гистологического изучения операционного материала ЩЖ жителей Семипалатинска с заболеваниями этого органа за период с 1965 по 2002 год состояния, позволяющие говорить о нодулярных процессах, были выявлены в отдельные промежутки времени от 20 до 35% случаев /18/. Высокая частота встречаемости нодулярных процессов ЩЖ среди жителей региона говорит о необходимости изучения морфологических особенностей этих процессов, а также выявлении возможной связи между ними и аутоиммунными процессами в органе.

Так касс в Восточно-Казахстанском регионе наблюдается высокая частота встречаемости модулярных процессов ЩЖ, к которым относят кисты, аденомы, узловые формы зоба, злокачественные новообразования, то возникает вопрос об увеличении числа оперативных вмешательств, проводимых на этом органе /4.б,10,1бУ. В связи с этим» вопрос о морфологических особенностях границы между щитовидными и парашнтовидными железами приобретает особую актуальность. При этом морфология аутоиммунных процессов на границе щитовидной н паращнтовилной желез, проблемы возможного распространения клеточной инфильтрации ЩЖ на парашитовидную не нашли отражения в литературе

Приведенные данные говорят о необходимости более глубокого изучения морфологических особенностей клеточной инфильтрации ЩЖ жителей Восточно-Казахстанского региона. Подробное исследование клеточной инфильтрации щитовидной железы впервые проведено среди жителей экологически неблагополучного региона, каковым является Восточный Казахстан. Исследование кристеллеровских срезов позволило выяснить особенности распространения н характера клеточной инфильтрации ЩЖ.

Цель исследования

Функционально-морфологическая характеристика щитовидной железы жителей Восточного Казахстана прн аутоиммунных процессах.

Задачи исследования

1. Гистологическая характеристика щитовидной железы у жителей Восточного Казахстана для выявления аутоиммунных процессов с учетом весовых парамстров.

2. Выяснение морфофункционзльных особенностей аутоиммунных процессов в щитовидной железе жителей Восточного Казахстана с иммуно морфологи ческой характеристикой паренхимы и стромы органа и разработкой критериев и алгоритма оценки клеточной инфильтрации щитовидной железы.

3. Изучение регенераторных процессов при патологии щитовидной железы у жителей Восточного Казахстана.

4. Выявление взаимосвязи узловых и узелковых процессов в щитовидной железе жителей Восточного Казахстана и связи их с аутоиммунной патологией органа.

5. Изучение морфологических особенностей границы между щитовидными и парашитовидными железами у жителей Восточного Казахстан а.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное морфологическое изучение ЩЖ с аутоиммунными процессами у жителей Восточного Казахстана с применением иммуногистохимического метода:

• дана оценка распространенности аутоиммунных процессов в ШЖ у жителей Восточного Казахстана с выявлением весовых, половых, возрастных н этнических особенностей.

• впервые получена иммуноморфологнческая характеристика клеточной инфильтрации ЩЖ жителей Восточного Казахстана с установлением связи между аутоиммунным процессом н нарушением регенерации в паренхиме н стромс органа.

• разработаны критерии морфологической оценки щитовидной железы при клеточной инфильтрации, иа основании которых составлен алгоритм совокупности гистологических признаков, характерных для аутоиммунных процессов жителей Восточного Казахстана.

• впервые проведена морфологическая характеристика границы между щитовидной и парашитовидными железами с выделением различных гистологических типов строения н выяснены возможности распространения аутоиммунных процессов ЩЖ на парашнтовилную железу.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и списка использованных источников, включающего 241 источник, из которых 83 иа русском и 158 на иностранных языках.

ВЫВОДЫ

1. Аутоиммунные процессы в щитовидной железе населения Восточного Казахстана являются наиболее распространенной формой патологии этого органа и выявляются у каждого третьего жителя. С возрастом частота нх нарастает. Они преобладают у лнц женского пола, европейской принадлежности и сопровождаются повышением массы щитовидкой железы.

2. В морфогенезе аутоиммунных процессов в щитовидной железе лежит первоначальное появление единичных Т-лнмфоцитов или нх скоплений в полхапсулярной зоне при отсутствии выраженных морфологических изменений в паренхиме и строме органа. Усиление клеточной инфильтрации с наличием в ее составе большого числа не верифицированных лимфоцитов ведет к дезорганизации и деструкции паренхимы железы и последующей пролиферации В-лимфоцитов.

3. Заключительной фазой морфогенеза аутоиммунных процессов в щитовидной железе является формирование лнмфоидных фолликулов, усиление васхуляризаини и стромообразования, перестройка паренхимы и онкоцнтарная трансформация фолликулярного эпителия, т.е. имеет место «конфликт» между паренхимой и стромой оргаиа.

4. Аутоиммунные процессы в щитовидных железах, независимо от стадии морфогенеза. сопровождаются днерегенераторнымн нарушениями со стороны фолликулярного эпителия, который в ряде случаев приобретает нммуногистохнмическне свойства, присущие главным клеткам парашнтовнлных желез.

5. При аутоиммунных процессах в щитовидной железе достоверно чаще встречаются узловые и узелковые аденоматозные и кнетозные образования при одновременном отсутствии прямой связи макропроцессов с предшествующими ми кро процессами соответствующей направленности.

6. Аутоиммунные процессы в щитовидной железе не влияют на морфолога чес кое состояние границы между ней и паращитовидными железами, в подавляющем большинстве случаев не имеют тенденции к распространению за капсулу железы и не связаны с паратнреондной патологией.

7. С учетом уточнения и систематизации стереотипных гистологических признаков состояния щитовидной железы и разработки критериев оценки клеточной инфильтрации органа предложен алгоритм наиболее весомых признаков, отражающих морфологическую сущность аутоиммунных процессов в этом органе у жителей Восточного Казахстана - это клеточный инфильтрат, состоящий из единичных лнмфоидных клеток или их скоплений (как правило. Т-лнмфоииты), очаговый, локализующийся под капсулой, ие имеющий отношения к сосудам, без лнмфоидных фолликулов, с содержанием единичных плазмоцнтов н отсутствием макрофагов.

ГТРА КТИЧЕСКИ Е РЕКОМЕНДАЦИИ

Анализ частоты встречаемости аутоиммунных процессов срели жителей Восточно-Казахстанского региона позволил выделить «группу риска» по аутоиммунным процессам ЩЖ, на которую должно быть направлено внимание врачей-клнницнетов.

На основании ланных о частоте встречаемости аутоиммунных процессов среди различных групп населения региона клиницистами могут быть разработаны меры выявления и профилактики этой патологии.

Имеющиеся морфологические данные об определенной стадийности в развитии аутоиммунных процессов позволяют использовать эти результаты в клинической практике при выборе метода лечения процесса.

Представлена рекомендация в виде критериев оценки аутоиммунных процессов в ЩЖ, которая может быть использована врачами -патоморфологами На основе критериев оценки аутоиммунных процессов в ЩЖ разработан алгоритм, который необходимо учитывать при проведении исследования.

Полученная характеристика аутоиммунных процессов в ЩЖ Восточного Казахстана может быть сопоставлена с аналогичными данными по друтнм регионам республики, что в свою очередь может помочь выяснению причин развития аутоиммунной патологии железы. Патоморфологи могут использовать приведенные нами данные иммуиогнстохимнческого исследования ЩЖ с аутоиммунными процессами для выбора более информативного метода окраски и дифференциальной диагностики.

Установлено, что диагностика тнреонднта Хашимото не требует большого количества стеклопрепаратов

Систематизированные данные о типах строения границы между щитовидной и парашитовнднымн железами должны быть учтены при проведении хирургических операции на этих органах,

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Исследуя ШЖ жителей Восточного Казахстана, мы провели комплексную морфологическую оценку материала с применением различных методик. Была дана оценка гистологического состояния каждой исследованной ЩЖ и все железы, в зависимости от состояния гистоструктуры были отнесены к одной нз форм; норма, дезорганизация, клеточная инфильтрация, фиброз, аденома, киста, другие (редко встречаемые состояния).

Проведенными исследованиями 1ДЖ жителей Восточного Казахстана было установлено, что нормальное гистологическое строение ЩЖ у жителей Восточного Казахстана являлось довольно редким, и встречалось в 14,3% случаев, хотя следует отметить, что средний возраст исследуемых лнц составил 54,9+0,7 лет. Аутоиммунные процессы в ЩЖ у жителей этого региона являлись часто выявляемой формой гистологического состояния, встречаясь 33.6+2,0%. Если сравнить эти данные с данными работ МД.Арсланова /3/ (1954-1968гг.}, то становится ясным, что частота аутоиммунных процессов в ЩЖ этом регионе Казахстана за последние годы значительно возросла. Данные крупнейшего российского ученого, занимавшегося исследованиями морфологии ЩЖ - O.K. Хмельницкого подтверждают наши наблюдения. Приводимые им данные свидетельствуют о том, что частота встречаемости аутоиммунного тнреоидита в некоторых регионах России возросла в 40 раз.

Было выяснено, что достоверно чаше аутоиммунные процессы в ЩЖ встречались у лиц женского пола. В отношении высокой частоты встречаемости аутоиммунных процессов в ЩЖ у лнц женского пода можно найти многочисленные подтверждения в различных литературных источниках /24,26,32,61/, Тот факт, что у женшнн, чаще, чем у мужчин выявляются аутоиммунные процессы в ЩЖ. установлен давно и не подвергается сомнению, однако в Восточном Казахстане частота встречаемости аутоиммунных процессов ЩЖ среди женшнн чрезвычайно высока. У 51+3,3% женщин Восточно-Казахстанского региона имелись аутоиммунные процессы в ЩЖ.

Аутоиммунные процессы чаще встречались в ЩЖ у лиц европейской принадлежности. Еше одной особенностью, выявленной при исследовании, явилось то, что нормальное строение ЩЖ чаще встречалось у лиц азиатской принадлежности, чем у лиц европейской принадлежности. Следует отметить, что данное состояние гистоструктуры среди европейской части населения Восточного Казахстана выявлялось лишь в 10,4+4,0% случаев, Данные о частоте встречаемости аутоиммунного тиреондита у представителей разных этносов практически не отражены в литературе.

Из весовых особенностей ЩЖ выявленных нами можно отметить, что показатели средней массы ЩЖ среди исследуемого контингента не выходили за предельные величины, определяемые для ЩЖ другими исследователями зтого органа /100,111,203/, и составили 15,6+0,4гр.

Большинство исследованных нами желез имело массу в промежутке 11-20 гр. Показатели средней массы у лни европейской и азиатской принадлежности существенных различий не имели, лишь в разных возрастных группах были обнаружены отличия, складывающиеся в определенную картину: у лиц азиатской принадлежности с увеличением возраста показатели средней массы понижались, а у европейцев нарастали. Возможно, данная особенность связана со следующими наблюдениями: у лиц европейского происхождения с возрастом увеличивалась частота обнаружения аутоиммунных процессов в ЩЖ, и часты случаи выявления аденом, а при данных гистологических формах масса ЩЖ существенно увеличивалась, что совпадает с данными других исследователей /1 в, 100.203/.

При анализе состояния ЩЖ в различных возрастных группах населения было установлено, что для ЩЖ с нормальным гистологическим строением был характерен самый молодой возраст, а такое состояние гнстоструктуры, как аденомы вообще не встречалось у лиц моложе 30 лет. С увеличением возраста частота встречаемости аденом и желез с аутоиммунными процессами возрастала, а частота встречаемости желез с нормальным строением уменьшалась. Полученные данные совпадают с данными других исследователей, которые говорят об увеличении частоты встречаемости аутоиммунных процессов с возрастом /23/.

Интересные результаты были получены при изучении ЩЖ при различных нозологических формах. Самая высокая средняя масса ЩЖ была обнаружена при такой нозологической форме как болезни почек, в этой же группе обнаружена наибольшая разница с возрастной массой.

При туберкулезе было обнаружено значительное уменьшение массы ЩЖ по сравнению с возрастными показателями притом, что средний возраст умерших от туберкулеза составил 38,9+1,9 лет. Данный факт можно было объяснить нередко встречающимся при туберкулезе состоянием кахексии. Более подробно изучив состояние ЩЖ при этой патологии, мьт обнаружили, что такая гистологическая форма, как фиброз при туберкулезе встречалась значительно чаще других, в 36,2%, Следует отметать, что характер фиброза при этой патологии был особым, это были «мелкосетчатые» диффузные фиброзные поля без наличия грубых очагов. Такой характер фиброза можно объяснить системным поражением органов при развитии туберкулезного процесса, что в полной мере касается н ЩЖ

Такое состояние гнстострукту ры железы, как норма, у лиц. умерших от туберкулеза также встречалось несколько чаще, чем среди основного материала, а аутоиммунные процессы н аденомы реже, что можно объяснить более молодым средним возрастом лиц, умерших от этой патологии, а как мы уже упоминачи частота встречаемости этих состояний гнстоструктуры с возрастом нарастает.

Помня о том, что сердечно-сосудистые заболевания по причине смерти занимают одно нз первых мест в Восточном Казахстане н мире мы подробно проаначнзировали особенности строения ЩЖ при этой патологии. Обнаружено, что в возрастной группе 60-74 года, в которой наиболее часто встречается смерть от инфаркта миокарда, масса ЩЖ составляла 20 гр., что значительно превышало весовые показатели ЩЖ у лиц. умерших от других причин. Также проанализировав состояние гнстоструктуры железы прн смерти от инфаркта миокарда, мы обнаружили, что аутоиммунные процессы ЩЖ встречались в 43.8%, Такая высокая частота встречаемости аутоиммунных процессов может быть частично объяснена тем, что средний возраст дни, умерших от инфаркта миокарда довольно высокий, составил 64,7+1.3 года.

Из особенностей, относящихся к аутоиммунным процессам а ЩЖ, остановимся на весовых параметрах. Средняя масса ЩЖ прн аутоиммунных заболеваниях была достоверно выше, чем зтот показатель у всего исследованного материала, а прн тнреондите Хашнмото самой высокой, составив 21 »2±2.1 гр. Выявлена также зависимость весовых показателей от степени клеточной инфильтрации: прн нарастании степени клеточной инфильтрации масса железы увеличивалась

Прн рассмотрении причин смерти у лиц с аутоиммунными заболеваниями в ЩЖ можно отметить, что прн тнреоидите Хашнмото. чаще, чем при других аутоиммунных процессах причиной смерти являлся инфаркт миокарда и другие заболевания сердечно-сосудистой системы.

Из особенностей гистологической структуры желез с аутоиммунными процессами нужно выделить то, что фоном для них являлся 3 тип строения железы, t тип строения практически не встречался, а точнее лишь в случаях, когда ннфильтрация представлена единичными клеточными элементами, либо небольшой группой клеток.

Также в паренхиме желез с аутоиммунными процессами часто обнаруживались резорбцнонные вакуоли, интерфолликулярные островки, появление первых указывало на функциональную активность железы, а вторых могло свидетельствовать о пролиферации основных типов клеток фолликулярного зпнтелня /131-133/. Такие наблюдения могли свидетельствовать об изменениях в паренхиме ЩЖ с аутоиммунными процессамн

Дтя желез с аутоиммунными процессами было характерно появление фиброза. Фиброзные изменения разной степени выраженности встречались в 89,1% желез с аутоиммунными процессами, Причем мы установили, что с нарастанием степени клеточной инфильтрации уровень фиброзных изменений повышался. Прн большой выраженности степени клеточной инфильтрации, характерной для тнреонднта Хашнмото, фиброзные изменения достигали высокого уровня, порой занимая до 50% общей плошадн ЩЖ. Описание подобных изменений можно встретить в работах других авторов /21,100/.

Прн характеристике самой клеточной инфильтрации было выяснено, что в составе инфильтратов в большинстве случаев появлялись плазматические клетки, с увеличением клеточной инфильтрации количество их возрастало. Плазмоикты встречались во всех случаях тнреонднта Хашнмото. Следует отметить, что, тиреоидит Хашнмото отличался от других аутоиммунных процессов с образованием лимфоидных фолликулов более высоким уровнем плазмоцитов в составе инфильтратов, высоким уровнем фиброзных изменений, высокой степенью онкоцнтарной трансформации эпителия. Данные изменения в плане дифференциальной диагностики предлагают использовать некоторые авторы /21,100/.

При оценке различных признаков были выделены следующие критерии гистологической оценки аутоиммунных процессов в ЩЖ. Алгоритм этих критериев выглядел следующим образом:

Критерии гистологической оценки аутоиммунных процессов в щитовидной железе

А - клеточная инфильтрация

0-отсутствует

1 -мало, единичные клетки и группы клеток

2-умеренно. единичные обширные скопления

3-много

Б - характер ннфильтраиин

1- очаговая

2- диффузная,

В - локализация

1-в капсуле

2-прсимущественно под капсулой

3-по всему срезу

4-только вокруг кисты

5-только вокруг аденомы

6-вокруг рака

Г - отношен не инфильтрации к сосудам,

1 - не связана с сосудами 2-вокруг сосудов

Д - наличие лимфоидных фоллнкллон

0-отсутствуют 1 -мало

2-умеренно

3-много

4-е центрами размножения

5-без центров размножения F. ^наличие плазмоцитов

О'Иет

I -единичные

2-умеренно

3-миого

4-очень много

Ж - наличие макрофагов

0-отсутствуют

1-есть

При оценке аутоиммунных процессов в ЩЖ жителей Восточного Казахстана, согласно признакам, выделенным в алгоритме, было установлено, что для жителей области характерны аутоиммунные процессы, представленные клеточной инфильтрацией слабой выраженности» очаговой, локализующейся под капсулой» не имеющей отношения к сосудам, без лимфоидных фолликулов» с появлением единичных плазмоцитов и без макрофагов.

Более подробно исследовать изменения» возникающие в ЩЖ» нам позволило применение нммуногнстохнмнческого окрашивания» проведенного на серийных срезах железы. Иммуногнстохимическая оценка зпнтелиатьного компонента железы прн аутоиммунных процессах позволила выявить изменения паренхимы и сосудисто-стромального компонента, выявляющиеся даже на ранних стадиях аутоиммунных процессов. Эти изменения заключались в появлении очагов дезорганизации и деструкции клеток эпителия с появлением экспрессии кератина в них, усилением апоптоза и пролнфератнвной активности. Также удалось выявить появление белка S-100 при выраженной клеточной инфильтрации. Изменения стромально-еосуд истого компонента заключались в усилении васкулярнзапнн стромы и появлении новообразованных сосудистых почек в участках, расположенных рядом с клеточными инфильтратами, Нарастание этих изменений находится в прямой связи со степенью выраженности инфильтрации и онкоцнтарной трансформации эпителия.

Проведенные исследования позволяли говорить об определенных зтапах морфогенеза аутоиммунных процессов в щитовидной железе. Прежде всего, это появление Т-ДИМф0ШГГОВ в мелких очагах клеточной инфильтрации. В некоторых случаях, когда паренхима и строма органа практически не была изменена удалось обнаружить небольшое количество Т-н В-лимфоцитов {иногда с некоторым преобладанием В-клеток), а основная клеточная масса была представлена не верифицированными видами лимфоцитов, которые, вероятно, составляли потенциальный резерв одного из этих видов. Нарастание клеточной ннфнльтраинн щитовидной железы вело к перестройке паренхимы органа я появлению среди фолликулярного эпителия онкоцнтов. Затем мы могли проследить развитие процессов, связанных с гуморальным иммунитетом, Формирование лнмфондных фолликулов говорило о существенном нарастании В-лнмфоцнтов, при этом выявлялась кооперативная связь между ними - с одной стороны, и явлениями перестройки, новообразованием сосудов - с другой, Процесс вступал в фазу необратимого конфликта стромы и паренхимы, что могло привести либо к фиброзу шнтовидной железы, либо к развитию необластоматозных процессов. Что касается тиреонднта Хашимото, то это заболевание являлось завершающим звеном аутоиммунного процесса, что подтверждают и другие авторы /21/. Таким образом, проведенные исследования позволяли говорить об определенных этапах морфогенеза аутоиммунных процессов в щитовидной железе.

Так как онкоцитарная трансформация эпителия свидетельствует, по мнению Е.Д.1Черствого и соавт. /162/, о преканцерозной перестройке паренхимы железы, то этому вопросу мы уделили повышенное внимание.

В ЩЖ жителей Восточного Казахстана онкоцитарная трансформация эпителия чаше наблюдалась у лиц европейской принадлежности, женского пола. Это связано с тем, что именно у этих лиц чаще всего встречался тнреондит Хадцимото. Из гистологических особенностей ЩЖ с онкоцнтарной трансформацией можно отметить, что для них был характерен 3 тип строения. Прн нормальном строении железы онкоцнты не обнаруживались, а при тнреоидите Хашимото выявлялись в 100% случаев. Некоторые исследователи считают, что диффузная окенфнльная дегенерация эпителия является одним из морфологических показателей истощения к гипофункции железы при тнреоидите Хашимото /174,175/, а О.К.Хмельницкнй указывает на то, что онкоцитарная трансформация эпителия является также важным дифференциально диагностическим критерием, чему нашлось подтверждение и в наших исследованиях.

Достаточно часто онкоинтарная трансформация эпителия встречалась при аденоматозных образованиях. С нарастанием степени клеточной инфильтрации количество онкоцнтов увеличивалась Такая же зависимость наблюдалась и по отношению к плазматическим клеткам.

Неослабевающий интерес у многих исследователей вызывают узелковые н узловые процессы в ЩЖ /3,116,3 89-194/, поскольку условия трансформации первых в последние, а также критерии доброкачественности и злокачественности нх играют важную роль в диагностике и лечении заболеваний железы. Мы также обратили пристальное внимание на эти образования у жителей Восточного Казахстана.

Было установлено, что кнетозные образования по-прежнему с высокой частотой встречались у жителей Восточно-Казахстанского региона Для аденоматозных процессов в ЩЖ жителей Восточного Казахстана было характерно преобладание микроаденоматозных процессов над аденомами. Аденоматозные процессы преобладали у лнц европейской принадлежности, н лиц женского пола. С возрастом частота встречаемости аденоматозных процессов нарастала что подтверждалось литературными данными /189,190/ Из морфологических особенностей следует выделить крайне редкую частоту встречаемости I типа строения при аденомах и большую частоту дегенеративных изменений а ЩЖ с адеиоматоэными процессами. Что касается определенной роли аутонммуннтега в развитии узловых процессов ЩЖ, о которой пишет O.K. Хмельницкий /1,31/, то нами найдено подтверждение этих данных. Аденоматозные и кнетозные процессы достоверно чаше обнаруживались в ЩЖ с аутоиммунными процессами, чем без таковых.

Было проведено исследование тирсондно-паратиреоидной границы и выявлены особенности аутоиммунных процессов, протекающих в этой области. Выделено несколько типов границы тип I - границу составляет исключительно фиброзная ткань, ширина которой редко превышает 500 цт, тип 2 - граница представлена жировой тканью - самый редкий вариант границы; тип 3 - пограничная соединительная ткань содержит кровеносные сосуды; тип 4 - граница состоит нз соединительной н жировой тканн; тип 5 -самый распространенный вариант границы, в состав которой входят соединительная и жировая ткани с кровеносными сосудами

Полученные данные свидетельствовали о том. что наиболее распространенным типом границы являлся 5-ый. Затем следовал с большим отрывом 4-ый тип, на долю которого приходилось лишь около 15% случаев. Приблизительно такой же процент приходился на остальные 3-н типа из которых самым малочисленным являлся 2-й тяп. представленный одной жировой тканью. Ширина границы при 5-ом типе границы почти в 90% случаев превышала 500 цт, а при 1-ом типе она вообще не достнгача этой величины,

Аутоиммунные процессы а щнтонндкон железе с более высокой частотой встречались при 2 типе строения тиреондно-ларатиреондной границы, представленной жировой тканью, для этого же типа был характерен более высокий средний возраст. Следует также отметить, что распостранение аутоиммунного процесса в ЩЖ на тиреоидно-паратиреоидиую Гранину являлся редким наблюдением, и даже при высокой выраженности степени клеточной инфильтрации ЩЖ аутоиммунный процесс не выходил за капсулу железы.