Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Патоморфологический анализ коррекции уретеролитиаза у геронтологических больных

На правах рукописи

I 1 :

Громов Олег Владимирович

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

КОРРЕКЦИИ УРЕТЕРОЛИТИАЗА У ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.00.15 - патологическая анатомия 14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2007

07-6 2807

Работа выполнена в ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск), ГОУ ВПО Новосибирск™ государственный медицинский университет Росздрава и Муниципальном лечебно-профилактическом учреждении Городская клиническая больница Не 1 (Новокузнецк).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Исаенко Валентин Ильич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Семенов Дмитрий Евгеньевич

доктор медицинских наук,

профессор Цырендоржиев Дондок Дамдинович

Ведущая организация:

ФГУ Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н.МешалкинаРосмедтехнологий.

Защита диссертации состоится "_"_2007 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 001.037.01 в ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2),

Автореферат диссертации разослан"_"_2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 001,037.01 доктор биологических наук, профессор

Лушникова Елена Леонидовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Мочекаменная болезнь (МКБ) или уро-литиаз - одно из самых распространенных и часто встречающихся урологических заболеваний (460,3 больных на 100 ООО населения) (Гусев H.H. и др., 2001; Лопаткин H.A., Дзеранов Н.К., 2006). На фоне увеличивающейся продолжительности жизни населения возрастает число пожилых (60 - 74 лет) и старых пациентов (75 - 89 лет), страдающих МКБ (Гориловский Л.М., 2000; Serio А., 1999). Заболевание сопровождается определенными особенностями течения у геронтологических больных, которые следует учитывать при их лечении (Гориловский JIM., 2000; Salmas A.S., 1999; Yagisawa Т., 2000).

Широкое внедрение в клиническую практику метода дистанционной литотрипсии (ДЛТ) избавило многих больных от неизбежных ранее открытых операций, особенно тех пациентов, для которых хирургические вмешательства были опасны либо невыполнимы, как это часто бывает в пожилом и старческом возрасте, а также тяжелых интеркурентных заболеваний (Исаенко В.И., 1999; Дзеранов Н.К. и др., 2002). В то же время после ДЛТ у лиц пожилого возраста вероятность возникновения осложнений также выше, чем у остальных пациентов (Дзеранов Н.К., 1993; Трапезникова М.Ф., 1995).

При локализации камней в мочеточниках, помимо открытых операций и ДЛТ, применяется также контактная уретеролитотрип-сия (Дзеранов Н.К., 2003). Несмотря на большой опыт применения контактной уретеролитотрипсии у больных уретеролитиазом, многие вопросы этого метода лечения требуют дальнейшего изучения. Так, используемая для ликвидации обструкции мочевых путей после ДЛТ катетеризация мочеточника или контактная уретеролитот-рипсия не всегда возможны у пожилых мужчин из-за наличия аденомы предстательной железы, которая затрудняет отхождение осколков конкремента в послеоперационном периоде. У пожилых больных при неэффективности ДЛТ расширяются показания куре-теролитотомии как к более надежному методу (Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., 2000). При этом сведения о частоте развития осложнений при лечении уретеролитиаза у геронтологических больных практически отсутствуют.

До последнего времени не обоснована оптимальная тактика лечения уретеролитиаза у лиц пожилого и старческого возраста, до

сих пор недостаточно рекомендаций по применению трансуретральной контактной уретеролитотрипсии на фоне аденомы предстательной железы. Не в полной мере разработаны меры профилактики острой задержки мочи после контактной уретеролитотрипсии на фоне аденомы предстательной железы и не оптимизирована лечебная тактика при этом осложнении.

В связи с этим особое значение приобретают обоснование и разработка рациональных методов хирургического лечения пожилых больных с уретеролитиазом, методов профилактики интраопе-рационных и послеоперационных осложнений у данной категории больных, а также уточнение показаний к применению методов хирургического лечения с учетом наличия сопутствующих заболеваний. Разработка таких методов невозможна без комплексного пато-морфологического исследования мочеточников при уретеролитиа-зе для понимания выраженности развивающихся изменений и решении вопроса об их обратимости. Все вышеизложенное обусловило актуальность настоящего исследования и определило цель и задачи исследования.

Цель исследования - изучить особенности структурно-функциональной реорганизации мочеточников у геронтологических больных при уретеролитиазе и при коррекции разными хирургическими методами для обоснования выбора патогенетически обоснованного алгоритма хирургического лечения этого заболевания.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительное клинико-морфологическое исследование эффективности малоинвазивных хирургических методов лечения уретеролитиаза у геронтологических пациентов (дистанционной литотрипсии, контактной уретеролитотрипсии, комбинирования этих методов с трансуретральной резекцией, ретроперитоне-оскопии).

2. Осуществить сравнительный анализ послеоперационных осложнений при использовании малоинвазивных методов хирургического лечения уретеролитиаза у геронтологических пациентов (дистанционная литотрипсия, контактная уретеролитотрипсия, рет-роперитонеоскопия).

3. Обосновать показания и противопоказания к проведению контактной уретеролитотрипсии у геронтологических больных, страдающих уретеролитиазом и определить оптимальные сроки выполнения контактной уретеролитотрипсии у пожилых больных на ос-

новании морфологических исследований стенки мочеточника в месте стояния камня.

4. Разработать способ хирургического лечения уретеролитиаза у больных с сопутствующей аденомой предстательной железы методом контактной уретеролитотрипсии, а также методы профилактики осложнений при ее выполнении.

5. Разработать способ эндоскопии мочевого пузыря при лечении уретеролитиаза на фоне сопутствующих заболеваний уретры и мочевого пузыря у геронтологических больных после операций фаллоэндопротезирования. Создать алгоритм хирургического лечения уретеролитиаза у геронтологических больных.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное патомор-фологическое исследование структурно-функциональной реорганизации мочеточника при уретеролитиазе у геронтологических больных. Показано, что при уретеролитиазе развиваются выраженные деструктивные и некротические процессы во всех оболочках мочеточника. Наиболее значительные изменения происходят при локализации конкрементов в верхней трети мочеточника. Установлено, что в этих условиях развиваются выраженные дистрофически-некротические изменения уротелия, сопровождающиеся десквамацией или очаговой деэпителизацией; нарушения кровообращения, вос-палиггельноклеточная инфильтрация, фиброз и гиперэластоз регистрируются во всех оболочках мочеточника. К особенностям структурной реорганизации стенки мочеточника у геронтологических больных можно отнести выраженное фиброзирование и гиперэластоз подслизистой и мышечной оболочек.

Впервые произведена оценка эффективности и сравнительный анализ осложнений различных малоинвазивных методов хирургического лечения уретеролитиаза у геронтологических больных. Показана прямо пропорциональная зависимость развития общесоматических осложнений, вследствие обострения сопутствующих заболеваний, с интраоперационными и послеоперационными урологическими осложнениями.

Доказана возможность комбинирования альтернативных хирургических методов лечения камней мочеточников (дистанционная литотрипсия, контактная уретеролитотрипсия) с трансуретральными эндоскопическими методами (электрорезекция и уретротомия).

Установлено, что изменения в стенке мочеточника у геронтологических больных наступают не в сроки до 2,5 мес, а в более ран-

нее время, что оказывает влияние на эффективность дистанционной литотрипсии. Показано несомненное преимущество комбинированного лечения уретеролитиаза у геронтологических больных малоинвазивными методами дистанционной литотрипсии и контактной уретеролитотрипсии, по сравнению с использованием их в виде монотерапии. Обоснованы показания и противопоказания к хирургическому лечению уретеролитиаза методом контактной уретеролитотрипсии у геронтологических больных с сопутствующей инф-равезикальной обструкцией вследствие аденомы предстательной железы, склероза шейки мочевого пузыря, стриктуры уретры. Представлено патогенетическое обоснование способа хирургического лечения уретеролитиаза методом контактной уретеролитотрипсии у геронтологических больных на фоне аденомы предстательной железы.

Практическая значимость. Расширены показания и сужены противопоказания к проведению контактной уретеролитотрипсии в лечении уретеролитиаза у геронтологических больных. На основании морфологических исследований стенки мочеточника в месте стояния камня предложены наиболее оптимальные сроки выполнения контактной уретеролитотрипсии у пожилых больных, что подтверждено объективными данными проведенного нами лечения, что позволило сократить количество сеансов ДЛТ.

Предложены варианты комбинированного хирургического лечения уретеролитиаза методом контактной уретеролитотрипсии и трансуретральной резекции у геронтологических больных на фоне аденомы предстательной железы, использование которых позволило существенно улучшить результаты лечения и сократить количество урологических осложнений до 1 - 3%.

Предложен метод трансуретрагсьной электрорезекции аденомы предстательной железы при выполнении контактной уретеролитотрипсии, который позволяет в большинстве случаев избежать острой задержки мочи и внутрипузырного кровотечения из расширенных вен простаты в послеоперационном периоде. Разработан способ эндоскопии мочевого пузыря при лечении уретеролитиаза у больных на фоне сопутствующих заболеваний уретры, мочевого пузыря и после операций фаллоэндопротезирования.

Использование в клинической практике патогенетически обоснованного алгоритма хирургического лечения уретеролитиаза у геронтологических больных позволило дифференцированно подойти к выбору оптимального мадоинвазивного метода в каждой кли-

нической ситуации, что позволило уменьшить количество сеансов ДЛТ, сократить число осложнений после ДЛТ и контактной урете-ролитотрипсии и уменьшить количество повторных госпитализаций более чем на половину.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Приуретеролитиазе развиваются выраженные деструктивные и некротические процессы во всех оболочках мочеточника, но наиболее значительные в слизистой оболочке. При локализации конкрементов в верхней трети мочеточника регистрируются более выраженные изменения его структурной организации. Особенностью структурно-функциональной реорганизации мочеточника при уре-теролитиазе у геронтологических больных является выраженный фиброз и гиперэластоз подслизистой и мышечной оболочек.

2. Наиболее эффективным способом лечения уретеролитиаза у геронтологических больных является комбинирование методов дистанционной литотрипсии и контактной уретеролитотрипсии. Методом, сопровождающимся наименьшими послеоперационными осложнениями, является дистанционная литотрипсия. Наиболее травматичными и сопровождающимися наибольшим количеством осложнений хирургического лечения уретеролитиаза у геронтологических больных являются открытые оперативные вмешательства.

3. При локализации камней в проксимальной трети мочеточника у геронтологических пациентов дистанционная литотрипсия является приоритетным методом выбора в лечении уретеролитиаза. При локализации камней в дистальной трети мочеточника, особенно при их длительном стоянии на одном месте, альтернативным методом является контактная уретеролитотрипсия. Комбинирование данных методов лечения между собой обеспечивает полное удаление конкрементов у подавляющего числа больных независимо от уровня их нахождения.

4. Эндоскопическая коррекция инфравезикальной обструкции у геронтологических больных с камнями мочеточников в сочетании с аденомой простаты, склерозом шейки мочевого пузыря, стриктурой уретры является первым этапом комбинированного малоин-вазивного хирургического лечения уретеролитиаза перед выполнением контактной уретеролитотрипсии.

Внедрение. Результаты исследования использованы в клинической практике урологических отделений МУЗ «Городская клиническая больницы № 1» г. Новокузнецка, МУЗ «Городская клиническая

больница» г. Междуреченска, клинической больницы № 6 ФМБА России. Результаты исследования использованы в учебном процессе кафедры хирургии, урологии и эндохирургии Новокузнецкого государственного института для усовершенствования врачей, кафедры урологии и андрологии Московского стоматологического института.

Апробация. Основные результаты исследования доложены на Сибирской научно-практической конференции по эндоскопической хирургии и терапевтической эндоскопии (Новокузнецк, 1996); научно-практической конференции «Новое в хирургии и эндоскопии», посвященной 70-летию Новокузнецкого ГИДУВа (Новокузнецк, 1997); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 70-летнему юбилею МУЗ «ГКБ № 1» г.Новокузнецка, (Новокузнецк, 1999); региональной научно-практической конференции «Новое в диагностике и лечении андрологических больных» (Екатеринбург, 2001); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летнему юбилею МУЗ «ГКБ № 1» г.Новокузнецка, (Новокузнецк, 2004); Всероссийской конференции «Многопрофильная больница: Проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2006); научно-практических городских и областных обществах урологов и хирургов (Новокузнецк, 2002 - 2006), межлабораторной конференции в ГУ НИИ региональной патологии и патоморфоло-гии СО РАМН (Новосибирск, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 2 - в рецензируемых журналах по списку ВАК, получен 1 патент на изобретение в Российской Федерации.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 3 гнав собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 196 страницах, включает в себя библиографический список из 242 источника, содержит 27 таблиц, иллюстрирована рисунками и диаграммами.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика наблюдений. В основу исследования положены результаты крмплексного обследования и лечения 233 больных с уретеролитиазом, находившихся на стационарном лечении в МУЗ «Городская клиническая больница № 1» г.Новокузнецка

Возраст Количество больных

мужчины женщины всего

абс. % абс. % абс. %

60 - 74 лет (пожилые) НО 88,0 89 82,4 199 85,0

75 - 89 лет (старые) 15 12,0 19 17,6 34 15,0

в период с 1998 по 2006 г. Среди больных преобладали пациенты пожилого возраста (85,40 %), соотношение мужчин и женщин было практически одинаковым (табл. 1).

Из общего количества больных экстренно госпитализированы 73 человека (31,33%), в плановом порядке -160 пациентов (68,67%). По давности заболевания больные распределились следующим образом: первые 6 ч - 20 пациентов, от 6 до 24 ч - 29, от 24 до 48 ч -17, от 48 до 72 ч-13, свышеЗ сут-154 человека. Самыми частыми симптомами болезни были боли в поясничной области, гематурия и пиурия, реже отмечали тошноту, нарушение мочеиспускания, артериальную гипертензию. Как правило, все больные имели не менее двух сопутствующих заболеваний. У мужчин преобладала ИБС и сердечно-сосудистая недостаточность, хронические заболевания легких; у женщин - артериальная гипертензия и сахарный диабет.

У обследованных пациентов выявлен различный уровень локализации конкрементов в мочеточнике. Основную локализацию камней наблюдали в верхней (44%) и нижней (42%) трети мочеточника.

Общеклинические методы исследования включали сбор анамнеза и физикальное обследование; определение группы крови и резус-фактора; анализ мочи общий; посев мочи на микрофлору с оценкой чувствительности к антибиотикам; общий клинический анализ крови; биохимический анализ крови; определение протром-бинового индекса; анализ крови на ВИЧ, реакцию Вассермана, Нсу-антиген, НЬс-антиген; электрокардиографию; флюорографию; консультацию терапевтом пациентов старше 50 лет или имеющим сопутствующую патологию.

По показаниям применяли специальные методы: цистоскопию, уретроскопию; проводили уродинамическое исследование. При эндоскопических вмешательствах определяли отсутствие фрагментации

камня или образование «каменной дорожки», перфорацию мочеточника, отрыв мочеточника, миграцию камня из мочеточника в почку.

У мужчин выясняли наличие или отсутствие инфравезикальной обструкции за счет аденомы предстательной железы, склероза шейки мочевого пузыря, стриктуры уретры травматического или воспалительного характера. У женщин детализировали ранее перенесенные операции на матке и придатках, учитывали наличие больших миоматозных узлов в матке.

Методы инструментального исследования. Выполняли УЗИ почек и забркшшнного пространства, УЗИ простаты и мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи, УЗИ простаты трансректальным датчиком с определением объема предстательной железы, размера аденоматозной зоны, конфигурации железы, участков подозрительных на опухоль простаты.

Ультразвуковые исследования проводили на ультразвуковых аппаратах А1ока-880 650<Х(А1ока, Япония) и Сигма 1 (Контрон, Франция).

С помощью обзорной и экскреторной урографии определяли локализацию, размер камня, его форму, контрастность, наслоение камня на костные структуры скелета. Экскреторная урография позволяла определить функциональную способность почки, степень замедления функции, обтекаемость камня контрастным веществом, а также выявить дефект «наполнения» при рентгеннеконтрастных конкрементах и оценить уровень обструкции мочеточника.

По показаниям выполняли инфузионную урографию (для контрастирования чашечно-лоханочной системы), ретроградную уре-теропиелографшо (при выполнении КУЛТ), антеградную урографию (при рентгеннеконтрастных камнях, для исключения стриктуры мочеточника, выявления мочевых свищей).

Методы иатоморфологического анализа. Структурный анализ биоптатов мочеточника (интраоперационные биопсии) основывался на комплексном использовании методов морфологического анализа. Забор материала и исследование биоптатов выполнены на 7 - 8-е и 10 - 14-е сутки нахождения камня в мочеточнике. Изучали образцы верхней и нижней трети мочеточника. На одних и тех же тканевых фрагментах проводили светооптический (на парафиновых и полутонких срезах) и электронно-микроскопический анализ (трансмиссионная микроскопия).

Для светооптического и электронно-микроскопического иссле-

дования образцы ткани мочеточника, взятые при оперативном вмешательстве, помещали в раствор 4% параформальдегида, приготовленный на питательной среде Игла, хранили при температуре 4°С.

Для световой микроскопии образцы ткани после фиксации в 4% параформальдегиде обезвоживали по стандартной методике и заливали в парафин. Парафиновые срезы толщиной 4-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином и по ван Гизону с докраской эластических волокон резорцин-фуксином Вейгерта. Просмотр препаратов и микрофотосъемку проводили в световых микроскопах Axiolmager ZI и AxioVert 40 (фирмы «Carl Zeiss», Jena, Германия).

Для трансмиссионной электронной микроскопии образцы ткани после фиксации в 4% параформальдегиде промывали в трех порциях питательной среды Игла по 30 мин в каждой, дофиксировали в 1% растворе четырехокиси осмия в течение 2 ч. Затем образцы быстро промывали в двух порциях питательной среды Игла, обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации, проводили через ацетон, заливали в смесь эпона и аралдита. С блоков, залитых в смесь эпоксидных смол, готовили полутонкие (1 мкм) и ультратонкие срезы наультратоме Ultracut (фирмы «Reichert-Jung», Австрия).

Полутонкие срезы окрашивали 1% раствором азура П, приготовленном на 1% растворе тетрабората натрия, изучали в световом микроскопе. Ультратонкие срезы последовательно контрастировали спиртовым раствором уранилацетата и цитратом свинца по Рей-нольдсу, просматривали в электронном микроскопе Hitachi-600 (Япония).

Морфологические исследования выполнены в отделе микроскопических исследований, анализа вирусных маркеров и синтеза биологических реагентов ФГУН Государственный научный центр вирусологии и биотехнологии «Вектор».

Методы оперативного лечения. С диагностическими и лечебными целями применяли инструментально-эндоскопические методы, включавшие трансуретральную уретеропиелоскопию, катетеризацию мочеточника и внутреннее дренирование почки мочеточ-никовым стентом.

Все больные были разделены на 3 группы в соответствии с применявшимся методом хирургического лечения.

В 1-ю группу вошли 56 (26,3%) человек с рентгенконтрастным уретеролитиазом, которым выполнена ДЛТ в мочеточнике в качестве монотерапии. К неудачам ДЛТ в мочеточнике (23 пациента)

относили отсутствие фрагментации камня после первого сеанса ДЛТ. К осложнениям ДЛТ (9 пациентов) относили образование «каменной дорожки» после ДЛТ с развитием клинических признаков обструкции мочеточника (стойкого болевого синдрома, сочетание болевого синдрома и приступов стенокардии, повышения артериального давления, сердечной аритмии).

Во 2-ю группу включили 82 (38,5%) больных, которым выполнены операции методом контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ) также в качестве монотерапии.

3-ю группу составили 75 (35,2%) больных, у которых применили комбинирование этих и других эндоурологических методов. Необходимость в комбинации двух основных методов литотрипсии (ДЛТ и КУЛТ), а также комбинация КУЛТ с другими эндохирурги-ческими методами возникала при неудачах использования ДЛТ как метода монотерапии, осложнениях при монохирургических методах (ДЛТ, КУЛТ), при решении задач, невозможных для выполнения монохирургическим методом, при одновременном наличии показаний и относительных противопоказаний к КГУЛТ у геронто-логических пациентов (всего выполнено 150 комбинированных операций у 75 больных).

КУЛТ с последующей ДЛТ в мочеточнике/почке провели у 15 больных. В эту подгруппу вошли пациенты, у которых возникли осложнения или неудачи при выполнении КУЛТ: у 10 пациентов наблюдали ретроградную миграцию камня в почку потоком ирригационной жидкости в ходе КУЛТ из средней (4 больных) и из верхней (6 больных) трети мочеточника; у 5 пациентов провести уре-терореноскоп до камня не удалось из-за нерастяжимости и фиксированного изгиба мочеточника в нижней трети.

У 28 больных КУЛТ комбинировали с другими эндоскопическими методиками (ТУР простаты/мочевого пузыря, оптическая/про-межностная уретротомия).

Группу сравнения составили 20 пациентов, которым выполнили малоинвазивную хирургическую операцию - уретеролитотомию с помощью ретроперитонеоскопии (РПС). По возрасту, клинико-диагностическому симптомокомплексу, характеру сопутствующих заболеваний больные данной группы практически не отличались от пациентов других групп. В возрасте до 75 лет было 15 больных, старше 75 лет-5 пациентов; женщин-7, мужчин -13. Превалировали больные с камнями в проксимальной трети мочеточника. У

всех 20 больных конкременты в мочеточниках были размером 8 -12 мм в диаметре.

Статистическую обработку данных осуществляли с использованием общепринятых методов вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), стандартного отклонения (ш), критерия Крускала-Уолшса (Н) и точного критерия Фишера. Вычисления числовых характеристик вариационного ряда осуществляли на персональном ШМ-совместимом компьютере с использованием программного обеспечения «Вк^а!:».

Оценку достоверности средних величин проводили с использованием критерия Стьюдента. Для достоверного определения связи количественных распределений вычисляли коэффициент линейной корреляции (г). Различия оценивали как достоверные при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-функциональная характеристика уретеролитиаза у геронтологических больных при монохирургических методах коррекции. Необходимость применения разных методов для хирургической коррекции уретеролитиаза обусловлена особенностями заболевания и состоянием здоровья пациентов (имеющимися показаниями и противопоказаниями).

Применение ДЛТ (1-я группа). У 56 больных, у которых было подтверждено наличие рентгенконтрастных камней мочеточников, применена ДЛТ как монотерапия, без комбинирования с дополнительными эндоурологическими манипуляциями и операциями. Длительность заболевания составила от нескольких часов до 20 сут. По данным обзорной и экскреторной урографии и ультразвукового сканирования, камни локализовались в различных отделах мочеточника: в верхней трети мочеточника - у 28 (50%) больных, в средней трети - у 10 (18%), в нижней трети — у 18 (32%).

У всех больных конкременты в мочеточниках были размером до 10 мм в диаметре. Как правило, определялись малоинтенсивные, слабоконтрастные тени в проекции мочеточника. При рентгеноскопии доминировали камни неправильной формы и с неровной поверхностью.

Камневыделение в анамнезе было у 67% больных. Ранее перенесли операции на почках 12 пациентов, из них: ДЛТ - 7 пациен-

tob, пиелолитотомию - 3, пиелонефростомию и декапсуляцию почки - 2 человека. Других операций на органах мочевыделения не было. Экстирпация матки ранее выполнена у одной больной. Ранее перенесенные хирургические вмешательства на органах мочевыделения, органах малого таза и забрюшинного пространства могли изменять топографо-анатомическое взаимоотношение верхних мо-чевыводящих путей и, тем самым, затруднять адекватный пассаж мочи, снижать нормальную перистальтику мочеточника и замедлять элиминацию фрагментов камня после дробления.

Из анамнеза жизни у мужчин выявлено, что профессиональная деятельность пациентов была связана с вредными условиями труда, либо с психоэмоциональными нагрузками. Для этих больных были характерны вредные привычки: курение, злоупотребление алкоголем. Для женщин было свойственно алиментарное ожирение с развитием сахарного диабета и гипертонической болезни.

По данным биохимического исследования крови, уровень мочевины и креатинина у всех больных был в пределах нормы, что позволяло выполнять экскреторную урографию. Снижение функции почки на стороне камня мочеточника наблюдалось не более чем на 30 %, что благоприятствовало проведению ДЛТ. Все камни были обтекаемые и у всех больных расширение чашечно-лоханочной системы почки и мочеточника было умеренным.

Бакгериурия была выявлена у 19 из 22 (86,4%) плановых больных. Уровнем бактериурии, не являющимся противопоказанием к оперативному лечению, считался титр до 104 КОЕ/мл. Назначение антибиотиков по результатам антибиотикограммы было эффективно у всех больных.

Применение КУЛТ (2-я группа). У 82 больных с камнями мочеточника разной локализации выполнена контактная уретеролитот-рипсия (КУЛТ) в качестве монотерапии. Длительность заболевания составляла от 2 ч до 32 нед. По уровню локализации камней в мочеточнике больные распределились следующим образом: в нижней трети мочеточника - 42 (51,2%) больных, в средней трети - 28 (34,1%) и в верхней трети -12(14,7%) пациентов. У больных с камнями в нижней трети мочеточника конкременты были до 7 мм в диаметре, как правило, округлой или овальной формы. В средней трети и в верхней трети мочеточника преобладали камни от 7 до 13 мм диаметре, неправильной формы и с неровной поверхностью. У 18 пациентов камни были рентгенонеконтрастными.

Наличие в анамнезе камневыделения отметили 9% больных. У 25,6% больных в анамнезе были перенесенные урологические операции, в том числе, по поводу мочекаменной болезни и ее осложнений. Уретеролитотомия на стороне обтурации камнем мочеточника ранее была выполнена у 6 пациентов, что обусловило технические трудности проведения КУЛТ.

Пожилые больные имели, как правило, не менее двух сопутствующих заболеваний, осложняющих течение и лечение мочекаменной болезни. Из сопутствующей патологии преобладала ишемичес-кая болезнь сердца и гипертоническая болезнь. Сахарный диабет в стадии декомпенсации выявлен у 18 больных (уровень сахара был не менее 9 ммоль/л). Показанием к выполнению КУЛТ было алиментарное ожирение у 16 больных, так как при попытке проведения ДЛТ данным пациентам не было возможности вывести камень в фокус ударной волны.

Содержание мочевины и креатинина крови было выше нормы у 34 (42%) больных, что не позволяло выполнять экскреторную и инфузионную урографию. У остальных больных (48,6%), по данным экскреторной урографии, наблюдалось снижение функции почки на стороне камня мочеточника более чем на 30%. Камни были не обтекаемыми, и у больных, по данным УЗИ, отмечена ретенция мочи с расширением чашечно-лоханочной системы почки и мочеточника.

Из 7 больных, у которых камни локализовались в мочеточнике единственной почки, анурия (длительностью от 12 до 38 ч) при поступлении была у 5 пациентов.

По данным трансректального ультразвукового исследования, перед операцией у всех больных объем предстательной железы варьировал от 22 до 72 г (в среднем 56,0±1,5 г). У 26 пациентов из 48 была выявлена аденома предстательной железы различной степени. Остаточную мочу в мочевом пузыре объемом 30 - 85 мл (в среднем 50,0±5,2 мл) наблюдали у 28 мужчин.

Применение комбинированных методов лечения уретеролити-аза (3-я группа). Группа больных с комбинированными методами лечения уретеролитиза была многопрофильной. На фоне функциональных изменений в мочеполовой системе у ряда пожилых пациентов процесс самостоятельного отхождения конкремента из мочеточника был резко нарушен. С целью оптимизации результатов лечения уретеролитиаза у пожилых пациентов мы комбинировали

между собой различные хирургические методы - ДЛТ, КУЛТ, ТУР.

Необходимость в комбинации двух основных методов литотрип-сии (ДЛТ и КУЛТ), а также комбинация КУЛТ с другими эндохи-рургическими методами возникала в следующих случаях: при неудачном использовании ДЛТ в качестве монотерапии; развитие осложнений при использовании монотерапии (ДЛТ, КУЛТ); с целью решения поставленных задач, невозможных для выполнения монотерапией; при одновременном наличии показаний и относительных противопоказаний к КУЛТ у геронтологических пациентов.

Применение РПС (группа сравнения). Малоинвазивная ретро-перитонеоскопия (РПС) выполнена 20 пожилым больным с д лительностью заболевания от нескольких часов до 3 сут. При обследовании (ЭУГ, УЗИ) у всех больных были выявлены рентгенпозитив-ные камни, которые локализовались в различных отделах мочеточника: в нижней трети - у 7 (35%) больных, в средней трети - у 3 (15%) и в верхней трети - у 10 (50%) пациентов. У всех больных конкременты в мочеточниках были 8 - 12 мм в диаметре. Больные имели не менее двух сопутствующих заболеваний, которые по характеру нозологических форм практически не отличались от таковых у пациентов основных групп.

Патоморфологический анализ уретры геронтологических больных при уретеролитиазе. Комплексное патоморфологическое исследование интраоперационных биопсий мочеточников показало, что при нахождении конкремента в их просвете в течение 7 — 14 сут происходит значительная структурно-функциональная реорганизация всех слоев мочеточника.

При нахождении камня в нижней трети мочеточника в течение 7 сут отмечалась относительная сохранность эпителиального слоя, позволяющая дифференцировать его тип как переходный. В то же время прослеживалась интенсивная десквамация эпителио-цитов с поверхности слизистой оболочки, нарушалась целостность эпителиальной выстилки. На отдельных участках эпителий отслаивался целыми фрагментами, обнажая подлежащую базальную мембрану. В складках слизистой оболочки можно было различить ба-зальный и промежуточный слои, однако клетки поверхностного слоя практически не сохранились и визуализировались над поверхностью эпителиального слоя. Здесь же отмечалось скопление тканевого детрита.

Собственная пластинка слизистой оболочки была отечной, уме-

ренно инфильтрированной мононуклеарами (с преобладанием лимфоцитов). В подслизистой оболочке инфильтрация принимала очаговый характер. Равномерное и упорядоченное расположение кол-лагеновых волокон в подслизистой оболочке сохранялось, но регистрировался выраженный отек, появлялись включения липидов. Гемодинамические нарушения в собственной пластинке и подслизистой оболочке проявлялись в виде неравномерного полнокровия, диапедезных кровоизлияний, лимфостазе. Гландулоциты альвеоляр-но-трубчатых желез, располагавшихся в подслизистой оболочке нижней трети мочеточника, имели уплощенную форму. Просветы желез выглядели спавшимися, принимали причудливую форму.

В мышечной оболочке наблюдалось мозаичное окрашивание миоцитов. В межмышечных соединительнотканных прослойках возрастало количество утолщенных коллагеновых волокон. Отмечался отек мышечного слоя и его инфильтрация мононуклеарами, среди которых встречались плазматические клетки.

Сосуды мышечного типа, располагавшиеся в нижней трети мочеточника, часто находилась в состоянии спазма; отмечалось утолщение их мышечного слоя и спирализация эластических мембран. Гладкомышечные клетки окрашивались неравномерно, отмечалась их дистрофия. В большинстве случаев наблюдался выраженный периваскулярный отек и инфильтрация адвентиции сосудов мононуклеарами.

При нахождении камня в верхней трети мочеточника в течение 7-8 сут эпителий на поверхности слизистой оболочки сохранялся в виде отдельных фрагментов. Четко дифференцировались только клетки базального слоя. На поверхности эпителиоцитов находился тканевый детрит. В просвете мочеточника - эритроциты и капли липидов. Среди эпителиоцитов различались крупные округлые клетки с нечеткими границами, крупными гиперхромными ядрами с четкими ядрышками и небольшие цилиндрические клетки с уплощенными темными ядрами. Обращал на себя внимание трансэпителиальный диапедез лимфоцитов.

При электронно-микроскопическом исследовании эпителиального слоя выявлены нарушения межклеточных контактов уротели-оцитов, деструкция цитоплазматических мембран. В цитоплазме появлялись множественные участки фокального некроза, набухшие митохондрии с неравномерно распределенными кристами, просветленным матриксом и разрушенными мембранами (рис. 2). Харак-

терным было неравномерное распределение и уменьшение количества рибосом, появление множественных липидных капель.

В собственной пластинке слизистой оболочки наблюдался выраженный отек и умеренная мононуклеарная инфильтрация. Среди клеток инфильтрата преобладали лимфоциты, встречались единичные сегментоядерные нейтрофилы. Артерии и вены были неравномерно полнокровны. Наблюдались набухание и десквамация эндо-телиальных клеток, диапедез эритроцитов.

Отдельные участки слизистой оболочки были десквамированы, на поверхности базальной мембраны располагался слой тканевого детрита, в котором можно было различить отдельные ядра эпите-лиоцитов. Классифицировать принадлежность изучаемого эпителия к переходному можно было только в глубине складок слизистой оболочки. В подлежащих участках соединительной ткани на фоне отека встречались небольшие деструктурированные зоны, которые расценивались как очаги некрозов. Нарушения кровообращения проявлялись в полнокровии сосудов и капилляров, диапе-дезных кровоизлияниях; отмечался выраженный лимфостаз.

В подслизистой оболочке отмечались признаки дезорганизации соединительной ткани в виде неравномерного утолщения коллаге-новых волокон на фоне отека и различных по размерам очагов кровоизлияний. Значительные кровоизлияния наблюдались и на границе подслизистой и мышечной оболочек, в ряде случаев можно было говорить об имбибиции соединительной ткани эритроцитами. Следует отметить выраженный фиброз и гиперэластоз подслизистой и мышечной оболочек мочеточника,

В мышечной оболочке лейомиоциты неравномерно воспринимали красители (отмечалась мозаичность окраски гладкомышечных пучков). В цитоплазме миоцитов часто присутствовали крупные перинуклеарные вакуоли. При этом в отдельных участках отмечался некроз мышечных волокон. В соединительнотканных прослойках наблюдалась интенсивная лейкоцитарная инфильтрация.

При ультраструктурном исследовании гладкомышечных клеток выявлены очаги деструкции цитоплазматической мембраны и парциальный некроз цитоплазмы, появление различных по величине липидных капель и включений липофусцина, уплотнение матрикса митохондрий, расширение перинуклеарных пространств. Соединительная ткань, располагавшаяся между мышечными клетками, отечна, соединительнотканные волокна фрагментированы.

При исследовании образцов слизистой оболочки верхней трети мочеточника после нахождения конкремента в его просвете в течение 10-14 сут обнаружено отсутствие эпителиальной выстилки на большем протяжении. На поверхности обнаженной базаль-ной мембраны локализовались фрагменты десквамированных клеток, эритроциты. Эпителиальная выстилка сохранялась лишь на небольших участках, преимущественно в глубине складок. При этом на поверхности эпителия скапливались десквамированные эпите-лиоциты, а сохранившиеся клетки утрачивали межклеточные связи. Отмечена структурно-функциональная гетерогенность эпители-оцитов (выраженный полиморфизм и изменения тинкгориальных свойств). В большинстве клеток базального слоя отмечался пикноз ядер, цитоплазма становилась мелкозернистой, в ней появлялись мелкие лигшдные включения. Базальная мембрана выглядела утолщенной, в глубине складок - многослойной, фрагментированной.

В собственной пластинке слизистой оболочки наблюдался выраженный отек, дезорганизация соединительнотканных волокон, диффузное распределение мелких липидных капель. Просветы мелких сосудов были деформированы, кровенаполнение их неравномерно. Часть сосудов переполнена эритроцитами.

При электронно-микроскопическом исследовании уротелиоци-тов, сохранившихся в складках слизистой оболочки, отмечалось нарушение целостности цитошхазматической мембраны на апикальной и латеральной поверхностях клеток. На некоторых участках помимо нарушения латеральных контактов между клетками прослеживалось нарушение связи эпителиоцитов с базальной мембраной (акантолиз). Цитоплазма эпителиоцитов была в основном электронно-плотной, в ней различалось большое количество рибосом и овальные митохондрии. В некоторых митохондриях отмечались очаговый лизис матрикса и декструкция крист, иногда - наружной митохондриальной мембраны. В базально-латеральных участках уротелиоцитов встречались единичные профили гранулярной эн-допяазматической сети, лизосомы, включения липофусцина. В одном из наблюдений в цитоплазме уротелиоцита базального слоя переходного эпителия были обнаружены включения, содержавшие ретикулярные тельца хламидий.

В десквамированных эпителиальных клетках появлялись множественные светлые вакуоли с мелкозернистым содержимым. Митохондрии становились округлыми, отмечалась конденсация или

лизис их матрикса и деструкция крист. В местах десквамации эпи-телиоцитов базальная мембрана имела неравномерную складчатость и толщину, наблюдалось нарушение ее целостности. В собственной пластинке слизистой оболочки встречались утолщенные пучки коллагеновых волокон и фибробласты.

В подслизистой оболочке мочеточника располагались в основном неравномерно извитые и утолщенные пучки коллагеновых волокон. В клеточных инфильтратах дифференцировались лимфоциты, моноциты, лимфоциггы и сегментоядерные нейтрофилы. Наиболее интенсивная инфильтрация выявлялась вокруг сосудов мышечного типа, которые находились преимущественно в состоянии спазма или вторичного пареза. Следует отметить увеличение количества сосудов мышечного типа. Нарушения гемодинамики проявлялись в неравномерном полнокровии и диапедезных кровоизлияниях.

Структурная реорганизация мышечной оболочки после двухнедельного травматического воздействия конкрементов проявлялась в мозаичности повреждения миоцитов, усилении межмышечного склероза и гиперэластозе. Отмечался интерстициальный отек, неравномерное полнокровие капилляров, диапедезные кровоизлияния. Регистрировалась преимущественно мононуклеарная инфильтрация соединительнотканных прослоек.

Таким образом, длительное травмирующее воздействие конкрементов обусловливало выраженные деструктивные изменения всех оболочек мочеточников, но в большей степени слизистой оболочки. В первую очередь следует отметить значительные дистрофически-некротические изменения уротелиоцитов с выраженной тенденцией к их десквамации и последующей деэпителизацией слизистой оболочки мочеточника. В собственной пластинке развивались воспалительные процессы, которые характеризовались нарушениями кровообращения, выраженным отеком и очаговой или диффузной воспалительноклеточной инфильтрацией (преимущественно мононуклеарной).

Изменения в подслизистой и мышечной оболочках мочеточников проявлялись в основном в выраженных нарушениях кровообращения (полнокровии, кровоизлияниях) и дистрофически-некротических повреждениях мышечных клеток. Эти изменения сопровождались развитием интерстициального отека, очаговой и диффузной воспалительноклеточной инфильтрацией. Следует отметить заметное фиброзированием и гиперэластоз подслизистой и мышеч-

ной оболочек мочеточников, что может быть связано также и с возрастом пациентов.

В то же время появление очаговых некрозов в стенке мочеточника у пациентов со сроком заболевания 7-8 сут может свидетельствовать о необратимых изменениях и развитии заместительного склероза (пансклеротических процессах) даже при непродолжительном нахождении конкремента в просвете мочеточников.

Более длительное травмирующее воздействие на стенки мочеточников (в течение 10-14 сут) сопровождалось и более значительными деструктивными процессами, захватывающими все оболочки мочеточников. Наиболее показательными были изменения сосудов мышечного типа, которые находились в состоянии спазма или вторичного пареза. Возникающие при сдавлении значительные нарушения кровообращения, наряду с травмирующим повреждением слизистой оболочки, способствуют более значительным повреждениям всех структурных компонентов мочеточников. Отмеченное увеличение количества сосудов мышечного типа в подсли-зистой и мышечной оболочках в этих условиях следует рассматривать как компенсаторно-приспособительную реакцию, направленную на восстановление уровня кровообращения.

Результаты коррекции уретеролитиаза. Камни мочеточников являются одной из сложных форм мочекаменной болезни для лечения малоинвазивными методами (ДЛТ, КУЛТ), поскольку на эффективность дробления влияют, помимо технических возможностей оборудования и химической структуры камня, также размер и длительность нахождения конкремента в мочеточнике, функциональное состояние почки и сократительной активности мочеточника, а также опыт хирурга.

Применение ДЛТ (1-я группа). Основными показаниями для проведения ДЛТ в 1-й группе больных были: рентгенконтрастный камень мочеточника не более 10 мм; отсутствие наслоения костей скелета на камень; обтекаемость камня мочеточника мочой.

Относительными противопоказаниями для ДЛТ считали:

- урологические: нахождение конкремента на одном месте более 2-3 нед; невозможность локации камня в положении лежа на животе при камнях мочеточника в проекции костных структур; снижение функции почки более чем на 30%; камень мочеточника единственной почки.

- общесоматические: ожирение 2-й степени; наличие призна-

ков сердечной и дыхательной недостаточности, заболеваний позвоночника, не позволяющих находится в горизонтальном положении на животе; сахарный диабет в стадии декомпенсации; гипертоническая и ишемическая болезнь; нарушение сердечного ритма. Абсолютными противопоказаниями для ДЛТ были: -урологические: острый обтурационный пиелонефрит; рентген-негативный камень; размер камня мочеточника более 10 мм в диаметре; снижение функции почки более чем на 50%; нахождение камня в мочеточнике на одном месте более 3 нед; наличие камня мочеточника единственной почки при отсутствии дополнительного дренирования;

- общесоматические: признаки острой и хронической почечной недостаточности; ожирение 3 - 4-й степени; выраженная мерцательная аритмия тахисистолической формы; гипертоническая болезнь со злокачественным течением; хронический бронхит с астматоид-ным компонентом.

Всего выполнили 99 сеансов ДЛТ. Фрагментировать камни удалось у всех 56 пациентов (100%). Послеоперационные осложнения наблюдали у 15 больных (15,2% на 99 операций ДЛТ), из них - 8 (53,33%) урологических и 7 (46,67%) общесоматических.

ДЛТ была особенно эффективна при локализации камней в проксимальной трети мочеточника, а при наличии камня в нижней трети мочеточника данная операция была малорезультативна, даже при использовании высоких энергий импульса, большого количества разрядов и повторных дроблений. Так, полное отхождение камней диаметром 10 мм и менее после ДЛТ в верхней трети мочеточника наблюдали у 71,4%, в средней трети - у 40% и в нижней трети - у 44,4% больных.

У 8 (14,3%) больных отхождение фрагментов и песка произошло за время пребывания в стационаре, у остальных 48 больных (85,7%) отхождение конкрементов продлилось до 8 нед. По окончании периода наблюдения из всех оперированных больных резиду-альные камни разных размеров наблюдали у 24 (42,9%), у 32 (57,1 %) отмечена полная элиминация камней, что достоверно отличалось от результатов остальных групп и группы сравнения (р<0,05). Другими словами, только у половины пациентов было достигнуто полное удаление камней в результате монотерапии ДЛТ

По нашим данным, при длительно стоящих камнях средней и нижней трети, после неудачной или невыполнимой ДЛТ повтор-

ные сеансы ДЛТ были не оправданы, если при первом сеансе не было получено сколько-нибудь значимого эффекта разрушения камня. В данных ситуациях целесообразно было применение КУЛТ, что достоверно свидетельствовало об изменении в стенке мочеточника у геронтологических больных, которые наступают в более ранние сроки, чем по данным В.Н.Степанова (1996) (до 2,5 мес). Это, несомненно, влияет на эффективность ДЛТ.

Применение КУЛТ (2-я группа). Показаниями для КУЛТ были: рентгеннеконтрастный камень; «необтекаемый» камень мочеточника более 10 мм в диаметре; нахождение конкремента в мочеточнике более 3 нед; неэффективность первого сеанса ДЛТ; снижение выделительной функции почки на стороне конкремента более чем на 30%; наслоение на камень костных структур скелета; камень мочеточника единственной почки при невозможности дренирования последней (стенггирование, чрескожная пункционная нефростомия); «каменная дорожка» после предшествующей ДЛТ; сочетание камня в мочеточнике и других заболеваний (ожирение 3 - 4-й степени, сахарный диабет в стадии декомпенсации, гипертоническая болезнь, Р1БС, нарушение сердечного ритма, двигательные нарушения - генерализованный атеросклероз, инсульт с гемипарезом, нарушением функции тазовых органов).

Абсолютными противопоказаниями для КУЛТ считали: острый обтурационный пиелонефрит; стриктуру мочеточника ниже камня; точечное устье мочеточника; фиксированный изгиб мочеточника ниже камня. Относительными противопоказаниями были: ДГПЖ, стриктура уретры, уретероцеле, состояние после фалоэндопроте-зирования.

Всего наблюдали 29 осложнений (34,5% на 84 операции), из них 12(41,38 %) урологических и 17 (58,62 %) общесоматических. Анализ результатов показал, что полное удаление камней после операции у больных этой группы происходило в 97,6% случаев, что достоверно не отличалось от группы сравнения. В ходе выполнения КУЛТ следует полностью удалять фрагменты камня с помощью уретеролитоэкстракции, так как пониженная сократимость мочеточника у пожилых пациентов затрудняет элиминацию фрагментов камня. В этих случаях полная элиминация камней достижима у значительного количества больных.

Для улучшения результатов применения КУЛТ у пожилых пациентов строго придерживались показаний и абсолютных проти-

вопоказаний к операции. Это позволило в ходе накопления опыта справиться с выдвигаемыми перед КУЛТ задачами с наименьшими осложнениями для пожилого больного.

Применение комбинированных методов лечения уретеролити-аза (3-я группа). Всего было выполнено 150 комбинированных операций у 75 больных При сравнении результатов лечения 47 больных с комбинированием двух основных малоинвазивных методов (ДЛТ и КУЛТ) мы убедились, что эти методы эффективно дополняли друг друга.

У 32 больных ДЛТ с последующей КУЛТ также были взаимодополняющими методами лечения уретеролитиаза. В данной группе больных произошло 11 осложнений на 64 операции (18,7%), из них 3 (4,7%) были урологическими (перфорация мочеточника, острый гнойный пиелонефрит), 8 (12,5%) - общесоматическими.

Комбинирование КУЛТ с последующей ДЛТ в мочеточнике или в почке мы провели у 15 больных. В данной группе больных наблюдали 6 общесоматических осложнений (20%), развившихся в течении первых суток непосредственно после КУЛТ. Среди них были равное количество (по два) - гипертонический криз (6,7%), приступы стенокардии (6,7%), сердечная аритмия (6,7%). При этом урологических осложнений не было.

10 пациентам в возрасте 64 - 73 лет с камнями в дистальной трети мочеточников и аденомой предстательной железы выполнена ТУР в комбинации с КУЛТ. У всех больных после комбинированных операций КУЛТ и ТУР койко-день составил 4 - 12 (в среднем 6,3 ±1,2). Мочеточниковый стент удаляли через 14-18 сут. Из урологических осложнений у двоих больных в послеоперационном периоде наблюдали острый орхоэпидидимит, который купировался консервативными методами лечения. Общесоматических осложнений ни у кого из больных не наблюдали.

Трансуретральная резекция (ТУР) устья мочеточника в комбинации с уретеролитоэкстракцией выполнялась при невозможности выполнения КУЛТ. Данная клиническая ситуация возникала при крупных, вколоченных, длительно стоящих камнях интрамураль-ного отдела мочеточника. У всех больных конкременты размером до 12 - 13 мм локализовались в интрамуральном отделе мочеточника. Длительность заболевания от момента первого приступа была не менее 2 нед. Функция почек была резко снижена с развитием уретерогидронефроза по данным УЗИ. Послеоперационный койко-

день составил 3 - 5 (в среднем 4Д±0,5). Ни у кого из пациентов ближайших и отдаленных осложнений не было, как урологических, так и общесоматических. При контрольном осмотре через 2 мес жалоб у больных не было.

Всего выполнили комбинирование ТУР простаты и КУЛТ у 12 человек. Применяли различные варианты операции: ТУР простаты в комбинации с одновременной КУЛТ; ТУР простаты в комбинации с отсроченной КУЛТ; КУЛТ в комбинации с ТУР простаты (одномоментной или отсроченной). Эти операции сопровождались лишь единичными мелкими урологическими осложнениями у двоих больных в послеоперационном периоде. Общесоматических осложнений не наблюдали.

Данный метод позволил значительно сократить время операции, так как становилось возможным с помощью одного набора инструментария для электрорезекции освободить камень из мочеточника, извлечь его из мочевого пузыря и в отличие от обычного рассечения устья мочеточника, ТУР была выполнима технически легче, прогнозируема и результативна.

Кроме того, в ряде случаев отмечено сочетание уретеролитиаза у пожилых мужчин с другой урологической патологией (склероз шейки мочевого пузыря, стриктура уретры). Применение комбинированных эндоскопических методов (оптической уретротомии, ТУР и КУЛТ) позволило с успехом выполнить их у 3 больных.

Применение РПС (группа сравнения). В группе сравнения больных из 20 человек, которым выполняли уретеролитотомию с помощью РПС, результаты лечения значимо отличались от аналогичных в основных группах. Всего наблюдали 9 осложнений, из них 4 урологических и 5 общесоматических.

При сравнительном анализе результатов лечения установлено, что максимально возможный процент полного избавления больного от камня был в группе больных с комбинированным лечением уретеролитиаза - 100% (табл. 2). Достоверно наименьший процент (р<0,05) полного освобождения от камня наблюдался в группе больных, которым выполнялась ДЛТ (57,1%). После лечения максимальное количество резидуальных камней осталось также после ДЛТ (42,9% больных), а после комбинированного лечения уретеролитиаза резидуальных фрагментов не было.

Наибольшая длительность госпитализации (средний послеоперационный койко-день - ±9,4) наблюдалась в группе больных с от-

Таблица 2. Сравнительная характеристика результатов лечения уретеролитиаза у геронтологических больных

Сравниваемый параметр Метод хирургического лечения

ДЛТ КУЛТ ДЛТ+КУЛТ КУЛТ+ДЛТ РПС

Средний послеоперационный койко-день 4,7' 6,5' 5,3' 3,2'* 9,4'

% полной элиминации камней 57Д2 97,б3 1003 1003 9523

% резидуаль-ных камней 42,92 2,43 - - 53

Примечание. ' - различия достоверны (р<0,05) между подгруппами основной группы и контролем;2 - различия достоверны (р<0,05) между подгруппой ДЛТ и остальными группами и контролем;3 - различия не достоверны (р>0,05) между подгруппами основной группы и контролем; * - различия достоверны (р<0,05) между подгруппами основной группы и данной группой.

крытым оперативным лечением (РПС), что объяснимо длительным послеоперационным периодом из-за заживления раны и развитием урологических осложнений, а также более длительной предоперационной подготовкой. Наименьшим койко-день был в группе больных, у которых КУЛТ была дополнена ДЛТ (±3,2), так же как и более короткими были пред- и послеоперационный периоды (р < 0,05).

В группе больных после ДЛТ наблюдали 8,1% урологических осложнений (табл. 3), но среди них не было таких типичных осложнений, как острый пиелонефрит, макрогематурия. Этот факт связали с оптимальным выбором технических параметров литотрип-сии, правильной фокусировкой ультразвукового импульса на камень, синхронизацией дыхательных экскурсий с импульсами, что было возможно при необходимой релаксации пациентов и адекватной пре-медикации.

В группе больных после КУЛТ отметили высокий процент урологических осложнений (14,2%), а после РПС количество осложнений, связанных с вмешательством, было самым большим (18,2%). При комбинированных вмешательствах количество осложнений

Таблица 3. Виды и количество урологических осложнений после хирургических вмешательств при уретеролитиазе у геронтологи-ческих больных

Осложнение Вид операции

ДЛТ КУЛТ ДЛТ+ КУЛТ КУЛТ +ДЛТ РПС

Острый пиелонефрит - 23,6% 23,1% - 45%

Острый орхоэпидидимит - '2,4% - - -

Острая задержка мочи - '3,6% - - -

«Каменная дорожка» '3,1% '2,4% - - -

Рецидивная почечная колика '5% - - - -

Отрыв мочеточника '1,2% - - -

Микроперфорация мочеточника - '1,2% 1,6% - -

Мочевой свищ - - - - '4,5%

Миграция камня в почку - - - - '4,5%

Артериальное кровотечение - - - - '4,5%

Всего '8,1 2314,2 4,7% - 1218,2 %

Примечание. 1 - различия достоверны (р<0,05) между подгруппами основной группы и контролем; 2 - различия не достоверны (р>0,05) между подгруппами основной группы и контролем;3 - различия достоверны (р<0,05) между подгруппой КУЛТ и подгруппами основной группы.

было меньше (4,7%, р<0,05), чем в других группах.

По нашим данным, методом, сопровождающимся наименьшим количеством урологических осложнений у геронтологических больных, является комбинирование КУЛТ с ДЛТ (0%) и напротив методом, вызывающим наибольшее количество осложнений (18,2%), является открытое монохирургическое вмешательство, причем выполняемое даже малоинвазивным способом.

При анализе частоты общесоматических осложнений в различных группах больных выявлено, что методом, вызывающим статистически достоверно меньшее (р<0,05) количество общесоматичес-

ких осложнений, является ДЛТ (7,1 %) (табл. 4). Мы объясняем данный факт тем, что КУЛТ является также инвазивной операцией и может сопровождаться развитием интраоперационных осложнений, которые в свою очередь провоцируют обострение сопутствующих заболеваний. В наших наблюдениях обострение сопутствующих заболеваний напрямую зависело от возникших урологических осложнений после КУЛТ (затяжная почечная колика, ОЗМ).

При использовании комбинированного лечения ДЛТ с последующей КУЛТ общесоматических осложнений было статистически достоверно больше чем, после ДЛТ как монометода лечения (12,5 против 7,1%). В данной подгруппе наступило обострение сопутствующих заболеваний (ИБС, гипертонический криз, аритмия), которые развились вследствие длительно сохранявшейся почечной колики после предшествующей ДЛТ.

С другой стороны, в подгруппе КУЛТ с последующей ДЛТ было также статистически достоверно (р<0,05) больше общесоматических осложнений, чем в подгруппе ДЛТ с последующей КУЛТ (20 против 12,5%). Причиной данных осложнений были собственно анестезиологическое пособие и хирургические вмешательства, усугубленные психоэмоциональным стрессом вследствие неудачи КУЛТ (попытка КУЛТ закончилась миграцией камня в лоханку).

Таким образом, методом, сопровождающимся наименьшим количеством общесоматических осложнений, является ДЛТ (7,1%), а вызывающим наибольшее количество (22,7%) осложнений-открытое монохирургическое вмешательство, причем выполняемое даже малоинвазивным способом. Анализ проведенных исследований показал, что наиболее эффективным методом лечения уретероли-тиаза у геронтологических больных является комбинирование КУЛТ и ДЛТ, наименее эффективным - ДЛТ в виде монотерапии. Это объясняется одномоментным удалением камня при КУЛТ и постепенной фрагментацией и отхождением камня при ДЛТ.

В ходе дальнейшей работы было выяснено, что при наличии дополнительных эндоурологических наборов (для выполнения ТУР, оптической уретротомии) ранее считавшиеся относительные противопоказания для КУЛТ могут быть пересмотрены. Так, мы успешно применяли КУЛТ при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), уретероцеле, стриктуре уретры и склерозе шейки мочевого пузыря, после фаллопротезирования. Для ре-

Таблица 4. Общесоматические осложнения после хирургических вмешательств при уретеролитиазе у геронтологических больных

Вид осложнения Вид операции

длт КУЛТ ДЛТ+ КУЛТ КУЛТ +ДЛТ РПС

Приступы стенокардии '3,1% 239,5% '3,1% '6,7% и9%

Мерцательная аритмия - "3,6% 23,1% '6,7% 124,5%

Гипертонический криз 24% '7,1% 26,3% \1% и4,5 %

Летальный исход - - - - '4,5%

Всего '7,1% 220,2% '12,5% и22,7%

Примечание. 1 - различия достоверны (р<0,05) между подгруппами основной группы и контролем; 2 - различия не достоверны (р>0,05) между подгруппами основной группы и контролем;3 - различия достоверны (р<0,05) между подгруппой КУЛТ и подгруппами основной группы.

шения данных особенностей мы разработали способ выполнения уретероскопии и КУЛТ на фоне ДГПЖ у геронтологических пациентов (приоритетная справка по заявке на изобретение № 2006119582 от 05.06.2006).

При лечении уретеролитиаза у геронтологических больных вне зависимости от вида планируемого хирургического вмешательства и анестезиологического обеспечения, необходимо проводить плановую предоперационную подготовку больного, направленную на коррекцию и профилактику обострения многочисленных сопутствующих заболеваний. При экстренной ситуации следует минимизировать по времени данную терапию и целесообразно проводить ее непосредственно на операционном столе, под контролем специалиста терапевта-кардиолога и анестезиолога. Кроме того, следует проводить в ходе операции интраоперационную профилактику тканевой гипоксии и ацидоза, а также контролировать насыщение крови кислородом, так как именно эти патофизиологические факторы являются основными пусковыми механизмами к развитию общесоматических осложнений.

В лечении уретеролитиаза у геронтологических больных мало-

инвазивные хирургические методы ДЛТ и КУЛТ являются весьма эффективными, результативными и при наличии соответствующего опыта сопровождаются небольшим числом осложнений. При этом лучшие результаты лечения достигаются при комбинировании между собой данных методов в различной последовательности.

ВЫВОДЫ

1. По данным патоморфологического анализа, при уретероли-тиазе у геронтологических больных происходят выраженные деструктивные изменения во всех оболочках мочеточника, но наиболее значительно повреждается слизистая оболочка. При длительном травмирующем воздействии конкрементов развиваются дистрофически-некротические изменения уротелиоцитов с выраженной тенденцией к их десквамации и последующей деэпителизации. В собственной пластинке развиваются значительные нарушения кровообращения (диапедезные кровоизлияния, выраженный отек, лим-фостаз) и очаговая или диффузная воспалительноклеточная инфильтрация (преимущественно мононуклеарная).

2. Структурная реорганизация подслизистой оболочки мочеточника в результате травматического воздействия конкрементов проявляется в формирование очагов деструкции и лизиса волокнистых структур, очаговой воспалительноклеточной инфильтрации, происходящих на фоне выраженного отека. В мышечной оболочке ведущими являются дистрофически-некротические повреждения мио-цитов, обусловливающие усиление межмышечного склероза и ги-перэластоз. Наиболее выраженные изменения всех оболочек мочеточника развиваются при локализации конкрементов в верхней трети.

3. По данным морфологического исследования стенки мочеточника в месте стояния камня, изменения всех оболочек мочеточника у геронтологических больных наступают не в сроки до 2,5 мес, а в более раннее время. Наиболее оптимальными сроками выполнения контактной уретеролитотрипсии у пожилых больных являются 7 -10-е сутки от начала заболевания.

4. Наиболее эффективным способом лечения уретеролитиаза у геронтологических больных является комбинирование методов дистанционной литотрипсии и контактной уретеролитотрипсии в различной последовательности: их применение сокращает риск развития послеоперационных урологических и общесоматических ос-

ложнений и позволяет избавить пожилых больных от камней мочеточника в 100% случаев.

5. Методом хирургического лечения уретеролитиаза у геронто-логических больных, сопровождающимся наименьшим количеством осложнений (15,2%), является дистанционная литотрипсия. При контактной уретеролитотрипсии общее количество осложнений достигает 34,5% (из них 14,2% урологических и 20,2% общесоматических). Открытые хирургические вмешательства сопровождаются наибольшим количеством послеоперационных осложнений (40,1%).

6. Лечение уретеролитиаза у геронтологических больных методом контактной уретеролитотрипсии показано у подавляющего числа пациентов, в том числе - при общепринятых относительных противопоказаниях (аденома простаты, склероз шейки мочевого пузыря, стриктура уретры), при наличии необходимого опыта и дополнительного эндоурологического оборудования для выполнения эндоскопической коррекции данных заболеваний.

7. Разработанный способ лечения уретеролитиаза у геронтологических пациентов на фоне доброкачественной гиперплазии простаты позволяет избавить больных от камней с помощью комбинирования метода трансуретральной резекции простаты, выполняемой первым этапом, и последующего использования метода контактной уретеролитотрипсии в 100% случаев. Комбинированное хирургическое лечение позволит избежать интра -и послеоперационных осложнений со стороны аденомы простаты в 100% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью оптимизации результатов лечения уретеролитиаза у пожилых пациентов необходимо комбинировать различные хирургические методы - ДЛТ, КУЛТ.

2. Для улучшения результатов КУЛТ у пожилых пациентов строго индивидуально определять относительные и абсолютные противопоказания.

3. Считать ДЛТ операцией выбора при локализации конкремента до 10 мм в верхней трети мочеточника при сохранении функции почки.

4. При наличии у больного камня в мочеточнике и ДГПЖ с признаками инфравезикальной обструкции (поллакиурия до 8 -10 раз,

никгурия до 3 - 4 раз, объем остаточной мочи более 100 мл) для профилактики ОЗМ в послеоперационном периоде после КУЛТ одновременно с удалением камня в мочеточнике выполнять ТУР простаты.

5. При отсутствии эффекта ДЛТ в виде очевидной фрагментации камня после первого сеанса проводить сразу же КУЛТ во время проведения общего обезболивания.

6. Одновременное выполнение ТУР простаты с гемостатичес-кой целью и для профилактики гемотампонады мочевого пузыря следует проводить в случае развития интраоперационного кровотечения из расширенных подслизистых вен простатического отдела уретры в процессе выполнения КУЛТ.

7. Эндоскопию мочевого пузыря с целью хирургического лечения уретеролитиаза у геронтологических больных с ранее имплантированными жесткими фаллоэндопротезами следует выполнять через временную уретростому в пеноскротальном углу.

8. Открытые операции по поводу уретеролитиаза у геронтологических больных, в том числе и РПС, следует выполнять только по строгим показаниям, когда другие малоинвазивные методики хирургического лечения (ДЛТ, КУЛТ) не применимы или не результативны.

9. При невозможности проведения КУЛТ (узкий просвет, фиксированный изгиб мочеточника, воспалительная инфильтрация в области стояния камня) от проведения ДЛТ необходимо отказаться, но обязательно завершить операцию шинированием мочеточника стентом в обход камня.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Курбатов Д.Г., Громов О.В. Трансуретральные операции у больных после фаллоэндопротезирования // Андрология и гени-тальная хирургия. - 2001. - № 3. - С. 72 - 74.

2. Курбатов Д.Г., Громов О.В. Способ эндоскопии задней уретры и мочевого пузыря. Патент РФ на изобретение № 2180524 от 20.03.02 г. // Официальный бюллетень Российского агенства по патентам и товарным знакам. - 2002. ~ № 8. - С. 136.

3. Громов О.В., Исаенко В.И. Применение альфа-1-адренобло-каторов до и после контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ) у по-

жилых мужчин с камнями верхних мочевых путей // Избранные вопросы урологии: Сборник научных трудов. - Новосибирск, 2005. -С. 18-19.

4. Громов О.В. Сочетанное применение дистанционной литот-рипсии (ДЛТ) и контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ) у пожилых больных с камнями верхних мочевых путей // Избранные вопросы урологии: Сборник научных трудов. - Новосибирск, 2005. -С. 65 - 67.

5. Громов О.В., Рублевский В.П. Показания к хирургическому лечению камней верних мочевых путей у пожилых больных методом трансуретральной контактной литотрипсии (КУЛТ) // Избранные вопросы урологии: Сборник научных трудов. - Новосибирск, 2005.-С. 67-72.

6. Громов О.В. Применение альфа,-адреноблокаторов до и после контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ) у пожилых мужчин с камнями верхних мочевых путей // Актуальные вопросы урологии: Материалы научно-практической конференции. - Новокузнецк, 2005.-С. 52-53.

7. Громов О.В. Показания к хирургическому лечению камней верхних мочевых путей у пожилых больных методом трансуретральной контактной литотрипсии (КУЛТ) // Актуальные вопросы урологии: Материалы научно-практической конференции. - Новокузнецк, 2005. - С. 53 - 60.

8. Громов О.В. Сочетанное применение дистанционной уцарно-волновой литотрипсии (ДЛТ) и контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ) у пожилых больных с камнями верхних мочевых путей // Актуальные вопросы урологии: Материалы научно-практической конференции. - Новокузнецк, 2005. - С. 61 - 65.

9. Громов О.В., Фенстер В.Р., Абрамян Т.Р. Трансуретральная электрорезекция аденомы простаты в сочетании с контактной цис-толитотрипсией или с оптической уретротомией // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии». - Новокузнецк, 2005. - С. 65 - 66.

10. Громов О.В., Фенстер В.Р., Абрамян Т.Р. Случаи обструкции верхних мочевых путей в раннем послеоперационном периоде после трансуретральной электрорезекции аденомы предстательной железы // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии». - Новокузнецк, 2005. - С. 66 - 68.

11. Исаенко В.И., Громов О.В. Хирургическое лечение уретеро-

литиаза у геронтологических больных // Сибирский консилиум. -2006. - № 7 (54). - С. 110 -112 (Опубликована до 31 декабря 2006 года, журнал входил в предыдущий Перечень ВАК ведущих рецензируемых научных журналов и изданий).

12. Громов О.В., Курбатов Д.Г., Рублевский В.П. Применение а-адреноблокаторов у гериартрических больных при эндоскопическом лечении уретеролитиаза // Многопрофильная больница: Проблемы и решения: Материалы П Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2006. - С.97 - 98.

13. Громов О.В., Курбатов Д.Г. Осложнения хирургического лечения уретеролитиаза у геронтологических больных // Медицинский вестник МВД. - 2007. - № 4 (29). - С. 42 - 48.

Подписано в печать 09.06.2007. Формат 60x84/16. Гарнитура Тайме. Бумага Zoom plus. Уся. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 9.

Отпечатано с оригинал-макета, подготовленного в редакционно-изда-тельском отделе ГУ НИИ региональной патологии

и патоморфологии СО РАМН 630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2

Соискатель

О.В.Громов

О J wf"1'

Актуальность темы. Мочекаменная болезнь (МКБ) или уролитиаз -одно из самых распространенных и часто встречающихся урологических заболеваний (460,3 больных на 100 ООО населения) (Гусев Н.Н. и др., 2001; Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К., 2006). На фоне увеличивающейся продолжительности жизни населения возрастает число пожилых (60 - 74 лет) и старых пациентов (75 - 89 лет), страдающих МКБ (Гориловский JI.M., 2000; Serio А., 1999). Заболевание сопровождается определенными особенностями течения у геронтологических больных, которые следует учитывать при их лечении (Гориловский JI.M., 2000; Salinas A.S., 1999; Yagisavva Т., 2000).

Широкое внедрение в клиническую практику метода дистанционной литотрипсии (ДЛТ) избавило многих больных от неизбежных ранее открытых операций, особенно тех пациентов, для которых хирургические вмешательства были опасны либо невыполнимы, как это часто бывает в пожилом и старческом возрасте, а также тяжелых интеркурентных заболеваний (Дзеранов Н.К. и др., 2002). В тоже время после ДЛТ у лиц пожилого возраста вероятность возникновения осложнений также выше, чем у остальных пациентов (Дзеранов, Н.К., 1993; Трапезникова М.Ф., 1995).

При локализации камней в мочеточниках, помимо открытых операций и ДЛТ, применяется также контактная уретеролитотрипсия (Дзеранов Н.К., 2003). Несмотря на большой опыт применения контактной уретеролитот-рипсии у больных уретеролитиазом, многие вопросы этого метода лечения требуют дальнейшего изучения. Так, используемая для ликвидации обструкции мочевых путей после ДЛТ катетеризация мочеточника или контактная уретеролитотрипсия не всегда возможны у пожилых мужчин из-за наличия аденомы предстательной железы, которая затрудняет отхождение осколков конкремента в послеоперационном периоде. У пожилых больных при неэффективности ДЛТ расширяются показания к уретеролитотомии как к более надежному методу (Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., 2000). При этом сведения о частоте развития осложнений при лечении уретеролитиаза у геронтологических больных практически отсутствуют.

До последнего времени не обоснована оптимальная тактика лечения уретеролитиаза у лиц пожилого и старческого возраста, до сих пор недостаточно рекомендаций по применению трансуретральной контактной уретеро-литотрипсии на фоне аденомы предстательной железы. Не в полной мере разработаны меры профилактики острой задержки мочи после контактной уретеролитотрипсии на фоне аденомы предстательной железы и не оптими-' зирована лечебная тактика при этом осложнении.

В связи с этим особое значение приобретают обоснование и разработка рациональных методов хирургического лечения пожилых больных с уре-теролитиазом, методов профилактики интраоперационных и послеоперационных осложнений у данной категории больных, а также уточнение показаний к применению методов хирургического лечения с учетом наличия сопутствующих заболеваний. Разработка таких методов невозможна без комплексного патоморфологического исследования мочеточников при уретеро-литиазе для понимания выраженности развивающихся изменений и решении вопроса об их обратимости. Все вышеизложенное обусловило актуальность настоящего исследования и определило цель и задачи исследования.

Цель исследования - изучить особенности структурно-функциональной реорганизации мочеточников у геронтологических больных при уре-теролитиазе и при коррекции разными хирургическими методами для обоснования выбора патогенетически обоснованного алгоритма хирургического лечения этого заболевания. .

Задачи исследования:

1. Провести сравнительное клинико-морфологическое исследование эффективности малоинвазивных хирургических методов лечения уретеролитиаза у геронтологических пациентов (дистанционной литотрипсии, контактной уретеролитотрипсии, комбинирования этих методов с трансуретральной резекцией, ретроперитонеоскопии).

2. Осуществить сравнительный анализ послеоперационных осложнений при использовании малоинвазивных методов хирургического лечения уретеролитиаза у геронтологических пациентов (дистанционная литотрипсия, контактная уретеролитотрипсия, ретроперитонеоскопия).

3. Обосновать показания и противопоказания к проведению контактной уретеролитотрипсии у геронтологических больных, страдающих урете-ролитиазом и определить оптимальные сроки выполнения контактной уретеролитотрипсии у пожилых больных на основании морфологических исследований стенки мочеточника в месте стояния камня.

4. Разработать способ хирургического лечения уретеролитиаза у больных с сопутствующей аденомой предстательной железы методом контактной уретеролитотрипсии, а также методы профилактики осложнений при ее выполнении.

5. Разработать способ эндоскопии мочевого пузыря при лечении уретеролитиаза на фоне сопутствующих заболеваний уретры и мочевого пузыря у геронтологических больных после операций фаллоэндопротезирования. Создать алгоритм хирургического лечения уретеролитиаза у геронтологических больных.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное патоморфологи-ческое исследование структурно-функциональной реорганизации мочеточника при уретеролитиазе у геронтологических больных. Показано, что при уретеролитиазе развиваются выраженные деструктивные и некротические процессы во всех оболочках мочеточника. Наиболее значительные изменения происходят при локализации конкрементов в верхней трети мочеточника. Установлено, что в этих условиях развиваются выраженные дистрофически-некротические изменения уротелия, сопровождающиеся десквамацией или очаговой деэпителизацией; нарушения кровообращения, воспалитель-ноклеточная инфильтрация, фиброз и гиперэластоз регистрируются во всех оболочках мочеточника. К особенностям структурной реорганизации стенки мочеточника у геронтологических больных можно отнести выраженное фиброзирование и гиперэластоз подслизистой и мышечной оболочек.

Впервые произведена оценка эффективности и сравнительный анализ осложнений различных малоинвазивных методов хирургического лечения уретеролитиаза у геронтологических больных. Показана прямо пропорциональная зависимость развития общесоматических осложнений, вследствие обострения сопутствующих заболеваний, с интраоперационными и послеоперационными урологическими осложнениями.

Доказана возможность комбинирования альтернативных хирургических методов лечения камней мочеточников (дистанционная литотрипсия, контактная уретеролитотрипсия) с трансуретральными эндоскопическими методами (электрорезекция и уретротомия).

Установлено, что изменения в стенке мочеточника у геронтологиче-ских больных наступают не в сроки до 2,5 мес, а в более раннее время, что оказывает влияние на эффективность дистанционной литотрипсии. Показано несомненное преимущество комбинированного лечения уретеролитиаза у геронтологических больных малоинвазивными методами дистанционной литотрипсии и контактной уретеролитотрипсии, по сравнению с использованием их в виде монотерапии. Обоснованы показания и противопоказания к хирургическому лечению уретеролитиаза методом контактной уретеролитотрипсии у геронтологических больных с сопутствующей инфравезикаль-ной обструкцией вследствие аденомы предстательной железы, склероза шейки мочевого пузыря, стриктуры уретры. Представлено патогенетическое обоснование способа хирургического лечения уретеролитиаза методом контактной уретеролитотрипсии у геронтологических больных на фоне аденомы предстательной железы.

Практическая значимость. Расширены показания и сужены противопоказания к проведению контактной уретеролитотрипсии в лечении уретеролитиаза у геронтологических больных. На основании морфологических исследований стенки мочеточника в месте стояния камня предложены наиболее оптимальные сроки выполнения контактной уретеролитотрипсии у пожилых больных, что подтверждено объективными данными проведенного нами лечения, что позволило сократить количество сеансов ДЛТ.

Предложены варианты комбинированного хирургического лечения уретеролитиаза методом контактной уретеролитотрипсии и трансуретральной резекции у геронтологических больных на фоне аденомы предстательной железы, использование которых позволило существенно улучшить результаты лечения и сократить количество урологических осложнений до 1 -3%.

Предложен метод трансуретральной электрорезекции аденомы предстательной железы при выполнении контактной уретеролитотрипсии, который позволяет в большинстве случаев избежать острой задержки мочи и внутрипузырного кровотечения из расширенных вен простаты в послеоперационном периоде. Разработан способ эндоскопии мочевого пузыря при лечении уретеролитиаза у больных на фоне сопутствующих заболеваний уретры, мочевого пузыря и после операций фаллоэндопротезирования.

Использование в клинической практике патогенетически обоснованного алгоритма хирургического лечения уретеролитиаза у геронтологиче-ских больных позволило дифференцированно подойти к выбору оптимального малоинвазивного метода в каждой клинической ситуации, что позво- « лило уменьшить количество сеансов ДЛТ, сократить число осложнений после ДЛТ и контактной уретеролитотрипсии и уменьшить количество повторных госпитализаций более чем на половину.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При уретеролитиазе развиваются выраженные деструктивные и некротические процессы во всех оболочках мочеточника, но наиболее значительные в слизистой оболочке. При локализации конкрементов в верхней трети мочеточника регистрируются более выраженные изменения его структурной организации. Особенностью структурно-функциональной реорганизации мочеточника при уретеролитиазе у геронтологических больных является выраженный фиброз и гиперэластоз подслизистой и мышечной оболочек.

2. Наиболее эффективным способом лечения уретеролитиаза у геронтологических больных является комбинирование методов дистанционной литотрипсии и контактной уретеролитотрипсии. Методом, сопровождающимся наименьшими послеоперационными осложнениями, является дистанционная литотрипсия. Наиболее травматичными и сопровождающимися наибольшим количеством осложнений хирургического лечения уретероли-тиаза у геронтологических больных являются открытые оперативные вмешательства.

3. При локализации камней в проксимальной трети мочеточника у геронтологических пациентов дистанционная литотрипсия является приоритетным методом выбора в лечении уретеролитиаза. При локализации камней в дистальной трети мочеточника, особенно при их длительном стоянии на одном месте, альтернативным методом является контактная уретеролитотрипсия. Комбинирование данных методов лечения между собой обеспечивает полное удаление конкрементов у подавляющего числа больных независимо от уровня их нахождения.

4. Эндоскопическая коррекция инфравезикальной обструкции у геронтологических больных с камнями мочеточников в сочетании с аденомой простаты, склерозом шейки мочевого пузыря, стриктурой уретры является первым этапом комбинированного малоинвазивного хирургического лечения уретеролитиаза перед выполнением контактной уретеролитотрипсии.

Внедрение. Результаты исследования использованы в клинической практике урологических отделений МУЗ «Городская клиническая больницы № 1» г. Новокузнецка, МУЗ «Городская клиническая больница» г. Между-реченска, клинической больницы № 6 ФМБА России. Результаты исследования использованы в учебном процессе кафедры хирургии, урологии и эн-дохирургии Новокузнецкого государственного института для усовершенствования врачей, кафедры урологии и андрологии Московского стоматологического института.

Апробация. Основные результаты исследования доложены на Сибирской научно-практической конференции по эндоскопической хирургии и терапевтической эндоскопии (Новокузнецк, 1996); научно-практической конференции «Новое в хирургии и эндоскопии», посвященной 70-летию Новокузнецкого ГИДУВа (Новокузнецк, 1997); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 70-летнему юбилею МУЗ «ГКБ № 1» г.Новокузнецка, (Новокузнецк, 1999); региональной научно-практической конференции «Новое в диагностике и лечении андрологических больных» (Екатеринбург, 2001); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летнему юбилею МУЗ «ГКБ № 1» г.Новокузнецка, (Новокузнецк, 2004); Всероссийской конференции «Многопрофильная больница: Проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2006); научно-практических городских и областных обществах урологов и хирургов (Новокузнецк, 2002 -2006), межлабораторной конференции в ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 2 -в рецензируемых журналах по списку ВАК, получен 1 патент на изобретение в Российской Федерации: «

1. Курбатов Д.Г., Громов О.В. Трансуретральные операции у больных после фаллоэндопротезирования // Андрология и гепитальная хирургия. -2001. -№3.- С. 72 - 74.

2. Курбатов Д.Г., Громов О.В. Способ эндоскопии задней уретры и мочевого пузыря. Патент РФ на изобретение № 2180524 от 20.03.02 г. // Официальный бюллетень Российского агенства по патентам и товарным знакам. - 2002. - № 8. - С. 136.

3. Громов О.В., Исаенко В.И. Применение альфа-1-адреноблокаторов до и после контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ) у пожилых мужчин с камнями верхних мочевых путей // Избранные вопросы урологии: Сборник научных трудов. - Новосибирск, 2005. - С. 18-19.

4. Громов О.В. Сочетанное применение дистанционной литотрипсии (ДЛТ) и контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ) у пожилых больных с камнями верхних мочевых путей // Избранные вопросы урологии: Сборник научных трудов. - Новосибирск, 2005. - С. 65 - 67.

5. Громов О.В., Рублевский В.П. Показания к хирургическому лечению камней верних мочевых путей у пожилых больных методом трансуретральной контактной литотрипсии (КУЛТ) // Избранные вопросы урологии: Сборник научных трудов. - Новосибирск, 2005. - С. 67 - 72.

6. Громов О.В. Применение альфарадреноблокаторов до и после контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ) у пожилых мужчин с камнями верхних мочевых путей // Актуальные вопросы урологии: Материалы научно-практической конференции. - Новокузнецк, 2005. - С. 52 - 53.

7. Громов О.В. Показания к хирургическому лечению камней верхних мочевых путей у пожилых больных методом трансуретралыюй контактной литотрипсии (КУЛТ) // Актуальные вопросы урологии: Материалы научно-практической конференции. - Новокузнецк, 2005. - С. 53 - 60.

8. Громов О.В. Сочетанное применение дистанционной ударноволно-вой литотрипсии (ДЛТ) и контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ) у пожилых больных с камнями верхних мочевых путей // Актуальные вопросы урологии: Материалы научно-практической конференции. - Новокузнецк, 2005.-С. 61 -65.

9. Громов О.В., Фенстер В.Р., Абрамян Т.Р. Трансуретральная электрорезекция аденомы простаты в сочетании с контактной цистолитотрипси-ей или с оптической уретротомией // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии». - Новокузнецк, 2005. - С. 65

66.

10. Громов О.В., Фенстер В.Р., Абрамян Т.Р. Случаи обструкции верхних мочевых путей в раннем послеоперационном периоде после транс- г-уретральной электрорезекции аденомы предстательной железы // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии». -Новокузнецк, 2005. - С. 66 - 68.

11. Исаенко В.И., Громов О.В. Хирургическое лечение уретеролитиаза у геронтологических больных // Сибирский консилиум. - 2006. - № 7 (54). - С. 110 - 112 (Опубликована до 31 декабря 2006 года, журнал входил в предыдущий Перечень ВАК ведущих рецензируемых научных журналов и изданий).

12. Громов О.В., Курбатов Д.Г., Рублевский В.П. Применение а-адре-ноблокаторов у гериартрических больных при эндоскопическом лечении уретеролитиаза // Многопрофильная больница: Проблемы и решения: Материалы II Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2006. - С.97 - 98.

13. Громов О.В., Курбатов Д.Г. Осложнения хирургического лечения уретеролитиаза у геронтологических больных // Медицинский вестник МВД. - 2007. - № 4 (29). - С. 42 - 48.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ВЫВОДЫ

1. По данным патоморфологического анализа, при уретеролитиазе у геронтологических больных происходят выраженные деструктивные изменения во всех оболочках мочеточника, но наиболее значительно повреждается слизистая оболочка. При длительном травмирующем воздействии конкрементов развиваются дистрофически-некротические изменения уротелио-цитов с выраженной тенденцией к их десквамации и последующей деэпите-лизации. В собственной пластинке развиваются значительные нарушения кровообращения (диапедезные кровоизлияния, выраженный отек, лимфо-стаз) и очаговая или диффузная воспалительноклеточная инфильтрация (преимущественно мононуклеарная).

2. Структурная реорганизация подслизистой оболочки мочеточника в результате травматического воздействия конкрементов проявляется в формирование очагов деструкции и лизиса волокнистых структур, очаговой воспалительноклеточной инфильтрации, происходящих на фоне выраженного отека. В мышечной оболочке ведущими являются дистрофически-некротические повреждения миоцитов, обусловливающие усиление межмышечного склероза и гиперэластоз. Наиболее выраженные изменения всех оболочек мочеточника развиваются при локализации конкрементов в верхней трети.

3.По данным морфологического исследования стенки мочеточника в месте стояния камня, изменения всех оболочек мочеточника у геронтологических больных наступают не в сроки до 2,5 мес, а в более раннее время. Наиболее оптимальными сроками выполнения контактной уретеролитот-рипсии у пожилых больных являются 7 - 10-е сутки от начала заболевания.

4. Наиболее эффективным способом лечения уретеролитиаза у геронтологических больных является комбинирование методов дистанционной литотрипсии и контактной уретеролитотрипсии в различной последовательности: их применение сокращает риск развития послеоперационных урологических и общесоматических осложнений и позволяет избавить пожилых больных от камней мочеточника в 100% случаев.

5. Методом хирургического лечения уретеролитиаза у геронтологических больных, сопровождающимся наименьшим количеством осложнений (15,2%), является дистанционная литотрипсия. При контактной уретеролитотрипсии общее количество осложнений достигает 34,5% (из них 14,2% урологических и 20,2% общесоматических). Открытые хирургические вмешательства сопровождаются наибольшим количеством послеоперационных осложнений (40,1%).

6. Лечение уретеролитиаза у геронтологических больных методом контактной уретеролитотрипсии показано у подавляющего числа пациентов, в том числе — при общепринятых относительных противопоказаниях (аденома простаты, склероз шейки мочевого пузыря, стриктура уретры), при наличии необходимого опыта и дополнительного эндоурологического оборудования для выполнения эндоскопической коррекции данных заболеваний.

7. Разработанный способ лечения уретеролитиаза у геронтологических пациентов на фоне доброкачественной гиперплазии простаты позволяет избавить больных от камней с помощью комбинирования метода трансуретральной резекции простаты, выполняемой первым этапом, и последующего использования метода контактной уретеролитотрипсии в 100% случаев. Комбинированное хирургическое лечение позволит избежать интра -и послеоперационных осложнений со стороны аденомы простаты в 100% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью оптимизации результатов лечения уретеролитиаза у пожилых пациентов необходимо комбинировать различные хирургические методы - ДЛТ, КУЛТ.

2. Для улучшения результатов КУЛТ у пожилых пациентов строго индивидуально определять относительные и абсолютные противопоказания.

3. Считать ДЛТ операцией выбора при локализации конкремента до 10 мм в верхней трети мочеточника при сохранении функции почки.

4. При наличии у больного камня в мочеточнике и ДГПЖ с признаками инфравезикальной обструкции (поллакиурия до 8 — 10 раз, никтурия до 3 - 4 раз, объем остаточной мочи более 100 мл) для профилактики ОЗМ в послеоперационном периоде после КУЛТ одновременно с удалением камня в мочеточнике выполнять ТУР простаты.

5. При отсутствии эффекта ДЛТ в виде очевидной фрагментации камня после первого сеанса проводить сразу же КУЛТ во время проведения общего обезболивания.

6. Одновременное выполнение ТУР простаты с гемостатической целью и для профилактики гемотампонады мочевого пузыря следует проводить в случае развития интраоперационного кровотечения из расширенных подслизистых вен простатического отдела уретры в процессе выполнения КУЛТ7. Эндоскопию мочевого пузыря с целью хирургического лечения уретеролитиаза у геронтологнческих больных с ранее имплантированными жесткими фаллоэндопротезами следует выполнять через временную уретро-стому в пеноскротальном углу.

8. Открытые операции по поводу уретеролитиаза у геронтологнческих « больных, в том числе и РПС, следует выполнять только по строгим показаниям, когда другие малоинвазивные методики хирургического лечения (ДЛТ, КУЛТ) не применимы или не результативны.

9. При невозможности проведения КУЛТ (узкий просвет, фиксированный изгиб мочеточника, воспалительная инфильтрация в области стояния камня) от проведения ДЛТ необходимо отказаться, но обязательно завершить операцию шинированием мочеточника стентом в обход камня.