Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Пути улучшения качества неотложной помощи больным уретеролитиазом

На правах рукописи

ЯЛФИМОВ ИЛЬЯ СЕРГЕЕВИЧ

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ УРЕТЕРОЛИТИАЗОМ

14.01.23-Урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург 2014

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор

Комяков Борис Кириллович

Официальные оппоненты

Мартов Алексей Георгиевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением урологии ГБУЗ «Городская клиническая больница №57 департамента здравоохранения города Москвы»

Семенюк Андрей Александрович, доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ, доцент кафедры урологии

Ведущая организация - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Ярославская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «24» июня 2014 в 14:00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.05 при ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6), http://www.vmeda.ore/

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на сайте http://www.vmeda.org/ ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан 7Г» 2014 гола.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Долгов Геннадий Викторович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Мочекаменная болезнь занимает одно из первых мест по частоте обращаемости за урологической помощью в лечебно-диагностические учреждения [Аляев Ю.Г., 2010; Глыбочко П.В. и соавт., 2011; Скворцова Н.В. и соавт., 2011; Doizi S. et al., 2013; Ghani KR., et al., 2014]. В Российской Федерации на 2009 год число зарегистрированных больных составляло 490,5 на 100 тыс. населения и эта цифра постоянно растет [Аксель Е.М., 2010; Черепанова Е.В., Дзеранов Н.К., 2010; Голованов С.А. и соавт., 2011]. Социальная значимость обусловлена не только высокой частотой встречаемости этого заболевания, прежде всего у лиц трудоспособного возраста, но и большим количеством рецидивов мочекаменной болезни и ее инфекционных осложнений [Лопапсин Н.А. и соавт., 2007]. Рецидивирующие формы уролитиаза встречаются у 35-38% больных [Черепанова Е.В., Дзеранов Н.К. и соавт., 2010; John М., 2013]. Важное значение в развитии и течении заболевания имеют инфекции мочевыводящих путей [Лопаткин Н.А. и соавт 2007; Синякова Л.А., 2011; Sammon J.D., 2013]. Доказано, что ряд микроорганизмов является причиной вторичного камнеобразования [Назаров Т.Х., 2009; Rivadeneyra М.А., et al., 2000]. Большое количество пациентов с уролитиазом нуждаются в неотложной урологической помощи [Аль-Холани А.А., 2003; Arampatzis S., et al., 2012]. По данным национального института здоровья США до 7-10 госпитализаций в стационары из 1000 приходятся на долю осложнений уретеролитиаза [Fredric L.C., et al., 2005; Ejaz H.S. et al., 2011]. Огромный социальный и экономический ущерб выдвигают профилактику мочекаменной болезни и предупреждение развития ее осложнений в число наиболее актуальных задач.

Во всем мире проводятся исследования как клинического, так и организационного характера, направленные на улучшение профилактических и лечебных мероприятий, а их результаты суммируются в Международные и Национальные Рекомендации [Preminger G.M. et al., 2005; Tiselius H.G., et al., 2013]. В нашей стране имеются, утвержденные на федеральном и региональных уровнях, рекомендации российского общества урологов, медико-экономические стандарты и многочисленные пособия по профилактике,

диагностике и лечению больных мочекаменной болезнью [Ткачук ВН. и со авт., 1997; Дзеранов Н.К. и соавт., 2007; Комяков Б.К., 2011]. Однако их использование ограничено материально-техническими возможностями поликлиник и стационаров. Кроме того, они не содержат информации о взаимодействии между лечебно-профилактическими учреждениями, показаниях к госпитализации или амбулаторному лечению больных с осложнениями уретеролитиаза.

В последнее десятилетие повышение доступности и улучшение качества медицинской помощи является основной целью современной реформы отечественного здравоохранения [Серегина И.Ф.. 2008; Щербук А.Ю., 2009; Карачевцева М.А. и соавт., 2013]. Реализация Постановления правительства Санкт-Петербурга №730 от 2007 года «О создании единой системы управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге», разработанного в соответствии с целями и задачами приоритетного национального проекта «Здоровье», предполагает изучение состояния качества медицинской помощи, разработку и реализацию новых программ по ее улучшению [Тимофеев И.В. и соавт., 2009; Чавпецов В.Ф. и соавт., 2009]. Несмотря на поставленные цели, социально-значимым урологическим нозологиям уделяется недостаточно внимания. Одним из необходимых условий повышения качества и доступности медицинской помощи больным уролитиазом является изучение имеющегося состояния проблемы. Однако до настоящего времени подобных исследований не проводилось.

Степень разработанности темы является относительно не высокой. Не уменьшающееся количество обращений граждан с жалобами на ненадлежащее лечение, увеличение частоты развития ранних и поздних осложнений и отсутствие реального представления об имеющемся состоянии качества урологической помощи больным уретеролитиазом определяют цель настоящей работы.

Цель исследования

Улучшить качество оказания неотложной помощи больным уретеролитиазом.

Задачи исследования

1. Провести медико-статистический анализ обращаемости пациентов уролитиазом в лечебно-профилактические учреждения Санкт-Петербурга

2. Оценить своевременность, доступность и эффективность оказания неотложной урологической помощи в условиях ряда поликлиник и стационаров Санкт-Петербурга.

3. Изучить качество оказываемой неотложной урологической помощи больным мочекаменной болезнью и оценить его влияние на риск развития осложнений уролитиаза.

4. Уточнить показания и противопоказания к амбулаторному или стационарному лечению больных мочекаменной болезнью, осложнившейся развитием почечной колики и обструктивным пиелонефритом в зависимости от размеров, локализации конкремента и длительности его нахождения в мочевыводящих путях.

5. Разработать и внедрить алгоритмы ведения больных мочекаменной болезнью в условиях приемного отделения стационара.

6. Оценить эффективность принятых мероприятий по улучшению качества урологической помощи больным уретеролитиазом.

Научная новизна

Получены новые данные по состоянию качества неотложной урологической помощи больным уретеролитиазом в ряде лечебно-профилактических учреждений Санкт-Петербурга. Проведен медико-статистический анализ обращаемости в них пациентов уролитиазом и определена частота повторных обращений вследствие рецидива заболевания или развития осложнений. С использованием современной информационной технологии определена структура дефектов оказания врачебной помощи и их роль в прогрессировании и развитии осложнений уретеролитиаза. Уточнены показания и противопоказания к амбулаторному или стационарному лечению этой группы больных в зависимости от размеров, локализации конкремента и длительности его нахождения в мочевыводящих путях. Впервые, с учетом выделенных типичных врачебных ошибок, намечены мероприятия по улучшению качества урологической помощи больным мочекаменной болезнью,

разработаны рекомендации по оптимизации преемственности между лечебно-профилактическими учреждениями.

Практическая значимость

На основании выявленных дефектов оказания медицинской помощи разработаны и внедрены алгоритмы по диагностике, лечению и преемственности больных мочекаменной болезнью в условиях приемного покоя. Обоснована методика применения автоматизированной технологии экспертизы для оценки качества урологической помощи при мочекаменной болезни. Результаты оценки состояния урологической помощи применены для создания учебно-методических рекомендаций на кафедре урологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им И.И. Мечникова. Разработаны временные индикаторы и контрольные карты для перманентного контроля качества медицинской помощи больным с уретеролитиазом.

Методология и методы исследования

Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного исследования, включающих: аналитический метод (теоретический анализ) - изучение литературы по проблеме исследования; эмпирические методы - наблюдение, сравнение, логический анализ. Использовались клинические, инструментальные, аналитические и статистические методы обработки полученных материалов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наиболее частыми причинами, приводящими к неотложной госпитализации больных мочекаменной болезнью, являются ее осложнения, такие, как почечная колика и обострение хронического пиелонефрита.

2. Качество оказания неотложной урологической помощи больным уретеролитиазом, в настоящее время, негативно влияет на прогноз развития заболеваний, трудоспособность и качество жизни больных.

3. Пациентам с камнями дистального отдела мочеточника размерами до 1,0 см, при отсутствии выраженных инфекционно-воспалительных осложнений, может быть оказана амбулаторная урологическая помощь.

4. Выбор оптимального места и метода лечения больных с камнями в средней трети мочеточника менее 0,5 см зависит длительности его нахождения в мочевыводящих путях и активности воспалительного процесса. Пациентам с камнями в верхней трети мочеточника показана госпитализация вне зависимости от выраженности нарушения уродинамики, активности воспалительного процесса и размера конкремента.

5. Проведение экспертизы качества урологической помощи с последующим выделением типичных врачебных ошибок дает возможность их использования для разработки эффективных учрежденческих алгоритмов.

6. Временные индикаторы качества урологической помощи позволяют проводить перманентное мониторирование его состояния, а контрольные карты дают возможность оценивать правильность выполнения каждого из этапов лечебно-диагностического процесса в отдельности при лечении больных уретеролитиазом.

Личное участие автора

Автор принимал личное участие в качестве организатора экспертной деятельности. Проводил отбор и рандомизацию медицинской документации, составлял экспертные протоколы, а также сформировал базы данных и выполнил статистическую обработку полученных результатов.

Внедрение результатов в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику урологических отделений городских больниц №2, имени Св. Луки, клиники урологии ГБОУ ВПО «Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова».

Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии

ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова».

Степень достоверности и апробация работы

Степень достоверности результатов проведенных исследований определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок. Методы статистической обработки полученных результатов адекватны поставленным задачам. Сформулированные в диссертации выводы, положения и рекомендации аргументированы и логически вытекают из результатов работы.

Основные положения диссертации доложены на расширенном заседании ФПК СПб ГМА им. И.И. Мечникова, посвященного созданию и развитию системы управления качеством образовательного и учебного процессов (СПб, 2008); I съезде ассоциации урологов Белоруссии (Минск, 2008); 3-й межрегиональной научно-практической конференции: доброкачественные новообразования и инфекции в урологии и гинекологии. (СПб, 2008); научно-практической конференции сотрудников и студентов СПб ГМА им. И.И. Мечникова «Мечниковские чтения-2011» (СПб, 2011); научно-практической конференции «Невский урологический форум» (СПб, 2012); заседании проблемной комиссии по хирургии ГБОУ ВПО Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова (СПб, 2014).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 4 в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Связь с планом НИР ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО «Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова», № гос. регистрации 0120.0 807030.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка

литературы. Диссертация иллюстрирована 15 рисунками и содержит 29 таблиц. Указатель литературы включает 168 источников (из них 104 отечественных и 64 - зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В основу настоящей работы положены результаты ретроспективного анализа медицинской документации больных с мочекаменной болезнью, которым потребовалась госпитализация в стационары Санкт-Петербурга по неотложным показаниям в периоды с марта 2008 по май 2010 года.

Для проведения исследования были отобраны случаи лечения больных с МКБ, течение которой осложнилось развитием почечной колики или обострением хронического пиелонефрита. При изучении структуры исследуемой совокупности (2650 случаев) было выявлено, что из них 497 (18,8%) больных в течение 3-х месяцев после выписки обращались за медицинской помощью в стационары повторно вследствие рецидивирующего болевого синдрома в 378 (76,0%) случаях и в связи с обострением пиелонефрита в 119 (24,0%) случаях. В остальных 2153 (81,2%) случаях долечивание проводилось в амбулаторных условиях (табл. 1).

Таблица 1

Структура госпитализаций пациентов с мочекаменной болезнью, течение которой осложнилось развитием почечной колики или обострением хронического пиелонефрита (п=2650)

Стационары Санкт-Петербурга Количество случаев

Первичное обращение Повторное обращение

Почечная колика Обострение пиелонефрита Почечная колика Обострение пиелонефрита

абс. % абс. % абс. % абс. %

№1 415 15,7 239 9,0 115 4,3 18 0,7

№2 324 12,2 214 8,1 56 2,1 36 1,4

№3 643 24,3 318 12,0 207 7,8 65 2,5

Всего 1382 52,1 771 29,1 378 14,3 119 4,5

Количественный состав выборки, необходимой для достоверного анализа и сравнения этих групп пациентов, определялся на основе биномиального закона. Рандомизация осуществлялась путем случайного отбора необходимого количества историй болезней больных с МКБ, течение заболевания у которых осложнилось развитием почечной колики или обострением пиелонефрита. Таким образом, анализируемую выборку составили 217 (58,5%) случаев с диагнозом осложнения почечная колика и 154 (41,5%) - обострение хронического пиелонефрита Мужчин было 193 (52,0%), женщин - 178 (48.0%). Возраст пациентов колебался от 19 до 72 лет и в среднем составил 46,2 года

Все анализируемые пациенты были подразделены на 2 группы. Первую составили 180 (48,5%) человек в возрасте от 23 до 72 лет. Средний возраст 39,7 года Мужчин - 91 (50,6%) и женщин - 89 (49,4%). В эту ipynny были включены больные, которым не потребовалось повторное обращение и госпитализация в стационар. Конкременты отошли самостоятельно. Распределение больных первой группы в зависимости от локализации, размеров и длительности нахождения камней в мочевыводящих путях представлено в табл. 2.

Таблица 2

Распределение больных первой группы в зависимости от локализации,

размеров и длительности нахождения камней в мочевыводящих путях

Показатель Группа больных (п=180)

Стационар№1 (п=57) Стационар №2 (п=63) Стационар №3 (п=60)

абс. % абс. % абс. %

Локализация камня

В/треть мочеточника 12 21,0 17 27,0 15 25,0

Ср/треть мочеточника 16 28,1 15 23,8 19 31,7

Н/треть мочеточника 29 50,9 31 49,2 26 43,3

Размеры камня, см

< 0,5 см 34 59,7 32 50,8 36 60,0

0,5-1.0 см 15 26,3 18 28,6 14 23,3

> 1,0 см 8 14,0 13 20,6 10 16,7

Длительность нахождения камня в мочеточнике

<3 дней 27 47,4 26 41,3 24 40,0

3-7 дней 19 33,3 23 36,5 20 33,3

> 8 дней 11 19,3 14 22,2 16 26,7

Во вторую группу были включены те больные, которым потребовалось повторное обращение в приемное отделение стационара в течение первых 3-х месяцев после выписки в связи с прогрессированием осложнений основного заболевания. Вторую группу составили 191 (31,3%) пациент в возрасте от 19 до 69 лет. Средний возраст - 45,3 года. Мужчин - 102 (53,4%) и женщин - 89 (46,6%). Распределение больных второй группы в зависимости от локализации, размеров и длительности нахождения камней в мочевыводящих путях представлено в табл. 3.

Таблица 3

Распределение больных второй группы в зависимости от локализации,

размеров и длительности нахождения камней в мочевыводящих путях

Показатель Группа больных (п= 191)

Стационар№1 (п=63) Стационар №2 (п=74) Стационар №3 (п=54)

абс. % абс. % абс. %

Локализация камня

В/треть мочеточника 9 14,3 14 19,0 9 16,7

Ср/треть мочеточника 23 36,5 30 40,5 22 40.7

Н/треть мочеточника 31 49,2 30 40,5 23 42,6

Размеры камня, см

< 0,5 см 33 52,4 37 50,0 30 55,5

0,5 - 1.0 см 23 36,5 26 35,1 11 20,4

> 1,0 см 7 11,1 11 14,9 13 24,1

Д лительность нахождения камня в мочеточнике

< 3 дней 32 50,8 36 48,6 27 50,0

3-7 дней 17 27,0 25 33,8 18 33,3

> 8 дней 14 22,2 13 17,6 9 16,7

При сравнении, статистически достоверной разницы между двумя анализируемыми группами не получено. Проведенный сравнительный анализ сопутствующей патологии у больных двух групп также не показал статистически значимой разницы между ними. Выявленные сопутствующее заболевания не требовали дополнительной медикаментозной терапии или перевода на другие профильные отделения для дальнейшего лечения.

Анализ лечебно-диагностических мероприятий больным МКБ, течение заболевания у которых осложнилось развитием почечной колики и/или обострением пиелонефрита, выполнялся путем проведения экспертизы. Полученные в ходе ее выполнения результаты дали возможность выделить из отобранных случаев (371 пациент) те, в которых были допущены врачебные ошибки, которые могли привести или привели к ухудшению состояния здоровья больного и, как следствие, к необходимости неотложной госпитализации. Структура анализируемой экспертной выборки по группам и стационарам представлена в табл. 4.

Таблица 4

Распределение анализируемой совокупности по группам больных с МКБ

Стационар №1 (п=120)

1 группа 2 группа Выборка

Общее

Группы экспертиз Количество Количество количество

случаев случаев отобранных случаев

Почечная Гос питал. 1 раз 17 19 36

колика Госпитал. более 1 раза 19 20 39

Обострение Гос питал. 1 раз 11 10 21

пиелонефрита Госпитал. более 1 раза 11 13 24

Всего 58 62 120

Стационар №2 (п=137)

1 группа 2 группа Выборка

Общее

Группы экспертиз Количество Количество количество

случаев случаев отобранных случаев

Почечная Гос питал. 1 раз 20 20 40

колика Госпитал. более 1 раза 18 21 39

Обострение Госпитал. 1 раз 12 11 23

пиелонефрита Госпитал. более 1 раза 17 18 35

Всего 67 70 137

Стационар №3 (п=114)

1 группа 2 группа Выборка

Общее

Группы экспертиз Количество Количество количество

случаев случаев отобранных случаев

Почечная Госпитал. 1 раз 15 18 33

колика Госпитал. более 1 раза 14 16 30

Обострение Госпитал. 1 раз 14 13 27

пиелонефрита Госпитал. Более 1 раза 12 12 24

Всего 55 59 114

Для получения достоверной информации о качестве оказываемой медицинской помощи больным уролитиаэом и выявления причинно-следственных связей между повторными госпитализациями и дефектами оказания медицинских услуг изучались амбулаторные карты пациентов ранее выписанных из анализируемых стационаров. Общий объем выборки по амбулаторным картам из первой группы больных составил 54 случая (рецидивирующая почечная колика - 31 и обострение пиелонефрита - 23). Мужчин было 28 (51,9%), женщин - 26 (48,1%). Общий объем выборки по амбулаторным картам из второй группы составил 66 случаев (рецидивирующая почечная колика — 40 и обострение пиелонефрита - 26). Мужчин было 36 (54,5%), женщин - 30 (45,5%).

Последующий ретроспективный анализ медицинской документации пациентов, при лечении которых не допускались ошибки, наиболее тяжелым негативным следствием которых является ухудшение состояния здоровья больного, позволил объективно оценить риск прогрессирования заболевания в зависимости от размера камня, его локализации и длительности нахождения в мочевыводящих путях. Полученные в ходе анализа двух этапов исследования результаты дали возможность разработать оптимальный алгоритм обследования и ведения, больных с МКБ в условиях приемных отделений стационаров, составить и внедрить в практику временные индикаторы качества урологической помощи и контрольные карты для осуществления перманентного контроля за его состоянием.

С целью оценки эффективности принятых мер по улучшению качества урологической помощи больным уролитиазом был проведен ретроспективный анализ медицинской документации больных в период с января 2011 по февраль 2012 года. Анализируемую контрольную выборку составили 163 пациента. Из них с диагнозом осложнения почечная колика - 98 больных (60,1) и обострение пиелонефрита - 65 (39,9%) пациентов. Мужчин было 86 (52,8%), женщин - 77 (47,2%).

Исследование качества урологической помощи проводилось с использованием автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи. С 2007 года данная аналитическая система рекомендована как метод, для проведения экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС Санкт-Петербурга.

Оценка лечебно-диагностического процесса, с использованием данного метода, заключается в формировании экспертного протокола, представляющего собой последовательное описание выявленных дефектов на разных этапах врачебного процесса: диагностика, постановка диагноза, назначение лечения и преемственность. После внесения в протокол экспертизы выявленных дефектов проводится описание их негативных следствий. Т.е. мнение эксперта о том, что какое-либо действие или бездействие врача является неверным считается обоснованным только при условии, что будут описаны конкретные следствия выявленных ошибок. Поскольку каждое неверное действие врача может иметь

различное негативное влияние, эксперту предоставляется возможность обосновать дефект с помощью шести групп негативных следствий: влияние на состояние здоровья пациента, на лечебно-диагностический процесс, экспертную оценку лечебно-диагностического процесса, ресурсы здравоохранения, статистику или социальные ресурсы.

Математический анализ информации проводился методами вариационной статистики с использованием программы (Microsoft Access ™ версии 7 на базе ПЭВМ Pentium IV и с использованием программных средств автоматизированной технологии экспертизы, функционирующее в среде Windows).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ результатов исследования показал, что в 159 случаях (42,9%) регистрировалось ненадлежащее качество оказанной урологической помощи. Общая структура качества урологической помощи представлена в табл. 6.

Таблица 6

Общая структура качества оказания урологической помощи больным с

мочекаменной болезнью в трех стационарах Санкт-Петербурга

Надлежащее КМП Классы ненадлежащего КМП

I II III-IV V-VI

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

212 57,1 9 2,4 79 21,3 57 15,4 14 3,8

Надлежащая урологическая помощь, а также врачебная помощь, с дефектами, не влияющими на состояние здоровья больного и финансовые потери (I класс ненадлежащего качества) была оказана 221 (59,6%) пациенту. В 79 (21,3%) случаях было выявлено ненадлежащее качество оказания медицинской помощи II класса (случаи, в которых наиболее тяжелыми негативными следствиями врачебных ошибок являются не оптимальность использования ресурсов здравоохранения и ОМС). В 57 (15,4%) случаях были допущены врачебные ошибки, которые привели или с высокой степенью вероятности могли привести к прогрессированию заболевания или развитию осложнений

(ненадлежащее качество Ш-1У классов). Наиболее тяжелые последствия (риск инвалидизации или преждевременной смерти больного вследствие допущенных врачебных ошибок) зарегистрированы у 14 (3,8%) пациентов обращавшихся по неотложным показаниям в анализируемые стационары. Результаты анализа количественных показателей качества медицинской помощи представлены в табл. 7.

Таблица 7

Количественные показатели (риски) состояния отдельных компонентов

качества урологической помощи в анализируемых стационарах

Количественные показатели КМП Стационар №1 Стационар №2 Стационар №3 Р

Риск возникновения дефектов оказания медицинской помощи 1,6 1,4 1,6 >0,05

Риск ухудшения состояния здоровья пациентов 0,1 0,2 0,2 >0,05

Риск социально значимого ухудшения состояния больных 0,04 0,03 0,03 >0,05

Риск неоптимального использования ресурсов здравоохранения и ОМС 0,3 0,4 0,4 >0,05

Полученные результаты показали, что в среднем при оказании неотложной урологической помощи больным с мочекаменной болезнью допускается 1,5 (1,4-1,6) ошибки различной степени тяжести на случай. Обращает внимание высокий риск ухудшения состояния здоровья больного, который равен в среднем 20% (0,2).

Результаты расчета количественных показателей позволили осуществить стандартизацию данных с учетом доли вида осложнений мочекаменной болезни (почечная колика, хронический пиелонефрит) и доли каждого лечебно-профилактического учреждения в генеральной совокупности. Сопоставление интегрированных (нормированных) показателей в 3 анализируемых стационарах показало отсутствие между ними достоверных статистических

различий по качеству оказываемой неотложной урологической помощи. Отсутствие статистически значимой разницы (р>0,05) позволило провести общий анализ качества оказываемой помощи больным с осложнениями уролитиаза, включая оценку общей структуры врачебных дефектов.

В структуре ошибок, допущенных при оказании лечебно-диагностического процесса, преобладали дефекты этапов диагностики и преемственности (44,8% и 26,5% соответственно). Ошибки на этапах постановки диагноза и лечения составили 19,8% и 8,8% соответственно (Рис.1).

0 сбор информации о пациенте ■ постановка диагноза □ лечение И преемственность

Рис. 1. Структура врачебных ошибок, допущенных при оказании неотложной помощи больным уролитиазом в условиях приемного покоя

Небольшое количество дефектов лечения по сравнению с ошибками этапа преемственности (8,8% и 26,6% соответственно) объясняется тем, что проводилась экспертиза качества ведения больного в условиях приемных отделений стационаров, откуда после постановки диагноза следует перевод больного на следующий этап (амбулаторно-поликлинический или стационарный).

Анализ амбулаторной медицинской документации пациентов, которые после выписки обращались в поликлиники по месту жительства показал, что надлежащая урологическая помощь, а также случаи I класса ненадлежащего качества была оказана только 38,2% больных. Второй класс ненадлежащей помощи зарегистрирован при лечении 42,7% больных. Случаи, в которых были

допущены врачебные ошибки, которые привели или с высокой степенью вероятности могли привести к прогрессированию заболевания и развитию осложнений, зарегистрированы в 19,1%. Случаев V и VI классов ненадлежащей помощи (т.е. с риском развития социально значимых последствий для здоровья пациентов) зарегистрировано не было. Сравнительный анализ данного показателя между двух групп статистически значимой разницы не показал.

По результатам проведенной экспертизы доказано, что в 150 (40,4%) случаях повторные госпитализации могли быть обусловлены допущенными ошибками I-III рангов тяжести (т.е. ошибками влияющими на состояние здоровья больного, увеличивающими риск инвалидизации, смерти больного и приводящими к неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения). Остальные, 221 (59,6%) пациент, получали противовоспалительную, литокинетическую терапию, но прогрессирование заболевания и развитие осложнений заболевания были обусловлены размерами камня, его локализацией и воспалительными изменениями. Распределение анализируемых случаев без врачебных ошибок, влияющих на состояние здоровья больного и ресурсы, с конкрементами различных отделов мочеточника представлено в табл. 9.

Таблица 9

Распределение больных с камнями различных отделов мочеточника (п=221)

Размер конкремента по данным Rg и УЗИ Отдел мочеточника

тазовый отдел средняя треть верхняя треть

абс. % абс. % абс. %

до 0,5 см 93 76,3 36 53,7 6 18,7

0,5-1,0 см 17 13,9 14 20,9 11 34,4

более 1 см 12 9,8 17 25,4 15 46,9

Всего 122 100,0 67 100,0 32 100,0

Для определения риска развития рецидива заболевания проведен анализ количества больных, у которых конкременты отошли самостоятельно, и которым потребовалась госпитализация (табл. 10).

Таблица 10

Исходы лечения больных с камнями различных отделов мочеточника

Время самостоятельного отхождения конкремента Размер конкремента

До 0,5 см (п=135) 0,5-1,0 см (п=42) более 1 см (п=44)

абс. % абс. % абс. %

камни тазового отдела мочеточника

< 7 дней 18 19,4 3 17,6 - -

7-15 дней 44 47,3 6 35,3 2 16,7

15-30 дней 10 10,8 1 5,9 1 8,3

>30 дней 5 5,4 2 11,8 - -

Повторные госпитализации 16 17,2 5 29,4 9 75,0

камни средней трети мочеточника

< 7 дней 3 8,3 - - - -

7-15 дней 7 19,4 3 21,4 1 5,9

15-30 дней 5 13,9 3 21,4 - -

>30 дней 6 16,7 - - 2 11,8

Повторные госпитализации 15 41,7 8 57,1 14 82,3

камни верхней трети мочеточника

< 7 дней - - - - - -

7-15 дней - - 1 9,1 - -

15-30 дней 2 33,3 2 18,2 1 6,7

>30 дней - - - - 3 20,0

повторные госпитализации 4 66,7 8 72,7 11 73,3

Для уточнения результатов лечения повторно госпитализированных больных был проведен ретроспе1ггивный анализ их историй болезней из стационаров. Результаты представлены в табл. 11.

Таким образом, конкременты тазового отдела мочеточника размерами до 1,0 см отходят у 81,0% больных самостоятельно при амбулаторном лечении. При локализации камня в средней трети мочеточника в госпитализации нуждаются более чем 41,7% пациентов. Большинство больных с камнями в проксимальном отделе мочеточника нуждаются в неотложной госпитализации в не зависимости от размера камня.

Таблица 11

Исходы лечения больных, которым потребовалось повторное обращение в стационар

Исходы лечения Размер конкремента

До 0,5 см 0,5-1,0 см более 1 см

абс. % абс. % абс. %

камни тазового отдела мочеточника

Камень отошел самостоятельно 12 12,9 2 11,8 1 8,3

Выполнено оперативное вмешательство 4 4,3 3 17,6 8 66,7

камни средней трети мочеточника

Камень отошел самостоятельно 8 22,2 2 14,3 2 11,8

Выполнено оперативное вмешательство 7 19,4 6 42,9 12 70,6

камни верхней трети мочеточника

Камень отошел самостоятельно 1 16,7 2 18,2

Выполнено оперативное вмешательство 3 50,0 6 54,5 11 73,3

Полученные результаты позволили оптимизировать план ведения больных мочекаменной болезнью, поступающих по неотложным показаниями в стационары Санкт-Петербурга (рис.2) и разработать временные индикаторы качества урологической помощи для возможности его мониторирования с

учетом выявленных в ходе экспертизы типичных ошибок лечебно-диагностического процесса.

С цепью контроля эффективности принятых мер по улучшению качества урологической помощи больным уретеро литиазо м был проведен ретроспективный анализ медицинской документации больных с мочекаменной болезнью, которым потребовалась госпитализация в стационары Санкт-Петербурга по неотложным показаниям в период с января 2011 по февраль 2012 года с использованием временных индикаторов качества и контрольных карт.

Рис.2. Алгоритм ведения больного уролитиазом в условиях приемного покоя с учетом размера конкремента и выраженности инфекционно-воспалительного процесса

Анализируемую контрольную выборку составили 163 пациента, ранее выписанные из стационаров, куда они обращались по неотложным показаниям. Из них с диагнозом осложнения почечная колика - 98 больных (60,1) и обострение пиелонефрита - 65 (39,9%) пациентов. Мужчин было 86 (52,8%), женщин - 77 (47,2%). По результатам анализа выявлено, что в большинстве случаев - 161 (96,4%), врачами стационаров учитывались результаты ранее

проведенной экспертизы и рекомендуемый порядок осуществления преемственности больных.

Таблица 12

Сравнительная характеристика количественных показателей состояния отдельных компонентов качества урологической помощи

Количественные показатели К МП 1 экспертиза КМП 2 экспертиза КМП

Риск возникновения дефектов оказания медицинской помощи 1,5 0,8

Риск ухудшения состояния здоровья пациентов 0,2 0,09

Риск социально значимого ухудшения состояния больных 0,03 0

Риск неоптимального использования ресурсов здравоохранения и ОМС 0,4 0,2

Относительно высокий риск возникновения врачебных ошибок объясняется общим количеством не систематизированных ошибок на различных этапах лечебно-диагностического процесса.

ВЫВОДЫ

1. Осложнения уролитиаза, такие, как почечная колика и инфекции мочевыводящих путей, являются частой причиной обращения граждан за неотложной урологической помощью в различные стационары Санкт-Петербурга. На их долю приходится 86,9% всех осложнений мочекаменной болезни, требующих срочной госпитализации.

2. Качество неотложной урологической помощи больным с мочекаменной болезнью, течение заболевания у которых осложнилось развитием почечной колики или обострением хронического пиелонефрита, в 42,9% случаев было ненадлежащим. Врачебные дефекты, которые привели или с высокой степенью вероятности могли привести к прогрессированию

заболевания или развитию осложнений, приведших к повторной госпитализации, зарегистрированы у 15,4% больных.

3. Камни в тазовом отделе мочеточника размерами до 1,0 см отходят более чем у 82,4% больных. Хирургическое вмешательство требуется 17,6% пациентам с конкрементами указанного размера и локализации. При наличии камня в средней трети мочеточника в госпитализации нуждаются 55,2% пациентов. Большинству больных с камнями в проксимальном отделе мочеточника необходима неотложная госпитализации в не зависимости от размера камня.

4. Выбор метода лечения больных с камнями верхней и средней трети мочеточника должен быть индивидуальным. При выборе оптимального места и метода лечения больных следует учитывать степень нарушения уродинамики, активность воспалительного процесса, размеры камней и длительность нахождения их в мочевыводящих путях.

5. Внедрение в практику учрежденческих алгоритмов ведения больных уролитиазом, основанных на выявленных типичных дефектах, позволяет снизить риск возникновения врачебных ошибок в 2 раза, а риск ухудшения состояния здоровья пациентов в 2,5 раза на случай оказания медицинской помощи.

6. Внедрение временных индикаторов и контрольных карт в повседневную практику позволяет осуществлять оперативный контроль за устранением типичных врачебных ошибок и проводить оценку эффективности принятых мер по улучшению качества урологической помощи населению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Отсутствие динамического диспансерного наблюдения, целенаправленного обследования на современном диагностическом уровне, своевременного клинически обоснованного лечения мочекаменной болезни и проведения метафилактических мероприятий может привести к рецидиву заболевания или обострению хронического пиелонефрита. Эффективность лечения уролитиаза в целом во многом определяется комплексным подходом к этой проблеме на этапе амбулаторного наблюдения и лечения.

2. Предложенные временные индикаторы качества урологической помощи больным уретеролитиазом следует применять для возможности выявления, оперативного контроля и устранения типичных и наиболее значимых врачебных ошибок.

3. Разработка медико-экономических стандартов для пациентов с мочекаменной болезнью, требует расчета частоты и кратности лабораторных и инструментальных методов исследования с учетом данных о количестве типичных ошибок, полученных по результатам экспертизы качества урологической помощи.

4. Систематически использовать автоматизированную технологию экспертизы для оценки состояния качества урологической помощи, как в условиях стационара, так и на догоспитальном этапе.

5. Внедрение в практику алгоритма ведения больных с мочекаменной болезнью в условиях приемного покоя позволит минимизировать риск развития осложнений заболевания, требующий повторной неотложной госпитализации.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Комяков Б.К., Замятнин С.А., Ялфимов И.С. Результаты экспертизы КМП при острых И МП в АПУ Санкт-Петербурга// Материалы 3-й межрегиональной научно-практической конференции.-СПб.,-5 декабря 2008, с.36-38

2. Комяков Б.К., Замятнин С.А., Ялфимов И.С. Обоснование нового подхода к организации и оценке результатов обучения в клинической ординатуре// Труды 3-й Всерос. науч.-практ. конф. "Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения". СПб.: Изд-во Политехи, ун-та, 2008.

3. Новиков А.И., Замятнин С.А., Ялфимов И.С., Гоплачев А. Предпосылки и перспективы улучшения качества медицинской помощи урологическим больным//Вестник Российской военно-медицинской академии. 2009. №1 (25). С. 146.

4. Комяков Б.К., Михайлов С.М., Замятнин С.А., Ялфимов И.С. Качество урологической помощи на догоспитальном этапе и его влияние на риск

возникновения осложнений требующих экстренной госпитализации// Материалы науч.практ.-конф. с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии».-Саратов.-14-16 мая 2009.-С.240-241

5. Комяков Б.К., Новиков А.И, Замятин С.А., Ялфимов И.С. Качество медицинской помощи при острых инфекционных заболеваниях почки и мочевого пузыря//Урология.-2010.-№5.-С.З-5.

6. Ялфимов И.С., Замятнин С.А., Николаева Е.В. Качество урологической помощи на догоспитальном этапе и подходы к его улучшению// Приложение к журналу «Профилактическая и клиническая медицина» .-2011 .-№1 (38)-.С.403

7. Комяков Б.К., Михайлов С.М., Замятнин СЛ., Ялфимов И.С., Николаева Е.В., Товстуха Д.В. Обоснование нового подхода к организации и оценке результатов обучения в клинической ординатуре по урологии// Вестник СП6ГУ.-2011 .-Сер. 11 .-№ 2. - С. 200-205.

8. Комяков Б.К., Замятнин С.А., Ялфимов И.С., Цыганков A.B. Качество урологической помощи в поликлиниках Санкт-Петербурга// Материалы XII съезда российского общества урологов.-Москва.-18-21 сентября.-2012.-С.232

9. Воронина У.В., Михайлов С.М., Замятнин С.А., Ялфимов И.С. Мотивация врачей Санкт-Петербурга к работе в службах управления качеством медицинской помощи медицинских организаций//Врач-аспирант.-2013.-№4 (59).-С.41-50

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ: АПУ - амбулаторно-поликлинические учреждения

АТЭ КМП - Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи

ВО - врачебная ошибка

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МКБ - мочекаменная болезнь

ОМС - обязательное медицинское страхование

СПб - Санкт-Петербург

УЗИ - ультразвуковое исследование

Подписано в печать 23.04.14. Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №361

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

14 - 6 7 2 J

2012344715

2012344715