Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Патоморфологический анализ и клинические особенности гепатита С и его сочетания с гепатитом В

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ РЕГИОНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ И ПАТОМОРФОЛОГИИ

На правах рукописи

РГБ ОД

з с сен та

САХАРОВА Елена Григорьевна

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГЕПАТИТА С И ЕГО СОЧЕТАНИЯ С ГЕПАТИТОМ В

14.00.15 — патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НОВОСИБИРСК 1999

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте региональной патологии и патоморфологии Сибирского отделения РАМН (Новосибирск)

Научные руководители: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Г.И.НШОМНЯЩИХ Кандидат медицинских наук, доцент Н.П.ТОЛОКОНСКАЯ

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Г.Г.ЧАСОВСКИХ Доктор медицинских наук Ю.М.КРИШЩЫНА

Ведущая организация:

НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН

Защита диссертации состоится " 1999 г.

в 'СО часов на заседании Диссертационного совета Д 001.40.01 в НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН по адресу: 630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2; тел. 8 (3832) 32-31-56, факс 8 (3832) 33-48-45.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН.

Автореферат диссертации разослан 1999 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 001.40.01 доктор биологических наук,

Профессор Е.Л. ЛУШНИКОВА

р£Щ. Ко ,0

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи представляют собой одну из наиболее актуальных проблем инфекционной патологии. Особое место среди них занимает гепатит С, детальное изучение которого стало возможным с момента открытия вируса в 1989 году. Литература 90-х годов свидетельствует о значительных достижениях науки в вопросах генетики, молекулярной биологии возбудителя, диагностики инфекции, благодаря чему установлено чрезвычайно широкое распространение вируса С в человеческой популяции. Очевидно, что на современном этапе его непрерывная циркуляция поддерживается искусственными путями передачи. Вероятность гемотрансфузионного пути передачи существенно снизилась в результате пересмотра системы отбора доноров и тестирования крови.

В последние годы ведущее место среди искусственных путей передачи, несомненно, занимает наркомания. Наличие большого числа наркоманов среди инфицированных многократно увеличивает пассаж вируса, что не может не влиять на формирование характера течения инфекции. Благодаря этим же обстоятельствам, касающимся эпидемиологии парентеральных гепатитов, обозначилась новая, практически неизученная проблема микст-гепатита С и В.

В формировании характера течения болезни, ее исходов как в случаях НСУ-моноинфекции, так и при сочетании с вирусом В, особое значение имеет уникальная способность вируса С к изменчивости, обеспечивающая его устойчивость к иммунному надзору. Характерной чертой инфекции становится ее способность к длительной перси-стенции. Клинические критерии диагностики гепатитов, хорошо изученные на примере НВУ-моноинфекции, в значительной мере утратили свою ценность при гепатите С и его сочетанных формах. Литературные данные о харак-

тере гепатита С из разных регионов весьма разноречивы. Однако, в целом по клиническим проявлениям и степени тяжести он более однороден, чем ранее известные гепатиты. Симптоматика болезни мало выражена, что дополняет трудности в оценке функциональной несостоятельности печени при выборе терапии. В связи с этим понятна необходимость поиска более надежных критериев оценки тяжести и прогноза болезни.

Прогрессирующее увеличение числа и распространенности острых и хронических гепатитов индуцировало большое количество исследований (Рахманова А.Г., 1980- 1995; Логинов A.C., Аруин Л.И., 1985; Соринсон С.М., 1987 -1998; Логинов A.C., 1990; Львов Д.К., 1996 - 1998; Simmonds, 1995; Sharara et al., 1996; Sherlock, Dooley, 1997). Исследование биопсий печени при хронических гепатитах считается необходимым, и при этом используются различные методы структурного анализа (Bedossa et al., 1994; Van Damme et al., 1995; Kade et al, 1997; Farinatti et al., 1998; Schott et al., 1998).

Обращает на себя внимание малочисленность работ, посвященных патоморфологическим исследованиям печени у больных вирусными гепатитами парентерального ге-моконтактного генеза (Быков Э.Г. и др., 1990; Степанян H.A., 1991 - 1993; Пиголюга Ю.И., Шерстюк Б.В., 1996; Чуйкова К.И., Галуза Т.В., 1997). Наличие дополнительных факторов, влияющих на течение заболевания, таких как наркомания, формирует новые неизученные аспекты пато- и морфогенеза вирусных гепатитов.

Цель исследования. Изучить клинико-иммунологичес-кие и патоморфологические особенности морфогенеза гепатита С и его сочетания с гепатитом В у пациентов с наркоманией.

Задачи исследования:

1) изучить клинико-иммунологические особенности гепатита С и С+В;

2) провести патоморфологическое исследование био-птатов печени при гепатите С и С+В;

3) изучить ультраструкгурные изменения гепатоцитов при гепатите С и С+В.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное клинико-иммунологическое и патоморфологическое исследование гепатита С и его сочетания с гепатитом В у взрослого населения Западно-Сибирского региона, страдающего наркоманией. Показано, что одновременное обнаружение антител к Core- и NS-антигенам вируса С при отсутствии РНК HCY в сыворотке крови при клинически остром течении гепатита С у пациентов с наркоманией указывает на хроническое течение заболевания.

Обнаружено, что в острой фазе как моноинфекции HCV, так и микст-инфекции HCV+HBV, отсутствуют значимые изменения показателей клеточного иммунитета; при хроническом течении вирусного гепатита в репли-кативной фазе выявлен более высокий уровень Т-супрес-соров, в сравнении с показателями больных с отрицательными результатами ПЦР на РНК HCV.

Впервые при изучении биоптатов печени пациентов с HCV-инфекцией и наркоманией отмечено преобладание слабо выраженной степени активности процесса и фиброза независимо от давности инфицирования, но высокая частота формирования лимфоидных фолликулов. В условиях соче-танной инфекции наблюдалась более высокая активность гепатита с менее выраженной реакцией лимфоидной ткани.

Впервые при ультраструктурном исследовании биоптатов печени у пациентов с HCV-инфекцией и наркоманией обнаружено преобладание клеточно-инволютивной дистрофии гепатоцитов, сопровождающейся дегенеративными изменениями белоксинтезирующих органелл, и значительная редукция митохондриального компартмента.

Практическая значимость. Полученные в работе данные могут быть использованы в клинике для решения воп-

росов диагностики, терапии и прогноза парентеральных вирусных гепатитов. Проведенное исследование свидетельствует о важности и необходимости патоморфологичес-кого изучения биоптатов печени у больных гепатитами С или В+С в сочетании с наркоманией, которое является одним из определяющих факторов в дифференциальной диагностике заболеваний печени, уточнении этиологии гепатита, определении степени активности патологического процесса, стадии вирусной инфекции и ее прогноза.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции "Инфекционной службе г. Новосибирска — 90 лет" (Новосибирск, 1994), на Международном конгрессе по иммунореабилитации (Сочи, 1996), на II Российской научно-практической конференции "Гепатиты В, С, Б, О — проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики" (Москва, 1997), на заседании Областной ассоциации врачей-инфекционистов (Новосибирск, 1997, 1998), на VIII научно-практической конференции врачей (Новосибирск, 1998), на V Российском съезде врачей-инфекционистов (Москва, 1998), на ученом совете НИИ региональной патологии и патомор-фологии СО РАМН (Новосибирск, 1998).

Публикации. По теме кандидатской диссертации опубликовано 9 работ. Изданы методические рекомендации: "Патоморфологическая диагностика вирусного гепатита С по биопсиям печени". — Новосибирск, 1998.

Структура диссертации. Содержание диссертации изложено на 105 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы - 1 глава, характеристики клинических наблюдений и методов исследования — 1 глава, результатов собственных исследований — 4 главы, обсуждения результатов исследования — 1 глава, выводов и списка литературы. Текст иллюстрирован таблицами и рисунками.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период 1996 — 1998 гг. в Муниципальной инфекционной клинической больнице № 1 (Новосибирск) было обследовано 6293 пациентов с вирусными гепатитами парентерального генеза в острой и хронической фазе заболевания, среди которых значительное число больных наркоманией (см. рисунок). Отмечен устойчивый рост абсолютного и относительного числа больных наркоманией среди пациентов с вирусными гепатитами.

Для подробного клинико-морфологического исследования была выделена группа, состоящая из 85 пациентов с маркерами HCV-инфекции в сыворотке крови, источником заражения которых явилось внутривенное употребление наркотических (опийных) препаратов. Среди обследованных было 75 мужчин и 10 женщин в возрасте от 15 до 48 лет. Все пациенты разделены на 2 группы в зависимости от этиологического фактора заболевания. Первую группу составили 38 человек с моноинфекцией HCV. Во второй группе находились 47 больных со смешанной HCV+HBV-инфекцией. В каждой группе выделены подгруппы, характеризующиеся клиническими проявлениями острой или хронической фазы заболевания.

В каждом случае были тщательно проанализированы пути передачи инфекции, давность употребления наркотических средств, сроки с момента инфицирования и характер манифестации заболевания. У всех пациентов изучали общеклинические лабораторные показатели. Проводили биохимические исследования крови: определяли активность сывороточных ферментов (АЛТ, ACT, ГГТП, щелочная фосфатаза, альдолаза), уровень холестерина и фракций билирубина, показатели белкового метаболизма (общий белок сыворотки, альбумины, глобулины, осадочные пробы), показатели гемостаза (АКТ, ГАТ, фибриноген, ПТИ),

а

Вирусные гепатиты в острой (mu) и хронической (¡я) фазе по данным Новосибирской муниципальной клинической больницы № 1 за 1996 - 1998 г. а. Динамика роста количества больных с вирусными гепатитами; б. Динамика увеличения количества пациентов с наркоманией среди больных острыми и хроническими вирусными гепатитами.

концентрацию железа и кальция в сыворотке крови.

Выявляли серологические маркеры вирусной инфекции A (HAVIgM), В (HBsAg, HBeAg, анти-HBcIgM, анти-HBs, анти-НВе), С (анти-НСУсум.) и D (анти-HDV) с использованием тест-систем ЗАО "Вектор-Бест". Дополнительные исследования проводили в лаборатории ГНЦВБ "Вектор", где определяли антитела к Core- и NS-антиге-нам вируса гепатита С методом ИФАи PHK-HCV методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) по методике, описанной Dhaliwal et al. (1996).

Методы иммунологического исследования. Для оценки состояния иммунной системы всем больным проводили иммунологическое обследование на базе иммунологической лаборатории МИКБ № 1, которое включало следующие методы: определение субпопуляций лимфоцитов периферической крови непрямым иммунофлюоресцентным методом с моноклональными антителами (зрелые Т-клет-ки — CD3+, Т-хелперы — CD4+, Т-киллеры/супрессоры — CD8+, натуральные киллеры - CD16+, В-клетки — CD72+), определение иммуноглобулинов А, М, G периферической крови с использованием коммерческих тест-систем АО "НПО СИНТЕКО" (Москва), определение циркулирующих иммунных комплексов методом преципитации с 3,75% раствором полиэтиленгликоля с последующим спектрофотометрическим определением плотности преципитата на длине волны 450 нм.

Методы патоморфологического исследования биоптатов печени. У 29 пациентов проведена чрескожная пункцион-ная биопсия печени. При анализе патоморфологических изменений в биоптатах печени использована последняя классификация хронических гепатитов (1994, Лос-Анджелес, США), выделяющая в качестве ведущей характеристики этиологический фактор, а также обязательное определение степени активности инфекционного процесса и стадии развития фиброза.

Каждый образец ткани печени разделяли на две части. Большую часть использовали для приготовления парафиновых срезов, меньшую (1 мм3) заливали в эпоксидные смолы. Фрагмент ткани для световой микроскопии фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином в комбинации с реакцией Перлса, по ван Гизону с докрас-кой эластических волокон резорцин-фуксином Вейгерта, ставили ШИК-реакцию.

Образцы, предназначенные для заливки в эпоксидные смолы, фиксировали в 4% растворе параформальдегида, дофиксировали в 1% растворе четырехокиси осмия, обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации, проводили через ацетон и помещали в смесь эпона и аралдита по предложенной Г.И.Непомнящих (1977) схеме для обработки биопсийного материала.

Ультратонкие срезы контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца и исследовали в электронном микроскопе JEM 1010. При проведении морфологических исследований использовали руководства по гистологической технике и электронной микроскопии (Вайль С.С., 1944; Меркулов Г.А., 1969; Уикли Б., 1975; Саркисов Д.С., Перов ЮЛ., 1996).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведено комплексное клинико-иммунологическое и патоморфологическое исследование 85 пациентов с вирусными гепатитами парентерального генеза. Среди обследованных было 75 мужчин и 10 женщин в возрасте от 15 до 48 лет. Преобладали лица молодого возраста: 72 человека были в возрасте до 25 лет (88,2%). Все пациенты имели в анамнезе внутривенное введение наркотических веществ,

частота и длительность употребления которых варьировали.

Обстоятельства выявления маркеров HCV у больных были различными. 58 человек были обследованы по подозрению на вирусный гепатит на основании клинических данных, у 26 человек отсутствовала манифестная симптоматика, 12 из них обследованы на наличие маркеров HCV как доноры при сдаче крови, 5 человек — при подготовке к операции. У 9 больных маркеры гепатотропных вирусов были выявлены при обследовании по поводу других заболеваний.

У пациентов с моноинфекцией HCV {1-я группа) выделены подгруппы пациентов с острой (16 человек) и хронической (22 человека) фазой заболевания. Первую подгруппу составили лица в возрасте от 15 до 28 лет. Стаж употребления наркотических средств незначительно превышал возможные сроки инкубации вируса гепатита С, составив в 7 случаях 3-4 месяца, в 5 случаях— от 6 до 12 месяцев, в 4 случаях продолжительность приема наркотических веществ была от 1 до 2 лет.

У всех пациентов диагностирована желтушная форма острого гепатита. В большинстве наблюдений заболевание протекало легко, у 3 человек — в среднетяжелой форме. При легком течении острого гепатита только у 5 человек из 13 отмечена температурная реакция в первые дни болезни. Продолжительность преджелтушного периода в среднем составила неделю. Клинические проявления в этот период характеризовались наличием общей слабости, снижением аппетита, чувством тяжести и болезненности в правом подреберье, в одном случае - артралгиями.

В двух случаях заболевание развивалось без клинически выраженного продромального периода. Самочувствие больных страдало мало. Интенсивность желтухи была незначительна (уровень билирубина - от 36,4 до 111,7 мкмоль/л), продолжительность желтушного периода составила 10 — 12 дней. В 2-х случаях период нормализации уровня били-

рубина затянулся до 20 - 21 дня. Степень повышения уровня AJIT в сыворотке крови значительно варьировала (от 290 до 1539 ед./л).

У больных со среднетяжелым течением гепатита наблюдались более выраженные проявления синдрома интоксикации с лихорадкой до 39 — 39,5°С в течение 3 — 4 дней. Преджелтушный период длился от 4 до 7 - 8 дней, период желтухи отличался большей продолжительностью, чем при легком течении болезни, и составлял от 1 до 3 недель. У одного больного регистрировали двухволновое течение заболевания с рецидивом желтухи. Гипербилиру-бинемия достигала 82,7 - 147,4 мкмоль/л. Активность AJIT составляла 1045 — 1901 ед./л.

Суммарные антитела к HCV обнаруживали у всех пациентов с острым течением гепатита уже в ранний период - на 1 — 2-й неделе заболевания. В эти же сроки определяли антитела к Соге-антигену и к NS-антигену вируса гепатита С, причем одновременное присутствие антител к обоим антигенам отмечено у 15 пациентов, и лишь у одного больного выявлены антитела только к Соге-антигену. Исследование сыворотки крови на РНК HCV методом ПЦР в 7 случаях (43,8%) первой подгруппы дало отрицательный результат, причем у б пациентов были обнаружены антитела к Core- и NS-антигенам, что в таком сочетании является нехарактерным для острой фазы заболевания. У 9 больных результаты ПЦР с РНК HCV были положительными.

Во вторую подгруппу входили 22 пациента с хронической фазой HCV-инфекции. Стаж употребления наркотических препаратов у этих больных составлял от 1 года до 5 лет и более. У 5 пациентов дополнительным предполагаемым фактором инфицирования являлись парентеральные медицинские процедуры, оперативные вмешательства, у 3 человек в анамнезе выявлены гемотрансфузии, 2 больных до выявления маркеров HCV были донорами крови.

У 13 пациентов этой подгруппы клинические проявле-

ния заболевания отсутствовали. Маркеры вируса гепатита С были выявлены при обследовании по поводу других заболеваний (7 человек) или при исследовании донорской крови (6 человек). При этом у 7 больных обнаружено также повышение уровня AJIT (от 87 до 572 ед./л), у остальных сывороточные ферменты находились в пределах нормы.

У 9 пациентов с хроническим гепатитом С наблюдалось клинически манифестное течение заболевания; у 2 больных в анамнезе удалось выявить острую фазу гепатита С (тогда же впервые были обнаружены маркеры вируса); 7 пациентов отмечали постепенное начало болезни. В клинической картине доминировали явления астенического и диспепсического синдромов, большинство больных предъявляли жалобы на чувство тяжести и дискомфорта в правом подреберье. В 4 наблюдениях выявлены эпизоды легкой самокупирующейся желтухи. Уровень AJIT варьировал в пределах от 46 до 625 ед./л.

Методом ПЦР у 16 человек установлено присутствие РНК HCV в сыворотке крови, у 6 больных это исследование дало отрицательный результат. У всех больных выявлены антитела к Core- и NS-антитенам.

Клиническое обследование пациентов с сочетанной инфекцией HCV+EBV (2-я группа) позволило диагностировать у 26 больных острую фазу заболевания (первая подгруппа), а у 21 пациента — хроническое течение микст-гепатита (вторая подгруппа). Все больные первой подгруппы указывали на употребление наркотических средств свыше 6 — 12 месяцев (максимально — до 25 лет), что определяло высокий риск повторных заражений. У 4 пациентов дополнительным фактором инфицирования вирусами гепатита служили беспорядочные половые связи, у 2 больных - оперативные вмешательства, у 5 — другие парентеральные медицинские манипуляции.

Начало заболевания характеризовалось появлением симптомов интоксикации, выраженность которых нарастала в

периоде желтухи. У 16 пациентов в преджелтушном периоде имело место повышение температуры — от длительного субфебрилитета до лихорадки (39 - 40,5°С) в течение 5

— 6 дней. Суставной синдром в этом периоде отмечен у 9 больных (34,6%). У большинства пациентов диагностирован гепатит средней степени тяжести, у 7 человек заболевание протекало легко, у 3 - отмечено тяжелое течение гепатита.

Наблюдалось значительное нарушение самочувствия больных за счет выраженных симптомов интоксикации (общая слабость, снижение аппетита вплоть до анорексии, тошнота, рвота). Интенсивность желтухи варьировала от легкой до значительной. Уровень билирубина составлял от 50 до 334 мкмоль/л. У 2 пациентов отмечалось двухволно-вое течение заболевания с нарастанием желтухи в периоде госпитализации. За исключением 5 случаев, когда желтушный период длился 18 — 20 дней, в большинстве наблюдений период нормализации уровня билирубина затягивался до 4 — 5 недель и более. Для больных этой подгруппы характерен высокий уровень сывороточной AJIT (от 1136 до 4300 ед./л).

С использованием метода ПЦР установлено наличие РНК HCV в сыворотке крови 18 из 26 пациентов. У 22 больных выявлены антитела к Core- и NS-антигенам, у 4

- только к Core-антигену. Во всех наблюдениях в сыворотке крови обнаружены маркеры вируса гепатита В (HBsAg, HBeAg, анти-HBcIgM, анти-HBs, анти-НВе) в различных сочетаниях. У 8 больных результаты ПЦР-анали-за на наличие РНК HCV были отрицательными. При этом в крови у данных пациентов выявлены HBsAg и анти-HBcIgM, и только у 2 из них — антитела к Соге-антигену HCV.

У больных с хроническим микст-гепатитом В+С стаж внутривенного употребления наркотических препаратов был более продолжительным - от 2 до 25 лет. В клинической картине основное место занимали проявления асте-

нического синдрома, часто больных беспокоили болезненность и чувство тяжести в правом подреберье. У 14 пациентов уровень билирубина крови не превышал нормальные значения, у остальных наблюдалась незначительная желтуха. Концентрация AJIT была повышена умеренно (до 449 ед./л), лишь в 2 случаях при относительном клиническом благополучии этот показатель достигал 829 и 1205 ед./л.

У всех больных обнаружены различные маркеры вируса гепатита В. Методом ПЦР у 15 пациентов в сыворотке крови выявлена РНК HCV. В большинстве наблюдений (в том числе у лиц с отрицательными результатами ПЦР с РНК HCV) обнаружены антитела к Core- и NS-антигенам.

При анализе результатов иммунологического обследования пациентов с острой фазой моноинфекции HCV не выявлено значимых изменений показателей клеточного иммунитета. Не обнаружено различий у больных с положительным и отрицательным результатом исследования РНК HCV методом ПЦР.

У больных с хроническим течением гепатита С отмечено снижение общего количества Т-лимфоцитов до 59,3 ± 3,6%, причем у пациентов с РНК HCV(-) снижение было более значительным — до 53,8 ± 4,3% (Р > 0,05) при нижней границе нормы 59%. Также наблюдалось некоторое снижение показателей Т-хелперов и Т-супрессоров в сравнении с больными с острым течением HCV-инфекции. Характерно, что у пациентов с положительным анализом на РНК HCV выявлен более высокий уровень Т-супрессоров, чем у больных с отрицательным анализом на РНК и в среднем в подгруппе.

У больных с острой фазой микст-инфекции HCV+HBV не выявлено выраженных отклонений в показателях клеточного иммунитета. Однако, обращало на себя внимание то, что иммунорегуляторный индекс составил 2,15, тогда как у больных с моноинфекцией HCV этот показатель был равен 1,8 и 1,6. Этот факт можно объяснить более

низкими показателями Т-супрессоров у пациентов второй группы, хотя они не выходили за пределы нормы.

Показатели клеточного иммунитета у пациентов с хроническим течением микст-инфекции также варьировали в пределах нормы. При этом уровень общего количества Т-лимфоцитов у больных с положительной РНК НСУ составлял 61%, с отрицательной реакцией — 71,2%. Кроме того, у больных с репликативной фазой процесса был выше иммунорегуляторный индекс (2,1 в сравнении с 1,46 у больных с отрицательным анализом на РНК), что обусловлено более высоким содержанием Т-супрессоров.

Патоморфологический анализ биоптатов печени при моноинфекции НСУ и гепатите сочетанной этиологии НСУ+НВУ. Для паренхиматозного компартмента при хронической НСУ-инфекции характерны диффузные изменения дистрофического характера. Во всех изученных образцах обнаружена липидная инфильтрация гепатоцитов — от минимальной, выявляемой только на полутонких срезах в единичных клетках, до тотальной крупнокапельной жировой дистрофии. Часто наблюдались признаки кле-точно-инволютивной дистрофии гепатоцитов, как правило, нерезко выраженной. Эти паренхиматозные клетки отличались парциальной либо полной "опустошенностью" цитоплазмы и сниженным содержанием гликогена. Типична их локализация в средней зоне долек печени. В большинстве наблюдений выявлены гепатоциты в состоянии ацидофильной дегенерации, расположенные перипорталь-но или, реже, вблизи центральных вен. Характерен умеренный анизокариоз.

У 12 пациентов (75%) на основании клинико-морфологических данных диагностирована слабо выраженная степень активности процесса. Мононуклеарная инфильтрация портальных трактов не отличалась высокой интенсивностью, но нередко имела отчетливую тенденцию к проникновению в паренхиму в виде "текучих" инфильт-

ратов. В наблюдениях с умеренной и высокой активностью процесса выявляли некробиотические изменения гепато-цитов, ассоциированные с перипортальной клеточной инфильтрацией. Во внутридольковой паренхиме обнаруживали такие признаки лобулярной активности, как постнекротические гранулемы, мелкие лимфомакрофагальные межклеточные инфильтраты.

Обращала на себя внимание высокая частота формирования лимфоидных фолликулов и агрегатов в портальной строме, выявленных в биоптатах 13 пациентов (81%) с моноинфекцией НСУ. В половине случаев в составе клеточной инфильтрации или в просветах синусоидов обнаруживали эозинофилы, присутствие которых в инфильтратах относят к маркерам лекарственного поражения печени (Серов В.В., Лапиш К., 1989).

В 75% биоптатов больных с хроническим гепатитом С диагностирована стадия слабо выраженного фиброза (0-1 или I), у 2 пациентов фиброз был умеренным. У 2 пациентов с длительным стажем употребления наркотиков и, по-видимому, давним инфицированием вирусом гепатита С определена III стадия болезни — выраженный фиброз с образованием порто-портальных и порто-центральных септ и тенденцией к трансформации в цирроз печени.

Более чем в половине наблюдений, даже при слабо выраженном фиброзе портальной стромы, выявляли формирование тонких пучков коллагеновых волокон по ходу синусоидов с образованием диффузного или очагового пери-гепатоцеллюлярного склероза. Характерен также склероз стенок центральных вен, нередко распространяющийся на примыкающие участки синусоидов.

Патологические изменения сосудистых компонентов портальных триад ограничивались изменениями их тонуса (дилатация вен, спазм артерий). Нередко в части портальных трактов обнаруживали умеренную или незначительную пролиферацию междольковых желчных протоков.

Пагоморфологическое исследование биоптатов печени у пациентов с микст-гепатитом В+С показало в целом более активное течение сочетанной инфекции. В морфогенезе поражений паренхиматозного компартмента при этой патологии большую роль играла ацидофильная дегенерация гепатоцитов, обнаруженная во всех биоптатах. Кле-точно-инволютивная дистрофия выявлена в 61,5% случаев. Лигшдная инфильтрация в большинстве биоптатов носила мелковезикулярный характер и поражала не более половины паренхиматозных клеток.

Степень активности гепатита характеризовалась как минимальная или слабо выраженная у 6 пациентов, в 6 случаях (46%) диагностирована умеренная активность процесса, что значительно выше аналогичного показателя в первой группе (12.5%). У одного больного наблюдалась высокая активность хронического гепатита В+С. Соответственно этим данным клеточная инфильтрация портальной стромы носила более выраженный характер, часто обнаруживали ее проникновение в паренхиму с поражением перипортальных гепатоцитов по типу ступенчатых некрозов, а также внутридольковые инфильтраты и постнекротические гранулемы. При этом реже выявляли образование лимфоидных фолликулов в строме органа (в 46% случаев).

Фиброз также носил несколько более выраженный характер. Обращали на себя внимание склеротические изменения в центральной зоне дольки, относящиеся к центральной вене и перивенулярной области.

Таким образом, течение сочетанной НСУ+НВУ-инфек-ции характеризовалось более высокой степенью активности патологического процесса, при этом косвенные морфологические маркеры вируса гепатита С в печени (особенно лимфовдные фолликулы) обнаруживали значительно реже, чем при моноинфекции, что, по-видимому, связано с превалированием патогенетической роли вируса гепатита В.

Электронно-микроскопическое исследование биоптатов печени выявило некоторую зависимость ультраструктурных изменений паренхиматозных клеток от степени активности гепатита и вида инфекционного агента. Преобладали неспецифические реакции ядерного и цитоплазма-тического комлартментов гепатоцитов.

При слабой степени активности хронического гепатита С для подавляющего большинства гепатоцитов характерна выраженная опустошенность и нередко полная электронная прозрачность цито плазматического матрикса, обусловленная отсутствием на большей территории клеток мембранных органелл, свободных рибосом, полисом и гликогена. Перинуклеарно локализовались короткие параллельные профили гранулярной цитоплазматической сети, к которым были приурочены единичные мелкие митохондрии с электронно-плотным матриксом и незначительным количеством а-гликогена.

Центрально расположенное ядро имело округлую форму с ровными очертаниями и характеризовалось эухром-ностью. Единичные ядра содержали гетерохроматин в виде маргинальной полоски. Ядрышки иногда были кольцевидно изменены.

В биоптатах печени с высокой степенью активности хронического гепатита С преобладали гепатоциты с большим количеством а-гликогена, насыщенные многочисленными мембранными органеллами, среди которых выделялись элементы гладкой цитоплазматической сети и резидуаль-ные тельца, встречались мелкие липидные включения. Везикулы и канальцы цитоплазматической сети, как правило, были приурочены к билиарным и реже васкулярным полюсам гепатоцитов, характеризовались гетерогенностью содержимого и различными размерами. Встречались также кластеры регулярных тубулярных структур, рассматриваемые в качестве ультраструктурных признаков НСУ-ин-фекции (БЫгшги а!., 1997).

Резидуальные тельца наряду с диффузной локализацией тяготели к васкулярному полюсу и нередко были обнаружены в пространствах Диссе. Среди полиморфных остаточных телец обращали на себя внимание осмиофильные мембраны, так называемые миелиновые фигуры, секвестрирующие содержащие гликоген участки цитоплазмы. Кроме того, выявлены не имеющие оболочки гранулярные фокусы значительной осмиофильности, обладающие определенной регулярностью и, по-видимому, связанные с пигментным обменом.

Для НСУ-инфекции, независимо от степени активности процесса, характерна выраженная деградация митохондрий: они значительно редуцированы, с резко уменьшенным количеством крист и просветленным матриксом, нередко с одной или несколькими мелкими глыбками, сравнимыми по электронной плотности и структуре с ге-терохроматином ядер. Мало измененные митохондрии расположены только в перинуклеарных и, реже, периферических участках внутриклеточной регенерации. Необходимо отметить значительную вариабельность размеров митохондрий. В некоторых гепатоцитах встречались гигантские митохондрии.

Сочетание НСУ- и НВУ-инфекций обусловливало более выраженные изменения ультраструктурной организации гепатоцитов со специфичным для вируса гепатита В повреждением ядер. Ядра некоторых гепатоцитов имели глубокие инвагинации нуклеолеммы, что приводило к появлению внутри ядер фрагментов цитоплазмы и лигщцных включений. Нередко определялись различные этапы формирования выявляемой светооптически "перстневидности" ядер: сначала маргинальные скопления глыбок гетерохроматина, затем постепенный лизис нуклеолеммы, наконец, формирование торообразной конструкции конденсированного хроматина. При этом цитоплазматический компартмент гепатоцитов "индифферентен" к превращениям ядерного.

Рассматривая баланс процессов альтерации и внутриклеточной регенерации гепатоцитов при хронических гепатитах С и С+В, необходимо отметить, что при наличии значительного количества резидуальных телец или "перстневидной" трансформации ядра цитоплазма гепатоцитов имеет структурированный вид. Напротив, "опустошенные" гепатоциты содержат перинуклеарные фокусы регенерации при отсутствии или малочисленности дегенерирующих образований.

Таким образом, "опустошение" цитоплазмы с сохранением ядра и перинуклеарного компартмента может рассматриваться в качестве "превентивного клеточного торможения" (Шурин С.П., 1965), носящего универсальный защитный характер и, как показано в эксперименте, с большой эффективностью предохраняющего клетки от патогенных факторов (токсинов, вирусов и др.). С другой стороны, "опустошение" может являться периодом "санации" гепатоцитов от деструктурированных вирусами органелл с последующим восстановлением ультраструктурной организации.

Одним из основных вопросов, возникающих при оценке течения гепатитов у пациентов с наркоманией, является выяснение роли токсических воздействий препаратов на печень и на течение вирусной инфекции. Известно, что заражение вирусными гепатитами происходит, как правило, в течение первого года употребления наркотиков, когда токсическое воздействие препаратов незначительно, и клиническая картина болезни в первую очередь обусловлена действием вирусов (Кожевникова Г.М., Ющук Н.Д., 1998).

Однако, как показали наши исследования, даже при последующем длительном воздействии токсического фактора и большой давности инфицирования вирусный гепатит отличается у большинства легкостью течения, минимальными изменениями в иммунном статусе, слабо выраженной степенью активности патологического процесса и фиброза. В интерпретации установленных фактов можно

предполагать, что иммунопатологические изменения, вызываемые вирусом гепатита С, минимальны и искать объяснение этому с позиций возрастающей степени «взаимоадаптации» микро- и макроорганизма. С другой стороны, определенное значение может иметь своеобразие иммунологического реагирования организма на вирус у пациентов с исходным токсическим повреждением печени и структур системы защиты.

Гепатотоксическое действие некоторых психоактивных лекарственных препаратов достаточно разнообразно (Власов H.H. и др., 1988); по данным пункционной биопсии печени, после отказа от приема этих препаратов у наркозависимых пациентов патологические морфологические изменения в печени уменьшаются. Необходимо отметить, что развитие патологии печени у наркозависимых больных, зараженных вирусом гепатита С и С+В, связано с дополнительными факторами, сопутствующими наркомании: алкоголизм, недостаточное питание и токсические примеси, образующиеся в процессе приготовления наркотиков.

Различные ксенобиотики, в том числе лекарственные препараты, метаболизируются в печени, при этом ведущую роль играет агранулярная цитоплазматическая сеть, содержащая систему микросомальных ферментов, поэтому гиперплазия этой цитоплазматической органеллы является маркером усиленного метаболизма чужеродных веществ. В биоптатах печени у опий-зависимых больных обнаружены острые и хронические нарушения гемодинамики, дистрофия гепатоцитов, преимущественно липидная, мононуклеарная инфильтрация и фиброз особенно в зоне портальных трактов, гиперплазия гранулярной цитоплазматической сети (Степанян H.A., 1994).

Течение вирусных гепатитов и прогноз связывают с нарушением иммунного ответа. Считают, что все наркотические вещества обладают иммунодепрессивным действи-

ем, наиболее выраженным у опиатов, которые являются наиболее распространенными наркотиками в России. В этом аспекте обращает на себя внимание обнаруженная нами в 80% исследованных биоптатов при НСУ-инфекции гиперплазия лимфоидной ткани с формированием в портальных трактах лимфоидных агрегатов и фолликулов (Непомнящих Г. И. и др., 1998). Этот эффект тканевой иммунной реакции мы интерпретируем как "состоятельную" клеточную реакцию на вирус гепатита С, обладающий большим генотипическим разнообразием.

Таким образом, клиническая картина и структурные изменения печени у больных с НСУ- и НСУ+НВУ-ин-фекцией и наркоманией отражают сложную реакцию организма на комплекс неблагоприятных факторов, выраженность которой в значительной степени зависит от индивидуальных особенностей организма.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-патоморфологическое изучение гепатита С и С+В у больных с наркоманией выявило стереотипные и специфические клинические и морфологические феномены. Стереотипность выражалась комплексом клинических синдромов и патоморфологических реакций, характерных для вирусных гепатитов. Специфические клинико-морфо-логические реакции зависели от наличия моно- или микст-инфекции.

2. Острые проявления НСУ-инфекции у больных с наркоманией в большинстве случаев характеризуются легким клиническим течением, кратковременностью клинических проявлений, низкой интенсивностью желтухи и быстро купирующимся синдромом цитолиза различной степени выраженности. Клиническая картина вирусной микст-инфекции НСУ+НВУ у пациентов, страдающих наркома-

нией, как в острой, так и в хронической фазе заболевания характеризуется более тяжелым течением с выраженной интоксикацией, более интенсивной и длительной желтухой и высокой выраженностью синдрома цитолиза. Результаты комплексных клинических, биохимических и серологических исследований, а также определения в сыворотке крови РНК HCV не позволяют достоверно определить фазу болезни у пациентов с наркоманией как при моноинфекции HCV, так и при ее сочетании с HBV. Острые проявления болезни могут служить свидетельством ранней фазы инфекции только при сопоставлении их с эпидемиологическими данными.

3. Обследование пациентов с острой фазой как moho-, так и микст-инфекции, не выявило значимых изменений показателей клеточного иммунитета. У пациентов с хроническим течением вирусного гепатита в репликативной фазе выявлен более высокий уровень Т-супрессоров, чем у больных с отрицательным анализом на РНК HCV.

4. При изучении биоптатов печени пациентов с моноинфекцией HCV в 75% случаев на основании клинико-морфологических данных диагностирована слабо выраженная степень активности процесса независимо от давности инфицирования. Мононуклеарная инфильтрация портальных трактов не отличалась высокой интенсивностью, но нередко имела отчетливую тенденцию к проникновению в паренхиму в виде "текучих" инфильтратов. Отмечена высокая частота (81%) формирования лимфоидных фолликулов и агрегатов в портальной строме. Более чем в половине наблюдений, даже при слабо выраженном фиброзе портальной стромы, выявлен перигепатоцеллюлярный и перицентр альный склероз.

5. Морфологическая картина сочетанной HCV+HBV-инфекции характеризовалась более высокой степенью активности патологического процесса, при этом косвенные морфологические маркеры вируса гепатита С в печени (осо-

бенно лимфоидные фолликулы) обнаруживали значительно реже, чем при моноинфекции, что, по-видимому, связано с превалированием патогенетической роли вируса гепатита В. В морфогенезе поражений паренхиматозного ком-партмента при этой патологии большую роль играла ацидофильная дегенерация гепатоцитов, обнаруженная во всех биоптатах.

6. Электронно-микроскопическое исследование биопта-тов печени при хронических вирусных гепатитах парентерального генеза выявило зависимость ультраструктурных изменений паренхиматозных клеток от степени активности патологического процесса и вида инфекционного агента. При слабо выраженной степени активности гепатита С доминировала клеточно-инволютивная форма дистрофии гепатоцитов, сопровождающаяся редукцией цитоплазма-тических органелл. При высокой степени активности преобладали дегенеративные изменения органелл с формированием множественных резидуальных телец и кластеров регулярных тубулярных мембранных структур. Сочетание НСУ- и НВУ-инфекций обусловливало более выраженные изменения ультраструктурной организации гепатоцитов со специфичным для вируса гепатита В повреждением ядерного компартмента.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение иммуномодуляторов при вирусном гепатите В // Инфекционной службе г. Новосибирска — 90 лет: Сборник материалов научн.-практ. конф. — Новосибирск, 1994. — С. 36 — 38. (Соавт. Колесникова А.Ф. и др.).

2. Цитокины в прогнозировании течения и оценке эффективности лечения вирусного гепатита В //Тезисы докл.

Международного конгресса по иммунореабилитации. - Сочи, 1996. - С. 204. (Соавт. Фридлянд И.Ф., Колесникова А.Ф.).

3. Изменения в этиологической структуре вирусных гепатитов и характере течения в г. Новосибирске // Тезисы докл. II Российской научн.-практ. конф. «Гепатиты В, С, Б, в - проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики». - Москва, 1997. — С. 214 - 215. (Соавт. Толо-конская Н.П. и др.).

4. Изучение генотипического разнообразия изоляторов вируса гепатита С (ВГС) в сыворотках крови пациентов 1-й инфекционной больницы г. Новосибирска // Тезисы докл. научн. конф. — Новосибирск, 1998. — С. 91 — 92.

5. Патоморфологическая характеристика вирусного гепатита С // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докл. VIII научн.-практ. конф. врачей. — Новосибирск, 1998. — С. 409. (Соавт. Непомнящих Г.И. и др.).

6. Значение репликации вируса В в мононуклеарах периферической крови при вирусных гепатитах // Вопросы инфекционной патологии Кузбасса: Сборник материалов научн.-практ. конф. — Кемерово, 1998. — С. 10-11.

7. Сигнальная интерферонотерапия гепатита С // Тезисы докл. V Российского съезда врачей-инфекционистов. — Москва, 1998. - С. 313 — 314. (Соавт. Толоконская Н.П. и др.).

8. Патоморфолотческий и ультраструктурный анализ биоптатов печени при хронических вирусных гепатитах // Тезисы докл. V Российского съезда врачей-инфекционистов. - Москва, 1998. - С. 223 - 224. (Соавт. Толоконская Н.П. и др.).

9. Патоморфологическая диагностика вирусного гепатита С по биопсиям печени. — Метод, реком. — Новосибирск, 1998. — 31 с. (Соавт. Непомнящих Г.И., Толоконская Н.П.)

Соискатель (Тм /} У П — Е.Г.Сахарова