Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Патоморфологические особенности взаимоотношения в системе мать-плацента-плод при осложненном течении беременности

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ИНСТИТУТ РЕГИОНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ И ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ

МОРФОЛОГИИ

На правах рукописи

ОЖИГАНОВА ИРИНА НИКОЛАЕВНА

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ В СИСТЕМЕ МАТЬ—ПЛАЦЕНТА—ПЛОД ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ТЕЧЕНИИ БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.15 — патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на слискание ученой степени доктора медицинских наук

НОВОСИБИРСК 1994

Работа выполнена в Екатеринбургском ордена Трудовоп Красного Знамени Научно-исследовательском институте охран! материнства и младенчества.

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессо] Н. И. Цирельников, старший научный сотрудник, кандидат меди динских наук П. И. Терешин.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Г. И. Непомнящих

доктор медицинских наук, профессор С. М. Гавалов,

доктор медицинских наук, профессор Б. А. Ерман

Ведущее учреждение — Научно-исследовательский институ морфологии человека РАМН (Москва). ,

Защита диссертации состоится <£- 1994 г.

в часов на заседании Специализированного совета Д 001.40.0 по защите докторских диссертаций при Институте регионально; патологии и патологической морфологии Сибирского отделени: Российской академии медицинских наук (630117, г. Новосибир« ул. Академика Тимакова, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Институт региональной патологии и патологической морфологии СО РАМ!

Автореферат разослан « »_2 __2___ 1994 г

Ученый секретарь Специализированного совета, кандидат биологических наук

Е. Л. «Пушников;

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. В настоящее время не вызывают сомнения факты, свидетельствующие о том, что некоторые заболевания человека могут формироваться в течение внутриутробного периода (Цирельников Н. И., 1974—93; Ивановская Т. Е., 1989; Задорожняя Т. Д., 1990; Яковцова А. Ф., 1990; Милованов А. П., 1985—91 и др., Baser F. W„ &. Johnson H. M., 1989), при этом «арактер и степень отклонений в состоянии здоровья плода и но-юрожденного во многом определяются состоянием здоровья материнского организма. Зависящие, от многих причин и постоянно меняющиеся взаимоотношения в системе мать—.плацента—плод достаточно сложны и многообразны, физиологические механизмы которых придется выяснять еще не одному поколению исследо-телей. В 50—70-х годах результаты клинических и эксперн-яентальных работ, касающихся .изучения взаимодействий систе-ш мать — плод завершились, появлением т. н. теории органо-орган-[ых связей (Громов Л. И., 1954, Клоссовский Б. Н., Космарская I. Н., 1968; Савченков Ю. И., Лобынцев К. С., 1980; Аверкина

Ф. 1989). Позднее было установлено, что у матерей с экстра-енитальной и генитальной патологией рождаются дети с при-наками гипотрофии, задержкой внутриутробного развития, фи-иологической незрелостью и гипоксией. Большой вклад в изу-ение взаимодействий в систёме мать — плод внесли эксперимен-альные и теоретические работы проф. Н. И. Цирельникова 1975—1993), по мнению которого ведущее значение в реализа-ии материнско-плодовых взаимоотношений приобретает лла-ента, которая либо компенсирует патологию матери, либо ста-овится причиной развития у плода дизадаптивных и патологи-еских процессов, а в ряде случаев является причиной его гибели.

Накопленные обширные знания по патоморфологии плаценты ельзя считать полными. Беспрецендентное развитие иммунологи, проникновение ее в морфологию, открыло новые перспекти-ы исследователям, позволило на все известное о плаценте по-штреть с новых иммунологических позиций.

В акушерской литературе накапливается все больше клини-еских и теоретических подтверждений иммунного генеза гесто-зв «.невынашивания беременности -(Айламазян Э. К., 1988, Го-злло В. И., 1987, Жученко П. Г., 1977, Шабалов Н. П., 1987, asper F., 1990, Barragan S. С., Quereda F., 1989, Casper F. : al, 1990, Creffi A., Davey A. D„ 1988, Tanaka H„ 1984). Свою

первостепенную задачу, как морфолога, мы видели в нахождении морфологических доказательств, подтверждающих эту коп депцию.

В последние годы все большее внимание уделяется изученик региональных особенностей акушерской и детской патологии, где основной вопрос заключается в изучении специфики влияния ок ружающей среды, производства и трудового процесса на теченж беременности и состояние плода (Айламазян Э. К., 1992, Tepe шин П. И., 1992, Червякова А. П., 1990 и др.). Нам представля лось любопытным выяснить, каким образом профессиональные j социальные патогенные факторы влияют на взаимоотношения i системе мать — плацента — плод, следствием чего является фор мирование дизэмбриогенеза, дизгистогенеза, органопатологни пло да и плацентарной недостаточности.

Нарушение иммунобиологических взаимоотношений в систем* мать — плацента—плод при осложненном течении беременност] является причиной нарушения созревания плаценты (Миловано А. П., 1991) и тканей плода. В литературе недостаточно сведз ний об патоморфологических изменениях в органах погибши; плодов и новорожденных при различных осложнениях беременно сти.

Попытки параллельного патоморфологического изучения пла центы и органов погибших плодов при осложненном течении бе ременности малочисленны и только в последние годы были пред приняты рядом авторов (Барков Л. А., Алещенко Е. Е., 1985 Задорожняя Т. Д., 1989, 1990; Калашникова Е. П. с соавт., 198Е Яковцова А. Ф„ 1989; Цирельников Н. И., 1974—1993).

Все выше перечисленное затрудняет трактовку танатогенез и причин смерти зародышей, эмбрионов, плодов и новорожден ных. Анализ перинатальной патологии м летальности при .бер« менности, осложненной невынашиванием, гестозами и профет ональными факторами представлялся актуальным на совреме* ном этапе развития перинатальной патоморфологии.

Цель исследования. Выяснить патоморфологические особе! ности взаимоотношений различных элементов в системе мать -плацента — плод и их роль в патологии плода при осложненно течении беременности.

Основные задачи работы:

1. Изучить биоптаты хориона при угрозе прерывания бер< менности в раннем сроке и выявить морфологические критери начального формирования плацентарной недостаточности. Пр< вести иммуноморфолог.ическое исследование биоптатов с ni мощью люминесцентных сывороток и моноклональных антитс против иммуноглобулинов и комплемента.

2. Провести комплексное исследование плацент для выявл

гия особенностей морфогенеза плацентарной 'недостаточности !ри беременности, осложненной гестозом, невынашиванием и [рофесеионалышми факторами.

3. Сопоставить морфологические изменения в плаценте с результатами специальных методов исследования и клиническими [.энными течения беременности и родов, состоянием плода и но-юрожденпого.

4. Провести патоморфологическое исследование органов и канен ранних и поздних выкидышей при осложненном течении ¡временности и сопоставить их с морфофункциональными нзме-¡е1шями в плаценте.

5. Выяснить особенности иммуноморфогенеза плацентарной [едостаточности и морфологические критерии ее диагностики на ветовом и ультраструктурном уровне при осложненном течении ¡временности.

6. Определить особенности перинатальной патологии и смерт-юсти при беременности, осложненной невынашиванием, гесто-юм и профессиональным факторами.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Исследование материала трансцервикальных аспирацноп-[ых биопсий хориона при угрозе прерывания беременности обна->ужило начальные этапы формирования плацентарной недоста-■очпости во всех структурных элементах плодного яйца. Имму-юморфологические изменения, выявленные в раннем хорионе, :вндетельствуют о нарушении иммуно-биологических взаимоотно-иений в системе мать — плацента — плод, которые клинически троявляются угрозой прерывания беременности. Результаты клини-¡еского анализа показывают, что эти изменения могут подвергаться обратному развитию при успешном лечении и активации сомпенсаторных реакций; могут явиться причиной формирования татологни плаценты; завершиться ¡родами ¡в срок <и рождени-гм больного ребенка, а также могут прогрессировать и привести V прерыванию беременности.

2. Наличие иммунных механизмов в гелезе плацентарной не-юстаточносш прослеживается на всех этапах ее формирования, затрагивает все структурные компоненты и сопровождается по-шшенной инфильтрацией децидуалыюй ткани и ворсин хориона шмунокомпетентными клетками, усилением, по сравнению с морион, преципитацией иммунореактивных субстанций, в очагах дистрофии сшщитнотрофобласта, эпителиальных и сосудистых ба-зальных мембранах, строме ворсин.

3. При различных осложнениях беременности в плаценте, как травило, выявляются однотипные дистрофические, циркулятор-ные и компенсаторно-приспособительные изменения, однако ;пецифика поражения определяется в основном различием в их

соотношении. При этом гистостереометрические исследования, определение удельного веса плацентарной ткани и процента очагог повреждения помогают не только определить характер поражения при различных осложнениях беременности, но и позволяют прогнозировать состояние здоровья плода и новорожденного в ранний нес^натальный период.

4. Раннее развитие тяжелой плацентарной недостаточности часто сопровождаемое ллацентнтом, заканчивается выкидышем £ раннем или более позднем сроке. Быстрое развитие тяжелой плацентарной недостаточности с несовершенством компенсатор-по-прпспособительных реакций является наиболее частой причиной аите- и интранатальной гибели плода и новорожденного.

5. Нарушение индекса компенсаторно-приспособительных реакций и дистрофических процессов в различных элементах плацентарной ткани во многом определяет прогноз и состояние здоровья новорожденных, вызывая в отдельных случаях необходимость в длительной госпитализации и реабилитации детей.

Научная новизна исследования заключается в комплексном подходе к исследованию патоморфологии плаценты при различных осложнениях беременности, разработке иммуиоморфологиче-скнх критериев плацентарной недостаточности и установлении ее роли в танатогенезе плодов и новорожденных. Обнаружены ла-томорфологические особенности дистрофических, циркуляторных, компенсаторно-приспособительных и иммунопатологических реакций при беременности, осложненной невынашиванием, гестозом разной степени тяжести и профессиональными факторами.

Впервые проведено количественное иммуноморфологическое исследование плаценты с помощью моноклональных антител (серии ИКО НИИ эпидемиологии л микробиологии г. Нижний Новгород) и биоптатов хориона при угрозе прерывания беременности с целью определения начальных механизмов повреждения плодного яйца н их морфологического выражения на ранних этапах формирования плацентарной недостаточности. Разработаны методические подходы к изучению динамики патоморфологл-ческих изменений в плаценте в зависимости от тяжести течения основного осложнения беременности ¡1 при их сочетании.

Показано, что жизнеспособность внутриутробного плода и новорожденного, либо их гибель в перинатальном периоде определяются степенью тяжести морфологических изменений и их распространенностью в плацентарной ткани. Степень выраженности дистрофических, циркуляторных, компенсаторно-приспособительных, инфекционных и иммунопатологических изменений в плаценте в значительной степени влияет на уровень дифферен-цировки органов и тканей плода и новорожденного.

Впервые на основе клинических данных и результатов гисто-югического исследования плаценты разработана экспертная си* :тема ближайшего прогноза состояния плода и новорожденного,

Научно-практическая значимость работы.

Диагностическая и прогностическая ценность патоморфологи-[ескнх изменений плацентарной ткани во многом определяется )собепностыо течения беременности и родов, а также состоянием 1лода и новорожденного.

Патоморфологмческие и лабораторно-биохимические характе-шетшш ворсинчатого хориона дают возможность прогнозировать ■ечение беременности и своевременно разработать и применять ;оррегирующую терапию. Научно обоснованное представление о морфогенезе плацентарной 'недостаточности при различных ос-южнениях беременности позволяет правильно определить прог-юз дальнейшего течения беременности, а также состояние плои и новорожденного в постнаталыном периоде.

Показано влияние плацентарной недостаточности на диффе-эенцировку дефинитивных органов и тканей, определяющее раз-штие зародыша, эмбриона и плода.

Внедрение в практику. По результатам исследования получе-1а приоритетная справка № 483784/14 «Способ диагностики сте-юш! повреждения раннего хориона при угрозе прерывания бере-ленности у женщин с привычным невынашиванием» от 05.06.90 г. Опубликованы методические рекомендации на уровне Минздрава 3оссии «Способ иммуногистохимической диагностики плацентар-юй недостаточности у женщин крупного промышленного центра I органопатологии плода», (1993), а также методическое письмо (Тактика ведения беременности при длительно протекающей уг-юзе прерывания с учетом степени повреждения плодного яйца» (1991).

Материалы диссертации используются при проведении занятий со слушателями ФПК Уральского медицинского и Екатеринбургского научно-исследовательского институтов охраны материнства и младенчества.

Апробация работы.

Результаты работы доложены па съезде акушеров-гинеколо-■ов Пермской области (Пермь, 1989), зональной научно-практической конференции «Здоровье матери и ребенка и экологиче- * кие проблемы» (Свердловск, 1990), проблемной комиссии «Па-ологнческая анатомия и патогенез различных заболеваний чело-ека» (Харьков, 1990), международной конференции «Медицина атастроф» (Москва, 1990), научно-практической конференции [едсанчасти Уралмашзавода —городской больницы N2 14 (Свер-

дловск, 1989, 1990), региональной конференции патологоанатомов Урала и Западной Сибири (Тюмень, 1991), I Всесоюзном симпозиуме «Патология экстремальных состояний» (Москва, 1991), научно-практической конференции ОДКБ (Свердловск 1990), юбилейной научно-практической конференции СНИИ В И (Свердловск, 1990) на научной конференции с международным участием «Современные принципы ведения преждевременных родов и выхаживания недоношенных детей» (Свердловск, 1991), на науччюй конференции с участием иностранных специалистов «Медико-социальные и правовые аспекты охраны материнства и детства (Екатеринбург, 1992), на республиканской конференции «Иммунология репродукции» (Иваново, 1993), а также на городских обществах акушеров и гинекологов, патологоанатомов г. Екатеринбурга на межлабораторных совещаниях (Екатеринбург Новосибирск, Москва), ,на заседаниях ученого совета, на республиканских семинарах по невынашиванию беременности, перина тальной патологии, материнской смертности в Екатеринбургской

НИИ омм.

По материалам диссертации опубликована 31 работа.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена ш 382 страницах машинописного текста и состоит из введения, об зора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего 571 отечественных и 413 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 75 таблицами и 140 рисунками (графики, схемы, микрофотографии, элек троннограммы, иммуноэлектрограммы).

Список использования сокращений.

АГ — антиген, АТ — антитело, БМ — базальная мембрана БП — базальная пластинка, ГКГС — главный комплекс гистосов местимости, ЕКК — естественные клетки-киллеры, ИГХ — имму ногистохимия, ИК — иммунные комплексы, ИКК — иммуноком петентные клетки, ИРС — иммуиореактивные субстанции, мкАТ — моноклон альное антитело, МВП — межворсинчатое пространство ПН — плацентарная недостаточность, С'ГБ — синцитнотрофоб ласт, С КМ— синцитиокапиллярная мембрана, ТЦАБХ — транс цервикальная аспирационная биопсия хориона, ФПК — фетопла цеитарный комплекс, ФПН — фетоплацентарная недостаточность ХПН — хроническая плацентарная недостаточность, ХП—хориа льная пластинка, ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы ЦТБ — цитотрофобласт, С — комплемент, ^ — иммуноглобулин РВБ — забуференный физраствор, ЭМ — электронная микроско пая.

Собственные исследования

В связи с поставленными задачами объектами морфологиче ского исследования явились 82 биоптата хориона, полученны:

три ТЦАБХ при угрозе прерывания беременности у женщин с фивычным 'невынашиванием. Исследовано также 486 плацент, юлученных из родильных отделений Екатеринбургского НИИ >хра«ы материнства н младенчества и других родильных домой \ Екатеринбурга. Проанализировано 527 историй родов женщин, •ечение беременности у которых осложнялось угрозой прерыва-¡ия, выкидышем в ранние или поздние сроки беременности, тес-юзом и профессиональными факторами и закончилось мертворо-кдеиием, антенатальной или интранатальной гибелью плода, >анней «еонатальной смертью или рождением здорового ребенка. Члаценты исследовалась без особого подбора, так как наиболее [аЖ'Ным представлялось выявить патоморфологические особенно-:ти в системе мать — плацента — плод при различных осложнени-IX беременности с целью выявления пато- и морфогенеза ПН.

Клиническое исследование женщин проводилось в одноднев-[ом стационаре НИИ ОММ по специально разработанной схеме, 'де беременные женщины- 4—6 раз полностью обследовались в ■ечение суток, включая определение гормональной и белковооб-шзующей функции плаценты и исследование гормонального статуса. Определялись концентрации в сыворотке крови беременной 1лацентарного лактогена (ПЛ), свободного эстриола (Э), про-естерона (ПГ) и альфа-фетопротеина (АФП) радионммуно-тогичсским методом. Измерение концентрации белков зо-ш беременности в венозной крови проводили с помощью имму-гоферментной тест-системы для количественного определения ш>фагликопротеина (АМГФ), ПАМГ — микроглобулина фертн-шности с помощью набора производственного объединения «Ди-1гнвстнка» института морфологии человека АМН СССР (Мо-:ква).

Исследование иммунологического статуса включало: опреде-тение уровня Ig по методу Манчини, уровень Т-клеток в венозной ípOBH определяли с помощью эритроцитов барана методом Е—РОК, функциональная активность и резервные возможности бактерицидной системы иейтрофилов оценивали по спонтан-юму и индуцированному превращению солеи тетразолия в нерастворимый формазан (спонтанный и активированный НСТ — гест).

Исследование женщин в группе «Невынашивание» (130 набл.) фоводили совместно с В. А. Тишкипой. 82 женщинам из этой -руппы была сделана ТЦАБХ в щадящем режиме в асептических условиях в сроке 6—12 недель беременности под контролем ультразвукового исследования на аппарате Toshiba SAL—35А. Полу-1енный материал промывали в среде Игла и доставляли в гисто-тогическую лабораторию. Биоптаты были получены удачно в 66 габлюдениях (80,5% от общего числа проведенных биопсий).

Малоинформативных биоптатов было 13, в них присутствовал; только децндуальная ткань и 3 биоптата были расценены как не информативные. Биоптат считался информативным при наличш в нем всех структурных элементов плодного яйца: малоинфор мативным, если в препарат попадала только децидуальная ткан) или только ворсины хориона; во всех остальных случаях биопта' расценивался как неинформативный. Для . иммуноморфологиче ских методик ткань биоптатов фиксировалась в холодном этано ле и проводилась по методу Sainte-Maria, 1962. Для традицион ных гистологических методик материал фиксировали в нейтраль ном формалине. Все остальные исследования проводились анало гично плацентарной ткани.

Проведено вскрытие и гистологическое исследование соскобо! эндометрия при 63 ранних выкидышах; плацент и органов 67 по здних выкидышей; 16 антенатально и 14 интранатально погиб ших плодов, а также 100 погибших новорожденных в раннем нео катальном периоде.

Объектами для бактериологического исследования послужил} легкие, трахея, мозг погибших плодов и новорожденных. Для ви русологического исследования делали отпечатки ткани мозговы; оболочек и сплетений желудочков мозга, ткани мозга и легких с последующим исследованием методом фосфоресцирующих ан тител. Вирусологическое исследование проводилось в лаборато рии Екатеринбургского НИИ вирусных инфекций (зав.—д. м. н Слабоденюк А. В.) с использованием коммерческих диагностику мов. Антитела определяли в парных сыворотках крови родиль ниц, пуповинной и трупной крови плода с использованием. дву; серологических реакций: реакции связывания комплемент« (РСК) и торможения гемаглютинации (РТГА). Инфекция в си стеме мать — плацента — плод подтверждалась в случае превыше иия титра антител у ребенка в 4 и более раз по сравнению суровнед их у матери (плодная конверсия).. На мазках — отпечатках пла цент и органов методом флюоресцирующих антител определял! АГ вирусов простого герпеса, группы респираторных вирусов микоплазм.

Спектрофотометрическое исследование проведено на мазка) венозной крови матери, пуповинной крови и отпечатках пла центы.

Автором лично исследованы биоптаты хориона, проведень все иммуногистохимические реакции на серийных парафиновые срезах, вскрытия всех выкидышей, части новорожденных, 6 по гибших родильниц, проанализированы истории родов и карть развития новорожденных, составлена база клинических и пато морфологических данных для компьютерной обработки данных

Для микроскопического исследования иссекали 6 участков:

в

по 2 из краевых, срединных и центральных отделов плаценты. В ряде случаев исследовали пуповинный остаток. Для гистологического исследования фиксация проводилась в 10% формалине, для гистохимического — в 'нейтральном формалине, для иммупо-морфологического исследования ткань фиксировалась в холодном этаноле, материал для ЭМ исследования фиксировали в глготаральдегиде, а для иммунного ЭМ анализа — в пара-форме. Серийные парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизон, реактивом Шиффа. Из ИГХ методик применяли следующие: серебрение по Футу на аргирофильную строму и Гримеллиусу на выявление ненроэндок-ришных клеток. Нейтральные гликопротеины и гликоген выявляли Шик-реакцией, РНК окраской галлоцианином, основные белки ядер определяли при окраске прочным зеленым (рН 8,0—8,1) после экстракции нуклеиновых кислот трихлоруксусной кислотой, ДНК определяли по методу Фельгена, липиды идентифицировали окраской Суданом черным, фибрин выявляли по Шуенинову и методом «оранжевый—красный—голубой» (ОКГ).

ИГХ реакции проводили на серийных парафиновых срезах. Использовался прямой и непрямой методы Кунса. Перечень использованных люминесцентных сывороток и мкАТ приводится в таблице. _

Название мкАТ Обозначение АТ Клеточное распределение

ико -10 (1ВМ) Т1]у - 1 Ранние тнмоциты

ико -31 (1801) СД8 Т-супрессоры (цитотокси-сические клетки)

ико -90 (1дС1) сдз Т-клеткн

ико -86 (1й01) СД4 Т-хелперы

ИКО - 1 (1801) ЖА—01? В-клетки, моноциты, активированные Т-клотки

ико - 12 (1ЕМ) СД22 В-клеткп

ико -66 (1е01) СД37 В-клетки (моноциты)

ико -20 (1^а2а) СД38 Тимоциты, ЕК-клеткн, актн-гшронаниые Т-клетки, плазматические клетки

ико -Г-2 (1§02а) СД15 Грапулоциты, моноциты,

ико -ГМ-1 (\gG2a) СД 11 в Гранулоциты, моноциты

ико — 46 (1й02Ь) СД45 Лейкоциты

ико -53 (^Ога) Н1,А-1 Лейкоциты

Контроль иммунологической специфичности на парафиновых срезах проводился в различных вариантах соответственно инсг-

рукциям на сыворотки и мкАТ. Количественное определенно И PC проведено с помощью флюорометрии срезов, обработанных сыворотками и мкАТ (Н. И. Цирельников, 1982).

Иммунный ЭМ анализ части плацент проведен в лаборатории ЭМ Института цитологии и генетики СО РАН (Академгородок, Новосибирск) под руководством канд. биол. наук, с. н. с. А. Ю. Керкиса и каад. биол. наук, с. н. с. С. И. Байбородина. В качестве электронной метки 'использовался комплекс «мкАТ — протеин А — коллоидное золото (мкАТ—пА—3)». Для получения комплекса применялись мкАТ серии ИКО в концентрации 1 :20. В процессе работы проводили контроль специфики связывания AT и комплекса «мкАТ — пА — 3)» методом спот-анализа.

Морфометрическое исследование плацентарной ткани проведено с. п. е., к. м. н. ]В. Д. Головко по методике, предложенной А. П. Миловановым и А. И. Брусилова«™ (1985).

Из 527 обследованных была выбрана группа сравнения из 55 женщин, у которых, »несмотря на имеющиеся в анамнезе осложнения беременности, роды произошли в срок, закончились рождением здорового ребенка с массой тела более 2500,0 г и оценкой по шкале Апгар 7 и более баллов, причем при гистологическом исследовании плаценты патологии не было выявлено. Эта группа была принята нами за «норму».

Расчетно-теоретические работы проведены ведущим инженером-математиком В. П. Масловым на персональном компьютере PC/AT с использованием пакета прикладных программ СУБД типа Foxbase. На весь диссертационный материал (527 набл.) была сформирована база данных, характеризующая систему мать — плацента—плод. Были выделены группы «невынашивание», «гестоз», «профвредность». На основании массива данных была разработана экспертная система прогноза состояния новорожденного в ранний неонатальный период в соавторстве с ведущим инженером-математиком В. П. Масловым и инженером-математиком Г. В. Кузнецовой. -Были рассчиталы прогностические коэффициенты течения беременности и осложнений родов, патомор-фологических изменений в плаце-нте и некоторых других параметров. 'Было составлено 3 варианта экспертной системы: 1 вариант включал б параметров и давал правильный прогноз с вероятностью 95%, 2 вариант, включающий 9 параметров, давал возможность правильно прогнозировать состояние плода с вероятностью 97% и 3 вариант, учитывающий 11 параметров, правильно прогнозировал состояние новорожденного с вероятностью 98,6%. Все три варианта не противоречили друг другу, позволяли воссоздать картину взаимовлияний различных элементов в системе мать — плацента — плод.

Использование экспертной системы позволяет не только про-

гнозировать состояние новорожденного в первые часы и дни жизни, но и в некоторых случаях выявить дефекты лечебно-диагностической помощи.

Патоморфологические особенности взаимоотношений в системе мать — плацента — плод при беременности, осложненной привычным невынашиванием

Для изучения патоморфологических характеристик различных элементов системы мать — плацента — плод при невынашивании было обследовано 130 женщин, беременность у которых закончилась искусственным или самопроизвольным выкидышем.

В группе обследованных женщин произошло 73 самопроизвольных и 57 искусственных выкидыша, в основе которых были следующие причины—генитальная патология, в том числе кольпиты— 56, соматическая патология — 28, уродства плода—5, причина осталась неизвестной у 12,33% женщин. Наиболее частой причиной искусственного выкидыша были социальные показания— 36, гестоз с ФПН — 15, уродства плода —6.

У 20 женщин течение беременности прервалось в связи с отслойкой нормально и патологически расположенной плаценты, у 28 — в сроки от 16 до 28 недель в связи с гестозом разной степени тяжести, причем у 10 женщин гестоз сопровождался ФПН.

ТЦАБХ для выяснения состояния хориона и возможности пролонгирования беременности была проведена у 82-х обследованных женщин.

Несмотря на результат гистологического исследования, беременность после ТЦАБХ предоставлялась естественному течению на фоне общеизвестной сохраняющей терапии.

При исследовании 22 бнонтатов на основании морфологического исследования диагностирована прогрессирующая беременность. Уровни гормонов ФПК были незначительно снижены по сравнению -с нормой. ПЛГ —у 23,5% беременных, Э — у 82,4%, а содержание ПГ соответствовало нормальным цифрам.

При прогрессирующей беременности в трансцервикальный аспират попадает, как правило, большое количество ворсин различной величины и формы (15—25 крупных и небольшое количество мелких ворсин) равномерно располагающихся в поле зрения; пласты децидуальной ткани различного размера, состоящие преимущественно из компактного слоя, в котором содержатся деци-дуальные клетки, контактирующие друг с другом. Спонгиозный слой при нормальном течении беременности в сроке 6—12 недель редко попадает в биоптат, так как железы к этому сроку почти полностью редуцируются, но иногда в бноптат попадают верхушечные части эндометриальных желез.

Сосуды децндуалынон оболочки (конечные разветвления спиральных артерий) располагаются группами, имеют узкие просве-

ты, утолщенные стенки и выстилку, состоящую из равного количества эндотелиоцитов и ЦТБ клеток.

В МВП кроме ворсин хориона обнаруживаются массы фибри-ноидного некроза, периферический трофобласт, клеточные элементы крови, в том числе ИКК, а также цервикальная слизь, свободные симпласты.

При ИГХ реакциях с моноспецифическими люминесцентными сыворотками и мкАТ при прогрессирующей беременности обнаружено, что щеточная кайма СТБ, цитоплазма СТБ и ЦТБ дают равномерное интенсивное свечение, менее интенсивное и мелкогранулярное свечение с сыворотками против ^ М и А. в равномерно преципитируегся в ицтерстиции децидуальной ткани, хорошо отграничивая децидуальные клетки друг от друга. Все ^ обнаруживаются в секрете эндометриальных желез, причем эпителий желез не дает положительной реакции. й и СЗ фракция комплемента дают интенсивное равномерное свечение с БМ поверхностного и ворсинчатого эпителия и стенками сосудов.

В децидуальной оболочке обнаруживаются единичные клетки, экспрессирующие АГ Т-клеток-супрессоров (СД8), общий лейкоцитарный АГ (СД45), АГ Т-клеток-хелперов (СД4), АГ В-клеток моноцитов — макрофагов (СД38, СД37, СД22). В строме ворсин отчетливо определяются клетки, экспрессирующие АГ моноцитов-макрофагов (СД22, СД38). АГ НЬА — ЭЙ экспрессиру-ются на СТБ, менее отчетливо на ЦТБ, самое яркое свечение обнаруживают свободные симпласты. В массах фибриноидного некроза определяется в наибольшем количестве О.

Таким образом, наиболее интенсивное свечение структур 'раннего хориона получено с сывороткой против ^ й, и менее; интенсивное с сывороткой против ^ А и М. СТБ, ЦТБ, эпителиальные и сосудистые БМ экспрессируют при нормальном течении беременности АГ II класса ГКГС, стенки сосудов наиболее интенсивно прецниитируют СЗ фракцию комплемента, как в строме' ворсин, так и в базальной пластинке.

Если при исследовании биоптата хориона, был выставлен диагноз прогрессирующей беременности, несмотря на угрозу прерывания в раннем сроке, 98% беременности заканчиваются срочными родами. Тем не менее, при динамическом наблюдении за новорожденными обнаружено, что 60% детей, матери которых перенесли угрозу прерывания беременности в раннем сроке, имеют симптомы морфо-функциональной незрелости ЦНС, в то же время при гистологическом исследовании плацент у этих женщин патология выявлена только у 25% в виде нарушения макро-и гистоструктуры.

Установлено, что по мере усугубления клиники угрозы прерывания беременности, удельный вес женщин с пониженным содер-

жанием гормонов ФПК увеличивается. Более всего уровень гормонов ФПК понижается при клинических проявлениях угрозы прерывания в виде кровянистых выделений из половых путей. Косвенным свидетельством тяжелого повреждения хориона могут служить снижение концентрации ПЛГ, .низкий уровень которого отмечен у каждой второй больной и снижение концентрации ПГ, так как при отсутствии патологических изменений в хорионе его уровень всегда остается нормальным.

Все беременности, при исследовании бноптатов которых была обнаружена регрессирующая беременность, закончились ранними выкидышами в сроке до 16 недель.

При регрессирующей беременности биоптаты характеризуются меньшим количеством ворсин и более мелкими участками де-цидуалыной ткани. В срезах определяется небольшое количество «аномальных» отечных ворсин или сморщенных мелких хаотич-но-склерозированных, гиповаскуляризованных и аваскуляризо-ванных ворсин (Милованов А. П., 1991). Эпителий ворсин отличается наличием тяжелых дистрофических изменений. Нередко .участки значительного истончения хориального эпителия чередуются с участками пролиферации и «скопления» ядер с образованием синцитиальных почек. Эпителиальные БМ подвергаются деструкции, отеку, полному лизису или фибриноидному перерождению. В строме ворсин нарастают деструктивные процессы. Подвергаются дезорганизации волокнистые структуры, исчезают все клеточные элементы, на периферии ворсин обнаруживаются единичные макрофаги и фибробласты. Часть ворсин склерозируется, исчезает экстрамедуллярное кроветворение.

Поверхностный эпителий децидуальной оболочки также отличается наличием тяжелых дистрофических изменений с истончением и атрофией клеток, субэпителиальным отеком и скоплением большого количества ИКК.

В разветвлениях спиральных артерий в децидуальной оболочке наблюдается появление разнообразных изменений — от отека •стенок с сужением просветов, до паретического расширения сосудов с тромбообразованнем в них. В просветах сосудов обнаруживаются эритроцитарные, гиалиновые и смешанные тромбы. В пе-риваскуляриых областях определяются обширные участки фиб-рннондного некроза.

При окраске пикрофукенном выявляются мелкие аваскуляри-зованные склерозированные ворсины. Интенсивность окрашивания хориального эпителия реактивом Шиффа по сравнению с прогрессирующей беременностью значительно падает. При этом снижается количество гликогена и гликозаминогликанов (ГАГ) ЦТБ.

При регрессировании беременности ИРС и 'ИКК в значительном количестве концентрируются в децидуальной ткани и бес-

препятственно проникают в строму ворсин, что доказывается: иммуио-гистохимическими реакциями с. моноклональными люминесцентными сыворотками и мкАТ. При регрессирующей беременности вся строма ворсин заполняется и СЗ фракцией компле-ментэ, которые очагами или диффузно преципитируются цитоплазмой децпдуальных клеток, в стенках сосудов, массах фибрино-идного некроза в МВП и очагах деструкции в децидуальной ткани. Повышается интенсивность иммунофлюоресценции эпителия и секрета в просветах эндометриалыных желез, синцитиальных почках и свободных симпластах. В МВП, цервикальной слизи с помощью мкАТ выявляется повышенное количество клеток, экспрессирующих АГ Т-клеток-киллеров (СД38), В-клеток (СД22), активированных Т-клеток (СДЗ), общий лейкоцитарный АГ (СД45).

Неперспективная беременность была диагносцнрована в 36 бнолтатах хориона, при этом прогноз дальнейшего течения беременности <и развития плодного яйца был неблагоприятен. 9,8% беременностей закончились поздним выкидышем, 4,87%—преждевременными родами, срочных родов у всех женщин с ТЦАБХ было 38 (46,34%). Клиническая картина угрозы прерывания беременности проявлялась болями внизу живота и скудными кровянистыми выделениями. Всем женщинам было »назначено интенсивное патогенетическое лечение, направленное на сохранение беременности, несмотря .на гистологическим диагноз неперспективной беременности. У 75% родившихся детей была выявлена разная степень внутриутробного страдания (от морфо-функцио-нальмой 'незрелости центральной •нервной системы до выраженной гидроцефалии с задержкой психомоторного н речевого развития).

При неперспективной беременности, как правило, обнаруживаются признаки отставания дифференцировки структур хориона и децидуалышх клеток относительно гестащюнного срока развития беременности.

В биоптате при неперспективной беременности, нередко обнаруживали достаточное количество ворсин, часть из которых имела нормальное строение, соответствующее сроку гестации. Наряду с ними .встречались крупные отечные, гиповаскуляризиро-ванные ворсины, покрытые дистрофически измененным эпителием. В строме обнаруживали повышенное, по сравнению с нормой, число клеток моиоцитарно-макрофагального ряда. В ворсинах со сниженным васкулогеиезом резко падало число очагов экстр а медуллярного кроветворения. В строме ворсин определялся очаговый или диффузный отек с расширением стромальных каналов и снижение количества ворсин ЦТБ клеток.

В поверхностном эпителии децидуальной оболочки патологи-

ческих изменений, как правило, не обнаруживали, однако преобладающими были малые децидуоциты, отмечалось нарушение кооперативных связей между клетками - из-за слабой днфферен-цировки к моменту взятия ТЦАБХ. В участках более зрелой де-цидуальной ткани формируются мелкие, по сравнению с регрессирующей беременностью, инфильтраты из ИКК, среди которых преобладающими были не дитотокопческие клетки, а клетки мо-ноцнтарно-макрофагального ряда, что подтверждается ИГХ исследованием с мкАТ.

Одинаково часто при неперспективной беременности в биопта-тах выявляется повышенное или пониженное количество фибри-ноидных масс, что расценивалось нами как косвенный признак нарушения иммуно-биологических взаимоотношений в системе мать — плацента—плод. Недостаточное количество^ периферического трофобласта, с замещением его массами фибриноидного некроза воспринималось нами как замедленное прогрессировать или остановка в развитии беременности.

При ИГХ исследовании в большой части ворсин обнаруживали не диффузное, а очаговое отложение ^ и СЗ фракции комплемента. Очаговое повышение ИКС в цитоплазме эпителия ворсин, преципнтированных не только на поверхности клеток, как это наблюдается при нормальном течении беременности, но и в цитоплазме СТБ н ЦТБ, эндотелиальных и децидуальных клеток (за исключением ядер). В очагах фибриноидного перерождения хо-рналыюго эпителия, в местах деструкции децидуальной ткани, строме ворсин, стенках сосудов и ¡МВП определяются т. н. «патологические» ИК, в состав которых входят ^ и СЗ фракция комплемента.

Повышенная инфильтрация структур хориона ИРС и ИКК при угрозе прерывания беременности расценивалась нами как активация локального (местного) иммунитета. Нами предпринята попытка на основании преобладания тех или иных ИКК дифференцировать иммунное н инфекционное отторжение плодного яйца.

Так, если в воспалительных инфильтратах преобладали антигены Т-клеток-хелперов, В-клеток и моноцитов-макрофагов, мы считали правомочным диагностировать иммунное отторжение плодного яйца, а если в инфильтратах преобладали клетки, экспрессирующие общий лейкоцитарный АГ,' НЬА—1, СД15, СДПв, а также активированные Т-клетки, ранние тимоциты, плазматические клетки и клетки-киллеры в значительном количестве,— считали возможным предположить инфекционное отторжение плодного яйца. Конечно, это подразделение условно, возможно, представляет собой стадии одного процесса, которые более строго удастся подразделить при создании более специфиче-

ских и аффинных мкАТ. На нашем материале на долю иммунного отторжения пришлось около 15% неперспективной беременности, инфекционное отторжение диагностировано в 45 % биоптатов, в остальных 40% отдать предпочтение тому или иному процессу было невозможно, используя современные диагностические средства. На основе проведенного ретроспективного .исследования было установлено, что активация локального гуморального иммунитета оказывает меньшее патологическое воздействие на ранний хорион, чем активация клеточного локального иммунитета, сопровождающаяся невосполнимым лизисом структур.

Среди ранних (7—16н.), выкидышей редко удается выделить единственную причину прерывания беременности. На нашем материале в 67,7% случаях, прерывание беременности произошло в связи с 2 и более факторами.

При анализе гормонов ФПС обнаружено снижение уровня всех гормонов в 2,5—3 раза, за исключением ПАМГ и АМГФ, характеризующих белковообразовательную функцию плаценты. Все беременности закончились прерыванием в сроке позднего выкидыша. При внутриутробном страдании плода, связанным с различными осложнениями беременности, наблюдается диспропорция нарастания массы плаценты и плода, несоответствие гестаци-оиному сроку, что прослеживается и на других показателях: размер плаценты, объем, плаценгарно-плодовый коэффициент, удельный вес плаценты.

Зарисовка патологических очагов в плацентах поздних выкидышей показала, что они могут занимать в среднем до 81% площади органа, в состав которых входят инфаркты различного характера, чаще всего белые и смешанные, кальцификаты, кисты,, гематомы. При тяжелом гестозе, закончившимся поздним выкидышем, вся плацента может представлять из себя тотальный инфаркт, поверхность разреза в таких плацентах ■ имеет зернистый вид, что связано с повышенным содержанием фибрина в плацентарной ткани.

Первичная плацентарная недостаточность (ППН) выявлена в абсолютной или относительной форме в 40 плацентах выкидышей в сроке от 18 до 27 недель беременности. При гистологическом исследовании плацент при абсолютной плацентарной недостаточности (АПН) найдены самые тяжелые морфологические изменения: значительно уменьшены количество и размеры стволовых и якорных ворсин, антиогенез либо отсутствует, либо значительно снижен, артерии имеют утолщенные стенкн и суженные просветы, кровоток значительно уменьшен или прекращен, пери-васкулярно обнаруживается лимфо-лейкоцитарная инфильтрация. В строме ворсин выражены процессы склерозирования, на-16

чинающиеся периваскулярно « продолжающиеся по ходу сосудов, нередко достигающие периферии ворсин.

Недоразвитие стволовых ворсин является причиной нарушения генерации промежуточных и терминальных их отделов. Чаще всего определяются недифференцированные промежуточные ворсины со сниженным васкулогенезом ,и «мезенхимальной» стро-мой, малым количеством периферических отростков.

При АПН, когда нарушена генерация ворсин всех порядков, некротизироваиа большая часть децидуальной пластинки и плацентарных септ, происходит- значительное сужение МВП, ворсины сближаются друг с другом, нарушая материнский кровоток и создавая условия для образования инфарктов. Этому способствует застой крови с образованием стаза и гематом, повышенное отложение микрофибрпноида, скопления ИКК, свободных симпла-стов. Воспалительные реакции разной степени выраженности от очагового децидуита до плацентита отмечены в 36 плацентах поздних выкидышей.

При АПН обнаруживаются признаки активации локального иммунитета в виде повышенного отложения ИРС и ИКК. Наибольшее количество ИРС, циркулирующих и фиксированных в структуре плаценты патологических И К, в состав которых входят ^ и С, обнаружено при выкидышах, вследствие тяжелого гесто-за, протекающего клинически с развитием ФИН.

При выкидышах, произошедших по причине инфекции, в отличие от гестозов, активируются процессы клеточного иммунитета, значительно повышается инфильтрация структур хориона клетками-киллерами, активированными Т-клетками (цитотокси-ческими), в большом количестве в децидуальной ткани и МВП, субхориально обнаруживаются гранулоцнгы, макрофаги-мо'ноцн-ты, клетки, экспрессирующие общий лейкоцитарный АГ и В-клетки. Чаще всего при сравнении степени дифференцировки структур плацентарной ткани л органов плода при АПН мы сталкивались с диссоциированным созреванием органов. При невынашивании и тяжелой соматической патологии матери большая часть органов плода отстает в дифференцировке от гестациолно-го срока.

Параллельное исследование плацент и органов плодов проведенное при относительной ПН, ставшей причиной позднего выкидыша у 7 женщин, обнаружило следующее: при гестозе легкой степени тяжести часть органов отстает в своем развитии, а часть — опережает; при тяжелом гестозе, сопровождающемся отслойкой плаценты, возможно опережающее развитие органов; у женщин с соматической и генитальной патологией, внутриматоч-ным бактерионосительством возможно раннее инфицирование плода с развитием внутриутробного генерализованного инфекционного процесса.

При гистологическом исследовании плацент у выкидышей этой группы найдены признаки относительной ПН первичного генеза. В децидуальном слое прослеживается замедленная редукция желез и их кистозная дегенерация, между децидуальнымч клетками почти во всех случаях можно увидеть многоядерный трофобласт (последствия второй волны его миграции в спиральные артерии), что практически не встречается при АПН.

При иммунологической альтерации децидуальной пластинки процессы лизиса децидуоцитов клетками-киллерами и активированными Т-лимфоцитамн, плазматическими клетками выражены значительнее, чем при АПН. Часть разветвлений спиральных артерий в децидуа может оставаться неизмененной, другие подвергаются фибрнноидному некрозу, в просвете их, как правило, обнаруживаются тромбы, особенно значительно выраженные при отслойках плаценты.

Стволовые ворсины, как правило, представляют мощные и короткие, слабо ветвящиеся стволы (редкие—толстые), дающие малое количество промежуточных генераций. При относительной ПН преобладают недифференцированные ворсины. Как правило, их размеры уменьшены по сравнению с нормой и количество отходящих боковых ветвей снижено. Часть промежуточных ворсин имеет рыхлую «мезенхимную» строму с повышенным количеством стромальных каналов и наличием клеток Гофбауэра — Кащенко. В большей части промежуточных ворсин начинают развиваться склеротические процессы в строме, что, как правило, связано с недостаточным васкулогенезом, идущим со стороны стволовых ворсин.

Терминальные ворсины уменьшены в размерах, редко имеют округлую форму на разрезе, большая часть их хаотично -склеро-зируется, эпителий подвергается тяжелым дистрофическим изменениям, ядра СТБ пикногизируются и обнаруживают повышенную гиперхромню. В части терминальных ворсин происходит образование С КМ, которые паретически расширены и выполнены эритроцитарными тромбами. Образование СКМ в столь раннем сроке, ангноматоз с расстройствами микроциркуляции свидетельствуют <не только о преждевременном созревании плаценты, но и о тяжелой внутриутробной гипоксии плода, которая и является непосредственной причиной смерти большей части плодов на поздних сроках выкидыша.

В МВП при относительной ПН количество межворсинчатого фпбриноида соответствует норме пли несколько повышено при гестозах разной степени тяжести. В очагах повышенного отложения фпбриноида отмечаются процессы конвергирования ворсин и редкие инфаркты.. Кроме масс фпбриноида, в МВП можно встретить достаточное количество свободных симпластов.

Проведено 10 параллельных исследований плаценты с воспалением и органов плодов-выкидышей. Сравнительное изучение показало, что при обзорном гистологическом исследовании не всегда можно определить: отстает или опережает диффереициров-ка органа гестационный срок, хотя предварительное впечатление о темпе развития органа всегда можно получить. Некоторые дополнительные детали в функционировании органа плода уточняются при параллельном гистохимическом исследовании плаценты и органов плода — позднего выкидыша.

При окраске реактивом Шиффа с докраской ядер гематоксилином зерна гликогена различной величины обнаруживаются в цитоплазме децидуальных клеток, поверхностном эпителии и эпителии желез спонглозного слоя. При прогрессирующей беременности гликоген равномерно распределен в децидуальных клетках и во всем базальном слое; при неперспективной беременности количество гликогена заметно снижается, как ,в каждой де-цидуальной клетке, так и во всей БП. Только в крупных децн-дуоцитах обнаруживается достаточное количество гранул, в мелких децидуальных клетках гранулы не всегда определяются, по цитоплазма гомогенно окрашивается в более интенсивные цвета. Снижается количество гликогена в просвете желез и в апикальных участках эндометриального эпителия, но случаев полного исчезновения гликогена при неперспективной беременности мы не наблюдали. При регрессирующей беременности гликоген полностью также ме исчезает, но его свойства и распределение претерпевают изменения. Так, в поверхностном эпителии только в гдиничных клетках остаются мелкие гранулы, в крупных деци-цуоцитах небольшое количество гранул определяется в одном йз концов клетки и преимущественно на периферии. Клетки, в которых удается определить гранулы гликогена, располагаются группами, а в большинстве децидуоцитов с некротическими и декробиотическими изменениями гликоген либо отсутствует, или остается мелкодисперсная «пыль». То же самое происходит в эпителии желез, при этом тинкторналыше свойства секрета желез также изменяются. При регрессировании беременности секрет бледнеет, уплотняется и оседает на одну из стенок. Интенсивно экрашиваются шифф-йодной кислотой массы фнбриноидного нек-эоза, слизь, попавшая в биоптат, очаги периферического ЦТБ.

В ворсинах ШИК-положительные, субстанции обнаруживаются в щеточной кайме, цитоплазме СТБ и ЦТБ, а также в эпителиальных и эндотелиальных БМ, вокруг сосудистой муфты. Наи-эолынее количество зерен гликогена выявляется в ЦТБ. При неперспективной беременности количество гликогена в вышеперечисленных структурах значительно уменьшается, наблюдается оча-ювое распределение гранул, уменьшается их количество и раз-

меры, что закономерно соответствует дистрофическим изменениям хориального эпителия при неперспективной беременности. При отеке в строме ворсин определяется большое количество макрофагов, деструкция 'большей части волокон и соответственное уменьшение PAS — позитивных веществ.

В плацентах поздних выкидышей при окраске препаратов реактивом Шиффа зерна гликогена обнаруживаются в цитоплазме сохранившихся клеток амниотического эпителия; БМ, как правило, неравномерно утолщена, 'местами гиалинизирована, соединительно-тканная основа промежуточного слоя представляет собой аморфную эозинофильную массу с включениями редких сохранившихся фибробластов. Слой Ланганса утолщен, окрашен в яркий малиновый цвет с редкими включениями ЦТБ клеток. Сосуды хориальной оболочки утолщены в виде муфт, особенно при гестозах разной степени тяжести, и интенсивно окрашены в малиновый цвет, еще более ярко окрашиваются эндотелиальные БМ. В терминальных и специализированных ворсинах при окраске реактивом Шиффа обнаруживаются неравномерно утолщенные эпителиальные и сосудистые БМ, в то время, как хориаль-ный эпителий из-за нарастающих дистрофических изменений почти не окрашивается реактивом Шиффа.

Окраска биоптата хориона прочным зеленым при прогрессирующей беременности выявляет основные белки в хориальном эпителии, причем количество этих соединений в ЦТБ несколько выше, чем в СТБ, в различные цвета зеленого цвета окрашиваются все структуры хориона, содержащие белковые субстанции: в яркий зеленый цвет — цитоплазма лимфоидных клеток и макрофаги, в светло-зеленый — волокнистая строма. При нарастающих дистрофических изменениях в хорионе интенсивность окраски ослабевает, но никогда не исчезает полностью, даже при регрессирующей беременности.

• Цитоплазма свободных симпластов, синцитиальных почек окрашивается прочным зеленым в насыщенно ярко-зеленый цвет, отличающийся от эпителия интенсивностью окраски, что свидетельствует об уровне метаболических процессов в этих структурах При окраске биоптатов хориона Суданом черным в интенсивнс черный цвет окрашивается щеточная кайма СТБ, гранулы липи-дов обнаруживаются в СТБ и ЦТБ, макрофагах н цитоплазме фибробластов, а также по ходу волокнистых структур стромь ворсин. Массы фибриноидного некроза, все клеточные элементе крови также окрашиваются в интенсивный черный цвет. Липидь: определяются также в эпителии эндометриальных желез спонги-озного слоя децидуальной оболочки и клетках амниотическогс эпителия.

При неперспективной беременности содержание липидов в пе

»ечисленных выше структурах падает значительно. При регресси-ювании беременности уменьшается не только количество гранул, ю и интенсивность их окрашивания.

При поздних выкидышах в интенсивно черный цвет окраши-1аются только эритроциты, локализованные в МВП и плодовом >усле. При нарастании дистрофических изменений в синцитии, 1ыявляемые субстанции приобретают коричневатые оттенки, что видетельствует о содержании небольшого количества липидных субстанций.

С целью определения «возраста» фибрина применяли окраску ЖГ при которой ядра всех клеток окрашиваются в голубой (вет, цитоплазма различных клеток — в коричневатые цвета, со-динительно-тканные волокна —в голубой цвет, сосудистые муф-■ы — в различные оттенки серого цвета. Свежие наслоения фиб-шна красного цвета, а старые — серого цвета. Фибрин оранжево-о цвета («молодой») на нашем материале не обнаружен ни в |Дном случае, ни в одном органе, лишь 'неизменные эритроциты [мели насыщенный оранжевый оттенок, что, по-видимому, в рав-юй степени можно объяснить специфическими свойствами при-1еняемых красителей и техникой окрашивания срезов. «Старый» эибрии обнаруживается в фибриноидных слоях одновременно со релым, в децидуальной пластинке и в МВП более часто встречайся «старый» фибрин, который содержится в сосудистых муф-•ах. Эту окраску, наряду с окраской по Фельгену и реактивом Ииффа, можно порекомендовать как обязательные и наиболее [нформативные для диагностики ПН.

В плацентах выкидышей удельный объем ХП колеблется от ',44 до 7,98%. Наименьший объемный процент имеет ХП в пла-[ентах при поздних выкидышах у служащих (7,44%). Повышению толщину ХП у рабочих можно связать с выраженной ннфи-[ьтрацией воспалительными клетками, отеком и наличием крово-[злияний, что наблюдалось у женщин-рабочих. Проверка резуль-атов «а достоверность показала, что ХП и БП по удельному объему aie отличаются у рабочих и служащих.

Нет также различий по удельным объемам фибриноида гою-;а, синцитиальным узлам, количеству периферических трофобла-тических элементов, кальцинатам и инфарктам. Имеется только енденция к их увеличению в плацентах поздних выкидышей у кенщин-рабочих.

Удельный объем МВП в плацентах поздних выкидышей жен-цин-рабочих выше, чем в плацентах служащих (t —3,85). Досто-¡ерно выше удельный объем материнского фибриноида в плацсн-ах поздних выкидышей у женщин-рабочих по сравнению с жен-цинами-служащими (t—4,21). Строма ворсин по удельному объ-му в плацентах поздних выкидышей у женщин-служащих также

п-ревосходит удельный объем стромы ворсин в плацентах жен щин-рабочнх (1 = 3,69). Повышен удельный объем сосудов и эли телия в плацентах при поздних выкидышах у женщин-служащих Соотношение сосуды/строма в плацентах поздних выкидышей 3 женщин-рабочих составляет 0,43, а в плацентах женщин-служа щих — 0,65 (1 — 3,17). Превышение удельного объема сосудов на; стромой свидетельствует о меньшей гипоксии плодов женщин служащих по сравнению с плодами у женщин-рабочих.

Сравнение удельных объемов структур плаценты при поздние выкидышах у женщин-рабочих и служащих показало досговер ное различие почти всех показателей, за исключением эпители! и соотношения сосуды/строма. ХП и БП у женщин-рабочих зани мают достоверно больший удельный объем по •сравнению с пла центами женщнн-служ'ащих. МВП больше в плацентах при позд ■них выкидышах женщин-служащих, что способствует более он тимальному материнскому кровообращению, что нельзя сказап о плацентах женщин-рабочих. Удельный объем материнского фиб риноида в плацентах женщин-служащих значительно превышает таковой в плацентах женщин-рабочих. В плацентах женщин-ра бочих при поздних выкидышах увеличен объем плодового фибри ноида, количество сипцитиальных узлов, инфарктов и кальцифи катов, что свидетельствует о неблагоприятных виутриутробиы; условиях существования плода у женщин-рабочих.

В плацентах при выкидышах у женщин-служащих увеличен! количество периферического трофобласта почти в 3 раза и зна чительно снижено количество плодового фибриноида.

В целом у женщин-рабочих сужение МВП, увеличение инфар ктов, кальцинатов и удельного объема стромы, уменьшение коли чества сосудов и яркое выражение дистрофических измененш эпителия ворсин способствуют хронической внутриутробной ги поксил и гипотрофии плода.

На основании проведенного комплексного 'исследования биоп татов хориона, соскобов эндометрия, плацент и органов плодов-поздних выкидышей установлено, что в основе нарушения процес сов закладки и днфференцировки лежат иммунные механизмы которые в будущем обуславливают нарушение иммунно:биологи ческих взаимоотношений мать — плацента — плод.

Пр.и исследовании бйо'птатов хориона при угрозе прерываьш; беременности патоморфологические изменения обнаруживают^ во всех структурных элементах плодного яйца, причем, чем тя желее эти изменения, тем манифестнее клинические симптомы уг розы прерывания беременности. Наиболее тяжелые морфологиче ские изменения обнаруживаются в децидуальной оболочке, гд нарушаются процессы созревания, днфференцировки и коопера 'ции децидуальных клеток, а вследствие этого ее нммуносупрее 22

;ивные свойства. В связи с этим из крови в формирующуюся тлацентарную ткань проникают ИКК и ИРС, накапливаются в У1ВП и нарушают процессы созревания ворсин.

Патоморфологическне изменения, найденные в .раннем хорио-че, могут подвергаться 'обратному развитию под воздействием зпецнфического лечения и беременность может быть доношена до :рока срочных родов. Прн прогрессировании патоморфологиче-мшх изменений происходит прерывание беременности в сроке раннего или позднего выкидыша. При исследовании соскобов эндометрия наиболее тяжелые изменения обнаруживаются в ба-зальной пластинке и ворсинах хориона, где определяются морфологические признаки активации локального (тканевого) клеточ-юго и гуморального иммунитета, что и приводит к отторжению ■модного яйца. Нами разработаны .морфологические критерии инфекционного и иммунного отторжения, которые могут быть использованы в практической работе,

При пролонгировании беременности до срока позднего выкидыша морфологические изменения нарастают и становятся более эазнообразными. Децидуальная пластинка к этому сроку беременности представляется патологически сформированной, нару-лаются процессы генерации и дифференцировки ворсин всех порядков, обнаруживаются дистрофические изменения хориального эпителия, возрастают микроциркуляторные расстройства в материнском и плодовом русле, рано развиваются инволютивные и зоспалительные процессы в плацентарной ткани, что обуславливает нарушение иммунологического статуса всей системы мать —• плацента — плод.

Параллельное сравнительное исследование плаценты и органов плода—выкидыша еще раз доказывает существование тес-чых .взаимосвязей при закладке, формировании и дифференци-эовке тканей развивающегося зародыша, эмбриона, плода. Прн чарушении этапов плацентации, раннем регрессировании беременности нередко встречаются: анэмбриония, пустые плодные мелки, лизис эмбриона. При формировании первичной ПН абсолютного характера закладка органов может произойти нормально, но дифференцировка органов нарушается, чаще всего — задерживается. При относительной ПН часть органов может разви-заться соответственно гестациониому сроку, другие могут опережать или отставать от срока беременности. Примененные нами морфологические методы исследования не позволяют сделать более конкретные высказывания. Опыт проведенной работы показывает, что более точно определить степень дифференцировки органов возможно лишь с применением методов молекулярной биологии, т. е. путем определения различных дифференцировочных антигенов.

Патоморфологические особенности в системе мать — плацента — плод при беременности осложненной гестозом

Для исследования взаимоотношений мать — плацента — плоя при беременности, осложненной гестозом, было проанализировано 184 истории родов у женщин, течение беременности у которыд осложнилось гестозом разной степени тяжести.

При анализе очевидно, что наибольший процент почти веет перинатальной патологии наблюдается при Г II степени тяжести, что, по нашему мнению, можно объяснить большим процентом выживших детей по сравнению с группой Г III, в то время как процент здоровых детей прогрессивно снижается при нарастании степени тяжести гестоза.

При нарастании степени тяжести гестоза изменяются не толькс очертания плаценты, уменьшаются размеры, масса и объем, но и увеличивается удельный вес плацентарной ткани, что связано с появлением в паренхиме различных патологических очагов, что соответственно, влечет за собой уменьшение функционирующие зон плаценты и, вследствие этого, нарушает внутриутробное развитие плода.

При гистологическом исследовании плаценты при гестозах разной степени тяжести нами рассмотрена динамика патологического процесса в каждом структурном элементе. При Г III наиболее характерна тяжелая дистрофия вплоть до атрофии амниотическогс эпителия, что клинически может сопровождаться уменьшением количества амниотической жидкости. БМ амниотического эпителия может быть неизмененной при Г I и II степени тяжести, однако npï нарастании дистрофических изменений в эпителии и его десквама-ции наблюдается утолщение, деформация, деструкция, отек и лизис БМ.

При иммуноморфологическом исследовании плацент с помощьк люминесцентных моноспецифических сывороток и мкАТ ИРС i: ИКК обнаружены во многих элементах плацентарной ткани каь при нормальном, так и при патологическом течении беременности. Небольшое количество Ig A, M, G содержится в амниотической жидкости и осаждается на поверхности неизмененного амниотического эпителия при нормальном течении беременности. При ге-стозе, сопровождающемся тяжелыми дистрофическими изменениями амниотического эпителия, происходит преципитация Ig и С в толще хорио-децидуальной пластинки в виде очагов различных размеров и формы. Наиболее интенсивное свечение дают очагг -отека, кровоизлияний, менее интенсивно флюоресцируют очагг коллагенизации, а участки склероза, как правило, свечения hî дают.

При нормальном течении беременности в децидуальном слое 24

плаценты всегда обнаруживаются и СЗ фракция комплемента.

и С равномерно или, очагами небольших размеров располагаются между децпдуальными клетками. При нормальном течении беременности ИРС не проникают в цитоплазму неизмененных децидуальных и ЦТБ клеток, в то время как при нарастании в них деструктивных изменений происходит проникновение их в цитоплазму. При Г I—II количество таких участков увеличивается, возрастают размеры светящихся очагов, Iи СЗ проникают через нарушенные цитоплазматические мембраны и преципитируются в цитоплазме децидуальных и ЦТБ клеток. Флюоресценции ядер никогда не наблюдается,-

При Г III обнаруживается максимальная интенсивность свечения. Децидуальная оболочка при преждевременной отслойке плаценты может представлять из себя сплошной флюоресцирующий слой, в котором довольно трудно отдифференцировать погибшие ЦТБ и децндуальные клетки. Тромбы в просвете спиральных артерий, состоящие из гемолизированных эритроцитов и молодого фибрина также дают свечение. й и СЗ преципитируются в стенках спиральных сосудов при нормальном течении беременности и флюоресцируют в виде полос равномерной толщины. При гес-тозе соответственно нарастанию дистрофических процессов в сосудистой стенке интенсивность свечения ИРС возрастает и в виде очагов различных размеров и формы и С обнаруживаются не только в просветах сосудов, в эндотелии, но и в толще стенки и периваскулярно.

При гестозе, соответственно увеличению толщины фибрино-идного слоя, возрастает интенсивность его свечения. Флюоресцируют, как правило, свежие образования фибрина и С, очаги кровоизлияний и отека, менее интенсивно светятся участки колла-генизирования. Кальцинаты, попавшие в срез дают очень яркое неспецифическое желтое свечение.

При нормальном течении беременности в стволовых ворсинах разного порядка обнаруживается небольшое количество и С. ^ А и М в малых количествах преципитируются на поверхности эпителия, покрывающем стволы ворсин, в эндотелии неизмененных артерий и вен содержится А, (л и СЗ фракция комплемента в виде узких, равномерно светящихся полос. При гестозе количество и других ИРС возрастает. Lg А, М, й и СЗ фракция комплемента в значительных количествах обнаруживаются в строме стволовых ворсин в периваскулярных пространствах, стенках и просветах сосудов, в повышенном количестве откладываются в тол-ше дистрофически измененных СТБ клетках, эпителиальных БМ, строме ворсин. При этом муфты сосудов, состоящих из гладко-мышечных клеток, свечения не дают, а отечная соединительнотканная строма приципитирует ИРС.

^ в в значительных количествах содержится в структурах плацентарной ткани как при нормальном, так и при осложненном течении беременности. й определяется в крови МВП, входит в состав эпителиальных н сосудистых БМ, фибриноидного некроза. При физиологической беременности й равномерно преципити-руется на поверхности микроворсин СТБ, эпителиальных и сосудистых БМ. При Г I—И преципитация б в этих структурах усиливается соответственно дистрофическим изменениям, характерным для гестоза, в значительных количествах преципитиру-ется в строме ворсин. Прн Г III крупноочаговые отложения в определяются во всех структурных образованиях терминальных ворсин.

Массивные преципитаты ^ О обнаруживаются в массах межворсинчатого фибриноидного некроза, особенно в свежих очагах, в слое! Ланганса, в децидуальнои ткани. Очень интенсивное свечение с сывороткой против в дают синцитиальные узлы, что доказывает их прямое участие в иммунобиологических и иммунопатологических реакциях, происходящих в плацентарной ткани при нормальном и осложненном течении беременности.

СЗ фракция комплемента имеет идентичное 1§ й топографическое распределение, подчиняющееся тем же закономерностям. При нормальном течении беременности СЗ в небольших количествах содержится в материнской крови, преципитируясь в основном на поверхности эритроцитов. В незначительных количествах СЗ входит! в состав БМ. При активации местных иммунных процессов при гестозе СЗ в повышенных концентрациях обнаруживается в материнском и плодовом русле, входит в состав патологических циркулирующих ИК. АГ/АТ и выявляется в составе межворсинчатого фибриноида и слоя Ланганса.

При ИГХ исследований с мкАТ клеточное распределение наиболее отчетливо определяется в МВП, соответственно нарушениям микроциркуляции, количество ИКК значительно возрастает за счет повышенного количества цитогоксических клеток, активированных Т-клеток, большого количества В-клеток, которые между собой формируют естественные розетки. Особенно количество ИКК возрастает при Г III в случаях с внутриутробной гибелью плода, связанной с отслойкой плаценты, когда все МВП ярко флюоресцирует вследствие большого скопления ИКК и ИРС.

МкАТ ИКО-31 выявляет АГ СД-8, присутствующий на субпопуляции Т-клеток, обладающих киллерной и супрессивной функцией. МкАТ ИКО-31 связывается с 15—25% лимфоцитов периферической крови, 30—40 % Т-лимфоцитов и 75 %! тимоцитов. Не реагирует с АГ, СД-8 отсутствует у В-клеток, моноцитов, гранулоцитов, тромбоцитов и эритроцитов. В плаценте мкАТ скрашивает ЦТБ, децидуальные клетки и эндотелий сосудов, т. к. представляет со-

■бой антитела G1 подкласса. В экстнрпированной матке в эндоми-зни, вокруг сосудов также обнаруживаются значительные скопления клеток с маркерами СД-8;

Мк AT ИКО-20 выявляет антиген СД38, экспрессированный на ЕК-клетках, активированных Т-лимфоцитах и плазматических клетках. АГ СД38 выявляется на 80 % процентах тимоцнтов, на ■54% моионуклеарных клетках (ЕК-клеткп), активированных Т-клетках. При гестозе количество клеток, экспрессирующнх АГ СД38, возрастает как в материнском, так и в плодовом русле, что свидетельствует об активации иммунной системы и матери и плода.

МкАТ ИКО-86 против СД4 антигена Т-хелперов выявляет АГ ■СД4, присутствующий на субпопуляции Т-клеток, выполняющих хелперные функции, связывается с 30—50 % лимфоцитов периферической крови и 60—70 % Т-лнмфоцитов.

МкАТ ИКО-90 против АГ СДЗ Т-клеток выявляет АГ зрелых Т-лимфоцитов и 25 % тимоцитов, используется для определения Т-клеток. У плода зрелые Т-клетки не выявляются. При гестозе количество Т-лимфоцитов в МВП значительно возрастает, повышается их количество и в субхориальном отделе плаценты, кроме того, они начинают определяться и в плодовом русле, что свидетельствует о преждевременном созревании иммунной системы плода при гестозе.

МкАТ ИКО-Г-2 выявляет АГ СД15 у 56% лейкоцитов и 20% моионуклеарных клеток и представляют собой антитела G2A класса, обнаруживаются в повышенных количествах, как в плодовом, так и в материнском русле при присоединении воспалительных .процессов при гестозе.

МкАТ ИКО-1 специфичны к мономорфной части серологически полиморфных la-подобных антигенов человека (антигены II класса системы HLA), также представляют собой антитела G3 подкласса, взаимодействуют с моноцитами, В-лимфоцнтами и активированными Т-клеткамн, но не реагируют с гранулоцитарными клетками. При гестозе количество выявляемых клеток значительно возрастает, причем как в материнском, так и в плодовом русле образуются розетки, окруженные эритроцитами.

МкАТ ИКО-ГМ-1 представляет собой антитела G2a подкласса, против CR-3 рецептора комплемента, выявляется на 53 % анти-гашоложителышх лейкоцитов (80—95 % гранулоцитов, 60—75 % моноцитов, 15—20 % лимфоцитов, включая естественные киллеры), количество п распределение клеток такое же, как и ИКО-Г-2.

При нарастании степени тяжести гестоза PAS положительное вещество определяется в утолщенных сосудистых муфтах. В стро-ме ворсин всех калибров нарастает количество ГАГ, которые в виде темно-вишневых гранул неравномерно распределены в

строме и по ходу коллагеновых волокон. При Г II—III количество макрофагов, дающих PAS-позитивную окраску, значительно возрастает в МВП, просвете плодовых сосудов и в децидуаль-ной оболочке, при этом цитоплазма клеток моноцитарно-макро-фагального ряда окрашивается в интенсивно малиновый цвет. При нарастании дистрофических изменений в ЦТБ и СТБ интенсивность окраски возрастает.

При Г II—III и при гиперхромии синцитиальных узлов количество РНК уменьшается, что свидетельствует о снижении функциональной активности синцитиоальных узлов. При нарастании степени тяжести дистрофических изменений ядра этих клеток значительно просветляются, РНК лизируется.

Интереснейшую дополнительную информацию к световой микроскопии дает окраска на фибрин по Шуенинову и ОКГ. При ок-раске'плацентарной ткани по методу Шуенинова, несмотря на монотонность колорита, достаточно точно можно определить давность фибрина и ИКК-

Окраска ОКГ, по нашему мнению, позволяет судить не только о давности фибрина, но .и о фибринолитической активности хори-ального эпителия и эндотелия. Действительно, массы молодого фибрина окрашиваются в оранжевый цвет, зрелого — в красный, старого — в серый. В плацентарной ткани в оранжевый цвет окрашиваются лишь эритроциты матери и плода, в различные оттенки — от красного до светлокорнчневого — окрашивается СТБ и эндотелий сосудов. При Г II фибринолитическая активность эпителия возрастает, ядра СТБ приобретают красноватый оттенок, который усиливается в связи с напластованиями на ворсины зрелого фибрина. При тяжелом гестозе, при нарастании дистрофических изменений в хориальном эпителии, фибринолитическая активность значительно снижается или исчезает, что морфологически проявляется массивными отложениями фибрина в МВП, конгломерацией ворсин и, в конечном итоге, образованием инфарктов. Старые отложения фибрина в слое Ланганса, децидуальной пластинке, строме ворсин, стенках сосудов меют голубовато-серые оттенки, в то время как кальцинаты окрашиваются в интенсивный синий цвет.

При окраске плацентарной ткани на жир Суданом черным наибольшее количество липидов обнаруживается в эритроцитах плода. СТБ окрашивается в светло-коричневый цвет при умеренно выраженных дистрофических изменениях. При нарастании степени тяжести гестоза и соответственно увеличению дистрофических изменений уровень липидного обмена снижается, интенсивность окрашивания падает.

При окраске плацентарной ткани по методике Гриммелиуса на нейроэндокринные клетки наилучшим образом импрегнируется 28

СТБ, имеющий золотистую окраску. Синцитиальиые почки и свободные симпласты окрашиваются в различные оттенки от коричневого до черного цвета в зависимости от степени нейро-гормо-нальной активности. При Г II—III, когда количество синци-тиалышх почек и симпластов значительно увеличивается, то возрастает и количество импрегнированных участков. Фибрин окрашивается в серо-желтые тона, кальцификаты — в черные. Слабо • импрегнируются утолщенные при гестозе сосудистые и эпителиальные БМ.

Сравнивая электрониограммы при гестозах разной степени тяжести, нам удалось проследить динамику патологического процесса в синцитии. При водянке наряду с неизмененными участками обнаруживаются очагн гипервакуолизации СТБ, причем размеры вакуолей могут быть различны: от небольших до гигантских, занимающих большую часть поля зрения. При нормальном течении беременности в цитоплазме СТБ обнаруживаются в небольшом количестве липидные капли и пластинчатые тельца, количество которых значительно возрастает при гестозе. Обнаружение большого количества вакуолей, липидных капель, пластинчатых телец является морфологическим доказательством нарушения водного, белкового, жирового и углеводородного обменов.

О значительных нарушениях энергетического обмена в синцитии свидетельствует лизис или полное отсутствие крипт митохондрий при Г III. В то время как при Г I—II может наблюдаться гиперплазия митохондрий.

При нарастании степени тяжести гестоза н дистрофии СТБ ядра приобретают неправильную форму, образуют складки нуклео-плазмы с очаговым или тотальным лизисом, иногда с исчезновением ядерных пор и ядрышек, последующей конденсацией хроматина на периферии ядра, а при Г III — частичным или диффузным хроматолизом. При дистрофии синцития и его десквамации нити фибрина осаждаются не только на поверхности, не и между деструктивными ядрами.

При гестозе происходит последовательно отек, лизис, деструкция, фибриноидное перерождение БМ.

При нарастании степени тяжести гестоза возрастают и дистрофические изменения в ЦТБ, проявляющиеся конденсацией хроматина на периферии ядра, лизисом и деструкцией цитоплазмати-ческих и ядерных мембран, с последующим отеком и фибриноид-ным перерождением. Граница между ЦТБ клетками подвергается фибриноидному перерождению, в цитоплазме наблюдается лизис внутриклеточных "органелл: исчезновение секреторных гранул, лизис митохондрий, рибосом.

При Г II—III клетки ЦТБ находятся в состоянии различной функциональной активности. В участках компенсаторной ги-

гперплазмии размеры клеток несколько уменьшены, в цитоплазме, как правило, находится небольшое количество активно функционирующих органелл. При Г III «просветленность» ЦТБ клеток нарастает и большая часть их превращается в клетки — «тени». Гиперплазия и персистенция ЦТБ обнаруживается в местах наи-

■ большего истончения и дистрофии СТБ, что доказывает компенса-

■ торно-регенеративную функцию ЦТБ.

Повреждение десмосом при гестозе начинается с потери электронной плотности и двухслойности, фрагментации десмосом, полного лизиса с расширением межмембранного пространства, с последующей диффузией отечной жидкости, фибрина, ИКК и ИРС, которые еще в большей мере усугубляют повреждение эндотелия. При нарастании степени тяжести гестоза в ядрах эндотелия происходит деконденсация хроматина, лизис цитоплазматических органелл, нарушение целостности и отек цитоплазматической мембраны. При Г I—II увеличивается огросчатость эндотелиальных клеток, что, вероятно, можно рассматривать как компенсаторно-приспособительную реакцию эндотелия в ответ на повреждение -отдельных.клеток. При Г III эндотелналыше клетки подвергают-• ся тяжелым дистрофическим изменениям, видимым на ультраструктурном уровне в виде просветления цитоплазмы, сопровождаемого лизисом органелл, микрофибрилл и особенно митохондрий, увеличением количества и размеров микровезикул. Через расши-

- репные межклеточные контакты в просвет сосуда из периваску-.-лярного пространства могут проникать отечная жидкость, фибрин

и ИКК.

При гестозе разной степени тяжести и нарастании деструкции

- стенок сосудов перициты отдаляются от стенок, теряют контакты с БМ и подвергаются атаке ИКК и ИРС, идущих со стороны матери и плода.

При нарастании степени тяжести гестоза усугубляются и внут-рисосудистые расстройства, детали которых хорошо просле-. живаются на ультраструктурном уровне. При Г I—II чаще встречаются полнокровные капилляры, в просвете которых распо-. лагаются эритроциты в различном функциональном состоянии. При Г II—III большая часть капилляров содержит эритроцитар-ные тромбы и смешанные тромбы, состоящие не только из эритроцитов, но и повышенного количества ИКК, тромбоцитов и фибрина. Адгезия форменных элементов крови плода начинается в участках дистрофии эндотелия, нередко в области цитоплазматических отростков. Преципитация фибрина на поверхности может завершиться очаговым или тотальным фибриноидным перерождением всей эндотелнальной клетки.

В прямой зависимости от изменения эпителиальных и сосудистых БМ находятся изменения стромы, которые отчетливо просле-

живаются на электроннограммах. Большая часть фиброблас-тов при этом приобретает округлую форму вместо вытянутой, как. это наблюдается При физиологическом Течении беременности. Как. и при дистрофических изменениях других клеток в плаценте, в фи-бробластах при нарастании степени тяжести гестоза наблюдается хроматолиз, лизис и деструкция внутриклеточных органелл. Кол-лагенизации могут подвергаться не только стромальные элементы, но и БМ Вокруг фибробластов в отечной жидкости нередко можно обнаружить осаждение нитей фибрина, с последующим его склерозированием. При Г III коллагенизацни подвергается строма большинства ворсин, что подтверждается гистохимическими окрасками срезов. При этом диффузия веществ, происходящая : в двух направлениях значительно затрудняется, что, с одной стороны, способствует гипотрофии плода, а с другой — предохраняет матку от проникновения ИКК и ИРС плода.

На электроннограммах ИКК при гестозе обнаруживаются во-всех структурных элементах плаценты. При дистрофии синцития,, в пространстве между ЦТБ и СТБ, в толще отечных, подвергнув-, шихся деструкции эпителиальных и сосудистых БМ, в отечной жидкости периваскулярно, в просветах сосудов. Рецепторный аппарат ИКК не дифференцируется, вследствие этого, принадлежность лимфоцитов к субпопуляциям не определяется, но всегда можно проследить, с какими структурами взаимодействуют эти клетки, а также степень их функциональной активности.

Наибольшее количество ИКК определяется в МВП, при Г III в состав фнбриноидных масс входят аморфные массы молодого фибрина, волокнистый более старый фибрин, между которыми находятся неизмененные и дегранулированные тромбоциты, лизи-рованные клетки, принадлежность которых невозможно определить.

При гистостереометрическом исследовании плаценты наиболее-информативным показателем функционального состояния материнской и плодовой гемодинамики является удельный объем МВП,. сосудов ворсин и соотношение сосудов к строме. При гестозе-удельный объем МВП колеблется от 14,1 до 35,3%, в среднем составляя при Г I —• 29,9±0,7, а при Г III — 23,2±0,5, наименьший удельный объем содержания сосудов отмечен при Г III и составляет в среднем 10,1 ±0,5, в то время как при Г I колебания удельного объема сосудов составляет от 8,1 до 27,7%, что объясняется выраженным ангиоматозом при гипоксии. Соотношение сосуды/строма в норме равно 0,3, у женщин Уральского региона оно в среднем составляет 0,42±:0,03, а при Г III в отдельных случаях достигает 0,9, что свидетельствует о гиповаскуляризации-и склерозировании ворсин, что обуславливает тяжелую внутриутробную гипоксию плода. Это коррелирует и с удельным объемом-

£тромы ворсин, который при усреднении показателей мало отличается при различной степени тяжести гестоза, а в отдельных случаях при Г III достигает 30,4 % при норме 21—22 %.

При гестозе наблюдается снижение удельного объема ХП, особенно значительно при Г II и Г III, что объясняется склерозированием амнио-хориального пространства, дистрофическими изменениями вплоть до атрофии ЦТБ и децидуальных клеток. Одновременно с этим отмечено увеличение удельного объема БП до 5,1+0,3 при Г III, что объясняется появлением отека, кровоизлияний, кистозных полостей, очагов фибриноидного некроза, а также отложением ИРС.

Удельный объем фибринонда матери при Г III достигает 15— 17 % в отдельных наблюдениях, хотя усредненные цифры этого не отражают, что, по-вндимому, можно связать с индивидуальными особенностями организма женщин. Удельный объем фибриноида -ллода при антенатальной гибели в одном из наблюдений при Г III составил 2,2 в то время как средние его колебания при гестозе составляют 0,9—1,15%.

Колебания удельного объема эпителия при гестозе составляют 5—14% в среднем, при Г III 10,0±0,3, показывают величину, близкую к норме (9,8±0,3), что объясняется различной степенью тяжести дистрофических изменений от истончения эпителия при Г I до фибриноидного перерождения при Г III, а в некоторых случаях образованием сннцитиальных узлов. Удельный объем сннци-тиальных узлов при Г I составляет 2,44=0,1 и при Г III 2,1 ±0,2, что лишний раз подтверждает компенсаторно-приспособительный характер их образования при Г I и Г II и истощение этих реакций при ТП III.

Удельный объем инфарктов и кальцинатов при Г I достигает 7—8%, а в отдельных случаях при Г III — 15,4%, что не толь-лсд значительно ухудшает материнскую гемодинамику, но и косвенно свидетельствует о тяжелом иммунопатологическом поврежде-лши плацентарной ткани.

Для установления патоморфологических особенностей в системе мать — плацента — плод при гестозе было проведено параллельное спектрофотометрическое исследование мазков венозной крови матери, пуповинной крови и отпечатков плаценты. При анализе полученных данных выявлены следующие закономерности. При нормальном течении беременности наибольшая концентрация ДНК (44,0±0,2) наблюдается в отпечатках плаценты, а именно в ядрах СТБ, а наименьшая концентрация вещества определяется в лимфоцитах и лейкоцитах плода (37,0±0,3). При гестозе концентрация ДНК падает во всей системе мать — плацента — плод, но все-таки в ядрах СТБ содержится наибольшее количество ДНК. Это свя-.зано с тяжелыми дистрофическими процессами в СТБ при гестозе 32

и характеризует снижение репаративных процессов. При Г I отмечена наивысшая концентрация ДНК (45,9±0,1) в отпечатке плаценты, что, по нашему мнению, можно объяснить образованием большого количества синцптпальных узлов при развитии компенсаторно-приспособительных реакциях в плацентарной ткани.

Аналогичные результаты получены при определении концентрации РНК. При нормальном течении беременности наибольшая концентрация РНК обнаруживается в отпечатках плаценты (42,3± ±0,3), а в лимфоцитах и лейкоцитах матери н пуповинной крови концентрация РНК приблизительно равна. При гестозе количество РНК уменьшается и в крови и в отпечатках, причем наименьшие значения обнаруживаются в клетках крови матери (38,0± ±0,6), что свидетельствует о снижении пролиферативных и репаративных процессов при гестозе во всей системе мать — плацента — плод.

При спектрофотометрическом исследовании белков и лппидов обнаружено снижение концентрации этих веществ при гестозе разной степени тяжести, что косвенно может свидетельствовать о снижении метаболических процессов при осложненном течении беременности в плацентарной ткани, что и является причиной рождения детей с синдромом задержки развития плода и гипотрофией. }

Проведенное спектрофотометрнческое исследование позволяет лишь косвенно характеризовать систему мать-плацента-плод, но дает дополнительную и существенную информацию о функционировании системы при гестозе. Этот метод исследования можно отнести к экспресс-методам, результаты можно получить сразу после рождения плода и плаценты, т. е. до гистологического исследования плаценты.

Для иммуноморфологического исследования были взяты органы 5 погибших детей при Г II—III ст. тяжести без признаков мацерации. Наибольшее количество содержится в структурах плаценты и экстирпированной при гестозе матке, а в органах погибших новорожденных — в печени и почке. При исследовании всех органов можно проследить общие закономерности: наибольшее количество определяется в крови и стенках сосудов, яркое свечение дают капсулы паренхиматозных органов, и менее интенсивное свечение — ннтерстициальная ткань.

В селезенке при пммуноморфологическом исследовании и на полутонких срезах обнаруживается преобладание эритропоэза над лимфопоэзом, мало зрелых В-клеток,. экспрессирующих АГ НЬА—ОИ, СД 22, СД 37. Лимфоциты не образуют лимфоидных фолликулов, а диффузно или небольшими скоплениями распространены в красной пульпе. При пммуноморфологическом исследовании тимуса обнаруживается слабая экспрессия АГ ТН-1, СДЗ,

СД38, периферия тимических телец дает яркое свечение с сывороткой против и со всеми мопоклональными антителами,, полученными на основе субпопуляций В печени погибших новорожденных часть гепатоцитов дает умеренной интенсивности свечение, что свидетельствует о продукции печеночными клетками, более интенсивно и ярко светятся очаги экстрамедуллярного кроветворения, клетки, в которых эксперссируют АГ Т- и В-клеток, цитототоксических и активированных Т-клеток, грану-лоцитов и моноцитов.

В легочной ткани при иммуноморфологическом исследовании в значительном количестве обнаруживается в плевре, менее интенсивное свечение дают межальвеолярные перегородки, очень яркое свечение — гиалиновые мембраны и неповрежденный респираторный эпителий. При обработке срезов мкАТ в наибольшем количестве обнаруживаются клетки, экспрессирующие АГ моноцитов-макрофагов. Это крупные ярко светящиеся клетки, входящие в состав альвеолярной выстилки. В толще межальвеолярных перегородок обнаруживаются более мелкие клетки, экспрессирующие АГ Т-клеток и АГ лейкоцитов.

При обработке люминесцентными сыворотками и мкАТ очень яркое свечение дает капсула почек и капсула клубочка, не менее интенсивно светится часть клубочков, что связано не только с полнокровием петель капилляров при гепоксии, а также повышенной инфильтрацией мезангия ИКК и ИРС. Интенсивность свечения эпителия канальцев возрастает при усилении дистрофических изменений.

Результаты флюорометрии плацент при гестозе показали наличие иммуноглобулинов и комплемента во всех структурах плацентарной ткани. Наибольшее количество и СЗ находится в: крови матери, плодовом русле, свежих напластаваниях фибрина, очагах отека и кровоизлияний в децидуальной пластинке'. Кальцинаты дают очень яркое, но не специфическое свечение. во всех структурах плаценты -содержится в наименьшем количестве. Имеются общие закономерности распределения ИРС для всех видов и СЗ. Свежие напластования фибрина во всех структурах плаценты дают яркое свечение, процессы организации фибрина с исходом в склерозирование и гиалиноз сопровождаются снижением интенсивности свечения структур. Гипере-мированные терминальные ворсины показывают высокие уровни содержания ИРС, но уровень их свечения не превышает уровнен свечения стромы крупных ворсин, возможно в связи с тем, что наши методы не позволяли полностью исключить неспецифическое свечение препаратов.

У 184 женщин, течение беременности у которых осложнилось гестозом, перинатальные • потери составили 38,04%. Произошло 31

28 выкидышей в позднем сроке, погибло недоношенных детей 33 п 9 доношенных детей. Из них антенатально погибло 12, интра-натально — 15, остальные новорожденные прожили менее 7 суток. У 17 из 27 мертворожденных был выставлен комбинированный или сочетанный диагноз. У 5 мертворожденных от матерей с высокой артериальной гипсртепзией диагностированы внутрижелу-цочковые кровоизлияния, у 2 — причина мертворождения связана : гемолитической болезиыо, несовместимой с жизнью, у 1 — с множественными врожденными пороками.-

Кроме признаков гипоксии у 9 был выявлен внутриутробный инфекционный процесс, подтвержденный бактериологическим и вирусологическим исследованием трупного материала.

Инфекции, как причины перинатальной смертности у матерей, течение беременности у которых осложнилось гестозом разной степени тяжести, занимают второе место после анте- и пнтранатальной 'ипоксии. Важно отметить, что у большинства погибших новорожденных инфекционный процесс протекал на фоне иммунодефи-1,ятного состояния, что подтверждалось гистологическим исследовании тимуса и селезенки. В тимусе, как правило, обнаруживалась акцидентальная трансформация III—V степени, а в се-аезенке — гипоплазия и аплазия фолликулов, в то время как товышенная лимфоцитарно-макрофагальная инфильтрация обнаруживалась в легочной ткани и других очагах инфицирования.

На третьем месте среди причин перинатальной смертности но-зорожденных, матери которых во время беременности перенес-га гестоз, стоят внутрижелудочковые кровоизлияния, которые в 5 набл. выставлены как основное заболевание, и еще в 5 — как сопутствующее заболевание, сопровождающее анте- и интрана-гальную гипоксию. В 5 набл. у мертворожденных обнаружены скрывшиеся субэпиндимальные одиночные или множественные ^ематомы с прорывом крови 'в IV желудочек и субдуральное пространство спинного мозга. Нередко такие кровоизлияния сопровождались гемоцефалией.

Родовая травма спинного и головного мозга была причиной ■ибели еще 3 недоношенных новорожденных. Патоморфологиче-ские изменения в органах погибших новорожденных были типичными для этой патологии.

При гестозе происходит нарушение иммуно-биологнческих вза-шодействий в системе мать — плацента — плод, что находит морфологическое выражение в плаценте, доказывается комплекс-1ым исследованием плаценты, проведенным на световом и ультраструктурном уровне. В плацентарной ткани происходят иммуно-югические реакции, оказывающие влияние на процесс диффе->енцировки самой плаценты и обуславливающие преждевременное созревание органов иммуногенеза плода.

Иммунопатологический процесс в плацентарной ткани развивается динамически, обуславливает клинические проявления гее-тоза, может компенсироваться организмом матери или прогрессивно развиваться с течением беременности, распространяясь с плаценты на матку и другие органы беременной, приводя ее к гибели в отдельных случаях.

Иммуноморфологические изменения, обнаруживаемые во всех структурах плаценты нрн гестозе соответствуют известной морфологам реакции острого и хронического отторжения трансплантата, имеют свои особенности, обусловленные анатомическим строением органа и его взаимосвязью с развивающимся плодом, сочетаются с микроциркуляторными нарушениями <в материнской и плодовой гемодинамике, стимулируют инволютивно-дист-рофические изменения, тормозят развитие компенсаторно-приспособительных реакций, способствуют распространению воспали-лительных изменений в плацентарной ткани, составляя в целом симптомокомплекс ХПН при гестозе.

ХПН является основной причиной смерти антенатально и ин-транатально погибших плодов и новорожденных у матерей, течение беременности у которых осложнилось гестозом. На втором месте в структуре перинатальной смертности стоят инфекции и ВЖК, 'в генезе которых наряду с другими можно выделить имму-нокомплексное поражение сосудов, преждевременное созревание органов иммугенеза, следствием которого является иммунодефн-цитное состояние новорожденного к моменту рождения. Патоморфологические особенности в системе мать — плацента — плод у женщин промышленных предприятий

Для выяснения патоморфологических особенностей в системе мать — плацента — плод у женщин крупного промышленного центра нами было проанализировано 397 историй родов и историй развития новорожденных, родившихся в различных районах г. Екатеринбурга.

Для наблюдения за беременными женщинами Орджоникид-зевского района и работницами ПО «Уралмаш» был организован однодневный стационар (ОС) на базе II акушерского отделения НИИ ОММ. Наблюдение за женщинами осуществлялось согласно методическим рекомендациям «Система динамической диспансеризации беременных в условиях однодневного стационара», разработанными НИИ ОММ (г. Свердловск, 1991).

Служащие, как и рабочие, крупного промышленного центра страдают всеми видами соматической патологии. У беременных женщин-рабочих чаще выявлялись заболевания дыхательной, эндокринной системы и желудочно-кишечного тракта, чем у беременных женщин-служащих ПО «Уралмаш». У этой группы женщин чаще встречались заболевания сердечно-сосудистой, моче-36

зыделителыюй, центральной нервной систем, заболевания глаз н течени. Достоверность различий между заболеваемостью экстра--ениталыюй патологией у рабочих и служащих имеется только по аллергическим заболеваниям.

У служащих чаще диагностировалось бесплодие, привычное 1евьшашиванне, доброкачественные новообразования матки. Со-1етания по 2—3 генитальпых заболевания у рабочих выявлялось в 2,86%, а у служащих в 2,5%.

У рабочих и служащих женщин ПО «Уралмаш» гестоз выявлялся с одинаковой частотой, в то время как ФПН чаще диагностировалась у женщин-рабочих.

Анемии также, как и кольпит, чаще всего выявлялись у жен-дИн-рабочих ПО «Уралмаш». Угроза прерывания беременности заще диагностировалась у женщин, проживающих в других районах г. Екатеринбурга, но у рабочих-женщин встречалась чаще, тем у служащих. Сочетания по 3—5 различных осложнений беременности отмечены также у женщин-рабочих, причем по 5 различных осложнений беременности выявлены у 5,7% женщин-рабочих и у 5% женщин-служащих ПО «Уралмаш».

Сравнивая аналогичные показатели беременных женщин-ра-эочих и служащих, выяснилось, что у рабочих обнаруживается более выраженная тенденция к анемии, лейкоцитозу, лимфопешгн на фоне снижения всех классов иммуноглобулинов. У беременных женщин-рабочих обнаружена также тенденция повышения уровня гормонов фето-плацентарного комплекса.

Преждевременные роды чаще всего наблюдались у женщин-:лужащих, а запоздалые у женщин-рабочих. У женщин-рабочих роды чаще осложнялись дискоординацней родовой деятельности, преждевременным излитием околоплодных вод и ручным обследованием полости матки.

На нашем материале установлено, что у женщин-рабочих рождаются дети с несколько большей массой, чем у женщин-служащих, но с более выраженной перинатальной патологией. Среди них чаще наблюдается внутриутробная интоксикация, гипоксия, в 3 раза чаще обнаруживается инфекционная патология, врожденные аномалии регистрируются в 9 раз чаще, чем у женщин-служащих, и чаще диагностируются нарушения мозгового кровообращения. В целом у женщин-рабочих больные дети рождаются в 2 раза чаще, несмотря на большую массу при рождении.

Достоверных различий между органометрическими показателями плацент женщин-рабочих и служащих ПО «Уралмаш» не найдено, но имеется тенденция к уменьшению размеров плацент женщин-рабочих, в связи с этим отчетлива тенденция и к снижению массы, объема, удельного веса и плацентарно-плодовога •

•коэффициента у женщин-рабочих по сравнению с плацентами женщин-служащих.

Прн гистологическом исследовании воспалительных изменений не обнаружено в 15,8% плацент рабочих и в 25% плацент женщин-служащих. Соответственно плацентиты найдены у 23,3% плацент женщин-рабочих и 13,8% женщин-служащих ПО «Уралмаш». Необходимо также отметить, что наличие стерильного посева не исключает воспалительных изменений в плацентарной ткани раз. личной 'степени выраженности. Очаговые воспалительные изменения в плацентарной ткани работниц промышленных предприятий ■обнаруживаются наиболее часто — в 47,5%.

В 35 плацентах женщин промышленных предприятий при кольпитах различной этиологии найдены очаговые воспалительные изменения, при этом чаще всего обнаруживались сочетания раз. личных микроорганизмов. В 12 плацентах, при гистологическом исследовании которых обнаружен ллацентит, в посевах из цервн-кального канала высеяна микоплазма или хламидии, из них в 5 " микоплазма определялась в сочетании с другой бактериальной ! флорой. В 9 из 12 наблюдений плацент с плацентитом наблюдалась гибель плодов и новорожденных.

Уаще всего микоплазменная генитальная инфекция у женщин - сочеталась с респираторными инфекциями, перенесенными в течении беременности и кольпитами различной этиологии. В этих случаях точно об этиологии нлацентита высказаться было невозможно, а можно было говорить об очаговом или диффузном воспалительном поражении плаценты.

На нашем материале инфицирование плаценты, как правило, •происходило в 1—III триместрах беременности и воспалительный процесс в плаценте принимал хронический персистирующнй характер. Беременность при микоплазмозе в 9 набл. закончилась преждевременными родами, в 1 набл. запоздалыми и в остальных '21 набл.— срочными родами. В этой ситуации клеточные реакции на микоплазму и вирус к моменту родов теряли свою специфичность, а точная этиологическая диагностика была невозможна.

При гистологическом исследовании 31 плаценты женщин с микоплазмозом в 17 из них выявлены признаки нарушения созревания плаценты, что составило 54,83%, причем нарушения созревания выявлены у 11 женщин-рабочйх и в 6 плацентах женщин-служащих ПО «Уралмаш».

У 15 женщин с микоплазмозом и нарушениями созревания плаценты течение беременности осложнилось угрозой прерывания в разные сроки. У 12 женщин были однократные или повторные острые респираторные заболевания в I—III триместрах беремен. ности, причем большая часть женщин (9) перенесли ОРЗ за 38

1—2 недели до момента родов. Таким образом, все женщины' с микоплазмозом, кроме профессиональных вредностей имели достаточно факторов риска для нарушения созревания плаценты в период формирования и дифференцировки ворсин. На нашем материале, при микоплазмозе процессы нарушения созревания ворсин, носят на 50% очаговый, на 50% —диффузный характер,, затрагивают чаще всего промежуточные ворсины, причем нарушалась днфференцировка ворснн примерно в сроке 21—25 недель беременности. Чаще встречалась разновидность рыхло расположенных одиночных промежуточных, не дающих или генерирующих мало терминальных ветвей. Разновидность плотно упакованных промежуточных ворсин с единичными боковыми ответвлениями встречалась примерно в 3 раза реже. Вариант хаотичных,, склерозированных ворсин, характеризующийся беспорядочным-ветвлением мелких ворсин, образующих сетчатые структуры и уродливые концевые ветви с дисхронозом формирования плодных капилляров и стромы ворсин, встретился примерно в 50% плацент женщин с микоплазмозом в анамнезе. Согласно классификации А. П. Милованова примерно около половины плодов женщин микоплазмой получили повреждение в сроке беременности-25—27 недель.

При иммуно-ЭМ анализе выявлена повышенная экспрессия" АГ СД 15, СД II в, НЬА II класса ГКГС во всех ультра структурах плаценты независимо от места проживания, места и стажа1 работы. Комплекс «мкАТ-пА-3» обнаружен в МВП в виде очагового и диффузного распределения метки. При нарастании микро--циркуляторных нарушений экспрессия АГ (СД 15, СД Пв, НЬА II класса ГКГС) усиливалась, что на ультраструктурном уровне-проявлялось повышенным накоплением метки.

Вокруг и в толпе микроворсин обнаруживалось очаговое и диффузное распределение комплекса «мкАТ-пА-3». Если микровор-:ины были не повреждены, метка скапливалась непосредственно-зокруг них. При деструкции микроворсин, отеке, фибриноидном-некрозе скопления метки обнаруживались в их толще.

В СТБ метка чаще всего распространялась диффузно, в пре-иембранном слое, перинуклеарно и в ядрах СТБ, вокруг секреторных и липидоподобных гранул, рибосом и полирибосом, в мало-товрежденном и неповрежденном СТБ. Если СТБ подвергался щстрофическнм изменениям и фибрнноидному некрозу, комплекс шкАТ-пА-3» накапливался в более значительных количествах и" располагался диффузно в цитоплазме, что свидетельствовало об увеличении экспрессии исследуемых АГ. Если ядра СТБ были не--товреждены, то метка скапливалась преимущественно вокруг ядер. 3 то время как в местах деконденсацин хроматина экспрессия-

-АГ увеличивалась, и здесь обнаруживалось повышенное отложение комплекса «мкАТ-пА-3».

В неизмененной строме ворсин найдено небольшое количество метки и основном между коллагеновыми волокнами и вокруг фиб-робластов. При нарастании деструктивных процессов в строме, отеке, фибриноидном некрозе, кровоизлияниях — экспрессия АГ увеличивалась. При деконденсации хроматина в ядрах фибро-бластов, лизисе ядрышка — количество комплексов «мкАТ-пА-3» увеличивалось. В очагах гиалиноза, склероза метка не обнаруживалась.

В норме в стенке 'сосудов и периваскулярно обнаруживались единичные комплексы «мкАТ-пА-3». Уже при Г I, при нарастании отека БМ, количество комплексов начинает возрастать, а при Г III метка в большом количестве обнаруживается не только в ультряструктурах сосудистой стенки, но и в просветах сосудов н на тромботических массах, что доказывает участие сосудистого эндотелия и клеток крови плода в иммунопатологичеких реакциях

В работе методы иммуно-ЭМ были адаптированы к плацентарной ткани. Выяснялось, что для правильного понимания результатов иммуно-ЭМ анализа необходима комплексная оценка клинических данных, результатов макро- и микроскопического исследования плацент, без этого интерпретировать патологический процесс в ультраструктурах практически невозможно.

Применение различных мкАТ доказало неспецифичность их -связывания с АГ в плацентарной ткани и еще раз убедило в том, что в плаценте при гестозе содержится повышенное количество иммуноглобулина О, т. к. все использованные в работе монокло-нальные антитела являются антителами в подкласса (серия

ико).

АГ СД 15, СД Пв, НЬА II класса ГКГС обнаружены во всех ультраструктурах плаценты. В неизмененной и малоизмененной плацентарной ткани экспрессируется небольшое количество исследуемых АГ. При .нарастании деструктивного процесса экпрес-сия АГ увеличивается, что доказывает участие иммунных механизмов в формировании ПН на ультраструктурном уровне. Прослежена динамика иммунопатологического процесса от повреждения микроворсин до экспрессии патологических АГ на клетка? крови плода. Усиление экспрессии АГ зависит от степени деструктивного процесса в ультраструктурах, обуславливает развитие ПН и клинически может проявляться гестозом разной степеш: тяжести.

Морфометрическое исследование плацент у женщин промыт .ленных предприятий обнаружило в них проявления недостаточ .ности компенсаторно-приспособительных реакций.

Объемное содержание сосудистого русла в плацентах жен-щин-рабочнх составляет 10,72 и превышает таковое у женщин-служащих (10,39) и контрольные цифры (9,92), но в плацентах женщин-рабочих чаще, чем у женщин-служащих, встречается об-литерационная ангиопатия в ворсинах всех генераций, в том числе в персистирующпх промежуточных дифференцированных, где чаще, чем в других генерациях ворсин, обнаруживается аигиоматоз, который рассматривается как компенсаторная реакция при недостаточности плаценты, но не сопровождается образованием СКМ. Кроме того, у женщин-рабочих снижено образование СКМ в терминальных ворсинах, преобладающими являются безсосудистые и гиповаскуляризированные терминальные ворсины, которые не способны компенсировать внутриутробную гипоксию плода. Имеется достоверная разница в показателях у женщин-рабочих и служащих. Учитывая все выше сказанное, плоды женщин-служащих в меньшей степени страдают от внутриутробной гипоксии, по сравнению с плодами женщин-рабочих.

При оценке МВП выяснилось, что оно значительно сужено, как в плацентах у женщин-рабочих (25,12±0,27), так и у служащих (28,95±0,55), но более значительное сужение МВП выявлено у женщин-рабочих по сравнению с нормой Уральского региона. Имеется достоверная разница в полученных цифрах. Сужение МВП, по-видимому, не связано с повышенным отложением фиб-риноида, а в большей степени обусловлено конвергенцией ворсин, воспалительными изменениями в виде интервиллузита, а также нарастанием удельного объема инфарктов, кальцинатов (6,30 в плацентах женщин-рабочих против 5,88 в плацентах женщин-служащих, достоверность различия 2,63 при уровне вероятности 0,99). Морфометрические показатели МВП демонстрируют неблагоприятное состояние материнской гемодинамики, более выраженное в плацентах женщин-рабочих.

При оценке материнского фибрниоида отмечено его повышенное отложение в области ХП (6,99±0,14) и БП (6,66±0,12) в плацентах женщин-рабочих и одновременное уменьшение объема материнского фибриноида в МВП (6,10±0,18), по сравнению с плацентами женщин-служащих, у которых отмечено повышенное отложение материнского фибриноида (8,09±0,45). Перераспределение материнского фибриноида между различными структурными единицами в плацентарной ткани ¡рассматривается нами как защитная реакция материнского организма против агрессин плода, как признак напряжения местного иммунитета, которое может быть проявлением не только различных осложнений патологического течения беременности, но и результатом неблагоприятного влияния условий труда на организм беременных женщин.

В плацентах женщин-рабочих и женщин-служащих удельный объем эпителия не имеет достоверных различий, в то время как удельный объем синцитиальных узлов у женщин-рабочих превышает аналогичный показатель в плацентах женщин-служащих (соответственно 2,04±0,05 против 1,47±0,08), что свидетельствует о более выраженном патологическом процессе и требует напряжения компенсаторных механизмов. Удельный объем сосудов в ворсинах женщин-рабочих превышает тот же показатель у женщин-служащих (соответственно 10,72 ±0,21 против 10,39 ±0,40), что также доказывает напряжение компенсаторно-приспособительных реакций сосудистого русла при более тяжелом повреждении в плацентах женщин-рабочих. Удельный объем стромы ворсин на 2,42% превышает аналогичный показатель в плацентах женщин-служащих, что косвенно свидетельствует о более выраженных склеротических процессах и хроническом внутриутробном страдании плода от гипоксии. Об этом же говорит нарастание плодового фибриноида в плацентах женщин-рабочих по сравнению с плацентами женщин-служащих (1,12±0,04 против 0,91 ± ±0,09). Значительное снижение периферического трофобласта в плацентах женщин-рабочих (2,58±0,09) против 4,06 0,22 у женщин-служащих свидетельствует не только о снижении компенса-торно-пролпферативных реакций у женщин-рабочих по сравнению с женщинами-служащими, но и служит косвенным доказательством напряжения местного иммунитета вследствие различного АГ воздействия, связанного с воспалительным процессом в хорио-децидуальной пластинке и плацентарных септах.

Наиболее часто при гистологическом исследовании в плацентах диагностировался плацентит вирусно-бактериальной и ви-русно-микоплазменной этиологии. В 54,83% воспалительные изменения в плаценте сочетались с нарушениями развития ворсин. Нарушение дифференцировки плацентарной ткани сопровождалось недостаточными компенсаторно-приспособительными реакциями. ' Сочетание воспалительных изменений, нарушений созревания и недостаточность компенсаторно-приспособительных реакций в совокупности приводили к формированию ПН, протекающей в компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной формах.

При спектрофотометрическом исследовании ДНК наибольшая концентрация вещества отмечена в отпечатках плаценты при нормальном течении беременности. При сравнении этих показателей у рабочих и служащих эта закономерность сохраняется. Наибольшее количество ДНК выявлено в лимфоцитах и лейкоцитах отпечатков плаценты у женщин-служащих (44,85±0,1 усл. ед), а наименьшее количество ДНК — в пуповинной крови женщин-рабочих, что косвенно может свидетельствовать о снижении репара-42

гивных и пролифератпвных процессов, истощении йомпеггсаторнб-[фнспособнтельиых реакций.

Спектрофотометрия мазков и отпечатков на содержание РНК показала наибольшее количество вещества также в отпечатках тлаценты при нормальном течении беременности (41,31 ±0,16). При сравнении количества вещества у рабочих и служащих эти ¡акономерности сохраняются, наибольшая концентрация вещест-за отмечена в крови и отпечатках женщин-служащих (40,18±0,23 и 38,21 ±0,29 соответственно).

При спектрофотометрия белков выяснилось, что при нормаль-юм течении беременности наибольшая концентрация их содержится также в отпечатках плаценты, а наименьшая концентрация — в иуповннной крови, причем белковообразовательные и транспортные процессы в пуповинной крови плацент женщин-ра-эочих имеют более низкий уровень чем в пуповинной крови жен-дин-служащих (33,31 ±0,14 и 35,46±0,22 соответственно).

Те же закономерности отмечены при спектрофотометр!«! ли-мдов, причем уровень концентрации липидов в материнской и пуповинной крови женщин-рабочих и служащих мало отличимы между собой, что косвенно может свидетельствовать о снижении липидного обмена и о повреждении липидного слоя биомем-эран в плацентарной ткани при воздействии профессиональных вредностей.

Как выяснилось, формирование плацент у женщин ПО «Урал-маш» происходит в условиях транзиторного иммунодефицита, связанного с хронической внутриматочной инфекцией, кольпитами, частыми ОРЗ, что обуславливает развитие воспалительного процесса в плаценте и нарушение созревания, и в итоге завершается несостоятельностью компенсаторно-приспособительных реакций и формированием хронической ПН, рождением недоношенных детей с признаками гипотрофии, разнообразной перинатальной патологией, нередко завершающейся гибелью детей.

У женщин промышленных предприятий погибло 99 плодов и новорожденных, что составило 24,94%. Наибольший уровень перинатальных потерь имеют женщины-рабочие ПО «Уралмаш»; ранняя неонатальная смертность также самая высокая в Орджо-никидзевском районе и преобладает у плодов и новорожденных, родившихся от матерей-рабочих.

Причины смерти плодов массой 500—999,0 г, как правило, связаны с патологией плаценты и косвенным образом с соматической или генитальной патологией матери. Наиболее частой причиной глубоко незрелых плодов массой до 999,0 г является 'внутриутробная гипоксия, от которой умерло 100% плодов-выкидышей у служащих и 50% у женщин-рабочих.

У женщин-рабочих чаще погибали дети от интранатальной

гипоксии в связи с плацентитом, развившимся при хроническо/ внутриутробной инфекции у матери н в связи с присоединение!, ОРЗ незадолго до родов. Доношенные дети служащих погибли о' гипоксии, связанной с ХПН вследствие гестоза у матерей.

Наибольшее количество недоношенных детей погибло в Орд жоникидзевском районе в раннем неонаталыюм периоде. Средня; масса погибших детей женщин-рабочих 2336,66±537,08, женщин служащих 1836,0±551,93. Самой частой причиной смерти ново рожденных детей женщин промышленных предприятий г. Екате ринбурга, экологически неблагоприятного Орджоникидзевскогс района, а также женщин-рабочих и служащих ПО «Уралмаш> является инфекционный процесс.

Интранатально погибло 9 детей (32,14%), инфекция выявле на у 4 из них, что составило 44,44%, причем микоплазменна* инфекция выявлена у 2-х интранатально погибших детей. Средв погибших детей было 18 недоношенных, что составило 64,28% инфекция как основная или сочетанная патология выявлена } 14 недоношенных погибших детей; что составляло 77,77%, Погиблс 10 доношенных детей у женщин промышленных предприятий, чтс составило 9,09%. У 50% доношенных погибших детей так же бы/ выявлен инфекционный процесс различной этиологии, как основное или сопутствующее основному заболевание. Гипотрофия выявлена у 19 погибших детей, у 16 из них на вскрытии и при дополнительных методах исследования выявлен инфекционный процесс разной степени выраженности и различной, • чаще всего вирусной, смешанной вирусной или вирусно-бактериальной этнологии, что составило 84,21%. Совместимые и несовместимые пороки развития обнаружены у 7 погибших"детей женщин промышленный! предприятий, что составило 6,36%, из них инфекционный процесс выявлен у 3-х детей (42,85%). Всего из 28 погибших детей инфекционный процесс при патологоанатомическом, вирусологическом и бактериологическом исследованиях выявлен у 18 новорожденных, что составило 62,06 %. При исследовании плацент воспалительные изменения выявлены во всех плацентах и еще у 5 погибших детей. Таким образом, воспалительный процесс в системе мать — плацента — плод у женщин промышленных предприятии на нашем материале диагностирован в 79,3% набл.

У 80% детей, погибших в неонатальном периоде, на вскрытии диагностированы различные осложнения реанимации. У детей раннего неонатального периода реанимационные осложнения составляют 60%. Наиболее часто у умерших детей женщин промышленных предприятий встретились осложнения искусственной вентиляции легких: трахеобронхит у 9, пневмоторакс — 10, брон-холегочная очаговая и крупноочаговая дисплазия — 5, пневмония (клебсиелла) — 1, На втором месте по частоте постреанимацион-44

Пых осложнений стоят различные осложнения катетеризаций подключичных и пупочных вен (3), а также зондового кормления детей — 1 (ранение желудка с возникновением разлитого гнойно-фибринозного перитонита).

Анализ системы мать — плацента — плод у женщин-работниц крупного промышленного центра показал, что во время беременности у этих женщин происходят частые обострения соматических заболеваний инфекционной и неинфекционной этиологии, течение беременности осложняется частыми острыми респираторными вирусными заболеваниями, анемиями, но наиболее часто кольпитами различной этиологии. В плацентах всегда обнаруживаются ворсины с признаками нарушенного гистогенеза на ранних этапах дифференцировки ворсин, что не исключает влияния профессиональных вредностей на процессы формирования плаценты. Преобладающими являются воспалительные изменения плацентарной ткани, причем специфика их такова, что к моменту рождения плаценты морфологическими методами не удается установить этиологический фактор поражения. Проведенное иммуно-морфологнческое исследование на световом и ультраструктурном уровне свидетельствует об участии в патологическом процессе иммунных механизмов, которые при воздействии промышленных факторов имеют меньшую интенсивность выражения и часто нивелируются присоединением бактериальных осложнений в связи с хронической маточной инфекцией или осложнениями, возникшими в родах.

Ведущей причиной смерти плодов и новорожденных женщин промышленных предприятий является инфекционный процесс. Проведенное спектрофотометрическое исследование показало снижение уровня белкового и липидного обмена, пролиферативных и репаративных процессов, более выраженное у женщин-рабочих. При морфометрическом исследовании плацентарной ткани у женщин-рабочих обнаружено более выраженное снижение компенса-горно-приспособнтельных реакций, что является причиной более частого рождения у женщин-рабочих детей с синдромом задержки внутриутробного развития, внутриутробной интоксикацией, физиологической незрелостью и инфекционным процессом. Частота рождения детей с врожденными аномалиями у женщин-рабочих в Э раз превышает таковую у женщин-служащих, что косвенным образом доказывает вредное влияние профессиональных факторов, наряду с другими, на внутриутробное развитие плода.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное исследование различных элементов системы мать — плацента—плод позволило выделить патоморфологиче-ские критерии, отражающие специфику взаимодействия провизорных и дефинитивных органов в различные периоды внутриутроб-

ного развития человека при осложнённом течении беременности

2. Морфологическое исследование биоптатов хориона при угрозе прерывания беременности обнаруживает патологические изменения во всех структурных элементах плодного яйца, характеризующиеся:

а) дистрофическими изменениями и нарушением кооперативных связей между децидуоцитами, иммунной ангиопатией, повышенной инфильтрацией ИКК и ИРС с отложением патологических комплемент-связывающих ИК;

б) нарушением гистогенеза ворсин всех порядков, дистрофическими изменениями хориального эпителия, сниженным ангиоге-незом, поражением сосудистых и эндотелиальных БМ, отеком стромы или ранним склерозированием, фибриноидным перерождением различных структурных элементов плацентарного барьера;

в) наличием в хорионе клеток, экспрессирующих АГ Т-активи-рованных клеток, В-клеток, ЕКК (цитотоксических), большого количества иммуноглобулинов А, М и в, а также СЗ фракции комплемента, что свидетельствует об иммунном генезе хориальной недостаточности.

3. Отторжение плодного яйца три неперспективной беременности происходит посредством иммунопатологических реакццй путем активации локального тканевого иммунитета. Активирование факторов гуморального иммунитета оказывает меньшее повреждающее действие на хорион. Усиление эффекторного клеточного иммунитета приводит к иммунному отторжению плодного яйца, Замедленные процессы отторжения сопровождаются присоединением инфекционных осложнений.

4. Прогрессирование дистрофических и иммунопатологических изменений в раннем хорионе может завершиться прерыванием беременности в сроке раннего или позднего выкидыша. При успешном лечении угрозы прерывания патологические изменения в хорионе могут подвергаться обратному развитию и беременность завершается родами. При недостаточности процессов саморегуляции и адаптации на основе хориальной недостаточности формируется ПН.

5. Патологически измененный хорион не может полностью обеспечить гомеостаза зародыша и эмбриона, особенно дифферен-цировку собственно тканей -плода, что в последствии проявляется морфо-функциональной незрелостью различных органов и систем и лежит в основе многих заболеваний, проявляющихся в раннем или позднем онтогенезе.

6. При осложненном течении беременности (невынашивание гестоз, профвредность) обнаруживаются признаки ПН разно!" степени выраженности. Наиболее тяжелые проявления ПН отмечены в плацентах поздних выкидышей и при гестозе III сте-

тени тяжести, менее тяжелые при гестозе II—I ст. тяж. и наименьшие проявления ПН выявлены у работниц промышленных предприятий, течение беременности у которых протекало без признаков гестоза.

7. Иммуноморфогенез ПН прослеживается на всех этапах формирования и дифференцировкн органа, затрагивает все структурные компоненты плацентарной ткани, что доказывается имму-югистохимическими реакциями с моноспецифическими сыворотками и мкЛТ, проведенными на световом и ультраструктурном уровне:

а) иммуноглобулины А, М и С при тяжелой ПН обнаруживаются в материнской крови и плодовом русле, прецнпитируют в зиде крупных очагов в децидуальной и хориальной пластинках, з строме поврежденных ворсин, массах фибриноидиого некроза, в эпителиальных и эндотелиальных БМ;

б) СЗ фракция комплемента преципнтнруется на эритроцитах матери и плода, в составе ЦИК и фиксированных патологических иммунных комплексов в стенках сосудов микроциркуляторного русла плаценты;

в) в плацентарной ткани усиливается экспрессия АГ ИКК, особенно моноцитарно-макрофагального ряда, а при присоединении воспалительных процессов — общего лейкоцитарного АГ;

г) при иммуно-электронномикроскопическом анализе комплекс «мкАТ-протеин А — коллоидное золото» обнаруживается только в поврежденных структурах плаценты, при тяжелой ПН метка в повышенном количестве преципитируется в МВП, в местах скопления ИКК, в толще СТБ и ЦТБ, в ядре и секреторных гранулах.

8. При параллельном исследовании плаценты и органов плодов-выкидышей обнаружены признаки асинхронного созревания. При абсолютной ПН отмечены признаки отставания дифференцировкн органов относительно гестационного срока; при гестозе средней тяжести возможно диссоциированное развитие, когда опережающее созревание одних органов сочетается с отставанием дифференцировкн других, при тяжелом гестозе — преобладающим является преждевременное созревание. Проведенное морфологическое исследование неопровержимо доказало необходимость определения дифференцировочных тканевых АГ.

9. Преждевременное созревание органов иммуногенеза плода при тяжелом гестозе обуславливает нарушение иммунобиологических взаимоотношений в системе мать — плацента—плод, что имеет морфологическое выражение в плаценте, которая может повреждаться ИКК и ИРС как матери, так и плода. Современными морфологическими средствами невозможно определить принадлежность этих веществ.

10. Иммунопатологические реакции, направленные на отторже-

ние ФПК, при гестозе могут распространяться и на матку, что

клинически проявляется кровотечением, отслойкой плаценты, ДВС-синдромом, а морфологически доказывается проникновением ИКК в миометрий вплоть до брюшины (матка Кувеллера) и завершиться гибелью матери и плода.

И. Особенностью патоморфологических взаимодействий в системе мать — плацента — плод у женщин1 промышленных предприятий является нарушение иммунологического статуса всей системы. Состояние иммунодефицита у женщин, проживающих в неблагоприятных экологических и социальных условиях во время беременности, манифестируется многократными ОРЗ, резистентными к лечению кольпитами, анемиями, плацентитами. В структуре перинатальной патологии и перинатальной смертности преобладающей является инфекционная патология.

12. Сопоставление клинических данных течения беременности и родов, состояния новорожденного с результатами комплексного исследования плаценты позволило разработать экспертную систему диагностики состояния новорожденного в ранний неонаталь-нын период, а в случаях гибели — определить его танатогенез.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Морфологические изменения в легких при бактериальном шоке у детей// Тез. докл. VII. Всесоюзн. съезда патологоанатомов.— Ташкент, 1983.— С. 371— 373.

2. Морфологические исследование почек и легких при бактериальном шо-кс//Лктуальные вопросы медицины в Кузбассе.— Новокузнецк, 1983.— С. 371-373.

3. Патоморфология острой дыхательной недостаточности при шоках различном этпологии//Методические рекомендации для врачей курсантов.— Новокузнецк, 1983,—20 С.

4. Изменения микрососудов легких у женщин с постабортным бактериальным шоком//Охрана здоровья женщин-работниц промышленных предприятий.— 'Новокузнецк, 1984,— С. 82—83.

5. Особенности патоморфологии пневмоний у женщин с септическим шо-ком//Актуальные вопросы акушерства н гинекологии.— М., 1985.— С. 24—25.

6. Особенности иммуноморфолошческого состояния кожи у детей, больных исйродермитом//Система комплемента,—М., 1988.— С. 171 — 172 (с соавт. с А. А. Меньшиковым).

7. Клшшко-морфологическис сопоставления изменений сердца у недоношенных детей при гипоксии//Совремеш1ые формы и методы медицинской помощи новорожденным и детям раннего возраста.— М., 1988,— С. 40—44 (в соавт. с А. Д. Васешшой).

8. Клинико-анатомические аспекты диссемшшрованного виутрисосудистого свертывания крови при шоке//Сб. науч. раб,—Л., 1986.—С. 13—15.

9. Иммуноморфология биоптата хориона при нормальной и осложненной невынашиванием берсменности/Дезисы докладов съезда акушеров и гинекологов Пермской области.—Пермь, 1989,—С. 87—88 (в соавт. с В. А. Тиш-киной).

10. Иммуноморфогеиез плацентарной недостаточности при токсикозе второй половины беремепностп/Дез. докл. всесоюзн. научно-практической конференции «Ускорение социально-экономического развития Урала»,— Свердловск, 1989.-— С. 107—108 (в соавт. с В. Г, Коптеловым).

М. Отчет о научно-исследовательской работе «Изучение локализации и юли патологических иммунных комплексов в патогенезе плацентарной недо-таточиости при токсикозе второй половины берсменности/заклгочительиый//Сб. )еф. НИР и ОКР.— 1990. Серия 8,—№ 14,—С. 10.

12. Ближайшие и отдаленные последствия влияния катастрофы на течете п исход беремсшюстн//Тез. докл. международной конференции «Медицина :атастроф».— М., 1990.—С. 144 (в соавт. с П. И. Тсрсшиным, Г. Б. Мальги-юп, В. Д. Головко).

13. К развитию плацентарной недостаточности в условиях стрссса//Сб. 1ауч. тр. «Здоровье матери и ребенка и экологические, проблемы» — Сверд-ювек, 1990.— С. 18—87 (в соавт. с П. И. Терешшьш, Г. Б. Мальгиной, В. Д. Го-юв ко).

14. Иммунологические кооперативные связи в системе мать — плацента — лод—новорожденный при аллергических заболеваниях у матери//Тез. докл. тог. науч. коиф. ОДКБ № 1 27—28 декабря 1990.—С. 37 (в соавт. с 1. Е. Громадой, В. Н. Демидович, О. Л. Кузнецовой, Л. С. Суховеркиной).

15. Патоморфологичсские особенности плацент и перинатальной патологии

работниц промышленных предпрнят!ш//Тез. докл. региональной коиф. «Дк-

уальиые вопросы патологической анатомии заболеваний населения Урала и ¡ападной Сибири». Под ред. В. Л. Коваленко и В. Г. Бычкова.— Тюмень, 991,—С. 184 (в соавт. с М. В. Полуяхтовой, В. Д. Головко, А. Б. Вибе, 5. Г. Коителовым).

16. Морфология биоптата хориона при угрозе самопроизвольного прерыва-нп берсмениости//Дрхнв патологии.—1991. № 11,— С. 31—36 (в соавт. с Т. И. Терешиным, Н. И. Цирелышковым, В. А. Тпшкиной).

17. Особенности перинатальной патологии у женщин промышленных пред-рнятии (анализ перинатальной смертности по материалам 'ШШ ОММ 1988— 991)//Реси. сб. науч. тр. «Роль экологических и производственных факторов

формировании патологии репродуктивной функции женщин»—М., 1992.—

129—133 (в соавт. с В. Д. Головко, М. В. Полуяхтовой).

18. Морфогенез плацентарной недостаточности//Сб. науч. работ «Мсдпко-эцпальиые и правовые аспекты охраны материнства и младенчества».— Ека-ерипбург, 1992.—С. 83 (в соавт. с В. Д. Головко).

19. Удостоверение па рационализаторское предложение № 316 от 26.06.87 г. Объемный способ измерения очагов повреждения паренхимы плаценты» (и оавт. с В. Д. Головко).

20. Удостоверение на рационализаторское предложение № 347 от 27.06.87 г. Макрометрнческии метод измерения соотношения функционирующих и нера-очих (патологических) зон паренхимы плаценты» (в соавт. с В. Д. Головко).

21. Удостоверение на рационализаторское предложение № 393 от 28.12.90 г. Приспособление для фиксации стеклянных ножей для роторного микроскопа 1ПС-2» (в соавт. с В. Г. Коителовым).

22. Приоритетная справка 1 4834784/14 от 5.06.90 г. «Способ диагностики гепенн повреждения раннего хориона при угрозе прерывания беременности

женщин с привычным невынашиванием» (в соавт. с В. А. Тншкнпой).

23. Способ нммуногиетохнмнческон диагностики плацентзрной недостаточ-ости у женщин промышленных предприятий и оргапопатологин плода.— Екате-инбург, 1992.— 18 С.//Методические рекомендации.

24. Дифференцированный метод ведения беременности, осложненной угро-эй прерывания с учетом клинических проявлений и степени повреждения ран-сго хориона/в соавт. В. А. Тншкнпой/—Свердловск, 1991.— 8. С.

25. Иммунологические кооперативные связи в системе мать — плацен-з — плод—новорожденный при аллергических заболеваниях у матерей// опросы эпидемиологии, иммунологии ¡1 диагностики вирусных инфекций. Респ. 5. науч. работ. Часть II,—Свердловск, 1990,— С. 147—150 (в соавт. с Синяв-

ской О. А„ Громадой Н. Е., Демидович В. Н„ Кузнецовой О. Л., Суховерки-ной Л. С.).

26. Состояние хориона при угрозе прерывания беременности//Сб. науч. тр, «Профилактика, диагностика и лечение женщин с невынашиванием беременности и оказанию медицинской помощи их детям»,— М,, 1990.— С. 195—19Е (в соавт. с Н. И. Цирельниковым, В. А. Тишкнной).

27. Изменения плаценты при токсикозе во второй половине беременности/у Архив анатомии, гистологии и эмбриологии,— 1991. Т. 101, № 11—12.—С. 62— 68 (в соавт. с Н. И. Цирельниковым и др.).

28. Активизация иммунологической альтерации, как основной механизм повреждения хориона при стрессе в ранние сроки беременности//Тез. докл. респ. конф. «Иммунология репродукции».— Иваново, 1993.— С. 14 (в соавт. < Г. Б. Мальгиной, В. Д. Головко).

29. Иммуноморфология биоптатов хориона, соскобов эндометрия и плацент при угрозе прерывания беременности//Тез. докл. респ. конф. «Иммунология репродукции».— Иваново, 1993.— 31 С.

30. Состояние плацент детей, родившихся в условиях действия промышленных факторов и ВУРСа//Тез. докл. научно-практ. конф. «Реализация Государственной программы Российской Федерации по радиационной реабилитации Уральского региона».— Екатеринбург, 1993.— С. 44 (в соавт, с Ю, С. Чури-ловым, В. В. Кобер, Т. В, Казанцевой.)

31. Morphogenesis of placentae insufficiency with complications of preqnancy/. Reproductive Toxicology.— 1993, v. 7.— P. 513.

Соискатель Ожигаиова И. H.

Подписано к печати 3.02194. Заказ № 1684, Формат бумаги 60X84/',( Объем 2,5 п. л. Тир. 100 зкз.

«Д» ППО «Печать», г. Новосибирска