Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему:Патоморфологические изменения в тканях глаза и кожи после введения силиконового масла

На правах рукописи

СОЛОВЬЕВА Екатервна Павловна

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ТКАНЯХ ГЛАЗА И КОЖИ ПОСЛЕ ВВЕДЕНИЯ СИЛИКОНОВОГО МАСЛА

14.03.02 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005533187

1 9 СЕН 2013

Ульяновск-2013

005533187

Работа выполнена в отделе морфологии ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации», г. Уфа.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Муслимов Сагит Асхатович

Официальные оппоненты:

Хайруллин Радик Магзинурович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» Минобрнауки РФ, кафедра анатомии человека, заведующий кафедрой;

Хуснутдинов Шамиль Масгутович, кандидат медицинских наук, доцент, ГБУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Республики Башкортостан, заведующий патологоанато-мическим отделением;

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « 10 » октября 2013 года в «09.00 » часов на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, аудитория 703.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», с авторефератом - на сайте ВУЗа - Мр^'УУуу.и^Ч.т и на сайте ВАК: ЬИп://уа1с.еН рпу гп

Отзыв на автореферат просим присылать по адресу: 432017, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, д. 42, Управление научных исследований УлГУ.

Автореферат разослан « » 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

М.А. Визе-Хрипунова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В мировой клинической практике изделия из медицинского силикона (полидиметилсилоксана), применяются уже длительное время (Colas А., 2005; Narins R.S., Beer К. 2006). Принято считать, что силикон является биологически инертным, нетоксичным и нерезорбируемым материалом (Bondurant S. et al., 1999; Narins R.S., Beer К., 2006).

В пластической хирургии для восстановления утраченных или деформированных частей органов человека, а так же для увеличения объёма тканей широко используются протезы из силиконовых эластомеров и различные виды силиконового масла (Bondurant S. et al., 1999; Borgognomi L., 2002; Prather С.L., Jones D.H., 2006; Паршин В.Д., 2007; Berman В., 2008; Eleni P.N. et al., 2008; Burger H. et al., 2009; Eiseberg T.S., 2009; Hevia O. 2009; Зеленков П.В., 2010; Durak N., 2010; Moscona R.A., Fodor L.A., 2010). Установилось мнение, что использование силиконового масла в косметологии обеспечивает более длительный эффект по сравнению с резорбируемыми филлерами, а медленное увеличение объема тканей происходит за счет умеренного фибробластического ответа и инкапсуляции микрокапель силикона (Hexsei D.M. et al., 2003; Prather C.L., Jones D.H., 2006; Durak: N.. 2010).

В офтальмохирургии силиконовое масло используется для замещения стекловидного тела при витрэктомии. Данная операция проводится для устранения отслойки сетчатки, пролиферативной ретинопатии, гигантских разрывов сетчатки, а также при помутнении и значительной потере стекловидного тела (Unlü N. et al., 2003; Стебнев С.Д., Малов В.М., 2006; Rubens Camargo Siqueira et al., 2007; Эйханан P., 2009; Kralinger M.T et al., 2010; Бурий B.B., 2011). Отмечается тенденция к увеличению числа указанных операций (Фокин В.М., 2012; Паштаев Н.П., 2012). Например, только в Чебоксарском филиале «МНТК микрохирургии глаза» проводится около 6000 витреоретинальных вмешательств в год, в число которых входит и витрэктомия с замещением стекловидного тела силиконовым маслом (Паштаев Н.П., 2012). С. В. Сосновский и соавт. (2012) считают, что для профилактики развития риска повторной отслойки сетчатки после удаления силиконового масла необходимо продление сроков его нахождения в глазном яблоке.

Наряду с большим числом публикаций, демонстрирующих оптимистический взгляд на применение силиконового масла, есть работы, в которых сообщается о развитии осложнений после применения данного материала. Отмечено, что использование жидкого силикона в качестве филлера может приводить к образованию гранулем, хроническому целлюлиту и силиконовым лимфоаде-нопатиям, также выявляется его мигрирация в окружающие ткани (Lombardi Т. et. al., 2004; Altmeyer M.D., 2009; Paredes Vila S. et.al., 2010; Ellis L.Z., 2012; Zendikova I. et. al., 2012). После интравитреальных операций с замещением стекловидного тела силиконовым маслом отмечены случаи возникновения задней субкапсулярной катаракты, вторичной офтальмогипертензии, контактной кератопатии, образования эпиретинальных мембран, субконъюнктивальных кист, миграции силиконового масла в супрахориоидальное пространство и желудочки головного мозга (Kim I.T. et al., 2001; Spraul C.W. et al., 2002; Knecht P. et al., 2007; Cunha L.P. et al., 2007; Ichhpujani P. et al., 2009; Chen J.X. et al., 2011; IyerG. etal.,2011).

Природа этих осложнений до конца не изучена, остаются открытыми вопросы о безопасности использования силиконового масла и влиянии его на органы и ткани человека.

Цель исследования: выявить морфологические изменения в тканях глаза и коже после введения силиконового масла.

Задачи исследования:

1. Изучить морфологические изменения в энуклеированных глазах от пациентов, имеющих в анамнезе витрэктомию с замещением стекловидного тела силиконовым маслом.

2. Изучить в эксперименте морфологические изменения в коже после введения силиконового масла.

3. Исследовать морфологические изменения в регионарных лимфатических узлах экспериментальных животных после внутрикожного введения силиконового масла.

Научная новизна исследования. Впервые проведен детальный анализ патоморфологических изменений в тканях глазного яблока после применения силиконового масла как временного заменителя стекловидного тела.

Выявлена роль силиконового масла, как фактора риска развития дегенеративно-дистрофических изменений в глазном яблоке.

Впервые представлена картина патоморфологических изменений в коже и регионарных лимфатических узлах в ранние и отдаленные сроки после внутри-кожного введения силиконового масла.

Научно-практическая значимость. Полученные результаты проясняют механизм развития осложнений после использования жидкого силикона в медицинской практике. Результаты проведенного исследования дополняют представления о патологическом влиянии силиконового масла на ткани и органы.

Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику и учебный процесс во Всероссийском центре глазной и пластической хирургии, а также на кафедре патологической анатомии Башкирского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Силиконовое масло, введенное в витреальную камеру глазного яблока и оставленное на длительный срок, проникает во все его оболочки, вызывая в них процесс хронического воспаления, приводящего к дистрофическим изменениям и фиброзу.

2. После внутрикожного введения силиконового масла в тканях возникает хроническое воспаление, сопровождающееся образованием макрофагально-эпителиоидноклеточных гранулем, содержащих эозинофилы и единичные гигантские клетки Пирогова-Лангханса.

3. Силиконовое масло после внутрикожного введения проникает в лимфатические узлы и вызывает в них гиперпластические изменения с последующим развитием фиброза.

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на IV Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2011); на XI Конгрессе международной ассоциации морфологов (Самара, 2012); на Ученом совете Всероссийского центра глазной и пластической хирургии, и совместном заседании Башкирского отделения Общества анатомов, гистологов и эмбриологов, и кафедры патологической анатомии Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2013).

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ из них 5 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, описывающих материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 2 таблицами, 10 диаграммами и 56 микрофотоснимками и электронограммами. Указатель литературы включает 291 источник, из них 68 отечественных и 223 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Материалом для исследования морфологических изменений в тканях глаза после витрэктомии с замещением стекловидного тела силиконовым маслом послужили 8 энуклеированных глаз пациентов, имеющих в анамнезе данное оперативное вмешательство. Сбор материала был проведен с 2007 по 2012 год. Возраст больных составлял от 5 до 32 лет. Шести пациентам витрэктомия с замещением стекловидного тела силиконовым маслом была проведена по поводу проникающего ранения глаза. Из них у 5 пациентов силикон был оставлен на длительное время (от 3 до 6 лет), а у 1 пациента силиконовое масло было удалено в ранние сроки (до 3 месяцев) после введения и замещено физиологическим раствором. У 2 пациентов витрэктомия с тампонадой силиконовым маслом была проведена по поводу отслойки сетчатки; силикон находился внутри глаза 5 и 7 лет. Всем больным энуклеация глазного яблока была проведена по медицинским показаниям, вследствие развившегося хронического увеита и угрозы симпатического воспаления парного глаза.

Экспериментальное исследование проведено на 52 половозрелых белых крысах породы Вистар обоего пола массой 0,2-0,25 кг с соблюдением «Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных» (приказ Минвуза от 13 ноября 1984 г. № 724) и «Европейской конвенции о защите позвоночных животных, используемых для экспериментов или в иных научных целях». Животным опытной группы (п=36) вводили внутрикожно 0,4 мл сили-

конового масла Vitreocrom® 5000 (Croma Pharma GmbH, Austria) в область основания хвоста в виде микроинъекций с соблюдением правил асептики и антисептики. Крысам контрольной группы (п=16) в эту же область вводили 0,5 мл физиологического раствора. Животных выводили из эксперимента ингаляционной передозировкой паров эфира. Для исследования забирали кусочки кожи с места введения силиконового масла и паховые лимфатические узлы с обеих сторон, являющихся регионарными для места введения силикона (Ноздра-чев А.Д., Поляков ЕЛ., 2001). Забор образцов проводили через 2-, 4-, 7-, 14-, 21-е сутки, а также через 1-, 3-, 6-, 9-ть месяцев эксперимента.

Для гистологического исследования операционный и экспериментальный материал фиксировали в 10% забуференном формалине по Лилли, промывали, обезвоживали в спиртах восходящей концентрации и заливали в парафин по общепринятой методике (Меркулов Г.А., 1969). Гистологические срезы изготавливали на микротоме Leica RM2145 (Leica, Германия) и окрашивали гематоксилином и эозином, по методам Ван Гизона, Маллори, Браше. Иммуноги-стохимические исследования проводили с помощью непрямого иммуноперок-сидазного метода с использованием моноклональных антител (Santa Cruz Inc. 2010) к глиальному фибриллярному кислому белку (GFAP) — для определения степени глиоза сетчатки, к CD 68 - для определения относительного количества фагоцитарных макрофагов в коже и лимфатических узлах, к фибронектину — для выявления в коже уровня экспресии белка клеточной адгезии. Для микроскопического исследования использовали микроскоп AxioImagerZl (Carl Zeiss, Германия). Микрофотосъемку препаратов осуществляли при помощи цифровой камеры ProgRes СЗ с компьютерной программой обработки изображений AxioVision 4.6.

Для исключения некорректной трактовки наличия или отсутствия силикона в тканях при световой микроскопии, мы провели исследование по выявлению частиц силиконового масла в парафиновых блоках с помощью энергодисперсионного электроннозондового рентгеноспектрального микроанализа (Yam-ashina М., Moatamed F., 1985; Raso D.S., Green W.B., 1997) на растровом электронном микроскопе JSM-840A (ФГБУН «Институт проблем сверхпластичности металлов» РАН).

При исследовании гистологических препаратов кожи проводили подсчет эозинофилов, макрофагов вокруг капель силиконового масла в 20 полях зрения на 100 клеток при увеличении светового микроскопа хЮОО. Подсчет числа тучных клеток в дерме и на всем исследуемом срезе в поле зрения был проведен при увеличении х400. В лимфоузлах подсчет клеток проводили в краевых синусах, мякотных тяжах и мозговых синусах в 20 полях зрения на 100 клеток при увеличении светового микроскопа хЮОО. Абсолютную площадь лимфоидных фолликулов, мозговых тяжей и мозговых лимфатических синусов в поле зрения определяли с помощью программы АхкЛ/^юп 4.6. Относительное количество вторичных лимфоидных фолликулов определяли, как процентное соотношение от общего числа всех лимфоидных фолликулов при увеличении микроскопа х40.

Для электронной микроскопии материал фиксировали в 2% глютаровом альдегиде на какодилатном буфере (рН 7,2-7,4). Постфиксировали в 2% осмиевом фиксаторе на том же буфере. После обезвоживания в спирте заливали в эпон-812 по общепринятой методике Уикли (1975). Полутонкие и ультратонкие срезы готовили на ультратоме ЬКВ-Ш 8800 (ЬКВ, Швеция). Ультратонкие срезы контрастировали цитратом свинца по Рейнольдсу. Микроскопические исследования проводились с использованием электронного микроскопа ,1ео1-100ХВ (Япония).

Статистическую обработку результатов проводили при помощи статистического пакета 81аиз11са 6.1. Определяли среднее значение, стандартное отклонение, значимость полученных данных оценивали по ^критерию и считали значимым при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Во время проведения энергодисперсионного электроннозондового рентгеноспектрального микроанализа при наличии частиц силикона в тканях отмечался высокий пик кремния (51) при регистрации характеристического рентгеновского излучения (рис. 1).

При отсутствии силиконового масла в исследуемых тканях (контроль) на рентгеновском спектре пик кремния отсутствовал. Мы сочли приемлемым называть «силиконовыми каплями» обнаруженные в тканях после введения силиконового масла образования из-за их округлой формы и жидкого состояния вводимого вещества.

(в парафиновом блоке). Высокий пик кремния (81), при регистрации характеристического рентгеновского излучения. (С - углерод, О - кислород, в! - кремний)

Патоморфологические изменения в энуклеированных глазных яблоках пациентов, имеющих в анамнезе витрэктомию с замещением стекловидного тела силиконовым маслом.

При исследовании энуклеированных глазных яблок было выявлено, что наиболее выраженные патоморфологические изменения в тканях глаза произошли после эмульгации силиконового масла. Капли силикона, окружённые макрофагами и меланоцитами, обнаруживались в строме радужки (рис. 2). Макрофагально-лимфоцитарный инфильтрат выявлялся около силиконовых капель в строме цилиарного тела. Около отростков цилиарного тела были обнаружены частицы силикона, окружённые макрофагами и коллагеновыми волокнами. В патологически измененной сетчатке также обнаруживались капли силиконового масла, окружённые коллагеновыми волокнами (рис. 3). Также капли силикона наблюдались в преламинарной части зрительного нерва.

В тех глазных яблоках, где макроскопически было обнаружено относительно неизмененное силиконовое масло, на поверхности ганглиозного слоя сетчатки была выявлена фиброзная (перисиликоновая) мембрана, имеющая характерную фуксинофилию при окраске по методу Ван Гизона (рис. 4). При эмульгации силиконового масла обнаруживалось проникновение его капель через коллагеновые волокна данной мембраны во внутренние слои сетчатки. Во

всех глазных яблоках наблюдались признаки глиоза сетчатки, что хорошо было видно при проведении иммуногистохимической реакции на глиальный фибриллярный кислый белок (рис. 5).

Рис. 2. Капли силиконового масла Рис. 3. Капли силиконового масла (|)

окруженные меланоцитами в склеро- в патологически измененной сетчатке,

зированной строме радужки. Силико- Время пребывания силиконового

новое масло в глазном яблоке - 7 лет. масла в глазном яблоке - 5 лет.

Окраска по Ван Гизону. Ув. х400 Окраска по Маллори. Ув. х 100

В том случае, когда после витрэктомии силиконовое масло было удалено через три месяца и заменено на физиологический раствор, помимо вышеперечисленных патоморфологических изменений, были обнаружены капли силиконового масла в ткани лимба роговицы, а также в теноновой фасции глаза.

шшяг т* тмшм шн^^г ?

Рис. 4. Фиброзная (перисиликоновая) мембрана (|) на поверхности ганглиоз-ного слоя сетчатки. Время пребывания силиконового масла в глазном яблоке — 3 года. Окраска по Ван Гизону. Ув.х400

Рис. 5. Экспрессия глиального фибриллярного кислого белка в сетчатке. Непрямой иммунопероксидазный метод с докраской гематоксилином. Ув.х 100

Результаты экспериментально-морфологических исследований кожи крысы после внутрикожного введения силиконового масла.

Через 2-7 суток после внутрикожного введения силиконового масла в глубоких слоях дермы обнаруживались крупные капли силикона. Вокруг них выявлялись скопления эозинофилов и макрофагов. При окраске по методу Браше в клеточном инфильтрате и около расширенных кровеносных сосудов дермы выявлялось повышенное, по сравнению с контролем, число тучных клеток (рис. 6). На 7-е сутки помимо вышеперечисленных клеток около капель силиконового масла обнаруживались эпителиоидные клетки и единичные гигантские клетки Пирогова-Лангханса (рис. 7).

Рис. 6. Тучные клетки (]■) в клеточном инфильтрате около капель силиконового масла и около расширенных сосудов в сетчатом слое дермы на 4-е сутки эксперимента. Окраска по Браше. Ув. х400

Рис. 7. Клеточный инфильтрат вокруг капель силиконового масла, содержащий макрофаги, эозинофилы, эпителиоидные клетки и единичные гигантские клетки Пирогова-Лангханса (|). Срок 7 суток. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х400

В период от 14 суток до 1 месяца в клеточном инфильтрате, окружающем капли силикона, наряду с макрофагами и эозинофилами встречались не только эпителиоидные клетки, но и фибробласты. В этот же период вокруг силиконовых капель, имеющих размеры 100-200 мкм, происходило формирование тонкой фиброзной капсулы (до 8 мкм). При электронной микроскопии выявлялись макрофаги со светлой пенистой цитоплазмой, содержащие фагоцитированный силикон (рис. 8). На 21-е сутки на светооптическом и ультраструктурном уровнях выявлялись признаки эмульгации силиконового масла. Было выявлено, что

большие капли силиконового масла, окруженные эпителиоидными клетками, состоят из мельчайших светлых и темных капелек (рис. 9).

Рис. 8. Макрофаг с каплями силиконового масла (|) в цитоплазме. Кожа крысы. Срок 21 сутки после внутри-кожного введения силикойового масла. Электронограмма. Ув. х 7200

Рис. 9. Эпителиоидные клетки (ЭК)

вокруг эмульгированной капли силиконового масла (СМ). Кожа крысы. Срок 1 месяц после внутрикожно-го введения силиконового масла. Электронограмма. Ув. х 3600

На всем протяжении эксперимента выявлялась положительная иммуноги-стохимическая реакция на фибронектин, проявляющаяся более интенсивно к 3-й неделе (рис. 10). Через 1 месяц после инъекции силиконового масла в глубоких слоях дермы около капель силикона выявлялись макрофагально-эпителиоидноклеточные гранулемы с эозинофилами и единичными клетками Пирогова-Лангханса.

Через 3 месяца после введения силикона толщина фиброзной капсулы вокруг силиконовых капель увеличилась до 20 мкм, определялась организация имеющихся гранулем с образованием фиброзного узелка. Через 6—9 месяцев после инъекции силикона между волокнами сетчатого слоя дермы определялись многочисленные капли силиконового масла размером 5-10 мкм, а также единичные крупные капли, окруженные фиброзной капсулой (рис. 11). Мельчайшие капли силиконового масла диффузно распространялись вдоль коллаге-новых волокон, и были окружены фагоцитирующими макрофагами, экспресси-рующими СЭ68.

Рис. 10. Экспрессия фибронектина в фиброзной капсуле вокруг капель силиконового масла. Непрямой иммунопероксидазный метод с докра-ской гематоксилином. Ув. х4(Ю

Рис. 11. Фиброзная капсула ) вокруг крупных капель силиконового масла в сетчатом слое дермы. Мельчайшие капли силикона распространяются вдоль коллагеновых волокон. Окраска по Ван Гизону. Ув. хЮО

После внутрикожного введения силиконового масла относительное количество фагоцитарных макрофагов в клеточном инфильтрате в области инъекции во все сроки эксперимента оставалось высоким в сравнении с контролем. Относительное количество эозинофилов на 2- и 4-е сутки резко увеличивалось (35,6% и 38,5% против 0,7%), затем происходило плавное снижение их числа, но содержание этих клеток в области введения силиконового масла оставалось повышенным вплоть до 3-го месяца эксперимента. К 6—9 месяцам количество эозинофилов приближалось к таковому в контрольной группе. Плотность распределения тучных клеток в сетчатом слое дермы после внутрикожного введения силиконового масла была в первые две недели эксперимента выше, чем в контроле (от 3,65 до 4,3 против 2,35). В последующие сроки она приближалась к показателям контрольной группы.

Динамика морфологических изменений в регионарных лимфатических узлах крысы после внутрикожного введения силиконового масла.

Наряду с кожей нами были исследованы регионарные лимфатические узлы. В паховых лимфатических узлах на 2—7-е сутки после внутрикожной инъекции силиконового масла капли силикона обнаруживались в краевом синусе. Вокруг них определялась выраженная инфильтрация эозинофилами и макрофагами. На 7-

сутки в клеточном инфильтрате выявлялись многоядерные клетки Пирогова-Лангханса. В корковом веществе были видны вторичные лимфоидные фолликулы (рис. 12). В этот период мозговые лимфатические синусы были расширены и заполнены макрофагами и единичными малыми лимфоцитами, а на 2-е сутки в них выявлялись также эритроциты. При окраске по методу Браше в мозговых лимфатических синусах хорошо были видны тучные клетки. В мозговых тяжах лимфатического узла к 4 суткам выявлялось умеренное скопление плазмоцитов. В пара-кортикальной области определялись венулы с высоким эндотелием.

В лимфатических узлах к 14-м суткам капли силиконового масла, окруженные макрофагами, помимо краевого синуса встречались и в межузелковом синусе. В цитоплазме макрофагов обнаруживался фагоцитированный силикон. В мозговых тяжах продолжали выявляться плазмоциты, а в паракортикальной области венулы с высоким эндотелием. В расширенных мозговых лимфатических синусах преобладали фагоцитарные макрофаги, экспрессирующие С068 (рис. 13). Через 1 месяц капли силикона наблюдались не только в корковом, но и в мозговом веществе лимфатического узла (рис. 14). Признаков формирования фиброзной капсулы вокруг силикона в лимфатических узлах не наблюдалось.

Рис. 12. Лимфоидные фолликулы со светлыми центрами (|) в корковом веществе лимфатического узла. В краевом синусе видны капли силиконового масла (СМ). Срок 7 суток эксперимента. Окраска гематоксилином и эозином. У в. хЮО

Рис. 13. Макрофаги, экспрессирующие СО 68 в мозговом лимфатическом синусе регионарного лимфатического узла. Срок 21 сутки после внутрикожного введения силиконового масла. Непрямой иммуноперокси-дазный метод с докраской гематоксилином. Ув. х400

В более поздние сроки капли силиконового масла продолжали выявляться во всех зонах лимфатического узла. В мозговых лимфатических синусах обнаруживалась картина диффузного фиброзирования (рис. 15).

Рис. 14. Многочисленные капли сили- Рис. 15. Разрастание фиброзной ткани

конового масла (|) в мозговом веще- (|) в мозговом лимфатическом синусе

стве лимфатического узла. Срок 1 ме- регионарного лимфатического узла,

сяц эксперимента. Окраска Гематок- Срок 9 месяцев эксперимента. Окра-

силином и эозином. Ув. х400 ска по Ван Гизону. Ув. х 100

Через двое суток после внутрикожного введения силиконового масла в корковом веществе наблюдали увеличение относительного числа вторичных лимфо-идных фолликулов, которое достигло максимального значения к 7-м суткам. Через 1 месяц отмечалась вторая волна увеличения их относительного количества.

При измерении площадей лимфоидных фолликулов лимфатического узла отмечалось расширение первичных лимфоидных фолликулов по сравнению с контролем, что было более выражено на 7- и 30-е сутки после внутрикожной инъекции силиконового масла. Площади вторичных лимфоидных фолликулов также увеличивались в 1,5-2 раза. Их рост отмечался на 4- и 7-е сутки, а на 30-е сутки отмечалась вторая волна увеличения их площади по сравнению с контрольной группой. В это же время синхронно возрастала площадь герминативных центров (рис. 16).

При измерении величины паракортикальной зоны было отмечено ее расширение в ранние сроки эксперимента, достигающее максимального значения на 7 сутки. В последующем размеры паракортикальной зоны уменьшались и к 6-9 месяцам приближались к данным в контрольной группе.

• Время наблюдений

Рис. 16. Динамика изменения площади лимфоидных фолликулов и светлых центров вторичных лимфоидных фолликулов (различия по сравнению с контролем значимы при р<0,05)

После внутрикожного введения силиконового масла отмечалось увеличение площади мозговых лимфатических синусов, которое достигло максимального значения на 4- и 21-е сутки. В более поздние сроки этот показатель приближался к значениям контрольной группы. Отмечалось увеличение размеров мозговых тяжей на 7-, 14- и 30-е сутки, а через 6 месяцев их размеры приближалось к контрольной группе.

При определении относительного количества клеток в синусах лимфатических узлов во все сроки эксперимента выявлялся высокий процент макрофагов (44,2%) в сравнении с контролем (25,6%). Относительное количество эози-нофилов повышалось на 4-е сутки (19,5%), затем происходило плавное снижении их числа и к концу экспериментов достигало значения контроля (2,8%). Резкое увеличение относительного числа тучных клеток в синусах выявлялось на 2-е сутки (15,6%), в последующем это значение приближалось к аналогичным параметрам контрольной группы (2,8%).

Таким образом, результаты нашего исследования показывают, что при введении силиконового масла, являющегося чужеродным, нерезорбируемым полимером, патологические изменения выявляются, как в месте введения, так и в регионарных лимфатических узлах.

Обнаруженные нами патологические изменения в глазном яблоке можно объяснить не только действием травматического фактора (Войно-Ясенец-кий В.В., 1979; Гундорова P.A. и соавт., 1986), но и присутствием в тканях глаза силиконового масла. Известно, что присутствие нерезорбируемого чужеродного вещества в тканях живого организма вызывает макрофагальную реакцию с незавершенным фагоцитозом, что ведет к развитию хронического воспаления и разрастанию соединительной ткани вокруг инородного тела (Серов В.В., Пауков B.C., 1995). Такой неблагоприятный фактор, как эмульгация силиконового масла, способствует распространению вещества в тканях глаза. Одной из причин разрастания соединительной ткани и отложения пигмента в сосудистой оболочке является разрушение меланоцитов, которые выполняют функции резидентных макрофагов и регулируют синтез'коллагена фибробластами (McMenamin P.G., 1997; Волгарева Е.А. и соавт., 2007). Замещение стекловидного тела силиконовым маслом на длительный срок может приводить к метаболическим и гидродинамическим нарушениям. Стекловидное тело, как известно, участвует в однонаправленном движении внутриглазной жидкости, осуществляемом по системе каналов и цистерн, выполняющих обменно-транспортную функцию (Гранадчи-ков В.А., 2006; Степанова Л.В., Марченко И.Ю., 2006). Считается, что, стекловидное тело является своеобразным «лимфатическим дренажом» из сетчатки и резервуаром метаболитов (Bito L.Z., 1977). Можно предположить, что наличие силикона, препятствующего выведению метаболитов из сетчатки, может привести к их накоплению в межуточном веществе и токсическому действию на ее структурные элементы. Формирование перисиликоновой мембраны по внутренней поверхности сетчатки на границе с силиконовым маслом может привести к нарушению обменных процессов в сетчатке и хориоидее. При длительном нахождении в витреальной камере силиконовое масло может провоцировать пролиферацию глиальных клеток (Lambrau F.H, 1987). Известно, что полностью удалить силикон невозможно (Казайкин В.Н., 2004). Он может задерживаться между отростками цилиарного тела, складками и бороздами радужной оболочки. При удалении силиконового масла повторно повреждается гематоофтальмиче-

ский барьер, что усиливает хроническое воспаление в увеальном тракте, и это в дальнейшем приводит к усугублению склеротических процессов в тканях глаза. Таким образом, силиконовое масло, проникая почти во все оболочки глаза и вызывая в них воспаление и последующие дегенеративно-дистрофические изменения, является одним из факторов риска развития тяжелых осложнений, приводящих к субатрофии глаза.

Нами замечено, что на всем протяжении эксперимента в тканях вокруг капель силикона определялось скопление фагоцитарных макрофагов, экспрес-сирующих CD 68. Считается, что активация клеток и высвобождение ими медиаторов воспаления появляется после адгезии клеток к поверхности инородного материала (Affrossman S. et al., 1991; Jenney C.R., et al., 1998). Известно, что при фагоцитозе субстанции, устойчивой к ферментам фагоцита (силиконовое масло), возникает незавершенный фагоцитоз, развивается гранулематозное воспаление, что приводит к продукции макрофагами медиаторов, вызывающих активацию фибробластов и синтез ими коллагена (Серов В.В., Пауков B.C., 1995; Севастьянов В.И. и соавт., 1999).* Исходом воспаления, развившегося в ответ на введение силиконового масла, является изоляция силикона как инородного тела путем формирования умеренно выраженной соединительнотканной капсулы. По нашим наблюдениям толщина капсулы прямо пропорциональна размеру силиконовых капель, что отмечено и другими исследователями (Cakmak О. et al., 2011). Нами установлено, что в ответ на внутрикожное введение силиконового масла, образовавшиеся в тканях кожи единичные гранулемы, содержат помимо фагоцитирующих макрофагов и эозинофилов еще и эпите-лиоидные клетки, и клетки Пирогова-Лангханса. Исходом данных гранулем является формирование фиброзного узелка. По скорости обновления клеток их можно представить, как медленно обновляющиеся гранулемы (Струков А.И., Кауфман О.Я., 1989; Серов В.В., Пауков B.C., 1995). Силиконовое масло по нашему мнению можно отнести к слабым аллергенам, что проявляется наличием в тканях вокруг его капель эозинофилов.

Эмульгация силиконового масла обеспечивает распространение его капель и формирование гранулем в отдаленных от места введения областях (Schwartzfarb Е.М., et al., 2008; Altmeyer M.D. et al., 2009). Вероятно, эмульгирование силикона в тканях происходит из-за смешивания силиконового масла с тканевой жидкостью, адгезии макрофагов к поверхности силикона и выделе-

нии биоактивных веществ. Установлено, что миграция силиконовых частиц в органы и ткани осуществляется вдоль фасциальных пространств под действием силы тяжести и за счет мышечных сокращений, так же путем поглощения частиц силикона макрофагами или другими фагоцитирующими клетками и транспортировке их по лимфатическим и кровеносным сосудам (Huang Т.Т. etal., 1978). Мельчайшие силиконовые капли, вероятно, проникают в промежутки между коллагеновыми волокнами соединительнотканной капсулы, раздвигая их. В таких случаях соединительнотканная капсула вокруг силиконовых капель не определяется, а вокруг мельчайших капель нарастает количество фагоцитирующих макрофагов, что способствует развитию хронического воспаления.

Обнаруженная нами миграция капель силикона и активация иммуноком-петентных клеток, позволяет предположить, что силиконовое масло индуцирует иммунный ответ. Имеются данные, что силикон может выступать в качестве слабого адъюванта in situ, усиливая иммунный ответ к коллагену I типа или белково-силиконовым конъюгатам у пациентов с системными заболеваниями (Rowley M.J., 1994; Kossovsky N. et al., 1994; van Diest P.J. et al., 1998).

Длительная фильтрация лимфы, содержащей капли силикона приводит к постоянной стимуляции лимфатических узлов. Это проявляется периодичностью появления в них вторичных фолликулов, обнаружением в мозговых тяжах плазматических клеток и венул с высоким эндотелием (Белянин B.JL, Цыпла-ков Д.Э., 1999). По нашему мнению появление капель силиконового масла в регионарных лимфатических узлах может быть обусловлено двумя факторами. В ранние сроки (2 суток) силикон мигрирует в лимфоузлы, по-видимому, с током лимфы, а в более поздние - не только с лимфой, но и с захватившими его макрофагами. Длительный дренаж лимфы, содержащий капли силиконового масла, постоянная стимуляция лимфатических узлов может привести к их функциональному истощению. Наличие же в синусах лимфатических узлов макрофагов и эозинофилов свидетельствует о развитии воспалительного процесса, которое неизменно заканчивается разрастанием соединительной ткани в синусах (Белянин В.Л., Цыплаков Д.Э., 1999). Можно предположить, что склеротические изменения в дальнейшем могут привести к нарушению дренажной функции лимфатического узла, стать препятствием для тока лимфы и вызвать лимфостаз в дренируемой области.

ВЫВОДЫ

1. Присутствие силиконового масла внутри глазного яблока и коже вызывает развитие хронического гранулематозного воспаления, исходом которого является фиброз.

2. После введения в витреальную камеру микрокапли силиконового масла проникают почти во все оболочки глаза (сетчатку, радужку, ресничное тело) и зрительный нерв, вызывая в них поствоспалительные дегенеративно-дистрофические изменения и фиброз. Длительное присутствие силиконового масла в витреальной камере способствует образованию фиброзной (перисили-коновой) мембраны по поверхности ганглиозного слоя сетчатки.

3. После внутрикожного введения силиконовое масло стимулирует миграцию и активацию иммунокомпетентных клеток, что приводит к формированию макрофагально-эпителиоидноклеточных гранулем (макрофагов 56,3%), содержащих эозинофилы (16,2%) и единичные гигантские клетки Пирогова-Лангханса.

4. Образовавшаяся вокруг силиконовых капель фиброзная капсула не обеспечивает отграничение окружающих тканей от инородного вещества, т. к. после эмульгации мельчайшие капли силиконового масла проникают за пределы капсулы в окружающие ткани.

5. В ответ на внутрикожное введение силиконового масла в регионарных лимфатических узлах обнаруживаются реактивные изменения как на присутствие слабого антигена. Длительный дренаж лимфы, содержащей капли силиконового масла, и постоянная стимуляция лимфатических узлов приводят к их функциональному истощению и фиброзу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование силиконового масла в офтальмологии должно осуществляться по строгим медицинским показаниям и только в случае отсутствия альтернативных методов. Необходим индивидуальный подход в решении вопроса о целесообразности проведения витрэктомии и замещения стекловидного тела силиконовым маслом, объема оперативного вмешательства и комбинации витрэктомии с другими операциями.

2. После витрэктомии с замещением стекловидного тела силиконовым маслом нужно обеспечить тщательный врачебный контроль над пациентом. По

возможности производить эвакуацию силиконового масла из витреальной камеры в сроки до 3-6 месяцев после операции. Также следует обращать внимание на появление клинико-морфологических изменений в окуло-орбитальной области и регионарных лимфатических узлах (лицевых и поднижнечелюстных). Следует помнить, что интравитреальные вмешательства связаны с нарушением гематоофтальмического барьера.

3. В эстетической хирургии и косметологии вместо силиконового масла рекомендуется использовать в качестве филлера биологические материалы, которые резорбируются и постепенно замещаются регенератом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Работы, опубликованные в изданиях, рекомендованных ВАК

для публикации результатов диссертационного исследования

1. Соловьева, Е.П. Морфологические изменения в регионарных лимфатических узлах крыс после внутрикожного введения силиконового масла. / Е.П. Соловьева, С.А. Муслимов // Морфологические ведомости. -2013. -№ 1. — с. 49-53.

2. Соловьева, Е.П. Морфологические изменения в сосудистой оболочке глаза после витрэктомии с тампонадой витреоретинальной полости силиконовым маслом. / Е.П. Соловьева, С.А. Муслимов // Морфология. -2012. - том 141. - № 3. - с. 147-148

3. Соловьева, Е.П. Распределение силикона в тканях глаза после витрэктомии с замещением силиконовым маслом. / Е.П. Соловьева // Офтальмологические ведомости. -2012. - том V, №1. - с. 18-21.

4. Соловьева, Е.П. Патоморфологическне изменения в коже и лимфатических узлах крыс после внутрикожного введения силиконового масла. / Е.П. Соловьева, С.А. Муслимов // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. - 2012.-№ 6. - с. 59-62.

5. Соловьева, Е.П. Результаты патоморфологического исследования энуклеированных глаз после витрэктомии с замещением силиконовым маслом. / Е.П. Соловьева // Вестпик Оренбургского государственного университета.-2012.-том 148, № 12.-е. 179-181.

Работы, опубликованные в других изданиях

6. Соловьева, Е.П. Морфологические изменения в оболочках глазного яблока после витрэтомии с силиконовым маслом. / Е.П. Соловьева // IV российский общенациональный офтальмологический форум. Сборник трудов научно-практической конференции с международным участием. Под ред. В.В. Нероева. — М., 2011. — Том 2. — с. 467—471.

СОЛОВЬЕВА Екатерина Павловна

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ТКАНЯХ ГЛАЗА И КОЖИ ПОСЛЕ ВВЕДЕНИЯ СИЛИКОНОВОГО МАСЛА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293, тел. (347) 250-81-20, тел./факс (347) 250-13-82.

Подписано в печать 02.09.2013 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100. Заказ №791.