Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Коррекция остаточных посттравматических деформаций периорбитальных тканей индивидуальными силиконовыми имплантатами

На правах рукописи

АММАР АЛИ АХМЕД ТАБЕТ

КОРРЕКЦИЯ ОСТАТОЧНЫХ ПОСТТРАВМАТИЧЕКИХ ДЕФОРМАЦИЙ ПЕРИОРБИТАЛЬНЫХ

ТКАНЕЙ ИНДИВИДУАЛЬНЫМИ СИЛИКОНОВЫМИ ИМПЛАНТАТАМИ

Специальность 14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 2011

1 9 МАЙ 2011

4846427

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (ректор - доктор медицинских наук, профессор Б.Е. Шахов).

Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор

[Коссовский Леопольд Владиславович] Доктор медицинских наук, профессор Давыдов Дмитрий Викторович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Саакян Светлана Владимировна Доктор медицинских наук, профессор Луцевич Екатерина Эммаиуиловна

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

Защита состоится 14 июня 2011 года в 14 часов на заседании диссертационного совета при ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России по адресу: 105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д. 14/19.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д. 14/19).

Автореферат диссертации разослан «О^» мая 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

И.А. Филатова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В настоящий момент травматические повреждения скуло-глазничного комплекса в структуре травм лица составляют от 6 до 12% и число таких пациентов неуклонно возрастает (Ипполитов В.П., 1986; Бельченко В.А., 1988; Богатое В.В., 2000; Филатова И.А., 2010).

Актуальность и социальная значимость данной проблемы еще более возрастает в связи с тем, что тяжелые травмы глазницы и периорбитальной области чаще случаются у людей трудоспособного возраста (Панина О.Л., 1986; Гундорова P.A., 2005; Караян A.C., 2008).

Отсутствие своевременного оказания специализированной медицинской помощи и нескоординированность действий специалистов смежных специальностей (офтальмологов, челюстно-лицевых хирургов, нейрохирургов, оториноларингологов) приводит к формированию стойких костных и мягкотканных деформаций в области средней зоны лица с выраженными функциональными и косметическими нарушениями, что в дальнейшем сопровождается многоэтапным лечением (Бельченко В.А., Ипполитов В.П. и др., 1995; Богатов В.В., Голиков Д.И., 2000; Давыдов Д.В., 2000; Кудинова Е.С., 2006). Целью реконструктивно-пластических операций на глазнице является устранение функциональных расстройств и коррекция косметических нарушений (Волков В.В., и соавт., 1988). Более высокие требования к хирургическому вмешательству на глазнице предъявляются при наличии функционально полноценного глаза, учитывая опасность повреждения глазного яблока, экстраокулярных мышц и сосудисто-нервного пучка (Груша О.В., 1970). Это относится, прежде всего, к выбору имплантационного материала, обладающего наибольшей биосовместимостью (Давыдов Д.В., 1998; Филатова И.А., 2002; Копылова Н.Е., 2005; Катаев М.Г., 2010).

В литературе встречаются противоречивые подходы к устранению деформаций периорбитальной области в вопросах сроков проведения оперативных вмешательств и тактики лечения этой категории больных, предложено множество вариантов использования материалов биологического и небиологического

происхождения, описаны возможные доступы к зонам дефектов (Бельчен-ко В.А., Ипполитов В.П., 1995; Решетов И.В., с соавт., 1998; Кугоева Е.Э., 1998; Сиволапов К.А., 2001; Караян A.C., 2008).

Реконструктивно-восстановительные вмешательства у пациентов с посттравматическими деформациями в области скулоглазничного комплекса проводятся с целью репозиции глазных яблок и восстановления их подвижности, устранения диплопии, восстановления контура скуловой области, спинки носа, объема глазницы, а также подготовки глазницы для проведения последующих офтальмо-пластических вмешательств (Караян A.C., 2008; Еолчиян С.А., с соавт., 2010).

В настоящий момент в отечественной литературе не достаточно четко сформулирован алгоритм по объему одномоментного оперативного вмешательства на костных и мягких структурах глазницы и периорбитальной области у больных с остаточными посттравматическими дефектами и деформациями, по показаниям к хирургическому доступу и виду используемого трансплантационного материала с учетом тяжести повреждения, сроков после травмы и степени атрофии мягких тканей.

В связи с этим для устранения деформаций глазницы и периорбитальной области, достижения хорошего функционального и эстетического результатов требуется разработка определенной технологии хирургического лечения, включающей в себя одномоментное восстановление костного каркаса глазницы и устранение деформаций мягких тканей подглазничной области и век.

В связи с вышеизложенным целью настоящего исследования явилось: повышение функциональной и косметической эффективности реконструктив-но-восстановительных операций у больных с остаточными посттравматическими деформациями глазницы и периорбитальной области с использованием индивидуально моделированных силиконовых имплантатов.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Установить объем необходимых методик диагностического обследования у больных для оценки степени остаточной деформации костных стенок и мягких тканей периорбитальной области и планирования хирургического лечения.

2. Провести экспериментальные исследования по оценке биобезопасности и биодеградации силиконового им плантационного материала.

3. Усовершенствовать методику хирургической коррекции деформаций периорбитальной области с использованием индивидуально моделированного силиконового имплантата.

4. Оценить эффективность операции реконструкции периорбитальной области с применением индивидуально моделированного силиконового имплантата в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения за больными.

5. Определить показания и противопоказания для выполнения разработанной методики лечения.

Научная новизна

1. Впервые проведена оценка биобезопасности силиконового имплантата по критериям, принятым для имплантатов, пожизненно имплантируемых в ткани организма. Доказано, что индивидуально моделированный силиконовый имплантат не подвергается биодеструкции в модельных средах, максимально имитирующих физиологические и патологические условия живого организма, что гарантированно обеспечивает стабильность полимерного материала и его основных свойств в течение всего периода эксплуатации. На основании полученных данных определены условия использования данного имплантационного материала.

2. На основе клинического материала с длительным периодом наблюдения проведен анализ клинической эффективности реконструкции остаточных деформаций периорбитальной области с использованием силиконовых имплантатов, определены показания и противопоказания для предложенных вмешательств, разработаны способы профилактики и лечения.

Практическая значимость. Использование индивидуально моделированных силиконовых имплантатов при реконструкции остаточных деформаций периорбитальной области позволяет одноэтапно устранить нарушения костного каркаса глазницы и компенсировать дефект мягких тканей в данной области. Возможность стереолитографического моделирования при создании силиконового имплантата необходимой пространственной конфигурации, легкость при помещении

имплантата в деформируемую область позволяет выполнять оперативное вмешательство наименее травматично, что сокращает сроки реабилитации больных.

Проведенными современными стандартизированными экспериментальными исследованиями доказана биобезопасность и стабильность силиконового имплантата, что приводит к высоким клиническим результатам. Полученные данные позволяют с учетом показаний и противопоказаний надеяться на широкое клиническое применение индивидуальных силиконовых имплантатов при устранении остаточных деформации периорбитальной области.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Используемые силиконовые имплантаты, изготовленные из отечественных материалов, отвечают требованиям, предъявляемым к пластическим материалам медицинского класса чистоты: технологичность изготовления и стерилизации, хорошая переносимость костными и мягкими тканями, устойчивость к биодеструкции.

2. Применение индивидуально моделированных силиконовых имплантатов у пациентов с остаточными деформациями периорбитальной области позволяет осуществить одноэтапное полноценное восстановление дефектов костных и мягких тканей с получением хороших функциональных и косметических результатов, что способствует наиболее полной медико-социальной реабилитации больных.

Внедрение результатов исследования. Предложенная технология хирургического лечения внедрена на кафедре офтальмологии ГОУ ВПО Нижегородской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития России.

Апробация работы. Результаты работы доложены на международной конференции Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов (14-17.09.2010, г. Брюгге, Бельгия), конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (10-11 декабря 2010 года, БелМАПО, Минск, Белоруссия), совместном заседании кафедры офтальмологии (г. Нижний Новгород, март 2011), межотделенческой конференции НИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, март 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 2 в печатных изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 133 страницах компьютерного текста и состоит из введения, трех глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, выводов и списка литературы, включающего 78 источников отечественных и 94 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 3 диаграммами и 38 фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Подбирая имплантационный материал для проведения операций реконструкции остаточных деформаций глазницы и периорбитальной области наше внимание привлекли полимерные материалы, синтезированные на основе кремнийорганических полимеров - силиконы.

Технология синтеза индивидуальных силиконовых имплантатов

Силиконовая композиция «Эндосил» (разработка лаборатории НПО «Мед-сил») имеет следующий химический состав: полидиметилвинил-силоксановый каучук «Bayer» (Германия), сшивающий агент 136-41 (полиэтилгидроксилок-сан, ГОСТ 10834-76), наполнитель «Aerosil R-972», «Degussa» (Германия), комплексный платиновый катализатор - бензилтриоктиламмоний гексахлоропла-тинат (ТУ 6-09-2026-74) (Папина И.Н., 2007; таблица 1). Готовые изделия стерилизовали методом автоклавирования по ОСТ 42-21-2-85. Перед использованием данных полимерных материалов в виде готовых изделий мы провели дополнительные экспериментальные исследования, направленные на выявление степени биосовместимости и биодеградацию медицинского изделия, имплантируемого пожизненно.

Таблица 1 - Состав силиконовой композиции «Эндосил» (Папина И.Н., 2007)

Компоненты композиции Содержание (в весовых частях)

Каучук полидиметилвинилсилоксановый 100

Вулканизатор полиэтилгидридсилоксан 136-41 1

Наполнитель «Аегоэи 11-972» 20

Катализатор АП-2 (бензилтриокстиламмоний гексахлорплатината 0,023 М раствор) 0,04-0,08 мл (ок 0,02 масс.ч. платината)

Оценка биодеградации силиконового материала

Материалы и методы

Способность силиконового имплантата к биодеструкции мы оценивали согласно требованиям стандарта ГОСТ Р ИСО 10993.13-99 «Идентификация и количественное определение продуктов деструкции полимерных медицинских изделий» методом ускоренных испытаний в модельных средах. Испытания проводили при температуре 37 °С. Готовили стандартные растворы деионизи-рованной воды с соотношением площади поверхности имплантата к объёму раствора 3:1 мл/мм2, которые термостатировали в средах в течение 3 суток при температуре 37 °С. На каждый раствор брали по 3 образца.

В качестве модели применяли следующие среды: вода; буферный раствор; реактив Фентона (определение окислительной деструкции образца) - раствор сильно разбавленной перекиси водорода и соли двухвалентного железа (100 мк MFe2+ и 1 м МН202), который моделирует условия контакта с кровью при гемолизе эритроцитов (при воспалительном процессе идёт выделение в окружающую среду перекиси водорода с высвобождением двухвалентного железа (свободные радикалы). Исследовали полученные экстракты. Контрольными параметрами служили: рН-метрия, УФ-спектроскопия, хроматография, цитотоксичность.

При определении изменений рН сравнивали показатели рН раствора образца и контроля в каждой серии. Контролем служил «холостой» раствор, находившийся в равных условиях для каждой серии - вода, буферный раствор, реактив Фентона. Итоговое значение вычисляли по формуле: рН = рН образца -рН контроля. Исследование проводили на приборе рН-метре фирмы MetierToledo МР220/225 (Швеция).

При проведении УФ-спектроскопии определяли наличие вышедших в экстракт непредельных соединений в диапазоне длин волн 200 до 360 нм при использовании ультрафиолетового спектрометра фирмы LKB-U1 Traspec (Швеция). При проведении хроматографии изучали появление микропримесей - фенола, формальдегида, ацетальдегида.

Оценку токсичности на суспензионной кратковременной культуре подвижных клеток (спермы быка) проводили только на водных и буферных экс-

трактах. Рассчитывали средневзвешенное время подвижности клеток, вычисляли индекс токсичности и выражали в процентах.

Результаты проведённых экспериментальных исследований представлены в таблицах 2-4.

Таблица №2- Изменение pH экстракта

Сроки испытания Допустимое значение Результаты испытаний Выводы

1-е сутки + 1,0 0,60 ± 0,04 соответствует

3-е сутки + 1,0 0,40 ± 0,04 соответствует

14-е сутки +1,0 0,21 ±0,04 соответствует

1 мес + 1,0 0,08 ± 0,04 соответствует

Таблица 3 — Результаты санитарно-химических испытаний силиконового гшплантата (ультрафиолетовая спектроскопия)

Сроки испытания Допустимое значение Результаты испытаний Выводы

1-е сутки Не более 0,3 0,28 ± 0,005 соответствует

3-е сутки - 0,072 ± 0,005 соответствует

14-е сутки - 0,049 ± 0,005 соответствует

1 мес - 0,083 ± 0,005 соответствует

Таблица 4 — Результаты определения микропримесей в водном экстракте (метод хроматографии)

Микропримеси Допустимое значение Результаты испытаний Выводы

Фенол 0,05 мг/дм3 не обнаружен соответствует

Формальдегид 0,1 мг/дм3 не обнаружен соответствует

Ацетальдегид 0,2 мг/дм3 не обнаружен соответствует

Испытуемые изделия выдержали исследования в режиме ускоренного старения и, таким образом, не было необходимости изучать биодеградацию в реальном времени. Полученные результаты показывают, что материал не подвергается биодеструкции в физиологических условиях.

Таким образом, в результате проведённых стандартизированных экспериментальных исследований оценки биологической безопасности силиконового им-плантата по критериям, принятым для материалов, пожизненно имплантируемых в организм человека, нами доказано, что имплантат не токсичен, апирогенен.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ Общая характеристика обследуемых пациентов

Нами проведено комплексное клинико-инструментальное обследование 64 пациентов с поздними деформациями глазничной и скуло-орбитальной области, получивших хирургическое лечение в объеме устранения деформации костных стенок и коррекции мягких тканей периорбитальной области на клинической базе кафедры офтальмологии Нижегородской медицинской академии за период с 2006 по 2010 год. Возраст пациентов составил от 20 до 62 лет (средний возраст - 33 года) (рис. 1).

12

4 7 7 " г! о «

Я 1 ги

21-30 31-40 41-50 более 51 □ Женщины ■ Мужчины

Рисунок 1 - Распределение пациентов по полу и возрасту

По механизму получения травмы пациенты были распределены: результат ДТП - 49 человек; бытовая травма - 14; травма при занятиях спортом - 1 пациент (таблица 5). Все обследуемые нами больные находились в позднем посттравматическом периоде.

Таблица 5 - Распределение пациентов по срокам от травмы _(хирургического вмешательства) до операции_

Срок от травмы (операции) до госпитализации (мес) Количество пациентов %

12-24 42 65

24-36 14 21

более 36 8 14

Всего 64

По локализации повреждения: деформации нижней (14), нижнемедиальной (7), нижнелатеральной стенки глазницы (6) и комбинированные дефекты (37). Посттравматические деформации правой глазницы отмечены у 28 пациентов, левой - у 36 (таблица 6).

Таблица 6 - Распределение больных по числу выполненных вмешательств до лечения

Число операций до госпитализации Число пациентов

0 4

1 16

2 21

более 2 23

Всего 64

Выполненные ранее оперативные вмешательства были направлены на восстановление костных структур лицевого скелета с использованием металлических конструкций (29 больных), алло- и аутотрансплантатов, а также были выполнены операции, нацеленные на санацию очагов хронического воспаления. Травматические повреждения подглазничной области сочетались с Рубцовыми деформациями внутреннего и наружного углов глазной щели и дефектами век (49 пациентов). Неоднократно проведенные ранее операции стали причиной образования грубой рубцовой ткани с измененной трофикой, которые значительно осложняли регенеративные процессы, а это приводило к повышению риска приживления силиконового имплантата.

Методы обследования пациентов. Всем пациентам проводили полное клиническое обследование, включающее уточнение жалоб больного и анамнеза, выполняли оценку общего и офтальмологического статуса пациента, фотографирование больного, проводили клинические анализы крови, мочи, консультации терапевта, анестезиолога, ЛОР, психиатра (по показаниям) и стоматолога. Выполняли рентгенологическое обследование, компьютерную томографию средней зоны лица пациента и изготавливали стереолитографическую модель. При выявлении в процессе обследования патологии околоносовых пазух - проводили соответствующее лечение у профильного специалиста. В случае обнаружения воспа-

11

лительных заболеваний в слезоотводящей системе - проводили предварительную санацию слезных путей. Оценивали жалобы пациентов на косметический дефект и характер нарушения зрения в виде диплопии. В процессе сбора анамнеза имело значение указание пациентом на выполненные ранее какие-либо вмешательства в заинтересованной зоне и офтальмохирургические вмешательства, срок, прошедший с момента травмы или последней операции.

Все пациенты до и после операции проходили офтальмологическое обследование: определение остроты зрения с коррекцией и без коррекции и офтальмометрию проводили на рефракционном комбайне фирмы Rodenstock (Германия). Тонометрию осуществляли аппланационным тонометром А.Н. Маклакова грузом 10 г и пневмотонометром фирмы Торсоп (Япония). Биомикроскопию осуществляли с помощью щелевой лампы SL-30 фирмы «Opton» (Германия). Офтальмоскопию выполняли в условиях медикаментозного мидриаза прямым офтальмоскопом фирмы «Карл Цейсс» (Германия) и бинокулярным офтальмоскопом фирмы «Keller».

С целью оценки характера и локализации костных повреждений орбиты, состояния мягких тканей и смежных с глазницей областей обязательным исследованием для всех пациентов явилась компьютерная томография (KT). Исследование проводили на рентгеновском томографе HiSpeed Family (фирма GE Yokogawa Medical Systems, GE Hangwei Medical Systems, Япония, Китай), номер per. уд. МЗ РФ № 2000/285 от 30 июня 2000 года. На основании результатов исследования на спиральном компьютерном томографе изготавливали пластиковые копии черепа пациента методом лазерной стереолитографии. Полученный набор из 150-200 томограмм вводили в персональный IBM совместимый компьютер в формате DICOM и/или BMP, затем «упаковывали» и по электронной сети пересылали в Институт проблем лазерных и информационных технологий РАН (Московская область г. Шатура). Полученную полимерную копию (модель) предприятие-изготовитель доставлял в лечебное учреждение для снятия воскового шаблона, примерки и последующего изготовления индивидуального силиконового имплантата.

Результаты предоперационного обследования пациентов

Пациенты предъявляли жалобы на косметический дефект в виде деформации периорбитальной области, смещения вниз и западения глазного яблока или наружного косметического протеза. Косметический недостаток являлся психологической травмой для 41 пациента, нарушающий их социальную адаптацию, ограничивая общение в коллективе и профессиональную деятельность. Двоение беспокоило 28 пациентов с высокими зрительными функциями глаза на стороне повреждения. Двоение при взгляде прямо отмечали 16 пациентов, 12 - при перемещении взора в стороны. В анамнезе у 29 больных была отмечена тяжёлая черепно-мозговая травма, потребовавшая лечения в нейрохирургических и реанимационных отделениях. 17 пациентам выполнялись операции репозиции костей скулоорбитального комплекса по поводу множественных переломов лицевого черепа, в 23 случае для реконструкции костных стенок глазницы использовались аутотрансплантаты теменной кости, в 29 случае - минититановые пластины для реконструкции стенок орбиты, 7 пациентам произведена краниопластика, 6 — ринопластика, ПХО ран лица перенесли 53 больных. Из предшествующих офтальмологических вмешательств следует отметить устранение птоза — в 12 случаях, расходящегося косоглазия - в 1, экстракцию травматической катаракты с имплантацией ИОЛ - в 1, ПХО проникающих ранений глазного яблока - в 4. В 14-ти случаях выполнена энуклеация по месту жительства вследствие массивного разрушения глазного яблока при травматическом повреждении.

Таблица 7 - Распределение пациентов по группам в зависимости

от функций глаза на стороне повреждения (п = 64)

Группы пациентов Острота зрения Количество больных %

Без коррекции С коррекцией

1 - функционально полноценный глаз 0,1-1,0 0,25-1,0 43 67,1

2 — низкое зрение Рг.сеПае - 0,02 Рг.сеЛае - 0,04 6 9,4

3 - зрение «0» 0 0 1 1,6

4 - анофтальм - - 14 21,9

1-ю группу составили пациенты с функционально полноценным глазом -(43 пациента) с остротой зрения без коррекции от 0,1 до 1,0 и с коррекцией от

13

0,25 до 1,0, причём острота зрения 0,9-1,0 без коррекции отмечена у 26 больных. Парный глаз был слепой в 1 случае вследствие травматической компрессии зрительного нерва в канале. Острота зрения парного глаза с коррекцией у остальных пациентов составила 0,6-1,0. При биомикроскопии у 57 пациентов передний отрезок глаза без изменений, у 3 больных - посттравматический мид-риаз, у 4 - артифакия. Внутриглазное давление у всех пациентов находилось в пределах нормы. При офтальмоскопии у большинства пациентов видимых изменений на глазном дне не отмечалось. Побледнение ДЗН отмечалось у 7 пациентов. В 4 случае выявлены рубцовые изменениями сетчатки с очагом кровоизлияния перипапиллярно. При ультразвуковом исследовании внутренних структур глаза особенностей не выявлено. При проведении периметрии, выявленные виды нарушений поля зрения представлены в таблице 8.

Таблица 8 — Нарушения поля зрения до операции (п = 43)

Виды нарушений поля зрения Число больных

Центральные и парацентральные скотомы 12

Единичные периферические скотомы 6

Секторальные скотомы 2

Множественные скотомы по всему полю зрения 16

Без патологии 7

Показатели электрофизиологических методов (50 больных): нормальные показатели - 4 пациента; незначительные - 26 больных; умеренные - 14; выраженные изменения - у 6 пациентов.

Диплопия в этой группе наблюдалась у 23 из 43 пациентов с высокими зрительными функциями обоих глаз. Диплопию в центральной части поля взора отмечали у 9 пациентов, ее степень составила от 6 до 18 (12,5 ± 3,2) приз-менных диоптрий. Периферическая диплопия выявлена у 14 пациентов. В большей степени двоение наблюдалось при взгляде пациентов вверх и вниз, то есть диплопия носила вертикальный характер. Нарушение подвижности глазного яблока в деформированной глазнице наблюдалось у всех исследуемых пациентов. Положительный результат теста Конверса мы отмечали у 59 пациентов. Правильная фиксация взора (ортофория) отмечена у 36 (из 49 зрячих) пациен-

тов. В остальных случаях (13 пациентов) наблюдалось косоглазие в виде горизонтальной девиации с вертикальным компонентом (экзо-эзотропия с гипотро-пией) - у 3 пациентов, без вертикального компонента (экзо-эзотропия) - в 6 случаях, только вертикальная девиация (гипотропия) - -в 4 случае. При оценке характера зрения в центральной части поля взора у пациентов с центральной диплопией отмечалось одновременное зрение.

У пациентов 2-й группы (6 больных) острота зрения глаза на стороне повреждения была в пределах от правильной светопроекции до 0,02 без коррекции и с коррекцией до 0,04. В двух случаях причиной снижения зрения явилась оперированная отслойка сетчатки (пролиферативная витреоретинопатия) с наличием силиконового масла в полости стекловидного тела, в четырёх — по-стгравматическая атрофия зрительного нерва. Острота зрения парного глаза 0,3 - в 1 случае, у остальных 5 пациентов - 1,0 с коррекцией. Посттравматический мидриаз был выявлен у 2-х пациентов. При офтальмоскопии при наличии прозрачных сред в 4 случаях определяли резкое побледнение диска зрительного нерва. При исследовании поля зрения отмечались значительные изменения в виде концентрического сужения в 3-х случаях, с сохранением участка поля зрения эксцентрично - 1. В 2-х случаях вследствие низкого зрения поле зрения исследовать не удалось. При В-сканировании глаза у пациентов с оперированной отслойкой сетчатки определялся вал вдавления, при этом оболочки прилежали. В 2-х случаях за глазным яблоком в нижне-наружном сегменте определялась тонкая гипоэхогенная полоса максимальной толщиной 1,8 мм вокруг ДЗН, что расценивалось как ретробульбарная гематома. В 4 случаях при сканировании оболочек глаза и внутриглазных сред патологии не выявлено.

Электрофизиологические методы исследования (ЭФИ) во всех случаях регистрировали значительные нарушения функции сетчатки и зрительного нерва.

3-ю группу составил всего 1 пациент со слепым глазом (острота зрения равна 0) вследствие выраженной посттравматической субатрофии глазного яблока и окружающих тканей, характеризующейся уменьшением глаза в размерах, гипотонией, наличием хронического вялотекущего увеита, грубой патологией сетчатки и зрительного нерва.

В 4-ю группу (14 больных) были включены пациенты с анофтальмическим синдромом (отсутствием полноценного глазного яблока).

Оценка косметических показателей При оценке степени гипофтальма и энофтальма руководствовались шкалой, предложенной Давыдовым Д.В. (2000). Нарушение чувствительности кожи инфраорбитальной области отмечено нами у 38 больных вследствие травмы нижнеглазничного нерва, проходящего в инфраорбитальной борозде, при повреждении нижнего края глазницы.

Методика операции устранения деформаций периорбитальной области с использованием индивидуально моделированных силиконовых имплантатов: операцию проводили в условиях премедикации, под эндотрахеальным наркозом по стандартной схеме. Лицо и шея больного дважды обрабатывали раствором спирта 70 %. В области оперативного вмешательства проводили гидропрепаровку мягких тканей физиологическим раствором с добавлением антибиотика широкого спектра действия и адреналина. Использовали субцилиарный оперативный доступ или доступ по старым рубцам с их иссечением. Кожу нижнего века отсепаровывали с помощью ножниц на расстояние в 1,0-2,0 см ниже пальпируемого нижнего орбитального края. Скальпелем рассекали волокна т. orbicularis oculi и надкостницу на 0,5 см ниже нижнеорбитального края. Распатором производили скелетирование тела скуловой кости согласно отмеченным контурам имплантата, немного выходя за их границы. Для лучшей фиксации имплантата надкостницу бережно отслаивали в области нижнего орбитального края в полость глазницы. После формирования ложа для имплантата осуществляли тщательный гемостаз. Имплантат вводили в ткани, зафиксировав его прямым зажимом Бильрота. В случаях, когда латеральный отросток имплантата находился в проекции деформированной скуловой дуги, облегчалось его введение при помощи нити-держалки. После проверки соответствия контуров имплантата намеченным на коже границам, последний фиксировали к надкостнице в области нижнего орбитального края узловыми швами рассасывающейся нитью 4/0 или 5/0. Далее проводили послойное ушивание раны узловыми шва-

ми рассасывающейся нитью 5/0, на кожу - узловые швы мононитью 6/0. Последним этапом накладывали асептическую формирующую повязку на скуло-глазничную область.

Методика операции при устранении деформации скуло-орбитальной области и дефекте и/или деформации дна орбиты. Аналогично методике, описанной выше, формировали ложе для имплантата в скуло-орбитальной области. Далее тупо и остро производили мобилизацию тканей в области дна орбиты. При отсутствии костных дефектов нижней стенки орбиты отслойку производили поднадкостнично. При наличии трещин и/или костных дефектов в области дна орбиты, отслойку производили с сохранением рубцовоизмененной надкостницы над дефектом с целью предотвращения повреждения слизистой оболочки верхнечелюстного синуса. Проводили тщательный гемостаз.

Характеристика раннего послеоперационного периода (7-13 суток после операции). У 63 прооперированных пациентов осложнений не было выявлено. Больным проводили антибактериальную, десенсибилизирующую и про-тивоотечную терапию с дополнительным назначением сосудоукрепляющих препаратов. Выполняли ежедневную обработку линий швов растворами антисептиков и смену давящей повязки. Осуществляли ежедневный контроль за состоянием зрительных функций. Дренажи удаляли на 3-й сутки после операции. Кожные швы в области нижнего века снимали на 5 сутки после операции. С первых дней после операции всем пациентам рекомендовали упражнения для глазодвигательных мышц с целью достижения ранней максимально возможной функциональной реабилитации. Давящую повязку снимали в сроки 10-13 суток после операции.

Характеристика позднего послеоперационного периода. В течение восстановительного периода от 1 до 12 месяцев после операции проводили динамическое наблюдение с исследованием положения глазного яблока (протеза) и имплантата в периорбитальных тканях, характера диплопии. Повторное КТ-исследование проводили больным через 6 мес-1 год после операции. Период наблюдения за оперированными больными составил от 3 месяцев до 4 лет. Преоб-

ладающее число пациентов (таблица 9) имели до операции гипофтальм, эноф-тальм и западение верхней орбито-пальпебральной борозды 2 и 3 степени выраженности. В послеоперационном периоде нам удалось добиться у пациентов значительного улучшения по данным критериям, что соответствует 0 и 1 степени в 93,7% случаев по критериям «энофтальм», 98,4 % «гипофтальм», и 96,8 % по изменению орбито-пальпебральной борозды (в случаях пациентов с анофтальмом - после подбора постоянного наружного косметического протеза).

Таблица 9 - Распределение больных по степени выраженности _смещения глаза и век (в миллиметрах) (И= 64)_

Клинические симптомы

Степень выраженности клинического признака Гипофтальм Энофтальм Западение орбито-пальпебральной борозды

до после ДО после ДО после

0 степень (0) 0 62 1 53 0 54

1 степень (1-2мм) 12 1 13 7 12 8

2 степень (3-4 мм) 28 1 29 4 36 2

3 степень (более 5 мм) 24 0 21 0 16 0

Наилучшие результаты были получены нами по критерию «гипофтальм». У пациентов с анофтальмическим синдромом в последующем выполняли отсроченное формирование опорной культи с индивидуальным наружным косметическим протезированием. Все больные с диплопией отметили позитивный функциональный эффект от проведенной операции. Центральную диплопию устранили у 7 больных с сохранением двоения при крайнем отведении взора.

Таблица 10 - Расширение (в градусах) поля одиночного видения __до и после операции (п = 14)_

Значение Направление взора

вверх вниз вправо влево

до после до после до после до после

Среднее значение 21,4 38,4 35,3 53,2 28,3 41,2 28,7 51,1

Стандартное отклонение 7,3 8,2 17,1 6,9 13,1 11,4 12,3 9,8

Р 0,0001 0,005 0,001 0,0001

У пациентов с периферическим характером диплопии (14 больных) выявлено расширение границ поля одиночного видения после операции (таблица 10). Во всех клинических случаях получены достоверные результаты расширения поля одиночного видения (Р < 0,05).

Таблица 11- Подвижность глазного яблока в градусах _по 4 меридианам до и после операции_

Направление движения глазного яблока Среднее значение, г эадусы, (а), п = 50 Р

До операции После операции

Вверх 20,32 ±4,85 31,25 ±8,03 0,011

Вниз 29,12 ± 11,13 32,11 ± 10,13 0,65

Темпорально 33,15 ± 8,12 39,8 ±7,14 0,13

Назально 39,0 ± 6,55 40,7 ±6,95 0,59

Нами получено расширение объема движения глазного яблока до 15 град, при взгляде вверх и по горизонтали, тем не менее, достоверное улучшение подвижности получено при взгляде вверх (Р < 0,05). Результаты изучения зрительных функций у пациентов до и после хирургического вмешательства отражены в таблице 12.

Таблица 12 — Распределение пациентов по остроте зрения __до и после операции (п = 43)_

До операции Число больных Острота зрения после операции

0,25-0,5 0,6 0,7 0,8-0,9 1,0 Выше 1,0

0,25-0,5 4 4 - - —

0,6-0,7 8 — 7 — — -

0,8-0,9 25 - 26 — —

1,0 6 - - 6 1

Улучшение зрительных функций отметили 2 пациента. В результате проведенных хирургических вмешательств снижения зрительных функций не было выявлено ни в одном случае. При офтальмоскопии глазного дна каких-либо отрицательных изменений нами выявлено не было. По данным ЭФИ отрицательной динамики в функциональном состоянии зрительного анализатора нами отмечено не было.

При контрольных КТ-исследованиях, выполненных через 1 год после хирургического вмешательства во фронтальных проекциях, силиконовый им-

плантат определялся как гетерогенная структура за счет чередования небольших участков (зон) пониженной интенсивности за счет множественных перфораций в объеме силиконовой композиции. Признаков смещения имплантата, сдавления сосудисто-нервного пучка нами выявлено не было. Первоначальные размеры введенных силиконовых имплантатов оставались без изменений и соответствовали предварительным расчетам при моделировании.

ВЫВОДЫ

1. Для оценки степени смещения глазных яблок и мягких тканей глазницы у пациентов с поздними посттравматическими деформациями необходимо проведение осмотра, оценки офтальмологического статуса, выполнение спиральной компьютерной томографии средней зоны лица с толщиной срезов от 1 мм и менее, ЗБ-реконструирование и стереолитографическое моделирование.

2. В результате проведенных экспериментальных исследований нами выявлено, что индивидуально моделированные силиконовые имплантаты устойчивы к биодеструкции, что свидетельствует об их стабильности в течение длительного срока функционирования в тканях организма.

3. Применение способа устранения остаточных посттравматических деформаций глазницы и периорбитальной области с использованием индивидуально моделированных силиконовых имплантатов обеспечивает стабильную фиксацию имплантата к окружающим тканям в заданном положении, позволяет одновременно устранить гипофтальм, энофтальм, улучшить подвижность глазного яблока, восполнить дефицит мягких тканей оперированной области и добиться стойкого высокого косметического и функционального эффекта за один этап хирургического вмешательства.

4. Показаниями к использованию индивидуально моделированных силиконовых имплантатов в реконструктивной хирургии периорбитальной области и глазницы являются остаточные посттравматические деформации, сопровождающиеся нарушениями костного каркаса и дефицитом мягких тканей при наличии смещения глазного яблока (протеза) и диплопии. Противопоказаниями к применению индивидуально моделированных имплантатов является контакт его поверхности со слизистой придаточных синусов и наличие острого воспалительного процесса в них.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование индивидуально моделированных силиконовых имплан-татов в реконструктивной хирургии постгравматических повреждений глазницы показано для устранения остаточных деформаций скуло-глазничного комплекса в результате травмы, сопровождающихся нарушением костного каркаса орбиты, дефицитом мягких тканей периорбитальной области, проявляющихся смещением глазного яблока в виде гипо-, энофтальма, западением мягких тканей подглазничной области, а у пациентов с высокими зрительными функциями обоих глаз - диплопией и нарушением бинокулярного зрения.

2. Индивидуально изготовленные силиконовые имплантаты показаны при устранении сочетания остаточных костных повреждений глазницы с дефицитом мягких тканей орбиты при гипо-, энофтальме от 2 мм и более, с одновременным устранением дефицита мягких тканей периорбитальной области.

3. Индивидуально моделированные силиконовые имплантаты целесообразно использовать у пациентов, обращающихся за хирургической помощью в позднем посттравматическом периоде, так как противопоказанием к применению полимерных имплантатов является контакт поверхности силиконового имплантата со слизистой оболочкой придаточных синусов, наличие в них острого воспалительного процесса. Условным противопоказанием является наличие в анамнезе инфицированного ранения мягких тканей лица и отсутствие санирующих вмешательств. В этой ситуации применение силиконовых имланта-тов возможно после проведения курса противовоспалительной терапии в предоперационном периоде и санации очагов инфекции в синусах.

4. Обязательным условием успешного применения индивидуально моделированных силиконовых имплантатов является их прочная шовная фиксация в 3-х точках нерассасывающимися нитями к надкостнице, окружающим мягким тканям или введённому ранее имплантату.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Табет Аммар Али Ахмед, Мазунин И.Ю., Протопопов С.Б., Бордзилов-ская Е.В., Волкова И.В. Алло- и аутопластика в косметической офтальмохирур-гии // Нижегородский медицинский журнал. - 2006. - Специальный выпуск № 2. Здравоохранение Приволжского Федерального округа. - С. 227.

2. Давыдов Д.В., Табет Аммар Али Ахмед. Характеристика материалов, используемых при хирургической коррекции стенок глазницы // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2009. - №3. -С. 52-59.

3. Давыдов Д.В., Брусова Л.А., Табет Аммар Али Ахмед. Возможности устранения посттравматических деформаций скулоглазничной области при анофтальмическом синдроме индивидуально моделированными силиконовыми имплантатами // Вопросы челюстно-лицевой, пластической хирургии, имплантологии и клинической стоматологии. - 2010. - № 1. - С. 29-33.

4. Давыдов Д.В., Брусова Л.А., Кобзева И.В., Табет Аммар Али Ахмед, Дубина Л.Х. Возможности устранения посттравматических дефектов и деформаций скуло-глазничного комплекса имплантатами небиологического происхождения // Материалы Второго (VII) съезда общероссийской общественной организации «Российского общества пластических реконструктивных и эстетических хирургов» 1-2 декабря 2010 г. - М., 2001. - С. 45.

5) Davydov D.V., Brusova L., Tabet A. Elimination Of Posttraumatic Defects And Deformations Of A Midface Individuaily-Modellized Implants" // EACMFS XX Congress of the European association for cranio-maxillo-facial surgery, 1417.09.2010. - Bruges (Бельгия). - P. 617-799.

Список сокращений

ДЗН - диск зрительного нерва

ДТП - дорожно-транспортное происшествие

ИОЛ — интраокулярная линза

КТ - компьютерная томография

ЛОР - оториноляринголог

ПХО - первичная хирургическая обработка

УФ-спектроскопия - ультрафиолетовая спектроскопия

ЭФИ - электрофизиологические исследования

Подписано к печати 03.05.2011. Формат 60*84/16 Печать трафаретная. Усл.-печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ № 642. Отпечатано ООО «СпецПринт» 109469, Москва, ул. Братиславская, д. 34, корп. 2