Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика и лечение осложнений при пластике молочных желез



ч?

На правах рукописи

Добрякова Ольга Борисовне

Профилактика и лечение осложнений при пластике молочных желез

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Омск 1996г.

Работа выполнена в Новосибирском медицинском институте.

Научный консультант - лауреат государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор П.Г.Сысолятин.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор К.К.Козлов Доктор медицинских наук, профессор М.СЛюбарский Доктор медицинских наук С.И.Возлюбленный

Ведущая организация - Сибирский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится " " 1996г. в 14 часов на заседании

диссертационного совета Д 084.30.01. Омской государственный медицинской академии, Омск, 644099, ул.Леннна, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской, академии.

Автореферат разослан " &" & У 1996г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Кандидат медицинских наук, доцент И.Т.Плаксин

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Несмотря на успехи, достигнутые за последние 10 лет в области пластической хирургии молочных желез, проблема профилактики и лечения отдаленных осложнений остается пока нерешенной (Субиран Ж.-М., 1995). В ряду негативных последствий маммопластики особое место занимает капсулярная контрактура. Констриктивный фиброз рано или поздно сводит на нет ранее достигнутый косметический эффект, а в ряде случаев инвалидизирует молодых женщин. До сих пор остается неясной причина фиброзной контрактуры, а предложенные методы профилактики и лечения этого осложнения мало эффективны. Если учесть, что сейчас уже протезированы миллионы женщин во всем мире, а ежегодно подвергаются этой операции многие тысячи, то становится очевидной значимость этой проблемы для современного общества (Вишневский A.A. и соавт., 1987, 1990).

Коррекция формы молочных желез и редукционная маммопластика также чрезвычайно популярны. Однако эти вмешательства оставляют после себя большое количество послеоперационных рубцов. К сожалению, эффективных* способов минимизации избыточной репаративной регенерации кожи не найдено. Поэтому профилактика гипертрофии рубца остается предметом внимания пластических хирургов (Zoltan J., 1989, 1993).

Цель исследования

Разработать методы профилактики и лечения фиброзной контрактуры и грубых рубцов при пластике молочных желез.

Основные задачи работы

1. На основании анализа многолетнего собственного клинического опыта выявить и систематизировать послеоперационные осложнения при пластике молочных желез различными методами.

2. Изучить воздействие импульсного твердотельного лазера на александрите, работающего в разных режимах, на культуры живых тканей перевиваемой линии RH-почка эмбриона человека и ФЭЧ-фибробласты эмбриона человека.

3. Исследовать на животных динамику тканевых изменений, возникающих в ответ на имплантацию различных полимерных материалов: интенсивность воспалительной реакции, толщину соединительнотканного слоя, возможность фагоцитирования материала эндопротеза клетками системы мононуклеарных фагоцитов путем светоопти-ческого и электронно-микроскопического исследования.

4. Изучить отличия в реакции окружающей ткани на имплантацию различных полимерных материалов у животных, подвергнутых облучению с помощью импульсно-периодического лазера на алюмо-иттриевом гранате и без него.

5. Разработать оптимальную методику лазерного облучения с целью подавления фибропластического процесса вокруг протеза и в формирующемся рубце и оценить эффективность этого метода в клинической практике.

Научная новизна

1. На большом клиническом материале (355 наблюдений) изучены отдаленные результаты различных видов маммопластики. Впервые описаны неизвестные ранее осложнения контурной маммопластики, выполненной по методике А.А.Вишневского -В.П.Оленина, и с использованием силиконовые протезов. На основании анализа причин негативных последствий после операций предложены эффективные методы профилактики и лечения осложнений.

2. Разработан и внедрен в практику новый метод управления фибропластическим , процессом (склерозом) при помощи облучения послеоперационного поля твердотельным лазером на алюмо-иттриевом гранате, работающим в импульсно-периодическом режиме с модулированной добротностью резонатора, с длинами волн 1,064 мкм и 0,53 мкм, мощность излучения от 0 до 250 мДж.

На основании клинических наблюдений, исследований на культурах тканей и животных разных видов, выявлена общая закономерность, выражающаяся в снижении функциональной активности фибробластов и угнетении пролиферативной способности клеток при воздействии данного лазерного излучения, что влечет за собой подавление избыточной, репаративной регенерации элементов соединительной ткани и формирование более нежной фиброзной капсулы, не склонной к констрикции.

3. Изучена динамика тканевых изменений в ответ на имплантацию новых и применяемых в практике полимерных материалов: силиконовой резины, силиконового геля не сшитого, силиконового геля сшитого, полиакриламида 5%-ного киевского, хитозана Я, сополимера полиакриламида и хитозана и впервые установлено, что

интенсивность воспалительной реакции наиболее выражена на сополимер полиакриламида и хитозана А и порсилор, наименьшей - при имплантации хитозана Я. Хитозан Я - единственный из исследованных материалов, который подвергается активной биодеструкции с наименее выраженной воспалительной реакцией со стороны окружающих тканей.

4. Изучена реакция тканевых структур на имплантацию различных полимерных материалов у животных, подвергнутых облучению импульсно-периодическим лазером на алюмо-иттриевом гранате и без него, и выявлено, что лазерное воздействие приводит к снижению интенсивности воспалительной реакции и функциональной активности фибробластов.

Практическая значимость работы

На основании большого клинического опыта дана оценка различным видам пластических операций на молочных железах. При этом изучены положительные и отрицательные стороны различных маммоэндопротезов как в клинике, так и в эксперименте, даны практические советы по их использованию. Разработаны методы профилактики и леченця отдаленных осложнений после маммопластики. Предложен и внедрен в практику метод местного лазерного облучения импульсным твердотельным лазером на алюмо-иттриевом фанате, что позволило сократить развитие фиброзной контрактуры после применения силиконовых протезов на 70%, излечивать констриктивный фиброз I степени в 50%, II степени - в.25%, а также предупреждать гипертрофию кожных рубцов.

Положения, выдвигаемые на защиту

1. Различные виды маммопластики чреваты развитием отдаленных осложнений, среди которых констриктивный фиброз при контурной маммопластике и послеоперационные рубцы при корригирующих молочную железу операциях является главной причиной неблагоприятных исходов оперативных вмешательств.

2. Облучение твердотельным лазером на алюмо-иттриевом гранате в импульсно-периодическом режиме с длиной волн 1,064 мкм и 0,53 мкм тканей, окружающий маммоэндопротез, у оперированных пациентов предотвращает развитие фиброзной контрактуры и грубых рубцов в 90% случаев.

При лечении констриктивного фиброза 1-Й степени склеротические ткани подвергаются значительной инволюции, что приводит к снижению степени констрикции.

3. Воздействие излучением твердотельного лазера на александрите в импульсно-периодическом режиме с длиной волны 0,75 мкм на культуру живых тканей перевиваемой линии ИН-почка эмбриона человека и ФЭЧ-фибробласты эмбриона человека подавляет пролиферацию фибробластов, не вызывая при этом дегенерации популяций и мутаций.

4. Облучение твердотельным лазером на алюмо-иттриевом гранате в импульсно-периодическом режиме области имплантации различных полимерных материалов у животных подавляет избыточную регенерацию элементов соединительной ткани, что приводит к формированию более нежной фиброзной капсулы вокруг протеза и профилактирует капсулярную контрактуру.

Объем и структура диссертации

Диссертация является клинико-экспериментальным исследованием, состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Работа изложена на 181 странице. В ней содержится 63 рисунка, 14 таблиц, 18 фотографий, 41 микрофотография. Указатель литературы содержит 74 работы отечественных и 152 работы иностранных авторов.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены:

— На итоговой конференции НМИ молодых ученых и студентов в 1991, 1992, 1993, 1994 гг.

— На международной конференции "Оптика лазеров". С.-Петербург, 1995.

— На межлабораторном семинаре ИАиЭ СО РАН. Влияние излучения импульсного твердотельного лазера на эволюцию соединительной ткани вокруг имплантата. Новосибирск, 1995.

— На 2-ом съезде физиологоз Сибири и Дальнего Востока. Новосибирск, 1995.

— На 4-й научно-практической конференции врачей "Актуальные вопросы современной медицины". Новосибирск, 1994.

— На 2-й международной научно-технической конференции "Актуальные проблемы электронного приборостроения". Секция: лазеры и их применение в биологии и медицине. Новосибирск, 1994.

— На годичной научной сессии Института автоматики и электрометрии СО РАН. Новосибирск, 1996.

— На заседании областного хирургического общества хирургов в 1993, 1994,

1995.

— На межкафедральной конференции 5-и хирургических кафедр НМИ в 1996г. Публикации

Материалы диссертации опубликованы в монографии "Пластика молочных желез" и в 29 статьях.

Изобретения

1. Заявка на изобретение N 95109638. Способ лечения и профилактики капсу-лярной контрактуры. Приоритет от 07.06.95г.

2. Заявка на изобретение N 93049118/14. Обтуратор. Приоритет от 25 октября

1993г.

3. Заявка на изобретение N 94041852/14. Способ устранения импегнации кожи и подкожной клетчатки. Приоритет от 18 ноября 1994г.

Результаты пластических операций на молочных железах в отдаленный период (клиническая часть)

Нам удалось собрать сведения о 355 пациентах в отдаленном периоде после различных пластических операций на молочных железах. Самый большой срок наблюдения — 6 лет.

Возраст обследованных женщин в отдаленный период после различных пластических операций на молочной железе продвинулся на 6 лет и мы были вынуждены включить в таблицу группу 51-56 лет, хотя в этом возрасте мы уже операции женщинам не делаем, а теперь изучаем у них лишь отдаленные результаты.

Таблица 1.

Возраст обследованных женщин в отдаленный период после различных пластических операций на молочной железе

Число Возраст

оперированных 15 - 20 21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 56

355 9 136 156 46 8

Число обследованных женщин в отдаленный период после различных пластических операций на молочной железе показано в таблице 2. У 150 пациенток была выполнена контурная маммопластика по методу А.А.Вишневского и В.П.Оленина. Им произведено 325 операций. Мы наблюдали также 137 женщин, которым маммопластика выполнена с применением силиконовых протезов. Им проведено 149 операций. После реконструкции молочной железы у оперированных радикально по поводу рака молочной железы нам удалось проследить судьбу 3 женщин. 24 пациента наблюдаются нами после редукционной маммопластики и 41 после коррекции формы молочной железы, ареолы и соска. Число обследованных пациентов в различные сроки после операции показано в таблице 3.

Как мы уже упоминали у наших пациенток, срок, прошедший с момента операции был различен. Это существенно, т.к. от времени, прошедшего с момента операции многое меняется. Во-первых, происходит неизбежный процесс старения, в каком бы возрасте ни была пациентка. Во-вторых, операция, выполненная с применением самых лучших протезов, все же является антифизиологичной, а организм старается его (протез) или отторгнуть или инкапсулировать.

Таблица 2.

Число обследованных женщин в отдаленный период после различных пластических операций на молочной железе

NN пп Название операции Число обследованных женщин Число выполненных операций

1 Кошурная маммопластика по методу А.А.Вишневского и В.П.Оленина 150 325

2 Контурная маммопластика с применением силиконовых протезов 137 149

3 Реконструкция молочной железы при помощи широчайшей мышцы спины, силиконового протеза и экспандеров 1 4

4 Реконструкция молочной железы при помощи прямой мышцы живота с кожно-жиоовым лоскутом 1 3

5 Реконструкция молочной железы из здоровой молочной железы 1 4

б Редукционная маммопластика 24 24

7 Коррекция формы молочной железы, ареолы и соска 41 41

Всего: 355 550

Таблица 3

Число обследованных пациентов в различные сроки после операции

NN пп Название операции Число обследованных женщин в различные сроки

1-2 года 3-4 года 5-6 лет

1 Контурная маммопластика по методу А.А.Вишневского и В.П.Оленина - 71 79

2 Контурная маммопластика с применением силиконовых протезов 43 94 -

3 Реконструкция молочной железы при помощи широчайшей мышцы спины, силиконового протеза и экспандеров - - 1

4 Реконструкция молочной железы при помощи прямой мышцы живота с кожно-жировым лоскутом - 1 -

5 Реконструкция молочной железы из здоровой молочной железы - - 1

6 Редукционная маммопластика 4 12 8

7 Коррекция формы молочной железы, ареолы и соска 5 27 9

Число и характер отдаленных осложнений при контурной маммопластике у оперированных по методике А.А.Вишневского и В.П.Оленина показаны в таблице 4.

Таблица 4.

Число и характер отдаленных осложнений при контурной мам-мопластике у оперироианных по методике А.А. Вишневского п В. П. Оленина

NN Название отдаленного осложнения Число осложнений

1 Убывание масла из полости фиброзной капсулы 30 (20%)

2 Изменение физико-химических свойств масляного имплантата (пооча масла) 12 (8%)

3 Хроническое асептическое воспаление тканей (масляные инфильтраты) 14 (9,3%)

4 Разрыв олеоимплантата 5 (3,3%)

5 Масляная флегмона 2 (1,3%)

6 Олеогранулемы 10 (6,6%)

7 Капсулярная грыжа 4 (2,6%)

8 Капсулярная контвактура 3 (2%)

9 Склероз олеоимплантата 4 (2.6%)

Убывание масла из фиброзной капсулы в отдельном периоде оть ечено у 30 (20%) из 150 обследованных. Это проявлялось заметным уменьшением объема молочных желез без явлений инфильтрации и воспаления в окружающих тканях, без лимфаденита и при отсутствии болевых ощущений. Это большой недостаток контурной маммопластики по методике А.А.Вишневского и В.П.Оленина.

Растительное масло, постепенно диффундируя за пределы фиброзной капсулы, может вызвать хроническое асептическое воспаление в тканях, окружающих олеоимплантат. В отдаленном периоде это осложнение мы наблюдали у 14 (9,3%) человек. Как правило, хроническое асептическое воспаление проязляет себя не ранее, чем через 6 месяцев — 1 год после операции. Иногда оно возникает спустя 2, 3, 4 года и более.

Склероз олеоимплантата. После протезирования по методике А.А.Вишневского-В.П.Оленина в ряде случаев в олеоимплантат может прорастать соединительная ткань, и полость фиброзной капсулы приобретает ячеистое строение. Молочная железа при этом плотная и бугристая. Нередко в процесс продуктивного воспаления вовлекается кожа. При удалении такой протез представляет из себя бесформенный конгломерат

соединительной ткани с множественными полостями разных размеров, содержащих растительное масло. Гистологически определяются олеогранулемы.

Посте двухмоментной контурной маммопластики с применением невысыхающих растительных масел в качестве постоянного имплантата нередко в тканях, окружающих протез, наблюдаются олеогранулемы. Появление олеогранулем свидетельствует о несостоятельности фиброзной капсулы протеза и чревато развитием дальнейших осложнений: масляной флегмоны, лимфаденита, воспалительных инфильтратов, дермоскле-роза и др. Клинически олеогранулемы определяются в виде небольших инфильтратов от 0.5 до 1.5 см в диаметре в подкожной клетчатке и ткани молочной железы.

Разрыв фиброзной капсулы мы наблюдали у 5 (3,3%) женщин в сроки от 1 года до 6 лет после операции. Причиной нарушения целостности соединительнотканной капсулы считаем травму. В первые сутки после разрыва капсулы отмечали жалобы на потерю железой прежней формы и болезненность в молочной железе. Гиперемия и гипертермия отсутствовали. На этой стадии заболевание может иметь два исхода: первое — постепенное рассасывание масла и стихание воспалительного процесса; второе — дальнейшее усугубление асептического воспаления вплоть до образования масляной флегмоны. Разрыв имплантата может привести к развитию острого асептического воспаления с последующим исходом в масляную флегмону. При данном осложнении необходимо эвакуировать масло в ранние сроки после травмы. Если же пациентка обратилась спустя 5 и более дней после разрыва капсулы, то приходится делать множественные перфорационные разрезы с последующим дренированием ран.

Самым грозным осложнением контурной маммопластики по методу А.А.Вишнев-:кого и В.П.Оленина является масляная флегмона грудной стенки и молочных желез. Попадание масла в ткани из полости фиброзной капсулы влечет за собой всасывание гго в лимфатические сосуды. При этом блокируются лимфатические узлы, и масло ретроградно распространяется по лифмопутям в кожу и подкожную клетчатку грудной :тенки и проникает в паренхиму самой железы. В тканях развивается разлитой воспалительный процесс, напоминающий рожистую флегмону.

Клинически это проявляется болями в молочных железах и грудной стенке, 1имфоузлах. Лимфатические узлы увеличиваются и пальпируются в виде пакетов и отдельных образований на всей грудной стенке, над и под ключицей и на шее. Затем извивается воспалительный процесс в виде рожистой флегмоны на грудной стенке и в молочных железах. Подкожная клетчатка некротизируется с образованием обширной флегмоны. Некроз может распространяться и на паренхиму железы. При пункции увеличенных лимфоузлов и инфильтратов в пунктате обнаруживается растительное

масло. При вскрытии флегмоны и инфильтратов ткани молочной железы, вместе с гноем выделяется и масло. Обширная флегмона становится опасной для жизни больной.

Для нас сейчас совершенно очевидно, что консервативными методами с этим осложнением не справиться. При появлении первых признаков масляной флегмоны надо оперировать больную.

Грыжи фиброзной капсулы после маммопластики по методике А.А.Вишневского и В.П.Оленина выявлены нами в отдаленный период у 4 (2,6%) из 150 обследованных пациентов. В каком-то одном месте фиброзная капсула оказывается менее прочной, и под воздействием гидростатического давления она начинает растягиваться и образует выпячивание, напоминающее грыжу. Производящим моментом, надо полагать, является повышение давления в полости фиброзной капсулы, которое обусловлено констрикцией капсулы. Постепенное сморщивание соединительнотканной капсулы вследствие непрерывного и продолжающегося склероза вокруг масляного имплантата и создает это повышенное давление. Масло начинает "выталкиваться" в месте наименьшего сопротивления капсулы. Грыжа имеет все элементы, которые ее характеризуют, т.е. грыжевые ворота, грыжевой мешок и содержимое. Грыжевые ворота определяются в виде фиброзного кольца, а грыжевым мешком является стенка истонченной фиброзной капсулы.

Фиброзная контрактура выявлена у 3 (2%) оперированных по методике А.А.Вишневского и В.П.Оленина.

После имплантации силиконовых протезов отдаленные осложнения носят другой характер, нежели после двухмоментной маммопластики с применением олеоимпланта-тов. Лишь два осложнения встречаются при обеих методиках - это капсулярная контрактура и капсулярная грыжа. Число и характер осложнений после маммопластики при имплантации силиконовых протезов показан в таблице 5.

Таблица 5.

Число и характер отдаленных осложнений после маммопластики при имплантации силиконовых протезов (137 обследованных пациенток)

Название отдаленного осложнения Число осложнений

Капсулярная контрактура- 18 (13,1%)

Разрыв оболочки силиконового протеза 1 (0,7%)

Лизис оболочки протеза "Baltic Salve" 5 (на 25 имплантаций)

Отторжение протеза 4 (2,2%)

Капсулярная грыжа 8 (5,8%)

Протезы фирмы "Baltic Salve" (Рига) мы называем силиконовыми условно, т.к. оболочка их состоит из полиуретанового каучука СКУ-ПФЛ-ОПМС, а наполнителем является силиконовый гель.

Капсулярная контрактура, фиброзная контрактура, констриктивный фиброз капсулы - все это однозначные термины. В своих работах мы эти названия использовали. В последнее время нам больше нравится термин "капсулярная контрактура", т.к. в нем более точно отражена суть происходящего.

Фиброзная контрактура наблюдалась нами у 18 женщин. После имплантации протезов "Baltic Salve" — у 10-ти, протезов "Пластис" — у 4-х, "Ника" — у 3-х, "Dow Corning" — у одной.

При первых признаках излишней фибротизации вокруг протеза мы проводили комплекс мероприятий, направленных на замедление темпа развития констриктивного фиброза, он заключался в следующем. Вводили 25 мг гидрокортизона ацетата за большую грудную мышцу 1 раз в неделю или триамцинолона ацетонида (кеналог-40) по 40 мг с интервалами в две недели, 3 инъекции. Применяли лазеротерапию. В работе использовался импульсный лазер на алюмо-иттриевом гранате типа ЛТИПЧ-7. Проводилось 8-10 облучений с длительностью сеанса 5-10 минут. Пять женщин с II1-VI стадией капсулярной контрактуры мы оперировали. Мы удаляли протез, промывали и дренировали ложе протеза до полного заживления. У всех женщин после удаления протеза и лечения раны инфильтрация тканей уменьшилась. Затем мы имплантировали протезы под большую грудную мышцу. Фиброзную капсулу не иссекали ни разу. Отдаленные результаты до 3 лет наблюдения не выявили пока развития констриктивного фиброза вокруг протеза, посаженного под мышцу.

Стремление организма отграничить инородное тело выражается в образовании соединительнотканной капсулы вокруг имплантированного эндопротеза. Эта капсула гистологически представлена фибробластами, эластическими и коллагеновыми волокнами и основным веществом. В полости фиброзной капсулы содержится небольшое количество серозной жидкости в которой баллотирует маммопротез. Внутренняя поверхность капсулы гладкая, бледно розового цвета, по внешнему виду напоминает брюшину. Толщина капсулы примерно 1 мм. В силу того, что силоксановый протез чрезвычайно эластичен со временем фиброзная капсула, сморщиваясь, деформирует его. Молочная железа при этом приобретает плотную неестественную консистенцию. В ряде случаев в одном или нескольких местах капсула истончается и возникает капсулярная грыжа, протез в этой области подходит близко к коже и под все возрастающим давлением сжимающейся соединительнотканной капсулы может вызвать

истончение кожи и пролябировать наружу. Частота возникновения капсулярной контрактуры достаточно высокая (от 5% до 100%).

До сих пор дискутируется вопрос о влиянии силиконового геля, диффундирующего через оболочку протеза, на развитие фиброзной капсулы. Однако мнения по этому поводу разноречивы и нельзя определенно утверждать, что вещество, которым заполнен протез, играет ведущую роль в образовании капсулярной контрактуры.

В связи с большой частотой встречаемости рассматриваемого нами осложнения пластические хирурги всего мира заняты поиском способов профилактики и лечения капсулярной контрактуры., Чрезвычайно заманчивым казался метод общего и местного применения стероидных препаратов, которые, как известно, тормозят фиброплазию и синтез коллагена и усиливают распад коллагена. Однако капсулярная контрактура наблюдается даже при даче такого количества стероидных препаратов, которое вызывает отторжение протеза. При применении местно стероидных препаратов возможны такие осложнения, как птоз протеза, угроза его отторжения, тяжелые экземы, пигментация и атрофия кожи. Тяжесть последствий зависит от дозировки и времени воздействия. Предложены также и применяются механические методы.

Лечение капсулярной контрактуры, еСли она достигла уже 3-4 стадии, только хирургическое. Применяется капсулотомия с целью увеличения уже существующей фиброзной капсулы, с последующим помещением на место прежнего протеза или протеза меньших размеров. Другая методика предполагает формирование новой полости ретрокапсулярно либо ретромускулярно без удаления капсулы. Есть методы, которые предусматривают либо удаление передней стенки капсулы, либо удаление всей капсулы. Также используется закрытая капсулотомия, заключающаяся в раздавливании капсулы рукой, что черевато разрывами протеза и кровотечениями. Но все эти методы не гарантируют от рецидива фиброзной контрактуры. Большинство пластических хирургов утверждают, что образование капсулярной контрактуры прекратится только в том случае, если окончательно удалить инородное тело, т.е. протез.

В настоящее время продолжаются многочисленные исследования, цель которых — подавление пролиферации элементов соединительнотканной капсулы эффективными и безвредными способами. Мы также на протяжении ряда лет ищем способ предотвращения и лечения капсулярной контрактуры.

Инженерная группа Сибирского института красоты, возглавляемая научным сотрудником Института автоматики и электрометрии СОРАН В.С.Гулевым, испытала несколько новых твердотельных лазеров с различными характеристиками. Такие лазеры

возможно использовать в различных целях: резание, коагуляция, стерилизация, усиление пролиферации и подавление ее, технологическая обработка металлических и пластмассовых поверхностей инструментов и эндопротезов и т.д. Изменяя параметры излучения и пользуясь дополнительными приспособлениями в виде разнообразных наконечников и световодов, способных фокусировать и рассеивать пучок излучения возможно добиться широкого диапазона воздействия на ткани. _

Работая на стыке физики и хирургии нам впервые удалось исследовать и использовать лазерное излучение мощных твердотельных лазеров для подавления нежелательной пролиферации без деструкции.

В своей работе мы использовали твердотельный лазер на алюмо-иттриевом гранате, работающий в импульсно-периодическом режиме с модулированной добротностью резонатора. Нужно отметить, что частота следования импульсов у этого лазера более удобна для клинической деятельности (25 в сек), чем у установки "Алекс-1" (1 в мин). В то же время остальные характеристики принципиально по эффекту воздействия на ткани не отличаются. Для терапии использовались первая и вторая гармоники излучения лазера одновременно (длина волны 1,064 и 0,532 мкм). Более короткая длина волны имеет меньшую глубину проникновения в живой организм и практически полностью поглощается на глубине 1-3 см. Эта часть излучения лазера проводит обработку передней стенки фиброзной капсулы. Излучение большей длины волны — 1,064 мкм имеет глубину проникновения в мягкие ткани до 5-10 см. Таким образом, эта часть излучения взаимодействует с задней стенкой капсулы, окружающей эндомаммопротез.

Режим обработки капсулы выбирался таким, чтобы за время одного сеанса пациент не получал более 10 Дж световой энергии. Полный курс составлял 10 сеансов с интервалом 1-2 дня. Лазерная терапия проведена 157 пациенткам после различных пластических операций.

Нами определены оптимальные сроки профилактики фиброзной контрактуры непосредственно после операции — один курс, а затем профилактические курсы с интервалом 6 месяцев. При таком режиме вероятность возникновения этого осложнения снижается на 70%.

При лечении капсулярной контрактуры 1-ой степени эффективность равна 50%. При фиброзной контрактуре 2-ой степени 25%. Лечение фиброзной контрактуры 3-ей и 4-ой степеней только хирургическое.

Обычно эффект от лазеротерапии заметен спустя 4-6 сеансов. Клинически наблюдается размягчение фиброзной капсулы и кожного рубца, протез становится более

мобильным, исчезают сопутствующие капсулярной контрактуре неприятные ощущения в молочной железе (парестезии, чувство онемения либо гиперчувствительности;. Пальпаторнс молочная железа становится более мягкой, что отмечают сами пациентки. Быстрый и объективно видимый самими женщинами эффект от лазеротерапии при практически полной несостоятельности других методов лечения вызывает у пациенток доверие к этому методу. Большим преимуществом метода является его неинвазивность, безвредность, отсутствие неприятных ощущений во время сеансов.

Таким образом излучение мощного твердотельного лазера в определенных дозах подавляет нежелательную избыточную репаративную регенерацию элементов соединительнотканной капсулы вокруг эндопротеза, что приводит к формированиию более нежной фиброзной ткани. Через некоторое время пролиферация можьт возобновиться, именно тогда, когда. клинических проявлений контрактуры еще нет, необходимо повторное воздействие излучения. Лечение капсулярной контрактуры менее эффективно, чем -ее предотвращение. При этом способе воздействия не возникает осложнений, сопутствующих применению стероидных гормонов.

Безусловно, подавление пролиферации элементов фиброзной капсулы лазерным излучением является главным в борьбе с контрактурой, но не единственным положительным свойством. Излучение твердотельного лазера в терапевтических дозах обладает мощным антибактериальным действием, улучшает микроциркуляцию, лизирует гематомы.

Все эти факторы способствуют предотвращению и ликвидации воспаления как асептического, вызванного операционной травмой, так и возникшего вследствии инфицирования.

Таким образом, излучение твердотельного лазера в терапевтических дозах обладает способностью предотвращать капсулярную контрактуру и является в данное время, на наш взгляд, совершенно новым и самым эффективным способом борьбы с наиболее часто встречающимся осложнением контурной маммопластики. Возможно широкое применение этого доступного, хотя и дорогостоящего метода позволит расширить показания к контурной маммопластике и улучшить результат этой операции.

Мы наблюдали отторжение силиконового протеза молочной железы у б-ти пациентов. Из них двум -женщинам предшествующие операции выполнены ранее в других лечебных учреждениях, и они поступили к нам уже с осложнениями. Эти результаты не отражены в таблице, т.к. оперированы не нами и в число 137 пациентов не входят,

Наблюдая пациенток, перенесших контурную маммопластику с использованием силиконовых эндопротезов, мы выявили осложнение, ранее не описанное, и назвали его "капсулярная грыжа".

Фиброзная контрактура приводит к сдавливанию протеза соединительнотканной капсулой. Иногда в капсуле образуются истончения ее стенки. Констриктивный фиброз, прогрессируя, сжимает имплантат, и последний в силу своей эластичности выпячивается в области наиболее слабого места в капсуле — образуется так называемая "капсулярная грыжа". Данное осложнение мы наблюдали у 8 пациенток.

Лизис оболочки протеза "Baltic Salve" встретился нам у пяти пациенток. Эта неприятность произошла почти одновременно у всех больных. Наш агент по снабжению привез партию протезов из Риги и вместе с ними документы, разрешающие имплантацию и рекламу протезов. 25-ти женщинам за короткий срок мы имплантировали протезы. У 5-ти оперированных через полмесяца протезы распались. Это стало очевидным при осмотре молочных желез и эхолокации. Все женщины отрицали травму молочных желез. Железы стали деформироваться. В тканях появились плотные болезненные инфильтраты. Больные в разные сроки оперированы, т.к. процесс гиперфибротизации нарастал. Оболочка протеза выглядела как тягучая распадающаяся пленка, как клей, который тянется за руками. Ее невозможно было удалить целиком и пришлось удалять по частям. Все женщины оперированы повторно с подмышечным расположением протезов "Пластис".

Разрыв силиконового протеза "Ника" наблюдался у одной пациентки через 2 года после имплантации. Она получила удар по груди кулаком. Вскоре же заметила, что молочная железа изменила форму, появилось уплотнение в нижнебоковом квадранте, кровоподтек. Через 3 дня после травмы обратилась в Сибирский институт красоты, где и был поставлен диагноз: разрыв оболочки протеза. Больная оперирована.

Как для хирурга, так и для женщины важен конечный результат операции. Можно получить прекрасный ближайший результат, который вскоре утратит свою прелесть. Устойчивость косметического результата — это самое главное в эстетической хирургии и по нему можно судить, хорош или плох тот или иной метод. Нам удалось проследить у 150 женщин, а затем и выяснить, насколько устойчив результат операции после двухмоментной контурной маммопластики с применением масляных имплантатов в сроки от 1 года до 6 лет, а также у 137 пациенток, которым имплантировали силиконовые протезы в сроки от 1 года до 5 лет. Устойчивость косметического результата изучена также после редукционной маммопластики у 24 женщин, и после

коррекции формы молочной железы, ареолы и соска — у 41 пациентки в сроки от 1 года до 6 лет. Результаты наблюдений показаны в таблице 6.

Таблица 6.

Устойчивость косметического результата после разных видов маммопластики

N Название операции Устойчивость косметического результата

1 -2 года 3-4 года 5-6 лет

1. Контурная маммопластика по методу А.А.Вишневского й В.П.Оленина 85% 77% 44%

2. Контурная маммопластика с применением силиконовых протезов 96,5% 80% Нет наблюдений

3. Редукционная маммопластика 79,2% 91,7% 91,7%

4. Коррекция формы молочной железы, ареолы и соска 87,8% 92,7% 95%

Косметический результат операции может быть стойкий и нестойкий. Как нами отмечалось ранее, ближайшие результаты контурной маммопластики как по методу А.А.Вишневского — В.П.Оленина, так и с применением силиконовых протезов были хорошими у подавляющего большинства женщин. Однако с годами устойчивость косметического результата после ряда операций падает, а иногда происходит даже усугубление того дефекта, который наблюдался до операции.

Двухэтапная контурная маммопластика с применением масляных имплантатов показала, что устойчивость косметического результата в сроки 1-2 года составила 85%, 3-4 года — 77%, 5-6 лет — 44%.

Контурная маммопластика с применением силиконовых протезов выявила, что устойчивость косметического результата в сроки 1-2 года была 96.5%, 3-4 года — 80%. В более отдаленные годы у нас наблюдений не имеется.

Редукционная маммопластика показала, что в сроки 1-2 года устойчивость равна 79.2%, 3-4 года — 91.7%, 5-6 лет — 91.7%.

Коррекция формы молочной железы, ареолы и соска в сроки 1-2 года 87.8%, 3-4 года — 92.7%, 5-6 лет — 95%. После восстановления молочной железы, ранее удаленной по поводу рака, у нас имеются единичные наблюдения и судить об устойчивости результата мы пока не можем.

Устойчивость косметического результата при двухмоментной контурной маммоп-ластике, как видно, с годами падает. Убывание масла из полости фиброзной капсулы,

хроническое асептическое воспаление тканей, разрыв олеримплантата, масляная флегмона, склероз олеоимплантата, капсулярные грыжи — все это недостатки этого метода.

Растительное масло является далеко не инертным веществом для тканей, обладает раздражающим действием, вызывает хроническое асептическое воспаление с последующей фибротизацией. Думаем, что целесообразно ограничить показания к его применению в качестве имплантата. В то же время у многих женщин неустойчивый результат и осложнения касаются лишь одной молочной железы, а другая находится в прекрасном состоянии. Почему так происходит, пока до конца не ясно.

Прежде чем вынести окончательную оценку этому методу, надо еще раз переосмыслить все этапы этой операции. Безусловно, многое связано с техникой операции, качеством протезов, сроков подготовки фиброзной капсулы, с послеоперационным режимом и др. Может быть, растительное масло заменить каким-то полимером, тем же сшитым силиконовым гелем, например?

Для более полной оценки результатов операций важно было выслушать мнение женщин, которые перенесли различные пластические операции. Как мы уже ранее отмечали, в ближайшие сроки после операций отзывы женщин в 95,3% были восторженными.

Серьезные осложнения стали выявляться в отдаленный период после операции, что, естественно, ухудшило мнение женщин о результатах произведенной им операции.

Таблицы 7 и 8 демонстрируют мнение женщин о результатах операций в разные сроки отдаленного периода после маммопластики по А.А.Вишневскому-В.П.Оленину и с применением силиконовых протезов.

Операция контурная маммопластика с применением масляных имплантатов среди наших пациенток с годами теряла популярность в связи с неустойчивостью косметического результата более чем у половины оперированных женщин.

Если после двухэтапной маммопластики сроки отдаленных наблюдений имелись уже в течение 6-ти лет, то после операции с применением силиконовых протезов — самый большой срок наблюдения 4 года. Поэтому сравнивать результаты этих двух методик можно лишь в течение 4 лет, т.к. еще не известно, как будет обстоять дело в более отдаленные сроки у тех женщин, которым имплантировали силиконовые протезы. Эта методика контурной маммопластики в отдаленный период тоже не дает стойкого косметического результата. Фибротизация вокруг протеза, отторжение и капсулярные грыжи — все это снижает с годами впечатление женщин об операции. Однако при применении силиконовых протезов результаты лучше на 7-10%, чем при двухэтапной операции с применением масляных имплантатов.

Таблица 7.

Мнение женщин о результатах операции контурной маммопластнки в различные сроки отдаленного периода (методика А.А.Вишневского и В.П.Оленина, 150 обследованных)

N Сдержание вопроса Ответ

Улучшилось Без изменений Ухудшилось

1-2 года 3-4 года 5-6 лет 1-2 года 3-4 года 5-6 лет 1-2 года 3-4 года 5-6 лет

1. Изменение восприятия 143 95,3% 115 76,6% 66 44% 3 2% 5 3,3% 5 3,3% 4 2,7% 30 20% 79 52,6°

2. Привлекательность • 143 95,3% 115 76,6% 66 44% 3 2% 5 3,3% 5 3,3 ^ 4 2,7% 30 20% 79 52,6 /

3. Чувствительность железы. - - - 146 97,3° 115 176,6° 66 ,44% 4 2,7% 35 23,3°/ 84 ,56%

4. Сексуальная ЖИЗНЬ и отношения с партнером 141 94% 5 3,3% 55 36,6°, 4 , 2,7% 95 63,3

5. Соответствует ли взгляд женщины принятым представлениям о форме и величине молочных желез 143 95,3% Да 115 76,6% Да 66 44% Да 7 4,7%. Нет 35 23,3°/ Нет 84 ,56% Нет

6. Довольна ли женщина проведенной операцией 143 95,3°/ Да 115 76,6% Да 66 44% Да 7 4,7% Нет 35 23,3°/ Нет 84 ,56% Нет

Редукционная маммопластика произведена нами у 24-х женщин. У 21-ой из них по косметическим показаниям и у 3-х по медицинским. Мы использовали методику Lexer-Kraske у 11-ти пациенток, по Passot оперировали 3 женщин, по Dufourmentel-Mouly — 2, по Weiner — 4, по Hoopes и Jabaley — 4 женщин.

Нас также интересовал вопрос об устойчивости косметического результата после аутопластических операций, при которых в ткани не вводился какой-либо чужеродный материал. После операции коррекции молочных желез, ареолы и соска получен хороший отдаленный результат в 95%, а при редукционной маммопластике — в 91,7%. при данных операциях наблюдается обратная картина динамики косметического результата. Чем больше срок после операции, тем лучше выглядит результат и он становится весьма устойчивым, т.к. рубцы в течение 2-го года выглядят весьма неприглядно.

Таблица 8.

Мнение женщин о результатах операции контурной маммоиластики с применением силиконовых протезов в различные сроки отдаленного периода (137 обследованных)

N Сдержание вопроса Ответ

Улучшилось Без изменений Ухудшилось

1-2 года 3-4 года 5-6 лет 1-2 года 3-4 года 5-6 лет 1-2 года 3-4 года 5-6 лет

1. Изменение восприятия 131 96,6% 110 80,3% - - - - 6 4,3% 27 19,7° >

2. Привлекательность 131 96,6% 110 80,3% - - - - 6 4,3% 27 19,7 °

3. Чувствительность железы - - - 118 86,1 110 ,80,3°/ - - - -

4. Сексуальная жизнь и отношения с партнером 115 84% 110 80,3% 7 5,1 % 7 5,1% 15 10,9°, 20 , 14,6°

1 5- Соответствует ли взгляд женщины принятым представлениям о форме и величине молочных желез 131 96,6% Да 110 80,3% Да 6 4,3% Нет 27 19,7° Нет

6. Довольна ли женщина проведенной операцией 131 96,6% Да 110 80,3% Да 6 4,3% Нет 27 19,7° Нет

Они в ряде случаев гипертрофируются, приподняты над поверхностью кожи, красного цвета, болезненны. Затем рубцы постепенно бледнеют, становятся мягкими, цвет их приближается к телесному. Процесс этот иногда затягивается. В ряде случаев после редукционной маммоиластики держатся инфильтраты. При помощи лазерной терапии и других методов лечения нам удается в конечном счете достичь хорошего результата.

Таким образом аутопластические операции дают хороший и стойкий эффект в течение длительного срока у большинства пациентов. Нерешенным вопросом при аутопластике молочных желез является гиперфибротизация рубцов, что в ряде случаев омрачает впечатление женщин об этих операциях.

Экспериментальная часть. Материалы для протезирования. Методы исследования. Воздействие лазерного облучения на культуры живых тканей и процессы образования соединительной ткани

Параллельно клиническим и лабораторным исследованиям, мы проводили опыты на культурах живых тканей с целью управления репаративной регенерацией при помощи облучения импульсным твердотельным лазером, а также проводили эксперименты на белых мышах, морских свинках и кроликах, изучая при этом реакцию тканей на различные полимерные материалы в условиях облучения твердотельным лазером и без него.

В качестве материалов для эндопротезов у животных использовались две группы веществ. К первой группе относятся полимеры, применяемые в клинической практике: силиконовая резина производства ростовской фирмы "Каучук", силиконовая резина из оболочек маммоэндопротезов московских фирм "Ника" и "Пластис" и фирмы "Dow Corning" USA, пористый силикон "Порсилор" производства ВНИИСК им.В.С.Лебедева С.Петербурга, силиконовые гели из отечественных маммоэндопротезов с низкой степенью сшивки, силиконовый гель из протеза "Dow Corning" с высокой степенью сшивки, полиакриламидный гель ПААГ "Интерфал" киевского производства, фторопласт-4 новосибирского производства. Ко второй группе относятся новые вещества, синтезированные в НПО "Вектор": хитозановые гели с различными сшивающими агентами, сшитые сополимеры хитозана и акриламида, полиакриламидные гели различной консистенции.

В качестве объектов исследования использовались беспородные белые мыши — 308, морские свинки — 30, кролики — 6. Число животных и название полимерного материала, имплантируемого в эксперименте показано в таблице 9. Методика подкожной имплантации твердых эндопротезов была следующей: под эфирным или фторота-новым ингаляционным наркозом на задней поверхности шеи производился разрез кожи, кровоостанавливающим зажимом с длинными браншами формировался подкожный тоннель до уровня поясничной области или ягодицы, эндопротез помещался в трубку троакара, которая вводилась в подкожный тоннель и стержнем троакара протез выдавливался в дистальный отдел сформированной полости. Троакар извлекался, на кожную рану накладывались узловые швы. Таким образом линия разреза кожи находилась вдали от протеза, что исключало возможность отторжения имплантата через операционную рану. Гели вводились инъекционно, прокол кожи также выполнялся

вдали и выше места имплантации. Как твердые, так и гелеобразные субстанции имплантировались также внутримышечно. У мышей эндопротезы помещались в толщу мышц бедра также в некотором отдалении от линии кожного ягодичного разреза, швы накладывались послойно. У морских свинок через доступ на уровне лопатки производилась имплантация под мышцы спины.

Таблица 9.

Число животных и название полимерного материала, имплантируемого в эксперименте

N Название имплантированного полимерного материала Число оперированных животных

Белая мышь Морская свинка Кролик

1. Силиконовая резина фирмы "Dow Corning", США, "Каучук", "Ника", "Пластис" 30 8

2. Силиконовый гель сшитый фирмы "L)ow Corning", США 30 6 1

3 Силиконовый гель с низкой степенью сшивки, ВНИИСК, С-Петербург 30

4. Порсилор, ВНИИСК, С-Петерб\'рг 10

5. Полиакриламидный гель 5%-й киевский 38 4 1

6. Сополимер хитозана и акриламида, ГНЦ "Вектор" 40 6 2

7. Хитозан "А", ГНЦ "Вектор" 40

8. Хитозан "Я", ГНЦ "Вектор" 40 6 2

9. Хитозановый гель не сшитый, ГНЦ "Вектор" 40

10. Фторопласт N4, НХЗ 10

Итого: 308 30 6

В исследованиях использовались твердотельные лазерные установки на кристалле александрита и алюмо-иттриевого граната. Лазер на александрите работал в режиме разовых импульсов — один импульс в 30-40 секунд, длина волны излучения — 0,75 мкм. Лазер на кристалле алюмо-иттриевого граната с неодимом — как в режиме разовых импульсов, так и в режиме с частотой следования импульсов генерации до 100 Гц, длина волны излучения — 1,064 мкм и 0,53 мкм — при генерации второй гармоники. Принципиально оптические схемы лазеров не отличались, энергетические параметры импульсов излучения также были близки.

От достаточно широко применяемых в хирургии лазеров, в том числе и на алюмо-иттриевом гранате, работающих в непрерывном режиме генерации, то есть, когда излучение выходит из лазера непрерывно, используемые нами лазерные установки являются импульсно-периодическими. Импульсно-периодический режим работы лазера характеризуется генерацией импульсов излучения определенной длительности с конкретными промежутками времени между ними, задаваемыми органами управления лазером.

Мы использовали два основных режима генерации лазера: режим свободной генерации и режим с модуляцией добротности. Режим свободной генерации характеризуется длительностью каждого импульса излучения около 100 мксек, при модуляции добротности примерно та же энергия излучения высвечивается гораздо быстрее — за 10-20 нсек. Мощность каждого импульса в случае модулированной добротности увеличивается примерно в 100 раз.

Изучение влияния лазерного излучения на клеточные культуры проводилось на экспериментальной лазерной установке "Алекс-1" (александритовый лазер).

Целью проводимого исследования являлось определение характера влияния излучения на клеточную культуру.

1 Проведение морфологических исследований клеточного монослоя

Проведение исследований на перевиваемой линии 1?Н-почка эмбриона человека.Клетки культивировались в среде 199 (среда Паркера) с добавлением 10% эмбриональной сыворотки при посадочной концентрации 100 тыс клеток в 1 мл среды.

Клеточная взвесь рассаживалась по пенициллиновым флаконам с кусочками покровного стекла (8x8 мм) в качестве подложки, культивировалась в течение суток до образования на стекле монослоя. _

Затем культуральная среда сливалась и производилось воздействие лазерным излучением через световод на расстоянии 3 см на клетки монослоя, после чего во флаконы помещалась бессывороточная среда.

Клетки снова инкубировали в термостате при 37 градусах Цельсия и каждые 24 часа в течение 3-х суток готовились морфологические препараты по общим методикам с окраской монослоя гематоксилин-эозином. Микроскопирование проводилось при увеличении 300. Параллельно аналогично исследовалась контрольная культура клеток. Были проведены исследования в следующих режимах:

1. Режим свободной генерации: воздействие 1-м импульсом, 2-м, 3-мя и пятью импульсами.

2. Режим модулированной добротности: аналогичная кратность воздействия. Для каждого воздействия в обоих режимах проведено по 2 серии эксперимента, в каждой серии облучалось по 9 флаконов.

Полученные результаты

Было установлено, что при воздействии излучения в обоих режимах с кратностью от 1 до 5 импульсов морфологически опытная культура отличается от контрольной наличием большего числа пикнотизпрованных клеток (на каждом стекле обсчитано 200 клеток).

Для культуры ЯН количество многоядерных и гигантскоядерных клеток не превышает установленной нормы.

Установлено, что в монослое, который был подвергнут воздействию (в обоих режимах) резко возрастает процент погибших клеток при сравнении с контролем, причем в течении 3-х суток после воздействия количество пикнозов в режиме свободной генерации постепенно нарастает и превышает таковое для режима модулированной добротности.

Тем не менее, излучение не вызывает значительно выраженной дегенерации популяции, не изменяет морфологию клеток, не вызывает патологии митотического процесса.

Необходимо также отметить, что возрастание числа импульсов в режимах излучения не приводит к достоверным изменениям, вызываемых данным воздействием.

Морфологические исследования на культуре фибробластов эмбриона человека

Клетки эмбриона готовились путем трипсинизации абортивного материала по стандартной методике. Культивирование проводили в смеси сред ЯРМ1-1640 и 0.5% раствора гидролизата лактальбумина с добавлением 10% телячьей эмбриональной сыворотки (посевная концентрация клеток 400 тыс/мл. После формирования клеточного монослоя (через 3-е суток) проводилось воздействие лазерным излучением в 2-х режимах по 5 импульсов по вышеописанной методике. Монослой наблюдали в течение 2 часов, каждые 24 часа готовились морфологические препараты по общепринятой методике. В качестве критерия воздействия излучения на монослой нами использовалось процентное содержание погибших клеток монослоя в контроле и опыте. Проведено 2 серии, в каждой серии облучалось по 9 флаконов.

Полученные данные сопоставили с результатами аналогичного исследования клеточного монослоя культуры 1?Н: при облучении в режиме свободной генерации количество погибших клеток возрастает в течение 3-х суток наблюдения и превышает таковое для режима модулированной добротности.

2. Определение митотического индекса

На клеточный монослой воздействовали в двух режимах с частотой от 1 до 5 импульсов. Флакончики с клетками инкубировались в течение 72 часов. Каждые 24 часа проводилось приготовление морфологических препаратов, клеточный монослой фиксировался этиловым спиртом в течение 10 минут, затем окрашивался гематоксилин-эозином по стандартной методике. В качестве критерия митотической активности сравнивали полученные результаты митотического индекса опытной и контрольной культур. Митотический индекс — количество митозов в клеточном монослое, выраженное на 1000 клеток. Индекс определялся методом количественной морфометрии по Стефанову. Проведено 2 серии экспериментов, обсчитано по 3 стекла на каждый вариант.

Митотическая активность монослоя, подвергнутого воздействию излучения, резко угнетена по сравнению с контролем в течение всех 3-х суток наблюдения за клетками (в 10 и более раз), причем после воздействия в режиме свободной генерации угнетение выражено более сильно, чем при воздействии в режиме модулированной добротности. Достоверных различий в митотической активности при действии разной кратностью импульсов внутри каждого режима не отмечено. Из вышеизложенного анализа можно сделать вывод, что режим свободной генерации является более токсичным для клеток монослоя, чем режим модулированной добротности: уменьшается число делящихся клеток, возрастает число погибших клеток монослоя.

Тем не менее, излучение не вызывает грубой дегенерации популяции, не изменяет морфологию клеток, не вызывает патологии митотического процесса.

3. Проведение теста метаболической активности Снижение или повышение метаболической активности клеток можно определить с помощью теста титрования, основанного на определении минимального количества клеток, способных изменить кислотность среды с 7.6 до 7.1 и ниже в течении 24 часов при 36 градусах Цельсия. Это количество клеток принимается за титр метаболической активности.

Титр метаболической активности отражает степень активности обменных процессов в клетках монослоя, при сравнении с титром метаболической активности контрольной культуры может рассматриваться как объективный критерий отклонений в обмене веществ.

Клетки культивировались в чашках Карреля после 10 импульсов облучения в течение 24 часов.

Полученные результаты

Отмечается несколько более высокая метаболическая активность у клеток, которые подвергались облучению лазером в обоих режимах.

Так, концентрация клеток 500тыс/мл в опыте способна изменить кислотность среды сильнее, чем в контроле. Кроме того, закисление среды обусловлено не только усилением метаболизма, но и гибелью клеток и выходом кислых продуктов их распада в культуральную среду.

Все это свидетельствует о напряжении обмена клеточной культуры.

4. Определение количества общего белка в культуре клеток.

Определение общего белка проводилось при помощи биуретовой реакции (использовался стандартный набор реактивов для определения общего белка), модифицированной для клеточных культур.

Клетки культивировались в стандартных условиях в чашках Карреля (посадочная концентрация — 200 тыс/мл) в течение 10 дней. В опытных чашках культивировался клеточный монослой, подвергнутый воздействию лазерного излучения в 2-х режимах по 10 импульсов.

В культуре клеток, облученных в режимах свободной генерации и модулированной добротности отмечено достоверное снижение количества общего белка по сравнению с контролем. Клетки, облученные в режиме свободной генерации, синтезируют меньшее количество белка, чем в режиме модулированной добротности, что свидетельствует о более жестком воздействии излучения режима генерации и коррелирует с результатами остальных тестов.

5. Проведение цитохимических исследований

Цитохимически исследовали активность трех основных маркерных ферментов: сукцинатдегидрогеназы (СДГ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и кислой фосфотазы (КФ).

Наблюдения проводили в течение 2-х суток (через 48 и 72 часа после облучения). Всего при гистохимических исследованиях проведено 2 серии экспериментов, воздействовали 3-мя импульсами в каждом режиме.

Отмечается нарастание активности ферментов при воздействии излучения в обоих режимах в сравнении с контролем.

Через 48 часов после воздействия излучением в режиме свободной генерации нарастает активность ЛДГ и КФ, что свидетельствует о повреждении клеток монослоя

и усилении метаболизма по анаэробному типу, накоплении продуктов метаболизма, отрицательно сказывающихся на жизнедееятельности популяции.

Через 72 часа после воздействия в режиме свободной генерации активность ЛДГ и КФ значительно выше, чем в контрольной культуре.

Активность фермента СДГ достоверно отличается от контрольной через 48 часов и не отличается через 72 часа.

В режиме модулированной добротности также отмечается нарастание активности ферментов ЛДГ и СДГ, но величины средних цитохимических индексов меньше, чем в режиме свободной генерации.

Полученные результаты цитохимических исследований коррелируют с результатами остальных тестов.

Таким образом, в результате проведенной работы можно сделать выводы о том, что лазер в режиме свободной генерации и модулированной добротности оказывает слабое цитотоксическое действие на клеточные культуры, замедляя процесс деления клеток, снижая пролиферативную активность.

Морфологические исследования реактивности соединительной ткани в области введения эндопротезов из разных материалов. Изучение эффекта лазерного воздействия

В качестве экспериментальной модели использованы 308 белых беспородных, мышей, 30 морских свинок и б кроликов, которым подкожно в поясничную или бедренную область имплантировали эндопротезы. Материалом для эндопротезов служили силиконовая резина, силиконовый гель не сшитый и сшитый, порсилор, полиакриламид 5%-ный киевский, сополимер полиакриламида и хитозана А, хитозан Я.

В процессе эксперимента половина животных из групп с имплантированным материалом подверглась воздействию лазерного облучения.

В различные сроки после имплантации (от 5 суток до 4 месяцев) животных умерщвляли под( наркозом и иссекали эндопротез с окружающими тканями для светооптического и ультраструктурного исследования.

Для свотооптического исследования образцы имплантированного материала с окружающими тканями, кусочки печени, селезенки и лимфатических узлов фиксировали в 10%-ном растворе нейтрального формалина, после фиксации заливали в паргфин в гистологическом аппарате АТ-4. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином, а так же по Ван Гизону.

Для электронно-микроскопического исследования часть окружающей имплантат ткани фиксировали в 4%-ном растворе параформальдегида, постфиксировали в 1 %-ном растворе тетраокиси осмия, обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации и ацетоне и заливали в смесь эпона и аралдита.

С каждого блока, залитого в эпоксидные смолы, вначале получали полутонкие срезы, а затем ультратонкие. В работе использованы ультратомы Шгасш фирмы Яею)1егГ-.11^ (ФРГ). Полутонкие срезы окрашивали азуром 2. Полутонкие срезы и парафиновые срезы использовали для светооптического исследования. Ультратонкие срезы контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца и изучали в электронном микроскопе НиасЫ-600 (Япония).

При анализе динамики тканевых изменений, возникающих в ответ на имплантацию полимерных материалов, особое внимание было уделено интенсивности вос-палителыюклеточной реакции, толщине соединительнотканного слоя, способности (возможности) фагоцитирования материала эндопротеза клетками системы мононуклеарных фагоцитов и изучению эффекта лазерного воздействия на эти процессы. Нас особенно интересовал вопрос о функциональной активности фибробластов и, как следствие, процесс формирования соединительнотканной капсулы вокруг протеза. До проведения этих исследований у нас уже было достаточно фактов, которые говорили о том, что воздействие импульсным твердотельным лазером в вышеописанных режимах позволяет в какой-то мере управлять развитием соединительной ткани, а уже при развившейся фиброзной контрактуре или грубых рубцах снижать кокстрикцию соединительной ткани. Но все это надо было доказать на клеточном уровне с помощью современных технических средств в условиях специализированного учреждения.

Проведенные светооптические и электронно-микроскопические исследования показали, что ведущую роль в реакции окружающей ткани на имплантацию эндопро-тезов из различных материалов играет воспаление и перестройка соединительной ткани, направленная на отграничение инородного вещества.

При сравнительном анализе динамики тканевых изменений у подопытных животных, возникающих в ответ на имплантацию различных полимерных материалов, выявлено, что интенсивность воспалительноклеточной реакции наиболее выраженной была при использовании сополимера полиакриламида и хитозана А и порсилора, наименьшей - при имплантации хитозана Я. Остальные исследованные материалы занимали промежуточное положение. Толщина соединительнотканного слоя вокруг имплантата была наибольшей при использовании

силиконового геля сшитого и не сшитого и составляла через месяц 100 мкм, через 3 месяца - 280 мкм, а также силиконовой резины 200 мкм и 250 мкм соответственно. Наименьшей была при имплантации хитозана Я и полиакриламида. У хитозана Я через месяц - 20 мкм, через 3 месяца - 25 мкм, а у полиакриламида через 1,5 месяца - 20 мкм, через 3 месяца - 50 мкм и через 5 месяцев - 10 мкм. Активный фагоцитоз материала эндопротеза наблюдался при имплантации следующих материалов: силиконовый гель не сшитый, хитозан Я, сополимер полиакриламида и хитозана А. Не обнаружен фагоцитоз имплантированного материала в случаях использования: силиконового геля сшитого, силиконовой резины, полиакриламида 5%-ного киевского и порсилора.

Важно подчеркнуть, что при использовании большинства исследованных материалов обнаружено накопление в окружающей зндопротез ткани тучных, плазматических клеток и. эозинофилов. Повышенное содержание эозинофилов выявлено также в селезенке. Эти факты дают основание предполагать наличие аллергического компонента в воспалительной реакции на материал эндопротеза.

Следует отметить, что хитозан Я - единственный из исследованных материалов, который подвергался активному рассасыванию, с наименее выраженной отграничитель-ной воспалительноклеточной реакцией со стороны окружающей соединительной ткани.

Реакция на имплантацию эндопротеза у морских свинок и кроликов существенно отличается от наблюдаемой у мышей. У морских свинок и кроликов имеет место более выраженное, по сравнению с мышами, воспаление и формирование капсулы с хорошо развитой соединительнотканной стенкой, в составе которой обнаружены миофибробласты.

Изучение эффекта лазерного воздействия показало отчетливые различия в реакции окружающей ткани на имплантацию эндопротезов у животных. Лазерное воздействие приводило к снижению интенсивности воспалительной реакции и функциональной активности фибробластов и, как следствие, к снижению толщины формирующегося соединительнотканного слоя приблизительно в 2 раза. Например, при использовании силиконовой резины 200 мкм без облучения и 100 мкм с облучением через 1 месяц, 250 мкм без облучения и 120 мкм с облучением через 3 месяца после операции.

Выводы

1. Большой процент (35%) отдаленных осложнений ухудшает исход различных видов маммопластики. Капсулярная контрактура и грубые послеоперационные рубцы являются основной причиной негативных последствий пластических операций на молочных железах.

2. Опыт 6-и летней работы в области пластики молочных желез показал, что в настоящее время нет надежных методов контурной маммопластики.

Устойчивость косметического результата с годами падает вследствие гиперфибротизации вокруг протезов и ряда других осложнений.

При дзухэтапной маммопластике с применением масляных имплантатов устойчивость косметического результата через 2 года составляет 85%, через 4 года — 77%, через 6 лет — 44%.

При контурной маммопластике с применением силиконовых протезов устойчивость косметического результата через 2 года была 96,5%, через 4 года — 80%.

3. Коррекция формы молочной железы, ареолы и соска, а также редукционная маммопластика дают устойчивый косметический эффект, который через 6 лет равен 96%.

4. Облучение твердотельным импульсным лазером культуры живых тканей (почка эмбриона человека, фибробласты эмбриона человека) в режимах свободной генерации и модулированной добротности оказывает слабое цитотоксическое действие на клеточные культуры, замедляя деление клеток, снижая пролиферативную активность. Излучение не вызывает значительно выраженной дегенерации популяции, не изменяет морфологию клеток, не вызывает патологии митотического процесса.

5. Интенсивность воспалительной реакции наиболее выражена при использовании в качестве имплантата сополимера полиакриламида и хитозана А и порсилора, наименьшей при имплантации хетозана Я. Толщина соединительнотканного слоя вокруг имплантата наибольшая при использовании силиконового геля сшитого и не сшитого, а также силиконовой резины, а наименьшая — при имплантации хитозана Я. Активный фагоцитоз материала эндог.ротеза наблюдался при имплантации силиконового геля не сшитого, хитозана Я, сополимера полиакриламида и хитозана А. Хитозан Я — единственный из исследованных материалов, который подвергается активной биодеструкции с наименее выраженной отграничительной воспалительной реакцией со стороны окружающей соединительной ткани. Экспериментальный протез, состоящий из силиконовой оболочки, заполненной хитозаном Я длительное время сохраняет заданную форму и объем, частички хитозана Я, вышедшие за пределы капсулы подвергаются биодеструкции и не вызывают развития склероза.

6. Облучение твердотельным лазером на алюмо-иттриевом гранате, работающем в импульсно-периодическом режиме с модулированной добротностью резонатора, показало отчетливые различия в реакции окружающей ткани на имплантацию эндоп-ротеза у животных. Лазерное воздействие приводит к снижению интенсивности вое-

палительной реакции и функциональной активности фибр'областов и, как следствие, к снижению трлщины формирующегося соединительнотканного слоя.

7. .При облучении твердотельным лазером на алюмо-иттриевом гранате, работающим в импульсно-периодическом режиме, при одновременном использовании первой и второй гармоник, оперированных пациенток с имплантацией силиконовых протезов, вероятность возникновения капсулярной контрактуры снижается на 70%.

8. При лечении капсулярной контрактуры 1-ой степени эффективность лазеротерапии равна 50%, при фиброзной контрактуре 2-ой степени — 25%. Лечение фиброзной контрактуры 3-ей и 4-ой степени лазерным облучением неэффективно.

Практические рекомендации

Рекомендуем проводить лечение фиброзной контрактуры I и -II степени и гипертрофированных кожных рубцов облучением импульсным твердотельным лазером. На курс лечения рекомендуем 10 сеансов с промежутками в облучении 1-2 дня. Через 6 месяцев лечение воздействием лазера повторять.

При фиброзной контрактуре Ш-1У степеней рекомендуем повторно оперировать пациентов с последующей имплантацией протезов под мышцы груди. При капсулярных грыжах рекомендуем оперировать больных с. до и послеоперационным лазерным облучением.

С целью профилактики капсулярной контрактуры и грубых рубцов после контурной маммопластики с применением силиконовых протезов рекомендуем проводить облучение передней и задней стенки фиброзной капсулы и кожного рубца твердотельным лазером, работающем в импульсно-периодическом режиме непосредственно после операции, а затем повторять профилактические курсы с интервалом 6 месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Добряков Б.С., Гребенькова О.Б. Отдаленные результаты контурной маммоп-ластики//Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тезисы итоговых работ.-Иркутск.-1992.-С.74-75.

2. Добряков Б.С., Гребенькова О.Б. Контурная маммопластика по методу А.А.Вишневского и В.П.Оленина//Научно-практическая конференция, посвященная 100-летию Дорожной клинической больницы: Тезисы докладов.-Новосибирск.-1993.-С.107-108.

3. Гребенькова О.Б., Добряков Б.Б., Добряков B.C. Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов различных методов контурной маммоп-ластики//Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Тезисы итоговых работ.-Иркутск.-1993.-С.61-62.

4. Проспект Сибирского Института Красоты. Новосибирск: Издательство АКМЭ. 1993. - 4с.

5. Гребенькова О.Б. Пластика молочных желез.-Новосибирск: Издательство АОЗТ "ОФСЕТ", 1994.-105с.

6. Гребенькова О.Б., Гулев B.C. Лазерная терапия констриктивных фибро-зов//Труды второй международной научно-технической конференции "Актуальные проблемы электронного приборостроения",-Новосибирск.-1994.-Том 6.-С.14-18.

7. Гребенькова О.Б., Гулев B.C. Применение лазеров на алюмо-иттриевом гранате для терапии послеоперационных рубцов//Труды второй международной научно-технической конференции "Актуальные проблемы электронного приборостроения".-Новосибирск,- 1994,-Том 6.-С.9-11.

8. Добряков Б.С., Гребенькова О.Б., Добряков Б.Б. Редукционная маммоп-ластика//Кровотечения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Материалы конференции хирургов.-Новосибирск.-1994.-С.226-227.

9. Гребенькова О.Б., Добряков Б.Б., Добряков Б.С. Профилактика кровотечения при протезировании молочных желез силиконовыми протезами//Кровотечения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Материалы конференции хирургов.-Но-зосибирск.-1994.-С.216-218.

10. Добряков Б.Б., Гребенькова О.Б., Гулев B.C. Лазеротерапия констриктивных фиброзов и рубцов после маммопластики//4-я научно-практическая конференция >рачей : Тезиск докладов.-Новосибирск.-1994.-С.291-292.

11. Гребенькова О.Б. Исследование свойств олеоимплантата в разные сроки после проведения контурной маммопластики//Тезисы докладов Межвузовской конференции молодых ученых. Современные проблемы гуманитарных и естественных наук.-Новосибирск.-1994.-С. 14.

12. Добряков B.C., Гребенькова О.Б., Добряков Б.Б. Контурная маммопластика с применением силиконовых протезов отечественного производства//4-я научно-практическая конференция врачей. Тезисы докладов.-Новосибирск.-1994.-С.269-270.

13. Гребенькова О.Б. Новая методика исправления воронкообразной груди//Тезисы докладов 55-ой итоговой научной конференции студентов и молодых ученых.-Новосибирск.-1994.-С.72.

14. Гребенькова О.Б. Профилактика и лечение капсулярной контрактуры после маммопластики//Тезисы докладов 55-ой итоговой научной конференции студентов и молодых ученых.-Новосибирск.-1994.-С.73.

15. Гребенькова О.Б., Гулев B.C. Неинвазивный метод устранения импегнации кожи и подкожной клетчатки с помощью излучения импульсных твердотельных лазеров//Труды второй международной научно-технической конференции "Актуальные проблемы электронного приборостроения".-Новосибирск.-1994.-Том.6.-С.12-13.

16. Добряков Б.С., Гребенькова О.Б., Добряков Б.Б. Наш опыт применения силиконовых протезов в контурной маммопластике//Органосохраняющие и сохраняющие операции в хирургии.-Материалы международной научной конференции хирур-гов.-Чебоксары.-1995.-С.35-37.

17. D.S.Dobryakov, O.B.Greben'kova, V.S.Gulev. Pulse solid-state lasers in aestetic surgery. 8-th Lasers Optics Conference.-St.Petersburg.-1995. Vol.l.P.295-296.

18. Добряков Б.С., Василенко С.К., Гребенькова О.Б., Гулев B.C., Зеленков В.Н., Колесникова Л.В., Маев С.П., Омигов В.В., Рябчикова Е.И. Реакция тканей на различные имплантаты у мышей//Тезисы докладов научной сессии НМИ.-Но-восибирск.-1995.-Т.1.-С.23.

19. Добряков Б.Б., Гребенькова О.Б., Добряков Б.С. Асептическое воспаление после маммопластики//Тезисы докладов 5-й научно-практической конференции врачей.-Новосибирск.-1995.-С.69-70.

20. Добряков Б.Б., Гребенькова О.Б., Добряков Б.С. Разрыв олеоимплантата после маммопластики//Тезисы докладов 5-й научно-практической конференции врачей.-Новосибирск.-1995.-С.70-71.

21. Гребенькова О.Б., Добряков Б.С., Добряков Б.Б. Отторжение силиконового протеза после маммопластики//Тезисы докладов 5-й научно-практической конференции врачей.-Новосибирск.-1995.-С.71-72.

22. Гребенькова О.Б., Добряков Б.Б., Добряков Б.С. Олеогранулемы после контурной маммопластики//Тезисы докладов 5-й научно-практической конференции врачей.-Новосибирск.-1995.-С.72-74.

23. Гребенькова О.Б.. Добряков Б.С., Добряков Б.Б. Капсулярные грыжи//Тезисы докладов 5-й научно-практической конференции врачей.-Новосибирск,-1995.-С.74.

24. Гребенькова О.Б., Гулев B.C., Колесникова Л.В., Омигов В.Б., Рябчикова Е.И. Процессы репаративной регенерации у мышей при воздействии лазерного излу-чения//Тезисы докладов 2-го съезда физиологов Сибири и Дальнего Востока.-Новосибирск.-1995.-Част0 1.-С.110.

25. Добрякова О.Б., Добряков Б.С., Гулев B.C. Эффект подавления функциональной активности фибробластов под воздействием излучения импульсного твердотельного лазера//Тезисы докладов 5-ой Республиканской научно-практической конференции "Применение лазеров в медицине и биологии".-Харьков.- 1995.-С.155-156.

26. Добряков Б.С., Гребенькова О.Б., Гулев B.C. Влияние излучения импульсного лазера на развитие соединительной ткани в процессе репаративной регенерации//Из-вестия академии наук России.-1996. Т.60. N3.-C.50-55.