Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Особенности морфопатогенеза осложнений после повторной хирургии на травмированном глазу

На правах рукописи

НАБИЕВА Мадина Магомедкамиловна

Особенности морфопатогенеза осложнений после повторной хирургии на травмированном глазу

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 НОЯ 2013

Москва - 2013

00554019а

005540199

Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмголъца» Минздрава России (директор института — заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Нероев В.В.)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Хорошилова-Маслова Инна Петровна

Официальные оппоненты:

Шишкин Михаил Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, ИУВ ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова» Минздрава России, заведующий кафедрой офтальмологии.

Тарутта Елена Петровна - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, руководитель отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики.

Ведущая организация:

ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н.Федорова Минздрава России.

Защита состоится «17» декабря 2013 г. В 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01. при ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения РФ (105062, Москва, Садовая-Черногрязская, д. 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения РФ (105062, Москва, Садовая-Черногрязская, д. 14/19).

Автореферат разослан «/^>» ноября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Киселева Т.Н.

¡

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Осложнения травмы глаз являются причиной инвалидизации лиц трудоспособного возраста в 19-30% случаев (Е.С.Либман, 2003, 2005, 2008; А.М.Южаков, 2003). В лечении посттравматических осложнений в глазу основное значение придаётся хирургическим методам. Повторным хирургическим вмешательствам в разные сроки после ранения подвергается 19,6% травмированных глаз (Л.Т.Архипова, 1992).

Вместе с тем, новые высокотехнологичные методы хирургического лечения посттравматических осложнений могут приводить к возникновению новых патологических процессов, морфопатогенез которых слабо изучен.

Наиболее часто встречаемым посттравматическим осложнением, требующим хирургического вмешательства, является внедрение инородных тел (ИТ) в полость глаза при проникающем ранении - 15-40% случаев из всей совокупности проникающих ранений глаз (В.В.Волков, 1980; В.В.Нероев, 1998;

J.B.Jonas, 2000; M.Fonolla-Gil, 2001; Р.А.Гундорова, 2002). Долгое время

1

наиболее распространённым способом удаления ИТ был диасклеральный подход. В последующие годы чаще используется трансвитреальный метод. Удаление осколков сопряжено с рядом травмирующих моментов. Морфогенез осложнений после удаления ИТ в литературе освещён недостаточно.

Вторым распространённым посттравматическим осложнением является травматическая отслойка сетчатки, частота которой в зависимости от типа травмы колеблется от 6,8% до 36,8% (А.И.Кравченко, 1968; Д.С.Лупан, 1968; Gartner, 1974, Лепарская Н.Л., 2005). Лечение TOC преимущественно хирургическое. В процессе лечения, направленного на прилегание отслоенной сетчатки, возникают осложнения, связанные как с отслоечным процессом, так и характером и качеством хирургического вмешательства, которые обостряются после операции и ведут к необратимым изменениям в сетчатой оболочке и потере зрения. Морфогенез этих процессов остаётся до настоящего времени мало понятным.

Следующим частым осложнением травмы глаза является травматическая катаракта - 35,4% случаев из всех последствий травмы (Р.А.Гундорова, А.В.Степанов, 2007). При непосредственной травме хрусталика, требуется немедленное удаление хрусталиковых масс в момент ПХО. По причине же травматической катаракты, развившейся в более поздние сроки, как осложнение травматического процесса, производятся повторные операции. Проблема имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) при травматической катаракте носила дискуссионный характер из-за возможных осложнений. В настоящее время клинические исследования показали положительные результаты. Имплантация ИОЛ осуществляется как во время первичной хирургической обработки, так и при экстракции травматической катаракты в поздние сроки. Однако отсутствуют исследования, направленные на изучение патогенеза поздних осложнений в травмированном глазу после имплантации ИОЛ.

Особое влияние на течение раневого процесса оказывает хроническое посттравматическое воспаление, выявляемое в 14-28% случаев всей травмы глаз (Р.А.Гундорова с соавт. 1992, 1997; Л.Е.Федорищева, 1993; И.М.Логай, 1996). В патогенезе этого процесса в течение последних лет рассматривалась роль иммунных механизмов (Н.С.Зайцева, 1982; О.С.Слепова, 1991; Е.И.Волик, 1992; Р.А.Гундорова, П.В.Макаров, 1995; Т.В.Терехова, 1996). Роль повторной травмы рассматривают, как фактор, усиливающий процессы органной сенсибилизации, способствующий активизации посттравматического воспаления. Частые обострения посттравматического воспалительного процесса, совпадающие с перенесенной ОРВИ, делают необходимым изучение роли инфекции в обострении иммунопатологических механизмов посттравматического воспаления.

Всё вышеизложенное свидетельствует, что в гибели глаз после травмы имеет значение комплекс патогенетических факторов, определяющих осложнения, связанные с повторной хирургической травмой. Исследование морфогенеза

этих осложнений возможно главным образом при помощи гистологических методов на энуклеированных глазах.

Цель исследования

Выявить особенности морфопатогенеза осложнений, развивающихся в травмированных глазах, подвергшихся повторному хирургическому лечению, и изучить роль вирусной инфекции в генезе посттравматического воспаления.

Задачи исследования

1. Провести клинико-морфологический анализ патологического процесса, развивающегося в глазу с проникающим ранением, сопровождавшимся внедрением ИТ после различных методов их удаления (диасклерального и трансвитреального) в ранние и поздние сроки после операции.

2. Исследовать морфогенез осложнений, после интравитреальной хирургии травматической отслойки сетчатки - витрэктомии с тампонадой

силиконовым маслом.

I

3. Изучить гистологические особенности процессов, развивающихся после экстракции травматической катаракты с имплантацией ИОЛ при длительном нахождении её в травмированном глазу.

4. Определить роль вирусной инфекции в индукции посттравматического аутоиммунного воспаления после перенесённого ОРВИ на основе иммуногистохимического исследования экспрессии вирусных антигенов группы герпеса.

5. Оценить основные причины, вызывающие гибель глаза, на основе выявленных морфопатогенетических изменений.

Научная новизна

1. Впервые определён морфопатогенез изменений в травмированном глазу, связанный с методами удаления внутриглазных инородных тел: а) формирование фиброзных конгломератов, связанных с диасклеральным методом, где повреждение склеры и хориоидеи является фактором риска

избыточного разрастания рубцовой ткани, способствующего деформации глазного яблока и развитию его субатрофии; б) возникновение прогрессирующей пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) с тракционной отслойкой сетчатки после микроповреждений, связанных с трансвитреальным методом удаления ИТ.

2. Установлен основной комплекс патоморфологических процессов, связанных с тампонадой силиконовым маслом при длительном его пребывании в полости стекловидного тела после витреоретинальной хирургии по поводу травматической отслойки сетчатки: формирование эпиретинальных мембран с прогрессирующей дистрофией нейронального компонента сетчатки при её пропитывании силиконовым маслом.

3. Показаны особенности тканевой реакции вокруг ИОЛ при длительном её пребывании после экстракции травматической катаракты в условиях посттравматического воспаления - разрастание фиброзной ткани вокруг ИОЛ в виде плотного кольца.

4. Впервые на основании иммунногистохимического исследования установлен факт активной экспрессии и персистенции вирусов группы герпеса - Эпштейн-Барра, в тканях глаза с аутоиммунным посттравматическим воспалением, что свидетельствует о роли вирусной инфекции в активации аутоиммунного травматического воспаления.

5. Впервые морфологически обоснована необходимость, рационального подхода к хирургическим вмешательствам с учётом патогенеза выявленных осложнений.

Практическая значимость

1. На основании изученного материала определены основные морфопатогенетические факторы, способствующие гибели глаза, подвергшегося повторным оперативным вмешательствам.

2. Основными факторами, приводящими к субатрофии после диасклерального метода удаления ИТ, являются процессы рубцевания в

результате повторного хирургического вмешательства. Поэтому метод трансвитреального удаления ИТ является более предпочтительным. В то же время и этот метод отличается такими осложнениями, как ПВР с тракционной отслойкой сетчатки, лечение которой является более перспективным, чем лечение субатрофии.

3. Исследование морфогенеза после витреоретинальной хирургии с тампонадой сетчатки силиконовым маслом (СМ) показало развитие деструктивных процессов в сетчатке с гибелью её нейронов вследствие пропитывания её ткани СМ при длительном его пребывании. Это обосновывает необходимость удаления СМ и замены его другим тампонирующим материалом.

4. Формирование мощного фиброзного чехла вокруг ИОЛ связано с фактором риска развития интраокулярного воспаления, закономерно наблюдаемого после проникающей травмы глаза, что делает целесообразным включение в лечебный процесс длительной противовоспалительной терапии после имплантации ИОЛ.

5. Индукция аутоиммунного воспаления после травмы на фоне ОРВИ определяет необходимость включения противовирусных препаратов для профилактики симпатической офтальмии и делает необходимым дальнейшее изучение данного патологического процесса.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Морфологически, в глазах после диасклерального удаления внутриглазного инородного тела (ВГИТ) определены выраженные процессы рубцевания на месте операционного разреза с последующим исходом в субатрофию. При трансвитреальном удалении ВГИТ обнаружены повреждения сетчатки с развитием ПВР. Выявлено преимущество трансвитреального метода.

2. При длительном пребывании силиконового масла в полости глаза определён комплекс морфологических изменений, ведущих глаз к гибели. Выявлена необходимость удаления СМ в сроки до 6 месяцев.

3. Имплантация интраокулярной линзы после удаления травматической катаракты приводит к формированию фиброзного чехла вокруг линзы, обусловленного посттравматическим воспалением.

4. Персистенция герпетической вирусной инфекции в тканях глаза является фактором риска обострения аутоиммунного воспалительного процесса.

Апробация работы

Материалы работы доложены и обсуждены на Общероссийской научно-практической конференции молодых учёных на английском языке «Актуальные проблемы офтальмологии» (27 ноября 2009 г., Москва); VI международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (30 ноября 2010 г., Москва); Юбилейной конференции «Восток-Запад» (7 июня 2012 г., Уфа); X Всероссийской научно-практической конференции «Фёдоровские чтения - 2012» (21 июня 2012 г., Москва); VII международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (26 ноября 2012 г., Москва); на межотделенческой конференции ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (23 октября 2013г.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 3 - в печатных изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объём диссертации

Диссертационная работа изложена на 135 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения, выводов, практической значимости и списка литературы. Список литературы

включает 235 источников, из которых 133 отечественных и 102 иностранных работ. Работа иллюстрирована 55 рисунками, 8 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследования проводились на базе МНИИ ГБ им.Гельмгольца в период с 2009 по 2013 гг. Работа основана на собственных результатах изучения клинических данных 120 пациентов, перенесших травму и повторные хирургические вмешательства по поводу осложнений травмы, и морфологического исследования 120 энуклеированных глаз вышеуказанных пациентов.

Всем больным производилась ПХО, а операции были проведены в плановом порядке в виде отдельного оперативного вмешательства.

Энуклеированные глаза распределены на три группы, исходя из вида травмы и превалирующего посттравматического осложнения, по поводу которого произведены одно или несколько оперативных вмешательств. 4 группа включала глаза с посттравматическим воспалительным процессом.

Материалом для исследования I группы послужили 53 энуклеированных глаза пациентов с внедрением ИТ. Течение посттравматического процесса сопровождалось развитием субатрофии глаза на фоне хронического посттравматического увеита, что и явилось основной причиной энуклеации.

Клинико-патогистологическое исследование 53 глаз позволило выделить две подгруппы осложнений:

1 подгруппа - глаза после успешного удаления ИТ - 42 глаза. В данной подгруппе энуклеированных глаз морфогенез осложнений различался в зависимости от метода извлечения осколка — диасклерального и трансвитреального, в связи с чем были выделены две группы - «А» и «Б»:

Группа «А» - удаление ИТ производилось диасклерально — 19 глаз.

Группа «Б» - удаление ИТ производилось трансвитреально - 23

глаза.

Осложнения в каждой из подгрупп дифференцировались также в зависимости от сроков, прошедших с момента энуклеации.

2 подгруппа - глаза, в которых инородное тело осталось неудалённым - 11 глаз

Изучение морфологических изменений II группы исследуемого материала проводили на 29 энуклеированных глазах пациентов, у которых после травмы возникла травматическая отслойка сетчатки, в связи с чем, было произведено несколько оперативных вмешательств. Всем пациентам было произведено интравитреальное вмешательство - витрэктомия с тампонадой сетчатки силиконовым маслом (СМ). У одного пациента СМ было извлечено через два года после операции, у остальных СМ не удаляли. Утрата зрительных функций, явления вялотекущего увеита и признаки субатрофии глазного яблока явились причиной энуклеации. При микроскопическом исследовании было обнаружено, что наряду с посттравматическими осложнениями выявляются специфические изменения, связанные с повторной хирургической травмой (определение тампонирующего вещества в полости глаза, главным образом в сетчатке). В связи с чем, в 29 исследованных глазах описаны морфологические особенности связанные именно с поражением сетчатки.

Материалом для исследования III группы пациентов послужили 25 энуклеированных глаз с травмой различной локализации, осложнённой травматической катарактой, по поводу которой проводилось её удаление с имплантацией ИОЛ.

У 18 пациентов травматическая катаракта возникла после проникающего ранения, у 7 - после контузионной травмы.

В послеоперационном периоде у наших пациентов возникали осложнения, которые сопровождались развитием хронического рецидивирующего увеита с последующей субатрофией глазного яблока (16 пациентов), вторичной закрытоугольной глаукомой (5 пациентов). У 4 пациентов определялась

10

рецидивирующая гифема и гемофтальм. У 6 из 25 пациентов после удаления катаракты и имплантации ИОЛ возникла отслойка сетчатки, по поводу которой были проведены многочисленные оперативные вмешательства, включая тампонаду силиконовым маслом. Все эти осложнения, возникшие на глазах с отсутствием зрительных функций, явились причиной энуклеации.

В 24 случаях имплантация проводилась одновременно с удалением травматической катаракты. У одного больного ИОЛ была имплантирована через 2 года после экстракции катаракты.

Микроскопически все глаза были разделены на две подгруппы в зависимости от расположения ИОЛ:

1 подгруппа — с положением ИОЛ в передней камере (5 глаз)

2 подгруппа - с положением ИОЛ в задней камере (20 глаз).

Материалом i для исследования IV группы (иммуногистохимического

исследования) послужили 13 глаз, из них 12 энуклеировали по причине часто рецидивирующего вялотекущего посттравматического увеита с угрозой симпатической офтальмии и 1 глаз, где клинически представлялась картина ярко выраженного симпатизирующего воспаления с развитием симпатической офтальмии на неповреждённом глазу. Во всех случаях в анамнезе определялась чёткая связь обострения посттравматического воспалительного процесса с острыми респираторно-вирусными заболеваниями. Проведено иммуногистохимическое исследование на выявление вирусных патогенов в тканях глаза.

Особенности клинических и морфологических данных.

Произведён анализ результатов ретроспективного исследования историй болезней 120 пациентов, которым из-за развившихся после травмы осложнений, представляющих угрозу развития симпатической офтальмии, была произведена энуклеация в период с 1995г. по 2012г. Из них мужчин - 90%, женщин 10%.

Пациенты распределялись по возрасту - до 10 лет - 6%, до 20 лет - 10%, до

45 - 53%, до 60 - 17%, старше 60 - 14%.

И

і

Состав больных по виду травмы: открытая - 83%, закрытая - 7%.

По данным литературы [Гундорова Р.А, 2007; Луговкина К.В., 2012], в структуре глазного травматизма закрытые травмы занимают около 40% от общего числа травм глаза. При сравнении с полученными нами данными, можно предположить, что закрытые травмы отличаются более благоприятным течением и реже заканчиваются удалением глаза.

Структура травмы была следующей - бытовая - 50%, производственная -27%, травма из пневматического оружия - 7%, травма из огнестрельного оружия - 6,5%, взрывная травма - 7%, автомобильная — 2,5%.

Высокий процент травм, связанных с производством и работой в быту, свидетельствует о низком уровне образования населения в области охраны труда и с нарушением правил безопасности труда. Остаётся актуальной проблема криминальных травм и травм, связанных с военными действиями.

Срок повторных хирургических вмешательств относительно момента травмы составил: 2 дня - 7%, до 7 дн,- 14%, до 10 дн,- 11,5%, до 1 мес,- 20%, до З мес,- 26%, до 6 мес,- 10%, до 1 года - 5%, до 5 лет - 3%, до 10 лет - 1%, более 10 лет-2,5%.

Таким образом, повторные операции производились преимущественно в сроки до 7 дней или от 1 до 3 месяцев.

Показатели остроты зрения перед энуклеацией были: 0 (ноль) - 75%; pr. in certae - 23%; pr. Certae - 1%; Vis = 0,02 - 1% .

Судить о состоянии зрительных функций перед оперативным вмешательством и после него не представлялось возможным из-за отсутствия объективных данных.

Ведущие причины энуклеации:

1. Субатрофия, отсутствие зрения, вялотекущий посттравматический увеит, косметический дефект — 55%.

2. Часто рецидивирующий посттравматический увеит, угроза

симпатической офтальмии - 27%.

12

3. Симпатический увеит - 3%.

4. Посттравматическая болящая глаукома - 8%.

5. Эндофтальмит, панофтальмит - 7%.

Субатрофия наступила в 88 (73%) случаях. I ст. субатрофии составила 19%, II ст. - 47%, III ст. - 6% от общего числа энуклеаций.

Сроки энуклеации с момента травмы составили: до 3 лет - 64%, 4-10 лет -20%, 11- 20 лет - 8%, до 40 лет - 6,5%, более 40 лет -1,5%

Методы исследования.

1.Клинические методы исследования

Клинические данные изучались ретроспективно по историям болезней пациентов, подвергшимся энуклеации по причине посттравматических осложнений.

2. Морфологические методы исследования:

Гистологический метод исследования - световая микроскопия Для морфологического изучения энуклеированные глаза фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, разрезали на 3 части: центральную и две боковых. Центральную колодку проводили по спиртам восходящей концентрации с целью обезвоживания и заключали в парафин. С каждой центральной колодки делали серию из 50-100 срезов толщиной 5-7 микрон, окрашивали гематоксилином и эозином и исследовали с помощью микросистемы со сквозным оптико-цифровым каналом наблюдения Микровизор проходящего света MVizo-101, а также на световом микроскопе «Micros» производства Австрия, и с помощью микросистемы фирмы «Leica» с цифровой фотокамерой.

Иммуногистохимическое исследование на выявление антигенов к вирусам

группы герпеса.

Для иммунногистохимического исследования из боковой части вырезали

I

небольшие кусочки, включающие ткань увеального тракта и сетчатки,

проводили по спиртам, ксилолам и заключали в парафин. Исследование выполнено на срезах толщиной 5 мкм. Срезы обрабатывались антителами к нижеследующим вирусам: герпеса (HSV) тип 1 и 2, Эпштейн-Барра (NCL-EBV-CS1-4) и цитомегаловируса. Все антитела производства фирмы Dako Patt (Дания).

В качестве негативного контроля использовали неиммунную сыворотку, исключая инкубацию с первичными антителами.

Для выявления иммунного окрашивания применялся стрептавидин-биотиновый пероксидазный метод (Dako LSAB kit). Во всех случаях проводилось докрашивание ядер гематоксилином.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Морфологический анализ энуклеированных глаз I группы.

При морфологическом анализе 53 энуклеированных глаз, перенесших операции по удалению ВГИТ выявлено 42 глаза с успешно удалёнными инородными телами и 11 глаз с наличием неудалённых осколков.

Закономерным осложнением после диасклерального удаления осколка, расположенного в заднебоковых и заднем отделах глаза, является выраженность фибробластического процесса в глазу, связанного с рубцеванием склеры в зоне операционного разреза (Рис. 1).

Рис. 1. Рубцы склеры после диасклеральной операции удаления ВГИТ. Окраска гематоксилином и эозином. Макрофото.

Операционный рубец

Операционный рубец

Травматический рубец

Травматический рубец

Характерным было осложнение, связанное с операционной травмой склеры при диасклеральной операции сопряжённой с обширной травматизацией прилежащей хориоидеи, что и явилось индуктором выраженных фибробластических изменений - массивного внутриглазного швартообразования. Выраженность фибробластических процессов отмечалась как в ранние сроки, так и в отдалённом периоде. Естественным исходом Рубцовых процессов, связанных с травматизацией склеры, явилась деформация глазного яблока и развитие субатрофического процесса.

При трансвитреальном удалении ИТ факт операционного повреждения склеры отсутствовал. Поэтому глазное яблоко сохраняло свою нормальную

,____величину и форму.

Субатрофический процесс

наблюдался редко. Вместе с тем, наиболее характерным

осложнением было повреждение сетчатки, связанное с интравитреальным вмешательством.

Более выраженные

повреждения в виде отрыва сетчатки от диска зрительного нерва, фрагментации её ткани и обширных кровоизлияний в

Рис. 2. Отрыв сетчатки от диска зрительного нерва. Окраска гематоксилином и эозином. Макрофото.

полости глаза наблюдались в ранние сроки (от 2 недель до 6 месяцев) удаление глаза после оперативного вмешательства (Рис. 2).

В более отдаленном периоде наблюдалась другая морфологическая картина, обусловленная развитием пролиферативной витреоретинопатии, характерным проявлением которой явилось формирование эпиретинальной мембраны (ЭРМ) и развитием тракционной отслойки сетчатки (Рис.3).

В патогенезе ЭРМ, возможно, большую роль играют такие факторы как повреждение сетчатки, кровоизлияние, длительные вялотекущие воспалительные процессы, которые мы выявили при морфологическом исследовании глаз после интравитреального удаления осколков, что согласуется с данными литературы. Наблюдались различные варианты ЭРМ, состоящие из плотных волокнистых элементов, с сосудами на фоне глиально перерождённой сетчатки. Встречалась ЭРМ, состоящая из единичных клеток, пронизанных тонкими волоконцами на фоне сохранной сетчатки. Такое различное строение ЭРМ подтверждает многофакторность её цитогенеза, в котором принимают участие как глиальная пролиферация, так и пролиферирующие элементы РПЭ.

Сохранность структурных элементов сетчатки при ПВР позволяет предположить о возможном положительном эффекте при последующей витреоретинальной хирургии.

Таким образом, как показали морфологические исследования, в основе причины гибели глаз, как функционального органа после успешно удалённых инородных тел, лежали осложнения, связанные со способом хирургического удаления ИТ:

- повреждение склеры, развитие фибробластических процессов, субатрофии при диасклеральном способе;

- повреждение сетчатки, развитие ПВР, тракционной отслойки сетчатки при трансвитреальном способе.

В 11 глазах 2 подгруппы причиной неудавшейся попытки удаления ИТ являлась тяжесть травмы, несовместимая с функцией глаза - из них, в 5 случаях внедрение инородного тела сопровождалось массивным повреждением осколком зрительного нерва и сетчатки. В некоторых случаях ИТ располагалось в труднодоступных для удаления местах. Трудности с локализацией ИТ связаны с амагнитной природой ИТ и наличием мутных внутриглазных сред.

Морфологический анализ энуклеированных глаз II группы При анализе 29 энуклеированных глаз с травматической отслойкой сетчатки после витреоретинальной хирургии с введением силиконового масла, у 26 больных сетчатка была отслоенной, а у 3 больных прилежала. У одного больного силиконовое масло удалено через 2 года, у остальных не удалялось и находилось в полости глаза от 6 месяцев до 3 лет. Морфологически установлено, что основные патологические процессы в сетчатке связаны в анализируемых случаях с пребыванием силиконового масла, которое можно было визуализировать. Особенностью этих процессов явилось:

- в сроки до 2 лет пребывания силиконового масла закономерно отмечалась воспалительная инфильтрация вокруг эмульгированных капелек силикона с небольшой фибробластической реакцией.

- длительное пребывание силиконового масла на внутренней поверхности сетчатки сопровождалось формированием эпиретинальных и субретинальных мембран с активизацией процесса пролиферативной витреоретинопатии и развитием тракционной отслойки сетчатки.

- длительное пребывание силиконового масла в полости глаза сопровождалось выраженными изменениями в структуре сетчатки. Отмечалось закономерное пропитывание сетчатки капельками силикона (Рис. 4 а) и гибель её нейрональных элементов с последующим замещением глиальной тканью (Рис. 4 б).

- в отдалённом периоде, от 10 до 30 лет, отмечалось формирование кости вследствие длительного

хронического воспаления в хориоидее вокруг капелек силикона.

длительная тампонада

силиконовым маслом

сопровождалась прилеганием

сетчатки в 3-х случаях. Однако структура сетчатки была

значительно изменена в результате её полной атрофии, что коррелировало с полным отсутствием зрительных функций у данных больных (Рис.5).

Рис.4: а - Силиконовые «вакуоли» в сетчатке; б - замещение сетчатки глиальной тканью. Окраска гематоксилином и эозином. Х400.

Рис. 4 б

Морфологический анализ энуклеированных глаз III группы

Изучены морфологические изменения в тканях глаза, возникшие после экстракции травматической катаракты с одновременной имплантацией ИОЛ.

Следует отметить, что пребывание ИОЛ в полости глаза было длительным -от 2 до 5 лет - 10 глаз, более 5 лет - 15 глаз. Закономерной реакцией было

Ложе ИОЛ

Рис.6. Фиброзный «чехол» линзы с утолщением задней стенки. Окраска гематоксилином и эозином. Х100.

в окружающих ИОЛ тканях

глаза (радужке, цилиарном теле, роговице), позволяют заключить о роли хронического травматического воспаления в генезе этого осложнения.

Помимо формирования фиброзного кольца, отмечалось образование неоваскулярной мембраны вокруг ИОЛ. Особое значение в её формировании имеет радужка, её травматизация. Основным источником новообразованных сосудов были сосуды травмированной радужки, формирующие неоваскулярную мембрану.

Определены особенности морфологических изменений, связанных с различной локализацией ИОЛ. При переднекамерном положении ИОЛ, в связи с формированием фиброзного кольца, возникает риск нарушения гидродинамических процессов в передней камере и повышения ВГД. При заднекамерном положении - развитие тракционной отслойки вследствие ПВР.

Однако показано, что витреоретинальная хирургия с использованием силиконовой тампонады способствует усилению фибротизации линзы, что определяет более осторожный подход её применения при наличии артифакичного глаза.

Морфологический анализ энуклеированных глаз IV группы

Для определения роли вирусной инфекции в активизации специфического травматического воспаления были изучены 13 глаз. В 12 глазах клинически наблюдалась картина рецидивирующего травматического увеита. В клинической картине наблюдалась связь травматического увеита с ОРВИ. Микроскопически, в 12 случаях наблюдались явления травматического увеита, в морфологической картине которого выявлены признаки воспаления на иммунной основе: формирование лимфоидных узелков, наличие лимфо-плазмоклеточной инфильтрации, скопление . . -:• •.* •

.йЙНЙВ. -Ж 4;' "аГ^

пигментных макрофагов. Длительный воспалительный процесс у некоторых больных сопровождался формированием кости. Иммуногистохимическое (ИГХ) исследование показало, что активная экспрессия вируса Эпштейн-Барра определялась только в клетках беспигментного цилиарного эпителия (Рис. 7), что свидетельствовало о персистенции вирусной инфекции и о возможной её роли в развитии воспалительной реакции с признаками увеита на иммунной основе.

У одного больного из 13 возникло симпатизирующее воспаление на фоне острого респираторно-виру сного заболевания.

Морфологически в травмированном глазу

Рис. 7. Экспрессия вирусного антигена в клетках беспигментного цилиарного эпителия. Х400.

выявлена картина симпатизирующего воспаления - острый гранулематозный увеит (Рис. 8).

ИГХ исследование показало активную экспрессию вируса Эпштейна-Барра в клетках воспалительной инфильтрации у больного гранулематозным увеитом (Рис. 9).

Следует отметить, что у больного помимо экспрессии вируса Эпштейна-Барра в воспалительных клетках травмированного глаза, отмечалось выявление хронического инфицирования цитомегаловирусом и вирусом Эпштейна-Барра в сыворотке крови.

ВЫВОДЫ

1. На основании комплексного клинико-морфологического исследования 120 энуклеированных глаз выявлен морфопатогенез осложнений после повторной хирургии наиболее распространённых осложнений при травматических поражениях глаз: с внедрением инородных тел, с травматической отслойкой сетчатки, с травматической катарактой, с посттравматическим воспалением.

2. Установлены особенности развития патологических процессов после диасклерального и трансвитреального удаления внутриглазных инородных тел: а) развитие фибробластической реакции после диасклерального метода удаления с исходом в субатрофию глазного яблока; б) повреждение сетчатки с развитием пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) с исходом в тракционную отслойку сетчатки.

3. Выявлены закономерности тканевой реакции глаза на силиконовое масло при длительном его воздействии после витреоретинальной хирургии: а) хронический воспалительный процесс в хориоидее и сетчатке, с костеобразованием; б) формирование эпи- и субретинальных мембран, развитие ПВР; в) глиальное перерождение сетчатки с атрофией нейронов вследствие импрегнации силиконовым маслом. Обоснована целесообразность удаления силиконового масла.

4. Определены особенности тканевой реакции глаза на длительное пребывание ИОЛ, связанные с хронизацией травматического воспаления и сопровождающиеся формированием фиброзного кольца, локализация которого при различных методах фиксации определяет комплекс клинических симптомов.

5. Иммуногистохимическое исследование с выявлением экспрессии вирусов в тканях глаза показало возможную индуцирующую роль вирусной инфекции в активации аутоиммунного воспаления в травмированном глазу.

6. Выявленные осложнения после повторной хирургии на травмированном глазу позволяют определить поиск и разработку новых методов, направленных на профилактику гибели глаза, как функционального органа.

Практические рекомендации

1. Определение особенностей морфопатогенеза осложнений после повторной хирургии на травмированном глазу дало возможность обосновать преимущество трансвитреального метода удаления ИТ по сравнению с диасклеральным методом; обязательное удаление силиконового масла после тампонады при витреоретинальной хирургии травматической отслойки сетчатки; более осторожный и адекватный подход при имплантации ИОЛ в момент удаления травматической катаракты, учитывая возможность риска развития посттравматического воспаления и феномена фибротизации ИОЛ.

2. Обнаруженная закономерная связь активации посттравматического аутоиммунного воспаления с вирусным инфицированием организма и обострением вирусной инфекции, требует дальнейшего изучения данных патологических процессов и возможного профилактического использования противовирусных препаратов при лечении посттравматического воспаления.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Хорошилова-Маслова И.П, Набиева М.М. Морфогенез осложнений после удаления внутриглазных инородных тел // VI международная научно-практическая конференция «Пролиферативный синдром в офтальмологии». Сб. науч. трудов. - М., - 2010. - С.25-27.

2. Хорошилова-Маслова И.П., Набиева М.М., Андреева Л.Д. Роль вирусной инфекции в этиопатогенезе посттравматического воспаления (клинико-иммуннологический анализ) // «III Российский общенациональный офтальмологический форум»: сб. науч. труд. - М., -

2010.-Том 2.-С. 85-86.

3. Набиева М.М., Хорошилова-Маслова И.П. Морфогенез осложнений после удаления внутриглазных инородных тел // Российский офтальмологический журнал. — 2011, - № 4 - Том 4. - С. 46-49.

4. Хорошилова-Маслова И.П., Набиева М.М. Морфогенез осложнений после длительного пребывания силикона в полости глаза у пациентов, оперированных по поводу травматической отслойки сетчатки (клинико-гистопатологическое исследование) // «IV Российский общенациональный офтальмологический форум»: сб. науч. труд. - М. -

2011. Том 2. - С.350-354.

5. Хорошилова-Маслова И.П., Набиева М.М., Лепарская Н.Л. Морфогенез осложнений после длительного пребывания силиконового масла в полости глаза (клинико-гистопатологическое исследование) // Вестник офтальмологии. - 2012, - №4. - С.57-61.

6. Хорошилова-Маслова И.П., Набиева М.М., Лепарская Н.Л. Осложнения при длительном пребывании силиконового масла в полости глаза (клинико-морфологическое исследование) // Юбилейная научно-практическая конференция по офтальмохирургии «Восток-Запад»: сб. науч. трудов. - Уфа, - 2012. - С. 303-305.

7. Набиева М.М., Хорошилова-Маслова И.П., Иванов А.Н., Андреева Л.Д. Клинический случай симпатической офтальмии, индуцированной вирусной инфекцией // X Всероссийской научно-практической конференции «Фёдоровские чтения - 2012»: сб. науч. труд. - М., - 2012. - С. 145.

8. Хорошилова-Маслова И.П., Набиева М.М., Лепарская Н.Л. Морфогенез поздних осложнений после экстракции травматической

23

катаракты с имплантацией ИОЛ // VII международная научно-практическая конференция «Пролиферативный синдром в офтальмологии»: сб. науч. труд. - М., - 2012. - С. 58-60.

9. Хорошилова-Маслова И.П., Набиева М.М., Лепарская Н.Л. Поздние осложнения после экстракции травматической катаракты с одномоментной имплантацией ИОЛ (гистопатологическое исследование) // Российский офтальмологический журнал. - 2013, -№2.-Том 6.-С. 90-93.

10. Набиева М.М., Хорошилова-Маслова И.П. Особенности морфопатогенеза после повторной хирургии на травмированном глазу // Юбилейная конференция «Современные технологии диагностики и лечения при поражениях органа зрения»: сб. науч. труд. - Санкт-Петербург, - 2013. - С. 97-98.

11. Набиева М.М., Хорошилова-Маслова И.П. Nabieva М.К., Khoroshilova-Maslova I.P. Intraocular foreign body removal: unresolved issues // Advances in ophthalmology-« Актуальные проблемы офтальмологии» Общероссийская научно-практическая конференция молодых учёных на английском языке: сб. науч. труд. - М., - 2009. - С.' 57.

Список сокращений:

ВГД - внутриглазное давление

ВГИТ - внутриглазное инородное тело

ИГХ - иммуногистохимия

ИТ - инородное тело

ИОЛ - интраокулярная линза

ОРВИ - острые респираторно-вирусные инфекции

ПВР - пролиферативная витреоретинопатия

РПЭ - ретинальный пигментный эпителий

СМ - силиконовое масло

ЭРМ - эпиретинальная мембрана

Подписано в печать:

15.11.2013

Заказ №9130 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www. autoreferat. ru