Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патоморфологические изменения в печени при синдроме длительного сдавления и его лечении лизосомотропном препаратом (декстраном)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Р Г Б 0 ДОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

1 5 (Щ

На правах рукописи

Лукьянова Елена Семеновна

УДК 616.36-092.18:616-001.32]- 085.382

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ПЕЧЕНИ ПРИ СИНДРОМЕ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ И ЕГО ЛЕЧЕНИИ ЛИЗОСОМОТРОПНЫМ ПРЕПАРАТОМ ( ДЕКСТРАНОМ )

14.00.15. - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ногосибирск - 1995

Работа выполнена в Новосибирском медицинском институте и Институте клинической и экспериментальной лимфологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор В.А.Шкурупий; доктор медицинских наук, профессор А.В.Ефремов '

Официальные оппоненты:доктор медицинских наук, ' профессор А.М.Зайдман;

кандидат биологических наук, старший научный сотрудник Н.П.Бгатова

Ведущая организация: Институт региональной патологии и патологической морфологии СО РАМН

Защита диссертации состоится 'У^О " 199^' г. в

_ часов на заседании диссертационного совета Д

084.52.02 Новосибирского медицинского института (Новосибирск, 630091, Красный проспект 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института.

Автореферат разослан " 1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

А.Н.Машак

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Синдром длительного сдавления (СДС) часто встречается в военное (Sheng.,1987; Rubinstein М., Winaver.,1992), и мирное время (Нечаев Э.А., РевскойА.Г., Савицкий Г.Г.,1993; Michaelson М.,1992; Willis W.T., Jackman М.R.,1994) в связи с частыми военными конфликтами, возросшим промышленным и транспортным травматизмом(Гайдар Б.В. и др.,1989; Tolminson J.,1987), высокой сейсмической активностью на Земле ( Голов Ю.С.,1989;Ивашкин В.Т.и др.,1990; Poth J. et al.,1983; Buchborn E.,1990).

Летальность при СДС , по данным Насонкина О.С. и Криво-ручко Б.И. (1991), остается высокой ( 40-75% ) . Непосредственной причиной гибели считают развитие острой почечной недостаточности (Комаров Б.Д., Шиманко И.И.,1984; Зимина Л.Н. и др.,1995; Olsen T.S., Hanson H.S., Jlsen H.S.,1985; Michaelson М.,1992), которая , как правило, развивается в результате : шоковых реакций , сильного эмоционального стресса (Шиманко И.И.,1984;Ешенникова М.Г. и др.,1995 ;Durr P., Dit-tel К.,1983; Hewett J.A., Rott R.А.,1995) , влияния эндотоксинов, поступающих в кровоток после декомпрессии конечности ( Лопатин А.Г.,1981; Мусселиус С.Г. и др., 1993; Sheng Zhi-Jong ., 1987; Richard N.T., Tattersall J. et al.,1992) или в результате развития гиповолемии в следствии плазмопо-тери ( Назаренко Г.И., Миронов Г.М.,1993; Better О.Р., Rubinstein I., Winaver J.,1992).

Роль печени в развитии последствий СДС менее изучена. Вместе с тем, известно, что она является центральным органом гомеостаза, велико значение ее детоксикационной и клиринговой функции, "выпадение" которых не только усугубляет развитие СДС , но и предопределяет специфику проведения медикаментозного лечения, течения воспалительных процессов. В связи с этим, изучение патоморфологических изменений в клетках печени при СДС представляется полезным для теоретической и практической медицины .

Современные принципы лечения СДС основаны на существующих представлениях о его патогенезе ( Нечаев Э.А., Ревской

1

A.K., Савицкий Г.Г.1993) и направлены на борьбу с шоком, эн-дотоксемией и плазмопотерей. При этом, инфузионная терапия является базисом в лечении СДС и его осложнений (Воробьев А.И.,1989; Нечаев Э.А.,1990; Detter O.S..Stein J.U.,1990). Препаратом выбора , наряду с другими плазмозамещающими препаратами, является реополиглюкин ( Оборин А.П.,1982; Кочетов Г.П.,1989). Последний обладает выраженными лизосомотропными свойствами (Короленко Т.Д., Шкурупий В.А.,1987; Чернова Т.Г., 1993; Машковский М.Д.,1993; Агеева Т.А.,1994), что не принималось и не принимается во внимание при практическом оказании медицинской помощи пострадавшим с СДС и, вообще, при использовании препаратов этого ряда в клинической практике.

Учитывая,что печень является основным звеном гомеостаза в организме и содержит наиболее представительные компартмен-ты клеток РЭС и СМФ, обладающих высокой способностью поглощения чужеродных, в том числе и лизосомотропных веществ, представляет интерес изучение влияния лизосомотропного препарата ( реополиглюкина) на процессы , происходящие в печени при развитии синдрома длительного сдавления.'

Цель исследования.

Изучить особенности изменений "структурного гомеостаза" в печени .при "естественном" развитии СДС средней степени тяжести и его лечении лизосомотропным препаратом ( ЛТП ).

Задачи исследования.

1.Изучить и сравнить патологические изменения паренхиматозных клеток печени в различные периоды "естественного" развития СДС средней степени тяжести и при лечении ЛТП ( ре-ополиглюкином) на тканевом, клеточном и субклеточном уровнях.

2.Изучить состояние микроциркуляторного русла печени , синусоидальных эндотелиальных и купферовских клеток в различные периоды "естественного" развития СДС средней степени тяжести и при лечении ЛПТ ( реополиглюкином) на тканевом, клеточном и субклеточном уровнях.

3.Изучить характер развития воспалительной реакции в печени в различные периоды "естественного" развития СДС средней степени тяжести и при лечении ЛТП ( реополиглюкином).

2

4.Проанализировать общепатологические закономерности структурных изменений в печени в различные периоды "естественного" развития СДС и при лечении ЛТП (реополиглюкином) в 3-х гистогенетически различных клетках печени.

Научная новизна результатов исследования.

Впервые на тканевом, клеточном и субклеточном уровнях, с применением методов морфометрии показаны особенности изменений "структурного гомеостаза" в печени в различные периоды развития СДС .

Впервые, с применением методов светооптической электронной микроскопии и морфометрии , изучен характер развития деструктивных изменений в паренхиме печени на различных этапах развития СДС.

Изучены особенности течения воспалительного процесса в различные периоды развития патологических изменений ( деструкция, репарация) в печени при развитии СДС .

Впервые , с помощью трансмиссионной электронной микроскопии и морфометрии выявлено, что основными общепатологическими изменениями в клетках РЭС и СМФ печени, на различных этапах развития СДС, является увеличение доли вторичных ли-зосом, снижение уровня пластических процессов, обусловленное повреждением митохондрий при структурной сохранности белок-синтетического аппарата. В меньшей степени,- эти явления были характерны для сохранившихся гепатоцитов на периферии печеночных долек, в которых процессы внутриклеточной репара-тивной регенерации были слабо вырахены.

Впервые на тканевом, клеточном и субклеточном уровнях с применением методов морфометрии показано, что лечение ЛТП (реополиглкжином) более значительно усиливает изменения "структурного гомеостаза" в печени, чем при "естественном" развитии СДС.

Впервые с применением методов светооптической и электронной трансмиссионной микроскопии, морфометрии показано, что лечение СДС реополиглюкином, сопряжено с усилением деструктивных изменений в печени, появлением "отсроченных" некрозов и модуляцией воспалительной реакции в органе.

Впервые, с помощью трансмиссионной электронной микроскопии и морфометрии показано, что лечение реополиглюкином

обуславливает более низкий уровень внутриклеточной репара-тивной регенерации в сохранившихся гепатоцитах у животных, чем при "естественном" развитии СДС.

Впервые, с помощью трансмиссионной электронной микроскопии и морфометрии показано, что при лечении СДС лизосомот-ропным препаратом, также как и при его "естественном" развитии, имеется ряд общих изменений в клетках гистогенетически различных типов,которое проявляется: увеличением пула вторичных лизосом , повреждением митохондрий , снижением уровня пластических процессов, при сохранной структуре белок-синтетического аппарата.

Практическое значение работы.

Полученные данные свидетельствуют о том, что применение реополиглюкина в схеме лечения СДС сопряжено со значительным изменением "структурного гомеостаза" в печени. Доминирующими процессами, определяющими это состояние являются : некробио-тические изменения паренхиматозных клеток, "угнетение" продуктивной фазы воспаления . "недостаточность" репаративных процессов, что может существенно влиять на течение, развитие осложнений , эффективность медикаментозного лечения и исход патологического процесса в целом.

Полученные данные указывают на то. что лизосомотролные свойства реополиглюкина и, возможно, других средне- и высокомолекулярных плазмозамещающих препаратов являются фактором риска, и должны послужить основанием для пересмотра показаний к применению препаратов этого ряда , а также учета лизо-сомотропных свойств других медикаментозных средств.

На защиту выносятся следующие положения:

1.При развитии синдрома длительного сдавления средней степени тяжести в печени доминировали нарушения "структурного гомеостаза," основными проявлениями которого на тканевом уровне были изменения количественного соотношения клеток паренхимы и стромы в связи с деструкцией паренхиматозных элементов и гемодинамические расстройства. На субклеточном уровне наиболее характерно было увеличение доли вторичных лизосом в купферовских и , особенно, в эндотелиальных клетках, деструктивные изменения митохондрий при достаточной структурной сохранности белок-синтетического аппарата.

4

2.Введение ЛТП ( реополиглюкина) животным с синдромом длительного сдавления средней степени тяжести, в значительной степени усиливало повреждение печени (дистрофии, некрозы), приводило к развитию "отсроченных" некрозов, усиливало гемоциркуляторные нарушения в печени, модулировало развитие воспалительного процесса, что проявлялось уменьшением количества клеток мононуклеарного ряда в составе воспалительных инфильтратов (угнетение продуктивной фазы воспаления). На субклеточном уровне эффекты от в: дения реополиглюкина животным с СДС проявлялись значительно большим увеличением доли вторичных лизосом в клетках всех изученных типов, снижением уровня внутриклеточной репаративной регенерации в гепа-тоцитах и более значительным , чем у нелеченных . животных, снижением уровня пластических процессов в синусоидальных эн-дотелиальных и кулферовских клетках в связи с более выраженными деструктивными изменениями митохондрий при структурной сохранности белок-синтетического аппарата.

3.Применение ЛТП ( реополиглюкина ) в схеме лечения синдрома длительного сдавления средней степени тяжести не может быть рекомендовано в связи с очевидным ухудшением состояния органа, которое, по-видимому,обусловлено как лизосо-мотропными свойствами препарата ( перегрузка вакуолярного аппарата клеток, с частичной "блокадой" процессов эндоцито-за, лабилизация мембран лизосом ), так и усилением притока в печень эндотоксинов, результатом чего является снижение пластических процессов в макрофагах в связи с повреждением митохондрий, подавление воспалительной реакции в зонах повреждения, слабо выраженной репаративной регенерацией.

Апробация материалов диссертации.Основные положения диссертации доложены на : 53-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых,Новосибирск,29 апреля 1992г.; 54-ой итоговой научной конференции студентов и молодых ученых, 23 апреля 1993г.; Международном симпозиуме "Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологических воздействий на внутреннюю среду организма",Чолпон-Ата, 5-8 сентября 1993г.; V Всероссийской конференции по патологии клетки, Москва,29-30 ноября 1993г.; 55-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых, Новосибирск,29 апреля

5

1994г.; научной конференции "Проблемы экспериментальной и клинической лимфологии",Новосибирск 2-4 инюня 1994; конф. "Проблемы медицины катастроф" . г.Пермь, март 1995; юбилейной пятой научно-практической конференции врачей, посвященной 50-летию Победы в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг., апрель 1995 г.

Внедрение результатов исследования.

Результаты настоящего исследования используются на кафедрах патологической анатомии и патологической физиологии в лекционных курсах по разделам "патология клетки"," паренхиматозные и мезенхимальные дистрофии" , "воспаление".

Публикации .Опубликовано 11 печатных работ, из них - по теме диссертации 9.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 3 глав, общего заключения и выводов, списка литературы. Работа изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована рисунками, содержит 9 таблиц. Список литературы содержит источника отечественных и иностранных авторов.

Материалы, изложенные в диссертации, получены, обработаны и проанализированы лично автором. В обсуждении результатов используются данные д.м. н. , профессора А.В.Ефремова , порученные в совместном эксперименте.

Работа выполнена в рамках комплексной темы ЦНИЛ "Изучение неспецифических и специфических проявлений острых и хронических нарушений в системе кровь-ткань и разработка эффективных методов их профилактики и коррекции". Гос.per.N 0185.0081056,выполнявшейся под руководством профессора, д.м.н. В.А.Шкурупия .

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В главе "Обзор литературы" изложены современные представления о патогенезе синдрома длительного сдавления, причинах смерти, роли печени в патогенезе синдрома длительного сдавления и развитии осложнений . Изложены и обсуждены данные литературы о методах лечения синдрома длительного сдавления средней степени тяжести ,лизосомотропных препаратах, применяемых в составе инфузионной терапии. Проведен анализ

6

известных эффектов введения лизосомотропных препаратов на структуру и функцию нормальной и поврежденной печени.

Материалы и методы исследования. В качестве экспериментальных животных использовали 75 белых крыс-самцов породы Вистар массой 180-200г., в возрасте 5-6 месяцев.

Животные содержались в виварии в стандартных условиях. Перед проведением опытов, крыс не менее двух недель адаптировали к условиям содержания и рациону вивария. Во время адаптации и проведения всех экспериментальных воздействий рацион крыс был полноценным, не изменялся качественно и количественно, они имели свободный доступ к воде и пище. Все экспериментальные воздействия, также как и взятие образцов органов, осуществляли в осенне-зимний период, в утренние часы (с 9 до 10 часов).

Синдром длительного сдавления средней степени тяжести получали у крыс наложением металлических тисков с площадью сдавливающих поверхностей около 5 см. Тиски накладывали на левую тазовую конечность, параллельно пупартовой связке на период - 4 часов. Закручивание тисков производили до упора, с последующим подкручиванием в течение 15-20 минут (Кулагин В.К., 1956; 1961; 1965; 1978; Криворучко Б.И.,1964; Барышников Н.Т., 1970; Выренков Ю.Е. и др., 1976).

Объектом исследования служила печень. Исследовали гепа-тоциты, синусоидальные зндотелиальные и купферовские клетки, зоны деструктивных изменений ( дистрофии , некрозы ) воспалительные инфильтраты и их клеточный состав. Образцы печени получали из центральной части левой доли органа. .

В оответствии с целью работы исследовали печень двух групп подопытных крыс.

Первая группа - крысы с синдромом длительного сдавления средней степени тяжести , без лечения.

Вторая группа - крысы с синдромом длительного сдавления средней степени тяжести , леченные интраперитониальными ин-фузиями 10% раствора реополиглюкина с молекулярной массой 30-40 тыс. Дальтон с добавлением изотонического раствора хлорида натрия ( Машковский М.Д.,1993) , в дозе 10 мл на кг массы тела (средняя терапевтическая доза 6-10 мл на кг массы тела) ( Розенберг Г.Я.,1982 ; Машковский М.Д.,1993), трижды,

7

с интервалом в одни сутки.

Использованная схема лечения СДС основана на рекомендациях по оказанию первой медицинской помощи пострадавшим с СДС ( Нечаев Э.А., Ревской А.К., Савицкий Г.Г.,1993).

Периоды исследования печени соответствуют определенным периодам развития СДС (Стоматин С.И., 1978). Так, от 1 до 3-х суток - ранний период; от 3 до 7 суток-промежуточный период, 7 суток - начало позднего периода клинической картины.

Образцы печени для исследования получали спустя одни, три и семь суток после декомпрессии конечности.

Для гистологического исследования использовали печень крыс всех групп. Образцы печени фиксировали в ЮХ растворе нейтрального формалина, обезвоживали в серии спиртов возрастающей концентрации и заключали в парафин (Меркулов Г.А., 1967; Волков О.В., Елецкий Ю.К., 1982).

Для целей светооптической микроскопии на санном микротоме готовили срезы толщиной 5-6 мкм, окрашивали гематоксилином Майера и эозином и заключали в канадский бальзам на предметных стеклах ( Меркулов, Г.А., 1967,; Волков О.В., Елецкий Ю.К. 1982). Для морфометрии от животных одной подгруппы получали 25 срезов. С каждого среза изучали 4 случайно выбранных поля зрения.

Для исследования в электронном микроскопе, работающем в трансмиссионном режиме, образцы печени от всех экспериментальных животных фиксировали в 1Z растворе четырехокиси осмия на фосфатном буфере (рН=7,2-7,4)(Milloning S., 1962), дегидратировали в серии спиртов возрастающей концентрации и заключали в эпон (Уикли Б., 1975). Из образцов печени от каждого животного изготавливали по 5 блоков. Из каждого блока на ультромикротоме LKB - 8800 получали полутонкие срезы (толщиной около 1 мкм), которые окрашивали водным раствором толуидиного синего при 80 градусах С (рацпредложение N 275, Гаврилин В.Н. и др., НМИ, 1981). С этих блоков получали ультратонкие срезы на ультрамикротоме LKB - 8800, которые затем контрастировали водными растворами уранилацетата и цитрата свинца (Reynolds E.S., 1963).

Для морфометрии ультраструктур гепатоцитов, фотографировали случайно выбранные участки их цитоплазмы при увеличении

8

в 7000 раз. С полученных образцов печени, от каждого блока делали по четыре снимка. Таким образом, с ультратонких срезов печени крыс одной подгруппы получали по 100 негативных изображений цитоплазмы гепатоцитов..

Для целей морфометрии синусоидальные эндотелиальные и купферовские клетки печени фотографировали при увеличении в 3500 раз. Со срезов печени животных одной подгруппы фотографировали синусоидальные эндотелиальные и купферовские клетки ( по 35-40 клеток каждого типа).

Планирование и проведение морфометрических исследований выполняли в соответствии с рекомендациями, изложенными в работах, посвященных теоретическому обоснованию и конкретным примерам применения этих методов (Шахламов В.А., 1968; Пло-хинский H.A., 1970, Автандилов Г.Г., 1973, 1980, 1990; Хрис-толюбова Н.Б., Шилов А.Г., 1974; Автандилов Г.Г. и др. 1984; Вейбель Э.Р., 1970, 1979). Различия между сравниваемыми средними величинами считали достоверными при Р< 0,05 (использовали критерий Стьюдента).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Структурные изменения в печени крыс при "естественном" развитии синдрома длительного сдавления средней степени тяжести.

На тканевом уровне проводили определение относительного объема, от площади среза, занятого клетками в состоянии дистрофии (вакуолярной и балонной) и некроза в 1; 3 и 7 сутки рециркуляции в конечности (рис.1; рис.2). Деструктивные изменения наблюдали вокруг центральных вен долек печени, с распространением в медиальные и периферические отделы, с максимумом в 1-е сутки рециркуляции в конечности (68%) , к 7 суткам - (14Z). Воспалительные инфильтраты увеличивались (рис.3) по мере уменьшения размеров некробиотических процессов в паренхиме органа. При этом, объемная доля мононуклеа-ров в воспалительных инфильтратах преобладала над другими клетками (рис.4). В 1 и 3 сутки после декомпрессии, были выявлены морфологические признаки .расстройства микроциркуляции (расширение синусоидов, сладж эритроцитов, спазм артериол, стаз). Количество сохранившихся гепатоцитов ( вне процессов

9

Рис. 1. Объемная доля (Уу) дистрофически/. изменении е паренхиме печени при ОДС: и лечении реополиглк-клвом.

Рис. 2. Объемная доля (Уу) некробиотических изменений в паренхиме печени при СДС и лечении реополиглю-

К.ИНОМ.

Примечание:(*) помечены величины, достоверно отличающиеся от соответствующих • в группе животных, не получавших лечения.

10

Рис. 3. Объемная доля (Уч) воспалительных инфильтратов в печени крыс (в £ от площади среза органа) при СДС и лечении реополиглюкином.

Рис. 4. Количественное представительство клеток (№) макро-фагального ряда и лимфацитов в воспалительных инфильтратах печени при "естественном" развитии СДС. За 100 X приняты все клетки, составляющие инфильтраты.

Примечание: (*) помеченны величины, достоверно отличающиеся от контрольных.

дистрофии и некроза), было очень мало - (22Х) в 1 сутки рециркуляции в конечности крыс. Однако, эти клетки определяли жизнеспособность животных и поэтому были объектом наблюдений.

В сохранившихся гепатоцитах на субклеточном уровне, процессы внутриклеточной репаративной регенерации были слабо выражены, с характерными для этого состояния структурными признаками снижения внешнесинтетических функций. Суммарный показатель концентрации поверхности мембран цитоплазматичес-ких органоидов при "естественном"развитии СДС составил 118%. от контрольных величин на 3 сутки рециркуляции в конечности (рис.5). Количество прикрепленных рибосом увеличивалось в 1 и 3 сутки после декомпрессии конечности (рис.6), количество полисом на 7 сутки у нелеченных животных составило 196%. от величин контроля. Прирост свободных рибосом в 1 сутки составил 48% , в 3 сутки наблюдения - 67 % . к 7 суткам - 153%. от величин контроля (рис.6). Увеличения доли вторичных лизосом не наблюдали, однако, отмечали увеличение доли пероксисом в ранний период рециркуляции в конечности.

Наиболее характерными изменениями в синусоидальных эндо-телиальных и купферовских клетках на субклеточном уровне было: увеличение доли вторичных лизосом. В клетках Купфера объемная плотность вторичных лизосом возрастала через одни сутки рециркуляции в конечности в 2 раза , по сравнению с контрольными величинами , через 3 суток оставалась примерно на том же уровне (рис.7). В синусоидальных эндотелиальных клетках также доля вторичных лизосом была в 29 раз выше контрольных показателей, к 3 суткам после декомпрессии - в 35 раз , а к 7 суткам - в 58 раз (рис.8). При этом отмечали очевидные признаки снижения энергетической способности клеток , о чем свидетельствуют изменения ультраструктур митохондрий. По нашим данным, при "естественном" развитии СДС, поверхностная плотность внутренних мембран митохондрий в клетках Купфера, по сравнению с контролем, снижалась к 7 суткам наблюдения в 2,3 раза (рис.9).В синусоидальных эндотелиальных клетках поверхностная плотность наружных мембран митохондрий уменьшалась в 1.6 раз к 7 суткам после декомпрессии (рис.10). Процессы эндоцитоза были снижены, возможно,

Рис. 5.Суммарный показатель концентрации мембран цитоплаз-матических органоидов (Бу) в неповрежденных гепато-цитах при СДС и лечении реополиглюкином.

Рис. 6. Результаты исследования численной плотности рибосом (Иу) в гепатоцитах при "естественном" течении СДС. Примечание: (*) помечены величины, достоверно отличающиеся от контрольных.

Рис. '•'. Объемная плотность вторичных лиосссм Iу V> клетках Купфера.

Рис. 8. Объемная плотность вторичных лизосом (Уу) в синусоидальных эндотелиальных клетках при СДС и лечении реополиглюкином.

Примечание: (*) помечены величины, достоверно отличающиеся от контрольных.

и

из-за их низкой энергообеспеченности. При этом, в синусоидальных эндотелиальных и купферовских клетках наблюдали сохранность Селок-синтезирующего аппарата. Количество рибосом в ряде случаев превышало уровень контроля ( рис. 11).

Структурные изменения в печени крыс при лечении синдрома длительного сдавления средней степени тяжести лизосомотроп-ным препаратом (реополиглюкином).

Введение ЛТП (реополиглюкина) на фоне СДС средней степени тяжести в значительной степени усиливало масштабы повреждения ( приводило к появлению "отсроченных" некрозов в паренхиме печени). В 1 сутки рециркуляции объем деструктивных изменений в паренхиме печени был меньшим , чем.у нелеченных животных (рис.1; рис..2), но в последующим, к 7 суткам резко увеличивался (87%) паренхиматозных клеток, по сравнению (13,6%) у нелеченных. Введение реополиглкжина модулировало развитие воспалительной реакции (рис.6). Так, по мере нарастания деструктивных процессов в органе, значительно уменьшались размеры инфильтратов и содержание в них мононуклеарных фагоцитов (рис.13). В результате воспаление приобретало вялотекущий характер. При этом, введение ЛТП (реополиглюкина) усиливало гемодинамические нарушения. Доминировали застойные явления в печени во все периоды наблюдения. Это могло быть обусловлено свойством реополиглюкина - улучшать периферическое кровообращение, тем самым, усиливать поступление токсических продуктов в печень из поврежденной конечности.

Лечение ЛТП (реополиглюкином) в гепатоцитах, синусоидальных эндотелиальных и купферовских клетках вызывало более значительное, чем при "естественном" развитии СДС увеличение доли вторичных лизосом. Так, в клетках Купфера, через 1 сутки объемная доля вторичных лизосом возросла - в 2,6 раза, и оставалась высокой до 7 суток после декомпрессии (рис.7), что видимо, можно объяснить процессами слияния первичных лизосом с пиноцитозными вакуолями. В синусоидальных эндотелиальных клетках наблюдали резкий "скачок" объемной дели вторичных лизосом : через 1 сутки - в 46 раз, через 3 суток - в 49 раз, а к 7 суткам в 58 раз выше величин контроля (рис.8).

15

Рис. 9.Поверхностная плотность (Бу) внутренней мембраны митохондрий в клетках Купфера при СДС и лечении ре-ополиглюкином.

Рис.10. Площадь поверхности наружной мембраны митохондрий (Бу) в синусоидальных зндотелиапьных клетках при СДС и лечении реополиглюкином.

Рис.11. Результаты исследования численной плотности рибосом (№) в клетках Купфера при "естественном" течении сдс.

Рис.12. Результаты исследования численной плотности рибосом (Иу) в клетках Купфера при лечении СДС реополиглю-кином.

Примечание: (*) помечены величины, достоверно отличающиеся

ОТ КОНТРОЛЬНЫХ. у~г

Рис. 13. Количественное представительство клеток (М) макро-фагального ряда и лимфоцитов в воспалительных инфильтратах печени при лечении СДС реополиглюкином. За 100Х приняты все клетки, составляющие инфильтраты.

Рис.14. Результаты исследования численной плотности рибосом (Иа) в гепатоцитах при лечении СДС реополиглюкином. Примечание: (*) помечены величины, достоверно отличающиеся от контрольных.

При этом, отмечали признаки выраженной патологии митохондрий в синусоидальных эндотелиальных и купферовских клетках. По нашим данным, в клетках Купфера, поверхностная плотность внутренней мембраны митохондрий к 7 суткам рециркуляции в конечности , уменьшалась - в 8 раз, по сравнению с величинами контроля (рис.9). Та же тенденция обнаружена и при исследовании наружной мембраны в синусоидальных эндотелиальных клетках (рис.10). Видимо, это связано с увеличением концентрации токсических продуктов в крови, как результат введения реополиглюкина после декомпрессии. В сохранившихся гепатоци-тах (к 7 суткам их было 21% ) эти явления были выражены в меньшей степени. Это , видимо, связано, с тем, что часть популяции сохранившихся гепатоцитов вступала в процесс эндоми-тоза и не могла выполнять клиринговую функцию. При этом, структурная организация белок-синтезирующего аппарата была сохранена во всех исследовавшихся типах клеток (рис.12; рис.14).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что инфузионная терапия реополиглюкином СДС, нецелесообразна, даже при средней степени тяжести процесса. Не исключено, что сходными эффектами на печень могут обладать и другие средне- и высокомолекулярные плазмозамещающие препараты на основе декстрана : реоглюман, рондекс, полиглюкин, а также на основе поливинилпирролидона (Машковский М.Д.,1993), очевидный лизосомотропизм которых не принимается во внимание.

ВЫВОДЫ

1. Синдром длительного сдавления средней степени тяжести сопровождается значительными изменениями "структурного гоме-остаза" в печени на тканевом, клеточном и субклеточном уровнях.

1.1.На тканевом уровне это проявлялось: а. деструктивными изменениями в паренхиме органа (некрозы, вакуолярная, балонная дистрофия) с максимумом через 1 сутки рециркуляции в конечности и локализацией вокруг центральных печеночных долек с распространением в медиальные отделы;

б.увеличением размеров клеточных инфильтратов и доли в них макрофагов и моноцитов по мере уменьшения деструктивных изменений в паренхиме печени;

в. выраженными морфологическими признаками расстройства микроциркуляции (стаз, расширение синусоидов, сладж эритроцитов, спазм артериол) в печени в ранний период рециркуляции в конечности;

1.2. На субклеточном уровне это проявлялось:

а. процессами внутриклеточной репаративной регенерации в сохранившихся гепатоцитах, с характерными для этого состояния структурными признаками снижения внешнесинтетических функций;

б.увеличением доли вторичных лизосом в синусоидальных эндотелиальных и купферовских клетках;

в.снижением уровня пластических процессов в этих клетках при структурной сохранности белок-синтезирующего аппарата и очевидной патологии митохондрий (уменьшением площади поверхности внутренней мембраны);

2.Лечение синдрома длительного сдавления средней степени тяжести ЛТП ( реополиглюкином ) сопряжено с более выраженными нарушениями "структурного гомеостаза" в печени на тканевом, клеточном и субклеточном уровнях, чем при "естественном" развитии процесса.

2.1. На тканевом уровне это проявлялось:

а.значительным усилением деструктивных процессов и появлением "отсроченных" некрозов в паренхиме печени ( с максимумом на 7 сутки рециркуляции) .

б.уменьшением в воспалительных инфильтратах количества мононуклеаров и лимфоцитов по мере усиления процессов деструкции в паренхиме печени;

в.более выраженными морфологическими признаками нарушения микроциркуляции (стаз, спазм артериол, расширение синусоидов) в отличие от "естественного развития" СДС, во все периоды наблюдения;

2.2.На субклеточном уровне это проявлялось:

а.угнетением процессов внутриклеточной репаративной регенерации в неповрежденных гепатоцитах;

б.более значительным , чем при "естественном" развитии

20

СДС, увеличением доли вторичных лизосом в гепатоцитах, синусоидальных эндотелиальных и купферовских клетках и подавлением воспроизводства первичных - особенно в клетках эндотелия синусоидов;

в.в синусоидальных эндотелиальных и купферовских клетках более динамичным снижением уровня пластических процессов, чем при "естественном" развитии СДС, при очевидной структурной сохранности белок-синтезирующего аппарата, что было обусловлено тяжелой патологией митохондрий (структурные признаки снижения энергооСразующей функции);

3. Лизосомотропные свойства реополиглокина, проявляющиеся негативными эффектами в печени экспериментальных животных, дают основание рассматривать реополиглюкин и, возможно, другие средства с аналогичными лизосомотропными свойствами в качестве фактора риска при лечении СДС.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.Лукьянова Е.С. Структурные изменения клеток печени при краш-снндроме //Актуальные проблемы современной медицины : Тез.докл.53-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых.-Новосибирск.-1992.-С.21.

2.Лукьянова Е.С. Структурные изменения в печени и почках при медикаментозной коррекции синдрома длительного сдавления //Тез.докл.54-й научн.конф. студентов и молодых ученых.-Новосибирск. -1993. -С.9.

3.Лукьянова Е.С., Ефремов A.B., Шкурупий В.А.. Структурные изменения в печени крыс при синдроме длительного сдавления и коррекции его последствий реологически активными веществами. // Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологических воздействий на внутреннюю среду организма: // Тез.докл. Междунар. симпоз.-Чолпон-Ата.-1993.-С.131.

4.Шкурупий В.А., Курунов Ю.Н., Ефремов A.B., Чернова Т.Г., Агеева Т.А., Поспелова Т.И., Лукьянова Е.С. Биологические и медицинские аспекты лизосомотропизма, перспективы применения лизосомотропных препаратов в клинической практике // V Всерос.конф. по патологии клетки: Тез. докл.-Моск-ва.-1993.-С.10-11.

5.Лукьянова Е.С. Шавеко Т.И., Ваулина Е.В. Динамика деструктивных изменений в паренхиме печени при медикаментоз-

21

ной коррекции синдрома длительного сдавления // Тез.докл. 55-й итоговой науч. конф. студентов и молодых ученых."Новосибирск- 1994-С. 21.

6.Лукьянова Е.С., Шкурупий В.А., Ефремов A.B. Медикаментозная коррекция синдрома длительного сдавления по эффектам на сыворотку крови и паренхиму печени в эксперименте // Проблемы экспериментальной и клинической лимфологии : Материалы научной конф.-Новосибирск.-1994-С.-78.

7.Лукьянова Е.С., Шкурупий В.А., Ефремов A.B. Особенности деструктивных изменений в печени при синдроме длительного сдавления и его медикаментозной коррекции // Проблемы медицины катастроф.- Сб. статей,- Пермь,- 1995-С.211-216.

8.Лукьянова Е.С., Шкурупий В.А., Ефремов A.B. Негативные эффекты применения реополиглюкина при синдроме длительного сдавления // Актуальные вопросы современной медицины, том 1.:Тез.докл.юбилейн.пятой науч.-практ. конф. врачей, посвящен. 50-летию Победы в ВОВ 1941-1945гг..-Новосибирск. -1995-С.85-87.

9.Шкурупий В.А., Лукьянова Е.С., Ефремов A.B. Морфологические изменения микроциркуляторных структур в печени при синдроме длительного сдавления и лечении реополиглюкином // Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологических воздействий на внутренюю среду организма : Материалы 111 Мевдунар. симп.-Чолпон-Ата. -1995.-С.148-149.

Зак. 6 5 тирах 100 экз. Печ.л. 1.5 Формат 60 х 84/16. Бумага офсетная N 1.

Типография СО РАМН. г. Новосибирск, ул. А.Тимакова. 9. 1995 г