Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Патоморфологическая характеристика, морфогенез и морфологическая диагностика бронхолегочных дисплазий у новорожденных

На правах рукописи

ЦВЕТКОВА Юлия Витальевна

ПЛТОМОРФОЛОГ11ЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, МОРФОГЕНЕЗ И МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ДИСПЛАЗИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ

14 00 15 — патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ □ЗОВ 1521

Челябинск - 2007

003061521

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» на кафедре патологической анатомии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Самохин Павел Андреевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Гипиатуллин Равиль Усмаповнч

доктор медицинских наук,

профессор Фрейид Генриетта Герхардовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится «27» сентября 2007 года в_часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208 117 01 при ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: 454092, г Челябинск, ул. Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»

Автореферат разослан «¿У» /2^4^-^,2007 года

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор Долгушина Валентина Федоровна

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы Проблема легочной патологии у новорожденных, особенно у недоношенных остается одной из основных Как, известно именно неонатальный период является наиболее критическим в жизни ребенка В это время происходит перестройка его функциональных систем, прежде всего дыхания (Пузырева H И ,1996, Дементьева Г M , 2002) Нарушение в становлении этой жизненно важной системы у недоношенных реализуется в респираторный дистресс синдром. Данное состояние требует неотложной терапии, а именно, искусственной вентиляции легких

Развитие современных технологий выхаживания недоношенных новорожденных детей и внедрение интенсивной терапии их, позволило добиться больших успехов в лечении респираторных расстройств, снижению ранней неонатальной смертности (Самсыгина ГА., 1995, Студеникин В M , 1994) Однако это вмешательство не проходит бесследно для функции и структуры легочной ткани новорождённых, и особенно недоношенных детей с учетом их анатомо-физиологических особенностей (Ивановская ТЕ , 1989, Петрова H А., Добродеева И В , Шабалов H П , 2006) Проводимые те же лечебно-профилактические мероприятия привели во всех странах мира к росту частоты ятроген-ных осложнений, в частности к бронхолегочной дисплазии (Романенко В А , 1998; Смагин А Ю , Чернышев А К , 2004, Риттер JI, Ламме В , 1995, Swammathan S , Quinn , 1998)

В настоящее время хорошо изучены факторы, способствующие развитию бронхолегочной дисплазии, но патоморфологические её проявления, описываются, довольно стереотипно, по аналогии с другими хроническими заболеваниями бронхолегочной системы (Дементьева ГМ., Кузьмина Т.Б , Балева JI С , Черноног И H , 1996, Чечеткина Ю В , Самохин П А., 1998, Овсянников Д Ю , Петрук Н.И, Кузьменко JI Г, 2004, Иванов С Л, 2006)

Многочисленные опубликованные работы по данной проблеме посвящены клиническим, рентгенологическим изменениям в легких, методам лечения и профилактики бронхолегочной дисплазии (Володин H H, Дегтярев Д H, Котик И Е., Иванова И.С , 2003; Смагин А Ю , Чернышев А.К., 2004, Иванов С Л, 2006; Thomas W, Speer S.O , 2005) На своеобразие некоторых патоморфологических проявлений бронхолегочной дисплазии впервые указали ПА Самохин и ЮВ Чечеткина (2001)

Однако до сих пор структурные особенности этого заболевания не раскрыты Представления о морфогенезе заболевания противоречивы Не разработаны единые патоморфологические критерии для унифицированной диагностики его по стадиям развития Сведений о параметрах клеточного обновления в эпителиальной выстилке бронхиального дерева и респираторной ткани легких при неонатальной бронхолегочной дисп-лазии в доступной литературе мы не обнаружили

Таким образом, изучение бронхолегочной дисплазии является актуальной проблемой современной медицины Вышеизложенное определило цель и задачи исследования

Цель исследования- изучить особенности морфологических проявлений неонатальной бронхолегочной дисплазии, разработать унифицированный алгоритм морфологической диагностики ее на различных этапах морфогенеза, раскрыть своеобразие клеточного обновления в легких при этом заболевании на основании комплексного клини-ко-морфологического анализа секционного материала, морфологического и иммуногистохимического исследования

Задачи исследования:

1 Описать структурные особенности проявлений бронхолегочной дисплазии у новорожденных в зависимости от стадии развития

2 Определить показатели стабильности сурфактанта при бронхолегочной дисплазии

3 Дать качественную и количественную характеристику изменений мелких артерий и артериол легких на разных этапах развития бронхолегочной дисплазии

4 Разработать и внедрить в практик)' патологоанатома алгоритм морфологической диагностики этого заболевания

5 Изучить особенности проявлений бронхолегочной дисплазии в зависимости от некоторых факторов риска ее возникновения.

6 Выявить особенности процессов клеточного обновления в эпителиальной выстилке бронхов, бронхиол и альвеол

Научная новизна исследования

Впервые многообразные морфологические изменения в легких при неонатальной бронхолегочной дисплазии разделены на три группы 1) преморбидные, предшествующие развитию бронхолегочной дисплазии,

но не входящие в ее иатранозологическую характеристику, 2) неспецифические встречающиеся и при других хронических заболеваниях легких, 3) патогномоничные для этого заболевания

Наибольшее внимание уделено изучению особенностей иатогно-моничных морфологических изменений, для характеристики которых мы использовали следующие понятия бронхиолоэктазия, розеткооб-разные бронхиолы, мозаичный, переходящий в очаговый пневмоскле-роз, ателектазы и фиброателектазы - звездчатый, муаровый, фибромус-кулярный, бронхиолярные кисты Выявлена морфогенетическая последовательность их возникновения, позволившая разработать унифицированный алгоритм морфологической диагностики бронхолегочной дисплазии по стадиям ее развития

Изучены некоторые особенности проявлений бронхолегочной дисплазии в зависимости от ведущих факторов риска

Впервые выявлено своеобразие клеточного обновления в эпителиальной выстилке бронхов, бронхиол и в клетках респираторного отдела легких при неонатальной бронхолегочной дисплазии Показано, что высокий уровень экспрессии генов, регулирующих пролиферашв-ную активность клеток и их апоптоз без существенных различий в I-ой л Ш-ей стадиях заболевания свидетельствует о продолжающейся активной перестройке легочной ткани

Практическая значимость работы

Изучение морфологических проявлений неонатальной бронхолегочной дисплазии позволило представить морфологические дифференциально-диагностические критерии заболевания по степеням его развития На основании полученных данных можно существенно объективизировать, и унифицирован, морфологическую диагностику бронхолегочной дисплазии, а также повысить качество клинико-анатомических сопоставлений Для внедрения в практику патологоанатома морфологических проявлений бронхолегочной дисплазии, разработан алгоритм патоморфологической диагностики бронхолегочной дисплазии по стадиям ее морфогенеза, в том числе и иллюстрированный вариант этого алгоритма

Основные положения выносимые на защиту:

1 У новорожденных детей, длительное время находившихся на ИВЛ, выявлены морфологические изменения в легких, которые можно разде-

лить натри группы 1) преморбидные, предшествующие развитию бронхо-легочной дисплазии, но не входящие в ее интранозологическую характеристику, 2) неспецифические, встречающиеся и при других хронических заболеваниях легких, 3) патогномоничные для этого заболевания

2 Разработанный алгоритм патогистологической диагностики нео-натальной бронхолегочной дисплазии в графической и иллюстрированной формах, позволяет существенно объективизировать и унифицировать морфологическую диагностику по стадиям этого заболевания

3 Процессы клеточного обновления бронхиального и респираторного эпителиев при неонатальной бронхолегочной дисплазии, в отличие от нормальной легочной ткани, осуществляются на высоком уровне Пролиферативная активность клеток легочного интерстиция преобладает над экспрессией маркера апоптоза, что лежит в основе продук-тивно-фибропластических изменений в легких при бронхолегочной дисплазии

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции патологоанатомов Уральского федерального округа «Актуальные вопросы организации патологоанатомической службы, па-тологоанатомической диагностики и экспертизы» (г Магнитогорск, 2004), IV конференции Российского общества патологоанатомов «Новые методы и разработки в онкоморфологии» (г. Москва, 2005), II съезде Российского общества патологоанатомов «Актуальные вопросы инфекционной патологии (г. Москва, 2006), Международной конференции по интенсивной терапии в неонатологии - первый выездной сател-литный симпозиум Зальцбургских медицинских семинаров по неонатологии (г Екатеринбург, 2007)

Публикации. По теме диссертации опубликовано б"работ

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу патологоанатомического отделения №3 Челябинского областного патологоанатомического бюро и в учебный процесс на кафедре патологической анатомии Челябинской государственной медицинской академии

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Материал изложен на

134 страницах, иллюстрирован 32 рисунками и 11 таблицами В списке литературы приведено 219 источников (151 отечественных и 68 зарубежных авгоров)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Материалом для изучения явились легкие умерших новорожденных, подвергшихся искусственной вен гиляции легких и заболевших бронхолегочной дисплазией Все дети были рождены и умерли в родильных домах и детских реанимационных отделениях г Челябинска Патологоанатомическое исследование трупов умерших детей проводилось в Чспябинском облась ном патологоанатомическом бюро ПАО № 3 За период с 1997 по 2005 год всего было исследовано 5304 аутопсийных случая На начальном этапе выборки секционного материала были отобраны новорожденные дети, умершие в возрасте от 0 до 1,5 месяцев, общим количеством 1503

При дальнейшем формировании групп исследования были разработаны критерии отбора материала с учетом клинических и патомор-фологическнх данных Критериями включения стали следующие

1 Указание в патологоанатомическом диагнозе на наличие брон-холе1 очной дисплазии и повторное исследование, подтверждающее диагноз,

2 Возраст умерших новорожденных и грудных детей (от 3 суток до 1,5 месяцев)

3 Наличие состояний, сопровождавшихся дыхательной недостаточностью респираторный дистресс синдром, внутриутробная инфекция, двустороннее внутрижелудочковое кровоизлияние, внутричерепная родовая травма,

4 Проведение искусственной вентиляции легких и инфузионной терапии с первых часов после рождения, по поводу наличия вышеперечисленных состояний

Учитывая критерии включения было отобрано для дальнейшего исследования 64 аутопсийных случая

В свою очередь, с целью систематизации клинического материала основная выборка была поделена на 3 группы умерших детей, находившихся на искусственной вентиляции легких В первую группу включены новорожденные с крайне малой массой тела (менее 999г) - 9 случа-

ев (14%), с оценкой по шкале Апгар при рождении 2 ± 0,8 балла, ранним применением искусственной вентиляции легких, начиная с рождения и умершими в возрасте 11 ± 0,7 суток Во вторую группу вошли недоношенные новорожденные — 40 случаев (62%), со средней массой тела 1982 ± 0,5г, с оценкой по шкале Апгар при рождении 4 ± 0,6 балла, находившиеся на искусственной вентиляции легких в течении 20 ± 0,7 суток и умерших в возрасте 22 ± 0,8 суток Третью группу составили доношенные новорожденные - 15 случаев (23%), их средняя масса тела равнялась - 3036 ± 0,5г, оценка по шкале Апгар — 4 ± 0,4 балла, продолжительность искусственной вентиляции легких 27 ± 0,4 суток, возраст 33 ± 0,7 суток

Результаты сравнительного анализа, приведенного выше, показали, что между группами существуют достоверные различия по массе тела, возрасту, длительности проведения искусственной вентиляции легких и оценки по шкале Апгар Подавляющее большинство в общей выборке составили умершие недоношенные новорожденные (40 случаев, 62%), с низкой оценкой по шкале Апгар при рождении и длительно проводимой искусственной вентиляцией легких, что не противоречит литературным данным

В изучаемых нами группах новорожденных, чаще заболевали мальчики 39 случаев (60%) и значительно реже девочки — 25 случаев (39%) Кроме основной выборки была сформирована группа контроля из 10 умерших детей, которым не проводилась искусственная вентиляция легких, так как эти дети умерли дома При аутопсийном исследовании основным заболеванием явился синдром внезапной смерти 9 случаев (90%) и синдром фетальной легочной гипертензии 1 случай (10%) Средний возраст детей этой группы составил I мес 15 суток ± 0,8

В зависимости от массы тела при рождении 7 (70%) детей родились доношенными, 3 (30%) - недоношенными По половой принадлежности 6 мальчиков, 4 девочки

Во время патологоанатомического исследования трупов умерших детей производили забор материала из легких для последующего определения показателя стабильности сурфактанта по методу Я Е РаШе (1958) и гистологического исследования органов

Вскрытия проводились в интервале от 3 часов до 1 суток с момента наступления смерти детей в соответствии с предписаниями приказов МЗ РФ № 82 от 29 апреля 1994 г. и № 318 от 4 декабря 1992 г

Кусочки тканей, взятые из различных органов для гистологического исследования, фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, в том числе и кусочки легких, в которых определялся показатель стабильности су рфакганта Фиксированный материал промывали обезжиривали и обезвоживали, заливали в парафин, делали плоскопараллельные срезы на санном микротоме, а затем окрашивали по общепринятым и специальным методикам, в соответствии с правилами патоги-сгологической техники (Меркулов ГА . 1969, Виноградов В В , 1971, Лвтандилов ГГ, 1994)

1 1 ематоксилипом и эозином окрашивали тканевые срезы для проведения обзорной микроскопии

2 В срезах, окрашенных железным гемаишом, пикрофуксином по ван Гизону, а также по Н 3 Слинченко изучали соединительнотканные и гладкомышечные структуры

3 Для выявления эластических волокон использовалась окраска по Харту

4 Ретикулярный каркас в срезах легких выявлялся путем импрегнации азотнокислым серебром по методу Гомори

5 Кислые и нейтральные гликозамипогликаны выявляли при помощи ШИК-реакцшг и альциановым синим

6 Проведена непрямая иммунопероксидазная реакция с использованием моноклональных антител к а - гладкомышечному актину (а -БМА), с целью выявления природы (или цитогенеза) клеток в стенках респираторных бронхиол и участках фибромускулярного ателектаза

7 С целью определения сохранности эпителия в спавшихся альвеолах зон фиброателектазов и в выстилке бронхиолоэктазий использовали иммуногистохимическую реакцию для обнаружения цитокера-тинов

Для изучения клеточного обновления в слизистой оболочке бронхов были использованы иммуногистохимпческие реакции с помощью универсального маркера клеточной пролиферации Кг 67, белкового продукта гена Ьс1-2, являющегося антиапоптотическим фактором, и гена Р53, отражающего, повреждение генетического аппарата клетки и высокую вероятность клеточной гибели путем апоптоза

С целью морфологической идентификации маркеров клеточного обновления Ьс1-2, К1 67, Р1 53 была проведена непрямая иммунопероксидазная реакция на парафиновых гистологических срезах с использо-

ванием моноклональных мышиных антител и системой детекции LINKLABEL фирмы BioGenex

Учитывая, что одним из наиболее частых факторов в развитии БЛД являются различные инфекции, нами был проведен сравнительный анализ клеточного состава воспалительных инфильтратов в легких при бронхолегочной дисплазии С использованием сетки Г Г Автандилова производился подсчет лимфоцитов, полиморфноядерных лейкоцитов, фибробластов Полученные данные выражались в абсолютных значениях на 1 мм2 собственной пластинки слизистой оболочки бронхиол и стромы респираторного отдела легких

С помощью Mogic Images Plus 2 определяли толщину мышечных пучков бронхиол и измеряли площадь всего сосуда и площадь его просвета, для определения индекса Керногана (отношение площади сосуда к площади его просвета (МК2) S1 -S2= S3, S3 S2 = К, (где S1- площадь сосуда, 52-площадь просвета, K-индекс Керногана)

Статистическая обработка материала обработана с помощью про-грамного статистического пакета "Статистика 6,0", Microsoft Excel 7,0 для Windows 95 (определяли среднее арифметическое, стандартное от-кланение по выборке, ошибку средней арифметической, использовали непараметрические методы обработки материала для малых величин, а именно критерий Мани-Уитни)

Сравнение средних значений проводилось с использованием од-нофакторного дисперсионного анализа с последующим попарным сравнением групп с помощью критерия Стьюдента-Ньюмана-Келса

Анализ различия частот в 5 группах проводился с использованием критерия "хи-квадрат" Стастистически значимыми считались различия при р<0,05

Результаты исследования и их обсуждение

Все многообразие патогистологических изменений в легких при БЛД у 64 умерших новорожденных можно разделить на 3 группы

1) преморбидные изменения, предшествующие развитию этого заболевания Данные изменения не связаны с искусственной вентиляции легких, ее необходимость обусловлена наличием клиники синдрома дыхательных расстройств В этой группе изменения в легких крайне разнообразны и зависят не только от вида пневмопатий (гиалиновые мембраны легких, первичные ателектазы, синдромы аспирации, отечно-ге-

моррагический синдром), но и от других состояний, возникающих в перинагальном периоде,

2) неспецифические изменения, встречающиеся и при других хронических заболеваниях легких вторичный ателектаз и фиброателек-таз, фиброзирующий альвеолит, периваскулярный и перибронхиальный фиброз, миоэластоз мелких артерий и бронхов, эндотелиоз сосудов, дис-регенераторные изменения эпителия бронхов и альвеол, проявления осложняющих: пневмоний, очаги карнификации легких, редукция мик-роциркуляторного русла, залежи сурфактанта в бронхиолах при проведении сурфактантотерапии и др ,

3) патогномоничные, относительно специфические для бронхоле-гочной дисплазии, непосредственно связанные с искусственной вентиляции легких, жесткие параметры которого с самого начала приводят к бронхиолоэктазиям, волюмо - и баротравмам, звездчатым ателектазам Высокое содержание кислорода в ингаляционной смеси приводит к снижению активности антиателектатического фактора, что подтверждается проведенным исследованием определяющий показатель стабильности сурфактанта по методу R Е Partie (1958) Во всех трех исследованных клинических группах индекс стабильности сурфактанта соответствует малому количеству сурфактанта, в контрольной группе его количество соответствует норме Снижение антиателектатического фактора способствует прогрессированию ателектаза легких при бронхоле-гочной дисплазии

Наиболее выразительным признаком развивающейся бронхоле-гочной дисплазии является перестройка респираторных бронхиол, приобретающих неполную и полную розеткообразную форму Пролифери-рующие в стенках таких бронхиол фибробласты и миофибробласты тяготеют к радиальному расположению вокруг их просветов. Розетко-образная перестройка бронхиол сопровождается накоплением между пролиферирующими клетками аморфного гидрофильного межклеточного базофильного вещества, дающего альциан - и ШИК - положительную реакцию При окраске препаратов по H 3 Слинченко в нем выявляется волокнистость голубоватого цвета, а при импрегнации серебром выявляются аргирофильные волокна Вследствие обезвоживания препаратов в процессе обработки, стенки розе гкообразных бронхиол выглядят светлыми из-за появления оптически пустых щелей между клеточными элементами В сохранившейся части эпителиальной вы-

стилки их наблюдаются явления дистрофии, некроза и апоптоза, а при более поздних стадиях развития наличие грануляционной ткани

Из 35 (54,6%) наблюдаемых случаев, в которых встречались ро-зеткообразные бронхиолы, полные «розетки» обнаруживали, в 15 (42,8%) случаях, в которых отсутствовали гиалиновые мембраны Самое раннее их образование было зарегистрировано у умершего ребенка в возрасте 6 суток, находившегося на искусственной вентиляции легких с рождения В оставшихся 20 случаях (57,1%) розеткообразные бронхиолы носили характер неполных Следовательно, можно предположить, что гиалиновые мембраны препятствуют развитию розеткооб-разных бронхиол Такая перестройка бронхиол способствует сужению их просвета, тем самым, предотвращая проникновение кислорода в нижележащие отделы легких

Вслед за развитием розеткообразных бронхиол, а часто и параллельно с ними, формируются очаги своеобразного раннего пневмоскле-роза, названного мозаичным (Самохин П А, Чечеткина Ю В , 2001) В нашем материале данная патогистологическая структура зарегистрирована в 24 случаях (37,5%) Межклеточные пространства в этих очагах также заполнены гидрофильными гликозаминогликанами и нежными аргирофильными волокнами, разобщающими пролиферирующие клеточные элементы На срезах, окрашенных гематоксилином и эозином, эти участки также выглядят светлыми, малоклеточными с оптически пустыми межклеточными щелями. По мере накопления в межклеточных пространствах коллагеновых волокон, очаги мозаичного пневмосклероза превращаются в бедную клетками рубцовую ткань -очаговый пневмосклероз.

Очаговый пневмосклероз зарегистрирован в 33 (51,5%) случаях Чаще он развивается на фоне ателектаза и интерстициальной пневмонии и представляет собой очаг соединительной ткани, бедной клеточными элементами В зонах развития очагового пневмосклероза часто видны деформированные, склерозированные, а иногда и облитериро-ванные бронхиолы

Постоянным признаком проявлений бронхолегочной дисплазии в нашем материале являются ателектазы легких - в 64 (100%) случаях. Они часто приобретают структурные особенности, позволяющие называть их звездчатыми, муаровыми, фибромускулярными Своеобразие картины звездчатого ателектаза (31,25%) определяется поперечным

сечением вентилятор-индуцированных бронхиолоэктазий и расширенных альвеолярных ходов, которые зияют в виде оптически пустых «лепестков лилий» на темно-синим фоне спавшихся альвеол окружающей легочной ткани.

Муаровый ателектаз (28,1%) представлен ветвящимися, иногда извилистыми лентовидными тяжами фиброателектаза альвеол, разделенных узкими щелеввдными пространствами коллабированных бронхиол и альвеолярных ходов Бронхиолоэктазия в участках этого ателектаза отсутствует

К относительно специфическим проявлениям бронхолегочной дис-плазии можно отнести еще одну своеобразную форму фиброателектаза, названного нами фибромускулярным Данная форма фиброателектаза (40,6%) является, скорее всего, стадией трансформации звездчатого ателектаза Эти данные подтверждаются морфометрическим определением клеточного состава в легких Например, отмечается стадийный рост числа фибробластов (в контрольной группе — 9,2±0,2, в 1-й стадии —9,4±0,8, во Н-й- 10,7±1,0; вШ-й- 17,9±0,7, в 1У-20,2±0,7), что свидетельствует о прогрессировании бронхолегочной дисплазии, и действительно переходом звездчатого ателектаза в фибромуску-лярный Морфологически данная картина выглядит следующим образом стенки расширенных бронхиол и альвеолярных ходов утолщаются и выпрямляются, а их контуры утрачивают свою звёздчатую форму Пучки гладкой мускулатуры спиралеобразно охватывающие бронхи и бронхиолы подвергаются значительной гипертрофии и гиперплазии Средняя их толщина - 267, 9 ± 63,5 мкм, достоверно толще, чем толщина мышечных пучков в контрольной группе — 205,9 мкм (р < 0,05) По мере прогрессировать бронхолегочной дисплазии толщина мышечных пучков увеличивается средние размеры I -й стадии - 221,7 мкм; во II - 242,7мкм, в Ш-й - 318,3 мкм; в IV - 383 мкм При окраске по ван Гизону гипертрофированные и гиперплазирован-ные пучки гладкомышечных клеток в их стенках окрашиваются в оранжево-желтый цвет.

При проведении непрямой иммунопероксидазной реакции с использованием моноклональных антител к гладкомышечному актину происходит интенсивная его экспрессия в цитоплазме гладкомышечных клеток, что является подтверждением их гаадкомышечной природы В очагах ателектаза и фиброателектаза при иммуногистохимической обра-

ботке препаратов панцитокератиновым маркером выявляются гнезда клеток, интенсивно эксирессирующих цитокератины, что подгверждает как наличие эпителиоцитов среди клеточных элементов ателектаза, так и возможность бронхиолизации альвеол в них

В 5 (7,8%) случаях собственного материала обнаружена картина сотового легкого, которая характеризовалась кистозной трансформацией респираторных бронхиол Сотовое легкое, хотя и формируется при многих других хронических заболеванияхлегких, нами включена в группу типовых структур, потому что оно не описано в литературе при этом заболевании и является конечным этапом в его развитии

Параллельно описанным выше изменениям усиливается и перивас-кулярный склероз В стенках мелких артерий и артериол возникает миоэ-ластоз и миоэластофиброз, которые приводят к утолщению их стенок и сужению просветов Средний индекс Керногана возрастает с каждой более тяжелой стадией бронхолегочной дисплазии в 1-й стадии - 2,04, во II-й - 3,03, в Ш-й - 3,8; в 1У-й - 5,0 в поздних стадиях болезни усиливается не только перибронхиальный, но и периваскулярный фиброз

Таким образом, в развитии бронхолегочной дисплазии у новорожденных можно условно выделить 4 стадии морфогенеза

I стадия - начальных проявлений бронхолегочной дисплазии, которая включает процессы предшествующие ее развитию и начальные повреждения, связанные с искусственной вентиляцией легких брон-хиолоэктазии и звездчатые ателектазы, волюмо- и баротравм

II стадия — начинается с розеткообразной перестройки бронхиол

III стадия - начальной точкой отсчета ее является формирование мозаичного пневмосклероза, часто сочетающегося с фибромускуляр-нымн ателектазами

IV стадия - сотового легкого в сочетании с очаговым пневмоскле-розом, облитерацией розеткообразных бронхиол, миоэластофиброзом мелких артерий, персистированием фибромускулярного ателектаза легкого

На основании выявленных нами типовых структур, характерных для проявлений бронхолегочной дисплазии на различных стадиях ее развития розеткообразные бронхиолы, мозаичный пневмосклероз, ателектазы и фиброателектазы — звездчатые, муаровые, фибромускуляр-ные мы предлагаем следующую схему патоморфологической ее диагностики (схема на стр 15).

Схема

Иллюстрированный алгоритм морфологической диагностики бронхолегочной днспдазии по стадиям её морфогенеза

- Преморбидная фазабронхолегочной дисплазии (стрелками указаны се основные проявления): I - бронхиолоэкгазия (повреждение бронхиального эпителия, гиалиновые мембраны на внутренней поверхности бронхиолы); 2

- звездчатьШ ателекг аз.

- Стация розетко образных бронхиол (пунктирной стрелкой указан ей типовой гисто генетический признак, сплошной стрелкой —другие возможные

прояа[1сния) 3 - розеткообразная бронхиола и миоэластоз сопровождающей сс артериолы, 4 - муаровый фиброателектаз (буквой 'а' обозначена схема легочного ацинуса, демонстрирующая каргины формирования звездчато! о и муарового ателектазов в зависимости от состояния альвеолярных ходов -вздутие, коллапс и плоскости прохождения гистологическою среза через легкое)

III — Стадия мозаичного пневмосклероза и фиброателектазов обозначения стрелками идентичные II стадии) 5 - миоэластоз в стенках мелкою бронха и сопровождающей его артерии, периаргериальныи и пе-рибронхиальный фиброз, 6 - мозаичный пневмосклероз с частью розетко-образной и фибромускулярньгми бронхиолами, 7 - фибромускутярныи фиб-роатечектаз с бронхиолоэктазиеи (справа вверху)

IV — Стадия сотового легкого (стрелки имеют то же значение, чю и в предыдущих

стадиях) 8 - бронхиолярная киста, 9 - наиболее типичным для IV стадии бронхолегочной дисплазии вид легкого - (броихиочярная киста - а, облитерация розсткообразной бронхиолы - б, миоэластофиброз мелкой артерии - в, фибромускулярный фиброателектаз легкого -г)

При помощи иммуногистохимических маркеров клеточной пролиферации и апоптоза нами было проведено исследование клеточного эпителия и респираторного отдела легких в различные стадии морфогенеза бронхолегочной дисплазии Для решения этой задачи избраны три иммуногистохимических маркера клеточного обновления Кл67, Вс1-2, р53

Универсальный маркер пролиферации - протеин Кд67 визуализировался в клетках бронхиального, альвеолярного эпигелиев и особенно в клетках стромы респираторной ткани легких в виде интенсивного коричневого окрашивания ядер

В пласте эпителиальной выстилки крупных бронхов расположение Кл67-положительных клеток преобладало в базальном ряду В эпителии альвеол и бронхиол Кл67 - экспрессирующие клетки встречались несколько реже, чем в крупных бронхах, не превышая 5% от общего их количества В строме легких, начиная с 1-ой стадии бронхолегочной дисплазии обнаруживается большое количество К1б7-положительных клеток В Ш-ей стадии болезни количество К1б7-экспрессирующих клеток в строме респираторных отделов легких не снижалось В основном они концентрировались преимущественно иериваскулярно, а иногда перибронхиолярно и даже по ходу междольковых перегородок В группе контроля выявлялись, как в бронхиальной выстилке, так и в альвеоляр-

ной ткани, лишь единичные К1б7-положительные клетки.

Таким образом, при бронхолегочной дисплазии резко возрастает пролиферативная активность клеток в легких за счет бронхиального эпителия и клеток стромы респираторного отдела Кроме того, замечено совпадение наибольшей пролиферативной активности клеток с участками расположения герминативных зон в бронхиальном дереве и респираторных отделах легких

При иммуногистохимическом исследовании одного из основных ингибиторов апоптоза йс/-2-протеина, была выявлена наиболее существенная локализация его экспрессии в клетках бронхиального и альвеолярного эпителия, в гладкомышечных пучках, в апьвеолоцитах и клетках стромы легкого Существенных различий в количественной характеристике экспрессии маркера Вс1-2 при 1-ой и Ш-ей стадиях бронхолегочной дисплазии не установлено Топографически локализация метки Вс1-2-протеина в основном совпадала с локализацией Кл67 - протеина Но в клетках мышечных структур, подвергающихся значительной перестройке, экспрессия Вс1-2 протеина преобладала над таковой у Кл67 - протеина и белка Р53

В группе контроля выявить экспрессию Вс1-2 протеина в клетках легких нам не удалось

Таким образом, синтез названных белков в легких при бронхолегочной дисплазии резко возрастал без существенных различий в Т-ой и Ш-ей стадиях заболевания, что свидетельствует об экспрессии обоих одноименных генов при данном заболевании

У всех умерших детей с бронхолегочной дисплазией независимо от стадии его развития при иммуногистохимическом исследовании легких выявлена распространенная и интенсивная экспрессия р53 в виде светло-коричневого окрашивания ядер бронхиального эпителия и ядер альвеолоцитов респираторного эпителия легких Маркер апоптоза экс-прессировался во всех клетках эпителиальной выстилки бронхов и альвеол, тем самым, выявляя участки бронхиолизации альвеол и скопления альвеолоцитов в зонах фиброателектазов Интенсивность окраски ядер эпителия ослабевает в случаях ингаляции детям в клинике синтетического сурфактанта Заметно снижалась экспрессия р53 в ядрах клеток в зонах мозаичного и очагового пневмосклерозов, но сохраняются в большом количестве по периферии этих очагов.

При статистической обработке морфометрических данных, дос-

товерных различий в количестве клеток, экспрессирующих р53, между 1-ой и Ш-ей стадиями бронхолегочной дисплазии выявить не удалось (р>0,05) В обеих стадиях уровень апопюза резко возрастает В группе контроля экспрессии белка Р53 в бронхоцитах и альвеолоцитах не выявлено

Таким образом, в наших препаратах визуализируется высокий уровень маркера апоптоза, который локализуется преимущественно в ядрах эпителиоцитов Речь идет, по-видимому, о визуализации стабилизированной формы дикого белка р53 Его присутствие в ядре свидетельствует об отсутствии мутаций в генном аппарате и, следовагельно, в легочной ткани при гоксичсском действий кислорода идет процесс репаративной регенерации

В условиях развтия неонатальнои бронхолегочной дисплазии, по иммуногистохимическим данным, клеточное обновление эпителиальной выстилки бронхов и альвеол осуществляется намно! о быстрее, чем в контрольной группе

Выявленный высокий уровень экспрессии маркеров пролиферации и апоптоза клеток эпителиальной выстилки воздухоносных путей и альвеолярной ткани легких в 1-ой стадии бронхолегочной дисплазии, не снижающийся в Ш-ей стадии, позволяет считать патологический процесс в легких у детей изученной группы активно прогрессирующим

ВЫВОДЫ

1 Нозологическая оценка патогистологических изменений в легких при бронхолегочной дисплазии позволяет разделить все их многообразие на 3 группы преморбидные, неспецифические и патогномонич-ные, что помогает унифицировать морфологическую диагностику при данном заболевании

2 Патогномоничные изменения возникают последовательно по мере прогрессирования заболевания

а) бронхиолоэктазии, звездчатые ателектазы, волюмо - и баротравмы,

б) розеткообразная перестройка бронхиол,

в) мозаичный и очаговый пневмосклероз на фоне муаровых и фиб-ромускулярных ателектазов,

г) мелкокистозная перестройка бронхиол на фоне очагов пневмо-склероза и фиброателектазов

Перечисленная последовательность патогномоничных изменений в

легких позволяет в морфогенезе бронхолегочной дисплазии выделить четыре стадии, начальными звеньями которых являются- 1) бронхиоло-эктазии, 2) розеткообразные бронхиолы, 3) мозаичный пневмосклероз, 4) сотовое легкое

3 На основании изученных особенностей структурных проявлений и морфогенеза бронхолегочной дисплазии разработан алгоритм па-тогистологической ее диагностики в графической и иллюстрированной формах, позволяющий унифицировать диагностику этого заболевания и повысить качество клинико-анатомических сопоставлений

4 Перестройка мелких артерий и артериол легких характеризуется гипертрофией и гиперплазией миоцитов медии, гиперэластозом, пе-риваскулярным склерозом и миоэластофиброзом С кал-сдой более тяжелой стадией развития бронхолегочной дисплазии в результате перестройки стенки сосудов все больше утолщаются, а просветы их суживаются, что подтверждается увеличением среднего индекса Керногана и ведет к развитию легочной гипертензии

5 Постоянным признаком проявления неонатальной бронхолегочной дисплазии являются ателектазы и фиброателектазы, возникновение которых связано с низкой активностью антиателектатического фактора На уровень его стабильности влияет гестационный возраст новорожденных и ги-пероксигенация легочной ткани при искусственной вентиляции легких

6 Патоморфологическую картину бронхолегочной дисплазии обусловливают лишь три этиологических фактора 1) длительная искусственная вентиляция легких с жесткими параметрами, 2) токсическое действие кислорода, 3) незрелость легочной ткани Все другие условия, способствующие формированию этого заболевания (респираторный дистресс синдром, инфекция, инфузионная терапия, внутрижелудочко-вые кровоизлияния) относятся к факторам риска и вносят некоторое разнообразие в его проявления

7 Преимущественная локализация клеток, экспрессирующих Кь 67-протеин, топографически совпадает с расположением генеративных зон в бронхолегочной системе Высокий уровень экспресии маркеров пролиферации, антиапоптотического фактора и апоптоза без существенных различий в 1-ой и Ш-ей стадиях бронхолегочной дисплазии свидетельствует о повышении темпов клеточного обновления в легких при этом заболевании и его прогрессировании в течение всего периода наблюдения Преобладающая экспрессия маркеров пролиферации и анти-

апоптоза в клетках легочного интерстнция позволяют объяснить возникновение фибропласгических и фибромускулярных изменений

8 Неонатальная бронхолешчная дисплазия является приобретенным ятрогенным заболеванием, в каждом случае играет роль самостоятельной нозологической единицы и, в зависимости ог степени развития, дополнительных осложнений и танатогенетической значимости может занимать любое место в патологоанатомическом диагнозе, кроме осложнения

Практические рекомендации

1 Приобретенный опыт морфологической диагностики неонатапьной бронхолегочной дисплазии позволяет рекомендовать в случаях подозрения на ее развитие (недоношенность, синдром дыхагельных расстройств, искусственная вентиляция легких с первых дней жизни и др ) брать кусочки не только из патологических очагов, но и из участков видимо неизмененной легочной ткани, не менее 2-х кусочков из каждой доли

2 Для унифицированной и объективной диагностики бронхолегочной дисплазии по стадиям заболевания необходимо использовать разработанный алгоритм ее патогистологической диагностики

3 Неонатальную бронхолегочную дисплазию следует считать самостоятельной нозологической единицей, которая в зависимости от значения в танатогенезе может занимать любое место в патологоанатомическом диагнозе, кроме осложнения

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Цветкова Ю.В Причины развития и морфологическая характеристика бронхолегочных дисплазий / 10 В Цветкова, П А Самохин, ТА Дель // Материалы научно-практической конференции-семинара заведующих патологоанатомическими отделениями лечебно-профилактических учреждений Уральского федерального округа «Актуальные вопросы организации патологоанатомической службы, патологоанатомичес-кой диагностики и экспертизы» - Магнитогорск, 2004 - С 413-418

2 Самохин П А Ятрогенные бронхолегочные осложнения у детей по материалам детского отделения Челябинского ОПАБ /ПА Самохин, ТА Дель, Ю В Цветкова//Материалы научно-практической конференции-семинара заведующих патологоанатомическими отделениями ле-

чебно-профилакгических учреждений Уральского федерального округа «Актуальные вопросы организации патологоанатомической службы, па-тологоанатомической диагностики и экспертизы» - Магнитогорск, 2004 -С 405-412

3 Цветкова Ю В Структурные особенности при бронхолегочной дис-плазии / Ю В Цветкова, П А Самохин // Материалы IV конференции российских патологоанатомов « Новые методы и разработки в онкомор-фологии» - Москва, 2005 -С 159-161

4 Цветкова Ю В Бронхолегочная дисплазия значение инфекции в ее развитии / Ю В Цветкова, П А Самохин // II Съезд Российского общества патологоанатомов «Актуальные вопросы инфекционной патологии» -Москва, 2006 - С 413-415

5 Цветкова Ю В Структурные особенности и натоморфологическая диагностика бронхолегочной дисплазии / Ю В Цветкова // Научно- практический журнал «Иероглиф» -Челябинск,2007 -Т9 - №31 -С 12701271

6 Самохин 11 А , Вопросы патоморфологии и морфогенеза бронхолегочной дисплазии новорожденных /ПА Самохин, Ю В Цветкова // Морфологические ведомости -2007 -Т1—№1-2 - С 214-218

На правах рукописи

ЦВЕТКОВА Юлии Витальевна

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, МОРФОГЕНЕЗ И МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ДИСПЛАЗИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ

14.00 15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2007

Отпечатано в ООО "Институт медико-социальных исследований"

Подписано к печати 24.07 2007 г Объем 1 п.л Формат 64x84 Гарнитура «Times New Roman суг» Бумага для офисной техники, 80

мг/м2 Тираж 100 экз

Проблема легочной патологии у новорожденных, особенно у недоношенных остаётся одной из основных. Как, известно именно неонатальный период является наиболее критическим в жизни ребенка. В это время происходит перестройка его функциональных систем, прежде всего дыхания (Пузырева Н.И., 1996; Дементьева Г.М., 2002). Нарушение в становлении этой жизненно важной системы у недоношенных реализуется в респираторный дистресс синдром (РДС). Данное состояние требует неотложной терапии, а именно, искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Развитие современных технологий выхаживания недоношенных новорожденных детей и внедрение интенсивной терапии их, позволило добиться больших успехов в лечении респираторных расстройств, снижению ранней неонатальной смертности (Самсыгииа Г.А., 1995; Студеникин В.М., 1994). Однако это вмешательство не проходит бесследно для функции и структуры легочной ткани новорожденных, и особенно недоношенных детей с учетом их анатомо-физиологических особенностей (Ивановская Т.Е., 1989; Петрова H.A., Добродеева И.В., Шабалов Н.П., 2006). Проводимые те же лечебно-профилактические мероприятия привели во всех странах мира к росту частоты ятрогенных осложнений, в частности к бронхолегочной дисплазии -БЛД (Романенко В.А., 1998; Смагин А.Ю., Чернышев А.К., 2004; Риттер Л., ЛаммеВ., 1995; Swaminathan S., Quinn., 1998).

В настоящее время хорошо изучены факторы, способствующие развитию бронхолегочной дисплазии, но патоморфологические её проявления, описываются, довольно стереотипно, по аналогии с другими хроническими заболеваниями бронхолегочной системы (Дементьева Г.М., Кузьмина Т.Б., Балева Л.С., Черноног И.Н., 1996; Чечеткина Ю.В., Самохин П.А., 1998; Овсянников Д.Ю., Петрук Н.И., Кузьменко Л.Г., 2004; Иванов С.Л., 2006).

Многочисленные опубликованные работы по данной проблеме посвящены клиническим, рентгенологическим изменениям в легких, методам лечения и профилактики БЛД (Володин H.H., Дегтярев Д.Н., Котик И.Е., Иванова И.С., 2003; Смагин А.Ю., Чернышев А.К., 2004; Иванов С.Л., 2006; Thomas W., Speer S.O., 2005). На своеобразие некоторых патоморфологических проявлений БЛД впервые указали П.А. Самохин и Ю.В. Чечеткина (2001).

Однако, до сих пор структурные особенности этого заболевания не раскрыты. Представления о морфогенезе заболевания противоречивы. Не разработаны единые патоморфологические критерии для унифицированной диагностики его по стадиям развития. Сведений о параметрах клеточного обновления в эпителиальной выстилке бронхиального дерева и респираторной ткани легких при неонатальной БЛД в доступной литературе мы не обнаружили.

Таким образом, изучение бронхолегочной дисплазии является актуальной проблемой современной медицины. Вышеизложенное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования - Изучить особенности морфологических проявлений неонатальной бронхолегочной дисплазии, разработать унифицированный алгоритм морфологической диагностики её на различных этапах морфогенеза, раскрыть своеобразие клеточного обновления в легких при этом заболевании на основании комплексного клинико-морфологического анализа секционного материала, морфологического и иммуногистохимического исследования.

Задачи исследования:

1. Изучить структурные особенности проявлений неонатальной бронхолегочной дисплазии у новорожденных в зависимости от стадии развития.

2. Определить показатели стабильности сурфактанта при бронхолегочной дисплазии.

3. Дать качественную и количественную характеристику изменений мелких артерий и артериол легких на разных этапах развития БЛД.

4. Разработать и внедрить в практику патологоанатома алгоритм морфологической диагностики этого заболевания.

5. Изучить особенности проявлений БЛД в зависимости от некоторых факторов риска её возникновения.

6. Выявить особенности процессов клеточного обновления в эпителиальной выстилке бронхов, бронхиол и альвеолах.

Научная новизна исследования

Впервые многообразные морфологические изменения в легких при неонатальной БЛД разделены на три группы: 1) преморбидные, предшествующие развитию БЛД, но не входящие в её интранозологическую характеристику; 2) неспецифические встречающиеся и при других хронических заболеваниях легких; 3) патогномоничные для этого заболевания.

Наибольшее внимание уделено изучению особенностей патогномоничных морфологических проявлений этого заболевания, для характеристики которых мы использовали следующие понятия: бронхиолоэктазия, розеткообразные бронхиолы; мозаичный, переходящий в очаговый, пневмосклероз; ателектазы и фиброателектазы - звездчатый, муаровый, фибромускулярный; бронхиолярные кисты. Выявлена морфогенетическая последовательность их возникновения, позволившая разработать унифицированный алгоритм морфологической диагностики БЛД по стадиям её развития.

Изучены некоторые особенности проявлений БЛД в зависимости от ведущих факторов риска.

Впервые выявлено своеобразие клеточного обновления в эпителиальной выстилке бронхов, бронхиол и в клетках респираторного отдела легких при неонатальной БЛД. Показано, что высокий уровень экспрессии генов, регулирующих пролиферативную активность клеток и их апоптоз без существенных различий в I и III стадиях заболевания свидетельствует о продолжающейся активной перестройке легочной ткани.

Практическая значимость работы

Изучение морфологических проявлений неонатальной БЛД позволило представить морфологические дифференциально-диагностические критерии заболевания по степеням его развития. На основании полученных данных можно существенно объективизировать, и унифицировать морфологическую диагностику БЛД, а также повысить качество клинико-анатомических сопоставлений. Для внедрения в практику патологоанатома морфологических проявлений БЛД, разработан алгоритм патоморфологической диагностики БЛД по стадиям её морфогенеза, в том числе и иллюстрированный вариант этого алгоритма.

Основные положения выносимые на защиту:

1. У новорожденных детей, длительное время находившихся на ИВ Л, выявлены морфологические изменения в легких, которые можно разделить на три группы 1) преморбидные, предшествующие развитию БЛД, но не входящие в её интранозологическую характеристику; 2) неспецифические, встречающиеся и при других хронических заболеваниях легких; 3) патогномоничные для этого заболевания.

2. Разработанный алгоритм патогистологической диагностики неонатальной БЛД в графической и иллюстрированной формах позволяет существенно объективизировать и унифицировать морфологическую диагностику по стадиям этого заболевания.

3. Процессы клеточного обновления бронхиального и респираторного эпителиев при неонатальной БЛД, в отличии от нормальной легочной ткани осуществляются на высоком уровне. Пролиферативная активность клеток легочного интерстиция преобладает над экспрессией маркера апоптоза, что лежит в основе продуктивно-фибропластических изменений в легких при БЛД.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции патологоанатомов Уральского федерального округа «Актуальные вопросы организации патологоанатомической службы, патологоанатомической диагностики и экспертизы» (г. Магнитогорск, 2004); IV конференции Российского общества патологоанатомов «Новые методы и разработки в онкоморфологии» (г. Москва, 2005); II съезде Российского общества патологоанатомов «Актуальные вопросы инфекционной патологии (г. Москва, 2006); Международной конференции по интенсивной терапии в неонатологии -первый выездной сателлитный симпозиум Зальцбургских медицинских семинаров по неонатологии (г. Екатеринбург, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу патологоанатомического отделения №3 Челябинского областного ПАБ и в учебный процесс на кафедре патологической анатомии Челябинской государственной медицинской академии.

Объём и структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Материал изложен на 134 страницах, иллюстрирован 32 рисунками и 11 таблицами. В списке литературы приведено 219 источников (151 отечественных и 68 зарубежных авторов).

ВЫВОДЫ

1. Нозологическая оценка патогистологических изменений в легких при БЛД позволяет разделить всё их многообразие на 3 группы: 1) преморбидные, предшествующие развитию БЛД и не входящие в её интранозологическую характеристику; 2) неспецифические, встречающиеся при других хронических заболеваниях легких; 3) патогномоничные, относительно специфические для БЛД, что помогает унифицировать морфологическую диагностику БЛД.

2. Патогномоничные изменения возникают последовательно по мере прогрессирования заболевания: а) бронхиолоэктазии, звездчатые ателектазы, волюмо- и баротравмы; б) «розеткообразная» перестройка бронхиол; в) мозаичный и очаговый пневмосклероз на фоне муаровых и фибромускулярных ателектазов; г) мелкокистозная перестройка бронхиол на фоне очагов пневмосклероза и фиброателектазов.

Перечисленная последовательность патогномоничных изменений в легких позволяет в морфогенезе БЛД выделить четыре стадии, начальными звеньями которых являются: 1) бронхиолоэктазии, 2) розеткообразные бронхиолы, 3) мозаичный пневмосклероз; 4) сотовое легкое.

3. На основании изученных особенностей структурных проявлений и морфогенеза БЛД разработан алгоритм патогистологической её диагностики в графической и иллюстрированной формах, позволяющий унифицировать диагностику этого заболевания и повысить качество клинико-анатомических сопоставлений.

4. Перестройка мелких артерий и артериол легких характеризуется гипертрофией и гиперплазией миоцитов средней оболочки сосудов, гиперэластозом, периваскулярным склерозом и миоэластофиброзом. С каждой более тяжелой стадией развития БЛД в результате перестройки стенки сосудов всё больше утолщаются, а просветы их суживаются, что подтверждается увеличением среднего индекса Керногана и ведет к развитию легочной гипертензии.

5. Постоянным признаком проявления неонатальной БЛД являются ателектазы и фиброателектазы, возникновение которых связано с низкой активностью антиателектатического фактора. На уровень его стабильности влияет гипероксигенация легочной ткани при ИВЛ.

6. Патоморфологическую картину БЛД обусловливают лишь три этиологических фактора: 1) длительная искусственная вентиляция легких с жесткими параметрами; 2) токсическое действие кислорода; 3) незрелость легочной ткани. Все другие условия, способствующие формированию этого заболевания (РДС, инфекция, инфузионная терапия, ВЖК) относятся к факторам риска и вносят некоторое разнообразие в его проявления.

7. Преимущественная локализация клеток, экспрессирующих Кл-67-протеин, топографически совпадает с расположением герминативных зон в бронхолегочной системе. Высокий уровень экспресии маркеров пролиферации, антиапоптотического фактора и апоптоза без существенных различий в 1-ой и Ш-ей стадиях БЛД свидетельствует о повышении темпов клеточного обновления в легких при этом заболевании и его прогрессировании в течении всего периода наблюдения. Преобладающая экспрессия маркеров пролиферации и антиапоптоза в клетках легочного интерстиция позволяют объяснить возникновение фибропластических и фибромускулярных изменений.

8. Неонатальная бронхолегочная дисплазия является приобретенным ятрогенным заболеванием, в каждом случае играет роль самостоятельной нозологической единицы и, в зависимости от степени развития, дополнительных осложнений и танатогенетической значимости может занимать любое место в патологоанатомическом диагнозе, кроме осложнения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Подводя итоги исследования, ещё раз обратим внимание на всю ту проблематику, множество нерешенных задач, которые породила бронхолегочная дисплазия за последние 40 лет. Противоречивые представления о морфогенезе и стадийном течении заболевания, отсутствие морфологических особенностей и единых критериев морфологической диагностики при бронхолегочной дисплазии побудили нас вновь пересмотреть некоторые вопросы патологической анатомии данного заболевания.

В современной литературе (Швед И.А., 1999; Попов С.Д., Попова Е.Д., Нариманбеков И.О., 1999; Волков И.В., Давыдов И.В., Лукина О.Ф., 2000; Пальцев М.А., Пауков B.C. Улумбекова Э.Т., 2002; Д.Ю. Овсянников, Н.И. Петрук, Л.Г. Кузьменко, 2004; Husain AN, Siddigui NH, Stocker JT., 1998; Coalson JJ, Winter V, debemos RA., 1995; Northway WH Jr, Moss RB, Carllisle KB, Parker BR, Popp RL, Pitlick PT, Eichler I, Lamm JUL, 1990) описано множество морфологических проявлений БЛД, но они плохо систематизированы, нет указаний на особенности проявления этого заболевания, в связи с чем затрудняется патоморфологическая диагностика бронхолегочной дисплазии.

Анализируя собственный материал, мы разделили всё многообразие морфологических изменений в легких при БЛД на три группы:

1) преморбидные изменения, которые предшествуют развитию БЛД и не входят в её интранозологическую характеристику. Они возникают на начальных этапах ИВЛ, необходимость которой обусловлена различными факторами СДР. Наиболее часто в легких обнаруживали отек интерстициальный и альвеолярный, кровоизлияния мелкие и более крупные, признаки незрелости легочной ткани у недоношенных, интерстициально-десквамативную пневмонию;

2) неспецифические изменения, встречающиеся при других хронических заболеваниях легких. В эту группу включены изменения в легких, которые возникают по ходу развития БЛД, но они не являются специфичными для этого заболевания. Например: вторичный ателектаз и фиброателектаз, дисрегенераторные изменения эпителия бронхов и альвеол, редукция микроциркуляторного русла, залежи сурфактанта в бронхиолах при проведении сурфактантотерапии и др.

3) патогномоничные морфологические критерии бронхолегочной дисплазии, которые помогут унифицировать и объективизировать патоморфологическую диагностику этого заболевания по стадиям её развития.

Начальные признаки бронхолегочной дисплазии развиваются при токсическом действии вдыхаемого кислорода, что вызывает дистрофию, некроз и десквамацию бронхоцитов и альвеолоцитов. Затем появляются последствия механического воздействия ИВЛ с жесткими параметрами на ткань легких, т.е. развивается бронхиолоэктазия с расширением альвеолярных ходов, а также вентилятор-индуцированные повреждения легких: волюмтравма и баротравма.

Наиболее выразительным признаком развивающейся БЛД является перстройка респираторных бронхиол, приобретающих вид неполных и полных «розеток». Вслед за развитием розеткообразных бронхиол, а часто параллельно с ними, формируются очаги своеобразного раннего пневмосклероза, названного «мозаичным». По мере накопления в межклеточных пространствах коллагеновых волокон, очаги «мозаичного» пневмосклероза превращаются в бедную клетками рубцовую ткань - очаговый пневмосклероз.

Постоянным признаком проявлений БЛД в нашем материале являются различные виды ателектазов, которые при БЛД приобретают структурные особенности, позволяющие называть их звездчатыми, муаровыми, фиброму скулярными.

Используя в своей работе метод РаИ1е Я.Е. (1958), определяющий индекс стабильности сурфактанта, мы пришли к выводу, что активность антиателектатического фактора низкая, за счёт малого гестационного возраста детей и токсического действия высокого содержания кислорода в ингаляционной смеси при ИВЛ, что также приводит к разрушению антиателектатического фактора. Всё это доказывает 100% наличие ателектазов в наших исследованиях и дальнейшее их прогрессирование при данном заболевании.

Кроме этого, при бронхолегочной дисплазии происходит и перестройка сосудистого русла легких, которая провоцирует развитие легочной гипертензии. Эти данные подтверждаются вычислением среднего индекса Керногана (отношение площади поперечного сечения сосуда к площади- его просвета) равен 3,02 ± 1,1; по сравнению со значением его в контрольной группе-1,6 (р < 0,05). При этом он возрастает по мере прогрессирования БЛД: в 1-й стадии - 2,04; во И-й - 3,03; в III-й - 3,8; в IV-й - 5,0. Впоздних стадиях болезни усиливается не только перибронхиальный, но и периваскулярный фиброз. Сосуды микроциркуляторного русла при этом чаще запустевают. Конечным этапом в развитии БЛД является сотовое легкое.

Таким образом, все патогномоничные признаки при бронхолегочной дисплазии имеют свои последовательные стадии развития заболевания:

I стадия — начальных проявлений БЛД, которая включает процессы предшествующие её развитию и начальные повреждения, связанные с ИВЛ: бронхиолоэктазии и звездчатые ателектазы.

II стадия - начинается с розеткообразной перестройки бронхиол.

III стадия - начальной точкой отсчёта её является формирование мозаичного пневмосклероза, часто сочетающегося с фибромускулярными ателектазами.

IV стадия - сотового легкого в сочетании с очаговым пневмосклерозом, облитерацией розеткообразных бронхиол, миоластофиброзом мелких артерий, персистированием фибромускулярного ателектаза легкого.

На основании выявленных нами типовых структур при БЛД мы разработали алгоритмы в графическом и иллюстрированном вариантах морфологической диагностики БЛД на различных стадиях её развития, что позволило унифицировать и регистрировать стадии развития заболевания.

На основании литературных данных (Романова Л.К.,1984, 2000) и наших морфологических исследований, становится ясно, что под воздействием кислорода, нагнетаемого под высоким давлением при искусственной вентиляции легких, гибель бронхиального и альвеолярного эпителия осуществляется через дистрофию и некроз. А происходит ли гибель клеток легкого через апоптоз при бронхолегочной дисплазии? А происходит ли восстановление эпителия бронхиол и альвеол и с какой скоростью?

В доступной нам литературе мы не обнаружили сведений, касающихся особенностей клеточного обновления эпителиальной выстилки воздухоносных путей и респираторных отделов легких, изученных при помощи иммуногистохимических маркеров клеточной пролиферации и апоптоза. Поэтому исследование клеточного обновления в легких при БЛД в различные стадии морфогенеза (в 1-ой и Ш-й стадии), представляются интересными, в том плане, что мы в своих исследованиях показали высокий уровень клеточного обновления в эпителии мелких бронхов и альвеол при данном заболевании в разные стадии БЛД. Вероятнее всего, при БЛД преобладают пролиферативные тканевые реакции, которые гистологически проявляются солидолизацией легких, а при имунногистохимическом исследовании выявляется высокий уровень синтеза маркеров пролиферации и антиапоптотического фактора.

БЛД - ятрогенное заболевание, имеющее нозологическую самостоятельность и в зависимости от стадии развития и значения в танатогенезе может занимать любое место в патологоанатомическом диагнозе, кроме осложнения.

В дальнейшей работе, используя патоморфологическое исследование, следует определить параметры ИВЛ оказывающие токсическое действие на клетки легких. Более детально изучить начальные проявления бронхолегочной дисплазии, а также клинические проявления каждой стадии этого заболевания, соответствующие тем или иным описанным в настоящей работе структурным изменениям данного страдания.