Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Патологоанатомическая теледиагностика интраоперационных биопсий молочных желез

На правах рукописи

ШЕСТАКОВА Ирина Николаевна

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ТЕЛЕДИАГНОСТИКА ИНТРАОПЕРАЦИОННЫХ БИОПСИЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

14 00 15 - Патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ 169828

Москва 2008

003169828

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Трибунов Юрий Павлович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, Франк Георгий Авраамович

Доктор медицинских наук, профессор Бабиченко Игорь Иванович

(ГОУ ВПО Российский Университет Дружбы Народов)

Ведущая организация:

ГУ НИИ морфологии человека РАМН

Защита состоится «_» _ 2008 г в 14 часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208 072 04 при Российском государственном медицинском университете Росздрава (117997, г Москва, ул Островитянова,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета (117997, г Москва, ул Островитянова, д 1)

член-корреспондент РАМН

(ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им ПА Герцена

Росмедтехнологии)

Д1)

Автореферат разослан «_»

2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор мед наук, профессор

А И Щеголев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По данным «Канцер-регистра» в России заболеваемость раком молочных желез (МЖ) за 1993-2002 гг выросла на 34,8 % В Москве в 2002 г рак МЖ составил 13,4% от всех злокачественных новообразований В мире ежегодно выявляется около 600 тыс новых случаев рака МЖ К 2010 г эта цифра может достичь 1,5 млн человек В настоящее время рак МЖ составляет более 22% от всех злокачественных новообразований у женщин и устойчиво занимает первое место по заболеваемости среди других злокачественных новообразований, превышая этот показатель для рака шейки матки и других основных локализаций в 2,5-6 раз

Самым эффективным методом лечения рака МЖ является мастэктомия, в ходе которой проводится срочное гистологическое исследование или интраоперационная биопсия (ИБ) Она выполняется при всех опухолеподобных и опухолевых заболеваниях МЖ, и стала в настоящее время традиционно обязательной (И А Кулаев, 2004) ИБ позволяет хирургу установить объем оперативного вмешательства, что при раке МЖ во многом определяет прогноз для больной На патологоанатома, выполняющего ИБ непосредственно в операционном блоке, возлагается большая ответственность за правильность постановки гистологического диагноза, поэтому ему требуется консультативная поддержка коллег

Внедрение в практическое здравоохранение телепатологии (ТП), как одного из направлений телемедицины (ТМ), позволяющего патологоанатому проводить дистанционное морфологическое исследование, расширило диагностические возможности срочных гистологических исследований (Ю Л Перов и соавт , 2000-2002, Ю П Трибунов, 2006) Главное преимущество ТП -оперативное использование профессионального опыта наиболее квалифицированных патологов различного профиля При этом диагностика осуществляется по гистологическому изображению на мониторе компьютера, полученному с помощью цветной аналоговой камеры моторизованного микроскопа и переданного по линиям связи, что дало основание рассматривать

ТП - как новый метод морфологического исследования (Ю JI Перов, JIС Ходасевич, 2000-2002) Одной из возможностей ТП является теледиагностика (ТД) при срочных гистологических исследованиях, т е выполняемая в режиме реального времени («on line») (I Nordrum, 1998)

В настоящее время решены многие проблемы, как чисто патологоанатомического, так и организационного характера, возникшие при внедрении ТП в практическое здравоохранение (Ю П Трибунов, 2006) Вместе с тем остаются нерешенными ряд конкретных вопросов, в частности, специфики использования ТП как в отношении отдельных нозологии, особенно онкологического профиля, так и в отношении отдельных видов патоморфологического исследования, например, при диагностике интраоперационных биопсий (ИБ)

ТП получила распространение для диагностики рака и предраковых заболеваний МЖ в Германии и Норвегии, а в Великобритании - для экспертной оценки качества морфологической диагностики рака этих желез (К Kayser и соавт, 1999) Вместе с тем остается неизвестным, какой вклад в повышение качества морфологической диагностики можно ожидать от ТД при широком ее внедрении для оперативного лечения патологии молочных желез в России В этой связи представляется актуальным анализ использования и обобщение опыта ТД при интраоперационной диагностике биопсий МЖ, которая в течение последних лет широко применяется в патологоанатомическом отделении Центральной клинической больницы с поликлиникой Управления делами Президента Российской Федерации

Предмет исследования составила технология удаленной патологоанатомической диагностики в режиме "on-line" операционного и биопсийного материала МЖ путем исследования изображений гистологических препаратов на мониторе компьютера, полученных с помощью цветной аналоговой камеры моторизованного микроскопа и переданных по волоконно-оптической линии связи

Объектом исследования в рамках настоящей работы явился диагностический процесс при гистологическом исследовании операционного и биопсийного материала МЖ женщин со злокачественными и доброкачественными опухолями и неопухолевой патологией

Границы исследования включали формирование групп исследования в целях определения показателей качества теледиагностики операционного и биопсийного материала при различных патологических процессах в МЖ пациенток

Цель и задачи исследования. Целью исследования явилось научное обоснование использования теледиагностики интраоперационных биопсий при патологии молочных желез

Для достижения цели были поставлены следующие задачи

1) провести анализ структуры интраоперационных биопсий при патологии молочной железы в учреждении первой группы (категории) патологоанатомической службы,

2) оценить в сравнении результаты гистологического исследования интраоперационных биопсий, проведенного традиционным способом и с использование теледиагностики,

3) определить показатели качества морфологической диагностики интраоперационных биопсий в группах с различной патологией молочной железы в зависимости от способа постановки гистологического диагноза,

4) выделить нозологические формы при патологии молочной железы для патологоанатомической диагностики которых наиболее эффективна интраоперационная теледиагностика,

5) разработать практические рекомендации для использования интраоперационной теледиагностики биопсий молочной железы в практическом здравоохранении

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые

- доказана идентичность ТД в режиме реального времени при исследовании ИБ молочных желез первичной истинной гистологической картине в окуляре оптического микроскопа,

- установлен вклад ТД в повышение качества морфологической диагностики интраоперационных экспресс-биопсий МЖ,

- выделены нозологические формы патологии МЖ, при которых исследование ИБ наиболее целесообразно,

- предложен протокол ТД ИБ молочных желез в режиме реального времени ("on-line")

Научно-практическая значимость исследования

В процессе работы над диссертацией с позиций доказательной медицины рассмотрены трудности постановки гистологического диагноза при интраоперационных экспресс-биопсиях молочных желез Показано, что повышение качества морфологической диагностики в режиме реального времени ("on-line") существенно возрастает при использовании коллективного профессионального опыта всех врачей-патологоанатомов отделения, а также наиболее квалифицированных патологоанатомов за его пределами

Личный вклад соискателя. Автором осуществлялись обоснование, организация и проведение ТД МЖ в режиме реального времени, оценка критериев адекватности и показателей точности гистологической теледиагностики Отбор и гистологическое исследование, обобщение, статистическая обработка, анализ результатов исследования и литературных источников, обоснование выводов и предложений для практического здравоохранения выполнены лично Доля участия автора в накоплении информации - более 70%, а в обобщении и анализе материала - 100%

Внедрение результатов исследования Результаты исследования используются при изложении биопсийно-секционного курса на кафедре общей и частной патологии Факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета им М В Ломоносова и при последипломной подготовке врачей на циклах повышения квалификации на кафедре патологической анатомии Российской медицинской академии последипломного образования Полученные данные внедрены в практику работы патологоанатомического отделения Центральной клинической больницы с поликлиникой Управления делами Президента Российской Федерации

Основные положения, выносимые на защиту: 1 При теледиагностике интраоперационных биопсий молочных желез, выполняемой в режиме реального времени ("on-line"), цифровое

изображение гистологического среза на мониторе компьютера, снятое с микроскопа и переданное по линиям связи, полностью идентично первичной истинной его картине в окуляре передавшего микроскопа

2 Качество морфологической диагностики интраоперационных биопсий молочных желез при использовании теледиагностики характеризуется повышением средних показателей чувствительности до 96,7%, распространенности - до 96,8%, точности до - 93,5%

3 Теледиагностика улучшает качество морфологической диагностики, влияя на точность гистологического диагноза интраоперационных биопсий молочных желез, при этом она возрастает при неопухолевой патологии в среднем на 5,4%, при доброкачественных опухолях - на 5,1%, при злокачественных новообразованиях - на 1,9%

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на

- VIII научной сессии Московского инженерно-физического института (Москва, январь 2005 г),

- городской научно-практической конференции, посвященной 85-летию патологоанатомической службы НИИ скорой помощи им Н В Склифосовского (Москва, февраль 2005 г),

- I Всероссийской научно-практической конференции патологоанатомов (Орел, май-июнь 2005 г),

- VIII Европейском конгрессе по телепатологии и II Международном конгрессе по виртуальной микроскопии (Будапешт, июнь 2006 г)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 статьи в журнале, рекомендованном ВАК, имеется один патент

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 127 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 5 подглав результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка использованной литературы, включающего 49 отечественных и 132 зарубежных автора Диссертация содержит 9 таблиц и 35 иллюстраций

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы, методы и организация исследования

Базой выполнения диссертационной работы явилось патологоанатомическое отделение (ПАО) Центральной клинической больницы с поликлиникой (ЦКБ) Управления делами Президента Российской Федерации, в котором в течение последних лет создана инфраструктура телекоммуникационных и вычислительных сетей, охватывающих все прикрепленные к нему лечебно-профилактические учреждения

Единицей исследования в рамках настоящей работы явился операционный и биопсийный материал МЖ 491 женщины в возрасте от 14 до 86 лет со злокачественными и доброкачественными опухолями и неопухолевой патологией

Для решения поставленных задач использовали

- морфологические методы (гистологическое и иммуногистохимическое исследование операционного и биопсийного материала),

- телемедицинские системы и технологии,

- методы доказательной медицины (определение показателей чувствительности, специфичности, распространенности, точности),

- методы математической статистики

Гистологическая лаборатория для работы с ИБ была расположена непосредственно в операционном блоке ЦКБ и оснащена комплектом оборудования, позволяющим осуществлять по криостатным срезам удаленную патологоанатомическую диагностику

Оцифрованное изображение передавалось с цветной аналоговой камеры моторизованного микроскопа на компьютер, который в свою очередь по волоконно-оптической линии связи немедленно передавал его на рабочее место патологоанатома в удаленном на расстоянии около 1 км ПАО Между этими двумя точками имелась также голосовая связь, что очень важно для проведения удаленной ТД. Наличие локальной вычислительной сети в свою очередь позволяло внутри ПАО проводить срочный телеконсилиум с участием (при необходимости) врачей отделения

Результаты собственных исследований и обсуждение

Теледиагностика неопухолевой патологии молочных жечез включала анализ 117 наблюдений воспалительных, опухолеподобных и прочих заболеваний МЖ у женщин, средний возраст которых составил 52,7 ± 1,3 лет

Кистозная болезнь МЖ наблюдалась в 92 (78,6%) случаях ИБ Ее гипердиагностика имела место в 2 случаях, как в операционном блоке, так и при теледиагностике в ПАО После парафиновой проводки были выставлены диагнозы эпителиоза и склерозирующего аденоза Гиподиагностика была отмечена в 4 случаях, когда выставлялись, и при выполнении экспресс-биопсии, и при теледиагностике следующие диагнозы- фиброаденома (1), инфильтрирующая карцинома (1), внутрипротоковая папиллома (1) и фиброз стромы и атрофия долек (1)

Эпителиоз - доброкачественная солидно-папиллярная или крибриформная пролиферация эпителия протоков и/или долек, являющаяся частым проявлением кистозной болезни, наблюдалась как самостоятельная форма в 12 (10.3%) стучаях При ней определялись гиперпластические дольки, представавшие собой конгломерат расширенных концевых трубочек Они образовывали дольковые структуры с наличием высокого эпителия с папиллярными разрастаниями и хорошо выраженным слоем миоэпителия Гипердиагностика эпителиоза молочной железы не отмечалась, однако гиподиагностика имела место в 5 случаях, из них в 4 только во время выполнения ИБ, когда ошибочно была диагностирована фиброаденома с постановкой правильного диагноза при теледиагностике В одном случае вместо эпителиоза был выставлен диагноз кистозной болезни МЖ, и в операционном блоке, и при теледиагностике в ПАО

Атипический эпителиоз - пограничный процесс между доброкачественным и злокачественным, который аналогичен эпителиозу, но имел тенденцию к быстрому росту по протокам и долькам, а поэтому требовал динамического наблюдения, отмечался в 2 (1,7%) случаях При наличии полиморфизма клеток эпителия, митозы в них были редки или отсутствовали Гипердиагностика атипичного эпителиоза МЖ также отсутствовала Гиподиагностика была отмечена в 2 случаях В одном из них, и при выполнении экспресс биопсии, и при ТД выставлялся диагноз фиброаденомы, который был дополнен после парафиновой проводки атипическим эпителиозом, в другом -

диагноз фиброаденомы был, отвергнут при теледиагностике, а выставлен -атипический эпителиоз Другие формы эпителиоза, такие как папилломатозный эпителиоз, а также криброзноподобный протоковый эпителиоз в анализируемом материале не наблюдались

Склерозируюший аденоз - доброкачественный процесс, обычно не трансформирующийся в рак, обусловленный пролиферацией эпителия альвеолярных молочных ходов и миоэпителия, наблюдался в 3 (2,6%) случаях Процесс захватывал одну или несколько долек, имея достаточно четкую границу Он характеризовался формированием большого количества трубочек, выстланных мелким эпителием с концентрическим расположением, часто вытянутым миоэпителием, между которыми пролиферировали фибробласты В эпителии иногда встречались митозы Гипердиагностика склерозирующего аденоза не была отмечена, гиподиагностика имела место в одном случае, когда правильный диагноз был поставлен только после парафиновой проводки, а при ИБ и ТД выставлялся диагноз - кистозная болезнь МЖ Другие формы склерозирующего аденоза, а именно внутрипротоковый склерозирующий аденоз, дуктулолобулярный склерозирующий аденоз, опухолевая форма склерозирующего аденоза и микрожелезистый аденоз не наблюдались

Воспалительные болезни МЖ были представлены 2 (1,7%) случаями Случаев гипер- и гиподиагностики при них МЖ не отмечалось

Прочие заболевания МЖ наблюдались в 6 (5,1%) случаях Они были представлены истинной (1) и ложной (1) кистами, узловым фиброзом стромы (1), постлучевым фиброзом (1), атрофией МЖ (1), тканью МЖ без патологии (1) Среди прочих заболеваний МЖ случаев гипер- и гиподиагностики также не отмечалось

При анализе качества морфологической диагностики ИБ непосредственно в операционном блоке было установлено, что показатель точности (Ех) в целом по группе неопухолевой патологии составил 80,7%, при частоте (распространенности) патологического процесса (Р) в выборке - 90,3% и чувствительности (8е) метода 89,3% Вместе с тем, при кистозной болезни МЖ, которая составила 78,6% всех наблюдений группы, показатели Ех, Бе и Р оказались выше, составив соответственно 92,9, 95,8 и 98,0% Если гистологическая диагностика кистозной болезни МЖ при интраоперационной биопсии не представляла в подавляющем большинстве случаев сложности, то

напротив, диагностика более редких форм опухолеподобных образований была проблематичной Так, при Р равной 100%, Ех и Бе в случаях склерозирующего аденоза равнялись 75,0%, эпителиоза - 66,7%, атипического эпителиоза -50,0% При прочих заболевания МЖ Ех и Р равнялись 75,0% при Бе равном 100,0%, в то время как при воспалительных заболеваниях все показатели качества морфологической диагностики достигали 100%

Использование ТД при гистологическом исследовании ИБ с привлечением к постановке диагноза других врачей-патологоанатомов и заведующего ПАО в целом по группе неопухолевой патологии позволило повысить показатель точности (Ех) до 86,7%, при частоте (распространенности) патологического процесса (Р) в выборке - 93,3% и чувствительности метода (Бе) - 92,9% (таблица 1) Хотя ТД ИБ при кистозной болезни МЖ и склерозирующем аденозе не оказала существенного влияния на состояние показателей точности гистологического диагноза при этой патологии, тем не менее, она внесла существенные коррективы в качество диагностики других форм опухолеподобных образований Так, Ех и Бе в случаях эпителиоза повысились до 85,7%, а атипического эпителиоза - 66,7%

Таблица 1

Оценка качества интраоперационной теледиагностики биопсий молочной железы с неопухолевой патологией__

Нозологические формы патологии молочной железы Варианты гистологического диагноза Показатели качества морфологической теледиагностики (в %)

а Ь с Бе Р Ех

Кистозная болезнь 92 2 5 94,8 98,0 92,9

Эпителиоз 12 0 2 85,7 100,0 85,7

Атипический эпителиоз 2 0 1 66,7 100,0 66,7

Склерозирующий аденоз 3 0 1 75,0 100,0 75,0

Воспалительные заболевания 2 0 0 100,0 100,0 100,0

Прочие заболевания 6 2 0 100,0 75,0 75,0

Фиброаденома 0 2 0 0 0 0

Внутрипротоковая папиллома 0 2 0 0 0 0

Инфильтрирующая карцинома 0 1 0 0 0 0

Всего 117 9 9 92,9 93,3 86,7

Примечание а - истинноположительный диагноз, Ь - ложноположительный диагноз (гипердиагностика), с - ложноотрицательный диагноз (гиподиагностика)

ТД при исследовании ИБ МЖ позволила в целом по группе неопухолевой патологии повысить показатели качества морфологической диагностики, в частности' Бе - на 3,6%, Р-на 3,0%, Ех - на 6,0% Для отдельных нозологических форм, для которых была характерна гиподиагностика в связи со сложностью дифференциальной диагностики, таких как эпителиоз и атипический эпителиоз при Р равном 100%, значения Ех и Бе равнялись друг другу и повысились соответственно на 19,0 и 16,7%

Таким образом, при традиционной микроскопии ИБ при неопухолевой патологии МЖ в 103 (88,0%) случаях первоначальный гистологический диагноз оказался правильный После интраоперационной ТД в 5 (4,3%) наблюдениях он был скорректирован В 9 (7,7%) случаях ошибочный гистологический диагноз был подтвержден при ТД, что было установлено только при последующей контрольной микроскопии парафиновых срезов

ТД ИБ при неопухолевой патологии МЖ, также как и традиционная микроскопия ИБ, не вызывает затруднений при кистозной болезни и воспалительных заболеваниях, т е при часто встречающейся патологии или имеющей существенные качественные отличия в виде воспалительного инфильтрата И напротив, она тоже проблематична при более редкой патологии МЖ, сопровождающейся гиперплазией долек с наличием пролиферативных изменений эпителия протоков или ацинусов (эпителиоз, атипический эпителиоз, склерозирующий аденоз)

Результаты проведенного исследования показали, что ТД в режиме реального времени в группе ИБ при неопухолевой патологии МЖ позволяет повысить точность гистологического диагноза в среднем на 6,0%, а при таких нозологических формах как эпителиоз и атипический эпителиоз, когда обычная микроскопия по криостатным срезам традиционно сложна, - на 19,0 и 16,7% соответственно

Теледиагностика доброкачественных опухолей мочочных желез проведена у 236 пациенток Средний возраст больных в этой группе составил 39,4±2,3 лет

Фиброаденома - наиболее частая доброкачественная опухоль МЖ наблюдалась в 213 (89,6%) случаях Она отмечалась и в подростковом возрасте, но пик ее выявляемое™ пришелся на 3-4-ю декады жизни Периканаликулярный гистологический тип фиброаденом отмечался в 45 случаях, интраканаликулярный - в 168 Оба типа были представлены протоковыми структурами с четкой двухслойной выстилкой, расположенными в более или менее клеточной строме Фиброаденома интраканаликулярного типа характеризовалась ветвящимися щелевидными протоками, при этом их двухслойная выстилка сохранялась

Строма фиброаденом варьировала в зависимости от возраста пациентки, так у молодых женщин она чаще была миксоидной Строма с повышенной клеточностью наблюдалась при ювенильных фиброаденомах, достигавших больших размеров У беременных и кормящих грудью женщин в фиброаденомах отмечалась пролиферация протоков, формирование дольковых ацинусов с признаками секреции и лактации Иногда в фиброаденоме выявлялись различные проявления кистозной болезни МЖ, в частности апокриновая метаплазия протокового эпителия и эпителиоз

Гипердиагностика фиброаденомы МЖ имела место в операционном блоке в 4 случаях, а при ТД в ПАО - в 1 После парафиновой проводки был выставлен диагноз аденомы Гиподиагностика имела место в 2 случаях, когда выставлялись, и при выполнении экспресс-биопсии, и при ТД следующие диагнозы внутрипротоковая папиллома (1) и атипический эпителиоз (1)

Внутрипротоковая папиллома МЖ наблюдалась в 15 (6,3 %) случаях Эта доброкачественная папиллярная опухоль, возникшая в протоках у 10 больных, была солитарной, а у 5 множественной Эпителий опухоли был хорошо дифференцирован с мономорфными ядрами В 2 случаях имелись внутрипротоковые папилломы с аденоматозными участками, представленными железисто-подобными структурами, расположенными в фиброзной строме, с наличием небольшой атипии ядер У девушки 17 лет наблюдался ювенильный папилломатоз, который характеризовался выраженными пролиферативными

изменениями, небольшой атипией эпителия, наличием митозов Гипердиагностика внутрипротоковой папилломы МЖ имелась в 1 случае в операционном блоке Ошибочный диагноз был исправлен при ТД в ПАО Случаев гиподиагностики внутрипротоковой папилломы не отмечалось

Аденомы МЖ наблюдались в 8 (3,4%) случаях у беременных или кормящих грудью женщин Они были четко очерчены, на разрезе имели отчетливую желтоватую окраску из-за накопления секрета Опухоль состояла из тубулярных структур, выстланных вакуолизированным эпителием Миоэпителиальные клетки были единичными и плохо различимыми Строма опухоли была крайне скудной Случаев гипердиагностики аденомы МЖ не было, напротив, имелось 6 случаев гиподиагностики этой доброкачественной опухоли При этом выставлялись при выполнении экспресс-биопсии следующие диагнозы кистозная болезнь МЖ (1), фиброаденома (4), склерозирующий аденоз (1) При интраоперационной ТД в 3 случаях ошибочный диагноз фиброаденомы был исправлен на правильный

При анализе качества морфологической диагностики ИБ МЖ при доброкачественных опухолях было установлено, что непосредственно в операционном блоке показатель точности (Ех) в целом по группе составил 93,7%, при величине показателей распространенности патологического процесса (Р) в выборке - 96,8% и чувствительности метода (Бе) 96,7% Значения этих показателей качества морфологической диагностики при доброкачественных опухолях оказались выше, чем при неопухолевой патологии (Ех - на 7%, Р - на 3,5%, Бе - на 3,9%)

Вместе с тем, как и в предыдущей группе отмечались значительные колебания этих показателей в зависимости от количества наблюдений и сложности морфологической диагностики при конкретных доброкачественных новообразованиях МЖ Так, при фиброаденоме МЖ, которая составила 90,3% всех наблюдений группы, показатели Ех, Бе и Р были выше средних, составив соответственно 97,3, 98,2 и 99,1% Внутрипротоковая папиллома, составляя всего 6,3% всех доброкачественных опухолей, также имела высокие показатели

качества морфологической диагностики (Ех - 93,3%, Р - 100,0%, Бе - 93,3%) Если гистологическая диагностика фиброаденомы и внутрипротоковой папилломы при ИБ МЖ не представляла сложности, то напротив, диагностика аденомы была затруднена Так, при Р равном 100%, Ех и Бе в случаях аденомы МЖ равнялись 57,1 %

Использование ТД при гистологическом исследовании ИБ также как и в группе неопухолевой патологии повысило качество морфологической диагностики Так Ех увеличился до 97,5%, при частоте (распространенности) патологического процесса (Р) в выборке - 98,8% и чувствительности метода (Бе) - 98,7% (таблица 2) В частности, при фиброаденоме МЖ Ех увеличился до 99,5%, при внутрипротоковой папилломе - до 100,0%, а при аденоме - до 72,7%

Таблица 2

Оценка качества интраоперационной теледиагностики биопсий молочной железы с доброкачественными опухолями__

Нозологические формы Гистологический Показатели качества

патологии молочной железы диагноз морфологической

теледиагностики (в %)

а Ь с Бе Р Ех

Фиброаденома 213 1 0 100,0 99,5 99,5

Внутрипротоковая папиллома 15 0 0 100,0 100,0 100,0

Аденома 8 0 3 72,7 100,0 72,7

Атипический эпителиоз 0 1 0 0 0 0

Склерозирующий аденоз 0 1 0 0 0 0

Всего 236 3 3 98,7 98,8 97,5

Примечание а - истинноположительный диагноз, Ь - ложноположительный диагноз (гипердиагностика), с - ложноотрицательный диагноз (гиподиагностика)

Так же как в группе неопухолевой патологии, ТД при исследовании ИБ МЖ позволила в группе доброкачественных опухолей повысить показатели качества морфологической диагностики, в частности Бе - на 2,0%, Р-на 2,0%, Ех - на 3,8% Для конкретных нозологических форм увеличение этих показателей было различным Например, при фиброаденоме МЖ, диагностика которой не представляла затруднений, показатель точности (Ех) увеличился

всего на 2,2%, а при аденоме, постановка диагноза которой была проблематична, - на 15,6%

Таким образом, при традиционной микроскопии криостатных срезов интраоперационных биопсий при доброкачественных опухолях МЖ в 228 (96,6%) случаях первоначальный гистологический диагноз оказался правильный После интраоперационной ТД в 5 (2,1%) наблюдениях он был скорректирован В 3 (1,3%) случаях ошибочный гистологический диагноз был подтвержден при ТД, что было установлено только при контрольной микроскопии парафиновых срезов

Проведен анализ группы больных со злокачественными новообразованиями МЖ, которая включала 138 наблюдений при среднем возрасте больных 62,7±4,1 лет

Неинфильтрирующий внутрипротоковый рак наблюдался в 4 (2,9%) случаях Он не инвазировал окружающую строму и характеризовался различными типами роста атипичного эпителия солидным, угревидным, папиллярным, криброзным, мостовидным и др Опухоль распространялась интраканаликулярно в пределах долек МЖ в 1 случае - в пределах протоков (рак in situ)

Инфильтрирующий протоковый рак включал в себя основную массу раковых опухолей МЖ Карциномы этой группы были отмечены в 66 (47,8%) наблюдений и отличались умеренной клеточной атипией Внутрипротоковый рост был менее выражен, врастание в дольки («канцеризация» долек) не отмечалась в подавляющем большинстве случаев Вместе с тем, в 9 (6,5%) случаях инфильтрирующий протоковый рак сопровождался преобладанием внутрипротокового компонента

Угревидный рак, получивший название из-за плотных серо-желтых угревидных цилиндров, которые могут выдавливаться на поверхность разреза, наблюдался у 3 (2,2%) больных Комедоны представляли собой некротические массы и развивались на фоне внутрипротокового рака с солидными, крибриформными, папиллярными или мостовидными структурами Этот тип

рака сопровождался атипической интрадуктальной или интралобулярной пролиферацией, иногда атипическим эпителиозом и характеризовался более выраженной клеточной атипией

Слизистый рак был обнаружен в 3 (2,2%) случаях Как правило, он встречался у женщин пожилого возраста в виде узла с полициклическим контуром, четкой границей и блестящей поверхностью, при разрезе слизистый материал оставался на ноже Гистологически был представлен «озерами» слизи, в которых расположены комплексы раковых клеток, иногда полями перстневидных клеток

Медуллярный рак с лимфоидной инфильтрацией стромы наблюдался у 31 (22,5%) больной В типичных случаях он был представлен хорошо отграниченной опухолью, на разрезе - серо-красного цвета с участками некроза желтого цвета Клетки опухоли были очень крупные, полиморфные, формировали скопления, тяжи, альвеолы, разделенные плотным инфильтратом из лимфоцитов с примесью плазматических клеток Участки некроза обычно были крупные, хорошо очерченные, часто окружены валом из гистиоцитов и фибробластов, иногда с гигантоклеточной реакцией

Папиллярный рак был выявлен в 1 (0,7%) случае При этой форме превалировали сосочковые структуры, сопровождаясь инвазией стенок протоков, клеточностью сосочков, тенденцией к формированию криброзных структур, гиперхроматозом и полиморфизмом ядер

Тубулярный рак наблюдался также в 1 (0,7%) случае Опухоль была представлена однослойными трубочками вытянутой формы, образованными полиморфными кубическими или цилиндрическими клетками Строма имела выраженный фиброз, гиалиноз, особенно в центральных отделах узла

Неинфильтрирующий дольковый рак был обнаружен в 1 (0,7%) случае При нем концевые трубочки в одной или нескольких дольках трансформировались в компактные, округлые агрегаты однотипных мелких клеток со светлой цитоплазмой В ядрах были видны отчетливые мелкие нуклеолы, митозы, напротив, очень редки

Инфильтрирующий дольковый рак отмечался в 25 (18,1%) случаях Он характеризовался диффузным ростом, при этом клетки мелкие или более крупные, часто с оптически пустой цитоплазмой, иногда содержали муцин, имели рост цугами в виде цепочек или диффузно в довольно плотной строме Рядом с инвазией встречались очаги дольковой карциномы in situ, обычно многочисленные

Аденокистозный рак был выявлен в 1 (0,7%) случае Опухоль наблюдалась у пожилой женщины Эта форма рака напоминала по своему строению цилиндрому или цистоаденоидный рак слюнной железы Она была четко очерчена, имела рост опухолевыми полями с развитой стромой, была построена из однотипных клеток среднего размера, формирующих криброзные структуры с округлыми пространствами, заполненными секретом

Листовидная цистосаркома наблюдалась в 2 (1,5%) случаях Опухоль состояла из стромального и эпителиального компонентов, достигала больших размеров, содержала кисты с папиллярно-листовидными разрастаниями внутри стромы, выстланными регулярным одно- и двурядным эпителием Истинной капсулы не имела Строма была клеточной, с атипией и фигурами митозов

При анализе качества морфологической диагностики ИБ непосредственно в операционном блоке, т е без использования ТД было установлено, что показатель точности (Ех) в целом по группе злокачественных новообразований составил 89,6%, при частоте (распространенности) патологического процесса (Р) в выборке - 94,8% и чувствительности метода (Se) 94,5% Однако при инфильтрирующей карциноме показатели Ех и Se равнялись 96,4%, при Р -100,0%, в то время как при неинфильтрирующем раке Ех и Se оказались значительно ниже, составив 62,5% Если гистологическая диагностика инфильтрирующей карциномы МЖ при интраоперационной биопсии не представляла в подавляющем большинстве случаев сложности, то напротив, диагностика неинфильтрирующей карциномы была проблематичной

Таблица 3

Оценка качества интраоперационной теледиагностики биопсий молочной железы со злокачественными новообразованиями__

Нозологические формы Гистологический Показатели качества

патологии молочной железы диагноз морфологической

теледиагностики (в %)

а Ь с Эе Р Ех

Неинфильтрирующая 5 0 3 62,5 100,0 62,5

карцинома

Инфильтрирующая карцинома 133 0 2 98,5 100,0 98,5

Кистозная болезнь 0 2 0 0 0 0

Эпителиоз 0 1 0 0 0 0

Фиброаденома 0 1 0 0 0 0

Внутрипротоковая папиллома 0 1 0 0 0 0

Всего 138 5 5 96,5 96,6 93,2

Примечание а - истинноположительный диагноз, Ь - ложноположительный диагноз (гипердиагностика), с - ложноотрицательный диагноз (гиподиагностика)

Использование ТД при гистологическом исследовании ИБ в целом по группе злокачественных новообразований позволило повысить Ех до 93,2%, при частоте (распространенности) патологического процесса (Р) в выборке до 96,6% и чувствительности метода - до 96,5% (таблица 3) Необходимо отметить, что ТД ИБ при неинфильтрирующей карциноме не оказала влияния на значения показателей качества морфологической диагностики Однако она внесла существенные коррективы в повышение качества диагностики инфильтрирующей карциномы, при которой Ех и Бе возросли до 98,5%

ТД при исследовании ИБ МЖ позволила в целом по группе злокачественных новообразований повысить показатели качества морфологической диагностики, в частности Бе - на 2,0%, Р - на 1,8%, Ех - на 2,6% Для инфильтрирующей карциномы, при которой имелась гиподиагностика в операционном блоке в связи со сложностью постановки диагноза при Р равном 100%, значения Ех и Бе повысились на 2,1%

Таким образом, при традиционной микроскопии интраоперационных биопсий при злокачественных новообразованиях МЖ в 130 (94,2%) случаях

первоначальный гистологический диагноз оказался правильный После интраоперационной ТД в 3 (2,2%) наблюдениях он был скорректирован В 5 (3,6%) случаях ошибочный гистологический диагноз был подтвержден при ТД, что было установлено только при последующей контрольной микроскопии парафиновых срезов

Проведен анализ качества морфологической диагностики ИБ МЖ во всей выборке При этом были полученные более точные показатели качества морфологической диагностики, как при срочном гистологическом исследовании биопсий в операционном блоке, так и при их ТД

При общем анализе всей выборки ИБ МЖ в операционном блоке и сравнении полученных результатов с групповыми оказалось, что в группе неопухолевой патологии при неизменном показателе чувствительности (Бе = 89,3%), показатель распространенности (Р) увеличился с 90,3 до 91,0%, а показатель точности (Ех) - с 80,7 до 81,3% В группе доброкачественных опухолей, напротив, при неизменном Бе (96,7%), Р уменьшился с 96,8 до 93,9%, а Ех - с 93,7 до 90,8% В группе злокачественных новообразований при неизменном Бе (94,5%), Р снизился с 94,8 до 93,3%, а Ех возрос с 89,6 до 93,9% При таком же анализе результатов ТД ИБ МЖ в патологоанатомическом отделении в группе неопухолевой патологии показатели качества морфологической диагностики остались без изменений В группе доброкачественных опухолей при неизменном Бе (98,7%), Р уменьшился с 98,8 до 97,2%, а Ех - с 97,5 до 95,9% В группе злокачественных новообразований при неизменном 8е (96,5%), Р и Ех увеличились соответственно с 96,6 до 99,3% и с 93,2 до 95,8% (таблица 4)

Средние показатели качества морфологической диагностики МЖ в операционном блоке и при ТД в патологоанатомическом отделении, полученные при анализе всей выборки, более точно отражали истинный вклад удаленной диагностики в повышение качества диагностического процесса ТД позволила повысить показатели качества морфологической диагностики, в частности. Бе - на 2,5%, Р-на 2,2%, Ех - на 4,4%

Таблица 4

Оценка качества интраоперационной теледиагностики биопсий молочной железы

Группы биопсийного Гистологический Показатели качества

материала молочной железы диагноз морфологической

теледиагностики (в %)

а Ь с Бе Р Ех

Неопухолевая патология 117 9 9 92,9 93,3 86,7

Кистозная болезнь 92 4 5 94,9 96,0 91,1

Эпителиоз 12 1 2 85,7 93,3 80,0

Атипический эпителиоз 2 1 1 66,7 75,0 50,0

Склерозирующий аденоз 3 1 1 75,0 80,0 60,0

Воспалительные заболевания 2 0 0 100,0 100,0 100,0

Прочие заболевания 6 2 0 100,0 75,0 75,0

Доброкачественные опухоли 236 7 3 98,7 97,2 95,9

Фиброаденома 213 4 0 100,0 98,2 98,2

Внутрипротоковая папиллома 14 3 0 100,0 82,4 82,4

Аденома 8 0 3 72,7 100,0 72,7

Злокачественные 138 1 5 96,5 99,3 95,8

новообразования

Неинфильтрирующая 5 0 3 62,5 100,0 62,5

карцинома

Инфильтрирующая карцинома 133 1 2 98,5 99,3 97,8

Всего 491 17 17 96,7 96,8 93,5

Примечание а - истинноположительный диагноз, Ь - ложноположительный диагноз (гипердиагностика), с - ложноотрицательный диагноз (гиподиагностика)

При анализе качества морфологической диагностики ИБ, в том числе и при ТД, используя нозологический принцип, как это было сделано выше, не представляется возможным учесть четвертый вариант результата исследования - истинноотрицательный Вместе с тем, интраоперационные биопсии выполняются главным образом в случаях, когда необходимо определить объем операции и ответить на вопрос «рак - не рак»9 Используя методологический подход доказательной медицины, можно более объективно оценить качество морфологической диагностики

При таком подходе к оценке качества морфологической диагностики молочной железы «рак» был диагностирован в 138 случаях, его гипердиагностика имела место в 1, гиподиагностика - в 5, «не рак» -

диагностирован в 353 В этом случае показатели качества морфологической диагностики равнялись чувствительность (Бе) - 96,5%, специфичность (Бр) -99,7%, распространенность (Р) - 28,8%, точность (Ех) - 98,8% Чем выше был показатель чувствительности, тем выше была прогностическая ценность отрицательного результата (-РУ = 1,4%), т е возрастала уверенность в том, что отрицательный гистологический диагноз «рака» соответствовал истинному отсутствию этого патологического процесса Наоборот, чем был выше показатель специфичности, тем выше была прогностическая ценность положительного результата (+РУ = 99,3%), т е возрастала уверенность в том, что положительный гистологический диагноз «рака» соответствовал его истинному наличию

Вычисление вероятности патологического процесса на основании положительного или отрицательного гистологического диагноза можно также проводить через дополнительный способ описания его точности - отношения правдоподобия, которое обобщают ту же информацию, что и показатели чувствительности и специфичности Отношения правдоподобия также дихотомичны (положительные и отрицательные), при этом вероятность (Ы1+) наличия рака молочной железы в анализируемом материале достигает 341,0, а вероятность его отсутствия (ЬЯ-) - 0,007 в случае постановки данного диагноза во время исследования интраоперационной биопсии

Рассматривая точность патологоанатомической диагностики по интраоперационным биопсиям МЖ при ТД, следует отметить, что специальных исследований, посвященных данной проблеме, проводилось мало Так, М ТакаИавЫ и соавт [ТакаИазЫ М и др, 1995], исследовавшие 82 случая рака молочных желез, используя двухполюсную систему оценки качества, сообщали о точности диагностики равной 97,6%, Ю П Трибунов [Трибунов Ю П , 2005, 2006], изучавший показатели качества ТД при анализе 202 случаев патологии молочных желез с помощью и в такой же системе оценки качества - 97,2% По нашим данным при анализе 491 случая интраоперационных биопсий с патологией молочных желез точность гистологического диагноза составила 98,8% Однако, если двухполюсная система оценки качества (рак - не рак) может быть ценна для хирурга, определяющего объем оперативного

вмешательства, то она не приемлема для патологоанатома Последний должен дать не только характеристику патологического процесса, но и его гистологическую основу По этой причине использование многополюсной системы оценки качества диагностики интраоперационных биопсий представляется более целесообразным Такой анализ качества удаленной диагностики интраоперационных биопсий молочных желез, проведенный раздельно в группах показал, что интегральный показатель точности ТД (Ех) имеет существенные колебания Если в среднем по всему исследованному материалу он равнялся 93,5%, то в группе неопухолевой патологии - 86,7%, в группе доброкачественных опухолей - 97,5% и в группе злокачественных новообразований - 93,2% Внедрение ТД позволило повысить точность гистологической диагностики при экспресс-биопсиях молочных желез в среднем на 4,4% Это было достигнуто благодаря проведению телеконсилиумов

с консультативной поддержкой коллег

* * *

Таким образом, настоящее исследование показало, что теледиагностика в реальном масштабе времени (режим «on-line») интраоперационных экспресс-биопсий может и должна служить важным методом для улучшения диагностики этой важнейшей онкологической патологии в условиях крупного многопрофильного стационара, с патологоанатомическим отделением, дистанционно удаленным от хирургического операционного блока

ВЫВОДЫ

1 Структура интраоперационных биопсий молочных желез в случайной выборке 491 наблюдения, исследованного в патологоанатомическом отделении Центральной клинической больницы с поликлиникой Управления делами Президента Российской Федерации, относящегося к учреждениям патологоанатомической службы первой группы (категории), характеризуется преобладанием доброкачественных опухолей (48,5%) над злокачественными новообразованиями (27,6%) и неопухолевой патологией (23,9%)

2 Теледиагностика интраоперационных биопсий молочных желез по криостатным срезам в режиме реального времени ("on-line") адекватна их традиционной микроскопии Изображение участка гистологического среза на мониторе компьютера, снятое с микроскопа и переданное по линиям связи, не имеет отличий от первичной истинной картины патологического процесса в окуляре передавшего микроскопа, и полностью ей идентично

3 Показатель точности патологоанатомической диагностики интраоперационных биопсий молочных желез по криостатным срезам, основанной на использовании традиционной микроскопии, в среднем составил 89,1% Он зависел, главным образом, от характера патологического процесса и равнялся при неопухолевой патологии 81,3%, при доброкачественных опухолях - 90,8%, при злокачественных новообразованиях - 93,9%

4 Использование теледиагностики интраоперационных биопсий молочных желез по криостатным срезам в режиме реального времени позволило повысить качество патологоанатомической диагностики При этом показатель точности гистологического диагноза в среднем составил 93,5%,т е повысился на 4,4% по сравнению с традиционной микроскопией В зависимости от характера патологического процесса данное повышение при неопухолевой патологии достигло 86,7% (на 5,4%), при доброкачественных опухолях - 95,9% (на 5,1%), при злокачественных новообразованиях - 95,8% (на 1,9%)

5 Интраоперационная теледиагностика по криостатным срезам была наиболее эффективна при редко встречающейся патологии молочных желез, которая вызывает затруднения и при традиционной микроскопии, требует обсуждения гистологической картины и консультативной поддержки коллег

6 Теледиагностика интраоперационных биопсий молочных желез по сравнению с традиционной микроскопией позволила повысить показатель точности гистологического диагноза при эпителиозе с 60,0 до 80,0%, атипическом эпителиозе - с 28,6 до 50,0%), внутрипротоковой папилломе - с 77,8 до 82,4%, аденоме - с 57,1 до 12,1%, инфильтрирующей карциноме - с 95,7 до 97,8%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Внедрение теледиагностики в режиме реального времени для диагностики интраоперационных биопсий целесообразно проводить в крупных многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях, имеющих большой объем таких исследований, операционный блок удаленный от патологоанатомического корпуса, теледиагностическую связь с несколькими рабочими местами патологоанатомов, собственные сети информационной системы, видеоконференцсвязь, элементарный опыт работы персонала в области медицинской информатики

2 Программное обеспечение теледиагностики должно быть представлено мультимедийными программными комплексами, которые соответствуют поставленным задачам и финансовым возможностям пользователя Главным требованием для программных продуктов является их автономность и возможность использования на оборудовании, которое уже имеется у пользователя

3 Алгоритмы протокола передачи медицинской информации при проведении теледиагностики интраоперационных биопсий молочных желез должны предусматривать следующие этапы

согласование времени проведения интраоперационной биопсии, - подготовку оборудования в гистологической лаборатории к приготовлению замороженных срезов, проведение сеанса видеоконференцсвязи,

исследование в условиях реального времени видеоизображений на мониторах компьютеров в патологоанатомическом отделении, обсуждение врачами-патологоанатомами микроскопической картины интраоперационной биопсии и гистологического диагноза, оформление результатов теледиагностики

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1 Трибунов Ю П, Шестакова И H Применение телепатологии в экспресс диагностике интраоперационных биопсий молочной железы // 85-летие патологоанатомической службы НИИ скорой помощи им H В Склифосовского (Памяти ее создателей профессора А В Русакова, академика РАМН А В Смольянникова, академика РАМН H К Пермякова) Материалы городской научно-практической конференции - M НИИ скорой помощи им HB Склифосовского, 2005 -С 117-119

2 Трибунов Ю П , Перов Ю JI, Песков Д10 , Ходасевич JIС , Шестакова И H Опыт использования протоколов телепатологии // Актуальные вопросы патологической анатомии Сборник научных работ I Всероссийской научно-практической конференции патологоанатомов - Орел, 2005 - С 272-274

3 Gribunov Yu, Shestakova I, Perov Yu, Khodasevich L «Telediagnosis of intraoperative lung biopsies» - Fourth Biennial Symposium "Pulmonary pathology society" Annecy, France 2005 -P-212

4 Трибунов Ю П , Шестакова И H , Песков Д Ю Точность теледиагностики экспресс-биопсий при патологии яичников // Научная сессия МИФИ-2005 M МИФИ-2005 том 1, С 307-308

5 Трибунов Ю П, Песков Д Ю, Шестакова И H Использование морфологической теледиагностики в хирургической практике // Кремлевская медицина Клинический вестник -2005 -№ 2 - С 38-40

6 Gribunov Yu, Shestakova I, Perov Yu, Khodasevich L The accuracy of intraoperative biopsies telediagnostics in mammary pathology - 8th European Congress on Telepathology and 2th International Congress on Virtual Microscopy -Budapest, Hungary 2006 -29-PO -P51

7 Ю П Трибунов, Д Ю Песков, И H Шестакова Автоматизированное рабочее место врача-патологоанатома, созданное с использованием новейших медицинских технологий - Патент на полезную модель № 54227 от 10 06 2006 г

8 Трибунов Ю П, Перов Ю JI, Ходасевич Л С, Шестакова И H Телепатология как метод контроля качества патологоанатомических исследований // Кремлевская медицина Клинический вестник - 2007 - № 3 -С 95-96

Заказ № 1299 Тираж 100 экз

Фнчиал ФГУП Издательство "Известия" УД П РФ - Спецпроизводство

Молочные железы (МЖ) женщин в силу своих физиологических особенностей находятся в состоянии постоянной смены процессов эволюции и инволюции, связанных с фазами менструального цикла и соответствующих им различным уровням половых гормонов. Под влиянием гормональных сдвигов в МЖ развиваются очаги патологической пролиферации, которые, суммируясь на протяжении многих лет, ведут к развитию опухолеподобных и опухолевых процессов [46]. Из-за высокой частоты онкологических заболеваний, среди которых рак МЖ является причиной смерти у 18-20% женщин, погибающих от злокачественных новообразований, они занимают важное и заметное место в патологии женского организма [60]. Этот факт уже многие годы определяет актуальность любых исследований, посвященных изучению данной проблемы. Поэтому ранняя диагностика и оперативное лечение рака МЖ важны для снижения смертности от этого заболевания.

По данным «Канцер-регистра» в России заболеваемость раком молочных желез (МЖ) за 1993-2002 гг. выросла на 34,8 %. В4Москве в 2002 г. рак МЖ составил 13,4% от всех злокачественных новообразований. В мире ежегодно выявляется около 600 тыс. новых случаев рака МЖ. К 2010 г. эта цифра может достичь 1,5 млн. человек. В настоящее время рак МЖ составляет более 22% от всех злокачественных новообразований у женщин и устойчиво занимает первое место по заболеваемости среди других злокачественных новообразований; превышая этот показатель для рака шейки матки и других основных локализаций в 2,5-6 раз.

Самым эффективным методом лечения рака МЖ является мастэктомия, в ходе которой проводится срочное гистологическое исследование или интраопе-рационная биопсия (ИБ). Она выполняется при всех опухолеподобных и опухолевых заболеваниях МЖ, и стала в настоящее время традиционно обязательной [21]. ИБ позволяет хирургу установить объем оперативного вмешательства, что при раке МЖ во многом определяет прогноз для больной. На патологоанатома, выполняющего ИБ непосредственно в операционном блоке, возлагается большая ответственность за правильность постановки гистологического диагноза, поэтому ему требуется консультативная поддержка коллег.

Внедрение в практическое здравоохранение телепатологии (ТП), как одного из направлений телемедицины (ТМ), позволяющего патологоанатому проводить дистанционное морфологическое исследование, расширило диагностические возможности срочных гистологических исследований [5-6, 32-40, 43]. Главное преимущество ТП - оперативное использование профессионального опыта наиболее квалифицированных патологов различного профиля, в том числе практически в любой стране мира. При этом осуществляется диагностика' по гистологическому изображению на мониторе компьютера, полученного с помощью цветной аналоговой камеры микроскопа и переданного по линиям связи, что дало основание рассматривать ТП как новый метод морфологического исследования [36-40]. Теледиагностика (ТД) позволяет использовать ТМ-технологии и при срочных гистологических исследованиях, выполняемых в режиме реального времени ("on-line") [126].

В' настоящее время решены многие проблемы, как чисто патологоанатоми-ческого, так и организационного характера, возникшие при внедрении ТП в практическое здравоохранение. Доказано соответствие (идентичность) видеоизображения, полученного на расстоянии, первичной истинной его картине в окуляре микроскопа. Показана роль консультанта в повышении качества гистологического диагноза с помощью удаленного доступа. Предложено решение вопросов по сертификации, лицензированию и аккредитации данного вида деятельности патологоанатома, предложена концепция обеспечения безопасности медицинской информации в ТП [5].

ТП получила распространение для диагностики рака и предраковых заболеваний МЖ в Германии и Норвегии, а в Великобритании - для экспертной оценки качества морфологической диагностики рака этих желез [107]. Вместе с тем остается неизвестным, какой вклад в повышение качества морфологической диагностики можно ожидать от ТД при широком ее внедрении для оперативного лечения патологии МЖ в России. В этой связи представляется актуальным и проведение анализа, и обобщение опыта использования ТД при ин-траоперационной диагностике биопсий МЖ, которая в течение последних лет широко применяется в патологоанатомическом отделении Центральной клинической больницы с поликлиникойУправления делами Президента Российской Федерации.

Цель и задачи исследования

Целью исследования явилось обоснование использования патологоанато-мической теледиагностики интраоперационных биопсий при патологии молочных желез. Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие основные задачи:

1) провести анализ структуры интраоперационных биопсий при патологии молочной железы в учреждении первой группы (категории) патологоанатоми-ческой службы;

2) оценить в сравнении результаты гистологического исследования интраоперационных биопсий, проведенного традиционным способом и с использование теледиагностики;

3) определить показатели качества морфологической диагностики интраоперационных биопсий в группах с различной патологией молочных желез в зависимости от способа постановки гистологического диагноза;

4) выделить нозологические формы при патологии молочных желез, для пато-логоанатомической диагностики которых наиболее эффективна интраопе-рационная теледиагностика;

5) разработать практические рекомендации для использования интраопераци-онной теледиагностики биопсий молочной железы в практическом здравоохранении.

Научная новизна

При выполнении научного исследования впервые: доказана идентичность ТД в режиме реального времени при исследовании интраоперационных экспресс-биопсий молочных желез первичной истинной гистологической картине в окуляре оптического микроскопа; установлен вклад ТД в повышение качества морфологической диагностики интраоперационных экспресс-биопсий молочных желез;

- выделены нозологические формы патологии молочных желез, при которых исследование интраоперационных экспресс-биопсий наиболее целесообразно;

- предложен протокол ТД интраоперационных экспресс-биопсий молочных желез в режиме реального времени ("on-line").

Теоретическая значимость

В процессе работы над диссертацией с позиций доказательной медицины исследованы трудности постановки гистологического диагноза при интраоперационных экспресс-биопсиях молочных желез. Повышение качества морфологической диагностики в режиме реального времени ("on-line") достигается путем использования коллективного профессионального опыта всех врачей-патологоанатомов отделения, а также наиболее квалифицированных патологоанатомов за его пределами.

Практическая ценность

Результаты исследования используются при изложении биопсийно-секционного курса на кафедре общей и частной патологии Факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова и при последипломной подготовке врачей на циклах повышения квалификации кафедры патологической анатомии Российской медицинской академии последипломного образования. Полученные данные внедрены в практику работы патологоанатомического отделения Центральной клинической больницы с поликлиникой Управления делами Президента Российской Федерации.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: VIII научной сессии Московского инженерно-физического института (Москва, январь 2005 г.); городской научно-практической конференции, посвященной 85-летию па-тологоанатомической службы НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовско-го (Москва, февраль 2005 г.);

I Всероссийской научно-практической конференции патологоанатомов (Орел, май-июнь 2005 г.);

VIII Европейском конгрессе по телепатологии и II Международном конгрессе по виртуальной микроскопии (Будапешт, Венгрия, июнь 2006 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных трудов, в том числе: 2 статьи в журнале, включенном в перечень ВАК, 1 патент на полезную модель.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 127 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 5 подглав результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка использованной литературы, включающего 47 отечественных и 132 зарубежных автора. Диссертация содержит 9 таблиц и 35 иллюстраций.

выводы

1. Структура интраоперационных биопсий молочных желез в случайной выборке 491 наблюдения, исследованного в патологоанатомическом отделении Центральной клинической больницы с поликлиникой Управления делами Президента Российской Федерации, относящегося к учреждениям патологоанатоми-ческой службы первой группы (категории), характеризуется преобладанием доброкачественных опухолей (48,5%) над злокачественными новообразованиями (27,6%) и неопухолевой патологией (23,9%).

2. Теледиагностика интраоперационных биопсий молочных желез по крио-статным срезам в режиме реального времени ("on-line") адекватна их традиционной микроскопии. Изображение участка гистологического среза на мониторе компьютера, снятое с микроскопа и переданное по линиям связи, не имеет отличий от первичной истинной картины патологического процесса в окуляре передавшего микроскопа, и полностью ей идентично.

3. Показатель точности патологоанатомической диагностики интраоперационных биопсий молочных желез по криостатным срезам, основанной на использовании традиционной микроскопии, в среднем составил 89,1%. Он зависел, главным образом, от характера патологического процесса и равнялся при неопухолевой патологии 81,3%, при доброкачественных опухолях - 90,8%, при злокачественных новообразованиях - 93,9%.

4. Использование теледиагностики интраоперационных биопсий молочных желез по криостатным срезам в режиме реального времени позволило повысить качество патологоанатомической диагностики. При этом показатель точности гистологического диагноза в среднем составил 93,5%, т.е. повысился на 4,4% по сравнению с традиционной микроскопией. В зависимости от характера патологического процесса данное повышение при неопухолевой патологии достигло 86,7% (на 5,4%), при доброкачественных опухолях - 95,9% (на 5,1%), при злокачественных новообразованиях - 95,8% (на 1,9%).

5. Интраоперационная теледиагностика по криостатным срезам была наиболее эффективна при редко встречающейся патологии молочных желез, которая вызывает затруднения и при традиционной микроскопии, требует обсуждения гистологической картины и консультативной поддержки коллег.

6. Теледиагностика интраоперационных биопсий молочных желез по сравнению с традиционной микроскопией позволила повысить показатель точности гистологического диагноза при эпителиозе с 60,0 до 80,0%, атипическом эпите-лиозе - с 28,6 до 50,0%, внутрипротоковой папилломе - с 77,8 до 82,4%, аденоме - с 57,1 до 72,7%, инфильтрирующей карциноме - с 95,7 до 97,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Внедрение теледиагностики в режиме реального времени целесообразно проводить- в крупных многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях, имеющих большой объем срочных интраоперационных исследований по замороженным срезам, операционный блок удаленный* от патологоанатомиче-ского корпуса, теледиагностическую связь, с с несколькими рабочими местами патологоанатомов, собственные сети информационной системы и видеоконфе-ренцсвязи, телемедицинский и/или вычислительный центр, элементарный опыт работы.персонала1 в области медицинской информатики.

2. Программное обеспечение теледиагностики должно быть представлено мультимедийными программными комплексами, которые соответствуют поставленным задачам и финансовым возможностям пользователя. Главным треt* бованием для* программных продуктов является, их автономность и возможность использования на оборудовании, которое уже имеется у пользователя.

У. Алгоритмы протокола передачи медицинской информации при прове- • дении теледиагностики интраоперационных биопсий молочных желез в режиме «on-line» должны предусматривать следующие этапы:

- согласование времени проведения интраоперационной биопсии; подготовку оборудования в гистологической лаборатории к приготовлению криостатных (замороженных) срезов; проведение сеанса видеоконференцсвязи; исследование в условиях реального времени видеоизображений на мониторах компьютеров в патологоанатомическом отделении;

- обсуждение врачами-патологоанатомами микроскопической картины интраоперационной биопсии-и гистологического диагноза; оформление результатов теледиагностики.

4. Теледиагностику интраоперационных биопсий можно проводить при отсутствии врача-патологоанатома на месте изготовления гистологического препарата, поскольку установить его на предметный столик микроскопа передающей станции может квалифицированный лаборант-гистолог.