Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование организации консультативной службы на региональном уровне с использованием телемедицинских технологий

На правах рукописи

ГЕРАСИМЕНКО Ирина Николаевна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ КОНСУЛЬТАТИВНОЙ СЛУЖБЫ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ (на примере Алтайского региона)

14.00.33-общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва - 2008

003454197

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова и КГУЗ Диагностический центр Алтайского края

Научный консультант: Заслуженный деятель науки РФ,

член-корр. РАМН, профессор Кучеренко Владимир Захарович

- Заслуженный деятель науки РФ, Официальные оппоненты: член-корр. РАМН, профессор

Щепин Владимир Олегович

- доктор медицинских наук, профессор Сквирская Галина Петровна

- доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Петр Павлович

Ведущее учреждение: ФГУ «Центральный НИИ организации и

информатизации здравоохранения Росздрава»

Защита состоится « 'Ю » ^/¿¿¿сЬр 200$ г. в 14 00 часов на заседании диссертационного совета Д 208о)40.02 ириГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» по адресу. 119021, г. Москва, Зубовский бульвар д 37/1, НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Петухов Виктор Григорьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Возможность оказания консультативной помощи любого уровня в различных регионах страны стала реальностью благодаря системному развитию телемедицины - науки, сочетающей в себе клинические, технические, технологические и информационные исследования и достижения. «Стратегия развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года» предусматривает развитие различных направлений диагностики и лечения, в том числе медицинской помощи с применением телемедицинских технологий. Плановая консультативная помощь - одна из наиболее часто встречающихся медицинских услуг, оказываемых населению.

Исходя из этого, оказание консультативной медицинской помощи населению различных субъектов Российской Федерации с помощью ведущих специалистов регионов и страны на расстоянии получило в последние годы значительное развитие (Гаспарян С. А соавт., 2002; Герасименко Н.Ф., 2002; Григорьев А.И. с соавт., 2001; Кобринский Б.А., 2002; Атьков О.Ю. с соавт., 2007; Емелин И.В. с соавт., 2007; Орлов О.И., 2002, 2004; Наумов В.Б. с соавт., 2002; Ластовецкий А.Г. с соавт., 20022005; Пивень Д В., 2003-2004, Михайлова Ю.В. с соавт., 2004; Беляков В К., 2004-2006; Стародубов В.И. с соавт., 2006).

Важность развития телемедицины в новом столетии на качественно новом уровне настолько значима, что данная проблема обсуждалась на различных Конгрессах (2000-2007 гг), Парламентских слушаниях в Государственной Думе РФ (2002 г., 2005 г.), совместных заседаниях РАМН и Минздравсоцразвития Российской Федерации и международных сообществах. Проблеме концептуального развития информатизации посвящены: Приказ Минздрава Российской Федерации от 20.12.2000 № 444 и совместный Приказ Минздрава Российской Федерации и РАМН от 27.08.2001 № 344/76 «Об утверждении Концепции развития телемедицинских технологий в Российской Федерации и план ее реализации».

Проблема формирования консультативного направления в здравоохранении, предупредительных мероприятий различных рисков, обеспечивающих снижение ошибочных действий медицинских специалистов и защиту прав пациентов, является актуальной медико-социальной задачей и основанием для выбора темы настоящего исследования.

Цель исследования - разработка и научное обоснование системы организации специализированной дистанционно-консультативной службы с использованием телемедицинских технологий в условиях крупного

агропромышленного региона с обширной территорией и низкой плотностью населения.

Для достижения цели были поставлены и решены следующие задачи:

1. Изучить отечественный и зарубежный опыт развития дистанционной консультативной медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий и провести анализ существующей её организации на региональном уровне.

2. Разработать методологию оказания специализированной дистанционной консультативной медицинской помощи на основе оценки рисков, как критерия предупреждения врачебных ошибок, и применения телемедицинских технологий.

3. Провести оценку качества лечебно-профилактической и консультативно-диагностической помощи, экспертизу врачебных ошибок при её оказании с использованием средств телемедицинских и информационных технологий.

4. Разработать систему многопрофильной специализированной дистанционной консультативной помощи с использованием телемедицинских технологий на региональном уровне в целях повышения экономической эффективности, доступности и качества этого вида помощи за счёт снижения врачебных ошибок и провести ее испытание в условиях системы здравоохранения Алтайского края.

5. Определить этапность, технические и информационные условия организации телемедицинской диагностической консультативной помощи, как самостоятельного вида специализированной медицинской помощи при реализации национального проекта «Здоровье».

6. Обосновать целесообразность развития методов управления системой консультативной медицинской помощи с использованием информационных телемедицинских технологий с целью повышения экономической эффективности, доступности и качества специализированной консультативной медицинской помощи населению и снижения врачебных ошибок.

Информационными базами исследования являлись лечебно-профилактические учреждения и центры телемедицинских технологий Алтайского края и других регионов, ведущие клиники и научно-исследовательские институты страны.

Научная новизна исследования

В диссертационной работе впервые показана возможность формирования специализированной дистанционно-консультативной медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий как концептуального направления здравоохранения в условиях крупного агропромышленного региона с обширной территорией и низкой

плотностью населения при оказании, специализированной, первичной медико-санитарной помощи, на скорой помощи, на дому и в других ситуациях.

Впервые рассмотрены теоретические и практические рисковые подходы к оценке ошибочных действий медицинских специалистов как критерия исследования врачебных ошибок и их предупреждения в диагностике и лечении, проанализированы нормативные, медицинские, технические, технологические и информационные основы глобального развития консультативной помощи, показана возможность применения телемедицинских технологий при создании системы перинатального мониторинга с использованием новых технических средств, что способствует рациональному расходованию средств при оказании помощи медицинскими специалистами в регионах с низкой плотностью проживания населения.

Определена стратегия и тактика дальнейшего развития и применения консультативной медицинской помощи в здравоохранении на основе телекоммуникаций с достижением диагностической и экономической эффективности, и обеспечения широких слоев населения доступной и качественной медицинской помощью. Совокупность выполненных исследований в 1998-2007 годах были представлены в Министерство здравоохранения и социального развития (Минздравсоцразвития) Российской Федерации в виде предложений по информатизации здравоохранения, на основе которых были сформулированы основные положения концепции развития и применения телемедицинских технологий.

Научно-практическая значимость и внедрение результатов исследования в практику

Доказана высокая диагностическая результативность внедрения принципов оказания дистанционно-консультативной медицинской помощи различными пользователями с применением телемедицинских технологий. Установлены значимость и уровень развития нормативной, медицинской, технической, экономической возможности применения телетехнологий в системе организации и управления специализированной дистанционно-консультативной медицинской помощи в общей системе медицинской помощи в целях достижения диагностической и лечебной результативности.

Осуществлено широкое комплексное применение технологий диагностики и лечения социально значимых заболеваний на основе телемедицинских технологий, использования информационных ресурсов и построения инфраструктуры телемедицинской сети регионального здравоохранения. Результаты исследования способствовали формированию

предложений по развитию различных видов медицинской помощи, которые были обсуждены на Парламентских слушаниях в Государственной Думе Российской Федерации, а также учтены в нормативно-методической и технической документации органов управления здравоохранением территориальных образований. Накопленный научный и практический опыт в области оказания консультативной медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий обеспечил представление в Минздравсоцразвития Российской Федерации соответствующих обоснований целесообразности выделения в самостоятельный вид оказания дистанционной консультативной медицинской помощи при решении инновационных направлений в здравоохранении, совокупность которых были доложены в едином докладе 17.11.2005 года Правительству Российской Федерации.

Результаты исследования использованы при подготовке приказов Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности № 258 от 23.08.2006 г. «О дальнейшем развитии и совершенствовании системы медицинской помощи матери и ребенку в крае на основе телемедицинских технологий», № 138 от 02.06.07 «О создании единого информационного пространства и совершенствовании системы управления здравоохранением Алтайского края», № 297 от 21.04.2008 «Об открытии отдела телемедицинских технологий на базе ГУЗ «Краевая клиническая больница», «Концепции развития здравоохранения Алтайского края на период до 2013 года», материалов к итоговым коллегиям Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности за 2001-2007 гг., учебного процесса при проведении телекоммуникационного сертификационный цикла для акушеров-гинекологов края кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ММА имени И. М. Сеченова (г.Москва) «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии с курсом дистанционной эхокардиографиии плода».

Полученные в исследовании результаты рекомендуется использовать при разработке региональных, территориальных и муниципальных программ развития телемедицинских технологий в здравоохранении.

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на: конференциях, посвященных пятилетию Диагностического центра Алтайского края (Барнаул, 17.08.1999), Всероссийских - «Основные направления развития информатизации здравоохранения и системы ОМС на 1999-2002 годы» (Воронеж 17.05.1999), «Современные методы диагностики» (Барнаул, 25.10.1999), «Реформирование муниципального здравоохранения: проблемы и поиски решений» (Краснодар, 15.10.2000), Международных - «Актуальные

проблемы современной медицины-99 (Минск, 11.11.1999), «Телемедицина-становление и развитие» (Санкт-Петербург, 10.12.2000), «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» (Сочи, 1821.05. 2000), «Современные проблемы информатизации в непромышленной сфере и экономике» (Воронеж 05.02.2001), Юбилейной научно-практической конференции «Экология и рак», посвященной 50-летию онкологической службы Павлодарской области (Павлодар, 2728.09.2001), III межрегиональной электронной научно-практической конференции «Обеспечение качества медицинской помощи - важнейшая проблема современного здравоохранения» (Барнаул, 05.06.2001), Межрегиональном совещании по вопросам развития телемедицины (Иркутск, 14-17.07.2002); Всероссийской конференции «Информационно-аналитические системы и технологии в здравоохранении и обязательном медицинском страховании» (Красноярск, 23.09.2002), ежегодной конференции ДиаМа «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях» (Нижний Новгород, 29-30.09.2004), Съезде онкологов «Телемедицина в цитологической диагностике опухолей» (Барнаул, 24-28.05.2004), V и VI Всероссийских Конгрессах «Профессия и здоровье» (Москва, 19-21.11.2006); (Москва, 30.10-01.11.2007), юбилейной конференции кафедры гигиены МГМСУ (Москва, 30.01.2008).

По теме диссертации опубликовано 38 работ в редактируемых изданиях, в том числе монография и 8 публикаций в журналах, включённых в Перечень ВАК РФ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Высокая результативность дистанционно-консультативной медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий и доказанной ее медицинской, социальной и экономической эффективностью для рекомендации широкого внедрения на уровне субъектов Российской Федерации.

2. Разработанная методология оказания специализированной дистанционной консультативной медицинской помощи на основе оценки рисков и применения телемедицинских технологий - как действенный инструмент снижения ошибочных действий медицинских специалистов в их повседневной профессиональной практике.

3. Разработанная и реализованная в практическом здравоохранении Алтайского края многопрофильная дистанционная консультативно-диагностическая телемедицинская система обеспечивает повышение эффективности, доступности, качества медицинской помощи и снижение врачебных ошибок диагностики и лечения больных.

4. Научно-обоснованная стратегия организации телемедицинской диагностической консультативной помощи на региональном уровне как самостоятельный вид специализированной консультативной медицинской помощи при реализации национального проекта «Здоровье».

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 269 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 рисунками и 27 таблицами. Работа состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Библиографический указатель включает 359 источников, из которых 294 отечественных и 65 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи, раскрыта научная новизна и практическая значимость, сформулированы положения, выносимые на защиту.

В главе первой «Использование дистанционной консультативной помощи пациентам на основе телемедицинских технологий (обзор литературы)» показано, что мировая и отечественная наука и практика успешно развивают различные направления телемедицины (теленаставничество, телерадиология и телепатология, телеконсультации), которые не получили к настоящему времени единого функционального объединения в России, что необходимо в системе развития современного здравоохранения.

На этом фоне можно выделить два вида телеконсультативной помощи: диагностическая и обеспечивающая. Диагностическую

телеконсультативную помощь в свою очередь можно подразделить на теледиагностику, телеконсультирование и сбор цифровых изображений для количественного и качественного анализа, обеспечивающие дистанционное повышение квалификации, проведение конференций и ведение банков диагностических оценок, цифровых микроскопических изображений и т.д., которые возможны на основе создания новых подходов к формированию программного обеспечения и специализированных баз данных.

Таким образом, возникает проблема стандартизированной экспертной ответственности за данное заключение в случае ошибочных действий, т.е. в таких случаях возникает особенность оценки, юридической и экономической ответственности профессионального и технического риска, что не отмечается исследователями и практиками. Поэтому режим диагностического консультирования предъявляет наиболее высокие требования к средствам информационного, технического и программного обеспечения, а также к технологиям ведения баз данных.

В исследованных источниках, касающихся системного анализа оказания медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий, не исследовалась проблема рисковых оценок, не рассматривалась возможность формирования специализированной консультативной системы на основе эффективного программного обеспечения и соответствующих клинических баз данных, не освещались требования к стандартизации медицинских телемедицинских услуг, качеству съема и передачи изображений и, следовательно, к используемым средствам вычислительной техники (кодирования и декодирования), каналам связи, что явилось одним из оснований проведения настоящего исследования.

Вторая глава «Организация и методика исследования» освещает основные этапы и тактику проведения исследования, определяет стратегию развития телемедицинской консультативной службы с учетом имеющихся предпосылок, геополитического и экономического положения Алтайского края.

Развитие телемедицины на Алтае обусловлено, в первую очередь, рядом существенных медико-географических особенностей. Огромная территория края, разветвленное административное деление (одно из самых разветвленных в стране - 72 муниципальных образования), незначительная плотность населения с преобладанием жителей села, достаточно низкий уровень жизни (среднедушевой денежный доход в 2007 году составил 7556 рублей, при среднем уровне в целом по стране -12901 руб.) при высокой стоимости проезда в федеральные клиники (авиабилеты, гостиницы, оплаты сопровождающего и т д.), малая мощность большинства центральных районных больниц с недостаточным количеством специалистов и соответствующего оборудования для диагностики сложных клинических случаев существенно снижают доступность в специализированной медицинской помощи даже внутри самого края и определяют очевидность необходимости развития телемедицинских технологий в регионе как ресурсосберегающих.

В медицинском и социальном плане телемедицина способствует реализации декларируемых государством равных прав в возможностей в получении высококвалифицированной и специализированной медицинской помощи жителям отдаленных сел края, что, в конечном итоге, позитивно отразится на состоянии здоровья населения края в целом. В этом отношении, для определенной части пациентов (тяжелобольные, беременные), телемедицина не имеет альтернативы. В экономическом аспекте использование дистанционного консультирования пациентов в ведущих клиниках края и страны позволит существенно снизить затраты как пациентов, так и медицинских учреждений на диагностику, лечение, санитарную авиацию.

Телемедицина, ликвидируя информационную изолированность врачей сельских и поселковых больниц, создает для них принципиально новые возможности для общения с коллегами из крупных медицинских центров, способствует закреплению врачебных кадров в провинциальных городах и сельской местности.

В Алтайском крае телемедицинские технологии применяются при оказании различных видов специализированных видов медицинской помощи (акушерство и гинекология, онкология, кардиология, терапия, педиатрия, детская неврология, цито- и гистология и т.д.). Предполагается их дальнейшее применение в первичном звене при оказании амбулаторно-поликлинической, скорой и неотложной помощи. Организационная модель дистанционно-диагностической консультативной помощи построена по уровневому принципу с определением обязательного минимального объема диагностических услуг на каждом этапе в соответствии с клинико-статистическими группами МКБ-10 и медико-экономическими стандартами.

В соответствии с разработанными положениями краевых лечебно-профилактических учреждений, на основе привлечения ведущих специалистов края и страны и доставки их помощи непосредственно к потребителю этих услуг в лице врача и пациента, развивается организационная система регионального телеконсультирования, состоящая из трех блоков программно-аппаратного обеспечения.

Блок отдаленного лечебно-профилактического учреждения, или телеконсультационный пункт, использующий программное обеспечение для лучевой, ультразвуковой и других видов диагностики; информационно-вычислительный центр (ИВЦ), который представляет собой совокупность рабочих мест специалистов различного профиля, серверов; и блок телеконсультационного центра (ТКЦ), состоящий из АРМов врачей-консультантов, подключенный к ИВЦ через локальную сеть.

Сеть ориентирована на широкополосные цифровые коммутируемые каналы связи с гарантированной полосой пропускания, учитывая открывшиеся возможности в связи с реализацией в крае национальных проектов «Здоровье» и «Образование», при многоуровневой (районный центр, краевой центр, ведущий центр страны) сложившейся схеме этапного оказания медицинской помощи.

Изображения в стандарте Б1СОМ, полученные с использованием ультразвуковых аппаратов и магнито-резонансного томографа, обеспеченного аппаратной поддержкой Б1СОМ, передаются из точек, расположенных звездой по выделенному каналу в телемедицинский центр, офис которого находится непосредственно в ДЦАК. Консультанты соответствующих отделений со своих рабочих мест, оснащенных АРМ для проведения телеконсультаций, исследуют пришедшие изображения и

осуществляют по ним консультативные заключения. Врачи региональных пунктов получают результаты либо при помощи internet-browser через WWW-сервер информационно-вычислительного центра, либо - по электронной почте.

Ежегодно в Диагностическом центре Алтайского края оказывается около 600 тыс. услуг, без учета лабораторных, что составляет в среднем за месяц около 44 тыс. и в течение дня свыше 2 тыс. медицинских услуг.

Поэтапная система применения телемедицинских услуг включает:

I. Анализ эффективности применяемых технологий при оказании помощи пациентам как доказательная база применения различных методов исследования и оказания медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий. Организационные подходы к структуре данных в информационных базах медицинского назначения и обеспечение рационального распределения функций с учетом решения задач краевыми органами управления здравоохранения, перспективных информационных технологий и описательных характеристик рисков и т.д.

II. Учет различных методических приемов на основе использования телемедицинских технологий централизованной системой управления. Учет региональных условий, в которых работает система оказания консультативной медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий и доступности информации на региональных и межрегиональных условиях. Оценка специальных требований и рисков при оказании консультативной помощи на основе нормативной базы, обеспечивающих защиту прав личности и рисков и т.д.

III. Развитие консультативной помощи с учетом принципов иерархического развития требований к построению телемедицинской системы в целом и ее подсистем с обеспечением высокой точности передачи изображения, звука и статистических данных в целях достижения эффективного оказания медицинских услуг и снижения риска ошибочных показателей в медицинской практике.

Система сопровождения консультативной помощи состоит из краевого телеконсультационного центра, расположенного в Диагностическом центре Алтайского края (г. Барнаул) и являющегося структурным подразделением Алтайского краевого медицинского информационно-аналитического центра (АКМИАЦ), 20 телеконсультационных пунктов в городах и районах края и телеконсультационных центров краевых ЛПУ.

В телеконсультационных центрах и пунктах устанавливается клиентская часть РСТ (операционная система - не ниже Майкрософт Виндоуз 95, 98), а центрах телемедицинского сервиса - серверная часть (redHat Linux версии 6.1 и выше). Клиентская часть включает в себя АРМ консультанта-консультируемого и аппаратную часть, комплектуемую в зависимости от потребности заказчика, н-р.: для цитоморфологических

телеконсультаций - микроскоп, видеокамера, компьютер с платой видеозахвата, сереверная часть - СУБД Оракл, почтовый и Интернет-модули. АРМы позволяют работать с любыми медицинскими изображениями (ультразвуковыми, MPT, КТ, рентгенологическими, микроскопическими), как полученными с помощью, видеозахвата, так и с помощью сканера, вводить все необходимые данные по пациенту, сохранять их на жестком диске в базе данных, делать на изображениях пометки, формировать заключения, отправлять проконсультированные случаи по электронной почте в архивированном виде и т.д. Интернет-модуль обеспечивает регистрацию пользователей и учреждений, учет договоров между организациями, управляет выбором телеконсультации и конкретного консультанта, учитывает проведение телеконсультаций на договорной основе с различными формами оплаты и т.д.

Методологические решения консультативных задач осуществляются с учетом рисков, уточнения предварительного диагноза, просмотра и обсуждения результатов диагностики и лечения, анализа полноты и качества обследования, наблюдения сложных пациентов с комбинированной патологией, в критическом состоянии (опасные для жизни нарушения ритма, инфаркт миокарда, новорожденные с пороками развития и решение других практических задач).

Работа выполнена на базе 58 амбулаторно-поликлинических учреждений и 9 стационарах Алтайского края (в т.ч. в 3-х федерального значения), имеющих консультативно-диагностические отделения различного профиля. В лечебно-профилактических учреждениях досконально изучалась вся организационная работа на различных этапах, включая анализ ошибочных решений и действий медицинских специалистов.

Статистическими методами были изучены формы учетно-отчетной документации, месячные, квартальные, годовые отчеты, счета, выставляемые СМО и др. документация. Использовалась статистическая сводка летальных исходов, заболеваемости населения по определенным группам в виде общих итогов в целях проспективной оценки ошибочных действий медицинских специалистов.

Программа и этапность исследования, а также детализация отдельных стадий развития телемедицинской системы консультативной помощи изложены в таблицах 1 и 2.

Объектом исследования являлось дистанционное консультирование как метод самостоятельного вида медицинской помощи в условиях стандартного применения телекоммуникационных медицинских технологий при участии высококвалифицированных специалистов, консультирующих врачей, обеспечивающих медицинскую помощь пациентам.

Программа и этапы исследования

Таблица 1

Этапы исследования

Основные методы исследования

Единицы наблюдения и объем исследования

I. Изучить отечественный и зарубежный опыт в организации дистанционной консультативной помощи с использованием телемедицинских технологий и существующую нормативно-правовую базу (1998-по н /вр)

II. Выявить основные проблемы, сдерживающие процесс внедрения телемедицинских технологий в практическом здравоохранении (1998 - 1999 гг)

III. Обосновать концепцию организации региональной дистанционной консультативной помощи с использованием телемедицинских технологий на примере Алтайского края (1998-2000 гг)

IV. Исследовать проблему профессиональных ошибок и погрешностей в работе медицинских специалистов и разработать меры по их предотвращению (2001-2004 гг )

V. Разработать организационно-функциональную структуру телемедицинской сети и системы дистанционной консультативной помощи в Алтайском крае (1998-2000 гг)

VI. Провести апробацию региональной телемедицинской системы в процессе научно-организационного эксперимента (1999-2002 гг)

VII. Обеспечить внедрение РСТ в условиях медицинской сети Алтайского края, а также при проведении межрегиональных и международных телеконсультаций пациентов (2002 г - по н/вр)

Аналитический, организационный

эксперимент, системный анализ, статистический анализ; экспертный; процессный, моделирование, контроллинг, Бич^-анализ, ранжирование, принцип медико-территориалыюго зонирования

Единицами наблюдения являлись медицинские специалисты,

медицинские и технические услуги, пациенты, материалы исследования, аудио и видеоинформация Работа выполнена в

58 амбулаторно-поликлинических учреждениях и 9-ти стационарах Алтайского края (в тч в 3-х федерального значения), имеющих консультативно-диагностические отделения различного профиля Были проанализированы

- факты экспертиз более 11 000 случаев медицинской помощи, включая анализ амбулаторно-поликлинической помощи в 7 000 случаев и 4 132 случая стационарной помощи (9345 плановых и 1837 целевых экспертиз),

- акты 347 экспертиз по обращениям застрахованных, связанных с лекарственным обеспечением;

- 9490 медицинских карт амбулаторно-поликлинического и стационарного больного (историй болезни),

- более 1000 писем с жалобами и обращениями граждан, поступивших в ТФОМС Алтайского края,

данные по 4984 случаям злокачественных и 4611 случаев доброкачественных новообразований для диагностики в режиме телеконсультаций,

протоколы более 4000 телеконсультаций, включая 300 межрегиональных и международных Произведена.

- экспертная оценка 890 летальных исходов (изучение смертности и заболеваемости края),

экспертиза оформления 2400 медицинских свидетельств о смерти. Выполнены исследования качественных показателей медицинской помощи 147 ЛПУ Алтайского края_

Таблица 2

Детализация отдельных стадий развития телемедицинской системы консультационной помощи

N п|п Проводимые мероприятия Период

1 Опытное внедрение технологий дистанционной передачи медицинских данных и изображений с 1998 г

2 Разработка технологий дистанционного консультирования пациентов в отсроченном режиме (off-line)

3 Обучение специалистов ЛПУ, главных врачей работе в условиях использования телемедицинских технологий

4. Организация телемедидинского центра на базе Диагностического центра Алтайского края и сети телекоммуникационных пунктов

5 Апробация телеконсультаций ультразвуковых и МР-изображений, цитоморфологических телеконсультаций. с 1999 г.

6 Разработка и сертификация автоматизированного комплекса «Региональная система телемедицина (РСТ)». с 1999 г

7. Модернизация системы РСТ и ее программного обеспечения для управления телеконсультациями с 2000 г.

8 Создание и усовершенствование учетной и отчетной документации и их программного сопровождения с 2001 г

9 Разработка АРМов координатора телеконсультаций, консультанта и консультируемого с 2001 г.

10 Разработка и апробация телемедицинской системы в режиме видеоконсультаций в реальном масштабе времени «on-line». с 2001 г.

11. Проведение межрегиональных и международных телеконсультаций с 2002 г. по н / вр

Предметом исследования являлась организационная модель применения своевременного консультирования в отложенном режиме или в режиме реального времени в целях достижения диагностической результативности и достижения лечебного эффекта.

Единицами наблюдения являлись: медицинские специалисты, медицинские и технические услуги, пациенты, материалы исследования, аудио- и видеоинформация, случай смерти среди взрослого населения.

Вариационные ряды состояли из отдельного значения варьируемого признака в ряду распределения (возрастные группы и т.д.) и численности отдельных вариантов, где данные приводились в абсолютных величинах и в процентах. Предлагаемые подходы решаемой научной проблемы соответствовали поставленным задачам и цели.

Глава третья «Категории рисков как критерий применения консультативной помощи с использованием телемедицинских технологий» развивает понимание ошибочных действий медицинских специалистов через риски, которые трактуются как любые (положительные

или отрицательные) отклонения параметров, выполняемых медицинскими специалистами.

В широком смысле под риском понимается деятельность специалистов лечебного учреждения как субъекта, его производственно-хозяйственной деятельности, связанная с преодолением неопределенности в ситуации неизбежного выбора, в процессе которой имеется возможность оценить вероятности достижения желаемого результата процесса исследования болезни, отклонения от реального понимания диагностической и лечебной сущности, содержащиеся в выбираемых врачом альтернативах.

Неопределенность при оказании медицинской помощи и, в частности, медицинских услуг, понимается как неточность и неполнота информации об условиях ее оказания. Результаты неопределенности медицинской деятельности проявляются, в том числе, во врачебных ошибках, материальном ущербе, потерях и убытках при оказании медицинской помощи. Это подчёркивает необходимость поиска путей предупреждения ошибочных суждений и действий и их дальнейших последствий.

В отличие от неопределенности, в условиях которой всегда работает врач, риск есть субъективная характеристика оказываемой медицинской помощи с точки зрения, участвующего в процессе диагностики и лечения врача, отражающая возможность реализации ошибочных действий неблагоприятных для пациента и применяемых врачом решений и схем лечения.

Риск присутствует в деятельности врача практически постоянно. Обусловлено это тем, что природа заболевания по своему содержанию всегда богаче знаний медицины о ней. В случаях, когда психическое, соматическое или возрастное состояние пациента не позволяет врачу собрать более полную информацию о причинах, обстоятельствах заболевания, отягощенности организма пациента наследственностью, действия врача принимают «произвольный», случайный характер, и возможность риска увеличивается. Такой взгляд на риск не отличается от подходов, отраженных в профессиональной западной и отечественной литературе.

В связи с формированием гражданско-правовых отношений между производителем и потребителем медицинских услуг возникает юридическая, в том числе имущественная, ответственность за негативные результаты лечения, за вред, причиненный здоровью. Врач, осуществляя свою профессиональную деятельность, постоянно подвергается риску применения к нему подобных санкций. Это вызвано тем, что успехи медицинской науки привели к избыточным ожиданиям, которые возлагает население на врача, а также к значительному усложнению медицинских технологий.

Участились случаи труднопредсказуемых аллергических реакций, а само применение инстуменальных методов диагностики порой представляет потенциальную опасность для здоровья пациента. Кроме того, расширилась

осведомленность населения о своих правах, повысилась требовательность к соблюдению врачами положений медицинской и общечеловеческой этики.

Разнообразие информации об условиях диагностики и лечения не позволяет рассматривать неопределенные параметры заболеваний только как случайные - последние годы выявлены много иных видов неопределенности, например, когда дополнительные методы исследования не используются, врач допускает поверхностные суждения и в итоге приходит к неверным заключениям и ошибочным действиям.

Более полно и точно оценить эффективность диагностического лечебного процесса в условиях неопределенности можно, рассматривая различные сценарии их реализации. При этом на первый план теоретически выходят несколько проблем, включающих формирование разумного перечня стандартизированных процедур, подлежащих детальному анализу и оценке; учет взаимосвязи получаемой информации о состоянии здоровья пациента при решении диагностических и лечебных задач.

Анализ врачебных и экономических рисков осуществляется на основе разработанных нами классификаций. Под классификацией рисков будем понимать распределение рисков на конкретные группы для достижения поставленных целей в соответствии с определенным признаком, положенным в основу данной классификации. Сложность систематизации рисков в медицинской практике заключается в существующем многообразии врачебных специальностей.

Качественный и количественный анализ профессиональных рисков опирается на бизнес-план медицинского учреждения и проведенный детальный анализ последствий его деятельности. На этапе идентификации и оценки риска (профессиональные ошибки, жалобы пациентов, их исковые заявления или их законных представителей) оценивается вероятность его наступления и, соответственно, более тяжелые последствия медицинских и экономических потерь.

Поэтому важную роль в снижении рисков при производстве медицинских услуг играет дополнительная информация в виде количественной оценки риска, основными из которых являются: статистический метод оценки, метод экспертных оценок, использование аналогов, метод критических значений, комбинированный метод.

Перечень наиболее распространённых методов, используемых при анализе риска, представлен в табл. 3.

К непростым методам исследования риска в медицинской практике следует отнести задачи имитационного моделирования, модели теории выбора или теории принятия решений, в основе которых заложено построение вариантов возможных решений, но это специальные задачи многокритериальной оптимизации.

Таким образом, при оценке риска следует учитывать значительное число признаков, составляющих риск, начиная от возможности медицинских специалистов лечебного учреждения оказать помощь на первых этапах заболевания, верно провести диагностику и назначить адекватное лечение, с учетом развития медицинских технологий, доказательных принципов и достичь эффективных результатов путем проверки всех этапов исследования.

Таблица 3

Перечень наиболее распространенных методов, используемых при анализе риска

Метод Показатели (описание и применение)

Анализ видов ошибок диагностики и лечения Совокупность приемов идентификации главных источников опасности ошибочных действий специалистов и анализа частот нежелательных событий

Предварительный анализ опасностей Совокупность приемов процессной идентификации опасности при производстве медицинских услуг, используемых на ранних стадиях обследования пациента

Исследование профессиональной опасности и связанных с ней проблем Совокупность приемов идентификации опасности, при помощи которых оценивается каждый элемент медицинского воздействия на пациента и оценка возможности возникновения отклонения от МЭС

Анализ влияния человеческого фактора на профессиональную деятельность Совокупность приемов анализа частот ошибочных действий медицинских специалистов при производстве медицинской помощи

Построение структурной схемы надежности, определяющей предупреждение рисков профессиональных ошибок Системный анализ предупреждения ошибочных действий медицинских специалистов в различных ситуациях

Имитационное моделирование последствий ошибок медицинских специалистов Описание и оценка степени воздействий ошибочных действий медицинских специалистов на здоровье и безопасность пациента

Понятие риска включает два компонента:

a) вероятность причинения ущерба, то есть частота его повторения;

b) последствия причинённого ущерба, то есть насколько тяжелым он может быть, в первую очередь, для пациента с последующей ответственностью врача в виде судебных исков или других мер ответственности и т.д.

Поэтому врач должен постоянно проводить анализ риска как систематического использования имеющейся информации для выявления правильного умозаключения по предотвращению опасностей и оценивания рисков. Отсюда возникает необходимость проведения общей оценки риска на основании полного процессного анализа и его дифференцированного оценивания, что, как правило, не осуществляется врачом.

Верификация путём экспертизы и представление объективного доказательства того, что установленные требования выполнены, организуются соответствующими руководителями, главными специалистами и экспертами. Этот процесс должен быть документирован и включает следующие элементы: анализ риска или правильность принятых решений по диагностике и лечению (запись в карте или истории болезни соответствующих руководителей экспертов и врача), оценивание риска или исследование деятельности специалиста в течение длительного периода безошибочных суждений и контроль риска или отсутствие неудовлетворительных последствий в здоровье пациентов при отсутствии заявлений граждан и их законных представителей.

Врач должен определять возможность и степень риска с учётом соответствующих нормативных и методических документов, контролировать подготовленность персонала для выполнения работ по оказанию медицинской помощи и осуществлять при этом оценку риска ошибочных действий, проводить анализ результатов оказания медицинской помощи за определённые интервалы времени с целью обеспечения непрерывной результативности процесса выполнения медицинских услуг и оценки рисков, отражая результаты деятельности в медицинской документации, что может быть представлено схематически в таблице 4.

Таблица 4

Развитие процесса менеджмента рисков

Менеджмент риска

Оценка рисков Оценка последствий рисков

Анализ рисков Наблюдение риска Контроль _рисков Последствия рисков Оценивание рисков

Идентификация возможных опасностей Решение о допустимости риска Анализ возможностей по снижению рисков Анализ последствий рисков Итоговая оценка риска

Идентификация возможных рисков Решение о принятии риска Выполнение мероприятий по снижению рисков Выполнение мероприятий по оценке опыта рисков Предпринимаем ые мероприятия по предупреждению рисков

Оценка риска Решение о снижении риска Оценивание остаточного риска Оценка опыта последствий рисков Комплексная оценка риска

Распределение ответственности Верификация (проверка) риска

Требования к анализу действий по менеджменту рисков и критерии оценки допустимости рисков

Новизна и актуальность проблемы управления медицинскими рисками определяет необходимость подготовки квалифицированных специалистов в области анализа риска, управления риском и безопасностью обеспечения

медицинской деятельности, определяя объективную необходимость скорейшего завершения законодательной базы и правоприменительной практики, направленной на регулирование управления качеством медицинской помощи в системе государственного и муниципального здравоохранения.

К сожалению, высшая школа не располагает предметом, обучающим искусству избегать профессиональных ошибок, она преимущественно обучает будущего врача тому, что следует знать. В действительности клиника болезней часто может носить маскообразный или сочетанный характер, когда сложность распознания клинической ситуации не позволяет достоверно установить диагноз и, следовательно, назначить адекватное лечение. Кроме того, в практическом здравоохранении нет предмета, который бы обучал врача тщательно изучать риски, связанные с ошибками в диагностике и лечении, хотя такие попытки были всегда детерминированы желанием предотвратить ошибочные действия. Система предупреждения врачебных ошибок, разработанная на основе аналитических исследований, предусматривает априорную вероятность (вероятность предварительной оценки) выставленного диагноза и вероятность основного и дополнительных заболеваний с использованием элементов клинической эпидемиологии и теории принятия решений.

В главе четвертой «Ошибки медицинских специалистов как критерий риска в условиях профессиональной деятельности и применения телемедицинских технологий» проводится систематизация ошибочных действий специалистов лечебно-профилактических учреждений, анализ расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов и ошибок при заполнении медицинской документации.

Источниками выявленных ошибочных действий медицинских специалистов являются показатели медицинской документации, счета-фактуры, оценки индивидуальной и коллективной деятельности специалистов при оказании медицинской помощи и заявления граждан.

Систематизация ошибочных действий требует детального изучения записей в медицинской документации с использованием специализированных и медико-экономических стандартов.

Анализ 11182 экспертных выборочных проверок в 3-х федеральных, 58-ми краевых и 373-х муниципальных ЛПУ показал, что внедрение телемедицинских технологий в 2003 - 2007 годах по правильности выписки фармакологических средств, ведению документации пациентов и организации приёмов выявил в половине указанных случаев значительное число нарушений. В итоге, на каждое ЛПУ Алтайского края приходится по 26 обращений граждан за последние 5 лет, что является весьма информативным показателем. Из указанного числа в 25% случаев, которые включали проверки заявлений о неудовлетворительно оказанной

медицинской помощи гражданам, застрахованным по программе обязательного медицинского страхования, выявлены несвоевременная диагностика в амбулаторных условиях и применение ошибочной тактики лечения в стационаре.

При проведении проверок сгруппированы выявленные нарушения медицинских технологий, приведшие к развитию или увеличению риска возникновения неблагоприятных исходов заболевания.

Так, в 2007 году (при экспертизе 9490 медицинских карт амбулаторно-поликлинических и стационарных больных за 2003 - 2007 гг.) дефекты заполнения и ведения историй болезней были выявлены в 69,7% при 71,6% - в 2006 году; в частности - неверная оценка анамнестических данных и их некачественный сбор (24,8%), ошибочная диагностика и неиспользование необходимых уточняющих методов диагностики, несвоевременное, неполное назначение обследования (12,7-19,7%), ошибки и неполнота оформления медицинской документации и отсутствие необходимых записей (13,8%), недостаточное медикаментозное лечение по заключению экспертов отмечено в 14%.

Ответственным этапом анализа является сопоставление клинических и патологоанатомических диагнозов. Целью такого анализа является установление истинности, полноты и своевременности клинической диагностики и адекватности лечения, то есть - оценка качества всего лечебно-диагностического процесса. При анализе ошибочных действия врачей, выявленных патологоанатомами, принято их квалифицировать как расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов и делить на объективные и субъективные.

Объективные причины расхождения диагнозов обусловлены трудностями диагностики заболевания: использован весь спектр имеющихся методов диагностики, но диагностические возможности данного медицинского учреждения, атипичность и стертость проявлений болезни, редкость данного заболевания не позволили поставить правильный диагноз; тяжестью состояния больного: диагностические процедуры полностью или частично были невозможны, т.к. их проведение могло ухудшить состояние больного (имелись объективные противопоказания; кратковременностью пребывания в стационаре, в частности, для большинства заболеваний нормативный срок диагностики составляет трое суток, но для острых заболеваний, особенно требующих экстренной неотложной интенсивной терапии, в т.ч. случаев ургентной хирургии, этот срок индивидуален и может составлять несколько часов.

Субъективные причины обусловлены недостаточным обследованием больного и неполноценно собранным анамнезом, недоучетом клинических данных, и переоценкой данных лабораторных, рентгенологических и других методов исследования; недоучетом или переоценкой заключения

консультанта; неправильным построением или оформлением заключительного клинического диагноза. Субъективные причины расхождений диагнозов всегда связаны с дефектами диагностического процесса в данном лечебно-профилактическом учреждении. При этом прозектор выделяет только одну причину расхождения диагнозов, так как заключение, содержащее несколько причин одновременно, сочетает объективные и субъективные причины, что затрудняет статистический анализ.

В процессе анализа причин расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов в сети 16 патологоанатомических отделений ЛПУ Алтайского края в 2006-2007 году выявлены расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов на уровне общероссийских показателей 12,5 % (рис. 1), типичные ошибки в определении основного заболевания и его кодировании при оформлении медицинских свидетельств о смерти. Ошибки заключительного клинического диагноза составили в 2007 году- 7,4%, причём отмечается снижение доли субъективных причин расхождения диагнозов с 29% (2006 г.) до 26% (2007 г.).

Ежегодно Главное управление Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности и страховые медицинские организации проводят в среднем около 20000 экономических экспертиз, выявляя при этом от 18 тыс. до 27 тыс. нарушений, по которым принимаются соответствующие решения. При этом, почти все нарушения отнесены к категории оформления реестров и документации, по которым приняты соответствующие меры при взаиморасчетах и неоплате нелицензированных медицинских услуг, включая несоответствие кодов МКБ и МЭС в стационаре и АПУ и др. (табл. 5).

Рис. 1. Показатель расхождений между основными клиническими и патологоанатомическими диагнозами в Алтайском крае в 2001-2007 гг. (в %)

Таблица 5

Показатели медицинской и экономической экспертизы

Показатели медицинской и экономической экспертизы Годы

2003 2004 2005 2006 2007

Общее количество законченных случаев проведенных медико-экономических экспертиз, в том числе 4511 6780 8897 12196 11182

- из общего количества законченных случаев, летальные и смертельные исходы 43 15 21 14 9

Всего выявлено нарушений, в том числе. 52073 39987 22671 15659 7305

- нарушение порядка оформления реестров 46526 31416 20636 13278 6495

Нарушение порядка оформления медицинской документации 9587 12571 12035 10098 11432

Некорректное отношение специалистов ЛПУ к оформлению счетов-фактур приводит к удержанию средств, неправомерно представленных к оплате в СМО.

Так, только в 2007 году в отношении лечебных учреждений было рассмотрено 5 судебных исков на сумму 30,3 тыс. рублей, по 140 обоснованным жалобам лечебные учреждения возместили пациентам в досудебном порядке 228,4 тыс. рублей в качестве компенсации за некачественную медицинскую помощь и нанесенный ущерб здоровью пациентов.

В главе пятой «Оценка качества лечебно-профилактической и консультативно-диагностической помощи с учетом рисков и применения телемедицинских технологий» показано, что Диагностический центр Алтайского края (ДЦАК) планомерно развивается на основе совершенствования консультативной, клинической и научно-исследовательской базы лечебно-профилактических учреждений края. В центре работает 462 человека. За последний год количество сотрудников различной категории увеличилось на 4%. Количество врачей увеличилось с 117 до 121 человека. Текучесть кадров составляет 6%, укомплектованность врачами достигла 94%, доля аттестованных врачей продолжает расти и составила 85%. Более 90 сотрудников центра прошли усовершенствование, специализацию, обучение. Система лицензирования и сертификации обеспечивает качественные показатели обслуживания пациентов и снижение заявлений застрахованных граждан по программам медицинского страхования.

В крае функционируют 434 лечебно-профилактических учреждений и их филиалов, в том числе: 3 федеральных, 58 краевых и 373 муниципальных. В их числе - 60 центральных районных больниц, 93 участковые больницы, 147 врачебных амбулаторий, из них 146 - на селе и, кроме того, 943 фельдшерско-акушерских пункта, в том числе в сельской местности - 934.

В период внедрения телемедицинских технологий исследованы качественные показатели медицинской помощи в 147 ЛПУ различных районов Алтайского края, которые обслуживают в течение пяти последних лет население в 289 тыс. человек, застрахованных по программе ОМС.

В исследуемых ЛПУ ежегодно рассматриваются около 10947 заявлений граждан с претензиями к медицинским учреждениям, из них около 8% признаны обоснованными. Объемы и качество предоставляемых медицинских услуг контролируются специализированными отделами защиты прав застрахованных СМО, ТФОМС и Комиссией по качеству медицинской помощи Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности. Анализ ошибочных действий, как показатель профессионального риска, установил, что ошибки врачей в 38% конфликтных ситуаций являются причинами обоснованных жалоб.

В больничных учреждениях, подведомственных Главному управлению Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности, используются 27158 коек с круглосуточным пребыванием пациентов, в том числе на селе 11390, в городских ЛПУ - 9042, в краевых -6726. В амбулаторно-поликлинических учреждениях функционирует 1841 мест дневных стационаров, в которых пролечено 46945 пациентов.

Обеспеченность койками в 2007 г. составила 107,6 на 10 тыс. нас. (в 2006 г. - 107,7). Объем стационарной помощи в целом по краю составил 3515 койко-дней на 1 тыс. населения. За счет снижения средних сроков лечения до 11,9 дней и более интенсивного использования коечного фонда до 329 дней, число пролеченных пациентов в 2007 году возросло на 17543 человек, т.е. достигло 714893 больных (на 2,5% > в сравнении с 2006 годом). Число лиц, обслуженных скорой помощью увеличилось на 11181 человек, достигнув 813081 пациента, обеспечив рост данного показателя по сравнению с 2006 годом на 1,4%. Объемы скорой медицинской помощи в 2007 году составили 322,5 на 1 тыс. населения.

Для приближения специализированной помощи сельским жителям в городах и крупных районных центрах создано 119 межрайонных отделений, центров и лабораторий. Медицина края располагает современной диагностической базой. В крае работает 2 магнитно-резонансных томографа, 7 компьютерных томографов, 404 установки для ультразвуковой диагностики, 1 тепловизор, 124 флюорографа, 23

маммографа, 4 ангиографа, 528 эндоскопических аппаратов, в том числе 246 гастроскопов. На этом фоне увеличились объемы диагностических исследований, сделанных в муниципальных ЛПУ. Число флюорографических исследований возросло по краю на 27,4%, ультразвуковых - на 4,3%, лабораторных - на 2,3%, функциональных - на 2,6%.

Характерным примером интенсивного использования диагностического оборудования и кадрового потенциала среди краевых амбулаторно-диагностических учреждений является КГУЗ «Диагностический центр Алтайского края», основные показатели работы которого отражены в таблице 6.

Таблица б

Распределение показателей исследований, выполненных в Диагностическом центре Алтайского края

Показатели

Перечень МУ Распределение показателей по годам

2003 2004 2005 2006 2007

Консультативный прием 158077 149851 149049 177950 181155

В т.ч взрослые 109453 122539 126907 152361 155841

Функциональная диагностика 35974 41457 42963 49465 49556

Ультразвуковая диагностика 152994 167119 162551 194702 172592

Рентгенологическая диагностика 37556 41490 43259 48808 40403

КТ 9420 11617 11698 12673 3849

МРТ 6709 7521 6678 13932 15123

Эндоскопическая диагностика 13794 14157 14025 16650 18096

Кол лабораторных исследований 979 275 1068207 1367499 1648494 2185596

В структуре консультативного приема ведущее место занимают больные неврологического профиля, составившие 28189 посещений, гастроэнтерологического - 20393 посещений, эндокринологического -18625 посещений, гинекологического - 18157 посещений. Совокупность посещений составило 145646, что являлось на 1% больше, чем в 2006 году. В итоге, специалистами взрослой поликлиники ДЦАК принято 58687 (+5,57%), пациентов, что обеспечило на одного обратившегося к врачу 2,6 посещения. На фоне диагностической точности усилилась детализация исследований, способствующих уточнению диагноза.

Расширение организационной структуры Диагностического центра Алтайского края позволило снизить нагрузку на специалистов (табл. 7) и увеличить время консультативного обслуживания пациентов, что

безусловно усилило диагностическую и консультативную оставляющую процесса обеспечения качества медицинской помощи.

Таблица 7

Динамика показателей деятельности Диагностического центра

Наименование показателей Распределение по годам

2005 2006 2007

Общее количество принятых пациентов 47032 55417 58687

Среднее количество исследований в день посещения 493,5 600,4 603,5

Нагрузка на штатную занятую должность 0,79 0,92 с совм 0,81 с совм

Нагрузка на врача (физическое лицо) 1,1 1,25 1,03 с совм

Количество исследований на 1 пациента 2,6 2,7 2,6

Применение критериальных подходов и телемедицинских технологий в процессе оказания консультативной медицинской помощи обеспечило выявление заболеваний у обследованных граждан, которые представлены в таблице 8.

Сравнивая полученные показатели с общей статистикой заболеваний, следует отметить, что болезни органов пищеварения составляют 13,3% от общего числа нозологий, которые представлены выявленной патологией пищевода - 7919 (56,9%), желудка - 130 (1%), язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки - 625 (4,5%).

Болезни эндокринной системы составили 13,7%, которая включает патологию щитовидной железы в 9179 (63,8%) случаев от всей патологии эндокринной системы. Избыточное питание выявлено в 2021 (6,18%) случаях; патология паращитовидных желез составила (0,2%); сахарный диабет 889 (6,18%) случаев и другая патология выявлена в 1121 (7,8%) случае.

Болезни нервной системы составили 8,16%, которые включают эпизодические и пароксизмальные расстройства нервной системы 2240 случаев (26,2%) от общего количества патологии нервной системы. Воспалительные, дегенеративные и демиелинезирующие болезни центральной нервной системы составляют 561 (6,6%) случаев; полинейропатии и другие поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплетений - 1316 (48,6%) случаев, и другие нарушения нервной системы в 4157 (48,6%) случаев.

Увеличилось число выявленных пациентов с вирусным гепатитом -1577 (1,5%) случаев от общего числа нозологий. Число выявленных лиц, пораженных гепатитом, составило 738 человек, гепатитом В - 792 случая и неклассифицируемые, как вирусный гепатит, выявлено 658 случаев. Фиброз и циррозов печени зарегистрированы в 327 случаев.

Особая группа выявленных патологических проявлений представлена новообразованиями в количестве 4984 (4,76%), которые включают злокачественные новообразования в 235 (4,7%) случаях от общего числа новообразований. Из их числа злокачественные новообразования щитовидной железы выявлены в 68 (28,9%) случаев от общего количества злокачественных новообразований.

Таблица 8

Выявленные заболевания специалистами ДЦАК в процессе оказания консультативной помощи

Распределение заболеваний по годам

По заболеваниям По годам % изм. к 2007

2005 2006 2007

1 Болезни органов пищеварения 12179 13900 13910 -

в т.ч. болезни печени, ЖВП и поджелудочной железы, 4580 4533 5227 +15

из них: хронический гепатит 1281 1258 2196 +74

2 Вирусный гепатит (острый) 7 6 1

3 Гельминтозы, 108 132 82 -38

в т ч описторхоз 55 50 28 -44

4 Кишечные инфекции, 100 68 36 -47

в т ч лямблиоз 94 63 29 -54

5Болезни костномышечной системы, 9207 9066 11888 +31

в т ч. дорсопатии, 6072 3935 8578 +118

из них' деформирующие дорсопатии 3276 2352 3499 +48

6 Болезни нервной системы 8715 14288 8550 -41

7 Болезни органов чувств 6213 9499 10075 +6

8 Психические расстройства >асстройства поведения 163 61 147 +140

9 Болезни эндокринной системы нарушения обмена веществ 10733 14464 14374 -1

в т.ч. щитовидной железы 7508 9172 9179 -

10 Болезни мочеполовой системы, 12041 15188 13735 -10

в т.ч.болезни молочных желез 4982 5849 5873 -

болезни женских тазовых органов 6514 8527 7255 -15

11 Болезни органов дыхания 6470 7521 7498 -1

12 Новообразования, 4484 4752 4984 +4

в т.ч. злокачественные 315 345 235 -32

13 Врожденные аномалии, 479 382 171 -55

14 Болезни системы кровообращения 10735 2908 12376 -4

в т ч болезни, характеризующиеся )вышенным кровяным давлением 2977 3199 3566 +11

цереброваскулярные болезни 4331 5936 5094 -14

ИБС 826 806 953 +18

Другие болезни сердца (кардиомиопатия, нарушения сердечного ритма, пролапс митрального клапана) 1092 1039 1013 -2

Всего 89010 109924 104748 -5

Наибольшее количество злокачественных новообразований органов пищеварения выявлено у 79 (33,6%) пациентов, в том числе пищевод, желудок и кишечник 55 (23,4%); поражение гепатопанкреатобилиарной системы установлено в 23 (937%), молочной железы в 42 (17,8%) случаях; женской половой сферы в 19 (8%) случаях; органов дыхания в 3 (1,2%) случаях. Меланомы и злокачественные новообразования кожи выявлены в 1 случае; лимфатической ткани и кроветворных органов - в 2 случаях и головного мозга в 13 (5,5%) случаях.

Доброкачественные новообразования выявлены у 4611 (92,5 %) пациентов. Новообразования матки составили 1712 (37%) случаев; яичников - у 971 (21%) человек; молочных желез - у 455 (9,8%) женщин; гемангиомы различной локализации - у 183 (3,9%) пациентов; щитовидной железы и других эндокринных желез - у 43 (0,9%) человек; полости рта, пищевода, кишечника в 432 (9,4 %) случаях.

Таким образом, усилиями специалистов краевого отдела телемедицинских технологий, используя диагностическую базу здравоохранения Алтайского края, специалистов ЛПУ и информационные технологии, включая дистанционные, обеспечено выявление и уточнение диагнозов у значительного числа населения, что позволило в большинстве случаев принять предупредительные меры и обеспечить надлежащее исследование и лечение. Особой категорией в этом плане являлись новообразования, которые были исследованы самым тщательным образом с привлечением ведущих НИИ страны, в частности ряда онкологических центров Москвы, Санкт-Петербурга, Новосибирска,

патологоанатомической лаборатории Федерального государственном учреждения «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации.

В целях обеспечения патологоанатомических исследований привлекались специалисты центральных клиник, ведущих учреждений и научно-исследовательских институтов с использованием программно-аппаратного комплекса многоуровневой консультативно-диагностической системы патологоанатомического отделения Центральной клинической больницы, который состоял из 2-х передающих и 3-х принимающих станций и коммуникативных линий. Гистологическая лаборатория в операционном блоке больницы была оснащена специальной нормативно-справочной информацией и комплексом, позволяющим использовать подсистемы импорта, экспертизы, анализа, формирования отчетных

документов и осуществлять по криостатным срезам отдаленную патологоанатомическую диагностику.

Специализированный комплекс включал управляемый на расстоянии современный роботизированный микроскоп «Axioplan-2 Mot» фирмы «Carl Zeiss» с набором объективов: 1,25Х, 10Х, 20Х, 40Х, емкий жесткий диск (40-50 ГБ), жидкокристаллический монитор с хорошим разрешением (17"и>), процессор Intel Pentium IV с частотой 2,4 ГГц с оперативной памятью DDR-RAM 512 Мб и видео-картой GeForce 64 Мб. Кроме того, в комплект входила цифровая видеокамера «Analog Color CCD Camera MC 3249R».

Оцифрованное видеоизображение по каналам связи в реальном масштабе времени передавалось с видеокамеры на компьютер и на автоматизированное рабочее место патологоанатома-консультанта. Одновременно обеспечивалась двусторонняя голосовая связь в реальном масштабе времени или в режиме «присутствия», и велась протокольная запись, дающая возможность обсуждения исследуемого материала, участвующими в телеконсилиуме.

Из 4984 злокачественных (первая группа) и 4611 доброкачественных новообразований (вторая группа) отобраны для исследования 1338 интраоперационных биопсий в сервисе консультативной помощи с использованием телемедицинских консультаций, в том числе 1011 и 328 -соответственно материалы первой и второй группы в режиме реального времени. Из 1338 биопсий в режиме реального времени на основе консультативной помощи с использованием телемедицинских технологий выполнено 341 исследование.

В отложенном режиме с подозрением на злокачественные новообразования выполнены остальные случаи, вызывающие некоторые сомнения. При этом, по характеру клинических исследований удалось выделить злокачественные новообразования, доброкачественные опухоли, опухолеподобные образования и неопухолевая патология при обследовании материалов молочной железы в 42 наблюдениях, при изучении тканей щитовидная железы - в 104, яичников - в 19 случаев, легкого - в 46, желудка - в 55 и других органов и систем - в 75. Итоговые показатели исследования биопсийного материала с использованием телемедицинских технологий представлены в таблице 9.

Показаниями к секторальной резекции явилось наличие у больных в молочной железе узлов, связанных с патологией неопухолевой и опухолевой природы, в частности: очаговый фиброз, фиброзно-кистозная и фиброзная мастопатия, фиброаденома, цистоаденома, аденома, внутрипротоковая папиллома, атипическая гиперплазия, протоковый и дольковый рак, инфильтрирующая карцинома), которые представлены в 35 случаях. Гистологический диагноз на основе использования традиционной

микроскопии молочной железы во всех группах (100% наблюдений) соответствовал диагнозу, установленному на основе использования телемедицинских технологий. При исследовании парафиновых срезов диагноз был изменен в 12 случаях, что позволило устранить риски ошибочных заключений, с которыми согласились консультируемые специалисты.

Таблица 9

Итоговое распределение биопсийного материала, исследованного в режиме реального времени с использованием телемедицинских технологии

Распределение материалов исследований

Объект исследования Неопухолевая патология Опухо-леподоб-ные образования Доброкачественные опухоли Злокачественные опухоли Всего

абс. %

Молочная железа 1 2 4 35 42 12,32

Щитовидная железа 7 52 32 13 104 30,50

Яичники 6 1 9 3 19 5,57

Легкое 9 1 18 18 46 13,49

Желудок 28 1 1 25 55 16,13

Прочие органы 14 8 14 39 75 21,99

абс показатель 65 65 88 123 341 -

Доля в % 19,06 19,06 25,81 36,07 - 100

Причинами изменения диагноза послужили гипердиагностика фиброаденом, очагового фиброза, хронического мастита и внутрипротоковой папилломы, атипической гиперплазии эпителия протоков и др. Доля положительных гистологических диагнозов -чувствительность во всех случаях исследованных молочных желез была наибольшей в группе доброкачественных опухолей (100,0%) и наименьшей при неопухолевой патологии (86,7%). Частота патологического процесса или его распространенность в группах, в которых проводилось гистологическое исследование молочных желез, была наибольшей в группе опухолеподобных образований (100,0%) и наименьшей при неопухолевой патологии (77,8%). Истинное наличие патологического процесса в общем количестве гистологических диагнозов, как правильных, так и ошибочных, отражающее точность теледиагностических исследований, было наибольшим в группе опухолеподобных образований (95,7%) и наименьшим при неопухолевой патологии (66,7%). При анализе качества гистологической диагностики, в том числе и с помощью теледиагностики, используя нозологический принцип, не представлялось возможным учесть четвертый вариант результата исследования - истинно отрицательный.

Исследуемые случаи интраоперационных биопсий выполнялись в случаях, когда необходимо осуществить непринятие риска ошибочного диагноза, как для врача-специалиста, так и для пациента, исключая раковую опухоль. На основе доказательных принципов оценки качества гистологической диагностики молочной железы «рак» был диагностирован в 35 случаях.

Исследования узлов в щитовидной железе были обусловлены преимущественно неопухолевой патологией и представлены в 91 случае (микро-макрофолликулярный зоб, киста щитовидной железы, фолликулярная аденома, светлоклеточная аденома, аденома паращитовидной железы и т.д.), и лишь в 13 случаев был установлен диагноз злокачественного новообразования (фолликулярный, папиллярный и медуллярный рак). Гистологический диагноз при традиционной микроскопии щитовидной железы по криостатным срезам во всех группах в 100% наблюдений соответствовал диагнозу, выставленному при использовании теледиагностических технологий и высокой разрешающей способности роботизированного микроскопа «Ахюр1ап-2 Mot».

При исследовании парафиновых срезов он был изменен только в 4 случаях, что свидетельствует о достаточном уровне профессиональной подготовки. Причинами изменения диагноза явились: гипердиагностика фолликулярной аденомы, узлового зоба, светлоклеточной аденомы и гиподиагностика фолликулярного рака, микрокарциномы, аденомы паращитовидной железы, узлового зоба

Показатель чувствительности во всех случаях исследованных щитовидных желез был наибольший в группе неопухолевой патологии (100,0%) и наименьший при злокачественных новообразованиях (76,9%). Показатель точности исследований с применением телемедицинских технологий был наибольшим в группе неопухолевой патологии (100%) и наименьшим при злокачественных опухолях (76,9%). При использовании четырехпольной системы оценки качества гистологической диагностики щитовидной железы «рак» был диагностирован в 13 случаях. Гипердиагностика и гиподиагностика не учитывались. Показатели точности гистологической диагностики составили по чувствительности 76,9%, специфичности - 100%.

При гистологическом исследовании яичников установлен рак в 3-х случаях. Во время лапароскопических или полостных операций на органах полости таза показаниями к взятию биопсии явились: неопухолевая патология, представленная апоплексией, очаговым склерозом стромы, эндометриозом и опухолеподобные изменения (серозная, эндометриоидная, дермоидная, лютеиновая, пароовариальная, фолликулярная кисты, очаговая гиперплазия тека-ткани) - в 16 случаях,

Гистологический диагноз, установленный специалистами периферийных ЛПУ при традиционной микроскопии яичников по

криостатным срезам во всех группах в 100% случаев соответствовал диагнозу, основанному на теледиагностике. Однако в ряде случаев он был изменен. При этом основой изменения диагноза явились: гипердиагностика серозной цистаденомы, серозной кисты, эндометриоза, дермоидной кисты. Доля положительных гистологических диагнозов или непринятие рисков ошибочного диагноза - чувствительность во всех случаях исследованных яичников была наибольшей в группе опухолеподобных образований (95,3%) и наименьшей при неопухолевой патологии (75,0%), также как распространенность патологического процесса и точность теледиагностики. Частота и точность диагностической достоверности соответственно составляли - 88,4% и 60,0%.

В этих условиях телемедицинские технологии поддерживают возможность создания консультативной помощи лечащим врачам регионов через консультативную систему региональной и глобальной коммуникации, так как значительные трудности диагностики приводят к возникновению профессиональных рисков и рисков нанесения ущерба здоровью граждан.

В главе шестой «Система консультативной помощи с использованием телемедицинских технологий» излагаются сложившиеся предпосылки к созданию системы дистанционной консультативной помощи в целях повышения качества диагностики, прежде всего в муниципальных и сельских ЛПУ. В настоящее время актуальность развития телемедицинских технологий в России признана как в высших, так и в региональных органах государственной власти. Их внедрение наиболее перспективно для регионов с низкой плотностью населения, значительно отдаленных от Федеральных диагностических центров, для подавляющего большинства жителей которых доступность очных консультаций в столичных медицинских клиниках существенно затруднена.

Первые попытки использования телемедицинских технологий в Алтайском крае были предприняты уже в 1983 году в виде комплекса «Автоматизированных дистанционно-диагностических систем при неотложных состояниях». Главным недостатком технологии «ЭВМ диагностика» того времени было отсутствие возможности передавать «медицинские изображения».

Развитие телекоммуникаций и внедрение 1п(егпе(-технологий в середине 90-х годов пришлось на период, когда здравоохранение края испытывало наибольшие экономические трудности и формирование корпоративной информационной медицинской сети было нереально. Практическое же внедрение телемедицины в здравоохранение края, основанное на технологиях передачи медицинской информации, было начато в 1998 году. Для осуществления надежной электронной связи со

всеми районами была использована государственная автоматизированная система «Выборы» (ГАС «Выборы»), представленная в виде схемы (рис. 2).

Министерство здравоохранения РФ

Комитет здравоохранения

АКМИАЦ <-К Краевой центр санэпиднадзора

Л В Д \

Рис. 2. Схема электронной связи в системе здравоохранения региона с использованием ГАС «Выборы»

В начале 1998 года было заключено соответствующее соглашение между краевым управлением по здравоохранению и Избирательной комиссией Алтайского края, что позволило обеспечивать электронный документооборот, осуществлять мониторинг состояния здоровья населения и деятельности ЛПУ и внедрить ряд технологий, относящихся к элементам телемедицины. На базе Диагностического центра Алтайского края был развернут Центр телемедицинского сервиса и 2 телемедицинских пункта: в г. Заринске (на базе медсанчасти «Алтайкокс») и в одном из наиболее отдаленных районов края Локтевском (на базе одноименной ЦРБ).

Качественно новое развитие телемедицина в Алтайском крае получила, когда появилась возможность оцифровки и передачи средствами связи медицинских изображений. В начале были налажены телеконсультации ультразвуковых и МР-изображений между врачами Заринска и специалистами Диагностического центра, а затем начато проведение цитоморфологических телеконсультаций с Локтевской ЦРБ.

В 1999 году, разработанный с непосредственным участием автора настоящего исследования автоматизированный комплекс «Региональная

система телемедицины (РСТ)», получил сертификат Минздрава России (Свидетельство Минздрава РФ N 027 от 21.10. 1999 г.) и далее Свидетельство Российского Агентства по патентам и товарным знакам (Роспатент) РФ об официальной регистрации программы для ЭВМ N2000611273 от 06.12.2000 года и началось его практическое внедрение для телеконсультирования (И.Н. Герасименко, А.Г. Лесничев, 2003). За период с 1998-2000 гг. были разработаны три принципиально отличающихся версии модификации этой телемедицинской системы, причем последняя - третья версия (РСТ 3.0) апробирована в телемедицинской сети Алтайского края, как инструмент для управления телеконсультациями в режиме «on-line». Программное обеспечение РСТ 3.0 функционирует на платформе Windows 95 и выше, язык - Delphi, СУБД Paradox - для клиентской части и Oracle - для сервисной части.

Клиентская часть системы представлена АРМами «Консультанта» -«Консультируемого». Режим работы АРМ может выбираться самим врачом-консультантом в зависимости от выполняемой задачи (вид конкретной консультации) для чего в АРМ предусмотрена специальная настройка. Основные компоненты региональной телемедицинской системы РСТ последней версии представлены на рис. 3.

--1-| АРМ

I координатора

, АРМ

, статистика

АРМ

консультируемого

I WWW сервер

] База данных —

Обработчик почты

«-.____

Сервер обновлений

.........................

1 | АРМ косультанта

I (online)

АРМ

консультанта

АРМ

администратора

Рис. 3. Компонентная модель региональной системы телемедицины

К особенностям и уникальным свойствам региональной системы телемедицины (РСТ) Алтайского края относятся следующие позиции:

1. Система устойчива, полноценна и охватывает все звенья процесса телеконсультирования.

2. Программное обеспечение ориентировано на врача (а не на технического специалиста), выдерживается алгоритм заполнения обязательных полей с проверкой содержания.

3. В программе АРМ консультанта и консультируемого реализован целый пакет прикладных модулей: для работы: с текстом, шаблонами

документов; медицинскими изображениями; устройствами ввода; обработки электронной почты; локальной базой данных.

4. Система управляется с помощью АРМ «Координатора телеконсультаций», доступна через любой Internet-browser. Данный АРМ позволяет координировать телеконсультации (осуществлять качественно-количественный контроль за передаваемыми данными), обрабатывать всю статистику телеконсультаций за любой произвольный период времени.

5. Особо следует отметить что сервер SUN, OS Solaris и база данных Oracle не дали ни одного аппаратного или программного сбоя за годы их эксплуатации.

На основе региональной системы телемедицины последней модификации с 2000 года начал осуществляться этап межрегиональных и международных телеконсультаций. Первые телеконсультации были проведены через фонд «Телемедицина» (Москва). Предварительно осуществлены сеансы видеоконференцсвязи между руководством Фонда и краевым комитетом по здравоохранению. Их результатом было подписание соглашения совместной деятельности по внедрению телемедицинских технологий в Алтайском крае между комитетом администрации Алтайского края по здравоохранению и Фондом «Телемедицина» (Москва). Затем была проведена серия телеконсультаций через телемедицинский сервисный центр клиники университета Регенсбург (Германия).

На этапе внедрения приоритет был отдан телеонкологии как в силу актуальности самой проблемы, так и в связи с наибольшей подготовленностью руководства службы к внедрению телемедицинских технологий. Принципиальная схема телемедицинской сети Алтайского края приведена на рис. 4.

На основе последней версии РСТ 3.0 с 2000 года проведено более 300 межрегиональных и международных телеконсультаций и телеконсилиумов. За время внедрения телемедицины были установлены деловые контакты с 8 академическими и институтскими клиниками Москвы и Санкт-Петербурга, телемедицинским сервисным центром клиники университета г. Регенсбург (Германия), медицинскими учреждениями гг. Екатеринбурга. Омска, Кургана, Донецка (Украина).

Телеконсультирование ведется по терапии, педиатрии, детской гематологии, неврологии и генетике, акушерству и гинекологии, цитоморфологии, гистологии.

С появлением возможности консультирования у специалистов такого высокого уровня, была практически снята проблема затруднений в диагностике на уровне краевых цитологов и гистологов.

В последствии расширился спектр самих консультаций. Начато проведение телеконсультаций по детской неврологии и генетике в МНИИ

педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России. С целью координации всех работ по внедрению телемедицины разработана и утверждена «Концепция создания телемедицинской сети в системе здравоохранения Алтайского края»

Рис. 4. Схема телемедицинской сети Алтайского края

В соответствии с принятой «Концепцией создания телемедицинской сети в системе здравоохранения Алтайского края» дальнейшее развитие получила разработанная и внедренная в крае в 1996 году автоматизированная экспертная система дистанционного управления перинатальной помощью, которая способствовала существенному снижению перинатальных потерь и показателя младенческой смертности в крае. Внедрение телемедицинских технологий в акушерстве, как составного элемента этой системы, осуществляется в рамках региональной программы «Безопасное материнство». Своевременная коррекция ведения

беременных позволила снизить (более чем в 2 раза) показатель перинатальной смертности (с 1,8% в 2003 г. до 0,8% в 2007 г.) (рис. 5).

В настоящее время в Алтайском крае телемедицинские технологии внедрены более чем в 20 лечебно-профилактических учреждениях.

Год введения перинатального мониторинга

2007 2008 (бмес)

"перинатальная смертность

- в том числе от врожденных аномалии I

Рис. 5. Динамика показателей перинатальной смертности в Алтайском крае после введения перинатального мониторинга

Показатели выполненных консультативных сеансов ведущими научно-исследовательскими институтами и клиниками России в целях оказания помощи специалистам Алтайского края в 2003-2007 гг. представлены в таблице 10.

Таким образом, телемедицина предоставляет новые возможности для реорганизации и интенсификации системы управления здравоохранением, особенно в сельских регионах. Социальная, медицинская и экономическая эффективность от реализации предложенной технологии ожидается при системном решении задач по развитию региональной и глобальной российской телемедицинской системы по следующим основным направлениям: - соблюдение непрерывности и этапности оказания медицинской помощи; смещение акцента оказания диагностической и консультативной помощи на амбулаторно-поликлиническое звено, сокращение числа койко-дней и количества коек, преодоление тенденции к формированию сверхзатратной модели здравоохранения за счет дублирования узкопрофильных клинико-диагностических структур в регионах; - апробация и отработка экономической основы эффективности применения телемедицинских методов, - снижение транспортной составляющей при оказании консультативно-диагностической помощи, снижение затрат на санитарную авиацию; - внедрение экономичных

медицинских технологий, совместимых информационных систем в управлении лечебно-диагностическим процессом;- ускорение внедрения в практику новых методов диагностики и лечения;- повышение интеллектуальной составляющей труда медицинских работников и производства медицинских услуг; - закрепление медицинских кадров в областных и районных центрах;- создание баз данных по различным аспектам медицины, использование информационно-телекоммуникационной среды в интересах управления.

Таблица 10

Показатели выполненных консультативных сеансов ведущими научно-исследовательскими институтами и клиниками России в целях оказания помощи специалистам Алтайского края в 2003-2007 гг.

Учреждения Выполнено телсконсультаций

он Нпс оГГ Нпе Всего

1. НЦ ССХ им А И. Бакулева РАМН (г.Москва) 32 26 58

2. НИИ нейрохирургии им. акад Н Н. Бурденко РАМН (г Москва) 2 11 13

3. НИИ фтизиопульмонологии ММА им И М. Сеченова (г. Москва) 49 1 50

4. Российская детская клиническая больница МЗРФ (г Москва) 27 35 62

5 Российский научный центр хирургии РАМН (г. Москва) 14 1 15

6 Российский онкологический научный центр им. Н Н. Блохина РАМН (г Москва) 13 18 31

7. НИИ ревматологии РАМН (г. Москва) 2 7 9

8. Центральный НИИ травматологии и ортопедии им Н Н. Пирогова МЗ РФ (г Москва) - 11 11

9. НИИ им Гельмгольца МЗ РФ (г. Москва) 1 2 3

10. НИИ уха, горла, носа и речи МЗ РФ(г.Санкт-Петербург) - 3 3

11. Санкт-Петербургская педиатрическая академия МЗ РФ - 3 3

12. НИИ им Г.И.Турнена МЗ РФ (г. Санкт-Петербург) - 3 3

13 НИИ патологии кровообращения им ак Е Н Мешалкина МЗ РФ (г Новосибирск) - 15 15

14. НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН - 5 5

ИТОГО: 140 141 281

Новые подходы к оказанию медицинской помощи подтверждают процесс интеллектуализации медицины в связи с широким развитием

коммуникаций. Применение телемедицинских технологий и оказание консультативной помощи, необходимой врачу различными специалистами при принятии диагностических решений и назначении лечения, обеспечат четкое управление и организацию диагностического и лечебного процесса. Прогнозируется, что WWW - технологии будут наиболее важным элементом любого типа коммуникаций в будущем здравоохранения. Развитие региональной модели телекоммуникационной консультативной помощи и ее включение в систему глобальной телемедицинской консультативной помощи в стране преследует главную цель - достижение диагностической и лечебной эффективности и обеспечение широких слоев населения качественной медицинской помощью.

В «Заключении» отмечено, что благодаря разработанной методологии оказания специализированной дистанционно-консультативной медицинской помощи на основе оценки рисков развития заболеваний и применения телемедицинских технологий, улучшилось качество диагностики ряда заболеваний, вызывавших особенные трудности в муниципальных ЛПУ, снижен риск ошибочных действий врачей. Показана важность оценки рисков ошибочных действий специалистов для повышения эффективности оказания медицинской помощи и планирования внедрения телемедицинских технологий в практическое здравоохранение. Реальное развитие в Алтайском крае специализированной телемединской консультативной помощи обеспечило расширение доступности и повышение качества медицинской помощи для населения. В результате устойчивого режима проведения телеконсультирования по акушерству и гинекологии, терапии, онкологии, кардиологии, детской гематологии, неврологии и генетике, цитоморфологии и гистологии практически решена проблема затрудненной диагностики наиболее сложных заболеваний по выше указанным специальностям на уровне врачей муниципальных ЛПУ. Процесс развития и модернизации телемедицинской сети в Алтайском крае предполагает, что все затраченные средства на развитие оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий в каждом регионе (с учетом софинансирования из федерального бюджета) могли бы обеспечить развитие и функционирование глобальной телемедицинской сети здравоохранения Российской Федерации. Более того, при объединении усилий медицинских служб ряда ведомств (МПС, РЖД, МО РФ, Ростелеком, пеницитарная система и т.д.) страна получила бы одну из самых мощных широкополосных многофункциональных телемедицинских систем с широкими возможностями решения многопрофильных задач, стоящих перед здравоохранением. С учетом реализации в России национального проекта «Здоровье» становится реальным формирование технической базы общероссийской телемедицинской системы, неотъемлемой составляющей которой станет

сеть региональных телемедицинских центров, включая созданную и эффективно функционирующую инфраструктуру телемедицинской сети Алтайского края.

ВЫВОДЫ

1. Изучение отечественного и зарубежного опыта специализированной дистанционно-консультативной помощи с использованием телемедицинских технологий свидетельствует о значительной ее клинической, социальной и экономической эффективности, снижении рисков ошибочных действий медицинских специалистов, что обеспечивает безопасность, доступность и качество медицинской помощи.

2. Актуальность внедрения телемедицины в Алтайском крае обусловлена геополитическими условиями крупного агропромышленного региона страны и спецификой его системы здравоохранения, обеспечивающей медицинскую помощь на огромной территории с разветвленным административным делением, явно выраженным дисбалансом экономических, медико-технических и технологических возможностей, низкой плотностью проживания населения.

3. Анализ качества лечебно-профилактической и консультативно-диагностической медицинской помощи по материалам выборочной экспертизы её оказания в 3-х федеральных , 58 краевых и 373 медицинских ЛПУ Алтайского края показал значительное число нарушений медицинских технологий, приведших к риску возникновения неблагоприятных исходов заболеваний' ошибочная оценка анамнестических данных и их некачественный сбор (24,8%), неверная диагностика и не использование необходимых уточняющих методов диагностики, несвоевременное, неполное назначение обследования (12,7%), ошибки и неполнота оформления медицинской документации и отсутствие необходимых записей (13,8%).

4. Выявлены расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов на уровне общероссийских показателей 12,5 % ,причём объективные причины в их структуре преобладают и составили в 2006 г. - 71%, в 2007 г. - 74%, а субъективные причины 29% и 26% соответственно. Отмечены типичные ошибки в определении основного заболевания и его кодировании при оформлении медицинских свидетельств о смерти и заключительного клинического диагноза -7,4% в 2007 году.

5. Благодаря разработанной методологии оказания специализированной дистанционно-консультативной медицинской помощи на основе оценки рисков и применения телемедицинских технологий, снижен риск ошибочных действий врачей, выявлен ряд ранее недиагносцированных заболеваний нервной и эндокринной систем, патологии пищевода, воспалительных болезней и вирусных гепатитов. Показана важность оценки рисков ошибочных действий медицинских специалистов для повышения эффективности оказания медицинской помощи и планирования внедрения телемедицинских технологий в практическое здравоохранение. Существующие подходы к анализу рисков с использованием метода экспертных оценок позволяют проводить их идентификацию, ранжирование и осуществлять качественную оценку медицинской помощи, что доказано в процессе исследования более 11000 случаев выполненных экспертиз стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи.

6. В системе здравоохранения Алтайского края при участии соискателя с

1998 года создана и введена в действие телемедицинская сеть. Разработана информационная «Региональная система телемедицины», получившая сертификат МЗ РФ (Свидетельство N027 от 21. 10.1999 г.) и патент о регистрации программы для ЭВМ (Свидетельство N2000611273 от 06.12.2000 г.). С 2003 по 2007 гг. выполнено более 4000 телеконсультаций, включая около 300 межрегиональных и международных. Сервер и база данных телемедицинской системы не дали ни одного аппаратного или программного сбоя за это время.

7. Создание многопрофильной консультативной дистанционно-диагностической специализированной медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий явилось логическим продолжением внедренных ранее автоматизированных дистанционно-диагностических систем неотложных состояний и алгоритмов действий врачей-консультантов на новом информационно-коммуникационном уровне.

8. Реальное развитие в Алтайском крае специализированной телемедицинской консультативной помощи обеспечило расширение доступности и повышение качества медицинской помощи для населения. В результате устойчивого режима проведения телеконсультирования по акушерству и гинекологии, терапии, онкологии, кардиологии, детской гематологии, неврологии и генетике, цитоморфологии и гистологии практически решена проблема затрудненной диагностики наиболее сложных заболеваний по выше указанным специальностям на уровне специалистов муниципальных ЛПУ.

Анализ результативности гистологической диагностики заболеваний молочной железы, щитовидной железы по криостатным срезам, яичников при исследовании парафиновых срезов, интераоперационной биопсии легких, желудка с использованием дистанционной консультативно-диагностической системы патологоанатомического профиля свидетельствует о высокой точности ее диагностической оценки.

9. Охват всех медико-географических зон Алтайского края разработанной системой перинатального мониторинга, обеспечил с 2004 года ежегодное проведение более 1 тысячи телеконсультаций, что способствовало существенному, более чем в два раза, снижению перинатальной смертности от врожденных аномалий развития (с 1,8% в 2003 г. до 0,8% в 2007 г.). На основе данных разработок ведется формирование в крае автоматизированного регистра беременных.

10. Одним из важнейших аспектов использования телемедицинских технологий является дистанционное обучение медицинских специалистов. К настоящему времени на базе КГУЗ «ДЦАК» осуществлены десятки КОМ-видеоконференций с Московским НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития РФ, проводятся сертификационные дистанционные циклы последипломной подготовки врачей, в частности, для акушеров-гинекологов с участием специалистов Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

11. С учетом реализации в России национального проекта «Здоровье» становится реальным формирование технической базы общероссийской телемедицинской системы, неотъемлемой составляющей которой станет сеть региональных телемедицинских центров, включая созданную и эффективно функционирующую инфраструктуру телемедицинской сети Алтайского края

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно, приоритетно развивать телемедицинские технологии в России, учитывая расположение субъектов федерации на огромных территориях с незначительной плотностью проживания населения. Для оказания доступной медицинской помощи населению рационально использовать региональную телемедицинскую инфраструктуру в системе глобальной консультативной сети с обеспечением доступности к широкополосным цифровым коммутируемым каналам связи с гарантированной полосой пропускания в рамках реализации национальных проектов «Здоровье» и « Образование».

2. Рекомендовать специалистам Минздравсоцразвития РФ развивать телемедицинские технологии в стране под общим методическим и

технологическим руководством министерства на основе новейших информационных и технологических проектов.

3. Развитие телемедицинской системы в субъектах Российской Федерации целесообразно предусматривать в одном проекте при формировании глобальной телемедицинской системы России, что обеспечит снижение затрат на его осуществление, универсальность технологических решений и использование современных средств программного обеспечении и информационных баз данных.

4. Информационно-коммуникационные технологии целесообразно использовать в ежедневном управлении медицинской помощью, планировании, финансировании, реализации задач при оценке эпидемиологического надзора, качественных показателей медицинской помощи, организационно-технического уровня и эффективности оказания медицинских услуг в целях снижения ошибочных суждений и соответствующих рисков при организации лечебно-диагностического процесса.

5. Необходимо уделить особое внимание разработке и реализации нормативно-правовых актов федерального уровня для обеспечения юридических оснований при проведении медицинскими организациями и специалистами телемедицинских сеансов диагностики и консультирования больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лесничев А.Г., Панов А.Н., Герасименко И.Н., Акулов И.В., Беляков В.А. Современный метод дистанционной визуальной диагностики // Современные вопросы диагностики: сб. науч. работ, посвященный 5-летию Алтайского диагностического центра - Барнаул, 1998. - С. 11-13.

2. Лесничев А.Г., Панов А.Н., Герасименко И Н., Акулов И.В., Беляков В.А. Региональная система телемедицины в Алтайском крае // Тезисы докладов IV Международной электронной научной конференции «Современные проблемы информатизации». - Воронеж: Воронежский государственный педагогический университет, 1999. - С.137-138.

3. Лесничев А.Г., Панов А.Н., Герасименко И.Н., Акулов И.В., Беляков В.А. Опыт внедрения системы телемедицины в отдаленном районе Алтайского края // Тезисы докладов IV Международной электронной научной конференции «Современные проблемы информатизации». -Воронеж: Воронежский государственный педагогический университет, 1999. - С.138.

4. Лесничев А.Г., Могозов A.B., Герасименко И.Н. Региональная система телеконсультирования изображений в Алтайском крае: проблемы и трудности внедрения // Материалы Всероссийской конференции «Основные направления развития информатизации здравоохранения и системы ОМС на 1999-2002 годы». - Воронеж, 1999. - С. 441-442.

5. Лесничев А.Г., Герасименко И.Н., Панов А.Н., Акулов И.В., Беляков В.А. Использование системы телемедицины на Алтае // Тезисы доклада Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы диагностики». - Барнаул, 1999. - С. 245- 246.

6. Лесничев А.Г., Герасименко И.Н., Панов А.Н., Акулов И.В , Беляков В.А. Практическое использование системы телемедицины на Алтае // Материалы международного научно-практического семинара «Телемедицина - становление и развитие». - Санкт-Петербург: СПИИРАН, 2000.-С. 13-14.

7. Лесничев А.Г., Панов А.Н., Герасименко И.Н., Акулов ИВ., Беляков В.А. Опыт внедрения телемедицинской помощи на территории Алтайского края // Сб. науч. тр. Всерос. науч.-пракг. конф. «Реформирование муниципального здравоохранения: проблемы и поиски решений». -Краснодар, 2000. - С. 319-320.

8. Лесничев А.Г., Герасименко И.Н, Панов А.Н. Опыт применения телемедицинских технологий при низкокачественных каналах связи // Труды VI Международной открытой научной конференции «Современные проблемы информатизации в непромышленной сфере и экономике». - Воронеж: ВЭПИ, 2001. - С. 73-74.

9. Лесничев А.Г., Герасименко И.Н., Григорук О.Г, Фролова Т.С. Телеонкология в Алтайском крае // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы маммологии». - Барнаул, 2001. - С. 279-281.

10. Лесничев А.Г., Герасименко И.Н., Лазарев А.Ф., Григорук О Г. Использование телемедицинских технологий - инструмент повышения качества оказания медицинской помощи в диагностически трудных случаях // Сб. трудов III межрегиональной электронной научно-практической конференции «Обеспечение качества медицинской помощи - важнейшая проблема современного здравоохранения». -Барнаул, 2001.-С. 130-132.

П.Лазарев А.Ф., Григорук О.Г., Герасименко И.Н, Лесничев А Г и др. Телепатология как перспективное направление диагностики онкологических заболеваний // Травма - том 2. - №3. - 2001. - С. 335-336.

12.Лазарев А.Ф., Богатырев В.Н., Григорук О.Г., Герасименко И.Н и др. Телемедицина как перспективное направление в морфологии // Клиническая лабораторная диагностика - 2003. - №9.- С.27.

13.Герасименко ИН., Пуховец И.А. Опыт внедрения «Региональной системы телемедицины» в структуру здравоохранения Алтайского края // Современные методы диагностики: Сб. науч. работ V Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летию Диагностического центра Алтайского края. - Барнаул, 2003. -С. 317-319.

14.Пуховец И.А. Герасименко И.Н., Лесничев А.Г. Роль телемедицинских технологий в здравоохранении Алтайского края // Сб. трудов V межрегиональной электронной научно-практической конференции с международным участием «Здоровье сельского населения регионов России и актуальные проблемы сельского здравоохранения». - Барнаул, 2003,- С. 204-210.

15.Пуховец И.А., Герасименко И.Н. Региональная система телемедицины как основа внедрения телемедицинских технологий в здравоохранении Алтайского края // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения: сб. науч. работ. - Омск, 2003. - С. 43-45.

16. Герасименко И.Н., Лесничев А Г. Региональная телемедицинская сеть Алтайского края // Телемедицина - инфокоммуникационные технологии для здравоохранения // Информационные технологии территориального управления. - 2003. - № 40. - С. 60-74.

17. Герасименко И.Н. Компьютерные технологии в системе организационного обеспечения и программно-целевого планирования регионального здравоохранения // Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях / Материалы ежегодной конференции ДиаМа - Нижний Новгород, 2004. - С. 167- 169.

18.Герасименко И.Н. Информационные технологии и телемедицина // Материалы V Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». - М.: Дельта, 2006. - С. 188-192.

19.Герасименко И.Н. Развитие региональной телемедицинской сети // Материалы V Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». - М.: Дельта, 2006. - С. 192-197.

20.Герасименко И.Н., Голованова О.Ю., Шляпников В.В., Пташинский Р.И. Использование телемедицинских услуг в целях оказания высококачественной медицинской помощи различным категориям населения // Материалы V Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». - М,- Дельта, 2006. - С. 197 - 200.

21.Герасименко И.Н. Менеджмент и маркетинг как показатель активности персонала при использовании телемедицинских технологий в здравоохранении региона // В сб.: Материалы VI Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». - М.: Дельта, 2007. -С. 414-418.

22.Герасименко И.Н Некоторые подходы к оценке удовлетворенности телемедицинскими технологиями // В сб.: Материалы VI

Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». - М.: Дельта, 2007. -С. 418-420.

23.Герасименко И.Н. Организация видеоконференций // В сб.: Материалы VI Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». - М.: Дельта, 2007. - С. 421 -424.

24.Герасименко И.Н., Ластовецкий А.Г. Использование новых технологий в формировании сети в целях оказания медицинских услуг // Системы управления и информационные технологии. - 2007. - №3.1(29) -С. 123 - 127.

25.Герасименко И.Н. Телемедицинские технологии как организационный и методический фактор предупреждения ошибочных действий медицинских специалистов // Здравоохранение Российской Федерации. -2007. - № 6. -С. 34 - 36.

26. Герасименко И.Н. Видеоконференции как технологическая категория обеспечения телемедицинских консультаций // Инновационные оздоровительные технологии в медицине / Материалы научной конференции с международным участием, посвященной 85-летию Московского государственного медико-стоматологического университета 30 января 2008 г. - М., 2008. - С. 24 - 26.

27.Герасименко И.Н. Развитие телепатологии в Российской Федерации // Инновационные оздоровительные технологии в медицине / Материалы научной конференции с международным участием, посвященной 85-летию Московского государственного медико-стоматологического университета 30 января 2008 г. - М., 2008. - С. 26 - 27.

28. Герасименко И.Н. Организационные технологии развития телепатологии // Инновационные оздоровительные технологии в медицине / Материалы научной конференции с международным участием, посвященной 85-летию Московского государственного медико-стоматологического университета 30 января 2008 г. - М., 2008. -С. 28-29.

29. Герасименко И.Н. Организация телемедицинской сети в системе муниципального здравоохранения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2008. - №1. - С. 39-41.

30. Герасименко И.Н. Консультативное оказание медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий в региональном здравоохранении // Общественное здоровье и здравоохранение. -2008. -№2. - С. 31-34.

31. Герасименко И.Н. Опыт реализации регионального проекта системы телемедицины в условиях Алтайского края // Проблемы управления здравоохранением. - 2008. -№1(38). - С. 29-31.

32. Герасименко И.Н. Технологии телемедицинских консультаций и некоторые подходы к экономической оценке эффективности

использования сети // Экономика здравоохранения. - 2008. -№ 2(123) -С. 28-31.

33.Герасименко И.Н. Использование новых технологий в формировании телемедицинской сети в целях достижения экономической эффективности // Экономика здравоохранения. - 2008. - № 6 (127) -С. 7 - 11.

34. Герасименко И.Н. Оценочные подходы к исторически сложившейся оценке врачебных ошибок как к системе риска// Проблемы управления здравоохранением. - 2008,- №3 (40). - С. 59-61.

35.Герасименко И.Н. Опыт развития телемедицинских технологий в Алтайском крае // Сб. научных трудов к 20-летию клинико-диагностического центра ГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больница». - Тула, 2008. - С. 58-60.

36. Герасименко И.Н. Использование новых технологий в формировании сети в целях оказания медицинских услуг //Проблемы управления здравоохранением. - 2008,- №4 (41). - С. 45-48.

37. Герасименко И Н. Опыт развития региональной телемедицинской сети в Алтайском крае // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения: Сб. научно-практических работ. - Омск, 2008. -С. 26-28.

38.Герасименко И.Н. Организация дистанционной консультативной службы на региональном уровне с использованием опыта применения телемедицинских технологий в Алтайском крае (монография). -Барнаул' Полиграфист, 2008. - 298 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ТЕРМИНОВ

АКМИАЦ

БД Дч

дс

котмт

кмп

кт

КОКР

мс

МРТ

Минздравсоцразвития

МУ НДС

нее

ОМС СМО ТК

ткц

УЗИ

ФАП

БГСОМ

Краевой отдел телемедицинских технологий -структурное подразделение Алтайского краевого медицинского информационно-аналитического центра База данных

Диагностическая чувствительность Диагностическая специфичность Диагностическая эффективность Диагностический центр Алтайского края Информационный вычислительный центр Краевой отдел телемедицинских технологий Качество медицинской помощи Компьютерная томография Критическая оценка клинических решений Медицинский стандарт Магнитно-резонансная томография Министерство здравоохранения и социального развития

Медицинская(ие) услуга(и) Нормативная документация по стандартизации Национальная система стандартизация Обязательное медицинское страхование Страховая медицинская организация Технический комитет Телеконсультационный центр Ультразвуковое исследование Фельдшерско-акушерский пункт Стандарт передачи данных

ГЕРАСИМЕНКО Ирина Николаевна АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ КОНСУЛЬТАТИВНОЙ СЛУЖБЫ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИИ (на примере Алтайского региона)

Заказ № 61/10/08 Подписано в печать 22 09 2008 Тираж ЮОэкз Уел пл 3

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 www.cfr.ru, е-тш1-1п/о@с/гги