Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Патология и лечение твердых тканей зубов у рабочих производства фталевого ангидрида

На правах рукописи

Р Г ь Ф 2 О СЕН те»

БАСТАНЖИЕВА Татьяна Вадимовна

ПАТОЛОГИЯ И ЛЕЧЕНИЕ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ У РАБОЧИХ ПРОИЗВОДСТВА ФТАЛЕВОГО АНГИДРИДА

14. 00. 21. - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 1999

Работа выполнена в Пермской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Л.Е. Леонова

На>чный консультант: доктор медицинских наук,

профессор П.А. Подлужнын

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Г.И. Ронь

доктор медицинских наук, профессор О.С. Гилева

Ведущая организация - Московский медицинский стоматологический институт

Зашита состоится " £~ " ¡х^уои^л. 1999 года в /О часов на заседании диссертационного совета Д.084.09.01 при Пермской государственной медицинской академии (614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии (614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26)

Автореферат разослан ." 1999 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Е.Ю. Гусев

чЗ - ЬЪ о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Фталевый ангидрид имеет большое народно-хозяйственное значенне, так-как используется в синтезе пластмасс, лаков и красителей высокого качества. Установлено токсическое, раздражающее и сенсибилизирующее действие фталевого и малеинового ангндрида на организм работающих в производстве фталево-ю ангндрида (П.А.Подлужный с соавт., 1985, АгтеН О., 1968 и др.) Однако, влияние этих веществ на органы полости рта рабочих практически не изучено.

Фталевый и малеиновый ангидрид в условиях повышенной влажности превращается в пары фталевой и малеиновой кислоты. Общеизвестна высокая поражаемость твердых тканей зубов у лиц, занятых в кислотном производстве (О.И.Маслова, 1986, А.С.Япеев, 1992 и др.), но не решена задача качественной и надежной реставрации твердых тканей зубов у работающих на данном производ-с гв е.

В последнее время в нашей стране широко внедряются в практику новые композиционные материалы и технологии для эстетической реставрации зубов. Установлено, что качество реставрационных работ зависит от многих факторов, и прежде всего от характера патологического процесса в твердых тканях (С.Уголева, 1995, К.Р.ЬетГеМег, 1996 и др.). Информация об эффективности и особенностях использования современных композиционных материалов для реставрации твердых тканей зубов в условиях агрессивной среды полости рта у рабочих кислотного производства отсутствует.

Цель исследования

На основе комплекса клинико-функциональных и лабораторных исследований изучить особенности поражения и лечения твердых тканей зубов у рабочих производства фталевого ангидрида.

Задачи исследования

1. Изучить в динамике структуру и распространенность стоматологической заболеваемости у работающих в производстве фталевого ангидрида в зависимости от санитарно-гигиенических особенностей условий труда и состояния вочд\шпой среды производственных помещений.

2. Исследоват ь особенности поражения и факторы риска развития патологии твердых тканей зубов, а также динамику их изменений у длительно работающих в производстве фталевого ангидрида.

3. Оценить возможность и эффективность использования современных композиционных материалов для замещения дефектов твердых тканей зубов у рабочих производства фталевого ангидрида.

4. Разработать способ повышения эффективности применения материалов для эстетической реставрации твердых тканей зубов у рабочих производства фталевого ангидрида.

Научная новизна работы

Впервые на основе динамического (в течение 11 лет) наблюдения установлены особенности поражения органов полости рта, изучена взаимосвязь изменений органов полости рта, хронических заболеваний внутренних органов с санитарно-гигиеническими условиями труда у рабочих производства фталевого ангидрида.

Впервые, определена связь патологии твердых тканей зубов со стажем работы и физико-химическими свойствами ротовой жидкости и эмали у рабочих производства фталевого ангидрида.

Впервые проведена клиническая и электрометрическая оценка результатов восстановления твердых тканей зубов гибридными светокомпозиционными материалами \ рабочих производства фталевого ангидрида.

Разработан и внедрен способ повышения эффективности современных композиционных материалов, используемых для эстетической реставрации твердых тканей зубов у рабочих производства фталевого ангидрида.

Практическая значимость работы

Результаты проведенных исследований относятся непосредственно к практической медицине.

Клннико-функциональными исследованиями установлено неблагоприятное влияние производственных факторов на органы полости рта, в том числе на твердые ткани зубов рабочих.

На основе динамического наблюдения, а также результатов лабораторных и функциональных исследований, учитывая значительный прирост патологии твердых тканей зубов у лиц, длительно работающих в производстве фталевого ангидрида, подтверждена необходимость систематического проведения цеховым врачом-стоматологом профилактических и санационных мероприятий.

Предложена модификация технологии применения композиционных материалов светового отверждения, повышающая их эффективность при эстетической реставрации твердых тканей зубов у рабочих производства фталевого ангидрида, которая может быть рекомендована к использованию у лиц, подвергающихся профессиональному воздействию кислотного фактора на других производствах.

На основании опыта реставрации твердых тканей зубов у рабочих производства фталевого ангидрида установлена необходимость контроля качества краево! о прилегания пломб из композиционных светоотверждаемых материалов с помощью электрометрического метода, в том числе и при хороших результатах клинической оценки.

Положения, выносимые на защиту

1. Неблагоприятное санитарно-гигиеническое состояние воздушной среды способствует значительной распространенности заболеваний органов полости рта >' рабочих производства фталевого ангидрида.

2. На распространенность и тяжесть повышенной стираемости твердых тканей зубов оказывают влияние производственный стаж, физико-химические свойства ротовой жидкости, функциональные и структурные особенности эмали зубов.

3. Использование современных реставрационных технологий, их адаптация к специфике поражения твердых тканей повышает функциональную и эстетическую эффективность восстановления зубов у рабочих производства фталево-го ангидрида.

Внедрение в практику

Предложенная модификация технологии проведения реставраций твердых тканей зубов светокомпозиционными материалами внедрена в практику цехового стоматологического кабинета АО "КАМТЭКС". Результаты исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами стоматологического и медико-профилактического факультетов и слушателями факультета усовершенствования врачей на кафедре стоматологии Пермской государственной медицинской академии.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены на II международной конференции "Проблемы здоровья семьи-2000" (Пермь-Халкидики, 1998), межрегиональной учебно-методической конференции "Преподавание в медицинском вузе вопросов профилактики здоровья и его реабилитации" (Пермь, 1990), на областной стоматологической научно-практической конференции (Пермь, 1997), на научной сессии Пермской государственной медицинской академии (1997, 1998).

Ход выполнения диссертационной работы обсуждался на заседании проблемной комиссии стоматологического факультета (1997), на заседаниях кафедры стоматологии ФУВ ПГМА. Апробация диссертации проведена на совместном заседании научной проблемной комиссии по стоматологии ПГМА и сотрудников кафедр стоматологического факультета 06.04.99 г.

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, получено 1 удостоверение на рацпредложение.

Объем и структура диссертации

Диссертация представлена рукописью на русском языке объемом 199 машинописных страниц и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 181 наименований работ, в том числе 136 отечественных и 45 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 32 рисунками.

Материал и методы исследования

Общепринятое клиническое обследование органов полости рта проведено у 216 лиц основной группы, работающих в цехе фталевого ангидрида химического завода им.С.Орджоникидзе (ныне АО "КАМТЭКС") в возрасте от 20 до 60 лет (средний возраст - 41,88+1,76). 100 лиц, служащих института "Ураллесстрой-проект", аналогичных по возрасту и полу составили контрольную группу. У 30 рабочих цеха фталевого ангидрида проводилось с 1985 по 1996 гг. динамическое наблюдение за состоянием органов полости рта.

Для характеристики состояния воздушной среды производственных помещений цеха по производству фталевого ангидрида использованы данные 6110 лабораторных исследований концентрации фталевого и малеинового ангидрида.

Санитарно-гигиенические исследования проведены совместно с сотрудниками кафедры гигиены труда ПГМА под руководством проф. П.А.Подлужного.

Для изучения патогенетических механизмов поражения твердых тканей зубов в группах сравнения исследованы: гигиеническое состояние полости рта по индексу Федорова-Володкиной, скорость секреции, pH и вязкость смешанной слюны. Всего у 171 обследованного проведено 513 анализов.

У лиц с повышенной стираемостью зубов основной и контрольной группы оценивали кислотоустойчивость и скорость реминерализации эмали по методике Т.Л.Редпновой, 1982 г. Проведено 80 проб у 20 человек.

Для изучения микрорельефа эмали зубов у рабочих производства фалево-го ангидрида и его изменения после 15-ти и 30-ти секундного кислотного воздействия использован профилометрический метод. Количественная и качественная оценка профилей поверхности дана по 28 показателям на 20 шлифах верхних премляров. удаленных по показаниям у рабочих цеха фталевого ангидрида в возрасте 42-50 лет. Всего записано 100 профилограмм (интактная эмаль - 80, после 15-ти секундного травления - 20, после 30-ти секундного травления - 20). Запись и количественная оценка исследуемого профиля осуществлялась на идентичных участках эмали с помощью профилографа-профилометра "Talysurf" фирмы Rank Taylor Hobson, GB.

Исходя из избранного метода лечения (стандартного и модифицированного). в основной группе, выделено 2 подгруппы. Пациенты обеих лодгрупп сопоставимы по полу, возрасту, диагнозу и локализации дефектов твердых тканей зубов.

В первой подгруппе дефекты твердых тканей зубов у пациентов замещались стандартным методом светокомпозитом HERCULITE XR фирмы KERR. В качестве изолирующей прокладки использовался светоотверждаеый стеклоионо-мерный цемент IONOSEAL фирмы VOCO. Согласно прилагаемой к материалу инструкции, эмаль протравливалась в течение 60 секунд. Применялся входящий ь комплект, эмалевый адгезив BONDLITE. Реставрация завершалась флюориза-циеп эмали з>ба на границе с пломбой.

Во второй подгруппе был применен модифицированный метод реставраций с использованием светокомпозитного гибридного материала CHARISMA фирмы KULZER. Учитывая результаты лабораторных, функциональных и про-филометрических исследований, эмаль протравливалась только 15 секунд. В качестве адгезивной системы использовался прилагаемый к материалу дентинно-эмалевый адгезив DENTHESIVE 1I-ADHESIVE BOND П. Завершали реставрацию нанесением на ее поверхность и граничащую с ней эмаль композитного закрепителя поверхности FORTIFY фирмы BISCO. Для пациентов этой группы проводили регулярные профосмотры (2 раза в год), во время которых обращали внимание на качество краевого прилегания пломб и состояние окклюзии. При легком завышении пломбы из-за повышенного стирания окклюзионной поверхности коронки зуба сошлифовывали точки опережающего смыкания на поверхности пломбы. Границу пломба-зуб обрабатывали фтор-кальций содержащим лаком BIFLUORID 12 фирмы VOCO.

Пациентам обеих подгрупп назначался комплекс лечебно-профилактических мер, который включал: обязательное использование индивидуальных средств защиты - респираторов, особенно при работе в наиболее загрязненных отделениях фасовки, кристаллизации; прием поливитаминных комплексов раз в полгода; полоскания рта 2% раствором соды через каждые 3 часа в течение всей рабочей смены дня нейтрализации кислой среды ротовой жидкости, а также обучение контролируемой чистке зубов. Пациентам рекомендовали чистить зубы не менее 3 раз в день, в том числе после окончания рабочей смены, используя для чистки пасту и i ель Blend a med. Линам с интенсивным стиранием зубов назначался 2 раза в год курс электрофореза с 10% раствором глюконата кальция.

Контрольная оценка состояния реставраций у пациентов I и И подгрупп проведена в сроки до 4 лет.

Для клинической оценки пломб использовали международную оценочную систему по критериям Ryge (1980), Характеризующим их важнейшие качества: поверхность и цвет, анатомическую форму, краевую целостность. Согласно оценочной системе все пломбы подразделяются на две категории- удовлетворительные и неприемлемые. Среди удовлетворительных выделяются находящиеся в пределах понятия "превосходно" (название "Romeo", код R), что предполагает их длительное полноценное состояние, и в пределах понятия "приемлемо'' (название "Siena", код S), проявляющие одно или более качеств, не соответствующих идеальным, и требующие дальнейшего наблюдения. Для пломб, которые признаются "неприемлемыми", также выделяются две категории. Первая включает пломбы, которые должны быть заменены из профилактических соображений (название "Tango", код Т). Вторая обозначает пломбы, которые следует заменить немедленно, так как разрушение зуба уже имеет место (название "Victor", код V).

Герметичность пломб, качество краевого прилегания и раннее выявление деминерализации на границе зуб-пломба определялась на основе данных измерения электропроводности твердых тканей зубов (В.К.Леонтьев, 1987, Г.А.Павлова. 1989). Измерения проводили с 3-4 точек по периметру пломбы на границе пломба-зуб. Показатели 0,5-2 мкА расценивали как хороший результат, свидетельствующий о герметичности пломб. Показатели свыше 5 мкА выявляли нарушение краевого прилегания пломбы, требующее ее замены.

В 1 подгруппе проведена клиническая оценка качества 312 и электрометрическая оценка 80 реставраций.

Во И подгруппе проведена клиническая оценка качества 152 и электрометрическая оценка 50 реставраций.

Результаты исследования подвергнуты математической обработке на персональном компьютере IBM с помощью пакета статистических программ EXCEL 5.0, STATISTICA FOR WINDOWS 4.3. методами вариационной статистики на кафедре медицинской информатики и УМС, зав. кафедрой - доцент Г.И. Девяткова.

Обследование и лечение пациентов проводилось на базе организованного нами цехового стоматологического кабинета. Исследование состояния воздуш-

ной среды производственных помещений цеха фталевого ангидрида осуществлялось на базе цеховой и центральной заводской лаборатории АО "КАМТЭКС". Профилометрические методы исследования проводились в техническом институте Йенского университета, Германия, при содействии профессора В.А. Иванова. ПГ1 У.

Результаты исследования

В результате проведенных исследований санитарно-гигиенических условий груда в производстве фталевого ангидрида на АО "КАМТЭКС': за период с 1985 по 1997 гг. было установлено несоответствие основных показателей санитарно-гигиеническим нормам по микроклимату, шумовому фактору, освещенности и состоянию воздушной среды.

Основными вредными веществами, загрязняющими воздух рабочей зоны при производстве фталевого ангидрида, являются фталевый и малеиновый ангидрид.

С 1985 по 1991 гг. вредные вещества находились в воздухе постоянно, часто в концентрациях, превышающих предельно допустимые значения. При 11ДК 1 мг/м'' зарегистрированное максимальное превышение по малеиновому ангидриду достигало 14,6 мг/м°, а по фталевому ангидриду - 16,5 мг/м^. Процент проб, не отвечающих ГОСТу по фталевому и малеиновому ангидридам составлял от 7,0% до 63,0% в год.

После капитального ремонта и реконструкции цеха с 1992 по 1995 гг. состояние воздушной среды значительно улучшилось, а с 1996 г. вновь нарушилось. Отмечалось превышение ПДК по малеиновому ангидриду до 19,05%, а по фталевому ангидриду до 50,0% анализов в год.

В соответствии с Руководством Госкомсанэпиднадзора России Р.2.2.013. -94 "Гигиенические критерии оценки условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса" условия труда работающих в производстве фталевого ангидрида из орто-ксилола относятся к классу "вредных", со степенью 3.1-3.2.

У рабочих производства фталевого ангидрида установлена высокая распространенность хронических заболеваний внутренних органов - 73,00 на 100 обследованных. В структуре заболеваний преобладала патология органов пищеварения. В группе динамического наблюдения распространенность патологии внутренних органов выросла почти в 3 раза - с 30,00 в 1985 г. до 86,67 в 1996 г.

Обследование выявило высокую стоматологическую заболеваемость у рабочих производства фталевого ангидрида. Отмечается рост ее показателей с увеличением производственного стажа работающих. Показатели распространенности заболеваний тканей пародонта были высокими как в основной (93,00), так и в контрольной (91,00) группах. Однако, у рабочих производства фталевого ангидрида заболевания пародонта протекают в более тяжелой форме, чем у лиц контрольной группы, и с увеличением производственного стажа происходит быстрое прогрессирование воспалительно-деструктивных изменений. Так, в группе лиц. длительно работающих на производстве, за период с 1985 по 1996 гг.

показатель гингивита сократился с 46,67 до 20,00, а показатель пародонтита вырос с 43.33 до 73.33. в основном за счет числа пациентов со средней и тяжелой степенью заболевания.

У 55% лиц основной группы выявлены изменения слизистой оболочки полости рта. вызванные раздражающим действием фталевого и малеинового ангидридов. В сравнении с контрольными данными, в 4 раза чаше выявлялся диффузный гиперкератоз, в 8 раз - симптом Фордайса. в 10 раз - лейкоплакия. Отмечается прирост показателей с увеличением производственного стажа. Существуют экспериментальные исследования, установившие гиперплазию сальных желез слизистой оболочки рта у подопытных животных под воздействием вредных профессиональных факторов (Л.Ф.Шур, 1977). В связи с этим нами предложено симптом Фордайса у рабочих производства фталевого ангидрида отнести к профессиональным стигмам.

Негативное воздействие фталевого и малеинового ангидрида в большей С1епени сказывается на состоянии твердых тканей зубов. У рабочих цеха фталевого ангидрида наблюдался кариес, имеющий хроническое течение, в сочетании с повышенной сгираемостыо зубов. Отмечалась высокая интенсивность кариеса, в среднем индекс КПУ составил 15,21+0,69 на 1 обследованного. Причем установлен высокий уровень интенсивности кариеса и у рабочих с повышенной сти-раемостыо зубов (индекс КПУ - 13,98+0,93), что расходится с данными большинства исследователей (В.И.Самодйн, 1967; А.Г.Молдаванов, 1992 и др.). Кариозные полости у лиц основной групп'ы локализовались чаще на контактных поверхностях, как моляров (38,11%), так и резцов (33.33%). Жевательная поверхность моляров поражалась кариесом в 22,19% случаев. В контрольной группе уровень интенсивности кариеса был достоверно ниже (в среднем индекс КПУ - 12.65^0.45. р<0,002) с преимущественной локализацией кариозных полости! на контактных (35.46%) и жевательных (29,23%) поверхностях моляров. Резцы у лиц контрольной группы поражались кариесом реже, полости на контактных поверхностях фронтальных зубов наблюдались в 25,10% случаев. С увеличением производственного стажа у лиц, длительно работающих в цехе, отмечался рост показателя интенсивности кариеса (табл. 1). Так, в 1985 г. средний индекс КПУ у них составлял 9,21+1,01 на 1 обследованного, а в 1996 г - уже 13.87+1.34. За 11 лет прирост интенсивности кариеса составил в среднем 4,66 на 1 обследованного. Достоверно выросло только число пломб - на 3,38. Число удаленных зубов увеличилось на 1,75, а число кариозных полостёй даже снизилось - в среднем на 0.32 на 1 обследованного. Приведенные данные изменения структуры индекса КПУ свидетельствуют, что даже при систематически проводимых санационных мероприятиях не удалось добиться стойкой стабилизации кариозною процесса.

Таблица 1

Структура индекса КПУ и ее динамика у лиц, длительно работающих на производстве (в среднем на 1 обследованного)

Год обследования Индекс КПУ Показатель К Показатель П Показатель У

Год 1985 Гол 1996 9,21±1.01 13,87±1,34 1,85±0,23 1,53±0,15 5.28±0.68 8.66±0.95 3,67±0,43 5.42±1.01

Уровень значимости р,<0.007 р,>0Д00 р,<0.005 Р1>0,100

р. - достоверность отличия между показателями 1985 и 1996 гг.

При обследовании рабочих цеха фталевого ангидрида установлена высокая распространенность некариозных поражений твердых тканей зубов, а именно. повышенной стираемости (52,0 на 100 обследованных). Локализованная сти-раемость в отмечается у 52.8% обследованных. Более выраженная стираемость резцов обусловлена непосредственным контактом в первую очередь фронтальных зубов с парами фталевой и малеиновой кислот. Стирание твердых тканей зубов у лиц основной группы было интенсивным и носило патологический характер, так как даже у молодых пациентов наблюдалась стираемость Н-Ш степени. У рабочих цеха фталевого ангидрида преобладала горизонтальная стираемость, лишь в 11,3% случаев отмечалась смешанная форма, когда в результате горизонтальной и вертикальной стираемости появлялись фасетки на режуших краях, на небной поверхности верхних и губной поверхности нижних резцов, что приводило к истончению коронок зубов, особенно выраженному в верхней трети.

Среди лиц контрольной группы показатель распространенности повышенной стираемости был значительно ниже (11,00). Отмечалась только горизонтальная форма с преобладанием генерализованной стираемости (71,8%). Стираемость зубов носила в основном физиологический характер и ограничивалась 1-11 степенью.

У обследованных основной группы установлен высокий прирост показателя повышенной стираемости с увеличением производственного стажа. Так, в группе лиц, длительно работающих на производстве, этот показатель вырос с 6,67 (1985 г.) до 56,67 (1996 г.). При сравнительном анализе распространенности повышенной стираемости твердых тканей зубов в 2 стажированных группах (рис. 1) отмечается прирост показателя стираемости у рабочих цеха фталевого ангидрида на 32,32, при 7,07 в контрольной группе.

1 степень 2 степень 3 степень Всего

□ стаж до 5 лет

В стаж от 6 лет и старше

45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0

1 2 3 Всего

степень степень степень

б)

Рис. 1. Распределение лиц с различной степенью стираемости твёрдых тканей зубов по стажевым группам до 5 лет и свыше 6 лет в основной (а) и контрольной (б) группах

У лиц основной группы с повышенной стираемостыо зубов установлено снижение рН ротовой жидкости до критического уровня в среднем до 6,09+0.03 и значительное повышение вязкости смешанной слюны в среднем до 5,75+0,35 при сохраненной ее секреции (табл. 2).

У пациентов контрольной группы физико-химические показатели были близки к норме.

Таблица 2

Характеристика смешанной слюны лиц с повышенной стираемостыо твердых тканей зубов в основной и контрольной группах (в%реднем на 1 обследованного)

Показатели Количественные характеристики Уровень значимости

Среднее значение Предады индивидуальных колебаний

Основная группа Контрольная группа Основная группа Контрольная группа

Секреция мл'мин 1,34+0,09 0,65+0,05 0.5-2.0 0.3-2.1 р<0.001

рн 6,09+0,03 6,30+0,08 5.8-6.5 5.9-6.6 р<0.01

Вя зкое! ь 5,75+0.35 1.95+0,16 1.8-9.7 1.3-3.1 р<0,()01

р. достоверность отличия между показателями основном и контрольной групп

При исследовании кислотоустойчивости и скорости реминерализации эмали у лиц с повышенной стираемостью зубов основной и контрольной группы установили низкую резистентность эмали к кислотному воздействию у рабочих производства фталевого ангидрида (рис. 2).

—♦—Основная группа

6

Контрольная группа

1день

3 день

7 день

14 день

3

Рис. 2. Скорость реституции эмали у лиц с повышенной стираемостью твердых тканей зубов в основной и контрольной группах

Скорость реституции эмали была снижена в обеих группах, однако, у рабочих цеха фталевого ангидрида восстановление поверхностного слоя эмали шло гораздо медленнее. ; .

При изучении микрёрельефа поверхности эмали профилометрическим методом установлена выраженная шероховатость, как губной, так и небной поверхности, что на профилограммах характеризуется неравномерным типом профиля поверхности. Количественные, и графические показатели шероховатости эмали достоверно повышались после 15-ти секундного протравливания (табл. 3). Среднее значение Rt- наибольшей высоты неровностей профиля повышалось на 1.855-2,915 мкм. R3z -. параметр базовой шероховатости по горизонтальному профилю увеличивался на 0,199 мкм (р<0,05).

Появлялось большое количество дополнительных мелких зубцов, определяющих заметное увеличение угла наклона профиля Del q, по горизонтальной оси более, чем в 2 раза - с 3,165+0,65 до 6,457+1,17 (р<0,05). Обращает на себя внимание. что после 30-ти секунднога "протравливания шлифов губной поверхности, их средние высотные параметры были больше, чем таковые интактной эмали, но меньше высотных параметров после 15-ти секундного травления (рис. 3). Полученные данные свидетельствуют, что 15-ти секундного кислотного травления достаточно для создания оптимального микрорельефа поверхности эмали при реставрации зубов композиционными материалами у рабочих цеха фталевого ангидрида.

Таблица 3

Показатели шероховатости интактной эмали и их изменение после кислотного травления

Поверхность Профиль RP Rt Ra Rq R3z Del q S Sin

губная небная M вертикаль +1Y1 горизонт +га вертикаль +т горизонт +т 0.55 0.11 0,35 0,07 0.77 0.23 1,38 0,88 1,20 0,16 0.90 0,24 1.67 0.34 2.75 1,47 0,17 0.03 0,13 0.03 0,24 0,08 0,29 0.11 0.21 0.03 0,16 0,04 0,31 0.09 0.45 0.22 0.49 0.06 0,39 0,09 0,49 0.12 0.56 0,13 4,47 0,49 3,17 0,65 3,57 0,35 5,08 1,06 3,37 0.28 3,26 0,53 5,66 1,46 7.70 3,32 19,66 3.80 21.09 4,40 36.66 18,05 37,79 14.34

показатели шероховатости эмали после 15 сек. травлеиия

губная вертикаль +т горизонт +111 1,89 0.80 1,50 0,67 4.12 1,75 2,75 1,20 0.50 0,17 0,32 0,15 0,68 0,24 0,45 0.21 0,45 0.09 0,59 0,06 6.68 1.79 6,46 1,17 9.45 2,88 6,36 2,86 31.00 4,88 20,57 6,46

показатели шероховатости эмали после 30 сек. травления

губная вертикаль +П1 горизонт +111 1,27 0,61 1,49 0,69 2,54 0,99 3.03 1.21 0,41 0,19 0.35 0,12 0,52 0,24 0,51 0.20 0,62 0,08 0.78 0.23 6,61 1,37 6.67 1.43 8,39 3,26 5,93 1,32 24,22 4,28 22.46 4,04

Del q

m

к g

3,00 JQ

a

к ¡o

Интактная

. 30-секунд ) 15-секунд J-y

Рис.3. Основные параметры шероховатости интактной эмали после 15 и 30 секундного травления

Таким образом, профессионально обусловленная высокая податливость эмали зубов к кислотному воздействию, снижение реминерализующих свойств ротовой жидкости, выраженная шероховатость микрорельефа поверхности эмали приводит к значительной распространенности патологии твердых тканей зубов у рабочих цеха фталевого ангидрида и ее приросту с увеличением производственного стажа.

Значительная распространенность некариозных поражений твердых тканей зубов в сочетании с высокой интенсивностью кариеса у рабочих производства фталевого ангидрида, их обусловленность деминерализующим воздействием паров фталевой и малеиновой кислоты, требует разработки методов повышения качества и долговечности реставраций, замещающих дефекты твердых тканей зубов.

Для решения этой задачи мы остановили свой выбор на близких по физико-химическим свойствам и наиболее используемых на Западном Урале гибридных светокомпозитных материалах, которые применяли по стандартной (I подгруппа) и модифицированной (II подгруппа) методике. В I подгруппе светоком-позитом HERCULITE XR фирмы KERR были замещены дефекты твердых тка-

ней 312 зубов у 80 рабочих цеха фталевого ангидрида (33 женщин и 47 мужчин). Средний возраст пациентов составлял 41,88+1,76 лет. По поводу эрозий и клиновидных дефектов было наложено 16 пломб, травматических повреждений зубов - 5. кариеса - 245. осложненных форм кариеса - 46 пломб. Локализация и размеры дефектов были разнообразными. Из числа вылеченных зубов дефекты I класса по Блэку составили 56, II класса - 100, III класса - 63, IV класса - 27. V класса - 28, полости МОД -13, полости с потерей более половины коронки зуба -19, с полным отсутствием коронки - 6.

Во II подгруппе светокомпозитным гибридным материалом CHARISMA фирмы KULZER проведена реставрация 152 зубов у 45 рабочих цеха фталевого ангидрида (21 женщины и 24 мужчин). Средний возраст пациентов составил 42.03+1.68. По поводу клиновидных дефектов и эрозий было наложено 6 пломб, травматических поражений твердых тканей зубов - 9, кариеса - 121, осложненных форм кариеса - 16 пломб. Дефекты коронок зубов по локализации и размерам распределились следующим образом: I класс по Блэку - 19 пломб, II класс -39.111 ктасс - 36. IV класс - 20, V класс - 18, полости МОД - 9 пломб, зубы с потерей более половины коронки - 6 пломб, зубы с полным отсутствием коронки -5 пломб.

Оценивая результаты реставраций rio критериям Ryge в сроки до 4 лет в обеих нод|руппах, установили, что большинство из них находится в удовлетворительном состоянии. Определяется хорошее качество пломб по критериям для поверхности и цвета. Различия в группах сравнения выявились по критериям для анатомической формы и краевой целостности.

У пациентов 1 подгруппы в удовлетворительном состоянии находилось соответственно 90,71% и 90,06% реставраций. Из них категорию "Romeo" получили 52,89% пломб по критериям для анатомической формы и 60,58% пломб по критериям для краевой целостности. Лучшие результаты отмечались у пломб, заметающих полости III класса по Блэку (категория "Romeo" 93,65% и 92,06%). "Неприемлемые" пломбы, подлежащие замене, в сумме составили 11,53%. В основном они замещали дефекты коронок зубов IY и Y класса по Блэку. Так. потребовалась замена 29,63% от числа пломб, наложенных в полости IY класса по Блэку. и 42.86% - Y класса. У 3,20% частично сколовшихся пломб обнажился дентин или прокладка, в том числе у 1,60% по краю реставрации (категория "Tango"). В 0.64% случаев был обнаружен рецидив кариеса, 7,69% пломб выпали (категория "Victor"). 50% из числа выпавших пломб замещали эрозии и клиновидные дефекты твердых тканей зубов.

У пациентов II подгруппы число качественных пломб по этим критериям было выше и составило 96,71% (р<0,05). Большее число реставраций получили категорию '"Romeo" - 75,66% по критериям для анатомической формы и 74,34% по критериям для краевой целостности (р<0,05). В полостях Y класса по Блэку 83,33% и 88.89% пломб по этим критериям имели высшую оценку, тогда как у пациентов 1 подгруппы только 46,43% и 21,43%. Реставрации "неприемлемого" качества составили 3,29%. К категории "Victor" они были отнесены из-за сколов пломб в полостях IY класса по Блэку.

Таким образом, качество реставраций зависит от локализации дефектов; реставрация зубов по стандартной методике у рабочих производства фталевого ангидрида возможна только в полостях с хорошими условиями для фиксации пломб: оптимальное восстановление зубов достигается использованием модифицированной технологии реставрации светокомпозиционными материалами.

Учитывая, что высокая клиническая оценка состояния пломбы не всегда свидетельствует о ее герметичности (В.К.Леонтьев и др., 1987; Л.Е.Леонова, Г.А.Павлова и др., 1992), нами была проведена электрометрическая оценка качества краевого прилегания пломб, относящихся по критериям краевой целостности к категориям "Romeo" и "Sierra".

В результате исследования установлено, что при реставрациях стандартным методом >' пациентов I подгруппы 81,25% пломб имели подтвержденное электрометрическим контролем хорошее краевое прилегание (средний показатель электропроводности составил 1,48+0,10 мкА). В 7,5% случаев был зарегистрирован средний показатель электропроводности 3,83+0,40 мкА, который отражает критическое состояние краевого прилегания материала. Это требует проведения профилактической флюоризации или покрытия силантами границы эмаль-пломба и повторного электрометрического контроля через 3-6 месяцев. У 11,25% обследованных пломб, несмотря на хорошее клиническое состояние, средний показатель электропроводности был 15,56+1,66 мкА. Эти пломбы подлежали немедленной замене.

Во II подгруппе, где реставрации проводились по предложенной нами методике, качество краевого прилегания материала было достоверно выше. Так, у 92.00% пломб средний показатель электропроводности составил 0,70+0.14, мкА, что свидетельствовало о надежной герметичности реставрации. Пломбы, требующие дополнительной флюоризации границы зуб-пломба и последующего динамического электрометрического контроля (средний показатель 4,00+1,00 мкА). отмечались в 4,00% случаев. Подлежали замене 4,00% реставраций с зарегистрированным средним показателем электропроводности 9,50+2,50 мкА.

Таким образом, результатами электрометрического исследования установлено. что качество краевого прилегания достоверно выше (р<0,05) у пломб пациентов I! подгруппы.

Предложенная нами модификация технологии реставрации твердых тканей зубов светокомпозитами повышает эффективность их использования у рабочих производства фталевого ангидрида, нивелируя негативное влияние на состояние пломб таких факторов, как повышенная стираемость зубов, значительное снижение рН и реминерализующих свойств ротовой жидкости.

ВЫВОДЫ

1. У рабочих производства фталевого ангидрида установлена высокая стоматологическая заболеваемость, нарастающая с увеличением производственного стажа, на фоне повышенного загрязнения воздуха производственных помещений фтнлевым и мааеиновым ангидридом в течение всего периода наблюдения.

2. Повышенное ороговение слизистой оболочки полости рта и гиперплазия сальных желез Фордайса диагностируется в 4-10 раз чаще у рабочих производства фталевого ангидрида, чем у лиц контрольной группы.

3. Фталевын и малеиновый ангидрид оказывают выраженное негативное воздействие на состояние твердых тканей зубов. У рабочих наблюдается высокая распространенность и интенсивность кариеса в сочетании с повышенной стираемостью. У лиц, длительно работающих на производстве, отмечается значительный прирост показателя повышенной стираемости с 6,67 в 1985 г. до 56.67 в 1996 к

4. Основное значение в развитии патологии твердых тканей зубов у рабочих производства фталевого ангидрида имеют профессионально обусловленные факторы риска, а именно: снижение рН ротовой жидкости в среднем до 6.09+0.03. повышение вязкости смешанной слюны в среднем до 5,75+0,35, значительная податливость эмали зубов к действию кислоты и низкая скорость реституции эмали, выраженная шероховатость микрорельефа поверхности эмали.

5. Для реставрации твердых тканей зубов при их патологии в условиях производства фталевого ангидрида эффективны мелкодисперсные гибридные композиты в сочетании с комплексом профилактических мероприятий. При анализе результатов пломбирования по стандартной методике, проведенном на основе международной оценочной системы и электрометрического контроля, в сроки до 4 лег установлено 85,47% пломб удовлетворительного качества.

6. Разработанная нами модификация технологии реставрации твердых тканей зубов у рабочих производства фталевого ангидрида позволила повысить число удовлетворительных результатов до 95,39% в те же сроки наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая распространенность заболеваний органов полости рта и значительным прирост патологии с увеличением производственного стажа диктует необходимость систематического проведения врачом-стоматологом комплекса лечебно-профилактических мероприятий на предприятиях по производству фталевого ангидрида.

2. Симптом Фордайса наряду с диффузным гиперкератозом следует считать профессиональной стигмой - признаком раздражения слизистой оболочки полости рта вредными производственными факторами у рабочих цеха фталевого ангидрида.

3. У рабочих производства фталевого ангидрида из-за прогрессирующей стираемое! н твердых тканей зубов, сочетающейся с высокой интенсивностью кариеса, создаются неблагоприятные условия для фиксации пломб. Поэтому при выборе пломбировочного материала для реставраций следует отдавать предпочтение светокомпозитам с низкой полимеризационной усадкой, обеспечивающим хорошее краевое прилегание. Для замещения дефектов коронок зубов 1У класса по Блэку оптимальным является материал с коэффициентом износа близким коэффициент}- износа твердых тканей зуба. У лиц с повышенной стираемостью

зубов необходимо использовать эмалево-дентинные адгезивы 4-5 поколения, которые даже в неблагоприятных условиях обеспечивают надежное соединение пломбировочного материала с твердыми тканями зуба.

4. Вследствие низкой резистентности эмали к воздействию кислоты у рабочих производства фталевого ангидрида при проведении реставраций время протравливания следует сократить до 15 секунд.

5. Во время проведения реставрации возникают трудности при визуальном определении пэаниц протравленной эмали. Если протравленная эмаль не закрыта композитом, то в дальнейшем на этих участках возможно нарушение краевого прилегания пломбы и возникновение рецидива кариеса. Риск данного осложнения повышается у рабочих кислотного производства со сниженной кислотной резистентностью и скоростью реституции эмали. У этих пациентов считаем обязательным завершать реставрацию твердых тканей зуба нанесением на нломб> и граничащую с ней эмаль композитного закрепителя поверхности.

6. Принимая во внимание, что высокая оценка качества пломбы по результатам клинического обследования не всегда подтверждается данными электрометрических измерений, следует рекомендовать к широкому применению метод электрометрического контроля качества краевого прилегания пломб, выполненных из композиционных материалов светового отверждения.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. О.С.Гилева, М.М.Морозова, Т.В.Бастанжиева. Лейкоплакия слизистой оболочки полости рта у рабочих, занятых в производстве анилина и фталевого ангидрида // Тез. докл. научно-практ. конф., посвящ. 40-летию онкологич. службы Пермской обл./Пермь, 1987. С. 27-29.

2. П.А.Подлужный, Л.А.Иванова, Т.В.Бастанжиева, О.С.Гилева. Стоматологическая заболеваемость у лиц, занятых в анилннокрасочном производстве // Состояние здоровья населения и факторы риска: Сб. науч. тр./ Пермь, 1989. С. 45-48.

3. Т.В.Бастанжиева, И.И.Кичанова. Гигиеническое состояние полости рта у рабочих Пермского химического завода // Преподавание в медицинском вузе вопросов профилактики здоровья и его реабилитации: Тез. докл. межрегиональной уч.-методич. конф./Пермь, 1990. С. 29.

4. О.С.Гилева, Т.В.Бастанжиева, Т.В.Кардынова. Влияние неблагоприятных производственных факторов на состояние слизистой оболочки полости рта // Экология и здоровье человека: Тез. докл. Всероссийской науч.-практ. конф./ Самара, 1994. С. 28.

5. Л.Е.Леонова, Т.В.Бастанжиева. Стоматологическая заболеваемость у рабочих, занятых в производстве фталевого ангидрида // Вопросы гигиены труда н здоровье промышленных рабочих: Сб. научн. тр./ Пермь, 1996. С. 38-41.

6. Т.В.Бастанжиева, А.Б.Горборукова. Отдаленные результаты реставрации зубов светокомпозитом "Негси1йе XII" у рабочих производства фталевого ангидрида // Научная сессия ПГМА: Тез. докл. Пермь, 1997. №376.

7. Т.В.Бастанжиева, Г.А.Павлова. Влияние гигиенического состояния зубов на качество светоотверждаемых пломб // Вопросы стоматологии: Материалы обл. науч.-практ. конф. Пермь, 1997. С. 7.

8. Т.В.Бастанжиева. Патология твердых тканей зубов у рабочих производства фталевого ангидрида // Там же. С. 8-9.

9. Т.В.Бастанжиева, Н.В.Гушина. Влияние времени кислотного травления на микрорельеф эмали // Научная сессия ПГМА: Тез. докл. Пермь, 1998. С. 373.

10. Л.Е.Леонова, Н.В.Гущина. Т.В.Бастанжиева, Е.В.Степанова, М.В.Иванова. Сравнительная оценка шероховатости поверхности эмали в возрастном аспекте // Проблемы здоровья семьи-2000: Тез. докл. II междунар. конф./Пермь-Халкидики, 1998. С. 164-165.

11. Т.В.Бастанжиева, Г.А.Павлова. Электрометрический контроль герметичности светокомпозитных пломб // Стоматология Западного Урала: состояние, проблемы, перспективы: Мат. науч.-практ. конф. Пермской региональной ассоциации стоматологов Пермь, 1998. С. 32.

12. Т.В.Бастанжиева. Динамика стоматологической заболеваемости у лиц, длительно работающих на производстве фталевого ангидрида // Там же. С. 33.

13. Т.В.Бастанжиева. Динамика заболеваемости кариесом зубов у рабочих производства фталевого ангидрида // Научная сессия ПГМА: Тез. докл. Пермь, 1999. Г. 225.

14. Т.В.Бастанжиева. Симптом Фордайса у рабочих производства фталевого ангидрида // Там же. Г. 238.

Изд. лиц. ЛП № 020930 от 26.10.94

Подписано в печать 11.05.99. Формат 60х84'/|6. Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 75.

Техническая редакция "Пермского медицинского журнала" 614000, Пермь, ул. Большевистская, 85