Патологические изменения и защита гортани при пролонгированной интубации трахеи у детей

Соколова, Ольга Геннадиевна

Диссертации по медицине → Детская хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Патологические изменения и защита гортани при пролонгированной интубации трахеи у детей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Соколова, Ольга Геннадиевна Омск 2007 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.35

Автореферат диссертации по медицине на тему Патологические изменения и защита гортани при пролонгированной интубации трахеи у детей

На правах рукописи

Соколова Ольга Геннадиевна

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ И ЗАЩИТА ГОРТАНИ-ПРИ ПРОЛОНГИРОВАННОЙ ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ У ДЕТЕЙ

14.0035 - детская хирургия 14.00.04 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2007 '

003160950

Работа выполнена на кафедрах детской хирургии и оториноларингологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Росздрава»

Научные руководители; доктор медицинских наук, профессор

Чернышев Андрей Кириллович доктор медицинских наук, профессор Кротов Юрий Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских. наук^-профессор ,, , Лысо? ^натодай Васильевич кандидат медшшдедах наук г Щербика Ирина Алексеевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высдего' профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится «_»_2007 г, в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208 065.01 при Омской государственной медицинской академии (644099, г. Омск, Ленина,

1л.}

С диссертацией эдощго, .ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «____»_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор ^ Федотов В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Ларингеальные осложнения длительной интубации трахеи остаются одной из сложных и актуальных проблем детской оториноларингологии и хирургии [Э А. Цветков, 1996; К.О. Регепа, 1997] Отсутствие тенденции к снижению числа пациентов с постишубациоными ларингеальными осложнениями [А.Д. Понкратенко, 1997] объясняется, с одной стороны, бурным развитием детской реаниматологии и интенсивной терапии, с другой -недостаточной изученностью факторов, способствующих формированию патологических изменений в гортани на ранних сроках интубации трахеи.

Сложная и длительная хирургическая коррекция постинтубационных осложнений не всегда приводит к полной клинико-функциональной реабилитации пациентов [Ю.Л. Солдатский, 2001]. Дыхательный стеноз и длительное канюленосительство ведут к развитию патологических изменений в других органах и системах организма, в том числе к тяжелым изменениям в психике, затрагивающим все уровни человеческого функционирования - физиологический, личностный, уровень межличностного и социального взаимодействия [И.А. Фадеева, 1998; А.И. Щепин, 2002; Д.Н. Исаев, 2000]. В связи с этим актуальной проблемой является профилактика постинтубационных осложнений.

Решению проблемы профилактики последствий продленной интубации может способствовать поиск эффективного метода защиты гортани, воздействующего на различные звенья патогенеза постинтубационных осложнений, включая купирование воспаления за счет снижения степени микробной контаминации слизистой, улучшения локальной микроциркуляции, стимуляции репаративных процессов в интубированной гортани.

Все вышеизложенное определило цель и задачи данного исследования

Цель исследования:

Снижение частоты и тяжести постинтубационных ларингеальных осложнений у детей младшего возраста путем клинико-морфологического обоснования и разработки специальных методов защиты гортани при пролонгированной интубации трахеи.

Задачи исследования:

1. Выявить факторы, способствующие развитию хронических постинтубационных стенозов гортани и выделить группы риска пациентов, нуждающихся в проведении мероприятий по защите гортани во время пролонгированной интубации трахеи.

2. Изучить этапы структурно-функциональных изменений в гортани у детей при пролонгированной интубации трахеи.

3. На основании полученных данных разработать эффективный способ защиты гортани и определить показания для проведения терапии.

4. Оценить клиническую эффективность метода защиты гортани, на основании полученных данных разработать алгоритм лечения, направленный на снижение частоты и тяжести постинтубационных ларингеальных осложнений у детей младшего возраста.

Научная новизна

1. Выявлены факторы риска и выделены группы риска развития хронических постинтубационных стенозов гортани у детей.

2. Изучены этапы структурно-функциональных изменений в тканях гортани у детей на разных сроках интубации трахеи.

3 Разработан и использован в клинической практике в качестве способа защиты гортани при пролонгированной интубации трахеи фонофорез тиенама в сочетании с регионарной лимфотропной терапией с применением низкочастотного ультразвука (уведомление ФИПС о вьщаче патента на изобретение от 05.04.2007).

Практическая значимость и внедрение

Внедрены в клиническую практику результаты изучения факторов риска, позволяющие количественно оценить вероятность развития хронических постинтубационных стенозов гортани на основе анамнестических данных. Дано клинико-морфологическое обоснование использования в качестве способа защиты гортани при продленной интубации трахеи у детей фонофореза тиенама в сочетании с регионарной лимфотропной терапией с применением низкочастотного ультразвука, позволяющих снизить частоту и сократить длительность острых постинтубационных ларингитов.

Разработанный способ лечения использован в клинической практике отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)

Областной детской клинической больницы (ОДКБ), Городской детской клинической больницы №3 (ДКБ №3).

Положения, выносимые на защиту:

1. К группе максимального риска развития хронических постинтубационных стенозов гортани следует отнести детей грудного и раннего детского возраста, с токсико-гипоксическим поражением ЦНС и интубацией трахеи более 17 суток.

2. Преобладающими структурно-функциональными изменениями в гортани являются: при сроке интубации трахеи до 2 недель - воспалительная инфильтрация слизистой и хряща, при сроке интубации более 2 недель - кистозная трансформация желез и фиброз слизистой.

3. Фонофорез тиенама в сочетании с регионарной лимфотропной терапией с применением низкочастотного ультразвука является эффективным способом защиты гортани при пролонгированной интубации трахеи.

Апробация работы

Материалы диссертации заслушаны и обсуждены на заседаниях научно-практического общества оториноларингологов (Омск, 2004, 2006); на III Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 2005), научно-практических конференциях «Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний» (Омск, 2005), «Новые технологии в лечении заболеваний верхних дыхательных путей и уха» (Омск, 2006), заседаниях кафедры оториноларингологии (2006, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, получен патент (№49441) и решение ФИПС о выдаче патента (от 05.04.2007).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (285 источников, 165 отечественных и 120 иностранных), иллюстрирована 52 таблицами, 35 рисунками

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На первом этапе изучения Факторов риска в результате анализа 2074 историй болезни пациентов, перенесших продленную интубацию трахеи в ОРИТ Городского клинического перинатального центра и ОРИТ Областной детской клинической больницы г. Омска в 2001-2006 гг., выявлены факторы, способствующие развитию данной патологии у детей. Статистическая значимость различий относительной частоты заболеваемости в группах с фактором риска и без него определялась с помощью доверительных интервалов для атрибутивных рисков [Л.П. Зуева, 2005,0.Ю. Реброва, 2003].

На втором этапе исследования для оценки взаимного влияния факторов на развитие хронических стенозов гортани был использован многофакторный логистический регрессионный анализ В многофакторную модель были включены факторы риска (независимые переменные) развития хронических постинтубационных стенозов гортани (зависимая переменная) за изучаемый период При проведении анализа для всех возрастных групп в целом к независимым переменным были отнесены возраст, продолжительность интубации трахеи, наличие патологии ЦНС. При проведении анализа в группе детей в возрасте до года к независимым переменным дополнительно было отнесено наличие внутриутробного инфицирования.

Окончательная оценка риска развития хронического постинтубационного стеноза гортани у детей с различными сочетаниями факторов риска и их градаций, выраженная в виде вероятности развития стеноза, осуществлялась с использованием уравнения:

Р=ег/(1+ег),

где Р - вероятность развития стеноза у конкретного объекта исследования,

е -основание натурального логарифма, приближенно равное 2,72

Значение ¥ для каждого конкретного объекта исследования определялось по формуле:

где свободный член уравнения логит-регрессии,

Ъц ¿(-коэффициенты уравнения логит-регрессии,

Хь Хг* значения градаций факторов риска (независимых переменных).

Изучение структурно-функциональных изменений в гортани при интубации трахеи выполнено на базе кафедры патологической анатомии ОмГМА (зав. кафедрой д.м н, проф. A.B. Кононов).

Проведено исследование препаратов гортани, взятых у детей в возрасте на момент смерти от 1 месяца до 3 лет, перенесших интубацию трахеи различной продолжительности и погибших от причин, не связанных с патологией гортани Сохранность тканей обеспечивалась фиксацией в 10% буферном растворе формалина. Парафиновые срезы окрашивались гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону, ставилась ШИК-реакция.

Микроскопическое изучение проводилось на микроскопе Axioscop 40 (Carl Zeiss, Германия). Изучаемые срезы были документированы с использованием цифровой камеры AxioCam MRc5 (Carl Zeiss, Германия) при использовании программной оболочки AxioVision (Reí 4 6). Полученные данные оценивались в виде электронного изображения в формате JPEG.

Оценивалась динамика морфологических изменений в гортани до 1-х суток, в 1-3, в 4-7, в 8-14 сутки, в 2-4 недели, 1-2 месяца интубации

Клинический раздел выполнен на базе ОРИТ Областной детской клинической больницы, Городской детской клинической больницы №3, палаты интенсивной терапии кардиохирургического отделения Областной клинической больницы. Обследовано 47 детей обоего пола в возрасте от 1 месяца до 3 лет. Сравнительный анализ эффективности способов защиты гортани проведен у 35 пациентов, перенесших длительную интубацию трахеи. С целью определения нормальных биохимических и цитологических параметров смыва со слизистой гортани дополнительно обследовано 12 человек (контрольная группа), забор отделяемого у которых осуществлялся при кратковременной интубации трахеи во время плановых оперативных вмешательств, не связанных с патологией органов дыхания.

Отбор пациентов для исследования эффективности способов защиты гортани проводился согласно разработанным критериям «включения, исключения». Исследование являлось открытым когортным проспективным рандомизированным контролируемым Распределение пациентов по группам проводилось с использованием функции генератора случайных чисел с помощью lililí Statistica 6,0 [О Ю. Реброва, 2003]. Дизайн исследования представлен на рис. 1.

Объект исследование

3 и

Контрольная группа п=12

Пациенты, которым проводится пролонгированная интубация трахеи п=35

Рандомизация

Традиционные превентивные мероприятия Традиционные превентивные мероприятия + местная терапия с применением низкочастотного ультразвука Традиционные превентивные мероприятия + местная терапия + регионарнарная лимфотропная терапия с

1 1 1

I группа Пгруппа Основная

сравнения сравнена« группа п=12

п=И п=12

Этап интубации

Ретроспективный: анализ анамнестических данных, соответствие критериям «включения, исключения»

Биохимический: определение в смыве из гортани содержания ФСМ, К+, рН смыва

Бактернологаческий: определение качественного количественного состава изолируемой из гортани микрофлоры

Цитологический: определение клеточного состава слизистой гортани

Этап экстубации

Клинический: оценка частоты и длительности клинических симптомов постинтубационных осложнений

Ультразвуковой: оценка степени выраженности и динамики симптомов ларингита

Рис. 1 Дизайн исследования

Всем пациентам проводилась общая терапия по поводу основного заболевания, включавшая антибактериальные препараты с учетом чувствительности к ним микрофлоры.

В клиническом исследовании были использованы следующие способы защиты гортани.

• I группа сравнения (11 человек), в которой защита гортани заключалась в проведении традиционных профилактических мероприятий: кондиционировании газовой смеси в аппарате ИВЛ, использовании одноразовых контуров, бактериальных фильтров и катетеров для ежедневной санации трахео-бронхиального дерева.

• II группа сравнения (12 человек). Кроме традиционных мероприятий, защита гортани заключалась в проведении местной противовоспалительной терапии. Для этого выполняли фонофорез водного раствора тиенама (Тиенам®, имипенем/циластин натрия, МББ, для внутримышечных инъекций) из расчета 100 мг/кг массы тела ребенка в проекции перстнещитовидной связки гортани (рис.2). Воздействие проводили в течение 20 с. Лечение проводили ежедневно, курс лечения составил 5 процедур.

• основная группа (12 человек). Кроме традиционных мероприятий и местной терапии (фонофорез водного раствора тиенама в проекции перстнещитовидной связки), защита гортани включала проведение регионарной лимфотропной терапии с применением низкочастотного ультразвука. Для этого проводили фонофорез 32 у.е. лвдазы в 2 мл 0,25% раствора новокаина по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне ее верхней и средней трети. Воздействие осуществлялось в двух точках (рис.3) с экспозицией 10 с в каждой точке с обеих сторон Через 10 минут выполняли фонофорез водного раствора тиенама из расчета 50 мг/кг массы тела в тех же точках длительностью 10 с в каждой с обеих сторон. Общая продолжительность воздействия составляла 80 с. Лечение проводили ежедневно, начиная с 1 суток интубации, курс лечения составил 5 процедур.

Использование тиенама в основной группе и II группе сравнения позволило оценить сравниваемые методики с точки зрения способа введения указанного препарата.

При проведении местной и регионарной лимфотропной терапии использовался аппарат «Тонзиллор-2»

Клиническая характеристика пациентов, перенесших длительную интубацию трахеи, представлена в таблице 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов основной группы и групп

Показатель Группы сравнения Основная группа (п=12) Р

1(п=11) П(п=12)

Средняя продолжительность интубации, суток 10,64±2,16 10,75±2,34 10,58±2,27 р>0,05*

Средний возраст интубированных, месяцев 10,72±14,12 10,167±12,74 10,917±11,99 р>0,05**

Примечание * - достоверность различий в группах по ^критерию Стьюдента, ** -достоверность различий в группах по критерию Краскелла-Уоллиса

Показания для проведения интубации трахеи в сравниваемых группах систематизированы в таблице 2.

Таблица 2

Структура показаний к проведению интубации трахеи у пациентов

основной группы и групп сравнения

Показания Группы сравнения Основная группа(п=12) Р

1(п=Ш II (п=12)

Патология ЦНС 6(0,55) 7 (0,58) 6(0,50) р>0,05*, **, ***

Хирургическая патология 3(0,27) 4 (0,33) 4 (0,33)

Соматическая патология 2(0,18) 1 (0,08) 2(0,17)

Примечание * - достоверность различий в группах по двустороннему варианту точного критерия Фишера

Клиническое исследование на этапе интубации включало: 1. биохимическое исследование смыва со слизистой гортани (содержание ФСМ, К+, рН смыва) в 1-е, 3-й, 5-е и 7-е сутки интубации;

2. бактериологическое исследование смыва со слизистой гортани в 1-е, 3-й, 5-е и 7-е сутки интубации,

3.- цитологическое исследование в 1-е, 3-й, 5-е и 7-е сутки интубации

Клиническое исследование после экстубации включало:

1. оценку состояния гортани на основании клинических данных в 1-е и 7-е сутки, через месяц и 3 месяца после экстубации;

2. ультразвуковое исследование (УЗИ) гортани в 1-е и 7-е сутки, через 1 и 3 месяца после экстубации.

При бактериологическом исследовании посев смыва со слизистой гортани производился на дифференциально-диагностические и элективные среды с последующей инкубацией при температуре +37°. Идентификация микроорганизмов и определение их чувствительности к антибактериальным препаратам проводились согласно приказа МЗ СССР №535 от 22.04.1985 г. Общую оценку обсемененности (по числу микробных клеток в поле зрения и количеству колоний на плотных питательных средах) производили по 4-х бальной шкале: нет роста, скудный рост, умеренный рост, обильный рост

Биохимический анализ содержания фракций средней массы (ФСМ) в смыве выполняли по методике М.Я. Малаховой (1995). Исследование смыва производили на спектрофотометре JIOMO СФ-56А при длине волны 254 нм. Концентрацию ФСМ выражали в условных единицах. Концентрацию ионов калия и рН смыва определяли с помощью ионоселективного анализатора EasyLyte, концентрацию микроэлемента выражали в ммоль/л. Для контроля качества исследования использовали сыворотку «Serados».

Материал для цитологического исследования брали под контролем зрения путем легкого соскоба поверхности слизистой гортани на уровне межчерпаловидного пространства с помощью стерильного универсального зонда ЗГ Бу-«ЦМ+». После высушивания мазки фиксировали в этиловом спирте и окрашивали по Романовскому-Гимзе. В мазках подсчитывали количество нейтрофилов, в том числе в состоянии дегенерации, а также количество лимфоцитов и процент фагоцитоза [Н.Ю. Полонская, 2005].

При клиническом исследовании после экстубации оценивались частота и длительность клинических симптомов ларингита, средняя

продолжительность ларингита и исходы ларингита в группах сравнения.

Ультразвуковое исследование гортани выполнялось универсальными микроконвексными датчиками частотой 5-7,5 МГц на УЗ-сканерах Hitachi 565 EUB, Hitachi 405 в коронарной и передне-аксиальной проекциях. Оценивалась амплитуда колебаний голосовых складок при фонации, толщина слизистой на уровне подголосового отдела.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладного статистического анализа Statistica 6,0 фирмы Statsoft. Для определения методов статистической обработки данных проводилась оценка нормальности распределения с помощью критериев Шапиро-Уилка, Колмогорова-Смирнова и Лиллиефорса. В случае отклонения распределения признаков от нормального для определения статистической достоверности различий использовались непараметрические аналоги дисперсионного анализа: для сравнения группы с контролем - критерий Манна-Уитни, для сравнения групп между собой - критерий Краскела-Уоллиса. При нормальном распределении изучаемых величин для сравнения группы с контролем использовался критерий Стьюдента, для сравнения групп между собой - критерий Ньюмена-Кейлса. Для анализа качественных признаков использовали двусторонний вариант точного критерия Фишера При всех подсчетах минимально достоверными считали различия при р<0,05 [С. Гланц, 1999].

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

На первом этапе изучения Факторов риска было выявлено, что риск развития стенозов у новорожденных относительно низкий и достоверно возрастает у детей грудного и раннего детского возраста. Принадлежность к женскому или мужскому полу не влияет на риск развития стеноза. В большинстве возрастных групп повышенный риск развития хронических постишубационных стенозов гортани отмечается при наличии патологии ЦНС и продолжительности интубации трахеи более 17 суток, у детей до года - при наличии внутриутробного инфицирования (ВУИ). У новорожденных недоношенность не повышает достоверно риск развития стенозов.

Результаты изучения комплексного влияния факторов риска на развитие постинтубационных стенозов гортани у детей, проведенного на втором этапе исследования, представлены в таблице 3.

Таблица 3

Оценка риска возникновения хронических постинтубационных стенозов гортани у детей в связи с комплексным влиянием факторов __риска______________

Степень риска Группы риска развития хронического постинтубационного стеноза гортани

Низкий (вероятность развития стеноза до 0,01) 1 Новорожденные, которым предполагается проведение интубации трахеи до 7 суток, без патологии ЦНС в качестве показания к проведению интубации - 0,0010, те же, интубируемые от 7 до 17 суток - 0,0040 2 Новорожденные, которым предполагается проведение интубации трахеи до 7 суток, с патологией ЦНС - 0,0079 3 Дети грудного возраста, которым предполагается проведение интубации трахеи до 7 суток, без патологии ЦНС в качестве показания к проведению интубации трахеи - 0,0040, те же, интубируемые от 7 до 17 суток-0,0099 4 Дети периода раннего и первого детства, которым планируется проведение интубации до 7 суток, без патологии ЦНС - 0,0099

Средний (вероятность развития стеноза от 0,01 до 0,1) 1 Новорожденные, которым предполагается проведение интубации трахеи более 17 суток, без патологии ЦНС - 0,0109 2 Новорожденные, которым предполагается проведение интубации трахеи от 7 до 17 суток, с патологией ЦНС - 0,0215, те же, интубируемые более 17 суток - 0,0575 3 Грудные, которым предполагается проведение интубации трахеи до 7 суток, с патологией ЦНС - 0,0206, те же, интубируемы от 7 до 17 суток -0,0548 4 Грудные, которым предполагается проведение интубации трахеи более 17 суток, без патологии ЦНС - 0,0272 5 Дети периода раннего и первого детства, которым планируется проведение интубации трахеи до 7 суток, с патологией ЦНС в качестве показания к проведению интубации трахеи — 0,0521 6 Дети периода раннего и первого детства, интубируемые от 7 до 17 суток, без патологии ЦНС - 0,0263, те же, интубируемые более 17 суток -0,0706 7 Дети старше 3 лет, которым предполагается проведение интубации трахеи до 7 суток, без патологии ЦНС в качестве показания к проведению интубации трахеи - 0,0253, те же, интубируемые от-7 до 17 суток - 0,0672

Высокий (вероятность развития стеноза более 0,1) 1 Грудные, которым предполагается проведение интубации трахеи более 17 суток, с наличием патологии ЦНС — 0,1394 2 Дети периода раннего и первого детства, которым планируется проведение интубации трахеи от 7 до 17 суток, с патологией ЦНС -0,1334, те же, интубируемые более 17 суток-0,3012 3 Дети старше 3 лет, которым планируется проведение интубации трахеи до 7 суток, с патологией ЦНС - 0,1274, те же, интубируемые от 7 до 17 суток -0,2908 4 Дети старше 3 лет, которым планируется проведение интубации трахеи более 17 суток, без патологии ЦНС - 0,1681, те же, с патологией ЦНС-0,5349

Результаты изучения взаимного влияния факторов риска на

развитие постинтубационных стенозов гортани у детей до I года представлены в таблице 4

Таблица 4

Оценка вероятности возникновения хронических стенозов гортани у детей в возрасте до 1 года в связи с комплексным влиянием факторов риска

Степень риска

Группы риска развития хронического постинтубационного стеноза гортани

Низкий (вероятность развития стеноза до 0,01)

1 Новорожденные, которым планируется проведение интубации трахеи до 7 суток, с наличием патологии ЦНС в качестве показания к проведению интубации, без ВУИ - 0,0040

2 Те же, от 8 до 17 суток - 0,0060

3 Новоровденные, которым планируется проведение интубации трахеи до 7 суток, без патологии ЦНС в качестве показания к проведению интубации, с ВУИ-0,0070

Средний (вероятность развития стеноза от 0,01 до 0,1)

1 Новорожденные, которым планируется проведение интубации трахеи от 7 до 17 суток, без патологии ЦНС, с ВУИ - 0,0109

2 Новорожденные, которым планируется проведение интубации трахеи более 17 суток, с наличием патологии ЦНС в качестве показания к проведению интубации, без ВУИ - 0,0109

3 Те же, без патологии ЦНС, с ВУИ - 0,0186

4 Новорожденные, которым планируется проведение интубации трахеи до 7 суток, с патологией ЦНС, с ВУИ - 0,0347

3 Те же, интубируемые от 7 до 17 суток - 0,0548

5 Те же, интубируемые более 17 суток - 0,0868

6 Дети грудного возраста, которым планируется проведение интубации трахеи до 7 суток, с наличием патологии ЦНС, без ВУИ -0,0244

7 Грудные, которым планируется проведение интубации трахеи от 7 до 17 суток, с наличием патологии ЦНС в качестве показания к проведению интубации трахеи, без ВУИ - 0,0394

8 Грудные, которым планируется проведение интубации трахеи до 7 суток, без патологии ЦНС в качестве показания к проведению интубации трахеи, с ВУИ - 0,0421

9 Те же, интубируемые от 7 до 17 суток - 0,0672

10 Грудные, которым планируется проведение интубации трахеи более 17 суток, с наличием патологии ЦНС в качестве показания к проведению интубации трахеи, без ВУИ - 0,0619

Высокий (вероятность развития стеноза более

ОД)

1 Грудные, которым предполагается проведение интубации трахеи до 7 суток, без патологии ЦНС, с ВУИ - 0,1047

2 Грудные, которым предполагается проведение интубации трахеи до 7 суток, с патологией ЦНС, с ВУИ - 0,1837

3 Дети грудного возраста, которым предполагается проведение интубации от 7 до 17 суток, с патологией ЦНС, с ВУИ - 0,2690

4 Те же, интубируемые более 17 суток - 0,3750_

В целом, учитывая относительно высокую частоту развития постинтубационных стенозов гортани в группах детей грудного и раннего детского возраста, наиболее целесообразным представляется совершенствование превентивных мероприятий в отношении данных групп пациентов.

При гистологическом исследовании структурно-функдиональные изменения были обнаружены во всех слоях стенки гортани. Исследование мерцательного эпителия выявило дегенеративно-деструктивные изменения в нем во все сроки интубации. Исследование плоского эпителия показало относительную резистентность последнего к повреждению. При интубации более 1 месяца в ряде препаратов отмечалось очаговое ороговение плоского эпителия голосовых складок и значительное утолщение эпителиального пласта как реакция на длительную альтерацию.

Микроскопические изменения в собственной пластинке слизистой при непродолжительной интубации варьировали от посттравматического отека до катарального ларингита. Тенденция к хронизации воспалительного процесса в слизистой наиболее четко прослеживалась при интубации трахеи более 2 недель. При длительности интубации трахеи более 1 месяца в слизистой преобладали явления хронического неспецифического продуктивного воспаления с явлениями фиброза

Изменения секреторного аппарата слизистой при интубации трахеи длительностью 1-3 суток заключались в повышенной секреторной активности и гиперплазии желез. При интубации более 2 недель последняя сопровождалась нарушением дренажной функции протоков с формированием кист. При интубации трахеи более 1 месяца в железах доминировали склеротические изменения.

В хрящевой ткани при малой продолжительности интубации преобладали дистрофические изменения хондроцитов. При интубации более 3 суток патологические изменения заключались в воспалительной инфильтрации перихондрия и матрикса. При интубации более 2 недель регистрировались очаги хронического воспаления с формированием плотных скоплений, преимущественно мононуклеаров, и очаговой пролиферации хондроцитов Ни в одном из препаратов не было обнаружено глубоких деструктивных изменений хряща в виде некроза и секвестраций, описанных в литературе при гистологическом исследовании хрящей гортани и трахеи у взрослых [В.Н. Фоломеев, 2000,2001].

Таким образом, уже в первые сутки интубации в слизистой гортани в ряде препаратов имеется воспалительная инфильтрация. Данный факт является обоснованием для проведения в качестве

способа защиты гортани противовоспалительной терапии с 1-х суток интубации трахеи

Клиническое обследование интубированных пациентов в сравниваемых группах продемонстрировало более высокую эффективность фонофореза тиенама и регионарной лимфотропной терапии в сравнении с традиционными превентивными мероприятиями

Данные, полученные при биохимическом исследовании смывов со слизистой гортани у пациентов групп сравнения, свидетельствовали о выраженном детоксикационном эффекте фонофореза тиенама в сочетании с регионарной лимфотропной терапией. Если у пациентов I группы сравнения на 5-е сутки интубации зарегистрировано 1,6-кратное достоверное, в сравнении с контролем, повышение уровня ФСМ (0,367±0,109 у е.), то у пациентов основной - только 1Д-кратное недостоверное (0,249±0,120 у.е.). На 7-е сутки уровень ФСМ у пациентов основной группы достоверно отличался не только от такового у пациентов I, но и у пациентов II группы сравнения, составив 0,227 у.е. (таблица 5)

Таблица 5

Биохимические показатели смыва со слизистой гортани у

Показатель Группы сравнения Основная группа (п=12) Р

I группа (я=11) II группа (п=12)

ФСМ, у е 0,450±0,106 ри<0,05* 0,326±0,082 ри<0,05" 0Д27=Ю,104 ри>0,05*** рН<0,00Г, рН<0,05",

К+,ммоль/л 2,498±1,983 ри<0,05* ¡,486± 1,293 ри<0,05" 0,638±0,275 ри>0,05*** рН<0,05", *", рН>0,05"

рН 7,063±0,284 ри<0,05* 7,225*0,183 ри<0,05" 7,351±0,093 ри>0,05*** рН<0,001", рН<0,05"", рН>0,05"

Примечание рН*, рН**, рН*** - различия в основной и I группе сравнения, в I и II группах сравнения, в основной и II группе сравнения по критерию Краскеляа-Уоллиса, рЧ*, р1)** р11***-различия I, II групп сравнения и основной группы с контрольной по критерию Манна-Уитни

Исследование уровня кислотности гортанных смывов и содержания калия в смывах со слизистой гортани у пациентов основной группы не выявило достоверных различий с контролем ни в один из сроков наблюдения. На 5-е сутки интубации рН смыва в основной группе составил 7,364±0,041, уровень калия - 0,560±0,124 ммоль/л, достоверно отличаясь от аналогичных показателей в I

группе сравнения (7,167±0,140 и 2,148±1,134 соответственно). На 7-е сутки рН смыва со слизистой гортани у пациентов основной группы составил 7,351±0,093, уровень калия - 0,638±0,275 ммоль/л, достоверно отличаясь от таковых у пациентов II группы сравнения (таблица 5).

Бактериологическое исследование смывов со слизистой гортани в группах сравнения продемонстрировало высокий антибактериальный эффект фонофореза тиенама в сочетании с регионарной лимфотропной терапией Уже на 3-й сутки интубации частота изоляции микрофлоры в основной группе была в 1,2 раза ниже, чем в I группе сравнения, составив 0,42 (р<0,05). На 5-сутки интубации показатель частоты изоляции микрофлоры в основной группе был ниже аналогичного I группы сравнения в 2,8 раз (р<0,01), на 7-е сутки - в 9,8 раз (р<0,001). Статистически достоверных различий показателей частоты изоляции микрофлоры основной и II группы сравнения не наблюдалось, однако достоверность различий показателей основной и I группы была выше, чем И и I групп сравнения: р<0,01 и р<0,05 на 5-е сутки и р<0,001 и р<0,01 на 7-е сутки наблюдения.

Отмечено также снижение степени микробной контаминации слизистой интубированной гортани в основной группе. Так, на 5-е сутки наблюдения обильный рост микрофлоры наблюдался лишь у 0,08 пациентов основной группы, что в 6,9 раз ниже аналогичного показателя I группы сравнения, составившего 0,55 (р<0,05), и в 3,1 раза ниже показателя II группы, составившего 0,25 (р>0,05). На 7-е сутки наблюдения обильного роста микрофлоры у пациентов основной группы не наблюдалось, тогда как в I и II группах сравнения данные показатели составили 0,45 (р<0,05), и 0,08 (р>0,05) соответственно (таблица 6).

Таблица б

Степень контаминации слизистой гортани в сравниваемых группок

Степень контаминации Группа с| равнения Основная (ч=12) Р

1(п=11) П (п=12)

Роста нет 2(0,18) 10(0,83) 11(0,92) р<0,ОО1\ р<0,05", р>0,05

Скудный рост 3 (0,27) 1 (0,08) 0(0) р>0,05\ "

Умеренный рост 1 (0,09) 0(0) 1 (0,08) р>0,05",

Обильный рост- 5(0,45) 1 (0,08) 0(0) р<0,05\ рХ>,05",""

Примечание *- различия в I группе сравнения и основной, **- различия в I и II группах сравнения, ***- различия во П группе сравнения и основной по точному критерию Фишера

Цитологическое исследование гортани у пациентов сравниваемых групп также свидетельствует о более активном купировании воспалительного процесса у пациентов основной группы Не было выявлено достоверных отличий количества нейтрофилов от аналогичного показателя контрольной группы ни в один из сроков наблюдения. Процент дегенеративно измененных форм в основной группе в 3-й, 5-е и 7-е сутки наблюдения был минимальным, 27,58±5,95; 28,33±6,39 и 25,58±7,57% соответственно, и достоверно отличался от такового в I группе сравнения уже в 3-й сутки ишубации. Достоверные различия процента фагоцитоза с аналогичным показателем в I группе сравнения были отмечены также уже на 3-й сутки интубации (45,00±7,59 и 21,45±8,10), тогда как в I и II группах сравнения данные показатели достоверно отличались только на 7-е сутки (16,09±5,34 и 43,17±9,60). Данный показатель у пациентов основной группы не отличался от нормального, составив на 3-й, 5-е и 7-е сутки наблюдения 45,00±7,59; 47,83±6,69 и 52,08±7,73%. Количество лимфоцитов в слизистой на 5-е сутки наблюдения составило 2,17±0,94, достоверно превысив аналогичный показатель I группы сравнения в 2,4 раза. На 7-е сутки разница данного показателя в I группе сравнения и основной группе была более достоверной, чем в I и П группах, р<0,001 и р<0,01 соответственно (таблица 7).

Таблица 7

Характеристика клеточного состава мазков со слизистой гортани

на 7-е сутки интубации трахеи у пациентов сравниваемых групп

Показатель Группы сравнения Основная (п=12) рН

1(н-И) II (п-12)

Нейтрофилы, в поле зрения 33,50±6,80 ри<0,001* 18,29±4,60 ри<0,05" 12,04±3,43 Ри>0,05"* рН<0,00ГйрН<0,01",

Дегенеративно измен нейтрофилы, % 57,45±11,15 35,50±9,16 25,58±7,57 рн<о,ооГ^рн<о,оГ\

Лимфоциты, в поле зрения 1,82±0,98 ри<0,05* 2,83±0,83 рио,о<н" 3,42±0,90 Ри<о,ооГ* рН<0,00Г, рН<0,01", рН<0,05***

Процент фагоцитоза, % 16,(№¿5,34 43,17±9,60 52,08*7,73 рН<0,01',рН<0,01", рН>0,05*"

Примечание рН*, рН**, рН***— различия в основной и I группе, в I и II группах сравнения, основной и Е группе сравнения по критерию Краскеляа-Уоллиса, ри*, ри** ри***—различия I, II групп сравнения и основной с контрольной по критерию Манна-Уитни

Первоначально забор материала из гортани осуществлялся путем аспирации 2,5 мл дистиллированной воды, введенной с помощью тонкого пупочного катетера (№4) между слизистой гортани и

инкубационной трубкой под контролем зрения. В ходе исследования для забора материала из гортани была предложена усовершенствованная конструкция эндотрахеальной трубки (патент № 49441, приоритет от 16.05.05).

О высокой противовоспалительной эффективности фонофореза тиенама и регионарной лимфотропной терапии говорят и результаты клинического обследования пациентов после экстубации. Осложненное течение постинтубационного периода имело место лишь у 3 (0,25) пациентов основной группы, что 3 раза ниже, чем аналогичный показатель в I группе сравнения и в 1,5 раза ниже, чем во П группе. Клинические проявления ларингита купировались у пациентов основной группы на 4,67±1,53, у пациентов I группы сравнения — на 10,22±7,48 сутки, таким образом, не только частота, но и длительность острого ларингита в основной группе были достоверно ниже, чем в I группе (таблица 8).

Таблица 8

Частота и длительность постинтубационного ларингита в группах

Сравниваемые показатели Группы сравнения Основная группа Р

I группа II группа

Частота острого постинтубационного ларингита 9(0,82) 5 (0,42) 3 (0,25) pF<0,05\ pF>0,05",

Средняя длительность острого постинтубационного ларингита 10,22±7,4 8 суток 7,60±1,14 суток 4,67±1,53 суток рН<0,05\ рН>0,05**

Примечание рР , , -различия в основной и I, I и П, основной и II группе сравнения по критерию Фишера, рН , , — различия в основной и I, I и II, основной и П по критерию Краскелла-Уоллиса

Наиболее ранняя динамика регресса отека в слизистой гортани, отмеченная у пациентов основной группы, была подтверждена данными УЗИ гортани. Так, толщина слизистой на уровне подголосового отдела у пациентов основной группы в 1-е сутки после экстубации составила 3,38±0,6 мм, достоверно отличаясь от аналогичных показателей I (4,77±0,6; р<0,001) и II (4,0±0,6; р<0,05) групп сравнения. На 7-е сутки данный показатель у пациентов основной группы составил 2,50±0,7 мм, различие с контрольным недостоверно, тогда как у пациентов III группы данный показатель составил 3,00±0,7 мм, все еще достоверно отличаясь от контрольного. Ограничение подвижности голосового аппарата также было менее выражено у пациентов основной группы, достоверно отличаясь от аналогичного показателя I группы уже в 1-е сутки после экстубации.

Сравнивая исходы острого постинтубационного ларингита в группах, следует отметить, что в основной группе не только не регистрировалось случаев развития хронического постинтубадионного стеноза гортани, но и наблюдалось полное выздоровление всех пациентов (таблица 9).

Таблица 9

Исходы постинтубационного ларингита у пациентов сравниваемых

групп

Исходы I группа сравнения (п=П) II группа сравнения (п=12) Основная группа (п=12) Р

Полное выздоровление 7(0,64) 10 (0,83) 12(1) р<0,05\ р>0,05",

Выздоровление с остаточными явлениями 3(0Д7) 2 (0,17) 0(0) р>0,05"

Хронический стеноз гортани 1 (0,09) 0(0) 0(0) р>0,05*

Примечание р , , - обозначены различия в основной и I группах, I и П, основной и II по двустороннему варианту точного критерия Фишера

ВЫВОДЫ

1. Факторами риска развития хронических постинтубационных стенозов гортани являются возраст, патология, являющаяся показанием для проведения интубации трахеи, и продолжительность интубации; максимальный риск стенозирования наблюдается у детей грудного и раннего детского возраста, при наличии токсико-гипоксического поражения ЦНС и продолжительности интубации более 17 суток.

3. Эффективным способом защиты гортани при пролонгированной интубации трахеи является комплекс мероприятий, включающий фонофорез тиенама в проекции перстнощитовидной связки гортани в сочетании фонофорезом лидазы, тиенама в проекции верхних и средних глубоких яремных лимфатических узлов, проводимый с первых суток интубации

4. Применение разработанного способа защиты гортани, в сравнении с традиционными профилактическими мероприятиями, позволяет в 3 раза снизить частоту и в 2 раза сократить длительность острых постинтубационных ларингитов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В алгоритм обследования пациентов с первых суток интубации трахеи рекомендуется включать лабораторное исследование отделяемого гортани, в 1-е сутки после экстубации — УЗИ гортани.

2. В алгоритм профилактического лечения ишубированных пациентов с первых суток интубации необходимо включать метод регионарной лимфотропной терапии с использованием низкочастотного ультразвука.

3. Для стимуляции лимфатического региона гортани в качестве лимфотропных средств рекомендуется использовать ультрафонофорез раствора лидазы на 0,25% новокаине на кожу передней области шеи на уровне верхней и средней трети грудино-ключично-сосцевидных мышц по их переднему краю общей продолжительностью 40 с (дважды по 20 с с каждой стороны)

4. Для этиотропного лечения с помощью предлагаемого метода необходимо использовать водный раствор тиенама из расчета 50 мг/кг массы тела пациента, который следует вводить путем ультрафонофореза на кожу передней области шеи на уровне верхней и средней трети грудино-ключично-сосцевидных мышц по их переднему краю в течение 40 с (дважды по 20 с с каждой стороны) через 10 минут после проведения лимфостимуляции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Соколова О Г. Повреждения гортани при продленной интубации у детей / О Г. Соколова // Материалы научн.-практ. конф «Актуальные проблемы оториноларингологии и смежных дисциплин», тез докл -Омск, 2005-С. 126-142.

2 Соколова О.Г. Осложнения продленной интубации у новорожденных // Ю.А Кротов, А.К. Чернышев, О Г Соколова, А.Я. Ашуха, А Н. Мехова // Материалы научн.-практ конф «Современные направления развития регионального здравоохранения»- тез. докл.-Омск, 2005.-С 470-473.

3 Соколова О.Г. Осложнения продленной интубации у детей / О.Г. Соколова, А.К. Чернышев, Ю.А. Кротов // Материалы III Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия»* тез докл. - Москва, 2005. - с. 273-274.

4. Соколова О.Г. Постинтубационные гортанотрахеальные стенозы у детей / О.Г. Соколова, Ю.А. Кротов, А.К. Чернышев // Материалы научн.-практ. конф. «Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний»: тез. докл. - Омск, 2005. - с. 184188.

5 Соколова О.Г. Эпидемиология постинтубационных стенозов гортани и начального отдела трахеи / Ю.А. Кротов, А.К. Чернышев, М.С. Бодренков, О.Г. Соколова // Материалы научн.-практ. конф. «Патология верхних дыхательных путей и голоса»: тез докл. - Омск, 2006. - с.45-49.

6. Соколова О.Г. Хирургическая коррекция постинтубационных стенозов гортани и начального отдела трахеи у детей // Ю.А. Кротов, А.К Чернышев, О.Г Соколова // Российская оториноларингология,

2005.-№6(19).-с. 94-98.

7. Соколова О.Г. Факторы риска развития постинтубационных стенозов гортани и начального отдела трахеи у детей / О.Г. Соколова, Ю.А. Кротов, А.К. Чернышев, ВЛ. Стасенко, В.В. Полещук // Российская отриноларингология, 2006. - №2 (21). — с. 76-77.

8. Соколова О.Г. Бактериологические аспекты продленной интубации трахеи у детей / О.Г. Соколова, Ю.А. Кротов, А.К Чернышев, Е.В. Наумкина, З.Г Закирова, H.A. Пядочкина // Материалы научн.-практ. конф. «Новые технологии в лечении заболеваний верхних дыхательных путей и уха», тез. докл. - Омск,

2006.-с. 113-116.

9. Соколова О.Г Экспериментальное определение устойчивости ß-лактамного антибиотика тиенама к низкочастотному ультразвуку / Ю.А. Кротов, А.К. Чернышев, О.Г. Соколова, Е.В. Наумкина // Материалы научн-практ. конф. «Новые технологии в лечении заболеваний верхних дыхательных путей и уха»: тез. докл. - Омск, 2006. - с.20-23.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Эндотрахеальная трубка: патент на полезную модель №49441 / Кротов Ю.А., Чернышев А.К., Соколова О.Г. / Бюллетень №33, 27.11.2005

2. Способ защиты гортани при пролонгированной интубации трахеи: заявка № 2006109091, приоритет 22.03.2006 / Кротов Ю.А., Чернышев А.К., Соколова О.Г. / Уведомление ФИПС о выдаче патента на изобретение от 05.04.2007

На правах рукописи

Соколова Ольга Геннадиевна

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ И ЗАЩИТА ГОРТАНИ ПРИ ПРОЛОНГИРОВАННОЙ ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ У ДЕТЕЙ

14.00.35 - детская хирургия 14.00.04 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2007

Подписано в печать 26.09.2007 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл. - 1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издатеяьско-полиграфичеекий центр ОмГМА 644099, г Омск, ул. Ленина, 12; тел 23-05-98 E-mail ipc@;omsic-osma.fu

Оглавление диссертации Соколова, Ольга Геннадиевна :: 2007 :: Омск

ОГЛАВЛЕНИЕ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Современное состояние проблемы постинтубационных ларингеальных осложнений у детей.

1.2 Возможности использования низкочастотного ультразвука и регионарной лимфотропной терапии в ларингологии.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Методы изучения факторов риска развития хронических постинтубационных стенозов гортани.

2.2 Методы изучения структурно-функциональных изменений в гортани в различные сроки интубации трахеи.

2.3 Методы обследования и профилактического лечения интубированных пациентов.

ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ ФАКТОРОВ РИСКА И СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В ГОРТАНИ ПРИ ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ.

3.1 Результаты изучения факторов риска развития хронических постинтубационных стенозов гортани.

3.2 Этапы структурно-функциональных изменений в гортани в различные сроки интубации трахеи.

ГЛАВА 4 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИНТУБИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

4.1 Защита гортани при проведении пролонгированной интубации трахеи традиционными методами (I группа сравнения).

4.2 Защита гортани при проведении пролонгированной интубации трахеи путем фонофореза тиенама в проекции перстнещитовидной связки гортани (II группа сравнения).

4.3 Защита гортани при проведении пролонгированной интубации трахеи путем фонофореза тиенама в проекции перстнещитовидной связки гортани в сочетании с регионарной лимфотропной терапией с применением низкочастотного ультразвука (основная группа).

ГЛАВА 5 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Детская хирургия", Соколова, Ольга Геннадиевна, автореферат

Последствия продленной интубации трахеи остаются одной из актуальных проблем современной детской оториноларингологии и хирургии. С каждым годом неуклонно увеличивается число пациентов, которым требуется проведение длительной респираторной поддержки. В настоящее время 66-95% детей, поступающих в отделения реанимации и интенсивной терапии, нуждается в проведении продленной интубации трахеи и искусственной вентиляции легких [89, 231]. Однако развитие интенсивной терапии и реанимации позволило не только значительно повысить выживаемость пострадавших, но и привело к увеличению количества больных с постреанимационной патологией гортани и трахеи. По мнению большинство авторов, продленная оро- и назотрахеальная интубация, проводимая по поводу, ЧМТ, перинатальных повреждений ЦНС, операций и иных ургентных ситуаций, сегодня является основной причиной формирования рубцовых стенозов гортани у детей [96, 105, 110]; патологические изменения в гортани и начальном отделе трахеи имеют место у 4-12% детей, перенесших интубацию трахеи [5, 24, 187].

Увеличению количества детей с постреанимационной патологией гортани и трахеи способствуют также анатомо-гистологические особенности детской гортани, которые обусловливают узкий диапазон ее резервных функциональных возможностей и слабую резистентность к повреждающим факторам. К названным особенностям следует отнести наличие в подскладковом отделе рыхлой соединительной ткани, содержащей сосуды и клетки, участвующие в реализации воспаления; анатомическую узость просвета верхних дыхательных путей; небольшую толщину и легкую ранимость эпителиального покрова [146, 136]. Кроме того, к развитию постинтубационных ларингеальных осложнений предрасполагает слабая резистентность детей раннего возраста к патогенным микроорганизмам, персистирующим в слизистой дыхательных путей во время интубации.

Последняя обусловлена несовершенством иммунных и неспецифических защитных механизмов, а именно низким содержанием сывороточного и секреторного иммуноглобулинов класса А, незавершенным фагоцитозом, низкой активностью лизосомальных ферментов фагоцитов, малой концентрацией лизоцима, комплемента [21, 90, 119].

Актуальность проблемы постинтубационных стенозов гортани обусловлена не только высокой их частотой, но и сложностью хирургического лечения, результаты которого в настоящее время не могут считаться удовлетворительными. По данным разных авторов, эффективность устранения рубцового стеноза гортани и деканюляции у детей старшего возраста достигает 63-64 % [96, 188, 141], а у детей младшего возраста этот показатель еще ниже [284]. В связи с этим актуальной проблемой является профилактика последствий продленной интубации.

Такие превентивные мероприятия, как соблюдение асептики при интубации и уходе за интубационной трубкой [76, 136], проведение санационных фибробронхоскопий и аспирация мокроты [136, 190], использование бактериально-вирусных фильтров [219, 190], не всегда эффективно предупреждают развитие патологических изменений в гортани при интубации трахеи.

Недостаточная эффективность мероприятий, призванных сократить количество постинтубационных ларингеальных осложнений и снизить их тяжесть, объясняется, в том числе, возрастанием устойчивости патогенной микрофлоры, вегетирующей на слизистой дыхательных путей во время интубации, к основным антибактериальным препаратам при традиционных способах их введения [166, 176, 274].

В последние годы особое значение придается лечебному воздействию на лимфатическую систему, которая одна из первых реагирует на воспалительный процесс любой локализации и этиологии [61]. Данные морфологических исследований и результаты изучения фармакокинетики лимфотропных препаратов позволили выделить следующие основные механизмы лимфотропной терапии: иммуностимуляция, нормализация микроциркуляции, создание оптимальной длительно поддерживающейся концентрации препарата на пути физиологического оттока инфицированной лимфы в участках большой концентрации микроорганизмов и их токсинов [30, 127, 202].

В литературе имеется большое количество сообщений, свидетельствующих о высокой эффективности использования регионарной лимфотропной терапии в комплексном лечении хирургических, стоматологических, терапевтических, оториноларингологических заболеваний [29, 35, 101], в том числе у детей [107, 40]. Однако сведений об использовании регионарной лимфотропной терапии для воздействия на гортань во время интубации трахеи в доступной литературе нами не обнаружено.

На основании вышеизложенного следует, что проблема защиты гортани во время пролонгированной интубации трахеи является актуальной, требующей пристального внимания и тесного взаимодействия оториноларингологов, реаниматологов, детских хирургов. Их усилия должны быть направлены, в том числе, на поиск эффективного и безопасного метода воздействия на гортань,, воздействующего на различные звенья патогенеза постинтубационных осложнений, включая купирование воспаления за счет снижения степени микробной обсемененности слизистой, улучшения микроциркуляции, стимуляции репаративных процессов в интубированной гортани.

Все вышеизложенное определило цель и задачи данного исследования.

Цель исследования:

Задачи исследования:

Научная новизна

3. Разработан и использован в клинической практике в качестве способа защиты гортани при пролонгированной интубации трахеи фонофорез тиенама в сочетании с регионарной лимфотропной терапией с применением низкочастотного ультразвука (уведомление ФИПС о выдаче патента на изобретение от 05.04.2007).

Практическая значимость и внедрение

Разработанный способ лечения использован в клинической практике отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) Областной детской клинической больницы (ОДКБ), Городской детской клинической больницы №3 (ДКБ №3).

Положения, выносимые на защиту:

2. Преобладающими структурно-функциональными изменениями в гортани являются: при сроке интубации трахеи до 2 недель - воспалительная инфильтрация слизистой и хряща, при сроке интубации более 2 недель — кистозная трансформация желез и фиброз слизистой.

Апробация работы

Материалы диссертации заслушаны и обсуждены на заседаниях научно-практического общества оториноларингологов (Омск, 2004, 2006); на Ш Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 2005), научно-практических конференциях «Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний» (Омск, 2005), «Новые технологии в лечении заболеваний верхних дыхательных путей и уха» (Омск, 2006), «Патология верхних дыхательных путей и голоса» (2006), заседаниях кафедры оториноларингологии (2006, 2007).

Публикации

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 207 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (285 источников, 165 отечественных и 120 иностранных), иллюстрирована 61 таблицами, 42 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Патологические изменения и защита гортани при пролонгированной интубации трахеи у детей"

ВЫВОДЫ

2. Преобладающими структурно-функциональными изменениями в гортани являются: при сроке интубации трахеи до 2 недель — воспалительная инфильтрация слизистой и хряща, при сроке интубации более 2 недель -кистозная трансформация желез и фиброз слизистой.

3. Эффективным способом защиты гортани при пролонгированной интубации трахеи является комплекс мероприятий, включающий фонофорез тиенама в проекции перстнещитовидной связки гортани в сочетании фонофорезом лидазы, тиенама в проекции верхних и средних глубоких яремных лимфатических узлов, проводимый с первых суток интубации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В алгоритм обследования пациентов с первых суток интубации трахеи рекомендуется включать лабораторное исследование отделяемого гортани, в 1-е сутки после экстубации - УЗИ гортани.

2. В алгоритм профилактического лечения интубированных пациентов с первых суток интубации необходимо включать метод регионарной лимфотропной терапии с использованием низкочастотного ультразвука.

178

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Соколова, Ольга Геннадиевна

1. Абдуллаева Н.Н. Морфологические изменения тканей дыхательного тракта у больных с деформациями гортани и трахеи / Н.Н. Абдуллаева У. С. Хасанов, Э.М. Байбекова // Вестник оторинолар. — 2002. —№ 6. — С. 24-26.

2. Активность хронического воспаления слизистой оболочки небных миндалин при хроническом тонзиллите до и после лечения с использованием аппарата УЗОЛ-01-Ч / К. С. Зырянова и др. // Вестник оториноларингологии. -2006.- №2. С.27-29.

3. Андрюшин Ю.Н. Пути оттока лимфы от глотки и гортани и их связи у детей. Автореф. дис. . канд. мед. наук / Ю.Н. Андрюшин. Иваново, 1958.-12 с.

4. Анютин Р.Г. Состояние гортани при воздействии на нее гортанной маски во время общего обезболивания / Р.Г. Анютин, М.В. Лукьянов, С.С. Егиян // Вестник оторинолар. 2002. - № 6. - С. 19-23.

5. Асланян Г.Г. Интубационные ларинготрахеальные осложнения у детей (причины и пути профилактики) / Г.Г. Асланян // Вестник оторинолар. — 1986,-№5.-С. 55-60.

6. Ашуров З.М. Современные аспекты эндоларингеальной и эндотрахеальной микрохирургии у детей / З.М. Ашуров, Е.А. Львова // Вестник оторинолар. 2002. - № 1. — С. 15-17.

7. Белкина Л.В. Использование низкочастотного ультразвука в комплексном лечении неспецифического эндометрита: автореф. дис. . канд. мед. наук / Л.В. Белкина. Омск, 1997. - 19 с.

8. Белоусов Ю.Б. Клиническая фармакология болезней органов дыхания / Ю.Б. Белоусов, В.В. Омельяновский. М.: Универсум Паблишинг, 1996. -176 с.

9. Белужников А.Б. Сочетанная лимфотропная и сорбционно-аппликационная терапия гнойно-воспалительных заболеваний мягкихтканей: Автореф. дис. . канд. мед. наук / А.Б. Белужников. — Новосибирск, 1995. 16 с.

10. Бердикян А.С. Фильтры-термовенты / А.С. Бердикян // Вестник интенсивной терапии. 1998. -№3. - С. 57-58.

11. Бобров В.М. Молекулы средней массы показатель интоксикации при гнойно-воспалительных заболеваниях JIOP-органов / В.М. Бобров, С.А. Шишкин //Вестник оторинолариногологии. - 1999. - №1. - С. 33-34.

12. Богомильский М.Р. Детская оториноларингология / М.Р. Богомильский, В.Р. Чистякова // М., ГЭОТАР-МЕД, 2002. 432 с.

13. Богомильский М.Р. Стенозы гортани у детей / М.Р. Богомильский, А.Ю. Разумовский, В.Е. Рачков, З.Б. Митупов // Вестник оторинолар. 2005. -№2.-С. 61-65.

14. Бородин Ю.И. Лимфология как наука: некоторые итоги и перспективы. В кн.: Проблемы клинической и экспериментальной лимфологии / Ю.И. Бородин//Новосибирск, 1994. -с.31-42.

15. Бородин Ю.И. Лимфология: некоторые теоретические и прикладные аспекты. В кн.: Проблемы экспериментальной и клинической лимфологии / Ю.И. Бородин // Новосибирск, 1994. с. 15-17.

16. Буданов Е.Г. Метод регионарной лимфотропной антибактериальной терапии болезни оперированного уха с применением низкочастотного ультразвука: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.Г. Буданов-Новосибирск, 2005. 20 с.

17. Быстренин А.В. К оценке результатов хирургического лечения по восстановлению просвета гортани и трахеи при их хронических стенозах / А.В. Быстренин // Вестник оторинолар. 2000. - № 6. - С. 27-28.

18. Быстренин В.А. / В.А. Быстренин, А.В. Быстренин // Вестник оториноларингологии. -1998,- №6. С. 21-23.

19. Бышевский А.Ш. Биохимия для врача // А.Ш. Бышевский, О.А. Терсенов // Екатеринбург: Уральский рабочий, 1994. 384 с.

20. Вельтищев Ю. Становление иммунной системы / Ю. Вельтищев // Врач. — 1991. -№ 12.-С. 7-10.

21. Власов В.В. Эпидемиология / В.В. Власов //М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. -464 с.

22. Внутрибольничные инфекции / под ред. Р.П. Венцена. М.: Мед., 1990. -656 с.

23. Водолазов С.Ю. Современный подход к хирургическому лечению Рубцовых стенозов гортани у детей: Дис.канд. мед. наук / С.Ю. Водолазов. Москва, 2001. - 150 с.

24. Возможности репаративной регенерации эпителия трахеи в условиях озонотерапии в эксперименте / Н.Е. Чернеховская и др. // Анестезиология и реаниматология. -2001. — № 2. — С.58-59.

25. Воронов С.А. Хирургическая коррекция стенозов гортани и шейного отдела трахеи / С.А. Воронов, Л.П. Пюрова, Т.Ш. Ешмуратов // 3-я Московская конференция по торакальной хирургии: Тез. докл. -М., 2005. -С. 15-18.

26. Вторичный аутоиммунный синдром и иммуномодулирующая лимфотропная терапия при острых панкреатитах / О.В. Заратьянц и др. // Архив патологии. 2002. - № 6. - с 51-56.

27. Вылков И.Н. Патология лимфатических узлов / И.Н. Вылков // София: Медицина и физкультура, 1980. 245 с.

28. Выренков Ю.Е. Актуальные проблемы лимфологии и ангиологии / Ю.Е. Выренков, В.М. Клебанов. М., Медицина, 1981. - 418 с.

29. Выренков Ю.Е. Перпективы использования лимфогенных методов лечения в хирургии / Ю.Е. Выренков, В.В. Вторенко // Врач. 1996. —№ 3.-С. 29-30.

30. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. М.: Практика, 1999.-459 с.

31. Головнев В.А. Структурная характеристика регионарной гемолимфоциркуляции в условиях воздействия биофлавоноидов и бальнеопроцедур при экспериментальном инфаркте миокарда: Автореф. дис. . докт. мед. наук / В.А. Головнев. Новосибирск, 1994. - 20 с.

32. Детские болезни / под ред. JI.A. Исаевой. -М.: Мед., 1986. 592с.

33. Джумабаев С.У. К механизму эффекта эндолимфатической и лимфотропной терапии при заболеваниях органов брюшной полости / С.У. Джумабаев, Э.С. Джумабаев // I Всесоюзная конференция «Клиническая лимфология»: Тез. докл. Москва-Подольск, 1985. — С. 5455.

34. Динамика среднемолекулярных пептидов сыворотки крови в прогнозировании течения острого панкреатита / А.А. Иванов и др. // Вестник хирургии им. Грекова. 1999. - №6. - С. 32-35.

35. Драчук А.И. Низкочастотная ультразвуковая терапия при хроническом гнойном среднем отите / А.И. Драчук // Вестник оториноларингологии. -1999-№5.-С. 27-29.

36. Евдощенко Е.А.Осложнения продленной интубации гортани и трахеи у детей / Е.А. Евдощенко, A.JI. Косаковский // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1986. - № 5. - С. 49 - 53.

37. Ефремов А.В. Морфофункциональные особенности лимфатического русла при синдроме длительного сдавления и его фармакологическая коррекция: Автореф. дис. . докт. мед. наук / А.В. Ефремов. -Новосибирск, 1994. -21 с.

38. Жданов О.Н. Применение ларингеальной маски в анестезиологическом обеспечении гайморотомии / О.Н. Жданов, В.Г. Пасько, А.Е. Шестопалов // Вестник интенсивной терапии. 2004. - № 4. - С. 45-50.

39. Значение иммуномикробиологических методов в диагностике острых гнойных деструктивных пневмоний у детей. Методические рекомендации. М., 1981.-18 с.

40. Зуева JI.П. Эпидемиология / Л.П. Зуева, Р.Х. Яфаев — СПб.: Фолиант, 2005. 752 с.

41. Изменения общего и местного иммунитета у больных с острыми и хроническими гнойными синуситами под воздействием регионарной лимфотропной иммуностимулирующей терапии / В.Ф. Антонив и др. // Вестник оторинолар. 1998. - № 3. - С. 28-30.

42. Интенсивная терапия в педиатрии. В 2 т. Т. 1 / под ред. Дж.П. Моррея. — М., Медицина. 1995. - 463 с.

43. Интенсивная терапия в педиатрии: практическое руководство / под ред. В.А. Михельсона. / М.: Гэотар-Медицина, 203. 550 с.

44. Интубационные гранулемы подголосовой полости в сочетании с ограниченным хондроперихондритом перстневидного хряща / Г.А. Гаджимирзаев и др. // Вестник оторинолар. 1997. — № 4. — С. 49-50.

45. Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей. Руководство для врачей / Д.Н. Исаев. СПб.: Питер, 2000. - с.

46. К вопросу о возможностях оценки и интенсивной терапии синдромаэндогенной интоксикации при абдоминальном сепсисе / Ю.А. Чурляев и др. // Вестник интенсивной терапии. 2003. - №3. - С. 45-47.

47. Кацарава В.Ш. Причины, способствующие стенозированию трахеи у пациентов, перенесших интубацию и искусственную вентиляцию легких в отделениях реанимации / В.Ш. Кацарава, К.Н. Гобечия, А.А. Чинчиладзе // J GMN. 2002. - №2. - С. 29-30.

48. Кирасова Е.А. Протезирование в реконструктивной хирургии гортани и трахеи у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.А. Кирасова. М., 1998.- 18 с.

49. Комаров Ф.И. Биохимические исследования в клинике / Ф.И. Комаров, Б.Ф. Коровкин, В.В. Меньшиков // М., Элиста: АПП «Джангар», 2001. -216 с.

50. Косаковский A.JI. Исследование гортани у детей методом ультразвукового сканирования / А.Л. Косаковский, Л.Е. Янович, В.А. Карандашов // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1989. -№5. -С. 64-67.

51. Лазерная хирургия рубцовых стенозов гортани / М.С. Плужников, М.А. Рябова, С.А. Карпищенко, В.Н. Ермолов // Вестник оторинолар. — 2003. -№1. С. 4-8.

52. Левин Ю.М. Основы современной лимфологии / Ю.М. Левин. — М.: Медицина, 1986.-288 с.

53. Лечение нозокомиальной пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией легких у хирургических больных / Б.Р.Гельфанд и др.

54. Вестник интенсивной терапии. — 1999. № 4. - С. 20-27.i ■ j

55. Лимфотропная антибактериальная терапия в профилактике инфекционновоспалительных осложнений переломов нижней челюсти / Н.В. Яременко и др. // Стоматология. 2002. -№ 3. - С. 20-23.

56. Лимфотропная антибиотикотерапия / Ю.М. Левин и др. // Хирургия. -1987.- № 1. С. 77-76.

57. Лимфотропная терапия при остром гнойном одонтогенном периостите челюсти / И.В. Майбородин и др. // Стоматология.-2003.-№ 6.-С.27-31.

58. Луцкий И.М. Сравнительная оценка осложнений продленной назотрахеальной интубации в детской токсикологической практике / И.М. Луцкий, В.Р. Чистякова // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1986. — № 4. — С. 27-31.

59. Марченко А.В. Ларингеальная маска. Преимущества в использовании и методические трудности / А.В. Марченко, С.Л. Эпштейн, А.С. Бердикян // Вестник интенсивной терапии. 2002. - № 3. - С. 38-44.

60. Международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем: Десятый пересмотр, Т. 1-2. - Женева: ВОЗ, 1995.

61. Меленберг Т.В. Оценка антимикробного действия препаратов, применяемых в пародонтологии, после воздействия низкочастотного ультразвука и полиоксидония / Т.В. Меленберг, В.П. Решетникова, А.В. Жестков // Вестник СамГУ. 2006. - №6/2 (46). - С. 159-164.

62. Мельникова A.M. Развитие глубоких шейных лимфатических узлов у человека в антенатальном периоде: Автореф. дис. . канд. мед наук / А.М Мельникова. Ставрополь, 1969. - 19 с.

63. Метод лекарственного насыщения лимфатической системы / И.В. Ярема и др. // Хирургия. 1999. - № 1. - С.14-16.

64. Методические указания по применению унифицированных клинических лабораторных методов исследования. М., 1976 — с. 13-15.

65. Методы профилактики стенозирования гортани и трахеи у больных, перенесших интубацию и трахеостомию / В.Н. Фоломеев и др. // Эндоскопическая хирургия. 2000. - № 6. - С. 56-58.

66. Миленин О.Б. Новые возможности мониторинга температуры, относительной и абсолютной влажности воздушно-кислородной смеси при продленной ИВЛ у новорожденных / О.Б. Миленин, М.С. Ефимов // Анестезиология и реаниматология. 1998. — № 1. - С. 49-52.

67. Миротворцева А.Ю. Эндоскопические методы профилактики осложнений при трахеостомии и ИВЛ / А.Ю. Миротворцева // Науч.-практ. конф. «Профилактика, диагностика и лечение рубцовых стенозов трахеи»: Тез. докл.-М., 1999.-С. 32-33.

68. Михельсон В.А. Основы интенсивной терапии и реанимации в педиатрии / В.А. Михельсон, А.З. Маневич. М.: Медицина, 1976. - 262 с.

69. Мусил Я. Основы биохимии патологических процессов / Я. Мусил. — М.: Медицина, 1985.-314 с.

70. Навашин С.М. Рациональная антибиотикотерапия / С.М. Навашин, И.П. Фомина. -М.: Медицина, 1982. —496 с.

71. Настретдинов Т.Х. Некоторые данные о внутриорганной васкуляризации гортани. Автореф. дис.канд. мед. наук / Т.Х. Настретдинов. Москва, 1971.-17 с.

72. Немых О.В. Бактериологическое исследование мазков слизистой оболочки гортани у здоровых лиц // О.В. Немых, С.Д. Артемук // Российская оториноларингология. — 2005. №3. - 92-94.

73. Несов В.А. УЗ-устройство для лечения гнойных полостных ран / В.А. Несов, В.Н Соломаха, В.А. Юдин // Электроника НТБ. 2001. - №2. - С.

74. Низкочастотная ультразвуковая терапия и хирургия в оториноларингологии / под ред. Н.В. Мишенькина. — Новосибирск: изд. Новосибирского ун-та, 1992. 196 с.

75. Низкочастотный ультразвук в акушерстве и гинекологии / А.А. Летучих -ч и др.. Омск. - 1996. - Ше. : К :

76. Низкочастотный ультразвук в лечении оториноларингологических заболеваний // Н.В. Мишенькин и др. // Консилиум, 1999. №3.- С. 4849.

77. Николаев Г. А., Лощилов В. И. Ультразвуковая технология в хирургии. М.: Медицина. 1980.-226 с.

78. Нозокомиальная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей / А.Г. Чучалин и др.. М., 2005. - 53 с.

79. Особенности здоровья недоношенных детей, перенесших критические состояния периода новорожденное™ / Е.В. Аронскинд и др. // Интенсивная терапия в неонатологии. 2004. - №1- С.44-45.

80. Особенности иммунного ответа слизистых оболочек дыхательных путей у недоношенных детей с пневмониями / М.В. Кушнарева и др. // Педиатрия. 2002. - № 1. -С. 13-18.

81. Павлов В.В. Осложнения непрямой лимфотропной терапии у больных с гнойными ранами / В.В. Павлов, В.П. Плешаков, И.В. Майбородин // Хирургия. -1999. -№ 2. С. 37-38.

82. Педцер В.В. Низкочастотный ультразвук в лечении заболеваний ЛОР-органов / В.В. Педдер, Ю.М. Овчинников, Ю.А. Кротов // Метод, реком. -Омск, 1999.-55 с.• 93.Педиатрия. В 2 томах?, Т.1;/ под ред. Р.Е. Бергмана, B.K.J Вогана. М.: Мед., 1991.-704 с.

83. Петруничев А.Ю. Подготовка препаратов гортани для гистологического исследования в ходе аутопсии / А.Ю. Петруничев // Российская оториноларингология. 2006. -№1 (20). - С. 143-146.

84. Полонская Н.Ю. Основы цитологической диагностики и микроскопическая техника / Н.Ю. Полонская, О.В. Егорова // М.: Академия, 2005. 160 с.

85. Понкратенко А.Д. Отдаленные результаты эндоскопической С02-лазерной хирургии рубцовых стенозов гортани у детей / А.Д. Понкратенко, Е.К. Онуфриева // Вестник оторинолар-1997 № 4 - С.16-19.

86. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. JI.C. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. М., 2002,- 381 с.

87. Преображенский Ю.Б. Микроларингоскопия и эндоларингеальная микрохирургия / Ю.Б. Преображенский, Д.Г. Чирешкин, Н.С. Гальперина // М.5 Медицина, 1980. 176 с.

88. Привес М.Г. Анатомия человека // М.Г. Привес, Н.К. Лысенков, В.И. Бушкович // СПб., Спб МАЛО, 2004. 270 с.

89. Применение ультразвука в медицине. Физические основы / под ред. К. М. Хилла. -М.: Мир, 1989. 568 с.

90. Пристойко Я.И. Введение лекарственных препаратов через лимфатический сосуд при лечении разлитого перитонита и сепсиса / Я.И. Пристойко // Вестник хирургии им И.И. Грекова. 1985. - № 1. - С. 6870.

91. Проблемы выбора карбапенемных антибиотиков в конце 90-х гг. / Л.С. Страчунский и др. // Клиническая фармакология и терапия—1997—№6 (4).-С. 69-62.

92. Профилактика и <\ лечение инфекционных 'осложнений • при хирургическом лечении рубцовых стенозов трахеи / Т.В. Ларина и др. // Материалы 3-й Московской конференции по торакальной хирургии—М,— 2005.-С. 68-70.

93. Путалова И.Н. Структурно-функциональная единица дренажа и детоксикации тканей лимфатический регион. В кн.: Морфологические науки практике здравоохранения и ветеринарии. Омск, 1999. - с. 46-47.

94. Радикальная хирургическая коррекция рубцовых стенозов гортани у детей / М.Р. Богомильский и др. // Вопросы современной педиатрии. -2005. т. 4, прил. № 1. - С. 52-53.

95. Юб.Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных / О.Ю Реброва //М.: Медиасфера, 2003. 312 с.

96. Результаты хирургического лечения эхинококкоза печени у детей. Б.К. Дженалаев и др. // Детская хирургия. 2003. - № 5. - С. 17-18.

97. Реконструктивные операции при стенозах гортани у детей / М.Р. Богомильский и др. // Вестник оторинолар. 2005. - №3. - С. 13-16.

98. Ригер А. Ларингеальная маска: минимально инвазивная техника в анестезиологии / А. Ригер, А. Брецман, К. Айрих // Вестник интенсивной терапии. 1998. № 3. - С.9-14.

99. Руин А.Г. Проблемы деканюляции у детей с хроническим трахеальным канюленосительством при рубцовых стенозах гортани и шейного отдела трахеи: Автореф. дис. . канд. мед. наук/А.Г. Руин.-М., 2000.-20 с.

100. Савельева Г.М. Акушерство и гинекология: руководство для врачей / Г.М. Савельева. // М.: ГЭОТАР-медиа, 1997. 719 с.

101. Савин А.Н. Ларингопластика с редрессацией задней стенки гортани при Рубцовых и паралитичеких стенозах: Автореф. дис. . канд. мед. наук / А.Н Савин. СПб., 1997. - 22с.

102. Савченко М.В. Трахеостомия. Сравнительная оценка различных методов Электронный ресурс. / М.В. Савченко, Г.В. Лобачева // Электрон, мед. журн. Режим доступа: http//www.clinanaesthesiology.ru htp. - [Дата обращения: 17.07.2004].

103. Сапин М.Р. Анатомия и физиология человека с возрастными особенностями детского организма / М.Р. Сапин, В.И. Сивоглазов // М., Академия, 2005. 384 с.

104. Сапин М.Р. Внеорганные пути транспорта лимфы / М.Р. Сапин, Э.И. Борзяк // М.: Медицина, 1982. 263 с.

105. Сапин М.Р. Лимфатический узел: структура и функции / М.Р. Сапин, Н.А. Юрина, Л.Е. Этинген // М.: Медицина, 1978. 272 с.

106. Солдатский Ю.Л. Лазерная хирургия постинтубационных стенозов гортани у детей младшего возраста / Ю.Л. Солдатский, А.Д. Понкратенко, Е.К. Онуфриева// Лазерная медицина-1999—Т. 3, № 2 — С. 18-21.

107. Солдатский Ю.Л. Особенности состояния иммунной системы у детей с Рубцовыми стенозами гортани и трахеи / Ю.Л. Солдатский, Т.В. Виноградова // Вестник оторинолар. 2002. —№ 4 -С. 55-58.

108. Солдатский Ю.Л. Приобретенные гортаннотрахеальные стенозы у детей / Ю.Л. Солдатский // Лечащий врач.- 2001. №10.- С.4-5.

109. Спиженко Ю.П. Лимфатическая система в условиях воспаления и хирургической агрессии / Ю.П. Спиженко // Клиническая хирургия, 1990.- №6. с. 44-46.

110. Среднемолекулярные пептиды плазмы крови при сахарном диабете / В.В. Алабовский и др. // Клиническая лабораторная диагностика. 2005.- №4.-С. 15-18.

111. Стасенко В.Л. Эпидемиологическая характеристика внутрибольничных заболеваний органов дыхания у новорожденных: Автореф. дис. . канд. мед. наук/В.Л. Стасенко-Омск, 1993. -20 с.

112. Стенозы и дефекты гортани и трахеи / Д.И. Тарасов, С.Н. Лапченко, И.М. Бонарь и др. // Кишинев: Штиинца.-1982.-280 с.

113. Субботина М.В. Ультразвуковая диагностика заболеваний гортани у детей: Автореф. дис. .канд. мед. наук/М.В. Субботина-М., 1990. 12 с.

114. Теоретические основы лимфокоррекции. В кн.: Проблемы клинической и экспериментальной лимфологии / А.С. Орлов и др. // Новосибирск, 1996.-с. 188-190.

115. Трахеостомия и профилактика посттрахеостомических стенозов трахеи / К.К. Козлов и др. // Научно-практическая конференция «Профилактика и лечение Рубцовых стенозов трахеи»: Тез. докл. М., 1999. - С. 23-26.

116. Трудности при интубации трахеи под ред. И.П. Латто, М. Розена / М: Медицина, 1989.-303 с.

117. Улащик B.C. Ультразвуковая терапия / B.C. Улащик, А.А. Чиркин // Минск: Беларусь, 1983. с. 135

118. Улащик B.C. Фармакодинамические основы электро- и фонофореза / B.C. Улащик, И.К. Данусевич. — Минск: Наука и техника, 1975. — 216 с.

119. Фадеева И.А. Гортанно-кардиальные взаимодействия у детей / И.А. Фадеева//Новости оторинолар. и логопатол.-1998.-№ 1—С. 84-89.

120. Факторы, способствующие стенозированию и рестенозированию гортани и трахеи у больных, перенесших интубацию, искусственную вентиляцию легких и трахеостомию в отделениях реанимации / В.Н. Фоломеев и др. // Эндоскопическая хирургия 2001. № 5. - С.42-45.

121. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер // М.: Медиа Сфера, 1998. -352 с.

122. Фомичев М.В. Респираторная терапия у новорожденных / М.В. Фомичев. СПб.: Спецлит, 2000. - 80 с.

123. Хасанов У.С. Этиология и патогенез постинтубационных рубцовых стенозов гортани и трахеи / У.С. Хасанов // Вестник оториноларингологии. -2005.- №4. С. 56-58 .

124. Хитине К. Расшифровка клинических лабораторных анализов / К. Хиггинс // М.: Бином. Лаборатория знаний, 2004. — 376 с.

125. Хуциев A.M. Низкочастотная ультразвуковая терапия в комплексном лечении хронического гнойного гайморита / A.M. Хуциев // Вестник оторинолар. -2003- №5. С. 44-46.

126. Цветков Э.А. Клинико-патогенетическое обоснование лечения Рубцовых стенозов гортани и трахеи у детей / Э.А. Цветков Реабилитация детей с заболеваниями ЛОР-органов: Сб. тр. / Ленингр. педиатрический медицинский институт. Лен., 1989. - С.60-66.

127. Цветков Э.А. Современные проблемы этиологии и лечения рубцовых стенозов гортани у детей / Э.А. Цветков // Новости оторинолар. и логопатол.-1996.-№ 3-4.-С.76-78.

128. Цветкова Е.И. Цитологические методы в оценке реактивности детей при острых и хронических пневмониях. Методические рекомендации. М., 1982.-19 с.

129. Чекин А.В. Регионарная лимфотропная терапия в комплексном лечении больных с переломами нижней челюсти: Автореф. дис. . канд. мед. наук / А.В. Чекин.- Омск, 2001. 21 с.

130. Чирешкин Д.Г. Лазерная эндоскопическая хирургия верхних дыхательных путей / Д.Г. Чирешкин, А.Н. Дунаевская, Г.Э. Тимен М.: Медицина, 1990. - 192 с.

131. Чирешкин Д.Г. Хроническая обструкция гортанной части глотки, гортани и трахеи у детей. Этиология, клиника и методы устранения / Д.Г. Чирешкин. -М.: Рапид-Принт, 1994.-144 с.

132. Чистякова В.Р. Инородные тела дыхательных путей у новорожденных и грудных детей / В.Р. Чистякова, Л.И. Липилина, Т.А. Умыскова М.: Медицина, 2000. - 112 с.

133. Шабалов Н.П. Антибиотики и витамины в лечении новорожденных / Н.П. Шабалов, И.В. Меркова // СПб.: Сотис-Технобалт, 1993. 254 с.

134. Шабалов Н.П. Неонатология В 2 томах. Т. 1. / Н.П. Шабалов // М.: МЕДпресс-информ, 2004. 602 с.

135. Шайхова Х.Э. Морфология регионарных лимфатических узлов при лимфотропной терапии острого среднего отита / Х.Э. Шайхова, A.M. Хакимов, В.А. Хорошаев // Вестник оторинолар. 1999. - № 2. - С. 8- 10.

136. Шантуров А.Г. Ультразвуковая диагностика в детской ларингологии / А.Г. Шантуров, М.В. Субботина. Иркутск: Папирус, 1994. - 148 с.

137. Шехтер А.Б. Гистоморфология и гистохимия приобретенных рубцов гортанно-трахеального отдела у детей / А.Б. Шехтер, A.M.- Шустер // Вестник оторинолар. 1991. -№ 5. - С. 52-57.

138. Шумский А.В. Лимфотропная терапия тренталом в лечении хронического герпетического стоматита / А.В Шумский // Стоматология. -1997. -№1.- С 15-18.

139. Шустер A.M. Этиология и патогенез рубцовых стенозов гортани и трахеи у детей / A.M. Шустер // Вестник оторинолар. 1988. - № 5. - С. 83-89.

140. Щепин А.И. Особенности психоэмоциональной сферы у детей с хронической обструкцией гортани // Вестник оторинолар. 2002. - №3. -С. 20-23.

141. Экспериментальное и клиническое обоснование лимфотропной антибиотикотерапии в хирургии / С.У. Джумабаев и др. // Клиническая хирургия.- 1987. -№ 1.-С. 14-17.

142. Экспериментальный выбор лекарственных препаратов для фармакофизического воздействия на гортань / В.Т. Пальчун и др. // Вестник оторинолар. 1999. — № 4. — с.28-31.

143. Эндоскопическая интубация трахеи в экстренных ситуациях / М. М. Абакумов и др. // Вестн. хир. -2000. № 7. - С. 61-63.

144. Эндоскопическое применение хирургических лазеров при стойких обструктивных процессах в гортанной части глотки, гортани и трахее у детей / М.Р. Богомильский и др. // Вестник оторинолар—1999—№1-С.39-41.

145. Эпштейн C.JI. Ларингеальная маска. Известная методика, новые возможности / С.Л. Эпштейн, А.И. Салтанов // Вестник интенсивной терапии. 2002. - № 2. - С.73.

146. Эхография гортани у детей дошкольного возраста / Ю.Л. Солдатский, Л.И. Петухова, Е.К. Онуфриева и др. // Материалы Рос. науч.-практ. конф.: Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха. М., 2002. - С. 334-335.

147. Юнина А.И. Некоторые вопросы патогенеза и лечения хронических Рубцовых стенозов, деформаций и дефектов гортани и трахеи: Автореф. дис. . канд. мед. наук / А.И. Юнина. Москва, 1966. -27 с.

148. Юнина А.И. Травмы органов шеи и их осложнения / А.И. Юнина—М: Медицина, 1972. 208 с.

149. Юрина С.А. Клеточный состав различных структурных компонентов регионарных лимфатических узлов человека в возрастном аспекте. Автореф. дис. . канд. мед. наук / С.А. Юрина. Москва, 1971. — 21 с.

150. Acquired subglottic stenosis caused by methicillin resistant Staphylococcus aureus that produce epidermal cell differentiation inhibitor / Y. Yamada et al. //Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.-2001.-Vol. 84, № l.-P. 38-39.

151. A survey of airway and ventilator management strategies in North American pediatric burn units / G.M. Silver, C. Freiburg, M. Halerz, J. Tojong, K. Supple, R.L. Gamelli // J Burn Care Rehabil. 2004. - Vol. 25, N 5. - P. 435440.

152. Balcells Ramirez J. Prevalence of mechanical ventilation in pediatric intensive care units in Spain / J. Balcells Ramirez, J. Lopez-Herce Cid, V. Modesto Alapont // An Pediatr (Bare). 2004. -Vol. 61, № 6. - P. 533-541.

153. Benjamin B. Prolonged intubation injuries of the larynx: endoscopic diagnosis, classification, and management / B. Benjamin // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.-1993.-Vol. 102, № 4, Pt. 2.-P.160-175.

154. Benumoff J.L Laryngeal mask airway. Indications and contrindications. J.L. Benumoff//Anaesthesia. 1992. - Vol. 77, № 5. - P. 843-846.

155. Bogshaw O. The size 1 (1/2) laryngeal mask airway in paediatric anaesthetic practice / O. Bogshaw // Paediatr Anaesth. 2000. - Vol.10, №6. - P. 688689.

156. Bohme G. Echolaryngographie. Ein Beitrag zur Methode Ultrascalldiagnostic des Kehlkopfes / G. Bohme // Laryng., Rhinol., Otol. 1988. - Bd 67. - S. 551-558.

157. Boseley M.E. Pediatric partial cricotracheal resection: a new technique for the posterior cricoid anastomosis / M.E. Boseley, C.J. Hartnick // Otolaryngol Head Neck Surg.-2006.-Vol. 135,№2.-P. 318-322.

158. Brambrink A.M. Management of pediatric airway — anatomy, physiology and new developments in clinical practice / A.M. Brambrink, R.R. Meyer, FJ. Kretz // Anaesthesiol Reanim. 2003. - Vol. 28, № 6. - P. 144-151.

159. Branson R.D. Evaluation of 21 Passive Humidifiers to TSO 9350 Standart: Moisture Output, Dead Space and Flew Resistanc / R.D. Branson, D. Kennet // Resp Care. Aug 1996. - Vol. 41, № 8. - P. 736-742.

160. Broun O.E. Microbial flora of the subglottic in intubated pediatric patients / O.E. Broun, S.C. Manning // Int. J. Pediatr Otorhinolaryngol. 1996. - Vol. 35, №2.-P. 97-105.

161. Burns S.M. Safety caring for patients with a laryngeal mask airway/ S.M. Burns // Crit Care Med. -2001. Vol. 21, №4. - P. 72-74.

162. Byhahn C. Translaryngeal tracheostomy in highly unstable patients / C. Byhahn, V. Lischke, K. Westphal // Anaesthesia. 2000. - Vol. 55, № 7. - P. 678-682.

163. Carbapenems in clinical practice: a guide to their use in serious infection / J.S. Bradley et al. // hit J Antimicrob Agents.-1999.-№11(2).-P.93-100.

164. Chen J.C. Acquired laryngeal lesions. Pathologic study using serial macrosections // J.C. Chen, L.D. Holinger // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1995. - Vol.121, № 5. - P. 537-543.

165. Comparison of open dilatational tracheostomy with conventional pediatric tracheostomy in a growing animal model / C.H. Baek et al. // Laryngoscope. -2005. Vol. 115, № 12. - P. 2193-2198.

166. Comparison of two percutaneous tracheostomy techniques, guide wire dilating forceps and Ciaglia Blue Rhino: a sequential cohort study / B.G. Fikkers et al.//Crit Care.-2004.-Vol. 8, № 5.-P.299-305.

167. Comparsion of thyroid, auricular, and costal cartilage donor sites for laryngotracheal reconstruction in an animal model / A.L. De Jong et al. // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2000. - Vol. 126, № 1. - P.49-53.

168. Complications of tracheostomy in critically ill patients: comparison of dilation and surgical techniques / G. Succo et al. // Acta Otorhinolaryngol. Ital. -2002. Vol. 22. № 4. - P. 1-11.

169. Composite hyoid-sternohyoid interposition graft in the surgical treatment of laryngotracheal stenosis / J. Keghian et al. // Eur. Arch. Otorhinolar. 2000. -Vol. 257, № 10, - P. 542-547.

170. Contamination control in long-term ventilation / J. Gallagher et al. // Anaesthesia. 1987. - Vol. 42. № 3. - P. 476-481.

171. Contencin P. Size of endotracheal tube and neonatal acquired subglottic stenosis. Study Group for Neonatology and Pediatric Emergencies in the Parisian Area / P. Contencin, P. Narcy // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. -1993. Vol.119, № 8. -P. 815-819.

172. Cotton R.T. Management of subglottic stenosis / R.T. Cotton // Otolaryngol. Clin. Norht. Am. 2000—Vol. 33, № 1 - P. 111-130.

173. Cotton R.T. Prevention and management of laryngeal stenosis in infant and children / R.T. Cotton // J Pediatr Surg. 1985,- Vol. 20, № 6. - P.845-851.

174. Craven D. Nosocomial pneumonia in the intubated patient / D. Craven, M. Driks // Seminars Respir Infect. 1987. - № 2. - P. 20-30.

175. Czigner J. Circumferential resection of crico-tracheal stenosis with primary end-to-end anastomosis / J. Czigner, L. Rovo, M. Brzozka // Otolaryngol Pol. -2004. Vol. 58, № 1. -P. 149-155.

176. Dankle S.K. Risk factors for neonatal acquired subglottic stenosis / S.K. Dankle, D.E. Schuller, R.E.McClead // Ann Otol Rhinol Laringol. 1986. -Vol.95, № 6, pt 1. - P. 626-30.

177. Davis GM. Tracheostomy in children / G.M. Davis // Paediatr Respir Rev. -2006. -№ 7, Suppl 1. P. 206-209.

178. Deitmer T. Open surgical treatment of laryngotracheal stenoses in children / T. Deitmer//Laryngorhinootologie.-2001.-Vol.80, №2.-P.90-95.

179. Durbin CG Jr. Early complications of tracheostomy / C.G. Jr. Durbin // Respir Care.-2005.-Vol. 50, №4.-P. 511-515.

180. Ellias R.M. Decreased lymphatic pumpingafter intravenous endotoxin administration in sheep / R.M. Ellias, M.G. Johnston, A. Hayashi // Amer. J. Physiol. 1987. - vol. 253, №6. -P. 1349-1357.

181. Empiric carbapenem monotherapy in pediatric hone marrow transplant recipients / Nelson W.K., Rayback P.A., Quinones R. et al. // Ann Pharmacother-2002 №20.-P. 19-24.

182. Endoscopic posterior cricoid split and rib grafting in 10 children / A.F. Jr Inglis et al. // Laryngoscope. 2003. - Vol. 113, № 11. - P. 2004-2009.

183. Epstein S.K. Late complications of tracheostomy / S.K. Epstein // Respir Care. 2005. - Vol. 50, № 4. - P. 542-549.

184. Factors influencing acquired stenosis in infant / J.M. Sherman et al. // J Pediatr. 1986. - Vol. 109, № 2. -P. 322-327.

185. Fisher J.C. Endoscopic laser surgery handbook / ed. by S.M. Shapshay. -N.-Y.: Basel, 1987.-130 p.

186. Folsom D.I. Intralymphatic antibiotic delivery for redusing acute prostetic graft infection / D.I. Folsom, D. Franceschi, Y.R. Rubin // J. Cardiovasc. Surg. Torino. 1992. - Vol. 33, № 6. - P. 660-663.

187. Fraga J.C. Thyroid alar cartilage laryngotracheal reconstruction for severe pediatric subglottic stenosis / J.C. Fraga, L. Schopf, V. Forte // J Pediatr Surg. -2001. Vol. 36, № 8. -P. 1258-1261.

188. Friedman Y. Bedside percutaneous tracheotomy in critically ill patients / Y. Friedman, A. D. Mayer // Chest. -1993. -Vol. 104, № 7. p. 532-535.

189. Gallivan G.J. Bilateral vocal fold posterior glottic/sub glottic stenotic web resected with contact tip Nd-YAG laser / G.J. Gallivan // J Voice. 2002. -Vol. 16, №3.-P. 415-421.

190. Gaynor E.B.The role of gentle ventilation in prevention of subglottic stenosis in the newborn / E.B. Gaynor, S.J. Danoff // Otolaryngol Head Neck Surg. -1993. Vol.109, № 4. -P. 701-706.

191. Grillo H.C. Laryngotracheal resection and reconstruction for subglottic stenosis / H.C. Grillo, D.J. Mathisen, J.C. Wain // Ann Thorac Surg. 1992. -Vol. 53, №1,- P. 54-63.

192. Gustafson L.M. Acquired total (grade 4) subglottic stenosis in children / L.M. Gustafson, B.E.J. Hartley, R.T. Cotton // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2001. -Vol. 110,№ l.-P. 16-19.

193. Handbook of pediatric drug therapy // Pensylvania: Springhause corporation, 1990.-317 c.

194. Histopathologic fundamentals of acquired laryngeal stenosis / H. Liu et al. // Pathol Lab Med 1995. - Vol. 15, № 5. - P. 655-677.

195. Hogarth I. Anaesthetic Machine and Breathing System Contamiation and Efficasy of Bacterial/Viral Filters /1. Hogarth // An and Int Care. 1996. -Vol. 24, №5.-P. 154-163.

196. Holinger L.D. Pediatric laryngology and bronchoesophagology / L.D. Holinger, R.P. Lusk, C.G. Green.-Philadelphia-New York: Lippincott-Raven, 1997.-402 c.

197. Impact of tracheotomy on colonization and infection of lower airway in children requiring long-term ventilation: a prospective observational cohort study / P. Morar et al. // Chest. -1998. Vol. 113, № 1. - P. 77-85.

198. Kollef M.H. Prevention of hospital-associted pneumonia and ventilator-associated pneumonia / M.H. Kollef// Crit Care Med, 2004.-№32.-P.1396-1405.

199. Kost KM. Endoscopic percutaneous dilatational tracheotomy: a prospective evaluation of 500 consecutive cases / K.M. Kost // Laryngoscope. — 2005. -Vol.115, №10, Pt 2. — P. 1-30.

200. Laryngeal stenosis in children. Evaluation of 10 years of treatment / J.M. Triglia et al. // Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 1995. - Vol.112, № 6. -P. 279-284.

201. Laryngeal ultrasonography in infants and children: a new way of investigating. Normal and pathological findings / C. Garel et al. // Int.J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 1992. - Vol. 23, №2. - P. 107-115.

202. Late complications of percutaneous dilatational tracheotomy / L.W.E van Heurn et al. // Chest. -1996. Vol. 110, № 6. - P. 1572-1576.

203. Leisten D.T. Bacterial contamination and the effect of filters in anaesthetic circuits in a simulated patient model / D.T. Leisten, V.S. Rejger, R.P. Mouton // J Hosp Infect. -1992. Vol. 21, № 1. - P. 51-60.

204. Lesperance M.M. Laryngotrcheal stenosis in children / M.M. Lesperance, G.H. Zalzal //Eur Arch Otorhinolaryngol.-1998.-Vol. 25, № 1.-P. 12-17.

205. Lim W. Yet another use for laryngeal mask / W. Lim // Anaesthesia. 1992. -Vol. 47, №2.-P. 175.

206. Lindholm C.E. Experience with a new orotracheal tube / C.E. Lindholm // Acta Otolaryngol.(Stockh.).-l973.-Vol.75, Ж7.-Р. 389-390.

207. Lindholm C.E. Flexible fibreoptic bronchoscopy and intubation in intensive care / C.E Lindholm, A. Grenvik // In: Recent Advances in Intensive Therapy. Ed. McLedingham I.-Edinburgh: Churchill Livingstone.-l977.-55 p.

208. Mason D.G. The laryngeal mask airway in children / D.G. Mason // Anaesthesia. -1990. Vol. 45, № 5. - P. 760-763.

209. Massie R.J. Long-term outcome of surgically treated acquired subglottic stenosis in infancy / R.J. Massie, C.F. Robertson, R.G. Bercowitz // Pediatr. Pulmonol. -2000. -Vol. 30, №> 8. P. 125-130.

210. McGuirt W.F. Jr. Anterior cricoid split Use of hyoid as autologic grafting material / W.F.Jr. McGuirt, J.P. Little, G.B. Healy // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1997. - Vol. 123, № 12. - P. 1277-1280.

211. Mechanical ventilation with heated humidifiers or het and moisture exchangers: effects on patient colonisation and incidence of nosocomial pneumoniae / D. Dreyfiiss et al. // An J Respir Crit Care Med. 1995. -Vol. 151, №4.-P. 986-92.

212. Mehta A.C. Endoscopic management of binign airway stenosis // A.C. Mehta R.G., Harris, G.E. De Boer // Clin. Chest. Med.-1995.-Vol. 16, № 3.-P. 401413.

213. Midwinter K.I. Paediatric tracheostomy: Sheffield experience 1979-1999 / K.I. Midwinter, S. Carrie, P.D. Bull / J Laryngol Otol. 2002. - Vol. 116, № 7. -P. 532-535.

214. Modifications of airway reconstruction in children / R.F. Ward, M. Gordon, D. Rabkin, M.M. April // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.-1998.-Vol. 107, № 5, pt. 1. -P.365-369.

215. Monnier P. Partial cricotracheal resection for pediatric subglottic stenosis: a single institution's experience in 60 cases // P. Monnier, F. Lang, M. Savary // Eur Arch Otorhinolaryngol. -2003. Vol. 260, № 6. - P. 295-297.

216. Myer C.M. Pediatric laryngotracheal surgery / C.M. Myer, B.E.J. Hartley // Laryngoscope.-2000.-Vol. 110, № ll.-P. 1875-1883.

217. Ndiaye I. Surgical management of laryngeal stenosis in children / I. Ndiaye et al. // Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 1999. - Vol. 116, № 3. - P. 143148.

218. Neonatal resuscitation using the laryngeal mask airway / S.J. Paterson et al. //Anaesthesiology. 1994. - Vol. 80, № 7. - P. 1248-1253.

219. Ohhashi T. Comparison of viscoelastic properties of walls and funccioal characteristics of valves in lymphatic and venous vessels / T. Ohhashi // Lymphology. 1987. - vol. 20, №4. -P.219-223.

220. Onakoya P.A. Complications of classical tracheostomy and management / P.A. Onakoya, O.G. Nwaorgu, L.A. Adebusoye // Trop Doct. 2003. - Vol. 33, №3.-P. 148-150.

221. Paediatric tracheostomy in Hospital University Kebangsaan Malaysia — a changing trend / S.H. Primuharsa Putra et al. // Med J Malaysia. 2006. -Vol. 61, №2. -P. 209-213.

222. Pandit R.A. Audit of over 500 percutaneous dilational tracheostomies / R.A Pandit, T.C. Jacques //Crit Care Resusc.-2006.-Vol.8, №2.-P. 146-150.

223. Partial cricoidectomy with primary thyrotracheal anastomosis for postintubation subglottic stenosis / P. Macchiarini et al. // J Thorac Cardiovasc Surg. -2001. Vol. 121, № 1. - P. 68-76.

224. Pearson F.G. Experience with partial cricoid resection and thyrotracheal anastomosis / F.G. Pearson, L. Brito-Filomeno, J.D. Cooper // Ann Otol Rhinol Laryngol. 1986. - Vol. 95, № 6, Pt 1. -P. 582-585.

225. Pediatric laryngotracheal reconstruction with cartilage grafts and endotracheal tube stenting: the single-stage approach / R.T. Cotton et al. // Laryngoscope. 1995. - Vol. 105, № 8, pt. l.-P. 818-821.

226. Pediatric tracheal surgery / C.D. Wright, B.B. Graham, H.C. Grillo, J.C. Wain, D.J. Mathisen // Ann Thorac Surg. -2002.-Vol. 74, № 2.-P.308-313.

227. Pediatric tracheostomy: a 13-year experience / A. Alladi et al. // Pediatr Surg Int. 2004. - Vol. 20, № 9. - P. 695-698.

228. Percutaneous dilatational tracheostomy in the ICU: optimal organization, low complication rates, and description of a new complication / K.H. Polderman et al.//Chest.-2003.-Vol. 123, №5.-P. 1595-1602.

229. Percutaneous dilatative tracheostomy versus conventional surgical tracheostomy: a retrospective trial / T. Stripf et al. // Laryngorhinootologie. -2003. Vol. 82, № 4. - P. 281-285.

230. Percutaneous tracheostomy: one center's experience with a new modality / L. Liao et al. // Am J Surg. 2005. - Vol. 190, №. 6. - P. 923-926.

231. Percutaneous tracheotomy with the Ciaglia Blue Rhino technique: a critical analysis after 1 year / M. Paez et al. // Rev Esp Anestesiol Reanim. 2005. -Vol. 52, №8.-P. 466-473.

232. Percutaneous versus Conventional Tracheostomy in Burned Patients with Inhalation Injury / A.I. Grawanis et al. // World J Surg.- 2005. Vol. 29, № 12.-P. 1571-1575.

233. Percutaneous versus surgical tracheostomy. A randomized controlled study with long-term follow-up / W. Silvester et al. // Crit Care Med. 2006. -Vol. 34, №8.-P. 2145-2152.

234. Pereira K.D. Complications of neonatal tracheostomy: a 5-year review / K.D. Pereira, A.R. MacGregor, R.B. Mitchell // Otolaryngol Head Neck Surg. -2004.-Vol. 131,№6.-P. 810-813.

235. Postoperative management following single-stage laryngotracheoplasty in acquired subglottic stenosis in children / P. Morillo et al. // Cir Pediatr. -1998. Vol. 11, № 2. - P. 84-87.

236. Rea F. Benign tracheal and laringotracheal stenosis: surgical treatment and results / F. Rea et al. // Euro. J. of Cardio-thoracic Surg. 2002. - Vol. 22, № 2.-P. 352-356.

237. Regional lymphotropic chemotherapy in breast cancer a new approach in the therapeutic procedure for the parasternal lymph nodes // G. Baichev, T. Deliiski, S. Polovska, M. Boikov // Khirurgiia (Sofiia). - 1998. -Vol. 51, №1. -P. 14-17.

238. Rutter M. J. Cricotracheal resection in children / M. J. Rutter, В. E. Hartley, R.T. Cotton // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 2001. - Vol. 127, № 3. -P. 289-292.

239. Rutter M.J. The use of posterior cricoid grafting in managing isolated posterior glottic stenosis in children / M.J. Rutter, R.T. Cotton // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2004. - Vol. 130, № 6. - P. 737-739.

240. Schultz-Coulon HJ. The management of postintubation stenoses in children / H.J. Schultz-Coulon //HNO. 2004. - Vol. 52, № 4. - P. 363-378.

241. Sherman J.M. Decreased incidence of subglottic stenosis using an "appropriate-sized" endotracheal tube in neonates / J.M. Sherman, H. Nelson // Pediatr Pulmonol. 1989. - Vol. 6, № 3. - P. 185-187.

242. Silva A.B. Update of auricular cartilage in laryngotracheal reconstruction / A.B. Silva, R.P. Lusk, H.R. Muntz // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2000. -Vol. 107, № 12. - P. 1006-1009.

243. Sirvent J.M. Tracheal colonization within 24h of intubation in patient with head trauma: risk factor for developing early-onset ventilatorassociated pneumonia / J.M. Sirvent et al. // Intensive Care Med, 2000.-№26.-P.1369-1372.

244. Sonographic anatomy of the larynx, with particular reference of the vocal cords / B.N. Raghavendra et al. // J. Ultrasound Med. 1987. - Vol. 6, №5. -P. 225-230.

245. Steinmann G. Morphologic finding in lymph nodes after occlusion of their efferent lymphatic vessels and veins / G. Steinmann, E. Foldi, M. Foldi // Lab. Invest. 1982. - vol. 47, №1. - P. 43-50.

246. Stern Y. Use of Montgomery T-tube in laryngotracheal reconstruction in children: is it safe? / Y. Stern, P.J. Willging, R.T. Cotton // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.-1998.-Vol. 107, № 12.-P. 1006-1009.

247. Stolovitzky J.P. Autoimmune hypothesis of acquired subglottic stenosis in premature infants / J.P. Stolovitzky, N.W.Todd // Laryngoscope-1990. -Vol.100, №3.-P. 227-30.

248. Subglottic stenosis complicating cardiac surgery in children / K.D. Pereira et al. // Chest.-1997.-Vol. 111-N 6.-P. 1769-1772.

249. Surgery of the structural lesions of the respiratory tract / J. A. Matute et al. // Cir Pediatr. 1998. -Vol. 7, № 2. - P. 88-91.

250. Sviri S. Percutaneous tracheostomy-long-term outlook, a review / S. Sviri, P.V. van Heerden, R. Sarnie // Crit Care Resusc.-2004.-Vol. 6, № 4.-P. 280284.

251. Teporary and permanent restoration of airway continuity with the tracheal T-tube // H. A. Gaissert et al. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-1994.-Vol. 107, № 2.-P. 600-606.

252. The echographic anatomy of the larynx and the perilaryngeal structures / T. Valente, R. Farina, S. Minelli et al. //Radiol. Med. (Torino). 1996. - Vol. 91, №3. - P. 231-237.

253. Thome R. The use of buccal mucosa graft at posterior cricoid splitting for subglottic stenosis repair / R. Thome, D.C. Thome, M. Behlau // Laryngoscope. -2001. -Vol. Ill, № 12. -P. 2191-2194.

254. Toriumi D.M. Acquired subglottic cyst in premature infants / D.M. Toriumi, D.R. Miller, L.D. Holinger // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1987. - Vol. 14, №2-3.-P. 151-160.

255. Tracheostomy in critically ill patients / S. Rana, S. Pendem, M.S. Pogodzinski, R.D. Hubmayr, O. Gajic // Mayo Clin Proc. 2005. - Vol. 80, № 12.-P. 1632-1638.

256. Tracheostomy in infants and children after cardiothoracic surgery: indications, associated risk factors, and timing / A. Hoskote et al. // J Thorac Cardiovasc Surg. -2005. Vol. 130, № 4. - P. 1086-1093.

257. Tracheostomy: acute and long-term mortality and morbidity in very low birth weight premature infants / J.S. Schlessel et al. // J Pediatr Surg. 1993- Vol. 28, №7.-P. 873-876.

258. Tracheotomy in children: evolution in indications / C.S. Butnaru, M.P. Colreavy, S. Ayari, P. Froehlich // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2006. -Vol. 70, №1.-P. 115-119.

259. Translaryngeal tracheostomy: experience of 340 cases / M.D. Sharpe et al. // Laryngoscope. 2003. - Vol. 113, № 3. - P. 530-536.

260. Triglia J.M. Management of subglottic stenosis in infancy and childhood / J.M. Triglia, R. Nicolas, S. Roman // Eur Arch Otorhinolaringol. 2002. -Vol. 57, №7.-P. 382-385.

261. Tucker J.A. Laryngeal structure / J.A. Tucker. 1954. - 60 p.

262. Vollrath M. Surgery of acquired laryngotracheal stenoses in childhood. Experiences and results from 1988-1998. II: The cricotracheal resection / M. Vollrath, J. Freihorst, H. von der Hardt // HNO. -1999. Vol. 47, N 7. -P. 611-622.

263. Worthley L.I. Percutaneous tracheostomy / L.I. Worthley, A.W. Holt // Crit CareResusc. 1999. - Vol. 1, № 1. - P.101-109.

264. Younis R.T. Posterior cartilage graft in single-stage laryngotracheal reconstruction / R.T. Younis, R.H. Lazar, F. Astor // Otolaryngol Head Neck Surg.-2003.-Vol. 129, № 3. -P. 168-175.

265. Younis R.T. Revision single-stage laryngotracheal reconstruction in children / R.T. Younis, R.H. Lazar, A. Bustillo // Ann Otol Rhinol Laryngol. 2004. -Vol. 113, №5.-P. 367-372.

266. Zagzebski J.A. Pulse echo imaging of the larynx using rapid ultrasonic scanners / J.A. Zagzebski, D.M. Bless, S.J. Ewanowski // Vocal fold physiology: Contemporary research and Clinical issues. San-Diego, 1983. P. 210-222.

267. Zalzal G.H. Ideal timing of pediatric laryngotracheal reconstruction / G.H. Zalzal, S.S. Choi, K.M. Patel // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg.- 1997.-Vol. 123, № 2.-P. 206-208.

268. Zawadzka-Glos L. The endoscopic treatment of postintubation laryngeal stenosis in children, using argon plasma coagulation / L. Zawadzka-Glos, M. Chmielik, A. Gabryszewska // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2003. - Vol. 67, №6.-P. 609-612.

269. Автор выражает искреннюю благодарность за помощь, оказанную при выполнении данной работы, научным руководителям профессору кафедры хирургии детского возраста А.К. Чернышеву и заведующему кафедрой оториноларингологии профессору Ю.А. Кротову.