Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему:Патологическая анатомия и морфогенез сердца при синдроме внезапной детской смерти
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.03.02
Автореферат диссертации по медицине на тему Патологическая анатомия и морфогенез сердца при синдроме внезапной детской смерти
На правах рукописи
Юнусова Юлия Рафаильевна
ПАТОЛОГОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И МОРФОГЕНЕЗ СЕРДЦА ПРИ СИНДРОМЕ ВНЕЗАПНОЙ ДЕТСКОЙ СМЕРТИ
14.03.02 - патологическая анатомия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
1 4 ОПТ 2010
САРАТОВ -2010
004610419
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Федорина Татьяна Александровна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Мозеров Сергей Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Глуховец Борис Ильич
Ведущая организация: Государственное учреждение «Научно-исследовательский институт морфологии человека РАМН».
Защита состоится 2010 г. в ((__ часов на заседании
диссертационного совета Д.208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б.Казачья, д.112.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава».
Автореферат разослан «/2010 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Маслякова Г.Н.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Внимание ученых всего мира уже несколько десятилетий продолжает привлекать одна из самых драматичных и до сих пор не выясненных проблем педиатрии - синдром внезапной детской смерти (СВДС). Интерес к этой проблеме не ослабевает прежде всего потому, что число случаев СВДС не имеет тенденции к снижению; синдром является одной из ведущих причин смерти младенцев, ежегодно унося жизни нескольких тысяч детей грудного возраста (Бочкарёва А.К., 1998).
В большинстве промышленно развитых стран синдром внезапной смерти младенцев занимает 3-е место в структуре постнеонатальной смертности, а его частота составляет 0,6 - 2,0 на 1 ООО родившихся живыми (Dwyer Т., Ponsonby А., 1995; Beckwith В., 2003). Наиболее высокие показатели СВДС (от 0,8 до 1,4 на 1000 родившихся живыми) зарегистрированы в Германии, Франции, Англии и США,. наиболее низкие -в скандинавских странах, Японии, Израиле (Willinger М., 1995). На территории Российской Федерации по официальной статистике смертность от данного синдрома колеблется от 0,06 до 2,8 на 1000 родившихся живыми (Школьникова М.А., Кравцова JI.A., 2004).
В последнее время проблема СВДС стала особенно актуальной, так как с уменьшением уровня смертности детей от инфекций, аспирации желудочным содержимым, врождённых аномалий развития и других причин, удельный вес СВДС в структуре младенческой смертности увеличивается (Gulbertson J. L., Willis D. J., 1998).
Возможные механизмы наступления смерти являются предметом интенсивного изучения, но и в настоящее время носят характер рабочих гипотез (Кельмансон И.А., 2007; Guilleminault С., 1988; Willinger М., Scheers N.J., 2000). Клинически кардиальная теория представляется одной из наиболее обоснованных, учитывая высокую частоту обнаружения признаков электрической нестабильности миокарда у детей, перенёсших
жизнеугрожающие состояния и в дальнейшем умерших от синдрома внезапной смерти (Pelletier-Leroy В., Nomballais M.F., Verriele V., Mouzard А., 1995; Matturri L„ Ottaviani G., Ramos S. G., Rossi L., 2000). В рамках кардиальной теории имеется немало морфологических работ, преимущественно посвященных изучению патологической анатомии проводящей системы сердца у детей (Кельмансон И.А., 1996; James Т., 1968; Но S.Y., Anderson R.H., 1988).
Однако патологоанатомические изменения сократительного миокарда как в целом, так и в каждом отделе сердца, структурные изменения изолированных рабочих кардиомиоцитов остаются мало изученными. Отсутствуют исследования, основанные на комплексном математическом анализе результатов, способствующие улучшению морфологической диагностики синдрома и позволяющие проследить кардиоморфогенез при СВДС в возрастном аспекте.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Установление патоморфологических особенностей строения и морфогенеза сердца новорожденных и грудных детей при СВДС для получения объективных критериев морфологической диагностики синдрома.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Провести анализ летальности новорождённых и грудных детей от СВДС в Самарской области.
2. Провести макроскопическое исследование сердца и его отделов на аутопсийном материале новорожденных и грудных детей, умерших на дому.
3. Установить корреляционную зависимость в сформированных группах наблюдений между массой тела ребёнка, массой сердца, массой правого и левого желудочков и возрастом детей, отражающую
особенности кардиоморфогенеза в период от новорожденное™ до 1 года.
4. Изучить микроскопическое строение миокарда. в разных отделах сердца, установить структурные особенности рабочих кардиомиоцитов детей, умерших от СВДС, с использованием гистологических, гистохимических, морфометрических методов и метода щелочной диссоциации.
5. Разработать алгоритм патологоанатомического исследования сердца детей, умерших на дому, получить объективные критерии морфологической диагностики СВДС на основе применения элементов математического моделирования.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
Получены новые сведения о более высоких возрастных показателях массы желудочков сердца при СВДС при макроскопическом исследовании и применении методики раздельного взвешивания камер сердца детей, умерших на дому.
Установлена особенность морфогенеза сердца при СВДС в возрастном периоде от новорожденное™ до 1 года жизни ребенка, выражающаяся в достоверном ускорении прироста массы сердца над приростом массы тела, что происходит в возрасте до 3 месяцев за счет обоих желудочков, в последующем - только за счет правого желудочка.
На основе гистологического, гистохимического и морфометрического исследований получены объективные свидетельства увеличения объема стромальных компонентов миокарда желудочков сердца при СВДС, как одного из характерных диагностических признаков синдрома.
Выявлены морфологические особенности изолированных рабочих кардиомиоцитов желудочков сердца у детей, умерших от СВДС, отражающие различную динамику гипертрофического процесса в правом и левом желудочках на протяжении первого года жизни.
Впервые получен комплекс морфометрических показателей состояния сократительного миокарда, позволяющий повысить точность патологоанатомической диагностики СВДС.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Абсолютные и относительные показатели массы желудочков сердца могут служить объективными диагностическими критериями СВДС, что позволяет рекомендовать в патологоанатомическую практику методику раздельного взвешивания камер сердца для оценки состояния системы кровообращения у новорождённых и грудных детей, умерших на дому.
Составлены морфометрические таблицы, отражающие нормальную возрастную динамику количественных показателей массы сердца, масс желудочков сердца, площадей изолированных кардиомиоцитов и их ядер, площадей стромы и паренхимы миокарда в периоде от новорожденное™ до 1 года, которые рекомендованы в качестве опорных при проведении патологоанатомических и научных исследований.
Предложен алгоритм морфологического исследования сердца у детей, умерших на дому, применение которого в детской патологоанатомической практике повышает точность и объективность диагностического процесса.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Полученные результаты исследования используются в практической работе патологоанатомических отделений детской городской клинической больницы № 1 и городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова (г. Самара); в учебном процессе кафедры общей и клинической патологии: патологическая анатомия, патологическая физиология Самарского государственного Медицинского университета.
ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Летальность новорожденных и грудных детей от СВДС по г.о. Самара и Самарской области занимает лидирующие позиции в общей структуре смертности детей на дому.
2. Особенностью кардиоморфогенеза в периоде от новорожденное™ до 1 года жизни ребенка при СВДС является дисбаланс в соотношении прироста массы тела, массы сердца и его отделов с возрастом ребенка, подтвержденный результатами корреляционного анализа и отражающий превышение нормальных возрастных показателей, скачкообразный характер прироста массы левого и правого желудочков сердца.
3. Комплекс гистологических, гистохимических и морфометрических методов позволил установить различия в соотношении паренхиматозно-стромальных компонентов и количественных параметров изолированных кардиомиоцитов правого и левого желудочков сердца, характеризующих особенности возрастной динамики гипертрофического процесса при СВДС.
4. Внедрение в практику алгоритма морфологического исследования сердца, разработанного с учетом данных макроморфометрии, особенностей гистологического исследования и морфометрических показателей с элементами математического моделирования, способствует наиболее объективной оценке состояния системы кровообращения у новорожденных и грудных детей и повышению точности диагностики СВДС.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения работы доложены на конференции молодых ученых и студентов «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической морфологии» (г. Самара, 2009); III съезде Российского общества патологоанатомов (г. Самара, 2009); на заседаниях коллегии Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области
(г. Самара, 2009); Самарского областного общества патологоанатомов (г. Самара, 2010).
СТРУКТУРА Й ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация изложена на 143 страницах печатного текста, иллюстрирована 9 таблицами и 72 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 188 источников, из которых 81 отечественная и 107 иностранных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Диссертационное исследование основано на анализе аутопсийного материала 169 случаев смерти на дому новорожденных и детей первого года жизни, умерших в г.о. Самара, в городских и сельских населённых пунктах Самарской области за период с 2004-2009 г.г. Аутопсии детей, не имевших признаков насильственной смерти, проводили на базе патологоанатомического отделения МУЗ «Городская детская клиническая больница № 1» г.о. Самара (зав. отделением - доцент, к.м.н. В.А. Плохова). Вскрытия детей, умерших в результате насильственной смерти, проводили в ГУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» (начальник - профессор, д.м.н. А.П. Ардашкин).
Обследование также включало в себя тщательный сбор анамнеза по материалам беседы с родителями и (или) с родственниками, участковым педиатром и (или) другими медицинскими работниками поликлиник. Проводили анализ имеющейся документации (амбулаторные карты умерших на дому детей, обменные карты матерей); данные вносили в бланк -опросник.
В соответствии с задачами исследования все случаи были разделены на 3 группы наблюдений.
Первая, или основная, группа наблюдений (1) включала 60 умерших детей (37 мальчиков, 23 девочки), у которых в качестве основного диагноза патологоанатомически констатирован СВДС.
В группу сравнения (2) вошли 65 наблюдений (34 мальчика, 31 девочка), в которых смерть ребёнка наступила скоропостижно на дому от угрожающих жизни заболеваний (инфекционных заболеваний и перинатального поражения ЦНС, врождённых пороков развития жизненно важных органов и систем и т.п.). Следует отметить, что в эту группу не были включены наблюдения, в которых на вскрытии были обнаружены врождённые и приобретённые заболевания сердца.
Третью или контрольную группу (3) составили 44 ребёнка (17 девочек, 27 мальчиков) первого года жизни, умерших на дому от несчастных случаев. Причинами смерти детей послужила аспирация желудочным содержимым, травмы, полученные в результате дорожно-транспортных происшествий и падений с высоты, утоплений, отравлений и ожогов.
При проведении вскрытия нами применен метод полной эвисцерации органов по Шору. Все внутренние органы детей взвешивали на электронных весах («Масса-К», г. Санкт-Петербург), во всех случаях применяли вирусологическое и бактериологическое исследования.
Материалом для последующего детального морфологического исследования служили сердца трупов новорождённых и грудных детей, умерших на дому. Морфологическое исследование полученного материала включало в себя макроскопическое, гистологическое, морфометрическое и статистическое исследования.
Макроскопическое изучение сердца проводили методом раздельного
взвешивания его частей по Г. Г. Автандилову (1990,1999). В ходе методики
сердце разделяли на 4 части (рис.1 А): магистральные сосуды с клапанами и
предсердия с межпредсердной перегородкой (ПС), свободная стенка левого
7
желудочка (ЛЖ), свободная стенка правого желудочка (ПЖ), межжелудочковая перегородка (МЖП). Сумму масс четырёх указанных частей сравнивали с ранее полученной массой сердца (МС).
А. Б.
Рис 1. А. Раздельно вскрытые камеры сердца новорожденного 1 группы наблюдений; Б. Изолированный кардиомиоцит.
Б. Изолированный рабочий кардиомиоцит правого желудочка в 1 группе наблюдений (м., 6 мес.). Окраска гематоксилин и эозин. Ув. 700.
Полученные весовые показатели камер сердца использовали для подсчёта индексов соотношений масс частей сердца:
Индекс правого желудочка (ИПЖ) - процентное отношение массы правого желудочка к массе сердца:
ИПЖ= ПЖ,г / МС,г х100%.
Индекс левого желудочка (ИЛЖ) - процентное отношение массы левого желудочка к чистой массе сердца:
ИЛЖ= Л Ж, г / МС,г х100%.
Желудочковый индекс (ЖИ) - отношение массы правого желудочка к массе левого желудочка, измеряемое безразмерным неименованным числом с точностью до сотых долей единицы:
ЖИ = ПЖ,г / ЛЖ,г.
Сердечный индекс (СИ) - отношение массы сердца (МС) и массы тела (МТ), измеряемое в стотысячных долях единицы. Единицей измерения
служит г/кг с округлением до десятых долей, при этом СИ означает число граммов миокарда, приходящееся на каждый килограмм массы тела.
СИ= МС,г / МТ,кг.
Для гистологического исследования кусочки каждого отдела миокарда объемом до 1 см3 маркировали и фиксировали в 10%-ном растворе нейтрального формалина; срок фиксации не превышал 10 дней. Материал проводили в спиртах возрастающей крепости, заливали в парафиновые блоки по стандартной методике; на роторном микротоме готовили парафиновые срезы толщиной 3-4 мкм. Серийные депарафинированные срезы миокарда предсердий и желудочков окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизон для селективного выявления соединительной ткани. Для изучения изолированных кардиомиоцитов (рис.1 Б) применяли метод щелочной диссоциации тканевых структур миокарда по методике, модифицированной Р.К. Даниловым и соавт. (1989).
Общий объем проведенного микроскопического исследования составил 772 гистологических препарата и 120 мазков изолированных кардиомиоцитов, которые изучали светооптически и телеметрически с помощью системы анализа изображений, включающей видеокамеру CCD КОСОМ KCC-310PD, световой микроскоп Nicon ALPHAPHOT-2 YS2-H (Japan), персональный компьютер с установленной программой «Видео-тест морфо» (версия 06.8).
В работе использован метод морфометрии при исследовании серийных срезов миокарда и изолированных кардиомиоцитов с применением компьютерной системы анализа изображений. Телеморфометрическая установка включала цифровую видеокамеру CCD КОСОМ KCC-310PD, световой микроскоп Nicon ALPHAPHOT-2 YS2-H (Japan), персональный компьютер с установленной программой «Видео-тест Морфо» (версия 06.8).
В ходе гистологического исследования были отобраны препараты для морфометрического исследования, которое проводили по определенному алгоритму (Недугов Г.В., Федорина Т.А., 2006) для устранения
9
погрешностей, связанных как с количественной оценкой свойств исследуемой генеральной совокупности гистологических структур, так и для устранения инструментальных погрешностей. Исходя из имеющегося в дашем распоряжении материала, в каждой из подгрупп рассчитывали число замеров счётных и мерных признаков по известным формулам (Автандилов ГГ., 1973,2002).
В этом режиме на предварительно обработанных изображениях изолированных кардиомиоцитов определяли площадь кардиомиоцитов и их ядер, длину и поперечник кардиомиоцита и его ядра. После преобразования изображения в бинарное проводили измерение соотношения площадей паренхимы и стромы в гистологических срезах миокарда предсердий и желудочков, подсчитывали количество ядер на единицу площади. Результаты измерений автоматически заносили в предварительно созданную нами таблицу для их последующей статистической обработки.
Статистическая обработка полученных числовых результатов выполнена при помощи персонального IBM-совместимого компьютера с использованием статистической программы Atte Stat, версия 12.0.3. Проверку данных на . соответствие нормальному распределению проводили одновыборочным тестом Колмогорова-Смирнова. Для описания выборочной совокупности данных использовали средние значения показателей со стандартной ошибкой среднего; для определения достоверности различий между значениями показателей в группах данных были использованы непараметрические критерии Манна-Уитни (для двух независимых групп) и Крускала-Уоллиса (для более чем двух независимых групп) с определением значимости этих различий.
Выполнен корреляционный анализ для оценки степени связи между метрическими параметрами, который проводили с использованием коэффициента корреляции Спирмена и определением формы, направления, силы и достоверности связей.
Дискриминантный анализ использовали для поиска интегральных переменных, позволяющих относить наблюдаемые объекты в I или II группу наблюдений.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
На основании изучения обменных карт беременных, амбулаторных карт умерших детей и данных анкетирования родителей детей, умерших от СВДС в Самарской области за период 2004 - 2009 гг., получены следующие сведения по эпидемиологии синдрома. В наших наблюдениях дети на дому от СВДС в большинстве случаев умирали в период новорожденности и в первые полгода жизни - 90 % (54 случая), за последующие полгода после шести месяцев мы наблюдали всего 6 случаев смерти детей на дому. Было отмечено два пика летальности, приходящиеся на возраст от 1 до 2 месяцев (19 случаев) и от 3 до 6 месяцев (15 случаев). Половые различия, влияющие на восприимчивость к СВДС, выразились в явном преобладании мальчиков: соотношение мальчиков и девочек составило 37 : 23, или 61,6% : 38,4% соответственно.
Анализ числа случаев смерти детей от СВДС в зависимости от времени года показал некоторое увеличение числа наблюдений зимой (28,3%) с пиком в декабре (8 случаев). Кроме того, были отмечены необычная сезонность с наибольшим числом случаев СВДС, зарегистрированных в летний период (38,4%) с пиком в июне (10 случаев), а также увеличение числа наблюдений в праздничные и выходные дни (38,3%). Мы считаем, что данный факт может быть связан с нарушением традиционного режима дня, ослаблением родительского контроля и изменением условий ухода за ребёнком. Суточный ритм частоты СВДС, по нашим данным, неравномерен, наиболее часто внезапная смерть ребенка во сне развивалась в утренние часы в интервале от 3 час. до 10 час., пик смертности приходился на небольшой промежуток с 5 час. до 7 час. утра.
Как следует из оценки нашего материала, в Самарской области дети от СВДС чаще умирали в крупном областном центре г.о. Самара - 43,5%, реже-в городах и сельских населенных пунктах области. Возможно, такое преобладание не будет являться значительным в относительных параметрах, если принять во внимание общую численность населения или меньшее число родившихся детей в данных населенных пунктах.
Дети, умершие от СВДС, чаще рождались от повторных родов - 61,5 %. Ведущее значение в генезе внезапной смерти имели такие известные факторы риска, как малая масса при рождении и недоношенность, что подтвердили и результаты нашего исследования. По имеющемуся в нашем распоряжении материалу можно сделать вывод, что дети, умершие от СВДС, чаще рождались с низкой массой тела в срок 37,6 ± 2,8 недель. В большинстве случаев (73,7%) дети находились при жизни на грудном вскармливании.
Из общего числа детей первого года жизни, умерших на дому, при патологоанатомическом исследовании СВДС был установлен в 60 случаях, получивших кодирование по МКБ-10. Основанием для патологоанатомического диагноза служило, с одной стороны, отсутствие иных верифицированных причин смерти; с другой стороны, наличие при аутопсии описанных в литературе наиболее постоянно встречающихся при СВДС признаков. К этим, косвенно подтверждающим синдром, признакам относятся такие, как гипотрофия / или паратрофия детей, обнаружение полнокровия внутренних органов и мелкоточечных кровоизлияний в серозных оболочках, тимомегалия, гиперплазия лимфоидных органов и структур, гипоплазия надпочечников, гипертрофия миокарда правого желудочка. Большинство из них не являются специфическими и свидетельствуют об остро наступившей гипоксии жизненно важных органов или о неблагоприятном фоновом состоянии нейроиммуноэндокринной системы, отвечающей за реактивность организма.
Поиск более определенных, в том числе выражаемых количественно, морфологических признаков диагностики СВДС заставил нас обратить пристальное внимание на состояние сердца.
При классическом патологоанатомическом исследовании сердца макроскопически с высоким постоянством при СВДС выявляли сохранение фетальных коммуникаций и увеличение в размерах обоих желудочков сердца. Масса сердца в своих абсолютных значениях соответствовала возрастной норме, а если учесть более низкую массу тела, значения СИ в группе детей, умерших от СВДС, также соответствовали или были несколько ниже нормы в отличие от контрольной группы и группы сравнения. При построении графиков изменения СИ с возрастом было отмечено, что полученные кривые в изучаемых группах наблюдений имели существенные различия (рис.2). Если в контрольной группе нами отмечено уменьшение значений сердечного индекса в течение первого года жизни, что означает постепенное отставание прироста массы сердца от прироста массы всего тела, то при СВДС значения СИ имели слабо выраженную динамику с возрастом. Это отражает дисбаланс между относительной скоростью роста массы тела, с одной стороны, и более быстрым, скачкообразным ростом массы сердца, с другой стороны, что, по нашему мнению, может создавать благоприятный фон для' реализации сердечных механизмов в развитии СВДС.
Применение метода раздельного взвешивания камер сердца при аутопсии новорожденных и грудных детей, умерших на дому, позволило уточнить, за счет каких отделов сердца и в какой последовательности обеспечивается этот прирост.
Показатели массы сердца, масс правого и левого желудочков, ЖИ, ИПЖ, ИЛЖ в каждой возрастной группе (табл.1) свидетельствуют о том, что в контрольной группе нарастание массы сердца на протяжении первого года жизни происходит равномерно за счет обоих желудочков. В группе сравнения - в основном за счет левого желудочка при более низких
13
цифровых значениях, что соответствует низкой массе сердца и всего тела. У детей, умерших от СВДС, была получена достоверно более высокая масса правого и левого желудочков, однако динамический прирост массы камер сердца характеризовался неравномерностью в разные возрастные периоды первого года жизни.
0,8
од о
до1мес. до2мес. до Змее. добмес. до года группа 1^2 группа 3 группа
Рис. 2. Динамика сердечного индекса в течение первого года жизни детей в группах наблюдений.
Корреляционный анализ, проведенный с целью установления характера взаимоотношений между приростом массы сердца и массой отдельных желудочков, позволил установить различный характер зависимости между указанными явлениями в группах наблюдений.
Установлено, что в контрольной группе и группе сравнения зависимость
массы сердца от массы левого и правого желудочков наблюдалась на
протяжении всего первого года жизни (|г|>0,6). Прирост массы сердца у
детей, умерших от СВДС, лишь на протяжении первых трех месяцев жизни
происходил за счёт обоих желудочков; данный факт подтверждается
устойчивой корреляцией между массой сердца и массой обоих желудочков
сердца (|г|>0,8) (рис.3 А). В возрасте с 3 месяцев до 1 года нарастание массы
сердца происходило преимущественно за счёт левого желудочка, при этом
масса правого желудочка увеличивалась незначительно, но обнаруживала
14
сильную корреляционную зависимость (|г|>0,7) между своим приростом и массой сердца (рис.3 Б).
А. Б.
Рис.З. А. Сильная положительная корреляция между массой сердца и массой обоих желудочков сердца в 1 группе наблюдений в возрасте от 1 до 3 месяцев;
Б. Сильная положительная корреляция между массой сердца и массой правого желудочка в 1 группе наблюдений в возрасте от 3 до б месяцев.
С целью определения особенностей кардиоморфогенеза со стороны ведущих структурных компонентов миокарда желудочков, играющих главную роль в нарастании массы камер сердца с возрастом ребенка, было проведено морфометрическое исследование серийных срезов миокарда и изолированных кардиомиоцитов.
Проведенный сравнительный анализ позволил установить, что площадь изолированных кардиомиоцитов детей, умерших от СВДС, оказалась достоверно ниже, чем у детей контрольной группы и группы сравнения, изменялись линейные параметры клеток и их ядер в сторону укорочения длины и увеличения размеров поперечника, кроме того, увеличивалось количество ядер на единицу площади (рис.4 А).
Таблица 1.
Изменение абсолютных и относительных показателей массы сердца детей в группах наблюдений
Масса сердца, г Масса правого желудочка, г Индекс правого желудочка, % Масса левого желудочка, г Индекс левого желудочка, % Желудочковый индекс
Возраст/ Группа наблюдена 1 2 о 1 2 Л 1 2 3 1 2 3 1 о л .3 1 2 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Новорожденные 19,2± 3,2 22± 1,4 21,34: 3,1 6,7+ 1,2 6,5* 1,6 4,8± 0,9 ** 34,9 29,5 22,5 7,5= 1.7 10.3± 1.5 7,3± 1,2 39,1 46,8 34,3 0.89± 0.03 0.63+ 0.02 * 0,66± 0.04
От 1мес. до 1мес. 30 дней 22,9± 4,6 23,8± 1,9 22,0± 1,3 7,7± 1,9 6,7± 1,7 5,6=с 1,2 * * 34,9 28,2 25,5 10.9± 3,2 10,5± 1.2 8,0+ 1,1 47,4 44,1 36,3 0.73± 0.04 0,64+ 0.03 0,704 0.03
От 2 мес. до 2 мес. 30 дней. 23,4— 4,6 25,2+ 4,0 27,5+ 2,5 9,3± 1,3 7.0± 0,8 * 6,8± 0,4 ** 39,7 27,8 24,7 14,1± 1.2 (1.0± 1.6 * 10,1± 0,5 ** 59,8 43,7 36,7 0.66± 0.03 0.64± 0.02 0,67+ 0.01
От 3 мес. до 5 мес. 30 дней 30,8± 5,2 27,4± 6,2 29,0± 4,9 8,8± 2,3 6,7± 1,3 * 7,4 + 1,0 28,6 24,5 25,5 16,3± 3,3 15,3+ 1.9 14,2± 1,7 ** 52,9 55,8 49,9 0.54+ 0.02 0.44± 0.04 0,52± 0.03
От 6 мес. до года 41,5+ 3.5 35,5± 3,4 41,0± 6.1 12,3± 1,5 7,2± 1,0 * 11,5± 1,4 29,6 20,3 28,5 21,5=. 5,0 16,5± 1.7 * 20,845,7 51,3 46,5 50,5 0.58= 0.05 0.44+ 0.03 * 0,56± 0.02
Достоверность различий /?<0.005: * - между 1 и 2-й группами наблюдений; ** - между 1 и 3-й группами наблюдений
Несмотря на то что к концу первого года жизни среднестатистическая площадь стромы миокарда при СВДС становилась достоверно выше, чем в группе сравнения (р=0,001 -0,003) и контрольной группе (р=0.0001-0,043), были отмечены существенные различия в динамике паренхиматозно-стромальных взаимоотношений со стороны правого и левого желудочков сердца детей, умерших от СВДС.
Количествоядер на единицу площади
Динамика площади паренхимы при СВДС
12000,0000
11500,0000 11000,0000 10500,0000
11 группа и 2 группа и 3 группа
9500,0000 9000,0000
-♦-ПП
чьлп
-*-мпп
тч-ПЖ
-*-лж -»-мжп
1-Змес 3-6 мес 6-12мес
А.
Б.
Рис.4. А. Диаграмма среднестатистических показателей количества ядер кардиомиоцитов на единицу площади в разных отделах сердца к концу первого года жизни в группах наблюдений. Достоверность различий р<0.005: * -между 1 и 2-й группами наблюдений; ** - между 1 и 3-й группами наблюдений. Б. Диаграмма изменений среднестатистических показателей площади паренхимы в разных отделах сердца детей, умерших от СВДС, с возрастом.
В миокарде правого желудочка сердца происходил достоверный динамический прирост площади паренхимы (р=0,036-0,046) с одновременным уменьшением стромы миокарда (рис.4Б). Поскольку площадь отдельных миоцитов незначительно увеличивалась, и число ядер на единицу площади динамически нарастало, можно считать, что прирост массы правого желудочка обусловлен истинной гипертрофией миокарда и увеличением числа миокардиальных клеток, то есть возможностью их деления.
В миокарде левого желудочка площадь паренхимы достоверно уменьшалась, площадь стромы возрастала (р=0,001-0,003). Поскольку планиметрические и линейные размеры кардиомиоцитов уменьшались при увеличении числа ядер на единицу площади, можно сделать вывод о том, что нарастание массы левого желудочка при СВДС было связано в основном с увеличением объема стромальных структур, кардиомиоциты при сохранении возможности их к делению в состояние гипертрофии не вступали.
Обнаружение особенностей со стороны морфологической картины сердца и дискоординации его морфогенеза у детей, умерших от СВДС, предоставило возможность поиска обобщающего критерия для достоверной диагностики синдрома в патологоанатомической практике. Для этого мы воспользовались дискриминантным анализом и построением математической модели прогнозирования верности диагноза при выборе двух наиболее часто встречающихся в практике вероятностей - внезапной смерти ребенка от угрожающего жизни заболевания или от СВДС.
Значение функции в диапазоне Х<0,6 при подстановке в модель показателей, полученных в ходе исследования, позволяет отнести результаты конкретного наблюдения к диагностической группе СВДС. Проверка применимости рассчитанной функции в соответствии с принципами доказательной медицины показала, что точность предсказания для основной группы составляет 91 %.
С практической точки зрения, результаты раздельного взвешивания сердца при макроскопическом его исследовании, описанные особенности гистологической структуры миокарда могут служить диагностическими признаками объективной диагностики СВДС и должны быть включены в качестве обязательных этапов алгоритма патологоанатомического исследования сердца внезапно умерших детей. В сложных случаях повысить точность диагностики позволяет также включение в алгоритм патологоанатомического исследования математической модели, полученной в ходе дискриминантного анализа.
выводы
В Самарской области доля СВДС в структуре младенческой смертности с каждым годом увеличивается, в том числе за счёт уменьшения уровня смертности детей от тяжёлых заболеваний и несчастных случаев. До 90 % детей с СВСД умирают в первые 6 месяцев жизни, свыше 60 % умерших составляют мальчики. Наибольшее число случаев СВДС зарегистрировано в летний период (38,4%), в праздничные и выходные дни (38,3%) в крупном областном центре - г.о. Самара (43,5%).
При применении метода раздельного взвешивания отделов сердца при СВДС в сравнении с возрастной нормой получены достоверно более высокие абсолютные значения масс правого и левого желудочков сердца (на 1,7±0,1 и 1,9±0,2 г соответственно), что выражалось также в преобладании желудочкового индекса (на 0,06±0,01 ед.), а также индексов правого и левого желудочков сердца (на 8,4±0,9 и 8,3±1,2 ед. соответственно).
У детей, умерших от СВДС, выявлены дисбаланс,между относительной скоростью роста массы тела и более быстрым, скачкообразным ростом массы сердца, дискоординация динамического прироста массы его камер. Если в норме нарастание массы сердца на протяжении всего первого года жизни происходит равномерно за счет обоих желудочков (|г|>0,7), то при СВДС сильная корреляция между, приростом массы сердца и массы обоих желудочков отмечена лишь в первые три месяца жизни (|г|>0,8), в последующие месяцы до года - между массой сердца и массой только правого желудочка (|г|>0,7).
Достоверное увеличение в течение первого года жизни массы правого желудочка при СВДС происходит преимущественно за счет нарастания объема паренхимы (в 1,2 раза), гипертрофии и увеличения числа кардиомиоцитов (площадь миоцита увеличивалась в 1,3 раза, число
ядер на единицу площади - 48,1 при норме 40,2). Нарастание массы левого желудочка при СВДС преимущественно связано с увеличением объема стромальных структур (в 1,1 раза) и увеличением числа кардиомиоцитов (число ядер на единицу площади - 47,5 при норме 40,2); размеры миокардиальных клеток не отличались от нормы.
Объективными критериями патологоанатомической диагностики СВДС при смерти новорожденных и грудных детей на дому со стороны сердца служат превышение возрастной нормы масс правого и левого желудочков при раздельном взвешивании, обнаружение гипертрофии кардиомиоцитов правого желудочка, фиброза эндокарда и стромы миокарда левого желудочка при гистологическом и морфометрическом- исследованиях. Применение математического уравнения, полученного в ходе дискриминантного анализа, и значение функции X < 0,6 позволяют в сложных случаях повысить достоверность диагностики и отнести результаты конкретного наблюдения к диагностической группе СВДС. Прогностическая ценность положительного результата для математической модели составляет 91%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
С целью объективной оценки состояния органов кровообращения рекомендовано применение метода раздельного взвешивания камер сердца при проведении аутопсий трупов новорожденных и грудных детей, умерших на дому.
В практическую работу патологоанатома предложено внедрение диагностического алгоритма морфологического исследования сердца при СВДС, включающего макроскопическую, гистологическую и морфометрическую оценки состояния органа.
з. Для повышения степени достоверности в оценке состояния сердца при проведении патологоанатомических и научных исследований рекомендовано использование морфометрических таблиц, отражающих нормальную возрастную динамику количественных показателен массы сердца, масс желудочков сердца, планиметрических и линейных параметров кардиомиоцитов и их ядер, площадей стромы и паренхимы миокарда в периоде от новорожденное™ до 1 года.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Юнусова, Ю.Р. Методика морфологического исследования сердца у детей первого года жизни при скоропостижной смерти на дому / Ю.Р.Юнусова//Управление качеством здравоохранения через новации - 2005: Материалы 25-го межрегионального съезда врачей. - Самара-Тольятти, 2005.-С.594-595.
2. Юнусова, Ю.Р. Морфологические изменения сердца у детей первого года жизни при скоропостижной смерти на дому ЛО.Р.Юнусова// Новые методы и разработки в онкоморфологии: Материалы IV конференции российских патологоанатомов. - М., 2005.- С. 165-166.
3. Юнусова, Ю.Р. Особенности кардиоморфогенеза у детей первого года жизни при скоропостижной смерти на дому /Ю.Р.Юнусова// Аспирантский вестник.- 2005.-№1.- С. 53-57
4. Юнусова, Ю.Р. Количественный анализ и особенности кардиоморфогенеза у детей первого года жизни при скоропостижной смерти на дому/ Ю.Р. Юнусова, Д.В. Розумный // Вестник РУДН.-2009. - № 4,- С. 304-307.
5. Юнусова, Ю.Р. Патологическая анатомия и количественный анализ сердец детей первого года жизни при скоропостижной смерти на дому/ Ю.Р. Юнусова// Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - Т. 5,-№2.-С. 148-150.
6. Юнусова, Ю.Р. Количественный анализ и особенности кардиоморфогенеза у детей первого года жизни при скоропостижной смерти на дому ДО .Р. Юнусова, Д.В. Розумный//Актуальные вопросы патологической анатомии: Материалы III Российского общества патологоанатомов. - Самара, 2009. Т. 2- С. 589-581.
7. Юнусова, Ю.Р. Количественный анализ и патологическая анатомия сердца при синдроме внезапной детской смерти /Ю.Р.Юнусова// Научные чтения-2009: Материалы Всероссийской конференции патологоанатомов с международным участием. - СПб., 2009. - С. 355356.
8. Юнусова, Ю.Р. Сравнительный анализ изолированных кардиомиоцитов сердец детей первого года жизни при скоропостижной смерти на дому /Ю.Р.ЮнусоваП Аспирантские чтения - 2009: Материалы региональной конференции дипломированных специалистов.- Самара, 2009. - С. 240-243.
9. Юнусова, Ю.Р. Синдром внезапной детской смерти в структуре младенческой смертности на дому по Самарской области за период 2004 - 2009 г.г /Ю.Р.Юнусова// Актуальные вопросы экспериментальной и клинической морфологии - 2010: Материалы научно-практической конференции. - Волгоград, 2010. - С. 333-338.
Ю. Юнусова, Ю.Р. Морфологические особенности сердца младенцев, умерших на дому от СВДС, при применении метода раздельного взвешивания камер сердца /Ю.Р,Юнусова// Актуальные вопросы перинатальной и акушерской патологии: Материалы IV съезда общества детских патологоанатомов.- Выборг, 2010.- С. 77-80.
п. Юнусова, Ю.Р. Сравнительный анализ изолированных кардиомиоцитов сердец детей первого года жизни при скоропостижной смерти на дому / Ю.Р. Юнусова//Актуальные вопросы патоморфологии заболеваний и экстремальных состояний: Материалы юбилейного сборника научных работ. - Рязань, 2010,- С. 73-75.
Подписано в печать 09.09.2010 г. Формат 60x84/16/ Объём 1 печ.л. Тираж 50 экз. Бумага офсетная. Печать оперативная. Заказ № 1215. Отпечатано с готового оригинал-макета Центр Оперативной Полиграфии ООО «Стройкомплект» г. Самара, 443010 ул. Молодогвардейская, д. 104 тел. (846) 333-33-32,332-39-05
Оглавление диссертации Юнусова, Юлия Рафаильевна :: 2010 :: Саратов
ВВЕДЕНИЕ.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ГЛАВА 1. Характеристика распространённости СВДС и факторы риска его развития в Самарской области за период 2004-2009 г.г.
1.1. Частота встречаемости СВДС в общей структуре смертности на дому среди новорожденных и грудных детей за период 2004-2009 г.г.
1.2. Факторы риска развития СВДС в Самарской области за период 2004-2009 г.г.54
ГЛАВА 2. Патологоанатомическая картина состояния внутренних органов при СВДС.
ГЛАВА 3. Оценка кардиоморфогенеза у новорожденных и грудных детей при СВДС, алгоритм морфологического исследования сердца.
3.1. Результаты макроскопического метода исследования сердец с применением методики раздельного взвешивания камер сердца.
3.2. Результаты гистологического, гистохимического и морфометрического исследования миокарда при СВДС в возрастном аспекте.
ГЛАВА 4. Математическое моделирование и статистическая
4 обработка результатов исследования.
Введение диссертации по теме "Патологическая анатомия", Юнусова, Юлия Рафаильевна, автореферат
Актуальность темы исследования. Внимание ученых всего мира уже несколько десятилетий продолжает привлекать одна из самых драматичных и до сих пор не выясненных проблем педиатрии - синдром-внезапной детской смерти (СВДС). Интерес к этой проблеме не ослабевает, прежде всего, потому, что число случаев СВДС не имеет тенденции, к снижению, синдром является-одной из ведущих причин смерти младенцев, ежегодно унося жизни нескольких тысяч детей грудного возраста (А.К. Бочкарёва, 1998).
В большинстве промышленно развитых стран синдром внезапной смерти младенцев занимает 3-е место в структуре постнеонатальной смертности, а его частота составляет 0,6 — 2,0 на 1000 родившихся живыми (Т. Dwyer, А. Ponsonby, 1995; В. Beckwith, 2003). Наиболее высокие показатели СВДС (от 0.8 до 1.4 на 1000 родившихся живыми) зарегистрированы в Германии, Франции, Англии и США, наиболее низкие - в скандинавских странах, Японии, Израиле (М. Willinger, 1995). На территории Российской Федерации по официальной статистике смертность от данного синдрома колеблется от 0,06 до 2,8 на 1000 родившихся живыми (М.А. Школьникова, JI.A. Кравцова, 2004).
В последнее время проблема СВДС стала особенно актуальной, так как с уменьшением уровня смертности детей от инфекций, аспирации желудочным содержимым, врождённых аномалий развития и других причин, удельный вес СВДС в структуре младенческой смертности увеличивается (J. L. Gulbertson, D. J. Willis, 1998).
Возможные механизмы наступления смерти являются предметом интенсивного изучения, но и в настоящее время носят характер рабочих гипотез (С. Guilleminault, 1988; М. Willinger, N.J. Scheers, 2000; И.А. Кельмансон, 2007). Клинически кардиальная теория представляется одной из наиболее обоснованных, учитывая высокую частоту обнаружения признаков электрической нестабильности миокарда у детей, перенёсших жизнеугрожающие состояния; и. Bt дальнейшем умерших- от синдрома внезапной смерти (В. Pelletier-Leroy, M'ïF. Nomballais, V. Verriele, A. Mouzard, 1995; L. Matturri, G. Ottaviani, S. G. Ramos, L. Rossi, 2000). В рамках кардиальной теории» имеется немало морфологических работ, преимущественно посвященных изучению патологической анатомии проводящей системы сердца у детей (И.А. Кельмансон, 1996; T. James, 1968; S .Y. Но, R.H. Anderson; 1988).
Однако, патологоанатомические изменения сократительного миокарда, как в целом, так и- в каждом отделе сердца, структурные изменения изолированных рабочих кардиомиоцитов остаются мало изученными. Отсутствуют исследования^ основанные на комплексном математическом анализе результатов, способствующие улучшению морфологической диагностики' синдрома и позволяющие проследить кардиоморфогенез: при СВДС в возрастном аспекте.
Цель исследования — установление патоморфологических особенностей: строения и морфогенеза сердца новорожденных и грудных детей при СВДС для получения- объективных критериев морфологической диагностики синдрома.
Достижению поставленной цели способствовало решение следующих задач:
1. Провести анализ летальности новорожденных и грудных детей от СВДС в Самарской области;
2. Провести макроскопическое исследование сердца и его отделов на аутопсийном материале новорожденных и грудных детей, умерших на дому;
3. Установить корреляционную зависимость в сформированных группах наблюдений между массой тела ребёнка, массой сердца, массой правого и левого желудочков и возрастом детей, отражающую особенности кардиоморфогенеза в период от новорожденности до 1 года;
4. Изучить микроскопическое строение миокарда в разных отделах сердца, установить структурные особенности рабочих кардиомиоцитов детей, умерших 4 от СВДС, с использованием гистологических, гистохимических, морфометрических методов*и метода щелочной диссоциации; 5. Разработать алгоритм патологоанатомического исследования сердца детей, умерших на дому, получить объективные критерии морфологической диагностики СВДС на основе применения элементов математического моделирования.
Научная новизна работы. Получены новые сведения о более высоких возрастных показателях массы желудочков сердца при СВДС при макроскопическом исследовании и применении методики раздельного взвешивания камер сердца детей, умерших на дому;
Установлена особенность морфогенеза сердца при СВДС в возрастном периоде от новорожденности до 1 года жизни ребенка, выражающаяся в достоверном ускорении прироста массы сердца над приростом массы тела; что происходит в возрасте до 3-х месяцев за счет обоих желудочков, в последующем - только за счет правого желудочка;
На основе гистологического, гистохимического и морфометрического исследования получены объективные свидетельства увеличения объема стромальных компонентов миокарда желудочков сердца при СВДС, как одного из характерных диагностических признаков синдрома;
Выявлены морфологические особенности изолированных рабочих кардиомиоцитов желудочков сердца у детей, умерших от СВДС, отражающие различную динамику гипертрофического процесса в правом и левом желудочке на протяжении первого года жизни;
Впервые получен комплекс морфометрических показателей состояния сократительного миокарда, позволяющий повысить точность патологоанатомической диагностики СВДС.
Практическая значимость работы. Абсолютные и относительные показатели массы желудочков сердца могут служить объективными диагностическими критериями СВДС, что позволяет рекомендовать в патологоанатомическую практику методику раздельного взвешивания камер 5 сердца для оценки состояния системы, кровообращения у новорождённых и грудных детей, умерших на дому;
Составлены- морфометрические таблицы, отражающие нормальную возрастную динамику количественных показателей массы сердца, масс желудочков сердца, площадей изолированных кардиомиоцитов и их ядер, площадей стромы и паренхимы миокарда в-периоде от новорожденности до 1 года, которые рекомендованы в качестве опорных при проведении патологоанатомических и научных исследований;
Предложен алгоритм морфологического исследования- сердца у детей, умерших на дому, применение которого в детской патологоанатомической практике повышает точность и объективность диагностического процесса.
Внедрение результатов исследования. Полученные результаты исследования используются в практической работе патологоанатомических отделений детской городской клинической больницы № 1 и городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова (г. Самара); в учебном, процессе, кафедры общей и клинической патологии: патологическая анатомия, патологическая физиология Самарского государственного медицинского университета.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Летальность новорожденных и грудных детей от СВДС по г.о. Самара и Самарской области занимает лидирующие позиции в общей структуре смертности детей на дому.
2. Особенностью кардиоморфогенеза в периоде от новорожденности до 1 года жизни ребенка при СВДС является дисбаланс в соотношении прироста массы тела, массы сердца и его отделов с возрастом ребенка, подтвержденный результатами корреляционного анализа и отражающий превышение нормальных возрастных показателей и скачкообразный характер прироста массы левого и правого желудочков сердца.
3. Комплекс гистологических, гистохимических и морфометрических методов позволил установить различия в соотношении паренхиматозно6 стромальных компонентов и количественных параметрах изолированных кардиомиоцитов правого и левого желудочков сердца, характеризующие особенности»возрастной динамики гипертрофического процесса при-СВДС. 4. Внедрение в практику алгоритма морфологического исследования сердца, разработанного с учетом данных макроморфометрии, особенностей гистологического исследования, и морфометрических показателей с элементами математического моделирования, способствует наиболее объективной оценке состояния системы кровообращения у новорожденных и грудных детей и повышению точности диагностики СВДС.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на конференции молодых ученых и студентов «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической морфологии» (г. Самара, 2009); III съезде Российского общества патологоанатомов (г. Самара, 2009); на заседаниях коллегии Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области (г. Самара, 2009); Самарского областного общества патологоанатомов (г. Самара, 2010).
Публикации и внедрения. По теме диссертации опубликованы 12 печатных работ, 3 из них — в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах печатного текста, из которых 124 — основной текст, иллюстрирована 9 таблицами и 72 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 188 наименований, из которых 81 отечественных и 107 иностранных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Патологическая анатомия и морфогенез сердца при синдроме внезапной детской смерти"
выводы
1. В Самарской области доля СВДС в структуре младенческой смертности с каждым годом увеличивается, в том числе за счёт уменьшения уровня смертности детей от тяжёлых заболеваний и несчастных случаев. До 90 % детей с СВСД умирает в первые 6 месяцев жизни, свыше 60 % умерших составляют мальчики. Наибольшее число случаев СВДС зарегистрировано в летний период (38,4%), в праздничные и выходные дни (38,3%), в крупном областном центре - г.о. Самара (43,5%).
2. При применении метода раздельного взвешивания отделов сердца при СВДС в сравнении с возрастной нормой получены достоверно более высокие абсолютные значения масс правого и левого желудочков сердца (на 1,7±0Д и 1,9±0,2 г соответственно), что выражалось также в преобладании желудочкового индекса (на 0,06±0,01 ед.), а также индексов правого и левого желудочков сердца (на 8,4±0,9 и 8,3±1,2 ед. соответственно).
3. У детей, умерших от СВДС, выявлены дисбаланс между относительной скоростью роста массы тела и более быстрым, скачкообразным ростом массы сердца, дискоординация динамического прироста массы его камер. Если в норме нарастание массы сердца на протяжении всего первого года жизни происходит равномерно за счет обоих желудочков (|г|>0,7), то при СВДС сильная корреляция между приростом массы сердца и массы обоих желудочков отмечена лишь в первые три месяца жизни (|г|>0,8), в последующие месяцы до года — между массой сердца и массой только правого желудочка (|г|>0,7).
4. Достоверное увеличение в течение первого года жизни массы правого желудочка при СВДС происходит преимущественно за счет нарастания объема паренхимы (в 1,2 раза), гипертрофии и увеличения числа кардиомиоцитов (площадь миоцита увеличивалась в 1,3 раза, число ядер на единицу площади - 48,1 при норме 40,2). Нарастание массы левого желудочка при СВДС преимущественно связано с увеличением объема стромальных структур (в 1,1 раза) и увеличением числа кардиомиоцитов (число ядер на единицу площади - 47,5 при норме 40,2), размеры миокардиальных клеток не отличались от нормы.
5. Объективными критериями патологоанатомической диагностики СВДС при смерти новорожденных и грудных детей на дому со стороны сердца служат превышение возрастной нормы масс правого и левого желудочков при раздельном взвешивании, обнаружение гипертрофии кардиомиоцитов правого желудочка, фиброза эндокарда и стромы миокарда левого желудочка при гистологическом и морфометрическом исследовании. Применение математического уравнения, полученного в ходе дискриминантного анализа, и значение функции X < 0,6 позволяет в сложных случаях повысить достоверность диагностики и отнести результаты конкретного наблюдения к диагностической группе СВДС. Прогностическая ценность положительного результата для математической модели составляет 91%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. С целью объективной оценки состояния органов кровообращения рекомендовано применение метода раздельного взвешивания камер сердца при проведении аутопсий трупов новорожденных и грудных детей, умерших на дому.
2. В практическую работу патологоанатома предложено внедрение диагностического алгоритма морфологического исследования сердца при СВДС, включающего макроскопическую, гистологическую и морфометрическую оценку состояния органа.
3. Для повышения степени достоверности в оценке состояния сердца при проведении патологоанатомических и научных исследований рекомендовано использование морфометрических таблиц, отражающих нормальную возрастную динамику количественных показателей массы сердца, масс желудочков сердца, планиметрических и линейных параметров кардиомиоцитов и их ядер, площадей стромы и паренхимы миокарда в периоде от новорожденности до 1 года.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Юнусова, Юлия Рафаильевна
1. Абрамченко, В.В. Клиническая перинатология Текст. / В.В. Абрамченко, Н.П. Шабалов. Петрозаводск: Интел Тек, 2004'. - 425 [7]с.
2. Автандилов, Г.Г. Медицинская морфометрия Текст. / Г.Г. Автандилов. -М.: Медицина, 1990. 384с.3. , Автандилов, Г Л7. Основы количественной патологической анатомии
3. Текст. / Г.Г. Автандилов. М.: Медицина, 2002. - 240с.
4. Автандилов, Г.Г. Основы патологоанатомической практики Текст. / Г.Г. Автандилов. М.: РМАПО, 1998. - 505с.
5. Актуальные вопросы судебно-медецинской экспертизы детей Текст. / Под ред. Г.П. Тимченко, В Л. Попова. Л., 1989. - 123 с.
6. Альтхофф, X. Синдром внезапной смерти у грудных детей Текст.: [пер. с англ.] / X. Альтхофф. М.: Медицина, 1983. - 144с.
7. Афанасьев, Ю.И. Гистология Текст. / Ю.И. Афанасьев, H.A. Юрина. -М.: Медицина, 1989. 489с.
8. Афанасьев, Ю.И. Сердечно сосудистая система. Сердце Текст. / Ю.И. Афанасьев, В.Л. Горячкина // Руководство по гистологии. - СПб.: Спец. лит., 2001. - Т. 2. - С. 259-271.
9. Баранов, A.A. Здоровье детей России: научные и организационные перспективы Текст. / A.A. Баранов // Педиатрия. 1999. - № 3. - С. 4-6.
10. Баранова, И.П. Факторы риска синдрома внезапной смерти детей грудного возраста Текст. / И.П. Баранова // Проблемы соц. гигиены. -1999.-№6.-С. 15-17.
11. Белозёров, Ю.М. Актуальные вопросы кардиологии детского,' возраста Текст. / Ю.М. Белозёров. М., 2000. - 19бс.
12. Белоконь, ША; Врождённые пороки сердца*Текст.?/ HiА. Белоконь, В.П. Подзолков. М.: Медицина, 1990. - 352с.
13. Белоконь, H.A. Синдром внезапной смерти, инфантов. Текст.: / H.A. Белоконь, М.А. Школышкова, Ю.М. Белозеров // МНПО Союзмединформ. 1990;.- № 2. - С. 2-23.
14. Бубнова, Н.И. О фетальной тканевой дисплазии миокарда Текст. / Н.И. Бубнова, Каск JI.H. // Мат. 4 съезда Рос. общ. детск. пагологоанат. -Выборг, 2010. С. 18-19.
15. Вельтищев, Ю.Е. Проблемы охраны здоровья детей России Текст. / Ю.Е. Вельтищев // Рос. вести, перинатол. и педиат.,- 2000. № 1. - С. 12-17.
16. Воронцов, И.М. Синдром внезапной смерти детей 1-ш .года; жизни: биологическая зрелость и пограничные состояния Текст. / И.М: Воронцов, И.А. Кельмансон // Педиатрия. 1990. - № 11. - С. .84-91.
17. Гистогенез, регенерация и трансплантация миокарда и скелетных мышц / Под ред. A.A. Клишова. Куйбышев: Волжская коммуна,. 1970. - 184с.
18. Глуховец, Б.И. Патоморфологические основы внутриутробной недостаточности сердечной деятельности плодов и новорожденных / Б.И. Глуховец; Н.Г. Глуховец // Мат. 3 съезда Рос. общ. детск. патологоанат. -СПб., 2008. С. 25-28:
19. Гридасов, Е.В. Судебно-медицинские аспекты патологии миокарда и скелетной мускулатуры у новорожденных, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.В. Гридасов. М., 1998. - 23с.
20. Гублер, Е.В. Непараметрические критерии в медико-биологических исследованиях Текст. / Е.В. Гублер, A.A. Генкин. JL: Медицина, 1973. -140с.
21. Доскин, В.А. Морфофункциональные константы детского организма Текст. / В:А. Доскин, X. Кеплер, Н.М. Мураенко. М.: Медицина, 1997. -288с.
22. Жизнеугрожающие аритмии и внезапная смерть у детей Текст. / М.А. Школьникова, JI.M. Макаров, В.В. Березницкая [и др.] // Вест, аритмол. -2000. -№> 18.-С. 57-58.
23. Значение различных вирусных инфекций в невынашивании, мёртворождении, перинатальной и младенческой смерти Текст. / JI.JI. Нисевич, А.Г. Талалаев, JI.H. Каск [и др.] //Педиатр. 1999. - Jfel.-C.4-10.
24. Зубов, Л.А. Синдром внезапной детской смерти Текст. / Л.А. Зубов, Ю.М. Богданов, А.Ю. Вальков // Экол. чел. 2004. - № 1. - С. 22-29.
25. Карташова, Т.С. Гистиометрические параметры вегетативных ганглиев сердца Текст. / Т.С. Карташова, Б.И. Глуховец // Мат. 3 съезда Рос. общ. детск. патологоанат. СПб., 2008. - С. 60-62.
26. Кельмансон, И.А. Апноэ во время сна и синдром внезапной смерти младенцев Текст. / И.А. Кельмансон, Т. Эрдер. СПб.: Бином, 2007. -397с.
27. Кельмансон, И.А. . К обоснованию клинико-функциональных и эпидемиологических компонентов повышенного ^ риска синдрома внезапной смерти детей первого года жизни Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук / И.А. Кельмансон. JL, 1988. - 28с.
28. Кельмансон, И.А. Синдром внезапной смерти1 грудных детей: вопросы клиники, диагностики, эпидемиологии, распознавания, риска и профилактики-Текст.: автореф. дис. . д-ра мед. наук / И.А. Кельмансон. -СПб., 1994:-21с.
29. Кельмансон, И.А. Синдром внезапной смерти грудных детей: факты, гипотезы, перспективы Текст.,/ И.А. Кельмансон // Рос. вест, перинатол. и педиатр. 1996. - № 1. - С. 50-55.
30. Кельмансон, И.(А. Факторы риска- и особенности поведения, детей, угрожаемых по развитию синдрома внезапной смерти младенцев Текст. / И.А. Кельмансон // Рос. вест, перинатол. и педиатр. 2007. - № 4. - С. 60т 64.
31. Клинико-эпидемиологические сопоставления различных вариантов неожиданного наступления смерти детей первого года жизни Текст. / И.А. Кельмансон, Н.В. Белышева, Е.В. Кондратенко [и др.] // Педиатрия. -1991.-№5. -С. 37-40.
32. Котлукова, Н:П. Современные, представления о механизмах развития кардиоваскулярной патологии у детей раннего возраста Текст. / Н.П. Котлукова // Рос. вест, перинатол. и педиатр. 2003. - № 3. - С. 28-33.
33. Котлукова, Н.П. Что скрывается за диагнозом «фиброэластоз» у младенцев? Текст. / Н.П. Котлукова // Вест, аритм. 2000. - № 18. - С. 22-24.
34. Леонова, И.А. Поражение миокарда в период новорожденное™. Текст. / И.А. Леонова, М.М1 Хомич, Т.П.- Дубова // Мат. 4 съезда Рос. общ. детск. патологоанат. Выборг, 2010.1 - С. 40-43.
35. Ломако, Л;Е. Кровообращение у новорожденных, перенесших гипоксию Текст./ Л.Е. Ломако - Минск, 1988: - 128с.
36. Масса тимуса» у детей первого1 года жизни, погибших вследствие синдрома внезапной! смерти Текст. / A.Bt Цинзерлинг, И:М. Воронцов, И.А. Кельмансон [и др.] // Арх. пат. 1992. - № 9! - С. 34-38.
37. Мацкевич, В.Б. Методика раздельного1 вскрытия- сердца плодов и новорожденных Текст. / В.Б. Мацкевич // Арх. пат. 2005. - № 1. - С. 5153.
38. Медведев, Н.Ю. Изменения надпочечников при синдроме внезапной смерти у детей Текст. / Н.Ю. Медведев // Арх. пат. 1985. - № 4. - С. 4247.
39. Митяева, H.A. Микробиологические аспекты при» скоропостижной смерти детей раннего возраста Текст. / H.A. Митяева // Вопросы судебной медицины. М., 1971*. - С. 111-115.
40. Мышечные ткани Текст. / Е.А. Шубникова, H.A. Юрина, Н.Б. Гусев [и др.]. М.: Медицина, 2001. - 234с.
41. Об* интерпретации причин внезапной смерти Текст. / В.К. Таточенко, Л.А. Стерлигов, Н.Д. Гольберг [и др.] // Вопр. охр. мат. 1988. - № 1. - С. 19-21.
42. Орехов, К.В. Внутриутробные инфекции и патология новорожденных Текст. / К.В. Орехов. М.: Мед-практика, 2002. - 252с.
43. Острые респираторные вирусные заболевания и синдром внезапной смерти у детей раннего возраста Текст. / Л.Л. Нисевич, А.Г. Талалаев,
44. Г.В. Яцык и др. // Пульмонология. 2002. - № 5. - С. 6-9.129
45. Поражения^ миокарда^ у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию Текст. / Н.С. Черкасов, A.A. Бахмутова, К.Ж. Енгибарян- [и др.] // Рос. вестник перинат. и педиат. 2003. - № 2. - С. 50-52.
46. Прахов, A.B. Ишемия- и инфаркты миокарда у новорожденных детей Текст. / A.B. Прахов. Н. Новгород, 1998. - 104с.
47. Прахов, A.B. Транзиторная ишемия миокарда новорожденных, перенёсших перинатальную гипоксию» Текст. / A.B.Прахов // Педиатрия. 1996.-№ 1.-С. 97-100.
48. Пучков, Г.Ф. Скоропостижная смерть детей раннего возраста Текст.:1автореф. дис. д-ра мед. наук / Г.Ф: Пучуов. М., 1976. - 23с.
49. Румянцев, П.П. Кардиомиоциты в процессах репродукции, дифференцировки и регенерации Текст. / П.П. Румянцев. JL: Наука, 1982. - 288с.
50. Саркисов, Д.С. Общая патология человека Текст. / Д.С. Саркисов М.А. Пальцев, Н.К. Хитров. М.: Медицина, 1995. - 271с.
51. Сидоров, А.Г. Морфологические основы электрической нестабильности миокарда у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию Текст. / А.Г. Сидоров // Вест, аритмол. 2000. - № 18. - С. 57-60.
52. Симонова, JI.B. Постгипоксическая дезадаптация сердечно-сосудистой системы у новорожденных детей Текст. / JI.B. Симонова, Н.П. Котлукова, Н.В. Гаудукова // Рос. вестн. перинатол. и педиат. 2001. - № 2.-С. 8-12.
53. Симонова, JI.B. Иостгипоксический синдром дезадаптации сердечнососудистой системы у новорожденного и детей» раннего возраста Текст. /Л.В: Симонова, Н.П. Котлукова, М.Е. Ерофеева // Педиатрия. 2001. -№. 3. - С. 17-21.
54. Синдром внезапной детской.смерти Текст. / В. Карнелли, М'. Фредиани, Н: Порта [и др.] // Педиат. 1995. - № 4. - С. 47-48.
55. Синдром внезапной смерти- детей грудного возраста: вычислительное-распознавание риска' Текст. / И.М; Воронцов, Н.В. Иоакимова; И.А. Кельмансон, A.B. Цинзерлинг // Педиатрия: 1987. -№11.- С.87-89.
56. Синдром внезапной смерти у грудных детей Текст. / И.М. Воронцов, Н.В. Иоакимова, И.А. Кельмансон, A.B. Цинзерлинг. 2-е изд. - СПб.: Спещ лит., 1997. - 220с.
57. Состояние здоровья детей как фактор национальной безопасности Текст. / A.A. Баранов, Л.А. Щеплягина, А.Г. Ильин [и др.] // Рос. педиатр, журнал. 2005.-№ 2. - С. 4-8.
58. Стручков, А.И. Патологическая анатомия Текст. / А.И. Стручков, В.В. Серов. М.: Медицина, 1993. - 298с.
59. Таболин, В.А. Актуальные проблемы перинатальной кардиологии Текст. / В.А.Таболин, Н.П. Котлукова, Л.В. Симонова // Педиатр. 2000. - № 5. -С. 13-19.
60. Федорина, Т.А. Комплексный подход к оценке погрешностей, возникающих при использовании методов количественного анализа в гистологических исследованиях Текст. / Т.А. Федорина, Г.В. Недугов.1. Самара, 2004. 48с.к
61. Цибель, Б.Н. Функциоанльная морфология аденогипофиза, тимуса и коры надпочечников при синдроме внезапной смерти младенцев Текст. / Б.Н. Цибель, А.К.Бочкарёва//Арх. пат. 1998. - №2. - С. 23-27.
62. Слобин К.Ж. Енгибарян. Астрахань, 2000. - 24с.
63. Шабалов, Н.П. Неонатология Текст. / Н.П. Шабанов. СПб., 1997. - 494с. 74. Шабалов, Н.П. Основы перинатотологии [Текст] / Н.П. Шабанов, Ю.В.
64. Цвелёв. 3-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 640с.
65. Шарыкин, А.С. Неотложная помощь новорожденным с врождёнными пороками сердца Текст. / А.С. Шарыкин. М, Медицина, 2000. - 44с.
66. Школьникова, М.А. Прогнозирование риска развития жизнеугрожающих состояний внезапной смерти при нарушении сердечного ритма у детей. Принципы профилактики Текст.: автореф. дис. . д-ра мед. наук / М.А.
67. Школьникова. М., 1993. - 26с.
68. Школьникова, М.А. Сердечно-сосудистые заболевания детского возраста на рубеже XXI века Текст. / М.А. Школьникова // Consilium medicura.1999. Т. 1.J66.-C. 14-18.
69. Школьникова, М.А. Физиология и патология сердечно-сосудистойсистемы у детей первого года жизни Текст. / М.А. Школьникова, Л.А.
70. Кравцова. М., 2002. - 123 с.
71. Школьникова, М.А. Синдром внезапной смерти детей грудного возраста
72. Текст. / М.А. Школьникова, Л.А. Кравцова. М.: Мед-практика, 2004. -145с.
73. S0 Школьникова, М.А. Удлинение интервала Q-T как один из возможных электрофизиологических маркеров риска синдрома внезапной смерти грудных детей Текст. / М.А. Школьникова, Л.А. Кравцова // Рос. вест.перинатол. и педиат. 2004. - №. 4. - С. 18-23.132
74. Яцык, Г.В. Современные проблемы неонатологии Текст. / Г.В. Яцык //
75. Рос. пед. журн. 1998. - №-3. - С. 5-7.
76. Analysis of heart rate and' respiratory patterns in sudden infant death syndrome victims and control infants Text. / D. Gordon; D:P: Southall, D.H. Kelly [et al.] // Pediatr. Res. 1986. - №20(7). - P: 680-684.
77. Analysis of long-term cardiorespiratory recordings from- infants who subsequently suffered' SIDS Text. / A.J. Wilson, V. Stevens, C.I. Franks [et al.] // Ann. N.Y. Acad, of Sei. 1988. - № 533. - P: 390-410.
78. Arscnault, P.S. Maternal and antenatal factors in the rise of sudden infant death syndrome Text. / P.S. Arscnault // Am. J. Epidemiol. 1980: - № 68. - P. 1-9.
79. Beal, S.M. Recurrence incidence of sudden infant death syndrome Text. / S.M. Beal // Arch. Dis. Child! 1988. - Vol. 63. - P. 924-930.
80. Becker, L.E. Neuropathological basis for respiratory dysfunction in sudden infant death syndrome Text. / L.E. Becker // Proceedings of International Conference on SIDS held in Baltimore. N.Y.: Acad. Press, 1983. - P. 99-114.
81. Beckwith, J.B. Defining the Sudden Infant Death Syndrome Text. / Beckwith J.B. // Arch Pediat. Adolese. Med. 2003. - № 157. - P. 286-290.
82. Beckwith, J.V. Personal communication. 1988.
83. Berul, C.I. Neonatal long Q-T syndrome and sudden cardiac death Text. / C.I. Berul // Progress in pediatric, cardiol. 2000. - № 11. - P. 47-54.
84. Bharati, S.B. Study of the conduction system in a population of patients with sudden infant death syndrome Text., / S.B. Bharati, E. Krongrad, M. Lev // Pediatr. Cardiol. 1985. - Vol. 6, № 1. - P. 29-40.
85. Black, L. Effect of birth weight and ethnocity on incidence of sudden infant death syndrome Text. / L. Black, R. J. David, R.T. Stroilette // J. Pediatr.1986.-№108.-P. 208-214.
86. Body position, sleep state and cardiorespiratory activity in developing low birth weight infants Text. / W.P. Fifer, R. Sahni, K.F. Schulze [et al.] // Early Hum Dev. 1999. - № 3. - P. 197-206.k
87. Brilla C.G. Regulation; of the structural: remodeling of the; myocardium: fi-om : hypertrophy to heart-failüre Text.:/ G.G. Brilla, Bi Maisch?//Eur. Heart; Ji —•: 1994. №15. - P. 45-52. • ;
88. Cadoff,J; Thesurprising truth aboutparenting Text.?/ Jl Gadoff //Parents Magazine. 1995. - Vol. 70; № 31- P. 30-33. :
89. Clinical characteristcs of- an apparent life-threatening event (ALTE) and the . subsequent occurrence: of prolonged? apnea- or:prolonged- bradycardias Text.; /
90. A. Steinschneider, C. Richmond, V. Ramaswamy et al. // Clin. Pediatr (Phila). 1998. - Vol. 37. - P; 223-229: . / .
91. Congenital and acquired long QT syndrome Text. / A.J. Camm,. M.J. Janse, D:M; Roden [et aH]>//Eur. Heart J. 2000: - Vol . 15. - P: 1232-1237.
92. Davies,.F.Caringfor^ the>frail?elderly,: An international.perspective Tex^
93. Dwyer, T. SIDS Epidemiology and Incidence Text.' / T. Dwyer, A.L. Ponsonby //Pediat annals. 1995. - № 24(7). - P. 350-356.
94. Dynamic analysis of cardiac■ R-R intervals in normal infants and in infants. why subsequently succumbed to the sudden infant death syndrome Text. / V.L. Schechtman, S.L. Raetz, R.K. Harper [et al.] // Pediatr. Res. 1992. - № 31(6). -P; 606-612.
95. Epidemiology of SIDS in Upstate New York. Proceedings of International Conference on SIDS held in Baltimore Text. / S.J. Standfast, S. Jereb, D. Aliferis [etal.]. N.Y.: Acad. Press., 1983. - 275p.
96. Epidemiological factors about SIDS Text. / Y. Sivan, G. Shen, T. Schonfeldet al. // Isr. J. Med. Sei. 1992. - Vol. 28, № 7. - P. 430-435.134
97. Erler, T. Scheinbar, lebensbedrohliche Ereignisse iin Sauglingsalter. ALTE: . apparent life-threating events Text.; / T. Erler, A. Grunske // Monatsschr Kinderheilkt: ^ 2003i №T5/1. - Pr514-5191 \ ■.■•'.
98. Ethnic defferences in mortality From suddens infant .death; syndrome in' New ; Zealand Text. / E.A. Mitchell, A.W. Stewart,. R. Scragg [et al:] // BMJ. -1993. Vol. 306.-P. 13-16.
99. Genotype phenotype correlation in the long-QT. syndrome: gene-specific triggers for life-threatening;arrhythmias; Text. / P:X. Schwartz, S.G: Priori, C. Spazzolini [et al:]^//Girculationi - 2001. - Vol: 103? № K - P; 89-95.
100. Gingras, J.L.Pregnancy factors in mother in the rise of sudden infant death syndrome Text. / J.L. Gingras, D. Weese-Mayer // Med. Hypotheses. 1990. - Von33,№4.-P.231-234.
101. Goldstein, G. The Human Thymus Text. / G. Goldstein, L.R. MacKay. -London, 1970. 245p.
102. Guilleminault, C. SIDS, Near-miss SIDS and- cardiatic arrhythmia in «The Sudden infant death syndrome: cardiatic and resperotory mechanisms and interventions» Text. / G. Guilleminault // Ann. N.Y. Acad, of Sci. 1988. - № 67.- P. 359-367.
103. Gulbertson, J.L. Sudden infant death syndrome Text. / J;L. Gulbertson, D.J. Willis// Pediatrics. 1998: - № 3.-P. 19-25.
104. Harper, R.M. Sudden infant deaths syndrome: a: failure of compensatory cerebellar mechanisms? Text.?/ R.M. Harper // Pediatr. Res. 2000. - Vol. 48. - P. 140-142. .• 'V. :■.■"■ . . '. ■
105. Harpey, J.P; Sudden infant death syndrome and inherited disoderrs if fatty acid-oxidation Text. / J.P. Harpey // Biol. Neonate. 1990. - Vol. 58, № 1.1. P. 70-80. '
106. Hayward, J. Risk factors for sudden infant death syndrome and prevention Text. / J. Hayward, D.J; D'Alessio // Wis. Med. J. 1990. - Vol. 89, № 1. - P. 11-14.
107. Heart rate variability and sudden infant death syndrome Text. / F. Perticone, R. Ceravolo, R. Maio [et al.] // Pacing Clin Electrophysiol. 1990:- № 2. - P. 2096-2099.
108. Heart rate variability in infants with apparent life-threatmening events Text. / A. Edner, M. Katz-Salamon H. Eagercrantz [et al5.]- //Acta Paediätr. -2000; -•Vol. 89.-P. 1326-1329.
109. Hilton; J.M:N. Pathology of the sudden infant death syndrome in- Western Australia: A review of 50 cases Text. / J.M.N. Hilton // Austr. Paediatr. J. -1986.-Vol. 22, № 1. P. 5-6.
110. Hö, Sy Conduction tissue.and SIDS Text. / Sy Ho, R.H. Anderson // Ann. N.Y. Acad, of Sei. l-988i - Vol;.533':.- P. 176-190.
111. Inizan, J. Epidemiology and prevention sudden infant death syndrome Text. / J. Inizan, M.H. Bouvier-Colle // Population. 1990. - Vol. 45, № 1. -P. 9-25.
112. James, T.N. Sudden infant death syndrome: new observations in the heart Text. / T.N. James //Am. J. Cardiol. 1968. - Vol. 22, № 4: - P. 479-506.
113. Kahn, A. Risk factors for SIDS: Risk factors for ALTE? From epidemiology to physiolody Text. / A. Kahn, J. Groswasser, I. Kelmanson. Oslo: Scandinavian University Press, 1995. - 289c.
114. Kelmanson, I.A. An assessment of behavioural4characteristics in infants who died, of sudden infant death syndrome using the Early InfancyTemperament Questionnaire Text. / I.A. Kelmanson // Acta pediat. 1996. - Vol. 85, № 8. -P. 977-980.
115. Kinney, HV.C. Medullärry serotonergic network deficiency in the sudden infant death syndrome: review of a 15-year study of a single dataset Text., / H.G. Kinney, J.J. Filiano, W.F. White // J. Neuropathol. Exp. Neural. 2001. - Volt 601 - P: 228-247.
116. Kleemann, W.J. Der plötzliche Kindstod Historische Betrachtungen Text. / W.J. Kleemann, C.F. Poets // Padiat. Prax. 1997. - № 52. - P. 223-230.
117. Kleemann, W.J. Intrathorakale und' subkonjunktivale Petechien bei Sauglinstodesfallen Text. / W.J. Kleemann // Rechtsmedizin. 1997. - № 7. -P. 139-146.
118. Krous, H.F. A necropsy stady of distribution of petechiae in sudden infant death syndrome Text. / H.F. Krous, J. Jordan // Arch. Pathol. Lab. Med.1984.-Vol. 108.-P. 77.
119. Lewis, K.W. Deficient hypoxia amakening response in infants of smoking mothers: possible relationship to sudden infant death syndrome Text. / K.W. Lewis, E.M. Bosque // J. Pediatr. 1995. - № 127(5). - P. 691-699.
120. Li, H. Current concepts in long QT syndrome Text. / H. Li, J. Fuentes-Garcia, J.A. Towbin // Pediatr. Cardiol. 2000. - Vol. 6. - P. 542-550.
121. Limerick, S. UK pathologists view on cause of death terminology Text. / S. Limerick // Poster. Internatonal SIDS Conference. Florence, 2002. - P. 237239.
122. Mac Fadyen, U.M. Regurgitation and sudden infant death syndrome Text. / U.M. Mac Fadyen // Acta Paediat. 1993. - № 389. - P. 98-101.
123. Marino, T.A. Cardiac atrioventricular junction tissues in hearts from infants who died suddenly Text. / T.A. Marino, B.M. Kane // J. Am. Coll. Cardiol.1985.-№5.-P. 1178-1184.
124. MegalencepKaly in sudden infant death syndrome Text. / Ch. M. Shaw, J.R. Sleberi, JIE. Haas [et al.] // J. Child. Neurol. 1989. - № 4. - P. 39-42:
125. MeLellan W.R. Genetic dissection of cardiac growth control'pathways Text. / W.R. MeLellan, Mi D. Schneider // Ann. Rev. Physiol: 2000. - № 62. - P. 289-319.
126. Naeye, R.L. Sudden infant" death syndrome: a prospective study Text. / R.L. Naeye, S. Xadis, J.S. Drage // Am. J.„Dis. Child. 1976. - № 130. - P. 12071210:
127. Naeye, R.L. The investigation of perinatal deahs Text. / R.L. Naeye // N. Engl. J. Med. 1983. - № 309(10). - P. 611-612>
128. Natinal Institute of Heaith Consensus Development. Course on infantile apnoea and home monitoring Text. / G.A. Little, R.A. Ballard, J.G. Brooks [et al.] // Pediatrics. 1987. - Vol. 79. - P. 292-299.
129. Neck extension.and rotation in sudden.infant death syndrome and other natural in sudden infant deaths Text. / H.F. Krous, J.M. Nadeau, P.D. Silva, B.D. Blackbourne // Pediatr. Dev. Pathol. 2001. - Vol. 4. - P. 154-159
130. Neonatology. The Science and Practice of Pediatric Cardiology Text. / A. Garson, J. Bricker [et al.]. Philadelphia; London, 1993. - 3598p.
131. Newman, N.M. Prevention sudden infant death syndrome Text. / N.M. Newman // Austr. Paediatr. J.,- 1986. Vol. 22, № 1. - P. 17-19.
132. Ophoven; J J. Forensic Pathology Text. // Pediatric Pathology / J.T. Stocker, L.P. Dehner. Lippincot Compani, 1992. - P. 302-303.
133. Perticone, F. Prolonged Q-T interval: a marker of sudden infant death syndrome? Text. / F. Perticone, R. Ceravolo, P.L. Mattioli [et al.] // Clin. Cardiol. 1991. - № 5. - P. 417-421.
134. Poets, C.F. Heimmonitoring bei Säuglingen mil, erhöhtem Kindstodrisico: Anregungen zu einem Oberdenken dergegenwartigen Praxis Text., / C.F. Poets // Wien Klin-Wochenschr. 2000. - № 112. - P. 198-203.
135. Poets, C.F. Pathophysiologische Erklarungsmodelle zum plötzlichen Sauglngstod Text. / C.F. Poets, M.S. Urschitz, A. Von Bodman // Monatsschr Kinderherheilkd. 2003. - №151. - P. 504-509.
136. Prevalence of retinal hemorrhages child abuse in children who present with an apparent life-threatening event Text. / R.D. Pitetti, F. Maffei; K. Chang [et al.] // Pedatrick. 2002. - Vol. 110. - P. 557-562.
137. Prevention of unexpected infant death. Evaluation of the first seven years of the Sheffield intervention program. Text. / R.G. Carpenter, A. Gardner, E.E. Pursall [et al.] // Lanced. 1983. - Vol. 1, № 8327. - P. 723-727.
138. Prolongation of the Q-T intervall and the sudden infant death syndrome Text. I P.J. Schwartz, M. Stramba-Badiale, A. Segantini [et al.] // N. Engl. J. Med. -1998. Vol. 338. - P. 1709-1714.
139. Rintahaka, P.J. The epidemiology of SIDS in Finland 1969-1980 Text. / P.J. Rintahaka, J. Hirvonen // Forens. Sei. Int. 1986. - Vol. 30, № 2-3. - P. 219233.
140. Retrospective study of incidents of sudden death (SIDS), in 80 infants Text., / C. Einspieller, A. Holzer, R. Spannring [et al.] // Padiatr. Padol. 1988. - Vol. 23, M- P. 233-243.
141. Saternus, K.S Walther G. Haffner H.-T. Festschrift Horst Leithoff. -Kriminalistikverlag. Text. / K.S. Saternus / Heidelberg. 1985. - P: 67-88.
142. Schwartz, P.J. A molecular link between the Sudden Infant Death Syndrome and the Long Q-T Syndrome Text. / P.J. Schwartz, S.G. Priori, R. Dumaine // HFJM. 2000. - Vol. 343. - P. 262-267.
143. Schwartz, P.J. Cardiac sympathetic innervation and5 the sudden infant death-syndrome Text. / P.J. Schwartz // Am J. Med. 1976. - Vol. 60. - P. 167-172.
144. Sleep and cardiorespiratory characteristics of infants of sudden death: F prospective case-control study Text. / A. Kahn, J. Groswasser, E. Rebuffat [et al.],// Sleep. 1992. - № 15. - P. 287-292.t
145. Sleep-disordered breathing and upper-airway anomalies in first-degree•t relatives of ALTE children Text. / C. Guilleminault, R. Pelayo, D. Leger [etal. // Pediatr. Res. 2001. - Vol. 50. - P. 14-22.1. V J
146. Spectrum of mutation in long-QT syndrome genes. KVLQT1, HERG, SCN5A,
147. KCNE1 and KCNE2 Text. / I. Splawski, J. Shen, K.W. Timothy [et al.] //
148. Circulation.-2000.-Vol. 102, № 10.-P. 1178-1185.
149. Steinschneider, A. Prolonged apnea and* the sudden infant death syndrome: clinical and' laboratory observations Text.' / A. Steinschneider // Pediatr. -1972. -Vol. 50: P,. 646-654.
150. Substance P, mean apnoe duration and-sudden infant death syndrome Text., / S. Scholle, G. Zwaska, S. Glaser [et al.] // Biomed: Biochim. Acta. 1990: -Vol. 49, №4-P. 249-256. ,
151. Sudden infant death and risk factors, Text. / F. Menichella, P. Ronzoni t. La Mesa [et al.] // Aggiorn. Pediat. 1987. - Vol. 38, № 1. - Pi 57-70.
152. Sudden Infant Death» Syndrome (SIDS): a study of cardiac conduction system Text. / L. Matturri, G. Ottaviani, S. G. Ramos [et al.] // Cardiovasc. Pathol. -2000.-№ 9(3).-P: 137-145.
153. Sudden infant death syndrome: Highlights of the annual meeting, Miami, 1984 Text. / J.G. Brook, C.E. Hunt, D.S. Shannon [et al.] // Am. Rev. Resp. Dis. -1985. -№ 131.-P. 187.
154. Sudden unexpected cardiac death among young Swedish orienteers-morphological changes in heart and other organs Text. / E. Larsson, L. Wesslen, O: Lindquist [et al.] // APMIS. 1999. - № 107 (3). - P. 325-336.
155. Textbook of pediatric respiratory medicine Text. / C.F. Poets, D.P. Southall, L.M. Taussig, L.I. Landau. Baltimore: Mosby Year Book, 1998. - 1899p.
156. The Contributionn of prone sleeping position to the racial disparity in sudden infant death syndrome: The Chicago Infant Mortality Study Text. / F. Hauck, C.M. Moore, S. Herman [et al.] // Pediatrics. 2002. - Vol. 110. - P. 772-780.
157. The epidemiology of sudden infant death syndrome and attacks of lifelessness in Sweden Text. / G. Wennergren, J. Milerad, H. Lagercrantz [et al.] // Acta Pediatr. Scand. 1987. - Vol. 76. - P. 898-906.
158. The morphology of sudden infant death'syndrome an update 1984 // Sudden infant death syndrome. Risk factors and, basic mechanisms Text. / M.A. Valdes-Dapena, R.M. Harper, H.J. Hoffman [et al.]. - N.Y.: PMA, 1987. - P. 143.
159. The vagus nerve and sudden infant death syndrome: a morphometric study Text. / P.N. Sachis, D.L. Armstrong, L.E. Becker [et al.] // J: Pediatr. 1981. -№ 98 (2). - P. 278-280: ^
160. Transepidermal water loss during sleep in' infats at risk for sudden death Text. / A. Kahn, D. Blum, M. F. Muller [et al.] // Pediatrics. 1986. - Vol. 78, № l.-P. 9-25.
161. Towbin, J.A. Prolongation of the Q-T interval and the sudden infant death syndrome Text. / J.A. Towbin, R.A. Friedman // NEJM. 1998. № 338. - P. 1760-1761.
162. Valdes-Dapena, M.A. Sudden infant death syndrome Text. / M.A. Valdes-Dapena // Forens. Sei. INT. 1986. - Vol. 30, № 3. - P. 177-186.
163. Valdes-Dapena, M.A. Sudden Unexplained Infant death 970 through 1975. An Evolution in Understanding. US Dept of Health. Education and Welfare Text. / M.A. Valdes-Dapena. Washington, 1980. - 236p.
164. Vennenann, M. Kindstodinzidenz im internationalen Vergleich Text. / M. Vennenann, D. Fischer, M. Findeisen // Monatsschr Kinderheilkd. 2003. - № 151.-P. 510-513.
165. Williams, A.L. Acute infectious diarrhea. II. Diagnosis, treatment and prevention Text. / A.L. Williams // Austral. Paediatr. J. 1986. - Vol. 22, №1.-P. 3-4.
166. Willinger, M. SIDS, a challenge Text. / M. Willinger // J. Natl. Inst. Health. Res.- 1989.-Vol. l.-P. 73.
167. Willinger, M. SIDS prevention Text. / M. Willinger // Pediatr. Ann. 1995. -Vol. 24, №7.-P. 358-364.
168. Willinger, M. Changing concepts of Sudden Infant Death Syndrome implications for infant sleeping environment and sleep position (re9946) Text. / M. Willinger, NJ. Sheers // Pediat. 2000. - Vol. 105, № 3. - P. 650-656.
169. Wooley, P.V. Mechanical suffocation during infancy Text. / P.V. Wooley // J. Pediatr. 1945. - Vol. 26. - P. 572.
170. Wynn, V.T. Normal relation between heart rate and cardiac repolarisation in sudden infant death syndrome Text. / V.T. Wynn, D.P. Southall // Br. Heart J. 1992.-№ l.-P. 84-88.