Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Патологическая анатомия и иммуногистохимический анализ эндометрия женщин с бесплодием неясного генеза и привычным невынашиванием беременности при хроническом эндометрите

На правах рукописи

Котиков Алихан Русланович

Патологическая анатомия и иммуногистохимический анализ эндометрия женщин с бесплодием неясного генеза и привычным невынашиванием беременности при хроническом эндометрите

14 00 15 - Патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск — 2007

1 "7 1

003070171

Работа выполнена на кафедре патологической анатомии им П Г Подзолкова Красноярской государственной медицинской академии Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Али-Риза Альберт Эскендерович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Агеева Татьяна Августовна доктор медицинских наук, профессор Зайдмап Алла Михайловна

Ведущая организация.

ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Росздрава (г Томск)

Защита состоится «30» мая 2007 г в «10 00» на заседании диссертационного совета Д 208 062 05 при Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава (630091 г Новосибирск, Красный проспект, Д 52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета (630091 г Новосибирск, Красный проспект, д 52)

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Волков А В

Актуальность

Внимание, которое в настоящее время привлекает исследователей к изучению причин нарушения репродуктивной функции продиктовано большой частотой и распространенностью данной патологии Репродуктивная проблема во всем мире на сегодняшний де_нь является весьма актуальной, как с медицинской, так и с социальной стороны В последние десятилетия Россия переживает депопуляционный кризис, т е естественную убыль населения, и, следоватечыю, вопросы охраны репродуктивного здоровья приобретают особую социальную значимость Частота бесплодных браков по разным данным составляет 10-15% (Forti G, 1998, Корнеева И Е , 2001, Маргиани Ф А, 2002, Тихомиров А Л , Лубнин Д M, 2003, Smith S et al, 2003 ) Сложность биологической роти женского организма в воспроизводстве потомства обусловливает множество причин нарушения репродуктивной функции женщины Несмотря на широкие диагностические возможности, с позиции клиники л морфологии значительная часть нарушений репродуктивной функции остается невыясненной По данным различных авторов частота необъяснимого бесплодия колеблется в довольно широких пределах - от 0,1 до 25% (в среднем 15%) (World Health Organization, 1980, Кулаков ВИ, 2001, Pandian Z, 2003) Этот довочыю значительный разброс связан с методологическими подходами при обследовании бесплодной пары, технической оснащенностью исследования, квалификацией врача

Среди многообразных причин нарушения репродуктивной функции женщины большую роль играют воспалительные заболевания потовых органов, и в частности хронический эндометрит, который согласно данных большинства исследоватетей встречается более чем у половины женщин репродуктивного возраста (Кузнецова А В и соавт , 2002, Ross J D С , 2004, Вартазарян H Д и соавт, 2006) Среди нарушений репродукции, и в частности, при хроническом эндометрите, наиболее часто имеет место привычное невынашивание беременности (ПНБ) - в среднем 14% (Слепцова С И, 1991, Michels Т С, 1995, Кузнецова А В и соавт, 2001) Генез данного репродуктивного нарушения обусловливается неподготовленностью эндометрия к инвазии бластоцисты и дальнейшего ,eq развития Роль хронического эндометрита в ф°РмиРовании бесплодия оценивается различными исследователями этой проблемы по-разному Одни утверждают, что хроническое воспаление эндометрия не препятствует зачатию (BulletU С et al ,1996, Тихомиров А Л , 2003, Радзинский В Е и соавт, 2004) Однако, со стороны других авторов имеются указания на возможность возникновения бесплодия по причине хронического эндометрита (Бодяжина В И, 1978, Czernobilsky В , 1978, Polissent F , 2003, Фокин Ю А , 2005)

Морфологическое исследование ткани эндометрия играет основную, а порой и решающую роль в установлении причины репродуктивной патологии женщины В частности,

постановка диагноза «хронический эндометрит» не может быть осуществлена без гистологической оценки эндометрия (Greenwood SM et al, 1981, Хмельницкий OK, 1994, Yomkoglu К et al, 1998)

Несмотря на высокие достижения современной морфологии, некоторые вопросы, касающиеся патогенеза бесплодия и привычного невынашивания беременности, остаются мало изученными, что определяет возможность их дальнейшего исследования Известно, что стероидные рецепторы эндометрия играют важную роль в процессе возникновения и продолжения беременности (Демидова Е М и соавт , 1991, Побединский Н М и соавт , 2000, Mertens Н J et al, 2000) Между тем в отношении неясного бесплодия, а так же хронического эндометрита, как причины репродуктивной патологии эндометриальные рецепторы к эстрогенам и прогестерону исследованы лишь в незначительной степени, что, безусловно, требует дополнения С позиции морфометрического исследования и корреляционного анализа параметров эндометрия так же отмечается недостаточная изученность в данной области женской репродуктивной патологии В такой ситуации, уточнение и дополнение патоморфологических изменений эндометрия позволит в той или иной мере повысить уровень диагностики причин репродуктивной патологии, что в свою очередь, будет способствовать поиску новых путей для их комплексной коррекции

Цель исследования

Изучить патоморфологические изменения эндометрия и характер экспрессии эндометриальных рецепторов к эстрогенам и прогестерону у женщин с бесплодием неясного генеза, с бесплодием и привычным невынашиванием беременности при хроническом эндометрите

Задачи исследования

1 Провести комплексное патоморфологическое, бактерио- и вирусологическое, иммуногистохимическое исследование эндометрия и гормонального статуса у женщин с привычным невынашиванием беременности при хроническом эндометрите с оценкой корреляционных связей между исследуемыми параметрами

2 Провести комплексное патоморфологическое, бактерио- и вирусологическое, иммуногистохимическое исследование эндометрия и гормонального статуса у женщин с бесплодием при хроническом эндометрите с оценкой корреляционных связей между исследуемыми параметрами

3 Провести комплексное патоморфологическое и иммуногистохимическое исследование эндометрия и гормонального статуса у женщин с бесплодием неясного генеза с оценкой корреляционных связей между исследуемыми параметрами

4 Провести сравнительный анализ паточорфологических, иммуногистохичических показателей эндометрия и горчоналыюго статуса между женщинами с привычным невынашиванием беременности и бесптодием при хроническом эндометрите, и при бесплодии неясного генеза

5 Дать сравнительную оценку эффективности применения комплексного гистероскопического и патоморфологического исследования эндометрия для диагностики хронического эндометрита

Научная новизна исследования В работе впервые

• Установлено, что у женщин с привычным невынашиванием беременности при хроническом эндометрите отмечается выраженное снижение уровня экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов эндометрия в секреторную фазу менструального цикла, при этом гормональный фон плазмы крови остается неизмененным Выявляемая выраженная редукция железистого компонента эндометрия в секреторную фазу менструального цикла не имеет взаимосвязи со снижением экспрессии стероидрецепторного аппарата эндометрия

• Выявлено, что у женщин с бесплодием при хроническом эндометрите снижение экспрессии прогестероновых рецепторов эндометрия в фазу пролиферации и секреции менструального цикла сочетается с редукцией жетезистого компонента эндометрия в фазу секреции, а так же со снижением уровня эстрадиола и прогестерона в плазме крови в фазу секреции менструального цикла, при этом корреляционная взаимосвязь между этими патологическими процессами отсутствует

•Установтено, что у женщин с бесплодием неясного генеза на фоне нормальных показателей гормонов плазмы крови и неизмененной морфологической картины эндометрия отмечается снижение экспрессии прогестероновых рецепторов эндометрия в прочиферативную и, особенно, в секреторную фазу менструального цикла

• Выявлено, что в эндометрии женщин с привычным невынашиванием беременности при хроническом эндометрите в сравнении с другими исследуемыми группами отмечается наиболее выраженное и статистически значимое снижение уровня экспрессии рецепторов эндометрия к эстрогенам и прогестерону наряду со снижением объемной плотности железистого компонента, как в пролиферативную так и в секреторную фазу менструального цикла

• Проведено комплексное исследование эндометрия у женщин с репродуктивной патологией при хроническом эндометрите с применением различных методических подходов, включая световую микроскопию с морфометрией, иммуногистохимический

анализ стероидных рецепторов эндометрия, что позволило дополнить представления о морфо-функциональных изменениях ткани эндометрия Научно - практическая значимость.

Результаты комптексного патоморфологического и иммуногистохимического исследования эндометрия женщин с бесплодием и привычным невынашиванием беременности при хроническом эндометрите позволяют судить о том, что стероидрецепторная система эндометрия является важным звеном в механизме реализации процесса репродукции и нарушение данной системы в условиях хронического воспаления, существенным обра юм отражается на морфо-функционалыюм состоянии эндометрия Выявление степени и характера изменений со стороны стероидрецепторного аппарата в комплексе с патоморфологичес» им анализом эндометрия у женщин с репродуктивными нарушениями при хроничесюм эндометрите, в также при бесплодии неясного генеза, позволяют судить о выраженности репродуктивной дисфункции и наметить возможные тактические варианты для устранения данных нарушений Полученные данные о патоморфологических и иммуногистохимических особенностях эндометрия и характере его изменений при вышеназванных репродуктивных нарушениях представляют интерес для специалистов в области акушерства и гинекологии, репродуктологии, патологической анатомии и патологической физиологии, а также могут быть использованы в курсах лекций по патологической анатомии, патологической физиологии, гинекологии и репродуктологии в медицинских ВУЗах в рамках до- и последипломного образования

Основные положения, выносимые на защиту

1 У женщин с бесплодием и привычным невынашиванием беременности при хроническом эндометрите, а также с бесплодием неясного генеза, постоянно встречающимся иммуногистохимическим признаком, является взаимозависимое снижение уровня экспрессии к прогестерону железистых и стромальных клеток эндометрия в обеих фазах менструального цикла со значительным снижением данного показателя в фазу секреции Данные изменения стероидрецепторного аппарата эндометрия в секреторную фазу менструального цикла происходят вне зависимости от изменений морфологического субстрата эндометрия

2 Основными критериями патоморфологических изменений эндометрия у женщин с репродуктивной патологией при хроническом эндометрите являются во-первых - снижение объемной плотности железистого компонента эндометрия, во-вторых - увеличение численной плотности стромальных и лимфоидных клеток, с преобладанием последних У женщин с привычным невынашиванием беременности при хроническом эндометрите отмечается наиболее выраженная и неравномерная редукция желез эндометрия У женщин с бесплодием

при хроническом эндометрите в большей степени возрастает численная плотность лимфоидных клеток с четырехкратным их увеличением

3 Изменения уровня эстрадиола и прогестерона плазмы крови отмечено только у женщин с бесплодием при хроническом эндометрите, что, наряду с установленным фактом сниженной экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов эндометрия, свидетельствует в пользу научной гипотезы о возможной афферентной импульсации патологически измененных рецепторов эндометрия, которая, в свою очередь, может оказывать влияние на секреторную функцию яичников - по принципу «обратной связи»

4 Дифференциальную диагностику нарушений репродуктивной функции у женщин с хроническим эндометритом необходимо проводить при помощи современных методов и комплексного 1 анализа клинических, бактерио- и вирусологических, гистероскопических, патоморфологических и иммуногистохимических методов исследования, включая корреляционный анализ

Апробация работы Основные положения и выводы диссертации были доложены и обсуждены на XII Русско-Японском симпозиуме (Красноярск, 2005), на конференции кафедры патологической анатомии КрасГМА (Красноярск, 2006), на заседаниях Красноярского краевого общества патологоанатомов (Красноярск, 2006)

Публикации По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них одна статья в научном журнале, рекомендованном ВАК России

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материала и методов исследования, главы собственных исс тедований, их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы Работа иллюстрирована 40 табтицами и 42 рисунками (диаграммы, микрофотографии) Библиографический указатель содержит 163 отечественных и зарубежных источника

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 130 женщин в возрасте от 21 года до 45 1ет (средний возраст - 31,4 ± 5,3) с различными формами нарушения репродуктивной функции

В зависимости от вида репродуктивной дисфункции женщины были разделены на 3 основные группы 1 группу составите 52 женщины (40%) с привычным невынашиванием беременности ранних сроков вследствие хронического эндометрита (средний возраст 33,3 ± 4,8) 2 группу составили 43 женщины (33%) с бесплодием при хроническом эндометрите (средний возраст 28,2 ±6,1), причем первичное бесплодие имело место у 31 женщины (72 %), тогда как у 12 женщин (18%) отмечалось вторичное бссп юдис 3 группу составили 35 женщин (27%) с бесплодием неясного генеза (сре г»!'С1 ■<",'} = 31 1 т мной группе у

-7

всех женщин имело место первичное бесплодие В группу сравнения вошли 20 женщин (средний возраст 29 ± 4,2)

Группа женщин с бесплодием неясного генеза была сформирована на основании всестороннего обследования бесплодных женщин (с первичным или вторичным бесплодием), в ходе которого были исчерпаны все возможности, определить причину данного репродуктивного нарушения

В • группе женщин с хроническим эндометритом исследовались 2 варианта репродуктивной патологии - привычное невынашивание беременности и бесплодие В группу с привычным невынашиванием беременности вошли женщины с наличием в анамнезе наступления беременности с последующим выкидышем раннего срока (не позднее 3-х недеть) В группу с бесплодием были определены женщины, у которых беременность не наступала, причем данная группа подраздетялась на «первичное бесплодие» - при отсутствии у женщин беременностей на протяжении всей жизни, и «вторичное» - при утрате фергильности на протяжении жизни

В группу сравнения были взяты женщины-волонтеры (п = 20), у которых имелся регулярный двухфазный менструальный цикл, с отсутствием в анамнезе патологии со стороны репродуктивной системы и наличием одной или нескольких беременностей с удачным исходом, причем последняя беременность наблюдалась в промежутке от 1 года до настоящего исследования

Ткань эндометрия была получена методом вакуумной аспирации при помощи «Р|ре1Ъ> (Франция) Каждая из 3-х основных групп подразделялась по времени забора эндометрия на 69 день (средняя стадия фазы пролиферации) и 16-19 день (конец начальной и начало средней стадии фазы секреции)

Определение гормонов плазмы крови (эстрогенов, прогестерона, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов) проводилось при помощи метода радиоиммунного и радиоферментного анализа наборами фирмы «ЬптипоЬхЬ» (Чехия) на 6-9 и 20-22 дни менструального цикла.

Диагностика инфекционных возбудителей проводилась посредством полимеразной цепной реакции (ПЦР) с целью выявления вирусных агентов, а так же некоторых простейших Гистероскопическое исследование проводилось с помощью жесткого гистероскопа ГО 14 06 01 фирмы «Крыло», с диаметром тубуса 4,0 см на 7-11 день менструального цикла

Гистологический метод исследования проводился по стандартной методике Полученную при гистероскопии, путем аспирации, ткань эндометрия фиксировали в 10% растворе нейтрального забуференного формалина, обезвоживали в серии спиртов возрастающей концентрации, выдерживали в ксилоле и заключали в парафин Полученные

срезы окрашивали гематоксилином Маейера и эозином, а так же по методу ван Гизона пикрофуксином

Морфометрический анализ проводился при помощи программы «Image ТооЬ> В отношении каждого случая измерялся определенный критерий в 10 полях зрения с последующим вычислением его среднего значения

Дтя оценки патоморфологических изменений ткани эндометрия было решено определять с тедующие критерии

1 Средняя площадь желез (мкм2),

2 Объемная плотность желез эндометрия, которая оценивалась как суммарная площадь поперечных сечений желез в поле зрения с последующим выражением ее в процентах,

3 Площадь поперечного сечения микроциркуляторных сосудов функционального и базалыюго слоев эндометрия (в мкм2) Данный критерий выбран в связи с рассыпным типом кровообращения в эндометрии, ^

4 Подсчет количества клеток стромы и клеток ли^фоплазмоцитарного ряда (численная плотность) проводили на единицу площади (1000 мкм2) Имчуногистохимический метод использовался для определения в паренхиме

(железах) и строме эндометрия рецепторов к прогестерону и эстрогенам Данная методика проводилась с использованием стрептавидин-биотинового набора реагентов фирмы «Novocastra» (США)

Окрашивание полученных срезов проводилось при помощи пероксидазно-антипероксидазного метода После депарафинизации и дегидратизации этаночом срезы подвергали микроволновой обработке в фосфатном буфере Для детекции рецепторов использовали первичные моноклональные и вторичные > ниверсальные антитела Кроме того, срезы докрашивали гематоксилином Для позитивного контроля использовались срезы ткани опухоли с известной экспрессией рецепторов эстрогена и прогестерона (рак молочной железы) Для отрицательного контроля - первичные антитела исключали из протокола и заменяли неимчунной сывороткой

Оценка окрашивания препаратов проводилась полуколичественным методом Оценивалось окрашивание клеток эпителия желез и клеток стромы При этом, во-первых, оценивалась интенсивность окрашивания ктеток слабая - 1 балч, умеренная - 2 балла, выраженная - 3 балла, во-вторых, при увеличении х 400 проводился подсчет окрашенных клеток Подсчет данных клеток проводили при помощи формулы - (% клеток со слабым окрашиванием х на 1) + (% клеток с умеренным окрашиванием х на 2) + (% клеток с выраженным окрашиванием х на 3) Полученные числовые значения оценивали следующим

образом (0-9) - отрицательная реакция, (10 - 99) - слабая реакция, (100 - 199) - умеренная реакция, (200 - 300) - выраженная реакция

Статистическая обработка материала проводилась при помощи программ Statistica for Windows 6 0 и SPSS 12 0 for Windows Были использованы непараметрические методы статистического анализа с использованием критерия Манна-Уитни (U), критерия Уилкоксона, критерия Пирсона коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При клинической оценке пациенток с репродуктивными нарушениями при хроническом эндометрите было отмечено преобладание таких симптомов, как гиперменорея, дисменорея, а так же наличие межменструальных выделений У женщин с ПНБ при хроническом эндометрите гиперченорея встречалась чаще на 18%, чем у женщин с бесплодием вследствие хронического эндометрита, а межменструальные выделения, соответственно на 60% В целом, указанная клиническая картина соответствует общепринятым представлениям о клинической симптоматике при хроническом эндометрите (Novak Е .Woodroof J, 1979, В И Кулаков, Шуршалина А В , 2005)

При оценке инфекционных агентов, которые определялись у женщин с ПНБ и бесплодием при хроническом эндометрите выявлен следующий характер их распределения (таблица 1)

Таблица 1

ПЦР - диагностика слизи первикального канала у женщин с бесплодием и привычным невынашиванием беременности при хроническом эндометрите

Моноинфекция Мн кет инфекция

Инфекционный агекг Число Общий % Инфекционный Число Общий %

ПНБ Бесп ПНБ Бесп ПНБ Бесп ПНБ Бесп

Хламидии 3 3 8,3 9,4 Герпес + хламвдии 9 7 25 21,9

Микоплазма 2 2 5,6 6,3 Хламидии + микоплазма 6 5 16,7 15,6

Уреаплазма 1 1 2,8 3,1 Герпес + микоплазма 6 4 16,7 12,5

Герпес 4 3 11,1 9,4 ЦМВ + микоплазма 2 - 5,6 -

Хламцдии + герпес + микоплазма 3 4 8,3 12,5

ЦМВ + герпес - 2 - 6,3

Всего. 10 9 27,7 31,3 Всего" 26 22 72,2 68,7

Примечание Отличия между исспедуемымн группами не достоверны (р > 0,05), ЦМВ - циточегаловирус

Исходя из представленной таблицы видно, что у женщин с обеими формами репродуктивных нарушений вследствие хронического эндометрита преобладала микстинфекция При этом со стороны возбудителей как в отношении моноифекции, так и в отношении микстинфекции выявлено превалирование хламидий и вируса простого герпеса

При анализе гистероскопических исследований у женщин с бесплодием при хроническом эндометрите частота выявления хронического эндометрита составила 23% (10 женщин), а у женщин с ПНБ при хроническом эндометрите - 19% (10 женщин) Наличие данной картины свидетельствует о необходимости комплексного - гистероскопического и патоморфологического исследования для диагностики хронического воспалительного процесса в эндометрии Данное исследование подтверждает результаты наблюдений некоторых авторов, согласно которым гистероскопический метод исследования в отрыве от патоморфологического является недостаточно эффективным (РоЬэзеш Б, ВатЫгга Е А, Сата^ОБА Р,2003)

Определение уровня гормонов плазмы крови у женшин исследуемых групп в разные фазы менструального цикла представлены в таблицах 2 и 3

Таблица 2

Сравнительная характеристика показателен гормонов плазмы крови у женщин исследуемых групп (6-9 день МЦ)

Группы ЛГМЕ/л ФСГМГ/л Эстрадиол нг'мл Прогестерон мг/л

Бесплодие при ХЭ (п=25) б,1±0,7 3,4±0,3 257,0±14,7 2,3±0,4

Ш1Б при ХЭ (п-30) 6,2±0,6 3,4±0,3 260,6^11,6 2,2±0,5

Неясное бесплодие (11=18) 6,1±0,6 Л5±0,3* 258,8±20,2 2,3±0,1

1-2 0,7 0,5 0,5 0,6

Р= 1-3 0,9 0,2 0,8 0,3

2-3 0,7 0,5 0,7 0,8

Примечание ЛГ - лютеинизирующий гормон, ФСГ - фотшкулостимутирующий гормон, ХЭ -хронический эндометрит, МЦ - менструальный цикл

Таблица 3

Сравнительная характеристика показателей гормонов плазмы крови у женщин исследуемых групп (20-22 день МЦ)

Грлппы ЛГМЕ/л ФСГ МЕ/л Эстрадиол нг/чт Прогестерон мг/л

Бесплодие при ХЭ (п=18) 6,1±0,4 2,7±0,4 521,5±30,7* 22,1±2,6*

ППБ при ХЭ (п=22) 6,2±0,5 2,5±0,3 578,5± 30,7 26,4±2,6

Неясное бесплодие (п-17) 6 2=0,4 2,5=0,3 589,7±23,3 26,6сЬ2,5

1-2 0,8 0,5 0 04 0,05

Р= 1-3 0,6 0,5 0 03 0 05

23 0,4 0 5 0,7 0,6

Примечание * Достоверные отличия с группой сравнения (р < 0 05)

Уровень гормонов плазмы крови у женщин исследуемых групп в пролиферативную фазу менструального цикла не отличался от нормальных показателей и составил для эстрадиола -(257,0 - 258,8 нг/мл), для прогестерона - (2,2 - 2,3 мг/л) По данным Савицкого Г А и соавт (1985) для полноценной пролиферации эндометрия в течение фолликулиновой фазы нормального менструального цикла необходима концентрация эстрадиола в маточном кровотоке в пределах от 200 до 400 нг/мл при одновременном содержании прогестерона не более 4,0 яг/мл

При анализе уровня гормонов плазмы крови было отмечено, что отличия от группы сравнения имели место только у женщин с бесплодием при хроническом' эндометрите' в секреторную фазу менструального цикла со стороны эстрадиола - 521,5±30,7 нг/мл и прогестерона 22,1 ±2,6 мг/л (р < 0,05) Полученные результаты подтвержааются данными некоторых авторов (Железнов Б И, 1977, Кузнецова АВ, 2000), свидетельствующих об изменении секреторной функции яичников при хроническом воспалительном процессе в эндометрии

Патоморфологическая характеристика эндометрия у женщин с ПНЕ и бесплодием при хроническом эндометрите была достаточно однообразной Отмечалось преобладание очагового характера лимфоидной инфильтрации с локализацией, как в базальном, так и в функциональном слоях эндометрия с формированием (в отдельных случаях) лимфоидных фолликулов В эндометрии более чем у половины обследованных женщин с ПНБ (54,3 %) и бесплодием при хроническом эндометрите (58,1 %) была выявлена третья степень выраженности (резко выраженная) лимфоидной инфильтрации Довольно часто отмечалось наличие неполноценности секреторной фазы, которая выражалась в неравномерном секреторном превращении же тез эндометрия, причем у женщин с ПНБ данный признак встречался у 63% (14 человек), а у женщин с бесплодием - у 78% (14 человек) Суммируя полученные данные, следует отметить, что при патоморфологическом исследовании ткани эндометрия у женщин с репродуктивными нарушениями при хроническом эндометрите выявлены изменения, характерные для классического представления о патоморфологической картоне хронического неспецифического воспаления эндометрия (Greenwood S М , Moran J J, 1981, Попова Т В , 1990, Yorukoglu К , Kuyucouglu F, 1998, Namiq A L, Fan F, 2004, Heatley M К, 2004)

Сравнительная характеристика морфометрических показателей эндометрия у женщин исследуемых групп с репродуктивной патологией в различные фазы менструального цикла представлена в таблицах 4 и 5

Таблица 4

Сравнительная характеристика морфочетрических показателей эндометрия

Группы Объемна плотность желта Площадь желез (мкм *) Площачь сос}доп (мкм !) Численная п тотность строи клеток Численная плотность лимф 1стеток

Бесплодие при ХЭ (п=25) 13,7±1,4 3604,6±262 318 7±38,7 13,9±2,2 3,6±1,3*

ПНБ при ХЭ <п=30) 10,7±1,0* 3461,7±402,7* 364,1±31,3* 13,4±2,9* 2,2±0,6*

Неясное бесплспие (п=18) 14,2±1,2 395б,0±339,6 336,9±38,2 11,0±1,8 0,5±0,3

Р= 12 0,001 0,7 0,02 0,8 0,001

, J-3 0,4 0,06 0 08 0,05 0,001

2-3 0,005 0,02 0,04 0,01 0,001

Примечание * Отличия от труппы сравнения (р < 0,05)

Таблица 5

Сравнительная характеристика морфомстрическнх показателей эидочетрия

Группы Объемна ПЛОТНОСТЬ желез Площадь желез (мкм2) I Linn; и |ь сосудов (мкм 2) Чнс генная плотность стром клеток Численная плотность лимф клеток

Бесплодие при ХЭ (п=18) 25,9±2,9* 7512,2^664,9* 500,6±50,6* 12,5*2,3* 4,2±0,8*

ПНБ при ХЭ (п=22) 21,8±1,8* 6516,5±402,5* 520,5±56,7* 12,1±2,0* 1,8±0,4*

Неясное бесплодие 29,6±3,9 7459,2±893,4 458,3±24,1 9,1±1,2 0,9±0,3

Р= 1-2 0,001 0,0001 03 0,4 0,0001

1-3 0 005 0,5 0,005 0,9 0,0001

2-3 0,0001 0,0001 0,002 0,0001 0,0001

Примечание * Отигшя от группы сравнения (р < 0,05)

Из таблиц 4 и 5 видно, что оттичия морфометрическич показателей эндометрия у женщин исследуемых групп с репродуктивной патологией от показате тей группы сравнения имели место только у пациенток с хроническим эндометритом В частности, у женщин с ПНБ при хроническом эндометрите объемная плотность желез эндометрия в фазу пролиферации составила 10,7 ± 1,0%, а в секреторную фазу - 21,8 ± 1,8%, что свидетечьствуег о редукции железистого компонента эндометрия Данные показатели достоверно отличались от таковых в группе сравнения (р < 0,05) У женщин с бесплодием при хроническом эндометрите достоверные отличия морфометрических показателей объемной плотности желез эндометрия от аналогичных показателей у женщин группы с{)авне'пия имели место лишь в секреторную фазу менструального цикла - 25,9 ± 2,9% (р < 0,05)

Со стороны численной плотности сгромальных и лимфоидных клеток эндометрия наиболее выраженное увеличение отмечалось у женщин с бесплодием при хроническом эндометрите; в фазу пролиферации: - {3,9 * 2,2 - стромальные клетки и 3,6 ± 1,3 - лимфоидвые клетки (р < 0,05); а фазу секреции: - 12,5 ± 23 - стромальные клетки и 42 - 0,8 - лимфоидные клетки (р < 0,05). В эндометрии женщин с ИНЬ при хроническом эндометрите так же имело место увеличение численной плотности лимфовдных и стропильных клеток по сравнению с группой контроля (р < 0,05), олнако по сравнению с женщинами с бесплодием при хроническом эндометрите данный показатель был достоверно ниже.

В сосудах михроциркуляторного русла эндометрия в секреторную фаг!у менструального цикла у женщин с бесплодием и ПП1) при хроническом эндометрите имело место статистически достоверное увеличение площади их поперечного сечения по сравнению с контрольной группой (до 500,6 - 50,6 мкм2-при бесплодии; 520,5 ± 56,7 мкм2 при ПНЕ) (р < 0,05).

Анализ морфомецмческих показателей эндометрия у женщин с бесплодием и ИНЬ при хроническом эндометрите в фазу пролиферации выявил прямую положительную корреляцию между проципяым состдашснием железистого компонента и геймерами желез (т - 0.7&) и (т = 0,618) соответственно (р < 0,05), В фазу секреции статистически значимой корре.тяции межиу аналогичными параметра и не отмечено, в отличие от группы сравнения, где подобного рода корреляционная связь имела место в обе фазы менструального цикла. Полученные факты свидетельствуют о неравномерном согревании железистого компонента эндометрия, условиях хронического воспаления, между тем жедечистая ткань эндометрия играет важную роль в осуществлении процессов репродукции.

Уровень экспрессии рецепторов эндометрия к эстрогенам и прогестерону у женщин исследуемых групп в различные фазы менструального цикла представлен па рисунке 1.

а

ЗРЖМ ЗРстрИЫ ГР*(Л ffitpoibl

6-9 день МЦ

ШПН&)Э Ш Ееотоди« ß СИКисноебесшдае —м—Группа

О

ЭРзсеп »Rpat fiPitn riiipsnj

16-19 день МЦ

OHmniscw^i

^HpyiHJ ^ÜiHHR

Рис. 1. Показатели уровня экспрессии эстрогеновыи и прогестероновых рецепторов эндометрия н исследуемых группах (ЭР - эстрогеновые рецепторы; ПР - про гесте рО нпвые рецепторы)

Покачано, что наиболее выраженные изменения (по сравнению с группой контроля) имели место в секреторную фазу менструального цикла со стороны прогестероновых рецепторов эндометрия (р < 0,05) Изменения характеризовались достоверным снижением экспрессии данных рецепторов во всех исследуемых группах у женщин с бесплодием неясного генеза 135,0 ± 65,6 - со стороны желез и 125,4 ± 50,3 - со стороны стромы, у женщин с ПНБ при хроническом эндометрите - 102,5 ± 44,4 и 87,8 ± 42,5, соответственно, у женщин с бесплодием при хроническом эндометрите - 122,1 ± 46,6 и 104,3 ± 24,0, соответственно При этом следует отметить, что у женщин всех исследуемых групп отмечалось достоверное снижение уровня прогестероновых рецепторов желез и стромальных клеток эндометрия и в фазу пролиферации, а у женщин с ПНБ и бесплодием по причине хронического эндометрита имело место сниже1гие уровня эстрогеновых рецепторов эндометрия в секреторную фазу Уровень экспрессии стероидных гормонов эндометрия является одной из важных характеристик реализации репродуктивной способности Выявленные редуктивные изменения со стороны стероидрецепторного аппарата эндометрия у женщин исследуемых групп с репродуктивной патологией могут расцениваться как морфо-функциональные критерии нарушения репродуктивной функции

Корреляционный анализ иммуногистохимических показателей эндометрия у женщин с ПНБ и бесплодием при хроническом эндометрите показал, что у женщин всех исследуемых групп в обе фазы менструального цикла отмечались положительные корреляционные связи между эстрогеновыми рецепторами желез и стромы эндометрия, а так же между прогестероновыми рецепторами желез и стромы эндометрия, что свидетельствует о консолидации и однонаправленности изменений экспрессии со стороны данных рецепторов в железистом и строчальном компонентах эндометрия

Выявлены положительные корреляционные связи между морфометрическими и иммуногистохимическими показателями у женщин с ПНБ и бесплодием при хроническом эндометрите, причем только в фазу пролиферации У женщин с ПНБ при хроническом эндометрите имели место положительные корреляционные связи между уровнем экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов желез с одной стороны, и объемной плотностью желез эндометрия - с другой (г > 0,5 при р < 0,05) У женщин с бесплодием при хроническом эндометрите имела место положительная корреляционная связь между уровнем экспрессии прогестероновых рецепторов желез и стромы и объемной плотностью желез эндометрия (г > 0,6 при р < 0,05) В эндометрии женщин группы сравнения отмечено наличие сильных положительных корреляционных связей между уровнем экспрессии рецепторов эндометрия и объемной плотностью желез эндометрия в обеих фазах менструального цикла Отсутствие корреляций между объемом железистого компонента

эндометрия и экспрессией к эстрогенам и прогестерону в фазу секреции у женщин с хроническим эндометритом, указывает на наличие неадекватного ответа желез эндометрия на концентрацию уровня гормонов плазмы крови Подобного рода диссоциация может трактоваться как результат изменения рецепторного аппарата эндометрия в ответ на хроническое воспаление

Результаты проведенного исследования показали, что у женщин с привычным невынашиванием беременности и бесплодием при хроническом эндометрите имеются характерные клинические, бактерию- и вирусологические, морфологические и иммуногистохимические признаки, что свидетельствует о необходимости комплексного подхода в диагностике хронического эндометрита как причины репродуктивных нарушений

Важной составляющей репродуктивной способности женщины является возможность адекватного реагирования эндометрия на изменяющуюся концентрацию в крови стероидных гормонов, что обеспечивается его стероидрецепторной системой Настоящее исследование установило у женщин с бесплодием и привычным невынашиванием беременности при хроническом эндометрите снижение уровня экспрессии рецепторов эндометрия к эстрогенам и прогестерону в секреторную фазу менструального цикла, что является показатечем неадекватного реагирования эндометрия на меняющийся уровень стероидных гормонов в крови в период формирования «имплантационного окна» Отсутствие зрелости эндометрия в данный период может обусловить нарушение взаимодействия эндометрия с бластоцистой наряду с инвазией трофобласта, что в свою очередь может явиться причиной бесплодия и невынашивания беременности

Исходя из этого весьма очевидно, что коррекция репродуктивных нарушений при хроническом эндометрите должна обязательно проводиться с учетом состояния стероидрецепторной системы эндометрия с оценкой корреляционных взаимодействий с его морфологической структурой Важность исследования данной системы эндометрия в схеме комплексного подхода подтверждается фактом выявления у женщин с бесплодием неясного генеза сниженной рецепторной экспрессии эндометрия при отсутствии патологии со стороны клиники, морфологии эндометрия и гормонального статуса

ВЫВОДЫ

1 У женщин с привычным невынашиванием беременности при хроническом эндометрите на фоне неизмененного гормонального статуса плазмы крови в эндометрии выявлено взаимозависимое снижение экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону клеток желез и стромы в секреторную фазу менструального цикла, а также уменьшение объемной плотности железистого компонента и увеличение численной плотности

стромальных и лимфоидных клеток эндометрия, как в секреторную, так и в пролиферативную фазу менструального цикла Подобные изменения свидететьствуют о мэрфо-функциональной несостоятельности эндометрия в период формирования «ичплантационного окна»

2 У женщин с бесплодием при хроническом эндометрите на фоне снижения уровня эстрадно та и прогестерона плазмы крови в секреторную фазу менструального цикла (чего не отмечено ни в одной из исследуемых групп) выявлено взаимозависимое, достоверное снижение экспрессии прогестероновых рецепторов желез и клеток стромы эндометрия в обеих фазах менструального цикла Статистически значимое уменьшение объемной плотности железистого компонента эндометрия установлено в секреторную фазу менструального цикла, тогда как увеличение численной плотности стромальных и лимфоидных клеток эндометрия выявлено в обеих фазах менструачьного цикла Наличие подобного комплекса патоморфологических, иммуногистохичических изменений эндометрия и гормонального статуса плазмы крови, позволяет рассматривать его как неблагоприятный фон для процессов оплодотворения и имплантации

3 У женщин с бесплодием неясного генеза на фоне неизмененного уровня половых гормонов плазмы крови и отсутствия патоморфологических изменений в эндометрии в обеих фазах менструального цикла, выявтено достоверное снижение эютрессии прогестероновых рецепторов желез и клеток стромы эндометрия Данные изменения со стороны рецепторного аппарата свидетельствуют о важной репродуктивной роли прогестероновых рецепторов эндометрия и диагностической значимости ичмуногистохичического анализа эндометрия у женщин с неясным бесптодием

4 У женщин группы сравнения установлены сильные положительные корреляционные связи между активностью стероидрецепторного аппарата желез эндометрия и объемной плотностью его железистого компонента в обе фазы менструального цикла Отсутствие у пациенток исследуемых групп с репродуктивными нарушениями подобного рода корреляционных связей в фазу секреции менструального цикла свидетельствует о неконсолидированном изменении железистого компонента эндометрия и уровня экспрессии р( цепторов желез к эстрогенам и прогестерону

5 При сравнительном анализе патоморфологических, имчуногистохимических изменений в эндометрии и гормонального статуса между пациентками исследуемых групп установлено, что

а) у женщин с привычным невынашиванием беременности при хроническом эндометрите имеет место наиболее выраженное и статистически значимое снижение уровня эютрессии рецепторов эндометрия к эстрогенам и прогестерону в фазу секреции, что

сопровождается и минимальными показателями объемной плотности железистого компонента эндометрия, как в прочиферативную, так и в секреторную фазу менструального цикла, свидетельствующих о том, что даже при возможности имплантации бластоцисты в измененный эндометрий остается высокая степень риска невынашивания беременности,

б) у женщин с бесплодием при хроническом эндометрите имеет место наиболее выраженная и статистически значимая численная плотность лимфоидных клеток эндометрия (в 4 раза выше по сравнению с группой контроля), что свидетельствует о выраженных сдвигах клеточного состава эндометрия и, как следствие этого, несостоятельное! и эндометрия в осуществлении процесса нормальной имплантации

6 У женщин с бесплодием и привычным невынашиванием беременности при хроническом эндометрите выявлено преобладание микст-инфекции в цервикальной слизи (72% и 69%, соответственно), среди которой, более чем в 50 %, случаев отмечено сочетание герпетической и хламидийной Гистероскопическое исследование эндометрия у женщин с бесплодием и привычным невынашиванием беременности при хроническом эндометрите выявлен низкий процент (19%) совпадения гистероскопической и патоморфологической картины эндометрия, что свидетельствует о достаточно низком уровне информативности данного метода

7 Нарушения репродуктивной функции у женщин с хроническим эндометритом характеризуются клиническими, бактерио- и вирусологическими, гистероскопическими, патоморфологическими и иммуногистохимическими особенностями, что позволяет проводить дифференциальную диагностику данной патологии при помощи современных методов исследования и комплексного анализа полученных данных

Практические рекомендации Полученные в работе данные могут быть использованы в качестве патоморфологических и иммуногистохимических признаков в диагностике адекватности эндометрия к имплантации и дальнейшему развитию имптантационной бластоцисты при хроническом эндометрите и бесплодии неясного генеза

Результаты работы рекомендуется использовать в комплексной диагностике репродуктивной дисфункции эндометрия у женщин с хроническим эндометритом, а так я се при бесплодии неясного генеза

Основные теоретические положения по патоморфологии и иммуногистохичии эндометрия у женщин с привычным невынашиванием беременности и бесплодием при хроническом эндометрите, а также при бесплодии неясного генеза рекомендуется ввести в лекционный курс и содержание практических занятий на кафедрах патологической анатомии, патологической физиологии, акушерства и гинекологии

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в учебных процесс и научную работу кафедр патологической анатомии и акушерства и гинекологии ФУВ и ППС Красноярской государственной медицинской академии, в практическую работу патологоанатомического отделения Красноярского краевого патологоанатомического бюро и в патологоанатомического отделения НУЗ «Дорожная больница на ст Красноярск ОАО «РЖД»

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Али-Риза, АЭ Влияние хронических воспалительных процессов органов репродуктивной системы на рецепторы стероидных гормонов в эндометрии у женщин с привычным невынашиванием беременности / А Э Али-Риза, Н В Бойчук, М И Базина. А Т Егорова, А Н Смирнов, А К Кириченко, А Р Котиков // Сибирский медицинский экспресс -2005 -№2 - С 34-39

2 Котиков, АР К вопросу о морфо-функциональных аспектах хронического неспецифического эндометрита /АР Котиков, А К Кириченко, А Н Смирнов, А Э Али-Риза, В А Хоржевский//Сибирский медицинский экспресс -2005 -№4 - С 51-55

3 Kotikov, A R The estrogen and progesterone receptors expression in endometrium in infertility caused by chronic endometntis /AR Kotikov, A E Ali-Riza // The XII Symposium of the Russia-Japan Medical Exchange, Krasnoyarsk, September 20-21, 2005 - P 537 - 538

4 Котиков, A P, Хронический эндометрит и нарушения репродукции (обзор литературы) / А Р Котиков, А В Хоржевский // Сибирское медицинское обозрение - 2005 - № 4 - С 9 -13

5 Котиков, А Р Экспрессия рецепторов эндометрия к эстрогенам и прогестерону при бесплодии, обусловленном хроническим эндометритом /АР Котиков, А Н Смирнов, М И Базина, Н В Бойчук, А А Али-Риза//Проблемы репродукции 2006 -№2 - С 7-10

6 Котиков, А Р Экспрессия рецепторов эндометрия к эстрогенам и прогестерону у женщин с бесплодием неясного генеза /АР Котиков // Актуальные проблемы морфологии Сборник научных трудов Красноярск - 2006 - С 83-85

7 Котиков, АР Морфометрические показатети ткани эндометрия у женщин с привычным невынашиванием беременности вследствие хронического эндометрита /АР Котиков // Актуальные проблемы морфологии Сборник научных трудов, Красноярск - 2006 - С 82 -83

Приношу глубокую бтагодарность научному руководителю, профессору кафедры патологической анатомии им П Г Подзолкова КрасГМА, доктору медицинских наук Али-Ризе Альберту Эскендеровичу за постоянное внимание и неоценимую помощь, оказанную при выполнении настоящей работы, а также коллективу кафедры во паве с заведующей, профессором, д м н Зыковой Ларисой Дмитриевной Отдельная благодарность коллективу и заведующему патологоанатомическим отделением Дорожной клинической больницы на ст Красноярск, доктору медицинских наук, доценту кафедры патологической анатомии КрасГМА 'Андрею Константиновичу Кириченко за большую консультативную и методическую помощь, а также коллективу кафедры акушерства и гинекологии ФУВ и ППС КрасГМА в лице заведующей кафедрой, профессора, д м н Егоровой Антонины Тимофеевны и доцента кафедры, к м н Базиной Марины Ивановны за совместное сотрудничество и большую консультативную помощь Автор бтагодарит заведующую Красноярским Центром гинекологической эндокринологии и репродукции С А Игошину за совместную работу и предоставление клинического материала

Подписано к печати 26 04 2007 формат - 60x84 - 1 печатный лист

Бумага офсетная Печать Duplo DP-43S Тираж 100 экз Номер заказа № 528 Типография ООО "ЮГУС ПРИНТ" г Новосибирск, ул Залесского, 4

Внимание, которое в настоящее время привлекает исследователей к изучению причин нарушения репродуктивной функции продиктовано большой частотой и распространенностью данной патологии. Репродуктивная проблема во всем мире на сегодняшний день является весьма актуальной, как с медицинской, так и с социальной стороны. В последние десятилетия Россия переживает депопуляционный кризис, т.е. естественной убыли населения, и, следовательно, вопросы охраны репродуктивного здоровья приобретают особую социальную значимость. Частота бесплодных браков по разным данным составляет 10-15% (Forti G., Krausz С., 1998; Корнеева И.Е., 2001; Маргиани Ф.А., 2002; Тихомиров A.JL, Лубнин Д.М. 2003; Smith S., Pfeifer S., Collins J.A., 2003). Сложность биологической роли женского организма в воспроизводстве потомства обусловливает множество причин нарушения репродуктивной функции женщины. Несмотря на широкие диагностические возможности, с позиции Клиники и морфологии значительная часть нарушений репродуктивной функции остается невыясненной. По данным различных авторов частота необъяснимого бесплодия колеблется в довольно широких пределах - от 0,1 до 25% (в среднем 15%) (World Health Organization ,1980; Кулаков В.И., 2001; Pandian Z., Bhattacharya S., Templeton A., 2003). Этот довольно значительный разброс связан с методологическими подходами при обследовании бесплодной пары, технической оснащенностью исследования, квалификацией врача.

Среди многообразных причин нарушения репродуктивной функции женщины большую роль играют воспалительные заболевания половых органов, и в частности хронический эндометрит, который согласно данных большинства исследователей встречается более чем у половины женщин репродуктивного возраста (Кузнецова А.В. и соавт., 2002; Ross J. D. С., 2004; Вартазарян Н.Д. и соавт., 2006). Среди нарушений репродукции, наиболее часто при хроническом эндометрите имеет место привычная невынашиваемость беременности - в среднем 14% (Слепцова С.И., 1991; Michels Т.С., 1995; Кузнецова А.В. и соавт., 2001). Генез данного репродуктивного нарушения обусловливается неподготовленностью эндометрия к инвазии бластоцисты и дальнейшего ее развития. Роль хронического эндометрита в формировании бесплодия оценивается различными исследователями этой проблемы по-разному. Одни утверждают, что хроническое воспаление эндометрия не препятствует зачатию (Bulletti С., Flamigni С., Giacomucci Е.,1996; Тихомиров A.JL, 2003; Радзинский В.Е. и соавт., 2004). Однако со стороны других авторов имеются указания на возможность возникновения бесплодия по причине хронического эндометрита (Бодяжина В.И., 1978; Czernobilsky В., 1978; Polisseni F., Bambirra Е.А, Camargos A.F. 2003; Фокин Ю.А. 2005).

Морфологическое исследование ткани эндометрия играет основную, а порой и решающую роль в установлении причины репродуктивной патологии женщины. В частности постановка диагноза «хронический эндометрит» не может быть осуществлена без гистологической оценки эндометрия (Greenwood S.M., Moran J.J., 1981; Хмельницкий O.K., 1994; Yorukoglu К., Kuyucouglu F., 1998).

Несмотря на высокие достижения современной морфологии некоторые вопросы, касающиеся патогенеза бесплодия и привычного невынашивания беременности, остаются мало изученными, что определяет возможность их дальнейшего исследования. Известно, что стероидные рецепторы эндометрия играют важную роль в процессе возникновения и продолжения беременности (Демидова Е.М. и соавт., 1991; Побединский Н.М. и соавт., 2000; Mertens H.J. et al., 2000). Между тем в отношении неясного бесплодия, а так же хронического эндометрита, как причины репродуктивной патологии, эндометриальные рецепторы к эстрогенам и прогестерону исследованы лишь в незначительной степени, что, безусловно, требует дополнения. С позиции морфометрического исследования эндометрия так же отмечается недостаточная изученность в данной области женской репродуктивной патологии. В такой ситуации, уточнение и дополнение патоморфологических изменений эндометрия, возможно, позволит в той или иной мере повысить уровень диагностики причин репродуктивной патологии, что в свою очередь будет способствовать поиску новых путей для их комплексной коррекции.

Цель исследования

Изучить патоморфологические изменения эндометрия и характер экспрессии эндометриальных рецепторов к эстрогенам и прогестерону у женщин с бесплодием неясного генеза, с бесплодием и привычным невынашиванием беременности при хроническом эндометрите.

Задачи исследования

1. Провести комплексное патоморфологическое, бактерио- и вирусологическое, иммуногистохимическое исследование эндометрия и гормонального статуса у женщин с привычным невынашиванием беременности при хроническом эндометрите с оценкой корреляционных связей между исследуемыми параметрами.

2. Провести комплексное патоморфологическое, бактерио- и вирусологическое, иммуногистохимическое исследование эндометрия и гормонального статуса у женщин с бесплодием при хроническом эндометрите с оценкой корреляционных связей между исследуемыми параметрами.

3. Провести комплексное патоморфологическое и иммуногистохимическое исследование эндометрия и гормонального статуса у женщин с бесплодием неясного генеза с оценкой корреляционных связей между исследуемыми параметрами.

4. Провести сравнительный анализ патоморфологических, иммуногистохимических показателей эндометрия и гормонального статуса между женщинами с привычным невынашиванием беременности и бесплодием при хроническом эндометрите, и при бесплодии неясного генеза.

- 105. Дать сравнительную оценку эффективности применения комплексного гистероскопического и патоморфологического исследования эндометрия для диагностики хронического эндометрита.

Научная новизна исследования

В работе впервые:

• Установлено, что у женщин с привычным невынашиванием беременности при хроническом эндометрите отмечается выраженное снижение уровня экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов эндометрия в секреторную фазу менструального цикла, при этом гормональный фон плазмы крови остается неизмененным. Выявляемая выраженная редукция железистого компонента эндометрия в секреторную фазу менструального цикла не имеет взаимосвязи со снижением экспрессии стероидрецепторного аппарата эндометрия.

• Выявлено, что у женщин с бесплодием при хроническом эндометрите снижение экспрессии прогестероновых рецепторов эндометрия в фазу пролиферации и секреции менструального цикла сочетается с редукцией железистого компонента эндометрия в фазу секреции, а так же со снижением уровня эстрадиола и прогестерона в плазме крови в фазу секреции менструального цикла, при этом корреляционная взаимосвязь между этими патологическими процессами отсутствует.

• Установлено, что у женщин с бесплодием неясного генеза на фоне нормальных показателей гормонов плазмы крови и неизмененной морфологической картины эндометрия отмечается снижение экспрессии прогестероновых рецепторов эндометрия в пролиферативную и, особенно, в секреторную фазу менструального цикла.

• Выявлено, что в эндометрии женщин с привычным невынашиванием беременности при хроническом эндометрите, в сравнении с другими исследуемыми группами отмечается наиболее выраженное и статистически значимое снижение уровня экспрессии рецепторов эндометрия к эстрогенам и прогестерону наряду со снижением объемной плотности железистого компонента, как в пролиферативную, так и в секреторную фазы менструального цикла. • Проведено комплексное исследование эндометрия у женщин с репродуктивной патологией при хроническом эндометрите с применением различных методических подходов, включая световую микроскопию с морфометрией, иммуногистохимический анализ стероидных рецепторов эндометрия, что позволило дополнить представления о морфо-функциональных изменениях эндометрия при изучаемой патологии.

Научно - практическая значимость

Результаты комплексного патоморфологического и иммуногистохимического исследования эндометрия женщин с бесплодием и привычным невынашиванием беременности при хроническом эндометрите позволяют судить о том, что стероидрецепторная система эндометрия является важным звеном в механизме реализации процесса репродукции и нарушение данной системы в условиях хронического воспаления, существенным образом отражается на морфо-функциональном состоянии эндометрия. Выявление степени и характера изменений со стороны стероидрецепторного аппарата в комплексе с патоморфологическим анализом эндометрия у женщин с репродуктивными нарушениями при хроническом эндометрите, а также при бесплодии неясного генеза, позволяют судить о выраженности репродуктивной дисфункции и наметить возможные тактические варианты для устранения данных нарушений. Полученные данные о патоморфологических и иммуногистохимических особенностях эндометрия и характере его изменений при вышеназванных репродуктивных нарушениях представляют интерес для специалистов в области акушерства и гинекологии, репродуктологии, патологической анатомии и патологической физиологии, а также могут быть использованы в курсах лекций по патологической анатомии, патологической физиологии, гинекологии и репродуктологии в медицинских ВУЗах, в рамках до- и последипломного образования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У женщин с бесплодием и привычным невынашиванием беременности при хроническом эндометрите, а также с бесплодием неясного генеза, постоянно встречающимся иммуногистохимическим признаком, является взаимозависимое снижение уровня экспрессии к прогестерону железистых и стромальных клеток эндометрия в обеих фазах менструального цикла со значительным снижением данного показателя в фазу секреции. Данные изменения стероидрецепторного аппарата эндометрия в секреторную фазу менструального цикла происходят вне зависимости от изменений морфологического субстрата эндометрия.

2. Основными критериями патоморфологических изменений эндометрия у женщин с репродуктивной патологией при хроническом эндометрите являются: во-первых - снижение объемной плотности железистого компонента эндометрия; во-вторых - увеличение численной плотности стромальных и лимфоидных клеток, с преобладанием последних. У женщин с привычным невынашиванием беременности при хроническом эндометрите отмечается наиболее выраженная и неравномерная редукция желез эндометрия. У женщин с бесплодием при хроническом эндометрите в большей степени возрастает численная плотность лимфоидных клеток с четырехкратным их увеличением.

3. Изменения уровня эстрадиола и прогестерона плазмы крови отмечено только у женщин с бесплодием при хроническом эндометрите, что, наряду с установленным фактом сниженной экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов эндометрия, свидетельствует в пользу научной гипотезы о возможной афферентной импульсации патологически измененных рецепторов эндометрия, которая, в свою очередь, может оказывать влияние на секреторную функцию яичников - по принципу «обратной связи».

4. Дифференциальную диагностику нарушений репродуктивной функции у женщин с хроническим эндометритом необходимо проводить при помощи современных методов и комплексного анализа клинических, бактерио- и вирусологических, гистероскопических, патоморфологических и иммуногистохимических методов исследования, включая корреляционный анализ.

Апробация работы

Основные положения и выводы диссертации были доложены и обсуждены на XII Русско-Японском симпозиуме (Красноярск, 2005), на конференции кафедры патологической анатомии КрасГМА (Красноярск, 2006), на заседаниях Красноярского краевого общества патологоанатомов (Красноярск, 2006).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из которых 1 статья опубликована в журнале, рекомендованном ВАК России для публикации материалов кандидатской диссертации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материала и методов исследования, главы собственных исследований, их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 43 рисунками (диаграммы, микрофотографии). Библиографический указатель содержит 163 отечественных и зарубежных источников.

Результаты работы рекомендуется использовать в комплексной диагностике репродуктивной дисфункции эндометрия у женщин с хроническим эндометритом, а так же при бесплодии неясного генеза.

Основные теоретические положения по патоморфологии и иммуногистохимии эндометрия у женщин с привычным невынашиванием беременности и бесплодием при хроническом эндометрите, а также при бесплодии неясного генеза рекомендуется ввести в лекционный курс и содержание практических занятий на кафедрах патологической анатомии, патологической физиологии, акушерства и гинекологии.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в учебных процесс и научную работу кафедр патологической анатомии и акушерства и гинекологии ФУВ и ППС Красноярской государственной медицинской академии, в практическую работу патологоанатомического отделения Красноярского краевого патологоанатомического бюро I и в патологоанатомического отделения НУЗ «Дорожная больница на ст. Красноярск ОАО «РЖД». «■■

-167

Практические рекомендации

Полученные в работе данные могут быть использованы в качестве патоморфологических и иммуногистохимических признаков в диагностике адекватности эндометрия к имплантации и дальнейшему развитию имплантационной бластоцисты при хроническом эндометрите и бесплодии неясного генеза.