Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патогенез развития эссенциальной артериальной гипертензии у детей Восточной Сибири. Новые подходы в профилактике и коррекции (клиническое исследование)

РГб од

3 1 АБГ 1939

На правах рукописи

ДОЛГИХ ВЛАДИМИР ВАЛЕНТИНОВИЧ

ПАТОГЕНЕЗ РАЗВИТИЯ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕШИИ У ДЕТЕЙ ВОСТОЧНОЙ СИБИРИ. НОВЫЕ ПОДХОДЫ В ПРОФИЛАКТИКЕ И КОРРЕКЦИИ.

(клиническое исследование)

14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

ИРКУТСК - 1999 г.

Работа выполнена в Институте педиатрии и репродукции человека ГУ НЦ медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН.

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

В.В. Малышев JI.II. Колесникова

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Л.И. Корытов

доктор медицинских наук, профессор A.C. Коган

доктор медицинских наук, профессор Е.С. Филиппов

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится 28 мая 1999 г. в 9.00 часов на заседании диссертационного Совета Д. 001.41.01 в ГУ «ВосточноСибирский научный центр СО РАМН» Адрес: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева 16.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГУ «ВосточноСибирский научный центр СО РАМН» по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16

Автореферат разослан 13 апреля 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук Л.Ф. Шолохов

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

Наиболее актуальной проблемой здравоохранения во всем мире на текущий момент является решение вопросов ранней диагностики, адекватного лечения и своевременной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. По данным докладов специалистов экспертной группы ВОЗ (1988, 1990, 1996 г.г.), одним из основных заболеваний сердечнососудистой системы является эссенциальная артериальная гипертензия (ЭАГ), которая в большинстве возрастных групп обследованного населения обусловливает высокий уровень заболеваемости, инвалидизацию в трудоспособном возрасте, различные осложнения со стороны многих органов и систем. Практически, в каждой развивающейся стране общая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составляет 15-25%. При этом основная часть приходится на ЭАГ, смертность при которой растет экспоненциально с увеличением уровня систолического и диастолического давления (Чазов Е.И., 1996 г., РгкзЪка Е., 1994 г.).

В большинстве случаев ЭАГ представлена "мягкой" артериальной гипертензией (АГ), составляя в среднем 65-70%, данные пациенты не предъявляют жалоб, а повышение уровня артериального давления (АД) обнаруживается совершенно случайно во время профилактических осмотров. Однако "мягкая" АГ обусловливает более 60% осложнений в виде инсульта, что позволяет заявить о не совсем точном соответствии данной терминологии серьезной ("немягкой") степени риска всех видов осложнений (Маколкин В.И., 1997 г., Небиеридзе, 1997 г., Бсаткг, 1997 г.).

Большое распространение ЭАГ по данным материалов исследований ряда зарубежных авторов отмечается среди населения Европы и Америки, меньшее в Азии, Африке и Австралии. Так, по данным Ztvy К. (1984 г.), уже в 1982 году в США лишь у четверти населения регистрировалось "идеальное давление". Распространенность ЭАГ в России среди взрослого населения, имеет практически одинаковый уровень с США, составляя в среднем 30% (Ольбинская Л.И., 1996 г., Маколкин В.И., 1997).

Среди коренного населения, проживающего в условиях Северо-востока России, за последние 15 лет заболеваемость гипертонической болезнью увеличилась более чем в 16 раз (Чернуха А.Д., 1992). Среди трудоспособного населения Росага распространенность ЭАГ составляет среди мужской части - 22,3%, среди женщин - 21,8%, значительно увеличиваясь с возрастом (Жуковский, 1997 г.). Вылечить ЭАГ невозможно, и, следовательно, на данном этапе развития медицины необходимо заниматься диагностикой, профилактикой и лечением на ранних стадиях формировать данного патологического процесса (Ольбинская Л.И., 1996, Арабидзе Г.Г, 1997 г.).

Растущий интерес к проблеме АГ как к широко распространенному патологическому состоянию в человеческой популяции очевиден. Относительно распространенности ЭАГ по отдельным регионам России доказано, что уровень повышенного АД повсеместно достаточно высок. Например, в г. Москве он составляет порядка 25%, в г. Красноярске -12,45%, в Чите - 10,1% (Богословская Г.Н., Кононова Л.И., 1991).

Многочисленными клиническими и эпидемиологическими исследованиями отечественных и зарубежных ученых показано, что гипертоническая болезнь, как правило, имеет "истоки" в детском возрасте (Александров A.A., 1991, 1997 г.г.). Частота повышенного уровня АД в детской популяции, по данным различных авторов, колеблется от 4,8 до 20,0%, (Калюжная P.A. с соавт.,1986 г., Белоконь H.A.,1986 г., Ровда Ю.И. с соавт., 1993 г.). Мшшш Р.Б. (1994 г.) сообщает о распространенности ЭАГ среди детей старшего возраста от 20 до 40%. При этом более 90% случаев приходится на долю первичной АГ.

Если ребенок вовремя не обследован и пропущено заболевание на стадии, когда можно его еще коррегировать, он переходит во взрослую жизнь хронически больным человеком, а, следовательно, потенциальным инвалидом. В формировании показателей здоровья основную роль играет период раннего онтогенеза. Причем, именно этот период может считаться наиболее благоприятным в ходе индивидуального развития для эффективного воздействия и коррекции возможных нарушений здоровья (Колесников С.И., 1997 г.)

Особенно пристальное внимание рекомендуется уделять изучению данной нозологии в младших возрастных группах (Чазов Е.И., 1996 г., рекомендации доклада ВОЗ № 715).

Несмотря на большое количество работ, показывающих роль генетических факторов, нарушение регуляторных процессов со стороны центральной нервной системы, морфо-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, различные методы лечения, достаточная часть аспектов этиологии, патогенеза, лечения и профилактики у детей, имеющих повышение уровня АД, остаются невыясненными.

Так, например, к началу нашей работы оставались неясными многие вопросы закономерностей и механизмов формирования ЭАГ у детей на этапах онтогенетического развития. В первую очередь это касалось младшего возрастного периода, изучения скрытых клинических проявлений данного патологического процесса. Вследствие этого были неизвестны и критерии диагностики доклинических проявлений ЭАГ. Таким образом, учитывая высокую распространенность первичной АГ как среди взрослого населения, так и в детской популяции, исследование данного вопроса представляется нам чрезвычайно важным и необходимым. Огромное значение имеет взаимосвязь между уровнем развития АГ и

становлением биологического возраста. Недостаточно применяются методы активации естественных стресс-лимитирующих систем у детей, страдающих повышенным уровнем артериального давления.

На основании вышеизложенного целью работы явилось раскрытие ключевых звеньев патогенеза эссенциальной артериальной гипертензии у детей Восточной Сибири и разработка на этой основе патогенетически обоснованных принципов профилактики и лечения.

Для достижения этой цели последовательно решались следующие задачи:

1. Изучить распространенность и структуру эссенциальной артериальной гипертензии у детей Восточной Сибири, в разных возрастных группах.

2. Определить основные этиопатогенетические факторы формирования эссенциальной артериальной гипертензии у детей.

3. Выявить взаимосвязь между уровнем артериального давления и значением биологического возраста.

4. Выяснить основные механизмы изменения функции сердечнососудистой системы в зависимости от типа артериальной гипертензии.

5. Исследовать у детей, страдающих эссенциальной артериальной гипертензией, изменение гормональной регуляции для определения формы заболевания и стадии развития патологического процесса.

6. Выяснить роль измененной реактивности детского организма в формировании эссенциальной артериальной гипертензии у детей на этапах онтогенетического развития.

7. Обосновать представление о "гипертонической конституции" у детей, как основе развития гипертонической болезни у взрослых.

8. Разработать этапы профилактики гипертонической болезни и сформировать патогенетически обоснованные принципы коррекции повышенного артериального давления у детей, позволяющие в дальнейшем ограничить применение медикаментозной терапии.

Исследования выполнялись по плану НИР Института педиатрии и репродукции человека ГУ НЦ медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН, в рамках президентской программы "Дети России" (указы №1696 от 18 августа 1994 года и № 210 от 19 февраля 1996 года).

Научная новизна. Установлено, что у детей Восточной Сибири распространенность ЭАГ достаточно высока и составляет по систолическому компоненту - 23,0 %, по диастолическому - 33,4 %; а по систоло-диастолическому - 43,6 %.

Впервые выявлено, что у детей с лабильной АГ биологический возраст опережает паспортный по уровню физического и полового развития,

срокам окостенения дистального отдела кисти и предплечья, наличию макросоматотипа, а также нарушения гармоничности физического развития. При стабильной АГ наблюдается значительное опережение биологического возраста у детей более выраженное по всей совокупности исследуемых морфо-функциональных параметров.

Приоритетными являются данные о том, что в генезе АГ у детей важными механизмами являются: изменение функции миокарда, а именно, гипертрофия миокарда левого желудочка, нарушение диастолической и сократительной функции миокарда, преобладание гипокинетического типа кровообращения у девочек и гиперкинетического типа - у мальчиков. Выявлен высокий процент микроаномалий развития клапанного аппарата сердца, гиперсимпатикотонический и гипердиастолический тип реактивности вегетативной нервной системы. У детей со стабильной АГ, в отличие от лабильной формы, эти изменения выражены в большей степени. Важной закономерностью формирования АГ на этапах онтогенеза является повышение уровня АД впервые в дошкольном периоде, затем его снижение к концу младшего школьного периода, и последующее постепенное повышение к 11-12 годам, со стабилизацией высокого уровня АД к 13-14-тилетнему возрасту.

Впервые разработано патогенетически обоснованное представление о "гипертонической конституции" у детей, обусловливающее в дальнейшем формирование гипертонической болезни у взрослых.

Приоритетными являются результаты эффективности применяемых методов профилактики и лечения ЭАГ, направленных на активацию естественных стресс-лимитирующих систем. Данный комплекс профилактики и лечения повышенного уровня АД включает в себя как медикаментозные, так и немедикаментозные методы лечения.

Теоретическая и прастнческая значимость работы заключается в том, что в ней обосновано представление о «гипертонической конституции» детского организма, выявлены основные патогенетические механизмы формирования ЭАГ на этапах онтогенетического развития, разработаны и внедрены клинико-диагностические критерии раннего выявления патологии, предложены принципы патогенетически обоснованной профилактики и лечения, как медикаментозного, так и немедикаментозного характера. Впервые разработаны региональные нормативы уровня АД для детей различного возраста в зависимости от пола и физического развития.

Результаты исследования внедрены в Ивано-Матренинской детской клинической больнице г. Иркутска, МУЗ детских поликлиниках № 1, 2, 3 и т.д., г. Иркутска, лечебно-профилактических учреждениях г. Читы, г. Томска, клиниках Института педиатрии и репродукции человека, в учебный процесс кафедры патологической физиологии и педиатрии № 1 ГМУ г. Иркутска. Утверждены Председателем Комитета здравоохранения

при администрации Иркутской области (ноябрь 1998 г.).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Эссенциальная артериальная гипертензия встречается у детей Восточной Сибири достаточно часто, увеличиваясь на этапах онтогенетического развития с формированием гипертонической конституции к 13-14 годам, имеет место преобладание диастолической артериальной гипертензии.

2. Основными патогенетическими факторами развития эссенциальной артериальной гипертензии в Восточной Сибири является превышение биологического возраста, увеличение психоэмоциональной нагрузки, характерные морфо-функциопальные нарушения со стороны сердечнососудистой и вегетативной нервной систем, увеличение уровня кортизола и активности ренина плазмы.

3. Ключевым звеном патогенеза эссенциальной артериальной гипертензии у детей является развитие измененной реактивности организма, с последующим формированием в онтогенезе гипертонической конституции.

4. Наиболее эффективным и патогенетически обоснованным принципом адекватной профилактики и лечения эссенциальной артериальной гипертензии у детей является направленное увеличение мощности естественных стресс-лимитирующих систем.

■Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на: ■региональной научно-практической конференции "Проблемы сохранения и восстановления здоровья детей" (Владивосток, 1990)

■научно-практической конференции "Актуальные проблемы кардиологии Севера и Сибири" (Красноярск, 1991)

■региональной научно-практической конференции "Актуальные проблемы охраны материнства и детства на Востоке страны" (Хабаровск, 1991)

■международной советско-американской конференции "Актуальные вопросы охраны материнства и детства" (г. Иркутск, 1992)

■научно-практической конференции "Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии" (г. Иркутск, 1991)

■на конференциях детских кардиологов (г. Иркутск, 1996,1997) ■заседании кафедры педиатрии №3 Сибирского Государственного Медицинского Университета (г. Томск, 1996)

■научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры детских болезней с детскими инфекциями "Актуальные проблемы педиатрии" (г. Иркутск, 1997)

■на У1-й научно-практической конференции врачей "Актуальные вопросы современной медицины" (г. Новосибирск, 1997)

■обществе педиатров Иркутской области (г. Иркутск, 1996, 1997) ■на заседании научного семинара НЦ медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН (1998 г.)

■городском обществе патофизиологов (г. Иркутск, 1996) ■заседании кафедры педиатрии №1 Иркутского Государственного Медицинского Университета (г. Иркутск, 1999)

■научно-практических семинарах Института педиатрии и репродукции человека НЦ медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН (ноябрь 1998) ■на заседании Президиума ВСНЦ СО РАМН (г.Иркутск, 1999 г)

Основными формами внедрения являются: ■методические рекомендации "Уровень артериального давления у детей Восточной Сибири" (утверждены на заседании Ученого Совета НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН 23 мая 1998 г.)

■результаты исследования внедрены в практическую деятельность ЛПУ г. Иркутска и Иркутской области - утверждены Комитетом здравоохранения при администрации Иркутской области - ноябрь 1998 г.

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 42 печатные работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы и приложения. Работа изложена на 347 страницах машинописного текста (из них 18 страниц приложения), содержит 58 таблиц, 22 рисунка и 7 схем. Перечень используемой литературы содержит 498 источников, в том числе 312 отечественных и 186 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ЛИЦ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Методы исследования.

При обследовании детей применялись следующие комплексные методы исследования: клинико-анамнестический, клинико-генеалогический, оценка уровня внешних малых аномалий развития (Гофман О.М, Барашнев Ю.И., 1991г.), электрокардиография, кардиоинтервалография, поликар-диография, активная клиноортопроба, математический анализ ритма, рентгенография органов грудной клетки, кистей, черепа, велоэргометрия, медикоментозные пробы, одномерная и двухмерная эхокардиография, количественная и качественная оценка микроаномалий развития сердечно-сосудистой системы, исследование

гормонального профиля, допплеркардиография, цветное картирование кровотока, допплервазография.

Клинический осмотр проводился с использованием общепринятых методов физикального обследования. Биологический возраст оценивался с использованием зубной формулы, уровня полового развития, сроков окостенения кисти и дистального отдела предплечья. Анализ антропометрических параметров выполнялся методом сравнения с данными региональных нормативов, построенными по процентильному методу (Амбросова А.Е., 1972г., РундинВ.В., 1992г.).

Измерение уровня АД выполнялось с использованием аппаратов "Kenz-501" (Япония), "Kit-UA-100" (США), оснащенных съемными манжетами, соответствующими возрасту и физическому развитию обследуемого ребенка, по общепринятой методике трехкратно. Констатировалось наименьшее значение, производилось сравнение полученных показателей с нормативами АД в зависимости от возраста и пола согласно региональным оценочным таблицам коридоров перцентильного распределения.

Электрокардиографические исследования выполнялись на аппаратах FCP-4101U Fukuda Denshi (Япония), 6NEK4 RFT (ГДР), Cardiotest (ГДР), Cardiofax (Япония). Проба с дозированной физической нагрузкой проводилась на велоэргометре "Cateye ergociser ЕС 3500" по методике PWC 170.

Ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы производилось на аппаратах SIM-5000 OTE Biomedica (Италия), Sonos ÍOOCF "Hewlett Packard" (США). Данные исследования выполнялись в виде: 1) эхокардио1рафии в одномерном и двухмерном режимах с измерением основных эхометрических параметров; 2)

допплеркардиографии с изучением митрального кровотока и кровотока через аортальный клапан; 3) цветного картирования кровотока - для исключения органной патологии сердца и магистральных сосудов, обусловливающих вторичную артериальную гипертензию; 4) допплервазографии с определением основных показателей вертебро-базиллярного бассейна.

При ультразвуковом исследовании определялись основные параметры одномерной эхокардиографии, используемые в дальнейшем для вычисления дискриминангных функций и прогнозирования уровня наследственно детерминированной соединительнотканной диснлазии сердца и магистральных сосудов. При выполнении двухмерной эхокардиографии, кроме измерения основных 22 параметров, производилась качественная оценка 33 малых аномалий развития сердечнососудистой системы. При проведении допплеркар-диографического исследования оценивалось состояние насосной функции сердца:

одновременная регистрация и изучение скоростных параметров внутрисердечных кровотоков, отражающих типы наполнения и типы выброса, характеризующих состояние соответственно релаксационной и сократительной функции сердца. Допплервазографическое исследование позволило провести диагностику поражения сосудистого русла вертебро-базиллярного бассейна путем определения пиковой скорости кровотока по сонным (общим и внутренним слева и справа), вертебральным артериям, а также нахождению пульсового индекса

Известно, что тип центральной гемодинамики конституционально и генетически детерминирован и сохраняет свои особенности как при физической нагрузке, так и во время заболевания. Объемные показатели левого желудочка определялись по формуле Teichholz et al. (1976г.), с последующим вычислением ударного и минутного объема кровообращения. Сердечный индекс, являющийся критерием определения типа гемодинамики, вычислялся по формуле: СИ=МОК/ППТ, где МОК -минутный объем кровообращения, 111И - площадь поверхности тела. Общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) определялось по формуле Франка-Пуазейля, артериальное давление (мм. рт. ст.) - методом Н.П. Короткова.

Математическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере ШМ PC/XT 8086, ЮМ PC/AT 486DX-2 методами вариационной статистики с вычислением математического ожидания (М-средней), ошибки средней (ш), достоверности различий средних величин по критерию Стьюдента (р). Корреляционный анализ количественных показателей проводился методом парных корреляций с определением коэффициента корреляции (г) и достоверности существующей корреляционной связи.

2. Общая характеристика обследованных детей.

Комплексное исследование нами было проведено у 3041 ребенка, разделенных на группы согласно показателям уровня АД. В первую групп}' был отнесен 2601 практически здоровый ребенок, не имеющий на момент осмотра острого заболевания или обострения хронического патологического процесса. Данная группа была использована для контроля, а также для разработки перцекгильного распределения нормативов уровня артериального давления для детей Восточной Сибири в зависимости от возраста и пола. Во вторую группу были включены 375 детей, имеющих повышение уровня систолического и диастолического компонентов АД лабильного характера - в пределах 75-95 перцентили. Третью группу

Таблица 1.

Распределение обследованных детей по возрасту и полу в

Возраст Irp уппа II группа Шп зуппа Всего

мал. дев. Мал. дев. мал. дев.

3-7 лет 108 121 11 10 250

7-11 лет 406 353 26 29 2 2 818

12-15 лет 541 531 62 71 16 9 1230

16-17 (18) лет 262 279 79 87 23 13 743

Итого 1317 1284 178 197 41 24 3041

составили 65 детей со стойким повышением уровня артериального давления, превышающим 95 перцентиль нормативного распределения.

В первой группе распределение детей по полу получилось практически равномерным; во второй группе - отмечалось статистически недостоверное преобладание девочек над мальчиками; в третьей - обратное соотношение (таблица 1.).

У матерей детей первой группы нарушение физиологического течения беременности наблюдалось в 554 (21,3%) случаях, патологическое течение родов - в 764 (29,4%). Различные отклонения в перинатальном периоде имели место у 356 детей (13,7%). Общее количество часто болеющих детей (ЧБД) (более 6 эпизодов ОРВИ в течете года) составило 27,4%, т.е. 712 ребенка. На момент осмотра у 1493 детей (57,4%) выявлены клинические признаки хронического тонзиллита различной степени выраженности. Анализ анамнестических данных позволил выявить неблагоприятное течение беременности у матерей детей из группы с лабильной АГ гипертензией в 107 (28,5%) случае; а также патологическое течение родов у 91 женщины (24,3%). Отклонение от нормы в перинатальном периоде было зафиксировано в 97 случаях, что составляет 25,9%. Общее количество ЧБД в данной обследуемой группе составило 183 ребенка (48,8%). Клинические признаки хронического тонзиллита выявлены у 212 человека (56,5%). По данным анамнестического обследования детей, отнесенных нами к III группе выявлены следующие особенности: неблагоприятное течение беременности, а именно, токсикоз беременных с повышением уровня АД у 22 матерей (33,8%), что превышает данный показатель, полученный при обследовании детей I и II

групп 21,3% и 28,5% соответственно. Патологическое отклонение в перинатальном периоде - асфиксия во время затяжных родов и их стимуляция у 18 детей (27,8%), соответственно в I и II группах - 13,7% и 25,9%.

Таким образом, имеется достоверное преобладание патологического течения беременности и родов у матерей, а также различные отклонения от нормы в перинатальном периоде у детей, отнесенных нами к Ш-ей группе в сравнении с аналогичными показателями в 1-ой и Н-ой группах. Однако, патологическое течение перинатального периода встречается практически с одинаковой частотой во II- ой и Ш-ей группах.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Распространенность эссенциалыюй артериальной гипертензии у детей Восточной Сибири.

Нами проведено эпидемиологическое исследование распространенности ЭАГ у детей, проживающих в различных городах и районах Иркутской области, различающихся по экологической ситуации, климатогеографическим параметрам (г. г. Иркутск, Шелехов, Тулун, Братск, Черемхово, Тулунский район и т.д.). Всего обследован 3041 ребенок в возрасте от 3 до 17 (18) лет включительно (средний возраст 12,4 ± 2,8 года), не имеющих на момент проведения исследования острых заболеваний, обострения хронических очагов инфекции и хронических заболеваний. Деш дошкольного возраста - 250 детей, посещающие различные детские сады и комбинаты; младшего школьного возраста - 818; среднего школьного возраста -1230 детей и старшего школьного возраста -743 ребенка. Дети школьного возраста обучались в школах № 17, 24, 25 г. Иркутска, в школах № 2, 3 г. Шелехова и других школах городов и населенных пунктов области. Анализ полученных результатов проведенного эпидемиологического исследования позволил выявить ряд особенностей и закономерностей формирования ЭАГ у детей Восточной Сибири.

Так распространенность лабильной формы систолической АГ снижается у детей младшего школьного периода (с максимальным снижением к 8-9 летнему возрасту - от 8,4% до 6,7%), с последующим плавным увеличением в среднем школьном возрасте и более интенсивным в старшем школьном периоде достигая уровня 22,4%, то есть, практически каждый пятый ребенок в 16-18-летнем возрасте. Данная тенденция иллюстрирована на рисунке 1.

30,00%

20,00%

25,00%

10,00%

15,00%

0,00%

5,00%

■ >95%. И 75-95%.

3-7 лет

7-11 лет

12-15 лет

16-17(18) лет

Возраст

Рис. 1. Динамика повышения уровня систолического артериального давления у детей на этапах онтогенетического развития.

Стабильная форма систолической артериальной гипертензии впервые диагностируется только после восьмилетнего возраста, с последующим плавным увеличением от 0,5% до 4,9% в старшем школьном возрасте.

Таким образом, у школьников 16-18 летнего возраста диагностируется повышение уровня систолического артериального давления у 27,3% обследованных детей, т.е. практически у каждого четвертого ребенка данного возраста.

Изменение уровня диастолического артериального давления на этапах онтогенетического развития имеет несколько другие особенности. Распространенность лабильной формы диастолической артериальной гипертензии имеет тенденцию к плавному неуклонному увеличению от 5,6% в дошкольном возрасте до 20,5% в старшем школьном возрасте. Стабильная форма диастолической АГ впервые диагностируется после семилетнего возраста, составляя 2,6%, плавно увеличивается до 4,8% в среднем школьном возрасте, с последующим резким увеличением к подростковому периоду до 12,9%. Общая распространенность повышения диастолического артериального давления к 16-18 летнему возрасту достигает 33,4%, что является плохим прогностическим пршнаком, т.к. свидетельствует о вовлечении сосудистого компонента в механизм развития ЭАГ. Распространенность диастолической АГ (33,4%) у детей Восточной Сибири преобладает над частотой систолической АГ (23,0%), однако, уступая систолодиастолической артериальной

3-7 лет 7-11 лет 12-15 лет 16-17(18) лет

Возраст

Рис.2. Динамика повышения уровня диастолического артериального давления у детей на этапах онтогенетического развития.

гипертензии, которая составила - 43,6%.

На основании математического анализирования . уровня АД у обследованных детей было разработано перценгильное распределение региональных нормативов уровня АД, как систолического, так и диастолического компонентов, в зависимости от возраста и пола данного ребенка, проживающего в Восточной Сибири. Было проведено сравнение уровня АД детей, обучающихся в школах, различающихся по степени психоэмоциональной нагрузки. Школы № 25 г. Иркутска и № 3 г. Шелехова являются гимназиями, с высокой, согласно психоэмоциональным тестам, степенью учебной нагрузки, а школы № 17 г. Иркутска и № 2 г. Шелехова - придерживаются общепринятых образовательных программ, рассчитанных в основном на «среднего» ученика. Всего было обследовано 1243 ребенка, имеющих различный уровень АД, в возрасте от 11 до 17 (18) лет, из них мальчиков 585, девочек - 658. Обследованные дети подразделены на две группы: в первую включены 402 ребенка, обучающиеся в школах с повышенным уровнем психоэмоциональной нагрузки на учащихся; во вторую - 841 ребенок контрольной группы.

50 40 30 20 10 0

САД - систолическое артериальное давление (р<0,05)

ДАД - диасголическое артериальное давление (р<0,05)

САД

ДАД

Рис.3. Диаграмма распространенности повышенного уровня артериального давления у детей школьного возраста в зависимости от степени психоэмоциональной нагрузки.

Уровень повышения систолического АД у детей контрольной группы среднего школьного возраста составил 15,7%, а у детей I группы 11,7%, что статистически недостоверно ниже, однако в старшем школьном возрасте у детей I группы процент распространенности повышенного систолического АД составляют 37,3%, что статистически достоверно преобладает над распространенностью повышения систолического АД у детей, обучающихся в обычной школе -24,6% (р<0,05).

Таким образом, распространенность повышенного систолического АД у детей, обучающихся в школе с повышенной психоэмоциональной нагрузкой, увеличивается в онтогенезе, что может свидетельствовать о зависимости повышения систолического АД от степени и длительности неблагоприятного воздействия учебной нагрузки на детский организм.

Распространенность повышенного уровня диастолического АД у детей, обучающихся в школе с повышенной психоэмоциональной нагрузкой преобладает над контрольной уже со среднего школьного возраста (I группа-32,3%, П группа - 16,7%; различие статистически достоверно, р<0,05); прогрессируя в старшем школьном возрасте (I группа-49,0%, II группа - 27,2%; различие также статистически достоверно, р<0,05).

Необходимо обратить внимание на высокий процент ДАТ у детей старшего школьного возраста, посещающих школу с высокой психоэмоциональной нагрузкой, которая диагностируется практически у каждого второго школьника и, в основном, в виде стабильной формы.

Очевидно ведущими неблагоприятными факторами, обусловливающими развитие первичной АГ у детей и подростков,

являются хронический стресс, нервно-психическое перенапряжение, срыв адаптационных механизмов, формирование патологических изменений реактивности и т.п.. Которые ведут к изменению функционального состояния ЦНС, нарушая корковые механизмы регуляции функций и вовлекая в патологических процесс подкорковые и гипоталамические центры регуляции сосудистого тонуса, что в свою очередь стимулирует прессорные механизмы.

2. Клинико-функциональные изменения.

Во всех группах у детей проведено изучение распространенности внешних малых аномалий развития (MAP). Учитывая данные литературы и результаты обследования детей выделено три варианта распространенности внешних MAP: 1) вариант нормального развития - до 5 микроаномалий, 2) промежуточный вариант - умеренное превышение порогового уровня - 6-8 MAP, 3) дизрафический статус - значительное превышение порогового уровня - свыше 9 MAP.

Полученные результаты свидетельствуют о наличии промежуточного варианта распространенности MAP у детей с лабильной АГ в 11,2% случаев и в 20,0% - со стабильной АГ; дизрафический статус диагностирован у 6,7% детей с лабильной АГ и у 9,2% - со стабильной АГ (рисунок 1). Проводя сопоставление данных, характеризующих распространенность внешних микроаномалий развития, можно сделать вывод о том, что данная особенность развития достаточно часто встречается в популяции.

Известно, что любому заболеванию предшествует ряд факторов и обстоятельств, анализ которых с точки зрения их причинно- следственных связей необходим для понимания механизмов возникновения болезни и успешного проведения профилактических мероприятий. К одному из основополагающих факторов, несомненно, относится наследственность. По данным Н.А.Белоконь (1992 г.), у детей с наследственной отягощенностью по гипертонической болезни частота уровня повышения АД значительно выше и составляет до 70 - 80%.

Нами было проведено генеалогическое обследование всех 65 семей, дети из которых имеют стабильное повышение уровня АД более 95 перцентили в сравнении с региональными нормативными показателями. Данное исследование имело своей целью установление наличия у родственников 1-ой, П-ой, а в ряде случаев и Ш-ей степени родства обследованных детей гипертонической болезни, эпизодов подъема АД (особенно их начало в молодом возрасте), наличие инфарктов миокарда, инсультов, случаев внезапной смерти, смерти в молодом возрасте.

тл ллл/

□ I группа ■ ■группа

□ ■группа

1-2 м^р 3-5 мар 6-8 9-14 м<\р

Рис. 4 Диаграмма распространенности внешних малых аномалий развития у детей, имеющих различный уровень артериального давления.

Результатом этого обследования явилось выявление в 81,5% случаев (53 семьи), наличие "гипертонического" анамнеза. Все эти семьи были разбиты согласно типу брака на 4 подгруппы.

Таким образом, 18 семей (34,0%), где оба родителя не имеют признаков формирования ЭАГ, доминируют над другими группами, но, несмотря на то, что родители детей со стабильной АГ имеют нормативные показатели уровня АД, родственники П-ой, а в ряде случаев и Б1-ей степени родства данного клинико-генеалогического исследования практически в 100% случаев имеют "гипертонический" анамнез, причем по обеим линиям наследовашш с некоторым преобладанием по материнской. Среди 26 семей, в которых болен один из родителей, превалирует тот вариант, когда больна мать (30,2%) и у 18,9% болен ЭАГ отец ребенка. Наименьший показатель был получен в 4 группе, т.е. когда больны оба родителя (16,9%). Вероятно, это связано с тем, что в популяции встречается относительно меньшее количество пар, вступающих в брак и, имеющих сходную патологию. Итак, в ходе собственного исследования нами выявлен достаточно большой процент (66,0%) наличия наследственной отягощенности по ЭАГ, причем не только у родственников 1-ой степени родства, но также - II- ой и Ш-ей. Очевидно, что если имеют место условия возникновения АГ, то у детей с наследственной отягощенностыо отмечается более раннее формирование данной патологии и менее благоприятный прогноз ее онтогенетического развития.

Таблица 2.

Гормональный профиль у детей в зависимости от уровня

АКТГ (пг/мл) Кортизол (нмоль/мл) Акт-ть ренина (нг/мл*ч) Альдостерон (пг/мл)

I группа 23,63+3,78 424,04+7,73 1,90±0,26 47,6017,28

II группа 27,2115,47 603,95±19,13 2,2711,01 81,6118,72

Р >0,05 <0,01 >0,05 <0,05

3. Изменение гормональной регулицни.

Нами проведено исследование содержания в сыворотке крови адренокортикотропного гормона (АКТГ), кортизола, альдостерона и активности ренина у детей со стабильной АГ. Всего было обследовано 50 детей старшего школьного возраста, разделенных на две группы. В 1-ую группу были включены 15 практически здоровых детей, данная группа была предназначена для контроля. Во П-ую группу пошли 35 детей со стабильной АГ, среди которых можно выделить 15 детей с изолированной САГ, 9 детей с изолированной ДАГ и 11 пациентов с комбинированным повышением систолического и диастолического компонентов.

Дети в двух обследуемых группах были аналогичны по возрасту, полу, половому и физическому развитию, а также по месту проживания. Результаты исследования содержания гормонов в сыворотке крови, в зависимости от группы, представлены в таблице 2.

Статистически достоверное отличие диагностировано при определении уровня кортизола, который составил у детей с АГ 603,95+19,13 нмоль/мл, по сравнению с 424,04+7,73 у здоровых детей пубертатного периода (различие статистически достоверно). Уровень альдостерона у детей с АГ был также статистически достоверно выше, чем у детей в контрольной группе (соответственно 81,61+8,72 и 47,60+7,28 пг/мл, р<0,05).

Необходимо отметить выраженную вариабельность показателей активности ренина плазмы у детей с АГ. При проведении индивидуального сравнения данного показателя с результатами контрольной группы \(1,90+0,26 нг/мл*ч) стало возможным выделить две подгруппы. В первую подгруппу были отнесены 11 детей (31,4%), имеющих аюгивнось ренина ниже или равным контрольному уровню, во вторую - 24 ребенка, имеющих активность ренина значительно превышающим уровень практически здоровых детей (полученные результаты представлены в таблице 3.).

Таблица 3.

Активность ренина плазмы у детей в зависимости от вида артериальной гипертензии (нг/мл*ч).

I группа п=15 II группа дети с САГ п=11 II группа САГ или ДАТ п=13 II группа комб.САГ и ДАТ п=11

Активность ренина 1,90+0,26 1,27+0,19 2,48+0,68 4,18+0,89

Р - >0,05 >0,05 <0,05

Все 11 детей с гипорениновой АГ клинически имели повышение только систолического компонента. Дети второй подгруппы были поделены на детей с изолированной АГ по систолическому или диастолическому компоненту (13 детей) и комбинированное повышение уровня систолического и диастолического компонентов (11 детей). У детей с изолированным повышением уровня АД увеличение активности ренина было статистически недостоверно. У детей с комбинированным повышением как систолического компонента, так и диастолического, активность ренина плазмы составила 4,18+0,89 нг/мл*ч, что статистически достоверно превышало уровень активности у детей контрольной группы.

Таким образом, дети с повышением уровня АД в 31,4% случаев имели низкий уровень активности ренина, встречаясь у детей с изолированной систолической АГ. В 68,6% случаев активность ренина превышала уровень характерный для практически здоровых детей, достоверное превышение отмечено при комбинированном повышении уровня АД.

4. Закономерности морфо-функциональных изменений сердечнососудистой системы и биологического возраста у детей с лабильной артериальной гипертензиен.

Биологический возраст, являясь одним из важнейших факторов реактивности организма, характеризует его состояние на данный момент времени и определяется совокупностью обменных, структурных и функциональных, в том числе приспособительных, изменений.

Средний возраст группы детей с лабильной АГ составил-13,68±0,34 года, средний рост - 162,36±2,34 см, масса тела - 48,60±1,87 кг, уровень АД-128,60±1,30/75,44±1,56 мм.рт.ст., что по уровню систолического АД соответствует 90 перцентилю, а по уровню диастолического АД - 75 перцентилю нормативных коридоров распределения. В ходе собственного исследования было установлено, что дети с лабильной АГ имеют в 27,0% случаев высокое и выше среднего физическое развитие, соответственно -

4,2% и 22,8%; в 15,5% случаев макросоматотип; в 50,2% - дисгармоничное и резко дисгармоничное развитие, соответственно - 40,8% и 9,4%. Учитывая данные определения биологического возраста, полученные с использованием указанных выше методик, можно сделать заключение, что дети, имеющие повышение уровня АД в пределах 75-95 перцентиля, имеют опережение биологического возраста в сравнении с паспортными данными на од1ш- полтора года. Данная закономерность выявляется у 8,8% детей дошкольного и младшего школьного возраста и у 18,4% детей среднего и старшего школьного возраста.

Функциональные методы исследования у детей П-ой обследуемой группы проведены в 33,1% случаев, что соответственно составляет 124 ребенка, отбор проводился методом случайной выборы!. У 21 ребенка (16,9%) с уровнем АД в пределах 75 -95 перцентили нормативного распределения.

Электрокардиографические изменения были констатированы в 52,9% случаев при проведении данного обследования у детей с лабильной АГ, в их основе в большинстве случаев лежит наличие вегетативного дисбаланса с симпатической направленностью (по большей части) вегетативных сдвигов, т.е. имеет место избыточное "включение" симпатоадреналовой системы, активация эрготропных механизмов.

При клинической оценке исходного вегетативного тонуса (ИВТ) у 46 детей (37,1%) была диагностирована эйгония, у 27 (21,8%) - легкая вегетативная лабильность. Достоверно изменения ИВТ обнаружены у 51 ребенка (41,1%): у 4 (3,2%) с преобладанием парасимпатического влияния, у 12 (9,7%) - симпатического и у 34 детей (27,4%) не выявлено преобладания одного из отделов вегетативной нервной системы (ВНС). Также 124 детям П-ой группы была проведена КИТ. Результаты КИТ свидетельствовали о преобладании у детей с лабильной АГ эйтошш- 70 (56,5%), ваготония констатирована у 24 человек (19,3%), симпатикотония -у 29 обследованных (23,4%). Измененная реактивность ВНС была выявлена у 39 детей (31,4%). На основе анализа результатов КОП в соответствии с динамикой частоты сердечных сокращений (ЧСС), систолического артериального давления (САД), диастолического артериального давления (ДАД) выделены 3 типа реагирования:

- нормальный вариант КОП имел место у 84 детей (67,7%), ЧСС увеличивалась в среднем на 26,3±8,1 уд. в мин. от исходного уровня, САД повышалось в среднем на 10 мм. рт. ст., а ДАД до 15 мм. рт. ст.;

- гиперсимпатикотонический вариант КОП имел место у 17 детей (13,7%), при этом ЧСС повышалось в среднем на 43±10 уд. в мин. от исходного, САД и ДАД более, чем на 15-20 мм. рт. ст. У 3 детей появились жалобы на сердцебиение, колющие боли в области верхушки сердца, увлажнение ладоней и стоп;

- асимпатикотонический вариант КОП выявлен у 15 детей (12,1%). При этом отмечено падение САД на 15 мм.рт.ст., ДАД на 5 мм.рт.ст., ЧСС увеличивалось на 7 уд. в мин. от исходного. На 8-10 минуте ортостаза отмечалось легкое головокружение, покраснение кожи и учащение дыхания.

Вышеизложенное свидетельствует о том, что у детей данной группы имеет место изменение реактивности ВНС с тенденцией к преобладанию гиперсимпатикотонического варианта. При данной реактивности ВНС имеет меего срыв адаптационных механизмов за счет избыточной симпатоадреналовой активности. В основе такого изменения функционального состояния симпатоадреналовой системы при АГ, возможно, лежит изменение биосинтеза катехоламинов вследствие изменения активности ферментов, нарушения процесса депонирования, высвобождения и обратного их захвата. Реализация прессорных влияний симпатоадреналовой системы на системную и* органную гемодинамику, а соответственно, на функцию различных внутренних органов, в первую очередь сердца, определяется, по видимому, чувствительностью адренергического аппарата (а и р- адренорецепторов сердца и сосудов) к действию катехоламинов. Полученные в ходе исследования результаты свидетельствуют о том, что у детей с лабильной АГ, вероятно, в данном случае, имеет место вегетативная дисфункция, играющая роль в становлении адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции вегетативного гомеокинеза.

У 84 детей (22,4), имеющих уровень повышения АД в пределах 75-95 перцентшш, проводилось эхокардиографическое исследование, в ходе которого изменения были выявлены у 62 детей (73,8%). Конечный диастолический диаметр (КДЦ) левого желудочка у детей с лабильной АГ составил в среднем 46,0+0,97мм (50-75 перцентиль), конечный систолический диаметр (КСД) левого желудочка -31,04±1,05мм; толщина задней стенки левого желудочка в диастолу (ТЗСЛЖд) -8,52±0,26мм (75-90 перцентиль), (ТЗСЛЖс) в систолу -10,64±0,28мм; экскурсия задней стенки левого желудочка (еЗСЛЖ) -6,32±0,13мм; толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖПд) (50-75 перцентиль) -7,52±0,19мм, в систолу (ТМЖПс)- 9,80±0,31мм; экскурсия межжелудочковой перегородки (еМЖП)- 6,0±0,25мм; диаметр правого желудочка (ПЖ) -12,40±0,35мм (2550 перцентиль); диаметр легочной артерии (JIA) -17,32±0,19мм (50-75 перцентиль); диаметр аорты (Ао) на уровне корня -28,08±0,54мм (50-75 перцентиль); диаметр левого предсердия (ЛП) -26,84±0,51мм(90-95 перцентиль); ET -26,96±0,25.

Таким образом, вышеприведенные морфо-функциональные изменения ССС у детей с лабильной АГ позволяют сделать вывод о том, что в большей части они обусловлены вегетативной дисфункцией с

симпатической направленностью, играющей роль в становлении адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции вегетативного гомеостаза.

Статистический анализ данных, полученных в ходе клинико-функционального обследования детей с лабильной артериальной гипертензией, показал наличие большого числа достоверных положительных корреляционных связей. Уровень систолического артериального давления у детей данной группы достоверно коррелирует с биологическим возрастом (г 0,57±0,13, р<0,01), уровень диастолического артериального давлешм - с толщиной задней стенки миокарда левого желудочка в систолу (г 0,41±0,16, р<0,05).

5. Закономерности морфо-функциональных изменений сердечнососудистой системы и биологического возраста у детей со стабильной артериальной гипертензией.

Средний возраст детей со стабильной АГ составил 13,21±0,42 года, рост 160,18+3,11 см, вес 55,56+2,59 кг, средний уровень АД 144,56+ 2,27/81,62±2,41 мм.рт.ст.. Учитывая все вышеизложенное, можно сделать несколько выводов: итак, дети со стабильной АГ имеют в 48,6% случаев высокое и выше среднего физическое развитие, в то время как среди детей с транзиторной АГ - 27,0%, соответственно - 35,1% (4,2%-И-ая группа) и 13,5% (22,8%- П-ая группа) ; в 40,5% случаев макросоматотип (15,54%- 11-ая группа); в 62,1% случаев - дисгармоничное и резко дисгармоничное развитие, показатель данного параметра у детей с транзиторной АГ составляет 50,2%, соответственно - 45,9% (40,8%- П-ая группа) и 16,2% (9,4%- П-ая группа). Учитывая данные оценки биологического возраста, можно сделать заключение, что дети с повышением уровня АД более 95 перцентили, имеют опережение биологического возраста в сравнении с паспортными данными на один- полтора года, что диагностируется у 16,2% дошкольного и младшего школьного возраста и у 37,8% детей среднего и старшего школьного возраста. Полученные данные статистически достоверно превышают распространенность при лабильной АГ (соответственно р1<0,05; р2<0,05). Имеет место тенденция к увеличению данной закономерности на этапах онтогенетического развития ребенка. Учитывая наличие выявленных морфо-функциональных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы в виде нарушения центральной гемодинамики, измененной реактивности вегетативной нервной системы и т.п., превалирующих у детей со стабильной АГ, опережение биологического возраста вероятнее всего является проявлением дизадаптации и одним из основных механизмов формирования "гипертонической конституции" и развития гипертонической болезни на этапах онтогенеза (рисунок 6).

оиздстлиис лиилигических факторов ^увеличение психоэмоциональной нагрузки;

X

Индивидуальная физиологическая реактивность организма ребенка

Стресс-реализующие системы

Стресс-лимитарующие системы

Изменение функции ВНС

1. И.В.Тонус

2. В.Р. - гиперсимпатико-тоническая

3. Усиление симпатико-адренаповой активности

Изменение центральной и периферической гемодинамики

а) центральная

• Т Т миокарда ЛЖ

• Т ММлж • Ие/а

• ТI диаст расслабления

б) периферическая

• ТУ пиковой • 4-1 ускор

Генетическая предрасположенность (анамнестически отягощенная наследственность)

Изменение гормональной регуляции

• Изменение активности ренина

• Увеличение уровня кортизола

1 > Формирование измене! 1ной реактивности организма ^

Изменение резистентности организма

н

Формирование гипертс нической конституции

Биологический возраст 1.Опережение БВ

а) зубная формула

б) половая формула

в) костный возраст 2.Физическое развитие

а) Т массы тела

б) дисгармоничность

Лабильная АГ

Стабильная АГ

Гипертоническая болезнь

Рис. 5.Концептуальная схема патогенетических механизмов формирования гипертонической конституции у детей на фоне измененной реактивности.

. Электрокардиографические изменения отмечены у 59 детей (90,8%), имеющих повышение уровня АД более 95 перцентиля. Так, у детей со стабильной АГ достаточно часто диагностировалась синусовая тахикардия (20,0%), вероятно вегетососудистого генеза, так как имела стойкий характер, несколько уменьшаясь во время дневного и ночного сна и при назначении седативных и транквилизирующих препаратов. Синусовая брадикардия выявлена у 5 детей Ш-ей группы, что составило 7,7%. Средняя ЧСС у детей со стабильной АГ - 71,18±1,87 уд./мин. Изменения процесса реполяризации имели место у 8 детей (12,3%) в виде незначительного уплощения зубца Т и смещения интервала ST не более 1 мм. Данные отклонения имели место у детей с вертикальной позицией электрической оси сердца, астеническим телосложением и выявленным при эхокардиографии средним уровнем микроаномалий развития сердца (МАРС). Признаки "заинтересованности" миокарда левого желудочка в виде его гиперфункции или гипертрофии констатированы у 18 детей (27,7%). Нижеприведенная диаграмма на рисунке 5. демонстрирует процентное соотношение электрокардиографических изменений среди трех обследуемых групп.

Таким образом, у детей со стойким повышением АД (более 95 перцентшш), имеет место преобладание синусовой тахикардии, изменения процесса реполяризации, "зашггересовашюсти" миокарда левого желудочка.

Всем детям Ш-ей группы также проводилась оценка ИВТ и реактивности ВНС с использованием данных КИТ и активной КОП. Результаты КИГ свидетельствовали о преобладании у детей данной группы симпатикотонии - 32 (49,2%). Выявлено уменьшение исходного уровня Мо и дх, и увеличение АМо, ИН. В среднем Мо составила 0, 47± 0,06 сек, дх -0,26± 0,14 сек, АМо- 42, 3±7,9 %, ИН1- 247,7± 35,6 усл.ед. Эйтония выявлена у 14 детей (21,5%), ваготония- у 19 человек (29,2%).

Нормальная реактивность ВНС имела место у 20 обследованных (30,8%). Измененная реактивность ВНС была выявлена у 45 детей (69,2%). На основе анализа результатов КОП в соответствии с динамикой ЧСС, САД, ДАД выделены 4 типа реагирования:

- нормальный вариант КОП имел место у 20 детей (30,8%), ЧСС увеличивалась в среднем на 27,5±9,3 уд./мин. от исходного уровня, САД повышалось в среднем на 10, а ДАД до 15 мм.рт. ст.;

- гипердиастолический вариант КОП выявлен у 11 (16,9%) детей. При этом ДАД повышалось на 20 -25 мм. рт. ст. Реакция ЧСС и САД соответствовала нормальному варианту. При проведении пробы 5 детей предъявляли жалобы на неприятные ощущения в области сердца и головокружение;

И/мбмлАГ ■ cnftwAfj

I -синусовая тахикардия

II -синусовая браднкардия 1П -неполная блокада пр.

ножки пучка Гиса

IV -миграция водителя ритма -iQMciiciDic процесса

V реполяризации -снижение вольтажа зубцов

VI -"заинтересованность" миокарда ЛЖ

VII

Рис.6.Диаграмма распространенности электрокардиографических изменений у детей в зависимости от уровня артериального давления.

- гиперсимпатикотонический вариант КОП имел место у 23 детей (35,4%), при этом ЧСС повышалась в среднем на 42±11 уд. в мин. от исходного, САД и ДАД более чем на 15-20 мм. рт. ст. У 9 детей появились жалобы на сердцебиение, колющие боли в области верхушки сердца, увлажнение ладоней и стоп;

- асимпатикотонический вариант КОП выявлен у 11 детей (16,9%). При этом отмечено падение САД на 15 мм.рт.ст., ДАД на 5 мм. рт. ст., ЧСС увеличивалось на 8 уд. в мин. от исходного. На 7-9 минуте ортостаза практически у всех детей отмечалось легкое головокружение, покраснение кожи и учащение дыхания.

Вышеизложенное свидетельствует о том, что у детей данной группы имеет место изменение реактивности ВНС с преобладанием гиперсимпатикотонического, а также гипердиастолического вариантов, что согласуется с литературными данными. Полученные в ходе исследования результаты свидетельствуют о том, что вегетативная дисфункция у детей контрольной группы и группы детей с лабильной АГ выражена в меньшей степени, нежели у детей, имеющих признаки стабильной АГ, вероятно, из-за лучшего становления адаптациогаю-компепсаторных механизмов регуляции вегетативного гомеостаза у детей первых двух групп.

Всем детям, имеющим уровень повышения АД более 95 перцентели проводилось эхокардиографическое исследование, в ходе которого изменения были выявлены у 55 ребенка (84,6%). Исследования распространенности малых аномалий развития сердца в зависимости от уровня артериального давления показал, что в группах детей с лабильной и стабильной АГ превалируют MAP митрального клапана и его аппарата-45,3 % и 58,5 %, MAP трикуспидального клапана составляет - 3,6 %

в «i»

I -эйтоиический

II -симпатикоас-теннческии

III -гипердиасго-лический

IV -гиперсимпатический

V -асимпатико-тонический

■

N

V

Рис. 7. Диаграмма типов реактивности вегетативной нервной системы у детей с артериальной гипертензией

и 16,9%, легочной артерии и аорты- 19,0% и 40,0%, левого желудочка и предсердия- 14,3% и 29,2%, правого предсердия- 4,8% и 20,0% соответственно.

Конечный диастолический диаметр (КДД) левого желудочка у детей со стабильной АГ составил в среднем 50,29±1,67мм (50-75 перцентиль), конечный систолический диаметр (КСД) левого желудочка - 33,16±1,57мм (50-75 перцентиль); толщина задней стенки левого желудочка в диастолу (ТЗСЛЖд)-8,78±0,18мм (75-90 перцентиль), в систолу (ТЗСЛЖс)-11,24± 0,27мм; экскурсия задней стенки левого желудочка (еЗСЛЖ)- 6,51±0,16мм; толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖПд)- 7,89±0,19мм (50-75 перцентиль), в систолу (ТМЖПс)- 9,72±0,26мм; экскурсия межжелудочковой перегородки (еМЖП) - 5,97±0,17мм; диаметр правого желудочка (ПЖ) - 12,35±0,20мм (25-50 перцентиль); диаметр легочной артерии (JIA) - 17,64±0,40мм (25-50 перцентиль), диаметр аорты на уровне корня (Ао) - 27,78±0,61мм (50-75 перцентиль); диаметр левого предсердия (ЛП)- 26,59±0,57мм (50-75 перцентиль); ET- 27,00±0,23.

Таким образом, вышеприведенные данные, характеризующие морфо-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы у детей со стабильной АГ, позволяют сделать вывод о том, что также как и у детей с лабильной АГ, они обусловлены вегетативной дисфункцией с симпатической направленностью, выраженной в большей степени и, следовательно, обусловливающие более значительный срыв адаптации механизмов регуляции вегетативного гомеостаза.

Статистический анализ данных показал наличие большого числа достоверных положительных корреляционных связей.

Так, уровень систолического АД имеет положительную достоверную связь с толщиной задней стенки левого желудочка в диастолу (г = 0,42± 0,13, р<0,002), с толщиной задней стенки левого желудочка в систолу (г =

Случайное повышение уровня АД

Арт. дистопия по гипертоническому типу - нейроэрн-докршшая сосудистая дисрегуляция

Ла- Ста-

биль- биль- ЭАГ,

ная ная ГБ

АГ АГ

срыв компенсации /

Хрйн. па- Хрон патология с

тология с полной деком-

частичной пенсацией и ут-

декомпен- —► ратой функц.

сацией возможностей

Инвали--4- дизация

Полное здоров ьо^-норма 1гр

Превалирование патогенетических факторов

Угр

Превалирование ЬаногенетичСских факторов

Рис.8. Концептуальная схема включения пато- и саногснетических механизмов в процессе формирования эссенциальной артериальной гипертензйи у детей.

0,42±0,13, р< 0,002), с экскурсией задней стенки левого желудочка (г = 0,39± 0,14, р<0,01), с толщиной межжелудочковой перегородки в диастолу (г = 0,52±0,12, р<0,02), с толщиной межжелудочковой перегородки в систолу (г = 0,47± 0,12, р< 0,001), с ЕТ (г = 0,47± 0,12, р< 0,001), с уровнем физического развития (г = 0,30± 0,15, р< 0,05). В то время как уровень диастолического АД достоверно коррелирует только с толщиной задней стенки миокарда левого желудочка в систолу.

Таким образом, сравнивая уровень корреляционной связи, выявленной при проведешш статистического анализа результатов клинико-функционального обследования детей с лабильной и стабильной АГ, мы пришли к выводу о том, что уровень АД, превышающий 95 перцентиль коридоров нормативного распределения, достоверно коррелирует с более обширным спектром измененных показателей функционального состояния организма, нежели уровень АД, соответствующий 75- 95 перцентилям нормативного распределения, что, вероятно, обусловлено более "глубокой" д из адаптацией целого ряда систем организма, вовлеченных в регуляцию АД и вступающими в сложные взаимоотношения друг с другом - периферической и центральной нервной системы, а также адренергической, гормональной, прессорной и депрессорпоп. сердечнососудистой систем.

В совокупности все полученные I! представленные результаты позволяют предложить концептуальную схему патогенетических механизмов формирования ЭАГ, где центральное место занимает развитие измененной реактивности организма ребенка. с последующим формированием гипертонической конституции, которая является основой для развития гипертонической болезни, у детей уже на ранних этапах формирования АГ (представлена на рисунке 5). Также были определены диагностические критерии гипертонической конституции.

Анализ приведенных выше данных позволил сформулировать представление о наличии "гипертонической конституции", являющейся основой для развития гипертонической болезни у детей уже на ранних этапах формирования АГ. К диагностическим критериям гипертонической конспггуции относятся: 1) наследственная отягощснность, 2) высокий и выше среднего уровень физического развития, макросоматотии, дисгармоничное и резко дисгармоничное физическое развитие, 3) гшерсимпатикотонический или гиперднастолпческий тип реактивности вегетативной нервной системы, 4) электрокардиографически выявляемая "заинтересованность" миокарда левого желудочка, нарушение систолической и/или диастоличсской его функции, 5) гипер- или гипокинетический тот кровообращения в сосудах вертебро-базилляриого бассейна, 6) низкая активность ренина у детей изолированной

систолической АГ, статистически достоверное повышение содержания альдостерона и кортизола.

Обнаружение указанных выше критериев, характеризующих в совокупности наличие "гипертонической конституции", позволяет уже на ранних этапах выявлять детей, нуждающихся в проведении ранней профилактики и адекватной диспансеризации.

6. Патогенетически обоснованные принципы коррекции повышенного артериального давления у детей.

Формирование измененной реактивности по своей биологической сути является сдвигом гомеостаза, обусловленным повышением роли патогенетических механизмов и снижением роли саногенетических механизмов, что, в конечном счете, и приводит к неадекватной реакции организма на действие факторов среды, то есть, этиологических факторов развития ЭАГ (рисунок 8).

Из данной схемы становится ясным, что патогенетически обоснованным должен быть принцип лечебно-профилактических мероприятий, направленный с одной стороны на ограничение влияния патогенетических факторов, а с другой на увеличение мощности саногенетических механизмов.

Таких подходов можно выделить принципиально два:

Первый подход - это комплекс организационных мероприятий, направленных на достижение оптимальной психоэмоциональной нагрузки, уменьшение влияния неблагоприятных факторов среды, что блестяще было показано в работах E.H. Дзятковской с соавт. (1997, 1998), а также комплекс мероприятий по ранней диагностике, среди которых разработка представленных выше номограмм занимает ключевые позиции.

Второй подход - это активация естественных стресс-лимитирующих систем организма и, следовательно, увеличение мощности саногенетических механизмов, то есть повышение адаптационных возможностей детского организма.

По современным представлениям (Меерсон Ф.З. с соавт., 1996, 1998) одними го наиболее оптимальных методов увеличения мощности естественных стресс-лимитирующих систем организма являются: 1. активация тормозной ГАМК-ергической системы, 2. использование биологической обратной связи, 3. адаптация к нормобарической гипоксической оксигенации.

Соответственно нами было проведено исследование эффективности данных методов коррекции повышенного уровня АД, что статистически достоверно позволило снизить уровень АГ, а при постоянном применении нормализовать его.

На фоне проведения медикаментозной коррекции с использованием

даларгина, вводимого при помощи эидоназального электрофореза, изолированно или в сочетании с пероральным применением фенибута, а-токоферола (результаты представлены на рисунке 9), было отмечено статистически

достоверное снижение повышенного уровня АД. Снижение отмечалось во всех возрастных периодах, как систолического, так и диастолического компонентов.

Проводилось измерение времени распространения пульсовой волны при помощи аппарата «Вазатон», разработанного сотрудником ВСНЦ СО РАМН Бугухановым В.В.. Кроме диагностических, всем детям проводились также и лечебные мероприятия с использованием данной методики.

Всего нами было обследовано, с последующим лечебным воздействием, 58 детей в возрасте от 11 до 18 лет, из них 38 девочек (65,5%) и 20 мальчиков (34,5%), имеющих повышение уровня АД, как систолического, так и диастолического компонентов. Всех обследованных детей разделили на две группы. В первую группу вошло 27 детей в возрасте 11-14 лет. Во вторую группу вошел 31 ребенок в возрасте 15-18 лет. В динамике через 7 и 14 дней на фоне ежедневно проводимого нами тренинга выполнены повторные измерения уровня АД и времени распространения пульсовой волны. Через 7 дней обследовано 58 детей (100 %), через 14 дней - 53 ребенка (91,3%). Полученные данные интерпретировались при помощи составления вариационного ряда с обязательным определением таких показателей вариационного распределения, как мода (Мо), медиана (Ме), вариационный размах (Ах) ряда показателей.

В первой группе из 27 обследованных детей повторное исследование проведено всем детям, причем у 9 детей (33,3%) наблюдалась нормализация уровня АД. Трехкратное контрольное измерение, проведенное через 2 недели трешшга у 24 пациентов, нормализация уровня АД имела место у 50,0% детей данной группы.

Во второй группе из 31 обследованного ребенка повторное исследование, проведенное через 7 дней, выполнено также у всех детей, при том снижение уровня АД наблюдалось у 6 детей (19,3%). Измерение через 2 недели тренинга, проведенное 29 детям, показало у 16 из них (55,1%) снижение повышенного уровня АД.

Сравнивая время распространения пульсовой волны при проведении трехкратного исследования, мы получили следующие результаты, представленные на рисунке 12.

ЕЗ мл шк возр ■ ср шк возр □ ст шк возр

150

100

50

(

°АД1 САД2

ДАД1 ДАД1

ф ст шк возр У ср шк возр мл шк возр

Рис. 9.Эффсктивпость применения даларгина, фенибута, а-токоферола при эссенцнальной артериальной гнпертензии

При первом исследовании детей I группы время распространения пульсовой волны составило в среднем 41,6 ±5,1 мсек, при проведении повторного исследования (через 7 дней на фоне тренинга) - 92,6 ± 6,7 мсек (р<0,01), третьего (через 14 дней) - 261,4±12,7 мсек (р<0,001).

При первом исследовании детей П группы время распространения пульсовой волны составило 38,3 ±4,6 мсек, при проведении второго исследования - 105,2 ± 8,1 мсек, третьего 232,2 ± 13,2 мсек (через 2 недели коррекции повышенного уровня АД).

Таким образом, время распространения пульсовой волны у детей с синдромом АГ увеличивается в зависимости от длительности применения БОС. Увеличение продолжительности распространения пульсовой волны на фоне тренинга БОС имеет отрицательную корреляционную связь с уровнем АД (г= - 0,39). Метод БОС, возможно, применять у детей как с диагностической целью, так и с лечебно-профилактической. Применение метода БОС в динамике позволяет у более 50% детей, имеющих повышение уровня АД, добиваться его нормализации, а также, увеличивать время распространения пульсовой волны через 7 дней, а через 2 недели нормализовать.

Удалось установить, что есть наличие обратной корреляционной связи между увеличением времени распространения пульсовой волны и уровнем АД. Метод БОС обладает следующими преимуществами: неинвазивен,

160 п

70 -

1 сутки 6 сутки 9 сутки 12сут 3 месяц

Рис.10. Изменение уровня артериального давления на фоне проведения адаптации к нормобарической гнпоокснгенацнн.

экономичен, не имеет явных побочных явлений, позволяет коррегировать уровень АД у детей на начальных этапах формирования гипертонической конституции и развития ГБ без применения медикаментозных препаратов, имеющих различные осложнения.

Следовательно, оценку эффективности проводимых сеансов БОС-тренинга (контроль снижения уровня АД) следует проводить в катамнезе через длительное время. Нами проводилось исследование уровня АД, через 3 месяца после проведения курса БОС.

Таким образом, биоуправление является альтернативной лечебно-реабилитационной системой процедур при первичной АГ в детском возрасте. Даже применение буоправления в «чистом» виде оказывает выраженный терапевтический эффект.

Активация стресс-лимитирующих систем методом нормобарической гипоксической оксигенации (НБГО) проводилось нами у 36 детей, имеющих стабильное повышение уровня АД у 22 мальчиков (61,1%) и 12 девочек (38,9%), в возрасте от 11 до 18 лет.

Состояние детей оценивалось до начала проведения НБГО, сразу после курса бароадагтгации и через 3 месяца. Проводилось измерение -ЧСС, САД, ДАД и допплеркардиографических параметров трансмитрального кровотока (рисунок 10).

Интегральная гипоксическая тренировка рекомендуется для первичной и вторичной профилактики при ССЗ - увеличение диастолического резерва миокарда ЛЖ и увеличение толерантности к транзиторной дыхательной гипоксии.После курса НБГО у всех детей со стабильной АГ статистически достоверно уменьшились следующие

показатели трансмитрального кровотока - ЧСС, времени спада скорости в фазу раннего наполнения (Тё) и продолжительности систолы предсердий (Та!). НБГО приводит к экономизации работы сердца в покое и проявляется урежением ЧСС, укорочением временных интервалов при допплеркардиографическом исследовании митрального кровотока, что увеличивает функциональные резервы миокарда левого желудочка.

Тренирующее воздействие НБГО обусловливает адаптационную перестройку ССС у детей со стабильной АГ, которая характеризуется расширением вегетативного резерва адаптации и диастолического резерва миокарда ЛЖ, увеличением толерантности к физической нагрузке и транзиторной дыхательной гипоксии. Положительный клинический эффект после курса НБГО у детей с АГ сохраняется в течение 6-8 месяцев.

После курса НБГО практически все дети (94,4%) отмечали улучшение общего самочувствия, увеличение физической активности, уменьшении вегетативно зависимых жалоб, снижении тахикардии. Данное улучшение оставалось стабильным на протяжении 3 месяцев, при этом уровень САД и ДАД оставался стабильным.

Таким образом, активация естественных стресс-лимигирующих систем, при помощи медикаментозных методов, а также биологической обратной связи и адаптации к нормобарической гипоксической оксигенации, позволяет нормализовать повышенный уровень АД у детей. Следовательно данные методы коррекции повышенного уровня АД являются патогенетически обоснованными и могут быть рекомендованы для лечения детей, страдающих ЭАГ.

ВЫВОДЫ

1. Артериальная гипертензия у детей г. Иркутска наиболее часто встречается у мальчиков старшего школьного возраста и в высокой степени зависит от уровня психоэмоциональной нагрузки. Повышение уровня артериального давления по систолическому компоненту выявлено у 23,0% детей, по диастолическому у 33,4%.

2. Важной закономерностью формирования артериальной гипертензии на этапах онтогенеза является увеличение числа детей с повышенным уровнем артериального давления в дошкольном возрасте, которая достигает пика к началу младшего школьного возраста с последующим уменьшением к концу данного возрастного периода и последующим постепенным повышением числа детей с высоким уровнем артериального давления в старшем школьном возрасте.

3. При клинико-функциональном обследовании детей с эссенциальной артериальной гипертензией выявлены признаки наследственно детерминированной соединительно-тканной дисплазии у

каждого четвертого-пятого ребенка, а у 7,2-8,1% детей в виде дизрафического статуса.

4. При стабильной артериальной гипертензии у большинства детей диагностирована ренинопривная форма, сочетающаяся у больных, имеющих высокий уровень психоэмоциональной нагрузки, с повышением концентрации кортизола. Повышение уровня альдостерона выявлено у 20% детей с артериальной гипертензией.

5. Морфо-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы у детей с артериальной гипертензией проявляются гиперфункцией и гипертрофией миокарда левого желудочка, нарушением его систолической и/или диастолической функции, гиперкинетическим (преимущественно у мальчиков) или гипокинетическим типом кровообращения, высоким процентом микроаномалий развития клапанного аппарата сердца.

6. Для детей с повышенным уровнем артериального давления характерно изменение реактивности вегетативной нервной системы, проявляющееся выраженной симпатической направленностью вегетативных сдвигов в виде гиперсимпатикотонического или гипердиастолического вариантов, сочетающееся со сниженной активностью парасимпатического отдела.

7. Выявленные закономерности и механизмы развития артериальной гипертензии на этапах онтогенеза позволили сформулировать патогенетически обоснованное представление о "гипертонической конституции" у детей, являющейся основой развития гипертонической болезни у взрослых.

8. Биологический возраст у детей со стабильной артериальной гипертензией опережает паспортный на один-полтора года, отражая дизадаптационные процессы в организме ребенка. Популяционный уровень анализа биологического возраста' позволяет определить степень реактивности детской популяции в отношении многих естественно-средовых и социальных факторов при формировании измененной реактивности и последующем становлении эссенциальной артериальной гипертензии.

9.Коррекция повышенного уровня артериального давления, на наш взгляд, оптимально проводить методами активирующими естественные стресс-л имитирующие системы организма и нормализующими измененную реактивность детского организма, что позволит проводить профилактику нарушения мозгового кровообращения и вторичные неврологические расстройства.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ 1. Белозеров Ю.М., Долгих В.В., Кокарева Л.В., Родионова В.В. Применение пошагового дискриминантного анализа в предсказании вероятности возникновения аритмогенной дилатации полостей сердца у детей с экстрасистолией // Информатика и кибернетика в педиатрии. - М.,

1990.-С. 148-152.

2. Белозеров Ю.М., Долгих В.В., Брегель JI.B., Кокарева JT.B. Предсказание вероятности возникновения суправентрикулярной экстрасистолии при помощи методов дискриминантного анализа у практически здоровых детей // Проблемы сохранения и восстановления здоровья детей: Тез. докл. - Владивосток, 1990. -С.25-26.

3. Белозеров Ю.М., Долгих В.В., Кокарева JI.B. Прогностические критерии эхокардиографических параметров спортивного сердца у детей и подростков на основании математического анализа // Актуальные проблемы охраны материнства и детства на Востоке страны: Тез. докл. -Хабаровск, 1991. - С.25-26.

4. Долгих В.В., Брегель JI.B., Кондратенко В.А., Голенецкая Е.С. Эхокардиография детей дошкольного возраста, проживающих в условиях промышленного города // Актуальные вопросы кардиологии Севера и Сибири: Тез. докл. - Красноярск, 1991. - С.30-31.

5. Долгих В.В., Брегель JI.B., Петрова А.Г. и др. Состояние нервной системы при нарушениях ритма у детей // Объединенный Пленум Сибирского общества патофизиологов и Проблемная комиссия "Охрана материнства и детства" СО АМН СССР. Механизмы патологических реакций: Тез. докл. - Иркутск, 1991. - С.5.

6. Долгих В.В., Брегель J1.B., Петрова А.Г. и др. Вегетативное обеспечение новорожденных с внутричерепной родовой травмой на протяжении острого периода заболеваний по данным кардиоингервалографии // Объединенный Пленум Сибирского общества патофизиологов и Проблемная комиссия "Охрана материнства и детства" СО АМН СССР. Механизмы патологических реакций: Тез. докл. - Иркутск,

1991.-С.5.

7. Долгих В.В., Александров Ю.А., Брегель JI.B. и др. Поражение сердечно-сосудистой системы при нервно-мышечных заболеваниях, патогенетический аспект // Объединенный Пленум Сибирского общества патофизиологов и Проблемная комиссия "Охрана материнства и детства" СО АМН СССР. Механизмы патологических реакций: Тез. докл. -Иркутск, 1991,-С.7.

8. Белозеров Ю.М., Долгих В.В., Потылико Г.Н. Структурно-функциональная адаптация сердечно-сосудистой системы у детей с погранично низкими значениями диаметра аорты ("узкая аорта") по

данным эхокарднографических исследований // Формирование здоровья будущих родителей. - Тверь, 1991. - С.15-19.

9. Долгих В.В. Эхокардиографическая диагностика приобретенных пороков сердца у детей: Метод, рекомендации / Иркутский Институт педиатрии ВСФ СО РАМН. - Иркутск, 1992. - С.23.

10. Долгих В.В., Боксер Э.А. Санаторное лечение детей раннего возраста, имеющих риск развития сердечно-сосудистых заболеваний // Принципы санаторной реабилитации больных кардиореспираторной патологией: Тез. докл. - Хабаровск, 1992. - С.29-30.

11. Брегель JI.B., Поляков В.М., Городискии Б.В., Долгих В.В. Состояние основных гомеостатических систем организма ребенка в процессе адаптации к экологическим условиям Сибири // Гомеостатика в управлении живыми и техническими системами: Тез. докл. - Иркутск,

1992.-С.31-33.

12. Долгих В.В., Брегель JI.B. Ранние онтогенетические нарушения гомеостаза как причина формирования сердечно-сосудистых заболеваний // Гомеостатика в управлении живыми и техническими системами: Тез. докл. - Иркутск, 1992. - С.46-47.

13. Брегель JI.B., Подкаменев В.В., Долгих В.В., Муфахарова Д.К. Особенности структуры причин заболеваемости и смертности новорожденных и детей первого года жизни в Восточной Сибири // П-российско-японский симпозиум "Охрана материнства и детства": Тез. докл. - Хабаровск, 1992. - С.57-58.

14. Белозеров Ю.М., Долгих В.В. Малые аномалии развития сердца // Актуальные вопросы кардиологии детского возраста. - Москва, - 1992. -выпуск 3. - 47с.

15. Брегель Л.В., Долгих В.В., Иванова А.В. и др. Состояние сердечнососудистой системы у дошкольников по данным электрокардиографического и эхокардиографического исследования // Актуальные вопросы охраны материнства и детства. Материалы российско-американской конференции. - Иркутск, 1992. - С.70-75.

16. Dolgikh V.V., Bregel L.V. Cardiomyopathy in children who have endocrinological diseases // Medical research in 1993 (Abstracts) Novosibirsk -

1993.-P. 22.

17. Dolgikh V.V., Bregel L.V., Goleneckaya E.S. Supraventricular tachycardia in infant: the new approach to the chronic treatment // Medical research in 1993 (Abstracts) Novosibirsk - 1993. - P.23.

18. Dolgikh V.V., Bregel L.V., Petrova A.G., Ivanova A.V. Disturbances of nervous system in children with heart arrhythmia // Medical research in 1993 (Abstracts) Novosibirsk-1993.-P.24.

19. Dolgikh V.V, Alexandrov Yu.A., Bregel L.V. Encephalocardial syndrome from children with brain tumours // Medical research in 1993 (Abstracts) Novosibirsk - 1993. - P. 31.

20. Dolgikh V.V, Belozerov Yu.M, Bregel L.V. Estimation of small anomalies of heart for investigation of ecological influences on children health // Bulletin East-Siberian Scientific

Center Academy of Medical Sciences of Russia-1993. N1. - P. 45.

21. Dolgikh V.V, Bregel L.V, Belozerov Yu.M. New approach fo estimation of diastolic function of heart by the method of impulse dopplerechocardiography // Bulletin East-Siberian Scientific Center Academy of Medical Sciences of Russia -1993. N1. - P. 45.

22. Долгих B.B. Исследование диастолической функции левого желудочка при помощи импульсной допплекардиографии у детей раннего возраста // Здоровье и болезни человека на рубеже XXI века: Тез. докл. -Москва, 1994.-С.25.

23. Долгих В.В, Иванова А.В. Эхокардиографические особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей ршшего возраста, проживающих в городе Шелехово // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины / Сб. тезисов докладов конференции молодых ученых. - Иркутск: Иркуг. мед. ин-т, 1993.-С.104.

24. Долгих В.В, Остова Е.В, Забелина Т.В. Особенности элементного состава волос у детей с нарушениями сердечно-сосудистой системы (центральный район г. Иркутска) // IV объединенный международный симпозиум по проблемам прикладной геохимии, посвященный памяти академика Л.В. Таусона / Сб. тезисов докладов симпозиума. - Иркутск, 7-10.09.1994.-Т.2.-С. 129-130.

25. Решетник Л.А, Белоголова Г.А, Долгих В.В, Васильева И.Е. Особенности микроэлементного состава волос у детей промышленных городов Приангарья // IV объединенный международный симпозиум по проблемам прикладной геохимии, посвященный памяти академика Л.В. Таусона / Сб. тезисов докладов симпозиума. - Иркутск, 7-10.09.1994. -Т.2.-С.135.

26. Долгих В.В, Решетник Л.А, Белоголова Г.А. К вопросу о патогенезе микроаномалий сердечно-сосудистой системы у детей // IV объединенный международный симпозиум по проблемам прикладной геохимии, посвященный памяти академика Л.В. Таусона / Сб. тезисов докладов симпозиума. - Иркутск, 7-10.09.1994. - Т.2. -С.135-136.

27. Долгих В.В, Бугун О.В, Рычкова Л.В. Роль наследственной отягощенности в формировании артериальной гипертензии у детей Восточной Сибири // VI-ая научно-практическая конференция врачей

"Актуальные вопросы современной медицины": Тез. докл., 24-26 апреля 1996. - Новосибирск, 1996.-С.90-91.

28. Бугун О.В., Долгих В.В. Актуальность изучения этиопатогенетических механизмов формирования артериальной гипертензии у детей г. Иркутска //IV - Российско-японский международный симпозиум: Тез. докл., 3-8 сентября 1996. - Иркутск, 1996. - С. 370.

29. Бугун О.В., Долгих В.В. Микроэлементоз, как одно из условий формирования артериальной гипертензии у детей города Иркутска // Экологические интоксикации: биохимия, фармакология, клиника / Тез. докл. Всероссийской научной конференции. - Чета, 1996. - С.289.

30. Долгих В.В., Белозеров Ю.М., Малышев В.В. Закономерности развития морфо-функциональных нарушений сердца и магистральных сосудов у детей при наследственно детерминированной соединительнотканной дисплазии в онтогенезе // Кардиология - 1997. - N7. -С.47-51.

31. Долгих В.В., Бугун О.В. Распространенность синдрома артериальной гипертензии у детей Восточной Сибири //VI-ая Международная научно-практическая конференция врачей "Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей: Тез. докл., 1996. - Смоленск, 1996. - С.28-29.

32. Бугун О.В., Долгих В.В. Эффективность фармакологической коррекции измененной реактивности у детей с синдромом артериальной гипертензии // VI-ая Международная научно-практическая конференция врачей "Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей: Тез. докл., 1996. - Смоленск, 1996. - С.17-18.

33. Долгих В.В. Современные представления о распространенности, этиологии и патогенезе эссенциальной артериальной гипертензии у детей // Вопросы педиатрии. Ежегодный сборник трудов кафедры педиатрии 1 ИГМУ.-Иркутск, 1998.-С. 144-155.

34. Долгих В.В., Кондратенко В.А., Бугун О.В., Бугун И.В. Уровень артериального давления у детей Восточной Сибири: Методические рекомендации / Институт педиатрии и репродукции человека НЦ медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН, 1998-с.21.

35. Бугун И.В., Долгих В.В., Малышев В.В., Кондратенко В.А. Биологическая обратная связь в коррекции повышенного артериального давления у детей // "Современные проблемы педиатрии и детской хирургии." Материалы Сибирско-Американской научно-практической конференции. Иркутск, 7-8 октября, 1998 г. С. 32-36.

36. Долгих В.В., Кондратенко В.А., Пономарев A.B. Распространенность синдрома повышенного артериального давления среди детей, проживающих в г. Шелехове // "Современные проблемы педиатрии и детской хирургии." Материалы Сибирско-Американской научно-практической конференции. Иркутск, 7-8 октября, 1998 г. С. 40-44.

37. Долгих В.В., Бугуи О.В., Бугуи И.В. Уровень артериального давления у детей младшего школьного возраста, проживающих в г. Иркутске // Научно-практическая конференция, посвященная 75-летию кафедры детских болезней с детскими инфекциями ИГМУ. - Иркутск,

1998.-С.37.

38. Кондратенко В.А., Долгих В.В. Распространенность синдрома артериальной гипертензии у детей и подростков г. Шелехова // Научно-практическая конференция ГИДУВ. - Иркутск, 1998. - С. 172-173.

39. Кондратенко В.А., Долгих В.В. Распространенность синдрома артериальной гипертензии у детей и подростков г. Шелехова, посещающих школы с различным уровнем обучения // Научно-практическая конференция ГИДУВ. - Иркутск, 1998. - С. 173.

40. Долгих В.В., Кондратенко В.А. Состояние ренин-альдостероновой системы у школьников г. Шелехова, страдающих артериальной гипертензией // Пятый Конгресс педиатров России "Здоровый ребенок". -Москва, 1999. -С.133.

41. Долгих В.В., Кондратенко В.А., Малышев В.В. Эффективность применения препарата даларгин у детей с артериальной гипертензией // 6-ой Российский национальный Конгресс "Человек и лекарство.- Москва,

1999.-С....

42.Долгих В.В., Кондратенко В.А., Малышев В.В. Влияние интенсивности учебного процесса на формирование эссенциальной артериальной гипертензии у детей школьного возраста // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, 1999 г. (принята в печать).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременной диагностики ЭАГ у детей (в том числе и ее скрытых форм) рекомендуется измерять уровень АД, начиная с пятилетнего возраста, ежегодно. Измерение производить по методу Н.С. Короткова с использованием аппаратов, оснащенных съемными манжетами, соответствующими возрасту и физическому развитию ребенка. Измерение уровня АД желательно производить через 10-15 минут от начала медицинского осмотра, что позволит снизить высокий процент распространенности синдрома «гипертонии белого халата». Оптимально проговести шмерение при повторном осмотре и, если возможно в домашних условиях.

2. Для определения степени отклонения уровня АД у обследованного ребенка рекомендуется использовать региональные возрастно-половые нормативы АД, разработанные нами для детей, проживающих в Восточной Сибири. В амбулаторной карте (форма № 112) предлагаем производить

заполнение листа регистрации индивидуального уровня АД в онтогенезе, с констатацией его соответствия нормативным коридором перцентильного распределения, детям из группы риска с построением индивидуальной диаграммы.

3. Формирование "группы риска" по ЭАГ у детей с наследственной отягощенносгью должно производится с учетом степени повышения уровня АД и морфо-функционалышх нарушений со стороны центральной и периферической гемодинамики. Учитывая более стабильный уровень диастолического АД рекомендуется составлять план диспансерного наблюдения в зависимости от уровня повышения диастолического АД.

4. У каждого ребенка, страдающего ЭАГ, а также у детей, отнесенных к группе риска по ее развитию, рекомендуется проведение комплексной оценки биологического возраста с констатацией в амбулаторной карте развития (Ф-112) его соответствия паспортному возрасту.

5. План диспансерного наблюдения за детьми, имеющими повышение уровня АД, должен включать в себя проведение электрокардиографии, определения исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности, ультразвукового исследования сердечнососудистой системы, допплеркардиографию, допплервазографию сосудов вертебро-базиллярного бассейна, суточное мониторирование уровня АД, определения гормонального профиля.

6. При выявлении синдрома повышения уровня АД необходимо уделять особое внимание степени психоэмоциональной нагрузки в школе и в семье ребенка. План диспансерного наблюдения за данными детьми должен включать рекомендации по взаимоотношению родителей с ребенком, по составлению школьного расписания, а при необходимости и индивидуального плана учебной нагрузки, с ограничением обучения в дополнительных специализированных школах, секциях и т.д.

7. Применение системы активации стресс-лимитирующих систем, должно включать в себя как медикаментозные (даларгин, фенибут, оскибутират натрия, а-токоферол), так и немедикаментозные методы терапии (биологическая обратная связь, нормобарическая пшоксическая оксигенация) применяемые с лечебной и профилактической целью.