Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Патогенез послеоперационных вентральных грыж и выбор способа операции

На правах^рцкописи

Нагапетян Самвел Вазгенович

ПАТОГЕНЕЗ

ПОСЛЕОПЕРАЩЮННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ И ВЫБОР СПОСОБА ОПЕРАЦИИ

(экспериментально-кпттческоеисследование)

14.00.27. - хирургия 14.00.15. - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара 2002

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете, на базе городской клинической Ордена «Знак Почета» больницы №1 им. Н.И.Пирогова.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор В.И.Белоконев;

доктор медицинских наук, профессор Т.А.Федорина.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор И.Г.Лещенко;

кандидат медицинских наук В.А.Плохова.

Ведущая организация: институт хирургии РАМН им. А.В.Вишневского, г. Москва

Защита состоится ^Сй^!— 2002 г. в 4 / часов

на заседании диссертационного совета Д 208.085.01 при Самарском государственном медицинском университете (443079, г. Самара, Московское шоссе, 2А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государ-ственого медицинского университета (443096, г. Самара, ул. Арцыбушевс-кая, 171).

Автореферат разослан •« 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

В.Д.Иванова

.054. 2 , о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. К настоящему времени накоплен значительный погасительный ошьгг лечения больных с большими, огромными и гигантски-II послеоперационными вентральными грыжами (ПВГ) различного генеза. ти успехи в течение последних десятилетий обусловлены тем, что для «рытая грыжевых ворот наряду с использованием местных тканей (Пле-:в В.В. с соавг., 2000; Баулин H.A. с соавт., 2001; Колесников С.А. с )авт., 2061), стали широко применяться пластические материалы (Котаев .С. и соавт., 1991; Андреев С.Д., Адамян A.A., 1993; Аксенов А.К. с сайг.,1998; Ковалева З.В., 1999; Дерюгина М.С. и соавт., 2001; Шулутюо .М. с соавт., 2001; Юрасов A.B. с ооавт., 2001). В то же время у больных ПВГ до сих пор остаются высокими послеоперационная летальность, час-яга раневых осложнений и рецидивы заболевания, лечение которых пред-гавляет целую проблему. Частота рецидивов ПВГ в настоящее время со-гавляет более 30% (Барков A.A., 1972; Коршунов А.И., 1978; Юпатов С.И., олтонюк В.М., 1988; Пушкин С.Ю., 1999; Dibell J.M.Jr., Moore J.N.Jr., 596; Paul A. et al.,1997; Trupka A.W. et al., 1997), что и является причиной астойчивого поиска новых способов и приемов пластического закрытия ефектов брюшной стенки (Белоконев В.И. с соавт., 1996-2001; Шулутко .M. с соавт., 2001; Amid Р.К., Liehenstein L., 1996; Pless Т.К. et .al., 1993; edin D. et al., 1994; Bebawi M.A. et al., 1997; Uoting J.C. et al., 1994).

Решение технических вопросов герниоплаешки невозможно без углуб-енного изучения патогенеза заболевания, в основе которого лежат измене-ия в биомеханике брюшной стенки (Андреев С.Д., Адамян A.A., 1991; Лу-омский Г.И. с соавт., 1994; Плечев В.В. с соавт., 2000). Современный ровень развития практической медицины позволяет использовать высоко-нформативные методы диагностики - компьютерную томографию (KT), маг-иторезонансиую томографию (МРТ), ультразвуковое исследование (УЗИ), яектромиографию (ЭМГ). Переход в рентгенологии и классической мор-

'писок сокращений, приведенных в диссертации: УЗИ - ультразвуковое иссле-ование, ЭЭГ - электроэнцефалография, ПВГ- послеоперационные вентральные грыжи, 'А/Т - электромиография, ВБД - внутрибрюшиое давление, КГ - компьютерна* томог-афия, ЭКГ - электрокардиограмма, МРТ - магнито-резонансовая томография.

фологии от аналоговых к цифровым системам изображения сделал возможным выделить многие детали (контуры и размеры объекта, оптическую плотность тканей) иатологического процесса, изменить контрастность изображения и получить трехмерное его изображение. Применение этих методов в диагностике у больных с грыжами будет также способствовать углублению представлений о патогенезе заболевания, позволит разработать основополагающие принципы хирургического лечения данной патологии и определить показания к применению уже известных и новых способов операций, наметить пути перспективных исследований в будущем.

Цель исследования - улучшить результаты хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами на основе углубленного изучения патогенеза заболевания, разработки научнообоснованных показаний к использованию известных и комбинированного способов пластики брюшной стенки.

Задачи исследования:

1. В эксперименте разработать модель ПВГ и изучить характер морфо-функиионалышх изменений в брюшной стенке и во внутренних органах в период ее формирования.

2. Изучить состояние мышечно-апоневротнческого комплекса брюшной стенки при грыжах с помощью инструментальных (КТ, УЗИ), функциональных (ЭМГ) и. морфологических методов исследования.

3. Выработать патогенетически обоснованные принципы пластики ПВГ.

4. Внедрить в клиническую практику комбинированный способ пластики ПВГ, изучить возможности его использования, оценить непосредственные и отдаленные результаты.

5. Определить показания к использованию традиционных способов пластики ПВГ..

Нау чная новизна работы

Разработана экспериментальная модель послеоперационной вентральной грыжи.

Изучен характер морфофункциональных изменений в брюшной стенке и во внутренних органах при ПВГ.

Установлено, что грыжа - это не местный процесс, а общее заболевание, вызывающее морфологические изменения не только в мышцах живота, но и в легких, сердце, селезенке, почках и оказывающее влияние на их функцию. .

Выявлены морфологические изменения в мышцах брюшной стенки у больных с ПВГ, выражающиеся до данным КТ и УЗИ в деформации и истончении прямых, в увеличении толщины и уменьшении ширины боковых мышц живота. Нарушения функции мышц при ПВГ, зарегистрированные элекгромиографически, проявляются в снижении их биоэлектрической ак-

гивности, которая при физиологическом растяжении брюшной стенки (беременность) находится в пределах нормы.

Сформулированы патогенетические принципы хирургического лечения послеоперационных грыж живота, заключающиеся в необходимости выполнения пластики брюшной стенки без натяжения.

Практическая значимость работы

Обосновано и обозначено место инструментальных, функциональных и морфологических методов исследования в диагностике у больных с грыжами.

Сформулированы патогенетически обоснованные показания к пластике ПВГ традиционными и комбинированным способами.

Усовершенствованы технические приемы операций у больных с грыжами путем выполнения вентропластики, определены объемы внутрибрюшного и заключительного этапов вмешательства, обусловлено применение дренажей, установленных в подкожной клетчатке для вакуумной аспирации в послеоперационном периоде.

В работу хирургических отделений внедрен способ комбинированной пла-:тики ПВГ, изучены их непосредственные и отдаленные результаты, намерены пути профилактики и устранения возникающих осложнений.

Положения, выносимые на защиту:

1. Экспериментально-клиническое подтверждение биомеханической концепции патогнеза ПВГ.

2. Клиническое обоснование необходимости патогенетического подхода х выбору способа пластики при грыжах.

3. Показания к применению комбинированного и традиционного способа мастики ПВГ.

Апробация работы

Основные материалы диссертации изложены в докладах на итоговой годичной конференции НИЦ СамГМУ (Самара, 1998); юбилейной научно-грактической конференции (Самара,1999); научно-практической конференции (Пенза, 2000); научно-практической межрегиональной конференции ¡Ульяновск, 2001); на IV международной конференции (Москва, 2001); на гаучно-практической конференции РНЦХ РАМН (Москва, 2001); на заседании областного научно-практического хирургического общества им. В.И.Ра-¡умовского Самарской области (2002).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры хи-зургических болезней №2, кафедры общей хирургии с курсом оперативной шрургии, кафедры анатомии с курсом топографической анатомии, кафедры факультетской хирургии, кафедры ортопедии и травматологии ИПО, кафедры хирургии ИПО, кафедры патологической анатомии, НИЦ СамГМУ 19 марта 2002 г.

Внедрение в практику. Способ моделирования ПВГ внедрен в работу НИЦ СамГМУ. Методы обследования и хирургического лечения больных с ПВГ внедрены в работу хирургических отделений № 6, 7 городской клинической больницы №1 им. Н.Й.Пирогова, МСЧ №17, МСЧ №18. Материалы диссертационного исследования используются при проведении практических занятий и лекций со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами СамГМУ, слушателям Самарского ВМИ.

Публикации. По материалам исследования опубликовано 11 научных работ, получено удостоверение на рационализаторское предложение «Способ моделирования послеоперационных вентральных грыж в эксперименте».

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 223 отечественных и 54 иностранных источника. Работа содержит 20 таблиц и 76 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы экспериментальных исследований

Для изучения динамики и характера морфологических изменений в тканях передней брюшной стенки, а также в органах грудной клетки и брюшной толости при формировании послеоперационных вентральных грыж нами были поставлены эксперименты на животных. Эксперименты выполнены на 50 крысах, в опыт включено 25 самцов и 25 самок массой 150-180 гр.

Для создания модели ПВГ на животных нами разработана следующая методика операции (Способ моделирования послеоперационных вентральных грыж, рацпредложение № 321/2002, авторы В.И.Белоконев, С.Ю.Пушкин, С.В.Нагапетян, А.А.Супильников).

Под ингаляционным эфирным наркозом животных фиксировали за лапки с помощью 4 держалок. После этого строго по средней линии живота в эпигастралыгой области от мечевидного отростка рассекали кожу, подкожную клетчатку и апоневроз по белой линии живота на протяжении 4 см, не повреждая при этом брюшину. Образовавшийся дефект между листками апоневроза не ушивали, а над брюшинным мешком сшивали только края кожной раны с помощью непрерывной капроновой нити (3-00). После выхода из наркоза животных помещали в клетки. Содержание всех крыс было одинаковым, в том числе и контрольных животных без операции. Сроки наблюдения за животными составили 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 месяцев. При наблюдении за животными отмечали сроки начала формирования грыжи и её динамику. Для подтверждения формирования грыжи у животных опытной группы в сроки 2, 4, 6 и 9 месяцев выполняли посмертную рентгенографию передней брюшной стенки в боковой проекции на фоне пневмоперито-неума. При эвтаназии животных в контрольные сроки забирали фрагменты

передней брюшной стенки на границе грыжевого мешка с влагалищем прямой мышцы живота и самой мышцы; прямую мышцу живота с передней и задней стенкой апоневроза, прилежащей брюшиной; на границе наружного края апоневроза и прямой мышцы живота; боковые мышцы живота. Аналогичные заборы проводили у животных контрольной группы.

Для оценки морфофункциональных изменений во внутренних органах у животных забирали фрагменты легких, печени, тонкой кишки, сердца, диафрагмы, почек и толстой кишки размером 3x5мм, которые укладывали на картонную основу, а затем помещали в фиксирующий раствор. Все забранные для морфологических исследований материалы в течение 10 дней фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, затем после проводки заливали в парафин, ориентируя фрагменты брюшной стенки и органы для получения поперечного изображения их составляющих элементов, изготавливали серийные срезы толщиной 5-7 мкм, окрашивали их гематоксилин -эозином и пнкрофукснном, по Ван-Гизон, пшсрофуксином а фуксеином для дифференциальной диагностики эластических и коллагеновых волокон. Гис-тохимически окрашенные препараты мышечной ткани подвергали морфо-метрическим измерениям с помощью окулярного микрометра МОВ - 1-Юг, окулярной измерительной сетки Г.Г.Автандилова, а также при визуализации гистологического изображения на экране монитора компьютера по программе «Видео-тест Морфо» с последующим измерением выделенных фрагментов изображении. В препаратах измеряли толщину мышечных волокон, подсчитывали объемную плотность мышечной, жировой и соединительной тканей в %. Результаты измерений обработаны статистически.

Результаты экспериментальных исследований

При моделировании ПВГ 49 животных перенесли оперативное вмешательство, от передозировки наркоза погибла только одна крыса. В ходе эксперимента по разным причинам в сроки от 15 дней до 9 месяцев погибло 17 крыс, к контрольным срокам были живы 32 животных. При динамическом наблюдении за животными в течение 1 и 2 месяцев признаков формирования грыжи не было, к 2,5 месяцам отмечалось появление выпячивания в области брюшной стенки, а к 3,5-4 месяцам грыжи достигали больших размеров (рис. 1).

Морфологически исследовались препараты 32 участвовавших в эксперименте лабораторных животных. Забор тканей у животных осуществлен в сроки 1 месяц (4 крысы), 2 месяца (4 крысы), 3 месяца (4 крысы), 4 месяца (4 крысы), 5 месяцев (4 крысы), б месяцев (4 крысы), 7 месяцев (3 крысы), 8 месяцев (3 крысы) и 9 месяцев (2 крысы) от начала эксперимента.

Рис. 1. Вид послеоперационной вентральной грыжи у животных через 4 месяца после начала эксперимента.

Препараты прямой и боковых мышц брюшной стенки крыс контрольной подгруппы были представлены пучками поперечно-полосатых мышечных волокон, плотно прилежащих друг к другу, окруженных тонкой прослойкой перимизия. В пучках мышечной ткани отмечена правильная структурная организация, отсутствие выраженной извилистости, приблизительно одинаковая толщина мышечных волокон (рис. 2). Ядра, расположенные латерально, были окрашены равномерно и интенсивно, поперечная исчерченность в миоцитах определялась хорошо, признаки дистрофических изменений в цитоплазме отсутствовали. Среднее значение толщины мышечного волокна равно 54,32 ± 4,28 мкм, объемная плотность мышечной ткани равна 89,5%; объемная плотность соединительной ткани равна 9,4%.

В процессе формирования ПВГ происходили значительные изменения в тканях передней брюшной стенки животных, которые выражались в постепенном уменьшении толщины мышечных волокон, нарастании в них дистрофических и атрофических процессов.

Через 4 месяца после начала формирования ПВГ в брюшной стенке крыс выявлялось чредование мышечных пучков, жировых и соединителыго-тканых прослоек (рис. 3). В цитоплазме отдельных мышечных волокон появлялись включения, которые теряли поперечную исчерченность. При этом отмечена гипертрофия одних и истончение других мышечных волокон. Объемная плотность мышечной ткани составила 63,7%, соединительной ткани - 25,7%, жировой ткани - 7,6%.

Через 6 месяцев после начала формирования ПВГ в препаратах выявлялась фрагментация и включения в цитоплазму волокон с явлениями атрофии (рис. 4) с проникновением грубых зрелых коллагеновых волокон между мышечными пучками (рис. 5). Объемная плотность мышечной ткани равна 59,5%, соединительной ткани - 28,4%, жировой ткани - 7,7%.

Через 8-9 месяцев после начала формирования ПВГ выявлялся некроз мышечных волокон с последующим аутолизом и организацией, с образованием крупных полей склероза и жировой ткани с расщеплением мышечных пучков.

Морфометрические показатели в препаратах через восемь месяцев от начала эксперимента были следующими: средняя толщина мышечных волокон - 44,78 ± 5,8 мкм, объемная плотность мышечной ткани - 54,6%, соединительной ткани - 32,4%, жировой ткани - 11,4%, а через девять месяцев они равнялись соответственно 42,18 ± 4,5 мкм, объемная плотность мышечной

Рис. 2. Передняя брюшная стенка крысы в норме. В препарате равномерно окрашенные мышечные волокна одинаковой толщины и без извитости. (Окр. гем.-эозин., ув. 400г)

б

Л«

'не. 3. Передняя брюш-[ая стенка крысы через 2 гесяца после формирования 1ВГ. В препарате видно ¡грубление коллагеновых юлокон преимущественно > виде широких петель во-;руг мышечных пучков. Окр. гем.-эозин., ув. 400г)

Рис. 4. Брюшная стенка крысы через 6 месяцев после начала формирования ПВГ. В препарате мышц фрагментация и включения в цитоплазму волокон с явлениями атрофии. (Окр. гем.-эозин., ув. 400г).

ЯЙЕШШЗШа»

Рис. 5. Брюшная стенка крысы через 7 месяцев после начала формирования ПВГ. В препарате мышц грубые зрелые кол-лагеновые волокна проникают между мышечными пучками. (Окр. Ван-Гизон, ув. 400г).

гкани - 55,3%, соединительной ткани - 34,1%, жировой ткани -10,2%.

Общая динамика изменений в тканях передней брюшной стенки крыс в зависимости от срока формирования ПВГ по отношению к норме представлена в таблице 1, из которой видно, что на фоне истончения миоцитов происходило замещение их соединительной и жировой тканью, что отчетливо документируется показателем объемной плотности тканей.

В препаратах легких крыс через 3 месяца после начала формироваши ПВГ отмечалось острое венозное полнокровие сосудов с истончением их стенок и расширением просвета, где выявлялась отечная жидкость с при-

Таблица 1

Динамика изменений, в тканях передней брюшной стенки крыс в зависимости от срока формирования ПВГ по отношению к норме

Сроки наблюдения в мышце Толщина мышечных волокон Объемная плотность тканей

мышечной соединительной жировой

норма 54,32±4,28 89.5 9.4 -

1 52,63±3,18 87,8 11,5 -

2 57,34+8,17 76,4 19,7 _ 2,5

4 51,12±3,14 63,7 25.7 7.6

5 50.82+2.8 63.4 26.1 7.7

6 49.56±6,5 5.9.5 28.4 7.7

7 49,31+5,4 59,2 27,8 8,1

8 44,78±5,8 54,6 32.4 11.4

9 42,18+4,5 55.3 34.1 10,2

месью слущенных альвеолоцитов и макрофагов и определялись участки ателектазов (рис. 6).

Через б месяцев в ряде наблюдений отмечена эмфизема легочной ткани с участками разрыва межальвеолярных перегородок и краевых ателектазов (рнс.7), а через 8 и 9 месяцев отчетливо определялись зоны спадения альвеол, чередование очагов ателектазов с эмфизематозно вздутыми альвеолами, разрывами и утолщением межальвеодярных перегородок, сидерофагами в просвете альвеол с признаками перибронхиальной пневмонии и пневмоскле-ротическими изменениями. Следовательно, состояние легочной ткани в первые месяцы эксперимента соответствовало острому венозному полнокровию и отеку, а в конце эксперимента развивались хронические изменения с постепенным разрушением эластического каркаса ткани легкого.

В гистологических препаратах миокарда отмечено набухание кардиомио-цитов с признаками белково-жировой дистрофии, незначительно выраженной фрагментацией и неравномерностью толщины мышечных волокон (рис.8). При этом увеличения количества соединительной ткани в строме миокарда не обнаружено.

В диафрагме через 3 месяца после начала формирования ПВГ отмечены извилистость мышечных волокон, начало развития склероза (рис. 9). Через 9 месяцев появлялись прослойки соединительной ткани и сосуды с явлением полнокровия (рис. 10), что приближало их к нарушениям, происходящим в передней брюшной стенке, но они несколько запаздывали по времени и были менее выражены по степени изменений.

Из органов брюшной полости гистологически исследовали ткань селезенки, почек, фрагментов тонкой и толстой кишки. Существенной разницы в состоянии внутренних органов в начале и в конце

Рис. 8. Легкие крысы через 3 месяца после качала формирования ПВГ. Отечная жидкость в просвете альвеол, зоны ателектазов. (Окр. Ван-Гизон, ув. 400г)

Рис. 7. Легкие крысы через 6 месяцев после начала формирования ПВГ. Эмфизема с разрывами межальвеолярных перегородок. (Окр. по Ван-Гизон, ув. 400т")

Рне. 8. Миокард крысы через 6 месяцев после начала формирования ПВГ. Отек, белковая дистрофия кардномиоцитов, отек строям, полнокровие капилляров. (Окр. по Ван-Гизон, ув. 400г)

эксперимента не обнаружено. Почки в корковом слое имели полнокровные клубочки с расширенными и тонкостенными капиллярами, в некото-

рых из них отмечался стаз. В извитых канальцах ^

более половины препаратов отмечалась гиалиио- 11

Рис 9. Диафрагма крысы через 3 месяца после начала формирования ПВГ. Извилистость мышечных волокон, начато развития склероза. (Окр. по Ван-Гизон, у в. 400г)

. . *

во-капельная или вакуольная дистрофия, в дру- ,.•

гих наблюдениях - обычное состояние. Строма моз- .....*.........' • • *

гового слоя была полнокровна, склероза нет. Со стороны слизистой оболочки тонкой и толстой кишки отмечалась дистрофия и слущпвание эпители-оцитов, относительно небольшое скопление количества слизи в собственных железах подслизисто-го слоя и наличие в нем лимфоидных образований. Мышечный слой и серозная оболочка хорошо выражены, без патологии. В большинстве препаратов селезенки обнаруживалась гиперплазия красной пульпы на фоне ее полнокровия.

'Гакпм образом, проведенное экспериментальное исследование показало, что послеоперационная вентральная грыжа - это не местный процесс, в который включены только мышцы брюшной стенки, а общее заболевание, при котором развиваются нарушения в сердце, легких, селезенке, диафрагме, что свидетельствует о возможном влиянии на их функцию.

Характеристика больных

и методы клинических исследований

Клинический раздел работы основан на анализе результатов лечения 261 больного с ПВГ, которые находились в хирургических отделениях № б и 7 городской клинической больницы №1 им. Пирогова за период с 1995 по 2000 годы. Для оценки влияния выявленных новых факторов патогенеза ПВГ на тактику и выбор способа хирургического лечения все больные были разделены на контрольную и основную группы. В контрольную группу вошло 95 (36,4%) больных, которые находились на лечении за период с 1995 по 1997 годы, в основную группу - 166 (63,6%) больных, которые находились на лечении с 1998 по 2000 годы. Принципиальные отличи контрольной группы от основной состояли в подходах выбора способа хирургического лечения ПВГ, которые пересматривались по мере изменяющихся представлений о патогенезе заболевания.

Распределение больных с послеоперационными вентральными грыжами по полу и возрасту представлено в таблице 2.

' 4

'X

|\ Ил

Рис. 10. Диафрагма крысы через 9 месяцев после начата формирования ПВГ. Прослойка соединительной ткани, сосуды с явлением полнокровия. (Окр. по Ван-Гизон, ув. 4001').

Таблица 2

Распределение больных с послеоперационными вентральными грыжами в контрольной и основной группах по полу и возрасту

я Возраст

ч о 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 и старше Всего

¿Г С абс: /0 абс /0 абс % абс % абс О/ /о абс; О/ /О абс /о абг %

м -: - 2 2,1 4 4,2 7 7,37 8 8,42 3' 3,16 1 1,05 25 26,3

Контрольная ж _. - 5 5,26 11 11,58 16 16,8 19 •>о 17: 17 84 2 2,1 70 73.7

Итого _ 7 7,37 15 15,8 23 24,2 27 28 8 20 ?1 3 3,16 95 100

М _ - 3 1,8 7 4,2 10 6,02 8 4,8 3 1,8 9 1,2 аз 19,9

Ж 2 1.2 8 4,8 26 15,7 31 18,7 :38 22,9 21 12,6 7 4,2 133 80,1

Звй Итого 2 1,2 11 6,63 33 19,9 41 24.7 46 27,7 24 14,4 9 5,4 166 100

Кроме больных контрольной и основной групп в процессе работы нами обследовано 30 добровольцев в возрасте от 30 до 60 лет без патологии брюшной стенки и 30 беременных женщин со сроком беременности 28-33 недели. Включение этих двух дополнительных групп потребовалось для сравнительного анализа изменений в брюшной стенке в условиях нарушенной биомеханики работы мышц (больные с ПВГ), с нормой (здоровые люди), а также у лиц с физиологическим растяжением брюшной стенки (беременные женщины).

Все больные с ПВГ обследованы по единой схеме, которая включала стандартную оценку жалоб, общего состояния, гемодинамики, органов дыхания, брюшной полости, выделительной функции почек, функции мочевого пузыря, состояния предстательной железы у мужчин н матки с придатками у женщин. По локализации грыж больные разделены на 7 групп с учетом деления брюшной стенки на анатомические области (таблица 3).

Таблица 3

Распределение больных с ПВГ контрольной и основной групп по локализации грыжи

Локализация трыж Количество больных

Контрольная Основная

абс 0/ /О абс. /0

Верхнесрединные 11 11,57 19 11,4

Сред несрединные 15 15,8 27 16,3

Нижнесрединные 37 38,95 53 31,9

Занимающие несколько областей 7 7,37 16 9,64

Боковые (правые, левые) 5 5,26 11 6,6

Подвздошные (правые, левые) 12 12,6 27 16,7

подреберные (правые, левые) 8 8,4 13 7,8

Итого 95 100 166 100

Деление больных по размерам грыжевого выпячивания (в наибольшем диаметре) проводили по классификации Я.Н.Яцентюка (1578).

Дополнительные методы обследования включали ультрасонографшо (УЗИ) |рюшной стенки с помощью аппарата TOSHIBA 220А, компьютерную то-юграфию (КТ) на аппарате SOMATOM AR. STAR VF41A, электромиог-1афию (ЭМГ) на аппарате Nicolet Viking 4 фирмы Nikolet Biomedica, мор-эологические методы исследоваши биоптатов мышц брюшной стенки..

Способы хирургического лечения больных с ПВГ контрольной и основной рупп. До 1997 года в отделениях больницы использовались традиционные арианты пластики грыж: способы Мейо, Сапежко, местными тканями, по 1апалкову, Янову. С 1998 года после разработки В.И. Белоконевым с соавт. Способа гершгопластики при срединных грыжах живота» (патент на изобре-ение № 2123292) в хирургических отделениях больницы стал внедряться [етод. который получил название комбинированного. Это способствовало юзкому увеличению числа больных с грыжами, поступающих на лечение.

Так, если за 1995-1997 гг. на лечение поступило 95 больных, то за 1998000 гг. - 166 больных, при этом комбинированный способ пластики был снользован у 112 (67,5%) пациентов. Причем комбинированный способ ластики ПВГ внедрялся в работу отделений не в приказном порядке, а посте-сшо на фоне возможности сравнения результатов в разных группах больных, ехиика комбинированного способа пластики ПВГ представлена на рис 11.

Техника комбинированного способа пластики ПВГ

Способ пластики вентральных грыж срединной локализации включает ыделение грыжевого (ешка (рис. 11а), вы-олнение внутрибрюш-ого этапа операции, шивание брюшной но-ости за счет оболо-ек грыжевого мешка рис. 11 б), рассечение ередних листков вла-алшц прямых мышц сивота вокруг грыл<е-ых ворот (рис. 11<?) последующим сши-анием образованных ¡едиальных листков 1 ~ií зтliir операцкл '1айдля) между собой рис. Иг).

После этого в об-азованный дефект

Рис. 11. Этапы пластики ПВГ а- комбинированным способом а, 6, в, г, д (пояснение в тексте).

между латеральными лоскутами по всему периметру вшивали полипропиле новый трансплантат (рис. Ид), который дополнительно фиксировали и средней линии к сшитым между собой медиальным лоскутам. Таким обра зом формировали новую переднюю стенку влагалищ прямых мышц живота Операцию заканчивали дренированием раны полихлорвшшловыми трубка ми, которые подключали к вакуумному аспиратору.

Результаты клинических исследований и их обсуждение

Задача клинического раздела работы, по сути дела, была аналогичной получить на основании сопоставления морфологических и ультрасоногра фических методов, КГ и электромиографин мышц подтверждение наруше ния функции брюшной стенки у больных с ПВГ. Для этого мы изучили ли: различной конституции без патологии, женщин с последними сроками бере менности и сопоставили их с данными, полученными у больных с грыжам, различной локализации. Методы КТ и УЗИ позволили зафиксировать закс номерности состояния брюшной стенки в трех этих группах, а электромио1 рафия - функцию мышечно-аионевротического комплекса.

Сравнение ЭМГ мышц брюшной стенки у пациентов в норме (рис. 12), беременных (рис. 13) и больных с грыжами (рис. 14) показало, что сннжс ние электрической активности мышц имеет место только у больных с ПВ1 У беременных ЭМГ хотя и несколько «пшена, но остается в пределах нормь

Анализ ЭМГ среди больных с грыжами позволил выявить изменения мышцах, свидетельствующие об их функциональной слабости и низкой сс кратительной способности за счет дистрофии растянутых и атрофировав ных мышечных волокон. Причем снижение амплитуды коррелировало размерами грыжи и было выражено больше на стороне локализации грыже вого дефекта. Частота электропотенциалов поврежденных мышц имела те! денцию к снижению по сравнению с аналогичными данными здоровых мыш

1

д.

Рис. 12. ЭМГ мышц брюшной стенки в норме.

Рис. 13. ЭМГ мышц брюшной стенки при беременности 33 недели.

Рис. 14. ЭМГ мыш

брюшной стенки при ПВ

,о 15%), оставаясь, однако, в пределах возрастной нормы. Следовательно, >лученные результаты подтвердили сформулированную группой авторов ¡елоконев В.И., Пушкин С.Ю., Федорина Т.А., 1996; 1997) биоиехани-скую концепцию патогенеза вентральных грыж.

Использование на протяжешш десятилетий традиционных способов планки лечения больных с ПВГ явилось отражением общих тенденций разви-я этот о раздела хирургии.

Так, в контрольной группе больных (таблица 4) с 1995 по 1997 годы ;особ Сапежко применялся у 49,5% больных, способ Мейо - в 2 раза реже 17,4 %), а местными тканями - в 3 раза (15,8 %), способ Напалкова ислользо-т у 3 (3,2 %) и Янова - у 4 (4,2 %) больных, причем пластика ПВГ по ечш, Сапежко и местными тканями практически была возможна только у щиентов с грыжами малых и средних размеров, которые составили среди щиентов контрольной группы 71,6 %.

К местным послеоперационным осложнениям мы отнесли образование ром, инфильтратов, нагноение ран, некрозы кожи, кожно-подкожные сви-и, эвентрацию. Из таблицы 4 видно, что с увеличением размеров грыжи юличивается частота послеоперационных осложнений. Так, при малых гры-ах осложнения возникали у каждого 12 оперированного больного, при >едных - 6, при больших - у 4, при огромных - у каждого 2 пациента, бщая частота осложнений у больных контрольной группы составила 18,9% ■аблнца 4).

Таблица 4

Частота местных послеоперационных осложнений у больных контрольной группы

Размер грыжи и количество осложнений

пособ ¡астикл Малые Средние Большие Огромные Гигантские Всего

пО пОс пО пОс пО пОс пО пОс пО пОс пО пОс

о Мейо 18 2 6 1 2 1 - - - - 26 4

о Сапежко 16 1 19 3 8 2 4 2 - - 47 8

[естными

;анямн 2 ■ 7 1 5 2 1 1 - - 15 4

о Напалкову - - - - 1 - 2 1 - - 3 1

о Япову - - - - 2 - 2 1 - - 4 1

абс. ОС ои 0 и 32 с 1С а ^ - - 95 18

1того

0/ 37,9 3,16 33,7 5,26 18,9 5,26 9,5 5,26 ■ - 100 18,9

Примечание: пО - количество операции, пОс - количество осложнении

В связи с полученными данными представляет интерес вопрос о том, почему с увеличением размеров грыжи отмечается рост частоты рецидивов.

Нами проведены математические расчеты на моделях ПВГ с целью определения относительного увеличения напряжения шовного материала на ткани при увеличении размеров грыж. При пластике грыжевых ворот путем сближения их методом стягивания силовая нагрузка на нить должна быть не менее растягивающей силы. С физической точки зрения, это эквивалентно изменению модуля упругости ткани. Если учесть данный факт, например, при расчете усилия в случае дефекта среднего размера (10 см), это приведет к увеличению требуемого усилия при стягивании приблизительно на 20%.

Математические расчеты на моделях грыж показали, что при грыжах средних размеров напряжение на шовный материал увеличивается в 3 раза, при огромных - в 10 раз по отношению к малым грыжам.

Анализ лечения больных с ПВГ в контрольной группе подтвердил закономерности развития рецидивов грыж при использовании традиционных способов пластики (таблица 5). Так, при малых грыжах частота рецидивов составляет 1 : 14; средних -1:5, больших - 1 : 1,7; огромных - 1 : 1,6; гигантских - 1 : 1,5. То есть вероятность развития рецидива у больных с гигантскими грыжами по сравнению с малыми грыжами при использовании традиционных способов пластики возрастает в 10 раз. Общая частота рецидивов в контрольной группе составила 25,3%.

Таблица 5

Частота рецидтов у больных контрольной группы в зависимости от размеров ПВГ

Размер грыжи и количество осложнений

Способ пластики Малые Средние Большие Огромные Гигантски« Всего

пО пОс пО пОс пО пОс пО пОс пО пОс пО пОс

По Мейо 18 2 6 1 2 1 - - - - 26 4

По Сапежко 16 1 19 4 8 5 4 3 - - 47 13

Местными

тканями 2 - 7 2 5 2 1 1 - - 15 5

По Напалкову - - - - 1 - 2 1 - - 3 1

По Янову - - - - 2 - 2 1 - - 4 1

абс. 36 3 3? 7 18 8 9 6 _ _ 95 24

Итого

V /о 37,9 3,15 33,7 7,4 18,9 8,4 9,4 6,3 - - 100 25,с

Примечание". пО - количество операций, пР - количество рецидивов

Следовательно, фактор натяясения при сближении тканей брюшной стен-и в зоне грыжевого дефекта неизбежен. Рассчитывать на эластичность каней элементов передней брюшной стенки, кроме кожи, и то до определен-ого предела, нет оснований.

При формировании ПВГ прямая и боковые мышцы, ориентированные округ грыжевых ворот, подвергаются изометрическому сокращению, след-гвием чего является изменение натяжения в цитоскелете мышц. Выявлен-ые памп с помощью инструментальных, функциональных и морфологичес-их методов исследования в мышечно-апоневротическом комплексе у больных с грыжами изменения являются практическим подтверждением теоре-ических представлений о роли натяжения.

Вследствие нарушений в мышечно-апоневротическом комплексе резко нижаются его эластические свойства, а поэтому при сближении тканей уменьшите объема брюшной полости неизбежно, что в свою очередь обуславли-ает повышение внутрибрюшного давления. Поэтому практический вывод [редставленных доказательств биомеханической концепции патогенеза вент-1альных грыж состоит в том, что ткани при пластике ПВГ не должны ближаться с натяжением, а поэтому подбираемый способ пластики должен ггвечать этим требованиям.

Закрытие дефекта брюшной стенки при грыжах с учетом патогенеза 1ВГ при соблюдении принципа сближения тканей без натяжения не может ¡ыть решен с использованием традиционных способов пластики.

При лечении грыж с 30-х годов XX столетия стали разрабатываться пособы, при которых грыжевые дефекты закрывали различными биологи-[ескими и искусственными материалами. В настоящее время это направле-ше является приоритетным. В основной группе больных с 1998 по 2000 оды наряду с традиционными способами нами у 112 больных использован сомбинированный способ пластики ПВГ, при выполнении которого мы притеняли синтетические материалы (проленовую сетку РМГ-1 фирмы ЕТПСОИ, I БиКОШНО МесЬ). На 112 выполненных операций мы наблюдали 3 .2,68 %) осложнения в виде образования кожного свища, сообщающегося с трансплантатом, что потребовало удаления синтетического материала. Одна-со в результате образования на поверхности пластики рубцовой ткани, явля-ощейся реакцией тканей на трансплантат, рецидива грыж не наступило. Все >тн осложнения отмечены нами в группе больных, где использовалась поли-фопиленавая сетка 51ШС1Р110 МесЬ. При применении проленовых сеток ?МЬ-1 осложнений мы не наблюдали. Комбинированный способ пластики юзволил выполнять закрытие дефектов брюшной стенки у больных с боль-пими, огромными и гигантскими грыжами, полностью соблюдая принцип шшвания тканей без натяжения. Среди больных данной группы осложне-

нии, связанных с развитием дыхательной, сердечной недостаточности, л< тальных исходов и рецидивов грыж, не было.

В таблице 6 представлены осложнения и в таблице 7 - рецидивы у бол! ных основной группы, частота которых соответственно составила 9% 3,01%, что значительно ниже, чем у больных контрольной группы.

Сравнение контрольной и основной групп при оценке осложнений (та( лица 4 и 6), при анализе рецидивов (таблица 5 и 7) свидетельствует достоверном различии в сравниваемых группах наблюдений.

Учитывая общие результаты лечения больных в контрольной и основно группе, мы считаем, что данный способ пластики показан при ПВГ средни размеров, поскольку пластика традиционными способами при таких разм< pax грыж, а тем более больших, без натяжения тканей невозможна, аналогичному выводу пришли А.А.Адамян с соавт. (2000), В.В.Плечев соавт. (2000), А.М.Шулутко (2001). Следовательно, ПВГ средних разм> ров без каких-либо клинических особенностей являются пределом для и пользования пластик грыж традиционными способами.

На практике эти клинические особенности встречаются очень часто: та] возможны варианты, когда грыжевые ворота бывают малых и средни размеров, а грыжевой мешок достигает больших или даже огромных разм ров. При этом ушивание брюшной стенки возможно, но после вправлеш содержимого грыжевого мешка резко повышается внутрибрюшное давл ние, оказывающее влияние на линию швов и способствующее рецидш грыжи.

Таблица

Частота местных послеоперационных осложнет у больных основной групп

Размер грыжи и количество осложнений

Способ пластики

Малые

пО пОс

Средние

пО пОс

Большие

пО пОс

Огромные

пО пОс

Гигантские

пО пОс

Beert

пО г

По Мейо [То Сапежко Местными тканями По Напалкову По Янову Комбинирован яым способом тд абс-

Итого „,

15

1

0,6

30 18

3 1,8

1 2 2

45

52 31,3

1 1 1

2

6 3,6

37

37 22,3

2

1,2

19

19 1М

3 1,8

12

26

9 4 3 112

166 100

Примечание: пО - количество операции, пОс - количество осложнений

2

1

1

5

1

2

3

Таблица 7

Частота рецидивов у больных основной группы в зависимости от размеров ПВГ

Размер грыжи и количество осложнений

Способ пластики Малые Средние Большие Огромные Гигантские Всего

оО пОс пО пОс пО пОс пО пОс пО пОс пО пОс

По Мейо 8 - 4 - - - - - - - 12 -

По Сапежко 15 1 9 1 2 1 - - - - 26 2

Местными

гканями 5 - 3 - 1 1 - - - - 9 1

По Напалкову - - 2 - 2 1 - - - - 4 1

По Янову - - 1 - 2 1 - - - - 3 1

Комбинирован- - - 11 - 45 - 37 - 19 - 112 -

ным способом

т, абс. 28 - 30 1 52 4 37 - 19 - 166 5

Итого „, /о 17 - 18,1 0,6 31,3 2,4 22,3 - ИД - 100 3,01

Примечание: пО - количество операций, пР - количество рецидивов.

Таким образом, проведенное исследование позволило в эксперименте и клинике подтвердить положения биомеханической концепции патогенеза пос-теоперационных вентральных грыж, обосновать важнейший принцип вы-толнения пластики при грыже - сшивание тканей без натяжения, внедрить з практику хирургического лечения грыж комбинированный способ, обоснованность которого состоит в том, что он позволил не только решить задачу закрытия наиболее сложных дефектов брюшной стенки, но и определить иесто для использования традиционных способов пластики без риска образования после них рецидива грыжи.

выводы

1. При экспериментальном моделировании послеоперационной вентральной грыжи обнаружены морфофувкциональные изменения в тканях как брюшной стенки, так и внутренних органов грудной и брюшной полостей.

2.. При послеоперационных вентральных грыжах морфофункциональные изменения в мышцах брюшной стенки выражаются в замещении мышечных волокон соединительной и жировой тканью, которые по объемной плотности занимают около 35%. Инструментальные методы исследования (КТ, УЗИ) позволяют получить, полное представление о состоянии брюшной стенки в норме, у беременных и у больных с ПВГ.

3. Результаты комплексного исследования больных с ПВГ с помощью морфологических и инструментальных методов в сравнении с лицами без патологии и с физиологическим растяжении брюшной стенки сопоставимы с результатами, полученными в эксперименте.

4. Функциональное состояние мышц брюшной стенки по данным электромиографии (ЭМГ) у лиц разного конституционного телосложения без патологии не имеет принципиальных отличий; при физиологическом растяжении брюшной стенки электрическая возбудимость мышц снижается; у больных с ПВГ имеет место резкое снижение электрической возбудимости мышц брюшной стенки, причем больше на стороне преимущественного расположения грыжевых ворот.

5. Основополагающим и патогенетически обоснованным принципом пластики грыж является сшивание тканей без натяжения.

6. При хирургическом лечении ПВГ больших, огромных и гигантских размеров комбинированный способ, включающий первый этап операции Майдля и формирование передних стенок влагалищ прямых мышц живота из проленового трансплантата, отвечает принципу безнатяжной пластики.

7. Наилучшие результаты при традиционных способах пластики при лечении ПВГ отмечены при малых и средних грыжах с размерами грыжевых ворот до 5 см. При грыжевых воротах более 5 см наилучшие результаты получены при комбинированном способе пластики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На современном этапе развития хирургии лечение больных с грыжами должно проводиться после тщательного клинического обследования, включающего использование инструментальных (УЗИ, КТ), функциональных (ЭМГ) и морфологических методов исследования, направленных на выявление патологии, нуждающейся в хирургической и терапевтической коррекции, и позволяющих до операции выяснить истинные размеры грыжевых ворот, мешка, спланировать метод обезболивания и способ пластики грыжевых ворот.

2. Операционный доступ (вертикальный или горизонтальный) у больных : послеоперационными грыжами определяется размерами грыжевых ворот i мешка, наличием при ожирении кожно-подкожного фартука.

3. Выполнение операции у больных с послеоперационными грыжами «сличает обязательную ревизию брюшной полости и устранение патологии 1нутренних органов, требующей хирургической коррекции.

4. При пластике ПВГ малых и средних размеров с грыжевыми воротами ;о 5 см возможно применение пластик по Сапежко, Мейо, Напалкову; при рыжах больших размеров показан комбинированный способ пластики.

5. При выборе трансплантата в сравнении с другими синтетическими итериалами преимущество имеет пролеловая сетка PML - 1.

6. По завершению пластики ПВГ .любым способом подкожная клетчатка олжна быть дренирована полпхлорвинилоными трубками для вакуумной спирацип раневого отделяемого в послеоперационном периоде.

7. Больные, оперированные по поводу грыж, нуждаются в динамическом аблюдении для раннего выявления раневых осложнений, рецидивов забо-жашш и их своевременной коррекции.

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Современные проблемы герниологии и пути их решения//Самарско-{ государственному университету 80 лег. - Самара, 1999. - С. 41-43. (еоавт.: И.Белоконев, С.Ю.Пушкин, З.В.Ковалева, Д.В.Белоусов)

2. Современные методы хирургического лечения послеоперационных вен-альных грыж//Аспирантские чтения. - Самара, 2000. - С. 102.

3. Пластика вентральных грыж различными вариантами комбинирован-то способа//Материалы теоретической и практической медицины. Тез. кладов науч. конф. - Ульяновск, 2000. - С. 453-455. (соавт.: В.И.Белоко-в, С.Ю.Пушкин, З.В.Ковалева)

4. Классификация послеоперационных вентральных грыж//Двенадца-е научные чтения памяти академика Н.Н.Бурденко. Тез. докладов науч--практ. конф. - Пенза, 2000. - С. 103. (соавт. З.В.Ковалева)

5. Профилактика раневых осложнений у больных с грыжами//Двенад-гые научные чтения памяти академика Н.Н.Бурденко. Тез. докладов на-то-практ. конф. - Пенза, 2000. - С. 104-105. (соавт.: С.Ю.Пушкин, З.В.Ко-юва, А.А.Супильников)

6. Биомеханическая концепция патогенеза послеоперационных вентраль-х грыж//Вестник хирургии. - 2000. - Т. 159. - № 5. - С. 23-27. (соавт.: Г.Белоконев, С..Ю.Пушкин, Т.А.Федорина)

7. Хирургические проблемы лечения больных с грыжами и пути их ре-

шения// Актуальные вопросы клинической медицины: Сб. науч. трудов. -Самара, 2000. - С.35-40. (соавт.: В.И.Белоконев, С.Ю.Пушкин)

8. Новые варианты комбинированного споооба пластики при вентральных грыжах,//Тез. докладов научно-практической конф. •«Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии». - Санкт-Петербург, 2001. - С. 20-21. (соавт.: В.И.Белоконев, С.Ю.Пушкин, З.В.Ковалева, А. А. Сушильников)

9. Электромиография мышц брюшной стенки в норме у беременных женщин и больных с послеоперационными вентральными грыжами/1/Проблемы и перспективы здравоохранения. - Материалы научно-практ. конф.-Ульшшвск, 2001. -<С. 194-196. (соавт.: В.И.Белоконев, О.Н.Кириченко, А.А.Су-пильников)

10. Использование полипропиленового имплантата при пластике послеоперационных вентральных грыж комбинированным способом // Современные лодходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов. Материалы межд. конф. - М., 2001. - С. 288-289. (соавт.: В.И.Белоконев, С.Ю.Пушкин, З.В.Ковалева, А.А.Супильников)

11. Результаты выполнения пластик послеоперационных вентральных грыж комбинированным способом в сравнительном аспекте//Материалы конф. - РНЦХ. - М., 2001. - С. 81-83. (ооавт.: В.И.Белоконев, С.Ю.Пушкин, З.В.Ковалева, Д.В.Белоуоов, О.Н.Седова)

Рационализаторское предложение

Способ моделирования послеоперационных вентральных грыж в эксперименте. - Удостоверение № 321 , выданное БРИЗ НИЦ СамГМУ 19.03.2002 (соавт. Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Супильников А.А.).

Сдано в набор 4.04.02. Подписано в печать 5.04.02. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная. Печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ № 298.

443099. г. Самара, ул. Молодогвардейская, 60. типография Группа ГОУ и «Региональный социопсихопечать центр»