Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Патогенез нарушений сократительной деятельности матки у многорожавших женщин

РГБ ОД

- 3 ЦЮП 1995

На правах рукописи

ПЕТРОВ Александр Михайлович

)

ПАТОГЕНЕЗ НАРУШЕНИЙ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ-МАТКИ У МНОГОРОЖАВШИХ ЖЕНЩИН

14.00.01 - Акушерство и пшекологая

.АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медащнлских наук

Работа выполнена на базе Института охрани здоровья матери н ребенка АМН Туркменистана п лаборатории гладких мышц Института биохимии им. A.B. Палладнна АН Украины.

Научные консультанты:

Академик УАН НП, доктор медицинских наук, профессор

Радзинский В.Е.

Доктор медицинских наук, профессор Моммадов A.M.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Абрамчеико В.В.

доктор иедшшнекнх наук, профессор Орлоз В.М.

доктор мсдишшскнх наук, профессор Цвел ее Ю.Б.

Ведущая оршшпацпл Московская медицинская академия им. И.М. Сеченом

Защита состоится * j'/L " 0$_____1595 т. в 13.00 часов

на заседании диссертационного совета (Д.001.21.01) при научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. ДО, Orra РАМН (Санкт-Петербург, 199164, Лннпя Менделеева, 3).

С диссертацией можио ознакомиться в библиотеке НИИАГ нм. Д.О. Orra РАМН.

Автореферат разослан " _________ 1995 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

»

Бобров В.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы и постппопкп основных зплпч. Туркменистан, наряду с другими Средпе-Азнатскнми государствами, Казахстаном и Азербайджаном, относится к зоне высокой материнской и младенческой смертности (Коллегия МЗ СССР, 1988; H.HLBaranon, 1990). Показатель материнской смертности (МС) в Туркмении Ее имеет тепдепщш к снижению п колеблется в пределах от 102,6 (1986) до 123,9. <1989) па 100 тыс живорожденных (В.СОрлоЕа, 1994). В структуре МС удельный вес многорожашшх жешшш (МРЖ), родивших 5 п более раз, составляет 42,2% (З.СОрлоза, 1994), а среди умерших после кесарева ссчспнл - 46,2% (АЛОтапс, 1994), тогда как среди всей популкщш рожениц, по данным Минздрава Туркменистана за 1986-1990 г.г., перворолазтве составляют 25%, повторнорожавпгас - 53% я мпогорожавшпе - 22%. Среди прочна, приведших к МС, на I месте стоят акушерские кровотечения -31,2%, 2 а 3 места делят соответственно послеродовая инфекция - 20,8% я эксграгснптальяая пато.тогая - 20,6%; затем поздпне гестозы - 16,7% и разрывы маткп - 10,6%. Следует подчеркнуть, что среди МРЖ акушерские кровотечения, как причина МС, занимают 53,6%, тогда как у повторно- п перворожавших -25,4% а 21,0% соответственно (B.C. Орлова, 1994). Апа. лз акушерских кровотечений у МРЖ показывает, что на долю предлежання плаценты приходится 3,5%, преждевременной отслоикп нормально расположенной плаценты - 20,0%, кровотечений в послеродовом периоде.- 4&5% (Б.Б. Пальванова' п соавт, 1987). По данпим А.Оразмурадова (1993), кровотечения у МРЖ а 52,6% случаев сшйаны с гапотоппец маткп. Разрывы маткп в структуре МС, хогя п таплмагагг5-ое место, но удельный

- г-

вес их среда МРЖ составляет 61,7%, а среди повторно- н пергорожавших женщин - 23,4% п 14,9% соответственно. Таким образом, нарушения сократительной деятельности матки (СДМ) у МРЖ (гипо- и атонические кровотечения, разрывы матки) являются доминирующими в формировании МС. Помимо этою, рял осложнений беременности н родов у МРЖ также связан с нарушением СДМ: угроза досрочного прерывания беременности отмечается у 13%, самопроизвольные а борги - у 11,1%, прявычиос исвынашп»»ппс - у 3,9%, преждевременные роды - у 1,9%, пссеосвремспксе нзлптпе околоплодных сод - у 13,6%, слабость родовой деятельности - у 5,5%, кровотечения е родах к послеродовом периоде - у 4,5%. Последние 2 показателя в два раза превышает аналогичные у повторнорожавшпх жешцан. В послеродовом периоде темп енюлюцпп матки у МРЖ замедлен по «-равнению с перао- н поьторпорожавшпмп. Субапволюцпя маткп в иуэрпорин у МРЖ объясняется нарушением • СДМ и иодгвср>хдестся морфэлогаческпми данпымн - увеличением удельного ессй стромы, преобладанием коллаис&овых волокон и образованием, фпброзяон -ткали (М.С. Джапарова, 1991). До настоящего времена изучение особенностей течения беременности п родов у МРЖ проводилось, как правило, с клинических иочшшн, которые се могли в' полной мере сбхнсшпгь сесь спектр нарушеннй гссгацкоиыого п родового процессов, обусловленных особен постами контрактнльнон активности беременной матки, присущей данному коитвпгепту жспщип. Углубленное исследозанпе мпометрия МРЖ с использованием клиничееккх, - .'биохимических, морфологических, морфометрлчеехцх, гормональных п соаолошческих методов, с учетом особсшгоргсй НугригВОДОПО СГатуСй ЖеБЩПП, иозшмшло раапнргпъ представление о патогенезе нарушений СЦМ, научно обосновать концепцию - коишкиовеввя п развития аномалии родовой деятельности у МРЖ п предложить коррекцию выяглениых. изменении.

Нел?» исслеяояаиип..Целью- настоящего исследования яшшпгаз улучшение исходов родоз у мшгорожашшх кенпцш на основании

углубления представлений о механизмах нарушений сократительной деятельности матхп п обоснование, в результате полученных данных, эффективных способов их профилактики. Заппчи исследования:

1. Провести сравнительный апалпз клинического течения беременности п родо» у перво-, повторно- п МРЖ путем ретроспективною изучения псторпй родов па базе крупных родовспомогательных учреждений республики.

2. Изучить основные биохимические механизмы контрактпльион деятельности маткгс .

21. Содержание белкоз актомпозяпс. оло комплекса в миомстрнп женщин в зависимости от паритета, вх фср«е;ггативпыс сишстаа .Мц'1, Са,г-АТРазу) я способность к супсрнрецшсгпщпа;

2.2. аминокислотный состав бглкоз. мвоиетрая; '

2.3. показатели характеразукшше процесс возбуждения гладкомишечиой клетка и биоэнергетику маометрпя (На,К-АТР-аза, креатннкнназз, гликогена);

2.4. пассивный и АТР-завпсзмпи транспорт Саг> через . плазматпчсскнс кембрааы мшметраа

3. Определить морфэлогачеегшг а. 1:орфс>?стрпя:секпа ооо5гяссста мкометрпя.'

4. Выявить завзезмость содергсаппя со:фх1 ятсльп:.:х белков мпометрпя егг япвдегого" рмхеоза'-бгргиепаых.-

5. Исследовать уровень толозых зстрегсгашлх .гормоЕсз третгем триместре берсмсякосга.- ' . -

6. Оцепил» сссбеипссга ппкшешт шхка г, песязродозом пгппо&е.

7. Обосповзть гффектапоые способа щефзг.ггхтшеп нарушений СДМ у МРЖ па оеноетплп вшвясапш. оообеавостей ее

патогенеза. " -

■ * * ■ 1 ■ /

Нручная попята -Впсрзнс * прогедспо' комплексное, углубяенпое исследоззвис тжистрпя МР/К, которое позволяло установить клинические, бзогшмпчгсхпе, морфояопгееекпе особенности СДМ, показать пх спязь с лутратпвппи" а „горкоаалышм статусом, 'шшоть клего'гшле' п. молекулярные механизмы парушеаяй СДМ, харзгегерпнз для этот коютпгеггга.

Устанозяеш снижение возбудямосш гладхомиьчечной клетки миометрин МРЖ, энергетического обмена, парааанпя градиента эстрагонных гормоиов в конце беремешюсгк, снате» в ииометрни белков сократительного комплекса сопровождающееся ослаблением его фермента? шшоЗ активное™ а способяося и к суиерпрешпштапи. Транспорт кяльцпл ч клетках мпомсгршз МРЖ также имеет ссоа оглячпя ио сравпеив» с пср?*>- ¡1 повторпорожаешпив: скорость пьссисаого «хода в клегиу увеличена, а скорость акпшюго выхоца клетки екпжгпх

Клинические особей кости течении родос, {пмепеиня фупкниона:/ьп«х сгопств муомгтрня МРГ-К подтсрясдсш; морфологически - у дашоГ» 1рун1пл жеилши <г«л;ечсш умсппгкиие мвкрсдирку.'шорпшх) русла ¡, мгкшетрпи, сгакг.скнс мышечкою компонента ч узелачеиие объема флорошой стромы. Оккчлгаилсиис полученных рстуды «.тс« с здегагом имшюкнедог ьшомезрпл обцарулидо пааыгагвоое содс-рждиас гляшша н »¡хшша » миочедрпи МРЖ, что характерно для пйрасгашш удельно;» веса -¡^длчцтедьио;; ткааи.

Аахгнп нэтаяай «оказал ра-Лалзпспрокшвссть

ею по «ссм шп^едззгигам, саххвгр тяя^ско гсхггуплгиис с ишцеи з оотиах МРлС я, ж: сягдсале 'лого, уменьшение пхог:!. !х г. с;о СЧ-..-1::;, иеззиекзднх которые не

спачсчирукгг«! при;«-;»..с, чю ¡•■ршлцип к снядеяа» цпсгсяиа. мсгнондда, ;|/.:нш.1. -..Дльт.» в шихетрпз.

По.тучеп.'ая; д^и^-о о с::;;..- 'ЛупкнЧ'>:;;;ль;ш\ вашожпостс-и мпомсцл'У л;?,-Х ¡Ш'П'*'^,- дгцы со;;;сия плески - при уличрглг.уг.О'-^м лее.и-;; "й:*;*:! -:ско -шмел.-н авг

Н.; р. г-. - л; ■ ■, р.; .рпбо-.аг.а и оцепсаа

'¿ффсктн;.;;<-т1 <■ ¡г- ■. . ;'< п^-.фнлакгики

нарушешп) СЦМ у М;';Г., и \.с:, лор .-г! достигнуто более .;ЯГ1>:!(1 с; ¿»ч* ^ •.; •>•, и и-.к-.тер-'Д'Г«го периода,

улучше;!!;^ с< г..:.

На оеионинни п;^;-.:,^::.дсс.исдоваавв рссширссо

представлений о патогенезе нарушений СДМ у МРЖ, в основе ¡которого лежат изменения молекулярных механизмов фулкияоппронзшш их мпомстряя, в частности, енпжепне'синтеза сократительных белков, изменение нх ампнокнелотною состава, уменьшение биоэнергетического потенциала н активного траксгорга кальция, п сг.лзн с чем опп отнесены к фуппе рпаса по развтшо иарушзаг.З СДМ

Дли профплагсгпк!: нарушений СДМ ппедложеиа схема трехзтаиного ведения МРЖ:

- днсгппсеряое наблюдение за мтогс-роласпш.чп женщинами -кие береяснпосгс для дотшгишш рацнепоз пата кия, лечения эксгрзгепшгалг.зих ;; гтпгхояопггеекпх теболскшяй, сашшпп очагоз иифегецпк, коптргмспшш п идаиярокапял семьи;

- со время бгрехсиггосга тсрапзя, кзпргвлеапая на ебчлапсироыише р:1|1«;он;>п иятапчк по геем пцгредпевтам (дечоопос язтзиие с ясжуи/н^-итлч о;к'гсг:гт'ядпв), с у":-:г"''скпе?! 1^'псго а-чо'-гпгерощфкуляцяп

м'\то"1П-."!.'5 и с г«л;«ся?»см

гутигегедтсл, ¡и ;-г-.к •;лсгго[*ов

пп;:.чсзл - :\ ■ ■". : ■■< .м.-> С грукшл В;

- п;:*1 рггг.-тгг.п <:::".">':;;• р.-;-;-г-' ;: :т -лг ■-••.■■ •• отсутеггвп ^дскзг.тиоГ, рсакг,*"« п г •:;;.*! я н-:г.гл '••» общепринятые "сллк^'гс^'гмт-"- ", ¡г- глп-> г;

*:■: крг".-.;';л сюг.ит;»

. ог- .. ■ ; ' ; ло/пстп, гг.":

у;.'. ч , . ; ••'■>1:;о;г'ЛГУЛ'п ко-.грггл!;:' ':п:>: '-ч" ' " , '.л:" •,'::•■!'• € •:." лсгидн:: ц

г'р.'-цссч'с 1.!';.'. " ¡ч ' .1 г- .и<>''елплн,

•!;."■ \ .•и и:.>;: 1 - .--г ксргир^ггая.'

С¿IV.'.....■

1.7счснл<: в:,;---: :: .5 у • • ,;:; т::1:::-; ;"стш'П?г по

с у;р;.?- -ч, . ,•-..■■.„•-. ;?::,:{.":}

отличил - мп^-уг^рмс 1глоц. отсло!иш

пл ^ь'гггп до АЛ'Ъ и "о-гг-ь/о ¡-злз""1.^ с::олспдслпмх год до 16.7зпгпптеяг,ссз х.оххчгх'ъэ сл"Ссжп деягат-яоегп

до 5,5%, гипотонических кровотечений до 1,9% и преждевременных родов до 2,4%, которые связаны с нарушением сократительно» деятельности матки.

2.Мнометрий многорожашшх женщин характеризуется снижением возбудимости, уменьшенным содержанием сохратительных белков, изменением аминокислотного состава белкой мномегрия и нарушением функциапальпых свойств, АТР-заиисимого транспорта попов кальция и энергетического обмена.

3.Морфологичеекн в миометряи мпогорожавших жепщпп установлено уменьшение иикроциркуляторного русла, снижение мышечного компонента п увеличение объема фиброзной сгромы. Полученные данные подтверждены повышенным содержанием аминокислот глшщпа и пролнпа п миомстрни мпогорожавших жепщип, наличие которых характерно для увеличения удельною леса соединительной ткани.

4. 1 рздпеат концентрации гстрогеиных гормонов п третьем триместре беременности у- миогорожашннх женщин снижен по сраипенпго с перко- и гоаторпорожшшшн.

5. Снижение. коитрактильпои фупкции мпомстрия МРЖ, подтвержденное,; соиологнчески, обуславливает замедление инволюции матки в шелеродовом периоде.

6. Особенностями иутриткмюго статуса МРЖ является дефицит нос купающего с пищей белка, содержащего незаменимые аминокислоты, что может быть одной из причип изменении п актомИОЗИНОГ.ОМ комплексе шометрая п' нарушения его функция.

Внедрение результатов пселйдосашш. Результаты научных-дсс/юдованпа виедрсны о практическую деятельность женских консультаций г. Ашгабата, отделений штологаи (временных и акушерских стационарах ИОЗМР АМНТ, ЦКБ Министерства здрашохравешш, шштекнх родильных домах Туркменистана,' 1

Апробпшш работы. Основные положения работы доложены и обсуждены па Обьеднпеииои Пленуме Всссоюзиой проблемной комиссии "Экология п . репродуктивная функция жепщип" и Правления Туркменского республиканского научного общества

акушероБ-гпнскнлогог. (1991), па SI съезде (1993) ахушерог-пшехологоп Туркменистана, заседаниях республиканскою научного игдпнпнекого общсстпа акушерок-гинекологов Турк\:с1!1!с:и;з (1993), Республиканской проблемней комиссии по охране материнства я дстстра при Учевом медицинском еол.ете Министерепя здрзпюхрапепЕЯ Гуркмсппегача (1994), включены в программу подготогкп студентов медицинского института по акушерству (4 и 6 курсы лечебного факультета).

рф.еч и струтпурд p.imrr? ь Дпссергашм cocrourr вз вгедешя, i-Giopa литературы, изложения про£рз?,гмы, мгтерпалов и методов дссдедогдпия: четырех глав, оешкаюптх результаты собственных исследовании. Завершается работа сбсуздснпем '.результатов, выводами, практическими рекомендациями п указателем литература. Работа пзложепа на 165 et рагтпцах маншноппсиою текста, содерхлт 25 таблиц я 5 рисунков.

Указатель лятерзтуры солгр^пт 245 ясточппкоз, из них 147 - за русском я'98 - на других языках.

Работа зыххшяеяа п 19S0-1994 nr. на Сазе ПОЗМР АМН Туркменистана и лаГлратс^т гядоаис janua Ппшягугз бнехпмка ни. A.B. Паллэдяяа АН 7кр;:пям.

содЕ?;:иннЕ работы

Коятяягепт сбследоЕЗЯЕпх лстдяп.. Для пополнения поставлеапых задп па fee upynawx родовспомогательных ' учрехдегзпл Мар:;аского я Дпшхозузского пслаятс»:пх, Туркмеи&ашшсксго атзхерскоп» роп:т"и\ долгов» axyniepcnax отделена:! Центральной клвяпчсскоЯ бодкпщн Миясстерствз здрдссохргшсакя п ПОЗМР АМН Турхксзасгепа.бмяэ изучено' тстепяс бгрзнеяпоста предо™ у 782 л:еицпп. РетрсспектяЕяпй материал. пабарзлез в разлйчпг»х рггеопях а одно а то же креме 19<?2 годэ для тот, чтебп яроапалаззрогать коптпвгспга рожающих жетщш,' оцепить распрострзсепсссть изучаемой " ютояогсп в peenjüraxe, аехточяги вдшег г<аетх-лпбо факторов, характерных для того или япего велзята, и получить

репрезентативные данные. В зависимости от паритета все женщины были распределены на 3 группы: перворожавшпе -250 наблюдений, повторнорожавшпе - 395 и мпогорожавшие -107. Проанализированы следующие показатели: возраст, место жительства, национальность, антропометрические данные, возраст менархе и начала половой жизни, исходы предыдущих беременностей, иптергепетнческан интервал, экстрагешп альные заболевания, осложнения настоящей беременности и родов, их продолжительность, оцепепа кровопотеря и состояние новорожденных; результаты исследований сопоставлялись по грушам.

Материал и метопы исследования.

Материал для лабораторных исследований отбирали в акушерских отделениях ЦКБ Министерства здравоохрапепня и ИОЗМР АМН Туркменистана, исследования проводились в лабораторио-дцагноегпчсском отделе, отделении клипической иутршшолопш, кабинете УЗИ этого же пнештуга и в лаборатории гладких мышц Института биохимии им. А.В. Палладпиа АН Украины.

Из общего числа наблюдений, отобранных для углубленного исследовании, у 52 женщин было проведено биохимическое изучение иномерня, который был: взят во время плановой операции кесарева сечения в нижнем сегменте матки при доношенном сроке беременности и отсутствии родовой деятельности, у 41 женщины определено содержание ьстрадиола в сыворотке крови и у 58 - эстриола в суточной моче; морфологически миометрнй нссгедовап у 46 женщин, у 87.-рассчитан рацпоа гатаиия, у 70 - произведено соаологпчсское исследование инволюции матки в динамике, у 24 МРЖ оцепепа гффективиость' предложенной схемы профилактики нарушений С ДМ. Комплексно обследованы 37,1 % женщин, вошедших в проспективное исследование. ■ . ' .

Биохимические исследования миомотрня. Материалом для биохимического исследования послужил миомсгрий рожсиии. который получали во время .-операции кесарева сечения из

инжпего сегмента маткп, промывала охлажденным физиологическим раствором, высушивали фильтровальной бумагой н хранили при температуре - 23°С.

Методики определения Na. К-АТРпзм. Активность упомяпутого фермента определяли следующим образом. Напеску мнометрия 0,5 г гомогенизировали в течение 2 с в пятикратном объеме среды, содержащей 0,25 М сахарозы п 20 мМ трис-HCI (рН -7,4). Общую АТР-азную активность определяли я среде инкубации, содержащей 100 мМ NaCI, 20 мМ KCI, 3 мМ MgCL, ЗмМ АТР, 0,5 мМ ЭГТА, ОД мМ ЭДТА, 5 мМ Na,N, 50 мМ трнс-HCI (рН 7,4 при 37°С) а 0,1 иг белка исследуемого препарата в 1 мл пробы.

Активность Mg-АТРазы определяла в той же среде при соотношении NaCI/KCI, равных 120/0. Измеряли количество PI, выделившегося в процессе реакции по СН. Fiske, С Subarrow (1925).

Активность Na, К-АТРазы рассчитывали по разнице общей я Mg-АТРазпой активности. Количество белка определяли по D.H. Lowry (1951).

Активность крептиикинпзм определяли по методике, описанной в работе Н.ПМешковон и СЕ.Се .spuria (1961). Фосфокреатнн отделяли, осаждая АТР я неорганический фосфат уксуспокпслым барием. Оставшийся бзрай - фосфокреатнн растворяли'в воде а оставляли в пг.обнрке после осаждаяия АТР н неорганического фосфата. В дальнейшем бариевую соль фосфокреатппа пере поди лп в натриевую с помощью сернокислого натрия. В присутствии молкбдатл натрия фскфокреатип расшдался с выделением креатива п орхофосфата, которые определяли СН. Fiske, С Subarrow. •

Содержание гликогена в ткана мнометр.ия определяли унифицированным методом (АЛ Шабадаш, 1947). Расчет гликогена производили по глюкозе - коэффициент перевода глюкозы в гликогея 0,9. . -

Актоинозии из гладких мншц мпометрпя выделяла по М.Вагапу (1967). Отщепиуго ц охлаждеппую до - 15°С ткань

измельчали пожшщамп. Измельченную ткапь 10-32 раз промывали ХОЛОДНОЙ ДПСТНЛЛЦрОВапНОЙ ВОДОЙ. Промытые N¡«№04 смеишвалн с 1-2 объемами дистиллированной воды и трижды пен-трнфушровала при 13000 g по 5 мин. Последний осадок заливали 4 объемами экстрагирующею раствора, содержащего КС1 и трис-хлорвд-буфер, рН 7Д Конечная концентрация КС1 0,6 п 0,5 М трпс-хяорнд-буфср. Мышечную суспензию оста »ляли па 24 часа па магнитной мешалке при 443. Затем- подвергали Ю-мииупшму цстрнфутрокатш пои 13000 '¿. Осадок мышечной гкапп отбрасывали, а суперпатгл;;-' разбавляли 10 объемами холодной бцдисткллировашюй воды, осаждая, таким образом, актомнозиа. Для. более «одного -осаждения актомнозпиа этот раствор оставлял!! на почь. .8 холодильнике при 4°С. Осадок акзомкознна получали декантацией и центрифушровапием при 13000 £ в лечении 5 миа. Собранный осадок актомнознна ¡испарил;! в 0,5 М КС1, дважды перессаждадп при 025 М КО. рИ 6,85. Осадок получала целрифугироззпнем при 13000 § а течение 5 мин, растворяла в 0,6 М КО п центрифугировали при ¡05 000 « и течение часа для удалепп;: мпкросомальаоа фракции. Полученный актомпозяп а осадок субклеточных фракций контролировали путем определения их АТР-азпой актшшостп. Активность" АТР-азы, '• определенная в. осадке субклеточных фра^цай, в 7-10 раз выше активности АТР-азн супернатавта-:

Идентификация полученных : препаратов актом аозшювых комплексов мпо.четрйя проводилась по реакции Си2' и М£г* активируемой АТР-азы' йа - повдшевве ' йодной силы . раствора КС! до 0,6 й '^ ^ /Ь -

Во всех ¡юяучевиих претратах-агпгвпяоегь Са-активируемой АТР-азы с увеличением иоииои силы :до 0,6 М позышалась, а -активируемой - снпкаласЬч что характерно для актомнознна гладких мышц.. . ^

Ощ€|щпшш1шш1ш& аетомиощщ!; определяли по методу З.ЕЬакЫ (1968). Кинетику изменения' мутности регастрнровалн при длине полны 550 ам Скорость и степень суперпрецгаштащш

актомиозппового раствора измерялась при следующих условиях: Mg14 = 0,3 мМ; АТР = 0,1 иМ; Са2' = I мМ, концентрации белка 1,2 мг/мл, м = 0,1. Измерения проводились прп фиксированной температуре 20°С.

Определение транспорта кплмще.

Препараты плазматических мембран из миометрпя выделяли ко разработанному ранее методу (Т.ШСоэдрзтюк, ЛАЛюбаковская, 1990; ЛА.Пршпспа, 1990, СГ.Шлыков, 1991).

Напсску ткани (7,5 г) измельчали ножницами, гомогенизировали из 60 мл среды виделеиия, содержащей 20 мМ гастндпиа (рИ - 7,4), 3 мМ Na3N, мМ-ЭДТА, 1мМ ДТЭ, 0.1 иМ ФМОСФ (в ДМСО) с помощь?» гомогенизатора тггга "Политроп* при 7.000 об/мяп 5 раз по 10 сек с 50 сскупдпым интервалом. Все этапы выделения проводили з холодной компатс прп температуре 24"С. Обрывки ткзпа удаляла псэтркфугарс&шпсм (10000 g; 10 г-"»Гг. Надосадочиую ж гщкоеть пгсодпклп ct сгупсячэтый градиент илотпосгп сахарозы, состоящей яз 6 мл. 30%-його а 5 мл 15%-ного pacrscpa сахароза, пряштезлгзшых па вышгопяеаспой среде выделения, содержа;fieri 0,6 М KCI, п центрзфугаропали з течение ! часа пря 105G0 д п еакет ретерз. Белксзую полоску па рраппце между' двумя плотностям'! сахарозы, содержащую плазматические.иембрзям, 'отбирали, разводили и среде зыделеная :: цпптркфугврозалп 1 чг.с пр:х 10500 д. Осадок атазмагатичсспзх кембрап суспегздлротиял з буфере, содержаще?.« 50 чМ тр.тс-КСг, (РН 7,3} :г 0,25. М сахарозы. Препараты плазматических мембрзз либо scrsoq:br4CTrccff!to' использовали и эксперименте, либо зхморпжззшк a хр1Г'.дп к ;эдв:ом азоте. Показа»), что одпе.чратпоз заморзжйггшпе гфаугзчеегз пс влияет га- ассяедусмыс хкргктсрястпка аллзматпчеегшх мембран (на-сойота cncic'-i АТР-зкаисамего ipcui спорта CaJ+, лс-халпзогапиых з плаз^атичсскоа мембрчпе),.

Опр^елгшго пнеек-ггтго трппеппр-т^ г'-чл'-.?г"ь Пассивную траислокаппю Саг* - » ссз.чкулах плазматических мембран мнометркя (выход 45€аг> m -лпзертзроиаапкх везикул) (М.Д.

Курский, В.П. Фомина, О.П. Шннлова is др., 1987) определял?! следующим образом.

Есзнкулы (2 мг белка плазматических мембран) гшружали в течение 15-19 часов при 4'С г> среде, содержащей 10 мл HcpeS - КОИ <рК 7,0), 50 мМ KCl, 150 мл холнн Ci, I мМ *СаС1, (1!) мКн/ммоль).

Для анализа кияетихн тсешшого трапа «:>pra ^Са"* из вечякул определили кохстапти euopoerr. (Км) и был рой (Кб) компоненты выхода 4,Са", величиям емкости медлечшоя (Ам) и быстрой (Аб; пулов Ca_t, скорости в:.¡хода медленною (Ум = Км х AM) и бистро*и (Уб - Кб X Аб) пула каткона, применяя метод |ргфо;:пал;гтнчсскоа> ш-г-кжишя (10.EMaiap::ian, Б.Е.Сгсфгков, 197:!). Палильную скорость г.!,:хода Ca*' ич г-ечнкул рассчитывали ко формуле: Уо = К.м х Ам + Кб х Аб. Длл расчета количества мс^сппо.о материала, чадержакнош фильграхш, шеушеипые флльцч: по^ечналл ívo флаконы а) си:шгиллм1Шоп:г. • ;кидк4кдт>>1> ЖС-Í н измеряли их радиоактивность и а -::!,.чк(.-ст!пч:д|ппил.хчцп<чтых cm ктрометрах "Intertccimigus -30" (f'{¡ спллл) или "1кхжм;ш" (США).

0;?рсдедс:шс АТР « э?»п1снмог.о_.Я-акоплУ'П1а jl'Ti.'.x^'víl В оитах по ip-.tcihíh»

кинетики накопления Ca*' в г-ечнкулах общее накопл'-л./е катиона проводили в среде инкубации, содержащей 50 мМ HcpeS -КОМ (pH -7,5), 5 мМ MgCl2, 3 мМ АТР, 10* 25м J5C:C!, (0,7 мк кП/мл аз расчета 1 и.моль - считал 20 тнсимнульсов ь мнпучу), 100 мкт белка- мембранной» препарата. (С. А. Косчерин, M Д. Курский, В.П. Зимина, ¡984/

Гомогсиа г

oi6:ipa.o! тах, чтобы в собранной пробе било приблизительно около 1 мг белка, оюбрзниын образец подвергали кислотному гидролизу и ' сто состав определили на амшкжнслочном аиаличачорс ДДД (ЧсхпсловакмяХ

В работе нешлыоналм следующие реактивы: L - i иенщин, ЭД'ГА - N.%, АТР (лялатриевая соль) - фирмы "КсанаГ (Вош-рия), мембранные фильтры "Synpor" (ЧССР) с диаметром пор 0,4 мкм.

днтпоэритрит, ИЕРЕ5 фирмы "5егуа"(ФРГ)> фсннлмстнлсудьфеннлфторид РМ5Р- фирма "Я1дта"(США). Остальные реактивы отечественною прон-туата классификации х.«г. или исрскр1гсталичн[.(>ваки!ле.

Все раегтры г/лнс<л асшчьчусчнх в опытах, готовили на дсиошпнрог.апион воде, полученной посредством очистки бшг. -тлироваииоя годи ::а иогхч-". ииой смоле ф.чрмы "Е!рШа гс,ч1а геГПГ (Англия). Э.'.екгр.я|рокодноеп. очищенной годы контроля р» паля с помощью кондуктометра ОК-Ю2/1 (Венгрия) (г.с более 1,5 мк Сп).

Рядиопмм^нолошчегкнй метод определения зеградиола в сыворотке крови прошлялся наборами "Сюрои - Е 2 А - 125". Экскреция осгрпола к суточной моче определялась модифицированным методом И'приха.

Материалом

длл работы служили блогпаш ач нижнего шмеига мачки -16 жешнш!. шлученш-'е в ходе плановых операции кесарева сспсния при доионгевном срокс бе.рсмспшчгги.

Основными п-.жачаниями к плановым оперэцяш была: рубец па матке нлн сп> пссостодтелькоеп», сочегашгеп I се гот,

нецо^щапянннея лечев:;. различные пороки ссрг 4 11 штолопы коопюго тап же '¡пиши.

Вес бнпггаты после фиксации в 10% формалине подвергались 1>бс'1;ч»';ивани:о а спиртах (юсходящес крепости и задирались в парафин. В дальнейшем п> нар?фг.новых блоков готовили срезы -¡олишчий 5-7 мк и окраппп'ллн ¡емат< кси 'ллкшшом и но пая-Гиюну. После шегологнческс о ош!с?Л!Н* мчкропрспаратов с помощью окулярной 20-тп гочечаой сетки ирглюднлн шстостсрсометрнческос ясслсд>мннг среднего слоя мномстр::;!. Гистостереомсгрия была прокедепа па 32 бшигатах (15 нерюрол^вшчх, 10 новтор^орожавя'нх и 7 мпогороживтях). При этом б:.'.п5 ¡луче:;и следующие сгруктурние показателя:

- объемная плотность ядер и саркоплазмы ш-.ннц (раздельно);

- обьемная плотность .¡^„трофически измененных участков мышц;

- обьемная 1гкткх'п>*кхч1а;ь'гг_л1.;к> язменешшх участков егро-ми;

- объемная плотность крупных, средних н мелких сосудов (раздельно).

Состав и калорийность пищевых раиночоп беременных. Фактическое питание же и шин изучалось анкетно-опросным истодом .с последующим подсчетом пищевых гшгредпентой н энергетической ценности рационов (Г,И. Бондарев с соавт„ 1985, Г.И. Бондарев, 1986)! Сбор данных производился с учетом спецкфикн питания женщин изучаемого региона, обращалось внимание на привычки в принятии пищи, излюбленные блюда, характер кулинарной обработки продукте я. Фиксировалось время приема шипи и раздельно сгеденпос ее количество!

Для расчетов химического состава суточных рационов, использовались спраючные таблицы химическою состава шщевых продуктов (А.А. Покровский, 1983; И.М. Скурн.чнп, М.Н. Кошарев, 1987). Содержание пищевых ингредиентов в рационе рассчитывалось по среднему количеству фактически потребленною за 3-7 дней шггапия (г/суткн).

Для определения энергетической ценности рациона использовались следующие энергетическое коэффициенты: для белкоп и углеводов - 4 ккал/г, для жиров - 9 ккад/г..

Для оценки инволюции матки на 2-3 сугки после родов проводилось ультразвуковое исследование родильниц, родоразрешнешихся' через естественные родовые пути. Изучалась динамика изменений длины, ширины и передне-задпмо размера тела маткп. ;. ' "" ' ' , .'

Статистическая обработка полненных резудьтптоп. Все результаты проведенных исследовании подвергались обработке методом вариационной статистики, д.та чет вычисляли следующие показатели:

¡. Среднее значение показателей - М.

2. Среднее вс;шчину квадратическон> отклонения - в.

3. Показатель значимости различий "I" для средних величии

Досгомршхгть различий между сравниваемыми группами определяли по таблицам Стьшента. Различия сравниваемых результатов считались достоверными при Р <= 0,05 и I >= 1,96.

Клннико-статнстнческнн пиализ материала, характеризующий обследованные группы же ¿шиш II ИХ новорожденных, проведен по следующим показателям: возраст, место житсльства, национальная принадлежность, пр1у{)ессия, антропометрические данные, становление мспструальчон функции, начало тлоюи жизни, исходы беременностей, tmrepn^ oririccKuii ннтсризл. эксграгсшп ал!-'-. ?е заболевания, <>-'::ожнеш;я настоящей беременности и родок, их продолжительность, крокопотерн, состояние новорожденных.

Средпнн ¡возраст женщин, пошедших в песлс.гокш»е, сосгакил 27,3 года. Возраст МРЖ раин.члея 342 ± 02 г, жпкюрпорожаглих-27,7 ± ОД и перлорожавших - 24,0 ± 0,1 (разница статистичсскн достоверна). Получеппыс нами результаты подплрждают данные Б.Б. Пальвапопой (1990) а А. Орашу радона (1993). о "болсее старшем гозрасте МРЖ.

52,2% обслсдокшпмх жешцаа жили п городе п 47,5% - и селыжои местности. В груше МРЖ преобладали сельские жительницы ■ (70,1%), среди попторяорожавшнх существенных различий ас выпилено (51,4% - г. городе и 44,6% - з селе), а среди перворожавших домиппротли городские жительницы (62,9%).

Среда жешшш, пошедших п исследование, были нредсчаянтсльяпни 20 аацнопальиостеи. Основные из них: туркменки - 62,9%, узбечки : 15,6%, русские - 10,2%, казашки -4,9%, а ссгалыше составили меиее 3%. С увеличением паритета уделышЙ вес туркменок нарастает с 31 % у ггерворожавишх до 80% у МРЖ, У лиц других .гаяиозадьросгеа прослеживается обратная тенденция.

Аяалаз профессиональной деятельности женщин, вошедших а исследование, показал, что 24,9% пз них занимались только дсмашпнч хозяйством; 22,6% работали в колхозах; 21,9% били рабочими, 15,8% - служащими а 1,3% - учащимися. Среди МРЖ преобладали домохозяйки • и колхозницы, у повторнорожакишх.

- псе категории профессий распределялись относительно ргдиюмерко, а у перкорохсампих женщин - доминировали служащие.

Масса тела женщин с паритетом увеличивалась: or 65Д ± 0,4 кг у п^-.'-лрожавшпх и 67,4 ± 0,5 кг у iмшорп:>рожамши до 6Я2 ± 12 кг у M РЖ (разница статистически доснп-.сриа между перго- и иокгороорожашшши, nepjxv к M РЖ ).

Средний рост составил 160 см. - без сущс«*1«сшплх •» шчнй г, обедедогзниых группах.

Определяя езякмалынлй кх для каждой жскншин п> индексу Брчжка (Р - L - 100, где Р - отггималнпг:, ".ее, L - рост, см), устаиоклеко, что чаще дефицит массы наблюдается у пер; орожиянях н меньше всей» у M РЖ. Избшок же массы тела (15'/'ó и белее), наоборот, чаще исречался у M РЖ и роке, у перг.орожаянпх женщин.

Средним созр:«сг наступления менархе оказался практически одпеакешм ко всех обследог-аяпых группах и ракяклея 13.6 лет.

Средний ьо'.паст начала полоши жтии у -МРЖ союавил 202 ± 0,2 i'., у поеторнорожакшах - 21,5 ± 0,1 и у иерворожагдинх -21,7 ± 0,5. M РЖ начинали полоную жизнь на 1,5 года рюл.шс !íejKvrv и новгорпорожавншх жешция (разцица статистически до,токераа).

Изучая исходы беременностей, мы проанализировали шесть показателей.

Среднее число беременностей у МРЖ было г. 5,Я раз больше, чем у понторнорожаЕИшх.

Среднее число родов у МРЖ в 5,4 раза превышало аналогичны!! показатель у перторожавших и б 2,3 раза у нокторнорожавншх.

Мсрпюрождсшш у исеяедоглшшх МРЖ было б 1,6 раза больше по сравнению с посторнорожаминмн женщинами (у иерворожакншх мертюрождешш пе наблюдалось).

Младенческая смертность на первом году жизни у МРЖ !ï 2,H раза превысила утот показатель у понторнорожаппшх.

Переменность заканчивалась вмкид'писм чаще у иерго- и нонгормоПсрсмсииых по сравнению с МРЖ (в 1,9 и и 1,4 раза еоогвстствеино). Частота са\«)прп;п!:олнплх выкидышей была выше у iiepiw'v'cpcMciüH.rx, у к прермраал") Оргмснггоги с помощь?) арзкфшшального асорга больше г.ееи> прнбечалн по'м'орцорожапчне ;;:cr:í¡;;i!i.i.

npc*/:yíc««pCMCHn;.fc роць: у МРЖ набл:одл::.'-''> и 1.6 раза ре;-:с по срапнсгш"» с пспи>ро;:;апш:!МИ н в 1.5 рги ::зн;>\ чем у Hoirropnopcœai'.iii'.ix жешпнн.

Анализ и;п с.»гекс*»пческот илгергала проведен у «х-.гл'орно-i! МРЖ. Уст.ччов; *. что длительность мекду пергммн и кгорпми родами в обсьх nniunx была одгшакопоЗ н еоегазнла

2 г. интервал м?;чду 2 и 3 родами у ипсторко^о/х-шпшх размялся ?.,7 и был па б месяцев Счмыис ш сравнению с МРЖ (разики:; скпкстчссчи достоверна), данная тенденция сохраняется мсяаду

3 и 4 род-шн, однако она ис сюль »иражекз. Далыгсйи'сс изучение ингсрг,псз'плсскггх> гшгер:^::;* у МРЖ показало, что мк'шм-'.тьннЗ 5ьгп;ежуто:с мехду прод,'>лж?ет ccuran ел 2,5, a мзкеамальшй - 3,1 г. Эн> спадсгегсткугг с поло5!:ятелы;о:л динамике азуисмо:т> показателя, так как, по д.гпним Б.Б. Падькшивой (19ÇD), р. конце йьх годов средний аятср:ол .между родами ¡-о 2-х лет паблх>дзлс!г у 71,4% МРЖ. вероятно, широкое ••.исдрегне служб: < шагшреваш:;! семьп (Т.М Лихачева, 1993,' 1°94) шзшлпло добт ьея улучшения показателе почта до отаглад::шх цлфр. !

Обща л заболеваемость экстрагегштальчой патологией составила 569'-' (без згСолеззпий падоегп рта) Она колебалась от 79,1% у пизториерожавших до 176,9% у МРЖ. Наиболее распространенной патологией была апемня (52%), на втором месте - олшргинс - 18,1%, пз третьем - пиелонефрит - 4,4%. В группе МРЖ - апемия наблюдалась у !03%> обследованных, среди перворохазншх жекпуш - у 51,5%, ппэторкоро) гавшшг -у 49,6%; избыточная масса - у 40,4%, 12,4% п 16,1%; шелоисфрят - у 5?>%, 4,7% -i 3,8%; репматизм - у 5,8%, 6,6% и 2,3%; гепатит

- у 5,8%, 22% и 1,3%; гипертоническая болезнь - у 6,7%, 1,7% и 0,8% - -»твстствсипо.

В то же время частота осложнений настоящей беременности у МРЖ била наименьшей: если у перворожашиих опа составила 70,0%, у повторно- 51,8%, то у МРЖ - 36,4%. То же относится к раншш гестозам, которые у перворожавшнх наблюдались, в 36,1%, у повторно- в 29,9% н у МРЖ -в 22,7%, те. с увеличением паритета частота этого осложнения снижается.

Далее в структуре осложнений беременности стоит тзднгм сочетаиный гссгоз, частот и которого была наибольшей у МРЖ -13,5% по сравнению с повторно - 7,4% и перворожавшнми -10,5%, что, невидимому, связано с высокой эксграгсниталыюй заболеваемостью МРЖ.

У!тюза прерывания бсременносто занимает третье место в структуре осложнений, составляя у МРЖ 5,7%, у посториорожавншх - 4,6% и у перторожашннх - 7,9%.

Досрочное излитне околоплодных вод наблюдалось у 20,2% обследовапнцх жешщпг.у МРЖ в 21,1%, у пераорожавших - в 25,4% и у швторнорожавнгах - в 162%. Преждевременные отхожденле вод отмечено у МРЖ в 10,0%, у перворожавшнх -к 14,9% н у повторпорожавших - в 10,9%; а раннее излитие - у 11,1%, ,10,4% и 5,3% соответственно.

Слабость родовой деятельности, па нашем материале, наблюдалась у 6,9% пожстпд; у МРЖ отмечена в 8,9%, у нерворожавшах - в 10,8% и У гювгорнорожавяшх жешщш - 3,6%.

Средняя 1 гродолжитсяыюоть родов в анализируемых группах имела достоверное укороченее длительности родов у МРЖ (7,9 ± 0,3 часа) по сравнению с перюрожавншмгз (10,7 ± 0,2) л удлинение и сопоставления с повториорожавшимн женщинами (7,2 ± 0,1) (разница статистически достоверна между пер во- и повторнорожавпшми, иерво- и МРЖ).

, Кровотечения, обусловленные преждевременной отслойкой плаценты, составили у МРЖ 4,4% в превысили аналогичный показатель у перюрожа^шнх в 1,7 раза, а у повториорожавшнх

- в 3,6 рача, что повидимому связано с высокой частотой

экстрагсипталъной патология п сочетаниями поздними гестозами у МРЖ. Гипотонические кровотечения отмечались у 1,2% родильниц и наблюдались у МРЖ в 13 раза чаще по сравнению с иерпорожавшнмп и в 2,4 раза чаше по срависишо с нопторнорожавшнми жеишнпамп. Общая кротопогеря в родах у МРЖ составила 258,5 ± 6,9 мл, у пертрожаыипх - 230,6 ± 4,2 и у иоЕггорнорожичнич жешцип 2113 ± 33 (разница статистически достоверна).

Небольшую частоту кровотечений, ва пашем материале, можно объяснять повышенным пнимаппем акуигсроп к этой проблеме и своевременными мероприятиями но профилактике послеродовых кровопотерь (применение в Ш и раннем послеродовом периодах утеротопическнх средств).

Состояние новоро.'адеппых при рождении оценивалось по шкале Апгар: иг 1 .-.¡пи. самая низкая оценка была у детей, рожденных от МРЖ - 6,2 ± 0,06 балла; ст псрЕорожавших женщин - 6,4 ± 0,03 и от иовторпбролсаиип?; - 6,8 + 0,02; на 5 шш. опенка составила у новорожденных от МРЖ 7,2 ± 0,1 балла, от перворозчакинх - 7,5 ± 0,03 п от гкжгорпорожавшнх ;кс!нц!И1 - 7,6 ± 0,02 (разница статистически достоверна).

Такт! обраюи, у МРЖ дети рождалась с худшей оценкой по шкале Агнар на ! мни. п на 5 ипа.

Масса тела новорожденных от ииоторо;хагшпх матерей составила 3-606,8 ± 49,7 п от поэторпороусакших - 3460,6 ± 38,3 и от перторожаттх - 3220,6 ± 23,0 (разница статистически достоверна).

Длипа новорожденных, от мпогоролсапших маге|хга, равнялась 51,8 ± 02 см; ог твгоряорожанишх - 512 ± 0) п от перзорожаганих - 49,9 ± 0,1 (разница статистически достоверна между длиной новорожденных от МРЖ и перкорожппших, МРЖ и повторнорожагпшх жепщпи). ; .

Таким образом, с увеличением паритета отмечается парастапие средней массы и 'длины иосорождепных.

В результате анализа более 20 клинических факторов и их статистической обработка усгапоклеко достоверное увеличение

с паритетом возраста »юженнц, более раннее начало подокон жизни, коршкнн кнчсршнстцчсскии интервал, уксличсипс в 2,0 раза частоты экстрамивта:нлшх заболеваний и в i,5 раза поздних сочетг,ш;их гестозоа. Одобиш внимания заслужигаст уг-слнчсаке частот» шютоинческих кроюгеченин и обшей кровопотерн в родах.

^EsjyflMlXMJJ^ ^

Активность основною фермента, капаюнруюшеп) процессы кибуйшсннй в гладкомьнпечиой клетке мночетри»: - Na,K-АТРлзы (М.Д. Курский, 1987) - у МРЖ были наиболее шпкои (i5,9 ± 0,7 &асмоль P/mi час) по сравнению с нойтор.чорохсгпнкчк (20,8 ± 0,4; Р < 0,001) к оооСчд-.по шринкмдкмшш (?0.9 ± 0,6; Р < f.'.OOi). Эп: «(сследошлпл шермле цалв иимо>.л\с,"а, установи ь причину иарушейпй голбудимосга ;.:иомстрин у МРЖ, огмсчаьшахся рядом исдодоштслсй (Р.И. Сгешшшц, 1985).

Нарушения кодоракталькон активности мкометрпя МРЖ, oc-fwimo с увсляченисм паритета (7 п Сачес родов) в различные »рзмст: объяснили мношми факторами, на оедо;ишш; которых разрабатывали различные методы се коррекции (KP. Захарова, 1971: Б.Б. Пальвапоьа, 1S9I). Однако до настоящею времени не был изучен осиоыгоЗ колтрактьлыаш бело;: мпометрик -актомвочин (Е.Т. Мяхоилгяко, 19ЭД) ß зависимости от паритета. Показгшо, что количество этого белка у МРЖ наименьшее (6,3 ± 0,9 мг на 1 г сыроii ткали) по сравнсшко с юг.горнорэжашшмн (11,2 ± 0,5) ц пгрворожаигашп (95 ± 0,6; разница между ¡рушшт статистически достоверна).

Наряду с этим было обнаружено резкое снижение АТР-алюй активности актомнозпаа у МРЖ (0,0-16 ± 0,002 мкмоль Р/мг час), что ц 2,В раза меньше, чем у иерьорожавшнх (0J3 ± 0.015, Р < 0,001) с в 3,9 раза - у пэвторнорожавшпх (0,18 ± 0,009, Р < 0,001).

В целом способность мышш.г к сокращении) наиболее достоверно определяете:! путем изучения супсрпрецшпггацяи акгочиозина - процесса уплогаеияя шрегатоз миозпяа с шгшш «Ks-üia. По скород к суперпрецнпигащш судят о раздячпп и а рук rypm >й организация актомиозпиошх комплексов. Впервые «пределе н а ч ¡i в 'кжнспмости от паритета показатель с»нд1 !C;«-i . ус т о си!!::<е.!П!0!1 сократительной сиоссбпостп мкомсгряя МРЖ - суасрареципитация составила у них 0,15 ± 0,02 Л D, у пср!юро;ка1чннх - 0,22 ± 0,02 и у ионторяорожашппх жешцнн - 0,25 ± 0,02 (разница етнегпчеекп доегокеряз между пертрожмчшгмн и МР/К, повторнорожгшпямп и МРЖ).

Для осуществления контра ктплыюн актязяоетн миометрня необходимы 'л.'сртстнчсскно резертл. ¡-¡еслсдозапие кре.тгппкштм - фермента, переносящей) макроорппсскп"* фосфат, показало, что а:сги»посп> его наиболее низкая у МРЖ - .36,6 ± 2,6 мкмоль Р/мг час, у перирожзпшях она составляет 59,7 ± 3,3 и у по::-:чл;ч;оро;ка:.нн1х - 98,7 ± 3.8(Р < 0.001).

Ичучсгя» содержания глшеогеиг - сепо:нк;л резе; знол формы углеыддог. в мшнде маиса, пччвпло. что концентрация сто паямеяыкаи у МРЖ - 44,6 ± 2.6 г-пг;.'. несколько упслн'шлдстся у керпопокапних - 53,Я ± 3.2 я значительно возрастает у пеэторкорожапиях жешщщ - 91,3 ± 2,8 (разница статистически дос! ore р" а).

При нсследо-лашш аминокислотного ooerasa белкоя мпомстрия уетаиозлепо, что наряду со спяхсеяисм в мяомстрип МРЖ содержания астрпнюшя кпелоги я nucreinia, количество пролила увелнчш'.дегол н составляет у МРЖ 82,4 ± 1.2, у пер^орс кавншх 70,9 ± 2,5 н у иовторпорожазганх - 67.1 ± 2,0 на IG00 амшюксслогных остатков

Повышенное содержание пролила » мнометряя МРЖ сквдегсльетвуег о нзрасгапна уделмюго теса сосдшштелькоп ткани.

Обращает па себя йнямаиис н снижение содержания таких незаменимых аминокислот, как метиотш - 14,4 0,3, лепцгч -76,7 ± 1,7 и изоленцпн - 23,4 ± 1,3 у МРЖ но сравнению с

перко- и повторкарожаЕШИмн женщинами (19,3 ± 3,5 и 20,2 ± 0,8; 82,3 ± 1,7 и 84,3 ± 1,7; 27,3 ± 1,2 и 30,0 ± 0,4). Перечисленные аминокислоты не синтезируются в организме и попадают в него исключительно с пищей, что требует целенаправленной коррекции рационов литания.

Изменению концентрации ионов кальция в мпоците принадлежит ведущая роль в процессе сокращения и рассчаблештя мышечной клетки. Исследование транспорта кальция через мембрану гладко-мышечной клетки миометрня показало, что концентрация его в межклеточиом пространстве у перворожашшх составляет 52 ± 0,01 нмоль/мг белка, у посторпорожавших -7Д2 ± 0,002 и у МРЖ - 7,35 ± 0,023 (Р < 0.001). Опыты с

43^-1 21

радиоактивным кальцием Са по определению пассивного транспорта показали, что скорость сш входа с клетку равна у перворожашних 13% от исходного уровня, у повторно - 26% и у МРЖ - 35%, что свидетельствует о высоком исходном уровне содержания кальция в межклеточном пространстве у МРЖ п повышенной скорости пассивного входа его з клетку у этой группы женщин.

АТР-зависимое накопление кальция - активный зрзнспорт вз клетки, также изучался о помощью ^Са2'. Показано, что скорость АТР-зависимого накопления радиоктшщого кальция на первой минуте у иерворо*« «их составила 0.05 нмоль ''Са3' мип/мг белка, у повторно- 0,7 н МРЖ - 0.7.

Морфологическое псследоеанме миомегрия. проведение« с целью определения структурною субстрата нарушении СДМ у МРЖ, выявило следующее. В тстопрсиаратах из ткани мазки МРЖ отмечается увеличение площада и усиление рисунка стромгльиой ткано за счет коллаплювьзх волокон в мышечном пространстве по сравнению с перво- и пэзториогу.&авпшмн женщинами. При эхом происходит такое же усиление и увеличение фиброзной ткани по ходу зпдомнзая, ч ю превращает мышечные пучки в сетчатые образования. В фиброзных ячейках мышечных пучков определяются атрофиров.» иные мс. ¡к^е

г, ' - - в

мпоциты. В часто наолюдешзп отдельные миоциты н мы '-очрчс

пучки МРЖ подвергались вакуольной дистрофии, местами вьшвлядпсь участки их фрагментации. Наряду с ростом удельною веса стромы, атрофнческнх п дистрофических процссов » мышечной ткани по всему миометртго сокращается количество мелких кашшляров в мышечных пучках. Однако общее их ко:шчсстпо поддерживалось та счет большого количества крупных пустых артерий н вен в мышечной сгроме.

При микроморфомстрни максимальный обьем мышечной тханн установлен у перворожашшх женщин, а с увеличением паритета отмечается тенденция к его снижению. При этом в миоцнтях уменьшается объем саркоплазмы и увеличивается объем ядер, т.е. нарастает ядергючцггогашмагическсе соошошенпе, что характерно для функционально .неполноценной мышечной ткани.

Обьемная плотность стромы у перворожагтпих женщин была наименьшей, у шгггор.чорожамнпх оаа несколько увеличивалась, а у МРЖ. в 2 раза превышала тзкопу;о у перворожашшх.

■ Морфомсл рическое псследомппе сосудистой сети мнометрня показало, что с паритетом объемная плотность крушшх к средних сееудоз увеличивается. В"го же сам се время холячсстдо сосудов мшероциркуляторпого русла п ях - общий обз.ем сокращаете,! па 50-60%. ■ .

Результаты проведенных, дсследоуагшй сопоставимы с иутрипшшм сгазусоя МРЖ, который обеспечивает организм необходимыми вещества,1но, в том числе . а незаменимыми аминокислотами, необходимыми - дл:> синтеза 'коптрактидьных белков

Выявлена рнСЪтясирокапвостЬ'Пэтзяяя беременных по всем ингредиентам: белкам, жирам и углегодам. Дефицит белка в рационе МРЖ составляет. 52,4%'. от' кормы,, у персоролсавишх 42,2% п у . поеториорожавшнх - 41Д%. Установлено спмжскас потребления ж и роз на 45,2%, 37,4% и 31% соответственно. Содержание углеводов в рационе выявило более 'благоприятную карпшу в сравнении с потреблением белкоз п жиров: у МРЖ дефицит углеводов составил 24,4%, у .перюрокавтих •• !5,Н% п

у новторпорожавшях выявлен избыток их потребления на 12,5% (Р < 0,05).

Сопоставляя полученные результаты с содержанием незаменимых амин'-"ислот в актомнозиновом комплексе миомстрня, можно пршгги к заключению, чзо поступление с пшцен мегиошша, леннипа, пзолейцнна у МРЖ резко снижено, что негативно отражается па функциональных свойствах миомстрня.

Подсчет эисристичсскон цешкхли рационов питания наказал, что у МРЖ он составляет 170^,9 ккал, у перворожаьшнх -1940,3 и у повторнорожавших.жешщш - 2392л что соотг:гтегкенко на 35,5%, 26,8%, 9,7Ус шике рекомендуемых норм.

Возможно, сб&лапсирова-аис>с питание беременных по основным ингредиентам с обязательным включенлем продукте*!, содержащих незаменимые емпшжие.куш, к увеличением калорийное» и пищевых рацпоноз будет способствовать профилактике нарушений СДМ.

Эндокринная функция фетонлацеитарной сна с мы, в чзсп;исти, окекрення эстрогешшх ¡ормопов, регулирующих иипез г,:;к».110звна и многих друшх белков, была изучена путем определения «»держания йстрааиола » сыворо'; кг крови ц укскрецин "¿сгриола с мочой " конце третьего триместра беременности. Концентрация '..з радиола МРЖ состалила 19.2 ± 7,7 пмоль/л, у перь • «беременны - 25,4 .г 2.4 г у нов горно-40,4 ± 3,'5 (разница между повторно- и перво. повторно- и МРЖ статсгнчсскн досго.лриа). Виде.теине :-:стр..<> »а за сут кн у МРЖ «хтагшло Ь',9 ± 0,3 мкмоль, у иерБооеречлпшх - .!4,Х ± 2,1 и у повторно- 27,7 ± 2,3.

Полученные данные свидетельствую! об уменьшении градиента нарастания эстроген!!.-!.'; горм..--: у л!рл>' ь конце беременности по сравнению с пер:,;»- ц швюрнорожавншми жеянщнами.

Исслсдомпие ¡шволкжнн матки после родов с помощью ультразвукового метода (¡оозз.ю, что теми с с -окрашск-.'.я, с учетом-динамики изменении д-.л:;:,' ширины и перед,, "•щгто

размера, составляет у МРЖ 4,8%, у повторнорожавишх - 9,2% я у перюрожчшпих - 11,5%.

"Материально" чынпп матки МРЖ не приспособлена к длительной работе: содержание сократительного белка, функциональная активность акгомночииа, запас гликогена, акшкшччь фер1 ¡он гор, обсспечнкнощих процесс сокращения -расслабления, у них дгсюгсрпо нн.ке но сраяггсншо с перко- н i am i орпорож.ч • лшин женщинами н не позволяют <ч.гдер:киг,ать продолжи! с .тын.le нагрузки.

При почипкновеннн осложнении та время беременности н родов (слабость родовой деятельности, шпогоикчеехпе кро.чотечення :i т.д.), по-видимому, наступает срыв i"рнатсобитслькмх реакций в системе сокращения - расслабления мномегри.ч, г-осезапо:;:гп. которые и с г-сегда «очможно, так как глпкомышечшш клеп.а МРЖ, г.яину выявлсшп :х биохимических и морфо.вч ичсских ччменешш, не способна чдекнатно отвечать на лечебник; ппдепепшя. Поэтому в этой группе женит и (нмсчаегся пмо •},.:• MaicpsiitcKaa смертность от крогсггечешш н разрывов матки. Такт и к а седсни:! родон у МРЖ прн разнит ни слабости родоглй деятельности, пгшто.чпчсскнх крогогсчешш должна быть c!ïXHf-c\"i!fi.4> пересмотрена в полыу хирургическою лечения.

Па с-сно.члнпп шяг.лечяых клан: «.секих, морфолотческих. биохимических iï функциональных осоОедностеи миометрия и их еп ;ен с нутршчпшым статусом для профилактики рачнития ¡¡apyiiicHiiii ГДМ нам«*, разработан метод комплексной 1а>дпт«*ки МРЖ к родам.

Метод основан на следующих принципах. Диетическая коррекция путрпншкпо cm уса МРЖ как путем оптимичаднн ряшипюп пиганич п достижения их сбалансированности по основным ингредиентам (белку, жирам и углсьодам) и калорийности, так и путем применения специальных продух¡on лечебною шыаиия - одапчйчтийж, да ко усвояемых » орпитчме н содержащих вес чамсяиммс и незаменимые аминокислот. Примером таких продуктов япляюгея ланиты (белкопый,

актианемяческпй я др.) н сухне белковые смесн ("Бодрость" !? "Олимпиец"). Улучшение гемомнкроциркуляцпн в мнометрин осуществлялось путей назначения дезагрегашов (аспирин, агапурин), реокорректоров (трентал, кураитил). Дефицит эстрогейоп устранялся в&едецпем эстрадкола в течение 5-6 дней б дозе 300 МЕ па кг массы тела. Нормализация биоэнергетики ф с т о п л а ц с i; т а р н о i: систем?! достигалась введением цнзкоконцситрпро&ашшх" растворов глюкозы, универсальною ашвоксидаота - аскорбиновой кислоты н та

Проведенная шщитзка в грутгтз пз 24'зкеищпв, оапэстгвнмой по всем показателям с основной когоргой, к предстоящим 6-10 родам показала следующие.

Уже после первых- 7-10 дкеп комплексной подготовки основные показатели шиеосгаза-'у всех жешщш улучшались.

В пераферячсской кроев показатель 'гемоглобина с 9,4 ± 2,3 увеличился до 10,9 ± 2,6 г/л, чкело эртроцптов с 2.7 ± 0,5 выросло до 3,1-;!; 3,1 х 10и/я.Б готме крози 'содержакке бел;:а с 50,4 ± 2,5 поднялось до ,55,7 ± 2Д г/л. Зкскрецая эстрнола с мочой с 20,3 ± 7,6 достигла 26,8 ± 6,4 ш:моль/сут.

Дпльисйшее пл^нпческое «гблюасаяс полагало, что 83,3^г-МРЖ (20 аз 24) родэраз^ешгшпсь через сстесшлпше родовые пути - у 19 разпялй'Д» акмгпигнкя родоггп деятельность, I -произведено гадда^вбушюкне. 4 - ¿»nixinceo кесарево сечеипе. ПройОлжстельЕость р:»дог> по срг?леашо с «спорной группой, уменьшилась к состгсшы '5 ч 12 .мня (п 1 случае наблюдались быстрые поды), кропоиотеря «ужрАталае.» в !,3 ра->а к состанн та 198,0 ± 3,1 мл (б ссаогпой ipyrais 25S,S ± 6,9 мл>. Из осложягккй в родах у 2 (8,3тЪ) стигчеио рдшгее кзляткс околоплодных вод (в основЕой групп; - ,9,75г>).- Мссса 1;оЪсро.'<дескых составила 3555,8 ± 97 г. 2 била г.ескодзл.о Тл-лсз, ч;м в i 'кощоа tpyrnie (3605,8 ± 86 г), а длпза - 528 ± 0,5 сн (в сслог.ноа ipyinir -± 0,7 см). Оценка по ск^лг Алгар рюшдась к? 1 чпа 6.7 ± 0,2 балла, а па 5 ш - 7,5 ± ОД (в ocsoisos qjynne i\¿ ± 02 я 7Л ± ОД балла ооотхзгстагясо). "Тс:,;а ' ивболзоляп . матке п-:>сч.1 родов несколько уезлячаяса а ¡.^гавпл 6,7% (с осао^япн группе

Исследования основных компонентов коптрактнльиой активности мнометрня четверых мпогорохсавишх женщин, пр<юпсрг;|Х)г<ин!:мх после комплексной подготовки, покачали, что содержание актомночина выросло до 7,4 ± 12 мт па 1 г сырой ткани (л основной ¡рупис 6,3 ± 0,9), повысилась его актшшрусмлл АТРазная активность до 0,07 ± 0,008 мкмоль Р/ мг час (0,046 ± 0,002), суперирснипнтация поднялась до 0,19 ± 0.00Н А О (0,15 ± 0,002), утелвчнлась активность крсатннкиназы до 47,1 ± 3,8 мкмоль Р/мг час (36,6 ± 2,6), а кондептрадня гликогена достигла 67,3 ± 4Д М|-% (44,6 ± 2,6).

Таким обратом, патогенетически обоснованная профилактика паругиепий СДМ пылвнла тенденця:« х улучшешно основных параметров коатрактмльнош аппарата ¡латки МРЖ. В результате проведенных мероприятий достигнуто более благоприятное течение родов п послеродового' период?, -улучшение ссстояппя иошро:кденных.

выводы

1. Многорожавшие женщины относятся к группе высокого риска по материнской смертности, частота которой срсдп ннх превышает в 1,4 раза таковую у перворожавншх к в 1,5 раза у повторкорожавших (42Д%, 30,3% и 27,8% соответствспно). В основе повышенной материнской смертности у мношрожавишх женщин лежат нарушения сократительной деятельности матки, следствием которых является преобладание в структуре причин материнской смертности состояний, связанных с поннжеипой контрактплызоегью миометрия - гипотонические кровотечения (53,6%), в 2,1 в 2,6 раза превышающие аналогичный показатель перво- и повториорожавшах женщии, н разрывов матки (61,7%)

- в 2,6 и 4Д раза соотвстственио.

2. В основе патогенеза нарушений сократительной деятельности матки у миогорозкавшнх женщин лежит комплекс изменений надмолекулярном, клеточном и тканевом уровие, подтвержденных биохимическими, морфологическими, гормональными, функциональными в клиническими исследованиями. Доказано снижение в мнометрви МРЖ, по сравнению с перво- и iюнгориорожавниши женщинами. содержания опкратителыюго белка, энергетического готсшшала, активного транспорта кальция, уменьшение микроциркуляторного русла, мшиечнео компонента, понижение путрптивного статуса в уро.зия эегрогениых гормонов,

3. Содержание в инометрни многорожавших женщии ашмиошва

- главною компонента сократительной деятельности достоверно снижено: 6,3 ± 0,9 иг белка на 1 г сыри.', ткав.: hq-сравнению с перворожавшими (9.5 ± 0,6) н шеторпорожзвкшми (12,2 ± <\f); способность к суперпреципитации, характеризующая его функциональную активность, с увеличением паритета снижается.

4. Биоэнергетический поте пинал мнометрня мпогорожакших женщин, оцениваемый по уровню гликогена п активности крсатннкиназы, достоверно снижен по сравиепшо с перво- и повторнорожавшпмн жепшипамя (содержание гликогена у МРЖ составляет 44,6 + 2,6 мг%, у перлорожавших - 53,8 ± 3,2 п у повторнорожавших - 91,3 ± 2,И, а активность крсатннкнназы -36,6 ± 2,6 мкмоль Р/мг час, 59,7 ± 3,3 п 98,7 ± 3,8 соответственно).

5. Изменения акгомиозивяого комплекса в мнометрнп мпогорожавших женщин могут быть обусловлены дефицитом основных нутрптпвныЯ факторов, достоверно сниженных в рационах МРЖ: белка па 52,4%, жиров па 45,2% н углеводов на 4,4%. ■ ■

6. Морфолоппсскн мпометрвй мпогорожавших жепщнн, по сравнению с перворожавкшмп, характеризуется уменьщеннем в 1,7 раза микроциркуляторного русла, снижением мышечного н увеличением в 1,8 раза фиброзного компонента стромы (Р < 0,001). ' ■ . • .'■ • ,

7. Увеличение удельного веса соединятельной тканп п снижение мышечного компонента в мпометрип сопровождается нарастанием у мпогорожавших женщин аминокислоты пролнна, повышешюе наличие которой характерно для разрастания фиброзной ткани, и сниженным содержанием в мпометрнн незаменимых аминокислот - цнетеина, метяоаяна, Лейцина, изолейцниа.

8. Экскреция эстрогеаных гормонов у мпогорожавших жешцни в конце беременности отличается достоверным снижением в крови йстрадиола (19,2 ± 7,7 нмоль/л ырп 25,4 ± 2,2 у перворожавшнх п 40,4 ± 3,8 у новторнорожавншх) 0 эстрпола с мочой (8,9 ± 0,3 мкмоль/ сут^ прл 24Д ± 8Д s 27,7 ± 2,3 жотвстственно). ; : / ....

?. Транспорт кальция через; плазматическую мембрану гладкомышечпой клетки миометрия, которому принадлежит идущая роль в ннищшши сокращения и расслабления, имеет люи особенности: у МРЖ. пассивный • вход кальция в клетку, 13-за еи> высокой концетращш в межклеточной среде (7,3 пмоль/ ■it белка при 52 и 7,1 у перво- н пойторпорожашшх, Р < 0,001),

. V - 31 - "'■ч. -."---

происходит с большей скорость», составляя 35?;. от исходного уровня (у иерюрожавпшх 13% н у позторпо - 25%); а выход пз клетки, осуществляющийся против .электрохимическою градиента к требующий затрат звергив, замедлен - 02 нмолъ/мг белка (у перворожапишх. - ОД к у повторно - 0,7), что свидетельствует о сзажеяпмх энергетических шзмохпюсгах глгщкомышсчпоВ клетке миометрия МРЖ.

Ю. Прсфзлактпка карущепий сократительной деятельности маткп, осшгапиая иг. коррекции епттгд мышечных белкоз (г^етоиерапая. с включением в рацпов питайся продуктов с высоким ссдсржпшем аминокислот к ненасыщенных жирных

кислот), улучшение гемомвкроциркуляцнп, . нормализации биоэнергетики фетошгщептарпоа системы п усграйеипя дефицита эетрс>гс£шы:>: горионос пэзшпкегг улучшать основные параметры гомеостЕзя (ковыегт. содерйсгппе гемоглобина до 10,9 ± 2,6 г/л, эритроцитов - 3,1 ± ЗД х '°12/л , белка с плазме крови - 55.7 ± 2,8 г/л и. увеличить зкегерезщю астриолг с мочой - 2б,В ± 6,4 ияа:ох1/с/?} к коифа:стьльпэ1хэ аппарата метка у мкошрохсаглпих кеаяща <пздоа»гь урокяа актокпозииа иа 11,7% в гликогена -па 12,"%, погжгггъ ЛТРгззую активность «жритателыюго белка ха 15Д% и креаз кикпваз?.! па Ш>%), чю благоприятно отражается пг течей ил родов (умеиыпаетсч 'частота слабости родовой леятельаосш, р'кисго пзлптия г,од. Iфодолжителшосп. родов), состоянии пожрождепаых и теченги 'послеродоюго периода.

Предложения для внедрении п практику Многорожасшне жешщшы относятся к группе риска по нарушенная сократательпон деятельности матки и для профилактики ее рекомендуется:

- дннспапссрное наблюденне за мноторожавшими женщинами пне берсменносга для оптимизации рацнопоз питания, лечения •жстрагениталышх и гинекологических заболеваний, санацнп очагов пнфекпня, коатрацепццп п планирования семьи;

- со йремя беремспЕосга ям необходимо проводить терапию, направленную нч сбалансирование рацпопоз питания по всем ингредиентам, с достижением нормального калоража, коррекцию гемомпкроцпркулдцнп в маточном п маточноплацентарпом кровотоке, введение дезагрегап1!ов, .аятпоксндалтов, □дококощсатрнрогашшх ргспжров глюкозы, белков, эстроген"'ых гормонов, шпчшяаеп С а группы' В.

- при .развитии слабости родстей деятельности и отсутетшп адекватной реакции мышца матка на общепринятые медикаментозные воздействия с целью -'"прсфилактпки гапо- н атонических кровотечений следует бистрге н птпре ставить Еепрос сб использсвагшп хирургического вмешательства, так как исходный уросеш» а резервные еозно:хнсстя контраотильпого механизма матки мкогорожазптх л'.сагддд, сшпкешше по сравнению с перво- и гаияорпороа'авшпмд, б процессе родового акта значительно астощаготса н, как правило, не способны адекватно реагировать иа лотсбзне меропрпшва

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особеввостп пассивного тракспорта кальций через п-лзмипчеекке ме-гС^ии шюдегрся у мюгорожшипх жешцпп. И Репюа;ишд;Я перапкодогщ Туршевпсиша. - Матср.11 съезда акушгроз-гв*. полога:". Тургд£ег-яскша. - Ашгабат. - 1993. - С 22 -23 (cccsr. Hcicca JIL.).

2. Тра£;--лгзрч кшгкая в мсомггрпа у мзогорохаязшх хетцка. // Гьжекодо; 5i6ar.3saesi:sc?i. ц бгспдодаиВ брг.к в Туркмспйсгаца - Со. ttyv. тр. HO'ii4P АМН Туркмсвкстага. - Ашгеблт. - 1Ш - С 103-Î0-7 (схх>г. >\шя:цгкЕЙ ЕЕ./Орле.;« B.C. Фздоро А 1*1, Курске!; М&. Зйдоас.:л ПЕ).

3. Влпл-г; - игггсги-л s л iccîeï

шк >-?стри;:. il ГпЕгаодогачссяхя п бесплодии»;

opes В Тур::г,е«н;с»т.п?.. - Си, кауч. тр. HG3MP АМН Турк^елясгяш. - Antre С", г. - IV53 - С. U0-II3 (cccrr. Расаа»с;а:л D.E., СП. АлЦ >;ypo;ri; MJL, ГЕ.)

A. nt vienfit-SKi-'i. цаог.стрву .у

;;сс!Л;:;:ч. H T л^глгллгчосл:.:; олболгтлс^'.осп.

и бешясдгиЬ C;v.r; 7y;,i - Сб. уч. тр.

АМН Туркк?с-.п'.«ст-пг:. - AscreSvi. ■ lv9?. - С. П.Ч26 (соиг,\ ?г;дзгпс;-:гд: Ш1, Л.:.*., Нурса:''. ЫЛ, Федоре?;; А.К„

Нелзсолл Л.В.).

5, Брохпмкчгсскьй ГЛС.'ГЛДГ. у ;\скпи:« зг";!сьмоеш or трдтелг, // Пх^ол.ггс-гес;;;;.-: -йболгсасмосг.. г: бсишэдтай брак ь Typ;cMeni:cia?;;. - Сб. ь-уч.тр. ПОЧМР амч тург:мецкс1гл--",.- ачи^лл. - ГУ):. - с 126 - Ai (ол-ггг.

B.Е, Непеео:л; Д.В., Федоров AIL М.Д.;

6. кяебйкв к штогснез иг-рул'.га.хл содр^т'стел: лш дзятсдьъис»а г:;п у мнотрокг// Сб. гау-лтр. л-лсл. IS-A'-îmo

ИОЗМР АМН 1ур;а5лн:с?,.к.\. .-¿тг.ибат. - 1994. -С Г-Ъ /со

- -

a at. Кспссова ЛВ, радон зека Л В.Е- Холжаева Г.Е., Моммадон A.M., Курски:! МД, Федоров А.Н., Алма-юяа Г.Н.). 7. Actomyosine content in myometrium and its biochemical characteristics depending on parity. // The First Woihl Congress on Libor a::d Delivery. ■■ Vr)A. - iem-alcm - b'raei. -p.212. (Radzinsky V.£„ Neper.ova L.V, F\<Aorov A.N, ICiirsky M.O.). SI Parity iniluor.ee on incitement of myometrium smrothmuscuhr cells. .7 The pjr?l VA:r!d Congress on Labor sad Delivery. - 19*4 - Jcru<u!eitt, - Pr.'icl. - p. 331 (Fyodcrov A.N„ Rcc!zin?ky V.E., Mepe:ov.i L.V, Xyr.ky M. D.).

Amtaoacid luyoi'-.etriu'n сотро?Шеа depe^iinj of parity. // r;"ho Firs' V/or'.l C;-;r:r';v: no L?.W and Delivery, К'>4. Jcrosflletti, ¡я-ас!. p.379. (R-d/ja!:y V.::, FuAorov AN, Xcpcxuv.; L.V., G.A.l

Ю, Мг.Шрта ьхл! «d«ty stvrfriify in T'A.: onis'/u!. ■//

In*e.<rwitiois:;! Jt-; • ! ••£' :v;.> ]■■ •> -:-!1. ;k:;Aя - :;prL i,- u!. ■'A - If'? J. - !A ; k 'V. AI г.-. г,/-:::;: С.;-vr. 2.!

.. V.A -..-A..- AA.\

;!. A< кк:-А.к > - -..'A A <'■.:■■■ k ■ к!;.;.ч\ A

k>!e, ■ : -.A . ; A; = -..■■ A.;;- ■ i k ' " ;. •• !.

A - r-.-v.i. .. :A. A; v. A: A . • : ■ A

-.'(A ■< A.A, ^ "A '-AA k 'A-

A. AAAkn A :Ak -ч ? ! . ■■ :

'■■г:: >.':' , ' k . .; /■ : ' 'k -

I . ■ A. - ;A - ' ! ■ .' : . A:.:,.:<.''л.