Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Патогенез, клиника и лечение натально обусловленной миопии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕР/ ЦИИ МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЛАЗННХ БОЛЕЗНЕЙ

имени ГЕЛЬМГОЛЬЦА

РГВ од

На правах рукописи УДК 617.753.2;618.4;616—001

КУЗНЕЦОВА МАРИНА ВАДИМОВНА

ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАТАЛЬНО ОБУСЛОВЛЕННОЙ МИОПИИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

(14.00.08—глазные болезни 14.00.13—нервные болезни)

МОСКВА—1994

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте глазных болезней им.Гельмгольца и Казанском Государственном институте для усовершенствования врачей

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,профессор Э.С.Аветисов доктор медицинских наук,профессор Г.А.Иваничев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,профессор З.С.Либман доктор медицинских наук,профессор В.А.Карлов доктор медицинских наук,ст,научный сотрудник С.Л.Шаповалов

Ведущее учреждение - Научно-исследовательский институт глазник болезней РАМН

Защита состоится "14" июня 1594г. в 12 часов на заседании специализированного Совета Д 084.40.01 при Московском НИИ глазных болезней им.Гельмгольца ИЗ Р« (103064,Москва,ул.Садово-Черногрязская, д.14 / 19 ).

С диссертацией мо:ш> ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан " 7- "_сЛлХУ __ 1994г.

Ученый секретарь специализированного Совета,

доктор медицинских наук М.Б.Кодзов

ОНДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность теш. Проблема профилактики прогрессирующей миопии остается одной из самых актуальных в современной офтальмологии. Медико-социальная значимость этой теш определяется •частотой миояической рефракции среди лиц самого трудоспособного возраста и высоким процентом инвалидизации.Поскольку частота осложнений тесно связана с неуклонным увеличением степени близорукости, поиск мероприятий,способных остановить прогрессировала миопии становится задачей государственной важности.

Несмотря на значительные успехи.достигнутые в решении ряда аспектов патогенеза и лечения близорукости,остается еще ыного-нерешенннх проблем.В 1965 году Э.С.Аветисов предложил новую теорию патогенеза миопии,получившую всемирное признание,Определяющее значение в развития близорукости в настоящее время придается зрительной работе на близком расстоянии - ослабленной аккомодации, наследственности, ослабленной склере-внутряглазному давлению. Обоснованность теории З.С.Аветисова подтверждена многими последующими работами,указывающими на связь ослабленной аккомодации с нормированием миопии (Аветисов '¿.С. с соавт. 1968,1970; Нюренберг О.Ю. 1968;Мащ К.А. 1973;Шаловалов С,Л. 1974;Лучик В.И. 1977).Доказано,что наиболее частой причиной нарушения аккомодации является пониженное кровоснабжение глазного яблока (Аветисов З.С.с соавт.1967,1968;Кацнельсон Л.А.1968Д977;Шэдулей В.П. 1968;Савицкая М.Ф.1971;Маликова Р.Г.1974;Сгипшовская Н.Н.1979; Фетисов А.А.1979,1980).Однако происхождение дефицита регионарного кровотока долгое время оставалось загадкой.

В 1984 году под руководством профессора А.Ю.Ратнера и З.С.Аветисова была выполнена работа,в которой автор - детский

невропатолог Т.Т.Березина - показала,что у части детей с близорукостью имеются отчетливые неврологические признаки перенесенной натальной травмы шеи и позвоночных артерий,причем терапия,направленная на коррекцию вертебробазилярной церебральной сосудистой недостаточности у таких больных,неожиданно приводит к повышению зрительных функций,стабилизации близорукости.Было высказано предположение, что ишемия вертебробазилярното бассейна приводит к диз-регуляции деятельности гипоталамуса - высшего вегетативного центра, отвечающего,в том числе, и за иннервацию цилиарной мышцы глаза. Это вызывает нарушение работоспособности цилиарной мышцы и снижение объема аккомодации.С другой сюронн,распространение ишемии на бассейн каротвд может вызвать нарушение регионарной гемодинамики глаза,что также отражается на состоянии аккомодации и оболочек глазного яблока.

Наши исследования.продолжившие начатую Т.Г.Березиной работу, подтвердили наличие четкой корреляции между состоянием вертебро-базилярного бассейна и аккомодационной функцией глаза.Однако, многие детали патогенеза близорукости у детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий оставались неясными.

Цель и задачи исследования. Продолжая начатую нами работу, мы ставили своей целью: I) разработать на основании углубленных клйнико-электрофизиологических исследований концепцию патогенеза натально обусловленной миопии; 2) предложить новые методы лечения этой патологии,проанализировать их эффективность и выбрать наиболее адекватный и оптимальный вариант.

Для выполнения работы быт конкретно доставлены следующие задачи:

I. Провести неврологическое и яеГфоортопедическое обследо-4

ваняе близоруких больных с симптомами перенесенной начальной травмы шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий.

2. Уточнить роль родовой цервикальной транш в генезе нарушений аккомодации и развития миопии у школьников.

3. Изучить состояние регионарной и церебральной гемодинамики, возможности коллатерального кровоснабжения головного мозга детей с натально обусловленной близорукостью,используя допплеро-графию и реоэнцефалографию.

4. Провести исследование глазодвигательного аппарата у больных с натально обусловленной миопией.

5. Изучить морфологические изменения области ядер глазодвигательных нервов головного.мозга погибших новорожденных с полноленными и травмированными в родах позвоночными артериями.,

6.Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения натально обусловленной миопии медикаментозными методами,реддексо- и мануаль-: ной терапии.

7.Разработать комплекс упражнений для формирования шейно-мышечного корсета и профилактики рецидива шейных блокад.

8.Изучить возможности профилактики прогрессировать миопии методом точечного аутомассажа.

Научная новизна. Впервые: I) проведено исследование шейного отдела позвоночника у близоруких детей с катальной травмой иеи и выявлены функциональные и органические сустагные блокады; 2) изучено состояние коллатерального и регионарного кровотока глаза и мозга методами додплерографии и реографий у больных с натально обусловленной миопией; 3) выявлена роль шейно-глазного рефлекса и церебрального кровообращения в динамике аккомодации, в процессе антефлексии головы; 4) обнаружена корреляция между состоянием позвоночных артерий и морфологическими изменениями

области ядер глазодвигательных нервов головного мозга; 5)вшвлена роль катальной травш шеи в происхождении нарушений аккомодации и развитии миопии} 6) предложена концепция патогенеза натально 7) разработаны новые методы лечения этого заболевания методами мануальной и рефлексотерапии; 8) предложен точечный аутомассаж биологически активных точек в амбулаторных условиях для профилактики прогрессироваяия близорукости; 9) изучены отдаленные результаты лечения натальнб обусловленной миошш методами медикаментозной, рефлексо- я мануальной терапии.

Практическая значимость.

1. Разработан новый метод лечения натально обусловленной миопии приемами мануальной терапии,постизометрической релаксацией шейно-затылочных мышц с целью восстановления подвижности блокированных шейных позвонков,Тем самим улучшается вертебробазилярный кровоток и стабилизируются зрительные функции.Достигнутый эффект закрепляется назначением комплекса ЛФК,направленный на укрепление шейно-мшечного корсета и профилактику рецидивов суставных блокад,

2. Предложен рефлексотерапевтический способ лечения натально обусловленной близорукости,направленный на снятие гжшечного дефан-са в шэйно-затылочной области,восстановление регионарного и.вер-тебробазилярного кровотока,включая сетчатку глаза.стимуляцию шлиарной и глазодвигательных мышц,

3. Разработан метод аутомассажа биологически активных зон для профилактики лрогрессирования миопии.

4. Предложен новый тест,позволяющий регламентировать время зрительной нагрузки в позе с антефлексией головы,

Работа выполнена в кабинете охраны зрения Республиканской офтальмологической больницы РТ,в клинике рефлексотерапии Казанского ГИДУВа и клинике детской невропатологии ГВДУВа на базе 3 детской больницы г.Казани.

Реализация работы

Результаты работы внедрены в клиническую практику кабинета охраны зрения детей и подростков Республиканской офтальмологической больницы,в глазных кабинетах. 2 и 6 поликлиник г.Казани,клиники традиционной медицины г.Казани,неврологического отделения 3 двтеной больницы г.Казани.

Основные результаты исследований включены в учебную лрограм-'му кафедры глазных болезней,традиционной медицины и детской невропатологии Казанского ТВДУВа.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены на У и У1 Всероссийском съездах офтальмологов (сентябрь 1987 и март 1994 г.),на Республиканских, конференциях в г.Набережные Челны {май 1989 г.),г.Нижнекамске (май 1990 г.),в т.Кукморе (сентябрь 1992 г.),в г.Азнакаево (май 1993 г.),на обществе офтальмологов г.Казани (1988,1990,1991 и 1993 т.г.),яа конференции молодых ученых Казанского ГВДУВа (март 1988 г.),на обществе невропатологов г.Казаня (март 1992 г.), на объединенной конференции кафедры глазных болезней Казанского мединститута,традиционной медицины Казанского ГВДУВа,поликлиники Республиканской офгальыболъницы г.Казани (декабрь 1993 г.),меж-отделенческой конференции отделения охраны зрения детей и подростков и отдела ультразвука ШШГБ им.Гзльмгольца (декабрь 1993 и март 1994 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

„Ио теме диссертации опубликовано 5£0 печатных работ,в том числе 7 - в центральной печати.Получейа авторская справка на изобретение,имеется 5 удостоверений на рационализаторские предложения.

К ЗАЩИТЕ ПРдаТАБЛЯЭЗТСЯ СЩ1ДЩЕ ПОЛСЖШШ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Клиническим проявлением натальной травмы шейного отдела позвоночника является синдром цервикалькой недостаточности,миато-ния и рефлекторные мышечно-тонические реакции.

2. Посттравматическая тияермобильность шейного отдела позвоночника вызывает функциональную межсуставную блокаду верхнешейных позвонков и спазм позвоночных артерий.

3. Для детей с натально обусловленной миопией характерны головные боли и зрительные нарушения,обусловленные вертебробазнляр-ной и каротидной церебральной сосудистой недостаточностью.

4. Изменение положения головы у детей с неполноценностью цервякальннх структур'приводит к ухудшению церебральной гемодинамики.

5. Аккомодационная функция глаз у близоруких детей с нательной травмой шеи в первую очередь зависит от кровоснабжения вертеб-робазилярного бассейна.

6. Длительная антефлексяя головы приводит к ухудшению церебральной гемодинамики и ослаблению аккомодации,

7. Б результат« родовой травма позвоночных артерий возникает ишемия ядер глазодвигательных: нервов,что клинически проявляется нарушением аккомодации.

8. Наиболее адекватным и эффективным методом лечения на-тально обусловленной миопии является мануальная терапия,но начинать следует с более безоласного способа - рефлексотерапии.

Работа состоит из введения,6 глав,выводов,практических рекомендаций, списка литературы,в который вошло 368 отечественных и 172 зарубежных источников,47 таблиц и 32 рисунков.Общий объем 348 страниц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинического материала и методов исследования

В работе представлены результаты обследования и лечения 666 близоруких детей с симптомами перенесенной родовой травмы шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий в возрасте от 8 до 16 лет.Среди них было 210 мальчиков и 456 девочек.Всем детям было проведено офтальмологическое,неврологическое и нейроортопе-дическов обследование,дополненное данными рентгенографии шейного отдела позвоночника,электромиография с мышц рук.реоэнцефалогра-фвя, допплерографии, эхоофтальмографив.

Офтальмологическое обследование включало определение остроты зрения и рефракции ло данным скиаскопии до и после циклоплегии, изучение объема абсолютной и относительной аккомодации,зоны покоя аккомодации,осмотр глазного дна,изучение давления в центральной артерии сетчатки,измерение офтальмотонуса и основных гидродинамических показателей,определение поля зрения,изучение состояния глазодвигательной системы,измерение передне-задней оси глаза

на эхоофгальшскспе ЭХО-21«изучение регионарной гемодинамики глаза одновременно с церебральной гемодинамикой на аппарате УДИ-10, Неврологическое обследование включало изучение жалоб больного, акушерского анамнеза матеря пациента,данных его раннего развития, неврологического статуса,прячем особое значение придавалось наличию слмптомокомшгвкса периферической цервикальной недостаточности, миатояли ж рефлекторным мшочно-тонлческям симптомам.Нейро-ортопедяческое обследование шейного отдела позвоночника заключалось в изучении его подвижности в целом и в отдельных сегментах, субъективных ощущениях пациентов при функциональных нагрузках. Особое внимание уделялось пальпации и перкуссия точек позвоночных артерий,наличию иррадиярующих болей,головокружения,нистагма и различных вегетативных проявлений.Проводилось также обследование состояния лестничной шшцы,пальпаторно определялась степень ее напряжения и болезненность,поскольку напряжение этой мышцы может рефлекторяо сказаться на вазомоторное позвоночной артерии,а в определенных ситуациях явиться причиной ее сдавления.

Для подтверждения неврологического диагноза проводилось рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника в двух проекциях.М.К, Михайлову удалось показать,что даже спустя многие годы после перенесенной родовой травмы шейного отдела позвоночника на рентгенограммах можно обнаружить ее признаки в виде подвывиха позвонков,нестабильности.псевдоспондиллолистеза,выпрямления физиологического лордоза,снижения высоты и скошенности тел позвонков.

Не менее важным было изучение данных электромиографии с мышц рук.Как показали работы С.А.Широковой й В.Ф.Прусакова.даке у детей с негрубыми симптомами родово£5 травмы шеи можно обнаружить электро-маограсрическяе признаки неполноценности переднероговых структур шейного утолщения спинного мозга.В ряде случаев для дяйдаагностпки

проводилось элекгроэнцейалографи'ческое и эхоэлектроэгцефалогра-уическое обследование.

Особо важное значение придавалось изучению состояния церебральной гемодинамики.Для этой -цели использовали реоэнцефалографию ' и допплерографию.Загась реоэкцефалографии (РЭГ) проводилась в стандартных условиях,в экранированной камере с помощью четырехканадь-ног; реограйической приставки системы Арнаутова и восьмиканального чернильнопшпущего элекгроэнцефалографе в положении ребенка сидя. Кроме стандартного полушарного (лобно-сосцзвидного) отведения использовалось окципито-мастоидалыюе отведение по Х.Х.Яруллину, что позволило оценить состояние гемодинамики в бассейне внутренних Сонных и вертебробазилярных артерий.

Для уточнения влияния положения головы на церебральную гемодинамику и возможности компенсаторного механизма сосудистой системы головного мозга проводились функциональные и компрессионные пробы.Запись реограмм проводилась до лечения,сразу после него и через 1-2 месяца.

Методом доаплерографии (ДГ) изучался кровоток в позвоночных, сонных и надблоковых артериях.Использовался датчик с частотой 10 МГц.Лолалия артерий производилась под контролем звукового сиг-нала.Додняерограмма регистрировалась на термобумаге с помощью электрокардиографа.Для оценки состояния коллатерального кровообращения в церебральных и надблоковнх артериях кспользовались компрессионные пробы.Допялерографические исследования проводились до и после лечения.

После обследования 252 детям было проведено медикаментозное лечение,399 - рефлексотерапия,171 ребенку - мануальная терапия.

Контрольную группу составили 67 здоровых детей в возрасте от

9 до 16 лет с эмметропической рефракцией глаз,которым проводилось аналогичное основной группе о.Тл?альмоневрологическое,реоэяцефало-грайическов и дошиерограугческое обследование.

Для контроля за эффективностью проводимого лечения была создана вторая контрольная группа из 82 детей с близорукостью и симптомами лервикальных повреждений,которым лечение не проводи- ' лось,Среди них било 48 мальчиков и 34 девочки в возрасте от 9 до 16 лет.

Для уточнения роли родовых повреждений позвоночника и позвоночных артерии в патогенезе развития шояии и аккомодационных нарушений было дополнительно лроведено одтальюневрологическое обследование 354 детва в возрасте от 9 до 14 лет методом сплошного массива.Среди них было 182 девочки и 172 мальчика. Соматический статус у это;: группы детей изучался по данным школьных медкарт. Офтальмологическое обследование включало определение остроты зрения с коррекцией и без нее,ретракции до и после тклоплетш,состояния относительно:, аккомодации экспресс-методом,глазного дна. Неврологически оценивалось наличие симптомов перенесенной родовой травмы шейного отдела позвоночника.

¡»юр^о логически!! раздел работы преследовал цель изучить влияние травмы позвоночной артерии на состояние нейронов в области ядер глазодвигательных и отводящих нервов,так как известно,что лри вертебробазилирних инсультах часто наблюдаются ядерные парезы этих нервов,

Для исследования у трупов 65. новорожденных детей (без специального отбора) брали фрагменты шейного отдела позвоночника с позвоночными артериями и делали сагиттальные срезы голоеного мозга на уровне вегшшх бугров четверохолмия и верхней части ромбовидной

ямки.Отобранный материал фиксировали в 10 % нейтрально.'.! формалине, а затем заливали в парафин.Срззк толщиной 5-7 микрон окрашивались гематоксилином и эозином,а также тионином по модифицированному методу Ниссля для выявления тигроидной субстанции.Позвоночные артерии изучались да методике Е.Ю.Демидова.Сначала позвоночник осматривался макроскопически.Особое внимание обращалось на прямые и косвенные признаки нательной травмы:патологическую подвижность позвонков,геморрагии в переднюю продольную связку,кровоизлияния в рядом лежащие мягкие ткани.Затем,после предварительной фиксации 5 % формалином,по передней поверхности вскрывали каналы поперечных отростков шейных позвонков с двух сторон и осматривали состояние каналов,позвоночных артерий и окружающих тканай.Затем проводилось гистологическое исследование,для которого делалось до 20 поперечных срезов каждой артерии.Такая методика позволила- объективно констатировать факт наличия травмы шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий,и провести морфологические параллели с состоянием области глазодвигательных ядер.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Офтальмологическое обследование

Изучение анамнеза развития близорукости у детей с натальной цервикальной патологией показало,что наиболее часто миопия появляется в возрасте 10-13 лет.Очень часто ей сопутствовали жалобы на головные боли.Так,из 536 детей,страдавших нефалгиямя,337 человек (62,9 %) отметили совпадение срока появления головных болей и близорукости.Еще у 132 детей голова периодически болела и до развития миопии,хотя многие из них обратили внимание на усиление

приступов и учащение це^алгий в период ухудшения зрения»

Для детей с натально обусловленной миопией характерны жалобы на быстро появляющуюся во время занятий усталость в глазах ( у 62^) периодическое потемнение в глазах (48 ,расплывание текста (47 %), периодическое двоеаие предметов (21 %),боль в глазах (19 %), 84 ребенка описывали различные варианты ^отопсий:сверкающие пятна, молнии,пульсирующие пятна перед глазами,78 видели "летающие мушки", исчезающие через несколько минут, у 31 ребенка наблюдались гемиаяо-псии.

Среда наших пациентов близорукость слабой степени была у 450 человек (67,57 %),средней степени - у 216 (32,43 %).Гиперметродяя до 1,0 дптр на парном глазу была у 49 обследованных,эмметропия -у 33 человек.® 364 случаях (54,65 %) имела место анизометролия от 0,5 до 2,5 дптр.

Особо важное значение придавалось изучению аккомодационной функции глаз.Среда наших пациентов преобладали больные с грубыми нарушениями аккомодации:запасы аккомодации от +1,5 до +0,5 дптр были у 58 (8,7 %) человек, от 0 до -1,0 дптр - у 182 (27,33$) детей, от -1;5 до -2,5 длтр - у 299(44,89 %) человек,от -3,0 до 4,0 дптр - .у 98 (14,72 %), -4,5 дптр и выше - только у 29 человек (4,35 %), С возрастом запасы аккомодаций возрастали,с увеличением степени близорукости уменьшались.Аналогичные результаты получены при изучении объема абсолютной аккомодации.Изучение зоны покоя аккомодации с помощью кобальтового стекла и предложенного нами прибора со светофильтрами выявило миошгческую оптическую установку (Ж)У) в отсутствии зрительных стимулов у 70,97 % больных с миопией слабо.?; степени, В8,9 % пациентов со средней степенно близорукости; величина ШУ в среднем составила -0,6^0,08 дптр в первой группе и -1,1±0,12 дптр во второй,

Изучение гидродинамических показателей и офтальмо'.'онуса выявило недостоверную тенденцию к повышению внутриглазного давления с увеличением степени миопии:у детей со слабой близорукостью он составил 22,6^0,3 мм рт.ст,со средней степенью - 23,1±0,5 мм рт.ст. Размах колебаний истинного офтальмотояуса был от 12,5 до 26 мм рт.ст. У 37 детей истинное внутриглазное давление оказалось выше 22 мм рт.ст,что послутло поводом для проведения офтальмотоногра-рщ.У 24,3 % детей коэффициент легкости оттока оказался ниже

о

0,15 мм /мин.мм рт.ст,,а у 40,54 % обследованных величина минутного объема водянистом влаги превышала допустимые значения.

Осмотр глазного дна выявил спазм ретинальных артерий у 52,4? детей со слабой миопией и у 61,1 % пациентов со средней близорукостью расширение вен наблюдалось,соответственно,у 28,4 % и 26,4$ больных.Пров еденяые корреляции с величиной рефракции,длиной ПЗО глаз и данными РЗГ-исследоваяий показали,что спазм ретинальных артерий не зависит от двух первых показателей и обусловлен величиной объемного кровотока в церебральных сосудах.

Изучение офталымодинамометрических показателей выявило достоверное повышение величины систолического артериального давления, диастолического и РШ,особенно демонстративного в группе детей с частыми головными бо ляш.Так,САДС составило 63,12 мы рт.ст.,ДАДС -37,6 мм рт.ст.,а РШ - 0,56.

Биометрия глаз больных со слабой миопией выявила.что средние значения ПБО составляют 24,32^0,3 мм ,у детей с близорукостью средней степени - 25,3±0,4 мы.

Сужение поля зрения отмечено у 60,1 % больных,преимущественно концентрического типа.Степень ограничения не зависала от величины рефракции и длины ПЗО глаза,но четко коррелировала с показателями объемного кровотока сонных артерий.

Таким образом,многие жалобы и симптомы у детей с натальной миопией обусловлены недостаточностью церебральной гемодинамики.

Неврологическое и нейроортопедическое обследование

Наиболее часто отмечались жалобы на пульсирующую или сжимающую головную боль в области висков,лба и затылка (80,48 % больных) .головокружение.На висоте цефалгии многие дети отмечали слабост в конечностях,онемение рук и ног.утрату сознания,дара речи и другие признаки церебральных сосудистых нарушений.178 больных жаловались на боль в шее,187 - на ощущение "хруста" при поворотах, 37 - на онемение и "ползание ыурадек".Головные.боли нередко были связаны с поворотами головы и иррадиировали в глаз,челюсть,ухо.

Изучение течения беременности и родов у матерей наших пациентов выявило отклонения в ходе беременности у 37,23 %,в процессе родов - у 44,29 % женщин.Почти у трети детей страдало общее состояние после родов,так как 32,8 % из них были приложены к груди лишь спустя несколько суток.109 большое отставали от сверстников в физическом развитии.Матери многих обследованных детей отмечали те или иные неврологические симптомы у них на первом году жизни, которые со временем прошли.

Наиболее частым клиническим симптомокомплексом у детей с натальной миопией был синдром периферической цервикальной недостаточности, проявлявшийся дефансом шейно-затылочных мышц,асимметрией стояния плечевого пояса,гипотрофией мышц рук и лопаток (симптом "крыловидных" лопаток),гипотонией мышц рук и снижением силы в их проксимальных отделах. Проприоцелтивяые рефлексы с мьшц рук у части детей оказались сниженными,у других - повышенными,что объяснялось распространением ишемии на супрасегментарные струнтуры.Данные

электромиограГли свидетельствовали о неполноценности переднерого-вкх структур шейного утолщения спинного мозга,а в результате рентгенографии шейного отдела позвоночника выявлена нестабильность шейных позвонков,травматически обусловленный псевдоспондилолистез, отсутствие (физиологического лордоза и эс-образноэ искривление в шейном отделе позвоночника.28 детей имели рентгенологические признаки старого компрессионного перелома одного из шейных позвонков.

Другим характерным симптомокомплексом,обнаруженным у 526 из 666 детег: с миопие£ был синдром диффузной мышечной гипотонии (ми-атонический синдром),обусловленный ишемией.ретикулярной формации ствола мозга вследствие повреждения позвоночных артерий.Он проявлялся симптомом "складывания",феноменом "лягушки".тестом "большого пальца".

Третьим типичным для обследуемых детей симптомокомплексом был цервикальный радикуло-вертебралькый синдром с шшечно-тоничес-кими реакциями,отмеченный у 423 больных. 7 этих пациентов,как правило,были жалобы на "треск" в шее,стреляющие боли при повороте головы.Пальпация остистых отростков,ларавертебральных точек и зоны позвоночной артерии,сопровождалась резкой болью.Реже обнаружи-

<

валась корешковая гипестезия.На рентгенограммах шейного отдела позвоночника в этих случаях были обнаружены признаки шейного остеохондроза.

Проявлением вертебробазилярной сосудистой недостаточности и неполноценности стволовых структур у 235 больных был горизонтальный нистагм,у 18-негрубый бульбарный синдром,у 78 пациентов -недостаточность глазодвигательных мышц,у 149 - признаки надъядар-ного поражения лицевого ггерва, нарушение вестибулярных функций.

Нейроортопедическоа. обследование шейного отдела позвоночника выявило у большинства больных межлозвонковне суставные блокады,

локализующиеся преимущественно (у 598 больных) на верхнешейном уровне и в 67,5% случаях функционального характера. Из них блокада в атланто-окциштальном сочленении обнаружены у 567 из 666 обследованных (85,14$),блокады на среднем уровне выявлены у 63,7$,на нижне-шейноы уровне - у 65,9 преимущественно органического характера.

Изучение состояния церебральной и регионарной гемодинамики глаза методом дошгаерографии выявило отчетливые изменения циркуляции крови в сосудах позвоночных и надблоковнх артерий.Об этом свидетельствовали как качественные,тек и количественные показатели.Форма долплерограмм (ДГ) церебральных сосудов у больных с миопией была часто изменена:имела вид арки,форму "плато",была снижена до ос~ цилляторных колебаний.Линейная скорость кровотока в позвоночных артериях была достоверно снижена с 18,8 и 19,1 (справа и слева у лиц контрольной группы) до 14,4 и 13,7 см/с,а коэффициент асимметрии увеличен с 28,5$ (в норме) до 37,4 ^.Показатели ЛСК в общих сонных артериях совпали с аналогичными показателями у здоровых детей,хотя КА был достоверно увеличен с 22,5 % до 25,6 %,что,по-видимому, отражало процесс- компенсации асимметрии кровотока в системе позвоночных артерий.

Исследование ЛСК в надблоковой артерии выявило ее резкое снижение у больных: с близорукостью с 12,3 и 12,5 см/с (у здоровых детей) до 7,5 и 7,9 см/с.Значительно возросла асимметрия ЛСК двух артерий с 22,3 % в норме до 32,5 % у детей с миопией.

Результаты компрессии гомолатеральной сонной артерии выявили резкое ускорение гемониркуляции в сосудах позвоночных артерий,что свидетельствовало о важности функционирования задней соединительной артерии для адекватного перераспределения крови в условиях неполноценности позвоночных артерик.Аналогичные результаты

получат' при исследовании динамики величины ЛСК в надблововьт артериях до и после кратковременно;: компрессии контралатеральной сонно;! артерии,что свидетельствовало о полноценности функционирования передней соединительной артерии.

Дня изучения возможностей адаптации и перестройки регионарной гемодинамики у лиц с миопией,31 пациенту проведен надбровный гемо— динамический тест. Компрессия конечных. Ееточек надблоковой и надглазничной артерий у 67,7 % обследованных спровоцировала снижение ЛСК по надблоковым артериям до уровня ниже 6,0 см/с,а у 13 напротив, ЛСК превысила 14,0 см/с,что сопровождалось появлением "венозных" шумов и симптома "предволны" на допплерограмме.Таким образом, у большинства больных с натально обусловленной миопией (80,6$) сосудистая система глаза но в состояния компенсировать перестройку гемодинамики,вызванную надбровным гемодинаыическим тестом,

Реоэнцеспалогра£ическое исследование позволило выявить целый ряд особенностей мозгоеого кровоснабжения,характерных для близоруких детей с натальной цервикальной патологией.РЭГ-волны церебрачь-ннх сосудов нередко напоминами арку,плато с дополнительными волнами на вершине,"горб верблюда",что свидетельствовало о затруднении кровотока в компрямированша позвоночных сосудах.Отмечались признаки сосудистой дистонии и присутствие пресистолического зуб-па - признака затруднения венозного оттока.Количественяый анализ реоэнцефалограмм церебральных сосудов выявил симптомы неполноценности гемодинамики в системе внутренних сонных артерий у 119 из 145, (82,1 %) больных с миопией,/ 78,7 % детей высота РЭГ-комшгек-сов не превышала 0,13 Ом,что свидетельствовало о резком снижении объемного кровотока,а у 3,4 % наблюдалась чрезмерно высокая амплитуда РЭГ-волн,превышающая 0,19 Ом,признаки снижения тонуса до атонии: и нарушения венозного оттока,

Аналогичные изменения наблюдались на реограммах вертеброба-зшшрных сосудов.Снижение амплитуды РЭГ-волн (менше 0,16 0м)от~ мечалось у 72,4 % пациентов,а у 13,1% наблюдались чрезмерно высокие амплитуда РЗГ-компленсов,

кпя реограмы детей с последствиями катальной цервикальной травмы характерна выраженная асимметрия кровотока в парных сосуди~ стих бассейнах.В системе внутренних сонных артерий КД. в среднем составил 26,2 %,тогда как у здоровых детей он равнялся 8,3 %,В сосудах вертебробазилярного бассейна М в среднем равнялся 27,1 % при норме 15,5 ^.Изучение других РЭГ-показателей свидетельствовало о нарушении сосудистого тонуса по гипер- и гипотоническому типу у многих детей,а также обнаружило признаки дистоние и венозных нарушений.Такие изменения.по-видимому,можно объяснить недостаточностью кровоснабжения высших вегетативных и сосудистых центров.

•функциональные РЭГ-пробы с поворотами головы в стороны,анте-и ретрофлексией вызвали значительные изменения объемного кровото-* ка,характерные лищь для больных с цервикальной неполноценностью. У части детей при этом высота РЗГ-комплексов резко снижалась,а у других,напротив,становилась чрезмерно высоко;; в результате венозного застоя.

Исключительно информативными оказались компрессионные РЭГ-про-бы.Обнаругсено,что снижение объемного кровотока в правой сонной артерии в результате ее компрессии на 48,3 $ приводит к уменьшению высоты Р5Г-кошлэксов право!: позвоночной артерии на 60 левой -на 29,7 %, Компрессия лево;; сонной артерии,вызывающая снижение объемного кровотока на 46,2 % редуцирует кроготок в системе левой позвоночной артерии на 69 %,право!; - на 32,4 %,

Таким образом,компрессионные РЭГ-пробы свидетельствуют о

наличии ретроградного кровотока из системы внутренних сонных артерий в бассейн вертебробазиляркнх сосудов,что компенсирует дефицит притока крови из компримированных позвоночных арторкй.Результатом этого является снижение объемного кровотока и в сосудах внутренних сонных артерий,что получило название "синдрома обкрадывания".

ПАТОГШЕТШЕСКИЕ ФАКТОРЫ РАЗБИТИЯ НАТАЛИЮ ОБУСЛОВЛЕННОЙ ШОЛИй

Для выявления связи перенесенной родовой травмы шейного отдела позвоночника с аккомодационными нарушениями и миопией,а также уточнения частоты натально обусловленной кяопии,было проведено офталыло-неврологическое обследование 354 детей-учащихся средне-образовательных школ г.Казани,

Неврологическое обследование обнаружило признаки перенесенной цервикальной травмы у 138 детей,что составило 39 ^.Процент выявляемой симптоматики с возрастом несколько уменьшился с 43,11 % у детей 9-10 лет до 32,8 % у школьников 13-14 лет.Зависимости неврологической симптоматики от пола на выявлено.

Офтальмологическое обследование обнаружило у 279 из 354 школьников (78,8 %) эдаетропическую рейракцию.Гиперыетропия была у 6,8% детей.Миопия,преимущественно слабой степени,выявлена у 51 ребенка,что составило'14,4 ^.Характерно ,что у девочек близорукость встречалась почти в 2 раза чаще,чем у мальчиков:среди 182 девочек миопия была у 33 человек,а из 172 мальчиков --только у 18.С возрастом число близоруких детей и степень миопии достоверно увеличивается, составляя у школьников 9-10 лет 7,8 детей 11-12 лет -16,7 %, в 13-14 -летнем возрасте - 20

Оказалось,что чаще всего близорукость развивается у дете;; с симптомами перенесенной родовой травмы швш и у школьников с соматической патологией.Таи ,из 138 детей с симптомами натальноГ. травмы миопия отмечена у 31 человека,что составляет 22,5 ^.Среди 84 доте:; с хроническими заболеваниями близорукость имелась у 19 человек, т.е- у 22,б£.В го яа время,среди 132 здоровых дете:. без признаков первикальноГ. патологии она выявлена только у 5 человек,т.е. в 3,8 % случаев.«склшятеяьяо в&-;:ен гот ¿акт,что сякптош родово!. травмы отмечались у 31 из 51 больного с близорукостью,т.е. г 60,8 '¿.тогда как хроническая соматическая патология наблюдалась у 19 человек, т.е. в 37,3 % случаев.Гаиш образом,число дета:, с натально обусловленной миопией достаточно велико н родовая травка играет немалую .роль в патогенезе близорукости.Ьто подтвердили данные по изучению аккомодационной' функции у 354 шольнякое. Оказалось, что яз 135 де-теГ; с нарушенной аккоыодадие:". 96 человек (71,7 %) «мели признаки перенесенной нервикальнол травмы,31 школьник (23,9 %) ¡шел соматическую патологию и только 18 дета! (13,3 ;»') были совершенно здоро-гы.С другой стороны,70 % дето:;; с признаками лерэяесенно:'; травмы шеи имели низкие запасы относительно!: аккомодация.

Полученные данные яоказалл.что жаль одного присутствия симптомов родово.': иервикально':. грьвии для возникноьэния миопия к слабости аккомодация недостаточно.Пеекотр;; не. то,что признака натально;1 патологии отмечались с одинаково: частота:, у мальчиков и.девочек, на рушения аккомодации и иошш пеблддалась в 1,7 раз чаще у девочек (соответственно,у 87 я 33 из 182 девочек),чем у мальчиков (у 48 я 18 яз 172 мальчиков).Выло высказано предположение,что еозш;:;но,что связано с большей усидчивостью девочек,дольше, пребк- . ваадих в позе с наклонеяно:. вперед головой.Вша бкло показано,что любые повороты головы и антефлексяя у детей с цервикалъноа неполноценностью приводят к ухудшению церебрально!. гемодинашки»Дяя

этого необходимо была выяснить,как влияет недостаточность мозгового кровообращения на аккомодацию и какие изменения в церебральной гемодинамике и в органе зрения возникают в процессе длительной антефлексшк головы. Были проведены корреляции: мезду состояли- • ем аккомодационной функции и объемным кровотоком в церебральных сосудах.

С этой целью 145 детей были разделены на три груплы.Первую группу составили 26 человек с запасами аккомодации,соответствующими возрастной норме.Зо вторую вошли 49 больнкх с запасами,сни- . женными на одну треть от нормы.В третьей грухше было 70 пациентов, запасы аккомодации у которых не превышали трети от возрастного показателя.

Анализ РЭГ-данных показал,что средняя величина объемного кровотока каротидного бассейна достоверно снижена у детей всех трех групп до 0,115-0,118 Ом.В то же время,состояние кровоснабжения вертебробазилярного бассейна отчетливо коррелировало со степенью нарушения аккомодации Лак, средние показатели объемного кровотока затылочных РЭГ у больных первой группы не отличались от таковых у здоровых детей и составляли 0,171 Ом справа и 0,175 Ом слева, У больных второй группы они равнялись 0,154 0и и 0,157 Ом,что было достоверно ниже показателей в контрольной'группе .У детей с тяжелыми нарушениями аккомодации реографический индекс был снижен до 0,134 и 0,142 Ом.Одновременно увеличивался КА кровотока в позвоночных РЭГ от 18,8$ в первой группе до 25,и 36 % - во второй и третьей,Таким образом,состояние аккоиодацяонно! функции глаза у детей с натальной миопией зависит от кровообращения в вертебробазилярноы бассейне.

Изучая влияние длительной антефлежсии головы аа орган зрения,

мы обнаружили двухфазяость изменения аккомодации.У здоровых лиц с эмметрогшей сразу после наклона головы запасы аккомодации резко возрастали с -4,125 дптр до -6,23 дптр.Затем наблюдалось постепенное снижение этого показателя.Через 20 шкут после начала пробы с наклоном головы запасы аккомодации! еще были выше исходных и составляли -5,26 дптр,а спустя 40 минут этот показатель достиг первоначального значения и был равен -4,19 дптр.Через 60 минут эт начала пробы запасы аккомодации уменьшились на 1,63 дптр и составили -2,62 дптр.Ыногие дети в это время стали жаловаться на усталость в глазах и чувство тяжести в голове.

Для близоруких детей с натальной первикальной патологией было характерно более быстрое снижение аккомодационной функции. Уже через 20 минут после антефлэксии головы у 45 из 128 (35,16$) обследованных запаси аккомодации, уменьшились на 1,41 дптр,т.е. с -2,17 до 0,76 дптр.У 62 детей (48,4$) величина запасов аккомодации после 20-минутной антефяексии головы уменьшилась почти до исходного уровкя:с -2,04 до -1,92 дптр.Только у 21 из 128 близоруких детей (16,1/£) динамика аккомодации в процессе 20-ыинутной антеслексии головы соответствовала норме:запасы аккомодация еще были увеличены на 0,95 дптр по сравнению с исходными данными.

Результаты изучения абсолютной аккомодации были аналогичнн-ми.Учитывая тот факт,что многие авторы связывают изменения аккомодационной функции в процессе зрительной работы с самой зрительной нагрузкой,а не с позой читающего человека,проба с 20-ыинутной ая~ тефлексией была проведена с закрытыми глазами (у 35 здоровых детей и 45 близоруких),однако.результаты исследования ничем не отливались от вышеприведенных данных,полученных во время аятефлек-сии го новы с открытыми глазами.Таким образом,причиной изменения

аккомодапионно;"- функции в процессе зрительной ръооти з лоза с аа-клоненной вне; тд юлово.'; ,<;Еляется г:нте.дленсия голоыг.поскольку вше duла доказана связь нарушений аккомодации у наших больных с недостаточностью церебральной гемодинамики,било проведено изучение состояния церебрального кровотока в процессе длительной антефлексии толовк.

Двадцатиминутная антеолексия головы у здоровых детей вызывала умеренное яовшзнне амплитуды РЭГ-комплексов позвоночных артерий (на 21 % справа и на 22 % слева),тогда как высота РЬГ-кривих сонных артерий практически не менялась.Одновременно было отмечено появление более крутото подъема РЗГ-волн и смещение дакротическо-го зубца кверху,что свидетельствовало о компенсаторном повышении тонуса круш1ых артерий и артериол. Только у 7 детей отмечено появление венозной предволны,характерной для венозного застоя.Обнаруженные закономерности свидетельствуют о хорошей адаптации детей с эммзтропяе£ к условиям пози с наклоненной головой.вызывающей усиленный приток кроен и переполнение сосудистого русла.

Изменения церебральной гемодинамики у пациентов с миопией после пролонгированной антефлексии головы отличались большим раз-ноабразием.Реоэттефалоградлгевсная картина складывалась из трех вариантов нарушений,поэтому всех детей ш разбили на три группы. Б первую группу вошли 38 из 98 больных,у которых наблюдалось отчетливое сникение высоты РЭГ-комялексов всех церебральных сосу-дов.На реограммах этих детей доминировали симптомы редуцирования кровотока с компенсаторным повышением тонуса артерий и артериол. РЭГ-волны приобретали вид осшшшторнкх колебаний,наблюдались симптомы "арки" и"горба верблюда"..

Во второй группе было 27 человек.Джя реограмм этих детей было характерно резкое увеличение высоты амплитуды РЭГ-волн всех церебральных сосудов: объемный кровоток в бассейне сонных артерий увеличился в среднем на 38,2 % справа и 37,4 $ слева,в бассейне позвоночных артеряй - на 44,3 % и 42,8 соответственно. На рзограммах отмечались.признаки выраженной атонии сосудистой стенки,нарушений венозного оттока и слияния дикротического зубна с венозной предволной.

В третьей группе было 33 человека.Высота РЭГ-комплексов церебральных сосудов у них существенно не менялась после пробы с 20-ыинутной антефяексией головы,тогда как форма реограмм свидетельствовала о наличии признаков компримирования магистральных сосудов одновременно с явлениями гипотонии и затруднения венозного оттока.Такая комбинация нарушения притока и оттока крови создавала иллюзию неизменного объемного кровотока.

Для-детей первой группы было характерно резкое уменьшение запасов аккомодации после 20-минутной антеашексии головы,у паци-ентов'из второй - незначительное увеличение их,а у больных третьей группы - возвращение величины запасов аккомодации к исходному состоянию.

Таким образом,длительная поза с антефлексией головы,по-види-мому.является реализующим фактором для проявления скрытой неполноценности первикальных структур,приводящим к вертебробазиляряой сосудистой недостаточности и ослаблению аккомодации.

Было высказано предположение,что снижение работоспособности цилиарной мышцы при нарастании вертебробазилярной сосудистой недостаточности обусловлено ишемией области ядер глазодвигательных нервов,тем более,что по данным А.М.Тяжкороба (1969),Н.К.Боголепо-ва.Г.С.Бурды,Т.А.Лухецкой (1977) и других исследователей,при цярку-

ляторннх расстройствах в вэртебробазилярном бассейне из "черепно-мозговых нервов наиболее часто поражаются лицевой по центральному типу и глазодвигательные нервы".(!!)(Тяжкороб A.M.,1969). В.И.Алатнрев с соавторами подчеркивал,что от ишемии в первую очередь страдают мэлкоклеточные нейроны,т.е. ядра Перлиа и Якубови-ча-Вестфаля-Здиягера,отвечающие за аккомодацию,конвергенцию и иннервацию сфинктера зрачка),тогда как крупноклеточяые нейроциты (а крупноклеточные ядра иннервируют прямые,косые мышцы и леватор верхнего века) более устойчивы к недостаточности кровоснабжения. Таким образом,необходимо бнло произвести поиск минимальной неврологической симптоматики слабости глазных мышц.

Изучение функции глазодвигательных мышц (прямых,косых,левато-ра века,сфинктера зрачка,конвергенции) у 154 из 214 обследованных выявило их недостаточяостьДаще всего страдала III пара черепно-мозговых нервов.Симптомы негрубого пареза мышц.иннервируешк этим ядром,выявлены у 121 ребенка (56,Ъ%), 7 56 детей (26,2%) отмечена недостаточность функции У1 отводящего нерва,у 14 (6,5,$)-17 блоковидного яерва.Б 27 случаях имелась сочетанная патология этих нервов.Как правило,наблюдалось диссоциированное поражение глазодвигательных ыкшц,что указывает на ядерную локализацию процесса.

Принципиально важно было выяснить,имеется ли связь между выявленной патологией Ш пары черепномозговых нервов и состоянием иилиарной мышцы.Оказалось,что среди 121 пациента с парезом мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом,хорошие запасы аккомодации, соответствующие возрастной норме,отмечены только в 2 случаях, т.е. у 5,5 % детей.В то же время,из 112 детей с тяжелыми нарушениями аккомодации (запасы не превышали трети возрастной нормн) недостаточность мышц наблюдалась у 89 человек,т.е. в 79,5 % случаев.

Для подтвервдения клинических данных было произведено пато-морфологическое исследование области ядер глазодвигательных нервов на 65 трупах новорожденных детей.Параллельно изучалось состояние позвоночных артерий.Родовая травма этих сосудов обнаружена в 33 случаях: у 32 трупов выявлены макроскопически видимые кровоизлияния в канал позвоночной артерии,в 9 случаях - массивные геморрагия в стенку самой позвоночной артерии,еще у трех наблюдался разрыв этого сосуда с массивными кровоизлияниями в мягкие ткани канала.

Гистологическое исследование области ядер глазодвигательных нервов выявило морфологические признаки нарушения мозгового кровоснабжения (гиперемия вен,венул,стаз в прекалиллярах и капиллярах,спаз артерий,церивазалькые кровоизлияния,шрицеллюляряый.пе-риваскулярянй и субпиальннй отек,появление "ишемических" нейронов). На шкропрепаратах мозга 31 из 33 погибших детей с ловревдеяяыш позвоночными артериями отмечены признаки рарефикации с явлениями "выпадения" нейронов,на месте погибших клеток оставались "клетзш-тени",окруженные скоплением глин.В общей сложности,отчетливая морфологическая картина ишемии мозга имела место у 31 из 33 трупов с травмированными позвоночными артериями и у 12 из 32 погибших с полноценными вертебральными сосудами,что было обусловлено характером основного заболевания,приведшего их к смерти: во всех 12 случаях была гипоксия головного мозга,связанная в 5 случаях с аспирашюншг" или инфекционной пневмонией,в 4 - с асфиксией плода и в 3 - с развитием ателектазов легких.А как известно,ги-поксические состояния и нарушение гемодинамики в сосудах мозга имеют идентичную г,:ореологическую картину.

Таким образом, причяно". нарушения еккомодашонно:" функция

глаз у близоруких детей с- признаками перенесенной натальной трав-мц шейного отдала позвоночника и позвоночных артерии является неполноценность кровоснабжения области ядер глазодвигательных нервов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛШЕНИЯ ДЕТЕЙ С НАТАЛШО ОБУСЛОВЛЕННОЙ МИОПИЕЙ

Для выявления наиболее, оптимального способа лечения натально обусловленной близорукости било апробировано три метода.252 ребенка прошли курс медикаментозной терапии,направленной на коррекцию вертебробазилярной сосудистой недостаточности.Основным методом в общем терапевтическом комплексе являлся электрофорез спазмолитиков- на область верхнего шейного отдела позвоночника по поперечной методике.Дополнигельно применялось пероральное и внутривенное введение сосудорасширяющих препаратов,прозерина, АТФ, витаминов группы В по неврологическим показаниям.

Б результате лечения на фоне улучшения РЭГ и ДГ показателей церебральной гемодинамики у большинства детей (82,7 %) исчезли головные боли,явления зрительной астенопии,повысилась острота зрения»увеличились запасы относительной и объем абсолютной аккомодации.Под влиянием терапии- регрессировали гемо-гидродинамичес-кие и офтальмо-динамометрические нарушения,расширилось суммарное поле зрения.Проба с антефлексией головы у 52 % больных стала'положительной и не снижала запасов аккомодации.В результате лечения наблюдалось частичное восстановление функций глазодвигательных мышц у 63,2 % и полное - у 28,9 % больных.

Через один год запасы аккомодации были выше первоначального уровня у 88,1 % больных и соответствовали возрастной норме у

32,5 % детей.

К исходу первого года среднегодичный градиент прогрессирова-ния миопии составил -0,17 ддтр.Однако »дальнейшее наблюдение за больными в течение 5-8 лет показало,что стабилизация близорукости отмечается только у 26,6 % лечившихся.! 71 ребенка удалось существенно снизить скрость прогрессированяя миодии.В этих случаях повторялся курс лечения (раз в один-два года).У остальных 114 пациентов (45,2 %) повторные курсы лечения эффекта не имели и были заменены другими методами: 55 человек лечились иглоукалыванием, 59-ыануальной терапией.

Наиболее многочисленную группу составили дети,лечившиеся методами рефлексотерапии:307 паииёнтов получили лечение иглоукалыванием (из них 42 затем прошли курс мануальной терапии),49 больным проведена злектродукктура,43 - лечение точечным массажем.Длд лечения применялась стимулящая точек общего действия,шейно-ворот-никовой области и местных глазных точек.Воздействие на эти зоны улучшало вертебробазилярянй и общий кровоток, снимало дейанс ше1;яо-затылочннх мышц,стимулировало мышцы глаза и сетчатку.

В результате лечения на ионе улучшения перебральноГ: гемодинамики у большинства детей (81,9 %) исчезли головные боли.астено-дические лсалобы (51$).Отмечено повышение всех зрительных функции, улучшение гею-гидроданагических показателей,расширение поля зрения.Запасы аккомодахии повысились у 85,1 % дет ей и у 62 $ больных соответствовали возрастяо:! норме в течение двух лет,Признаки недостаточности глазодвигательных ышц частично сохранились у 31 % и полностью редуцировались у 49 ^.СреднегодичниС градиент прогрессированяя через 2 года составил -0,07 дптр,через 5 лет -0,36 ддтр. Стабилизация близорукости в течение 3-5 лет отмечена у 57 % де-тез":,в остальньх случаях темп прогрессировать! снижался. 18 %

больных повторный курс был проведен через 6 месяцев,29 % - через год,21 % - спустя 2-5 лет.

В качестве поддерживающей терапии в период ослабления всего организма (после болезни,весной) и перед максимальной зрительной • нагрузкой (экзамен) наши пациенты проводили аутомассаж биологически активных точек в домашних условиях.Это способствовало повышению запасов аккомодации на 0,5-1,5 дптр и также способствовало профилактике прогрессирования миопии.

42 пациентам был назначен курс мануальной' терапии,так как иглоукалывание оказалось недостаточно эффективным.Это были пациенты с выраженным дефансом шейно-затнлочннх шлщ и наличием грубых функциональных блокад.Снятие мышечных блокад приемами мануальной терапии дало положительный эффект.

Результаты нейро-ортопедаческого обследования больных с на-тально обусловленной миопией,выявившего у 89,8 % пациентов мезк-позвонковые блокады на верхне-шейном уровне,побудили нас впервые применить мануальную терапию у этих детей,во-первых,как адекватный метод лечения межпозвонковых суставных блокад,во-вторых,как метод доказательства происхождения нарушения зрения в связи с блокадами, и,в-третьих,как возможный способ лечения прогрессирующей миопии,связанной с натальной цервикальной патологией.

Методика мануальной терапии заключается в релаксации шейных мышц с последующим деблокированием шейных суставов ручной манипуляцией. На курс лечения требовалось от 2 до 4 сеансов.После восстановления подвижности шейных позвонков результат закреплялся назначением специальной гимнастики,способствующей формированию шейно-мышечного корсета.

Мануальная терапия проведена 171 больному с натальной ыиопи-ей.Результаты допплерографии показали,что в момент деблокирования

резко возрастает ЛСК в вертебробазилярном бассейне и улучшаются зрительные функции.Причем важно отметить большую стабильность достигнутых результатов,чем яри других методах лечения.Приемаш мануальной терапии удалось восстановить кровоток в бассейне позвоночных артерий у 67,3 % и значительно улучшить у 12,3 % детей. В результате лечения запасы относительной аккомодации увеличились у 97,7 % детей и достигли возрастной нормы у 87 сохраняясь в течение всего срока наблюдения (4-5 лет).Признаки недостаточности глазодвигательных мышц отмечались лишь у 29 % детей и полностью редуцировались у 71 %.

Проба с антефтексией головы,практически у всех пациентов стала положительной и не виз «зала снижения запасов аккомодации.Сред-негодичный градиент прогрессировали* миопии при наблюдении за больными в течение 3-5 лет составил всего -0,05 дптр ,а стабилизация близорукости отмечена у 80,4 % больных.

Таким образом,мануальная терапия является наиболеа патогенетическим и эффективным способом лечения натальной миопии.

Однако ш отдаем себе отчет в том,что этот метод чрезвычайно ответственен и небезопасен,поэтому считаем,что начинать лечение надо с рефлексотерапии.

Анализ результатов обследования и лечения детей с натально обусловленной миопией позволил предложить концепцию патогенеза этого вида близорукости.Родовая травма шейного отдела позвоноч- . ника сопровождается растяжением связочного аппарата шеи.Этому способствуют классические приемы ведения родов.Длительное вынужденное положение головы с ее наклоном вперед у больных с недостаточностью связочного аппарата и гипермобильностью позеонков

приводит к спондилолистезу,ущемлению межсуставной капсулы,сдав-ление которой вызывает мощную волну возбуждения с ирритацией симпатической нервной системы.Реолекторно сокращаются периартикуляр-ные мышцы и возникает функциональное блокирование позвоночно-двигательных сегментов шейного отдела позвоночника.Возбузкдение симпатической системы вызывает спазм яэ только позвоночной артерии,густо оплетенной симпатическими волокнами,но и передается всем церебральным сосудам.В зависимости от выраженности спондило-листеза возможно механическое раздражение и самой позвоночной артерии костными структурами и спазмированныш мышами.Возникающая недостаточность церебральной вертебробазилярной гемодинамики приводит к ишемии области ядер глазодвигательных мншц.что в первую очередь проявляется парезом цилиарной мышцы,сфинктера зрачка и нарушением конвергенции. . --

Результатом слабости аккомодации при необходимости зрительной работы на близком расстоянии,как известно,является усиление оптической рефракции глаза.

Возможно,обнаруженная наш у болынинства детей недостаточность (функции глазных мышц (особенно нижней и внутренней прямой) во время конвергенции приводит к резкому ослаблению тонуса мышц-антагонистов. При этом происходит "выпадение" верхне-наружного отдела глаза из орбиты,ограниченное в основном зрительным нервом. Длительное напряжение в области верхне-наружной части заднего отдела склеры вызывает накопление микродеформаций,реализуясь со временем в растяжение глаза и удлинение ИЗО.Однако,эти предположения нуждаются в проведении дальнейшее клинико-экспериментальных исследований и фактическом обосновании.

выводы

1.Клиническим проявлением перенесенной катальной травмы шейного отдела позвоночника у детей с миопией является симптомокомп-лекс:синдром периферической цервикальной недостаточности,миатони-ческий синдром и рефлекторные мышечно-тонические реакции.

2.Характерной особенностью детей с натально обусловленной миопией являются жалобы на зрительные нарушения,головную боль и боль,хруст,онемение в шее.

3.У больных с натальной миопией выявлена вертебробазилярная церебральная сосудистая недостаточность с вторичным дефицитом кровотока в системе внутренних сонных и глазничных артерий.

4.Перенесенная родовая травма шеи приводит к гипермобильности шейных позвонков и компенсаторному развитию функциональных межпозвонковых блокад,локализующихся преимущественно в верхнешейноы отделе.

5.Мышечные блокады верхних шейных позвонков вызывают спазм позвоночных артерий и вертебробазилярную церебральную сосудистую недостаточносгь.Ликвидация блокад приемами мануально!; терапии сопровождается восстановлением церебрального и глазного кровотока.

6.Повороты головы в стороны,анте- и ретрофлексия у близоруких людей с неполноценными цервикальннми структурами вызывают снижение объемного кровотока и нарушение венозного оттока в церебральных сосудах.

7.Длительная антефлексия головы в процессе зрительной работы вызывает ухудшение мозговой гемодинамики и снижение аккомодационной функции глаз.

8.Состояние аккомодации у близоруких больных с нательной цервикальной патологией' зависит от кровоснабжения вертебробазиляр-ного бассейна.

9.Родовая травма позвоночных артерий приводит к развитию ишеглических и дегенеративных процессов в нейронах ядер глазодвигательных нервов,что клинически проявляется парезом цилиарной мшцы и нарушением аккомодации.

10.Медикаментозная терапия,направленная ка коррекцию вертеб-робазилярноГг церебральной сосудистой недостаточности,нормализует аккомодацию у 32,5 % и стабилизирует миопию у 26,6 % пациентов.

11.Рефлексотерапия у больных с натально обусловленной миопией,улучшая церебральную и регионарную гемодинамику глаза,способствует нормализации аккомодации у 62 % и стабилизации миопии у 57 % детей.Аутомассаж биологически активных точек,проводимый в домашних условиях,следует рассматривать,как способ поддерживающей терапии.

12. Мануальная терапия является патогенетически обоснованным и наиболее эффективным методом лечения натальной миопии,позволяющим нормализовать аккомодационную функцию у 87 % и стабилизировать близорукость у 80,4 % больных.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ГО ТЗМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Юшнико-реографические корреляции при "цершкальной" миопии у детей."Актуальные вопросы невропатологии и психиатрии".Тезисы докл.ТД-Казань. .1987.-С. 81-83.

2.Головная боль и "цервикальная" миопия.Тезисы докл.Республ. конф,молодых ученых "Молодив ученые - практическому здравоохранению "-Казань. I987.-C.30.

3.Лечение близорукости в амбулаторных условиях.Тезисы докл. У Всероссийского съезда офтальмологов.Москва.,1987.-С.238-240.

4.Состояние церебральной гемодинамики у детей с "цервикаль-ной" шопией.Тез.докл.науч.-практ.конф."Профилактика и лечение неврологических заболевашй"-Еазань. 1988. -С.53-55.

5.Результаты леченая детей с "цервинальной" мтапией.Тез. докл.науч.-практ.коиф."Профилактика и лечение неврологических заболеваний. "-Казань. 1388 .-С.55-57.

6.Клинические особенности "цервикальной" миопии.Тез.докл. науч-гпракт.конф."Профилактика и лечение неврологических заболеваний ."-Казань.1988.-С.57-59.

7.Диагностика "цервикальяой" миопии."Молодые ученые - практическому здравоохранению".-Казань.1989.-С.9Г-92.

8.Клинико-мораологичеслве аспекты "цервикалъног" миопии. Тезисы докл.З Всесоюзной конф.дет.офтальмологов.Москва.1989,-С.56-67.

9.Рефлексотерапия прогрессирующей шгошя.Материалы Российского соведания-сешнара "Традиционная практическому здравоохранению. "Москва.1990.-С. 133-134. ( в соавг.с Иваничевым Г.А.).

Ю.Показания для акупунктуры близорукости.{Материалы Российского совещания-семинара "Традиционная практическому здравоохра-

ненив".Москва.1990.-С.134.(в соавт.с Йваничевнм Г.А.)

11.Мануальная терапия последствий натальной цервикальной травмы и миопия.Тез.науч.-практ.конф. "Вертебро неврология".Казань. 1990. -С. 76-77.

12.Нейроортопедическая оценка позвоночника больных с"цер-викальной"миопией.Тез. науч.-практ. конф. "Вертеброневрология". Казань.1990.-С.77-78.

13.Влияние гигиенических условий и антефлексии головы на раз-витие"цервикальной "миопии. Тез. докл. науч. -практ. конф. Поволжского региона."Окружающая среда и здоровье человека".Казань. 1990.-С.52.

14.Применение иридодиагностики в рефлексотерапии близорукости.Тез.докл.конференции молодых ученых и специалистов КГМЯ. "Молодые ученые-отечественному здравоохранению".Казань.1991.-С.39-40. Св соавт.с Лваничевым Г.А.).

15.Клинические особенности"цервикальной"«иопии.Тез.докл.конференции молодых ученых л специалистов КГМИ."Молодые ученые - отечественному здравоохранению".Казань.1991.-С.45-46.

16.Лридодиагностика родовой травмы шеи у детей с миопией.Тез. докл.конференции молодых ученых и специалистов КГМИ. "Молодые ученые - отечественному здравоохранению".Казань.1991.-С.59-60.(в соавт.с Новожиловой A.A.).

17.Состояние церебральной гемодинамики и её роль в патогенезе натально обусловленной миопии.Тез.докл.У1 съезда офтальмологов России.Москва. IS94.-C. 269.

18.Допплерографические исследования детей с натальной миопией. Тез.науч.-практ.конф. "Современные методы диагностики и лечения". Казань.1994.-С.32-33.

19.Нарушение гемодинамики в патогенезе натально обусловленной миопии.Тезисы 'научной конференции молодых ученых России. "Здоровье и болезни человека на рубеже XXI века".-Москва.-1994.-0.36-37.

20.Лечение близорукости рефлексотерапией.Тезисы научной конференции молодых ученых России,"Здоровье и болезни человека на рубеже XXI века".-Москва.-1994.-С. 126-127.(В соавт.с Гедиас-каровой Ф.Р.).