Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Влияние тонуса вегетативной нервной системы на функциональное состояние аккомодации при миопии

На правах рукописи

п

ВОЛКОВА Екатерина Михайловна

ВЛИЯНИЕ ТОНУСА ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ АККОМОДАЦИИ ПРИ

МИОПИИ

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ии^ив1238

Санкт- Петербург - 2007

003061238

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская

академия Росздрава»

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ -

доктор медицинских наук профессор СТРАХОВ Владимир Витальевич ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

доктор медицинских наук профессор ВОЛКОВ Вениамин Васильевич доктор медицинских наук профессор КУГЛЕЕВ Александр Александрович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится 08 октября 2007 г в 14 00 на заседании диссертационного совета Д 215 002 09 при Военно-медицинской академии им С М Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Акад Лебедева, д 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им С М Кирова

Автореферат разослан у^ъ^-лл^ 2007 г

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор ЧЕРНЫШ Александр Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Раскрытие механизма возникновения и прогрессирования близорукости составляет одну из важнейших задач офтальмологии Актуальность проблемы миопии подчеркивается высокой степеныо распространенности заболевания (до 45% детского и 25% взрослого населения), частым развитием осложнений и сохранением высокого процента первичной инвалидности (17%) в общей нозологической структуре инвалидности органа зрения (Е С Либман, Е В Шахова, 2000) В современных напряженных условиях зрительной работы, с развитием компьютеризации, огромным объемом поступающей информации и увеличением количества профессий, связанных с работой на близком расстоянии, число близоруких людей увеличивается во всех развитых странах Так, распространенность миопии среди дегей школьного возраста находится в пределах от 2,3 до 13,8% А в некоторых странах Востока, близорукость приобретает характер эндемии (Э С Аветисов, 2002)

Накоплено большое количество данных об участии аккомодации в развитии близорукости, появилась возможность проведения научных исследований с помощью более современных ультразвуковых методов Однако биомеханизм аккомодации продолжает оставаться одной из самых трудных проблем физиологии зрения В работах последних десятилетий нашли свое отражение основные современные теории происхождения миопии конвергентно-аккомодационно-гидродинамическая теория А И Дашевского, считающего, что развитию близорукости предшествует возникновение спазма аккомодации, трехфакторная теория Э С Авегисова, выдвигающего в качестве провоцирующего фактора удлинения оси глаза слабость аккомодации, являющейся приспособлением к длительной работе на близком расстоянии Ряд исследователей подчеркивает важность офтальмотонуса как ведущего фактора патогенеза миопии (А П Нестеров, 2002, М Т Азнабаев, 1999, Н М Сергиенко, Ю Н Кондратенко, 1990)

Обилие теорий и гипотез миопизации говорит о том, что данная проблема еще далека от своего решения Тем более что с развитием офтальмологии, использованием современного и высокотехнологичного оборудования, появились факты, которые не могут быть объяснены исходя из прежних представлений об аккомодации Это касается вопросов вегетативного регулирования и строения аккомодационного аппарата I лаза

В настоящее время существуют различные консервативные медикаментозные и не медикаментозные методы стабилизации миопии Патогенетически обоснованными являются воздействия, нормализующие кровоснабжение, аккомодационную способность, баланс вегетативной иннервации, метаболизм и опорные свойства склеры (Е П Тарутга, 2005, Э С Аветисов, 1986, АИДашевский, 1973; В В Волков, 1976) Для повышения сократительной способности цилиарной мышцы и

предупреждения развития близорукости используются различные способы тренировочные упражнения (Э С Аветисов, 1986, А И Дашевский, 1973, К А Мац, 1973, В В Волков, 1976), ульгразвуковая терапия (О Г Левченко, 1988, Э С Аветисов, 1986), элекгростимуляция цилиарной мышцы (ОБЧенцова, О А Шаталов, 2000), магнито герапия (ММ Савина, ААРябцева, 2001) и др Кроме того, в схему лечения и профилактики миопии включены лекарственные препараты, влияющие на ВНС, как адренэргические, так и холинэргические (Р Г Маликова, 1974, А А Ватченко, 1979, Saw S , Gazzard G , 2005) Однако далеко не во всех случаях эти методы позволяют устранить аккомодационные нарушения и стабилизировать близорукость.

Таким образом, несмотря на большое количество рабог, проблема близорукости актуальна и значима не только в медицинском плане, но и в социальном и требует дальнейшего исследования в области патогенеза, клиники и эффективной профилактики прогрессирования

Цель работы - изучить влияние тонуса ВНС организма на функциональное состояние аккомодационно1 о аппарата глаза при близорукости слабой и средней степени и оценить эффективность лечебных мероприятий при миопии в зависимости от тонуса ВНС

Задачи исследования

1 Оценить степень влияния парасимпатического и симпатического отделов ВНС на рефракцию и аккомодацию ьчаза

2 Исследовать основные аккомодационные параметры у лиц с эмметропией, миопией слабой, средней степени при различном тонусе ВНС

3 Определить объем аккомодации вдаль при эмметропии, миопии слабой и средней степени в зависимости от тонуса ВНС

4 Определить влияние тонуса ВНС на возникновение и прогрессирование близорукости

5 Исследовать состояние корнеосклеральной оболочки глаза при миопии слабой, средней степени и при различном тонусе ВНС

6 Провести анализ эффективности коррекции аккомодационных нарушений при миопии слабой и средней степени в зависимости от тонуса ВНС

Научная новизна

1 Впервые установлено существенное влияние тонуса ВНС на аккомодационную функцию эмметропичных и миопичных глаз через изменение основных параметров аккомодации запас относительной аккомодации, объем абсолютной аккомодации, объем аккомодации вдаль

2 Исследование аккомодационной функции глаза у лиц с миопией и эмметропией в зависимости от исходного тонуса ВНС орт-анизма показало, что наиболее глубокие аккомодационные нарушения имеются при относительном недостатке симпатических реакций, т е при ваготонии

3 Впервые обозначен наиболее вероятный аккомодационный механизм, лежащий в основе возникновения близорукости школьного

возраста, который связан с возникновением своеобразного функционального «пареза» аккомодации

4. Разработана методика определения объема аккомодации вдаль на основе субъективного способа исследования рефракции по наивысшей остроте зрения под контролем дуохромного теста

5 Впервые на основе исследований зависимости состояния аккомодационной функции от тонуса BIIC предложена лечебная тактика улучшения зрительных и аккомодационных функций при близорукости слабой и средней степени

Практическая значимость работы

Полученные данные позволили обосновать объем дополнительного исследования, включающего определение тонуса ВНС у близоруких пациентов Установлен риск возникновения и прогрессирования близорукости с ослаблением тонуса симпатического отдела ВНС

Предложено на основе выявленного индивидуального состояния тонуса ВНС организма использовать наиболее эффективный, патогенетически направленный метод коррекции аккомодационных нарушений при близорукости Это позволит оптимизировать схему лечения, повысить зрительные и аккомодационные функции, снизить темп прогрессирования миопии

Основные положения, выносимые на защиту

1 На функциональное состояние аккомодационного аппарата глаза у лиц с миопической и эметропической рефракцией оказывает влияние тонус ВНС через изменение аккомодационных параметров запаса относительной аккомодации, объема абсолютной аккомодации, объема аккомодации вдаль и диаметра зрачка

2 Близорукость у лиц школьного возраста чаще связана с уменьшением объема аккомодации вдаль, те с развитием своеобразного функционального «пареза» аккомодации, который наиболее выражен при ослаблении активности симпатического отдела ВНС, т е у ваготоников

3 Тонус ВНС организма влияет на темпы прогрессирования миопии

4 Воздействие ирифрина 2,5% связано с активацией аккомодационной функции вдаль

5 Эффективность лечебных мероприятий для коррекции аккомодационных нарушений определяется, в значительной мере, особенностями вегетативного регулирования аккомодационного аппарата глаза

Реализация и апробация результатов работы

Результаты исследования внедрены в клиническую практику офтальмологических отделений Ярославской областной клинической больницы и работу детского диагностического центра г Ярославля

Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседаниях кафедры глазных болезней ГОУ ВПО ЯГМА (г Ярославль, 2005, 2006 г), на заседаниях Ярославского общества офтальмологов (г Ярославль, 2005 - 2007 г), на I межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы

миопии» (г Кострома, 2006 г), на научно-практических конференциях «Современные подходы к диагностике и лечению миопии у детей» (г Санкт-Петербург, 2006, г Воронеж, 2007)

Апробация диссертации состоялась на межкафедральной конференции кафедр глазных болезней, оториноларингологии, стоматологии и анестезиологии ЯГМА 15 июня 2007 г Структура Ii объем диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах; машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы, включающего 261 источник, из них 183 отечественных и 78 иностранных Диссертационная работа содержит 15 рисунков и 20 таблиц

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы, методы исследования и лечения пациентов

Было выполнено комплексное обследование 175 пациентов (345 глаз) с миопией в возрасте 7-22 лет 116 человек (227 глаз) с миопией слабой степени (66,3%), 59 человек (118 глаз) с миопией средней степени (33,7%)

По результатам обследования была сформирована исследуемая выборка согласно следующим критериям близорукость изометропичекая, не осложненная или с начальными изменениями на глазном дне Из исследуемой совокупности были исключены пациенты с миопией высокой степени, перенесшие оперативные вмешательства на глазном яблоке и сопутствующую глазную и серьезную соматическую патологию с целыо исключения действия дополнительных факторов

Группу контроля составляли 30 лиц (60 глаз) с эммезропией Средний возраст пациентов составил 12,9 (12,5-13,4, а<0,05) лет и был идентичным во всех группах наблюдения (р>0,05) Наибольшее количество пациентов с близорукостью приходитесь на возраст 7-12 лет (50,3%) В группе обследованных миопов девочки составили 116 человек (65,7%), мальчики - 59 человек (34,3%)

67 пациентов с миопией слабой и средней степени и 21 с эмметропией наблюдались в течение 1,0 — 2,0 лет Методы исследования

Офтальмологическое исследование проводилось с использованием стандартных методов

1 Визометрия (с коррекцией и без коррекции) с использованием проектора испытательных знаков СР-1000 (Dongyang)

2 Аккомодометрия определение запаса относительной аккомодации (ЗОА), объема абсолютной аккомодации (ОАА) методом проксиметрии (Шаповалов С Л , 1977)

Кроме того, исходя из концепции активности аккомодации вдаль, была поставлена задача - определение объема аккомодации вдаль с помощью субъективного метода определения рефракции по наивысшей остроте зрения

При тестировании по таблице остроты зрения для дали находили серию равноулучшающих ее (до максимума) линз Разница в диоптриях между последней и первой из равноулучшающих зрение линз показывала объем существующей аккомодации вдаль По аналогии с измерением объема относительной аккомодации для близи с ее положительными и отрицательными частями похожая ситуация складывается и при определении объема аккомодации вдаль, которая может быть реализована не полностью Так, сумма равноулучшающих рассеивающих (отрицательных) стекол есть объем затраченной аккомодации вдаль, а сумма равноулучшающих собирательных (положительных) линз есть «неизрасходованная» часть объема аккомодации вдаль

Определение объема аккомодации вдаль у эмметропов происходило по следующей схеме В начале определялась острота зрения вдаль (соответствовала 1,0) Затем последовательно в пробную очковую оправу добавлялись рассеивающие (отрицательные) линзы с шагом в 0,25 дптр под контролем дуохромного теста На момент, когда четкое зрение достигалось на зеленом фоне, исследование прекращалось, и данная линза не бралась в расчет Как правило, пациент при этом отмечал кратковременное ухудшение зрения вдаль Разница между равноулучшающими отрицательными стеклами в дптр составляла объем затраченной аккомодации вдаль «Неизрасходованная» часть определялась приставлением положительных стекол, которые уже не замещали, а стимулировали аккомодацию вдаль В данном случае исследование прекращалось, когда острота зрения снижалась на 1 строчку Объем аккомодации вдаль равнялся сумме затраченной и «неизрасходованной» части

Пример обследованный П-ов, острота зрения OD=1,0, OS=l ,0 дптр 0, -0,25, -0,5; -0,75,-1,0, -1,25;+0,25, +0,5,+0,75

острога зр 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 0,8 1,0 1,0 0,8 дуохртест кр кр кр =зел зел кр кр зел

Затраченная часть аккомодации вдаль =1,0 дптр, «неизрасходованная» часть аккомодации вдаль = 0,5 дптр, объем аккомодации вдаль =1,5 дптр

При миопии определение объема аккомодации вдаль проводилось аналогично Исследование прекращалось, когда пациент более четко видел оптотипы на зеленом фоне Однако, интервал между первым и последним отрицательным сферическим стеклом, дающий наивысшую остроту зрения, и составлял весь объем аккомодации вдаль

Пример пациентка К-ова, острота зрения OD=0,2 sph -1,5 дптр =1,0, OS=0,2 sph-1,5 дптр =1,0

дптр -1,0; >1,25, -1,5, -1,75,-2,0,-2,25

острота зр 0,8 1,0 1,0 1,0 1,0 0,8

дуохртест кр кр кр = зел зел

Объем аккомодации вдаль = 0,75 дптр

3 Объективное определение рефракции методами скиаскопии и авторефрактометрии (авторефрактометр Humphrey - 595) в естественных условиях и в условиях циклоплегии (3-кратной инсталляции 1% раствора

циклопентолата (Цикломед, Promed) с интервалом в 5 минут, через 35-40 минут после последней инсталляции исследовалась рефракция)

4 Пупиллометрия (измерение диаметра зрачков с помощью круговой риски миллиметровой линейки для подбора очковых оправ)

5 Эхобиометрия (А-скан Tomey-A-Z-2000) и офтальмометрия (Торсоп - ОМ-4)

6 Измерение толщины корнеосклеральной оболочки (УЗ - пахиметр фирмы Humphrey Instruments. Inc (USA), модель 850, с частотой зондирования 20 MHz) Толщина роговицы определялась 5 точках 1-центральная, 4 парацентральных и 4 средне-периферических Измерение толщины склеры проводилось в 5-6 мм от лимба (соответствует проекции зоны зубчатой линии) в 4 косых меридианах - верхневисочном и нижневисочном, верхненосовом и нижненосовом

7 Для изучения структур глаза, участвующих в аккомодации, 20 пациентам проводилась j льтразвуковая биомикроскопия (УЗ-биомикроскоп фирмы Humphrey Instruments, Inc (USA), модель 840) с частотой колебания датчика 50 MHz и глубиной сканирования 5,0 мм Для этого под эпибульбарной анестезией 0,25% раствором дикаина на глаз ставилась ванночка, заполненная дистиллированной водой При сканировании конечная часть датчика помещалась в водную среду, таким образом, непосредственный контакт с роговицей пациента отсутствовал

8 Для исключения сопутствующей патологии глаз проводилась биомикроскопия, прямая и обратная офтальмоскопия в условиях мидриаза и исследование бинокулярного зрения с помощью проектора знаков CP-1000

С целью оценки исходного вегетативного тонуса оргапизма (ИВТ) использовались широко применяемые в педиатрии таблицы, разработанные АМВейном с соавт (1981) и модифицированные ГГОсокиной и НАБелоконь с соавт (1985, 1987), которые основаны на клинико-анамнестических и лабораторных данных

Согласно определенному типу ИВТ все обследованные разделились на 3 группы нормотоники (45,9%), ваготоники (29,8%) и симпатикотоники (24,4%)

Методы лечения пациентов

С целью сравнения эффективности различных методов лечения аккомодационных нарушений, все пациенты (171 человек - 342 глаза) были разделены на 3 группы

В 1 группе — 90 человек (180 глаз) пациентам назначалось лечение с помощью стандартных методик в условиях стационара, которое состояло из тренировок цилиарной мышцы, физиопроцедуры (электрофореза с 0,1% раствором папаверина гидрохлорида) и цветопмпульсной терапии

Во 2 группе - 51 человек (102 глаза) проводилось комбинированное стационарное лечение, заключавшееся в применении медикаментозной терапии препаратом ирифрин 2,5% и стандартного лечения тренировок цилиарной мышцы, физиопроцедуры (электрофорез с 0,1% раствором папаверина г вдрохлорида) и цветоимлульсной терапии

В 3 группе - 30 человек (60 глаз) пациенты получали только медикаментозное лечение препаратом ирифрин 2,5%

Стандартные методики лечения выли идентичными Для этого мы использовали метод «раскачки» по В В Волкову (В В Волков, JIН Колесникова, 1972), а также упражнения на аккомодоконвергенцтренере но 10 минут каждым глазом С целью улучшения гемодинамики и метаболизма цилиарного гела пациентам назначался электрофорез с 0,1% раствором папаверина гидрохлорида эндоназально Цветоимпульсная терапия проводилась на аппарате спектральном офтальмологическом (ACO) с применением красного и зеленого цветов, которые ежедневно менялись Курс лечения с использованием стандартных методик составлял 10 - 12 дней Наряду с традиционными методами лечения назначался симпатомиметик ирифрин 2,5% по схеме 2 раза в день (днем и за 30-40 минут до сна) Препарат содержит в 1 мл 25 мг фенилэфрина гидрохлорида и 0,1 мг бензалкония хлорида и был одобрен к применению фармакологическим комитетом Минздрава России 12 07 2001 (регистр удостоверение П № 013268/01-2001 от 02 08 2001 г.)

Эффективность лечения оценивалась по результатам визометрии, субъективного определения рефракции и измерения показателей аккомодационной функции ближайшая и дальнейшая точки ясного зрения, абсолютный и относительный объемы аккомодации

При обработке полученной в ходе исследования информации использовались методы описательной статистики Для оценки достоверности различий по количественному признаку применялся критерий U Манна-Уитни и критерий X Колмогорова-Смирнова Для оценки сопряженности использовался ранговый корреляционный анализ с применением R-критерия Спирмена Доверительными считали вероятности событий более 95%, что соответствует ошибке р<0,05 Для статистической обработки информации нами был использован пакет прикладных программ MS Excel 2002 для Windows и Statistica 5 5А (Statsoft Inc, США)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследование функции аккомодационного аппарата глаза при элшетропии в зависимости от тонуса ВНС.

При определении тонуса ВИС у эмметропов нормотонический тип выявлен у 9 человек (30,0%), ваготонический - у 12 человек (40,0%) и симпатикотонический — у 9 лиц (30,0%)

В целом при исследовании аккомодации у эмметропов без разделения на группы по тонусу ВНС было обнаружено, что у 49,3% лиц с эмметропической рефракцией ЗОА оказался несколько ниже возрастной нормы, соответствующей 3,0-5,0 дптр (Э С Аветисов) и в среднем составил -2,71 (-3,21/-2,21, а<0,05, Ме=-2,5, Мо=-3,5) дптр ОАА равнялся в среднем 9,86 (9,38-10,34, а<0,05, Ме=8,46, Мо=8,33) дпгр, что соответствует возрастной норме (8,0-10,0) дптр, применительно для измерения данного

показателя методом прокеиметрии При этом среднее значение РР составило 10,25 (9,74-10,76, а<0,05, Ме=10,0, Мо=10,0) см, а РЯ (с редуцирующей линзой +2,0 дптр) - 56,34 (51,54-61,14, а<0,05, Ме=58,0, Мо=58,0) см

При оценке аккомодациошюй функции глаза вдаль у лиц с эмметропией выявлено, что разница между равноулучшающими стеклами равнялась в среднем 1,51 (1,33-1,69, а<0,05) дптр При этом величина затраченной аккомодации вдаль составила 0,99 (0,82-1,18, а<0,05) дптр, а «неизрасходованной» - 0,51 (0,35-0,67; а<0,05) дптр

При разделении эмметропов по тонусу ВНС были выявлены существенные различия по ряду аккомодационных параметров в группах нормо-, ваго- и симпатикотонии (см табл 1)

Таблица 1

Параметры аккомодационной функции эмметропов в зависимости от тонуса

ВНС

Параметры Нормотония М / д и * (п=18 глаз) Ваготония М/ д и * (п=24 глаза) Симпагикотония М / д и * (п=18 глаз)

ЗОА, дптр (норма 3,0-5,0 дптр) -2,86 -3,7/-2,0 -1,52 -2,1/-1,0 -3,75 -4,1/-3,4

РР, см 9,6 8,77-10,43 11,65 10,01-12,23 9,5 9,06-9,94

РЛ (с редукцией +2,0 дптр), см 63,53 54,8-77,3 47,80 41,5-54,2 57,70 49,7-65,7

ОАА, дптр (норма 8,0-10,0 дптр) 10,84 9,64-12,04 8,45 7,75-9,14 10,3 9,26-11,34

Примечание * - а<0,05, р<0,01 при сравнении по соответствующим показателям между группами саго- и симпатикотонии, ваго- и нормотонии, р>0,05 при сравнении между группами нормо- и симпатикотонии

Обращает на себя внимание, что в группе эмметропов-ваготоников имеется существенное и достоверное снижение ЗОЛ почти в 2 раза по сравнению с группами нормотонии и симпатикотонии, а также заметное снижение ОАА Отрицательная часть ООА в зависимости то тонуса статистически значимо не отличалась (р<0,05)

Следуя распространенной точке зрения, такие изменения аккомодационной функции могут свидетельствовать о «спазме» аккомодации и, соответственно, псевдомиопии, однако исследовались эмметропы Более того, при сравнении результатов рефрактометрии эммегропичных глаз в естественных условиях с результатами рефрактометрии циклоплегии, было выявлено ослабление рефракции во всех группах по тонусу ВНС при нормотонии с -0,31 (-0,46/-0,16, <х<0,05) до 0,01 (-0,13-0,15, а<0,05) дптр, ваютонии - с -0,25 (-0,39/-0,11, а<0,05) до -0,05 (-0,19-0,09, а<0,05) дптр и симпатикотонии с -0,28 (-0,43/-0,13, а<0,05) до 0,19 (0,04-0,34, а<0,05) дптр Сдвиг рефракции в сторону ее уменьшения до 0,5 дптр при циклоплегии

характеризуется как часть физиологического тонуса аккомодации, который может доходить до 1,0 дптр (В В Волков)

Таким образом, величина физиологического тонуса аккомодации у эмметропов была наибольшей при симпатикотонии и равнялась в среднем 0,47 (0,34-0,60, а<0,05) дптр, а при ваготонии была наименьшей - 0,2 (0,060,34, а<0,05) дптр, при нормотонии составила 0,32 (0,18-0,46, а<0,05) дптр

Кроме гого, при исследовании объема аккомодации вдаль у эмметропов выявлено, что при ваготонии он оказался несколько ниже, чем в других группах (р<0,05) и равнялся в среднем 1,21 (1,03-1,40, а<0,05) дптр, при нормогонии составил 1,56 (1,37-1,75, а<0,05) дптр, а при симпатикотонии — 1,76 (1,57-1,95; а<0,05) дптр При этом «неизрасходованная» часть равнялась у ваготоников 0,38 (0,23-0,53, а<0,05) дптр, у нормотоников 0,61 (0,46-0,76, а<0,05) дптр, а у симпатикотоников - 0,56 (0,41-0,71, а<0,05) дптр

Вероятно, у эмметропов с повышенным тонусом парасимпатической ВНС, мы имеем дело с пограничным состоянием рефракции - между эмметропией и миопией При этом сохранение высокой остроты зрения у эмметропов-ваготоников может быть связано с наличием более узкого зрачка в этой группе и, соответственно, с увеличением глубины резкости Обнаружено, что в среднем диаметр зрачка эмметропов составил 4,41 (5,154,67, а<0,05) мм Однако в группах с различным тонусом ВНС ширина зрачка оказалась разной Наиболее узким зрачок оказался у ваготоников -4,08 (3,92-4,25, а<0,05) мм, а самым широким в группе симпатикотоников -5,17 (5,56-5,77, а<0,05) мм, у нормотоников равнялся 4,33 (3,87-4,80, а<0,05) мм, при р<0,05

В наиболее выгодных зрительных и аккомодационных условиях находятся эмметропы-симпатикоюники, имеющие более высокие показатели аккомодационной функции Эмметропы с нормотонией занимают промежуточное положение, однако, нельзя исключить, что при чрезмерной нагрузке на парасимпатическую часть цилиарной мышцы (например, зрительная) или состояниях, сопровождающихся повышением тонуса парасимпатического отдела (хронические инфекции, интоксикации) на фоне недостаточности симпатического отдела ВНС, можно ожидать снижения аккомодационной функции, причем как вблизь, так и вдаль

Исследование функции аккомодационного аппарата глаза при миопии в зависимости от тонуса ВНС.

При оценке тонуса ВНС по таблице А Н Вейна у пациентов с миопией нормотония выявлена у 85 человек (48,6%), ваготония - у 49 человек (28,0%) и симпатлкотония - у 41 лица (23,4%)

Аккомодационные показатели у миопов в группах с различным тонусом ВНС различались

1 Острота зрения. Не корригированная острота зрения пациентов с миопией слабой степени составляла 0,22 (0,19-0,25, а<0,05, Ме=0,18, Мо=0,1), средней степени - 0,1 (0,09-0,12, а<0,05, Ме=0,1, Мо=0,1. С оптимальной коррекцией острота зрения вдаль в большинстве случаев -84,9% (293 глаза) составляла 0,9 - 1,0 Однако в 15,1% наблюдений (52 глаза)

оказалась ниже 0,9 в 14,8% (25 глаз) при нормотошш, в 19,1% (18 глаз) при вагоюнии и реже всех при симпатикотонии - в 11,0% (9 глаз)

2 Объем относительной аккомодации (ООА) Исследование ЗОА показало, что у большинства пациентов с миопией - 80,0% (116 чел) он существенно снижен по сравнению с нормой (3,0-5,0 дптр) и составил в среднем -1,83 (-2,07-/-1,59, а<0,05, Ме=-1,5, Мо=0) дптр, из них в 26,4% (39 чел) практически отсутствовал, т е равнялся 0-0,5 дптр При миопии слабой степени ЗОА оказался достоверно ниже, чем при миопии средней степени (р<0,05)

В возрасте 7-12 лет ЗОА был наименьшим -1,11 (-1,33/-0,89, а<0,05, Ме=-1,0, Мо=0) дптр, в 13-18 лет составлял -2,43 (-2,87/-1,98, а<0,05, Ме=-2,0, Мо=-1,5) дптр, а в 19-22 года -2,53 (-3,917-1,54, а<0,05, Ме=-2,75, Мо=-3,0) дптр, что говорит о совпадении дебюта миопии и слабости аккомодации в период 7-12 лет Наиболее значимо в возрасте 7-12 лет ЗОА был снижен в группе миопов-ваготоников и равнялся в среднем -0,72 (-1,0/-0,4, а<0,05) дптр, чем у нормо- и симпатикотоников -1,07 (-1,4/-0,8, а<0,05) и -1,66 (-3,3/-1,5, а<0,05) дпгр соответственно (р<0,05)

При этом в среднем рефракция миопичных глаз в 7-12 лет составила -2,1 (-2,29/-1,91, а<0,05) дптр и не соответствовала степени снижения ЗОА (1,11 дптр), те не являлась преимущественно функциональной, что не укладывается в концепцию ведущей роли «спазма» аккомодации в возникновении миопии

Отрицательная часть ООА близоруких глаз составляла +2,79 (2,66-2,92, а<0,05, Ме=2,5, Мо^2,5) дптр и увеличивалась со степенью миопической рефракции (р<0,001) В зависимости от тонуса ВНС различий показателя не выявлено (р>0,05)

3 Объем абсолютной аккомодации (ОАА) ОАА миопичных глаз составлял в среднем 8,12 (7,65-8,59, а<0,05, Ме=7,5, Мо=8,0) дптр, что соответствует возрастной норме (8,0-10,0 дптр), применительно при определении показателя на проксиметре и был несколько ниже при миопии слабой степени, чем при миопии средней степени (р>0,05)

В группе пациентов с различным тонусом ВНС ОАА различался, но статистически недостоверно (р>0,05) и равнялся 7,78 (6,98-8,58, а<0,05, Ме=7,22, Мо=6,14) дптр у пациентов с нормотонией, 8,05 (7,23-8,87, а<0,05, Ме-8,0, Мо=9,4) дптр - с ваготонией и 8,58 (7,77-9,38, а<0,05, Ме=8,07, Мо=5,0) дптр с - симпатикотонией Однако обращает на себя внимание тот факт, что у симпатикотоников он несколько выше, чем в других группах

При миопии слабой степеш! РР и РЯ находились значимо дальше от глаза, чем при миопии средней степени (р<0,01) Положение РР и РЯ у миопов в зависимости от тонуса ВНС практически не отличалось (р>0,05), хотя у пациентов с нормотонией Р11 находилась несколько дальше от глаза

Кроме того, измерение объёма аккомодации вдаль показало, что у миопов он составил в среднем 0,76 (0,64-0,88, а<0,05) дптр, что существенно ниже (р<0,05), чем при эмметропии (1,51 (1,33-1,69, а<0,05) дптр) При разделении пациентов с миопией по тонусу ВНС оказалось, что у

ваготоников он был ниже, чем у нормо- и симиатикотоников (р<0,05) При сравнении величины объёма аккомодации вдаль при миопии и эмметроггаи в группах с различным тонусом ВНС наблюдалось его снижите во всех группах, однако наибольшее (в 2 раза) у нормо- и ваготоников (см табл 2)

Таблица 2

Объем аккомодации вдаль у миопов и эмметропов в зависимости от тонуса ВНС

Группы пациентов Миопия М / д и *(дптр) Эмметропия М/д и *(дптр)

Нормотония 0,70 (0,58-0,8) 1,56(1,37-1,75)

Ваготония 0,59 (0,47-0,71) 1,21 (1,03-1,40)

Симпатнкотония 0,96(0,82-1,1) 1,76(1,57-1,95)

Примечание * - а<0,05, р<0,05 при сравнении миопов и шметропов по тонусу ВНС

Таким образом, у пациентов с миопией имеется снижение аккомодационной функции вдаль, что может говорить о его значении в возникновении миопии Наиболее выраженное нарушение аккомодации вдаль наблюдается при ваготонии

Результаты исследования аккомодационных показателей показывают, что в целом у пациентов с близорукостью имеется нарушение аккомодации, проявляющееся, прежде всего, в снижении ЗОА по сравнению с возрастной нормой, что свидетельствует о несомненной роли ослабленной аккомодации в формировании и развитии миопии Наиболее выраженное снижение аккомодационной функции наблюдается у ваготоников, при этом имеется прямая зависимость между снижением ЗОА и количеством ваготонических знаков (г=0,54, р<0,05) Исходя из учения об эрго- и трофотропной системах организма преобладание первой (симпатической) системы обеспечивает адаптацию организма к меняющимся условиям внешней среды и нагрузке, к которой можно отнести зрительную и обуславливает оптимальное кровообращение и тонус мышц Поэтому в группе симпатикотоников с миопией снижение аккомодационных показателей, характеризующих работоспособность цилиарной мышцы как вблизь, так и вдаль было менее существенным, чем в других В противоположность этому трофотропная (парасимпатическая) система обеспечивает поддержание гомеостаза, торможение моторной соматической системы, а также снижение тонуса мышц При ваготонии мы наблюдали более выраженное нарушение функции аккомодационной мышцы как вблизи, так и вдаль

При сравнении результатов рефрактометрии в естественных условиях с результатами рефрактометрии в циклоплегии, мы обнаружили незначительное ослабление рефракции во всех группах- при нормотонии на 0,13 (0,09-0,17, а<0,05) дптр, при ваготонии на 0,17 (0,13-0,21; а<0,05) дптр, при симпатикотонии на 0,11 (0,07-0,16, а<0,05) дптр, что трактовалось как часть физиологического тонуса аккомодации Такое несущественное

ослабление рефракции после циклоилегии может говорить о снижении привычного тонуса и, следовательно, о слабости аккомодации Вместе с тем, при обследовании у 4 пациентов - 2,3% (6 глаз) после инсталляции цикломеда 1% рефракция уменьшалась на 1,25 дптр, что согласно общепринятому мнению свидетельствует о наличии «спазма» аккомодации При этом все они оказались ваготониками

Таким образом, по нашим данным, «спазм» аккомодации возникает относительно редко (2,3%) и чаще при ваготонии Причем величина спазма небольшая и лишь немного превышает значение физиологического тонуса аккомодации, соответствующее 0,5 - 1,0 дптр В большинстве случаев -97,7% (125 чел - 250 глаза) наличия «спазма» аккомодации после циклоплегии мы не обнаружили Однако было выявлено снижение объема аккомодации вдаль Эти данные говорят, что причиной возникновения близорукости может стагь не столько «спазм» аккомодации вблизь, сколько своеобразный функциональный «парез» аккомодации вдаль При этом усиление рефракции может быть связано не только с переходом избыточного гопуса аккомодации вблизь под действием парасимпатической ВНС, но и с не реализацией аккомодации вдаль при ослаблении тонуса симпатической части, что находит подтверждение при исследовании объема аккомодации вдаль Наиболее выраженное нарушение аккомодации выявлено у миопов-ваготоников, что связано с ослаблением эрготропных эффектов симпатического отдела ВНС Эго может приводить и к «парезу» цилиарной мышцы, и, в редких случаях, ввиду ее слабости — к противоположному функциональному состоянию - «спазму»

Кроме того, ввиду возможного влияния дисбаланса вегетативной нервной системы на возникновение близорукости, группы с впервые выявленной миопией (42 чел ) и различным тонусом ВНС были разделены на пациентов с наследственной и ненаследственной миопией Так, обнаружено, что в группах нормо- и ваготонии чаще выявлялись лица без наследственной обусловленности заболевания (70,6% и 57,1% соответственно), а в группе симпатикотонии, напротив, преобладали пациенты с наследственной миопией (63,6%) Известно, что у пациентов с генетической предрасположенностью на первый план выступает наследственность, в большей степени влияющая на формирование миопической рефракции, чем аккомодация (Э С Аветисов) Таким образом, в группе без наследственной отягощенности, а, в особенности у ваго- и нормотоников скорее всего, превалируют функциональные нарушения аккомодации

Исследование диаметра зрачка >' миопов. Согласно ряду исследований развитию миопии предшествует изменение размеров зрачка, при этом в одних работах процесс миопизации связывают с его сужением (А М Клюев), а в других - с расширением (И В Виденина) Так, по результатам пупиллометрии было установлено, что у лиц с миопической рефракцией диаметр зрачка в среднем равнялся 4,46 (4,33-4,58, а<0,05, Ме=4,0, Мо=4,0) мм при миопии слабой степени составлял в среднем 4,43 (4,28-4,59, а<0,05, Ме=4,0, Мо=4,0) мм, средней степени - 4,51 (4,28-4,73,

а<0,05, Ме=4,0, Мо=4,0) мм Кроме того, при сравнении средних значений ширины зрачка миопов слабой, средней степени и эмметропов различия между группами оказались статистически (р>0,05) недостоверными

У подавляющего бочышшства миолов-ваготоников (91,8%) диаметр зрачка не превышал 4,0 мм, а у большинства лиц с симпатикотонией (90,2%), напротив, составлял 5,0 мм и более Пациенты с нормотонией чаще имели диаметр зрачка 4,0 мм (74,1%) и меньше, но у 25,9% он равнялся 5,0 мм и более Это подтверждается данными корреляционного анализа, при котором выявлена обратная связь между диаметром зрачка (г=-0,29, р<0,01) и количеством ваготоничеких знаков и его прямая зависимость от количества симпатикотонических знаков (г=0,30, р<0,05)

Кроме того, при сравнении диаметра зрачка в группах миопов слабой, средней степени и эмметропов по тонусу ВНС различия между ними оказались статистически незначимыми (р>0,05) (см табл 3)

Таблица 3

Диаметр зрачка в зависимости от тонуса ВНС у лиц с эмметропией, миопией слабой и средней степени

Группы пациентов Зммстропия М / д и "(мм) Миопия с л ст М / д и *(мм) Миопия ср ст М / д и *(мм)

Нормотония 4,33 (3,87-4,80) 4,32 (4,2-4,44) 4,28 (4,13-4,43)

Ваготония 4,08 (3,92-4,25) 3,88 (3,74-4,02) 4,0 (3,82-4,18)

Симпатикотония 5,17 (5,56-5,77) 5,33 (5,12-5,54) 5,57 (5,26-5,88)

Примечание * - а<0,05, р<0,001 в группе пациентов с миопией по тонусу ВНС, р<0,005 я группе гациентов с эмметропией по тонусу ВНС, р>0,05 мез/сду миопами и эмметропами по тонусу BIIC

Таким образом, диаметр зрачка зависит, прежде всего, от тонуса ВНС организма При этом как у лиц с миопической рефракцией слабой и средней степени, так и с эмметропической при преобладании симпатической ВНС диаметр зрачка наибольший, а при превалировании парасимпатической -наименьший, нормотоники занимают промежуточное положение

Динамика рефракции и переднезаднего размера глаза лиц с различным тонусом ВНС. В группе близоруких пациентов развитие миопического процесса в зависимости от состояш1я тонуса ВНС было оценено у 29 (58 глаз) нормотоников, 18 (35 глаз) ваготоников и 20 (40 глаз) симпатикотоников

За период наблюдения от 1 года до 2 лет было установлено, что близорукость не прогрессировала у 40,3% (27 чел) пациентов с миопией, медленно прогрессировала у 34,3% (23 чел) и быстро - в 25,4% наблюдений (17 чел) Градиент прогрессировать составил в среднем 0,64 (0,75-0,53, а<0,05) дптр в год, а ПЗО увеличился на 0,23 (0,29-0,17, а<0,05) мм, что отражает процесс миопизации

Наблюдение в течение 2 лет позволило установить следующую картину развития близорукости у пациентов с различным тонусом ВНС (см табл 4)

Таблица 4

Характер прогрессирование близорукости в зависимости от тонуса

вне

Группы пациентов Стабилизация п=чел (%) Прогрессирование

Медленно п=чел (%) Быстро п=чел (%)

Нормотония 12 (41,4%) 11 (37,9%) 6 (20,7%)

Ваготония 6 (33,3%) 5 (27,8%) 7 (38,9%)

Симпатикотония 9 (45,0%) 7 (35,0%) 4 (20,0%)

Как показывает таблица, наибольшее количество лиц со стабильным течением близорукости выявлено среди симнатикотоников (45,0%), наименьшее — среди ваготоников (33,3%) Кроме того, при ваготонии наблюдался и более высокий процент миопов с быстрым течением заболевания (38,9%), чем в других группах

Градиент прогрессии миопии был обратно пропорционален количеству симпатикотонических знаков (г=-0,37, р<0,05) и увеличивался с ростом количества ваготонических знаков (г=0,25, р<0,05)

При этом во всех грех группах по тонусу ПЗО увеличилась одинаково -в среднем на 0,2 мм Однако обнаружилось неравномерное усиление рефракции при нормотонии и симпатикотонии на 0,55 (0,39-0,69, а<0,05) и 0,58 (0,37-0,79, а<0,05) дптр в год соответственно, что свидетельствовало о медленном прогрессировании, а при ваготонии на 1,0 (0,8-1,2, а<0,05) дптр в год, т е наблюдалось быстрое развитие миопии (см табл 5)

Таблица 5

Динамика рефракции и длины глаза (ПЗО) у миопов в течение года в зависимости от тонуса ВНС

Параметры Нормотония Ваготония Симпатикотония

В Через 1 В Через 1 В Через 1

начале год начале год начале год

Рефракция -2,54 -3,09 -2,4 -3,5 -2,39 -2,99

М/д и *, дптр -2,87/ -3,47/ -3,32/ -4,06/ -3,5/ -2,96/

-2,17 -2,75 -2,08 -2,98 -2,47 -1,82

р<0,01 р<0,01 р<0,05

ПЗО 24,18 24,42 24,21 24,41 24,21 24,58

М/д и *, дптр 24,15- 23,96- 24,52- 24,08- 24,01- 24,31-

24,57 24,4 24,9 24,74 24,41 24,84

р<0,05 р<0,05 р<0,05

Примечание * - а<0,05

Это подтверждается и наличием наибольшего количества лиц с быстрой прогрессией близорукости в группе ваготоников (почти в 2 раза) по сраьнению с нормо- и симпатикотониками Вместе с тем, увеличение ПЗО на 0,2 мм соответствует усилению рефракции примерно на 0,5 - 0,6 дптр (согласно правилу рост глаза на 1,0 мм сопровождается усилением рефракции на 3,0 дптр), что мы наблюдали при нормо- и симпатикотошш Однако в группе ваготонии усиление рефракции оказалось более существенным (1,0 дптр) Такое несоответствие величины динамики рефракции и ПЗО при ваготонии указывает, скорее, на преобладание функционального характера миопии, связанного с нарушением аккомодации

Напротив, соответствие динамики рефракции и ПЗО при нормо- и симпатикотошш, возможно, связано с активностью симпатического отдела ВНС, активацией симпатической части цилиарной мышцы и реализацией аккомодации для дали, что позволяет снизить рефракционную составляющую прогрессировать миопического процесса в этих группах Следует иметь ввиду, что такая «игра аккомодации» может приводить к недооценке темпов прогрессирования у симпатикотоников и переоценке у ваготоников, что важно при планировании склероукрепляющих операций Очевидно, что необходимо опираться, прежде всего, на данные измерения ПЗО

Провести анализ изменения рефракции и ПЗО в группе эмметропии через год наблюдения удалось у 7 нормотоников (14 глаз), 7 ваготоников (14 I лаз) и 7 симпатикотоников (14 глаз)

В целом у лиц с эмметропией было выявлено некоторое усиление рефракции через год на 0,28 (0,14-0,42, а<0,05) дптр, что было достоверным (р<0,05), а ПЗО увеличился на 0,12 (0,08-0,16, а<0,05) мм, при р>0,05

При анализе динамики рефракции и ПЗО при эмметропии в зависимости от тонуса ВНС было установлено наличие аналогичной тенденции, как и при миопии Так, ПЗО в группах с различным тонусом ВНС увеличился на одинаковую величину (в пределах 0,1 мм), что должно сопровождаться усилением рефракции в пределах 0,2 - 0,3 дптр, однако оно было различным В группе ваготонии произошло существенное усиление рефракции - на 0,54 (0,28-0,8, а<0,05) дптр, что было статистически значимо (р<0,05) и говорило о миопизации, а у нормо- и симпатикотоников только на 0,21 (0,01-0,41, а<0,05) и 0,09 (0,01-0,17, а<0,05) дптр соответственно, при р>0,05

Такое усиление рефракции ваготоников, не подкрепленное ростом глаза также говорит о нарушении функционального состояния аккомодационного аппарата глаза При этом через год наблюдения при визомегрии у 5 человек (23,8%) выявлено снижение остроты зрения вдаль до 0,7 - 0,8, что свидетельствует о миопизации, из них 4 пациента оказались ваготониками и 1 нормотоником

На наш взгляд, вполне вероятно, что усиление рефракции эмметропа в пределах 0,5 дптр и более связано с не реализацией аккомодации вдаль, наиболее выраженное при недостатке активности симпатического отдела

ВНС, те у ваготоников Следует отметить, что все обследованные -школьники и находились в условиях значительной зрительной нагрузки на парасимпатическую часть цилиарной мышцы

Исследование толщины корнеосклералыюй оболочки при миопии слабой и средней степени. Известно, что в патогенезе прогрессирования миопии лежит ие только аккомодационный фактор, но и склеральный, что подтверждается большим фактическим материалом по данным ряда авторов (Э С Аветисов, Е Н Иомдина, Е П Тарутта и др) При этом растяжение склеры при миопии может быть связано с нарушением кровообращения Ранее установлено, что эрготропные эффекты симпатического отдела ВНС направлены на поддержание оптимального кровообращения, так как тонус сосудов связан только с симпатической иннервацией (А Н Вейн, 2003)

При исследовании роговицы выявлено, что ее толщина в центральной зоне составляет при эмметропии - 546,3 (536,1-556,4, а<0,05) микрон, миопии слабой степени - 540,6 (524,8-556,3, а<0,05) микрон и миопии средней степени - 540,6 (524,8-556,3, а<0,05) микрон, при этом различия в группах были статистически не значимыми (р>0,05) Толщина роговицы в средне-периферической зоне в группах также не различалась (р>0,05) Кроме того, при миопии и эмметропии статистически значимых различий в толщине роговицы исследуемых зон в зависимости от тонуса ВНС также получено не было (р>0,05)

Такие данные могут свидетельствовать об устойчивости переднего отрезка склеральной оболочки глаза к растяжению в процессе прогрессирования близорукости Кроме того, отсутствие статистически значимых отличий в толщине роговицы у лиц зависимости от тонуса ВНС может говорить о том, что этот показатель является константой, которая может меняться только при крайних патологических процессах

Согласно современным данным, растяжение склеральной оболочки при миопии начинается с экваториальной области и только затем в процесс вовлекается задний полюс глаза (ЕII Тарутта, 2003) При сравнении толщины склеры у пациентов с различной степенью близорукости мы подтвердили, что у лиц с миопией средней степени склера значительно (р<0,05) тоньше, чем у лиц со слабой степенью 635,4 (618,6-652,2, а<0,05) и 676,8 (664,9-688,6, а<0,05) микрон, причем во всех меридианах, что связано с развитием близорукости и увеличением переднезадней оси глаза

При сравнении толщины склеры экваториальной области в различных меридианах обнаружено, что ее самым тонким участком в миопичных глазах является верхневисочный меридиан, а самым толстым — нижненосовой (р-^0,05) (см табл 6) Однако подобные изменения были обнаружены и при эмметропии (р<0,05)

Таблица 6

Толщина склеры в различных меридианах при эмметропии и миопии

Точки Измерения Эмметропия М / д и ,* микрон Миопия сл ст М/д и *, микрон Миопия ср ст М/д и Микрон

Верхневисочный Меридиан 639,2 / 619,9-658,6 632,5 / 620,7-644,3 603,27 / 582,3-624,2

Нижневисочныи меридиан 682,7 / 656,6-703,9 678,13 / 661,0-695,3 635,35/ 613,4-657,3

Верхненосовой меридиан 667,95 / 643,8-692,1 688,76/ 670,1-707,4 640,58/ 605,9-675,4

Нижненосовой меридиан 692,55/ 673,2-711,9 707,71 / 694,0-721,5 662,38/ 640,0-684,8

Склеральная зона 670,6 / 655,0-686,3 676,8 / 664,9-688,6 635,4 / 618,6-652,2

Примечание * - а<0,05 При сравнении значений в группах пациентов с миопией слабой и средней степени р<0,05 При сравнении показателей у пациентов с миопией счабои степени и эмметропиейр>0,05

Эги результаты представляются не случайными ввиду существования патогенетической связи между снижением биомеханических свойств склеры в области экватора, особенно в наружной половине, и формированием периферических витреохориоретипальных дистрофий При этом отмечено, что решетчатая дистрофия сетчатки чаще всего локализуется именно в верхненаружном квадранте экваториальной области склеры (ЕПТарутта, 2003)

Истончение склеры в височных меридианах набчюдалось и у миопов с различным тонусом ВНС, причем у пациентов с симпатикотониеи истончение склеры во всех 4 областях измерения оказалось менее выраженным, чем у нормо- и ваготоников, хотя и недостоверно (р>0,05) Возможно, относительное снижение тонуса сосудов у ваго- и нормотоников, в том числе и в цилиарных артериях приводит к гипоперфузии склеры в экваториальном отделе, что усугубляет действие механического фактора и приводит к большему истончению склеры, чем у симпатикотоников По нашему мнению, эти вопросы заслуживают дальнейшего детального изучения

Между тем, различий в толщине склеры между пациентами с медленно и быстропрогрессирующей миопией выявлено не было (р>0,05) 658,6 (646,0671,1, а<0,05) и 667,9 (646,9-688,9, а<0,05) микрон соответственно

Результаты лечения аккомодационных нарушений при миопии слабой и средней степени в зависимости от тонуса ВНС. Исследование влияния симпатомиметика ирифрина на аккомодационную функцию и рефракцию глаза в зависимости от тонуса ВНС. Для оценки степени влияния симпатического отдела ВНС на аккомодационную функцию глаза вдаль пациентам с миопией были назначены инсталляции симпатомиметика ирифрина 2,5%

После однократного закапывания через 10 - 60 минут наступало расширение зрачка (что является своеобразным маркером его действия), которое сохранялось в течение 4-6 часов после применения В течение всего срока наблюдения отмечалась хорошая переносимость препарата, системного воздействия зафиксировано не было Некоторые пациенты отмечали чувство жжения сразу после инсталляции, которое самостоятельно проходило через сутки Несомненным преимуществом ирифрина 2,5% явилось сохранение высокой остроты зрения вблизи в течение всего периода применения и субъективное улучшение остроты зрения вдаль

В целом после курса лечения были отмечены следующие изменения аккомодационных параметров (см табл 7)

Таблица 7

Динамика параметров рефракции и аккомодации у миопов после лечения

ирифрином 2,5%

| Параметры До лечения М / д и * После лечения М / д и * Р

| Острота зрения вдаль без коррекции 0,19 0,14-0,24 0,23 0,18-0,28 р<0,001

Рефракция(дптр) -2,56 -2,93/-2,07 -2,24 -2,71/-1,81 р<0,01

ЗОА (дптр) -1,44 -0,81/-2,06 -2,21 -1,59/-2,83 р<0,01

РР (см) 9,69 9,03-10,37 9,26 8,64-9,88 р>0,05

РЯ (см) 40,5 38,04-42,96 43,47 40,79-46,15 р<0,001

ОАА (дптр) 7,85 7,13-8,57 8,51 7,82-9,26 р<0,001

Примечание * - а<0,05 Достоверность разчичий до- и посче лечения указана при сравнении по соответствующим параметрам

В среднем ослабление миопическои рефракции произошло на 0,33 (0,26-0,40, а<0,05) дптр Так как даже в норме имеется преобладание тонуса парасимпатической части цилиарной мышцы над симпатической, трудно было ожидать существенного ослабления рефракции под действием симпатомиметика, а на склеру (и переднезадний размер глаза) препараты данной группы вообще не действуют.

Кроме того, отмечалось достоверное увеличение ЗОА на 0.77 (0,521,04; а <0.05) дптр. Повышение ОЛЛ произошло в среднем на 0,68 (0,34-0,86; а<0,05) дптр в основном за счёт отдаления от глаза РК на 2,97 (1,82-3,66; а<0,05) см.

Таким образом, при воздействии симлатомтшетического препарата был получен аккомодационный ответ, который выражался в изменении аккомодационных параметров вдаль; повышение остроты зрения, некотором ослаблении миопичеехой рефракции, отдалении от глаза дальнейшей точки ясного зрения. Этот аккомодационный ответ был зафиксирован при помощи ультразвуковой бнсмикроскопии: после закапыиания ирифрина 2,5% и в контроле (см. рис. \). Так, после инетилляиди с и мпа то миметического препарата наряду с расширением зрачка, отмечалось уменьшение объёма короны цилиарного тела, ее смещение к корню радужки и увеличение расстояния до экватора хрусталика.

2

Рис. I. Медикаментозная модель тонуса аккомодационного аппарата глаза: 1 - контроль; 2 - 2,5% раствор ирифрина

Это подтвердило положение о двойной регуляции работы аккомодационного аппарата глаза с активной двигательной ролью не только парасимпатической, но и симпатической части цилиарной мышцы (П.В.Страхов. М.А.Бузыкин, 2005).

Такой ответ сравним с действием циклоплегнка, приводящего к уменьшению И даже снятию тонического напряжения парасимпатической иннервации мышечных волокон цилиарной мышцы, и, следовательно, высвобождению из-под его влияния мышцы-антагониста с радиальной направленностью, имеющей симпатическую иннервацию. Именно то такому биомеханизму работают мышцы радужки, регулирующие ширину зрачка. Воздействие ирифрина, по-видимому, напрямую стимулирующего симпатическую радиальную мышцу Инанова, приводит к сходному с цнклоплегией аккомодационному эффекту. Опять же, этот биомеханизм

является родственным эффекту расширения зрачка при закапывании адреномиметика, и мы это видим при применении ирифрина

Восстановление тонического баланса двух мышечных групп цилиарною тела, находящихся под влиянием разтичных отделов ВНС приводит к восстановлению работоспособности цилиарной мышцы в целом, что проявляется в зарегистрированном нами увеличении ЗОА (в среднем на 0,77 дптр) В некотором смысле, повышение ЗОА на 0,77 дптр — это зеркальное отображение увеличение объема аккомодации вдаль под действием ирифрина Таким образом, можно предположить, что активация аккомодации для дали симпатомиметиком приводит к восстановлению тонуса и парасимпатической части цилиарной мышцы

В зависимости от тонуса ВНС пациентов при применении ирифрина 2,5% у пациентов с нормо- и ваготонией был установлен статистически значимый (р<0,05) аккомодационный и рефракционный эффект, а у симпатикогоников достоверных различий по всем исследуемым параметрам как вдаль, так и вблизь выявлено не было (р>0,05)

Мы не получили аналогичного эффекта у пациентов симпатикотоников, так как у них, по-видимому, симпатическая часть ресничной мышцы оказалась активной естественным образом через повышенный общий тонус симпатического отдела ВНС и дополнительная стимуляция цилиарной мышцы ирифрином 2,5% не приводила к ожидаемому аккомодационному ответу Следовательно, трудно ожидать лечебного эффекта от применения ирифрина у симпатикотоников и, наоборот, имеются явные показания для его назначения ваготоникам

Сравнительная характеристика результатов различных видов лечения аккомодационных нарушений >> пациентов в зависимости от тонуса ВНС. Отмечено, что по сравнению со стандартным лечением, наиболее существенное улучшение аккомодационной функции у миопов наблюдается при использовании комбинированного метода (стандартное лечение и инсталляции симпатомиметика), что выражалось в более заметном ослаблении миопической рефракции и отдалении от глаза Р11 (р<0,05) Это указывает на очень важное значение восстановления баланса тонуса мышечных волокон цилиарного тела с помощью симпатомиметика в улучшении аккомодационной функции глаза

При сравнении динамики аккомодационных показателей до- и после лечения миопов при использовании стандартных методик в группах с различным тонусом ВНС вьивлено, что у пациентов - симпатикотоников наблюдалось наиболее значимое (р<0,05) повышение ЗОА, ослабление миопической рефракции и отдаление от глаза РИ. При ваготонии улучшение показателей аккомодации было менее выражено, причем ОАА практически не изменился, что может говорить как о более глубоких аккомодационных нарушениях в этой группе, так и о недостаточной эффективности воздействия этого метода на цилиарную мышцу. Пациенты с нормотонией занимали промежуточное положение (динамика ОАА не достоверна, но РК существенно отдалилась)

Результаты наших исследований подтвердили, что т-ренировки аккомодации при предъявлении стимула для близи и дали, в сочетании с физиотерапевт1гческими процедурами улучшают функциональное состояние цилиарнои мышцы, особенно при симпатико- и нормотонии

Анализ результатов лечения комбинированным методом пациентов в зависимости от тонуса ВНС показал, что при нормотонии наблюдается наиболее значимое (р<0,05) изменение аккомодационных показателей как вблизь (повышение ЗОА, приближение РР), так и вдаль (ослабление миоппческои рефракции, отдаление РЛ), по сравнению с ваго- и симпатикотониками Очевидно, это связано со стимулирующим влиянием этого метода лечения на оба отдела цилиарной мышцы Однако при симпатикотонии дополнительное применение ирифрина 2,5% не привело к достоверному аккомодационному и рефракционному и эффекту (р>0,05), вероятно, ввиду естественной активности симпатического отдела ВНС организма При ваготонии наблюдалось существенное улучшение аккомодационной функции, однако ЗОА возрастной нормы не достиг

Таким образом, при назначении лечения близоруким пациентам необходимо учитывать состояние тонуса ВНС организма Для пациентов с нормотонией наиболее эффективным является комбшгарованное лечение, воздействующее как на парасимпатическую, так и на симпатическую часть цилиарной мышцы, что связано с оптимальным балансом тонуса отделов В11С При симпатикотонии в виду смещения баланса в сторону преобладания симпатического тонуса ВНС над парасимпатическим эффективным является лечение, направленное на стимуляцию парасимпатического отдела, а применение симпатомиметических средств недостаточно эффективно Менее благоприятным фоном для лечения пациентов с близорукостью является ваготония, вероятно, ввиду снижения тонуса обоих отделов ВНС В этом случае местные воздействия на аккомодационный аппарат оказываются недостаточно эффективными Поэтому, вероятнее всего, воздействие на вегетативную регуляцию должно быть системным, направленным па организм в целом

В целом, результаты наших исследований позволили выявить ряд особенностей функционирования и регулирования аккомодационного аппарата глаза в зависимости от тонуса ВНС Установлена взаимосвязь повышенного тонуса парасимпатического отдела ВНС в возникновении миопии, в основе чего лежит аккомодационный фактор По-новому объяснены возможные механизмы миопизации у лиц со школьной близорукостью, которые, вероятно, связаны с формированием своеобразного функционального «пареза» аккомодации Наши исследования подтвердили роль симпатического отдела ВНС в реализации аккомодационной функции вдаль Обнаруженные нами данные позволяют расширить возможности предупреждения и патогенетически направленной профилактики прогрессирования близорукости, выбрать тактику лечения аккомодационных нарушений с учетом состояния тонуса ВНС организма, что целесообразно использовать в офтальмологической практике

ВЫВОДЫ

1 Обнаружено прямое влияние общего тонуса ВНС организма на функциональное состояние аккомодационного аппарата глаза через основные показатели аккомодационной функции ЗОА, ОАА, объем аккомодации вдаль и диаметр зрачка

2 Состояние аккомодационной функции у миопов при разчичном тонусе ВНС характеризуется

- при нормотонин значимым снижением ЗОА (до - 1,8 дптр), ОАЛ=7,8 дптр, быстрое прогрессирование миопии наблюдалось в 20,7%, стабилизация -в 41,4% случаев,

- при ваготонни существенным снижением ЗОА (до -1,3 дптр), ОАА=8,1 дптр, преобладанием быстрого характера прогрессирования миопии (38,9%) и стабилизацией в 33,3%,

- при снмпатикотошш снижением ЗОА (до -2,0 дптр), ОАА=8,6 дптр, самой низкой частотой быстрого прогрессирования миопии (20,0%) и стабилизацией в 45,0% наблюдений.

3 Объем аккомодации вдаль характеризует функцию симпатической части аккомодационного аппарата и составляет у эмметропов 1,51 (1,33-1,69) дптр При близорукости показатель существенно снижен до 0,76 (0,64-0,88) дптр и, особенно, у ваготоников

4 Состояние аккомодационной функции у школьников с миопией слабой и средней степени ближе к функциональному «парезу» аккомодации, чем к «спазму» аккомодации

5 Наибольшее растяжение склеры при миопии наблюдается в верхневисочном меридиане экваториального пояса, при этом у симпатикотоников ее истончение менее выражено Вместе с тем, роговица при миопии слабой и средней степени растяжению не подвергается

6 Воздействие симпатомиметика ирифрина 2,5% связано с ослаблением миопической рефракции и отдалением дальнейшей точки ясного зрения, что подтверждает существование аккомодации вдаль, находящейся под контролем симпатической ВНС Аккомодационный и рефракционный эффект при его применении наиболее значимый у пациентов, имеющих относительный дефицит симпатических реакций, т е у нормо- и ваготоников

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В процесс диспансерного наблюдения и лечения близоруких пациентов необходимо включать определение типа исходного вегетативного тонуса организма, что позволит оценить степень аккомодационных нарушений и выбрать эффективное лечение (таблица для оценки ИВТ, разработанная А М Вейном и модифицированная Г Г Осокиной и Н А Белоконь).

2 Для определения объема аккомодации вдаль может применяться метод субъективного определения рефракции по наивысшей остроте зрения с помощью равноулучшаюших стекол под контролем дуохромного теста

3 При оценке прогрессировать миопического процесса необходимо учитывать тонус ВНС организма Градиент прогрессировать может завышаться при ваготонии и занижаться при симпатикотоиии, что необходимо учитывать перед проведением склероукрепляющих операций

4 В схему лечения аккомодационных нарушении и профилактики прогрессирования близорукости могут быть включены инсталляции симпатомиметика ирифрина 2,5% 2 раза в день в течение 10-12 дней в период максимальной зрительной нагрузки 2 раза в год, особенно пациентам с нормотонией и ваготонией При этом будет целесообразным назначение препарата в комбинации с тренировками аккомодации и физиотерапевтическими процедурами, что позволит повысить успешность лечения в каждом конкретном случае

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Волкова Е М, Страхов В В Применение ирифрина 2,5% как стимулятора аккомодации для дали // Клиническая офтальмология — 2005 — Т 5 - №2 - С 86 - 88

2 Волкова ЕМ Влияние тонуса ВНС на ширину зрачка у миопов // Актуальные проблемы офтальмологии Всероссийская научная конференция молодых ученых Сборник научных работ - М , 2006 - С 264 - 265

3 Волкова Е М, Страхов В В Влияние тонуса ВНС на аккомодационную функцию 1лаза при миопии слабой и средней степени // Клиническая офтальмология -2006 -Т 7 -№4 -С 158-162

4 Волкова Е М, Косенко С М Толщина роговицы и склеры при миопии слабой и средней степени // Проблемы миопии Материалы I межрегиональной научно-практической офтальмологической конференции — Кострома, 2006 - С 24-32

5 Волкова Е М , Страхов В В Влияние аккомодации на результаты клинической рефрактометрии в зависимости от тонуса ВНС // Офтальмология - 2006 - Т 3 - №3 - С 88-90

6 Волкова Е М Влияние симпатическои нервной системы на функцию аккомодационного аппарата глаза // Сборник научных работ студентов и молодых ученых - Ярославль, 2007 — С 8 — 9

7 Волкова Е М, Страхов В В Влияние тонуса ВНС на функцию аккомодационного аппарата глаза у лиц с различным тонусом ВНС // Современные подходы к диагностике и лечению миопии у детей Материалы научно-практической офтальмологической конференции - Воронеж, 2007 — С 36-46

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ОАА - объем абсолютной аккомодации ВНС - вегетативная нервная система ЗОА - запас относительной аккомодации ИВТ - исходный вегетативный тонус Ме — медиана Мо — мода

Д И. - доверительный интервал

ООА - объем относительной аккомодации

ПВХРД - периферическая витреохориоретинальная дистрофия сетчатки ПЗО - переднезадняя ось глаза РР — ближайшая точка ясного зрения РЯ - дальнейшая точка ясного зрения

Лицензия ЛР № 071542 от 24 11 97 г Редакционно-издательский центр Международного университета бизнеса и новых технологий /института/ Подписано в печать 27 Об 2007 Заказ № 1197

Формат А5 Уч-изд л -1,5 Тираж 130 экз Отпечатано в Центре малой полиграфии МУБиНТ г Ярославль, ул Советская, 80

Раскрытие механизма возникновения и прогрессирования близорукости составляет одну из важнейших задач офтальмологии. Актуальность проблемы миопии подчёркивается высокой степенью распространённости заболевания (до 45% детского и 25% взрослого населения), частым развитием осложнений и сохранением высокого процента первичной инвалидности (17%) в общей нозологической структуре инвалидности органа зрения [90, 91]. В современных напряжённых условиях зрительной работы, с развитием компьютеризации, огромным объёмом поступающей информации и увеличением количества профессий, связанных с работой на близком расстоянии, число близоруких людей увеличивается во всех развитых странах. Так, распространённость миопии среди детей школьного возраста находится в пределах от 2,3 до 13,8%. А в некоторых странах Востока близорукость приобретает характер эндемии [4]. Различные аспекты этиологии, частоты и природы данной патологии по-прежнему трудны и обсуждаемы.

Накоплено большое количество данных об участии аккомодации в развитии близорукости, появилась возможность проведения научных исследований с помощью более современных ультразвуковых методов. Однако биомеханизм аккомодации продолжает оставаться одним из самых противоречивых явлений физиологии зрения. В работах последних десятилетий нашли своё отражение основные современные теории происхождения миопии: конвергентно-аккомодационно-гидродинамическая теория А.И.Дашевского, 1962 [47-48], считающего, что развитию близорукости предшествует возникновение спазма аккомодации; трёхфакторная теория Э.С.Аветисова, 1975 [4, 5], выдвигающего в качестве провоцирующего фактора удлинения оси глаза слабость аккомодации, являющейся приспособлением к длительной работе на близком расстоянии. Ряд исследователей подчёркивает важность офтальмотонуса как ведущего фактора патогенеза миопии: А.П.Нестеров, 2002 [110, 111], М.Т.Азнабаев, 1999 [10]; Н.М.Сергиенко, Ю.Н.Кондратенко, 1990 [70, 135].

Обилие теорий и гипотез миопизации говорит о том, что данная проблема ещё далека от своего решения. Тем более что с развитием офтальмологии, использованием современного и высокотехнологичного оборудования, появились факты, которые не могут быть объяснены исходя из прежних представлений об аккомодации. Это касается вопросов вегетативного регулирования и строения аккомодационного аппарата глаза.

В настоящее время существуют различные медикаментозные и не медикаментозные методы стабилизации прогрессирования миопии. Патогенетически обоснованными являются воздействия, нормализующие кровоснабжение, аккомодационную способность, баланс вегетативной иннервации, метаболизм и опорные свойства склеры [150]. Для повышения сократительной способности цилиарной мышцы и предупреждения развития близорукости используются различные способы: тренировочные упражнения [4, 5, 47, 48, 53, 56, 83, 93, 119], ультразвуковая терапия [5, 89], электростимуляция цилиарной мышцы [169], рефлексотерапия [113, 167] и др. Кроме того, в схему лечения и профилактики миопии включены лекарственные препараты, влияющие на ВНС, как адренэргические [20, 26, 84, 89, 98], так и холинэргические [107, 110, 117, 133, 157, 244]. Однако далеко не во всех случаях эти методы позволяют устранить аккомодационные нарушения и стабилизировать близорукость.

Таким образом, несмотря на большое количество работ, проблема близорукости актуальна и значима не только в медицинском плане, но и в социальном и требует дальнейшего исследования в области патогенеза, клиники и эффективной профилактики возникновения и прогрессирования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - изучить влияние тонуса ВНС организма на функциональное состояние аккомодационного аппарата глаза при близорукости слабой и средней степени и оценить эффективность лечебных мероприятий в коррекции аккомодационных нарушений при миопии в зависимости от тонуса ВНС.

Для достижения цели были сформулированы следующие ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить степень влияния парасимпатического и симпатического отделов ВНС на рефракцию и аккомодацию глаза.

2. Исследовать основные аккомодационные параметры у лиц с эмметропией, миопией слабой, средней степени при различном тонусе ВНС.

3. Определить объём аккомодации вдаль при эмметропии, миопии слабой и средней степени в зависимости от тонуса ВНС.

4. Определить влияние тонуса ВНС на возникновение и прогрессирование близорукости.

5. Исследовать состояние корнеосклеральной оболочки глаза при миопии слабой, средней степени и при различном тонусе ВНС.

6. Провести анализ эффективности коррекции аккомодационных нарушений при миопии слабой и средней степени в зависимости от тонуса ВНС.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА проведённых исследований определяется следующими положениями:

1. Впервые установлено существенное влияние тонуса ВНС на аккомодационную функцию эмметропичных и миопичных глаз через изменение основных параметров аккомодации: запас относительной аккомодации, объём абсолютной аккомодации, объём аккомодации вдаль.

2. Исследование аккомодационной функции глаза у лиц с миопией и эмметропией в зависимости от исходного тонуса ВНС организма показало, что наиболее глубокие аккомодационные нарушения имеются при относительном недостатке симпатических реакций, т.е. при ваготонии.

3. Впервые обозначен наиболее вероятный аккомодационный механизм, лежащий в основе возникновения близорукости школьного возраста, который связан с возникновением своеобразного функционального «пареза» аккомодации.

4. Разработана методика определения объёма аккомодации вдаль на основе субъективного способа исследования рефракции по наивысшей остроте зрения под контролем дуохромного теста.

5. Впервые на основе исследований зависимости состояния аккомодационной функции от тонуса ВНС предложена лечебная тактика улучшения зрительных и аккомодационных функций при близорукости слабой и средней степени.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полученные данные позволили обосновать объём дополнительного исследования, включающего определение тонуса ВНС у близоруких пациентов. Установлен риск возникновения и прогрессирования близорукости с ослаблением тонуса симпатического отдела ВНС.

Предложено на основе выявленного индивидуального состояния тонуса ВНС организма использовать наиболее эффективный, патогенетически направленный метод коррекции аккомодационных нарушений при близорукости. Это позволит оптимизировать схему лечения, повысить зрительные и аккомодационные функции, снизить темп прогрессирования миопии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. На функциональное состояние аккомодационного аппарата глаза у лиц с миопической и эметропической рефракцией оказывает влияние тонус

ВНС через изменение аккомодационных параметров: запаса относительной аккомодации, объёма абсолютной аккомодации, объёма аккомодации вдаль и диаметра зрачка.

2. Близорукость у лиц школьного возраста чаще связана с уменьшением объёма аккомодации вдаль, т.е. с развитием своеобразного функционального «пареза» аккомодации, который наиболее выражен при ослаблении активности симпатического отдела ВНС, т.е. у ваготоников.

3. Тонус ВНС организма влияет на темпы прогрессирования миопии.

4. Воздействие ирифрина 2,5% связано с активацией аккомодационной функции вдаль.

5. Эффективность лечебных мероприятий для коррекции аккомодационных нарушений определяется, в значительной мере, особенностями вегетативного регулирования аккомодационного аппарата глаза.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в клиническую практику офтальмологических отделений Ярославской областной клинической больницы и работу детского диагностического центра г. Ярославля.

Основные теоретические положения диссертации используются в лекциях и семинарах, проводимых на кафедре глазных болезней ГОУ ВПО ЯГМА Росздрава для студентов, клинических ординаторов и врачей -слушателей тематического цикла усовершенствования «Актуальные вопросы офтальмологии».

ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседаниях кафедры глазных болезней ГОУ ВПО ЯГМА Росздрава (г. Ярославль, 2005, 2006 г.), на заседании Ярославского общества офтальмологов (г. Ярославль, 2005 - 2007 г.), на I межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы миопии» (г. Кострома, 2006 г.), на научно-практических конференциях « Современные подходы к диагностике и лечению миопии у детей» (г. Санкт-Петербург, 2006; г. Воронеж, 2007) .

Апробация диссертации сосотялась на межкафедральной конференции кафедр глазных болезней, оториноларингологии, стоматологии и анестезиологии ЯГМА 15 июня 2007 г.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы, включающего 261 источник, из них 183 отечественных и 78 иностранных. Диссертационная работа содержит 15 рисунков и 20 таблиц.

выводы

1. Обнаружено прямое влияние общего тонуса ВНС организма на функциональное состояние аккомодационного аппарата глаза через основные показатели аккомодационной функции: ЗОА, ОАА, объём аккомодации вдаль и диаметр зрачка.

2. Состояние аккомодационной функции у миопов при различном тонусе ВНС характеризуется:

- при нормотонии значимым снижением ЗОА (до - 1,8 дптр), ОАА=7,8 дптр; быстрое прогрессирование миопии наблюдалось в 20,7%, стабилизация - в 41,4% случаев;

- при ваготонии существенным снижением ЗОА (до -1,3 дптр), ОАА=8,1 дптр; преобладанием быстрого характера прогрессирования миопии (38,9%) и стабилизацией в 33,3%;

- при симпатикотонии снижением ЗОА (до -2,0 дптр), ОАА=8,6 дптр, самой низкой частотой быстрого прогрессирования миопии (20,0%) и стабилизацией в 45,0% наблюдений.

3. Объём аккомодации вдаль характеризует функцию симпатической части аккомодационного аппарата и составляет у эмметропов 1,51 (1,33-1,69) дптр. При близорукости показатель существенно снижен до 0,76 (0,64-0,88) дптр и, особенно, у ваготоников.

4. Состояние аккомодационной функции у школьников с миопией слабой и средней степени ближе к функциональному «парезу» аккомодации, чем к «спазму» аккомодации.

5. Наибольшее растяжение склеры при миопии наблюдается в верхневисочном меридиане экваториального пояса, при этом у симпатикотоников её истончение менее выражено. Вместе с тем, роговица при миопии слабой и средней степени растяжению не подвергается.

6. Воздействие симпатомиметика ирифрина 2,5% связано с ослаблением миопической рефракции и отдалением дальнейшей точки ясного зрения, что подтверждает существование аккомодации вдаль, находящейся под контролем симпатической ВНС. Аккомодационный и рефракционный эффект при его применении наиболее значимый у пациентов, имеющих относительный дефицит симпатических реакций, т.е. у нормо- и ваготоников.

ПРАКТИЧЕКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В процесс диспансерного наблюдения и лечения близоруких пациентов необходимо включать определение типа исходного вегетативного тонуса организма, что позволит оценить степень аккомодационных нарушений и выбрать эффективное лечение (таблица для оценки ИВТ, разработанная А.М.Вейном и модифицированная Г.Г.Осокиной и Н.А.Белоконь).

2. Для определения объёма аккомодации вдаль может применяться метод субъективного определения рефракции по наивысшей остроте зрения с помощью равноулучшающих стёкол под контролем дуохромного теста.

3. При оценке прогрессирования миопического процесса необходимо учитывать тонус ВНС организма. Градиент прогрессирования может завышаться при ваготонии и занижаться при симпатикотонии, что необходимо учитывать перед проведением склероукрепляющих операций.

4. В схему лечения аккомодационных нарушений и профилактики прогрессирования близорукости могут быть включены инсталляции симпатомиметика ирифрина 2,5% 2 раза в день в течение 10-12 дней в период максимальной зрительной нагрузки 2 раза в год, особенно пациентам с нормотонией и ваготонией. При этом будет целесообразным назначение препарата в комбинации с тренировками аккомодации и физиотерапевтическими процедурами, что позволит повысить успешность лечения в каждом конкретном случае.