Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Клинико-лабораторное обоснование применения ортокератологических линз при прогрессирующей миопии у детей

На правах рукопъ

НАГОРСКИИ ПЕТР ГАРРИЕВИЧ

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕННЯ ОРТОКЕРАТОЛОГИЧЕСКИХ ЛИНЗ ПРИ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ МИОПИИ У ДЕТЕЙ

14.01.07 — глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 з НАР 2014

005546110

Москва-2014

005546110

Работа выполнена в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Научный руководитель:

Черных Валерий Вячеславович - доктор медицинских наук, профессор, директор Новосибирского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Официальные оппоненты:

Бржеский Владимир Всеволодович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии с курсом фармакологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Страхов Владимир Витальевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России

Ведущая организация:

ФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» РАМН

Защита диссертации состоится 14 апреля 2014 года в 14 часов на заседании диссертационного совета при ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России по адресу: 127486, Москва, ул. Бескудниковский бульвар, дом 59А.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России по адресу: 127486, Москва, ул. Бескудниковский бульвар, дом 59А.

Автореферат разослан «13» марта 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

И.А. Мушкова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГШ годичный градиент прогрессии

ги группа исследования

дптр диоптрия

КГ Контрольная группа

мкоз максимально корригированная острота зрения

нкоз не корригированная острота зрения

ОБМ оптическая биометрия

ОК-линза ортокератологическая линза

ОК-терапия терапия при помощи ОК-линз

ОКТ оптическая когерентная томография

ПЗО передне-задний отдел

СП средняя периферия

ТБК тиобарбитуровая кислота

цз центральная зона

ЭБМ эхобиометрия

SH сульфгидрильная

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность

Увеличение распространенности миопии как в мире (Resnikoff S., 2004; Lin L.L., 2004; Yu L., 2011; Yared A.W., 2012), так и в России (Петухов В.М., 2005; Смирнова И. Ю., 2011) и высокая инвалидность, обусловленная прогрессированием миопического процесса и развитием осложнений (Vitale S., 2009; Белоусов B.B. 2012; Jones D„ 2012), выдвигает борьбу с близорукостью в ряд одной из важнейших социальных задач, стоящих перед офтальмологами всего мира и требует применения новых методов оптической коррекции и лечения миопии.

Современной офтальмологии известно несколько способов оптической коррекции миопии: очковая коррекция, контактная коррекция, рефракционные операции. Однако каждый из этих способов имеет определенные недостатки и не может быть признан оптимальным у детей (Аветисов С.Э., 2008). Так, рефракционные операции у детей и подростков до сих пор выполняются крайне редко ввиду незавершённости их рефрактогенеза. Очковая коррекция в детском возрасте имеет целый ряд недостатков: «косметический», ограничение поля зрения, влияние на величину ретинального изображения и другие. Применение контактных линз у детей не всегда возможно из-за высокоактивного образа жизни, потенциально возможных нарушений гигиенического режима и др.

Известно так же много хирургических (Пивоваров H.H., 1976; Тарутта Е.П., 1993; Бушуева H.H., 1998) и консервативных (Аветисов Э.С., 1986, 1999; Лялин А. Н., 2000; Кузнецова М.В., 2004; Стукалов С.Е., 2007) методов лечения прогрессирующего характера миопии у детей.

Несмотря на широкий арсенал лечебных и профилактических мероприятий, количество близоруких детей неуклонно растет, а значит, эффективность всех вышеперечисленных способов лечения остается недостаточной. Поэтому высоко актуален поиск новых методов лечения, позволяющих корригировать миопию у детей и одновременно тормозить ее прогрессирование.

С этих позиций все большее распространение в мире в последние годы получает OK-терапия - способ временного устранения миопической рефракции, осуществляемый путем применения во время ночного сна жестких контактных линз, изменяющих форму и оптическую силу роговицы. Особенно активно стали применяться OK-линзы у детей с прогрессирующим характером миопии, так как целый ряд исследований показал их стабилизирующий эффект (Вержанская Т.Ю., 2006; Тарутта Е.П., 2008; Walline J.J., 2009; Hiraoka Т., 2012).

Метод был впервые внедрён в клиническую практику еще в начале 60-х годов XX века G. Jessen, однако, активно стал развиваться в конце 80-х годов, когда был разработан современный дизайн OK-линз, появились высокогазопроницаемые материалы для их изготовления, введена в практику офтальмологов видеокератотопография.

В России ортокератология стала известна с 2002 года благодаря работе Черных В.В., Богуша И.В., Мирсаяфова Д.С. и более поздним исследованиям Тарутга Е.П. (2004), Вержанской Т.Ю. (2006),Толорая P.P. (2010). Бесспорно, OK-терапия — перспективное направление педиатрической офтальмологии, тем не менее, длительное применение OK-линз у детей требует проведения систематических клинических и лабораторных исследований для исключения повреждающего их действия на роговицу и конъюнктиву глаз. Детального изучения заслуживает влияние OK-терапии на процесс прогрессирования миопии. Однако работ в этой области, особенно в детской офтальмологии, до сих пор крайне мало, их результаты не систематизированы, зачастую при анализе отсутствуют контрольные группы пациентов, а доказательная база основана на малом количестве объективных критериев.

Цель работы

Клинико-лабораторное обоснование применения ортокератологических линз при прогрессирующей миопии у детей.

Задачи исследования

1. Изучить закономерности изменения морфометрических показателей роговицы, количественных и качественных показателей слезной пленки при использовании ортокератологических линз.

2. Оценить наличие и степень выраженности локальной воспалительной реакции при использовании ортокератологических линз по данным тестирования в слезной жидкости концентрации ТБК-реактивных продуктов и уровней SH-rpynn.

3. Оценить влияние ортокератологических линз на изменение клинической рефракции при миопии различной степени у детей.

5

4. Оценить стабилизирующее влияние ортокератологических линз на процесс прогрессирования миопии по динамике аксиального размера глазного яблока и клинической рефракции.

Научная новизна исследования

1. Впервые у детей с использованием оптической когерентной томографии выявлена периодичность изменения толщины эпителия и стромы роговицы под действием ОК-линз. Определены ранний, поздний адаптационные периоды и период стабилизации:

для раннего адаптационного периода характерно уменьшение общей толщины роговицы в ЦЗ, обусловленное уменьшением толщины эпителиального слоя, и кольцевидное увеличение общей толщины роговицы на СП, обусловленное утолщением эпителиального и стромального слоя;

для позднего адаптационного периода характерна неизменность общей толщины роговицы в ЦЗ и кольцевидное утолщение роговицы на СП, обусловленное утолщением эпителиального и стромального слоев;

для периода стабилизации характерна стабильность показателей толщины роговицы и ее слоев как в ЦЗ, так и на СП.

2. Впервые на основании лабораторного анализа слезной жидкости установлено, что применение ОК-линз у детей к 7-м суткам приводит к развитию местного воспалительного процесса, что подтверждается нарастанием концентраций ТБК-реактивных продуктов на фоне снижения концентраций водорастворимых антиоксидантов, содержащих БН-группы, относительно значений показателей до использования ОК-линз. Показано, что к 30-м суткам проведения ОК-коррекции, значения изучаемых показателей возвращаются в границы нормативных значений, что свидетельствует об отсутствии прямого повреждающего воздействия ОК-линз на роговицу и конъюнктиву глаза.

3. Впервые с применением оптической когерентной томографии произведена оценка количественных и качественных показателей слезной пленки и расчет коэффициента поверхностного натяжения слезной жидкости,

которые показали отсутствие достоверных изменений при использовании ОК-линз у детей.

4. Впервые с применением оптической биометрии и в сравнении с данными контрольной группы пациентов показано тормозящее влияние ОК-коррекции на аксиальный рост глаз у детей с прогрессирующей миопией слабой и средней степени.

Практическая значимость исследования

1. Полученные результаты работы позволяют рекомендовать применение ОК-линз в практике офтальмологов для оптической коррекции миопии слабой и средней степени у детей (от -0,75 дптр до -6,0 дптр), особенно в тех случаях, когда использование очков и мягких контактных линз затруднительно (занятия спортом, активный образ жизни и др.).

2. Рекомендовано применение ОК-линз в составе комплексного лечения прогрессирующей миопии у детей, учитывая их сдерживающее влияние на темпы профессии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Проведенный комплекс морфометрических и лабораторных исследований, включающий ОКТ роговицы и слезного мениска, эндотелиальную микроскопию, тестирование в слезной жидкости ТБК-реактивных продуктов и БН-групп, а так же неизменность МКОЗ, показали безопасность применения ОК-линз у детей с миопией слабой и средней степени.

2. Основой рефракционного эффекта ОК-коррекции является структурная перестройка роговичной ткани в виде уменьшения ее толщины в центральной зоне и более значимого увеличения ее толщины на средней периферии, которые носят этапный характер и обусловлены в большей степени изменением толщины эпителиального слоя.

3. Данные клинико-офтальмологического исследования выявили такие преимущества ОК-коррекции у детей с прогрессирующей миопией, как эффективность (максимально высокая НКОЗ была достигнута при миопии

слабой степени через 1-у неделю, при миопии средней степени через 1 месяц использования ОК-линз), стабильность (показатели клинической рефракции были неизменны весь срок наблюдения) и предсказуемость («рефракция цели» была достигнута в 97,8% случаев).

Внедрение результатов работы в практику Результаты работы внедрены в лечебную практику отдела контактной коррекции зрения и лечебно-диагностического отделения Новосибирского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, используются в лекционном курсе цикла усовершенствования врачей по теме «Контактная коррекция зрения» ФПК ППВ НГМА, внедрены в практическую работу отдела очковой и контактной коррекции зрения ГБКЗ «Самарской клинической офтальмологической больницы им. Т.И. Брошевского».

Апробация работы Работа прошла апробацию на научно-практической конференции ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Москва, 2011).

Основные результаты и положения работы доложены и обсуждены на различных конференциях, в том числе: на межрегиональной научно-практической конференции офтальмологов (Новосибирск, 2010 г., 2012 г., Красноярск, 2011 г., Барнаул, 2012 г.); научно-практической конференции с международным участием «Невские горизонты» (С.-Петербург, 2010 г., 2012 г.); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения» (Москва, 2011, 2012, 2013 г.г.); Всероссийском Круглом Столе (Новосибирск, 2010 г.); на международной научно-практической конференции офтальмологов Приморского края «Дальневосточные чтения - 2011» (Владивосток, 2011); VI Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2012 г.), VII Всероссийской научной конференции молодых учёных «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2012 г.); на межрегиональной научно-

практической конференции с международным участием «Тихоокеанские чтения 2012» (Владивосток, 2012); П Всероссийском конгрессе с международным участием «Медицина для спорта — 2012» (Москва, 2012 г.); тематическом курсе усовершенствования врачей «Контактная коррекция зрения» (Новосибирск, 2013 г.).

Публикации

По теме исследования опубликовано 21 печатная работа, из них 6 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем н структура диссертации Диссертация изложена на 134 листах машинописного текста и состоит из введения, трех глав (обзор литературы, материалы и методы, результаты клинико-лабораторных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация проиллюстрирована 17 рисунками и содержит 25 таблиц. Список литературы содержит 165 библиографических источников, из них 50 отечественных и 115 зарубежных. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован автором лично.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Работа проведена на базе Новосибирского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Она основана на анализе клинико-лабораторных результатов применения ОК-линз у 68 пациентов (135 глаз), которые составили ГИ. 22 (32,3%) пациента мужского и 46 (67,6%) женского пола. Средний возраст составил 12,2±2,6 года (М±зс1) и варьировал от 7 до 17 лет. Пациенты пубертатного возраста (12-16 лет), когда наблюдается скачек прогрессии миопии, составили почти половину (45,4%) от всех обследованных. Срок наблюдения в ГИ составил от 7 до 30 месяцев (в среднем 11,68±4,39 мес.).

Критериями включения в группу исследования (ГИ) служили: прогрессирующая миопия от 0,75 дптр до 7,0 дптр по сфероэквиваленту с прямым астигматизмом до 1,5 дптр или обратным астигматизмом до 0,75 дптр; сниженная НКОЗ до 0,5 и менее; возраст от 7 до 18 лет. Исходный уровень миопии по данным авторефрактометрии в условиях циклоплегии по сферическому компоненту варьировал от -0,5 дптр до -6,5 дптр (в среднем — 3,17±1,47 дптр). Астигматизм присутствовал на 87 глазах от —0,25 до —1,25 дптр (в среднем -0,51±0,24 дптр). До начала ношения ОК-линз НКОЗ варьировала от 0,01 до 0,5 (в среднем 0,11±0,11), а МКОЗ находилась в пределах 0,85-1,0 (в среднем 0,99±0,03). ГТП миопии в среднем составлял 0,69±0,24 дптр.

Всем пациентам ГИ были подобраны ОК-линзы обратной геометрии фирмы «Contex» (США) серии OK E-System из газопроницаемого материала Boston ХО.

Контрольную группу (КГ) составили 92 пациента (184 глаза) с близорукостью, обследованные в Новосибирском филиале ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Пациенты ГИ и КГ были сравнимы (р>0,05) по основным показателям: возраст, пол, срок наблюдения, основные показатели субъективной и объективной клинической рефракции, степень миопии и темпы ее прогрессии, а так же по условиям включения в группу.

Общее офтальмологическое обследование проводилось пациентам ГИ до назначения ОК-линз, через 1 день, 1 неделю, 1,6, 12 и более месяцев их использования. Оно включало: визометрию с коррекцией и без, автокераторефрактометрию, эхобиометрию, биомикроскопию,

офтальмоскопию, тонометрию.

Специальные методы исследования включали: бесконтактное измерение длины ПЗО глаз методом ОБМ (IOL-Master, Zeiss); кератотопография (Topcon, KR-8100PA); точечное измерение толщины роговицы в ЦЗ и на СП в 2,5-3,0 мм от центра в четырех меридианах методом

ОКТ-пахиметрии (RTVue 100, Optovue); оценку состояния слезной пленки с помощью ОКТ-менискометрии (RTVue 100, Optovue); зеркальную эндотелиальную микросколию (SP-3000, Topkon); для выявления эпителиопатий выполняли биомикроскопию с кобальтовым фильтром и окрашиванием роговицы раствором флюорецеина.

Исследовали лабораторные маркеры (ТБК-реактивные продукты, SH-группы), отражающие активность воспалительно-деструктивного процесса. С этой целью проводились исследования слезной жидкости, которая забиралась микроканюлей из нижнего конъюнктивального свода глаза до подбора ОК-линз, через 1 неделю и 1 месяц их использования.

Статистическая обработка вариационных рядов включала дескриптивный анализ числовых характеристик признаков (средние значения - М, средние ошибки — ш, стандартные отклонения - sd). Значимость различий вариационных рядов, оценивали с помощью непараметрического критерия Вилкоксона, парного критерия Стьюдента и непараметрического критерия Манна-Уитни. Корреляционный анализ проводили с подсчетом коэффициента корреляции Спирмена. Достоверными считались данные при р<0,05.

Результаты статистических данных были внесены в программу «Microsoft Access» и обработаны с применением пакетов прикладных программ «Microsoft Excel» и статистического пакета STATISTICA 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проведенное исследование показало следующие результаты.

Морфологической основой выраженных рефракционных и визуальных результатов являлась структурная перестройка роговичной ткани. Данные, полученные с помощью ОКТ переднего отрезка глаза позволили ответить на целый ряд вопросов и сделать конкретные выводы.

Оказалось, что OK-линзы вызывали дозированное уменьшение общей толщины роговицы в ЦЗ в среднем на 6,77±2,77 мкм и увеличение ее

толщины на СП в виде кольца в разных точках в среднем от 6,69±2,46 мкм до 14,21±3,01 мкм. Показано, что первостепенное значение в ослаблении рефракции при ОК-терапии играло даже не столько уменьшение толщины роговицы в ЦЗ, как считалось ранее, сколько увеличение ее толщины на СП. Относительно небольшие, но разнонаправленные изменения толщины роговицы в ЦЗ и на СП, обеспечивали значительный рефракционный результат (до 6,0 дптр).

Уменьшение толщины роговицы в ЦЗ наблюдается и после рефракционных операций (ЛАСИК, ФРК), однако только при ОК-терапии на СП роговицы имеет место так называемая «плюс-ткань». Это выгодно отличает ОК-коррекцию миопии от рефракционой хирургии и объясняет столь значительный рефракционный эффект при относительно небольшых морфометрических изменениях роговичной ткани.

По данным ОКТ изменения общей толщины роговицы были обусловлены в большей степени эпителиальным слоем (рис. I) и в меньшей степени стромой. Эпителиальная ткань раньше и быстрее стромы реагировала на воздействие ОК-линз. Относительно небольшое изменение показателей толщины роговичного эпителия (не более 17%) и стромы (не более 1,5%) от исходных значений обеспечило возможность длительного и безопасного применения ОК-линз детьми.

Рис. 1. ОКТ-пахиметрия толщины эпителия роговицы: а - до применения ОК-линз, б -через 6 мес. применения ОК-линз

Изучение морфометрических изменений роговицы в динамике позволило выявить определенную этапность структурной перестройки роговичной ткани: ранний (1 неделя), поздний адаптационный период (до 6-ти месяцев) и период стабилизации (более б-ти месяцев ОК-коррекции).

В работе были получены данные, указывающие на несостоятельность теории «прогиба» центральной зоны роговицы под действием ОК-линзы. На обзорных ОКТ снимках роговицы пациентов, длительное время использующих ОК-линзы, не было обнаружено нарушения геометрии профиля роговицы.

Важнейшим показателем физиологического состояния роговой оболочки глаза служит состояние слоя эндотелиальных клеток. Данные, полученные методом эндотелиальной микроскопии, свидетельствовали о том, что при использовании ОК-линз количественные и качественные показатели состояния эндотелия в среднем оставались высоко достоверно без изменений: плотность эндотелиальных клеток в ЦЗ 3077±250 кл/мм2 и на СП 3039±280 кл/мм2, средняя площадь эндотелиальной клетки в ЦЗ и на СП 331±27 мкм2, процент гексагональных клеток в ЦЗ 72±16% и на СП 76±14%. Неизменность показателей была характерна как для раннего, так и для отдаленного периода ОК-терапии. Увеличение силы воздействия ОК-линзы на роговицу при миопии высокой степени не приводило к появлению патологических изменений эндотелия. Все это указывало на безопасность изучаемого метода.

Таблица 1

Динамика показателей ТБК-реактивных продуктов и 8Н-грутш в слезной жидкости

пациентов с ОК-лннзами, (М ± ш)

Показатель До начала ОК-терапии, п=100 После начала ОК-терапии

Через 1 неделю, п=100 Через 1 месяц, п=100

ТБК-реактивные продукты, нмоль/'л 3,46±0,07 5,84±0,24** 4,00±0,13*

вН-группы, мкмоль/л 0,68±0,02 0,40± 0,02** 0,57±0,03*

Примечание. Различия с исходными данными статистически достоверны, * р<0,05, ** р<0,001

О безопасности ОК-терапии можно было судить и по результатам анализа процессов перекисного окисления липидов в слезной жидкости пациентов. Это новое и ранее не изученное направление. В данной работе проведен анализ показателей ТБК-реактивных продуктов и БН-групп в слезной жидкости 50 пациентов (100 глаз) ГИ (таб. 1).

Полученные в работе данные убедительно доказали, что использование ОК-линз к 7-му дню оказывало некоторое повреждающее действие на ткани роговицы, о чем свидетельствовали достоверно высокие концентрации ТБК-реактивных продуктов, являющиеся маркерами активности процессов перекисного окисления липидов в слезной жидкости обследованных пациентов, на фоне снижения содержания БН-групп водорастворимых антиоксидантов, относительно значений показателей до использования ОК-линз. Однако, в дальнейшем, к 1-му месяцу проведения ОК-терапии, происходило достоверное снижение содержания ТБК-реактивных продуктов и повышение содержания БН-групп в слезной жидкости обследованных пациентов, а их значения находились в границах номы, что указывало на адаптацию роговицы глаза к воздействию ОК-линз.

Результаты исследования позволили сделать предположение, что местное использование антиоксидантов снизит повреждающее действие ОК-линз в первые недели их применения и ускорит процесс адаптации роговицы и конъюнктивы глаза к воздействию ОК-линзы.

Известно, что длительное и безопасное использование любых КЛ, включая ОК-линзы, возможно только при нормально функционирующей слезной системе. В данном исследовании для оценки слезного мениска использовали бесконтактный объективный метод ОКТ-менискометрии. С высокой точностью определяли высоту, ширину слезного мениска, его радиус и рассчитывали коэффициент поверхностного натяжения слезной жидкости (а).

Полученные данные позволили сделать заключение, что использование ОК-линз к 7-му дню оказывало некоторое повреждающее действие на ткани

роговицы. Об этом свидетельствовало увеличение показателей слезного мениска в среднем: высоты на 39,12±9,18 мкм, ширины на 10,97±5,17 мкм, радиуса на 39,12±7,78 мкм и увеличение коэффициента а на 29% от исходных значен!™, Однако уже к 1-му месяцу проведения ОК-терапии происходила полная адаптация роговицы глаза к воздействию ОК-лиго, о чем свидетельствовало достоверное уменьшение всех вышеперечисленных показателей до нормативных значений. В отдаленный период ОК-терапии (контрольные осмотры через 6, 12 и более месяцев) зафиксировано отсутствие изменений всех исследуемых показателей, что свидетельствовало о безопасности применения ОК-терапии у детей.

Выявленные изменения показателей слезного мениска в 1-й месяц ОК-терапии указывали на необходимость тщательного контроля состояния эпителия роговицы в этот период и обосновывали необходимость профилактического применения кератопротекторных препаратов.

Длительный контакт ОК-линзы с роговицей потенциально может вызвать ее повреждение в виде эпителиопатии. Для оценки количества эпителиопатий применялась шкала Эфрона. Первая степень эпителиопатии расценивалась как нормальный процесс адаптации роговицы к контактным линзам и не подвергалась статистическому учету. Вторая степень эпителиопатии за весь период наблюдения встречалась у 15 пациентов (22%). Тяжелые эпителиопатии 3 и 4 степени, при которых требуется интенсивная терапия, в ГИ не встречались.

Как наглядно показано в работе, эпителиопатии 2-ой степени роговицы отмечались в первую неделю ОК-терапии, количество их нарастало к 1-му месяцу, а затем постепенно сокращалось в 2-2,5 раза, что объяснялось адаптацией роговицы к воздействию ОК-линз. Выявленная тенденция указывала на необходимость применения в ранний адаптационный период кератопротекторных препаратов, а в более поздние сроки - по показаниям. Следует отметить, что за весь период наблюдения никаких инфекционно-воспалительных осложнений отмечено не было.

Отмечена высокая рефракционная эффективность ОК-терапии по данным авторефрактометрии (сфероэквивалент): после окончания подбора ОК-линз (1 месяц) ослабление миопической рефракции в среднем составило при миопии слабой степени 1,28±0,97 дптр, а при миопии средней степени -3,15±0,76 дптр (таб. 2).

Таблица 2

Динамика показателей субъективной и объективной клинической рефракции у пациентов на фоне ОК-терапии, (\lisd)

Показатель ДоОК-терапи и, п=135, (0) После начала ОК-терапии

Через 1 неделю, п=118 (1) Через 1 месяц, п=123 (2) Через 6 месяцев, п=110 (3) Через 12 и более месяцев, п=82 (4)

НКОЗ 0,11 ±0,11 0,89 ±0,25** 0,97 ±0,15** 0,97 ±0,14** 0,96 ±0,13**

МКОЗ 0,99 ±0,03 0,99 ±0,11 1,0 ±0.11 1,0 ±0,09 0,98 ±0,11

Сферический компонент клинической рефракции по данным авторефрактометрии, дптр -3,17 ±1,47 -1,25 ±1,18** -0,78 ±0,89** -0,55 ±0,94** -0,68 ±0,84**

Цилиндрический компонент клинической рефракции по данным авторефрактометрии, дптр -0,51 ±0,24 -0,76 ±0,86* -1,08 ±1,24* -1,11 ±1,43* -1,18 ±1,20*

Ось сильного меридиана по данным авторефрактометрии. Град 87,27 ±55.87 85,02 ±43,67 87,65 ±46.69 85.27 ±45,40 85,07 ±53,13

СЭ клинической рефракции по данным авторефрактометрии, дптр -3,40 ±1,53 -1,64 ±1.31** -1,35 ±1.21** -1,12 ±1,21** -1,27 ±1,16**

Коррекция очковыми стеклами (сфера), дптр -3,07 ±1.51 -0,39 ±0,81** -0,12 ±0,40** -0,09 ±0.27** -0,06 ±0,34**

Коррекция очковыми стеклами (цилиндр), дптр -0.05 ±0,20 0,00 ±0.00 0,00 ±0,00 -0,00 ±0.05 0,00 ±0,00

Примечание. Индексы 0-4 присвоены группам сравнения для характеристики достоверности (р) полученных результатов. Различия с исходными данными статистически достоверны, * р<0,01; ** р<0,001

Применение ОК-линз позволило добиться максимально высокой НКОЗ при миопии слабой степени к концу первой недели (0,99±0,15), а при миопии средней степени к концу первого месяца (0,96±0,15) их использования. После окончания подбора ОК-линз МКОЗ сохранялась на высоком уровне в среднем при миопии слабой (1,02±0,10) и средней (0,96±0,11) степени на протяжен™ прослеженного периода до 12-ти и более месяцев. Астигматический компонент клинической рефракции в период подбора ОК-

линз (до 1 мес.) увеличился в 2 раза без изменения направления его осей и оставался стабильным весь прослеженный период до 12-ти и более месяцев. Незначительное увеличение силы астигматизма не потребовало дополнительной оптической коррекции для достижения МКОЗ.

Истинный гиперэффект (гиперметропия более 1,0 дптр) при ОК-терапии встречался крайне редко (в среднем в 2,2% случаев), что указывало на высокую рефракционную предсказуемость метода.

Одним из основных вопросов, решаемых в данной работе, стал вопрос о стабилизирующем влиянии ОК-линз на темпы прогрессирования миопии. Изучение его проводилось методом ОБМ, ЭБМ, использовались данные объективной и субъективной клинической рефракции. Сравнительный анализ проведен не только с исходными данными пациентов ГИ, но и с данными, полученными у пациентов КГ.

Обладая высокой точностью измерения, ОБМ исключает субъективизм исследователя и ошибки, присущие контактным методам исследования. Анализ данных ОБМ пациентов КГ показал, что ГТП в среднем при миопии слабой степени составил 0,26±0,19 мм, а при миопии средней степени — 0,16±0,39 мм, что аналогично прогрессии миопии на 0,79 длтр/год и 0,49 дптр/год соответственно.

Таблица 3

Сравнительный анализ ГГП миопии в КГ и ГИ по данным ОБМ, (\Т±5с1)

ГТП миопии по данным ОБМ Степень миопии

Слабая Средняя

Контрольная группа, мм +0,26±0,19 +0,16±0,39

Группа исследования, мм -0,02±0,09* -0,04±0,11*

Примечание. Различия с показателями контрольной группы статистически достоверны, * р<0,001

За тот же период наблюдения в ГИ с ОК-линзами по данным ОБМ не отмечено достоверного изменения ПЗО глаз при миопии слабой и средней степени. По данным ЭБМ при миопии слабой степени не отмечено достоверного изменения ПЗО глаз, а при миопии средней степени выявлена тенденция (р0.|=0,013) к незначительному увеличению ПЗО. В работе

показано, что измерения ПЗО глаз методом ЭБМ и ОБМ дублируют друг друга, на что указывает высокий коэффициент корреляции между ними (г=0,930, р=0,0001), однако, учитывая бесконтактность и большую точность метода ОБМ, последнюю следует рекомендовать как предпочтительная у детей.

ГГП миопии оценивали так же по изменению показателей объективной и субъективной клинической рефракции. У пациентов КГ за прослеженный период в среднем НКОЗ снизилась на 0,05±0,09 в год, рефракция по данным авторефрактометрии усилилась на -0,15±1,17 дгггр в год, а сила коррекции увеличилась на -0,22±1,34 дптр в год, что соответствовало медленно прогрессирующему характеру миопии.

У пациентов ГИ за время применения ОК-линз зафиксирована высоко достоверная стабильность измеряемых показателей: длина ПЗО глаз по данным ОБМ (изменения не превысили ошибку метода измерения); НКОЗ (0,96-0,97); объективная рефракция по данным рефрактометрии колебалась в пределах от -0,78±0,89 до -0,55±0,94 без тенденции к усилению; величина коррекции до достижения МКОЗ даже несколько снизилась с -0,12±0,40 до -0,06±0,34, сила воздействия (параметры ОК-линз) оставались без изменений весь прослеженный период 12 и более месяцев.

Стабильность всех измеряемых показателей, без сомнения указывало на выраженный стабилизирующий эффект ОК-терапии при прогрессировании миопии слабой и средней степени у детей. Однако для подтверждения полученного результата требуется продолжение исследования с увеличением срока наблюдения и разделением ГИ на подгруппы (по возрасту, характеру миопии и т.д.).

Таким образом, проведенное многоплановое исследование убедительно доказало, что применение ОК-линз у детей с прогрессирующей миопией слабой и средней степени эффективно, обеспечивает стабильные, безопасные, предсказуемые рефракционные результаты и способно снижать темпы прогрессирования миопии.

выводы

1. Основой выраженных рефракционных результатов при ОК-коррекции является структурная перестройка роговичной ткани в виде дозированного уменьшения толщины в ЦЗ в среднем на 6,77±2,77 мкм и увеличения ее толщины на СП в виде кольца в среднем от 6,69±2,46 мкм до 14,21±3,01 мкм. Выявленные морфометрические изменения носят этапный характер и обусловлены в большей степени изменением толщины эпителиального слоя.

2. Во время ОК-коррекции количественные и качественные показатели состояния эндотелия роговицы остаются без изменений. Изменения показателей слезного мениска (высота, ширина, радиус, коэффициент а) незначительны, носят временный характер и возвращаются к нормативным значениям к 30-м суткам применения ОК-линз. При использовании ОК-линз в слезной жидкости пациентов на 7-е сутки установлено достоверное повышение ТБК-реактивных продуктов (5,84±0,24 нмоль/л) и снижение уровня БН-групп (0,40±0,02 мкмолъ/л), однако к 30-м суткам наблюдения их значения возвращаются в границы нормативных.

3. Метод ОК-коррекции у детей представляется безопасным, на что указывает отсутствие изменения состояния эндотелия, допустимое изменение толщины эпителия и стромы (не более 17% и 1,5% соответственно от исходных значений), а эпителиопатии 2 степени, незначительные изменения показателей слезной пленки и наличие слабой локальной воспалительной реакции носят временный характер (1 нед. — 1 мес.).

4. ОК-линзы при коррекции миопии слабой и средней степени у детей позволяет добиться высоких, стабильных и предсказуемых клинических результатов. Выраженное ослабление рефракции наступает в 1-ю неделю регулярного сна в ОК-линзах с последующим постепенным нарастанием клинического эффекта к концу 1-го месяца. Максимальный рефракционный эффект достигается к 6-му месяцу ОК-терапии и в среднем при миопии слабой степени составляет 1,38±0,73 дптр, а при миопии средней

степени -3,46±0,84 дптр. Применение ОК-линз позволяет добиться максимально высокой НКОЗ при миопии слабой степени к концу 1 -ой недели (0,99±0,15), а при миопии средней степени к концу 1-го месяца (0,96±0,15).

5. ОК-линзы снижают темпы прогрессии миопии, что подтверждается неизменностью ПЗО глаз, измеренного методом ОБМ и ЭБМ, стабильностью показателей субъективной и объективной клинической рефракции на протяжении всего срока наблюдения в сравнении с продолжающейся прогрессией миопии у пациентов КГ.

6. Использование ОК-линз рекомендуется для оптической коррекции и лечения миопии у детей. Показанием к применению ОК-линз у детей является миопия от 0,75 дптр до 6,0 дптр, миопический астигматизм прямой до 1,5 дптр, обратный до 0,75 дптр. ОК-коррекция показана при медленно и быстро прогрессирующей миопии. Противопоказаниями являются: эпителиопатии 3-4 степени, острые и хронические воспалительные и дегенеративные заболевания глаз и придаточного аппарата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. ОК-линзы рекомендованы к применению у детей в качестве оптической коррекции и для снижения темпов прогрессии миопии степенью от 0,75 дптр до 6,0 дптр с прямым астигматизмом до 1,5 дптр и обратным астигматизмом до 0,75 дптр.

2. При подборе ОК-линз всем пациентам кроме стандартного офтальмологического обследования необходимо выполнять автокераторефрактометрию, видеокератотопографию, производить биомикроскопию на щелевой лампе с применением кобальтового фильтра и окрашиванием роговицы раствором флюорецеина.

3. Для точного расчета параметров ОК-линз необходимо использовать данные визометрии, кератометрии, рефрактометрии, аксиальной топограф™, горизонтального видимого диаметра радужки и значения эксцентриситета роговицы. Особое внимание необходимо уделять

правильной центрации подобранной линзы и достаточной ее подвижности, которая определяется по характерной флюоресцеиновой картине.

4. Окончательный подбор ОК-линз необходимо провести в срок до 1 месяца, так как к концу этого периода заканчиваются основные морфометрические и рефракционные изменения. Последующие контрольные осмотры следует производить 1 раз в 3 месяца с измерением основных показателей клинической рефракции, выполнением сравнительной кератотопографии, оценкой состояния роговицы при биомикроскопии с обязательным окрашиванием флюоресцеином, осмотром и лабораторной обработкой ОК-линз.

5. Для ускорения адаптации и для уменьшения потенциально возможной эпителиопатии роговицы в первые недели ОК-коррекции рекомендовано применение кератопротекторных препаратов и местных антиоксидантов.

6. После окончания подбора ОК-линз остаточный сферический или цилиндрический компонент миопической рефракции по данным авторефрактометрии не является показанием для изменения параметров линзы или назначения дополнительной оптической коррекции при условии сохранения высокой некорригированной остроты зрения (не менее 0,8 монокулярно) на протяжении дня.

7. Для оценки стабилизирующего эффекта при ОК-коррекции, рекомендовано 1 раз в 6 месяцев выполнять измерение ПЗО глаз. При отсутствии возможности измерения ПЗО, рекомендовано 1 раз в год проводить перерыв в ношении ОК-линз сроком на 1-1,5 месяца в зависимости от исходной степени миопии и исследовать показатели субъективной и объективной клинической рефракции.

8. Следует рекомендовать регулярное использование ОК-линз в режиме ночного сна, не допуская необоснованных перерывов, в связи с возможным быстрым регрессом достигнутых рефракционных результатов и снижением их стабилизирующего влияния на темпы прогрессии миопии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Нагорский П.Г., Белкина В.В. Клиническое обоснование применения ортокератологических линз для оптической коррекции и лечения прогрессирующей миопии у детей и подростков // Актуальные проблемы лечения косоглазия: Сб. ст. Всеросс. Круглого стола. — Новосибирск, 2010. С.28-30.

2. Нагорский П.Г., Белкина В.В. Клиническое обоснование применения ортокератологических линз для оптической коррекции и лечения прогрессирующей миопии у детей и подростков // Невские горизонты — 2010: мат-лы. конф. - СПб., 2010. - Т.2. - С. 123.

3. Нагорский П.Г., Сафронов И.Д., Трунов А.Н., Черных В.В. Влияние ортокератологических линз у детей на местную активность процессов перекисного окисления липидов // Федоровские чтения — 2011: IX Всеросс. науч.-практ. конф. с междунар. участ.: сб. тез. - М., 2011. С. 112-113.

4. Нагорский П.Г., Белкина В.В. Результаты применения ортокератологических линз при прогрессирующей миопии у детей в отдаленный период // Межрег. науч.-практ. конф. офтальмологов: сб. тез. -Красноярск, 2011. - С. 152-154.

5. Нагорский П.Г. Белкина В.В., Нестерова Л.Ю. Влияние слезозаместительной терапии на выраженность синдрома «сухого глаза» при ношении мягких и ортокератологических контактных линз у детей// Федоровские чтения - 2011: IX Всеросс. науч.-практ. конф. с междунар. участием: сб. тез. - М., 2011. - С. 111-112.

6. Нагорский П.Г., Белкина В.В. Отдаленные результаты применения ортокератологических линз при прогрессирующей миопии у детей // Актуальные вопросы офтальмологии: сб. науч. тез. - Краснодар, 2011.-С48.

7. Нагорский П.Г. Белкина В.В., Нестерова Л.Ю. Влияние слезозаместительной терапии (препарат Хилабак 0,15%) на выраженность синдрома «сухого глаза» при ношении контактных линз у детей и подростков //Росс. Офтальмол. журн. - 2011. - № 2. - С. 32-36.

8. Нагорский П.Г., Белкина В.В. Стабилизирующее влияние ортокератологических линз на прогрессирующий характер миопии у детей // VI Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии: В год 85-летия со дня рождения С.Н. Федорова: мат-лы. - Екатеринбург, 2012. - С. 99-100.

9. Нагорский П.Г., Глок М.А, Белкина В.В. Состояние роговицы детей, использующих ортокератологические линзы (по данным оптической когерентной томографии) // VI Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии: В год 85-летия со дня рождения С.Н. Федорова: мат-лы. -Екатеринбург, 2012. - С. 97-99.

10. Нагорский П.Г., Белкина В.В., Черных В.В. ОК-терапия - новый способ лечения прогрессирующей миопии у детей // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в офтальмологии: мат-лы межрегион, науч.-практ. конф.: сб. ст. - Барнаул -Белокуриха, 2012. - С. 109-111.

11. Нагорский П.Г., Глок М.А., Черных В.В. Состояние роговицы детей с миопией, использующих ортокератологические линзы // Федоровские чтения - 2012: X Всеросс. науч.-практ. конф. с междунар. участием: сб. тез. -М, 2012. - С. 72-73.

12. Глок М.А., Дулидова В.В., Нагорский П.Г., Белкина В.В., Черных

B.В. Оценка состояния эпителия роговицы детей, использующих ортокератологические линзы, с помощью оптической когерентной томографии // Актуальные проблемы офтальмологии: VII Всеросс. науч. конф. молодых ученых с участием иностранных специалистов: сб.науч. работ.-М., 2012. -С. 58-59.

13. Нагорский П.Г., Белкина В.В., Глок М.А., Черных В.В. Закономерность изменения морфометрических показателей роговицы при ОК-терапии // Невские горизонты: науч.-практ. конф.: сб. тез. - СПб., 2012. —

C. 245-249.

14. Нагорский П.Г., Глок М.А., Белкина В.В., Черных В.В. Изменение морфометрических параметров роговицы у пациентов е миопией, использующих ортокератологические линзы // Практическая медицина. - Казань, 2012. - № 4 (59); Т.1 (Офтальмология). - С.68-71.

15. Нагорский П.Г., Белкина В.В., Глок М.А., Черных В.В. Динамические изменения толщины роговицы у детей при использовании ортокератологическнх // Офтальмохирургия. - 2012. - № 3. - С.72-76.

16. Нагорский П.Г., Белкина В.В., Глок М.А., Черных В.В. Состояние эпителия и стромы роговицы детей с миопией, использующих ортокератологические линзы (по данным оптической когерентной томографии) // Современная оптометрия. - 2012. - № 2. - С. 18-27.

17. Нагорский П.Г., Белкина В.В., Дулидова В.В., Черных В.В. Изучение в динамике состояния эндотелия роговицы у детей при использовании ортокератологическнх контактных линз // Современная оптометрня. - 2012. - № 7. - С. 18-23.

18. Нагорский П.Г., Белкина В.В., Черных В.В. Стабилизирующее влияние применения ортокератологическнх линз на прогрессирующий характер миопии у детей // Федоровские чтения - 2012: X Всеросс. науч.-практ. конф. с междунар. участием: сб. тез. - М., 2012. - С. 71-72.

19. Нагорский П.Г., Белкина В.В., Черных В.В. Оценка отдаленных рефракционных результатов применения ортокератологических линз у детей с миопией /У Новые технологии диагностики и лечения заболеваний органа зрения в Дальневосточном регионе: сб. науч. работ / под общей ред. В.В. Егорова. - Хабаровск, 2013. - С.325-328.

20. Нагорский П.Г., Белкина В.В., Черных В.В. Динамика показателей клинической рефракции в процессе длительного применения ОК-линз при миопии у детей // Федоровские чтения - 2013: XI Всеросс. науч.-практ. конф. с междунар. участием: сб. тез. - М., 2013. - С. 82.

21. Нагорский П.Г., Белкина В.В., Глок М.А., Черных В.В. Применение ОКТ-менискометрии для оценки состояния слезной

системы у пациентов, использующих ОК-лннзы // Современная оптометрия. — 2013. - № 4. — С. 13-17.

Автобиография

Нагорский Петр Гарриевич, 1967 года рождения. В 1992 году окончил лечебный факультет Новосибирской Государственной Медицинской Академии.

С 1992 по 1994 год обучался в клинической ординатуре по специальности «Офтальмология» на базе ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России г. Новосибирска.

С 1994 год и по настоящее время работает в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России г. Новосибирска.

Врач высшей квалификационной категории.

Председатель Новосибирского отделения Российской ассоциации специалистов по контактной коррекции зрения.

Является автором 21 печатной работы.

Подписано в печать 18.02.2014 г. Формат 60x84/16. Уч.-изд. л. 1,0. Усл. печ. л. 1,00. Тираж 120 экз. Заказ № 24309

Отпечатано в типографии ЗАО «Кант», г. Новосибирск, ул. Путевая, 18. Тел. (383) 351-06-19