Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Многомерный анализ факторов риска прогрессирования и прогнозирования осложнений при близорукости

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

РГ Б ОД

~ 3 ЛИВ На правах рукописи

РАБАДАНОВА МАДИНА ГЫСЕЙНОВНА

МНОГОМЕРНЫЙ АНАЛИЗ ФАКТОРОВ РИСКА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ при БЛИЗОРУКОСТИ

(14.00.08 - ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ)

\вт.црефврцт

диссертации на соискание ученой с+епени кандидата медицинских наук

Москва- 1994.

Работа выполнена в Российском Государственном Медицинском Университете

Научный руководитель: доктор медицинских наук А.В.Свирин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Е:С.ЛиБиан доктор медицинских наук Е.П.Тарутта

Ведущее учрешд е,.н и е ; Российский университет друвбы народов

Завита состоится 7 июня 1994 г. в 11.00 часов на заседании Специализированного Совета К 074.04.02 в Российской медицинской академии последипломного образования, по адресу: .123836, Москва, ул. Баррикадная, д. 2.

С диссертацией мощно ознакомиться в библиотеке академии по адресу: г. Москва, пр. Калинина, д. 54 '

Автореферат разослан б мая 1994 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат медицинских наук,

доцент В.И Лакомкин

ОБЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблены. Проблема прогнозирования осложненного течения миопии имеет важное значение для огромного количества Больных, страдающих Близорукостью. Осложненная близорукость является одной из основных причин инвалидности по зрению (В.И.Кузина, 1966; Е.С.Либман, 1970; Л.П.Флик, 1973; И.Л.Ферфнльфайн, 1975; Lenkiewicz Е., et al, 1989; Tokoro, et al, 1988). Раннее распознавание, своевременное предупреждение и лечение таких осложнений миопии, как центральная хорио-ретинальная дистрофия (ЦХРД) 11-V стадии, периферическая витреохориоретинальная дистрофия (ПВХРД), отслойки сетчатки позволило бы предотвратить инвалидизацию этих больных, что имеет Больиое медицинское и социальное значение (Е.С. Либман, 1990).

Ренение этой проблемы неразрывно связано с изучением патогенеза миопической болезни. За последние годы значительное количество работ было посвяцено изучению патогенеза миопической Болезни (А.П.Нестеров, 1973; Э.С.Аветисов, 1979, 1986, 1990; В.В.Волков, 1990; А.И.Даиевский,1988 ; Е.С.Либман с соат., 1981; .О.Г.Левченко, 1985; Н.М.Сергиенко с соавт., 1990; А.В.Свирин, 1992; К. Балакко-Габриэли, 1990; Sato Т., 1957; Curt in В., 1985) и др..

Имеется ряд фундаментальных работ по изучению гемодинамики (Э.С.Аветисов с соавт., 1967; А.В.Друкман, 1976; А.И.Иванина с соавт., .1981; Л.А.Кацнельсон, 1968, 1977; З.Надь, 1990), гидродинамики глаза (А.П.Нестеров, 1973, 1974; Н.М.Сергиенко с соавт. • 1986; Fong D.S., et al, 1990), аккомодации, ригидности склеры (Э.С.Аветисов с соявт., 1984, 1988; С.Д.Ачнлова, 1972; Р.Ю.Волколакова, 1980 ; Г.А.Медпедс-кая, 1981; Arciniegas A., et al, 1986), а также по изучению

изменений глазного дна при миопии (А.М.Водовозов с соавт. 1984,, 1985, 1986; Е.О. Саксонова, 1987; Ю.А.Иванишко, 1988, 1989; Е.П.Тарутта, 1991; Hoffman D. , et al, 1987; Pierro L., et al, 1992).

Новым направлением в проблеме лечения осложненной близорукости является выявление факторов риска прогрессирования и прогнозирования неблагоприятного развития заболевания (А.И.Вартанян, 1985; О.А. Антипова, 1985; Р.Б.Прусак, 1986).

Для своевременной диагностики осложненной миопии важен одномоментный анализ максимально возможного количества признаков, характерных для миопического процесса. Использование компьютерной техники дает возможность решения этой задачи. Однако, работы по многомерному анализу анатомо-физиологическнх параметров миопических глаз с выявлением корреляционных связей, а также с использованием современных Функциональных (компьютерная периметрия), иммунологических, биохимических и других исследований практически отсутствуют.

В связи с этим нами была поставлена ЦЕЛЬ определить факторы риска прогрессирования и возможности прогнозирования осложнений при миопии на основе многомерного компьютерного количественного анализа показателей анатоно-функционального состояния глаз.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Изучить анатомо-морфологические и Функциональные параметры глаз .при осложненной и неосложненной миопии разной степени и их корреляционные взаимосвязи.

2. Определить взаимосвязь состояния угла передней' камеры и уровня внутриглазного давления с формированием осложненной прогрессируювей близорукости.

3. Изучить состояние стекловидного тела при миопии.

4. Исследовать частоту проявлений периферических витреохорио-ретинальных дистрофий и центральных хориретинальных дистрофий при различных степенях миопии и их связь с объемом и формой глазного яблока.

5. Изучить диагностическую ценность компьютерной периметрии при миопии с ЦХРД И ПВХРД.

6. Исследовать антитела к в-антигену сетчатки в слезной шиДкости при миопии с ПВХРД и неослошненной миопии разной степени.

7. Разработать унифицированные таблицы и Формулы для диагностики осложненной миопии.

1. Выявлена возмовтость применения методов автоматической компьютерной периметрии для диагностики прогрессирующей миопии, осложненной ЦХРД и ПВХРД, а именно, центрального и периферического пороговых тестов; раскрыта их диагностическая ценность.

2. Изучен характер проявлений ЦХРД и ПВХРД при миопии и их связь с другими показателями. Предлоиены для клинического . применения наиболее информативные диагностические признаки, свидетельствующие о прогрессирующем характере течения миопии и риске развития ослоянений.

3. Предложены унифицированные таблицы и диагностические формулы для выявления ослолнений миопии на различных этапах ее развития.

4. Разработана комплексная схема оценки глаза при миопии ("патогенетический срез"), позволяющая охарактеризовать состояние наиболее лабильных систем глаза и прогнозировать возможность развития осложнений в этих звеньях.

3. Предлоиено использование иммунологических методов для диагностики миопии, осложненной ПВХРД.

Практическая значимость исследования-

1. Впервые применены методы автоматической компьютерной периметрии для диагностики прогрессирующей миопии в амбулаторной практике и показана их диагностическая ценность для выявления ранних проявлений ЦХРД и ПВХРД.

2. Рекомендовано использование иммунологических методов (выявление антител к Б-антигену сетчатки в слезной жидкости) для диагностики ПВХРД с разрывами сетчатки при миопии.

3. Предложены унифицированные диагностические таблицы и формулы для выявления миопии, осложненной ПВХРД, и прогнозирования ее течения.

4. Предложено обязательное исследование периферических отделов глазного дна независимо от степени миопии для выявления ПВХРД.

Основные полоиения аиссеотаиии. выносимые на заяяту:

1. Необходимость комплексного подхода в диагностике анатомо-функционального состояния глаз при миопии.

2. Комплексная оценка анатомо-фуцкционального состояния' глаз, включаюяая кроме общепринятых методов (визометрия, авторефрактометрия, биометрия, тонометрия, офтальмосфигмография, рео-графия и др.) методы компьютерной периметрии и иммунологической диагностики для количественной характеристики факторов риска осложненного течения миопии и ее прогрессирования.

3. Возмовность применения и информативность результатов центрального и периферического порогового исследования поля зрения при компьютерной периметрии в диагностике миопии.

4. Особенность местного иммунного ответа на основе' изучения частоты обнарушения антител к Б-антигену сетчатки в слезной

жидкости у больных с миопией разной степени и в зависимости от наличия разрывов в сетчатке.

5. Значительная частота ПВХРД у лиц с миопией средней и высокой степени, практическая значимость исследования периферических отделов глазного дна независимо от степени миопии.

6. Оптимальный набор информативных признаков для диагностики миопии, осложненной ПВХРД.

Реализация результатов работы. Разработанная методика комплексного исследования больных с миопией с применением методов компьютерной периметрии и иммунологической диагностики внедрена в практику консультативно-диагностического центра и глазных отделений 15-й городской клинической больницы.

Апробация работы. Основные материалы 'диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции врачей 15-й ■ГКБ, консультативно-диагностического центра при 15-й ГКБ и слушателей факультета усовераенствсваннн врачей РГМУ (октябрь 1992, сентябрь 1993 Г.).

Публикации. Опубликовано б работ по теме диссертации ( из них 2 - в центральной печати).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, трех глав, обсуждения результатов и заключения, выводов и указателя литературы. Библиографический указатель содержит 251 публикацию, из них 139 - отечественных и 112 - иностранных авторов. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 26 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТУ

Материал и метопу. Обследовано 152 человека (295 глаз) в возрасте от 16 до 39 лет, из них было 130 пациентов (259 глаз) с миопией от 0,5 до 13,« Д и 22 пациента (36 глаз) с эмметропией.

В зависимости от степени миопии глаза пациентов Были распределены на 4 группы: 1) контрольная - эмметропия 36 глаз, 2) миопия слабой степени - 0,5-3,0 Д - 54 глаза, 3) миопия средней степени - 3,25-6,0 Д - 125 глаз, 4) миопия высокой степени - 6,25-13,6 Д - 80 глаз. В зависимости от наличия ПВХРД выделены: 5-я группа - миопия без ПВХРД и 6-я группа - миопия с ПВХРД. Всего больных с миопией разной степени (7-я группа) - 259 глаз.

Использовано 14 методик обследования пациентов, произведено 3481 исследований. Наряду с общепринятыми офтальмологическими методами исследования остроты зрения, динамической и статической рефракции и астигматизма оптической системы, исследования запаса относительной аккомодации по Аветисову-Мац, были использованы и другие методики: авторефрактометрия на приборе фирмы "Humphrey" (модель 520, СВА), регистрация внутриглазного давления (ВГД) методом тонометрии по Гольдману, рефракцию роговицы определяли на офтальмометре фирмы Karl Zeiss, офтальмосфигмография и определение ригидности оболочек глаза по ФриденвальДу на электронном тонографе ОТГ-01, реоофтальмография с использованием реографа РПГ2-02, Биомикроскопия на целевой лампе "Opton" (ФРГ) с исследованием УПК гониоскопом типа Ван-Бойнингена и осмотром стекловидного тела, осмотр глазного дна с использованием бинокулярных офтальмоскопов "Keller" (Англия) и "Heine" (ФРГ) и трехэеркальной линзы Гольдмана; ультразвуковая зхобиометрия (А-метод) на приборе "OftalmoScan-200" (СИА). Центральное и периферическое поле зрения

оценивали на компьютерном периметре фирмы "Humphrey" с использованием программ : Central-24 -■ Threshold Test (ЦПТ) v Periphera1-30/60 - Threshold Test (ППТ). Иммунологические

исследования включали исследование антител (АТ) к Э-антигену (Э-АГ) сетчатки методом реакции пассивной генагглютннации эритроцитов (РПГА) в слезной жидкости.

Проведена компьютерная обработка данных с использованием методов, корреляционного и дискриминантного анализа (метод линейных дискриминантных функций - ЛДФ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Нами показано, что среди общих признаков, наиболее часто проявляемых, является наследственность по миопии. Отмечена позитивная корреляция этого признака с клинической рефракцией и степенью миопии (г = 0,31), что совпадает с исследованиями других авторов (Ви1Нгаоге М., 1989). Подтверждено значение наследственности для развития миопии: при миопии слабой степени отягощенная наследственность наблюдалась у бпншайиих родственников в 40,45, при средней - в 67,75. при высокой -83,85, при миопии без ПВХРД - в 53,15, а при миопии с ПВХРД -в 79,15 случаев.

Исследования показали, что возраст развития миопии имеет выравекную отрицательную взаимосвязь с рефракцией (г = -0,55), менее сильную, с длиной ПЗО глаза (г = - 0,35) и объемом глаза (г =-0,23); с ЗОА выявлена позитивная взаимосвязь (г=0,32), что совпадает с результатами других исследований (ВиППтсге М., 1989; Оозб О. е1 л1, 1985) и подтверждает важность выявления отягощенной наследственности и возраста начала развития миопии.

Одним из начальных признаков миопии, имеющим существенное патогенетическое значение» является снишение резерва аккомодации (ЗОА) (табл. 1). Полученные данные имеют статистически значимые различия по ЗОА при миопии разной степени в виде

Анатомо-функцнональные показатели исследованных глаз

Таблица 1.

NN групп Характеристика группы Показатели М + га )

3 .О.А. (Д) Рефракция клиническая (Д) Астигматизм (Д) вгд . мм рт.ст, Е относ, ед. СППО •мм^ РК ОТНОС. ед. Рефракция роговицы (Д)

1 эмметропия 4 .8 + 0, 24 + .14,02+ 0 026+ 2 27+ 4 61 + 43,3 +

0 ,05 0, 03 0,2 0 005 0 03 0 03 0,17

2 миопия слабой степени 2 ,94+ 1,7 + 0, 65 + 15,9 + _ 0 023+ 1 7+ 3 8+ 42,6 +

3,1 . 0,1 0,1 0,3 0 001 0 1 0 ,1 0,2

3 средней степени 2 ,42+ 4,46 + 0, 68 + 16,1 + 0 021 + 1 53 + 3 75+ 43,02 +

0 ,04 0,1 0, 03 0,24 0 0008 0 04 0 ,05 0,14

4 высокой степени 1 ,63 ± 8,2 + 0, 91 + 14,6 + 0 018+ 1 275+ 3 5 ± 43,7 +

0 ,05 0,2 0, 1 0,31 0 00Р8 0 054 0 ,1 0,2

5 -"- без ПВХРД 2 ,52 + 3,99 ± 0, 61 + 15,8 + 0 0222+ 1 64+ 3 84 + 43,0 +

0 ,1 0,2 0, 4 0,2 0 0009 0 04 0 ,05 0,12

6 -"- с ПВХРД 2 ,08 + 5,8 + 0, 85 + 15,4 + 0 0189+ 1 35+ 3 ,62+ 43,21 +

0 ,05 0,2 0, 04 0,2 0 0006 0 04 0 ,04 0,14

снижения показателя ЗОА с увеличением степени миопии. Величина ЗОА при миопии с ПВХРД меньпе, чем у лиц Без ПВХРД (р<0.001).

Степень астигматизма также имеет высоко достоверное различие (р < 0,001) в сравниваемых группах. Отмечается увеличение степени астигматизма с нарастанием степени миопии и при наличии ПВХРД при миопии. Рефракция роговицы при миопии не имеет существенных различий по сравнению с эмнетропией. Не выявлено различий и при миопии разной степени. Таким образом, анализ этого показателя не существенен а диагностике прогрессирования миопии.

При оцечке гемодинамики глаз в исследуемых группах выявлено выраженное различие значений систолического прироста пульсового объема (СППО) : при миопии слабой степени 1,7+0,1мма , при миопии средней степени - 1, 53+0, 04ммЛ , при

Л

миопии высокой степени 1,27¿0,5mm , при миопии с ПВХРД -

з 3

1,35+0,04мм и при миопии без ПВХРД - 1,64.±0,04мн (табл. 1).

Подобные изменения характерны и для реографического коэффициента (РК).

При корреляционном анализе генодинамических показателей выявлены слгбр негативные связи СППО с клинической рефракцией (г=- 0,3), с наследственностью (г=-0,19), с длиной ПЗО глаза (г=-0,33), с формой глазного яблока (г=-0,24), с состоянием стекловидного тела (г=-0,29), с гониоскопическими показателями: наличием оголенных сосудов (г=-0,16) и атрофических участков в Ш1К (г=-0,18Ь Аналогичный характер взаимосвязей выявлен и для реографического коэффициента. Обнаружено наличие слабо позитивно* взаимосвязи С1ГПО и РК с различной ' выраженностью ПВХРД при миопии (г = 0,26). При анализе взаимосвязей РК и СППО с видом ПВХРД следует отметить слабо позитивную взаимосвязь СППО с ПВХРД по типу харлоретинальной атро-

фии и со смешанной формой ПВХРД (г = 0,24). Для PK выявлена слабо негативная взаимосвязь с ретиножизисом (г = -0,2).

При изучении уровня офтальмотонуса выявлено, что его среднее значение явлется относительно повышенным при миопии слабой и средней степени: 15,9+0,3 мм рт.ст. и 16,1+0,24 мм рт.ст. соответственно, при миопии высокой степени отмечается тенденция к его снивению - 14,б±0,3 мм.рт.ст. Подтвершдая предыдущие исследования (В.И.Лапочкин, 1988; A.B.Свирин, 1992), мы выявили достоверно высокий уровень ВГД при миопии слабой степени по сравнению с змметропией. Заслушивает внимания относительно более низкий уровень ВГД при миопии высокой степени (от 6,25 до 13,6 D) . Эти данные несколько отличаются от предыдущих (В.И.Лапочкин, 1988; А.В.Свирин, 1992), что мошно объяснить использованием нами только тонометрии по Гольдману (ранее применяли такие тонометрию в положении леша, тонометр фирмы "Alcon"). Уровень офтальмотонуса при миопии наиболее тесно связан с наличием атрофических участков радушки в УПК, уровнем средней светочувствительности при центральном пороговом тестировании (ЦПТ), значением реографического коэффициента, ригидностью склеры и длиной передне-задней оси (ПЗО) глаза. Мошно отметить наличие не слишком сильной взаимосвязи уровня ВГД и ригидности склеры с другими анатомо-функциональными показателями. Связь этих признаков с ПВХРД слабо отрицательная, в основном проявляется для смешанного вида ПВХРД и ретиножизнса.

По А.П.Нестерову (1974) более высокий уровень офтальмотонуса при миопии обусловлен резко выраженный передним положением илеммова канала и смещением цилиарного тёла кзади. Нами выявлено (табл. 2) наличие изменений в УПК: атрофических участков и оголенных сосудов у корня радужки, выраженное

Распределение гониоскогшческих признаков при киопни разной степени

Таблица 2.

Признаки УПК 2 группа (миопия слабой степени) 3 группа (миопия средней степени) 4 группа (миопия высокой степени) Объединенная 7 группа

Количество глаз X Количество глаз X _ Количество глаз % Всего глаз %

Элементы гребенчатой связки 18 46.2 58 54.0 44 78.6 123 58.9

Оголенные сосуды прикорневой зоны радужки h 7 18.4. 33 29.2 23 41.1 64 30.8

Атрофия прикорневой зоны радуяки 8 20.5 34 30.4 15 26.7 58 27.8

Положение шлеммова канала: переднее 22 59.5 56 50.9 38 • 66.7 119 57. 1

среднее 1S 40.5 54 49.1 19 33.3 88 42.9

Иирокий УПК (IV) 27 69.2 76 69.0 45 78.9 149 72.0

Средней ширины УПК (III) 12 30.8 28 25.4 12 21.1 52 25.1

Узкий УПК (II) - - 6 5.4 - - 6 2.9

Пигментация УПК: - отсутствие (0) 19 47 . 5 50 45.0 12 21 .0 82 39.2

- слабая (1) 21 52,5 55 49.5 43 75.4 119 56.9

- умеренная (2) - - 6 5.4 2 3.5 8 3.8

развитие элементов гребенчатой связки, пигментации. УПК, резко выраженное переднее положение илеммова канала в сочетании с широким УПК. По мере прогрессирования миопии ' увеличивается частота выявления элементов гребенчатой связки (до 78,655 при миопии более 6,0 Д), увеличение степени раскрытия УПК (IV ст.) (до 78,9%), пигментация (I) (до 75,4%), переднее положение илеммова канала (до 66.7%), оголенных сосудов в прикорневой зоне радувки (до 41,1%). Признак атрофии прикорневой зоны радужки был наиболее выражен при миопии средней .степени (30,4%) и при миопии с ПВХРД (до 41,1%).

Т.о., наиболее характерными факторами, . связанными с развитием и прогрессированиен миопии, является наличие признаков гониодисгенеза - выраженное развитие элементов гребенчатой связки, значительное смещение положения илеммова канала кпереди в сочетании с широким УПК, пигментация УПК, наличие атрофических участков и оголенных сосудов в прикорневой зоне радужки. Анализ гониоскопических признаков, их взаимовлияния и связи с другими анатомо-функциональными показателями дает возможность оценить роль этих признаков в развитии осложненной близорукости, в прогнозе течения миопии и дифференциальной диагностике патогенетических ее форм.

В ряде современных работ Большое внимание уделяется таким показателям миопических глаз-как объем и форма глазного яблока (В.Г.Можеренков с соавт., 1969; И.Н.Гавриленко, 1973, 1977; А.Б.Друкман, 1976, 1985; В.А.Усенко, 1987; Г.И.Должич с соавт., 1991;). Нави данные показывают, что при миопии слабой степени форма глаз в виде сжатого эллипсоида выявлена в 35,9%, в виде шара 56,4%, в виде вытянутого эллипсоида - '7,7%; при миопии средней степени, соответственно, в 13,6%, 37% и 49,4%. При миопии высокой степени выявлена форма глазного яблока в

виде пара в 28,655 случаев и форма глазного яблока в виде вытянутого эллипсоида в 71,455. Для миопии без.» ПВХРД в основном характерна форма глазного яблока в виде пара - 54,256, форма глазного яблока в виде сшатого эллипсоида в 1855, в виде вытянутого эллипсоида 27,855.

При миопии с ПВХРД в основном отмечается форма глазного яблока в виде вытянутого эллипсоида - 48,855 (форма главного яблока в виде жара в 12,855, в виде сшатого эллипсоида 38,455).

При анализе результатов биометрических исследований были выявлены статистически значимые различия длины ПЗО глаза первого косого диаметра (КД1) и второго (КД2), вертикального диаметра (БД) и объема глазного яблока в группах пациентов с ниопией разной степени при сравнении их с эмметропией, так и неаду собой (табл.. 3). Такие были отмечены различия этих биометрических параметров при миопии с наличием и отсутствием ПВХРД.

Не было выявлено различий значений глубины передней камеры при сравнении пациентов с эмметропией и миопией слабой степени. Такяе не было выявлено различий значений толиины хрусталика вр всех случаях. Была выявлена Больиая глубина 1ередней камеры при миопии средней, высокой степени и при чиопии с ПВХРД по сравнению с глубиной передней камеры у эмметропов. Выявленная слабо полопительная корреляция степени раскрытия Ш1К с глубиной передней камеры у лиц с миопией (г = ),23) согласуются с результатами исследований МакаЬе (1989).

По показателям длины ПЗО глаза, ПД, КД1 , КД2, ВД и >Бъема глазного яблока • выявлены статистически значимые тзличия с высоким уроннем достоверности мевду всеми группами Р < 0,001). Следует отметить тенденцию к увеличению значений аких биометрических параметров, как глубина передней камеры.

Биометрические показатели исследованных глаз ( И + и )

Табл. 3.

• Исследуемый признак (нм) 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа 6 группа

Эм миопия слабой степени миопия средней степени миопия высокой степени миопия без ПВХРД миопия с ПВХРД

Глубина ПК 3,75 + 0,05 3,75 ± 0, 06 4, 19 + 0,0? 3, 9 + 0,06 3, 88 + 0 05 4,09 + 0 06

Толщина хрусталика 3,315 + 0,04 3,35 + 0, 06 3, 37 + 0,04 3, 45 + 0,05 э, 39 + 0 04 3,37 + 0 04

ПЗО 23,37+ 0,07 24,1 ± 0, 12 25 ,36 +0,12 26 ,55 +0,19 24 ,72 +0 13 25.92 +0 14

ГД • 23,74+ 0,09 24,34 +0, 16 24 ,86 +0,13 25 ,24 +0,17 24 ,42 +0 И 25,17 +0 12

КД 1 ' 23,52+ 0,08 24,5 + 0, 16 25,0+ 0,12 25 ,2 + 0,17 24 ,6 + 0 11 25,18 +0 12

КД 2 23,5 ± 0,1 24,5 + 0, 16 25 ,2 + 0,12 25 ,34 +0,16 24 ,64 +0 12 25,32 +0 11

ВД 23,84+ 0,07 24,66 +0, 14 25 ,3 + 0,2 25 ,32 +0,1? 24 ,86 +0 11 25,39 +0 И

Обь ем (см5) 7,03 + 0,4 7,73 +0, 15 8 ,62 +0,11 9 ,11 +0,15 8, 09 + 0 И 8,9 + 0 11

длина ПЗО глаза, ГД, КД1, КД2, ВД и объема глазного яблока, в группе миопии с ПВХРД по сравнению с группой миопии Без. ЛВХРД. Была выявлена положительная связь всех исследуемых биометрических параметров, за • исключением толщины хрусталика, со степенью миопии; коэффициент корреляции при этом варьировал от г = 0,64 (для длины ПЗО глаза) до г = 0,23 (для КД1).

Анализируя роль биометрических показателей в развитиии' ЦХРД, можно отметить более выраженную взаимосвязь признаков ЦХРД с длиной ПЗО глаза (г = 0,5 3 для центральных рефлексов н г = 0,35 для миопического конуса) и слабо позитивный характер взаимосвязи признаков ЦХРД с другими параметрами.

Был выявлен слабо позитивный характер взаимосвязи всех исследованных биометрических показателей (за исключением толщины хрусталика) с наличием, выраженность») и локализацией ПВХРД (г = 0,40 для длины ПЗО глаза и объема глазного яблока и г = 0,30 для остальных параметров).

Наши исследования подтвердили связь выявленных дистрофических изменений в стекловидном теле с развитием ПВХРД при увеличении степени миопии. Судественным является наличие множества корреляций данного показателя с рядом анатомо-функциональных параметров. Так, отмечена положительная корреляция состояния стекловидного тела с выраженностью дистрофических изменений как в центральных, так и периферических отделах глазного дна, а также с эхобио-метрическими параметрами (г = 0,57 для длины ПЗО глаза), с гониоскопическими показателями (г = 0,17-0,39), со степенью астигматизма (г = 0,29), с ригидностью склеры (г = -0,21), значениями СППО (г =-0,3) и с уровнем светочувствительности при компьютерной периметрии (г =-0,21-0,43).

При проведении дискриминантного анализа с расчетом диагностического решающего правила Была" подтвершдена значительная информативность количественной оценки состояния стекловидного тела для выявления миопии, осложненной ПВХРД.

Таким образом, на основании анализа состояния стекло-пидного тель можно прогнозировать течение миопии, а именно, развитие и степень деструктивных изменений в анатомических структурах глаза, а такие выраженность возможных функциональных нарушений при миопии.

Проведекный анализ характера распределения ЦХРД по степени миопии выявил нарастание данного признака с увеличением степени миопии. . При миопии слабой степени ЦХРД была выявлена в 68,5%, при миопии средней степени - в 88,55 и при миопии высокой степени - в 97,45 случаев. I стадию ЦХРД чаще всаго отмечали при миопии средней степени (65,55), II стадию ЦХРД чаще выявляли при _миопии высокой степени (245). II1 стадия ЦХРД и другие сочетания признаков ЦХРД встречались при миопии высокой степени с одинаковой частотой (20,55). Выявлена удовлетворительная позитивная взаимосвязь вырашен-ности ЦХРД со степенью миопии (г = 0,33) и клинической рефракцией (г = 0,38).

При анализе частоты различных признаков ЦХРД, изменения центральных рефлексов были выявлены при миопии слабой степени в 9,35, при. средней - в 15,25, при высокой - в 55,15. Миопическнй :сонус обнаружен соответственно в 67,55, 85,65 и 97-,45 случаев. Выявлены тесные взаимосвязи изменения центральных рефлексов и формирования миолического конуса с рефракцией (г = 0,47) и степенью миопии •( г = 0,44).

Таким образом, наиболее информативными признаками, характеризующими прогрессировать миопии, являются состояние

центральных рефлексов, величина миопического конуса, а затем -стадия ЦХРД.

Следует отметить взаимосвязь признаков ЦХРД с наличием и выраженностью ПВХРД при миопии. Выявленные слабо позитивные корреляции признаков ЦХРД со степенью астигматизма, состоянием стекловидного тела, с такими гониоскопическими показателями, как элементы гребенчатой связки и степень пигментации и УПК, с-наличием ПВХРД (хориоретинальной атрофии к смешанным видом ПВХРД), отрашают их участие в качественном срезе прогрес-сирования миопии.

Известно, что миопический конус, задняя стафилома, дегенеративные изменения в центральной части глазного дна являются следствием растявения заднего полюса глаза. По наиим данным, отмечается слабо позитивная корреляция миопического конуса с объемом глазного яблока (г .= 0,25) и с формой глазного яблока (г = 0,3). ЦХРД выявлена при форме глазного яблока в виде сиатого эллипсоида в 76Ж случаев, при форме в виде иара - в 94,7% и в виде вытянутого эллипсоида _ в 95,2*! миопический конус - соответственно в 72Я, 83,355 и в 92,1% случаев, а изменения центральных рефлексов - в 455,' 15,356 и 54,456 случаев.

Таким образом, миопический конус н состояние центральных рефлексов имеют определенную взаимозависимость с изменением формы и объема глазного яблока. Этот факт имеет существенное значение для клинициста при оценке изменений глазного дна.

В напей работе изучен характер распределения частоты ПВХРД (по локализации, по виду, по степени тяаести) в зависимости от степени миопии и связь этих дистрофий с другими анатомо-функциональными параметрами. При миопии слабой степени

частота выявления ПВХРД составила 3 1 , 555, при миопии средней степени - 5 255 и при высокой степени возросла до 78,2%.

Анализ накопления видов ПВХРД при миопии разной степени выявил нарастанне частоты этого признака с увеличением степени миопии: при миопии слабой степени различные виды ПВХРД (вкльчая ее сочетания с отслойкой сетчатки) отмечены в 29, 655, при средней степени - в 57,25% и при высокой - в 76,9%.

Доминирующим видом ПВХРД при миопии высокой степени были смешанные формы (до 33,3%), представленные в основном решетчатой дистрофией и разрывами сетчатки.

Анализ изолированных видов ПВХРД выявил наибольшую частоту ретимоиизиса - 16,7%, реше встречалась хориоретинальная атрофия - 7,4%, кистовидная дистрофия и изолированные разрывы сетчатки выявлены в 6,4% и 5,1% случаев соответственно.

Анализ характера распределения ПВХРД на глазном дне показал наиболее частую локализацию ПВХРД в верхне-височном квадранте: при миопии слабой степени - 24,3% и при миопии средней степени - 46,9% случаев. Тенденция преимущественной локализации ПВХРД в височной половине глазного дна сохраняется и при миопии высокой степени, при этом в 56,4% отмечена ПВХРД п области на'рушной меридиональной складки.

Выявлено, что локализация ПВХРД в верхне- исочном квадранте имеет позитивную взаимосвязь с изолированными разрывами сетчатки (г = 0,16), Более выраяенную при сочетании разрывов с другими видами ПВХРД ' (г = 0,42). Корреляция изолированного вида решетчатой дистрофии с ее локализацией на нашем материале не выявлена, слабая взаимосвязь вида ПВХРД и ее локализации Была отмечена при сочетании решетчатой дистрофии с другими видами ПВХРД (г = 0,19).

Применение порогового исследования центрального и периферического поля зрения (ЦПТ и ППТ) при компьютерной периметрии на анализаторе "Humphrey" является высокочувствительным диагностическим методом. Выбор программ тестирования был осуществлен при сравнении с другими (скрининговая и т.д.). Аналогом применяемого теста является пороговая профильная программа центрального порогового теста (М.А. Руднева, 1989,. 1990). В отличие от аналога нами: а) значительно расширена исследуемая группа Больных, состоящая не только из пациентов с высокой степенью миопии, а также лиц с миопией слабой и средней степени и с эмметропией; б) рассматривались Больные как с осложненной близорукостью с наличием ЦХРД , так и с ПВХРД при различной степени миопии; в) увеличено число исследуемых показателей (вместо 3 применяли 8), что увеличивает информативность метода; г) впервые для диагностики миопии предложено диагностическое решающее правило, основанное на дискриминантном анализе; д) изучена информативность предложенных показателей при 'данном виде порогового тестирования.

С целью усовершествования методов компьютерной периметрии в диагностике миопического процесса Были применены центральный (ЦПТ) и периферический пороговые тесты (ППТ), что дало возможность комплексной оценки функций центральных и периферических отделов сетчатки при миопии различной степени.

При анализе результатов исследований обнаружены изменения периметрических показателей (снижение уровня пороговой центральной, средней, суммарной, фовеолярной и по квадрантам светочувствительности с некоторым повышением уровня флюктуации при миопии различной степени (табл. 4 и 5).

Результаты центрального порогового тестирования • при миопии

Таблица 4.

Показатели пороговой светоразличительной чувствительности сетчатки, Д5 ( М + т ) Групп и о б с л е д о в а н н ы X

Эмметропия М и ОПИЯ

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

Средняя 36,5 ± 0,2 36,0 + 0,23 35 9 + 0,17 34,0 ± о, 3

<0.04 <0 001

Фовеолярная 37,0 ± 0,2 36,5 ± 0,3 36 0 + 0,2 34,0 ± о, 3

<0,01 <0 ,001

Суммарная 1635 + 11,4 1583 27,6 ■ 1563 + 10,0 1441 + 20 ,0

<0,001 <0 ,001

Суммарная по

квадрантам: '

- верхне-носовой 411 ± 4,1 405 + 1,09 395 + 13,5 388 + 5, 5

<0,01 <0 ,001

'- верхне-височный 407 ± 3,2 396 6,12 391 ± 2,9 354 + 5, 8

<,001 <0 ,001

- нижне-височный 405 + 3,2 384 10, 1 387 + 3,03 353 + б, 3

<0,001 <0 001

- нижне-носовой 412 ± 2,8 398 + 7,16 395 ± 12,8 366 ± 4, 7

<0,001 <0,001

Флюктуация 1,4+ 0,06 1,6 + 0,08 1 5 + 0,05 1,5 ± о. 08

р - сравнение проведено по отношению к группе эмметропии

Результаты периферического порогового тестирования при миопии

Таблица 5.

Показатели пороговой светоразличительной чувствительности сетчатки, Дб (М ± ш) Группы обследованных

Эм Миопия

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

Средняя 38,0 + 0 2 ' 37,0 + 0,27 36,0 + 0,2 35,0 ± 0, 4

<0,01 <0 001 <0 001

Фовеолярная 36,0 ± 0 3 34,0 + 0,3 34,0 + 0,3 27,0 ± 0, 6

<0 001 <0 001

Суммарная общая 1229 ± 0 1 1162 ± 19,7 1096 + 15,0 1009 + 23 ,0

<0,01 <0 001 <0 001

Суммарная

по квадрантам:

верхне-носовой 280 + 9 4 246 + 7,9 223 + 6,46 217 ± 8, 0

<0,01 <0 001 <0,001

верхне-височный 354 ± 4 13 342 ±5,8 321 + 5,7 285 ± 9, 0

<0 ,001 <0 ,001

киине-височный 366 + 2 8 360 + 3,8 347 + 4,5 313 + 7, 6

<0 ,001 <0 ,001

нивне-носовой 206 + 3 5 215 + 6,0 206 + 4,8 198 + 7 4

• <0 ,001

Флюктуация 1,3 + 0 07 1,6 + 0,1 1,8 + 0,06 1,9 + 0, 18 .

- <0,01 <0 ,001 <0 ,001

р - сравнение проведено по отношению к группе Эм

При миопии с ПВХРД наиболее информативными показателями были снижение уровня средней светочувствительности (до 35,31+ 0,22), суммарной светочувствительности (до 1039,8±15,0), светочувствительности по квадрантам (в верхне-носовом 215,8+6,1 , п верхне-внсочном 298,5±5,9 , в нижне-височном 327.4i4.97 , в нижне-носовом квадранте - 198,9+5,0 ).

Отмечено повышение уровня флюктуации при миопии с ПВХРД до 1,99+0, 1 (при миопии Без ПВХРД - 1,59+0,1).

Для комплексной оценки всех исследованных признаков и выделения из них наиболее информативных с целью диагностики осложненной миопии был применен метод линейной дискриминантной функции (ЛДФ). В диагностическое решавшее правило (диагностическую формулу) вошло пять наиболее информативных признаков (табл. 6). Эта диагностическая формула дает возможность в 93Ж случаев правильно оценить характер течения ' миопии. Использование метода ЛДФ позволило рассчитать также диагностическое правило для выявления миопии на основе использования адекватного набора периметрических показателей.

Результаты проведенных клинико-нммунологических исследований подтвердили полученные ранее О.С.Слеповой (1991) данные о различии й уровне Б-антител в слезной жидкости у Больных с мнйпней в сравнении с змметропией. Нами отмечй?чо достоверно более частое выявление Б-АТ при ПВХРД с разрывами сетчатки по сравнению с контрольной группой. Отмечена позитивная корреляция наличия Б-АТ с состоянием стекловидного тела (г = 0,3) и степенью миопии (г = 0,24).

Представляв* интерес выявленная положительная взаимосвязь наличия Б-АТ в СИ с гониоскопическими показателями (со степенью раскрытия УПК г =0,31 и с положением влеммЬва канала г= 0,15), отрицательная связь наличия Б-АТ в СЖ с уровнем

Набор информативных признаков н формула для диагностики ниопни, осложненной ПВХРД

Таблица б

N п/п Весовые коэффициен ты ( ЯГ )

Признак № эм V пвхрд- V пвхрд+

Эмметропия Миопия без ПВХРД Миопия с ПВХРД

1 3 О А 30,3 18,4 16,6

2 Возраст 2,7 1 ,84 1,7

3 Состояние стекловидного тела 8,2 6,9 10,1

4 Р К 38, 1 28,1 28,0

5 В Г д " 0.2 1,1 1,0

Константа - 201,3 - 111,1 - 107,6

Диагностические формулы (ДФ) :

ДФ эм = -201,3 + 30,3 х XI + 2,7 х Х2 + 8,2 х ХЗ + 38,1 х Х4 + (-0,2) х Х5

ДФ пвхрд— = -111.1 + 18,4 х XI + 1,84 х Х2 + 6,9 х ХЗ + 28,1 х Х4 + 1,0 х Х5

ДФ пвхрд+ = -107,6 + 16,6 х XI + 1,7 X Х2 + 10,1 х ХЗ + 28,0 х Х4 + 1,0 х Х5

светочувствительности при компьютерной периметрии отражает взаимосвязь характера иммунного ответа с выраженностью дистрофических изменений в миопическом глазу. Таким образом, можно говорить об определенном прогностическом значении выявления н уровня Э-АТ в СЖ при прогрессирующей миопии.

Таким оЗраэом, в настоящей работе представлены результаты многомерного анализа факторов риска осложненного течения миопии при одномоментном обследовании. И больиинства практических офтальнологов близорукость ассоциируется с понятиен "минусовой очкопой коррекции" и не всегда при первичном осмотре выявляют какие-либо определенные признаки, указывающие на возможное развитие в блнжайием или отдаленном периоде тех или иных ослохнений. Для ранней диагностики осложненной миопии, дифференциальной диагностики от транэиторных миопий и псевдомиопии целесообразно использование многомерного диагностического подхода. На основании полученных результатов мы рекомендуем анализ следующих факторов в условиях офтальмологических клиник: отягощенная наследственность по миопии, возраст начала заболевания; анатомо-функциональных параметров: степени «стигматизма, резерва аккомодации (ЗОА), величины РК к показателя СППО, уровня офтальмотонуса и ригидности склеры, значений эхобиометрических параметров глазоого яблока, состояния угла передней камеры и стекловидного тела, наличие и выраженность ЦХРД и ПВХРД, показателей ЦПТ и ППТ при компьютерной периметрии, характера местного иммунного ответа на основании изучения уровня антител к 5-АТ сетчатки в слезной жидкости при РПГА. Нами изучены критерии осложненного течения близорукости: отягощенная наследственноать по миопии, возраст Больных и более раннее начало миопии, возрастание степени астигматизма, снижение резерва аккомодации (ЗОА), снижение

показателей гемодинамики (РК и СППО), снижение ригидности склеры и повышение уровня офтальмотуса при миопии слабой и средней степени, выявление при гониоскопии широкого ЯПК (IV), наличие выраженных элементов гребенчатой связки, пигментации ¡/ПК, переднего положения шлеммова канала, атрофических участков н оголенных сосудов в прикорневой зоне УПК, увеличение объема" и изменение формы глазного яблока по1 результатам зхобиометрии, увеличение степени деструкции стекловидного тела; наличие и выраженность ЦХРД (с оценкой состояния центральных рефлексов с признаком сглаженности центральных рефлексов и величины миопического конуса) и ПВХРД; снижение показателей компьютерной периметрии при ЦПТ и ППТ; появление антител к Б-антигену сетчатки в слезной жидкости.

Рекомендовано диагностическое репаючее правило на основе дискриминантного анализа с использованием пяти наиболее информативных признаков (возраст, ЗОА, состояние стекловидного тела, РК и ВГД) для диагностики миопии, осложненной ПВХРД.

Использование предлагаемого диагностического подхода в распознавании осложненного течения миопии способствует изучению проблемы прогрессирующей Близорукости. Анализ конкретных признаков, формирующих осложненную Близорукость может Быть положен в основу рациональных профилактических и лечебных мероприятий при миопии, что позволит снизить процент инвалидизации вследствие ословнений миопии. ВЫВОДИ

1. Подтверждена необходимость комплексной оценки анатомо-функционального состояния глаз при миопии, предложена новая схема обследования с использованием методов компьютерной периметрии и иммунологической диагностики для выявления факторов риска прогрессирования миопии.

2. Относительно повышенный уровень ВГД отмечен при миопии средней степени (16,1+0,24 мм рт.ст.). Миопия высокой степени (от 6,25 до 13,6 Д) характеризуется Более низким уровнем ВГД (14,6+0,3 мм рт.ст.) и наличием дистрофических изменений на глазном дне со снижением ЗОА, показателей гемо- и гидродинамики глаза.

3. Наиболее характерными гониоскопическими признаками, связанными с осложненным течением миопии, являются: выраженное развитие элементов гребенчатой связки, наличие оголенных сосудов и дистрофических участков в УПК, переднее положение илеммова канала в сочетании с широким УПК и умеренной пигментацией УПК.

4. Отмечается прямая зависимость между увеличением объема глазного яблока и развитием дистрофических изменений в стекловидном теле и сетчатке.

5. При миопии слабой степени чаше выявляется форма глазного яблока в виде вара, при миопии средней степени форма шара и вытянутого эллипсоида встречается с почти одинаковой частотой, а при миопии Более б, ОД преобладает форма вытянутого эллипсоида.

6. Наиболее' ранним признаком при формировании ЦХРД являются сглаженность центральных рефлексов и появлени. миопического конуса. С увеличением объема глазного яблока при прогрес-сировании миопии увеличивается частота и выраженность изменений сетчатой и сосудистой оболочках в центральных отделах глазного дна.

7. Компьютерная периметрия с использованием центрального и периферического порогового тестирования позволяет проводить раннюю диагностику дистрофических изменений в центральных и периферических отделах глазного дна.

8. Выявлено увеличение частоты обнаружения антител к Б-антигену сетчатки при миопии с ПВХРД, осложненной разрывами сетчатки.

9. Разработанные унифицированные диагностические таблицы н формулы позволяют оценить течение миопии и вероятность ее прогрессирования.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации: 1 . Взаимосвязь характеристик угла передней камеры при миопии // Вестник офтальмологии. - 1993. - N4. - С.21-23 (соавт.: А.В.Свирин, В.И.Лапочкин, Фам Тхи Хань Ван).

2. Применение склероукрепляющей коллагеносклеропластики с трофическим компонентом в лечении прогрессирующей миопии высокой степени // Вестник офтальмологии. - 1994.- N 1.- С. 1113 (соавт.: А.В.Свирин, М.К.Цветкова, В.И.Лапочкин, Фам Тхи Хань Ван).

3. Показатели компьютерной периметрии у больных с миопией высокой степени до и после трофической коллагеносклеропластики // Тезисы докладов VI Съезда офтальмологов России: М.', 1994. -С. 28 2 (соавт.: А.В.Свирин, М.К.Цветкова, В.И.Лапочкин, Фам Тхи Хань Ван).

4. Иммунологические показатели у больных с витреоретинальной патологией // Тезисы докладов VI Съезда офтальмологов России: М. , 1994.- С.122 (соавт. Л.М.Балашова, Е.О.Саксонова, Н.С.Зайцева, О.С.Слепова, Л.Е.Теплинская, В.В.Ильницкий, В.Л.Гришин).

5. Компьютерная периметрия и реакция пассивной гемагглютинации с Б-антигеном сетчатки при миопии, осложненной периферической витреохориоретинальнной дистрофией // Применение ЭВМ в учебном процессе и научной работе.- М., 1993. - С. 43 (соавт. Н.С.Зайцева, О.С.Слепова, Л.М.Балашова, Е.О.Саксонова, А.В.Свирин, Е.П.Кантараи).

6. Состояние центрального и периферического поля зрения при компьютерной периметрии у здоровых лиц /Г Деп. в ГЦНМБ, N23/23 от 17.02.93 г. (соавт. М. А.Цветкова, А.В.Свирин, Фам Тхи Хань Ван) .

Подписано в печать ЯН . Формат 60*84/16 Усл. печ. л.

Типография Россельхозакадемии 115598, Москва, ул. Ягодная, 12.

ЗаказW Тираж 420