Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Разработка методов прогноза и лечения прогрессирующей миопии у детей

САМАТОВА Регина Рамилевна

РАЗРАБОТКА МЕТОДОВ ПРОГНОЗА И ЛЕЧЕНИЯ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ МИОПИИ У ДЕТЕЙ

14.01.07 — глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2011

2 О АПР 2011

4844907

Работа выполнена в Государственном учреждении «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней» Академии наук Республики Башкортостан

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Даутова Земфира Ахиировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук кандидат медицинских наук

Коскин Сергей Алексеевич Сайдашева Эльвира Ирековна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Защита состоится 16 мая 2011 г. в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.09 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6.)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «_> апреля 2011 г.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук Куликов Алексей Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Повышение качества жизни, улучшение состояния здоровья детей в последние годы является приоритетным вопросом государственной политики.

В проблеме миопии выделяют два основных обстоятельства: высокая частота в популяции и склонность к развитию осложнений. Сочетание этих факторов выводит осложненную миопию на лидирующие позиции в структуре инвалидности по зрению, которая в РФ занимает второе место и составляет 18% [Либман Е.С.,

Заболеваемость детей миопией в РФ, по данным фонда «Здоровая Россия», с 1993 по 2003 годы выросла на 60% (с 73,44 до 117,50 на 10 тыс. детского населения), а подростков - на 29,00% (с 133,30 до 172,05 на 10 тыс. подростков). В Республике Башкортостан (РБ) данный показатель с 2002 по 2006 гг. вырос на 11,67% (с 517,60 до 578,00 на 10 тыс. подростков) [Азнабаев М.Т., Кудоярова Э.Г., 2001; Бикбов М.М. с соавт., 2007].

Большая роль в патогенезе близорукости отводится значению склерального фактора. Экспериментальные исследования миопии ведутся в направлении исследования синтеза протеогликанов склеры [Тарутта Е.П. 2006]. Особо важное значение в удлинении глазного яблоке, при миопии придается ослаблению каркасных свойств склеры и развитию дистрофического процесса на глазном дне [Аветисов Э.С., 1999]. Ранее проведенные биохимические исследования показали, что этот процесс связан с определенными нарушениями в системе обмена соединительной ткани, как на уровне общего, так и глазного метаболизма [Болтаева З.К., 1988; Ви-нецкая М.И. и соавт., 1988,2000; Б.Н. Иомдина и соавт., 2000].

В ряде работ, опубликованных в последние годы, показана значимость новых методов исследования в раннем прогнозировании прогрессирования близорукости. Актуальными остаются вопросы, связанные с дальнейшим изучением особенностей метаболизма соединительной ткани при близорукости у детей, разработкой способов прогнозирования перехода миопии а прогрессирующую форму, а также с поиском новых возможностей терапии при близорукости.

Изложенное выше послужило предпосылкой выполнения данного исследования и позволило сформулировать цели и задачи настоящей работы.

Цель исследования - оптимизация схемы лечения близорукости у детей и пределение критериев ее прогрессирования.

2005].

Задачи исследования:

1. Провести изучение заболеваемости миопией по данным обращаемости, диспансерного наблюдения и первичной инвалидности у детей в некоторых регионах РБ за 2003 - 2009 годы.

2. Исследовать у детей с близорукостью запас относительной аккомодации, кровоток в позвоночных артериях и состояние опорно-двигательного аппарата.

3. Определить важнейшие параметры обменных процессов соединительной ткани и выявить их связь с близорукостью в зависимости от возраста детей, степени и характера миопического процесса. Оценить эффективность препарата на основе хондроитин сульфата в лечении прогрессирующей близорукости у детей.

4. На основании комплекса клинико-биохимических и инструментальных показателей разработать методы прогноза перехода миопии в прогрессирующую форму.

Научная новизна

Установлены изменения биохимических маркеров при близорукости у детей, отражающие нарушения обменных процессов в соединительной ткани.

Разработаны способы прогнозирования перехода миопии в прогрессирующую форму на основе клинико-биохимических показателей.

Впервые предложен в схему лечения близорукости патогенетически ориентированный отечественный препарат на основе хондроитин сульфата.

Практическая значимость

Определены биохимические параметры, характеризующие прогрессирова-ние миопии и на этой основе предложены методы прогноза течения близорукости.

Обоснована целесообразность привлечения ортопеда к диспансерному наблюдению детей и подростков с миопией.

Предложено лечение детей и подростков с миопией с использованием препарата на основе хондроитин сульфата.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выявленные изменения специфичных маркеров метаболизма соединительной ткани дополняют данные об их связи с возникновением и развитием близорукости: при приобретенной близорукости в крови у детей по сравнению с эм-метропами наблюдается снижение уровня карбоксипропептидпроколлагена I типа и С-концевого телопептида коллагена I типа; дети со стационарной близорукостью средней степени в 10-14 лет отличаются статистически значимо большим уровнем олигомерного матриксного белка хряща в крови; у детей 10-14 лет с приобретенной миопией в сравнении с эмметропами и близорукими детьми 15-17 лет выявлено уменьшение содержания в крови хрящевого гликопротеина-39.

2. Установлено, что дополнительными факторами, определяющими характер миопического процесса являются:

- содержание в сыворотке крови карбоксипропептидпроколлагена I типа в пределах 316,80 - 456,00 нг/мл у детей 10-14 лет и в пределах 388,80 - 579,60 нг/мл у детей 15-17 лет позволяет прогнозировать стационарное течение близорукости. Прогрессирующий характер заболевания прогнозируется при содержании данного маркера от 458,40 до 595,20 нг/мл в 10 - 14 лет и от 285,60 до 309,60 нг/мл в 15 -17 лет;

- при содержании в сыворотке крови хрящевого гликопротеина-39 в пределах 34,70 - 53,40 нг/мл у детей 10 - 14 лет и в пределах 22,00 - 51,30 нг/мл в 15 - 17 лет прогнозируют стационарное течение близорукости, а при его содержании от 18,50 до 33,90 нг/мл в 10- 14 лет и от 53,70 до 69,00 нг/мл в 15- 17 лет-прогрессирующее.

3. Применение препарата на основе хондроитин сульфата при прогрессирующей миопии у детей приводит к стабилизации миопического процесса с увеличением запаса относительной аккомодации на 1,2% и отсутствием удлинения передне-задней длины глазного яблока у 97,5% пациентов через 6 месяцев после его использования.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные результаты работы внедрены в практическую деятельность ГУ «Уфимский НИИ глазных болезней» АН РБ, МУ «Мелеузовская ЦРБ», МСЧ ОАО «Татнефть» г. Альметьевска, МБУ ГБ № 2 г. Октябрьского, ООО «Дуплекс Мед» и МБУЗ КБ № 1 г. Стерлитамака, МУ «Ишимбайская ЦРБ».

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на Российской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии микрохирургии глаза (офтальмопатолопия детского возраста)» (Оренбург, 2008), XXXIII конференции Ассоциации офтальмологов Республики Башкортостан (Стерлитамак, 2008), V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2009), научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Уфа, 2009), международной научно-практической конференции по офтальмохирургии «Восток-Запад» (Уфа, 2010).

Диссертационная работа апробирована на заседании Ученого Совета ГУ «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней» Академии наук Республики Башкортостан (протокол № 2 от 1.03.2011 г.).

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 9 научных работ, в том числе три статьи - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Получено 2 патента РФ по заявкам на изобретения «Способ прогнозирования перехода миопии в прогрессирующую форму» (Патент РФ № 2402279 от 27.10.2010 г., Патент РФ № 2408890 от 10.01.2011 г.).

Личный вклад автора состоит в разработке алгоритма исследования, реализации основных его этапов, систематизации материала, статистической обработке, анализе и интерпретации полученных результатов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 178 источника (115 отечественных и 63 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 25 таблицами и 5 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа выполнена в ГУ «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней» АН РБ. Клиническими базами для проведения настоящего исследования явились ГУ «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней» АН РБ, МУ «Мелеузовская ЦРБ», ООО «Профилактическая медицина» (г. Уфа) и лечебно-оздоровительный центр «Гиппократ» (г. Стерлитамак).

Внешнее комплексирование научных исследований велось с кафедрами биохимии БГМУ (проф., д.м.н. Камилов Ф.Х.) и детской травматологии и ортопедии ИПО БГМУ (доцент, к.м.н. 1 Полторацкая Т.В. \ ).

Для решения поставленных задач по данным годовых отчетов районных и городских офтальмологов проанализирована заболеваемость миопией по показателям обращаемости, диспансерного наблюдения и первичной инвалидности за период с 2003 по 2009 гг. у детей в некоторых регионах РБ (гг. Стерлитамак, Сапа-ват, Ишимбай, Кумертау, Мелеузовский и Кугарчинский районы) и проведено сравнение данных с аналогичными показателями по республике в целом.

Исследуемую группу составили 140 детей в возрасте от 10 до 17 лет. Из них 40 школьников с эмметропией мы оценивали в качестве контрольной группы и 100 детей и подростков с приобретенной в школьные годы близорукостью - в качестве исследуемой. По утвержденной на Международном симпозиуме схеме по возрастной периодизации (Москва, 1965), каждая группа по возрасту была разделена на 2 подгруппы - 10-14 лет и 15-17 лет.

Распределение детей по группам представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение детей по группам в зависимости от возраста,

Возраст (лет) 10-14 15-17

Группа Конт роль Стац. миопия Прогр. миопия Конт роль Стац. миопия Прогр. миопия

Сред. Выс. Сред. Выс. Сред. Выс. Сред. Выс.

Число детей 20 15 15 10 10 20 15 15 10 10

Всего детей 140

Средний возраст исследуемых детей составил 13,90±0,09 года и был идентичным во всех группах наблюдения (р>0,05). По половому признаку среди находящихся под наблюдением детей было 73 мальчика, что составляет 52% от общего количества детей, и 67 девочек (48%).

Диагноз миопии и характер ее развития устанавливался на основании клини-ко-анамнестических данных, прослеженных на протяжении трех лет. Критерии включения в исследуемую группу определяли согласно клинической классификации миопии, разработанной Э.С. Аветисовым (1999).

Для большей точности все исследования провел один исследователь на том же оборудовании в одинаковых условиях.

Использовались следующие методы обследования:

Клинические:

1. Сбор анамнеза (начало зрительных расстройств, характер развития близорукости, наследственность, общее состояние организма).

2. Офтальмологическое обследование проводилось с использованием стандартных методов:

- наружный осмотр;

- определение остроты зрения вдаль и вблизи, с коррекцией и без коррекции с использованием таблиц Сивцева-Головина;

- определение клинической рефракции методом скиаскопии в естественных условиях и в условиях циклоплегии (3-кратной инсталляции 1% раствора цикло-пентолата (Цикломед, Ргошес!) с интервалом в 5 минут, через 35-40 минут после последней инсталляции исследовалась рефракция);

- определение запаса относительной аккомодации (ЗОА) по методике Э.С. Аветисова;

- ультразвуковая биометрия глазного яблока при помощи биопахиметра Torney AL 3000 (Япония).

Для исключения сопутствующей патологии глаз проводилась биомикроскопия, прямая и обратная офтальмоскопия в условиях мидриаза, периметрия, тонометрия, определение характера зрения.

3. Инструментальные методы исследования: ультразвуковая допплерография (УЗДГ) позвоночных артерий (ПА) на аппарате LOGIC-3 (США). Экстракраниальные сегменты ПА исследовали в положении на спине (датчик 4 МГц), интракрани-альные сегменты позвоночных артерий (датчик 2 МГц) - в положении лежа на животе с приведенным к груди подбородком. Кровоток в артериях оценивался по качественным и количественным характеристикам.

4. Комплексный ортопедический осмотр.

Лабораторные методы исследования.

С целью изучения связи развития близорукости с изменениями фосфорно-кальциевого обмена и обмена соединительной ткани определялись следующие маркеры согласно прилагаемым инструкциям:

- показатели фосфорно-кальциевого обмена: в сыворотке крови - общий и ионизированный кальций, фосфор, в моче - суточная экскреция кальция и фосфора;

- показатели обмена коллагена I типа в сыворотке крови - карбоксипропеп-тидпроколлаген I типа (CICP), С-концевой телопептид коллагена I типа (СТХ-ММР);

- показатели деструкции хрящевой ткани в сыворотке крови - хрящевой гли-копротеин-39 (YKL-40), олигомерный матриксный белок хряща (ОМБХ).

Следует отметить, что изучение указанных маркеров при близорукости ранее не проводилось.

Учитывая изменения вышеуказанных биохимических показателей, наше внимание привлек отечественный препарат на основе хондроитин сульфата - «Хонд-роитин-АКОС» (Per. № 000545/02). Препарат разрешен к использованию у детей старше 5 лет. Влияет на обменные процессы в хряще, уменьшает дегенеративные изменения в хрящевой ткани, стимулирует биосинтез гликозаминогликанов. Также препарат подавляет активность ферментов, вызывающих поражение хрящевой ткани, замедляет резорбцию и ускоряет процессы восстановления костной ткани. Все дети с прогрессирующей близорукостью (40 человек) были пролечены препаратом «Хондроитин-АКОС», который назначали детям внутрь в дозе 750 мг/сут в течение 8 недель (по 250 мг Зр/сутки) в комплексе с расслабляющим массажем шейно-воротниковой зоны (10 сеансов).

В качестве диагностических критериев эффективности лечения после его окончания оценивали биохимически« показатели сыворотки крови - CICP, СТХ-

ММР, УКЬ-40, ОМБХ, кальций общий и ионизированный, фосфор - которые являются маркерами улучшения фосфорно-кальциевого обмена и обменных процессов соединительной ткани на фоне применения «Хондроитин-АКОСа». Через 6 мес. после приема препарата опред елялась динамика запаса относительной аккомодации, величины переднезаднего размера глаз (ПЗО).

Полученные результаты статистически обработаны с помощью пакета программ МБ-ЕХЕЬ на персональном компьютере. Достоверность различий оценивали при помощи критерия Стьюдента и критерия Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинико-статистический анализ распространенности миопии у детей в Республике Башкортостан за 2003 - 2009 гг.

Изучение нозологической структуры офгальмопатологии детского возраста показало, что за весь анализируемый период близорукость занимала первое место во всех городах и районах, составляя в среднем 41,66±1,46%.

Установлено, что уровень заболеваемости миопией по данным обращаемости детского населения в лечебно-профилактические учреждения за последние 6 лет повысился в городах Стерлитамак (на 28,813%, р<0,05), Салават (на 247,02%, р<0,01), Ишимбай (на 46,62%, р<0,01), что согласуется с республиканскими данными (на 22,28%, р<0,001). В остальных административных образованиях - сельскохозяйственных районах - прослеживается тенденция к стабилизации заболеваемости близорукостью у детей (р>0,05). В г. Салават заболеваемость миопией по обращаемости в 2003 - 2005 гг. была ниже аналогичного показателя по РБ в среднем в 5,5 раз (р<0,001), что могло быть связано с неполной укомплектованностью штата офтальмологов высококвалифицированными кадрами и увеличилась, возможно, за счет прихода новых специалистов в 3 раза в 2006 - 2009 гг. (р<0,001).

За весь анализируемый период большинство детей, находившихся на диспансерном учете по поводу близорукости, страдало миопией слабой степени (в среднем 75,59+1,05%), в то время как у детей в г. Стерлитамак чаще отмечалась миопия средней степени (43,59±1,36%), что может быть связано с более неблагоприятной экологической обстановкой, а также с компьютеризацией учебного процесса в условиях большого города.

Анализ результатов первичного освидетельствования детей-инвалидов за 2003 г. показал, что распространенность первичной детской инвалидности вслед-

ствие близорукости в РБ ниже, чем в среднем по России: соответственно 0,14 и 0,60 на 10 тыс. детского населения.

Однако, в динамике с 2003 по 2009 гг. в РБ отмечается рост первичной инвалидности среди детей вследствие близорукости. Так, в 2009 г. в республике впервые признаны инвалидами по зрению вследствие миопии 18 детей (0,21 на 10 тыс. детского населения), что несколько превышает аналогичный показатель 2003 года (0,14 на 10 тыс. детского населения; р>0,05). Первичный выход на инвалидность у детей в гг. Стерлитамак, Кумертау, Мелеузовском районе составил в 2009 г. 0,45; 1,46 и 0,56 соответственно на 10 тыс. детского населения, что незначительно больше (р>0,05) аналогичного показателя по республике в целом и в сравнении с 2003 годом имеет тенденцию к повышению (р>0,05). В остальных рассматриваемых административных образованиях первичного выхода детей на инвалидность вследствие миопии в 2009 году не наблюдалось, тогда как в предыдущие годы в городе Ишимбай анализируемый показатель имел тенденцию к снижению (р>0,05). В г. Салават и Кугарчинском районе за рассматриваемый отрезок времени наблюдались единичные случаи выхода на инвалидность детей вследствие близорукости.

Таким образом, проведенный анализ свидетельствует о высокой распространенности близорукости среди детей, подтверждая актуальность дальнейшего углубленного исследования механизмов ее возникновения и прогрессирования.

Комплексная оценка клинико-биохимическнх, инструментальных

показателей при стационарной и прогрессирующей близорукости у детей

Результаты изучения показателей аккомодации у детей с близорукостью.

Запас относительной аккомодации (ЗОА) - показатель, который служит косвенным свидетельством потенциальных возможностей аппарата аккомодации. Снижение его величины является ближайшим критерием прогрессирования близорукости.

При исследовании запаса относительной аккомодации у детей с близорукостью мы выявили, что его средняя величина была меньше возрастной нормы (4,00-5,00 Дптр) и показателей контрольной группы (табл. 2). Зависимость ЗОА от пола не выявлена (р>0,05). У детей с прогрессирующим характером заболевания наблюдались более низкие значения запаса относительной аккомодации по сравнению с детьми со стационарной миопией (р<0,001).

Таблица 2

Показатель запаса относительной аккомодации у школьников с близорукостью __(М±БР)__

Возраст (лет) Группа ЗОА (Дптр)

10-13 Контроль (п=20) -3,88±0,01

Стац. миопия (п=17) -3,38±0,07**

Проф. миопия (п=12) -2,4810,13*,л

13-17 Контроль (п=20) -4,83±0,03

Стац. миопия (п=43) -Л,23+0,03"

Прогр. миопия (п=28) -2,53+0,09*, л

Примечание: достоверность различий по отношению к показателям контрольной группы:

*-р<0,001; **- р<0,01;*»*-р<0,05;

достоверность различий по отношению к показателю детей со стационарной миопией: Л-р<0,001; лл- р<0,01; ллл-р<0,05.

Результаты УЗДГПА и осмотра ортопеда у детей с близорукостью.

С целью уточнения взаимосвязи близорукости с патологией опорно-двигательного аппарата 24 (24% от общего числа детей в исследуемой группе) ребенка с близорукостью были осмотрены ортопедом. При этом у 19 (79,2%) был выявлен синдром дисплазии.соединительной ткани, который проявлялся в виде деформаций грудной клетки, спондилодисплазий, плоскостопия, нестабильности шейного отдела позвоночника (ШОП), нарушения осанки. У трех детей (12,5%) была обнаружена аномалия развития ШОП и у одного дополнительно - пояснич-но-крестцового отдела позвоночника. Полученные нами данные дополняют исследования М.В. Кузнецовой (2004), указывающие на встречающиеся у близоруких детей миатонический синдром (более 80%), аномалии развития краниовертебраль-ной области (10,4%).

С целью дополнительной оценки состояния кровоснабжения нами проведено допплерографическое исследование состояния кровотока в ПА у 4 детей контрольной группы и 24 детей с близорукостью.

Обнаружено, что ЛСК в ПА у всех детей с близорукостью была меньше по сравнению со здоровыми детьми: на 21,88±0,63% при стационарной близорукости и на 30,19±3,2б% - при прогрессирующей (табл. 3). Полученные нами результаты совпадают с данными Кузнецовой М.В. (2004), которая отмечала снижение ЛСК в системе вертебральных сосудов у 80,6% детей с близорукостью. У детей с про-

грессирующей близорукостью прослеживалась тенденция к меньшей ЛСК без статистически значимой разницы.

Таблица 3

Данные линейной скорости кровотока (ЛСК) в позвоночной артерии ____у детей с близорукостью (М+ЭР; см/с)_

Группа ЛСК справа ЛСК слева

Контроль (п=4) 32,50+0,73 34,4010,24

Стационарная миопия (п=12) 25,2210,64** 27,03±0,66**

Прогрессирующая миопия (п=12) 23,57+0,84** 23,13+0,79**

Примечание: достоверность различий по отношению к показателям контрольной группы: ♦ -р<0,001; " - р<0,01; *** -р<0,05.

Таким образом, комплексное исследование детей с миопией с привлечением ортопеда показало, что близорукость у них сочетается с синдромом дисплазии соединительной ткани, аномалиями развития краниовертебральной области. Исследование ПА методом УЗДГ выявило снижение ЛСК в них, свидетельствующее о снижении кровотока в системе вертебральных сосудов, по сравнению с эмметро-пами.

Результаты изучения показателей фосфорно-кальциевого обмена у детей.

Уровни общего и ионизированного кальция, а также неорганического фосфора в сыворотке крови и их выведение с мочой позволяют оценить обеспеченность процессов насыщения опорных тканей организма (соединительной ткани) солями кальция и фосфорной кислотой. Снижение содержания в сыворотке крови общего и ионизированного кальция, фосфора при одновременном снижении экскреции кальция и повышении экскреции фосфора с мочой свидетельствуют о недостаточном насыщении опорных тканей солями кальция и фосфорной кислотой, тогда как повышение уровней общего и ионизированного кальция, фосфора в сыворотке крови, экскреции кальция, понижении экскреции фосфора - о повышенном насыщении.

Результаты проведенных исследований показали, что уровни общего и ионизированного кальция в сыворотке крови, а также экскреция кальция с мочой у всех детей с близорукостью достоверно ниже в сравнении с показателями контрольной группы (рис. 1), что свидетельствуют о недостаточном насыщении ими опорных тканей организма.

□ контроль Е стационарная миопия Ш прогрессирующая миопия

А Б

Рис. 1. Содержание общего кальция в сыворотке крови (А) и его экскреция с мочой (Б) у детей с близорукостью.

Выявленные прямые взаимосвязи между содержанием кальция в сыворотке крови и показателем его экскреции у детей со стационарной (г=0,72, р=0,001) и прогрессирующей (г=0,32, р=0,01) миопией свидетельствуют о лучшем компенсаторном механизме, направленном на поддержание постоянства данного показателя, при ее стационарном характере. Таким образом, дети со стационарной миопией меньше страдают от недостатка насыщения соединительной ткани кальцием.

□ контроль в стационарная миопия Ш прогрессирующая миопия

А Б

Рис. 2. Содержание общего фосфора в сыворотке крови (А) и его экскреция с мочой (Б) у детей с близорукостью.

Сравнительный анализ уровня фосфора в сыворотке крови и его экскреции с мочой у детей с близорукостью по отношению к здоровым детям выявил тенденцию к уменьшению его содержания в сыворотке крови и увеличению экскреции с мочой без статистически значимой разницы, что говорит о дисбалансировке постоянства фосфорно-кальциевого обмена (рис. 2).

Таким образом, показатели фосфорно-кальциевого обмена указывают на снижение процессов насыщения соединительной ткани солями кальция и фосфорной кислотой у детей с близорукостью.

Изучение содержания в сыворотке крови детей карбоксипропептидпроколла-гена I типа и С-концевого телопептида коллагена I типа.

Уровень С1СР в сыворотке крови позволяет характеризовать интенсивность синтеза коллагена I типа: сниженное содержание СЮР свидетельствует о замедлении, повышенное - об ускорении биогенеза коллагена I типа.

Уровень СТХ-ММР в сыворотке крови дает представление о процессе катаболизма коллагена I типа: снижение показателя характеризует замедление, повышение - ускорение распада коллагена I типа.

Установлено статистически значимое повышение уровней СЮР и СТХ-ММР в сыворотке крови у детей 10-14 лет с прогрессирующей миопией средней степени, что отражает более высокие темпы ремоделирования соединительной ткани и может указывать на сохраняющиеся резервы обменных процессов у этих детей. У остальных детей данной возрастной группы рассматриваемые показатели указывают на снижение синтеза и распада соединительной ткани, что предполагает у них замедление интенсивности обмена соединительной ткани (табл.4). У детей 1517 уровни СЮР и СТХ-ММР ниже по сравнению с таковыми у здоровых детей.

Таблица 4

Содержание карбоксипропептидпроколлагена I типа и С-концевого телопеп-

тида коллагена I типа в сыворотке крови у детей (нг/мл) (М+БР)

Возраст (лет) Пок-ль Контроль (п=20) Характер МИОПИИ Средняя степень Высокая степень

10-14 СЮР 349,00±30,92 Стац. (п=15) 406,48±16,55 205,51±2,39*

Прогр. (п=10) 509,70±12,90* 330,00±8,67

СТХ-ММР 1,00±0,06 Стац. (п=15) 1,20±0,11 0,83±0,03**

Прогр. (п=10) 1,56±0,07* 1,10±0,03

15-17 СЮР 527,20±11,26 Стац. (п=15) 495,76±28,28 221,99±4,32*

Прогр. (п=10) 293,00±3,57* 211,70±3,50*

СТХ-ММР 1,31±0,10 Стац. (п=15) 1,40±0,08 1,01±0,05**

Прогр. (п=10) 0,92±0,10*** 0,88±0,03*

Примечание: достоверность различий по отношению к показателям контрольной группы:

' * - р<0,001; ** - р<0,01;***-- р<0,05.

На основании полученных нами данных разработан способ прогнозирования перехода миопии в прогрессирующую форму путем определения уровня С1СР в сыворотке крови (Патент РФ № 2408890 от 10. 01. 2011). Прогрессирующий характер близорукости прогнозируется на основе высокого (более 450 нг/мл) содержания СЮР в сыворотке крови у детей 10-14 лет и низкого (менее 300 нг/мл) - у детей 15-17 лет.

Изучение содерокания олигомерного матрикспого белка хряща и хрящевого гликопротеина-39 в сыворотке крови детей.

Повышение уровней ОМБХ и УКЬ-40 в сыворотке крови свидетельствует о склонности к деструкции хрящевой ткани, понижение - о замедлении процесса ее деструкции.

Проведенные исследования выявили достоверное снижение, либо аналогичную тенденцию в содержании ОМБХ и УКЬ-4 в сыворотке крови у детей 10-14 лет (табл. 6). Исключением явилксь дети со стационарной миопией средней степени, содержание ОМБХ у которых превышало контрольные значения, указывая на преобладание у них процессов катаболизма хрящевой ткани. В связи с этим требуется более углубленное изучение обменных процессов соединительной ткани, приводящих к прогрессированию миопии.

Следует отметить, что ОМБХ в сыворотке крови детей с прогрессирующей миопией высокой степени имел тенденцию к повышению (838,09±17,50 нг/мл), отражая склонность у них к деструкции хрящевой ткани.

Таблица 6

Содержание олигомерного матриксного белка хряща и хрящевого гликопро-

теина-39 в сыворотке крови детей (нг/мл) (М±5Р)

Возраст (лет) Пок-ль Контроль (п=20) Характер миопии Средняя степень Высокая степень

10-14 ОМБХ 810,86±34,58 Стац. (п=15) 1036,36±2,98* 505,31±1,79*

Прогр. (п-10) 700,04+68,85 838,09+17,50

УКЬ-40 49,70±3,74 Стац. (п=15) 37,69±2Д0*** 30,19±0,37*

Прогр. (п==10) 27,66±1,50* 30,14+0,98*

15-17 ОМБХ 820,29±30,70 Стац. (п=15) 745,02±11,32*** 574,33±23,31*

Прогр. (п=10) 805,25±19,12 662,70+23,31**

УКХ-40 52,39±6,43 Стац. (п=15) 44,65+1,94 39,23±2,08

Прогр. (п=10) 60,17±1,44 42,34±1,29

Примечание: достоверность различий по отношению к показателям контрольной группы:

*-р<0,001; **- р<0,01; ***-р<0,05.

У школьников 15-17 лет показатели были ниже контрольных, что свидетельствует о снижении процессов катаболизма хрящевой ткани и дополняет имеющиеся данные о нарушении метаболизма соединительной ткани.

Следует отметить, что уровень УКЬ-40 в сыворотке крови детей данной возрастной группы с прогрессирующей миопией средней степени имел тенденцию к повышению (60,17±1,44 нг/мл), отражая склонность у них к процессу деструкции хрящевой ткани.

Полученные нами данные позволили разработать 2-й способ прогноза перехода миопии в прогрессирующую форму на основании определения уровня УТСЬ-40 в сыворотке крови (Патент РФ № 2402279 от 27.10. 2010). На основе низкого (менее 30 нг/мл) содержания УКЬ-40 в сыворотке крови у детей 10-14 лет и высокого (более 55 нг/мл) - у детей 15-17 лет прогнозируется прогрессирующий характер миопии.

Таким образом, у детей с близорукостью выявлено снижение показателей интенсивности обмена коллагена I типа и деструкции хрящевой ткани, указывающие, очевидно, на ее перестройку при миопии.

Результаты и обоснование использования препарата на основе хондроитин сульфата в лечении прогрессирующей миопии у детей.

Изучена динамика ранее исследованных показателей на фоне приема препарата «Хондроитин-АКОС».

На фоне лечения препаратом наблюдалось статистически значимое повышение уровня общего кальция в крови всех детей в 15-17 лет и у детей с близорукостью высокой степени в 10-14 лет (рис. 3).

яя После лечения * До лечения

Рис. 3. Уровень общего кальция в сыворотке крови у детей с прогрессирующей миопией до и после лечения препаратом «Хондроитин-АКОС» (ммоль/л).

Аналогичный статистически значимый рост уровня фосфора в сыворотке крови на фоне лечения препаратом «Хондроитин-АКОС» наблюдали у детей с близорукостью высокой степени в обеих возрастных группах (рис. 4).

■ После лечения До лечения

Рис. 4. Уровень фосфора в сыворотке крови у детей с прогрессирующей миопией до и после лечения препаратом «Хондроитин-АКОС» (ммоль/л).

Таким образом, применение препарата способствовало повышению уровня общего кальция и фосфора в крови у детей, имеющих до лечения пониженные; в сравнении с контролем значения.

После лечения препаратом «Хондроитин-АКОС» уровень СЮР в сыворотке крови у всех детей 15-17 лет достоверно повышался, что позволяет судить об ускорении интенсивности процесса синтеза коллагена (рис. 5).

Миопия Ь средней С степени ¿ Миопия г высокой степени ' ' _ > с-Г'5^' ' во»,в

i 1 ЛР

1

ь средней К степени N Миопия высокой степени

lili

О 100 200 ЗОО 400 500 600

■ После лечения № До лечения

Рис. 5. Уровень С1СР в сыворотке крови у детей с прогрессирующей миопией до и после лечения препаратом «Хондроитин-АКОС» (нг/мл).

Уровень ОМБХ в сыворотке крови после лечения достоверно снижался у детей 10-14 лет с миопией высокой степени (с 838,09±17,50 до 746,59126,78 нг/мл), указывая на замедление катаболизма хрящевой ткани (рис. 6).

Ммо

¡- средней К степени ¿ Миопия

гтттрп

оэ

степени

1 II .! N 1

н средней С степени г - - ^ Миопия г высокой степени - ■ ■ «ом*

: ; 1 ; 1 1 !

О 100 200 300 400 600 600 700 800 900

■ После лечения До лечения

Рис. 6. Уровень ОМБХ в сыворотке крови у детей с прогрессирующей миопией до и после лечения препаратом «Хондроитин-АКОС» (нг/мл).

На фоне лечения препаратом «Хондроитин-АКОС» отмечено статистически значимое снижение содержания УКЬ-40 в сыворотке крови у детей с близорукостью средней степени в 15-17 лет (с 60,17+1,44 до 49,51±1,24 нг/мл), что свидетельствует об уменьшении деструкции хряща (рис.7).

■ После печения

: До лечения

Рис. 7. Уровень УКЬ-40 в сыворотке крови у детей с прогрессирующей миопией до и после лечения препаратом «Хондро:ятин-АКОС» (нг/мл).

Таким образом, анализ биохимических, показателей свидетельствует о нормализации фосфорно-кальциевого обмена и обмена соединительной ткани за счет ускорения синтеза коллагена и замедления дегенерации хрящевой ткани на фоне

приема препарата «Хондроитин-А КОС» у детей с прогрессирующей близорукостью.

Через 6 месяцев после приема препарата были исследованы показатель ЗОА и величина ПЗО.

Запас относительной аккомодации у школьников с прогрессирующей миопией через 6 месяцев после приема препарата «Хондроитин-АКОС» составил 2,99±0,16 Дптр, увеличившись на 0,49 Дптр по сравнению с исходными показателями (р<0,05). Динамика запаса относительной аккомодации позволяет предполагать отсутствие прогрессирования близорукости за анализируемый отрезок времени.

Величина ПЗО через 6 месяцев после приема препарата «Хондроитин-АКОС» составляла в среднем 26,98±0,13 мм, достоверно не изменившись по сравнению с показателями до лечения (26,95+0,18 мм).

Лишь у одного ребенка с близорукостью высокой степени в возрастной группе 10-14 лет спустя 6 мес. после приема препарата «Хондроитин-АКОС» выявлено прогрессирование миопии (произошло увеличение сферического эквивалента рефракции на 0,75 Дптр), в связи с чем школьнику была проведена склероукреп-ляюшая операция.

Итак, полученные результаты показывают стабилизацию миопического процесса через 6 месяцев после использования препарата «Хондроитин-АКОС» и свидетельствуют о целесообразности включения в схему лечения детей с прогрессирующей миопией препарата Ь 10-14 лет при близорукости высокой степени и в 15-17 лет - при близорукости средней и высокой степеней.

ВЫВОДЫ

1. Установлено увеличение заболеваемости близорукостью у детей в регионах РБ с 2003 по 2009 гг. на 15% (с 477,46+76,97 до 550,18+59,01 на 10 тыс. детского населения). Доминирующей степенью близорукости среди детей, состоявших на диспансерном учете в связи с миопией, являлась слабая (75,59±1,05%). Показатель первичной инвалидности в связи с близорукостью у детей в рассматриваемых регионах за 2003 - 2009 гг. варьировал от 0,06 до 0,38 на 10 тыс. детского населения.

2. Выявлено, что близорукость у детей школьного возраста в 79,2% случаев сочетается с синдромом дисплазии соединительной ткани и в 12,5% - с аномалиями развития краниовертебральной области. Исследование позвоночных артерий

методом ультразвуковой допплерографии выявило снижение в них линейной скорости кровотока на 21,9±0,63% при стационарной близорукости и на 30,1+3,26% -при прогрессирующей по сравнению со здоровыми детьми.

3. Выявлена взаимосвязь изменений специфичных маркеров метаболизма соединительной ткани и показателей фосфорно-кальциевого обмена с течением близорукости:

- содержание в сыворотке крови карбоксипропептидпроколлагена I типа и С-концевого телопептида коллагена I типа по сравнению с эмметропами снижено у всех детей с прогрессирующей, а также у школьников со стационарной близорукостью высокой степени;

- дети со стационарной близорукостью средней степени в 10-14 лет отличаются статистически значимо большим, по сравнению с контролем, уровнем оли-гомерного матриксного белка хряща в сыворотке крови;

- у детей 10-14 лет с приобретенной миопией прогрессирующего и стационарного течения, в сравнении с эмметропами и близорукими детьми 15-17 лет, выявлено уменьшение содержания в сыворотке крови хрящевого гликопротеина-39;

- снижение показателей фосфорно-кальциевого обмена наблюдалось у всех детей с близорукостью по отношению к эмметропам.

Применение препарата на основе хондроитин сульфата при лечении прогрессирующей близорукости способствует увеличению запаса относительной аккомодации на 1,2% (0,49 Дптр) и стабилизации ПЗО у 97,5% пациентов через 6 месяцев после использования препарата.

4. Установлено, что определение изученных маркеров позволяет прогнозировать характер миопического процесса:

- содержание в сыворотке крови карбоксипропептидпроколлагена I типа в пределах 316,80 - 456,00 нг/мл у детей 10 - 14 лет и 388,80 - 579,60 нг/мл у детей 15-17 лет позволяет прогнозировать стационарное течение близорукости. Прогрессирующий характер заболевания прогнозируется при содержании маркера 458,40 - 595,20 нг/мл в 10 - 14 лет и 285,60 - 309,60 нг/мл в 15 - 17;

- при содержании в сыворотке крови хрящевого гликопротеина-39 в пределах 34,70 - 53,40 нг/мл у детей 10 - 14 лет и 22,00 - 51,30 нг/мл у детей 15 - 17 лет прогнозируют стационарное течение близорукости, а при его содержании 18,50 -33,90 нг/мл в 10 - 14 лет и 53,70 - 69,00 нг/мл в 15 - 17 лет- прогрессирующее.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации прогнозирования характера течения близорукости следует включать в комплекс обследования детей:

- определение содержания в сыворотке крови уровня карбоксипропептид-проколлагена I типа (Патент РФ № 2408890 от 10.01.2011 г.): прогрессирующий характер близорукости прогнозируется на основе высокого (более 450 нг/мл) содержания CICP в сыворотке крови у детей 10-14 лет и низкого (менее 300 нг/мл) - у детей 15 - 17 лет;

- определение содержания в сыворотке крови уровня хрящевого гликопро-теина-39 (РФ № 2402279 от 27.10.2010): на основе низкого (менее 30 нг/мл) содержания YKL-40 в сыворотке крови у детей 10-14 лет и высокого (более 55 нг/мл) - у детей 15-17 лет прогнозируется прогрессирующий характер миопии.

2. Дети с данным заболеванием нуждаются в наблюдении и лечении ортопедом для профилактики и лечения сопутствующей патологии соединительной ткани.

3. Рекомендовано включать в схему лечения детей с прогрессирующей близорукостью прием препарата «Хондроитин-АКОС» (Per. № 000545/02) в дозе 750 мг/сут (по 250 мг 3 раза в день) в течение 8 недель.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Саматова P.P., Даутова З.А., Акманова A.A. Оценка распространенности, диспансерного наблюдения и первичного выхода на инвалидность детей с миопией по ареалу юга РБ II Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза: Сб.'научн. статей. Уфа, 2008. - С.631 - 634.

2. Бикбов М.М., Акманова A.A., Саматова P.P., Даутова З.А. Ультразвуковая биометрия глаза при различных формах миопии у детей // Поражения органа зрения: Мат-лы юбилейной научной конференции, посвященной 190-летнему юбилею основания кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии. - Санкт-Петербург, 2008. - С.28 - 29.

3. Акманова A.A., Даутова З.А., Саматова P.P. Ультразвуковая биометрия и кератометрия при различных формах миопии у детей // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2008. - № 12. - С. 15 -17.

4. Акманова A.A., Даутова З.А., Саматова P.P., Нургалеева М.М. Показатели ультразвуковой биометрии, кератометрии и оптической когерентной томографии переднего отрезка глазного яблока у детей с миопией // Актуальные проблемы офтальмологии: Мат-лы научно-практической конференции, посвященной 70-летию заслуженного деятеля науки РФ и РБ, академика М.Т. Азнабаева. - Уфа, 2009. -С.112- 118.

5. Даутова З.А., Саматова P.P., Камилов Ф.Х., Тажгулова Г.И. Некоторые биохимические показатели крови при приобретенной близорукости у детей // Актуальные проблемы офтальмологии: Мат-лы научно-практической конференции, посвященной 70-летаю заслуженного деятеля науки РФ и РБ, академика М.Т. Азнабаева. - Уфа, 2009. -С. 145- 149.

6. Даутова З.А., Саматова P.P., Тажгулова Г.И. Определение биохимических показателей крови при приобретенной близорукости у детей // Российский общенациональный офтальмологический форум: Сборн. трудов научно-практической конференции с международным участием. -Москва, 2009. - том 1. - С. 335 - 338.

7. Бнкбов М.М., Даутова З.А., Саматова P.P., Камилов Ф.Х., Тажгулова Г.И. Некоторые биохимические показатели крови при приобретенной близорукости у детей // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - № 3. - С. 52 - 54.

8. Еикбов М.М., Даутова З.А., Саматова P.P. Распространенность близорукости у детей, проживающих в южных районах республики Башкортостан // Российская педиатрическая офтальмология. - 2010. - № 1. - С. 6 - 9.

9. Даутова З.А., Саматова P.P., Камилов Ф.Х., Тажгулова Г.И. Применение препарата «Хондроитин-АКОС» в лечении приобретенной близорукости у детей // Восток-Запад: Сборн. научн. трудов международной научно-практической конференции по офтальмохирургии. - Уфа, 2010. - С. 432 - 435.

Список изобретений

1. Патент РФ № 2402279 от 27.10.2010 г. «Способ прогнозирования перехода миопии в прогрессирующую форму».

2. Патент РФ № 2408890 от 10.01.2011 г. «Способ прогнозирования перехода миопии в прогрессирующую форму».

Список сокращений

ЗОА - зап ас относительной аккомодации

J1CK - линейная скорость кровотока

ОМБХ - олигомерный матриксный белок хряща

ПА - позвоночная артерия

ПЗО - переднезадняя ось

РБ - Республика Башкортостан

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ШОП - шейный отдел позвоночника

СЮР карбоксипропептидпроколлаген I типа

СТХ-ММР С-конаевой телопептид коллагена I типа

YKL-40 хрящевой гликопротеин-39

Подписано в печать 06.04.11

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Формат 60x84/16 Заказ № 239 ,

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Актуальность исследования

В проблеме миопии выделяют два основных обстоятельства: высокая частота в популяции и склонность к развитию осложнений. Сочетание этих факторов выводит осложненную миопию на лидирующие позиции в структуре инвалидности по зрению, которая в Российской Федерации (РФ) занимает второе место и составляет 18% [Либман Е.С., 2005].

Заболеваемость детей миопией в РФ, по данным фонда «Здоровая Россия», с 1993 по 2003 годы выросла с 734,4 до 1175,0, а подростков - с 1333,0 до 1720,5 на 100 тыс. населения соответственно. В Республике Башкортостан заболеваемость миопией у детей выросла с 517,6 до 578,0 на 10 тыс. населения [Азнабаев М.Т., 2001; Бикбов М.М., с соавт., 2007].

Патогенез прогрессирования близорукости отличается сложностью и многофакторностью. Чем раньше возникает близорукость, тем быстрее ее прогрессирование и выше риск осложнений и инвалидизации.

В последнее время особо важное значение в патогенезе удлинения глазного яблока при миопии придается ослаблению каркасных свойств склеры. Как известно, при прогрессирующей миопии в склере и внутренних оболочках глаза развивается дистрофический процесс, приводящий к их необратимому растяжению и дегенеративным изменениям глазного дна [Аветисов Э.С., 1999]. Проведенные биохимические исследования показали, что этот процесс связан с определенными нарушениями в системе обмена соединительной ткани, а также в системе антиоксидантной защиты, как на уровне общего, так и глазного метаболизма [Винецкая М.И. и соавт., 1988, 2000; Болтаева З.К., 1988; Иомдина E.H. и соавт., 2000].

Большая роль в патогенезе близорукости отводится значению склерального фактора. Как указывает Тарутта Е.П. (2006), экспериментальные исследования миопии за рубежом ведутся в направлении исследования синтеза протеогликанов склеры.

Выявление тонких метаболических сдвигов, приводящих к нарушению структурной стабильности ткани склеры, явилось бы ключом к пониманию а патогенеза-прогрессирующей и осложненной миопии и разработке методов целенаправленной коррекции биохимических, структурных и биомеханических свойств склеры [Токого Т., 1998].

В ряде работ, опубликованных в последние годы, показана значимость новых методов исследования в раннем прогнозировании прогрессирования близорукости. Учитывая роль нарушений метаболизма соединительной-ткани в патогенезе близорукости, заслуживает внимания изучение некоторых показателей общего метаболизма с целью прогнозирования развития прогрессирующей близорукости у детей.

В свете приведенных выше данных весьма актуальными представляются вопросы, связанные с разработкой мер по прогнозированию перехода миопии в прогрессирующую форму, поиском новых возможностей терапии при близорукости, нормализующей нарушенные звенья метаболизма (синтез коллагена, его поперечную связанность, уровень антиоксидантной защиты).

Анализ литературы и высказанные выше предпосылки позволили сформулировать цели и задачи настоящей работы.

Цель:

Оптимизация« схемы лечения близорукости у детей и определение критериев ее прогрессирования.

Задачи:

1. Провести изучение заболеваемости миопией по данным обращаемости, диспансерного наблюдения и первичной инвалидности у детей в некоторых регионах Республики Башкортостан за 2003 - 2009 годы.

2. Проанализировать у детей с близорукостью запас относительной аккомодации, кровоток в позвоночных артериях и состояние опорно-двигательного аппарата.

3. Определить важнейшие параметры обменных процессов соединительной ткани и выявить их связь с близорукостью в зависимости от возраста детей, степени и характера миопического процесса. Оценить эффективность препарата на основе хондроитин сульфата в лечении- прогрессирующей близорукости у детей.

4. На основании комплекса клинико-биохимических и инструментальных показателей разработать методы прогноза перехода миопии в прогрессирующую форму.

Научная новизна

Установлены изменения биохимических маркеров при близорукости у детей, отражающие нарушения обменных процессов в соединительной ткани.

Разработаны способы прогнозирования перехода миопии в прогрессирующую форму на основе клинико-биохимических показателей.

Впервые предложен в схему лечения близорукости патогенетически ориентированный отечественный препарат на основе хондроитин сульфата.

Практическая значимость

Определены биохимические параметры, характеризующие прогрессирование миопии и на этой основе предложены методы прогноза течения близорукости.

Обоснована целесообразность привлечения ортопеда к диспансерному наблюдению детей и подростков с миопией.

Предложено лечение детей и подростков с миопией с использованием препарата на основе хондроитин сульфата.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Выявленные изменения специфичных маркеров метаболизма дополняют данные об их связи с возникновением и развитием близорукости: при приобретенной близорукости в крови у детей по сравнению с эмметропами наблюдается снижение уровня карбоксипропептидпроколлагена I типа и коллаген I типа; дети* со стационарной близорукостью средней степени в 10 - 14 лет отличаются статистически значимо большим уровнем олигомерного матриксного^ белка хряща в крови; у детей 10 — 14 лет с приобретенной миопией в сравнении с эмметропами и близорукими детьми 15 - 17 лет выявлено уменьшение содержания в крови хрящевого гликопротеина-39. Наблюдение ортопеда и допплерографическое исследование кровотока в позвоночной артерии дополняют данные об изменениях соединительной ткани при миопии.

2. Установлено, что дополнительными факторами, определяющими характер миопического процесса являются:

- содержание в сыворотке крови карбоксипропептидпроколлагена I типа в пределах 316,80 - 456,00 нг/мл у детей*10 - 14 лет и в,пределах 388,80 - 579,60 нг/мл у детей 15 - 17 лет позволяет прогнозировать стационарное течение близорукости. Прогрессирующий характер заболевания прогнозируется при содержании данного маркера от 458,40 до 595,20 нг/мл в 10 - 14 лет и от 285,60 до 309,60 нг/мл в 15 - 17 лет;

- при содержании в сыворотке крови хрящевого гликопротеина-39 в пределах 34,70 - 53,40 нг/мл у детей 10 - 14 лет и в пределах 22,00 - 56,30 нг/мл в 15 - 17 лет прогнозируют стационарное течение близорукости, а при его содержании от 18,50 до 33,90 нг/мл в 10 - 14 лет и от 53,70 до 69,00 нг/мл в 15 - 17 лет - прогрессирующее.

3. Применение препарата на основе хондроитин сульфата при прогрессирующей миопии у детей приводит к стабилизации миопического процесса с улучшением биохимических показателей сыворотки крови, увеличением запаса относительной аккомодации на 19,6% и отсутствием удлинения передне-задней длины глазного яблока у 97,5% пациентов через 6 месяцев после его использования. •

Внедрение результатов исследования в практику

Основные результаты работы внедрены в практическую деятельность Уфимского НИИ глазных болезней, МУЛ «Мелеузовская ЦРБ», МСЧ ОАО «Татнефть» г. Альметьевска, МБУ ГБ № 2 г. Октябрьского, ООО «Дуплекс Мед» г. Стерлитамака, МБУЗ КБ 1 г. Стерлитамака, МУ «Ишимбайская ЦРБ».

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на Российской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии микрохирургии глаза (офтальмопатология детского возраста) (Оренбург, 2008); XXXIII конференции Ассоциации офтальмологов Республики Башкортостан (Стерлитамак, 2008); V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2009); научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии», посвященной 70-летию заслуженного деятеля науки РФ и РБ, академика М.Т. Азнабаева (Уфа, 2009); международной научно-практической конференции по офтальмохирургии «Восток-Запад» (Уфа, 2010).

Диссертационная работа апробирована на заседании Ученого Совета ГУ «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней» Академии наук Республики Башкортостан (протокол № 2 от 1.03.2011 г.).

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 9 научных статей, в том числе три статьи — в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Получено 2 патента РФ по заявкам на изобретения «Способ прогнозирования перехода миопии в прогрессирующую форму» (Патент РФ № 2402279 от 27.10.2010 г., Патент РФ № 2408890 от 10.01.2011 г.).

Личный вклад автора состоит в разработке алгоритма исследования, реализации основных его этапов, систематизации материала, статистической обработке, анализе и интерпретации полученных результатов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах, состоит из введения, обзора литературы, глав с описанием материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 178 источников (115 отечественных и 63 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 25 таблицами и 5 рисунками.

100 выводы

1. Установлено увеличение заболеваемости близорукостью у детей в регионах РБ с 2003 по 2009 гг. на 15% (с 477,46±76,97 до 550,18±59,01 на 10 тыс. детского населения). Доминирующей степенью близорукости среди детей, состоявших на диспансерном учете в связи с миопией, являлась слабая-(75,59±1*,05%). Показатель первичной инвалидности в связи с близорукостью у детей в рассматриваемых регионах за 2003 - 2009 гг. варьировал от 0,06 до 0,38 на 10 тыс. детского населения.

2. Выявлено, что близорукость у детей школьного возраста в 79,20% случаев сочетается с синдромом дисплазии соединительной ткани и в 12,50%

- с аномалиями развития краниовертебральной области. Исследование позвоночных артерий методом ультразвуковой, допплерографии выявило снижение в них линейной скорости кровотока на 21,89% при стационарной близорукости и на 30,49% - при прогрессирующей по сравнению со здоровыми детьми.

3. Выявлена взаимосвязь изменений специфичных маркеров метаболизма соединительной ткани и показателей фосфорно-кальциевого обмена с течением близорукости:

- содержание в сыворотке крови карбоксипропептидпроколлагена I типа и С-концевого телопептида коллагена I типа по сравнению с эмметропами снижено у всех детей с прогрессирующей, а также у школьников со стационарной близорукостью высокой степени;

- дети со стационарной близорукостью средней степени в 10 - 14 лет отличаются- статистически значимо большим- по сравнению с контролем-уровнем олигомерного матриксного белка хряща в сыворотке крови;

- у детей 10-14 лет с приобретенной миопией прогрессирующего и стационарного течения в сравнении с эмметропами и близорукими детьми 15

- 17 лет выявлено уменьшение содержания в сыворотке крови хрящевого гликопротеина-39;

- снижение показателей фосфорно-кальциевого обмена наблюдалось у всех детей с близорукостью по отношению к эмметропам.

Применение препарата на основе хондроитин сульфата при лечении прогрессирующей близорукости способствует увеличению запаса относительной аккомодации на 19,6% (0,49 Дптр) и стабилизации ПЗО у 97,5% пациентов через 6 месяцев после использования препарата.

4. Установлено, что определение изученных маркеров позволяет прогнозировать характер миопического процесса:

- содержание в сыворотке крови карбоксипропептидпроколлагена I типа в пределах 316,80 - 456,00 нг/мл у детей 10 - 14 лет и 388,80 - 579,60 нг/мл у детей 15 - 17 лет позволяет прогнозировать стационарное течение близорукости. Прогрессирующий характер заболевания прогнозируется при содержании маркера 458,40 - 595,20 нг/мл в 10 - 14 лет и 285,60 - 309,60 нг/мл в 15 - 17;

- при содержании в сыворотке крови хрящевого гликопротеина-39 в пределах 34,70 - 53,40 нг/мл у детей 10 - 14 лет и 22,00 - 56,30 нг/мл у детей 15 - 17 лет прогнозируют стационарное течение близорукости, а при его содержании 18,50 - 33,90 нг/мл в 10 - 14 лет и 53,70 - 69,00 нг/мл в 15 - 17 лет - прогрессирующее.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации прогнозирования характера течения близорукости следует включать в комплекс обследования детей: определение содержания в сыворотке крови уровня карбоксипропептидпроколлагена I типа (Патент РФ № 2408890 от 10.01.2011 г.): прогрессирующий характер близорукости прогнозируется на основе высокого (более 450 нг/мл) содержания CICP в сыворотке крови у детей 10 — 14 лет и низкого (менее 300 нг/мл) - у детей 15 - 17 лет;

- определение содержания в сыворотке крови уровня хрящевого гликопротеина-39 (РФ № 2402279 от 27.10.2010): на основе низкого (менее 30 нг/мл) содержания YKL-40 в сыворотке крови у детей 10-14 лет и высокого (более 55 нг/мл) - у детей 15 - 17 лет прогнозируется прогрессирующий характер миопии.

2. Дети с данным заболеванием нуждаются в наблюдении и лечении ортопедом для профилактики и лечения сопутствующей патологии соединительной ткани.

3. Рекомендовано включать в схему лечения детей с прогрессирующей близорукостью прием препарата «Хондроитин-АКОС» (Per. № 000545/02) в дозе 750 мг/сут (по 250 мг 3 раза в день) в течение 8 недель.

103