Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Патогенез, клиника, диагностика и лечение нарушений движения нижней челюсти



J**

6\b

C'e^

fr

Ö&

»

.av

CS'

etve

•о*'

Ч>

Ол

5 л.

Ь

Afa

I .

4г.

'0еСс

Q w

л vt

'РА

-ri

сса

"CA-..

Л.

А

~Р0Р

»

■As

Ук ъ Ь Од>

ад .

_ Л/f»;

С4

*Ч /Г"

I г* ' Гп^

*о

'■Лп.

Ур3 ФР.. Ъо

''U

Z3«

«sï:

л,

■US.

бГ/J 1/Ос'

Па.

<0

У

O^А***

tí?

Ai^

»oc

С*

3/Ъь1г Hile уот ¡

Го,

Co.

шшш^

Ой

3/Q

Ъ.

* I JV9r,0fJe<

Ус

et

тРа

Ч

•г./

*0.

-íet,

и др.). Однако, проблему и до настоящего времени нельзя считать решенной, так как использование аутотранспланта-тоз сопряжено с дополнительной травмой для больного, а использование аллотрансплантатов предполагает наличие доступного банка таких тканей и в то же время не снимает проблемы тканевой несовместимости и ВИЧ-инфекции. Частота неудач костной пластики остается достаточно высокой и по данным различных авторов колеблется от 13% до 49% (Н. А. Плотников, 1979; И. В. Польшин, 1990; К. Kudo at all, 1979 и др.).

Разработка биоинертных материалов и их успешное применение в медицине в последние годы привлекают все большее внимание специалистов. Успешное применение имплантатов крупных суставов в ортопедии и травматологии дали основание для разработки и использования имплантатов эндопротезов височно-нижнечелюстного сустава, как в эксперименте, так и на практике. В основном, эти сообщения встречаются в иностранной литературе Michelet at all, 1973; J. Sonnenburg at all, 1978; P. H. Morgan, 1992 и др.).

В отечественной литературе имеются лишь единичные сообщения об использовании эндопротезов мыщелковых отростков (Ф. Т. Темерханов, 1986; 3. В. Гвенетадзе с соавт., 1989; В. А. Семкин с соавт., 1996), так что эта проблема требует разработки и клинической оценки результатов лечения с использованием имплантатов эндопротезов ВНЧС при различных видах патологии.

Проблема резких нарушений движений нижней челюсти, возникающих в результате травм окружающих нижнюю челюсть мягких тканей, при нарушении методики проводниковой анестезии нижней челюсти, также необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики патологии ВНЧС. Эти вопросы практически почти не отражены в литературе, и к ним обращаются только единичные авторы (N. Н. Luyk, В. Stenberg, 1990; J. Fialova, Е. Tirava, 1990; J. W. Lund, 1993). А между тем они нередко возникают на практике и требуют квалифицированного устранения. Таким образом, проблема нарушения движений нижней челюсти при различной патологии челюстно-лицевой области требует всестороннего изучения и все еще остается актуальной.

Цель исследования.

Систематизировать возможные варианты клинических проявлений нарушения движений нижней челюсти и опреде-

лить пути ее коррекции и лечения в зависимости от вида патологии.

Задачи исследования.

1. Изучить возможные клинические проявления нарушений движений нижней челюсти.

2. Проанализировать клиническую картину нарушений движений нижней челюсти в зависимости от вида патологии и обосновать методы лечения.

3. Определить характер лечения больных с «типичными» дисфункциями ВНЧС.

4. Проанализировать характер изменений, приводящих к развитию внесуставных- контрактур и определить пути их устранения.

5. Разработать отечественные эндопротезы в виде полусустава для замещения дефектов мыщелкового отростка.

6. Разработать отечественные конструкции иммедиат имплантатов, используемых в зависимости от объема замещения дефекта нижней челюсти.

7. Разработать показания и методику операции с использованием иммедиат имплантатов и эндопротезов полусустава ВНЧС у различных групп больных.

8. Оценить результаты лечения больных с использованием отечественных конструкций иммедиат имплантатов и эндопротезов ВНЧС при восстановлении движений нижней челюсти.

Научная новизна.

Впервые в клинической практике систематизированы возможные клинические проявления нарушений движения нижней челюсти, создающие медико-социальные проблемы у больных.

Дана клиническая оценка их при наиболее часто встречающейся патологии ВНЧС, окружающих нижнюю челюсть мягких- тканей и в результате нарушения целостности костных структур нижней челюсти с дефектами ее, возникающими под действием экзогенных и эндогенных факторов. Прослежена причинно-следственная связь нарушения движений нижней челюсти в зависимости от характера патологии.

Разработаны отечественные иммедиат имплантаты и эндопротезы полусустава ВНЧС из титана для замещения утраченных костных структур нижней челюсти в зависимо-

сти от их объема, позволяющие восстановить или сохранить форму нижней трети лица и функцию нижней челюсти.

Разработаны методики лечения больных с использованием иммедиат имплантатов и эндопротезов полусустава ВНЧС, и определены показания и противопоказания к их использованию у различных групп больных с нарушениями движений нижней челюсти.

Разработан способ электростимуляции жевательных мышц у больных с выраженным нарушением от функции. Заявка № 96117087/14 (022973) с приоритетом от 15.08.96 г.

Практическая значимость работы.

Разработан систематизированный подход к оценке встречающихся нарушений движения нижней челюсти.

Определены дифференциально-диагностические критерии той или иной патологии, позволяющие практическому врачу выбрать правильный метод лечения.

Разработан и налажен промышленный выпуск наборов иммедиат имплантатов и эндопротезов полусустава ВНЧС из титана, а также набор инструментов к ним, позволяющих восстановить форму нижней трети лица и функцию нижней челюсти у различных групп больных в зависимости от объема утраченных костных структур ее.

Разработаны методики лечения больных с использованием иммедиат имплантатов и эндопротезов полусустава ВНЧС у различных групп больных с нарушениями движений нижней челюсти.

Определены показания и противопоказания к их использованию у различных групп больных с нарушениями движений нижней челюсти.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Типичные дисфункции ВНЧС обусловлены мышечным дисбалансом, нарушением окклюзии или психо-эмоцио-нального состояния. Они сопровождаются нарушением внутрисуставных соотношений, что рентгенологически проявляется смещением головок нижней челюсти кзади или вниз или в обоих направлениях в правильной окклюзии, а клинически характеризуется болевым синдромом и нарушением движения нижней челюсти. В этих случаях требуется проведение консервативной терапии, направленной на коррекцию соотношения внутрисуставных элементов суста-

2—е1300

5

ва посредством воздействия на мышцы с целью устранения их дисбаланса.

2. Рубцовые контрактуры нижней челюсти обусловлены изменениями мягких тканей, окружающих ВНЧС и ветвь нижней челюсти в результате механического повреждения их или, как следствие, формирования рубцов слизистой оболочки полости рта на фоне язвенно-некротических процессов в ней, имеющих место при некоторых системных заболеваниях. Клинически отмечается выраженное ограничение открывания рта, смещение нижней челюсти в сторону поражения при движении ее и нарушение жевания. Рентгенологических изменений в костных отделах и рентгеновской суставной щели ВНЧС и костной ткани ветви челюсти не обнаруживается. Такие больные требуют активного хирургического вмешательства (иссечение рубцово-измененных тканей с пластикой дефекта, рассредоточение или редрессация рубцов) с последующей механотерапией и физиотерапией.

3. При костных анкилозах ВНЧС, что проявляется рентгенологически в виде костных спаяний в области ВНЧС, недоразвитием челюсти на стороне поражения, а клинически — в виде резкого ограничения движения или полной неподвижности нижней челюсти и деформации нижней зоны лица, необходимы активные хирургические вмешательства, включающие в себя устранение костного спаяния и формирование нового сочленения с использованием эндо-протезов полусустава ВНЧС.

4. У больных после резекции нижней челюсти с экзарти-куляцией, проводимой по поводу различных заболеваний, сопровождающихся резким смещением нижней челюсти в сторону дефекта, нарушением жевания, речеобразования и психо-эмоционального состояния, дефекты костной ткани и нарушение движений нижней челюсти могут быть устранены с использованием эндопротезов полусустава и иммедиат-имплантатов из титана.

Связь задач исследования с проблемным планом медицинских наук.

Диссертационная работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии (директор — член-корреспондент РАМН, профессор В. М. Безруков) в соответствии с планом научных работ ЦНИИстомато-логии по проблеме 19.03 — «Хирургическая стоматология

и обезболивание». Номер Государственной регистрации темы 01.9.70003366.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на заседании общества стоматологов г. Москвы (ноябрь 1995 г.); на научно-практической конференции ЦНИИС (март 1996 г., январь 1997 г.). Диссертация была апробирована на заседании Проблемной комиссии № 19.03 «Хирургическая стоматология и обезболивание». Межведомственного научного совета по стоматологии № 19.00 от 28 мая 1997 г.; на совместном заседании сотрудников отделения врожденных и посттравматических деформаций черепно-лицевой области, восстановительной хирургии лица и шеи с микрохирургией, рентгенологии, группы имплантологии и эндопротезирова-ния, кафедры хирургической стоматологии ФУВС МЗ РФ, сотрудников отделения хирургической стоматологии 25 ЦВКГ ракетных войск, научно-организационного отдела, отдела информации и патентоведения, УНКО ЦНИИстома-тологии от 16 мая 1997 г.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 22 научные работы. Подана заявка на изобретение № 96117087/14 (022973) с приоритетом от 15.08.96 г., 2 рационализаторских предложения.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 204 страницах, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Иллюстративный материал представлен 5 таблицами и 41 рисунком. Указатель литературы включает 290 источников: 126 отечественных и 164 зарубежных.

Содержание работы.

Материал и методы.

Настоящее исследование основано на обследовании и лечении 356 больных с нарушениями движений нижней челюсти, которые наблюдались нами в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии в течение 5 лет. Возраст больных колеблется от 14 до 70 лет. Из них основной процент приходится на долю женщин и составляет

2**

7

85,6%, среди мужчин он равен 14,4%. Всем больным проведено комплексное обследование, которое включало в себя клинические, лабораторные, рентгенологические и физиологические методы обследования. Клинический метод обследования строился по общепринятой методике и включал в себя выяснение жалоб, истории заболевания, осмотр и пальпацию и проводился по принципу скринингового исследования, позволяющего за короткое время выявить главный аспект у конкретного больного. Общий обзор полученных при клиническом исследовании пациентов данных позволил разделить их на 2 большие группы: больные, у которых нарушение экскурсий нижней челюсти сочеталось с грубыми деформациями дистальной половины нижней зоны лица и без таковой. И в том и в другом случае обязательным компонентом обследования является рентгенологическое изучение ВНЧС, а у ряда больных всей зубо-челюстной системы или всего лицевого черепа.

Рентгенологическое исследование пациентов осуществлялось по разным схемам. Всем больным, предъявляющим жалобы на боль и шумовые явления в области височно-нижнечелюстного сустава, производились боковые функциональные зонограммы в положении привычной окклюзии и при максимально возможном открывании рта. Зонограммы выполнялись на специальном ортопантомографе ОП-6 «Зонарк» Финской фирмы «Медко». Срез проходит на глубине 3 см от поверхности кожи предушной области. В ряде случаев, исследование ВНЧС у больных проводилось на ортопантомографе «ПМ 2002СС» (фирма «Планмека», Финляндия) также в положении центральной окклюзии и с открытым ртом. Полученные на этом аппарате зонограммы дают менее ценное для диагностики изображение ВНЧС, ибо она сочетает в себе картину ВНЧС в прямой и боковой проекции, что вносит свой отпечаток в интерпретацию внутрисуставных отношений.

У большинства больных оценивалось также состояние всей зубочелюстной системы на ортопантомограммах дистальной трети лицевого черепа. Ортопантомограммы снимались на ортопантомографах «ПМ 2002 СС», «Кранекс» (фирма «Соредекс», Финляндия), «Феникс» (фирма «Радианте», Финляндия), по ним изучалось состояние челюстных костей, зубов, периодонта и межзубные контакты. У больных с деформациями лицевого скелета и анкилозами ВНЧС производили телерентгенограммы черепа в прямой

и боковой проекциях, полуаксиальные снимки, зонограммы средней зоны лица.

_ У ряда .больных с патологией ВНЧС производилась артрография височно-нижнечелюстного сустава путем пункции сочленения и введения в нижний отдел его водорастворимого контрастного вещества (40% уротраст), а в капсулу сустава кислород. Показаниями к артрографии служили подозрение на невправляемое или стойкое смещение суставного диска. Всего выполнено 25 артрографических исследований. Рентгенологические исследования проводились как в период обследования пациентов, так и в процессе их динамического наблюдения в период лечения. За все время наблюдения анализу подвергнуто 2950 различных рентгенограмм и зонограмм.

У некоторых категорий больных проводилось измерение биоэлектрической активности жевательных мышц. Функции жевательных мышц исследовались путем электрографии на 4-х канальном электромиографе М-42 фирмы «Медикор» (Венгрия). Для электромиографии использовали поверхностные стандартные электроды, которые располагались на моторной площади исследуемых мышц. Исследование проводили при жевании ядра ореха фундука массой 500 мг, а также во время максимального сжатия зубных рядов в привычной окклюзии. При анализе электромиограмм определялись и оценивались амплитудные и временные показатели и определяли коэффициент — К, выражающий отношение времени одиночной биоэлектрической активности ко времени относительного физиологического покоя и определяемые параметры сравнивали с исходной величиной, принимаемой за 100%. Всего изучено 98 электромиограмм. С целью восстановления работоспособности жевательных мышц у больных с анкилозами ВНЧС, длительно существующими Рубцовыми контрактурами нижней челюсти и у пациентов, перенесших оперативные вмешательства по поводу деформаций нижней зоны лица, обусловленной предыдущими операциями, включающими резекцию части ветви и тела нижней челюсти мы, совместно с Н. К. Логиновой и В. В. Сафрогакиной, разработали способ электростимуляции жевательных мышц. Заявка № 96117087/14 (022973) с приоритетом от 15.08.96 г.

Способ осуществляется следующим образом: на кожу лица в области проекции моторной точки жевательной мышцы накладывается биполярный электрод, который закрепляется лейкопластырем. Стимуляция жевательных

мышц проводится после предварительного тестирования (подбора индивидуальной амплитуды электромиограммы при жевательной пробе с орехом, определения периода жевания и времени одного жевательного движения) в режиме затухающих колебаний, иммитирующих жевательный акт с частотой следования импульсов 1,2—0,6 с и временем воздействия импульсов в интервале 0,6—0,3 с. Данная методика позволяет повысить эффективность лечения и сократить сроки реабилитации больных с грубыми изменениями движений нижней челюсти.

Результаты исследований и их обсуждение.

Анализ клинического и диагностического материала позволили всех больных, страдающих нарушениями экскурсий нижней челюсти, разделить на три группы:

1. Больные с «типичным» комплексом дисфункций ви-сочно-нижнечелюстного сустава, у которых наблюдались относительно небольшие нарушения функции нижней челюсти;

2. Больные с внесуставными Рубцовыми контрактурами нижней челюсти, имеющие выраженные ограничения открывания рта;

3. Больные с грубыми нарушениями движений нижней челюсти и деформациями нижней зоны лица.

Наиболее многочисленной была первая группа больных, к которой отнесены 296 человек, из которых 79,7% составили женщины. Помимо нарушений экскурсий нижней челюсти основными жалобами этой группы больных при поступлении являлись: боль, шумовые явления в области височно-нижнечелюстного сустава и затруднение при откусывании и пережевывании пищи. Каждый из симптомов встречается изолированно в 35% случаев наблюдений или же в различных их комбинациях 65%. Наиболее частыми сочетаниями жалоб являлись боль и ограничение открывания рта (25%); боль и шумовые явления в области сочленения (60,2%), боль и смещение нижней челюсти в сторону при открывании рта (14,8%).

При клиническом обследовании зубочелюстной системы наличие ортогнатического прикуса отмечено у 226 больных (76,35%) и только у 70 пациентов (23,65%) выявлено нарушение прикуса. Среди всех больных у 268 человек (90,5%) имела место вторичная частичная адентия с наличием односторонних или двусторонних дефектов нижних или верхних жевательных зубов, причем у 50% из них де-

фекты зубных рядов были восстановлены протезами. 132 человека (44,6%) связали появление изменения движений нижней челюсти с определенными причинами. Основными причинами являлись: длительное пребывание пациента с открытым ртом на приеме у врача-стоматолога по поводу лечения зубов, чрезмерное разовое открывание рта при введении в полость рта больших предметов, разовое резкое напряжение жевательных мышц при употреблении твердой пищи, перенесенные накануне стрессовые состояния или хроническое нарушение психо-эмоциональной сферы, восстановление окклюзионных взаимоотношений при длительно существующей полной адентии, односторонний тип жевания в связи с наличием односторонних концевых дефектов зубных рядов.

Следует также указать, что у 43 пациентов имелись сопутствующие заболевания, среди которых наиболее частым было заболевание щитовидной железы.

При рентгенологическом обследовании этой группы пациентов анатомических изменений костных структур, формирующих височно-нижнечелюстной сустав не определялось у подавляющего большинства больных (71,3%). Основные же изменения касались внутрисуставных отношений в положении привычной окклюзии. Они выражались либо в смещении головки нижней челюсти из правильного положения кзади (32,8%), вниз (23%) или кзади и вниз (44,2%).

У 89 человек (30,1%) определялись характерные рентгенологические проявления артроза ВНЧС — некоторое уплощение выпуклости головки или вершины суставного бугорка, сужение суставной щели во всех сферах, субхонд-ральный склероз замыкающих площадок. Суставные площадки в этих случаях были узурированы, кортикальная замыкающая пластинка разрушена, суставная щель резко сужена, экскурсия головки ограничена.

У 38 человек (13,2%) выявлено одно или двустороннее обызвествление на месте прикрепления к головке нижней челюсти латеральной крыловидной мышцы и формирование переднего остеофита на месте прикрепления сухожилий мышцы, приводящее к деформации головки.

При открывании рта рентгенологически определялись следующие изменения: головка с одной или обеих сторон оказывалась почти полностью неподвижна, испытывая только небольшую ротацию или же отмечалось перемещение головок на разную вышину. У 18 человек (6,08%)

И

отмечены вправляющийся подвывих нижней челюсти, когда между суставными площадками сохраняется контакт меньше, чем на 1/3 поверхности, или вправляющийся вывих, когда между суставными площадками контакт отсутствовал, причем избыточное переднее смещение головок сопровождается у 1/2 части больных большим расстоянием между суставными площадками на головке и бугорке, что свидетельствует об избыточном переднем смещении внутрисуставного диска.

Анализ этой группы больных показал, что функционально обусловленная патология ВНЧС количественно преобладает как причина нарушения движений нижней челюсти. Среди 296 больных только у 7 из них (2,36%) нами были выявлены артриты. Основную же массу составили больные с дисфункциями (97,74%), хотя большинство из них направлялось на консультацию с диагнозом «артрит», который не имел под собой ни клинического, ни рентгенологического обоснования. Это свидетельствует о крайне неудовлетворительном знании патологии ВНЧС практическими врачами-стоматологами и недостаточной изученности этой проблемы.

Причина высокой частоты функциональной патологии, приводящей к нарушениям экскурсий нижней челюсти кроется в особенностях анатомического строения височно-нижнечелюстного сустава: наличие подвижного внутрисуставного диска и важности сохранения мышечного синергизма при выполнении функции сочленения. Возрастные изменения всех элементов сустава располагают к развитию в нем функциональных нарушений под действием различных причин. Практически вся патология в области ВНЧС обусловлена дискоординацией сократительной способности мышц, принимающих участие в движении нижней челюсти. При этом дискоординация деятельности мышц является следствием нарушения окклюзии в результате изменения проприоцептивной информации из тканей пародонта, зубов, приводящей к изменению тонуса мышц с последующим изменением соотношения элементов ВНЧС. Изменение тонуса мышц вплоть до их спазма, обусловленного нарушением кровоснабжения, может быть при разовом резком перенапряжении их (чрезмерное широкое открывание рта); «усталость» при длительном напряжении (длительное пребывание с открытым ртом); резкий спазм при стрессах и психо-эмоциональных перегрузках. Практически во всех случаях дисфункции состояние тонуса жевательных мышц

меняется (П. M.. Егоров с соавт., 1986, 1991; I. Nielsen at all, 1988 и др.).

Очень важным является вопрос о том, что является ведущим в синдроме дисфункции. Как правило, больные обращаются за медицинской помощью при наличии боли, шумовых явлений в области сочленения или же при их сочетании. В процессе жизни человека и функционирования сустав подвергается возрастному ремоделированию, которое протекает бессимптомно. При воздействии же на сустав различных экзогенных и эндогенных факторов ремоделирование может протекать по типу заболевания, приводя к грубой патологии элементов сочленения, что в свою очередь обуславливает появление дисфункции, проявляющейся болыо, шумовыми явлениями и нарушением движений нижней челюсти. По нашим данным, болевой синдром ,в области ВНЧС, в основном, обусловлен мышечным спазмом (мио-генный характер боли) или происходит из мягкотканных структур сустава вследствие травмирования их изменившей свое положение головкой мыщелкового отростка (артро-генный • характер боли), что согласуется с мнением П. М. Егорова с соавт. (1986, 1991). Миогенный характер боли чаще всего связан с предшествующей травмой мышцы в результате резкого перенапряжения при откусывании твердой пищи, психо-эмоционалыюм возбуждении или с развитием миозита при вовлечении в воспалительный процесс контактным путем. При рентгенологическом исследовании ВНЧС у этих больных выявляется смещение головки нижней челюсти вниз и ограничение открывания рта. В остальных же случаях, даже при наличии гипертонуса латеральной крыловидной мышцы, боль обусловлена перерастяжением внутрисуставного связочного аппарата, сдавлением биламинарной зоны при смещении головки кзади или исходит из капсулы сустава.

У 23,3% этой группы больных нарушения движений нижней челюсти сочетаются с шумовыми явлениями. По литературным данным, в настоящее время доминируют две основные причины в происхождении и возникновении шума в области сочленения при движении нижней челюсти: 1. ос-теартроз (В. А. Хватова, 1982; W. К. Solberg, 1987 и др.) и 2. дискоординация движений головки и суставного диска на фоне психофизиологических процессов или окклю-зионных нарушений (Ch. S. Greene at all, 1988; I. Gage, 1989; А. А. Ильин, 1996; Ю. А. Погосов с соавт., 1996 и др.). Рассматривая эти две точки зрения, мы учитывали, что шумовые

явления являются кардинальным симптомом дисфункции, патогенез которого должен определяться на базе знаний анатомии и физиологии ВНЧС.

Мы согласны с мнением Я. Ршкет (1985), что именно патологические перегрузки в суставе, обусловленные потерей жевательных зубов, приводят к возникновению прежде всего хруста, трения, крепитации в начале, посередине или в конце открывания рта и обусловлены нарушением строения и биохимии хрящей, синовиальной оболочки, уменьшением циркуляции синовиальной жидкости как в количественном, так и в качественном составе. Но в то же время считаем, что одним из важных моментов шума в области сочленения является изменение внутрисуставных отношений, возникающее в результате потери жевательных зубов. Шумовые же явления в виде щелчка обусловлены другим механизмом, а именно дискоординацией движения суставного диска и головки. «Щелчок» обеспечивается расположением утолщенного отдела мениска кпереди при сомкнутых челюстях и перескакиванием головки через эту его часть при открывании рта. При этом головку тянет задняя связка диска, возвращая к нормальному положению, и она вместо того, чтобы вращаться под тонкой средней частью его, перескакивает толстый край диска — раздается резкий щелчок. При закрывании рта задняя связка создает механическую обструкцию при движении головки и диска, а головка под действием»задней группы жевательных мышц продолжает свое движение, перескакивая вновь задний утолщенный край диска. В то же время щелканье в суставе может быть обусловлено и чисто анатомическими условиями строения ВНЧС, что мы наблюдаем при подвывихах и вправляющихся вывихах, когда головка перескакивает через передний край диска вершину и выходит за суставной бугорок. В этом случае щелчок определяется в конце открывания рта и в начале его закрывания. Причинами дискоординации движений диска и головки или чрезмерного перемещения диска и головки может стать острая или хроническая травма, потеря моляров, несбалансированная мышечная активность, что приводит, в конечном итоге, к растяжению связочного аппарата и дискоординации перемещения головки и диска.

Лечение этой группы больных является очень сложным процессом и требует хороших знаний анатомии и физиологии сочленения, что позволяет ориентироваться во всем многообразии клинико-рентгенологических проявлений дис-

функции, выявить главный фактор в ее развитии и составить

индивидуальный план лечения. Мы согласны с мнением К. Gager (1990), что практически всех больных с дисфункциями В НЧС можно разделить на 4 группы: I — имеющих окклюзионные нарушения; II — имеющих психологические заболевания; III — имеющих внутренние нарушения ВНЧС и IV — имеющих хронические стрессы. Мы отдаем себе отчет в условности этого деления, но считаем удобными при планировании лечения, подчеркивая, что трудно представить себе конкретного пациента, которого можно было бы отнести к той или иной группе на все 100%. Рациональным в таком делении больных является возможность определения приоритетного метода в комплексном лечении, возможность установления контакта на фоне понимания основной причины, обусловившей обращение больного за помощью, в то же время, необходимость и обоснованность подключения других специалистов. В любом случае, если больной обращался по поводу болей в области ВНЧС как в покое, так и при движении нижней челюсти, лечение начинали с купирования болевых ощущений. При миогенном характере боли, основными методами лечения являлась медикаментозная терапия. Медикаментозная терапия включала в себя назначение анальгетиков пи общепринятым схемам, а для релаксации мышц, снятия психо-эмоциональ-ного напряжения назначали транквилизаторы (элениум, фенозепам и др.) один раз в день за i час до сна. Физиотерапевтическое лечение включало в себя мг.пштотерапию с последующей лазер-терапией. Магнитотерапия выполнялась аппаратом «Полюс». Первые две процедуры в режиме первой ступени интенсивности по 10 минут, последующие процедуры в режиме второй ступени интенсивности продолжительностью 15 минут. Магнитотерапия проводилась совместно с последующей лазер-терапией аппаратом «Узор» при мощности с частотой 80 Гц, продолжительностью 1 мин. Такое лечение проводилось ежедневно — на курс 8—10 процедур. При наличии противопоказаний к применению физиотерапии больным назначался препарат «Мобилат» в виде геля или мази. Препарат наносился на область проекции ВНЧС и впереди него ниже скуловой дуги на плошади 6—15 см путем выдавливания из тюбика и втирания его. Данная процедура проводилась 2—3 раза в день самим больным. При получении положительного эффекта у этих больных важным является закрепление результата нормализации тонуса мышц и профилактика возможных спазмов в

дальнейшем. С этой целью в комплекс мероприятий включали массаж в области лица и миогимнастику жевательных мышц. Массаж и миогимнастика выполнялись самим больным после обучения. Миогимнастика включала в себя пассивные и активные упражнения, которые выполняются с нагрузкой. Данная схема лечения позволила добиться хорошего результата у всех наблюдаемых нами больных с данными клиническими проявлениями дисфункции. Если же миогенный характер боли был обусловлен миозитом вследствие контактного вовлечения мышцы в воспалительный процесс, что часто имеет место при затрудненном прорезывании верхних зубов мудрости, то на первый план выступали мероприятия по устранению причины миозита с последующим консервативным лечением.

Артрогенный характер боли, в чистом виде, встретился нам только у 7 больных и был обусловлен воспалительным процессом височно-нижнечелюстного сустава, вследствие обострения ревматоидного артрита. Лечение этих больных имеет свои особенности и должно проводиться в специализированных лечебных учреждениях, куда мы и направили этих больных.

Наиболее часто имеется сочетание миогенно и артроген-ного характера боли в области ВНЧС, обуславливающего нарушение движений нижней челюсти. Эта группа больных была наиболее обширной и боль в области сочленения возникала у них на фоне какого-либо провоцирующего фактора (длительное сидение с открытым ртом на приеме у врача-стоматолога, завышающие пломбы, нерациональное протезирование и т. д.) и обусловлена, в первую очередь, нарушением внутрисуставных взаимоотношений. У 80% наблюдаемых нами больных таким нарушением являлось переднее смещение диска, которое может быть вправляемым или невправляемым. В любом случае лечение должно начинаться с вправления диска. Данную процедуру мы проводили используя мануальные приемы, суть которых сводится к низведению нижней челюсти на стороне смещения диска, как при вправлении вывиха нижней челюсти, и ротацией диска в правильное положение с помощью второй руки введенной по предверию рта к вершине головки мыщелко-вого отростка. В тех случаях, когда это не удается сразу или больной очень резко реагирует на боль, мы проводили предварительную блокаду двигательных ветвей тройничного нерва по Берше-Дубову или П. М. Егорову. Практически сразу же больной отмечает уменьшение боли, изменение ее

характера и увеличение объема движений нижней челюсти.

Комбинация миогенного и артрогенного характера боли может быть следствием перегрузки одного из суставов в результате блока второго сочленения. В этом случае боли локализуются на стороне здорового сочленения, а патоло-~ гические изменения имеют место во втором сочленении и проявляются резким ограничением подвижности головки нижней челюсти. Как правило, это имеет место у больных длительно страдающих дисфункцией, обусловленной потерей жевательных зубов на одной стороне и неправильно леченных в период проявления первых признаков заболевания. В этих случаях вправление диска мануальными приемами не удается и требуется длительная кропотливая коррекция внутрисуставных взаимоотношений с помощью ортопедических мероприятий, которые заключаются в постепенной нормализации внутрисуставных отношений с помощью капп под контролем рентгенографии и последующего протезирования. Этот же метод лечения актуален и у больных с шумовыми явлениями в области сочленения, так как они, в основном, обусловлены дискоординацией движений диска и головки нижней челюсти и только создание условий симметричного координационного движения элементов сустава при открывании рта, которое, как правило, нарушено в связи с изменением окклюзионных взаимоотношений позволяет их устранить. С целыо уменьшения шумовых явлений и профилактики внутрисуставного спаечного процесса мы использовали у этих больных ультрафонофорез с гидрокортизоном.

Самой сложной для лечения является группа больных с дисфункциями на фоне психических отклонений. Особенностью этих больных является то, что при наличии явных признаков дисфункции, наслаивается обострение отклонений их психологического статуса. Эти больные конфликтны, постоянно неудовлетворены результатами лечения, придумывают новые жалобы, предъявляют необоснованные претензии и обвиняют во всем врача. Лечение таких больных требует от врача большого терпения, выдержки и настойчивости. На первый план выходит медикаментозное лечение, характер которого индивидуален и определяется психоневрологом или психиатром. При лечении таких больных очень важен хороший контакт между врачом и пациентом, нельзя забывать, что у больных этой категории метод плацебо на фоне психотропной терапии позволяет добиться лучших результатов, чем жесткое выполнение медицинских мероприятий.

Хирургический метод лечения дисфункций мы провели у 1 больного с выраженнным деформирующим артрозом, при котором имеющаяся деформация головки нижней челюсти нарушала ее функцию и создавала шумовые явления. Операция заключалась в высвобождении головки мыщел-кового отростка из избытков вновь образованной кости, что позволило восстановить объем движений нижней челюсти и исключить шумовые явления.

Используемый нами индивидуальный подход к оценке характера дисфункции у каждого больного и описанные выше методы консервативной терапии позволили у всех наблюдаемых нами больных ликвидировать острые проявления дисфункции, обеспечили ремиссию процесса и восстановление функции нижней челюсти в полном объеме. Нисколько не умаляя достоинств хирургических вмешательств, особенно у группы больных с внутренними нарушениями элементов сустава, которые все чаще преподаются в литературе, как основной метод лечения (М. Д. Ласкин, 1989; А. А. Ильин, 1996), мы согласны с мнением зарубежных хирургов (М. Харрис, 1987; М. Е. Ьаэкш, 1989 и др.), что для оперативного лечения нужен тщательный отбор больных и процент его использования не будет превышать 0,5% от общего числа больных с вышеуказанной клиникой.

Вторую группу составили больные с внесуставными контрактурами нижней челюсти в количестве 18 человек. Под контрактурой подразумевается резкое ограничение подвижности нижней челюсти вследствие патологических изменений мягких тканей, функционально связанных с ВНЧС. Среди наблюдаемых нами больных было 3 мужчин и 15 женщин. Основной жалобой этих больных было наличие резкого ограничения открывания рта. Такой симптом, как ограничение открывания рта, требует проведения тщательного обследования больных для исключения острых одонтоген-ных воспалительных процессов в клетчаточных пространствах (абсцесс, флегмона), онкологических заболеваний и поражения элементов сустава в виде фиброзного или костного анкилозирования. Дифференциальной диагностике помогает тщательное клиническое обследование и рентгенологическое исследование зубочелюстной системы. У наблюдаемых нами больных, причиной резкого ограничения движений нижней челюсти являлись рубцовые изменения в полости рта или оссификация жевательных мышц задней группы, развившиеся на фоне механических травм их или при проведении проводниковой анестезии в результате нару-

шения ее техники — 16 пациентов. У 2-х больных имело место рубцовое изменение слизистой оболочки и подлежащих тканей ретромалярной области вследствие язвенно-некротического процесса слизистой на фоне болезни Крона и второй больной вследствие ошибочного введения неизвестного препарата при выполнении мандибулярной анестезии. Как правило, при рентгенологическом исследовании у этой группы больных изменений костных структур нижней челюсти и ВНЧС не определяется. Только у больных с осси-фицирующим миозитом можно выявить дополнительную интенсивную тень в проекции мышцы различной формы. Заслуживает внимание тот факт, чш мы отметили за последнее время увеличение количества больных с контрактурами после выполнения проводниковой анестезии при лечении зубов. Эти больные не только не получают необходимой помощи в поликлиниках, но и вовремя не направляются для оказания консультативно-лечебной помощи в ведущие клиники.

Вид и характер лечебных мероприятий у этой группы больных зависел от локализации рубцово-измененных тканей и срока обращения за медицинской помощью после появления ограничения открывания рта. У 6 пациентов (4 женщины и 2 мужчин) было проведено оперативное лечение в условиях стационара. Это были больные с осси-фицирующим миозитом — 3; постинъекционными Рубцовыми контрактурами — 2 (одна больная после ошибочного введения неизвестного лекарственного вещества при выполнении мандибулярной анестезии, вторая — с девятнадцатилетним сроком контрактуры после проводниковой анестезии) и 1 — больной с Рубцовыми изменениями тканей ретромалярной и задних отделов щечной области после язвенно-некротического стоматита на фоне болезни Крона.

Лечение больных с оссифицирующим миозитом жевательной мышцы заключалось в оперативном удалении осси-фицированного участка мышцы, удаление избытка костной ткани вместе с надкостницей в области ветви нижней челюсти и последующего медикаментозного лечения. Техника оперативного вмешательства не представляет сложности, осуществляется из разреза, окаймляющего угол нижней челюсти и последующего выделения пораженного участка мьтшцы и ветви нижней челюсти. После удаления измененных тканей объем движений нижней челюсти восстанавливается до нормы. Перед ушиванием раны проводится обка-

лывание мягких тканей в зоне операции раствором гидрокортизона ацетата или преднизолона.

У больных с Рубцовыми изменениями слизистой оболочки и подлежащих тканей ретромалярной и задних отделов щечной области оперативное лечение носило иной характер. В связи с тем, что основной причиной контрактуры в этих случаях явились рубцово-измененные ткани большой площади, которые должны быть иссечены для восстановления движений нижней челюсти, вставал вопрос о закрытии дефекта, образующегося после их иссечения. С этой целью мы использовали кожно-мышечные лоскуты с включением грудино-ключично-сосцевидной мышцы на верхней питающей ножке (А. И. Неробеев, 1968). Оперативное вмешательство проводили в два этапа. Первый этап — формирование и биологическая подготовка лоскута. Второй этап — устранение контрактуры путем иссечения рубцово-измененных тканей и закрытие дефекта лоскутом на ножке. В послеоперационном периоде проводилось медикаментозное и физиотерапевтическое лечение по общепринятым методикам. У всех оперированных больных получен хороший результат в ближайшие и отдаленные сроки. Срок наблюдения составил от 1 года до 2,5 лет.

У больных с постинъекционными контрактурами лечение, в основном, проводилось амбулаторно. Оно начиналось после установления диагноза с проведения двусторонней анестезии по Берше-Дубову 2%-ным раствором лидокаина и механического разведения челюстей по типу редрессации. У всех больных оно сопровождалось ясно слышимым «треском», после чего происходило свободное раскрывание рта. «Треск» был обусловлен разрывом рубцовой спайки между ветвью нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцей. Следует отметить, что на следующий день после такой процедуры, объем открывания рта вновь уменьшался, так как больные щадили себя из-за болезненности. Вновь проводили анестезию по Берше-Дубову и механическое раскрывание рта до нормы, которое уже не сопровождалось шумовыми явлениями в виде «треска». Проведение подобных процедур зависело от срока прошедшего после развития контрактуры и активности больного при проведении механотерапии, которая приобретала первостепенное значение. В среднем он составил 2 недели, причем после первых 3-х дней подобных мероприятий они проводились с интервалом 2—3 дня. Физиотерапевтическое лечение у этих больных заключалось в применении микроволновой терапии, которая

проводилась на аппарате «Луч». Процедуры проводились ежедневно или через день по 5—7 минут с мощностью 3—5 Вт. Курс лечения составлял 8—10 процедур. У одной больной с такой патологией, страдающей контрактурой 19 лет после проведения мандибулярной анестезии попытка консервативного лечения к успеху не привела и потребовалось проведение оперативного вмешательства, при котором выявлено наличие грубого рубца, идущего от средних отделов медиальной крыловидной мышцы до основания венечного отростка. Только после его иссечения и остеотомии венечного отростка достигнуто свободное открывание рта до нормы.

У всех больных этой группы получены хорошие функциональные результаты с восстановлением полного объема движений нижней челюсти.

Третью группу больных составили 42 больных с резкими нарушениями движений нижней челюсти. В соответствии с причинами, приведшими к такому состоянию — для удобства планирования лечения, они разделены на 3 подгруппы:

I — больные с послеоперационными дефектами мы-

щелковых отростков, ветви и тела нижней челюсти;

II — больные с неправильно сросшимися люксацион-

ными переломами головки нижней челюсти;

III — больные с костными анкилозами ВНЧС.

Первая подгруппа — это больные, которым ранее была

проведена резекция нижней челюсти с экзартикуляцией по поводу различных заболеваний (9 человек). Эти больные имели деформацию нижней зоны лица, резкое смещение в сторону дефекта оставшегося фрагмента нижней челюсти, нарушение прикуса, нарушение движений нижней челюсти, приема пищи и страдали психологически. В эту же подгруппу вошли больные, наблюдаемые нами с первичным раком нижней челюсти (1 больной), амелобластомой в стадии нагноения (12 больных), с остеорадионекрозом нижней челюсти после лучевой терапии по поводу онкологического заболевания полости рта и ротоглотки (3 больных); с ото-краниостенозом (1 больной). Клинико-рентгенологические проявления патологии у этой подгруппы больных были различными и зависели от нозологической формы патологии, объединяло их одно — у всех больных этой группы имел место или планировался в послеоперационном периоде дефект костной ткани нижней челюсти, включающий в себя мыщелковый отросток, что обуславливало деформацию

нижней зоны лица и вызывало нарушение прикуса и движений нижней челюсти. Проведение одномоментной костной пластики с целью устранения дефекта нижней челюсти было невозможно в силу причин — явления воспаления в зоне планируемой операции, онкологическое заболевание или отказ больного от ее проведения.

Вторую подгруппу составили 6 пациентов (3 мужчин и 3 женщины), имевших нарушения движений нижней челюсти и открытый прикус, развившийся в результате неправильно леченных люксационных переломов головки мыщел-кового отростка. Повреждения головки и шейки мыщелково-го отростка относятся к внутрисуставным переломам. Они не всегда распознаются вовремя, так как не имеют характерных клинических проявлений. Болевой синдром в этих случаях выражен слабо, быстро купируется и расценивается обычно как следствие ушиба или мышечного дисбаланса. Рентгенологическое исследование в таких случаях проводится далеко не всегда и не в полном объеме. Отсюда становится понятным большой процент ошибок при диагностике этих повреждений, приводящих к неправильному лечению и развитию впоследствии асептических некрозов головки (И. А. Левенец, 3. Ф. Попова, 1987), формированию неправильно сросшихся переломов и, как следствие этого,, нарушение прикуса и движений нижней челюсти. Наблюдаемые нами больные поступали в клинику в разные сроки после травмы, но не ранее 3—12 месяцев с ее момента. В это время уже происходили необратимые изменения в головке нижней челюсти, которые не позволяли использовать ее для достижения хороших функциональных результатов и нередко даже провести остеосинтез с целью восстановления анатомической формы мыщелкового отростка. При клиническом обследовании у всех 6 пациентов отмечались деформация нижней трети лица — уплощение и укорочение ветви на стороне перелома. Головки нижней челюсти не пальпировались в суставных ямках. Смыкание зубных рядов было нарушено по типу открытого прикуса, имелась девиация нижней челюсти в сторону, на которой произошел перелом. При рентгенологическом исследовании определялся неправильно сросшийся люксационный перелом мыщелкового отростка на уровне шейки или головки с вывихом ее из суставной капсулы.

Третью подгруппу составили 10 пациентов, страдающих стойкими нарушениями движений нижней челюсти, обусловленными костным анкилозом ВНЧС, развившегося после

перенесенного остеомиелита нижней челюсти в детстве с развитием гнойного артрита (8 больных) или болезни Бехтерева (2 больных).

Больные с костным анкилозом ВНЧС после перенесенного в детстве гнойного артрита имели характерные клинические проявления заболевания — грубую асимметрию нижней трети лица вследствие недоразвития нижней челюсти на стороне поражения, резкое ограничение открывания рта до 2—5 мм, нарушение прикуса, множественный кариес. У двоих из них процесс был двусторонним и, как следствие этого, они имели более выраженную деформацию нижней зоны лица, обусловленную двусторонним недоразвитием нижней челюсти. При рентгенологическом исследовании у больных этой категории определялось укорочение ветви нижней челюсти на стороне поражения, отсутствие суставной ямки, костное спаяние мыщелкового отростка нижней челюсти с суставной впадиной, отсутствие диффе-ренцировки суставной щели.

Двое больных из этой подгруппы имели грубые нарушения движений нижней челюсти, обусловленные фиброзным спаянием элементов обоих суставов, а также внесуставными фиброзно-костными спаяниями вследствие болезни Бехтерева. Болезнь Бехтерева — анкилозируюший спондилоарт-рит — хроническое системное воспаление суставов и позвоночника, приводящее к анкилозированию. Хотя по данным ряда авторов при болезни Бехтерева ВНЧС поражается в 59,6% случаев, а начало заболевания отмечено у 33,3% больных именно с поражениями височно-нижнечелюстного сустава (В. М. Гринин, А. В. Смирнов, 1997), мы наблюдали всего 2 больных (мужчины). У одного из которых процесс анкилозирования был двусторонним, а у второго — односторонним. В связи с тем, что болезнь Бехтерева развивается после окончания формирования костного скелета, у этих больных не имеется деформации лица I: нарушения прикуса. Основное клиническое проявление заболевания у таких больных заключается в резком ограничении движений нижней челюсти. При рентгенологическом исследовании больных определяется резкое сужение и деформация обеих рентгеновских суставных щелей, которые просматриваются не на всем протяжении суставных площадок. Суставные площадки головок, как правило, неровные, с выраженным, но неравномерным субхондральным склерозом замыкающих пластинок на головках и впадинах. На функциональных рентгенограммах скольжение головок вперед

минимально, а ротационные движения их совсем отсутствуют. Клинические и рентгенологические проявления заболевания имеют особенности у каждой из выделенных подгрупп больных. По данным ЭМГ-исследования также выявляется определенная закономерность реакции жевательных мышц, проявляющаяся в разной степени выраженности активности их в зависимости от патологии и проведенного до этого лечения. Как правило, у больных второй и третьей подгрупп, по данным ЭМГ-обследования, требуется обязательная стимуляция мышц для восстановления их сбалансированного действия.

У всех больных третьей подгруппы для устранения деформаций нижней зоны лица, восстановления объема утраченных костных структур и для восстановления движений нижней челюсти было проведено оперативное вмешательство. Патология, по поводу которой проводилось оперативное вмешательство, и количество проведенных операций представлены в табл. 1.

Характер патологии и количество больных третьей подгруппы, подвергшихся оперативному лечению.

Таблица 1.

Диагноз Количество больных Количество

мужчины женщины всего операций

1 2 3 4 5

Костный анкилоз ВНЧС 8 2 10 14

Рак нижней челюсти 1 — 1 2

Амелобластома в стадии нагноения 8 4 12 12

Отокраниостеноз — 1 1 1

Состояние после резекции нижней челюсти с экзартикуляцией 1 8 9 9

Люксационные переломы мыщелкового отростка 3 3 6 6

Лучевой остеомиелит нижней челюсти 3 _ 3 3

Всего 24 18 42 47

Как видно из таблицы, хирургическое лечение было проведено 42 больным, которым выполнено 47 операций.

Все операции выполнены под общим обезболиванием. В основном оперативные вмешательства выполнялись у больных, имеющих те или иные изменения костной ткани нижней челюсти, при которых имеет место ситуация, когда нарушение движений нижней челюсти обусловлены нарушением целостности ее в результате проведенных ранее оперативных вмешательств или планируемое оперативное вмешательство предполагает проведение резекции костной ткани нижней челюсти с экзаргикуляцией и требуется восстановление мыщелкового отростка.

При планировании оперативного вмешательства учитывались две ситуации: 1) отсутствует только мыщелковый отросток с сохранением ветви нижней челюсти, или 2) отсутствует мыщелковый отросток и имеется или планируется во время операции образование дефекта костной ткани ветви и тела нижней челюсти.

С целью замещения утраченных костных структур нижней челюсти во время операции нами совместно с фирмой «Конмет» были разработаны 3 варианта эндопротезов полусустава. Эндопротезы, фиксирующие винты, инструменты для их фиксации выполнены из специального титана (марка ВТ-1-0) по Европейским стандартам. Первый вариант эндопротеза представляет собой анатомическую копию правого и левого мыщелковых отростков с головкой и шейкой, плавно переходящей в П-образную перфорированную пластину. Наружная сторона пластины шире внутренней на 0,8 см, а ширина зазора между пластинами составляет 0,4 см. Длина пластины формируется индивидуально во время операции с помощью удаления избытка ее ножницами по металлу с последующей обработкой краев алмазным диском. Перфорационные отверстия на пластине по диаметру соответствуют винтам, входящим в комплект.

Второй вариант эндопротеза отличается от первого облегченной фиксируемой к ветви челюсти частью и формой головки. Он имеет форму головки в виде шара диаметром 0,8 см, анатомично-изогнутую шейку, которая переходит в фиксирующее приспособление, выполненное в виде сетки толщиной 1 мм, снабженной двумя видами отверстий. Большие отверстия диаметром 0,5 см и малые по диаметру винтов, через которые и осуществляется фиксация эндопротеза к костной ткани ветви нижней челюсти.

Тре~:"Л вариант эндопротеза имеет выполненные таким

же образом головку и шейку соответственно анатомическим особенностям мыщелкового отростка, а фиксирующее приспособление предназначено для соединения с помощью специальных винтов с металлической конструкцией, используемой для замещения дефекта костной ткани нижней челюсти в качестве иммедиат имплантата. Металлическая конструкция представляет собой перфорированную пластину толщиной 0,4 см и шириной 1,8 см различной длины. Размер пластины подбирается индивидуально в зависимости от размера дефекта нижней челюсти. Возможен вариант индивидуального изготовления других видов конструкции. Налажен промышленный выпуск всех трех видов эндопро-тезов. Первые два варианта эндопротеза полусустава комплектуются винтами для фиксации эндопротеза к ветви нижней челюсти, сверлом для создания канала в костной ткани под винт и отверткой для введения винтов в костную ткань. Третий вариант эндопротезов выпускается в виде набора, в комплект которого входят 4 эндопротеза полусустава, 6 вариантов пластин для замещения дефекта костной ткани нижней челюсти разной длины, приспособление для изгибания пластин по плоскости и ребру для придания ей формы замещаемого дефекта нижней челюсти, 2 сверла для создания каналов в костной ткани под фиксирующие винты, 10 винтов для фиксации эндопротеза мыщелкового отростка к пластине, 24 винта разной длины для фиксации пластины к костной ткани нижней челюсти, керн, с помощью которого проводится стабилизация винтов, фиксирующих эндопротезы полусустава к пластине с целью воспрепят-ствия их ослаблению во время функции и специальная отвертка для завинчивания винтов.

У первой подгруппы больных использовался третий вариант эндопротеза полусустава, имеющий приспособление для фиксации к пластине, используемой для замещения дефекта костной ткани челюсти. Операция проводилась следующим образом. Разрез делался в зачелюстной и подчелюстной областях на стороне поражения, достаточный для выполнения всего объема операции. Послойно рассекались ткани, скелетировалась нижняя челюсть на необходимом протяжении, выделялся мыщелковый отросток. Резецированный фрагмент челюсти вместе с мыщелковым отростком удалялся. Ушивалась слизистая оболочка со стороны полости рта. Оставшийся фрагмент челюсти устанавливался по прикусу в правильное положение и фиксировался в таком положении с помощью лигатурного связыва-

ния зубов. Затем к пластине, подобранной заранее по длине в зависимости от имеющего место или планируемого дефекта костной ткани челюсти, специальными винтами фиксировали эндопротез полусустава и пластину изгибали по форме резецированного фрагмента челюсти. Головка эндопротеза устанавливалась в суставной ямке, а пластина, возмещая дефект костной ткани челюсти, припасовывается к здоровой костной ткани оставшейся челюсти до плотного прилегания к ней. С целью устранения возможного смещения удерживается в таком положении иглодержателем. С помощью сверла в костной ткани создаются каналы для винтов, которые через отверстия в пластине по созданным каналам вводят в костную ткань и фиксируют пластину. После этого снимается лигатурное связывание челюстей и проверяется объем движений нижней челюсти. Рана послойно ушивается. Послеоперационное течение и ведение этих больных не отличается от обычного. В послеоперационном периоде проводились медикаментозная терапия и физиотерапевтическое лечение, ежедневные перевязки. Заживление ран первичным натяжением. В ближайшем послеоперационном периоде осложнения отмечены у 6 человек. У двоих они проявились в виде лигатурных свищей и после соответствующего лечения процесс был купирован и отдаленный результат хороший. А у 3 пациентов с остеорадионекрозом, в силу активизации воспалительно-некротических процессов мягких тканей, произошло оголение титановых конструкций и их пришлось удалить. Мы согласны с мнением А. И. Неробеева о нецелесообразности использования иммедиат имплантатов у больных с лучевыми остеомиелитами нижней челюсти в момент резекции ее пораженного участка.

У больных с люксационными переломами мыщелкового отростка операция заключалась в остеотомировании измененного мыщелкового отростка, выполняемой традиционным подчелюстным доступом и возмещении дефекта эндо-протезом полусустава первого или второго вариантов. После удаления измененного и не представляющего функциональной ценности в связи с резорбцией головки фрагмента мыщелкового отростка, нижняя челюсть устанавливается и положении правильной окклюзии и фиксируется путем лигатурного связывания. После чего в рану вводился эндо-протез, надвигая его П-образной пластиной на задний край нетви и смещая по высоте до установки головки эндопротеза ь суставной ямке. П-образная пластина, с помощью игло-

держателя, плотно припасовывается к ветви нижней челюсти на всем протяжении и фиксируется с помощью винтов через отверстия в пластине и созданные в костной ткани сверлом каналах. Снимается лигатурное связывание зубов, проверяется объем движений нижней челюсти и состояние прикуса, после чего рана ушивается. У всех больных послеоперационный период протекал гладко. В послеоперационном периоде проводилось обычное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение и активная механотерапия -с первых дней после операции. Швы снимались на 7—10 сутки после операции, а через 10—12 дней больные выписывались из стационара. Осложнений у больных этой подгруппы не было выявлено. Срок наблюдения составил 3,5 года. Несмотря на хорошие результаты мы считаем, что применение эндопротезов у этой группы больных не должно широко использоваться, особенно в свежих случаях травмы. На наш взгляд, правильная диагностика и лечение травмы в остром периоде должно быть нормой в практическом здравоохранении.

У больных с костными анкилозами ВНЧС оперативное вмешательство имеет свои особенности. Во время операции проводится разрез мягких тканей, окаймляющий угол нижней челюсти, ткани послойно рассекаются до кости, скелетируются на всем протяжении ветви нижней челюсти до места сращения с височной костью. Затем производится горизонтальная остеотомия ветви нижней челюсти выше нижнечелюстного отверстия, фрагмент нижней челюсти смещается вниз. С учетом того, что из подчелюстного разреза практически невозможно удалить конгломерат измененных тканей в области суставной ямки и сформировать новую впадину, делается дополнительный разрез в предуш-ной области длиной 5 см. Послойно рассекаются ткани до скуловой дуги. Ориентируясь на слуховой проход, определяется проекция суставной ямки и суставного бугорка. С помощью бормашины и долота производится остеотомия костного конгломерата в области суставной ямки и прилежащих костных структур, и он удаляется через рану в подчелюстной области. Затем формируется суставная ямка, сглаживаются острые костные края. После чего проверяется объем движений нижней челюсти, челюсть устанавливается в положении правильной окклюзии и фиксируется с помощью проволочных лигатур. Со стороны подчелюстного разреза в рану вводится эндопротез полусустава (первый или второй вариант), его головка устанавливается в сфор-

мированной суставной ямке, а сам протез подвигается По-образной пластиной на задний край ветви, припасовывается для плотного прилегания к кости и фиксируется винтами, проходящими через перфорированные отверстия пластины и каналы в кости, созданные предварительно сверлом. После фиксации эндопротеза снимается межчелюстная фиксация и проверяется объем движений нижней челюсти. Рана ушивается послойно, начиная с раны в пред-ушной области.

При двустороннем поражении ВНЧС операция проводится с обеих сторон. В послеоперационном периоде производятся ежедневные перевязки, активная механотерапия, назначается обычная медикаментозная терапия и после исчезновения отека тканей и снятия швов — электрорти-муляция жевательных мышц по предложенному нами способу. В ближайшем периоде осложнений у больных не отмечалось. Раны зажили первичным натяжением, швы снимали на 7—10 сутки. Больные оставались активными, набирали в весе, проводили санацию полости рта по поводу кариозного поражения зубов. Их психологическое состояние заметно улучшалось, они становились более контактны, чаще улыбались. У двух больных этой подгруппы в разные сроки после операции отмечено вновь развитие ограничения открывания рта. У первого больного данное явление отмечено через 6 месяцев после перенесенной операции по поводу двустороннего костного анкилоза, развившегося вследствие остеомиелита нижней челюсти в детстве. При анализе этого случая отмечено костное спаяние оставленного во время первой операции венечного отростка со скуловой дугой, после остеотомии был восстановлен объем движений нижней челюсти. А у второго больного с анкилозированием на фоне болезни Бехтерева ограничение открывания рта появилось после 3-х лет после первой операции и было связано с обострением основного заболевания, проявившегося в развитии тугоподвижности в области правого плечевого сустава из-за нерегулярного проведения поддерживающего лечения основного заболевания и в области ВНЧС. Во время повторной операции у этого больного выявлено костное спаяние остеотомированной ветви нижней челюсти с крыловидными отростками основной кости. Сами же эндо-протезы полусуставов, как в первом, так и во втором случаях, были хорошо фиксированы к ветви нижней челюсти, покрыты на всем протяжении фиброзной тканью и сохраняли свою функцию. После удаления образовавшихся костных

сращений, объем движений нижней челюсти был восстановлен до нормы у обоих больных.

Подводя итог вышеизложенному, мы можем констатировать, что за время наблюдения за больными в отдаленные сроки после операций (срок наблюдений 4 года) использование эндопротезов полусустава позволяет восстановить движения нижней челюсти у больных с костными анкилозами ВНЧС; восстановить окклюзионные отношения, высоту ветви нижней челюсти и ее функцию в полном объеме у больных с неправильно леченными люксационными переломами мыщелковых отростков нижней челюсти; а у больных с дефектами костной ткани мыщелкового отростка, ветви и тела нижней челюсти, в сочетании с титановыми конструкциями в качестве иммедиат имплантата, кроме этого избежать грубых деформаций лицевого скелета. В то же время следует обратить внимание на то, что эндопротезы полусустава (III вариант) совместно с титановыми конструкциями, замещающими дефект костной ткани нижней челюсти, разрабатывались для временного использования на период формирования ложа и устранения причин, препятствующих проведению костной пластики в ближайшие сроки после операции. У наблюдаемых нами больных конструкции, замещающие резецированную часть нижней челюсти, осуществляют свою функцию в течение 3 лет, большинство больных пользуется протезами, восполняющими дефект зубных рядов и от предложенных нами операций удаления конструкций и костной пластики категорически отказываются. У больных же с анкилозами и оперированными по поводу неправильно сросшихся люксационных переломов мыщелкового отростка эндопротезы полусустава (I и II вариант) должны функционировать все время. Какова продолжительность их деятельности, мы сказать однозначно не можем, так как срок наших наблюдений составил 4 года, но по опыту общей травматологии эндо-прозеты полусуставов тазобедренного сустава служат весь оставшийся срок жизни пациентов. Анализируя использование разработанных вариантов эндопротеза полусустава следует отметить, что у больных с анкилозами более показано использование второго варианта его с круглой головкой, так как у этой группы больных, в основном, восстанавливаются ротационные движения нижней челюсти в силу значительного изменения всех элементов сочленения, а у больных, оперированных по поводу неправильно сросшихся переломов мыщелкового отростка и больных с одномомент-

ным замещением резецированных костных структур более показан первый вариант эндопротеза с анатомической формой головки, что позволяет ему занять правильное положение относительно сохранившегося диска и осуществлять весь объем перемещений при движениях нижней челюсти.

Выводы.

!. Нарушения движений нижней челюсти чаще связаны с изменением внутрисуставных соотношений элементов ВНЧС вследствие мышечного дисбаланса, травмирования окружающих нижнюю челюсть мягких тканей с формированием рубцовых контрактур, болезнями сустава, приводящими к анкилозированию и могут быть следствием нарушения непрерывности костной ткани нижней челюсти с включением мыщелкового отростка в результате травмы или эперативных вмешательств.

2. Для дифференциальной диагностики причин нарушений движений нижней челюсти, помимо клинических данных, необходимы функциональные послойные рентгенологические исследования (томограммы или зонограммы) ВНЧС и нижней челюсти.

3. Основной причиной нарушения движений нижней (елюсти являются, так называемые, дисфункции ВНЧС, <линические проявления которых ошибочно расцениваются <ак признаки артрита или артроза.

При дисфункции ВНЧС клинически определяется отклонение челюсти в сторону при открывании рта, шумовые имени я и боль в области сочленения. Болевые ощущения 1ри дисфункции, как правило, вызываются дискоордина-дией деятельности жевательных мышц или травмированием *несуставного сосудисто-нервного сплетения в области би-7аминарной зоны. При рентгенологическом исследовании «меняются соотношения костных элементов сочленения з положении привычной окклюзии и объем движений голо-юк нижней челюсти на функциональных зоно- или томограммах.

4. Рубцовые контрактуры нижней челюсти приводят с выраженному ограничению открывания рта (до 1,0 см). Рентгенологически характеризуются отсутствием морфоло-ических изменений со стороны костных элементов сустава, юхранностью рентгеновской суставной щели, уменьшением эбъема перемещений головок нижней челюсти. При осси-[жцирующем миозите определяются участки обызвествле-шя жевательных мышц.

5. Резкие нарушения движений нижней челюсти, проявляющиеся выраженным смещением ее в сторону или полным отсутствием движений, наблюдаются при дефектах нижней челюсти, включающих мыщелковый отросток или при костных анкилозах ВНЧС, рентгенологическая картина при этом отражает объем дефекта тканей или наличие костного спаяния в области ВНЧС.

6. Лечение больных с «типичными» дисфункциями ВНЧС должно быть, в основном, консервативным. Оно направлено на устранение мышечного дисбаланса и нормализацию внутрисуставных отношений, включает в себя медикаментозную терапию, физиотерапию и нормализацию ок-клюзионных взаимоотношений.

7. Для сохранения движений нижней челюсти и устранения деформации нижней зоны лица у больных с дефектами нижней челюсти, которым невозможно провести одномоментную костную пластику дефекта, показано использование эндопротезов полусустава в комбинации с иммедиат-имплантатом из титана.

8. Предложенная нами конструкция эндопротезов полусустава у больных с костным анкилозом позволяет полностью восстановить объем движений нижней челюсти и частично устранить имеющую место деформацию нижней зоны лица.

9. Эндопротезы полусустава у больных с неправильно сросшимися переломами мыщелкового отростка хотя и позволяют восстановить высоту ветви нижней челюсти и объем ее движений, но должны использоваться лишь в крайнем случае; целесообразно правильно оказывать помощь в остром периоде травмы.

Практические рекомендации.

1. В практической работе врача-стоматолога необходимо использовать клинико-рентгенологические критерии различных проявлений нарушения движений нижней челюсти.

2. Термин «дисфункция ВНЧС» объединяет неоднотипные патологические состояния, лечение которых требует детализации и уточнения причин жалоб пациента и обнаруживающихся рентгенологических изменений. Для этого необходимо, в первую очередь, тщательно собирать и анализировать анамнестические данные, фиксировать внимание на психо-эмоциональном состоянии больного и детально оценивать особенности окклюзии. Поэтому в исследовании и лечении пациентов с дисфункциями ВНЧС, помимо хирур-

га и рентгенолога, обязательно должны участвовать врачи-ортопеды-стоматологи, а иногда и психоневрологи.

3. При преимущественно мышечной причине болевых дисфункций основу лечения должны составлять физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия, лазеротерапия), блокады латеральной крыловидной мышцы по -П. М. Егорову, назначение седативных препаратов, обладающих релаксирующим действием. Результаты лечения должны контролироваться повторными рентгенологическими исследованиями.

При асимметричных или односторонних нарушениях функции ВНЧС, обусловленных передним смещением суставного диска, лечение нужно начинать с мануального вправления диска на фоне обезболивания, с последующим устранением окклюзионных нарушений под рентгенологическим контролем. В процессе лечения могут использоваться снимающие боль блокады, а также средства, коррегирующие психо-эмоциональные реакции.

4. Разработанные нами эндопротезы полусустава и им-медиат имплантаты рекомендуется использовать в комплексном лечении больных с грубыми нарушениями движений нижней челюсти и деформацией нижней зоны лица с целью восстановления объема движений и уменьшения деформации з послеоперационном периоде, а также у больных с костными анкилозами ВНЧС.

5. Разработанный нами метод электростимуляции жевательных мышц рекомендуется использовать у больных с костными анкилозами с целью восстановления работоспособности мышц.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Магнитотерапия при переломах нижней челюсти// Стоматология. 1982.— Т. 61, № 1— С.— 41—42. (В соавт. с Михайловой Р. И., Комаровой 3. А., Золотаревой Ю. Б.)

2. Основные достижения и новые направления в лечении больных с переломами лицевого скелета//Неотложные проблемы стоматологии; Труды ЦНИИС.— М., 1982.— Т. 11,—С.— 128—132. (В соавт. с Ипполитовым В. П., Ростокиным Ю. Н., Стрижевым А. Н., Медзвелия И. В., Мас-ловым И. К.)

3. Медицинская реабилитация больных с переломами нижней челюсти и флегмонами челюстно-лицевой области (организация кабинетов реабилитации, схемы лечения):

Метод, рекомендации.— М., 1982.— 23 с. (В соавт. с Лурье Т. М., Сукачевым В. А., Киняпипиной И. Д.).

4. Роль интеграции научных учреждений в повышении эффективности специализированной медицинской помощи челюстно-лицевым больным//Специализированная медицинская помощь и современные проблемы ее интеграции: Тезисы докл.— М., 1986.— С.— 23—25. (В соавт. с Сукачевым В. А., Неробеевым А. И., Габибовым Г. А., Осипо-вым Г. И., Белых С. И., Климченко Ю. Г.).

5. Совместные работы научных учреждений в целях совершенствования специализированной помощи боль-ным//Организация стоматологической помощи и вопросы ортопедической стоматологии: Тезисы VIII Всесоюзного съезда стоматологов.— М., 1987.— Т. 1.— С.— 86—87. (В соавт. с Сукачевым В. А.).

6. Роль физических методов лечения в реабилитации больных с переломами нижней челюсти и флегмонами челюстно-лицевой области//Стоматологическая помощь: Сб. научн. статей.— Рига, 1988.— С.— 326—329. (В соавт. с Сукачевым В. А., Кочетковой Т. В., Шибановой Е. В.).

7. Опыт лечения больных с переломами мыщелковых отростков нижней челюсти//Заболевание висоЧно-нижне-челюстного сустава: Сб. научн. тр.— М., 1989.— С. 89—92. (В соавт. с Сукачевым В. А., Довженко А. И., Шалумо-вым А. 3., Яновским Б. Е., Гуревич Н. А.).

8. Рентгенологические проявления дискенезий височно-нижнечелюстных суставов//Вопросы челюстно-лицевой хирургии: Труды IV конф. стоматологов Грузии, посвященной 76-летию со дня основания кафедры стоматологии в Грузии.—Тбилиси, 1992.—С. 15—18. (В соавт. с Рабухи-ной Н. А., Аржанцевым А. П., Новоселовым С. П.).

9. Современные подходы к диагностике и лечению дисфункций височно-нижнечелюстного сустава//Стомато-логия — 1994.— Т. 73, № 4.— С. 26—28 (В соавт. с Н. А. Рабухиной, А. П. Аржанцевым, О. В. Лобзиным).

10. Зонография в диагностике дисфункций височно-нижнечелюстного сустава//Вопросы организации и экономики в стоматологии.— Екатеринбург, 1994.— С. 128—129. (В соавт. с Н. А. Рабухиной, А. П. Аржанцевым).

11. Проблемы эндопротезирования височно-нижнече-люстных суставов//Пути развития стоматологии: итоги и перспективы.— Екатеринбург, 1995.— С. 237—242. (В соавт. с Рабухиной Н. А., Абдель Латиф Хамад Мохамед Али).

12. Болезнь Бехтерева с поражением височно-нижне-челюстных су ставов//Пути развития стоматологии: итоги и перспективы.— Екатеринбург, 1995.— С. 234—237. (В соавт. с Катановой Н. А., Абдель Латиф Хамад Мохамед Али).

13. Панорамная зонография и'ее диагностические возможности при выявлении патологических изменений ви-сочно-нижнечелюстных суставов//Пути развития стоматологии: итоги и перспективы.— Екатеринбург, 1995.— С. 175—178. (В соавт. с Н. А. Рабухиной, А. П. Аржанцевым).

14. Об эффективности нового вида рентгеновской съемки — панорамной зонографии — при диагностике патологии височно-нижнечелюстного сустава и средней зоны лицевого черепа//Материалы II съезда Стоматологической Ассоциации (Общероссийской).— Екатеринбург, 1995.— С. 174—176. (В соавт. с Н. А. Рабухиной, А. П. Аржанцевым, И. В. Рябовой, А. И. Домарадской, Н. С. Паниной. А. Ш. Салиджановым).

15. Принципы оказания скорой медицинской помощи больным с травмой челюстно-лицевой области: Метод, рекомендации.— М., 1996.— 9 с. (В соавт. с Алимским А. В., Лапшиной Н. А., Васильевой Г. Г.).

16. Новые эндопротезы мыщелкового отростка отечественного производства//Стоматология: 1996.— Т. 75, № 1.— С. 40—44. (В соавт. с Безруковым В. М., Рабухиной Н. А., Абдель Латиф Хамад Мохамед Али).

17. Использование титановых пластин и эндопротезов мыщелковых отростков в реконструктивной хирургии нижней челюсти//Стоматология:— 1966.— Т. 75, № 3.— С. 27—30. (В соавт. с Безруковым В. М., Рабухиной Н. А., Сукачевым В. А.).

18. Одномоментное замещение фрагментарных дефектов нижней челюсти при удалении нагноившихся доброкачественных образований//Стоматология: Материалы III съезда Стоматологической Ассоциации (Общероссийской).—М., 1996.—Спец. вып.—С. 76—77 (В соавт. с Шамсудиновым А. Г.).

19. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава// Актуальные научно-практические проблемы стоматологии: Материалы I научной сессии.— М., 1996.— С. 71—73. (В соавт. с Н. А. Рабухиной).

20. Пути развития дисфункций височно-нижнечелюстного сустава//Сб. научн. работ: Московскому медицинскому стоматологическому институту — 75 лет/Под ред.

А. А. Подколзина, проф. Г. В. Неустроева.— М., 1997.— С. 256 (В соавт. с Н. А. Рабухиной).

21. Лечение поражений височно-нижнечелюстного сустава при болезни Бехтерева//Стоматология.— 1997.— Т. 76, № 3.— С. 35—37. (В соавт. с В. М. Грининым, А. П. Алябьевой).

22. Клинико-рентгенологический анализ результатов использования титановых эндопротезов нижней челюсти// Стоматология.— 1997.— Т. 76, № 4,— С. 40—42. (В соавт. с А. И. Неробеевым, Н. А. Рабухиной, А. С. Каранном, Г. В. Дробот).

Изобретения.

Заявка на изобретение «Способ электростимуляции жевательных мышц» № 96—117087 (022973) с приоритетом от 15.08.96 г.

Рационализаторские предложения.

1. Способ реоартрографии. Удостоверение на рац. предложение № 441 от 30.05.90 г., ЦНИИС.

2. Способ лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. Удостоверение на рац. предложение № 452 от 18.12.91 г., ЦНИИС.