Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика поздних тромботических реокклюзий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей

На правах рукописи

Г

Фролов Михаил Владимирович

22ФВВ

□03052947

ПРОФИЛАКТИКА ПОЗДНИХ ТРОМБОТИЧЕСКИХ РЕОККЛЮЗИЙ У БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2007

003052947

Работа выполнена на кафедре общей хирургии им. А. А. Полянцева Волгоградского государственного медицинского университета

доктор медицинских наук, профессор А. А. Полянцев

доктор медицинских наук, ЗДН РФ, член-корреспондент РАМН, профессор А. А. Спасов

доктор медицинских наук, заведующий кафедрой госпитальной хирургии ВолГМУ профессор С. С. Маскин;

доктор медицинских наук, руководитель отдела хирургии сосудов и ангиосексоло-гии ММА им. И.М. Сеченова, профессор Г.С. Кротовский

Ведущая организация: Российский научный центр хирургии

РАМН им. академика Б.В. Петровского

Защита диссертации состоится «15» марта 2007 г. в_часов на заседании Диссертационного Совета Д. 208.008.03 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400066, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1

Научный руководитель: Научный консультант:

Официальные оппоненты:

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»__2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

доцент Л. Д. Вейсгейм

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Абс. — абсолютное число АГ - адреналина гидрохлорид АДФ - аденозин дифосфат АПС - аорто-подвздошный сегмент

ПГ - плазменный гемостаз ПЛИ - плечелодыжечный индекс ППИ - плечеподколенный индекс Пр - пробукол

СРО - свободно-радикальное окис-

Ка - коэффициент атерогенности ление

ЛПВП - липопротеиды высокой СТГ - сосудисто-тромбоцитарный

Актуальность проблемы. Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) составляют 3-4% от числа всех хирургических заболеваний (Гавриленко A.B. и соавт., 2002; Покровский A.B., 1994; Goeau-Brissonniere О. et al., 2006; TAISC Ibid., 2000; Ritter M., 1990) и занимают второе место в структуре сердечно-сосудистой патологии, уступая «первенство» ишемической болезни сердца (Абалмасов К.Г., 2004; Бокерия Л.А., 2003). Особенностью этих заболеваний является тенденция к неуклонному прогрессированшо процесса, высокой степени инвалидизации, ампутациям и летальности (Кошкин В.М., 1998; Anthony Т. et al., 2006). Поскольку лекарственнач терапия дает кратковременный эффект, а эндоваскулярные вмешательства зачастую невозможны из-за распространённости процесса, ведущее место в лечении ХОЗАНК занимают реконструктивные операции (Затевахин И.И. и соавт., 1993; Золоев Г.К. и соавт, 2001; Зусманович Ф.Н., 1994; Goeau-Brissonniere О. et al., 2006).

Однако, возникновение местных осложнений в отдалённые сроки после первичных вмешательств нередко сводит «на нет» успех реконструкций и

плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ОБА - общая бедренная артерия ПОЛ - перекисное окисление ли-пидов

гемостаз

ТГ - триглицериды ХОЗАНК - хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей ХС - холестерин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

приводит к инвалидизации успешно оперированных больных или требует выполнения у них повторных оперативных вмешательств (Белов Ю.В. и со-авт., 2002; Золоев Г.К. и соавт, 2001; Caps М. et al., 2006). Из всех специфических осложнений в отдаленном послеоперационном периоде первое место принадлежит тромбозу эксплантатов (от 60 до 90 %, по данным различных авторов) (Затевахин И.И. и соавт., 1993; Покровский А.В. и соавт., 1996).

Именно поэтому, проблема лечения и профилактики тромботической реокклюзии продолжает оставаться одной из наиболее актуальной в современной ангиологии (Кузнецов М.Р. и соавт., 2003; Покровский А.В. и соавт., 1996; Fei D.Y. et al., 1994). В последнее время этой теме посвящается большее количество работ, нежели этиопатогенезу и диагностике рестеноза. Подобное соотношение определяется острой клинической необходимостью получения средств борьбы с гиперплазией стенки сосуда, что толкает исследователей на эмпирический поиск методов, тормозящих пролиферацию. В то же время до сих пор остаются невыясненными многие ключевые звенья в запуске и развитии процессов избыточного роста клеток (Кузнецов М.Р. и ссавт, 2003; Троицкий А.В. и соавт., 2005; Arakawa К. et а!., 2005; Dahm J.B. et al., 2002; Morice M.C. et al., 2002; Nguyen-Ho P. et al., 2002: Parcers R. et al., 2002; Schainfeld R. M., 2002). He ясно вследствие чего у одних больных ре-окклюзия наступает достаточно быстро, а у других вообще не наблюдается (Кузнецов М.Р. и соавт, 2003).

Исследования по теме диссертации выполнены в соответствии с планом НИР ВолГМУ и кафедры общей хирургии им. А. А. Полянцева ВолГМУ, номер госрегистрации 01990000422.

Целью нашего исследования является улучшение отдалённых результатов реконструктивных операций у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей за счет снижения частоты поздних реокклюзии.

Задачи исследования:

1. Проследить изменения агрегационной активности тромбоцитов и реологии крови, показателей коагуляционного гемостаза, липидный состав крови у больных в отдалённом послеоперационном периоде и их влияние на регионарную гемодинамику и прогрессирование атеросклероза в зоне реконструкции.

2. Изучить рлияние технических особенностей реконструктивных операций на аорте и артериях нижних конечностей на формирование стенозов и реокюпозий в зоне оперативного вмешательства в отдалённом послеоперационном периоде.

3. Изучить влияние активности перекисного окисления липидов на патогенез неоинтимальной гиперплазии и на сосудисто-тромбоцитарный и плазменный гемостазы у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

4. Изучить влияние пробукола на процессы неоинтимальной гиперплазии в зоне сосудистой реконструкции.

5. Сравнить эффективность применение только аспирина и аспирина с добавлением пробукола в профилактике поздних тромботических реокхлю-зий.

Научная новизна:

• Впервые прослежены изменения агрегационной активности тромбоцитов и реологии крови в отдаленном послеоперационном периоде и их связь с регионарной гемодинамикой в зоне реконструкции;

• Изучены данные о влиянии технических особенностей реконструктивных операций на аорте и артериях нижних конечностей на формирование стенозов и реокюпозий в зоне оперативного вмешательства в отдаленном послеоперационном периоде;

• Впервые оценено влияние пробукола на процессы неоинтимальной гиперплазии;

• Впервые проведено сравнение эффективности терапии аспирином и со-четанного применения аспирина и пробукола в профилактике поздних тромботических реокклюзий.

Практическая значимость.

Данные исследования позволят дать рекомендации хирургу по уровню формирования и типу анастомоза, о необходимости эндартерэктомии или профундопластики во время реконструкции, что позволит уменьшить частоту поздних тромботических реокклюзий. Внедрение пробукола в арсенал консервативного лечения и профилактики ХОЗАНК после реконструктивных операций на магистральных артериях позволит снизить вероятность возникновения реокклюзий в отдалённые сроки после операции.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для большинства больных ХОЗАНК характерно нарушение геморео-логических и гемостазиологических параметров крови, отмечаются грубые нарушения лихшдного состава крови и низкая антиперекисная защита организма. После выполнения этим пациентам реконструкции на магистральных артериях нижних конечностей, данные изменения могут нарастать в позднем послеоперационном периоде и служить факторами риска развития отдалённых тромботических осложнений.

2. Все пациенты, имеющие в основе своей патологии атеросклероз, нуждаются в постоянном лечении не только при каждом послеоперационном обследовании в стационаре, но аналогичное лечение должно присутствовать в курсе амбулаторной терапии (длительный прием антиагрегантов, антиги-перлипидемических средств). Это позволит непрерывно воздействовать на доминирующие звенья атеросклероза, процессы неоинтимальной гиперплазии в отдалённом послеоперационном периоде и снизить частоту поздних тромботических осложнений.

3. Правильно выбранный метод выполнения аорто-подвздошной реконструкции как первичной, так и повторной, позволяет снизить частоту поздних тромботических осложнений. Так, проксимальный анастомоз предпоч-

тительней накладывать с аортой, а дистальный - ниже пупартовой связки. При обнаружении стенозирующих бляшек в ветвях общей бедренной артерии (ОБА), оптимальным будет дополнить реконструкцию профундопласти-кой, так как это улучшает отдалённый результат операции. Выполнение любых вмешательств на магистральных сосудах желательно в предтромботи-ческой стадии заболевания.

Апробация работы.

Апробация диссертации проведена на совместной межкафедральном заседании сотрудников кафедр ВолГМУ: кафедры общей хирургии им. A.A. Полянцева, кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, кафедры госпитальной хирургии, кафедры фармакологии, сотрудников ГУЗ BOKE № 1 г. Волгограда.

Внедрение результатов работы.

В практику работы отделения сосудистой хирургии клиники общей хирургии им. А. А. Полянцева Волгоградского государственного медицинского университета внедрены антигиперлипидемические средства, в частности такой препарат как пробукол, обладающий ещё и антиоксидантным свойством. Это лечение назначается всем больным ХОЗАНК, включая пациентов, перенёсших реконструктивную операцию на магистральных сосудах нижних конечностей. Данные средства рекомендуются не только на период стационарного лечения, но и всем пациентам при выписке после каждого их профилактического посещения клиники.

Публикации.

Результаты исследования и основные положения диссертации изложены в 3 печатных работах.

Объем и структура работы.

Диссертационная работа состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Изложена на 177 страницах машинописного текста, содержит 43 таблицы, 23 рисунка. Библиография включает 263 работы, в том числе 121 отечественных и 142 зарубежных авторов.

МАТЕРИЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач было обследовано 240 пациентов, страдающих ХОЗАНК, преимущественно аорто-подвздошного сегмента (АПС). Все больные наблюдались в отделении сосудистой хирургии клиники общей хирургии им. A.A. Полянцева ВолГМУ на базе ГУЗ ВОКБ № 1 за период с 1998 по 2005 годы.

Критериями включения в исследуемую группу являлись пациенты всех возрастов, у которых было диагностировано атеросклеротическое окклюзи-рующее поражение артерий АПС, и которым выполнено оперативное вмешательство в данной зоне.

Факторами, из-за которых больные не включались в исследование, являлись: инсулинозависимый сахарный диабет; эпизоды желудочковой паро-ксизмальной тахикардии и состояния, провоцирующие данное нарушение ритма (гипокалиемия, частые желудочковые экстрасистолии, исходный увеличенный интервал Q-T на ЭКГ в покое более чем на 15% от верхней границы нормы); острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия, возникшие в раннем послеоперационном периоде; ожирение III степени; застойная недостаточность кровообращения; артериальная диастолическая гипертен-зия (110 мм рт. ст. и выше); обострение заболеваний желудочно-кишечного тракта; хроническая печеночная и/или почечная недостаточность; гипо - и гипертиреоз; нарушение протокола исследования.

Всем оперированным больным при выписке был назначен аспирин 125 мг в сутки. А также, применяя двойной слепой метод и методику простой рандомизации (1:8), был назначен прэбукол (Пр) (ГП «Волгоградская фарм-фабрика») или ппацебо препарат (ГП «Волгоградская фармфабрика») в дозе по 500 мг 2 раза в сутки, курсом на 6 мес. Обязательным условием для всех пациентов было обследование через полгода после операции.

В конце исследования были сформированы группы: 31 пациент вошел в группу «пробукол», а 209 больных составили группу контроля. Пациенты контрольной группы в процессе исследования разбивались на дополнитель-

ные подгруппы, что зависело от конкретной цели определенной части исследования.

Среди всех больных абсолютное большинство составили мужчины -238 (99,1 %), женщин было 2 (0,9 %). Возраст обследуемых колебался от 37 до 77 лет (в среднем 57,25±0,54 лет). Большинство пациентов - 154 человека (64,1%) находились в трудоспособном возрасте (от 37 до 60 лет).

Нозологические формы у больных, которым впервые была выполнена реконструкция на АПС, представлена в таблице 1. Повторные поздние реконструктивные операции были выполнены в обеих группах у 49 пациентов. Поводом для повторных операций в отдаленном послеоперационном периоде послужили: реокклюзия зоны реконструкции в 37 (15,42%) случаях, ложная аневризма области сосудистого шва - у 8 (3,34%), '.очетаняе аневризмы области анастомоза и тромбоза протеза - у 2 (0,83%) (таблица 1).

Таблица 1

Распределение по нозологическим формам больных, оперированных на

аорто-бедренной зоне.

"---—____Группа Нозология ~ •———— Основная Контрольная

Лбе. О/ /о Абс. %

Впервые оперированные на аорто-бедренной зоне

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей 19 61,3 135 64,7

Атеросклеротическая аневризма брюшного отдела аорты на фоне облитерирующей болезни артерий нижних конечностей 5 16,1 22 10,5

Атеросклеротическая аневризма брюшного отдела аорты 1 3,2 | 9 4,3

Повторно оперированные на аорто-бедренной зоне по поводу поздних осложнений

Реокклюзия зоны реконструкции 4 12,9 33 15,9

Ложная аневризма 0 0 8 3,7

Реокклюзия + аневризма Л ¿г 6,5 2 0,90

Всего: 31 100,0 209 100,0

Распределение больных по стадиям заболевания (по классификации A.B. Покровского, 1979) показано в рисунке I. Из рисунка видно, что оставшиеся 10 пациентов (4,17%) из 240 оперировались без определенной стадии заболевания. Данные больные имели впервые выявленную атеросклеро-тическую аневризму брюшного отдела аорты и им была проведена реконструктивная операция по этому поводу.

Рисунок I: Распределение больных но стадиям заболевания (по классификации A.B. Покровского, 1979)

Из 240 пациентов у 184 (76,7%) при обследовании были выявлены сопутствующие заболевания, которые во многом также определяют риск операции, частоту и тяжесть осложнений послеоперационного периода. 98 (40,8%) больных имели мультифокальное атеросклеротическое поражение магистральных сосудов: коронарных (48%), брахицефальных (44,5%), ме-зентерлальных (4,8%) и почечных сосудов (1,6%).

Всем больным выполнялись различные виды реконструктивных хирургических вмешательств на АПС. В 11 случаях (4,6%) реконструкция дополнялась поясничной симпатэктомией, в 7 (2,9%) - нрофундопластикой. Характер реконструктивных вмешательств представлен в таблице 2.

Основная группа

Контрольная группа

Таблица 2

Виды реконструктивных сосудистых операций на АПС.

№ ---Группа Виды операций -----—_____ Основная Контрольная

Абс. I % Абс. I %

Первичные операции

1 Аорто-бедренное бифуркационное протезирование (шунтирование) 18 58,1 145 69,4

2 Аорто-бедренное унилатерапьное протезирование (шунтирование) 1 3,2 4 1,9

3 Аорто-подвздошное бифуркационное протезирование 1 3,2 3 1,4

4 Аорто-подвздошное униратеральное протезирование 1 3,2 - -

5 Подвздошно-бедренное унилатеральное протезирование (шунтирование) 4 12,9 14 6,7

Всего операций, выполненных впервые 25 80,6 166 79,4

Повторные операции

6 Различные шунтирующие операции 1 3,2 9 4,3

7 Реконструкция центрального анастомоза + тромбэндартерэктомия - - 2 1,0

8 Резекция аневризмы + реконструкция дистального анастомоза 2 6,5 7 3,3

9 Реконструкция дистального анастомоза 3 9,7 7 3,3

10 Тромбэктомия - - 5 2,4

11 Тромбэктомия + реконструкция дистального анастомоза - - 13 6,3

Всего операций, выполненных повторно 6 19,4 43 20,6

Всего операций 31 100,0 209 100,0

Методы исследования. Всем больным до и после операции, а так же в отдалённом послеоперационном периоде проводили комплексное обследование с использованием традиционных клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. В раннем и позднем послеоперационном периоде уделялось внимание: параметрам регионарной гемодинамики -плече-лодыжечный и плече-подколенный индексы (ПЛИ и ППИ) («Мини-доп» НПФ «Биос» (Россия)) и УЗ данным области дистального анастомоза (ALOKA SSD-3500 (Aloka Co., LTD)); липидному составу плазмы (спектро-

фотометр (модель «Microlab») фирмы «Мегек»); параметрам плазменного гемостаза.

Дополнительно исследовались (на базе лаборатории кафедры фармакологии ВолГМУ, зав. каф., д.м.н., член-корр. РАМН, профессор, ЗДН РФ A.A. Спасов): агрегационное состояние тромбоцитов и эритроцитов (лазерный анализатор агрегации тромбоцитов/счётчик (модель 220 LA) НПФ "Биола" (Россия)); вязкость крови (вискозиметр АКР-2 (Россия)); хемилю-минесцентное свечение плазмы, при её перекисном окислении (хемшпоми-номер «XJI-003» (Россия)).

Пациенты начинали участвовать в нашем исследовании в раннем послеоперационном периоде (начальная точка исследования) и заканчивали в позднем послеоперационном периоде: основная конечная точки - через 0,5 года после операции. А далее по мере их посещения клиники: второстепенные конечные точки исследования - через 1 и 1,5 года после операции. Течение позднего послеоперационного периода в обеих группах оценивали по частоте тромботических осложнений со стороны зоны реконструкции и по прогрессированию атеросклероза в периферическом артериальном русле на фоне регулярной стационарной и амбулаторной терапии.

На проведение исследований было получено разрешение локального независимого этического комитета.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Патогенез поздних тромботических реокклюзий. Анализ частоты возникновения тромбозов после реконструктивных операций на АГ1С за пятилетний период выявил, что через 2 года после вмешательства отмечается максимальная частота осложнений - 27,5%. С течением времени процент тромбозов уменьшается и стабилизируется: от 10% реокклюзий через 3 года до 5% - через 5 лет. Мы попытались выявить причины, приводящие к росту тромботических осложнений, именно в этот двухлетний период (в нашем случае до 1,5 лет после операции).

Для изучения поставленной задачи 209 больных были разделены на две группы, В первую основную группу вошли пациенты с тромбозом зон реконструкций в ближайшие пять лет после операции (34 человека), во вторую контрольную - больные с функционирующим протезом в отдаленном периоде (] 75 человек).

Все пациенты ХОЗАНК после реконструктивных операций на А11С в отдаленном послеоперационном периоде имеют сдвиги в системе сосудисто- гром б оцитар но го гемостаза (СТГ) с тенденцией к развитию гиперагре-гационного состояния (рис, 2).

После Через 0.5 Через I Через I Через 0,5 После

операции года год год года операции

Степень агрегации Скорость аг ре гадил

Рисунок 2: Динамика показателей агрегаций тромбоцитов {индуктор агрегации ЛДФ 5х10'(' Ммоль.'л) в отдаленном послеоперационном периоде у лациентов после реконструктивных операций на аорто-подвчдошиой зоне (М±ш; где * - уровень значимости р<0.05: " -р<0,01).

Максимальные изменения в данном звене гемостаза прослеживаются у пациентов основной группы уже через 6 месяцев лосле операции. Через I и 1,5 года активность тромбоцитов не имеет тенденции к снижению у больных обеих групп, с достоверным увеличением показателей у тромбоопасных пациентов.

Изменения в плазменном гемостазе (ПГ) у больных с тромботическими осложнениями носили менее выраженный характер, по сравнению с контрольной группой. В отдаленные месяцы послеоперационного периода мы наблюдали слабые пш ер ко агу ля ци о н к ы е сдвиги по таким показателям коа-

гулограммы как протромби новый индекс, фибриноген и время лизиса эуг-лобулиново! о сгустка.

Гемореологические показатели у больных ХОЗАНК с течением времени тоже претерпевают изменения, в сторону уменьшения суспензионной стабильности эритроцитов и уменьшения способности их к деформации. У пациентов, предрасположенных к тромбозу протеза, показатели функциональной активности эритроцитов (индуктор алциановый голубой) имеют достоверно высокие значения в отдалённом периоде {рис. 3).

После Через 0,5 4epej ! Черцг I Через 0.5 После

операции года год год 1'ОЛЗ операции

Степень агрегации Скорость агрегации

Рисунок J- Динамика показателей агрегации эритроцитов (индуктор ал циановый голубой) в отдалённом послеоперационном периоде у пациентов после реконегруктииных операций на зорто-подвздошной зоне (М±т; где * - уровень значимости р<0,05)

Аналогичная тенденция была получена при исследовании вязкости крови, У пациентов с тромботическими осложнениями достоверная гипервязкость наблюдалась уже через 1 год (например, при скорости сдвига 200с"' вязкость крови составила 4,60±1,20 сПз, р<0,0); при ]0с"' - 8,06±3,36, сПз, р<0,05). Через 1,5 года данный параметр у данной группы продолжал ухудшаться на всех скоростях сдвига (200с1 - 5,33±0,85 сПз, р<0,05; Юс"1 - 9,67±2,59 сПз, р<0,05).

Динамика изменений концентрации общего холестерина (ХС) в плазме и позднем послеоперационном периоде выявила, что пациенты с громботически ми реокюпозиями имеют достоверно повышенные показатели (рис. 4).

□ Контрольная группа G Основная группа

После операции Через 0,5 года Через 1 год Череч 1,5 года

Рисунок 4: Динамика показателя общего холестерина в плазме крови у больных после вмешательства в АПС в отдаленном периоде (Mira), где * - уровень значимости р<0.05. Показатели функционального состояния регионарной гемодинамики у

пациентов без осложнений к больных с тромбозом зоны реконструкции в позднем послеоперационном периоде отличались от нормальных показателей (рлс. 5). Особенно это отмечалось у группы больных с отдаленными ре-окклюзиями. У них отмечено достоверное снижение ПЛИ и ПЛИ уже через 6 мес. после операции. Через I и 1,5 года разница в индексах между группами увеличивалась.

□ Контрольная tpyntui

ПЛИ птш

Рис vi/ük 5; Сравнение ПЛИ и ПГ1И у больных ХОЗЛНК после реконструктивных операций на аорто-подвздошной зоне (М±т), где + - уровень значимости р<0,05: **'■ р<0.01,

Нами был проведён множественный корреляционный анализ между параметрами гемостаза, гемореологии, уровнем ХС и параметрами, отражающими отдалённый исход операции: длительность функционирования протеза, индекс состояния периферического русла, ПЛИ, показатель ёмкости периферического русла (разница между ПЛИ и ППИ), данные дуплексного сканирования просвета бедренной артерии. Использование данного метода анализа выявил чёткую достоверную связь между всеми параметрами (кроме показателей ПГ) во многих временных точках.

Таким образом, приведённые данные говорят о создании благоприятного фона в организме больного для появления поздних тромботических осложнений в зоне оперативного вмешательства, за счет прогрессирования атеросклеротической ишемии нижних конечностей и роста процессов не-оинтимальной гиперплазии в зонах реконструкции.

Роль перекисного окисления липидов в патогенезе отдаленных послеоперационных тромботических осложнений. Ряд исследователей считают, что повышенная активность свободно-радикального окисления (СРО) в организме больного, также является одним из доминирующих факторов, приводящих к отдалённым тромботическим осложнениям. Хемилюминес-центное свечение плазмы, при добавлении различных индукторов, отражает интенсивность цепных реакции СРО.

При сравнении данных хемилюминесцентного свечения больных ХО-ЗАНК и здоровых лиц получилась достоверная разница в показателях (таблица 3). Причём, как видно из таблицы, показатели свечения плазмы у больных в отдалённом послеоперационном периоде продолжают ухудшаться.

Таблица 3

Показатели хемилюминесцентного свечения плазмы больных ХОЗАНК и здоровых людей, динамика изменений параметров свечения у больных по-

сле реконструкции на аорто-бедренной зоне с течением времени (М±т).

Параметры хемилюминесцентного свечения Здоровые люди Больные ХОЗАНК после операции и при последующих обследованиях

После операции Через 0,5 года Через 1 год

Светосумма; усл. ед. *мип 7,4±0,8 12,б±1,13*** 16,2±2,45*** 18,9±0,88***

Спонтанное свечение; усл. ед. 0,47±0,04 0,49±0,15* 0,65±0,24*** 0,53±0,18*

Вспышка; усл. ед. 5,78±0,57 8,78±1,4* 7,79±0,97** 5,39±0,45

Максимальная светимость; усл. ед 6,05±0,7 5,07±0,44 7,05±1,4* 6,71 ±0,3 5*

Наклон; уел ед./мин. 3,52±0,6 3,75±0,47 5,61±0,77* 5,70±0,46**

Примечание: * - уровень значимости р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001

Корреляционный анализ между параметрами хемилюминесцентного свечения плазмы и отдалёнными результатами операции (длительность функционирования протеза/шунта, индекс состояния периферического русла, УЗ данные области дистачьного анастомоза) выявил взаимосвязь между параметрами, что говорит об определённой роли процессов СРО в прогрессировали атеросклероза и неоинтимальной гиперплазии.

Хочется отметить взаимосвязь показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ) с функциональной активностью тромбоцитов и диаметром просвета анастомоза (таблица 4). Это обусловлено тем, чтс мембраны тромбоцитов, эндотелиоцитов и гладкомышечных клеток содержат легко окисляемые фосфолипиды, которые, участвуя в цепных перекисных реакциях, могут изменить свою структуру. Данный факт и приводит к нарушению функции мембран и к дестабилизации клеток.

Таблица 4

Корреляционная связь хемилюминесцентнрго свечения плазмы с аг-регационной способностью тромбоцитов н УЗ данными анастомоза у больных ХОЗАНК после аорто-бедрепного протезирования.

Показатели хемилюми-несцентного свечения после операции ---.—_------—----■—■ —1 Агрегация тромбоцитов через 0.5 года УЗ данные анастомоза через 0,5 года

Индуктор АДФ Индуктор АГ

Мак с-ум агрегации Макс-ньш наклон Макс-ум агрегации Макс-ный наклон

Светосумма 0,44* [ 0,30* 0,56** 0,36* 0,56'

Спонтанное свечение 0,37* 0,42* 0,30 0,14 0,19

Вспышка 0,41* 0,41* 0,40* 0,17 | 0,08

Макс-ная светимость 0,27 0,13 0,41* 0,30 0,61*

Наклон 0,17 0,03 | 0,28 0,21 0,75*

Примечание: * - уровень значимости р<0.05; ** - р<0.01 Технические особенности реконструктивных операций и их связь с

отдалёнными тромботическими осложнениями. С целью некоторой стандартизации хирургических вмешательств и выявления групп повышенного риска мы разделили все операции па опподеленные группы и выявили зависимость между частотой поздних тромбозов и рядом технических особенностей операции.

Независимо от того, какая первичная или повторная реконструктивная операция была выполнена больному, обнаружено следующее. При наложении проксимального анастомоза предпочтение следует отдавать формированию соустья с аортой, так как именно аортальный сегмент меньше других подвержен атеросклеротическому процессу (рис. 6).

И Количество зон реконструкции (35 7)

□ Частота тромбоза (}}>

й £ Бедре иные артерии

и

® § Подвздошные артерия

и О.

К >> О

Аорта

•.у.-», у. •_ ттт

т

0%

100%

Рисунок 6: Связь частоты тромбоза с уровнем наложения проксимального анастомоза при реконструктивной операции на АПС (где, * - уровень значимости р<и.05 различия с данными последнего столбца диаграммы).

Отмечается тенденция к уменьшению частоты отдалённых тромботи-чсских осложнений при наложении листального анастомоза ниже паховой складки, но выше бифуркации ОБА (рис, 7). Открытая ревизия ОЬА способна предоставить очень важную информацию о состоянии воспринимающего русла, наличии стенозирующего поражения в области бифуркации и определения оптимальной тактики хирургического лечения.

И Количество зон реконструкции (357)_□ Ч-'стота трачшпи (35/

12 «

л нЗ

X о О

Й 5 о Си О н

к X сч

ГЬЛ или ПБА

ОПА '

шшт

0% 100%

Рисунок 7; Частота возникновения тромбож в зависимости от уровня наложения дметального анастомоза при аорто-бедрепных реконструкциях.

Именно поэтому, при повторном вмешательстве в области дистальпо-го анастомоза выполнение прямой тромбэктомии баллонным катетером, бе-! ревизии воспринимающего русла, в подавляющем числе случаев приводит к ретромбозу. Мы считаем, что необходимо отдавать предпочтение ревизии д и стального анастомоза и воспринимающего русла с последующей его реконструкцией и тромбэктомией.

Не было замечено поздних тромботических осложнений, если имитирующая операция была дополнена профун до л л астикой, при поражении воспринимающего периферического русла, или поясничной симпатэктомией, при поражении дистальных магистральных артерий.

В проксимальной позиции лучшие отдалённые результаты получены при наложении анастомозов по типу «конец в конец» (р<0,01). При формировании днстального соустья по типу «конец и бок» или «конец в конец» разница в частоте поздних реокктошй не выявлена трясунок 4). Достоверная разница в дистальной позиции, в пользу анастомоза «конец в конец», была получена при делении операций на более подробные группы (первичные и повторные и т. д.).

_О Количество юн реконструкции {35?)

□ Частота тромбоза (35)

Дисгалькын "конец ч бок"

анастомоз

конец и конец'

шо

Ж!

Проке и Ma.ni> к мп а настом оч

"конец 8 бок" конец и конец"

—т

шз

о%

100%

Рисунок 8: Частота тромбоза в зависимости от типа анаетоиоаа при аорто-бедренных реконструкциях где, * - уровень значимости р<0,01 различии с данными последнего столбца диаграммы).

При такой конфигурации анастомоза сохраняется гем о ди н ам и ческая адекватность из-за приближения геометрии анастомоза к естественной. Этим обусловлена низкая турбулентность потока крови в новом соустье, что, и свою очередь, не является провокационным моментом для СП Г и, соответственно, сопровождается низким процентом интимальной гиперплазии. Регресс неоинтимального роста может происходить за счет снижения растяжения сосудистой стенки вследствие отсутствия гидродинамического удара, при условии наличия хороших дистальных путей оттока. При данном соустье не образуется «слепого мешка» в аорте, предрасполагающего к аппозиционному росту тромба или к эмболии дисгального артериального русла атероматозными и громбстическими массами.

Многократные предшествующие операции ухудшают прогноз хирургического лечения. Так, после одной операции кровообращение оставалось компенсированным у 90,13% больных, а после многократных операций - у 62,79%. Причём ситуация отягощается, если вмешательство выполняется пациентам с выраженной тромботической ишемией (III - [V степени). После первичных реконструкций при хронической ишемии конечности 11 Б степени стойкие хорошие и удорлетворительные результаты отмечены у 93,87% больных, при Ш - IV степенях - у 79,37%, а вот после повторных - у 70,59% и у 42,86%, соответственно. Поэтому очень важно вовремя диагностировать иредтромботическую стадию заболевания у пациента на любом этапе лече-

ния, вовремя выполнить реконструкцию, и, если возникла реокклюзия, показания к повторному вмешательству должны быть более строгими.

Клиническая эффективность пробукола в профилактике поздних тромботических реокклюзий. Нами было проведено двойное слепое пла-цебо-контролируемое исследование, где в качестве амбулаторной терапии всем оперированным больным помимо аспирина назначался препарат «Про-букол» (Пр). В конце исследования были получены следующие результаты.

У больных в группе пробукол препарат не вызывает каких-либо достоверных изменений в функциональной активности тромбоцитов, эритроцитов, в показателях коагулограммы и вязкости крови.

Анализируя липидный состав плазмы, было получено достоверное снижение уровня общего ХС и ХС-лпнп у больных в группе пробукол (таблица 5).

Таблица 5

Сравнительная характеристика показателей липидного спектра у пациентов в плацебо группе и у больных в группе пробукол (М±ш).

Группа ЛипиднЬйк. состав плазмы^-^ После операции Через 0,5 года

Основная Контрольная Основная Контрольная

ХС общ; Ммоль/л 4,92±0,12 4,67±0,3 3,80±0,09*+ 4,45±0,15

ХСлпнп; Ммоль/л 3,72±0,15 3,40±0,28 2,57±0,15* 3,34±0,16

ХСлпвп; Ммоль/л 0,84±0,03 0,92±0,05 0,78±0,05 0,74±0,08

ТГ; Ммоль/л 1,50±0,05 1,41±0,21 1,20±0,09 1,26±0,22

Ка; ед. 5,12±0,32 4,96±0,24 3,88±0,24** 5,77±0,46

Примечание: * - уровень значимости р<0,05; ** - р<0,01

Положительные результаты лечения Пр прослеживаются практически по всем исследуемым показателям ПОЛ, что доказывает антиоксидантное свойство препарата. Так, достоверная разница светосуммы хемилюминес-центного свечения составила 4,7±1,28 усл. ед.*мин. (р<0,01). Исходное состояние ПОЛ в группе пробукол, без добавления индуктора окисления не превышало 0,33±0,05 усл. ед. (р<0,05), в отличие от группы контроля -0,65±0,24 усл. ед. Даже после добавления индуктора скорость его окисления и, соответственно, уровень содержания в крови гидроперекисей липидов у пациентов, принимавших Пр, меньше, чем у пациентов не получавших пре-

21

парат, вследствие уменьшения количества субстрата (ХС-лпнп) и увеличения антинерекисной активности крови.

Так же, после лечения Пр у пациентов ПЛИ и ПЛИ оставались практически на послеоперационном уровне, в отличие от группы плацебо. Выравнивание индексов у исследуемых груш произошло через I год после отмены препарата, г. е. через 1,5 года после операции (рис. 8).

ПЛИ ппи

Рисунок 8: Изменение показателей ПЛИ и ППИ ü начальную и конечные точки исследования у пациентов обеих групп (\1±ш, где * - уровень значимости р<0,05; *+ - р<0,01).

Клиническая эффективность Пр прослеживается и при проведении дуплексного сканирования просвета глубокой артерии бедра у пациентов, принимавших препарат в течение 6 месяцев. У них диаметр артерии был больше на 1,4 мм (р<0,001), чем у больных, получавших только антиагрегаитную дол' аспирина. К сожалению, мы не получили достоверной разницы в диаметре просвета дпотальных анастомозов у пациентов обеих групп при ультразвуковом исследовании.

В процессе исследования в группе контроля произошел тромбоз а 41 (11,49%) случае из 357 зон реконструкций, а в основной группе - 1 (3,2%) из 31. Данный единственный тромбоз мы наблюдали через 1 г од после окончания приёма пациентом Пр, на фоне сформировавшейся аневризмы в зоне д и стального анастомоза с последующим тромбозом бранши протеза.

выводы

1. У большинства больных с атеросклеротической ишемией нижних конечностей имеются изменения гемостаза и гемореологии, нарушения ли-пидного состава крови, которые с течением времени прогрессируют. Своевременная коррекция данных параметров может снизить частоту отдалённых тромботических осложнений у больных, перенёсших реваску-ляризацию пораженного сегмента.

2. Для профилактики поздних тромботических осложнений при выполнении первичной или повторной реконструкции в аорто-подвздошной зоне проксимальный анастомоз предпочтительнее накладывать с аортой, а дистальный - с общей бедренной артерией. Центральный и периферический анастомозы, сформированные по типу «конец в конец» позволяют снизить частоту тромботических реокклюзий в отдалённом послеоперационном периоде. Выполнять любые вмешательства на магистральных сосудах желательно в предтромботической стадии заболевания, это увеличивает процент стойких хороших и удовлетворительных результатов в отдалённом послеоперационном периоде с 79,37% до 93,87% после первичных операций, и с 42,86% до 70,59% после повторных.

3. Перекисная активность крови больных ХОЗАНК примерно в 1,5-2 раза больше, чем у здоровых лиц, что является благоприятным фоном для процессов неоинтимальной гиперплазии в зоне реконструкции и для про-грессирования атеросклероза. Антинерекисное состояние крови имеет достоверное влияние на функциональную активность тромбоцитов и на стабильность плазменных факторов свёртывания, что предопределяет отдалённый результат операции.

4. Шестимесячный приём пробукола не оказав влияния на процессы неоинтимальной гиперплазии в зоне реконструкции у больных с атеросклеротической ишемией нижних конечностей после хирургической коррекции кровотока. Так, в группе пробукол средний диаметр просвета анастомоза составил 0,70 см, а в группе плацебо - 0,66 см.

5. У больных, страдающих атеросклерозом, перенёсших реконструктивные операции на магистральных сосудах, добавление к амбулаторной терапии пробукола приводит к снижению концентрации общего ХС на 1,12 Ммоль/л, ЛПНП - на 0,77 Ммоль/л. Длительный приём препарата препятствует уменьшению просвета глубокой артерии бедра на 1,4 мм и значительно повышает антиперекисную активность крови. При этом пробу-кол не вызывает ухудшения состояния системы гемостаза и реологии крови больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выписке больным с ХОЗАНК, особенно тем, кому была выполнена реконструктивная операция, должно быть рекомендовано:

• регулярные курсы лечения в условиях стационара два раза в год;

• постоянный приём антиагреганта аспирина 125 мг в сутки;

• постоянный прием антигиперлипидемического средства пробукол по 500 мг 2 раза в сутки.

2. Для уменьшения вероятности возникновения отдаленных реокклюзий при аорто-подвздошных реконструкциях проксимальный анастомоз предпочтительней накладывать с аортой, а дистальный - с общей бедренной артерией. При наличии прогностических признаков, свидетельствующих о высоком риске тромбоза зоны реконструкции в непосредственном и отдалённом периоде, то предпочтение следует отдавать центральному и дистальному анастомозу по типу «конец в конец», как способу, позволяющему максимально продлить функцию протеза.

3. В подавляющем числе случаев изолированная тромбэктомия баллонным катетером приводит к росту часто гы ранних и поздних тромботиче-ских реокклюзий, поэтому необходимо отдавать предпочтение ревизии дистального анастомоза и воспринимающего русла с последующей его реконструкцией и тромбэктомией.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сочетание пролонгированной открытой эндартерэктомии и аутове-нозного шунтирования как способа реконструкции бедренно-подколенного артериального сегмента. // Сборник научных трудов «Актуальные проблемы современной медицины»; - Волгоград; - 2004; Том 2, - с. 46 - 47. (Полянцев A.A., Мозговой П.В., Фролов Д.В., Фролов М В.)

2. Актуальность регулярного консервативного лечения и динамического наблюдения за больными после реконструкций в аорто-подвздошном артериальном бассейне. // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины. - Волгоград; - 2006; - с. 69-70. (Фролов Д.В., Фролов М.В., Кравченко A.A.)

3. Воздействие пробукола на клеточный состав сосудистой стенки после реконструктивных операций в эксперименте. // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины; - Волгоград; - 2006; - с. 68-69. (Фролов М.В., Поройская A.B., Тарасов Д.А.).

ФРОЛОВ Михаил Владимирович

ПРОФИЛАКТИКА ПОЗДНИХ ТРОМБОТИЧЕСКИХ РЕОККЛЮЗИЙ У БОЛЬНЫХ ОКЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

АВТОРЕФЕРАТ

Подписано в печать 09 02 07 г. Формат 60x84/16 Печать офсетная. Бум.офс. Уел печ л. 1,7. Уч годл 1,8 Тираж 100 экз Заказ № 12

Отпечатано с готового оригинал-макета Типография нзд-ва «Перемена)) г Волгоград, пр им В И Ленина, 27, ВГТ1У

Актуальное/?!ь проблемы. Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) составляют 3-4% от числа всех хирургических заболеваний /28, 97, 167, 194, 223/ и занимают второе место в структуре сердечно-сосудистой патологии, уступая «первенство» ишемиче-ской болезни сердца /1, 18/. Ведущей причиной ХОЗАНК является атеросклероз. По данным B.C. Савельева, облитерирующий атеросклероз встречается в 81,8% случаев. Согласно результатам Роттердамского исследования, частота окютюзирующих поражений периферических артерий нижних конечностей у лиц старше 55 лет достигает 19,1%, что составляет 2-3% от общей численности населения /17, 21, 22, 46, 136/. Число этих больных увеличивается с возрастом, составляя на 6-7-м десятилетии жизни уже 5-7% от общей численности населения /62, 207/.

Особенностью этих заболеваний является тенденция к неуклонному про-грессированию процесса, высокой степени инвалидизации, ампутациям и летальности /62, 124/. Так, по данным М. И. Лыткина и И. Г. Перегудова /79/, при естественном течении атеросклеротического процесса, в частности в аотро-подздошном сегменте (АПС), более Уз больных умирает впервые 5-8 лет от начала болезни, а в 25-50% случаев за этот же срок проводится ампутация пораженной конечности.

Поскольку лекарственная терапия дает кратковременный эффект, а эн-доваскулярные вмешательства зачастую невозможны из-за распространённости процесса, ведущее место в лечении ХОЗАНК занимают оперативные вмешательства /43, 46, 47, 167/.

Реконструктивные хирургические методы лечения дают возможность сохранить конечность при её критической ишемии у 45-55% больных в течение 5-8 лет после операции /1, 124/. Это позволяет вернуть к трудоспособности значительной части больных в ближайшие сроки после восстановления проходимости сосуда.

Однако, даже при лечении пациентов в условиях специализированного стационара количество ампутаций достигает 10-20%, а летальность - 15% /94, 154/, Через 5 лет после ампутации умирает, по данным Э. А. Каримова /52/, 62% больных. То есть, возникновение местных осложнений в отдалённые сроки после первичных вмешательств нередко сводит «на нет» успех реконструктивной операции и приводит к инвалидизации успешно оперированных больных или требует выполнения у них повторных оперативных вмешательств /17, 46, 136/.

Из всех специфических осложнений в отдаленном послеоперационном периоде первое место принадлежит тромбозу эксплантатов (от 60 до 90 %, по данным различных авторов) /43, 95/. Так, только за 2000 г. в мире было зарегистрировано около 250 тыс. подобных случаев, и, по мнению многих авторов, тенденции к снижению не имеется /241/. Именно на отдаленных сроках проявляется общая для всей сосудистой хирургии проблема стенозов анастомозов, которая до настоящего времени не нашла полного разрешения, ни в теоретическом отношении, ни в плане разработки профилактических и лечебных мероприятий /95/.

На сегодняшний день с учетом новейших достижений в области диагностики, патофизиологии ХОЗАНК и хирургической техники появляется постоянная необходимость в пересмотре и поиске новых причин возникновения отдаленных осложнений /43, 69, 68, 89, 128, 135/. По данным некоторых исследователей, причина развития позднего тромбоза остается неизвестной у 18-30% больных, перенёсших повторные восстановительные операции на аорте и артериях нижних конечностей /1, 14, 43, 33, 204/.

Проблема лечения и профилактики поздних осложнений после реконструктивных операций на аорте и артериях нижних конечностей продолжает оставаться одной из наиболее актуальных в современной ангиологии /68, 95, 157/. В последнее время этой теме посвящается большее количество работ, нежели этиопатогенезу и диагностике реокклюзии. Подобное соотношение определяется острой клинической необходимостью получения средств борьбы с гиперплазией стенки сосуда, что толкает исследователей на эмпирический поиск средств, тормозящих пролиферацию, в то время как до сих пор остаются невыясненными многие ключевые звенья в запуске и развитии процессов избыточного роста клеток /68, 116, 125, 146, 203, 206, 213, 232/. Отсюда не ясно вследствие чего у одних больных реоклюзия наступает достаточно быстро, а у других вообще не наблюдается /68/,

В связи с этим во многих клиниках ведутся поиски достоверных прогностических критериев рестеноза. Выработка таких критериев позволила бы выделить склонных к рестенозу пациентов в группы особого наблюдения, а также назначить им превентивную антипролиферативную терапию /68/.

Таким образом, многие аспекты хирургического лечения ХОЗАНК являются актуальными и требуют дальнейшего изучения. Понимание механизмов развития гиперплазии стенки сосуда в зоне реконструкции, поиски новых методов её профилактики могут способствовать прогрессу в разрешении проблем, связанных с лечением этой патологии.

Цель исследования: улучшить отдалённые результаты реконструктивных операций у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей за счет снижения частоты иоздних реокклюзий. Для достижения данной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Проследить изменения агрегационной активности тромбоцитов и реологии крови, показателей коагуляционного гемостаза, липидный состав крови у больных в отдалённом послеоперационном периоде и их влияние на регионарную гемодинамику и прогрессирование атеросклероза в зоне реконструкции.

2. Изучить влияние технических особенностей реконструктивных операций на аорте и артериях нижних конечностей на формирование стенозов и реокклюзий в зоне оперативного вмешательства в отдалённом послеоперационном периоде.

3. Изучить влияние активности перекисного окисления липидов на патогенез неоинтимальной гиперплазии и на сосудисто-тромбоцитарный и плазменный гемостаз у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

4. Изучить влияние пробукола на процессы неоинтимальной гиперплазии в зоне сосудистой реконструкции.

5. Сравнить эффективность применения аспирина и аспирина с добавлением пробукола в профилактике поздних тромботических реокклюзий. Научная новизна:

• Впервые прослежены изменения агрегационной активности тромбоцитов и реологии крови в отдаленном послеоперационном периоде и их связь с регионарной гемодинамикой в зоне реконструкции;

• Изучены данные о влиянии технических особенностей реконструктивных операций на аорте и артериях нижних конечностей на формирование стенозов и реокклюзий в зоне оперативного вмешательства в отдаленном послеоперационном периоде;

• Впервые оценено влияние пробукола на процессы неоинтимальной гиперплазии;

• Впервые проведено сравнение эффективности терапии аспирином и соче-танного применения аспирина и пробукола в профилактике поздних тромботических реокклюзий.

Практическая значимость.

Данные исследования позволят дать рекомендации хирургу по уровню формирования и типу анастомоза, о необходимости эндартерэктомии или профундопластики во время реконструкции, что позволит уменьшить частоту поздних тромботических реокклюзий. Внедрение пробукола в арсенал консервативного лечения и профилактики ХОЗАНК после реконструктивных операций на магистральных артериях позволит снизить вероятность возникновения реокклюзий, в отдалённые сроки после операции.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для большинства больных ХОЗАНК характерно нарушение гемореоло-гических и гемостазиологических параметров крови, отмечаются грубые нарушения липидного состава крови и низкая антиперекисная защита организма. После выполнения этим пациентам реконструкции на магистральных артериях нижних конечностей, данные изменения могут нарастать в позднем послеоперационном периоде и служить факторами риска развития отдалённых тромботических осложнений,

2. Все пациенты, имеющие в основе своей патологии атеросклероз, нуждаются в постоянном лечении не только при каждом послеоперационном обследовании в стационаре, но аналогичное лечение должно присутствовать в курсе амбулаторной терапии (длительный прием антиагрегантов, антигипер-липидемических средств). Это позволит непрерывно воздействовать на доминирующие звенья атеросклероза, процессы неоинтимальной гиперплазии в отдалённом послеоперационном периоде и снизить частоту поздних тромботических осложнений.

3. Правильно выбранный метод выполнения аорто-подвздошной реконструкции как первичной, так и повторной, позволяет снизить частоту поздних тромботических осложнений. Так, проксимальный анастомоз предпочтительней накладывать с аортой, а дистальный - ниже пупартовой связки. При обнаружении стенозирующих бляшек в ветвях общей бедренной артерии (ОБА), оптимальным будет дополнить реконструкцию профундопластикой, так как это улучшает отдалённый результат операции. Выполнение любых вмешательств на магистральных сосудах желательно в предтромботической стадии заболевания.

Апробация работы.

Апробация диссертации проведена на совместной межкафедральном заседании сотрудников кафедр ВолГМУ: кафедры общей хирургии им. A.A. Полянцева, кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, кафедры госпитальной хирургии, кафедры фармакологии, сотрудников МУЗ ОКБ № 1 г. Волгограда.

Внедрение результатов работы.

В практику работы отделения сосудистой хирургии клиники общей хирургии им. А. А. Полянцева Волгоградского государственного медицинского университета внедрены антигиперлипидемические средства, в частности такой препарат как пробу кол, обладающий ещё и антиоксидантным свойством. Это лечение назначается всем больным ХОЗАНК, включая пациентов, перенёсших реконструктивную операцию на магистральных сосудах нижних конечностей. Данные средства рекомендуются не только на период стационарного лечения, но и всем пациентам при выписке после каждого их профилактического посещения клиники.

Публикации.

Результаты исследования и основные положения диссертации изложены в 3 печатных работах.

Объем и структура работ ы.

Диссертационная работа состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Изложена на 177 страницах машинописного текста, содержит 43 таблицы, 23 рисунка. Библиография включает 263 работы, в том числе 121 отечественных и 142 зарубежных авторов.

выводы.

1. У большинства больных с атеросклеротической ишемией нижних конечностей имеются изменения гемостаза и гемореологии, нарушения липидного состава крови, которые с течением времени прогрессируют. Своевременная коррекция данных параметров может снизить частоту отдалённых тромботических осложнений у больных, перенёсших реваскуляризацию пораженного сегмента.

2. Для профилактики поздних тромботических осложнений при выполнении первичной или повторной реконструкции в аорто-подвздошной зоне проксимальный анастомоз предпочтительнее накладывать с аортой, а дистальный - с общей бедренной артерией. Центральный и периферический анастомозы, сформированные по типу «конец в конец» позволяют снизить частоту тромботических реокклюзий в отдалённом послеоперационном периоде. Выполнять любые вмешательства на магистральных сосудах желательно в предтромботической стадии заболевания, это увеличивает процент стойких хороших и удовлетворительных результатов в отдалённом послеоперационном периоде с 79,37% до 93,87% после первичных операций, и с 42,86% до 70,59% после повторных.

3. Перекисная активность крови больных ХОЗАНК примерно в 1,5 - 2 раза больше, чем у здоровых лиц, что является благоприятным фоном для процессов неоинтимальной гиперплазии в зоне реконструкции и для прогрессирования атеросклероза. Антиперекисное состояние крови имеет достоверное влияние на функциональную активность тромбоцитов и на стабильность плазменных факторов свёртывания, что предопределяет отдалённый результат операции.

4. Шестимесячный приём пробукола не оказал влияния на процессы неоинтимальной гиперплазии в зоне реконструкции у больных с атеросклеротической ишемией нижних конечностей после хирургической коррекции кровотока. Так, в группе пробукол средний диаметр просвета анастомоза составил 0,70 см, а в группе плацебо - 0,66 см.

5. У больных, страдающих атеросклерозом, перенёсших реконструктивные операции на магистральных сосудах, добавление к амбулаторной терапии пробукола приводит к снижению концентрации общего ХС на 1,12 Ммоль/л, ЛПНП - на 0,77 Ммоль/л. Длительный приём препарата препятствует уменьшению просвета ГБА на 1,4 мм и значительно повышает антиперекисную активность крови. При этом пробукол не вызывает ухудшения состояния системы гемостаза и реологии крови больных.

Практические рекомендации.

1. При выписке больным с ХОЗАНК, особенно тем, кому была выполнена реконструктивная операция, должно быть рекомендовано:

• регулярные курсы лечения в условиях стационара два раза в год;

• постоянный приём антиагреганта аспирина 125 мг в сутки;

• постоянный прием антигиперлипидемического средства пробукол по 500 мг 2 раза в сутки.

2. Для уменьшения вероятности возникновения отдаленных реокклюзий при аорто-подвздошных реконструкциях проксимальный анастомоз предпочтительней накладывать с аортой, а дистальный - с общей бедренной артерией. При наличии прогностических признаков, свидетельствующих о высоком риске тромбоза зоны реконструкции в непосредственном и отдалённом периоде, то предпочтение следует отдавать центральному и дистальному анастомозу по типу «конец в конец», как способу, позволяющему максимально продлить функцию протеза.

3. В подавляющем числе случаев изолированная тромбэктомия баллонным катетером приводит к росту частоты ранних и поздних тромботи-ческих реокклюзий, поэтому необходимо отдавать предпочтение ревизии дистального анастомоза и воспринимающего русла с последующей его реконструкцией и тромбэктомией.