Патогенез и профилактика плацентарной недостаточности и синдрома потери плода у беременных с вирусными инфекциями

Долгушина, Наталия Витальевна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Патогенез и профилактика плацентарной недостаточности и синдрома потери плода у беременных с вирусными инфекциями

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Долгушина, Наталия Витальевна Москва 2009 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Патогенез и профилактика плацентарной недостаточности и синдрома потери плода у беременных с вирусными инфекциями

На правах рукописи

ДОЛГУШИНА Наталия Витальевна

УДК 618.36-008.64-06:619.9-022.6]-078.33

ПАТОГЕНЕЗ И ПРОФИЛАКТИКА ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И СИНДРОМА ПОТЕРИ ПЛОДА У БЕРЕМЕННЫХ С ВИРУСНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ

14.00.01. - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 4 ПЕН 2003

МОСКВА - 2009

003458419

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

МАКАЦАРИЯ Александр Давидович

Официальные оппоненты:

академик РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор

СЕРОВ Владимир Николаевич

доктор медицинских наук, профессор

СИЧИНАВА Лали Григорьевна

доктор медицинских наук, профессор

ТОРЧИНОВ Амирхан Михайлович

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗ РФ

Защита диссертации состоится » 2009 года в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.040.03 при Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул.Трубецкая, д.8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан «

_ 20(£ргода.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор ШУЛУТКО Александр Михайлович

Актуальность проблемы.

Заболеваемость населения различными вирусными инфекциями растет с каждым годом. Во время беременности на фоне явления гестационной иммуносупрессии увеличивается заболеваемость острыми вирусными инфекциями и риск активации хронических вирусных инфекций. При вирусном инфицировании во время беременности вероятность потери плода или развития плацентарной недостаточности (ПН) чрезвычайно высоки (Доброхотова Ю.Э.,2005; Кузьмин В.Н. и соавт.,2000; Кулаков В.И. и соавт.,2002; Сидельникова В.М., 2002; Сидорова И.С. и соавт.,2005; Тютюник B.JI. и соавг.,2003; Prober C.G., 1995; Duff Р.,1998).

Осложнения беременности на фоне вирусных инфекций могут развиваться в результате нарушения естественной иммунологической толерантности организма. Следствием является патологическая для беременности активация цитотоксического иммунитета (Сухих Г.Т. и соавт.,1997). Эта активация и так называемая «Thl/Th2 парадигма беременности» составляют одну из последних концепций, объясняющую изменения регуляторных механизмов иммунной системы при потерях беременности, плацентарной недостаточности и преждевременных родах. Центральное место в этой концепции отводится цитокинам (Marzi М., et al.,1996; Raghupathy R., et al.,2000). Известно, что Thl-цитокины приводят к потере плода, вызывают развитие эндотелиопатии и активацию системы комплемента (Girardi G., et al.,2006), а дефицит Th2-цитокинов приводит к недостаточному развитию плаценты и гибели плода (Clark D.A.,et al.,1999). Вирусные инфекции могут быть причиной активации цитотоксического иммунитета и Thl/Th2 шифта иммунной системы. Однако роль инфекций в генезе нарушения иммунологической толерантности остается недостаточно изученной.

Еще одним фактором развития ПН при вирусном инфицировании является активация системы комплемента, которая лежит в основе новой воспалительной теории развития эндотелиопатии и антифосфолипидного синдрома (АФС) (Oku K.,et al.,2006). Именно с этим механизмом развития эндотелиопатии связывают

сегодня потери беременности при инфекционных заболеваниях (Girardi G., et al.,2003, 2006; Holers V.M., et al., 2002; Thurman J.M., et al., 2005). Однако, научные исследования, проведенные для подтверждения данной теории, были проведены на животных, но не человеческих моделях.

Хронические инфекции, постоянно присутствующие в организме, вызывают активацию эндотелия на протяжении длительного времени (Яковлев В.М. и соавт.,2000). Эндотелиопатия является причиной тромбоза и ишемии сосудов плаценты с ранних сроков беременности (Лалаян Д.В.и соавт., 2002; Макацария А.Д. и соавт., 2002). При развитии АФС риск акушерских осложнений составляет 20-50% (Макацария А.Д. и соавт.,2005; Heilmann L„ et al.,2003). Генез эндотелиопатии на фоне вирусной инфекции не изучен окончательно. Антифосфолипидные антитела (АФА), как маркеры активации эндотелия, обнаруживаются у больных вирусными заболеваниями в 13-57% наблюдений (Asherson R.A.,et al.,2003; Shoenfeld Y., et al.,2006; Uthman I.W.,et al.,2002). Однако, нет единого мнения об их связи с кофакторами, а, следовательно, тромбогенности (Falco M.,et al.,1993; Loizou S.,et al.,1997). Также не достаточно исследований системы гемостаза у беременных - носительниц инфекций. Поэтому изучение маркеров эндотелиопатии и параметров гемостаза у беременных женщин с вирусными заболеваниями представляется чрезвычайно интересной и актуальной научной проблемой.

Изучение патогенеза ПН при вирусном инфицировании необходимо для выбора правильной тактики ведения беременности и предотвращения ее осложнений путем влияния на патогенетические механизмы действия вирусов. Сегодня нет единой стратегии ведения пациенток с вирусными инфекциями. Сложность заключается в невозможности их этиотропного лечения. Средств, позволяющих полностью элиминировать вирусную инфекцию из организма, не существует, а доступные противовирусные и иммунные препараты противопоказаны во время беременности. Однако ведение беременных женщин с вирусными заболеваниями может быть направлено на профилактику

эндотелиопатии и тромбофилии, а, следовательно, плацентарной недостаточности.

Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) считается препаратом выбора у беременных женщин с вирусными заболеваниями (Приказ №50 Минздрава РФ от 2003 года). Он снижает активность вирусной инфекции и улучшает прогноз беременности (Сидельникова В.М. и соавт., 2000). У пациенток с АФС он снижает уровень АФА (Clark A.L.,1997). Применение ВВИГ обосновано в случае подтверждении «цитокиновой и цитотоксической» теории развития эндотелиопатии вследствие возможности стимуляции Т-регуляторных клеток (Treg) и снижения активности цитотоксических клеток.

Другим подходом в профилактике развития эндотелиопатии и тромбофилии является назначение антикоагулянтов, в том числе низкомолекулярных гепаринов (НМГ). Эффективность НМГ при инфекционных заболеваниях связана с открытыми недавно эндотелиопротективными и противовоспалительными свойствами этих препаратов. Противовоспалительную активность НМГ связывают с их способностью ингибировать прокоагулянтную активность лейкоцитов и моноцитов, снижать синтез провоспалительных цитокинов, подавлять экспрессию молекул адгезии и тканевого фактора (TF) активированным эндотелием, и антикомплементарным действием (Hochart Y.,et al.,2006; Lever R., et al.,2002; Bazargani F.,et al.,2005). Поэтому, их применение при инфекционных заболеваниях обосновано при подтверждении как «комплементарной», так и «цитокиновой» теории повреждения эндотелия. Снижая воспалительный ответ эндотелия и продукцию им провоспалительных цитокинов, НМГ предотвращают тромбоз в развивающейся плаценте (Бицадзе В.О. и соавт.,1999; Макацария А.Д. и соавт.,2005). Изучение эффективности применения этих препаратов во время беременности представляется крайне интересным и важным для улучшения прогноза течения беременности у больных с инфекционными заболеваниями.

Цель исследования.

Целью настоящей работы является изучение патогенеза и совершенствование

патогенетической профилактики и терапии плацентарной недостаточности и

синдрома потери плода у беременных с вирусными инфекциями.

Задачи исследования.

1. Изучить частоту развития и обосновать новую концепцию генеза развития плацентарной недостаточности и синдрома потери плода у беременных с вирусными инфекциями.

2. Изучить особенности иммунитета (клеток иммунной системы, внеклеточных цитокинов) у беременных с вирусными инфекциями.

3. Изучить состояние системы комплемента у беременных с вирусными инфекциями.

4. Определить спектр и частоту выявления маркеров активации эндотелия (антифосфолипидных антител, фактора вон Виллебранда) у беременных с вирусными инфекциями.

5. Изучить особенности системы гемостаза и частоту развития тромбофилического состояния (определение маркеров тромбофилии) у беременных с вирусными инфекциями.

6. Изучить взаимосвязь между нарушениями иммунной системы, гиперактивацией системы комплемента, развитием эндотелиопатии и изменениями в системе гемостаза при вирусном инфицировании во время беременности.

7. Оценить эффективность применения низкомолекулярного гепарина (НМГ) и внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) для лечения плацентарной недостаточности и синдрома потери плода при вирусном инфицировании во время беременности.

8. Оценить эффективность применения низкомолекулярного гепарина и внутривенного иммуноглобулина для профилактики плацентарной недостаточности и синдрома потери плода при вирусном инфицировании во время беременности.

9. Разработать алгоритм ведения беременных с вирусными инфекциями.

Научная новизна работы.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые проведено фундаментальное исследование, направленное на совершенствование знаний о патогенезе развития осложнений беременности (плацентарной недостаточности, невынашивания беременности, гестоза) при персистирующих вирусных инфекциях (герпесвирусных, энтеровирусных, гепатовирусных) у беременных женщин. Генез развития осложнений беременности был рассмотрен как комплексный процесс с изучением молекулярных механизмов на уровне эндотелиальной клетки. Впервые воспалительная теория развития антифосфолипидного синдрома была изучена в когорте беременных женщин. На основании полученных данных о патогенезе плацентарной недостаточности на фоне вирусного инфицирования был разработан алгоритм ведения беременности и обоснованы принципы ранней профилактики эндотелиопатии и плацентарной недостаточности и синдрома потери плода у беременных женщин с хроническими вирусными инфекциями. Было выявлено, что лечение плацентарной недостаточности у беременных с вирусными инфекциями при развившемся поражении эндотелия является не эффективным. Эффективной является профилактика этих осложнений с ранних сроков беременности или на этапах ее планирования.

комплемента, маркеров активации эндотелия и системы гемостаза. Был предложен алгоритм обследования во время беременности и ведения беременности и родов в этой группе больных. Были исследованы различные методы лечения эндотелиопатии и плацентарной недостаточности с применением антикоагулянтной и иммунной терапии. Была обоснована необходимость и выработана стратегия профилактики осложнений беременности (плацентарной недостаточности, синдрома потери плода) у пациенток с различными вирусными заболеваниями.

Положения, выносимые на защиту.

1. У беременных с эндотелиотропными вирусными инфекциями (герпесвирусами, энтеровирусами, гепатовирусами) как острого, так и хронического течения, плацентарная недостаточность и синдром потери плода развиваются вследствие нарушения иммунологической толерантности, активации системы комплемента, синтеза антифосфолипидных и антифосфолипидно-кофакторных антител с развитием генерализованной эндотелиопатии и тромбофилии с вовлечением микроциркуляторного русла хориона/плаценты и нарушения ее функций с ранних сроков беременности.

2. Тактика ведения беременных женщин с вирусными инфекциями должна базироваться на комплексном динамическом клинико-лабораторно-инструментальном обследовании с ранних сроков беременности, включающем изучение системы иммунитета, гемостаза, комплемента, маркеров активации эндотелия, а также динамический контроль за состоянием фетоплацентарного комплекса с применением эхографии, допплерометрии, кардиотокографии и гормональных методов исследования с целью оценки активности эндотелиопатии и тромбофилии, изучения состояния плода и плаценты, прогнозирования исхода беременности, назначения и оценки эффективности патогенетической терапии.

3. Патогенетическая профилактика эндотелиальных расстройств и плацентарной недостаточности у беременных с хроническими вирусными инфекциями

должна проводиться на этапе планирования беременности или с самых ранних ее сроков, так как терапия и профилактика плацентарной недостаточности при развитии эндотелиопатии является неэффективной, и должна включать назначение внутривенного иммуноглобулина и антикоагулянтов прямого действия, оказывающих иммунорегуляторное, защитное и противовоспалительное действие на эндотелий.

Внедрение результатов работы в практику.

Апробация работы.

иммунологии (Москва, 2008); научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье - междисциплинарные аспекты» (Москва, 2008); расширенной конференции кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ММА им. И.М.Сеченова (Москва, 2008). Основные результаты работы представлены при защите ученой степени Мастера здравоохранения в Гарвардской Школе Общественного Здоровья 19.07.2007 г.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 36 работ, из них 4 монографии: «Низкомолекулярный гепарин и тромбофилические состояния в акушерстве (бюллетень)» (под ред. А.Д.Макацария, 2002 г.); «Вирусные инфекции у беременных. Руководство для врачей» (2004 г.); методическое пособие «Беременность, роды и послеродовый период у больных с вирусной инфекцией» (2005 г.); «Антифосфолипидный синдром - иммунная тромбофилия в акушерстве и гинекологии» (под ред. А.Д.Макацария, 2007 г).

Структура и объем работы.

Диссертация изложена в традиционной форме. Состоит из оглавления, списка принятых сокращений, введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений, клинических примеров и списка литературы. Работа представлена на 310 страницах машинописного текста, иллюстрирована 40 рисунками, 86 таблицами и 20 схемами. Библиографический указатель включает 63 работы на русском языке и 247 работ на английском языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материалы и дизайн исследования.

Для решения поставленных задач было проведено клинико-лабораторное обследование и ведение беременности у 335 женщин с различными вирусными инфекциями. Количество пациенток, необходимых для исследования, было

рассчитано с помощью программы Epi Info версия 6. Для поставленных задач 17 было проведено закрытое проспективное когортное исследование, в которое была включена 81 беременная женщина с хроническими вирусными инфекциями (вирус простого герпеса (ВПГ)-, цитомегаловирусная (ЦМВ)-, вирус варицелла зостер (ВВЗ)-, вирус Эбштейн-Барра (ВЭБ)-инфекция, хронический гепатит С, энтеровирусные инфекции), 19 женщин, перенесших острые вирусные инфекции во время беременности (ветряная оспа, первичный лабиальный или генитальный герпес, первичная ЦМВ-инфекция), и 100 беременных женщин контрольной группы, не имеющих клинических и лабораторных признаков вирусных инфекций. Для обоснования патогенеза эндотелиопатии при вирусном инфицировании было проведено сравнение группы пациенток с хроническими вирусными инфекциями (п=81) со здоровыми женщинами (п=100). Для подтверждения значимости хронических вирусных инфекций и роли их активации в развитии эндотелиопатии и ПН было проведено сравнение групп пациенток с острыми вирусными инфекциями (п=19), хроническими активными вирусными инфекциями (п=61) и хроническими неактивными вирусными инфекциями (п=20) (Схема 1).

Схема 1. Распределение пациенток по группам.

У беременных с хроническими вирусными инфекциями и наличием маркеров активации эндотелия/тромбофилии (п=25) было проведено клиническое исследование эффективности сочетанной терапии ВВИГ и НМГ по сравнению с отсутствием патогенетической терапии в связи с наличием противопоказаний к применению выше указанных препаратов (п=12). Эффективность терапии оценивалась по частоте развития ПН и/или потерь беременностей (Схема 2).

Схема 2. Лечение плацентарной недостаточности у беременных женщин с вирусными инфекциями.

Беременные женщины с хроническими вирусными инфекциями

Появление АФА и/или маркеров тромбофилии

п=12

п=25 Плацентарная недостаточность/ потеря плода (+)

НМГ —к

ВВИГ

Нет

терапии

Плацентарная недостаточность/ потеря плода (—)

Для поставленных задач № 8-9 было проведено закрытое проспективное сравнительное исследование по оценке эффективности профилактики ПН у беременных с вирусными инфекциями с использованием НМГ (Фраксипарин=Надропарин кальций или Клексан=Эноксапарин натрий), ВВИГ, сочетанного применения НМГ и ВВИГ, или отсутствием патогенетической профилактики ПН (Схема 3).

Схема 3. Профилактика эндотелиальных повреждений у беременных женщин с

В исследование было включено 135 беременных женщин с хроническими вирусными инфекциями (ВПГ-, ЦМВ-, ВЭБ-инфекция, опоясывающий лишай, энтеровирусные инфекции) и осложнениями беременности в анамнезе (потери плода, ПН, преждевременные роды). Беременные были поделены на 3 группы в зависимости от вида получаемой терапии с ранних сроков беременности (с 1го дня задержки менструации в фертильном цикле при подтверждении беременности тестом на Р-ХГЧ). Контрольную группу (группу 4) составили беременные с хроническими вирусными инфекциями (п=61) из I части исследования, не получавшие патогенетическую профилактику до развития

признаков активации эндотелия и гемостаза. НМГ назначался в весозависимых дозах один раз в сутки подкожно в околопупочную область. При весе менее 70 кг однократная доза Фраксипарина составила 0.3 мл, при весе 70-90 кг - 0.4 мл, при весе более 90 кг - 0.6 мл. Для Клексана однократная доза при весе менее 60 кг составила 0.2 мл, при весе 60-90 кг - 0.4 мл, при весе более 90 кг - 0.6 мл. Курс лечения составлял 10 дней. ВВИГ также назначается в весозависимых дозах (0.5 мл/кг=25 мг/кг массы тела) внутривенно капельно 3 раза через день на один курс лечения. Количество курсов определялось состоянием фетоплацентарного комплекса, показателями гемостаза и маркеров активации эндотелия (обычно - 2 курса/триместр).

Пациентки групп сравнения были сопоставимы по основным показателям: возрасту, весу, многим показателям соматического и гинекологического статуса. Критериями включения пациенток в исследования были I триместр беременности, возраст от 18 до 35 лет и нормальные клинико-лабораторные показатели крови, работы печени и почек. Критериями исключения были тромбофилии и АФС в анамнезе; системные и выраженные хронические заболевания; гинекологические, в том числе воспалительные, заболевания, способствующие осложненному течению беременности; прием лекарств, вызывающих образование АФА; острые инфекционные и воспалительные заболевания бактериальной этиологии во время беременности; тромбоцитопения, указания на кровотечения в анамнезе; остеопороз; а также аллергические реакции на НМГ или ВВИГ.

Методы исследования.

Все необходимые исследования проводились в динамике на протяжении всей беременности. Клиническое обследование включало сбор анамнеза, общий осмотр, измерение, пальпацию и аускультацию живота, определение веса и артериального давления. Тесты включали клинический анализ крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови; исследование крови на сахар, группу крови и резус-фактор с определением титра анти-резус антител; исследование на

сифилис, ВИЧ-, HBs- и HCV-инфекцию, IgM и IgG к токсоплазме, IgA, IgM и IgG к хламидии трахоматис; андрогены в плазме крови (дигидроэпиандростерон сульфат, тестостерон, свободный тестостерон и 17-гидроксипрогестерон) и гормоны щитовидной железы (свободный трийодтиронин, свободный тироксин, тиреотропный гормон (ТТГ) и аутоиммунные антитела к тироглобулину, к тиропироксидазе и к ТТГ); бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого влагалища, цервикального канала и уретры; исследование на уреаплазмоз, микоплазмоз и хламидиоз методом ПЦР.

Методы исследования воздействующих факторов. Герпесвирусные и энтеровирусные инфекции диагностировались на основании выявления антител (IgM и IgG) в крови методом ИФА (ЕД/мл) с определением индекса авидности IgG. Исследовались парные сыворотки с интервалом в 3-4 недели с учетом нарастания титров AT. Антигены вирусов определялись с помощью метода культуральной диагностики (КД) или ПЦР. Исследовалось отделяемое цервикального канала, кровь, слюна и моча. Контроль за течением вирусных инфекций осуществлялся путем серологического исследования титра противовирусных антител и определения антигена вируса в биологических средах 2 раза в триместр. Латентная HCV-инфекция (гепатит С) диагностировалась на основании данных анамнеза и выявления анти-HCV методом ELISA, а также отсутствия HCV-PHK методом ПЦР в крови. Дифференцировку острой и хронической инфекций проводили на основании повторных исследований крови на наличие антител и выявление антигена в биологических средах. Острая инфекция диагностировалась на основании выявления антител IgM и отсутствия или низкого титра антител IgG низкой авидности с последующим их приростом в 3-4 раза при повторных исследованиях. При этом антиген вируса в большинстве случаев определялся в тех или иных биологических средах (кровь, слюна, моча, отделяемое влагалища и цервикального канала). Хроническая вирусная инфекция в стадии активации диагностировалась на основании выявления 3-4ех-кратного прироста титра

антител высокой авидности и/или выявления антигена в биологических средах. При этом часто выявлялись антитела класса 1§М Хроническая вирусная инфекция в неактивном состоянии диагностировалась на основании выявления высокого титра антител высокой авидности, отсутствия их роста при повторном исследовании и отсутствия антител и антигена в биологических средах (Схема 4).

Схема 4. Дифференциальная диагностика острых и хронических вирусных инфекций.

Методы исследования результатов.

Исследование системы иммунитета включало изучение клеточного звена иммунитета (абсолютного и относительного содержания в плазме крови CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+, CD56+, CD 19+, СВ72+, CD25+, HLA-DR+ с помощью метода проточной цитометрии с использованием комплексных мышиных моноклональных антител, меченых ФИТЦ («Ortho Diagnostic System»), на проточном цитофлуориметре "FACScan" («Becton Dickinson»)), изучение гуморального звена иммунитета (IgA, IgM и IgG по методу Mancini на приборе «Tdx» («Эббот»)) и определение уровня цитокинов (ИЛ-2,4,6,Ю,ФНОа) с помощью твердофазного ИФА на проточном цитофлуориметре с использованием антител компании "Bender Medsystems"). Определение концентрации белков системы комплемента СЗ и С4 (г/л) осуществлялось с помощью метода ELISA с использованием моноклональных антител.

Определение активации эндотелия основывалось на выявлении АФА и фактора фон Виллебрандта (vWF). Суммарные АФА (IgG), антитела к аннексину V (IgG), антитела к p2-IT[-l(IgG) и антитела к протромбину (IgG) определялись с помощью с помощью метода ELISA («Inova Diagnostics, Inc»), Измерение содержания vWF в плазме крови проводилось твердофазным иммуноферментным методом («Asserachrom vWF, Roche»), Волчаночный антикоагулянт (ВА) определяется в тесте с разведением яда гадюки Рассел (dRVVT) с проведением коррекционной и подтверждающей проб. Исследование системы гемостаза включало изучение прокоагулянтного звена (активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) («Stago»); протромбинового индекса (ПИ) по Квику («Thromboplastin» («Stago»)); концентрации фибриногена методом ELISA; тромбоэластографию (ТЭГ) на приборе фирмы "Helllige" с оценкой хронометрической «r+k», структурной «МА» коагуляции и индекса тромбодинамического потенциала (ИТП)); тромбоцитарного звена (количества тромбоцитов в перифирической крови на автоматическом счетчике тромбоцитов "Trombocaunter"; агрегации тромбоцитов на приборе "Payton" по методу G.Born с индукторами агрегации - раствором аденозиндифосфата (АДФ) и ристомицина); антикоагулянтлого звена (активности AT-III по методу Mancini с помощью иммунодиффузных пластинок «NOR-Partigen Boehringwerke»; и активности протеина С мануально с помощью парус-теста с использованием коммерческих наборов «Парус» - тест («Технология - Стандарт») на приборе «ST 4 Stago»); и фибринолитической системы (активности плазминогена с помощью хромогенных субстратов "Хромо-плазмин" («Stago»); концентрации ингибитора активатора плазминогена (PAI-1) методом синтетических хромогенных субстратов («Stago») на спектрофотометре «ST 88 Diagnostica Stago»). Определение тромбофилического состояния крови основывалось на выявлении маркеров тромбофилии (D-димера полуколичественным методом в I части исследования, основанным на иммунологической реакции латекс-агглютинации с помощью реактивов «Stago La Roch», и количественным методом во II части исследования (ELISA);

комплексов тромбин-антитромбин III (TAT) с помощью набора «Enzygnost-ТАТ» («Boehringwerke») методом ИФА). Повышение концентрации D-димера выше 1.0 мкг/мл или выше 400 нг/мл и/или повышение TAT выше 2.5 нг/мл свидетельствовало о наличии тромбофилии.

Контроль за состоянием фетоплацентарного комплекса осуществлялся с помощью гормональных методов исследования (определение в плазме крови плацентарного лактогена (ПЛ) радиоиммунным методом с использованием реактивов «рио-ПЛ-125»; свободного эстриола (Е3) радиоиммунным методом с использованием наборов реактивов «Е3 RIA DSL-3700» («Diagnostic System Laboratories inc.»); прогестерона (ПГ) с помощью ИФА с использованием наборов «Прогестерон ИФА» («ДИАплюс»); ß-субъединицы хорионического гонадотропина человека (РХГЧ) с помощью ИФА с использованием наборов «бета-ХГЧ ИФА» («ДИАплюс»)) и инструментальных методов исследования -УЗИ и допплерометрии на аппарате «Aloka SSD-500» в режиме реального времени, снабженного датчиком колебаний 3.5 Мгц, и в импульсном режиме с использованием ЦДК, и кардиотокографии плода (КТГ) на аппарате «8030А Hewlett Packard» (Таблица 1).

Таблица 1. Схема обследования.

Данныс/Да1а Недели беременности

6-8 10-12 16 20 22 24 28 30 32 34-36 38-40

11цО к вирусам X X X X X X

ПЦР/КД на наличие вируса X X X X X X

11ммуно1рамма/цит окины X X X X X X

Комплемент X X X X X 1 X

АФЫчШ X X X X

Гемостазиофамма/ВА/ Маркеры тромбофили X X X X X X X X

Гормоны плаценты X X X X X

УЗИ X X X X X X X

Доплер X X X X X

ктг X X X X

При ультразвуковой фетометрии сопоставляли данные полученных фетометрических показателей с нормативными значениями с учетом срока беременности. Заключение о задержке внутриутробного развития плода (ЗВРП)

ставилось при выявлении размера плода менее 10 перцентиля нормограммы. Заключение о форме и степени ЗВРП осуществлялось на основании рекомендаций М.В.Медведева (1998). Ультразвуковая плацентография включала определение локализации плаценты, измерение ее толщины, степени зрелости и оценку ее структурных изменений. Степень зрелости плаценты устанавливали по классификации Р.Огаппит (1979).. Количество околоплодных вод оценивали путем вычисления амниотического индекса и сопоставления с нормативными показателями 1РЬе1ап (1987). Функционирование маточно-плодово-плацентарного кровотока оценивалось по характеру кривых скоростей кровотока (КСК) в правой и левой маточных артериях (МА), в артериях пуповины (АП) и средней мозговой артерии плода (СМА). Для оценки КСК в МА и АП использовались процентильные значения индекса резистентности (ИР) или пульсационного индекса (ПИ). Для классификации тяжести нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока использовалась классификация, предложенная М.В.Медведевым (2007). Оценка состояния плода (КТГ) проводилась по шкале Фишера, включающей оценку базального ритма, амплитуду осцилляции, частоту осцилляций, наличие акцелераций и децелераций (Сидорова И.С.,Макаров И.О.,2005). По Шкале Фишера определяли показатель состояния плода (ПСП).

Диагноз плацентарной недостаточности устанавливался при выявлении хотя бы одного из ниже перечисленных признаков: ЗВРП по данным УЗИ; хронической внутриутробной гипоксии плода по данным КТГ; внутриутробной гибели плода на любом сроке беременности, включая самопроизвольные выкидыши и замершие беременности в I триместре; нарушения плодового и плацентарного кровотока по данным допплерографии; выявления выраженного маловодия по данным УЗИ. Также учитывались косвенно свидетельствующие о ПН признаки: выявление признаков преждевременного «старения» плаценты по данным УЗИ, выявления патологических структур в составе плаценты по данным УЗИ (кальцификатов, кист, инфарктов), нарушение синтеза плацентарных гормонов ф-ХГЧ, Е3,ПЛ и ПГ), клинические проявления в виде

угрозы прерывания беременности на любом сроке, преждевременных родов. Диагноз АФС устанавливался при наличии повышенного уровня АФА или ВА и синдрома потери плода. Лабораторная диагностика АФС подтверждалась определением АФА в двух отдельных исследованиях крови с интервалом в 1 месяц. Диагноз синдрома потери плода устанавливался при потери Зех и более беременностей на сроке до 8 недель эмбрионального развития, и/или хотя бы одной потери беременности на сроке более 8 недель эмбрионального развития, включая мертворождения (дети, рожденные мертвыми после 22 недель гестации, или при весе более 500 грамм) и неонатальную смерть (смерть новорожденного массой более 500 грамм или более 22 недель гестации в течение 7 дней после рождения). При этом исключались анатомические, генетические и гормональные причины потерь беременности (критерии не включения в исследование).

Течение раннего неонатального периода было оценено у всех новорожденных детей. Оценивалась их оценка по шкале Апгар, рост и вес. С целью определения внутриутробного инфицирования проводилось исследование пуповинной крови на наличие антигена исследуемого вируса и специфических противовирусных антител классов IgM и IgG. При подозрении на ВПГ, ЦМВ, ВЭБ, или энтеровирусную инфекцию также исследовалась слюна и моча новорожденных на наличие антигена вируса.

Статистическая обработка материала.

Полученные результаты обрабатывались на персональном компьютере Toshiba с использованием пакета статистической программы "SAS V8" (США). Для сравнения бинарных данных мерой сравнения явилось отношение рисков (ОР) и отношение шансов (ОШ) с использованием метода логистической регрессии для контроля множественных конфаундеров. Для оценки достоверности различий бинарных и категориальных данных использовался точный тест Фишера и тест. Для оценки достоверности различий непрерывных данных сравнивали средние арифметические с использованием t-теста или теста Вилкоксона. Для оценки непрерывных данных в нескольких группах использовался метод

линейной регрессии (вЬМ) и статистический Б-критерий для оценки достоверности различий. Достоверность различий данных в одной группе пациентов с течением времени оценивалась с помощью теста Мак Немара для бинарных данных и линейной регрессии (Б-теста) для непрерывных данных. Зависимые данные оценивались с помощью коэффициента корреляции. Различия между статистическими величинами считали статистически значимыми при уровне достоверности р<0.05 (99.5%).

Результаты исследования и их обсуждение.

У пациенток с хроническими вирусными инфекциями (группа 1) были выявлены осложнения беременности в виде самопроизвольных выкидышей (8.6%), преждевременных родов (8.6%), ПН (23.4%), и гестозов (19.7%). Эти показатели были статистически значимо выше, чем у здоровых беременных женщин (группа 2), но не отличались от показателей пациенток, перенесших острые вирусные инфекции во время беременности (группа 1а), что свидетельствует о равнозначной роли хронических и острых вирусных инфекций в развитии данных осложнений. В группе 1а самопроизвольные выкидыши произошли в 15.8% наблюдений, преждевременные роды случились в 5.26% наблюдений, ПН развилась в 26.3% наблюдений, а гестоз был диагностирован в 15.8% наблюдений (Таблицы 2 и 9).

Таблица 2. Осложнения беременности у наблюдаемых пациенток.

Осложнения Группа Группа Группа Тест Группа 1 Группа 2 ОШ Точный

1а 16 1 в Кохрана- п=81 п=100 [95% ДИ] тест

п=19 л—61 п=20 Армигажа Фишера

п(%) п(%) п(%) р=0.2623 п( %) п(%)

С/в 3(15 8) 6(9.84) Н5) р=0 4009 7(8 64) 2(2) 4.98(1 02,24 931 р=0.0802

ПН 5(26.3) 16(26 2) 3(15) р=0 9422 19(23.4) 4(4) 5.9Щ 85;189Ц р<0.0001

Гссюз 3(15.8) 13(21.3) 3(15) р=0.4190 16(19 7) 7(7) 3.55 Г1.3б;9.251 р=0.0132

С/в - самопроизвольный выкидыш; ПН - плацентарная недостаточность; ОШ - отношение шансов, ДИ -довери[сльный интервал

Поскольку высокая частота осложнений беременности на фоне хронических вирусных инфекций может быть связана с иммунотропностью и эндотелиотропностью персистирующих вирусов (Bock С.Т.,2006; Clark D.A.,et al.,1999; Cotter B.R.,2006; Di Rosa F.,1998; Nicholson A.C.,et al.,1999), мы

проанализировали взаимосвязь между персистенцией вирусных инфекций, нарушениями в системе иммунитета/гемостаза, и развитием ПН. Было отмечено, что у пациенток группы 1 с самого начала беременности отмечалась активация цитотоксического иммунитета и статистически значимое снижение иммунорегуляторного индекса (ИРИ) ниже нормы по сравнению со здоровыми беременными женщинами. Абсолютное количество 1ЧК-клеток (СЭ16+ и СБ56+) у них было выше на 13.4% и на 35.5% по сравнению с группой контроля. Активация цитотоксического звена иммунитета привела к увеличению синтеза цитотоксических цитокинов. Уровень цитокинов ТЫ-пути - ИЛ-2, ИЛ-6 и ФНОа был значительно выше у беременных группы 1 по сравнению с группой 2 на 49.5%, 39.2% и 59.7% соответственно. Активация цитотоксического иммунитета развивалась на фоне снижения уровня противовоспалительных цитокинов, характеризующих активность ТЬ2-клеточного иммунитета. Уровень ИЛ-4 и ИЛ-10 был ниже, чем в контрольной группе на 46.2% и 28.1% (Рисунок 1).

Рисунок 1. Показатели иммунограммы у беременных групп 1 и 2 в I триместре беременности._

-Группа 1 -Группа 2

CD4+

CD56+

CD16t

-Группа 1 -Группа 2

ФНЭа-

ИЛ-6

ИЛ-10

Известно, что чрезмерная активация цитотоксического звена и NK-клеток на ранних сроках беременности может оказывать отрицательное влияние на процессы имплантации и способствовать неадекватной инвазии трофобласта (Aoki К.,1995; Hunt J.S.,et al., 1996). В 1 триместре беременности у пациенток группы 1 произошло 5 случаев самопроизвольного выкидыша (6.17%), а у 55 женщин наблюдались симптомы угрожающего самопроизвольного выкидыша

(67.9%). При анализе состава клеточного звена иммунитета и внеклеточных цитокинов у беременных с развитием потерь беременностей отмечалась высокая активация цитотоксического звена иммунитета, повышение провоспапительных цитокинов на фоне снижения противовоспалительных цитокинов по сравнению с пациентками с нормально протекающей беременностью (Таблица 3).

Таблица 3. Некоторые показатели иммунограммы у беременных групп 1 и 2 в зависимости от развития осложнений беременности.___

Показатели иммунограммы Триместр беременности Группа 1 средняя±Со ПН+ ПН- Группа 2 средняя±Со ПН+ ПН- Ранювый тест Вилкоксона Норма Абс-ксы/мм1

ИЛ-6 I 3 9+ 1.69 3.63+2 23 2.5+ 1 02 2.24+1.29 p<O.OOUI 0.1-4 1 пг/мл

II 4 22+2.29 4.22+2 29 1.66+0 5 2.11+1.5 р<0.0001

III 6 64+1.57 4 .31±2 89 2.35+0 77 2.32±1.68 р<0.0001

ИЛ-10 1 2.84 + 0 .87 3 22±1.68 4 45+ 1.2 4.29+1.86 р=0.009 0.1-9.1 пг/мл

И 2.22+0.86 3.06±1.27 3.93+1.55 4.99±1 35 р<0.0001

III 1.19+0.52 1 97±0.62 2.5+1.83 5 19+1 74 р<0.0001

ФНОа I 6.47+ 1.1 6.53+2.72 3.36±2.03 2.57+2.84 р<0.0001 0 1-81 пг/мл

И 7.59+1 01 7 .87 + 2 .62 5.16+1.36 3 75±2.83 р<0.0001

III 8.95+1 22 8.1812 76 4.15+0 07 3 79+3.11 р <0.0001

ИЛ-2 I 8.53+2.04 8.54 ±2 92 4.83+2 19 4.28±2.79 р<0.0001 1-10 МЕ/мл

II 9.34 + 1.78 8.3+3.2 7 83+1.3 5.0312.64 р<0.0001

III 9.9+2 18 9 71+3.11 10 7+0.7 6.23+2.75 р=0.0002

ИЛ-4 1 22 42+3.8 23 2+4.61 29 16+5 8 33.8110.41 р=0.0007 20-80 пкг/мл

II 13 .92+2.8 18 84+3 6 30 63+6.7 41.01±11 04 р<0.0001

III 12.81+1.0 14 .7 + 3 .33 25 75+9.2 42.27+11 99 р<0.0001

ПН - плацентарная недостаточность; ИЛ - ин1срлейкин; ФНОа - фактор некроча опухоли а; ФИ - фагоцитарный индекс, Со - стандартное отклонение

Изменения в иммунной системе на фоне вирусного инфицирования прогрессировали с течением беременности. Отмечалась активация цитотоксического иммунитета, которая не снижалась к III триместру беременности. В отличие от здоровых беременных в группе 1 отмечался рост цитокинов Thl-пути и снижение ТЬ2-цитокинов: ИЛ-4 до (14.284±3.074) пкг/мл и ИЛ-10 до (1.798±0.684) пг/мл. Уровень цитотоксических цитокинов в III триместре превышал норму в этой группе больных: уровень ИЛ-6 соответствовал (4.837±2.818) пг/мл, а ФНОа - (8.358±2.514) пг/мл.

Можно предположить, что исследование параметров иммунной системы у беременных пациенток может прогнозировать исход развития беременности. Повышение клеток цитотоксического иммунитета, макрофагально-NK-клеточного врожденного иммунитета и Thl-цитокинов в плазме крови может

коррелировать с отрицательными исходами беременности, тогда как достаточное количество Т-хелперов, ТЬ2-цитокинов и гуморального иммунитета должно коррелировать с положительными исходами беременности. На основании этой гипотезы мы разработали модель прогноза ранней беременности, в которую включили уровни цитокинов ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10 и ФНОа, как параметры, отражающие функционирование тех или иных звеньев иммунной системы. Изменения этих показателей статистически значимо отличались между группами наблюдаемых пациенток во время беременности и, по нашим данным, оказывали существенное влияние на течение беременности. Модель была разработана с помощью разделения и калибровки и использования теста Хошмера - Лемешева (р=0.9472). Достоверность была проверена путем построения кривой 110С (Формула 1).

Формула 1. Вероятность отрицательного исхода беременности в I триместре у пациенток с хроническими вирусными инфекциями на основании измерения

уровня внеклеточных цитокинов крови._

Ехр(-2.12+0.5*ИЛ2-0.39*ИЛ4+0.56*ИЛ6-0.55*ИЛ10+1.17*ФНОа)

Р(с/в)=-----------------------------------------------------------------------------------------

1+Ехр(-2.12+0.5*ИЛ2-0.39*ИЛ4+0.56*ИЛб-0.55*ИЛЮ+1.17*ФНОа)

где Р(с/в) - вероятность самопроизвольного выкидыша, Нхр - экспонента, ИЛ2, ИЛ4, ИЛ6, ИЛ 10 и ФНОа -уровни соответствующих цитокинов в плазме крови.

Во время беременности активация цитотоксического иммунитета и избыточное количество провоспалительных цитокинов вызывает развитие эндотелиопатии и активацию системы комплемента (Girardi G. 2006). Активация комплемента является дополнительным фактором повреждения эндотелия, выработки провоспалительных цитокинов, АФА, развития гипоксии, воспаления и тромбоза плаценты (Oku К., et al., 2006). По современным представлениям, активация комплемента является основой новой воспалительной теории развития эндотелиопатии и АФС, и, как следствие, различных акушерских осложнений (Holers V.M., Girardi G., et al.,2002). У пациенток группы 1 на протяжении всей беременности, начиная с I триместра, отмечалось значительно более низкая концентрация комплемента в плазме крови по сравнению с

группой 2. Снижение концентрации комплемента при вирусных инфекциях

может быть объяснено его повышенной активацией и отложением в плаценте, в

результате чего концентрация его фракций в плазме крови истощается. Эти

данные подтверждаются данными K.Oku, T.Atsumi, et al. (2006), выявившими

гипокомплементемию у больных первичным АФС. В нашем исследовании у

женщин с выявленными маркерами активации эндотелия отмечалось

значительное снижение концентрации СЗ/С4. Минимальный уровень СЗ в

плазме крови был выявлен у беременных с хроническими вирусными

инфекциями и циркуляцией АФА. В III триместре беременности он находился

на нижней границе нормы и составил (0.753±0.164) г/л. Поражение эндотелия

всегда сопровождается развитием тромбофилии, которая является результатом,

во-первых, активации протромботических механизмов на эндотелии, а, во-

вторых, снижения естественной противотромботической его защиты (Схема 5).

Схема 5. Механизм развития тромбофилии при вирусной инфекции у беременных.

" Активация

Вирусы

_ ; I 1 __

Эндотелпоютпя Тромбофшшя

На фоне вирусного поражения эндотелия отмечается усиление экспрессии TF, и, как следствие, повышенное отложение фибрина на эндотелии сосудов (Яковлев В.М. и соавт.,2000; Nicholson A.C.,1999). Нормальная активность фибринолитической и антикоагулянтной систем является необходимым условием для имплантации. Повышенная продукция ингибитора активатора плазминогена 1 типа (PAI-1), снижение активности AT-III и протеина С приводит к снижению инвазии трофобласта на ранних сроках беременности, что способствует самопроизвольным выкидышам, а в дальнейшем развитию ПН и гестоза (Бицадзе В.О. и соавт.,1999). Синтез PAI-1, а также активация AT-III и

протеина С нарушается при поражении эндотелия, в том числе вирусными агентами (Вок R.A.,1993; Yasuda S.,et al.,2005; Bruggeman С.,1999; Sutherland M.R.,1997; Youd P.,et al.,2003). У беременных группы 1 с ранних сроков беременности отмечалась более высокая по сравнению с группой 2 гиперкоагуляция в плазменном звене гемостаза и гиперагрегация тробоцитов. Уровень фибриногена был выше на 3.48%, ИТП - на 25.83 %, ристомидин-агрегация - на 21.48 %. Данные изменения развивались на фоне снижения антикоагулянтной и фибринолической активности крови. Активность протеина С была снижена в группе 1 по сравнению с нормой (>0.7) и составляла (0.6711± 0.14) , что было на 30.69% ниже, чем в группе 2. Уровень PAI-1 был выше по сравнению с контрольной группой на 69.04 %. Повышенная концентрация PAI-1 привела к снижению активности плазминогена и, следовательно, снижению процессов фибринолиза на ранних сроках беременности (Таблица 4).

Таблица 4. Некоторые параметры гемостаза в I триместре беременности у беременных групп 1 и 2. ____

Параметры гемостаза Группа 1 Средняя±Со Группа 2 Средняя±Со Ранговый тест Вилкоксона Норма

ИТП (у.е) 28 818± 8 028 22 901± 2 34 р <0.0001 20-40

АДФ-агрегация ТМл (%) 47 356± 13 13 44 606± 7 624 р=0.7035 30-50

Ристомидин-агрегация 1 5 г/л (%) 50 614± 16 779 41.662± 5 872 р=0.0012 30-50

Активность протеина С (парус-тест) 0 6711± 0.14 08771±0 121 р <0.0001 >0.7

Активностьсть АТ-Ш (%) 85.028± 17 71 92 195± 12.787 р=0.0082 70-120

Фибриноген (г/л) 3 386± 0 69 3 272± 0.41 р=0 3374 2-4

Активность плазминогена (%) 99 803± 20 11 108 68± 16 448 р=0.0067 80-135

РАМ (ед/мл) 3 169± 1 73 1 874± 0 924 р <0.0001 0 3-3.5

ИТП - индекс тромбодинамического потенциала, АДФ - аденозиндифосфат; АТ-Ш - антитромбин -III; ПИ -протромбиновый индекс; РА1-1 - ингибитор активатора плазминогена 1 типа; Со - стандартное отклонение

К III триместру беременности у пациенток группы 1 в прокоагулянтном звене сохранилась тенденция к гиперкоагуляции по сравнению с группой 2. Концентрация фибриногена возросла на 30.87% по сравнению с I триместром беременности. АДФ-агрегация была выше на 15%, а ристомидин-агрегация - на 12.17% , что сопровождалось снижением общего количества тромбоцитов на 40.69% по сравнению с группой 2. Это можно расценивать как начальный этап развития тромбоцитопении потребления, характерной для ДВС-синдрома. Кроме того, эти изменения сопровождались еще большим снижением антикоагулянтной и фибринолитической активности крови. Активность

протеина С в группе 1 была на 28.38% ниже, чем в группе 2 и на 6.71% ниже по сравнению с I триместром беременности. Активность плазминогена снизилась до (92.054±21.23)%, что было на 8.41% меньше, чем в I триместре беременности и на 17.21% меньше, чем в группе 2. Снижение активности плазминогена наблюдалось на фоне возрастания концентрации РА1-1, которая была на 84% выше по сравнению с группой 2 (Таблица 5).

Таблица 5. Некоторые параметры гемостаза в III триместре беременности у беременных групп 1 и 2. ____

Параметры гемостаза Группа 1 Средняя±Со Группа 2 Средняя±Со Ранговый тест Вилкоксона Норма

ИТП (у.е.) 38.194dt7.129 33.491i4.I4 р <0.0001 20-40

Количество тромбоцитов х 10% 199.53*22.03 280.73i28.889 р <0.0001 170-350

АДФ-агрегация ТМА (%) 53.535±8.91 46.52i5.227 р <0.0001 30-50

Ристомидин-агрегация 1.5 г/л(%) 54.194±10.793 48.31i7.477 р=0.0010 30-50

Активность протеина С (парус-тест) 0.628i0.16 0.807i0.111 р <0.0001 >0.7

Активность АТШ (%) 79.446±18.66 90.48Ü14.212 р= 0.0002 70-120

Фибриноген (г/л) 4.43Ü0.61 4.04 Ü0.548 р=0.0018 2-4

Активность плазминогена (%) 92.05i21.23 107.9il6.345 р <0.0001 80-135

РАМ (ед/мл) 3.497i2.29 1.9i0.9 р =0.0005 0.3-3.5

ИТП - индекс тромбодинамического потенциала; АДФ - аденозиндифосфат; AT-III - антитромбин -III; ПИ -протромбиновый индекс; PAI-1 - ингибитор активатора плазминогена I типа; Со - стандартное отклонение

Изменения гемостаза коррелировали с уровнем маркеров тромбофилии. Маркеры тромбофилии (D-димер, TAT) выявлялись у 52.63% пациенток группы 1а (10 человек), 45.9% пациенток группы 16 (28 пациенток) и 30% пациенток группы 1в (6 человек) (тест Кохрана-Армитажа, р=0.1520). В общей группе беременных с хроническими вирусными инфекциями (группа 1) тромбофилия развилась у 34 женщин (41.98%) по сравнению с 15 женщинами группы 2 (15%) (Точный тест Фишера, р<0.0001). Таким образом, риск развития тромбофилии был в 2.79 раз выше в группе 1 по сравнению с группой 2 (Рисунок 2). Рисунок 2. Выявление маркеров тромбофилии у наблюдаемых пациенток.

и Группа 1 а Группа 2

60% 50% 40% 30% 20% -10%-

20.9%

11.2%

31%

15%

41.9%

I триместр

II триместр

III триместр

Всего

В начале беременности маркеры эндотелиопатии (АФА, ВА, антитела к Р2-ГГ7, антитела к аннексину V, антитела к протромбину и vWF) были выявлены у 20 (24.7%) пациенток группы 1 и 7 (7.1%) пациенток группы 2. К III триместру беременности эта разница составила 20% (27.03% пациенток группы 1 и 7.1% пациенток группы 2). В целом за беременность маркеры эндотелиопатии были выявлены у 34.57% пациенток группы 1 по сравнению с 12% пациентками группы 2. Риск развития эндотелиопатии во время беременности увеличивался в 2.8 раза при наличии вирусной инфекции (ОР; 95% ДИ=1.56;5.29) (Таблица 6).

Таблица 6. Маркеры активации эндотелия в различные периоды беременности у наблюдаемых пациенток._

Маркеры активации эндотелия (АФА, vWF) Группа 1а п=191тр. п=16 II/III тр. Группа 16 п=611 тр п=55 II/III тр. Группа 1в п=201 тр п=19 II/III тр Тест тренда Кохрана-Армитажа Группа 1 п=1001 тр. п=90 II/III тр. Группа 2 11=100 I тр п=98 НЛП тр. Точный тест Фишера

I триместр 4(21.05%) 17(27.87%) 3 (15%) р=0.6419 20(24 69%) 4 (4%) р<0.0001

II триместр 4 (25%) 16(29 09%) 3(15.79%) р=0.4930 19(25 68%) 7 (7 14%) р=0.0011

III триместр 5(31 25%) 17(3091%) 3 (15 79%) р=0 2843 20(27 03%) 7(7 14%) р<0.0001

За всю Беременность 8(42.11%) 23 (37.70%) 5 (25%) р=0 2623 28(34.57%) 12(12%) р<0.0001

АФА - антифосфолипидные антитела; vWF - фактор фон Виллебранда; тр - триместр

АФА при повторных исследованиях выявлялись у 28.4% пациенток с хроническими вирусными инфекциями. Наиболее часто выявляемыми АФА у них были ВА (20.9% наблюдений) и АФА IgG суммарные (20.9% наблюдений). Антитела к аннексину V были обнаружены у 16%, а антитела к ß2-GP-l - у 14.8% беременных. Это свидетельствует о кофакторной природе определенного количества АФА, синтезируемых в ответ на вирусное воздействие. Роль аннексина V велика в генезе синдрома потери плода у больных с вирусной инфекцией. Снижение этого белка на поверхности ворсинок трофобласта приводит к развитию тромбозов и инфарктов плаценты (Rand JH, et.al.,1994; Wang X.,et al., 1999). Было обнаружено, что у пациенток с наличием анти-аннексин V антител чаще всего наблюдалось развитие ПН или потеря беременности (в 84.6% наблюдений) по сравнению с пациентками, имеющими другие виды АФА. При оценке связи развития эндотелиопатии и тромбофилического состояния была выявлено, что у 40 беременных с

выявленными маркерами активации эндотелия в 87.5% случаев наблюдалось развитие тромбофилии. И, наоборот, у женщин с отсутствием маркеров активации эндотелия маркеры тромбофилии выявлялись лишь в 9.9% наблюдений. Относительный риск развития тромбофилии в зависимости от активации эндотелия составил 8.83 (95% ДИ=5.3; 13.66).

В нашем исследовании у беременных с хроническими вирусными инфекциями ПН развилась у 19 пациенток (23.46%). Риск ее развития по сравнению с контрольной группой (4%) был в 5.91 раз выше (ОШ; 95% ДИ=1.85;18.91). В контрольной группе ПН была компенсированная (ассиметричная ЗВРП 1й степени, I степень нарушения кровотока в маточно-плацентарном русле, умеренное маловодие, отсутствие признаков внутриутробной гипоксии плода по данным КТГ). В группе 1 у 9 пациенток (47.4%) ПН диагностировалась как компенсированная, тогда как у 10 пациенток (52.6%) ПН диагностировалась как субкомпенсированная - наблюдалась ЗВРП 2й степени, нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения II степени, выраженное маловодие, а также начальные признаки внутриутробной гипоксии плода по данным КТГ. Уровни плацентарных гормонов (Е3, ПЛ, ß-ХГЧ) были значительно ниже у пациенток с хроническими вирусными инфекциями по сравнению со здоровыми беременными практически на всех сроках беременности и сильно коррелировали с отрицательными исходами беременности. Потери беременности случились у 7 пациенток группы 1 (8.64%) по сравнению с 2% пациенток группы 2 (ОР=4.98; 95% ДИ=1.02;24.93). Гестоз развился у значительно большего количества пациенток группы 1 (19.75%) по сравнению с 7% группы 2 (0111=3.546; 95% ДИ=1.359; 9.255). Преждевременные роды также наблюдались в большем числе наблюдений в группе 1 (8.6%) по сравнению с 3% в группе 2 (Таблица 3). Потери беременности случались достаточно поздно - в 10-11 недель беременности. ПН развивалась в конце Ii-начале III триместра беременности. Генез развития ПН у пациенток с вирусными инфекциями связан с развитием эндотелиопатии и тромбофилического состояния. У беременных с признаками

активации эндотелия и тромбофилии в значительно большем числе наблюдений

развилась ПН по сравнению с беременными без активации эндотелия.

Зависимость развития ПН от активации эндотелия была чрезвычайно высокой,

относительный риск составил 14.6 (95% ДИ=4.7; 44.05) (Схема 6).

Схема 6. Зависимость ПН от активации эндотелия и развития тромбофилии у беременных с хроническими вирусными инфекциями.

При сравнении параметров гемостаза, концентрации компонентов комплемента, уровня АФА и маркеров тромбофилии у беременных с острыми и хроническими вирусными инфекциями не было выявлено статистически значимой разницы ни по одному из перечисленных параметров, что свидетельствует о равнозначной роли острых и хронических вирусных инфекций на состояние эндотелия и гемостаза у беременных женщин. Результатом этого явилось отсутствие значимой разницы в частоте различных осложнений беременности у пациенток Зех групп (Таблица 2).

Так как в основе осложнений беременности у больных вирусными инфекциями лежит нарушение иммунологической толерантности, эндотелиопатия и тромбоз сосудов трофобласта/плаценты, исследование систем иммунитета, комплемента и гемостаза у них имеет исключительное значение для выявления и профилактики этих осложнений. На основании этого нами был составлен алгоритм обследования беременных женщин с хроническими вирусными инфекциями (Таблица 7).

Лечение пациенток с вирусными инфекциями представляет определенные сложности. Устранить этиологический фактор поражения эндотелия - вирус, при персистирующих инфекциях невозможно. В этих условиях единственным

возможным способом оптимизировать течение беременности у пациенток с хроническими инфекциями становится назначение препаратов, позволяющих снизить степень повреждения эндотелия, тромбофилии и, тем самым, уменьшить вероятность развития ПН и потери плода.

Таблица 7. Алгоритм обследования беременных с хроническими вирусными инфекциями.____

Тесты Цель Сроки Частота

IgM+IgG к вирусам Для уточнения диагноза, контроля за активностью вирусных инфекций I, И, III триместр 2 раза с интервалом 3-4 недели

Антиген в средах (кровь, слюна, моча, мазок) (КД/ПЦР) Для уточнения диагноза, активности процесса и оценки проводимой терапии I, II, III триместр 2 раза в триместр

Иммунограмма (стандартная) Для оценки прогноза течения беременности I триместр 1-2 раза за триместр

ТЫ/ТЬ2-цитокины (ИЛ-10, ФНОа) Для оценки прогноза течения беременности I, II, III триместр 1-2 раза в триместр

Белки системы комплемента (СЗ) Для оценки активности эндотелиопатии, прогноза течения беременности, назначения и оценки эффективности анти-коагулянтной терапии I, II, III триместр 2 раза в триместр

Гемостазиограмма: Фибриноген, ИТП, агрегация тромбоцитов Для оценки степени активации гемостаза, назначения и оценки эффективности анти-коагулянтной и анти-агрегантной терапии I, II, III триместр 3 раза/триместр

Гемостазиограмма: активность протеина С, активность АТ-III, PAI-1 Для оценки активности эндотелиопатии, прогноза течения беременности, назначения и оценки эффективности анти-коагулянтной терапии I, II, III триместр 3 раза/триместр

Маркеры тромбофилии (D-димер, TAT) Для оценки активности эндотелиопатии и тромбофилии, назначения и оценки анти-коагулянтной терапии I, II, III триместр 3-4 раза/триместр

АФА, антитела к другим ФЛ и их кофакторам при негативных АФА Для оценки активности эндотелиопатии, прогноза течения беременности, выбора терапии и оценки ее эффективности I, II, III триместр 1 раз/триместр

Гормоны плаценты -ß-ХГЧ, Е3, ПЛ,ПГ Для оценки гормоно-синтетической функции плаценты I, II, III триместр В 6, 12, 16, 20, 24, 30 недель.

УЗИ Для оценки состояния плода и плаценты I, II, III триместр В 6, 8, 12, 20, 30, 36 недель и по показаниям.

Допплерометрия Для оценки плацентарного кровотока Н/Штриместр 1 раз/3 недели

КТГ Для оценки состояния плода III триместр I раз/1-2 недели

Мы оценили эффективность терапии и профилактики ПН и потери плода с применением НМГ и ВВИГ. Все пациентки с отягощенным анамнезом, признаками угрожающей потери беременности, ПН или гестоза получали гормональную и метаболическую терапию, направленную на сохранение беременности, улучшение плацентарного кровотока и метаболических процессов в плаценте. Мы пользовались рекомендациями Минздрава РФ по ведению пациенток с хроническим невынашиванием беременности (Приказ № 50 «Схемы динамического наблюдения беременных и родильниц» от 2003 г.). Было выявлено, что пациентки, получившие терапию после развития эндотелиопатии, имели большее число осложнений беременности по сравнению с пациентками, не получавшими эту терапию (Таблица 8).

Таблица 8. Осложнения беременности у пациенток с вирусными инфекциями, получавших и не получавших терапию НМГ и ВВИГ.__

Осложнения беременности Группа! п=16 Группа 2 п=10 Точный тсст Фишера

I триместр п % п %

У|роза с/в 15 93.75 5 50 р-0.0174

С/в 5 31 25 0 0 р=0.0327

Снижение плацентарных юрмонов 8 50 5 50 р=1 0

II триместр 11=18 11=12

У1 роза с/в II 61 II 4 33 33 р=0 1394

С/в 2 II 11 0 0 р=0 0764

пн 3 16 66 3 25 р=0 2362

111 триместр п=18 п=12

Угроза преждевременных родов 6 33.3 1 8.33 р=0 1931

Преждевременные роды 2 11.1 1 8 33 р=0 8436

ПН 12 66 6 6 50 р=0.0345

Гсстоз 5 27 7 4 33 33 р=0 8318

С/в - самопроизвольный выкидыш, ПН - плацентарная недостаточность

Неэффективность применяемой терапии также была подтверждена при оценке состояния родов и новорожденных. У пациенток группы 1 наблюдалось значительно больше потерь беременностей, кесаревых сечений и значительно меньше нормальных родов по сравнению с группой 2 (Таблица 9).

Таблица 9. Исходы беременности у наблюдаемых пациенток.

Исходы беременное! и Группа 1 а п=19 Группа 16 п=61 Груши 1в п=20 Тест Кохрана- Армитажа Группа 1 п=81 Группа 2 п=100 Точный 1ССГ Фишера

п % п % п % п % п %

Нормальные роды 10 52 63 31 50 82 10 50 р=0 8702 41 50 62 78 78 р<0.0001

Преждевременные роды 1 5 26 4 6.56 3 15 р=0.2570 7 8.64 3 3 р—0.1140

Кесарево ссчсние 3 15 79 15 24 59 5 25 р=0 5006 20 24 69 10 10 р=0.0094

С/выкидыши 3 15 79 6 9 84 1 5 р=0 2623 7 8.64 2 2 р=0.0802

Дети группы Характеризовались худшей оценкой по шкале Апгар на 1 и 5 минутах, а также большим числом различных осложнений по сравнению с группой 2. 17.57% детей родились с асфиксией, 24.32% детей - с весом менее 3 кг и 5.41% детей - с признаками внутриутробной инфекции. 13.51% детей были недоношенными (Таблица 10). У матерей с острыми и хроническими вирусными инфекциями статистически значимых отличий в характеристике новорожденных отмечено не было.

Таблица 10. Характеристика новорожденных у наблюдаемых пациенток.

Характеристика новорожденных Группа 1а п=16 Группа 16 п-55 Группа 1 в п=19 Кохрана-Армига-жа тест Группа 1 п=74 Группа 2 п=98 Tcci Фишера/ Вилкоксона

Средняя±Со (тест Круск;иа-У;и.шса|

РОС1 50 81± 1.90 50 49±2.54 50.31±2.03 р-0 8090 50.44±2.4| 51.31±1.71 р=0.0486

Вес 3216 8±402 3189.6±488 3156 3±367 р-0 9405 3181.Ш58 3361 4±340 р=0.0028

Апгар-1 минута 7.25±0 856 7.24±0.744 7.473±0.77 р-0 5616 7 29±0 753 7.89±0.902 р<0.0001

Ашар - 5 минут 8.12±0 806 8 09±0 844 8 21±09 р-0 8616 8.12±0 875 8.9±0.87 р<0.0001

п % п % п % п % п %

Асфиксия 4 25 11 20 2 10.53 р-0 2670 13 17.57 5 5.1 р=0.0111

Гипотрофия 4 25 14 25.45 4 21.05 р-0 7727 18 24 32 10 102 р=0.0206

В/у инфекция 2 12 5 4 7 27 0 0 р-0 1355 4 5.41 0 0 р=0.0327

Пороки развщия 2 125 0 0 0 0 р-0.0176 0 0 0 0 ----------

Недоношенное! ь 1 6 25 6 10.91 3 15.79 р-0 3693 10 13.51 3 3.06 р-0.0169

Псрсношсннос'1 ь 2 125 6 1091 2 10 53 р-0 8575 8 10.81 8 8.16 р=0 6026

Здоровые дс!и 6 37.5 26 47 27 9 47 37 р-0 5788 35 47.30 74 75.5 р<0.0001

в/у - вну-фиуфобный

Конечно, нельзя делать однозначный вывод о неблагоприятном влиянии препаратов ВВИГ и НМГ на течение беременности. В нашем исследовании в виду малочисленности групп пациенток и влияния множества вмешивающихся факторов (для этой цели группы не подбирались специально), вероятно наличие статистической ошибки в оценке исходов беременности в зависимости от получения или отсутствия патогенетической терапии. Но очевидно то, что назначение препаратов ВВИГ и НМГ пациенткам с хроническими вирусными инфекциями на фоне уже развившейся эндотелиопатии не является эффективным. Это согласуется с данными рандомизированных клинических испытаний по применению этих препаратов во время беременности (Empson M.,et al.,2005; Porter T.F.,et al.,2006).

Базируясь на этих данных, мы провели сравнительное клиническое исследование по эффективности профилактики ПН с назначением НМГ и ВВИГ

с фертильного цикла до развития эндотелиальной дисфункции. В исследование были включены пациентки с хроническими активными вирусными инфекциями и отягощенным акушерским анамнезом. По сравнению с группой 4 все три схемы ранней терапии доказали свою эффективность. В группах 1, 2 и 3 не случилось ни одной потери беременности. Число пациенток с признаками ПН было ниже в группе, получивших НМГ+ВВИГ, по сравнению с группой, получившей только НМГ или только ВВИГ (Таблица 11).

Таблица 11. Осложнения беременности у наблюдаемых пациенток.

Осложнения Группа 1 Группа 2 Группа 3 Х2-тсст Группа 4 Х2-1ССТ

(п=45) (п=42) (п=48) (Р) (п=61/55) (Р)

п % п % п % п %

С/в в I триместре 0 0 0 0 0 0 ----- 5 8 2 <0.0001

Угроза с/в в I триместре 11 24 44 10 23 81 12 25 0.9914 45 73 77 <0.0001

С/в во II фимсстрс 0 0 0 0 0 0 1 1 78 <0.0001

Уфоза с/в во II триместре 4 8 89 5 1 1 90 7 14 58 0 6973 29 51 79 <0.0001

Уфоза преждевременных родов 3 6 67 6 14 29 9 18 75 0 2251 10 18 18 0 3242

Рвош беременных 7 15 56 8 19 05 7 14 58 0 8376 II 1803 0 9328

Гестоз 5 11 II 6 14 29 6 12.5 0 9051 13 23 64 0 2898

Анемия 15 33 33 12 28 57 13 27 08 0 7914 21 34 43 0 8240

ПН во II тримссфс 0 0 0 0 0 0 5 8.9 <0.0001

ПН в III триместре 4 8 89 8 19 05 7 14 58 0 3926 16 29 09 00610

С/в - самопроизвольный выкидыш, ПН - плапен!арная недостаточность

Число пациенток с симптомами ПН в трех группах составило 19 (14%), что было в 2.72 раза меньше, чем в группе 4-21 (38.18%). Также в группах, получивших профилактику, отмечалось более низкое число гестозов. Выявленные осложнения беременности коррелировали с состоянием системы иммунитета и гемостаза. У беременных групп 1, 2 и 3 маркеры тромбофилии и изменения системы гемостаза по типу гиперкоагуляции и снижения антитромботической активности крови выявлялись значительно реже. Риск развития тромбофилии при отсутствии профилактики превысили риск при ее проведении в 2.37 раз (Таблица 12).

Таблица 12. Выявление маркеров тромбофилии у беременных с вирусными инфекциями в зависимости от вида профилактики эндотелиопатии._

Маркеры громбофилии Группа 1 п= 45 Группа 2 п— 42 Группа 3 п- 48 Тест 1рснда Кохрана-Армитажа (р) Группа 4 п=61/п=55 Тсст тренда Кохрана-Армтажа (р)

1 триместр 5(11.11%) 8(19 05%) 9(18.75%) 0.3241 15 (24 59%) 0.0477

II триместр 7(15.56%) 10(23 81%) 11(22.92%) 0.3875 17(3091%) 0 0918

III тримссгр 7(15.56%) 10(23.81%) 12(25 00%) 0.2713 18 (32.73%) 0.0411

Всею 14(31.11%) 13(30.95%) 16(33.33%) 08161 28 (45.90%) 0.0990

Состоянию гемостаза соответствовала концентрация компонентов комплемента в сыворотке крови, которая была значительно ниже у пациенток, не получивших профилактику. Самая высокая концентрация комплемента наблюдалась у беременных, получавших комплексную профилактику НМГ и ВВИГ (группа 1) (Рисунок 3).

Рисунок 3. Концентрация СЗ комплемента у беременных с вирусными инфекциями в зависимости от вида профилактики эндотелиопатии.

м Группа 1 ■ Группа 2 ■ Группа 3 ■ Группа Л

Низкая концентрация компонентов комплемента может быть связана с его повышенным потреблением и является признаком развития эндотелиопатии. АФА, как маркеры активации эндотелия, в большей степени выявлялись у пациенток группы 4, и в меньшей степени у пациенток группы I (Таблица 13).

Таблица 13. АФА у беременных с вирусными инфекциями в зависимости от вида профилактики эндотелиопатии._____

Триместр Группа 1 Группа 2 Группа 3 Кохрана- Точный Группа 4 Кохрана- Точный

беремен- п=45 11=42 п= 48 Армитажа тест Фи- п=61/55 Армитажа тест Фи-

ности тест (р) шера (р) тест (р) шера (р)

1 4 (8.89%) 5(11.9%) 9(18.7%) 0.1604 0.3737 11(18%) 0.1353 0.4685

II 5(1 1.11%) 6(14.3%) 8(16.7%) 0.4419 0.7446 11(20%) 0.3096 0.8055

III 5(1 1.1 1%) 6(14.3%) 9(18.7%) 0.2992 0.6227 12(21.8%) 0.2003 0.6655

Всего 9 (20%) 11(26.2%) 14(29.2%) 0.3104 0.5993 19(31.1%) 0.1966 0.6143

Как результат выявленных изменений у пациенток с вирусными инфекциями, получивших специфическую профилактику эндотелиальных повреждений во время беременности были отмечены лучшие показатели у новорожденных детей - больший вес и рост при рождении и лучшая оценка по шкале Апгар. Число осложнений у новорожденных в виде внутриутробной гипоксии, ЗВРП, недоношенности было минимальным в этой группе пациенток (Рисунок 4). Что

важно, ни одного случая внутриутробного инфицирования плода среди пациенток, получивших профилактику, отмечено не было.

Рисунок 4. Характеристика новорожденных у пациенток с вирусными инфекциями в зависимости от вида профилактики эндотелиопатии.

Вопрос о необходимости назначения профилактики НМГ и ВВИГ всем беременным с хроническими вирусными инфекциями является чрезвычайно важным. На основании имеющихся данных мы провели анализ решений и составили дерево решений назначения профилактической терапии пациенткам с хроническими вирусными инфекциями (Схема 7).

Схема 7. Анализ решения о назначении патогенетической профилактики ПН беременным с хроническими вирусными инфекциями._

где Д - частота развития ПН у наблюдаемых больных; угр. выкидыш - частота угрозы самопроизвольного выкидыша в I триместре беременности: акт. инфекция - процент пациенток с активной и неактивной хронической вирусной инфекцией: анамнез - частота различных акушерских осложнений в анамнезе; НМГ/ВВИГ/нст лечения - различные схемы ведения наблюдаемых пациенток; числа в прямоугольниках -вероятность развития ПН в зависимости от разных методов ведения пациен ток.

Учитывая угрозу выкидыша в настоящей беременности и степень активности вирусной инфекции у пациенток, не получивших профилактики в нашем исследовании, при наличии осложненного акушерского анамнеза вероятность развития ПН может составить 42.2%, а при неотягощенном анамнезе - 13.8%. При назначении профилактики НМГ+ВВИГ вероятность развития ПН может составить 8.7%, при назначении профилактики НМГ - 19.1%, а при назначении профилактики ВВИГ - 14.6%. У пациенток без отягощенного анамнеза, не получивших профилактику, в случае активации инфекции вероятность ПН может составить 17.6%, а при отсутствии активации инфекции - всего лишь 8.4%. Это соответствует вероятности ПН у пациенток с отягощенным анамнезом, получивших сочетанную профилактику обоими препаратами. Данный алгоритм свидетельствует о необходимости проведения профилактики эндотелиальных повреждений и ПН с самых ранних сроков беременности всем пациенткам с отягощенным акушерским анамнезом, а также в случае активации вирусной инфекции. У пациенток без отягощенного анамнеза и активации инфекции специфическую профилактику можно не проводить, т.к. вероятность развития ПН у них ниже, чем при проведении профилактики на фоне активации инфекции и отягощенного акушерского анамнеза. Из приведенных способов профилактики целесообразнее использовать НМГ вместе с ВВИГ.

Ведение родов у беременных с вирусными инфекциями имеет определенные особенности. Для некоторых персистирующих вирусных инфекций интранатальный путь передачи инфекции является основным (Annunziato P.W., Gershon А.,1996). Риск передачи увеличивается при длительном безводном промежутке и травмирующих плод манипуляциях (Pass R.,et al.,1999). Для снижения частоты оперативных родоразрешений у пациенток с герпетической инфекцией во всем мире принята супрессивная терапия вирусной инфекции ацикловиром в течение двух недель до даты родоразрешения (Хахалин Л.Н.,1997; Scott L.L.,1998). В нашем исследовании показаний для проведения кесарева сечения по причине вирусных инфекций не было. Кесарево сечение было проведено у 20 пациенток с вирусными инфекциями (24.7%) из I части

исследования, 19 пациенток с вирусными инфекциями (14.1%) из II части исследования и 10 здоровых пациенток (10%). Основными показаниями к оперативному родоразрешению явились острая гипоксия плода в родах и рубец на матке. С признаками внутриутробной инфекции родилось 5.4% детей от матерей с вирусными инфекциями из I части исследования (Таблица 10). Благодаря проведенной профилактике инфицирования в родах, не было зарегистрировано ни одного случая интранатального инфицирования плода. Для профилактики постнатальной инфекции новорожденным проводился ранний скрининг на антенатальное инфицирование, и было рекомендовано грудное вскармливание. Детям с выявленной внутриутробной инфекцией (4 из группы 16 и 2 из группы 1а) была проведена ранняя противовирусная профилактика.

Течение родов и послеродового периода у наблюдаемых пациенток в I части исследования отличалось большей частотой преждевременного излития вод (24.3%), кровотечений в родах (16.2%) и послеродовых эндометритов (20.3%), чем у здоровых родильниц (11.2%, 6.1%, 10.2% соответственно), что могло свидетельствовать о развитии воспалительных изменений в эндометрии, децидуальной оболочке и плаценте. Поэтому, во II части исследования мы рекомендовали назначение короткого курса антибиотиков широкого спектра действия всем родильницам с вирусными инфекциями. Результатом был более низкий уровень послеродовых эндометритов (у 13.3% родильниц). Также у пациенток, получивших профилактику НМГ и ВВИГ, наблюдался более низкий процент преждевременного излития вод (у 11.85% пациенток) и кровотечений в родах (у 9.6% пациенток), что свидетельствует о противовоспалительном эффекте НМГ и ВВИГ. Кровотечения в родах могут также быть следствием нарушений гемостаза, развивающихся на фоне эндотелиопатии. Поэтому мы рекомендовали исследование гемостаза и клинического анализа крови всем родильницам с вирусными инфекциями в раннем послеродовом периоде, а при выявлении признаков тромбофилии - профилактическое введение НМГ коротким курсом (7-10 дней). Назначение НМГ родильницам позволило избежать развития тромбоэмболических осложнений в 100% случаев.

Выводы.

1. Патогенез осложнений беременности (плацентарной недостаточности, синдрома потери плода) при вирусном инфицировании связан с повреждающим действием вирусов, провоспалительных цитокинов, активированной системы комплемента, антифосфолипидных и антифосфолипидно-кофакторных антител на эндотелий сосудов с развитием эндотелиопатии. Следствием эндотелиопатии является активация системы гемостаза и развитие тромбофилии. Эти изменения способствуют воспалению и тромбозу в микроциркуляторном русле хориона/плаценты с ранних сроков беременности, нарушению процессов имплантации и плацентации. При развитии эндотелиопатии риск плацентарной недостаточности у беременных с вирусными инфекциями (герпесвирусными, энтеровирусными, гепатовирусными) увеличивался в 14.6 раз.

2. У беременных с хроническими эндотелиотропными вирусными инфекциями (герпесвирусными, энтеровирусными, гепатовирусными) плацентарная недостаточность и потери плода развились в 23.4% и в 8.6% случаев соответственно, что было в 5.96 раз чаще, чем у здоровых беременных женщин. Все потери беременности наблюдались после 10й недели гестации. У каждой второй беременной ПН была субкомпенсированной (52.6%) в отличие от беременных без вирусных инфекций, у которых наблюдалась только компенсированная форма ПН. Частота других осложнений беременности - гестоза и преждевременных родов при вирусном инфицировании составляла 19.75% и 8.6%, что было в 3.54 и 2.86 раза чаще, чем у беременных без вирусных инфекций.

3. Новорожденные, родившиеся у матерей с хроническими вирусными инфекциями, имели большее число осложнений в отличие от новорожденных у здоровых матерей. У 17.57% детей наблюдалась асфиксия, 24.32% детей имели ЗВРП, 13.51% были недоношенными и 5.4% новорожденных родились с признаками внутриутробного инфицирования. Число здоровых новорожденных было статистически значимо ниже у матерей с хроническими

вирусными инфекциями (47.3% детей), чем у здоровых беременных женщин (75.5% детей).

4. У беременных с хроническими вирусными инфекциями нарушается иммунный ответ на беременность вследствие активации цитотоксического иммунитета (повышение количества цитотоксических Т-лимфоцитов, ЫК-клеток), переключения Т-хелперного иммунитета в сторону ТЫ-пути, повышенного синтеза провоспалительных цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-6, ФНОа) и пониженного синтеза противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10), что свидетельствует о нарушении иммунологической толерантности во время беременности.

5. У беременных с хроническими вирусными инфекциями избыточный синтез провоспалительных цитокинов способствует активации системы комплемента вплоть до развития гипокомплементемии потребления.

6. На фоне беременности хронические вирусные инфекции вызывают развитие эндотелиопатии. Риск активации эндотелия у беременных женщин с хроническими вирусными инфекциями был выше, чем у здоровых беременных в 2.88 раза. Маркеры активации эндотелия, антифосфолипидные антитела, синтезируемые в ответ на вирусное воздействие, были кофакторозависимыми и кофакторо-независимыми, и выявлялись в 28.4% наблюдений. Наиболее часто выявляемыми АФА у беременных с вирусными инфекциями были ВА, суммарные АФА класса ^О и антитела к аннексину V класса

7. У беременных с хроническими вирусными инфекциями важным фактором нарушения имплантации, плацентации и неблагоприятного развития беременности является повышение антител к кофактору АФА аннексину V. У пациенток с повышенным уровнем антител к аннексину V в 84.6% наблюдений произошло развитие ПН или потери беременности, что было выше по сравнению с пациентками, имеющими другие виды АФА.

8. Хронические вирусные инфекции способствуют интенсивному развитию гиперкоагуляции и тромбофилического состояния с самых ранних сроков

беременности на фоне снижения антикоагулянтного и фибринолитического потенциала крови. У беременных женщин с хроническими вирусными инфекциями маркеры тромбофилии (D-димер, TAT) были выявлены в 41.9% наблюдений, что было выше, чем у здоровых беременных в 2.79 раза. Риск развития тромбофилии при выявлении маркеров активации эндотелия увеличивался в 8.83 раза, что подтверждает значение эндотелиопатии в генезе тромбофилии.

9. Острые и хронические вирусные инфекции играют равноценную роль в развитии эндотелиопатии и тромбофилии, и, как следствие, плацентарной недостаточности и потерь плода. У беременных с острыми вирусными инфекциями (первичный герпес, первичная ЦМВ-инфекция, ветряная оспа) плацентарная недостаточность и потери беременности развились в 26.3% и 15.8% случаев. Все потери беременности наблюдались до 10 недель гестации, а ПН была компенсированной в 100% наблюдений. Частота осложнений у новорожденных, родившихся у матерей с острыми вирусными инфекциями, не была выше, чем у новорожденных, родившихся у матерей с хроническими вирусными инфекциями. У них в 25% случаев наблюдалась асфиксия, в 25% была выявлена ЗВРП, 6.25% детей были недоношенными и 12.5% новорожденных родились с признаками внутриутробного инфицирования.

10. У беременных с хроническими вирусными инфекциями патогенетическая профилактика и терапия плацентарной недостаточности и синдрома потери плода не является эффективной при развитии эндотелиопатии. Частота различных осложнений беременности (самопроизвольные выкидыши, угроза прерывания беременности, ПН, преждевременные роды) у пациенток, получавших профилактическую терапию ПН с применением НМГ и ВВИТ после выявления маркеров эндотелиопатии и тромбофилии, была высокой и не отличалась от частоты осложнений у пациенток с вирусными инфекциями, не получивших эту терапию.

11. У беременных с хроническими вирусными инфекциями профилактика плацентарной недостаточности и синдрома потери плода является высоко эффективной при ее начале с фертильного цикла или с самых ранних сроков беременности до развития эндотелиопатии. При этом патогенетически обоснованным является назначение препаратов низкомолекулярных гепаринов и внутривенного иммуноглобулина, что приводит к снижению патологической активации цитотоксического иммунитета, системы комплемента, предотвращает развитие тромбофилии и оказывает защитное противовоспалительное действие на эндотелий сосудов и трофобласта. При назначении ранней профилактики эндотелиапьных расстройств с применением НМГ и ВВИГ по сравнению с поздно начатой терапией наблюдалось снижение активации эндотелия и развития тромбофилии в 2.55 и 2.37 раза, уменьшение частоты плацентарной недостаточности и гестоза в 2.49 и 2.32 раза соответственно. У беременных с хроническими активными вирусными инфекциями, получившими раннюю профилактику, не случилось ни одной потери беременности, и не было отмечено ни одного случая внутриутробного инфицирования плода. Число осложнений у новорожденных в виде асфиксии, ЗВРП, недоношенности было минимальным в этой группе пациенток (11.1%, 4.4% и 6.7% соответственно).

12. Осложнения родов и метод ведения родов у беременных с хроническими вирусными инфекциями зависят от активности инфекции. При проведении противовирусной терапии в родах (ацикловир, полудан) с подавлением вирусной активности случаев интранатального инфицирования плода и операций кесарева сечения по причине активации вирусной инфекции отмечено не было. Основными осложнениями родов у пациенток с хроническими вирусными инфекциями были преждевременное излитие вод, гипотонические кровотечения и ручное обследование полости матки. Эти осложнения чаще всего наблюдались у пациенток, не получивших раннюю профилактику НМГ и ВВИГ (24.3%, 16.2% и 18.5%), по сравнению с группой контроля (11.2%, 6.1% и 7.9%) и роженицами с острыми вирусными

инфекциями во время беременности (6.25%, 12.5% и 15.4%). Раннее назначение препаратов НМГ и ВВИГ привело к снижению частоты осложнений родов до 11.8%, 9.6% и 9.4% соответственно, что свидетельствует о противовоспалительном эффекте НМГ и ВВИГ.

13. При назначении антибактериальной и антикоагулянтной терапии (НМГ) с раннего послеродового периода случаев тромбоэмболических осложнений отмечено не было, а частота послеродовых эндометритов снизилась с 20.3% до 13.3% по сравнению с родильницами, не получившими эту терапию в послеродовом периоде.

Практические рекомендации.

1. На основании совершенствованной нами концепции патогенеза плацентарной недостаточности и синдрома потери плода у беременных с вирусными инфекциями (герпесвирусными, энтеровирусными, гепатовирусными), в алгоритм их ведения рекомендуется включить динамическое исследование основных звеньев патогенеза ПН, а именно системы иммунитета, гемостаза, комплемента, и маркеров активации эндотелия с ранних сроков беременности для оценки активности эндотелиопатии и тромбофилии, прогнозирования исхода беременности, назначения и оценки эффективности патогенетической терапии.

1.1. Исследование системы иммунитета с определением уровня внеклеточных ТЫ/ТЬ2цитокинов два раза в триместр в I триместре беременности.

1.2. Исследование системы комплемента, включающее определение активности или концентрации его ключевых фракций (СЗ и С4), два раза в триместр на протяжении всей беременности.

1.3. Исследование системы гемостаза, включающее определение активности антитромботической системы (антикоагулянтов протеина С и AT-III), фибринолиза (PAI-1), ВА и маркеров тромбофилии (D-димера и TAT), которые являются наиболее ценными методами диагностики активации эндотелия и гемостаза, один раз в месяц на протяжении всей

беременности. При назначении антикоагулянтной терапии исследование системы гемостаза и маркеров тромбофилии рекомендуется проводить каждые две недели для контроля эффективности проводимой терапии.

1.4. Определение антифосфолипидных антител, являющихся значимым маркером активации эндотелия и важным прогностическим фактором осложненного течения беременности, один раз в триместр двукратно с интервалом в б недель, на протяжении всей беременности.

1.5. Определение антител к кофакторам фосфолипидов (аннексину, протромбину, Р2-ГП-1), являющихся маркером высокого риска осложненного течения беременности, при отрицательных тестах на наличие антифосфолипидных антител, но подозрении на наличие антифосфолипидного синдрома (АФС-негативном синдроме).

2. При обследовании беременных женщин с вирусными инфекциями (герпесвирусными, энтеровирусными, гепатовирусными) с ранних сроков беременности рекомендуется проводить динамический контроль за состоянием фетоплацентарного комплекса с применением современных методов исследования, включающих эхографию, допплерометрию, кардиотокографию и гормональные методы исследования для оценки состояния плода и плаценты, назначения и оценки эффективности патогенетической терапии.

3. Для определения активности и дифференциальной диагностики острых и хронических вирусных инфекций (ВПГ-, ЦМВ-, ВВЗ-, ВЭБ-, энтеровирусных инфекций) рекомендуется проводить двукратное определение титра противовирусных антител с интервалом в 3-4 недели, определение авидности противовирусных антител класса и выявление антигена в различных биологических средах (крови, моче, слюне, отделяемом влагалища и цервикального канала) в I, II и III триместрах беременности. 3.1. Острая вирусная инфекция диагностируется на основании выявления

антител класса ^М и антигена вируса в тех или иных биологических средах при отсутствии или низком титре антител класса низкой

авидности с их ростом в 3-4 раза и увеличением авидности при повторном исследовании.

3.2. Активация хронической вирусной инфекции диагностируется на основании выявления высокого титра антител класса высокой авидности и их 3-4ех-кратным ростом при повторном исследовании. При этом часто выявляется антиген в биологических средах и антитела класса ^М.

3.3. Неактивное состояние хронической вирусной инфекции диагностируется на основании выявления высокого титра антител класса высокой авидности, отсутствия их роста при повторном исследовании и отсутствия антител класса ^М и антигена в биологических среда.

4. Патогенетическая профилактика эндотелиальных расстройств и плацентарной недостаточности у беременных с хроническими вирусными инфекциями (герпесвирусными, энтеровирусными, гепатовирусными) должна проводиться на этапе планирования беременности (с фертильного цикла) или с самых ранних ее сроков, так как терапия и профилактика плацентарной недостаточности при развитии эндотелиопатии является неэффективной. Алгоритм ведения беременных пациенток с вирусными инфекциями должен включать:

4.1. Оценку эффективности патогенетической профилактики плацентарной недостаточности на протяжении всей беременности на основании исследования системы гемостаза, комплемента, маркеров активации эндотелия и динамического контроля за состоянием фетоплацентарного комплекса.

4.2. Назначение антикоагулянтов прямого действия, оказывающих противотромботическое и противовоспалительное действие на эндотелий, и внутривенного иммуноглобулина, оказывающего противовоспалительное и иммунорегуляторное действие, совместно с традиционной профилактикой плацентарных расстройств в виде

назначения антиагрегантов, антиоксидантов, витаминов, гестагенов на ранних сроках беременности и метаболической терапии.

• ВВИГ (иммуноглобулин в) в разовой дозе из расчета 0.5 мл/кг (25 мг/кг) массы тела 3 раза через день внутривенно капельно 2 раза в триместр

• НМГ Фраксипарин (Надропарин кальций) или Клексан (Эноксапарин натрий) в разовой дозе из расчета 60 МЕ/кг или 0.5 мг(0.005 мл)/кг массы тела один раз в сутки подкожно в околопупочную область в течение 10 дней 2 раза в триместр. Для Фраксипарина однократная доза составляет: при весе менее 70 кг - 0.3 мл, при весе 70-90 кг - 0.4 мл, при весе более 90 кг - 0.6 мл. Для Клексана однократная доза составляет при весе менее 60 кг - 0.2 мл, при весе 60-90 кг - 0.4 мл, при весе более 90 кг - 0.6 мл.

4.3. Назначение противовирусной терапии (гомеопатические иммуномодуляторы, рекомбинантный а2-интерферон и ацикловир) беременным с острыми вирусными инфекциями и беременным с хроническими вирусными инфекциями в случае их активации.

4.4. Обязательное назначение патогенетической профилактики эндотелиальных расстройств и плацентарной недостаточности с применением ВВИГ и НМГ всем беременным с хроническими вирусными инфекциями при наличии отягощенного акушерского анамнеза (самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, внутриутробная гибель плода, плацентарная недостаточность и гестозы в анамнезе) и в случае активации вирусной инфекции.

5. Алгоритм ведения родов у пациенток с хроническими вирусными инфекциями инфекциями (герпесвирусными, энтеровирусными, гепатовирусными) предусматривает профилактику интранатального инфицирования плода вирусными инфекциями и развития постнатальной инфекции и включает:

• Снижение числа акушерских операций, травмирующих кожу плода.

• Снижение числа влагалищных осмотров в родах.

Уменьшение длительности безводного промежутка менее 6 часов. Супрессивую терапию ВПГ-инфекции при генитальном герпесе ацикловиром в разовой дозе 200 мг 4 раза в день в течение двух недель до планируемого родоразрешения с контролем эффективности в виде определения антигена ВПГ в цервикальном канале. При неэффективности терапии ацикловиром рекомендуется назначение валацикловира (Валтрекса) в разовой дозе 500 мг 2 раза в день. Родоразрешение путем операции кесарева сечения при генитальных высыпаниях элементов простого герпеса, ветряной оспы или выделении антигена ВПГ из цервикального канала накануне родов.

Ведение послеродового периода у пациенток с хроническими вирусными инфекциями (герпесвирусными, энтеровирусными, гепатовирусными) предусматривает профилактику постнатальной инфекции у новорожденных, воспалительных и тромбоэмболических осложнений у матери и включает:

• Ранний скрининг на антенатальное инфицирование - исследование пуповинной крови плода на антиген вируса, противовирусные антитела класса 1дМ, противовирусные антитела класса ^ и сравнения титра антител с материнским.

• При подозрении на ВПГ, ЦМВ, ВЭБ, или энтеровирусную инфекцию дополнительное исследование слюны и мочи новорожденных на наличие антигена вируса.

• Грудное вскармливание новорожденных.

• Назначение антибиотиков широкого спектра действия в профилактических дозах коротким курсом.

• Назначение прямых антикоагулянтов (НМГ) в профилактических дозах в течение 10 дней.

Список опубликованных работ.

1. Долгушина Н.В. «Низкомолекулярные гепарины в терапии эндотелиальных повреждений у беременных с герпесвирусными инфекциями»// глава 4 в бюллетене «Низкомолекулярный гепарин и тромбофилические состояния в акушерстве» (под ред. А.Д.Макацария). М., "АдамантЪ", 2002: с.155-187.

2. A.D. Makatsaria, V.O. Bitsadze, N.V. Dolgushina, A.T. Safarov. Use of LMWH in pregnant women with APS (10th International Congress on Antiphospholipid Antibodies). Lupus 2002; 11(9):611.

3. A.D. Makatsaria, Т. V. Matveeva, V. O. Bitsadze, O. S. Alyautdina, N. V. Dolgushina, D. V. Salickram. APL syndrome and genetic forms of thrombophilia as a cause of fetal loss syndrome (10th International Congress on Antiphospholipid Antibodies). Lupus 2002; 11(9):544.

4. A.D. Makatsaria, S.V. Baymuradova, V.O. Bitsadze, O.S. Alyautdina, N.V. Dolgushina, D.T. Salickram. Genetic forms of thrombophilia in the structure of gestosis (10th International Congress on Antiphospholipid Antibodies). Lupus 2002; 11(9):608.

5. N.V. Dolgushina, V.O. Bitsadze, A.D. Makatsaria. Fetal loss syndrome in women with herpes and APS (10th International Congress on Antiphospholipid Antibodies). Lupus 2002; 11(9):612.

6. A.D. Makatsaria, V.O. Bitsadze, N.V. Dolgushina, A.T. Safarov. Use of low-molecular weight heparin in pregnant women with APS. (1st Tutsing Antiphospholipid Conference). Immunobiology 2002; 205(2):133-138.

7. Makatsaria A.D, Bitsadze V.O., Baimuradova S.M., Dolgushina N.V. Prophylaxis of main obstetric complications in pregnant women with anti-phospholipid syndrome and genetic forms of thrombophilia (XlXth International ISTH Congress). Journal of Thrombosis and Haemostasis 2003; 1(1).

8. Dolgushina N.V., Makatsaria A.D. The role of herpetic infections in genesis of endothelial damage in pregnant women with fetal loss syndrome (XlXth International ISTH Congress). Journal of Thrombosis and Haemostasis 2003; 1(1).

9. A.D.Makatsaria, V.O.Bitsadze, N.V.Dolgushina. Use of the LMWH nadroparin during pregnancy. Current Medical Research and Opinion 2003; 19(1):4-12.

Ю.Долгушина H.B., Макацария А.Д. Вирусные инфекции у беременных. Руководство для врачей (монография). М., "Триада-Х", 2004: 139 с.

11.Макацария А.Д., Долгушина Н.В. Эндотелиопатии в генезе синдрома потери плода у беременных с хронической вирусной инфекцией. Вестник Российской Академии Медицинских Наук 2004; №6: с. 19-21.

12.A.D. Makatsaria, N.V. Dolgushina, V.O. Bitsadze. Viral infection causes placental failure via antiphospholipid syndrome and thrombophilia development (2nd Tutsing Antiphospholipid Conference). Immunobiology 2005; 209(1):26.

13.A.D. Makatsaria, V.O. Bitsadze, S.M. Baimuradova, N.V. Dolgushina. Genetic forms of thrombophilia and antiphospholipid syndrome in genesis of gestoses. (2nd Tutsing Antiphospholipid Conference). Immunobiology 2005; 209(l):27-28.

14.N.V. Dolgushina, A.D. Makatsaria. The herpetic infections, endothelial damage and fetal loss syndrome. Thrombosis Research 2005; 15(1): 127-128.

15.А.Д. Макацария, H.B. Долгушина. Беременность, роды и послеродовый период у больных с вирусной инфекцией (методическое пособие). М., "Триада-Х", 2005: 112 с.

16.Н.В.Долгушина. Иммунологические аспекты невынашивания беременности при герпесвирусных инфекциях (V Всемирный конгресс по иммунопатологии и аллергии). Аллергология и иммунология 2007: Том 8, №1; с. 124.

17.N.V.Dolgushina, A.D.Makatsaria. The genesis of placental failure in viral infections during the pregnancy. The 2nd Asian Pacific Congress on Controversies in Obstetrics, Gynecology and Infertility 2007:34A-35A.

18.N. Dolgushina. Immunologic aspects of pregnancy miscarriage in women with herpetic infections (5th European Congress of Reproductive Immunology). American Journal of Reproductive Immunology 2007; 58(3):223.

19.Долгушина H.B., Макацария А.Д. Роль вирусной инфекции в генезе патологии гемостаза у беременных. Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя». Москва, 2007: с.72-73.

20.Долгушина Н.В. Иммунологические аспекты плацентарной недостаточности при герпес-вирусных заболеваниях у беременных (Congress "ImmuneMediated Diseases: from Theory to Therapy"). Journal of the Association of Pediatric Allergists and Immunologists of Russia 2007;11(2):16,81.

21.Долгушина H.B. Вирусная инфекция, как этиологический фактор развития антифосфолипидного синдрома во время беременности (Congress "ImmuneMediated Diseases: from Theory to Therapy"). Journal of the Association of Pediatric Allergists and Immunologists of Russia 2007; 11(2):17,81-82.

22.Н.Долгушина, А.Макацария. Ведение беременности и родов у больных с вирусными инфекциями. Врач 2007; №8: с.2-3.

23. Долгушина Н.В. «Инфекционно-обусловленный антифосфолипидный синдром»// глава 4 в монографии «Антифосфолипидный синдром - иммунная тромбофилия в акушерстве и гинекологии» (под ред. А.Д. Макацария). М., «Триада-Х», 2007: с. 185-227.

24.Долгушина Н.В, Макацария А.Д. Низкомолекулярные гепарины в лечении плацентарной недостаточности и других осложнений беременности у больных вирусными инфекциями. АГ-Инфо 2007; №3: с.5-10.

25.Долгушина Н.В., Макацария А.Д. Роль системы комплемента в развитии плацентарной недостаточности у беременных с вирусными инфекциями и антифосфолипидным синдромом. АГ-Инфо 2007; №3: с.18-22.

26.S.M. Baimuradova, A.D. Makatsariya, V.O. Bitsadze, N.V. Dolgushina, S.V. Akinshina. Antiphospholipid antibodies spectrum in patients with the history of fetal loss syndrome and in their children (2nd International Symposium on Women's Health Issues in Thrombosis and Haemostasis). Thrombosis Research 2007; 119(1):S99.

27.A.D. Makatsariya, S.M. Baimuradova, V.O. Bitsadze, N.V. Dolgushina, E.R. Petreykov, S.V. Akinshina. The role of pregestational management and use of low molecular weight heparin in patients with fetal loss syndrome (2nd International Symposium on Women's Health Issues in Thrombosis and Haemostasis). Thrombosis Research 2007; 119(1):S110.

28.Долгушина H.B. Роль цитокинов в патологии беременности у больных с вирусными инфекциями. Российский аллергологический журнал 2008; №1(прил.1): с.96-98.

29.Н.В. Долгушина, А.Д. Макацария. Роль вирусной инфекции в генезе антифосфолипидного синдрома у беременных женщин. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2008; Том 7, №1: с.26-30.

30.Н.В.Долгушина, А.Д.Макацария. Эндотелиальные повреждения и плацентарная недостаточность у беременных с вирусными инфекциями. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2008; Том 7, №2: с.12-17.

31. Долгушина Н.В. Иммунологические аспекты развития плацентарной недостаточности и невынашивания беременности у пациенток с хроническими вирусными инфекциями. Акушерство и гинекология 2008; №4: с.16-19.

32.Н.В. Долгушина, Т.Б. Семенова, И.А. Долгополова. Лечение и профилактика плацентарной недостаточности и синдрома потери плода у беременных с хроническими герпесвирусными инфекциями. I Международная конференция «Проблемы диагностики, лечения и профилактики герпесвирусных инфекций» (тезисы докладов). Москва, 2008: с.29-32.

33.N.V.Dolgushina, A.D.Makatsaria. Complement activation in pregnant women with viral infections and antiphospholipid antibodies. VIlh European Congress of Reproductive Immunology (Book of abstracts). Moscow 2008: 50-51.

34.N.V.Dolgushina. Thl/Th2 cytokines and pregnancy complications in women with viral infections. VIth European Congress of Reproductive Immunology (Book of abstracts). Moscow 2008: 51-52.

35.Долгушина H.B., Макацария А.Д. Профилактика плацентарных нарушений у беременных с хроническими вирусными инфекциями. Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. М., 2008: с.78-79.

36.Макацария А.Д., Долгушина Н.В.Вирусные инфекции, тромбофилия и синдром потери плода. АГ-Инфо 2008; №2: с.7-12.

Список сокращений.

АП - артерия пуповины

AT - антитела

AT-III - антитромбин-Ш

АФА - антифосфолипидные антитела

АФС - антифосфолипидный синдром

АЧТВ - активированное частичное

тромбопластиновое время

ВА - волчаночный антикоагулянт

ВВЗ - вирус Varicella-Zoster

ВВИГ - иммуноглобулин для

внутривенного введения

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВПГ - вирус простого герпеса

ВЭБ - вирус Эбштейна-Барра

ДВС - синдром диссеминированного

внутрисосудистого свертывания крови

ДГЭАС -дигидроэпиандроетерона сульфат

95% ДИ - 95% доверительный интервал

Ej-эстриол

ЗВРП - задержка внутриутробного

развития плода

ИЛ - интерлейкины

ИР - индекс резистентности

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

ИТП - индекс тромбодинамического

потенциала

ИФА - иммуноферментный анализ

КД - культуральная диагностика

КС - кесарево сечение

КСК - кривая скорости кровотока

КТГ - кардиотокография плода

МА - маточная артерия

НМГ - низкомолекулярные гепарины

ОР - относительный риск

ОШ -отношение шансов

ПГ - прогестерон

ПИ - протромбиновый индекс или

пульсационный индекс

ПЛ - плацентарный лактоген

ПН - плацентарная недостаточность

ПОНРП - преждевременная отслойка

нормально расположенной плаценты

ПСП - показатель состояния плода

ПЦР - полимеразная цепная реакция

с/в - самопроизвольный выкидыш

СМА - средняя мозговая артерия

Со - стандартное отклонение

ТАТ - комплексы тромбин-антитромбин

ТЭГ - тромбоэластограмма

ФНОа - фактор некроза опухоли а

ФПК - фетоплацентарный комплекс

Р-ХГЧ - р-субъединица хорионического

гонадотропина человека

ЦМВ - цитомегаловирус

р2-ГП1 - (?2-гликопротеин I

dRVVT - deluted Russell viper venom time -

тест с разведением яда гадюки Рассела

ELISA - enzyme linked immunosorbent assay

- иммуноферментный анализ

HBs - антиген гепатита В

HCV- вирус гепатита С

IgG/IgM - иммуноглобулины класса G и М

NK - natural killers - кпетки-естественные

киллеры

Р - probability - вероятность

PAI-1 - plasminogene activator inhibitor I -

ингибитор активатора плазминогена I типа

Thl/Th2 - Т-лимфоциты-хелперы

TF - tissue factor - тканевой фактор

(внешнего пути свертывания крови)

Treg - Т-регуляторные клетки

F 1+2 - фрагменты 1+2 протромбина

vWF - фактор фон Виллебрандта

Заказ №47/12/08 Подписано в печать 04.12.2008 Тираж 100 экз Усл. п.л. 3

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 ,'/ ynvw.cfr.ru; е-таИ:т/о@с/г.ги

Оглавление диссертации Долгушина, Наталия Витальевна :: 2009 :: Москва

Список сокращений стр.

Введение стр. 5

Актуальность проблемы стр. 5

Цель и задачи исследования стр. 10

Научная новизна и практическая значимость стр. 11

Глава 1. Хронические и латентные вирусные инфекции, стр. 15-69 эндотелиопатия и плацентарная недостаточность

Структура репродуктивных потерь стр. 15-24 Влияние вирусной инфекции на развитие беременности

1.1. Внутриутробное инфицирование стр. 25

1.2. Нарушение маточного и общего иммунитета при вирусном инфицировании стр. 26

1.3. Эндотелиальные повреждения при вирусных инфекциях во время беременности стр. 44

1.4. Ведение больных с вирусными инфекциями во время беременности стр. 56

1.5. Родоразрешение больных с вирусными инфекциями стр.66

Глава 2. Материалы и методы исследования стр. 70

2.1. Дизайн исследования для задач 1-7 стр.

2.2. Материал исследования для задач 1-7 стр. 70

2.3. Дизайн исследования для задач 8-9 стр.

2.4. Материал исследования для задач 8-9 стр. 75

2.5. Методы исследования стр. 78

2.6. Статистическая обработка полученных данных стр. 94

2.7. Этические аспекты исследования стр. 95

Глава 3. Оценка роли вирусной инфекции в генезе плацентарной недостаточности и синдрома потери плода стр.98

3.1. Распределение пациенток по группам. Данные анамнеза стр.98

3.2. Показатели иммунного статуса у наблюдаемых беременных стр.104

3.3. Маркеры активации эндотелия и система комплемента у наблюдаемых беременных стр. 111

3.4. Тромбофилия и система гемостаза у наблюдаемых беременных стр. 119

3.5. Осложнения беременности у наблюдаемых пациенток стр.130

3.6. Плацентарная недостаточность как переменная, зависимая от времени стр.136

3.7. Связь развития плацентарной недостаточности с активацией эндотелия у беременных с хроническими вирусными инфекциями стр. 139

3.8. Особенности течения родов у беременных с вирусными инфекциями стр.140

3.9. Особенности течения послеродового периода и характеристика новорожденных от родильниц с вирусными инфекциями во время беременности стр. 144

3.10. Терапия плацентарной недостаточности у беременных с вирусными инфекциями стр. 151

Глава 4. Основные принципы профилактики плацентарной недостаточности и потерь плода у беременных с хроническими вирусными инфекциями стр.157

4.1. Распределение пациенток по группам. Данные анамнеза стр.157

4.2. Показатели иммунного статуса у наблюдаемых беременных стр. 163

4.3. Маркеры активации эндотелия и система комплемента у наблюдаемых беременных стр. 170-174 4.4. Маркеры тромбофилии и система гемостаза у наблюдаемых беременных стр. 174

4.5. Осложнения беременности у наблюдаемых пациенток стр.182

4.6. Исходы беременности у наблюдаемых пациенток стр. 185

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Долгушина, Наталия Витальевна, автореферат

Актуальность проблемы.

Заболеваемость населения различными вирусными инфекциями растет с каждым годом. Исключением не становятся и женщины в период беременности. Более того, во время беременности на фоне явления гестационной иммуносупрессии заболеваемость острыми вирусными инфекциями, а также риск активации хронических вирусных инфекций выше по сравнению с небеременными женщинами. У женщин, перенесших вирусную инфекцию во время беременности, значительно увеличивается вероятность потери беременности или развития плацентарной недостаточности (ПН).

Известно, что острые вирусные инфекции могут приводить к потере беременности и рождению детей с пороками развития вследствие непосредственного инфицирования плода и плаценты и развития системного воспалительного ответа. Хронические (латентные) инфекции, длительно персистирующие в организме, часто прогрессируют на фоне гестационной иммуносупрессии, но редко приводят к внутриутробному инфицированию и порокам развития плода. Однако частота патологии беременности (синдрома потери плода, ПН, синдрома задержки развития плода) не значительно отличается от таковой при острых вирусных заболеваниях [24,35,51,60,65,100,180,241].

Осложнения беременности на фоне вирусных инфекций могут развиваться в результате нарушения естественной иммунологической толерантности организма. Следствием является развитие патологического для беременности состояния активации цитотоксического звена иммунитета. Активация цитотоксического иммунитета (цитотоксических Т-лимфоцитов, клеток — естественных киллеров) и так называемая «Thl/Th2 парадигма беременности» является одной из последних концепций, объясняющих изменения регуляторных механизмов иммунной системы при потерях беременности, развитии плацентарной недостаточности и преждевременных родов. Центральное место в этой концепции отводится цитокинам. Thl и Th2 клетки находятся в постоянном антагонизме друг к другу: цитокины, выделяемые Thl-лимфоцитами, подавляют ТЬ2-цитокины, и наоборот [207,243]. Цитокины отвечают за имплантацию, инвазию трофобласта, децидуализацию, развитие плаценты и иммунотолерантность к беременности [107]. Есть данные, что Thl-цитокины приводят к потере плода [243], а дефицит Т112-цитокинов приводит к недостаточному развитию плаценты и гибели плода [107]. Избыточное количество Thl-цитокинов может вызвать развитие эндотелиопатии и активацию системы комплемента [148]. Эта активация является начальным звеном в патогенезе поражения эндотелия, синтеза антифосфолипидных антител (АФА) и молекул адгезии с последующим развитием тромбофилии и плацентарной недостаточности во время беременности [107]. Нет, однако, единого мнения о роли Thl и Th2 цитокинов в развитии патологии беременности у женщин [229,263]. Вирусные инфекции могут быть причиной активации цитотоксического иммунитета и Thl/Th2 шифта иммунной системы. Однако их роль остается недостаточно изученной.

Другим возможным фактором развития ПН при вирусном инфицировании во время беременности является активация системы комплемента с развитием гипокомплементемии и синтезом большого количества ФНОа в плаценте и плазме крови. Именно с этим механизмом развития эндотелиопатии связывают сегодня потери беременности при инфекционных заболеваниях [147,148,165]. Активация комплемента лежит в основе новой воспалительной теории развития эндотелиопатий и антифосфолипидного синдрома (АФС). ФНОа, являясь провоспалительным цитокином, способствует активации прокоагулянтных молекул и экстернализации фосфатидилсерина на клетках эндотелия [223].

Активированный эндотелий вырабатывает тканевой фактор (TF) и привлекает большое количество различных прокоагулянтных клеток, что приводит к развитию тромбоза. Отложение компонентов комплемента в плаценте, активация внешнего пути свертывания крови, и последующая выработка антител к таким кофакторам АФА как аннексии V и (32-гликопротеин -1 ((32-ГП-1) является причиной развития тромбоза плаценты и потерь беременности у женщин с АФС [284]. Однако, научные исследования, проведенные для подтверждения данной теории, были проведены на животных, но не человеческих моделях [286].

Латентная, а особенно активированная латентная инфекция, постоянно присутствующая в организме, вызывает активацию эндотелия на протяжении длительного времени, чем способствует срыву иммунологической толерантности, синтезу аутоантител и эндотелиопатии. Наиболее изученными во время беременности маркерами активации эндотелия являются различные АФА. АФА обнаруживаются у больных вирусными заболеваниями в 13-57% наблюдений [78,267,292]. Нет единого мнения о наличии их связи с кофакторами, а, следовательно, тромбогенности [131,143,169,202]. Вирусы являются известными провоцирующими факторами развития апоптоза [134,200]. Вместе с АФА, также приводящих эндотелиоциты к апоптозу, они способствуют экстернализации фосфолипидов на наружных мембранах, активации макрофагов и синтезу провоспалительных цитокинов. Больные с вирусными инфекциями при повреждении эндотелия представляют группу повышенного риска по невынашиванию беременности и перинатальным потерям. Эндотелиопатия является причиной тромбоза и ишемии сосудов плаценты с ранних сроков беременности. В случае выработки АФА и развития АФС риск акушерских осложнений составляет 20-50% [140,158,226,297]. Без соответствующей терапии потери беременности наблюдаются в 90% случаев [246].

Генез связи вирусной инфекции с патологией эндотелия не изучен окончательно. До сих пор подвергается сомнению тромбогенность вырабатываемых АФА, их роль в патологии беременности. Исследований по изучению системы гемостаза у беременных с вирусной патологией недостаточно. Поэтому изучение маркеров эндотелиопатии и параметров гемостаза у беременных женщин с вирусными заболеваниями представляется чрезвычайно интересной и актуальной научной проблемой. Исследование нарушений в системе иммунитета, особенностей цитокиновой секреции, системы комплемента важно для прогнозирования неблагоприятного течения беременности. В целом, изучение генеза эндотелиопатии и плацентарной недостаточности при вирусном инфицировании необходимо для выбора правильной тактики ведения беременности и предотвращения повреждения плода у таких больных путем влияния на патогенетические механизмы действия вирусов.

На сегодняшний день не существует единой стратегии ведения пациенток с хроническими вирусными инфекциями. Сложность заключается в невозможности их этиотропного лечения. К сожалению, не существует средств, позволяющих полностью элиминировать вирусную инфекцию из организма, а доступные противовирусные препараты противопоказаны во время беременности. Также нет возможностей воздействовать на систему иммунитета с целью оптимизации исхода беременности. Различные препараты цитокинов (ИЛ-10; Enbel, связывающий ФНО, и др.) находятся на стадии разработки и клинических испытаний и еще не внедрены в клиническую практику. Тем не менее, лечение беременных женщин- с инфекционными, заболеваниями может быть направлено на профилактику эндотелиопатии и тромбофилии, а, следовательно, плацентарной недостаточности.

Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) может считаться препаратом выбора, у беременных женщин с вирусными заболеваниями. Он снижает активность вирусной инфекции и улучшает прогноз беременности. У пациенток с АФС он снижает уровень антифосфолипидных антител [105]. Применение ВВИГ обосновано в случае подтверждении «цитокиновой и цитотоксической» теории развития эндотелиопатии вследствие возможности стимуляции Т-регуляторных клеток и снижения активности цитотоксических клеток. ВВИГ довольно часто назначается пациенткам с острыми вирусными заболеваниями, и является препаратом индивидуального выбора врача при лечении хронических вирусных заболеваний во время беременности.

Другим подходом в профилактике развития эндотелиопатии и тромбофилии является назначение гепаринов, в том числе низкомолекулярных гепаринов (НМГ). Эффективность НМГ при инфекционных заболеваниях связана с открытыми недавно эндотелиопротективными и противовоспалительными свойствами этих препаратов. Механизм их противовоспалительного действия до сих пор остается недостаточно изученным. Противовоспалительную активность НМГ связывают с их способностью ингибировать прокоагулянтную активность лейкоцитов [152] и моноцитов [164], снижать синтез провоспалительных цитокинов клетками -эффекторами воспаления [164], подавлять экспрессию молекул адгезии [197], подавлять экпрессию TF активированным эндотелием за счет стимулирования высвобождения ингибитора внешнего пути свертывания крови (TFPI), и антикомплементарным действием [81,99]. Поэтому, их применение при инфекционных заболеваниях обосновано при подтверждении как «комплементарной», так и «цитокиновой» теории повреждения эндотелия. НМГ широко применяются во время беременности, они не имеют побочных эффектов гепарина и обладают высокой антикоагулянтной активностью. Снижая воспалительный ответ эндотелия и продукцию им провоспалительных цитокинов, они предотвращают тромбоз в развивающейся плаценте. Изучение эффективности применения этих препаратов во время беременности представляется крайне интересным и важным для улучшения прогноза течения беременности у больных с инфекционными заболеваниями.

Цель исследования.

Целью настоящей работы является изучение патогенеза и совершенствование патогенетической профилактики и терапии плацентарной недостаточности и синдрома потери плода у беременных с вирусными инфекциями.

Задачи исследования.

3. Изучить состояние системы комплемента у беременных с вирусными инфекциями.

4. Определить спектр и частоту выявления маркеров активации эндотелия (антифосфолипидных антител, фактора фон Виллебранда) у беременных с вирусными инфекциями.

Научная новизна работы.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые проведено фундаментальное исследование, направленное на совершенствование знаний о патогенезе развития осложнений беременности (плацентарной недостаточности, невынашивания беременности, гестоза) при хронических персистирующих вирусных инфекциях (герпесвирусных, энтеровирусных, гепатовирусных) у беременных женщин. Генез развития осложнений беременности был рассмотрен как комплексный процесс с изучением молекулярных механизмов на уровне эндотелиальной клетки. Впервые воспалительная теория развития антифосфолипидного синдрома была изучена на примере когорты беременных женщин. На основании полученных данных о патогенезе плацентарной недостаточности на фоне вирусного инфицирования впервые был разработан алгоритм ведения беременности и обоснованы принципы ранней профилактики эндотелиопатии и плацентарной недостаточности и синдрома потери плода у беременных женщин с хроническими вирусными инфекциями. Было выявлено, что лечение плацентарной недостаточности у беременных с вирусными инфекциями при развитии у них поражения эндотелия является не эффективным. Эффективной является профилактика этих осложнений с ранних сроков беременности или на этапах ее планирования.

Практическая значимость работы заключается в разработке алгоритма ведения беременных женщин с вирусными инфекциями, направленном на профилактику осложнений беременности и потери плода, а также снижение перинатальной заболеваемости и смертности. Была разработана новая концепция патогенеза плацентарной недостаточности и синдрома потери плода у беременных с хроническими вирусными инфекциями и изучена прогностическая ценность применения комплексного диагностического подхода с исследованием иммунной системы и системы гемостаза в данной когорте больных. Была разработана модель прогнозирования исхода беременности у женщин на основании использования параметров системы иммунитета, комплемента, маркеров активации эндотелия и системы гемостаза. Был предложен алгоритм обследования во время беременности и ведения беременности и родов в этой группе больных. Были исследованы различные методы лечения эндотелиопатии и плацентарной недостаточности с применением антикоагулянтной и иммунной терапии. Была обоснована необходимость и выработана стратегия профилактики осложнений беременности (плацентарной недостаточности, синдрома потерт плода) у пациенток с различными вирусными заболеваниями.

Положения, выносимые на защиту.

1. У беременных с эндотелиотропными вирусными инфекциями (герпесвирусами, энтеровирусами, гепатовирусами) как острого, так и хронического течения плацентарная недостаточность и синдром потери плода развиваются вследствие нарушения иммунологической толерантности, активации системы комплемента, синтеза антифосфолипидных и антифосфолипидно-кофакторных антител с развитием генерализованной эндотелиопатии и тромбофилии с вовлечением микроциркуляторного русла хориона/плаценты и нарушения ее функций с ранних сроков беременности.

3. Патогенетическая профилактика эндотелиальных расстройств и плацентарной недостаточности у беременных с хроническими вирусными инфекциями должна проводиться на этапе планирования беременности или с самых ранних ее сроков, так как терапия и профилактика плацентарной недостаточности при развитии эндотелиопатии является неэффективной, и должна включать назначение внутривенного иммуноглобулина и антикоагулянтов прямого действия, оказывающих иммунорегуляторное, защитное и противовоспалительное действие на эндотелий.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследования внедрены и используются в практической работе Медицинского Женского Центра, Герпетического Центра, родильного дома №4 г.Москвы и родильного дома ГКБ №67 г.Москвы. Материалы и результаты исследования используются в учебном процессе в виде лекций и практических занятий для студентов, клинических ординаторов и аспирантов Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова. По материалам исследования издано руководство для врачей ««Вирусные инфекции у беременных» (Москва, 2004) и методическое пособие для студентов старших курсов медицинских ВУЗов «Беременность, роды и послеродовый период у больных с вирусной инфекцией» (Москва, 2005). Результаты исследования изложены в монографиях: «Низкомолекулярный гепарин и тромбофилические состояния в акушерстве (бюллетень)» (под ред. А.Д.Макацария, 2002 г.) и «Антифосфолипидный синдром - иммунная тромбофилия в акушерстве и гинекологии» (под ред. А.Д.Макацария, 2007 г).

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на: IV Всероссийском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2002); 2ой Конференции по антифосфолипидному синдрому (Германия, Тутсинг, 2005); научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения некоторых социально-значимых заболеваний» (Коломна, 2007); IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007); 5ом Европейском Конгрессе по иммунологии репродукции (Германия, Берлин, 2007); 2ом Азиатском Конгрессе по спорным вопросам в акушерстве, гинекологии и бесплодии (Китай, Шанхай, 2007); 1ой международной конференции «Проблемы диагностики, лечения и профилактики герпесвирусных инфекций» (Москва, 2008); научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения некоторых социально-значимых заболеваний» (Балашиха, 2008); бом Европейском Конгрессе по репродуктивной иммунологии (Москва, 2008); научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье — междисциплинарные аспекты» (Москва, 2008); расширенной конференции кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ММА им. И.М.Сеченова (Москва, 2008). Основные результаты работы представлены при защите ученой степени Мастера здравоохранения в Гарвардской Школе Общественного Здоровья 19.07.2007 года.

Структура и объем работы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Патогенез и профилактика плацентарной недостаточности и синдрома потери плода у беременных с вирусными инфекциями"

243 Выводы.

4. У беременных с хроническими вирусными инфекциями нарушается иммунный ответ на беременность вследствие активации цитотоксического иммунитета (повышение количества цитотоксических Т-лимфоцитов, NK-клеток), переключения Т-хелперного иммунитета в сторону Thl-пути, повышенного синтеза провоспалительных цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-6, ФНОа) и пониженного синтеза противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10), что свидетельствует о нарушении иммунологической толерантности во время беременности.

6. На фоне беременности хронические вирусные инфекции вызывают развитие эндотелиопатии. Риск активации эндотелия у беременных женщин с хроническими вирусными инфекциями был выше, чем у 1 здоровых беременных в 2.88 раза. Маркеры активации эндотелия, антифосфолипидные антитела, синтезируемые в ответ на вирусное воздействие, были кофакторозависимыми и кофакторо-независимыми, и выявлялись в 28.4% наблюдений. Наиболее часто выявляемыми АФА у беременных с вирусными инфекциями были ВА, суммарные АФА класса IgG и антитела к аннексину V класса IgG.

8. Хронические вирусные инфекции способствуют интенсивному развитию гиперкоагуляции и тромбофилического состояния с самых ранних сроков беременности на фоне снижения антикоагулянтного и фибринолитического потенциала крови. У беременных женщин с хроническими вирусными инфекциями маркеры тромбофилии (D-димер, ТАТ) были выявлены в 41.9% наблюдений, что было выше, чем у здоровых беременных в 2.79 раза. Риск развития тромбофилии при выявлении маркеров активации эндотелия увеличивался в 8.83 раза, что подтверждает значение эндотелиопатии в генезе тромбофилии.

10. У беременных с хроническими вирусными инфекциями патогенетическая профилактика и терапия плацентарной недостаточности и синдрома потери плода не является эффективной при развитии эндотелиопатии. Частота различных осложнений беременности (самопроизвольные выкидыши, угроза прерывания беременности, ПН, преждевременные роды) у пациенток, получавших профилактическую терапию ПН с применением НМГ и ВВИГ после выявления маркеров эндотелиопатии и тромбофилии, была высокой и не отличалась от частоты осложнений у пациенток с вирусными инфекциями, не получивших эту терапию.

11. У беременных с хроническими вирусными инфекциями профилактика плацентарной недостаточности и синдрома потери плода является высоко эффективной при ее начале с фертильного цикла или с самых ранних сроков беременности до развития эндотелиопатии. При этом патогенетически обоснованным является назначение препаратов низкомолекулярных гепаринов и внутривенного иммуноглобулина, что приводит к снижению патологической активации цитотоксического иммунитета, системы комплемента, предотвращает развитие тромбофилии и оказывает защитное противовоспалительное действие на эндотелий сосудов и трофобласта. При назначении ранней профилактики эндотелиальных расстройств с применением НМГ и ВВИГ по сравнению с поздно начатой терапией наблюдалось снижение активации эндотелия и развития тромбофилии в 2.55 и 2.37 раза, уменьшение частоты плацентарной недостаточности и гестоза в 2.49 и 2.32 раза соответственно. У беременных с хроническими активными вирусными инфекциями, получившими раннюю профилактику, не случилось ни одной потери беременности, и не было отмечено ни одного случая внутриутробного инфицирования плода. Число осложнений у новорожденных в виде асфиксии, ЗВРП, недоношенности было минимальным в этой группе пациенток (11.1%, 4.4% и 6.7% соответственно).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Долгушина, Наталия Витальевна

1. Агаджаиова А. А. Основные подходы к комплексной терапии антифосфолипидного синдрома в клинике невынашивания беременности. Акушерство и гинекология 1999; 3:6-8.

2. Айламазян Э.К.Плацентарная недостаточность. Учебно-методическое пособие. СПб, 2007.-30 с.

3. Айламазян Э.К., Новиков Б.Н., Павлова Л.П., и др. Акушерство. Учебник для медицинских ВУЗов, бе изд. СПб, «СпецЛит», 2007; 242-247.

4. Александровский А.А., Кудашов Н.И., Ванько Л.В. Клинико-иммунологические особенности герпесвирусной инфекции у новорожденных детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии 1999;5:19-22.

5. Андосова Л. Д. Патогенетические аспекты плацентарной недостаточности при инфекции. Автореф. дис. канд. мед. наук. Нижний Новгород, 2006.-23 с.

6. Антифосфолипидный синдром в акушерской практике. Под ред. А.Д. Макацария. М., «Russo», 2000.- 343 с.

7. Аржанова О.Н., Кошелева Н.Г., Громыко Г.Л., Ковалева Т.Г. (под редакцией Айламазяна Э.К.). Диагностика и лечение плацентарной недостаточности.— СПб, 2004.-31 с.

8. Баркаган З.С. Очерки антитромботической фармакопрофилактики и терапии. М, «Ньюдиамед», 2000.-148 с.

9. Белоусов Д.М. Предгравидарная подготовка женщин с привычным невынашиванием беременности ранних сроков: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2007. - 24 с.

10. Беспалова Т.П. Роль гиперандрогении в невынашивании беременности: Автореф дис канд мед наук. СПб., 1999.-24 с.

11. Бицадзе В.О., Макацария А.Д. Патогенетическое обоснование и возможности применения НМГ в акушерской практике. Акушерство и гинекология1999; 1:37-41.

12. Бицадзе В.О., Макацария А.Д., Баймурадова С.М. Профилактика повторных осложнений беременности в условиях тромбофилии: руководство для врачей. Москва, «Триада-Х», 2008.-152 с.

13. Витковский Ю.А. Роль цитокинов в регуляции системы гемостаза. Автореф. дисс. докт. мед. наук. Чита, 1997.- 40 с.

14. Гениевская М.Г. Патогенетическое обоснование противотромботической терапии невынашивания беременности у больных с антифосфолипдным синдромом. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва, 1999.- 27 с.

15. Городничева Ж.А., Пономарева И.В., Мурашко JI.E., Сухих Г.Т. Особенности течения беременности у женщин с антифосфолипидными антителами с гестозом. Акушерство и гинекология 1998; 5:35-38.

16. Громыко Г.Л. Роль антифосфолипидного синдрома в развитии акушерских осложнений. Проблемы репродукции 1997;4:13-18.

17. Доброхотова Ю.Э. Инфекционные аспекты невынашивания. Учебно-методическое пособие. РГМУ МЗ РФ, 2005.-16 с.

18. Долгушина Н.В. Герпес и антифосфолипидный синдром у беременных. Вестник РГМУ. Москва, 1999; 2(7):41.

19. Зайдиева З.С., Тютюнник В.Л., Данченко О.В., и др. Клинико-морфологические параллели фетоплацентарного комплекса при герпетической инфекции у беременных. Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов 1999; 2:25-28.

20. Зяблицев С.В., Яковлева Э.Б. и др. Гормонодиагностика патологии беременности. Методические рекомендации. Донецк, 1995.-15 с.

21. Качалина Т.С. Гиперандрогения и невынашивание беременности. Российский вестник акушера-гинеколога 2004;3:61-64.

22. Качалина Т.С., Третьякова Е.В., Пак С.В., и др. Хроническая плацентарная недостаточность: учебно-методическое пособие. Издательство Нижегородской гос. медицинской академии, 2008. 72 с.

23. Краснопольский В.И. Фетоплацентарная недостаточность. Методические рекомендации. Москва, 2005.-23 с.

24. Кузьмин В.Н., Музыкантова B.C., Штыкунова Е.В. (под ред. Серова В.Н.). ЦМВ-инфекция в акушерстве и перинатологии. М., 2000. 40 с.

25. Кулаков В.И., Тохиян А.А., Тупикина Н.В. Современные аспекты невынашивания беременности. Материалы научно-практической конференции «Невынашивание беременности и недоношенный ребенок» Петрозаводск, 2002; 66-67.

26. Лалаян Д.В., Аржанова О.Н., Шляхтенко Т.Н. Участие аутоиммунных антител в невынашивании беременности. Материалы научно-практической конференции «Невынашивание беременности и недоношенный ребенок» Петрозаводск, 2002; 69.

27. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Вопросы патогенеза тромбофилии и тромбозов у беременных с потерями плода в анамнезе. Акушерство гинекология 1999;1:13-17.

28. Макацария А.Д., Долгушина Н.В. Герпетическая инфекция, АФС и синдром потери плода. М., «Триада-Х», 2002.- 80 с.

29. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Акиныиина С.В. Применение низкомолекулярного гепарина в акушерской, гинекологической и онкологической практике. Consilium medicum 2005; 7(7).

30. Мачарашвили Э.Т. Генетические и иммунологические аспекты ЗРП при недонашивании: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Москва, 2005. — 25 с.

31. Матвеева Т.Е. Вопросы патогенеза и профилактики синдрома потери плода у беременных с тромбофилией. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва, 2002.- 131 с.

32. Медведев М.В., Юдина Е.В. Задержка внутриутробного развития плода.-2-е изд. М., «РАВУЗДПГ», 1998;47-80.

33. Медведев М.В. Основы допплерографии в акушерстве. Практическое пособие для врачей. Москва, 2007.- 72 с.

34. Насонов ЕЛ. Антифосфолипидный синдром: диагностика, клиника, лечение. Русский медицинский журнал 1998; 6(18): 1184-1188.

35. Никонов А.П. Генитальный герпес и беременность. ЗППП 1995; 3:12-15.

36. Орджоникидзе Н.В., Клименко П.А., Дживилегова Г.Д. Новое в лечении беременных с синдромом задержки развития плода. Акушерство и гинекология 1996; 3:32-36.

37. Орлов В.М., Гаджиева Т.С., Журавская Е.Ю. Анатомические аспекты невынашивания беременности. Материалы научно-практической конференции «Невынашивание беременности и недоношенный ребенок» Петрозаводск, 2002; 86-87

38. Паращук Ю.С., Грищенко О.В., Лахно И.В., Шевченко О.И. Фетоплацентарная недостаточность. Учебное пособие.— Харьков: ХГМУ, 1999.-45 с.

39. Приказы Министерства здравоохранения 2003 год. Приказ Минздрава России № 50 («Схемы динамического наблюдения беременных и родильниц») от 10.02.2003.

40. Радзинский В.Е., Смалько П.Я. Биохимия плацентарной недостаточности, Москва, РУДН, 2002.- 165с.

41. Рогова Е.В. Гестоз и плацентарная недостаточность: диагностические, тактические и организационные аспекты. Автореф. дис. канд. мед. наук. Пермь, 2007. - 26 с.

42. Рыбин М.В. Плацентарная недостаточность при гестозе: патогенез, диагностика, оценка степени тяжести и акушерская тактика. Автореф. дис. докт. мед. наук. Москва, 2007. - 44 стр.

43. Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А., Сичинава Л.Г. Плацентарная недостаточность.— Москва, 1991.- 276 с.

44. Савельева Г.М. и др. Акушерство. Учебник для медицинских ВУЗов. Москва 2000; 416.

45. Савичева A.M. Хламидийная инфекция и невынашивание беременности. Материалы научно-практической конференции «Невынашивание беременности и недоношенный ребенок» Петрозаводск, 2002; 94-95.

46. Сапина Т:Е. Клиническое значение раннего выявления антикоагулянта волчаночного типа в противотромботической терапии у беременных с потерями плода в анамнезе. Акушерство и гинекология 1999; 2:30-34.

47. Селиванов Е.В. Иммунные нарушения и особенности лабораторной диагностики АФС. Автореф. дисс. канд. мед. наук, Москва, 1998.-33 с.

48. Серов В.Н. Плацентарная недостаточность. Трудный пациент 2005; 2:4.

49. Серов В.Н. Диагностика и терапия плацентарной недостаточности. Русский Медицинский Журнал 2002; 10(7):340-343.

50. Серов В.Н., Маркин С.А., Лубнин А.Ю. Эклампсия: Руководство для врачей. Москва, Мед. информ. агенство, 2002.- 464 с.

51. Сидельникова В.М., Ледина А.В. Тактика ведения женщин с привычным невынашиванием беременности и хронической энтеровирусной инфекцией. Гинекология 2000; 2(3):72-76.

52. Сидельникова В.М., Кирющенков П.А. Гемостаз и беременность. Москва, «Триада-Х», 2004.- 206 с.

53. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. М., «Триада-Х», 2002. 303 с.

54. Сидорова И.С., Макаров И.О. Клинико-диагностические аспекты фето-плацентарной недостаточности. М., «Мед.инф.агенство», 2005.- 295 с.

55. Старцева Н.М., Златовратская Т.В., Лебедева М.Г., Тарасов И.В. Беременность и роды у женщин после искусственного прерывания первой беременности и здоровье их младенцев. Акушерство и гинекология 2002; 1:11—16

56. Сухих Г.Т., Ванько Л.В., Кулаков В.И. "Иммунитет и генитальный герпес" НЦАГиП РАМН, Н.Новгород-Москва, 1997.- 221 с.

57. Тарасова Н.С. Структурно-функциональные особенности плацент у юных первородящих женщин. Автореф.дис.канд.мед.наук.М.,2007.-24 с.

58. Тютюнник В.Л., Зайдиева З.С., Бубнова Н.И. Роль генитальной герпетической инфекции в развитии плацентарной недостаточности. Вюник асощацп акушер1в-пнеколопв УкраТни 2003; 1:34-38.

59. Успенская О.Н., Шляпина Е.В., Удодова О.А., и др. Инфекция как одна из причин невынашивания. Материалы научно-практической конференции «Невынашивание беременности и недоношенный ребенок» Петрозаводск, 2002; 106-107.

60. Хахалин JI.H. Неизвестная эпидемия. Герпес. Смоленск, «Фармаграфикс», 1997. 162 с.

61. Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф. Перинатальные инфекции. Руководство для врачей. СПб, «Элби СПб», 2002. — 351 с.

62. Шмагель К.В., Черешнев В.А. Иммунитет беременной женщины. Москва. «Медицинская книга», 2003. 225 с.

63. Яковлев В.М., Новиков А.И. Сосудистый эндотелий и хламидийная инфекция. Москва, "Медицина", 2000.-172 с.

64. Abuaf N. Autoantibodies to phospholipids and to the coagulation proteins in AIDS. Thromb Haemost 1997; 77(5): 856-61.

65. ACOG educational bulletin. Viral hepatitis in pregnancy. Int J Gynecol Obstet 1998;63:195-202.

66. Alonso A, Soto I, Urgelles MF, et al. Acquired and inherited thrombophilia in women with unexplained fetal losses. Am J Obstet Gynecol 2002; 187(5): 1337-42.

67. Aluvihare VR, Kallikourdis M, Betz AG. Regulatory T cells mediate maternal tolerance to the fetus. Nature Immunology 2004; 5:266 271.

68. Amato NA, Maruotti G, Scillitani G, et al. Placental insufficiency and intrauterine growth retardation. Minerva Ginecol. 2007; 59(4):357-67.

69. American College of Obstetricians and Gynecologists practice bulletin. Management of recurrent pregnancy loss. Number 24, February 2001. Int J Gynaecol Obstet. 2002; 78(2): 179-90.

70. American Society of Reporductive Medicine (ASRM). Recurrent pregnancy loss. Pateint Fact Sheet. Created February 2005. Accessed January 4, 2006.

71. Andrew M, Cade J, Buchanan MR, et al. Low-molecular-weight heparin does not cross the placenta. Thromb Haemost 1983; 50:225.

72. Annunziato PW, Gershon A. HSV infection. Pediatr in Review 1996; 17(12):415-424.

73. Aoki K, Kajiura S, Matsumoto Y, et al. Preconceptional natural-killer-cell activity as a predictor of miscarriage. Lancet. 1995; 345(8961): 1340-2.

74. Arechavaleta-Velasco F, Koi H, Strauss JF 3rd, Parry S. Viral infection of the trophoblast: time to take a serious look at its role in abnormal implantation and placentation. J Reprod Immunol 2002; 55 (1-2):113-121.

75. Arnout J, Spitz B, et al. High-dose intravenous immunoglobulin treatment of a pregnant patient with APL syndrome: immunological changes associated with a successful outcome. Thromb Haemost 1994; 71:741-747.

76. Arredondo F, Noble LS. Endocrinology of recurrent pregnancy loss. Semin Reprod Med 2006; 24(l):33-39.

77. Asherson RA, Shoenfeld Y. The role of infection in the pathogenesis of catastrophic antiphospholipid syndrome—molecular mimicry. J Rheumatol 2000; 27:12-14.

78. Asherson RA, Cervera R. Antiphospholipid antibodies and infections. Annals of the Rheumatic Diseases 2003; 62:388-393.

79. Axelsson C, Bondestam K, Frisk G, et al. Coxsackie В virus infections in women with miscarriage. J Med Virol 1993; 39(4):282-285.

80. Balasch J, Font J, Lopez-Soto A, et al. Antiphospholipid antibodies in unselected patients with repeated abortion. J Rheumatol 1990; 17:186-91.

81. Bazargani F, Albrectsson A, Yahyapour N, Braide M. Low molecular weight heparin improves peritoneal ultrafiltration and blocks complement and coagulation. Perit Dial Int 2005; 25(4):394-404.

82. Beagley, K.W. & Gockel, C.M. Regulation of innate and adaptive immunity by the female sex hormones oestradiol and progesterone. FEMS Immunol. Med. Microbiol. 2003; 38:13-22.

83. Belkaid Y, Piccirilo CA, Mendez S et al. CD4+CD25+ regulatory T cells control Leishmania major persistence and immunity. Nature 2002; 420:502-7.

84. Bischof P, Haenggeli L, Campana A Effect of leukemia inhibitory factor on human cytotrophoblast differentiation along the invasive pathway. Am J Reprod Immunol 1995; 34(4):225-30.

85. Blank M, Krause I, Fridkin M, et al. Bacterial induction of autoantibodies to 152-glycoprotein-l accounts for the infectious etiology of antiphospholipid syndrome. J Clin Invest 2002; 109:797-804.

86. Bock CT. Parvovirus B19: a new emerging pathogenic agent of inflammatory cardiomyopathy. Ernst Schering Res Found Workshop. 2006; 55:83-97.

87. Bok RA. HSV decreases endothelial cell plasminogen activator inhibitor. Thromb Haemost 1993; 69(3):253-8.

88. Branch D, Silver R, Blackwell J. Outcome of treated pregnancies in women with antiphospholipid syndrome: an update of the UTAH experience. Obstet Gynecol 1992; 80:614-620.

89. Branch D, Silver R. Criteria for antiphospholipid syndrome: early pregnancy loss, fetal loss, or recurrent pregnancy loss? Lupus 1996; 5:409-413.

90. Brown ZA, Selke S, Zeh J, et al. The acquisition of HSV during pregnancy. N Engl J Med 1997;337:509-515.

91. Bruggeman C. CMV is involved in vascular pathology. Am Heart J 1999; 138(5):473-475.

92. Bulmer JN, Morrison L, Longfellow M, Ritson A, Pace D Granulated lymphocytes in human endometrium: histochemical and immunohistochemical studies. HumReprod. 1991; 6(6):791-8.

93. Burguete T, Rabreau M, et al. Evidence for infection of the human embrio with adeno-associated virus in pregnancy. Hum Reprod 1999; 14:2396-2401.

94. Butcher EC. Leukocyte-endothelial cell recognition: 3 or more steps to specificity and diversity, Cell 67 (1991), pp. 1033-1036.

95. Cadavid А, Репа B, Garcia G, et al. Heparin plus aspirin as a "single" therapy for recurrent spontaneous abortion associated with both alio- and autoimmunity. Am J Reprod Immunol 1999; 41:271-278.

96. Cahalon L, Lider O, Schor H, et al. Heparin disaccharides inhibit tumor necrosis factor production by macrophages and arrest immune inflammation in rodents, Int Immunol 9 (1997), pp. 1517-1522.

97. Cailleux N. Are antiphospholipid antibodies thrombogenic in the course of human immunodeficiency virus infection? J mal Vase 1999; 24(l):53-6.

98. Calabrese GC, Leocatanieto F, et al. An active fraction of unfractionated heparine from a natural source is recognized by the first component of the complement system. Cell Mol Biol (Noisy-le-grand) 2001 ;47:119-123.

99. Carnier JM. Influenza and the pregnant women. Arch Pediatr 2000; 7 (suppl 3):489-491.

100. Carr JA, Cho JS. Low-molecular-weight heparin suppresses TNF expression from deep vein thrombosis. Ann Vase Surg 2007, 21(l):50-55.

101. Carroll MC, Holers VM. Innate autoimmunity. Adv. Imm. 2005; 86:137-57.

102. Chaouat G, Imakawa K, et al. Early embryo development, uterus preparation and role of cytokines in implantation and labour. Lyon, 1994; 67-115.

103. Christiansen OB, Mathiesen O, et.al. Placebo-controlled trial of treatment of unexplained secondary recurrent spontaneous abortions and recurrent late spontaneous abortions with IVIG. Hum Reprod 1995; 10(10):2690-5.

104. Clark AL, Gall SA. Clinical uses of intravenous immunoglobulin in pregnancy. Am J Obst Gynec 1997; 176(l):241-250.

105. Clark DA, Chaouat G, Arck PC, et al. Cytokine-dependent abortion in CBAxDBA/2 mice is mediated by the procoagulant fgl2 prothrombinase. J Immunol 1998; 160:545-549.

106. Clark DA, Arck PC, Chaouat G. Why did your mother reject you? Immunogenetic determinants of the response to environmental selective pressure expressed at the uterine level. Am J Immunol 1999; 41:5-22.

107. Clark DA, Ding JW, Chaouat G, et al. The emerging role of immunoregulation of fibrinogen-related procoagulant fgl2 in the success of spontaneous abortion of early pregnancy in mice and humans. Am J Reprod Immunol 1999; 42:37-43.

108. Clark DA, Yu G, Levy GA, Gorczynski RM. Procoagulants in fetus rejection: the role of the OX-2 (CD200) tolerance signal. Seminars in Immunology 2001; Vol.13; 4:255-263.

109. Clifford K, Rai R, Watson H, Regan L. An informative protocol for the investigation of recurrent miscarriage: preliminary experience of 500 consecutive cases. Hum Reprod 1994; 8:1359-1362.

110. Cook CL, Pridham DD. Recurrent pregnancy loss. Curr Opin Obstet Gynecol 1995;7:357-66.

111. Cotter BR. Endothelial dysfunction in HIV infection. Curr HIV/AIDS Rep. 2006; 3(3): 126-31.

112. Coulam CB, Krysa L, Stern J J, Bustillo M. Intravenous immunoglobulin for treatment of recurrent pregnancy loss. Am J Reprod Immunol 1995; 34(6):333-7.

113. Cowchock SF, Reece AE, et al. Repeated fetal losses associated with APL antibodies: a collaborative randomized trial comparing prednisone with low-dose heparin treatment. Am J Obst Gynec 1992; 166:1318-1323.

114. Dahlman T, Sjoberg HE, Ringertz H. Bone mineral density during long-term prophylaxis with heparin in pregnancy. Am J Obst Gynec 1994; 170:1315-20.

115. Daya S, Gunby J, Clark DA. Intravenous immunoglobulin therapy for recurrent spontaneous abortion: a meta-analysis. Am J Reprod Immunol 1998; 39(2):69-76.

116. Daynes RA, Araneo В A. Contrasting effects of glucocorticoids on the capacity of T cells to produce the growth factors IL2 and IL4. Eur J Immunol 1989; 19:2319-2325.

117. Dendrinos S, Parasteriades C, Tarassi K, et al. Thyroid autoimmunity in patients with recurrent spontaneous miscarriages. Gynecol Endocrinol 2000; 14(4):270-274.

118. Devi Word AS, Phan N, Arici A. Anatomic factors in recurrent pregnancy loss. Semin Reprod Med 2006; 24(l):25-32.

119. Di Rosa F. Persisting viruses and chronic inflamation: understanding their relation to autoimmunity. Immunol Rev 1998; 164: 17-27.

120. Diamant Z, Timmers MC, Van der Veen H, Page CP, et al. Effect of inhaled heparin on allergen-induced early and late asthmatic responses in patients with atopic asthma. Am J Resp Critic Care Med 1996, 153, 1790-1795.

121. Duff P. Hepatitis in pregnancy. Semin Perinatol 1998; 22:277-283.

122. Dulitzki M, Pauzner R, et al. Low-molecular-weight heparin during pregnancy and delivery. ObstGynec 1996; 87(3):380-383.

123. Dunglison GF, Barlow DH, Sargent IL. Leukaemia inhibitory factor significantly enhances the blastocyst formation rates of human embryos cultured in serum-free medium. Hum Reprod. 1996; ll(l):191-6.

124. Dynnik OB. Circulating endothelial cells—markers of blood vessel lesions in patients with diffuse liver disease. Lik Sprava. 2006; 7:25-29.

125. Eidelberg D. Thrombotic cerebral vasculopathy associated with herpes zoster. Ann Neurol 1986; 19(1):7-14.

126. Empson M, Lassere M, Craig J, Scott J. Prevention of recurrent miscarriage for women with antiphospholipid antibody or lupus anticoagulant. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005; Issue 2. Art. No.: CD002859. DOI: 10.1002/14651858.CD002859.pub2.

127. Eroglu GE, Scopelitis E. Antinuclear and antiphospholipid antibodies in healthy women with recurrent spontaneous abortion. J Reprod Med 1994; 39:27-30.

128. Esplin MS, Branch DW. Immunosupressive drugs and pregnancy. Obst Gynecol Clinics 1997; 24(3):601-613.

129. Evans RC, Wong VS, Morris Al, Rhodes JM. Treatment of corticosteroid-resistant ulcerative colitis with heparin — a report of 16 cases. Alimentary Pharmacology and Therapeutics 1997, 11, 1037-1040.

130. Falco M, Sorrenti A, Priori R, et al. Anticardiolipin antibodies in HIV infection are true antiphospholipids not associated with antiphospholipid syndrome. Ann Ital Med Int 1993;8:171-4.

131. Fatusic Z. Immunological aspects of spontaneous and habitual abortion. Med Arh 2006; 60(2):120-131.

132. Fausett MB, Branch DW. Autoimmunity and pregnancy loss. Immunol Allergy Clin North Am 2002; 22(3):599-621.

133. Fischer R, Baumert T, Blum HE. Hepatitis С virus infection and apoptosis. World J Gastroenterol. 2007; 13(36):4865-72.

134. Foster GR. Effects of mode of delivery and infant feeding on the risk of mother-to-child transmission of HCV. BJOG 2003; 110(1):91.

135. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, editors. Etiology and clinical evaluation ofthrepetitive abortions. In: Obstetrics: normal and problem pregnancies. 4 ed. New York, NY: Churchill Livingstone, Inc.; 2002. p. 622-44.

136. Gaffney A, Gaffney P. Rheumatoid arthritis and heparin. Br J Rheum 1996, 35, 808-809.

137. Gagnon R. Placental insufficiency and its consequences. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 110(Suppl 1):S99-107.

138. Galli M, Cortelazzo S, Barbui T. In vivo efficacy of intravenous gammaglobulins in patients with LA in not mediated by an anti-idiotypic mechanizm. Am J Haematol 1991; 38:184-188.

139. Galli M, Barbui T. Antiphospholipid antibodies and pregnancy. Best Pract Res Clin Haematol 2003; 16(2):211-25.

140. Geiselhart A, Dietl J, et al. Comparative analysis of the immunophenotypes of decidual and peripheral blood large granular lymphocytes and T-cells during early human pregnancy. Am J Reprod Immunol 1995; 33:315.

141. Gershon AA. Chikenpox, measles and mumps. In: Remington JS, Klein JO, editors. Infection diseases of the fetus and newborn infant. Philadelphia: WB Saunders; 2001; 375-427.

142. Gharavi AE. Origin of aPL: induction of aPL by viral peptides. Lupus 1998; 7 Suppl 2: S52-4.

143. Gharavi EE, Chaimovich H, Cucurull E, et al. Induction of antiphospholipid antibodies by immunization with synthetic viral and bacterial peptides. Lupus 1999;8:449-55.

144. Gharavi AE, Pierangeli SS, et al. Antiphospholipid antibodies induced in mice by immunization with a CMV-derived peptide cause thrombosis and activation of endothelial cells in vivo. Arthritis Rheum. 2002; 46(2):545-52.

145. Gianani R. Viruses, cytokines, antigens, and autoimmunity. Proc Natl Acad Sci USA 1996; 93(6): 2257-9.

146. Girardi G, Berman J., Redecha P, et al. Complement C5a receptors and neutrophils mediate fetal injury in the antiphospholipid syndrome. J. Clin. Invest. 2003; 112:1644-1654.

147. Girardi G, Yarilin D, Thurman JM, et al. Complement activation induces dysregulation of angiogenic factors and causes fetal rejection and growth restriction. J Exp Med 2006; 203:2165-2175.

148. Gold JE, Haubenstock A, Zalusky R. LA and AIDS. N Engl J Med 1986; 314:1252-1253.

149. Goncales LF., Chaiworaponga T, Romero R. Intrauterine infection, preterm parturition, and fetal inflammatory response syndrome. In the book: "High-risk pregnancy" p.583-597.

150. Gonic B, Loo LS, West S, et al. NK-cell cytotoxicity and antibody-dependent cellular cytotoxicity to HSV-infected cells in human pregnancy. Am J Reprod Immunol Microbiol 1987; 13:23.

151. Gori AM, Pepe G, Attanasio M, et al. Tissue factor reduction and tissue factor pathway inhibitor release after heparin administration. Thromb Haemost 1999; 81:589-593.

152. Govallo VI, Speranskaia NA, Shabanova IN, Golubtsov LM. Transplantation immunity reactions in women during physiological and pathological pregnancies. Akush Ginekol (Mosk). 1979; 3:33-6.

153. Granger KA, Farquharson RG. Obstetric outcome in antiphospholipid syndrome. Lupus. 1997; 6(6):509-13.

154. Grannum PA, Bercowitz RL, Hobbins JC. Am J Obstet Gynec 1979; 133(8): 915-922.

155. Heit JSA, Kobbervig CE, James AH, et al. Trends in the incidence of venous thromboembolism during pregnancy or postpartum: a 30-year population-based study. Ann Intern Med 2005; 143(10):697-706.

156. Hassell KL., Kressin DC, Neumann A, Ellison R, Marlar RA. Correlation of antiphospholipid antibodies and protein S deficiency with thrombosis in HIV-infected men. Blood Coagul Fibrinolysis 1994; 5(4):455-62.

157. Heilmann L, von Tempelhoff GF, Pollow K. Antiphospholipid syndrome in obstetrics. Clin Appl Thromb Hemost. 2003; 9(2): 143-50.

158. Herrath MG, Oldstone MBA. Virus-induced autoimmune disease. Current Opinion in Immunol 1996; 8: 878-85.

159. Heuchan AM, Isaacs D. The management of VZV exposure and infection in pregnancy and the newborn period. Australian Subgroup in Paediatric Infectious Disease of the Australasian Society for Infectious Diseases. Med J Aust 2001; 174(6):288-292.

160. Hill JA, Polgar K, Anderson DJ. T-helper 1-type immunity to trophoblast in women with recurrent spontaneous abortion. JAMA 1995; 273(24): 1933-58.

161. Hirsh J, Arkentin ТЕ, Raschke R, et al. Heparin and low-molecular-weight heparin: mechanisms of action, pharmacokinetics, dosing considerations, monitoring, efficacy, and safety. Chest 1998; 114:489S-510S.

162. Hirsh J, Raschke R. Heparin and Low-Molecular-Weight Heparin. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004; 126:188S-203S.

163. Holers VM, Girardi G, Mo L, Guthridge JM, et al. Complement C3 activation is required for antiphospholipid antibody-induced fetal loss. JEM 2002; 195(2):211-220.

164. Home AW, Alexander CI. Recurrent miscarriage. J Fam Plann Reprod Health Care. 2005; 31(2): 103-7.

165. Horwits MS. Viruses, host responses, and autoimmunity. Immunol Rev 1999; 169: 241-53.

166. Huang YC, Lin TY, Lin YJ, Lien RI, Chou YH. Prophylaxis of intravenous immunoglobulin and acyclovir in perinatal varicella. Eur J Pediatr 2001; 160(2):91-94.

167. Hunt JE, McNeil HP, Morgan GJ, Cramer IR, Krilis SA. A phospholipid B2-glycoprotein 1 complex is an antigen for anticardiolipin antibodies occurring in autoimmune disease but not with infection. Lupus 1992; 1:75-81.

168. Hunt JS, Robertson SA. Uterine macrophages and environmental programming for pregnancy success. J Reprod Immunol 1996; 32:1.

169. Hunt JS, Petroff MG, Mclntire RH, Ober C. HLA-G and immune tolerance in pregnancy. The FASEB Journal 2005; 19:681-693.

170. Hutton B, Sharma R, Fergusson D et al. Use of intravenous immunoglobulin for treatment of recurrent miscarriage: a systematic review. BJOG2007; 114(2): 134-142.

171. Jiang WL, Liu Z, Yang ZQ, et al. Investigation of viral pathogens contributing to habitual abortion. Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao 2006; 26(7): 1020-22.

172. Jindal P., Regan L., Fourkala E., et al. Placental pathology of recurrent spontaneous abortion: the role of histopathological examination of products of conception in routine clinical practice: a mini review. Human Reproduction 2007; 22(2):313-316.

173. Johnson PM, Deniz G, et al. Functional properties of cloned CD3-decidual leucocytes and low-affinity cytokine receptor expression on human trophoblast. In: Reproductive Immunology. NY, Raven Press, 1993:141.

174. Johnstone FD, Thong KJ, Bird AG, Whitelaw J. Lymphocyte subpopulations in early human pregnancy. Obstet Gynecol 1994; 83:941-946.

175. Jokhi PP, King A, Loke YW. Production of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor by human trophoblast cells and by decidual large granular lymphocytes. Human Reprod 1994; 9:1660.

176. Kalro BN. Impaired infertility caused by endocrine dysfunction in women. Endocrinol Metab Clin North Am 2003; 32(3):573-92.

177. Kammer AR. Molecular mimicry of human cytochrome P450 by hepatitis С virus at the level of cytotoxic T cell recognition. J Exp Med 1999; 190(2): 169-76.

178. Katz VL, Kuller JA, et al. Varicella during pregnancy. Maternal and fetal effects. West J Med 1995; 163:446-450.

179. Kelly M. Disseminated thrombosis in HIV infection. Annu Conf Australas Soc HIV Med 1994; 6:215.

180. Khuroo MS, Teli MR, et al. Incidence and severity of viral hepatitis in pregnancy. Am J Med 1981; 70:252-255.

181. King A, Burrows T, Loke YW. Human uterine natural killer cells. Nat Immun 1996; 15:41.

182. King A, Gardner L, Loke YW. Human decidual leukocytes do not proliferate in response to either extravillous trophoblast or allogenic peripheral blood lymphocytes. J Reprod Immunol 1996; 30:67.

183. King A, Hiby SE, Verma S, et al. Uterine NK-cells and trophoblast HLA class I molecules. Am J Reprod Immunol 1997; 37:459.

184. Kojima K, Kanzaki H, Iwai M, et al. Expression of leukaemia inhibitory factor (LIF) receptor in human placenta: a possible role for LIF in the growth and differentiation of trophoblasts. Hum Reprod 1995; 10(7): 1907-11.

185. Kol A, Libby P. Molecular mediators of arterial inflammation: a role for microbal products? Am Heart J 1999; 138(5):450-452.

186. Kovacs L, Szabo J, Molnar K, Kovacs A, Pokorny G. Antineutrophil cytoplasmic antibodies and other immunologic abnormalities in patients with habitual abortion. Am J Reprod Immunol 1999; 41(4):264-270.

187. Kovats S, Main EK, Librach C, et al. A class I antigen, HLA-G is expressed on human trophoblast. Science 1990; 248:220-223.

188. Krist AH. Obstetric care in patients with HIV disease. Am Fam Physician 2001; 63(1):107-122.

189. Kwak JY, Beaman KD, et al. Up-regulated expression of CD56+, CD56+/CD16+, and CD 19+ cells in peripheral blood lymphocytes in pregnant women with recurrent pregnancy losses. Am J Reprod Immunol 1995; 34:93.

190. Labarca JA. APS associated with CMV-infection: case report and review. Clin Infect Dis 1997; 24(2): 197-200.

191. Lachapelle MH, Miron P, Hemmings R, Roy DC. Endometrial T, B, and NK cells in patients with recurrent spontaneous abortion. Altered profile and pregnancy outcome. J Immunol. 1996; 156(10):4027-34.

192. Lawn J, McCarthy В J, Ross SR. The Healthy Newborn: A Reference Manual for Program Managers. CDC Edition, 2008; 1.14.

193. Lee H, Gregory CD, Rees GB, et al. Cytotoxic activity and phenotypic analysis of NK-cells in early normal human pregnancy. J Reprod Immunol 1991; 20:73.

194. Lee RM, Silver RM. Recurrent pregnancy loss: summary and clinical recommendations. Semin Reprod Med 2000; 18(4):433-40.

195. Lever R, Rage CP. Novel drug development opportunities for heparin. Nature Reviews Drug Discovery 2002, 1, 140-148.

196. Levi M, ten Cate H, van der Poll T. Endothelium: interface between coagulation and inflammation. Cril Care Med 2002; 30(5 Suppl):S220-224.

197. Li TC, Spuijbroek MD, Tuckerman E, et al. Endocrinological and endometrial factors in recurrent miscarriage. BJOG 2000; 107(12):1471-1479.

198. Liang CC, Sun MJ, et al. Human endothelial cell activation and apoptosis induced by enterovirus 71 infection. J Med Virol 2004;74(4):597-603.

199. Liu W., Putman A., Xu-yu Z., et al. CD127 expression inversely correlates with FoxP3 and suppressive function of human CD4+ T reg cells. JEM 2006; 203(7):1701-1711.

200. Lubbe WF, Liggins GC. Role of LA and autoimmunity in recurrent pregnancy loss. Semin Reprod Endocrinol 1988; 2:181-190.

201. Manavi M, Czerwenka KF, Schurz B, et al. Latent cervical virus infection as a possible cause of early abortion Article in German. Gynaek Geburtshilkf Rdsch 1992; 32:84-87.

202. Manco-Johnson MJ, Nuss R, Key N, et al. Lupus anticoagulant and protein S deficiency in children with postvaricella purpura fulminans or thrombosis. J Paediatr 1996;128:319-23.

203. Manns MP. Hepatotropic viruses and autoimmunity 1997. J Viral Hepat 1997; 4 Suppl 1: 7-10.

204. Marzi M, Vigano A, et al. Characterization of type 1 and type 2 cytokine production profile in physiologic and pathologic human pregnancy. Clin Exp Immunol 1996; 106:127-133.

205. Matthiesen L, Berg G, Ernerudh J, et al. Lymphocyte subsets and mitogen stimulation of blood lymphocytes in normal pregnancy. Am J Reprod Immunol 1996; 35:70.

206. McMurray RW. Hepatitis C-associated autoimmune disorders. Rheum Dis Clinics ofN Am 1998; 24(2):353-368.

207. Medawar PB. The immunology of transplantation. Harvey Lect 1956-1958;(Series 52): 144-76.

208. Medawar PB. Immunological tolerance. Nature 1961; 189:14-7.

209. Meroni P, Papa N, Beltrami B, et al. Modulation of endothelial cell function by antiphospholipid antibodies. Lupus 1996; 5:448^450.

210. Michieelsen PP, van Damme P. Viral hepatitis in pregnancy. Acta Gastroenterol Belg 1999; 62:21-29.

211. Middeldorp S, Goddijin M. Recurrent miscarriage and thrombophilia. Article in Dutch. Ned Tijdschr Geneeskd 2006; 150(4):189-93.

212. Murph JR, Soura IE, Dawson JK, et al. Epidemiology of congenital cytomegalovirus infection: maternal risk factors and molecular analysis cytomegalovirus strains. Am J Epidemiol 1998; 147:940-947.

213. Nakamura N, Ban T, Yamaji K, Yoneda Y, Wada Y. Localization of the apoptosis-inducing activity of lupus anticoagulant in an annexin V-binding antibody. J Clin Invest 1998; 101:1951-1959.

214. Naccasha N, Gervasi MT, et al. Phenotypic and metabolic characteristics of monocytes and granulocytes in normal pregnancy and maternal infection. Am JObstet Gynecol 2001; 185(5):1118-1123.

215. Naucler CS. A novel mechanism for virus-induced autoimmunity in humans. Immunol Rev 1996; 152: 175-92.

216. Nichols TC, Kang JA, et al. Expression of membrane form of the pregnancy associated protein TJ6 on lymphocytes. Cell Immunol 1994; 155:219.

217. Nicholson AC, Hajjar DP. Viral activation of coagulation cascade. Am Heart J 1999; 138(5):461-464.

218. Nieto FJ. Viruses and atherosclerosis: a critical review of the epidemiologic evidence. Am Heart J 1999; 138(5):453-460.

219. Ogasawara M, Aoki K, Matsuura E, et al. Anti-beta(2)-GP-I antibodies and lupus anticoagulant in patients with recurrent pregnancy loss: prevalence and clinical significance. Schweiz Med Wochenschr 1996; 126:2136-2140.

220. Oku K., Atsumi Т., Sakai Y., et al. Hypocomplementemia in primary antiphospholipid syndrome: a correlation to elevated plasma tumor necrosis factor Alfa levels. Autoimmunity Reviews. Abstracts of 5th International Congress on Autoimmunity 2006:329.

221. Oshiro ВТ, Silver RM, Scott JR, Yu H, Branch DW. Antiphospholipid antibodies and fetal death. Am J Reprod Immunol 1996; 35:376-382.

222. Out HJ, Bruinse HW, Christiaens GC, et al. Prevalence of antiphospholipid antibodies in patients with fetal loss. Arthritis Rheum 1991; 34:1231-5.

223. Out HJ, Kooijman CD,. Bruinse HW, Derksen R1I. Histopathological findings in placentae from patients with intra-uterine fetal death and anti-phospholipid antibodies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1991; 41:179-186.

224. Palfi M, Jablonowska B, Matthiesen L, Ernerudh J Circulating interferon-gamma- and interleukin-4-secreting cells in recurrent spontaneous abortions. Am J Reprod Immunol. 1999; 41(4):257-63.

225. Pandey MK, Rani R, Agrawal S. An update in recurrent spontaneous abortion. Arch Gynecol Obstet 2005; 272(2):95-108.

226. Parazzini F, Acaia B, Faden D, et al. Antiphospholipid antibodies and recurrent abortion. Am J Obstet Gynecol 1991; 164:1687-1688.

227. Parke A, Maier D. Intravenous gammaglobulin, APL antibodies, and pregnancy. Ann Intern Med 1989; 110:495-496.

228. Pass R, Weber T, Whitley RJ. Herpesvirus infections in pregnancy. Recommendations from the IHMF Management Strategies Workshop andt 7th Annual Meeting. International Herpes Management Forum, 1999.

229. Pattison NS, Chamley LW, McKay EJ, et al. APL antibodies in pregnancy: prevalence and clinical associations. Br J Obst Gynec 1993; 100:909-913.

230. Phelan JP, et al. Amniotic fluid volume assessment with the four-quadrant technique at 36—42 weeks' gestation. J Reprod Med 1987; 32:540.

231. Piccinni MP, Romagnani S. Regulation of fetal allograft survival by a hormone-controlled Thl- and Th2-type cytokines. Immunol Res. 1996; 15(2): 141-50. Review.

232. Pineo GF, Hull RD. Unfractionated and LMWH. Comparisons and current recomendations. Medical Clinics of North America 1998; 82:587-595.

233. Porter TF, Scott JR. Alloimmune causes of recurrent pregnancy loss. Semin Reprod Med 2000; 18(4):393-400.

234. Porter TF, LaCoursiere Y, Scott JR. Immunotherapy for recurrent miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD000112. DOI: 10.1002/14651858.CD000112.pub2.

235. Prieto J., et al. ACL in chronic hepatitis C: implication of hepatitis С virus as the cause of the APS. Hepatology 1996; 23(2): 199-204.

236. Prober CG. Epidemiology and transmission of herpes simplex virus in pregnancy and the neonate. Herpes 1995; 2(1): 13-15.

237. Propst AM, Hill JA 3rd. Anatomic factors associated with recurrent pregnancy loss. Semin Reprod Med 2000; 18(4):341-350.

238. Raghupathy R, Makhseed M, et al. Cytokine production by maternal lymphocytes during normal human pregnancy and in unexplained recurrent spontaneous abortion. Hum Reprod 2000; 15:713-718.

239. Raghupathy R. Pregnancy: success and failure within Thl/Th2/Th3 paradigm. Seminars in Immunology 2001; Vol.l3;4:210-227.

240. Rai RS, Regan L, Clifford K, et al. Antiphospholipid antibodies and beta 2 glycoprotein 1 in 500 women with recurrent miscarriage: results of a comprehensive screening approach. Hum Reprod 1995;10:2001-5.

241. Rai R, Regan L. Antiphospholipid antibodies, infertility and recurrent miscarriage. Curr Opin Obstet Gynecol 1997; 9(4):279-82.

242. Rand JH, et.al. Deficiency of annexin V (placental anticoagulant protein I) on the surface of placental villi of women with antiphospholipid antibodies and recurrent abortion. Thromb Haemost 1993; 69:953.

243. Rand JH, Wu XX, Guller S, Gil J, et al. Reduction of annexin-V (placental anticoagulant protein-I) on placental villi of women with antiphospholipid antibodies and recurrent spontaneous abortion. Am J Obstet Gynecol 1994; 171(6):1566-72.

244. Ray JC, Chan WS. Deep vein thrombosis during pregnancy and the puerperium: a meta-analysis of the period of risk and the leg of presentation. Obstet Gynecol Surv 1999; 54(4):265-271.

245. Redecha P., Tilley R., Tencati M., Salmon J.E., et al. Tissue factor: a link between C5a and neutrophil activation in antiphospholipid antibody-induced fetal injury. Blood 2007; 110(7):2423-31.

246. Reinhard G, Noll A, Schlebusch H, Mallmann P, Ruecker AV. Shifts in the TH1/TH2 balance during human pregnancy correlate with apoptotic changes. Biochem Biophys Res Commun 1998; 245(3):933-8.

247. Roberts JM, Redman CW. Pre-eclampsia: more than pregnancy-induced hypertension. Lancet 1993; 341:1447-50.

248. Rojas-Poceros G, et al. Recurrent fetal death and APL syndrome. Gynec Obst Мех 1997; 65:523-528.

249. Remington JS. Biochemical links of prematurity and infection. In: Remington JS, ed. Infection Diseases of the Fetus and Newborn Infant. Copyright: WB Saunders Company; 2001; 1354-1355.

250. Romagnani S. Human TH1 and TH2 subsets: "eppur si muove"! Eur Cytokine Netw. 1994; 5(1):7-12. Review.

251. Romero С. Chronic hepatitis С virus positive hepatitis and APS. Gastroenterol Hepatol 1998; 21(9):437-8.

252. Sacks G, Sargent I, Redman C. An innate view of human pregnancy. Immunology Today 1999; 20:114-118.

253. Sakaguchi S. Regulatory T cells: key controllers of immunologic self-tolerance. Cell 2000; 101:455-8.

254. Sanders SK, Giblin PA, Kavathas P. Cell-cell adhesion mediated by CD8 and human HLA G, a nonclassical MHC class I molecule on cytotrophoblasts. J Exp Med 1991; 174:737.

255. Sarig G, Younis JS, Hoffman R, et al. Thrombophilia is common in women with idiopathic pregnancy loss and is associated with late pregnancy wastage. Fertil Steril 2002; 77(2):342-7.

256. Sasaki Y, Sakai M, Miyazaki S, et al. Decidual and peripheral blood CD4+CD25+ regulatory T cells in early pregnancy subjects and spontaneous abortion cases. Mol Hum Reprod 2004;10:347-353.

257. Schattner A, Rager-Zisman B. Virus-induced autoimmunity. Rev Infect Dis 1990; 12(2): 204-22.

258. Schust DJ, Hill JA Correlation of serum cytokine and adhesion molecule . determinations with pregnancy outcome. J Soc Gynecol Investig 1996; 3(5):259-61.

259. Scott LL. Cost-effectiveness of acyclovir suppression to prevent recurrent genital herpes in term pregnancy. Am J Perinatol 1998; 15(l):57-62.

260. Seeds EA, Page CP. Heparin inhibits allergen-induced eosinophil infiltration into guinea-pig lung via a mechanism unrelated to its anticoagulant activity. Pulmonary Pharmacology and Therapeutics 2001, 14, 111-119.

261. Senturk LM, Arid A Leukemia inhibitory factor in human reproduction. Am J Reprod Immunol. 1998; 39(2):144-51. Review.

262. Shoenfeld Y, Blank M, Cervera R, et al. Infectious origin of the antiphospholipid syndrome. Annals of the Rheumatic Diseases 2006;65:2-6.

263. Sider D, Wilson WG, Sudduth K, Atkin JF, Kelly ТЕ. Cytogetic studies in couplkes with recurrent pregnancy loss. South Med J 1988; 81(12):1521-24.

264. Silverman DJ, Santucci LA, Sekeyova Z. Heparin protects human endothelial cells infected by Rickettsia rickettsii. Infect Immun 1991;59(12):4505-4510.

265. Silvestris F, et al. Antiphosphotidylserine antibodies in human immunodeficiency virus-1 with evidence of T-cell apoptosis and mediate antibody-dependent cellular cytotoxicity. Blood 1996; 87(12):5185-95.

266. Sobel M, McNeill PM, Carlson PL, et al. Heparin inhibition of von Willebrand factor-dependent platelet function in vitro and in vivo. J Clin Invest 1991;87:1787-1793.

267. Soderstrom K, Corliss B, Lanier LL, Phillips JH. CD94/NKG2 is the predominant inhibitory receptor involved in recognition of HLA-G by decidual and peripheral blood NK cells. J Immunol. 1997; 159(3): 1072-5.

268. Somerset DA, Zheng Y, Kilby MD, et al. Normal human pregnancy is associated with an elevation in the immune suppressive CD25+ CD4+ regulatory T-cell subset. Immunology 2004; 112:38-43.

269. Sorice M, Pittoni V, Griggi T, et al. Specificity of anti-phospholipid antibodies in infectious mononucleosis: a role for anti-cofactor protein antibodies. Clin Exp Immunol. 2000; 120(2):301-6.

270. Spinnato JA, Clark AL, Harris EN. Intravenous immunoglobulin therapy for APL syndrome in pregnancy. Am J Obst Gynec 1995; 172(2):690-694.

271. Spiro ТЕ. Clinical use of low-molecular-weight heparins. Thromb Haemost 1997; 1:327-373.

272. Steinborn A, Rebmann V, et al. Soluble HLA-DR levels in the maternal circulation of normal and parhologic pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2003; 188(2):473-479.

273. Stephenson MD. Frequency of factors associated with habitual abortion in 197 couples. Fertil Steril 1996;66(l):24-29.

274. Sthoeger ZM, Mozes E, Tartakovsky B. ACL antibodies induce pregnancy failure by impairing embrionic implantation. Proc Natl Acad Sci USA 1993; 90:6464-6467.

275. Stworidge F, DeSwiet M, Letsky E. The use of low-molecular-weight heparin for thromboprophylaxis in pregnancy. Br J Obst Gynec 1994; 101:69-71.

276. Sutherland MR. Coagulation initiated on herpesviruses. Proc Natl Acad Sci USA 1997; 94(25):13510-4.

277. Szekeres-Bartho J, Chaouat G. Lymphocyte-derived, progesterone-induced blocking factor corrects resorption in a murine abortion system. Am J Reprod Immunol 1990; 23:26-28.

278. Tanaka KI, Yamada H, Minami M, et al. Screening for vaginal shedding of cytomegalovirus in healthy pregnant women using real-time PCR: correlation of CMV in the vagina and adverse outcome of pregnancy. J Med Virol 2006; 78:757-759.

279. Tedesco F., Narchi G., Radillo O., et al. Susceptibility of human trophoblast to killing by human complement and the role of the complement regulatory proteins. J. Immunol. 1993;151:1562-1570.

280. Terness P., Kallikourdis M., Betz A., Rabinovich G., Saito S., Clark D. Tolerance signaling Molecules and pregnancy: IDO, Galectins, and the renaissance of regulatory T-cells. Am J Reprod Immunol 2007;58:238-254.

281. Thurman JM, Kraus DM, Girardi G, et al. A novel inhibitor of the alternative complement pathway prevents antiphospholipid antibody-induced pregnancy loss in mice. Mol. Immunol. 2005;42:87-97.

282. Tincani A, Balestrieri G, Danieli E, et al. Pregnancy complications of the antiphospholipid syndrome. Autoimmunity. 2003; 36(l):27-32.

283. Toshitani K, Braud V, Browning MJ, et al. Expression of a single-chain HLA class I molecule in a human cell line: presentation of exogenous peptide and processed antigen to cytotoxic T lymphocytes. Proc Natl Acad Sci USA. 1996; 3(l):236-40.

284. Triplett DA. APL antibodies and recurrent pregnancy loss. Am J Reprod Immunol 1989; 20:52-67.

285. Turpie AG. Pharmacology of the low-molecular-weight heparins. Am Heart J 1998; 135:6.

286. Uthman IW, Gharavi AE. Viral infections and antiphospholipid antibodies. Semin Arthritis Rheum. 2002; 31(4):256-63.

287. Vancheri C, Mastruzzo C, Armato F, et al. Intranasal heparin reduces eosinophil recruitment after nasal allergen challenge in patients with allergic rhinitis. J Allergy Clin Immun 2001, 108, 703-708.

288. Van Der Meer, Lucassen HGM, et al. Membrane-bound HLA-G activates proliferation and interferon-y production by uterine natural killer cells. Mol Human Reprod 2004; Vol.10, No.3:189-195.

289. Van Der Ven A, Van Diest R, et al. Herpes viruses, cytokines, and altered hemostasis in vital exhaustion. Psychosom Med 2003; 65(2): 194-200.

290. Vercelloti GM. Proinflammatory and procoagulant effects of herpes simplex infection on human endothelium. Blood Cells 1990; 16(1):209-215.

291. Vinatier D, Dufour P, Cosson M, Houpeau JL. Antiphospholipid syndrome and recurrent miscarriages. Eur J Obst Gynec Reprod Biol 2001; 96(l):37-50.

292. Visser MR, Tracy PB, Vercelotti GM, et al. Enchanced thrombin generation and platelet binding on herpes simplex virus-infected endothelium. Proc Natl Acad Sci USA 1988; 85(21):8227-8230.

293. Wang X, Campos В, Kaetzel MA, Dedman JR. Annexin V is critical in the maintenance of murine placental integrity. Am J Obstet Gynecol 1999; 180(4): 1008-16.

294. Wang L, Brown JR, Varki A, Esko JD. Heparin's anti-inflammatory effects require glucosamine 6-0 sulfation and are mediated by blockade of L- and P-selectin, J Clin Invest 2002;110:127-136.

295. Warkentin ТЕ, Levine MN, Hirsh J., et al. Heparin-induced thrombocytopenia in patients treated with low-molecular-weight heparin or unfractionated heparin. N Engl J Med 1995; 332:1330-1335.

296. Weitz JI. Low-molecular-weight heparins. Review Article. N Engl J Med 1997; 337(10):688-699.

297. Wegmann TG, Lin H, Guilbert L, Mosmann TR. Bidirectional cytokine interactions in the maternal-fetal relationship: is successful pregnancy a Th2 phenomenon? Immunol Today 1993; 14:353-356.

298. Wilson R, Mclnnes I, et al. Altered interleukin 12 and nitric oxide levels in recurrent miscarriage. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 75:211-214.

299. Wood KJ, Sakaguchi S. Regulatory T-cells in transplantational tolerance. Nat Rev Immunol 2003;3:199-210.

300. Yamamoto-Tabata T, McDonagh S, Chang HT, et al. Human cytomegalovirus interleukin-10 downregulates metalloproteinase activity and impairs endothelial cell migration and placental cytotrophoblast invasiveness in vitro. J Virol. 2004; 78(6):2831-40.

301. Yamasaki M. Transient LA induced by Epshtein-Barr virus infection. Blood Coagul Fibrinolysis 1991;2(6):771-4.

302. Yanaka K., Nose T. Heparin ameliorates brain injury by inhibiting leukocyte accumulation. Stroke 1996, 27, 2146-2147.

303. Yasuda S, Bohgaki M, Atsumi T, Koike T. Pathogenesis of antiphospholipid antibodies: impairment of fibrinolysis and monocyte activation via the p38 mitogen-activated protein kinase pathway. Immunobiology. 2005; 210(10):775-80.

304. Youd P, Main J, Jackson E. CMV infection and thrombosis: a causative association. J of Inf 2003; 46(2): 141-143.

Автореферат диссертации по медицине на тему Патогенез и профилактика плацентарной недостаточности и синдрома потери плода у беременных с вирусными инфекциями

Оглавление диссертации Долгушина, Наталия Витальевна :: 2009 :: Москва

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Долгушина, Наталия Витальевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Долгушина, Наталия Витальевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций