Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Патогенез и патоморфология хронического бронхита в нозологическом аспекте

На правах рукописи

КАЗАЧКОВ Евгений Леонидович

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА В НОЗОЛОГИЧЕСКОМ АСПЕКТЕ

14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Челябинск - 1996

Работа выполнена в Челябинской государственной медицинской Академии.

Научный консультант:

член-корреспондент РАЕН, действительный член МАП, доктор медицинских наук, профессор В.Л.Коваленко

Официальные оппоненты:

действительный член МАП, доктор медицинских наук, профессор А.Е.Доросевич;

доктор медицинских наук, профессор А.В.Кононов

действительный член МАП, лауреат государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор А.М.Шабанов

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт морфологии человек РАМН

Защита состоится 1996г. в ч на заседани

диссертационного Совета Д 084.04.03 при Челябинской государственной медицинско Академии по адресу: 454092, г.Челябинск, ул.Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Челябинской государственной медицинской Академии.

Автореферат разослан 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор В.Н.Бордуновский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. На протяжении многих лет хронический бронхит (ХБ) является ведущей проблемой пульмонологии. Социально-гигиеническая значимость этого страдания далеко выходит за пределы медицины и имеет государственное значение (Данилов И.П., Макаревич А.Э.,1989; Лешукович Ю.В.,1994). В структуре хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ) на долю ХБ приходится от 65 до 81,8% (Кокосов А.Н.,1986; Чучалин А.Г.,1986; Палеев Н.Р.,Ильченко В.А.,1990; Сильвестров В.П., 1990; Путов Н.В.,1993; Феннелли К.П., Стулбарг М.С.,1994; Sahlozman D.,1986; Noete D.,1994). При этом отмечается общая тенденция к росту заболеваемости ХБ, что связывают, прежде всего, с фактором инфекционной агрессии (Путов Н.В. и др.,1991; Вишнякова Л.А.,1993; Биличенко Т.Н.,1994; Fagon I.-Y. et al.,1990), а также с загрязнением окружающей среды различными поллютантами и увеличением числа курящих (Соболева Л.Г. и др.,1994; Жюгжда А.Ю. и др.,1995).

Патоморфологическому аспекту ХБ посвящены многие фундаментальные исследования (Хазанов А.Т.,1965; СтруковА.И., Кодолова И.М.,1970; Есипова И.К.,1976; Непомнящих Г.И.,1979). Показано, что для достоверной и объективной диагностики ХБ до развития глубоких структурных нарушений наиболее перспективными являются прижизненные морфологические методы (McDowell E.M.,Beals T.F.,1987), поскольку анатомические изменения значительно опережают клинические проявления болезни (Саркисов Д.С., 1982; Струков А.И. и др.,1983). Развитие представлений о ХБ приводит к появлению новых вопросов теоретического и практического значения, требующих разрешения. Малочисленны исследования, в которых приводится комплексная характеристика компонентов системы трофики бронхиальной стенки в ходе воспаления и компенсаторно-приспособительных процессов при ХБ. Ведущим направлением в изучении механизмов развития заболеваний является анализ клеточных коопераций и межклеточного взаимодействия (Струков А.И. и др., 1990; Пальцев М.А., Иванов A.A.,1995). Вместе с тем, отсутствуют данные о морфофункциональной интеграции элементов APUD-системы, местного иммунитета рецепторного аппарата вегетативной нервной системы на уровне бронхиальной стенки, нет целостного представления о состоянии системы местной регуляции тканевого шмеостаза при ХБ, до сих пор не ясна роль локальной дезинтеграции нейроэндокринноиммунных взаимодействий на тканевом и клеточном уровне в патогенезе этого заболевания.

Общеизвестна роль слизевого покрытия бронхов в защите органов дыхания от разнообразных агрессивных воздействий (Дидковский H.A..Дворецкий Л.И.,1990; Кононов A.B., 1993). Нарушение синтеза углеводной части слизевых гликоконъюгатов ведет к нарушению физико-химических и иммунологических свойств слизи [Марри Р. и др.,1993), активации персистирующей инфекции и обострению ХБ. Остается нерешенным вопрос: за счет каких изменений при этом возникает эслабление протективных свойств гелевого покрытия бронхов.

С позиций клинико-анатомических сопоставлений не всякий воспалительный 1роцесс в бронхах, обнаруживаемый в отдельных сегментах легких, можно этнести к ХБ в нозологическом понимании термина. Кашель с мокротой или 5ез нее и одышка часто встречаются у больных самыми различными заболеваниями >ронхо-легочного аппарата и других органов. Поэтому в литературе термин <ХБ» применяется не только по отношению к самостоятельному заболеванию, ю и для обозначения воспалительно-дистрофических изменений бронхов при фугих нозологических единицах (Копьева Т.Н. и др., 1989). В связи с этим 1редставляется чрезвычайно важным предпринимаемое рядом авторов (Рябуха i.A., 1985; Сильвестров В.П.,1990; Кокосов А.Н. и др.,1991; Бобков А.Г. и ip.,1993) деление ХБ на первичную (ПХБ) и вторичную (ВХБ) формы. В основе

такой градации, по мнению некоторых исследователей (Рябуха H.A. и др.,1982; Кокосов А.Н., Герасин В.А.,1984), должен лежать, прежде всего, нозологический принцип. Первичным ХБ принято считать самостоятельное заболевание, нозологическую единицу, отраженную в рубриках МКБ. Под ВХБ понимают развитие воспалительного процесса в бронхиальном дереве в порядке осложнений заболеваний легких либо других страданий: гриппа, кори, тифа, дифтерии, пороков сердца и пр. Однако сведения о клинико-морфологических особенностях патогенетических вариантов страдания в литературе отсутствуют. В связи с изложенным требуется современная разработка концепции патогенеза ХБ, а также внесение уточнений и дополнений в классификацию этого страдания с учетом требований теории диагноза.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ - выявить особенности механизмов развития и течения воспалительного процесса при ХБ на основе комплексной морфофункциональной характеристики компонентов системы трофики бронхиальной стенки, разработать обоснованные подходы к классификации и клинико-анатомическому анализу этого заболевания.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить особенности воспалительного процесса при ХБ на основе прижизненной общей морфологической и морфометрической характеристики компонентов бронхиальной стенки.

2. Изучить морфофункциональные особенности и количественный состав элементов бронхоассоциированной лимфоидной ткани (БАЛТ) на материале бронхобиоптатов при ХБ.

3. Провести прижизненное гистохимическое исследование углеводных детерминант гликопротеинов бронхиальной слизи при ХБ.

4. Изучить морфофункциональные особенности, количественный состав клеток APUD-системы бронхов и гистоархитектонику региональных вегетативных нервных терминален и дать характеристику нейроэндокринных коопераций при ХБ.

5. На основе полученных данных разработать обоснованные подходы к клинико-морфологическому анализу ХБ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые проведено комплексное изучение широкого спектра этиологических факторов ХБ и дана морфофункциональная характеристика нейроиммунноэндокринных элементов гистиона на уровне бронхиальной стенки, что позволило обосновать новый классификационный принцип градации этого страдания на две патогенетические формы (первичный ХБ и вторичный ХБ). В этиологии первичного ХБ (ПХБ) превалируют вирусно-вирусные и вирусно-бактериальные ассоциации (чаще, комбинации вируса гриппа, аденовируса с пневмококком и гемофильной палочкой). В бронхобиоптатах наиболее часто регистрируются изменения, характерные для катарального и катарально-склерозирующего бронхита, включающие сложные сочетания альтеративных, воспалительных, склеротических и компенсаторно-приспособительных процессов, которые развиваются на фоне умеренного снижения уровня сиаломуцинов в бронхиальной слизи и эпителии бронхов, относительной структурной сохранности бронхиальных апудоцитов, морфофункциональной активности элементов БАЛТ со значительным содержанием среди них естественных киллеров, близкого к нормальным показателям соотношения Т4/Т8, умеренного уменьшения количества секреторного IgA и IgA-продуцирующих плазмоцитов с увеличением содержания IgG- и IgM-секретирующих клеток. Вместе с тем, при ПХБ определяется снижение уровня макрофагов в воспалительном инфильтрате собственной пластинки слизистой оболочки бронхов и альвеолярных

лакрофагов в центрифугате бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ), I также резко выраженная фрагментация рецепторного аппарата нервных терминалей, саотичность и неравномерность распределения медиатора в холинергических юлокнах.

Вторичный ХБ (ВХБ) характеризуется преимущественным выявлением >актериальной и вирусно-бактериальной микрофлоры (Я5-вирус, вирус парагриппа, ¡тафилококк, синегнойная палочка). Для этого патогенетического варианта страдания (аиболее характерны гранулирующие, гнойно-гранулирующие и склерозирующие [>ормы ХБ. При этом регистрируются патоморфологические признаки резкой 1естной гипер- и дискринии вследствие значительных структурных нарушений лизь-продуцирующего аппарата бронхов (выраженное падение уровня сиаломуцинов ; относительным повышением содержания фукомуцинов в бронхиальной слизи и шителиоцитах). Выявляется значительная морфофункциональная недостаточность [ нарушение клеточных коопераций между элементами АР1Ш-системы бронхов [ клетками БАЛТ с уменьшением среди последних количества Т-лимфоцитов, :оэффициента Т4/Т8, содержания в воспалительноклеточном инфильтрате ^А-, gG- и 1§М-продуцирующих плазмоцитов. При ВХБ отмечается высокое содержание :о внеклеточном матриксе коллагенов IV и V типов, характеризующее резкое 1азобщение эпителиально-стромальных взаимодействий на уровне бронхиальной тенки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Комплексная юрфофункциональная характеристика бронхобиоптатов и центрифугата БАЛЖ [еобходима для установления нозологической принадлежности ХБ, что обусловливает ыбор терапевтической тактики. Выделение первичного и вторичного вариантов аболевания способствует суждению о прогнозе ХБ и оказывает влияние на ыбор клиницистом адекватной специальной патогенетической терапии.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1) ХБ - разнородная группа болезней бронхо-легочного аппарата, отличных [О этиологии и патогенезу, но характеризующихся стереотипными функционально-труктурными изменениями воздухопроводящих путей.

2) При всех формах ХБ выявлена тесная структурно-функциональная заимосвязь эпителиоцитов стенки бронхов и их стромального окружения с инхронным реагированием эпителиальных структур и элементов мезенхимального роисхождения на вредоносные воздействия.

3) ПХБ и ХБ как интранозологическое проявление бронхоэктатической олезни (БЭБ), хронической пневмонии (ХП) и хронического абсцесса (ХА) тличаются количественным и качественным своеобразием реагирования лизеобразующего аппарата и характером дискринии, местной лимфоидной, ейроэндокринной ткани и вегетативных нервных терминалей. При этом отмечаются азличия в реактологических характеристиках респираторной ткани, что документируется оличественными характеристиками клеток и уровня иммуноглобулинов БАЛЖ ри патогенетических формах болезни.

ВНЕДРЕНИЕ. По результатам работы опубликовано информационное исьмо, предназначенное для врачей-пульмонологов, терапевтов, бронхологов, 1тизиатров и патологоанатомов («Патоморфологическая прижизненная диагностика ронического бронхита».- Челябинск, 1995). Материалы исследования вошли в таву «Хронический бронхит» руководства для студентов медицинских высших чебных заведений и врачей различных специальностей на тему: «Диагноз в линической медицине (теоретические и практические основы формулирования)»-елябинск,1995. Данные диссертации используются при чтении лекций и проведении

практических занятий со студентами III и V курсов лечебного факультета на кафедрах патологической анатомии и фтизиопульмонологии ЧМА, на кафедре патологической анатомии Башкирского медицинского института, курсантам цикла усовершенствования врачей-патологоанатомов; полученные результаты внедрены в практику работы Челябинского областного патологоанатомического бюро, специализированной прозектуры Челябинского областного объединения «Фтизиопульмонологая», патологоанатомических отделений Челябинской городской больницы N 1 и N 6.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены и обсуждены на 2-м (Челябинск,1991), 3-м (Санкт-Петербург, 1992), 4-м, 5-м (Москва,1994,

1995) и 6-м (Новосибирск, 1996) Всесоюзных и Национальных конгрессах по болезням органов дыхания; 1-й (Тюмень,1991), 2-й (Курган,1993), 3-й (Челябинск,

1996) межрегиональных научно-практических конференциях патологоанатомов Урала и Западной Сибири; XI и XII (Челябинск,1992,1995) Российских научных конференциях «Факторы гуморального и клеточного иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях»; 1-м Съезде Международного союза ассоциаций патологоанатомов (Москва, 1995).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 44 работы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы описания материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, главы обсуждения результатов работы и заключения, выводов и указателя литературы. Материал изложен на 325 страницах, иллюстрирован 20 рисунками, 43 таблицами, 2 схемами. Указатель литературы содержит 1067 публикаций, в том числе 635 отечественных и 432 зарубежных.

Весь морфологический материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением находились 216 взрослых пациентов с ХБ, что составило 25,6% от 845 больных пульмонологического профиля, проходивших лечение в лечебно-профилактических учреждениях Челябинского объединения «Фтизиопульмонологая» и Челябинской областной клинической больнице N I. Среди госпитализированных было 149 мужчин и 67 женщин, их средний возраст составил 49,4±1,9 лет и 42,8±1,5 лет, соответственно. Диагноз заболевания установлен методом двухэтапного обследования (Вильдерман A.M. и др.,1992). При этом принимались во внимание жалобы пациентов (с этой целью использован стандартный опросник, рекомендованный экспертами ВОЗ [Florey C.V., Leeder S.R., 1982]), анамнестические сведения, данные общеклинического и лабораторного обследования, рентгенологического исследования органов грудной клетки, показателей функции внешнего дыхания. Основными объектами для исследования являлись кровь, мокрота, БАЛЖ и бронхобиоптаты.

На основании изучения многочисленных классификаций ХБ (Есипова И.К.,1975; Непомнящих Г.И.,1979; Бобков А.Г.,1980; Палеев Н.Р., Ильченко В.А.,1990) нами выделено два патогенетических варианта этого заболевания -первичный (149 пациентов, 1-я группа наблюдений) и вторичный (67 больных, 2-я группа наблюдений). К ПХБ относили наблюдения, в которых страдание характеризовалось нозологической самостоятельностью, возникало у лиц со здоровыми прежде органами дыхания при отсутствии тяжелых заболеваний со стороны других органов и систем. При этом местом воздействия вредоносного

ачала становились различные отделы бронхиального дерева, часто в сочетании поражением трахеи и гортани. ХБ трактовали как вторичный в тех случаях, огда он являлся интранозологическим компонентом других хронических еспецифических заболеваний легких (в 36 наблюдениях - бронхоэктатической олезни, в 19 - хронического абсцесса легких, в 12 - хронической пневмонии), руппу сравнения составили бронхобиоптаты 10 лиц, у которых при тщательном линико-лабораторном обследовании и последующем изучении биоптатов бронхов о стороны органов дыхания патологии не выявлено (3-я группа наблюдений).

С учетом особенностей структурных изменений в бронхах при ХБ выделены атаральная, катарально-склерозирующая, гранулирующая, гнойно-гранулирующая склерозирующая формы заболевания (Непомнящих Г.И.,1977). Обязательно читывали распространенность воспалительного процесса (эндо-, мезо- и панбронхит), также его фазу (обострение или ремиссия).

БРОНХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Бронхоскопическое сследование выполнено 226 пациентам в соответствии с общепринятыми правилами нестезии и асептики. Биоптаты бронхов получены с помощью гибкого фиброэндоскопа F-B2 фирмы «Olympus» под местной анестезией и в части случаев - методом игидной бронхоскопии под наркозом с применением миорелаксантов врачом-ндоскопистом Е.Р.Олевской в эндоскопическом отделении Челябинского областного иагностического центра (руководитель - кандидат медицинских наук Г.И.Гроссман) врачом-эндоскопистом Н.А.Белостоцкой в Челябинском объединении Фтизиопульмонология» (директор - доктор медицинских наук Я.И.Нестеровский). ронхоальвеолярный лаваж проведен в 90 случаях, из них больным с ПХБ - в 4, с ВХБ - 46 и всем лицам группы контроля.

Характер эндобронхита при выполнении бронхоскопического исследования ценивали по В.А.Герасину (1984), распространенность и интенсивность ронхоскопических изменений - по М.Б.Корман (1985), J.M.Lemoine (1973). ронхобиоптаты получали из шпоры средне-долевого бронха при диффузном оражении бронхиального дерева, при локальных процессах в бронхах - из эны наиболее выраженных изменений. Бронхоальвеолярный лаваж выполняли о методике В.А.Герасина и соавт.(1981). После центрифугирования БАЛЖ садок использовали для приготовления мазков, которые окрашивали по Романовскому-имзе, и подсчета клеточного состава. Результаты подсчета выражали в процентах.

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. В ходе исследования ммунологический статус изучен у 85 больных ПХБ, 40 пациентов с ВХБ и :ех здоровых лиц группы контроля. Анализы выполнены в иммунологическом гделе Центральной научно-исследовательской лаборатории Челябинской медицинской кадемии (зав. - профессор С.Н.Теплова). Для оценки показателей иммунитета одсчитывали количество Т-, В-, Д- и О-лимфоцитов, Т-теофиллинрезистентных, -теофиллинчувствительных клеток в периферической крови, сывороточных Ig пассов А, М и G.

Для выделения суспензии лимфоцитов в периферической крови использовался ¡адиент плотности верографин-фиколл (Хейфец Л.Б., Абалкин В.А.,1973; Boyum .,1977). Абсолютное и относительное количество Т-, В-, D-розеткообразующих шфоцитов и О-клеток определяли по методу N.Mendes et al.(1974). Установление пела теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов проведено по методу Z.Shapiro : al.(1982), для чего учитывали клетки, образующие розетки в присутствии ¡офиллина. Количественное определение Ig А, М и G в сыворотке крови и АЛЖ. (90 случаев) осуществлялось методом радиальной иммунодиффузии в ле по G.Manchini et al.(1964) с помощью антиглобулиновых сывороток (Московский

НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова). Активность комплемента в сыворотке крови определяли по 50% гемолизу (Резникова Л.С.,1967) с учетом степени гемолиза на КФК (длина волны 540 нм), а содержание иммунных комплексов - по методу В.Гашковой и соавт. (1978).

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Микробиологическому изучению подвергалась утренняя порция мокроты, взятая у всех пациентов 1-й и 2-й групп, и бронхоальвеолярная лаважная жидкость (БАЛЖ), полученная в ходе проведения БАЛ у 34 больных ПХБ и 46 пациентов с ВХБ. Микробиологические исследования проведены в бактериологических отделениях Челябинской областной клинической больницы N 1 и Челябинского объединения «Фтизиопульмонология» по методу Л.А.Вишняковой (1990). Критериями определения этиологической значимости микроорганизмов являлись выделение бактерий в концентрации 106м.к./мл из мокроты и 104м.к./мл из БАЛЖ.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И МОРФОМЕТРИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Фрагменты взятой при бронхоскопии ткани бронха после извлечения щипцов бронхоскопа снимали стеклянной палочкой и, не отмывая водой, помещали для световой микроскопии в 10% раствор нейтрального формалина на 24 часа.Далее материал обезвоживали, обезжиривали и заливали в парафин в гистологическом автомате по общепринятой методике (Непомнящих Г.И.,1977). С парафиновых блоков готовили срезы толщиной 5 мкм по несколько (5-10) на 10-15 предметных стеклах. Методы окраски депарафинированных срезов для световой микроскопии, использованные в работе, указаны в таблице 1.

Для окрашивания микропрепаратов применяли растворы красителей, приготовленных по общепринятым прописям (Пирс Э.,1956; Меркулов Г.А.,1961; Лилли Р.Д.,1969).

Для установления вирусной и бактериальной этиологии ХБ применен метод прямой иммунофлюоресценции (Coons А.Н. et al., 1955) с использованием стандартных наборов иммунофлюоресцирующих сывороток (ВНИИ гриппа МЗ СССР; Каунасский завод бактерийных препаратов; лаборатория диагностических препаратов НИИ гриппа, г.Санкт-Петербург). Кроме того, в мазках-отпечатках со слизистой оболочки бронхов определяли наличие микоплазм (Микогомо Флюоскрин НПО «НИАРМЕДИК»), хламидий (Chlamiset antigen FA,»Orion Diagnostica»,Espoo, Finnland), проводили гистобактериоскопическое исследование мазков с окраской материала по Граму и Романовскому-Гимзе.

Иммуноморфологическому исследованию подвергли 171 бронхобиоптат (94 у больных ПХБ, 67 - при ВХБ и 10 у пациентов группы контроля) с помощью моноклональных антител, меченных флюоресцеина изотиоционатом (FITC) против IgA-, IgM- и IgG-продуцирующих клеток, Сз-компонента комплемента, секреторного компонента IgA (SIgA) и циркулирующих иммунных комплексов (ВНИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи, г.Москва), а также против Т-, B-лимфоцитов и их субпопуляций (НПО «Препарат», Г.Н.Новгород). Прямым и непрямым методом Кунса (Coons А.Н. et al.,1941; Coons А.Н..Kaplan М.Н.,1950) определяли клетки, продуцирующие Ig классов А, М и G, а также содержание SIgA, Сз-компонента комплемента, ЦИК, основные группы и субпопуляции лимфоцитов. Во всех случаях проводили контрольные реакции, описанные в иммуногистохимических руководствах (Полак Дж.,Ван Норден С., 1987).

В 35 наблюдениях изучено распределение коллагенов I, Ш, IV, V типов в структурах бронхиальной стенки с помощью моноспецифических поликлональных антисывороток, меченных пероксидазой хрена (НПКО «Динго», г.Москва).

Для выявления сенсорного звена вегетативной нервной дуги нервных терминалей

Таблица 1.

Гистологические и гистохимические методы светооптического исследования бронхобиоптатов

Название методики (окраски) Выявляемые структуры Количество препаратов

гематоксилин-эозин обзорная микроскопия 226

фукселин-литиевый кармин по Вейгерту, фукселин по Харту эластические волокна 226

импрегнация солями серебра по Футу ретикулярные волокна 205

пикрофуксин по Ван-Гизону коллагеновые волокна 226

ШИК-реакция с постановкой контрольных реакций, толуидиновый синий клеточные и стромальные мукополисахариды 211

анилиновый генциановый фиолетовый по Грам-Вейгерту, ШИК-реакция, окраска по Гомори-Грокотту бактерии и грибы 226

окраска по Шуенинову фибрин 57

метиловый зеленый-пиронин по Браше плазматические клетки 226

окраска по Гримелиусу аргирофильная зернистость в бронхиальных эпителиоцитах 157

окраска по Масону-Фонтану аргентафинная зернистость в бронхиальных эпителиоцитах 157

без медиаторной идентификации в 40 наблюдениях биоптаты бронхов обработаны по методу Гросс-Бильшовского в модификации Б.И.Лаврентьева (1946).

Для выявления катехоламинсодержащих симпатических нервных терминален в 40 наблюдениях готовили серийные криостатные срезы бронхобиоптатов толщиной 7 мкм, которые затем обрабатывали по методу B.Falck et al. (1962) в модификации Е.М.Крохиной (1973). С целью выявления аутолюминесценции в методику проведения контрольных срезов включали резерпин или исключали этап инкубации материала в парах параформальдегида (Bjiorklund A. et al.,1972). При просмотре препаратов в люминесцентном свете применяли фильтры ФС-14, ФС-1-2, СЗС-14-4, ЖС-18 и СС-15. По оттенкам свечения (Крохина Е.М., Александров П.Н., 1969; Гордон Д.С. и др., 1982) идентифицировали характер люминесцирующих структур.

Холинсодержащие нервные терминали в 40 случаях выявляли по методу M.Z.Karnovsky.L.Roots (1964) с применением ацетилтиохолиийодида, вместо которого в контроле использовали бутирилтиохолинйодид. Реакцию оценивали по конечному продукту - сульфиду меди, который выпадает в местах локализации ацетилхолина и имеет цветовую гамму от светло-коричневой до черной окраски.

В 90 случаях исследовано распределение остаточных Сахаров в гликопротеинах слизь-содержащих и слизь-продуцирующих структур бронхобиоптатов по методу А.ДЛуцика и соавт. (1987). Для визуализации углеводных детерминант гликопротеинов применен набор лектинов различной углеводной специфичности, меченных FITC (НПК «Лектинотест», г.Львов, Украина). Микропрепараты изучали с помощью люминесцентного микроскопа «ЛЮМАМ-Р8» со светофильтром возбуждения ФС-3 и запирающим светофильтром ЖС-18.

Количественный (морфометрический и стереологический) анализ бронхобиопсий проведен в 226 наблюдениях. Толщину бронхиальной стенки, слизистой оболочки и подслизистого слоя с железистыми ацинусами определяли с помощью объект-микрометра и окулярного микрометра; количественный состав элементов эпителиальной выстилки, клеточную плотность воспалительного инфильтрата и процентное соотношение его компонентов устанавливали в 1 мм2 по методу E.Savilahty (1972). Выявление объемных соотношений тканей, входящих в состав бронхиальной стенки, осуществляли с помощью метода точкосчетной объемометрии (Вейбель Э.Р., 1970; Ташкэ К., 1980; Автандилов Г.Г., 1994). Для выполнения морфометрии флюоресцирующих клеток использован люминесцентный микроскоп «ЛЮМАМ-Р8» с фильтрами С-ЗС-24, БС-8-3 и ФС-1-2. В 10 полях зрения (площадь поля зрения при об.90 и ок.8 994,5 мкм2) подсчитывали количество клеток, дающих яркое специфическое свечение (+++ или ++++) в 1 мм! по E.Savilahti (1973).

СТАТИСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Полученные цифровые данные подвергнуты математической обработке (Сепетлиев Д.А., 1968; Шевченко И.Т. и др., 1970; Мерков A.M., Поляков Л.Е., 1974; Урбах В.Ю.,1975) и представлены в виде таблиц. Математические расчеты проведены с помощью пакета программ MS-EXCEL 5,0 на персональном компьютере IBM АТ-386. При этом использованы ведущие методы вариационной статистики. Вычислялось среднее арифметическое значение (М) и средняя ошибка средней арифметической (т). Оценка значимости изменений средних арифметических значений сравниваемых групп определялась с помощью критерия Стьюдента. Вычисляли коэффициент достоверности (t) и число степеней свободы (п). Достоверными считали результаты, если вероятность безошибочного признака составляла > 95%, то есть t > 2.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Клинико-морфологическая и морфометрическая характеристика ХБ

С учетом положений МКБ-10 и клинико-лабораторной характеристики юлезни у 216 пациентов нами выделено две клинические форма ХБ: хронический [еобструктивный бронхит (ХНБ) - 106 наблюдений (49,1%) и хронический |бструктивный бронхит (ХОБ) - 110 случаев (50,9%). Среди обследованных >ыло 157 больных, курящих табак (72,7%), и 78 человек (36,1%), работавших ю вредных условиях производства, что могло оказать влияние на возникновение [ развитие ХБ (Палеев Н.Р., Ильченко В.А., 1990; Путов Н.В., 1993; Штре1а Штре1а М.К., 1995). Основные жалобы были на постоянный или приступообразный :ашель (99,1%), как правило, с выделением мокроты. Количество выделяемой юкроты находилось в прямой зависимости от степени прогрессирования воспалительного [роцесса в бронхах, достигая максимума при обострении болезни, но обычно ¡ыло невелико - около 50 мл в сутки, что соответствует данным других авторов Замотаев И.П. и др., 1985; Макаревич А.Э.,1994). Наличие одышки установлено ' 197 пациентов (91,2%), причем выраженная одышка регистрировалась у 97 из [их (49,2%).

При бронхоскопическом исследовании признаки эндобронхита выявлены I абсолютном большинстве наблюдений (214 больных; 99,1%). Определяемые (изуально изменения, характерные для слизистого, слизисто-гнойного или гнойного юспаления, в 170 случаях были диффузными (78,7%), а у 44 пациентов (20,4%) юсили офаниченный характер. Локальные поражения бронхов чаще регистрировались фи ВХБ и наблюдались в бассейне бронхов, дренирующих патологический >чаг. Наиболее часто эндоскопические признаки эндобронхита регистрировались ' больных ХОБ и, как правило, носили диффузный характер. При рентгенографии рудной клетки у лиц с ХОБ значительно чаще выявляли диффузный пневмофиброз, фи ЭКГ-обследовании у этих пациентов закономерно обнаруживалась тахикардия I покое и признаки легочного сердца, при анализе результатов исследования функции внешнего дыхания устанавливался обструктивный тип бронхиальной фоходимости. Полагаем, что для патоморфолога, получающего для исследования ¡иоптат крупного бронха, распределение ХБ на ХНБ и ХОБ в известной степени 'словно, так как в их основе лежит одна нозологическая форма. Это страдание ечет волнообразно с обострениями, причем каждое обострение может внести :ущественные коррективы в морфологическую картину патологического процесса. Тоэтому лишь комплексная оценка всех симптомов болезни с учетом данных шамнеза и течения заболевания позволяет в каждом отдельном случае и данном 1тапе течения процесса определить, к какой из указанных форм ХБ относится :онкретное наблюдение.

При изучении микробного пейзажа мокроты в группе больных ПХБ наиболее [асто выявлялись вирусно-бактериальные ассоциации, реже - моно-, би- либо юлибактериальные факторы, вирусы и вирусно-вирусные сочетания. В фазу )бострения процесса у большинства пациентов регистрировали рост пневмококка, емофильной палочки в диагностических концентрациях, иногда в комбинации : микоплазмой. Часто пневмококковая инфекция сочеталась с респираторными ярусами (вирус гриппа А2, Я8-вирус, аденовирусы). В фазу клинической ремиссии фодолжала высеваться пневмотропная бактериальная микрофлора в низких, но (иагностически значимых концентрациях, что свидетельствует о персистенции шевмококков и гемофильной палочки в воздухопроводящих путях в «светлые»

периоды течения болезни и подтверждает мнение некоторых авторов (Сердюк Т.М., 1992; Вишнякова Л.А., 1993; Шшег \У.Т„ 1990) о том, что инфекционный фактор доминирует на всех стадиях развития ХБ.

При микробиологическом исследовании мокроты пациентов с ВХБ довольно часто обнаруживали рост клебсиеллы и синегнойной палочки, а также золотистого стафилококка и протея в диагностически значимых концентрациях. Нередко, особенно при обострении процесса, эти микроорганизмы сочетались с ИЗ-вирусами, аденовирусами, вирусами парагриппа и простого герпеса. При этом значительно снизилась этиологическая роль классической бактериальной пневмотропной микрофлоры. В фазу ремиссии отмечено преобладание условно-патогенных микроорганизмов и сапрофитов, а удельный вес вирусного компонента в вирусно-бактериальных ассоциациях существенно уменьшился.

При анализе частоты регистрации различных патоморфологических форм болезни оказалось, что при ПХБ превалировали катаральный и катарально-склерозирующий варианты страдания, а в группе больных с ВХБ чаще выявляли катарально-склерозирующий и склерозирующий ХБ.

Морфометрическое изучение бронхобиоптатов при различных формах ПХБ показало значительные количественные и качественные колебания некоторых структурных параметров бронхиальной стенки. Однако некоторые закономерности выявлялись достаточно отчетливо. Так, объемная плотность покровного эпителия при КХБ, КСХБ и СХБ была достоверно выше нормальных показателей, а при ГХБ и ГГХБ - ниже контрольного уровня. Высота эпителиального пласта также значительно превышала показатель нормы при всех патоморфологических формах ПХБ (кроме СХБ) за счет гиперплазии покровных эпителиоцитов либо плоскоклеточной их метаплазии. Усиление пролиферативной активности эпителия было обусловлено содружественной реакцией элементов покровного пласта и подэпителиальных структур, что объяснимо с позиций учения об эпителиально-стромальных взаимоотношениях (Гаршии В.Г., 1939; Журавлева Т.Б., 1988).

Увеличение объемной плотности бокаловидных клеток было характерно для КХБ, ГХБ и ГГХБ; самая высокая плотность базальных эпителиоцитов регистрировалась при СХБ. Толщина базальной пластинки при всех формах ПХБ достоверно превышала контрольные значения и достигала максимального выражения при СХБ. При прогрессировании процесса и увеличении продолжительности страдания (при переходе КХБ в КСХБ и затем в СХБ) отмечено закономерное уменьшение толщины железистого слоя. Относительные объемы желез и соединительной ткани находились в обратных корреляционных отношениях: структурно-функциональное угнетение паренхиматозных элементов бронхиальной стенки сопровождалось усилением склеротических процессов, то есть наблюдалась известная противоречивость между входящими в состав единой тканевой системы компонентами- паренхимой и стромой (Целлариус Ю.Г.,1964; Яе1с1 Ь.М.,1973).

Объемная и поверхностная плотность капилляров собственной пластинки слизистой оболочки бронхов зависели от морфологического варианта ПХБ, их значения убывали при катаральных формах болезни, достигая минимума при СХБ. Прогностически ценным параметром мы считаем отношение высоты эпителиального пласта к относительному объему капилляров слизистой оболочки бронха; этот показатель при КХБ, ГХБ и ГГХБ был несколько ниже нормы (Р>0,05), а при усилении склеротических процессов достоверно превышал значение этого отношения у здоровых лиц, достигая максимального выражения при СХБ. Кроме того, при проведении стереологического анализа выявлено существование определенной зависимости между относительным объемом капилляров в слизистой оболочке

!ронхов и перестройкой покровного эпителиального пласта. Дистрофически-трофические процессы в эпителиоцитах и метаплазия эпителия развивались инхронно с редукцией микроциркуляторного русла. Эти положения согласуются данными литературы (Сидорова Л.Д. и др.,1994; Непомнящих J1.M.,Непомнящих '.И.,1995; Hodgkin J.E.,1990). Вероятно, поэтому мы не отметили метапластических [роцессов в покровном пласте ни в одном наблюдении КХБ, при КСХБ обнаружили вления плоскоклеточной метаплазии в 9 случаях, а при СХБ - в 5 бронхобиоптатах [з 11 этой группы (45,5%). При гранулирующих формах ПХБ этот феномен [ами не зарегистрирован.

При ВХБ отмечены аналогичные тенденции в изменении основных юрфометрических показателей относительно контрольных значений. Однако ыявлены некоторые отличия количественных характеристик этой патогенетической юрмы ХБ от ПХБ. Так, объемная плотность покровного эпителия бронхов при сех морфологических вариантах ВХБ достоверно превышала этот показатель у 1ольных ПХБ. При катаральных формах ВХБ (КХБ и КСХБ) объемная плотность юкаловидных клеток достоверно превышала значения этого показателя при |Дноименнмх вариантах ПХБ, но при ВСХБ и ВГХБ не достигала уровня налогичных параметров 1-й группы пациентов. Такая же тенденция установлена [ при анализе отношений объемной плотности бокаловидных и реснитчатых пителиоцитов. Феномен базальноклеточной пролиферации был наиболее ярко [редставлен при ВХБ, хотя у больных ПКСХБ значения объемной плотности Назальных клеток и их отношения к реснитчатым эпителиоцитам превышали ти параметры во 2-й группе наблюдений (Р<0,05). Таким образом, наибольшие начения индексов «бокаловидной трансформации» и «базальноклеточной пролиферации» егистрировалиь, как правило, при вторичном воспалительном поражении бронхов. 1одтверждение положения о наиболее тяжелых процессах перестройки элементов окровного эпителия при ВХБ мы встретили в литературе (Есипова И.К., итексеевских Ю.Г., 1995; Sobonya R.E., 1994).

Толщина железистого слоя колебалась в широких пределах, была достоверно ыше при ВКХБ и ВСХБ, но не достигала уровня этого параметра 1-й группы ри сравнении патогенетических вариантов КСХБ и ГХБ. В большинстве наблюдений ри сличении показателей относительного объема желез и соединительной кани различия в 1-й и 2-й группах были статистически недостоверны, однако ри обеих патогененических формах ХБ отмечена обратная корреляционная вязь между значениями этих параметров.

Объемная плотность капиллярного русла при ВХБ достоверно превышала дельный вес сосудистых структур в 1-й группе наблюдений. Между высотой окровного эпителиального пласта и представительством сосудистых формирований акже существовала определенная зависимость в сравниваемых группах, их оличественные колебания были синхронными; значения отношения этих параметров ри ВХБ были закономерно ниже, чем в аналогичных подгруппах пациентов с 1ХБ ( Р<0,05). Редукция капиллярного русла коррелировала с постепенным нижением высоты покровных эпителиоцитов. Таким образом, при морфометрическом стереологическом исследовании ряда параметров биоптатов крупных бронхов аиболее стабильными и надежными для проведения дифференциально-диагностического нализа патогенетических форм ХБ следует считать показатель объемной плотности окровного эпителия, индексы бокаловидноклеточной трансформации и азальноклеточной пролиферации эпителиоцитов, ширину базальной пластинки, качение объемной плотности капиллярного русла и отношение высоты эпителиального ласта к представительству сосудистых формирований бронхов. Эти показатели

были наиболее стойкими, подвергались наименьшим колебаниям, были статистически достоверны, закономерные тенденции в направленности их количественных изменений прослеживались в абсолютном большинстве проанализированных наблюдений.

2. Характеристика основных параметров системного иммунитета и элементов БАЛЖ у пациентов с ХБ

При изучении некоторых показателей системного иммунитета у больных ПХБ нами установлены определенные различия их уровня в зависимости от патоморфологической формы болезни и фазы ее течения, а также от степени инфицированности дыхательных путей. При этом не было обнаружено стойких резких изменений исследуемых параметров защитных реакций организма пациентов, которые можно было бы трактовать как основную причину, предрасполагающую к развитию заболевания. Так, установлен умеренный лейкоцитоз при всех патоморфологических формах ПХБ, хотя показатели уровня лейкоцитов в 1 мкл крови даже в фазе клинической ремиссии достоверно превышали контрольные значения.

Относительное содержание лимфоцитов периферической крови существенно не отличалось от нормы, хотя при обострении СХБ и ГТХБ несколько превышало параметры контрольной группы (различия достоверны). В фазу клинической ремиссии только при СХБ регистрировалось достоверное уменьшение процентного содержания лимфоцитов. Другая картина наблюдалась при анализе абсолютного содержания этих клеток в 1 мкл крови: при обострении процесса лишь при КХБ этот показатель соответствовал нормальному, а при других патоморфологических формах ХБ был достоверно ниже, на что указывали и другие авторы (Литвинова Н.В. и др., 1994; Rankin J.А., 1988). По литературным данным (Сидоренко И.В., 1988; Reynolds H.Y., 1987), у лиц, страдающих ХБ, при анализе мазка периферической крови довольно часто выявляется выраженная лимфопения. По нашим материалам, у больных ПХБ этот симптом наблюдался реже, был менее демонстративен и наблюдался почти всегда в фазе обострения процесса, причем только при подсчете абсолютного количества лимфоцитов.

Установлено, что у всех групп больных ПХБ в фазе обострения отмечалось некоторое уменьшение относительного и абсолютного числа Т-клеток, наиболее значительное при СХБ. В фазу ремиссии продолжал регистрироваться умеренный Т-клеточный дефицит, в то время как содержание Т-лимфоцитов у пациентов с КХБ и КСХБ достоверно не отличалось от нормальных параметров. Проведенный клинико-иммунологический анализ показал, что степень Т-клеточного дефицита у пациентов с ПХБ следует связывать с длительностью заболевания, возрастом и количественными характеристиками обсеменения дыхательных путей инфекционными агентами, на что имеются указания в литературе (Галалу В.В., 1983; Riise G.C. et al„ 1994).

Абсолютное содержание теофиллинрезистентных Т-лимфоцитов (Т-т.рл.) по отношению к норме изменилось незначительно. Однако их процентное содержание во всех группах больных ПХБ существенно возросло. В фазу ремиссии число Т-т.рл. достоверных отличий от нормы не имело. При анализе абсолютного и относительного количества теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов (Т-т.чл.) зарегистрировано падение их уровня как при прогрессировании процесса, так и в фазе клинической ремиссии, хотя при КХБ абсолютное содержание Т-т.чл. недостоверно превышало средний нормальный показатель. При сравнении средних параметров отношения Т-т.рл. к Т-т.чл. в абсолютном выражении оказалось,

[то в группе здоровых этот показатель составил 1,7, а у пациентов с ПХБ юлебался в интервале 2,1-2,9, что отражало косвенную характеристику хелперного ютенциала Т-лимфоцитов обследованных больных этой патогенетической формы ¿Б (Лебедев К.А. и др., 1984; Сенникова Ю.А., 1994; Agostini С. е! а1., 1993).

Достоверных отличий в абсолютном и относительном количестве Д-клеток, :ак в фазе обострения, так и при клинической ремиссии, по сравнению с юрмой нами не выявлено. Что касается О-лимфоцитов, то во всех анализируемых руппах больных ПХБ их абсолютные значения были достоверно ниже нормальных гараметров. Этот феномен принято считать прогностически неблагоприятным, юскольку среди О-лимфоцитов встречаются ИК-клетки, участвующие в противовирусной ащите и уничтожающие клетку-мишень при первой встрече, без участия каких-1ибо специфических молекулярных продуктов иммунной системы (Меньшиков $ .В.,1989; Теплова С.Н.,1991).

Количественные характеристики В-лимфоцитов у больных ПХБ по сравнению : нормой существенно не менялись. Однако при анализе субпопуляций В-лимфоцитов 'казалось, что имело место увеличение содержания ^А-продуцирующих клеток, лавным образом, при КСХБ, ГХБ и ГГХБ в фазе обострения процесса. Уровень §М не превышал нормальный либо недостоверно увеличивался. Кроме того, 1Тмечено некоторое снижение содержания при обострении ГХБ и ГГХБ. )ти пациенты страдали ХБ в течение 3-5 лет и находились в возрастном [нтервале 41-49 лет. Феномен дисиммуноглобулинемии (А и О) у этих лиц, ероятно, отражал изменения, характерные для начала и становления инфекционного [роцесса (Когосова Л.С. и др., 1982; Коен С. и др., 1983). Для всех патоморфологических [>орм ПХБ было характерно понижение коэффициента Т-лимфоциты/В-лимфоциты, | большей степени выраженное при обострении процесса, что указывало на 1арушение кооперации между основными типами иммунокомпетентных клеток ходе иммунного ответа при этом заболевании (Петров Р.В. и др., 1984).

Отмечено повышение уровня ЦИК при ПХБ, особенно у пациентов с СХБ, КСХБ и СХБ при обострении процесса. При клинической ремиссии гтмечалось снижение значений этого показателя, хотя уровень ЦИК и в эту })азу продолжал превышать нормальный параметр. У пациентов с ПХБ выявлено 1едостоверное повышение активности комплемента в фазе обострения всех 1атоморфологических форм страдания. Поскольку умеренная активность факторов истемы комплемента не сопровождалась эффективной элиминацией ЦИК, можно (редположить интенсивный выброс в кровоток обследованных больных продуктов оспаления и существенную концентрацию бактериально-вирусных агентов (Беклемишев 1.Д..1986), что было подтверждено нашими микробиологическими исследованиями.

Исследованием усредненных показателей системного иммунитета у пациентов ВХБ установлено снижение иммунологической реактивности по целому ряду [араметров. Изменения характеристик иммунного ответа у этих больных были |бусловлены, вероятно, прямыми воздействиями активных либо персистирующих шкроорганизмов, часто условно-патогенных, и их метаболитов, а также токсическими лияниями продуктов распада собственных тканей воздухоносных путей (Шаталов 1.Н. и др., 1988; Варгин В.В.,Семенов Б.Ф., 1994).

Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево при патоморфологических юрмах ВХБ был более выражен, чем у пациентов с ПХБ, причем даже в фазе линической ремиссии уровень лейкоцитов крови превышал контрольное значение Р<0,05). Зарегистрировано достоверное снижение абсолютного и относительного одержания лимфоцитов крови. Если при ПХБ феномен умеренной лимфоцитопении аблюдался закономерно лишь в фазе обострения процесса и только при подсчете

абсолютного количества лимфоцитов, то во 2-й группе наблюдений даже фаза ремиссии сопровождалась стойким снижением уровня этих клеток. Абсолютное значение представительства Т-клеток при всех вариантах ВХБ было ниже нормы. Значительные количественные изменения отмечены со стороны субпопуляций Т-клеток. Некоторое увеличение абсолютного содержания Т-лимфоцитов произошло за счет повышения удельного веса Т-т.чл. Относительное их представительство возросло у всех пациентов с ВХБ как при обострении, так и в фазу ремиссии. По мере прогрессирования патологического процесса и трансформации ВКХБ в ВКСХБ и затем в ВСХБ выявлено уменьшение процентного содержания и абсолютного количества Т-т.рл. (при ВСХБ и ВГХБ - ниже нормативного показателя). В связи с этим, значение коэффициента Т-хелперы/Т-супрессоры как объективного критерия для оценки иммунокомпетентности при инфекциях (Петров Р.В.,Лебедев К.А.,1985; Погорельская Л.В. и др., 1987) оказалось в среднем равным 1,1 (при норме 1,7 и 2,5 при ПХБ). Это явление характеризовало супрессорную трансформацию Т-клеточного звена иммунитета у больных 2-й группы (Яковлева H.H. и др., 1995).

При подсчете количества Д-клеток их достоверное увеличение отмечено лишь в фазу ремиссии ВКХБ и ВКСХБ. Процентное содержание и абсолютное количество 0-клеток были достоверно ниже контрольных показателей и аналогичных параметров при ПХБ. Реакция B-клеточного звена иммунной системы при ВХБ имела некоторые особенности. Наряду с умеренным напряжением гуморальных механизмов защиты в виде возрастания удельного веса B-лимфоцитов отмечено закономерное снижение абсолютных значений этих клеток при всех патоморфологических вариантах болезни как при обострении, так и в фазу ремиссии. Уровень В-клеток был достоверно ниже, чем у больных ПХБ и здоровых лиц. Перераспределение Ig-содержащих клеток крови характеризовалось резким угнетением синтеза IgA и повышением уровня продукции IgG. Таким образом, при ВХБ зарегистрировано явление дисиммуноглобулинемии (А и G), обратное перераспределению Ig-ов этих классов при ПХБ. Отмеченные особенности гуморального иммунного ответа при ВХБ в литературе принято считать одним из проявлений развившегося вторичного иммунодефицитного состояния (Ширинский В.С.,Сенникова Ю.А., 1993; Варгин В.В..Семенов Б.Ф., 1994). Уровень IgM достоверно превышал значение этого показателя лишь при ВГХБ, а при других формах ВХБ не отличался от контрольного параметра.

При ВХБ отмечено понижение значения коэффициента Т-лимфоциты/В-лимфоциты при всех патоморфологических формах болезни в различные фазы течения процесса. Это указывало на глубокий дисбаланс между представительством основных эффекторных клеток иммунного ответа, нарушение кооперационных связей между ними, что принято считать одним из критериев вторичного иммунодефицита (Нефедова В.Е., 1993). Зарегистрировано резкое повышение уровня ЦИК, что коррелировало с увеличением концентрации IgG в сыворотке крови, и представительства факторов системы комплемента (при обострении ВКСХБ и ВГХБ - достоверное) как при прогрессировании процесса, так и в фазу ремиссии. Это могло свидетельствовать о значительном присутствии в кровотоке вирусно-бактериальных агентов, процессе их инактивации и элиминации (Jager L.,1988).

Количественная оценка клеток БАЛЖ показала, что наиболее постоянными и существенными изменениями, характеризующими ПХБ, являлись повышение уровня общего цитоза, падение содержания альвеолярных макрофагов (AM) и возрастание удельного веса нейтрофильных гранулоцитов (НГ). Эти сдвиги в составе клеточных популяций зависели от патоморфологической формы ПХБ

фазы течения процесса. Самый высокий цитоз сопровождал фазу обострения рактически всех анализируемых форм страдани этой группы. Количество НГ ри КХБ в фазу ремиссии снижалось по сравнению с фазой прогрессирования олезни, хотя и оставалось выше нормы в 3,3 раза. Содержанию этих клеток БАЛЖ придается важное прогностическое значение. Некоторые авторы (Копьева '.Н. и др., 1988; Yves S..Herbert R.Y., 1990) на основе ранговых колебаний тдельных клеточны элементов выделяют минимальную (4-19% НГ, 45-50% AM БАЛЖ) и высокую (60-90% НГ и 1-20% AM) степени активности местной оспалительной реакции в бронхах при ХБ. При КСХБ и СХБ наблюдались нелогичные тенденции в перераспределении этих клеточных популяций; общий итоз постепенно снижался, оставаясь, однако, выше нормального. Полагаем, то снижение цитоза при этих формах ПХБ может быть связано с циркуляторными асстройствами на уровне бронхиальной стенки, постепенной перестройкой и едукцией капиллярного русла и обусловлено угнетением экссудативной фазы оспалительного процесса. Количество лимфоцитов (ЛФ) при изучаемых атоморфологических формах ПХБ достоверно отличалось от этого параметра онтрольной группы, в фазу обострения закономерно превышая показатель нормы, в фазу клинической ремиссии - почти всегда опускаясь ниже контрольного ровня. С учетом полученных данных считаем, что для объективизации результатов сследования центрифугата БАЛЖ необходимо ориентироваться как на абсолютные, ак и на относительные показатели цитоза в целом и отдельных клеточных опуляций.

Уровень концентрации Ig-ов в БАЛЖ, по нашим данным, зависел от )азы воспалительного процесса и продолжительности болезни, в меньшей степени от патоморфологической формы ПХБ. Количество изучаемых показателей в зазу клинической ремиссии несущественно отличалось от нормального уровня. I фазу обострения страдания во всех патоморфологических группах ПХБ отмечено арастание содержания IgA и появление IgM. Нами установлена обратная зависимость одержания и динамики продукции IgA и IgG при различных формах ПХБ. По lepe прогрессирования процесса от КХБ к СХБ уровень IgA в БАЛЖ понижался закономерным возрастанием представительства IgG в бронхиальных смывах. I фазу ремиссии количество IgG уменьшалось, но оставалось выше нормы, (ысокое содержание IgG в БАЛЖ наблюдалось чаще у лиц с продолжительностью 'Олезни 7-10 лет. При превышении 10-летнего «стажа» страдания возрастание дельного веса IgG регистрировалось реже, что может быть проявлением истощения ащитных местных реакций у пациентов, длительно болеющих ХБ (Пилипчук !.Н., 1989; Costabel U., 1988).

При количественном анализе элементов БАЛЖ у больных различными линическими группами ПХБ оказалось, что ПХОБ сопровождался достоверно ольшим цитозом, чем ПХНБ, за счет НГ и AM. Вероятно, это обстоятельство вязано с активным участием в воспалительном процессе при ПХОБ дистальных тделов воздухопроводящих путей. Достоверных отличий в абсолютных и относительных ;оказателях других клеточных популяций, а также в концентрациях Ig-ов БАЛЖ ;ри анализе клинических групп ПХБ мы не регистрировали.

Основными представителями клеточных популяций БАЛЖ у больных ВХБ ыли AM, ЛФ, НГ, а также жизнеспособные и разрушенные эпителиальные летки (ЭК). Их количественные соотношения варьировали в широких пределах : зависели от формы патологического процесса в легких, а также от длительности : клинической выраженности проявлений заболевания. Отличительными особенностями ндопульмональной цитограммы у пациентов с ВХБ в сравнении с одноименными

параметрами при ПХБ было резкое возрастание общего цитоза (в 1,5-1,7 раза), увеличение удельного веса НГ и разрушенных ЭК, особенно в фазу обострения процесса, а также снижение представительства AM. В фазу клинической ремиссии отмечено некоторое понижение общего цитоза, а перераспределение клеточных популяций БАЛЖ характеризовалось умеренным увеличением уровня AM и уменьшением содержания НГ и ЭК. Следует отметить, что даже в эту фазу общий цитоз превышал контрольные значения и одноименные параметры при ПХБ. Уровень AM достигал лишь 44,3-66,8% от показателя контроля и 66,6-77,4% аналогичных значений при ПХБ. Вместе с тем, относительное количество НГ при различных формах ВХБ было выше нормы в 8-9 раз, превышало содержание этих клеток при ПХБ на 51,6-195,9% в фазе обострения процесса и на 39,8346,9% в фазу клинической ремиссии.

Количество ЛФ в БАЛЖ при обострении ВХБ несколько превышало значение этого параметра у здоровых лиц и опускалось ниже нормы в фазу клинической ремиссии. В сравнении с одноименным показателем при ПХБ содержание ЛФ у пациентов с вторичным вовлечением в воспалительный процесс бронхиального дерева было выше. Такая же тенденция отмечена и в отношении эозинофильных лейкоцитов. Ни один из изучаемых показателей клеточных популяций БАЛЖ при ВХБ не снижался до уровня нормы, а в большей или меньшей степени превышал контрольные значения. Полученные нами результаты соответствовали данным современной литературы (Ерохин В.В., 1987; Полосухин В.В. и др., 1995; Jansen Н.М.,Bosch J.M., 1993).

Таким образом, в большинстве эндопульмональных цитограмм больных ВХБ при высоком цитозе абсолютно преобладали НГ. Увеличение количества и доли этих клеток происходило на фоне снижения содержания и удельного веса AM. Эта зависимость хорошо прослеживалась по мере нарастания клинических проявлений основного заболевания и увеличения его длительности как в целом, так и в пределах отдельных групп.

Отмечено перераспределение уровня Ig-ов БАЛЖ при ВХБ в виде уменьшения концентрации IgA и возрастания содержания IgG, что коррелировало с представительством этих Ig-ов в сыворотке крови. Прослеженная тенденция в целом соответствовала перераспределению Ig-ов в БАЛЖ при ПХБ, однако интенсивность уменьшения концентрации IgA и повышения уровня IgG при прогрессировании процесса, утяжелении клинических проявлений, морфологических изменений в бронхах и пролонгировании срока болезни при ВХБ была выражена сильнее. Кроме того, зарегистрировано возрастание представительства IgM, уровень которого в БАЛЖ оставался стабильно повышенным как при обострении, так и в фазу клинической ремиссии ВХБ. Отмеченный феномен перераспределения Ig-ов БАЛЖ имеет отражение в литературе, может являться маркером срыва местных защитных реакций и перестройки протективных механизмов на «аварийный» вариант (Chinará М. et al.,1993).

3. Морфофункциональная характеристика элементов

воспалительного инфильтрата и лимфоцитов БАЛТ при ХБ

Структурные и морфометрические характеристики элементов воспалительноклеточного инфильтрата и БАЛТ во многом зависели от патоморфологической, патогенетической форм и фазы течения ХБ (таблица 2). Плотность клеточного инфильтрата лишь при катаральной форме ВХБ превышала значение этого параметра по сравнению с ПКХБ (Р<0,05), а при других вариантах

торичного поражения бронхов не достигала уровня ПХБ. Как и в бронхобиоптатах ациентов с ПХБ, при ВХБ превалирующими клеточными элементами инфильтрата ыли лимфоциты, однако лишь при ВКСХБ их количество превышало уровень имфоцитарного представительства в одноименной 1-й группе больных (Р<0,05); ри других формах ВХБ отмечено более низкое содержание лимфоцитов, чем ри ПХБ, а у пациентов с ВКСХБ и ВСХБ - даже ниже контрольного значения, [аши данные согласуются с материалами авторов, обративших внимание на стощение элементов лимфоидного ряда при прогрессирующем хроническом оспалении (Маянский Д.Н., 1991; Пауков B.C. и др., 1996; Power С.К. et al., 994).

При всех патоморфологических вариантах ВХБ отмечено стойкое снижение ровня межэпителиальных лимфоцитов по отношению к аналогичным формам 1ХБ, а при ВСХБ - и в сравнении с нормой. Контакты между эпителиоцитами : межэпителиальными лимфоцитами были единичными, последние преимущественно асполагались в базальных отделах покровного пласта, а при плоскоклеточной [етаплазии эпителия отсутствовали. Вероятно, уменьшение представительства [ функциональной активности этих клеток при ВХБ связаны, с одной стороны, местной «тканевой лимфопенией» (Furfaro S.,Berman J.S., 1992) в собственной ¡ластинке слизистой оболочки бронха, с другой, обусловлены относительной табилизаций эпителиального барьера с истощением регенераторных маханизмов [ угнетением пассажа антигенного материала через базальную пластинку в юдэпителиальные бронхиальные структуры (Кононов А.В.,1993).

Среди элементов полиморфноклеточного инфильтрата при ВХБ на фоне тканевой лимфопении» отмечено умеренное увеличение абсолютного количества '-лимфоцитов, хотя при сравнении относительных значений этого параметра с налогичными при различных формах ПХБ выявлено угнетение Т-клеточного [редставительства во 2-й группе наблюдений. Наиболее тяжелые количественные [ерераспределения субпопуляций Т-лимфоцитов зарегистрированы при анализе ггношений клеток, несущих маркеры CD4 и CD8. При всех патоморфологических ариантах ВХБ прослеживалось резкое уменьшение значения коэффициента '4/Т8 (от 1,4 до 1,1) за счет значительного повышения удельного веса Т-упрессоров (Р<0,05). В последние годы этот показатель иммунобиологического остояния организма, по рекомендациям экспертов ВОЗ, принято считать важнейшим. ' иммунокомпрометированных больных величина соотношения хелперно-индукторных леток и супрессорно-цитотоксических лимфоцитов изменяется по сравнению нормой с тенденцией к уменьшению ниже 2 (Ерохин В.В.,Ельшанская М.П., 988; Moss Р.А.Н. et al., 1992).

У пациентов с ВХБ отмечено изменение содержания В-клеток в воспалительном [нфильтрате и БАЛТ. Регистрировалось снижение общего количества В-лимфоцитов [ри всех патоморфологических вариантах этой патогенетической формы ХБ :ак в фазу обострения, так и при клинической ремиссии (Р<0,05). При этом акономерно наблюдалось уменьшение представительства IgA-содержащих плазмоцитов, величение относительных показателей клеток, продуцирующих IgG и IgM. )собенно наглядно выявленная тенденция в перераспределении Ig-содержащих леток была выражена при ВКХБ, ВКСХБ и ВГХБ. Вероятно, в связи с этим ля ВХБ было характерно более частое, чем при ПХБ, обнаружение фиксированных [ммунных комплексов в стенках посткапиллярных венул и положительная реакция ia комплемент, что дает основание трактовать эти изменения как иммунокомплексную еакцию с активацией комплемента по классическому пути на уровне бронхиальной тенки (Clamp J.R., 1984). Факт обнаружения рецепторов для IgG и циркулирующих

Таблица 2.

Сравнительная характеристика морфологических показателей состава клеточного инфильтрата стенки бронха и элементов БАЛТ при ПХБ (п=84) и ВХБ (п=67)

Исследуемый параметр ПКХБ (п=40) ВКХБ (п=13) ПКСХБ (п=24) ВКСХБ (п=26) ПСХБ (п=10) ВСХБ (п=21) ПГХБ (п=10) ВГХБ (п=7)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Клеточная плотность инфильтрата в 1 мм 983,8±54,5 1094,4±71,9* 754,4±43,5 727,1±47,7* 604,7±41,1 589,5±38,6 1117,6±72,8 1050,3+68,8*

720,8±39,9 790,5±51,9* 641,8±37,0 668,2±43,8* 507,3±34,5 480,1±31,5* 768,5±50,1 876,8±57,4*

2 Лимфоциты в 1 мм 543,2+41,8 484,5±37,9* 310,3±27,3 358,5+28,1* 358,5+23,4 331,2±25,9* 770,4±55,4 543,8±42,5*

400,1±30,8 402,4±31,5 302,4±26,6 340,3±26,7* 278,7±18,2 302,8±23,6* 531,2±38,2 487,6±38,1*

- межэпителиальные лимфоциты 18,3±1,3 10,2±0,7 14,5±0,9* 9,3±0,5 13,4±1,0 12,0±0,9 10,3±0,6* 10,0±0,6 15,9±1,5 13,5±1,3 6,0±0,4* 8,3±0,5* 21,4±2,0 18,3±1,7 14,0±0,9* 13,2±0,8*

- Т-лимфоциты 264,5± 18,8 340,3±24,2* 201,6±14,3 269,8+19,1* 190,4±12,4 230,4±16,4* 436,9±28,5 295,5±21,0*

280,3±19,9 298,8±21,2* 214,4±15,2 252,2±17,9* 189,4±12,5 208,5+14,8* 267,9±17,5 240,6±17,1*

- Т-хелперы (Т4) 129,3±10,1 173,4±13,3* 127,2+9,0 158,3+11,7* 117,3±7,7 124,2±9,2 256,4±16,7 169,4+12,5*

108,9±8,5 153,8±11,4* 149,3±10,6 140,8+10,4 131,1±8,6 115,0±8,5* 178,6±11,6 132,2±9,8*

- Т-супрессоры (Т8) 71,1 ±7,2 163,5+16,7* 74,4±5,3 И1,0±11,3* 73,1±4,8 100,3±10,6* 180,5+11,8 124,1±13,1*

49,5±5,0 142,8±14,6* 65,1±4,6 110,5±11,2* 58,3±3,8 90,4±9,8* 89,3±5,8 107,0+11,3*

- коэффициент Т4/Т8 1,8+0,13 1,1 ±0,08* 1,7±0,1 1,4±0,1 1,6+0,1 1,2+0,1* 1,4+0,1 1,3+0,1

2,2±0,12 1,1 ±0,08* 2,3+0,2 1,3±0,1* 2,2+0,1 1,3±0,1* 2,0±0,2 1,2±0,1*

- В-лимфоциты 244,0±15,3 108,9±6,8* 95,3±6,1 78,2±4,9* 168,1+10,7 79,8±5,0* 333,5±21,1 205,6+12,9*

107,4±6,7 84,8±5,3* 75,8±4,9 74,9+4,7 89,2±5,7 80,3±5,1* 243,6±15,5 176,8±11,1*

Продолжение таблицы 2.

1 2 3 4 5 6 7 8 9

-1§А-продуцирующие клетки: в 1 мм2 169,3± 106,4 50,2+4,6* 57,3±3,6 40,1 ±3,6* 94,6±5,9 26,3±2,4* 162,7±10,4 бб,б±б,1*

68,1 ±4,3 30,8±2,8* 45,9±2,9 33,4±3,0* 96,9±6,1 30,2±2,7* 167,6±10,7 68,9±6,3*

в % 69,4±5,6 63,4±5,1 46,1 ±3,7* 36,3±2,9* 60,1 ±4,8 60,6±4,9 51,3±4,1* 44,6±3,6* 56,3±4,5 57,6±4,6 32,9±2,6* 37,6±3,0* 48,8±3,9 68,8±5,5 32,4±2,6* 39,0±3,1*

-1йО-продуцирую111ие клетки: в 1 мм 54,9±1,4 30,7±0,8 54,2±5,4 49,7±4,9* 33,7±0,9 25,3±0,7 35,0±3,5 35,2±3,5* 62,7±1,8 60,2±1,7 45,3±4,5* 39,3±3,9* 138,1 ±3,9 63,1±1,8 118,3±11,8* 95,0+9,4*

в % 22,5+2,1 28,6±2,7 49,7±2,1* 58,б±2,3* 35,4±3,3 33,5±3,1 44,8±1,8* 47,0±1,9* 37,3±3,5 35,8±3,4 56,3±2,3* 47,8±1,9* 41,4±3,9 25,9±2,4 57,5±2,3* 54,3±2,2*

-^М-продуцируюидее клетки: в 1 мм 8,3±0,6 4,1±0,3 4,0±0,3* 3,5±0,3* 4,4±0,3 3,6±0,2 3,0±0,3* 5,4±0,5* 8,4+0,6 8,7±0,7 5,4±0,5* 6,0±0,6* 28,0±2,3 12,8±1,1 10,2±0,9* 10,4±1,0*

в % 3,4±0,3 3,8±0,3 3,5±0,3 3,9±0,4 3,0±0,2 4,5±0,3 3,7±0,3* 6,9±0,6* 5,0±0,5 5,2±0,4 6,7±0,6* 7,4±0,7* 8,4±0,8 5,0±0,6 4,9±0,4* 5,9±0,5

Макрофаги 218,3±16,8 359,6±26,4* 171,6±13,4 190,5±14,0* 140,3±11,2 132,5±9,8* 85,4±6,8 199,9±14,8*

199,7±15,3 246,8±18,3* 150,3±11,7 139,8±10,3* 92,5±7,4 92,5±7,4 73,2±5,8 184,2±13,2*

Фибробласты 95,1±8,3 118,4±12,2* 150,2±10,5 105,4±10,8* 49,5±4,9 87,4±9,0* 108,7±18,5 200,3±20,6*

76,3±6,7 100,3±10,3* 163,4±11,4 139,1±14,2* 134,7±13,3 65,3±6,7* 118,3±20,1 128,9±13,2*

Нейтрофильные гранулоциты 58,4±3,9 44,3±4,6 88,5±6,2* 32,2±2,3* 21,3±1,5 13,5±1,0 64,4±4,6* 39,5+2,8* 5,8±0,3 1,2±0,1 19,4±1,4* 8,3±0,6* 148,4±15,4 45,8±4,8 95,2±6,9* 58,0±4,2*

Примечания: ПКХБ и ВКХБ - первичный и вторичный катаральный хронический бронхит, ПКСХБ и ВКСХБ - первичный и вторичный катарально-склерозирующий хронический бронхит, ПСХБ и ВСХБ -первичный и вторичный склерозирующий хронический бронхит, ПГХБ и ВГХБ - первичный и вторичный гранулирующий хронический бронхит; в числителе - характеристика фазы обострения, в знаменателе - характеристика фазы ремиссии; * - Р<0,05 по отношению к группе ПХБ.

иммунных комплексов на поверхности некоторых атипичных эпителиальных клеток доказывает усугубление нарушения паренхиматозно-стромальных взаимоотношений при эпителиальных трансформациях (Доросевич А.Е., 1988). Вероятно, поэтому при ВХБ с выраженной базальноклеточной пролиферацией и плоскоклеточной метаплазией покровных эпнтелиоцитов плазматические клетки инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки бронхов содержали почти исключительно

При трансформации ВКХБ в ВКСХБ и ВСХБ наблюдалось прогрессирующее снижение представительства в^А в клетках и на поверхности бронхиального эпителия. Если при ВКХБ и ВКСХБ удавалось обнаружить лишь следы присутствия Б^А в апикальных отделах единичных покровных эпителиоцитов и на их поверхности, то при ВСХБ и ВГХБ в^А не регистрировался. При сравнении с данными, полученными при иммуноморфологическом анализе биоптатов бронхог больных ПХБ, установлен резкий дефицит при вторичном поражении

бронхов, что, вероятно, во многом было обусловлено выявленными нами ранее тяжелыми эпителиальными перестройками и перераспределением иммунокомпетентны* клеток инфильтрата и БАЛТ.

При морфометрии других клеточных элементов воспалительных инфильтрато[ стенки бронхов при ВХБ выявлена обратная корреляционная связь между содержание!.' макрофагов и фибробластов. При ВКХБ, ВКСХБ и ВГХБ представительстве макрофагов превышало значение этого параметра при аналогичных форма) ПХБ, а в фазу клинической ремиссии ВКСХБ значительно уменьшалось. Численност! макрофагов при ВСХБ не достигала уровня этого показателя при ПСХБ из-за более выраженных склеротических процессов при вторичном поражени! бронхов и резкой редукции капиллярного русла с угнетением клеточной миграции При этом количество фибробластов достигало максимального значения пр! ВКСХБ и вновь снижалось при ВСХБ в процессе созревания соединительно} ткани. Наконец, отличительной структурной особенностью ВХБ по сравнении с ПХБ явилось абсолютное преобладание среди элементов воспалктельноклеточног« инфильтрата нейтрофильных гранулоцитов. Даже в фазу клинической ремиссш представительство этих клеток превышало одноименные значения в 1-й групш наблюдений, что косвенно могло свидетельствовать о несовершенстве «специфических) клеточных и гуморальных механизмов местной защиты.

Таким образом, суммируя результаты морфометрического исследовани: элементов клеточных инфильтратов и БАЛТ у пациентов с ВХБ, можно вычленит1 ведущие, стойкие, выявляющиеся в большинстве наблюдений закономерности Тяжелое течение заболевания с нередкими обострениями, обнаружение сред« этиологически значимых инфекционных агентов условно-патогенных и даж< сапрофитных микроорганизмов, структурно-функциональные и количественны! изменения зрелых Т-клеток, субпопуляций хелперно-индукторных и супрессорно цитотоксических лимфоцитов с резким падением отношения Т4/Т8 ниже нормь и аналогичного показателя при ПХБ, снижение количества вплоть до исчезновени! 81§А, увеличение нейтрофильных гранулоцитов и фибробластов с колебание» уровня макрофагов в широких пределах дают основание говорить о формированш у больных ВХБ вторичного иммунодефицитного состояния.

4. Патоморфология АР1Ш-клеток бронхов при ХБ

Распределение АР1Ш-клеток бронхов при различных формах ПХБ быЛ1 подвержено значительным колебаниям, но некоторые особенности их содержани: выявить удалось. Так, при прогрессировании воспалительного процесса в бронхах

еличении продолжительности болезни, трансформации КХБ в КСХБ и затем СХБ количество апудоцитов с различными тинкториальными свойствами достоверно (еньшалось, хотя и оставалось выше нормальных показателей даже в фазе [ииической ремиссии. При гранулирующих формах ПХБ наблюдалось самое icoKoe представительство серотонин- и катехоламин-содержащих APUD-клеток нейроэндокринных клеток с аргирофильной зернистостью. В распределении [уцоцитов с аргентафинньши свойствами фанул цитоплазмы при патоморфологических эрмах ПХБ существенных колебаний не отмечено. При этом выявлена относительная рхранность структуры APUD-клеток воздухопроводящих путей и достаточно •1Сокий уровень продукции ими биологически активных веществ. Это позволяет 1актовать участие апудоцитов бронхов и секретируемых биогенных аминов в ногенезе ПХБ в качестве факторов, инициирующих, пролонгирующих воспалительный юцесс, способствующих его хронизации, а также являющихся регуляторами )нуса и проходимости бронхов, что согласуется с литературными данными Артемьева Е.Г., Денисов И.А., 1988; Горбачев П.В., 1995; Miller Y.E., 1989).

При ВХБ отмечено достоверное уменьшение количества нейроэндокринных 1еток бронхов при всех патоморфологических вариантах этой патогенетической ормы ХБ в сравнении с аналогичными показателями при ПХБ (таблица 3). оличество клеток, находящихся в состоянии дегрануляции, было невысоким, месте с тем, число апудоцитов с глубокими дистрофическими расстройствами 1лоть до некробиоза было весьма значительным. APUD-клетки выявлялись ^имущественно в базальных отделах покровного эпителиального пласта. Содержание тудоцитов бронхов в большинстве наблюдений ВХБ несколько превышало жтрольные значения, главным образом, в фазу обострения процесса, что согласуется литературными данными (Райхлин Н.Т.,Кветной И.М., 1995; Pauwels R.,1994). днако при клинической ремиссии представительство APUD-клеток значительно шжалось в сравнении с ПХБ. В эту фазу течения процесса при ВСХБ уровень »техоламинпродуцирующих апудоцитов и клеток с аргирофильной зернистостью пускался ниже нормального. Таким образом, суммируя данные литературы и гзультаты собственного исследования, можно считать доказанным наличие при ХБ морфофункциональной недостаточности клеток APUD-системы бронхов, режде всего, в виде снижения их количества и интенсивности продукции ими атехоламинов и серотонина.

Известно (Самойлова Р.С.,Манько В.М., 1993; Козлов И.Г. и др., 1995; aul W.E., 1991), что катехоламины как продукты деятельности надпочечников соответствующих апудоцитов бронхов способны стимулировать пролиферацию -клеточного клона лимфоцитов, главным образом, несущих антиген CD8, и идуцировать выработку Ig-ов B-клетками. На мембранах последних, а также 8 обнаружены рецепторы как к катехоламинам, так и к серотонину. Это во ногом объясняет установленные корреляционные связи между названными клетками, ожет обусловливать переключение синтеза плазмоцитами на линию IgG с -нетением продукции IgA, повышение уровня Т-супрессоров с относительным жжением представительства Т-хелперного звена. В свою очередь, известный нгибирующий эффект Т8 на синтетическую активность плазмоцитов (Корнева .А., 1988; Corrigan С.J., Kay A.B., 1992) подтверждается установленной нами эратной корреляционной связью между B-лимфоцитами и Т-супрессорами. Следует гметить, что однонаправленные корреляционные связи при ПХБ и ВХБ между центичными клеточными элементами при вторичном вовлечении бронхов в эспалительный процесс были выражены слабее, что, вероятно, могло быть Зусловлено значительным снижением количества участвующих во взаимодействиях юточных элементов и их нарастающей морфофункциональной недостаточностью.

Таблица 2

Сравнительная характеристика содержания и распределения АРиБ-клеток в бронхах пациентов с ПХБ и ВХБ (М±м)

Патоморфологическая форма ХБ и фаза активности воспалительного процесса Количество наблюдений АРЧБ-клетки, содержащие

серотонин катехо-ламины аргиро-фильную зернистост]

ПКХБ: фаза обострения 10 17,8±1,9 29,0±2,7 85,4±7,2

фаза ремиссии 10 14,9±0,8 20,7±1,9 65,8+5,5

ВКХБ: фаза обострения 6 11,9±1,3* 19,3±2,1* 5б,9±6,2*

фаза ремиссии 7 9,9±1,1* 13,8±1,5* 43,9±4,8*

ПКСХБ: фаза обострения 10 11,7±0,9 18,4±1,5 49,3+4,1

фаза ремиссии 10 10,5+0,8 13,1±1Д 41,1±3,4

ВКСХБ: фаза обострения 14 7,8±0,9* 12,3±1,3* 32,9±3,6*

фаза ремиссии 12 6,5±0,8* 8,7±0,9* 25,5±2,8*

ПСХБ: фаза обострения 10 9,4+0,б 13,3±1,2 29,3±2,4

фаза ремиссии 10 7,2±0,7 8,5±0,8 15,8±1,3

ВСХБ: фаза обострения 11 6,2±0,7* 8,9+0,9* 19,4±2,1*

фаза ремиссии 10 4,3±0,5* 5,7±0,6* 10,6±1,2*

ПГХБ: фаза обострения фаза ремиссии ВГХБ: фаза обострения фаза ремиссии 5 5 4 3 18,6±2,0 13,3±1,3 12,3±1,4* 8,7±1,0* 33,4±3,1 22,4±2Д 22,3±2,3* 14,7±1,5* 59,9±4,9 25,5±2,0 33,9±3,7* 1б,3±1,8*

Примечания: ПКХБ и ВКХБ - первичный и вторичный катаральный хронический бронхит, ПКСХБ и ВКСХБ -первичный и вторичный катарально-склерозирующий хронический бронхит, ПГХБ и ВГХБ - первичный и вторичный

склерозирующий хронический бронхит, ПГХБ и ВГХБ -первичный и вторичный гранулирующий хронический бронхит; * - Р<0,05 по отношению к группе ПХБ.

5. Морфобиохимическая оценка протективных свойств бронхиальной слизи при ХБ

Проведенный лектиногистохимический анализ бронхобпоптатов у больных СБ выявил перераспределение рецепторов к лектинам в структурах бронхиальной ïhkh. Это проявилось в повышении уровня связывания клетками слизеобразующего парата бронхов лектинов, имеющих сродство к фукомуцинам, и снижением 1ержания рецепторов к лектинам, селективно реагирующим с сиаловыми кислотами здение уровня сиаломуцинов), что согласуется с литературными данными (Rose •С., 1992; Boat T.F. et al., 1994). При этом установлено, что гликопротеины каловидных клеток покровного эпителия и слизистых гландулоцитов желез ели разные качественные и количественные характеристики: в слизи бокаловидных нтелиоцитов выявлялись рецепторы ко всем (кроме ССА) использованным ктинам с преобладанием представительства WGA и SNA, в то время как изь железистых ацинусов не связывала эти лектины. Полученные нами данные впадают с мнением некоторых авторов (Christensen T.G. et al., 1993; Rogers F., 1994) о том, что наибольшим протективным действием обладают гликоконъюгатм кровного эпителия, поскольку в слизи желез подслизистого слоя не выявляются аловые кислоты.

При базальноклеточной гиперплазии и плоскоклеточной метаплазии покровного аста нарушение клеточной дифференцировки сопровождалось интенсивным языванием ССА, что в норме базальным эпителиоцитам не свойственно, но гречается при предопухолевых и неопластических трасформациях бронхиального нтелия и, следовательно, может служить одним из маркеров этих патологических оцессов (Аничков Н.М., Зиновьев А.С.,1993; Gendler S.J. et al., 1990). Нами гановлены схожие лектиногистохимические характеристики камбиальных и каловидных клеток, а также перераспределение при ПХБ рецепторов к лектинам, ;еющим сродство к терминальной фукозе, в пользу базальных эпителиоцитов. о подтверждает предположение некоторых исследователей (Basbaum C.B. al., 1990) о том, что наиболее вероятными клеточными предшественниками каловидных клеток следует считать базальные эпителиоциты, являющиеся, к и их аналоги в кишечнике, полипотентными.

Зарегистрированные изменения защитных свойств слизевого покрытия онхов, наиболее выраженные при КХБ и КСХБ, а также плоскоклеточной таплазии эпителия, могут иметь значение в нарушении синтеза секреторного мпонента IgA и формировании иммунопатологических реакций (Kery V.,1991). о может способствовать персистенции микрофлоры в структурах бронхиальной гнки, обусловливать развитие и выраженность дистрофических и воспалительных оцессов в слизистой оболочке бронхов, тем более, что бактериальные гликозиды которых микроорганизмов способны использовать олигосахариды бронхиальной изи в качестве субстрата для своего метаболизма (Лахтин В.М., 1995; Rose .S., 1988).

Выявленные расстройства продукции и содержания гликопротеинов в нтелиальных структурах бронхиальной стенки при ПХБ позволяют обоснованно комендовать для включения в комплексную патогенетическую терапию этого радания препараты-мукорегуляторы - N-ацетилцистеин, S-карбоксиметилцистеин, рбцистеин, амброксол и другие, что успешно проводится в раде пульмонологических иник мира (Polu J.M.,Delorme N., 1989).

При ВХБ установлено значительное ослабление интенсивности связывания ктинов эпителиальными элементами бронхов по сравнению с ПХБ. Отмечено зкое угнетение продукции бокаловидными эпителиоцитами сиаловых кислот

и их компонентов. Вместе с тем, бокаловидные и реснитчатые клетки продолжал интенсивно синтезировать Ь-фукозу, что отмечалось и другими авторами (РисЬеН Е. е1 а1., 1991; Шеуез Я.Б. е1 а1., 1992). Таким образом, выявленные при ВХ изменения в углеводной цепочке гликопротеинов были более глубокими, че при ПХБ. При этом следует отметить, что нарушение распределения и содержани рецепторов к лектинам в эпителиоцитах бронхов имели ту же направленное™ что и при ПХБ, а именно, регистрировалось значительное обеднение гликопротеино бронхиальной слизи сиаломуцинами и резкое повышение представительства терминально фукозы, что свидетельствовало об угнетении протективных свойств секрет бронхов (1апу В. е! а1., 1991). При базальноклеточной пролиферации и плоскоклеточно метаплазии в покровном эпителиальном пласте выявлялись лишь следы сиаловы кислот или регистрировалось их отсутствие, что иллюстрировало процесс! резкого понижения защитных слизевых реакций при данных эпителиальны трансформациях.

6. Морфофункциональная характеристика вегетативных нервных терминалей у пациентов с ХБ

При морфометрическом исследовании вегетативных терминалей у больны ПХБ установлено уменьшение объемной плотности нервных окончаний, отмечен; явления их фрагментации, связанные, вероятно, с нарастанием дистрофически процессов на поле воспаления. Выявлено смещение нормальных объемных соотношени в представительстве адренергических и холинергических нервных волокон структурах бронхиальной стенки в сторону последних. Четких различий в содержани и распределении холинергических терминалей в бронхобиоптатах больных ПХН и ПХОБ не выявлено, а установленные количественные расхождения в эти клинических группах пациентов были статистически недостоверны.

Давно известно (Иогеу Н.У/., 1932), что холинергическая стимуляция повышае функциональную активность слизистых желез. При этом секреция бокаловидны клеток не связана с автономной иннервацией, а может быть обусловлена действие химических агентов и протеиназ со стороны воздухопроводящих путей (Кату А. е1 а1., 1993). Это объясняет полученные данные о том, что гиперпродукци бронхиальной слизи при катаральных вариантах ПХБ сопровождается падение ее протективных свойств.

Если у здоровых лиц объемная плотность адренергических волокон почт вдвое превышала количество холинергических структур, то при ПХБ нам установлено равнодействие парасимпатических и симпатических влияний н компоненты бронхиальной стенки, в первую очередь, на железистый аппарат гладкую мускулатуру. Изменение физиологического равновесия между вегетативным терминалями указанной гистохимической идентификации может вести к нарушенш соотношения между аденилат- и гуанилатциклазой, что способствует дисбаланс цАМФ/ цГМФ в пользу последнего и создает в конечном итоге морфологическу! основу клинических проявлений ХБ (Федосеев Г.Б., 1995; Но У., 1991).

Степень снижения объемной плотности адренергических волокон определялас распространенностью альтеративных, склеротических процессов и тесно связанны с ними циркуляторных расстройств. Вместе с тем, нарушение симпатическо трофической регуляции деятельности микроциркуляторного русла стенки бронх может приводить к изменению и извращению стромально-эпителиальных взаимодействш что нередко приводит к изменению направленности дифференцировки элементо покровного пласта, является условием для плоскоклеточной метаплазии, дисплази

[аже атипизации эпителиоцитов (Корнилова 3-Х. и др., 1993). Кроме того, 1абление адаптационно-трофической симпатической иннервации, в том числе, энергической регуляции функционирования бронхососудистого аппарата легких, кет обусловить снижение их компенсаторно-приспособительных возможностей пособствовать возникновению и развитию легочно-сердечной недостаточности :аев И.М.,1990).

Проведенный корреляционный анализ выявил некоторые особенности структурных зей между вегетативными нервными терминалями и их клеточным микроокружением уровне бронхиальной стенки при ПХБ. Известно (Bienenstock J et al., 1991), > катехоламины угнетают передачу нервных импульсов через парасимпатические гглии дыхательных путей посредством стимуляции адренорецепторов, а также ¡собны ингибировать продукцию иммуноглобулинов. Гормонозависимое повышение (триклеточного цАМФ под воздействием адреналина и норадреналина (через а-рецепторы) блокирует синтез интерлейкина-2 и тем самым тормозит вступление :ток на путь антигенстимулированной пролиферации. В то же время, интерлейкин-жазывает регулирующее влияние на плотность адренергических рецепторов поверхности Т-супрессоров (Короткова М.Н.,1989). Таким образом, литературные шые подтверждаются установленными нами обратными корреляционными связями жду представительством адренергических терминален, с одной стороны, и ничеством плазмоцитов и Т8-лимфоцитов, с другой. Кроме того, при ПХБ явлена прямая корреляция между объемной плотностью холинергических волокон, шчеством Т-хелперов, активированных B-лимфоцитов (особенно IgA-продуцирующих), ) свидетельствует об относительно сохранных межструктурных взаимоотношениях жду нервным и иммунным компонентами гистиона в процессе иммунного зета при этом патогенетическом варианте болезни.

При ВХБ установлено уменьшение объемной плотности сенсорного звена -етативной дуги (в 2 раза ниже уровня этого показателя при ПХБ; Р<0,05). и не менее, участие нервной системы в развитии воспаления бронхов несомненно итров Н.К., 1995). Вредоносные факторы и активные элементы :палительноклеточного инфильтрата вызывают и поддерживают альтеративные оцессы в покровном эпителиальном пласте. При этом снижается выработка ителиоцитами бронхов эпителиального релаксирующего фактора (Капилевич В. и др., 1995; Panitch H.B. et al., 1993), раздражение доступных нервных ончаний ведет к рефлекторному выделению нейропептидов-медиаторов нехолин-неадренергической нервной системы, играющих важную роль в развитии йрогенного воспаления и бронхиальной обструкции (Шихнебиев Д.А., 1994; е Z. et al.,1992). По нашим данным, в немногочисленных сохранившихся рвных волокнах в бронхобиоптатах больных ВХБ определялись значительные строфические изменения, особенно в фазу обострения воспалительного процесса, фрагментация, усиление феномена «варикозности» вегетативных терминалей их ходу. Альтерация тканевых структур бронхов, в том числе нервных разований, приводит к высвобождению нейромедиаторов и трофогенов, способных звать различные местные и общие изменения, выполняя роль классических диаторов воспаления. Следовательно, повреждение нервных волокон можно :сматривать как фактор, поддерживающий воспалительный процесс, способствующий э хронизации и препятствующий нормальной репарации.

Представительство адренергических структур в бронхобиоптатах больных л группы снизилось по сравнению с ПХБ в 2,1 раза. Вместе с тем, отмечено еньшение объемной плотности и холинергических структур (в 1,6 раза относительно СБ). Если у пациентов группы контроля представительство адренергических

волокон почти вдвое превышало объемную плотность холинергических терминалег при ПХБ установлено равнодействие симпатических и парасимпатических влияни на компоненты бронхиальной стенки, то у больных с вторичным вовлечение] бронхов в воспалительный процесс абсолютно преобладали трофические и тонически парасимпатические воздействия на бронхиальные структуры на фоне общег снижения представительства вегетативных волокон, что коррелировало с боле частой регистрацией бронхообструктивного синдрома у этого контингента ли и соответствовало литературным сведениям (Минкаилов К.-М.О., 1986).

Описано тормозящее влияние адреналина и норадреналина на пролиферацш иммунокомпетентных клеток (Абрамов В.В., 1991; Базилевич Н.В..Новиков Ю.К 1992). Это может служить объяснением выявленных нами обратных корреляционны взаимоотношений между представительством адренергических терминалей, с одно стороны, и объемной плотностью В-лимфоцитов и Т8- клеток, с другой. Эффек ацетилхолина на иммунный ответ может быть разнонаправленным (Абрамо В.В.,1991). Однако показано, что холинергические влияния тесно связаны, прежд всего, с гуморальными факторами иммунной системы, а именно, стимулирую их активность через систему ИЛ-1 (УатазсЬПа О.,1987). Не исключено, чт указанные механизмы лежат в основе зарегистрированной нами прямой корреляционно связи между объемной плотностью холинергических волокон и количество! ^-продуцирующих клеток, деятельность которых во многом регулируется элементам Т-клеточного звена иммунитета, в частности, Т4-лимфоцитами. Активное участи вегетативных нервных терминалей в становлении защитных реакций при ВХБ вероятно, связано еще и с морфофункциональной недостаточностью АР1Ш клеток бронхов и ослаблением влияния последних на «расстановку сил» н поле воспаления (Маянский Д.Н., 1991) при этой патогенетической форме ХБ

7. Концепция патогенеза и принципы классификации ХБ

Резюмируя результаты собственных исследований и данные обширно литертуры, считаем возможным представить общие механизмы развития ХБ виде схемы (схема 1), которая отражает взаимодействие вредоносных факторо с макроорганизмом и характеризует реакцию систем защиты воздухоносны путей на эти влияния.

В генезе ХБ принимают участие две группы этиологических факторов внутренние и внешние. К внутренним причинным факторам относят биологически дефекты, характеризующиеся ненормальным функциональным состоянием различны органов и систем, которое на доклиническом этапе развития патологии компенсируете другими органами и системами и выявляется при функциональном исследовани! лишь с применением различных нагрузочных проб (Саркисов Д.С., 1984). Кром того, возможны врожденные (в том числе генетически детерминированные 1 приобретенные во время беременности и родов) и формирующиеся при жизн! биологические дефекты (Палеев Н.Р., Ильченко В.А., 1990). На доклиническо! этапе биологические дефекты играют роль внутренних этиологических факторо! которые при истощении компенсаторных механизмов под влиянием соответствующи воздействий факторов внешней среды (внешние этиологические факторы) становятс механизмами патогенеза и формируют клинически выраженное страдание.

Сегодня считается доказанной роль курения табака, загрязнения окружающе! среды и профессиональных вредностей как внешних вредоносных факторов генезе ХБ. Радионуклиды и ксенобиотики обладают широким спектром мутагенногс мембрано- и ферментотоксического действия, приводят к преходящей или стойко!

Общие механизмы развития хронического оронхита

Внешние этиологические факторы

1. курение табака;

2. загрязнение воздушного бассейна;

3. профессиональные вредности;

4. инфекция

иммунодепрессии и дисфункции нейроэндокринной системы (Терещенко В.П. др., 1995). При этом нарушается кооперативный ответ Т- и В-лимфоцито] развиваются атрофические процессы в органах иммуногенеза. К внешним этиологически факторам относят и инфекционные агенты, главным образом, вирусы и бактерш По мнению Л.А.Вишняковой (1993), в основе патогенеза ХБ лежит хроническа пневмококковая инфекция, поражающая различные отделы бронхиального дерев; для которой характерна постоянная персистенция пневмококков, несмотря н антибактериальную терапию. Кроме того, известно (Белоцкий С.М.,1994), чт инфекционные поражения, связанные с грам-отрицательными микроорганизмам! сопровождаются высвобождением большого количества эндотоксина при их гибеж что приводит к разрушению эндотоксинпозитивных лейкоцитов и альвеолярны макрофагов с повреждением структур воздухоносных путей, респираторной ткан и развитию системной эндотоксинемии.

Анализ литературных данных и результатов собственного исследовани свидетельствует о множественности нарушений при ХБ, выявляемых на уровн практически всех структурных компонентов бронхиальной стенки. При это наибольшим изменениям подвергаются элементы покровного эпителия, БАЛТ APUD-системы бронхов, железистый аппарат и вегетативные нервные терминал)

Хроническое поражение слизистой оболочки бронхов сказывается, в перву] очередь, на компенсаторных возможностях таких барьерных систем, как покровны эпителий и БАЛТ (Кононов A.B., 1993; Sobonya R.E., 1994). Снижение протективны свойств эпителиального пласта сочетается с угнетением вплоть до полной утрат способности покровных эпителиоцитов экспрессировать секреторный компонен на поверхность клеток воздухоносных путей, что приводит к местному дефицит SIgA. Это обусловливает значительное увеличение проницаемости эпителиальног барьера, персистенции микроорганизмов, микробному заселению слизистой оболочк и подлежащих структур бронхов (Бухарин О.Б., 1992; Burks A.,Steel R., 1986^ По нашим материалам, нарушение сборки SIgA было наиболее выражено пр склерозирующих формах ХБ, что согласуется с литературными данными (Кононо

A.B. и др., 1988).

Отражением слабости защитных свойств эпителиального барьера являете усиленный пассаж антигенного материала в собственную пластинку слизисто оболочки бронхов со снижением количества Т- и B-лимфоцитов БАЛТ, нарушение их кооперационных связей и гиперплазией клона IgG-продуцирующих плазмоцито! которые формируют своеобразную «вторую линию защиты» (Кононов А.В.,1990 Количество IgA-синтезирующих клеток при этом уменьшается, а возрастани числа плазмоцитов, продуцирующих IgM, не происходит. Это дает основани некоторым исследователям (McDermott R.Р., 1990) трактовать эти изменени как следствие изотипического переключения IgM-плазмоцитов на синтез IgC что совпадает с нашими результатами. Соединение избыточно продуцируемог IgG с антигенным материалом в собственной пластинке слизистой оболочк бронхов приводит к формированию иммунных комплексов IgG-антиген, способны активировать комплемент по классическому пути, с их фиксацией в сосудисты стенках, развитием циркуляторных нарушений, периваскулярного склероз; интенсификацией процессов фибриллогенеза и связанной с этим вторично альтерацией эпителиальных структур («порочный круг»), что напоминае морфологические проявления хронической иммунокомплексной болезни (Серо

B.В.,1983; Пауков B.C. и др., 1996). Мы согласны с мнением А.В.Кононов (1993), который считает, что иммунокомплексные реакции в слизистой оболочк бронхов при ХБ возникают вторично вследствие нарушенной проницаемост

1телиального барьера, но, вызывая нарушения микроциркуляции, поддерживают :палительную и дисрегенераторную реакции.

Усиление бронхиальной секреции при ХБ связывают с гипертрофией пезистых ацинусов и гиперплазией бокаловидных эпителиоцитов покровного 1телиального пласта (Бобков А.Г., 1989; Reíd L.M. et al., 1989). По нашим (ным, гиперпродукция слизи при ХБ документируется увеличением объемной этности бокаловидных клеток и бронхиальных желез. При этом отмечаются 1ественные изменения ее состава, а именно, падение уровня сиаломуцинов и :опление в элементах слизьобразующего аппарата фукомуцинов, что свидетельствует начительном снижении протективных свойств бронхиальной слизи и во многом >хловливает ослабление дренажной функции бронхов. Эти изменения были тее выражены при катаральных формах болезни, а также при регистрации номена плоскоклеточной метаплазии покровных эпителиоцитов.

Существенную роль в развитии и поддержании воспалительного процесса и ХБ играют APUD-клетки бронхов, количество которых при этом страдании ¡товерно превышает нормальные показатели. Гиперплазия апудоцитов бронхов иводит к гиперпродукции биогенных аминов, оказывает прямое воздействие механизмы газообмена, гладкомышечные элементы бронхиальной стенки, эсобствует увеличению проницаемости эпителиального барьера, стимулирует 1тетическую активность гландулоцитов желез и влияет на железистый аппарат >нхов через посредство адренергических вегетативных терминалей. Это позволяет :сматривать элементы APUD-системы бронхов как локальные (короткодистантные) -уляторы «гомеоморфоза» (Уголев А.М.,1977) на территории воздухоносных гей. В патогенезе ХБ продукты синтеза апудоцитов бронхов играют роль кторов, инициирующих обострение воспалительного процесса, пролонгирующих i течение, способствующих хронизации воспаления, регулирующих тонус и сходимость бронхиального дерева, что отмечено в литературе (Саперов В.Н., темьева Е.Г., 1994). Нами выявлены стойкие корреляционные связи между тичеством катехоламин- и серотонинсодержащих APUD-клеток, Т8- и В-лфоцитов. Это указывает на активное регуляторное участие апудоцитов бронхов этологии иммунного ответа, становлении и извращении регенераторных процессов я ХБ и находит подтверждение в литературе (Бабаева А.Г., 1995; Li Y.S. et , 1990).

В генезе ХБ определенное значение имеют поражения вегетативных нервных >миналей, что проявляется преобладанием парасимпатических влияний на укгурные компоненты бронхиальной стенки. Это усугубляет явления гиперпродукции !зи железистыми ацинусами подслизистого слоя и бокаловидными эпителиоцитами {ровного эпителия, стимулирует гиперплазию апудоцитов бронхов, способствует ержке слизи в просвете дыхательной трубки в результате ослабления дренажной нкции воздухоносных путей и усиления бронхиального сопротивления, казано (Вартазарян Н.Д., 1988; Баканов М.И. и др., 1988), что одним из пекулярных механизмов клетки, обусловливающих ее ответ на иммунные [мулы, является система циклических нуклеотидов, причем дефект в метаболизме :ледних может нарушать восприятие клетками сигналов для их пролиферации 1ифференцировки. В этой связи важным представляется выявленный нами рфологический субстрат преобладания при ХБ парасимпатических влияний, :кольку известно (Минкаилов К.-М.О., 1986; Федосеев Г.Б., 1995), что это ^словливает нарушение соотношения между аденилат- и гуанилатциклазой, :баланс цАМФ/цГМФ в пользу последнего, усиление продукции биологически ивных веществ, увеличение проницаемости эпителиального барьера и создает

морфологичскую основу клинических проявлений ХБ.

Представленная схема патогенеза ХБ характеризует основные стереотипны механизмы развития патологического процесса при этом страдании без учет особенностей его патогенетических вариантов. Мы согласны с мнением те исследователей (Рябуха H.A. и др., 1982; Кокосов А.Н.,Герасин В.А., 198^ Сильвестров В.П., 1990), которые считают, что в основе градации ХБ на первичну: и вторичную формы должен лежать, в первую очередь, нозологический принциг Полагаем, что к ПХБ следует относить те варианты болезни, когда ХБ являете самостоятельным заболеванием, имеет нозологическую специфичность в соответстви с понятием «нозологическая единица» (Смольянников А.В.,1981). Под ВХ следует понимать комплекс сложных воспалительно-дистрофических и приспособительнс склеротических процессов в стенке бронхов, которые возникают в порядк осложнения других заболеваний легких или иных органов и нозологическо самостоятельности не имеют. Только с таких принципиальных позиций разделени ХБ на патогенетические варианты дает возможность разработать адекватну! тактику, схему успешной патогенетической терапии этого заболевания (Чучали А.Г.,1992).

Диалектика патологического процесса предполагает двойственную природ этиологических факторов, которые выступают, с одной стороны, в качеств причины болезни и, с другой стороны, в качестве патогенетических механизме (Давыдовский И.В., 1962; Хмельницкий O.K., 1980). При этом подчеркиваете) что этиологию следует расценивать как кооперацию главной причины и услови (внешних и внутренних), а патогенез - как механизм становления патологическог процесса в результате реализации кооперативного действия главной причин и условий. Важным представляется также положение о том, что основополагающи и специфическим свойством причинности в живом является ее реактивны характер (Струков А.И. и др., 1983). Особенно ярко значимость этого тезис учения о причинно-следственных отношениях прослеживается при инфекционно патологии. Это имеет большое значение при анализе наблюдений ХБ, поскольк роль инфекционных патогенов в развитии этого страдания считается сегодн доказанной. Отмечено (Цинзерлинг A.B.,1993), что любой инфекционны процесс необходимо рассматривать с физиологических позиций реактивност! поскольку реактивные взаимодействия между микро- и макроорганизмом являютс безусловной предпосылкой всякого инфекционно-патологического процесса, реактивность - это и есть причинная (внутренняя) основа, свойственная все болезням. Поэтому представление о патогенетических вариантах ХБ было б неполным без анализа причинно-следственных отношений с использование понятия о самодвижении патологического процесса, или патоаутокинезе (Смольянникс

A.B. и др., 1993).

Патогенез ПХБ и ВХБ определяется сложным взаимодействием внешни и внутренних причинных факторов и условий (схема 2). Роль главной причин в развитии ПХБ играет комбинация внешних вредоносных влияний (экологически факторы, курение табака, производственные вредности, инфекция) с внутренним условиями. К последним следует относить, прежде всего, врожденные биологически дефекты органов и систем. Кроме того, развитие воспалительного процесса пр ПХБ и обострение болезни часто связано с воздействием высоковирулентны и патогенных микроорганизмов (пневмотропная бактериальная микрофлор; микоплазмы, вирусы гриппа А2, аденовирусы, их ассоциации), обусловливающи формирование приобретенной (вторичной) иммунной недостаточности (Ширински

B.C., Сенникова Ю.А., 1994). Вероятно, агрессивная микрофлора имеет решающе

Схема 2.

Характеристика морфофункционального состояния элементов регуляторно-защитных систем бронхов при первичном и вторичном хроническом бронхите

[ервичный хронический бронхит

Преимущественно: пне-вмотропная бактериальная микрофлора (пневмококк, гемофильная палочка),

микоплазма, бактериально-вирусные [ссоциации (вирус гриппа А2, аденовирусы)

Вторичный хронический бронхит

Экологический фактор

Курение табака I I ~

Профессиональные вредности

TL

Предшествующие заболевания: бронхоэктатическая болезнь, хронический абсцесс, хроническая пневмония

Инфекционный фактор

Приобретенная иммунная недостаточность

Внутренние этиологические факторы: врожденные биологические дефекты органов и систем

Относительная морфофункциональная активность элементов БАЛТ

Преимущественно: клебсиелла, условно-патогенные бактерии, бактериально-вирусные сочетания (вирусы парагриппа, простого герпеса, КЗ-вирусы, грибы)

Альтерация и нарушение дифференцировки эпителия

умеренная

Относительная морфофункциональная активность алудоцитов бронхов

Приобретенная иммунная недостаточность

Гипер- и дискриния: падение уровня сиаломуцинов, увеличение количества фукомуцинов

Относительная морфофункциональная охрамность вегетативных нервных терминален:

равноденствие парасимпатических и :импатических влияний в результате снижения объемной плотности щренергических волокон

резкая

Морфофункциональная недостаточность элементов БАЛТ

Морфофункциональная недостаточность мононуклеарных фагоцитов

воспалительного инфильтрата и альвеолярных макрофагов

Морфофункциональная недостаточность апудоцитов бронхов

Гиперпродукция нестойкого коллагена III типа и труднорастворимых коллагенов IV и V типов

Морфофункциональная

недостаточность вегетативных нервных терминален: снижение объемной плотности нервных волокон с абсолютным преобладанем парасимпатических воздействий

значение при обострении и прогрессировании ПХБ, а состояние иммунореактивност пациентов этой группы играет второстепенную роль. Иммунодефицит при этс патогенетической форме страдания является в значительной мере следствие ХБ, а иногда результатом нерациональной терапии (Комаров Ф.И. и др., 1979 Состояние структурных компонентов регуляторно-защитных систем бронхов пр ПХБ характеризуется относительной морфофункциональной активностью бронхиальнь апудоцитов, элементов БАЛТ, равнодействием парасимпатических и симпатичеси влияний, умеренной дискринией с падением уровня сиаломуцинов в бронхиальнс слизи с количественно-качественными признаками морфофункциональнс недостаточности «неспецифического» звена (Тернер-Уорвик М., 1982) иммуннс защиты, прежде всего, системы мононуклеарных фагоцитов.

Результаты собственного исследования и анализ литературных даннь дают основание считать, что роль главного причинного фактора в развитг ВХБ играют предшестующие заболевания бронхо-легочного аппарата и (ил1 других органов, которые, взаимодействуя с внешними и внутренними условия!^ (приобретенная иммунная недостаточность, вредоносные воздействия окружающ« среды, включая инфекцию, эндогенные этиологические факторы), приводят формированию развернутой клинико-морфологической картины болезни. Эт положение находит подтверждение в том обстоятельстве, что обострение прогрессирование процесса нередко связано с низковирулентными и условна патогенными микроорганизмами (протей, эпидермальный стафилококк, вирус парагриппа, простого герпеса, их сочетания). Значение этих инфекционнь патогенов часто определяется вторичным иммунодефицитом, сформировавшим! под воздействием предшествующих страданий. При этом следует отметить, ч-проявления иммунной недостаточности при развитии ВХБ значительно углубляете что выражается в резкой морфофункциональной недостаточности практичес» всех компонентов местных защитных систем воздухоносных путей.

Таким образом, представленная схема 2 иллюстрирует ситуацию, когда цепи причинных взаимосвязей внешние и внутренние факторы постоянно меняют местами, а сформировавшееся страдание (ХБ) может продолжить «самодвиженш (Хмельницкий О.К.,1980) и после прекращения первичного воздействия. Э-связано с тем, что ХБ сам по себе становится причиной таких качествен« новых явлений, как приобретенная иммунная недостаточность и апудопат! различной степени выраженности.

Разработку вопросов механизма развития болезней нецелесообразно проводит перемещая интерес с «этиологической» идеи на идею «патогенетическую» (Петлеш В.П. и др., 1978; Струков А.И. и др., 1983). Это взаимодополняющие, а i конкурирующие принципы. Выяснение этиологии и патогенеза заболеваний служ! основой для оформления диагноза, составления прогноза и планирования адекватт тактических мероприятий, а также для разработки классификационных ext страданий (Саркисов Д.С.,1990; Лифшиц А.М.,Ахмеджанов М.Ю.,1992).

Литературные данные и результаты собственного исследования свидетельству! о целесообразности применения в практической работе клиницистов и клиническ1 патологов синтетической классификации ХБ. Предлагаемая нами классификащ (таблица 4) является рабочей и предлагает учитывать ряд принципиальнь подходов к оценке этого страдания.

Мы согласны с мнением Н.Р.Палеева и соавт. (1985) о том, что попыт! этиологической характеристики ХБ на современном этапе развития медицинск« науки преждевременны, поскольку до сих пор этиология этой болезни остает неясной ввиду сложного сочетания различных внешних причин, эндогеннь

Таблица 4.

Синтетическая рабочая классификация хронического бронхита

По патогенезу По клиническим формам По морфологическим формам По распространенности процесса По фазе течения По осложнениям

1. Первичные (у лиц без существенных преморбидных нарушений звеньев противоинфекцион-ной защиты), нозо-гсогически самостоятельные, в диагнозе могут фигурировать в рубрике основного заболевания 2. Вторичные (у лиц с существенными преморбидными нарушениями звеньев противоинфекцион-ной защиты), в диагнозе могут фигурировать как ин-гранозологические проявления или осложнения других нозологических единиц 1. Необструктивный 2. Обструктивный 1. Катаральный 2. Катарально-склерозирующий 3. Склерозирующий 4. Гранулирующий (полипозный) 5. Гнойный 6. Смешанный 1. Ограниченный 2. Диффузный: а) с преимущественным поражением крупных бронхов (проксимальный ХБ); б) с преимущественным поражением мелких бронхов (дистальный ХБ) 1. Обострение 2. Ремиссия 1. Легочные: а) острая пневмония; б) эмфизема легких; в) дыхательная недостаточность; г) хроническое неточное сердце; ц) кровохарканье; е) тромбоз ветвей легочных артерий 2. Внелегочиые: а) плеврит; б) эмпиема плевры; в) медиастинит; г) сепсис

факторов, внешних и внутренних условий и невозможности объективной оценк их роли в развитии заболевания.

Патогенетический принцип классификации подразумевает выделение ПХ и ВХБ в зависимости от состояния звеньев противоинфекционной защиты воздухоноснь путей и с учетом особенностей экзо- и эндогенных этиологических факторо внешних и внутренних условий в их диалектическом взаимодействии. В случа? регистрации ВХБ рекомендуется (Палеев Н.Р.,Ильченко В.А.,1990) перед диагнозе клинической формы ставить определение «вторичный» и указывать наименован! нозологической формы, приведшей к развитию бронхита. Мы полагаем, чт определение «вторичный» можно опускать, располагая название этого патологически процесса, лишенного нозологической самостоятельности, в разделе интранозологическс характеристики предшествующей болезни или в рубрике диагноза «осложнен! основного заболевания».

На основании современных представлений, ранее предложенных классификаци особенностей функциональной характеристики бронхиальной проходимости собственных материалов можно выделить следующие клинические формы болезн необструктивный ХБ и обструктивный ХБ. Некоторые авторы (Вотчал Б.Е 1973; Кокосов А.Н. и др., 1980) предлагают дополнить эту градацию определения* «простой», или «катаральный» и «гнойный» ХНБ и ХОБ, а также выделяв геморрагический и фибринозный варианты болезни (Палеев Н.Р., Ильчен! В.А., 1990).

Н.Р.Палеев и соавт. (1985) считают требование морфологической характеристш ХБ неприемлемым для практического здравоохранения. На наш взгляд, а така по мнению ряда авторов (Непомнящих Г.И., 1979; Кононов A.B.,1993), морфологическ! исследования, особенно прижизненные, составляют специальный раздел клиническс морфологии, наиболее тесно связанный с интересами клиники. При этом залоге успешного развития прижизненных морфологических исследований остается тесн связь структурных изменений с клиническими проявлениями страданий, с данны» других методов исследования. Другими словами, необходимы клинико-анатомическ! сопоставления, осуществляемые прижизненно на более высоком, новом уровн Тогда данные морфологического исследования станут еще более весомыми, от этого выиграют интересы клиники, интересы больного (Краевский H.A.,1985 С этих позиций в морфологическом разделе классификации считаем необходимь выделить катаральный, катарально-склерозирующий, склерозирующий, гнойны гранулирующий (полипозный) ХБ, а также смешанные морфологические вариант болезни (например, гнойно-гранулирующий ХБ).

Некоторые авторы (Никулин К.Г., 1973; Брусиловский Е.С., 1973; Кокос А.Н., 1986) предлагают разделение ХБ на стадии, предполагая для кажде стадии соответствующую клинико-морфологическую характеристику, рентгенологическ! изменения, степень функциональных нарушений и осложнения. На наш взгля такое разделение ХБ нецелесообразно, так как проследить этапы болезни четкими морфологическими, рентгенологическими и функциональными чертам как правило, не удается. Выраженность функциональных нарушений зачаст} не соответствует рентгенологическим и морфологическим изменениям; отсутству прямая связь между степенью дыхательной и сердечной недостаточности; ожидаем очередная стадия ХБ может не наступить, поскольку необструктивный ХБ i обязательно переходит в обструктивный - это не стадии одного процесса, принципиально разные формы страдания.

Мы полагаем, что одним из важных классификационных принципов > является его распространенность и уровень поражения воздухоносных путе

> это диктует тактику и прогноз болезни. Этот критерий обычно основывается эндоскопически-морфологических данных и довольно объективен. Следует (елять ограниченный, или локальный ХБ, указывая локализацию изменений ронхах с учетом сегментарного строения органов дыхания, и диффузный ХБ. юследнем случае для установления клинических особенностей и эволюции олевания целесообразно, если это возможно, отмечать преимущественность >ажения крупных бронхов (проксимальный ХБ) или мелких бронхов (дистальный ), на что указывают некоторые авторы (Есипова И.К.,Алексеевских Ю.Г.,1995).

Анализ собственных материалов, а также литературные данные, позволяют бходимым и обоснованным принципом классификации ХБ считать фазу развития ологического процесса. Мы твердо убеждены, что подходы к установлению 1Ы болезни должны основываться на клинико-морфологических критериях, :кольку ориентация клинициста только на клинические проявления страдания [ на заключение эндоскописта не всегда совпадает с морфологической верификацией |ы заболевания (Нечаев В.И., Петрухин И.С., 1987; Волков B.C., Нечаев 1., 1990).

К осложнениям ХБ мы относим те патологические процессы, которые но патогенетически связаны с этим заболеванием, хотя могут иметь и другую ологию. Наиболее часто в качестве легочных осложнений регистрируется шхопневмония, эмфизема легких, дыхательная и сердечная недостаточность проявление декомпенсации сформировавшегося легочного сердца; реже встречается >вохарканье и тромбоз ветвей легочных артерий с развитием геморрагических |)арктов легких. К внелегочным осложнениям следует относить плевриты, шему плевры, медиастинит, сепсис.

Таким образом, предложенные обоснованные подходы к классификации , а также к клинико-морфологическому анализу этого страдания, должны цитировать как клинициста, так и клинического морфолога, не только на чение этиологических факторов, но и на особенности течения сложных ологических процессов в воздухопроводящих путях и патогенетических механизмов вития первичных и вторичных вариантов болезни. При этом выявленные ономерности и однонаправленные связи между изменениями параметров общего нунного статуса, характеристиками БАЛЖ и результатами комплексного оморфологического исследования бронхов у больных различными патогенетическими рмами ХБ позволяют рассматривать бронхобиоптат как объект, отражающий темные нарушения в органах дыхания, исследование которого составляет только диагностическую, но и прогностическую ценность.

ВЫВОДЫ

1. Хронический бронхит - собирательное понятие, включающее заболевания сложными, но стереотипными изменениями бронхо-легочного аппарата в е комплекса воспалительно-дистрофических, приспособительных и склеротических щессов в бронхиальной стенке, перестройки ее секреторного аппарата с ениями дискринии, нарушением очистительной функции бронхов, протекающие зострениями инфекционного процесса, постоянным или периодически возникающим шем и одышкой. При ХБ установлена тесная структурно-функциональная зь и синхронность реагирования на вредоносные воздействия паренхиматозно-омальных элементов воздухоносных путей.

2. На основании комплексного клинико-морфологического анализа выделено патогенетические группы ХБ - первичный и вторичный (ПХБ и ВХБ). ПХБ

имеет бронхологические и морфологические характеристики диффузного эндобронхит превалирующим вариантом воспалительного процесса является катаральньп воспалительноклеточная реакция носит чаще ограниченный характер с преимущественнс локализацией инфильтрата в подэпителиальной, периваскулярной зонах и интерстици железистого аппарата. При прогрессировании болезни начинают преобладай атрофически-склеротические процессы с поражением наиболее функционалы» отягощенных структур и перестройкой покровного эпителия.

3. ВХБ нередко носит локальный («дренажный») характер, морфологическ сопровождается поражением всех слоев бронхиальной стенки с преобладание катарально-склеротических и склеротических процессов; при обострении болезн явления альтерации, перестройки покровного эпителия и железистого аппарат выражены более значительно, воспалительноклеточный инфильтрат располагаете диффузно.

4. Среди инфекционных агентов при ПХБ превалирует пневмотропнг бактериальная микрофлора (пневмококк и гемофильная палочка), вирусы грипг А2 и их ассоциации. При этом регистрируется структурная и морфофункциональш сохранность элементов БАЛТ и апудоцитов бронхов с угнетением «неспецифическогс звена противоинфекционной защиты, что выражается снижением абсолютно! количества и представительства жизнеспособных альвеолярных макрофагов БАЛЖ и макрофагов воспалительноклеточного инфильтрата бронхобиоптатс пациентов этой группы.

5. ВХБ характеризуется более разнообразным микробным пейзажем воздухоносных путях с частой регистрацией условно-патогенных бактерий, Я5 аденовирусной инфекции, их сочетаний и снижением удельного веса в этиологическс спектре классической пневмотропной микрофлоры. Превалирующими патомо] фологическими формами этого варианта болезни являются катарально-склерозирующ! и склерозирующий ХБ с развитием синдрома морфофункциональной недостаточное! АР1Ю-клеток воздухопроводящих путей и элементов БАЛТ.

6. При ПХБ отмечается морфофункциональная сохранность БАЛТ, чт проявляется относительно высоким содержанием в ней лимфоцитарных популяцг (Т-, В-клеток и их субпопуляций), умеренным снижением уровня коэффициент Т4/Т8 и содержания Б^А. При ВХБ регистрируются явления морфофункциональнс недостаточности БАЛТ: уменьшение количества Т-лимфоцитов с перегруппировке основных их субпопуляций и резким снижением значения коэффициента Т4/Т падение количества В-клеток с депрессией местного клона ^А-продуцируюни плазмоцитов, выраженным вторичным дефицитом Б^А и локальной гиперпродукцис ^С с нарастанием уровня иммунных комплексов.

7. При ПХБ выявлены признаки морфофункциональной сохранности активности апудоцитов бронхов (увеличение их количества относительно норм! обилие нейроэндокринных клеток в состоянии дегрануляции). При ВХБ отмечен явления морфофункциональной недостаточности бронхиальных апудоцитов (падет их уровня, дистрофические и некробиотические изменения АР1Ю-клеток, снижен) интенсивности продукции секретов с различными тинкториальными свойствами

8. Содержание и распределение гликопротеинов в эпителиоцитах бронхе при ХБ характеризуются повышением уровня фукомуцинов и снижением количест] сиаломуцинов в бронхиальной слизи. Зарегистрированные явления дискринг имеют однотипную направленность при различных патогенетических вариант: болезни, но при ВХБ выражены сильнее. Выявленные расстройства продукт; и содержания гликопротеинов в эпителиальных структурах бронхиальной стен» представлены наиболее ярко при катаральной форме ХБ и плоскоклеточнс

гаплазии покровного эпителия, имеют значение в нарушении синтеза секреторного ипонента 1§А и формировании местных иммунопатологических реакций.

9. При ПХБ установлена относительная структурная сохранность нервных юкон различной гистохимической идентификации с умеренными дистрофическими мнениями и неравномерным распределением медиаторов в них. При этом, в шчие от нормы, отмечается равноденствие симпатических и парасимпатических [яний на структурные компоненты бронхиальной стенки ввиду снижения объемной этности адренергических терминалей.

10. При ВХБ на фоне общего уменьшения представительства вегетативных )вных волокон отмечены признаки их морфофункциональной недостаточности шде хаотичного расположения, дистрофических изменений, фрагментации, >авномерного снижения объемной плотности адрен- и холинергических структур бсолютным преобладанием парасимпатических воздействий, что коррелирует юльшей частотой регистрации бронхообструктивного синдрома.

11. Выявленные закономерности и однонаправленные связи между изменениями заметров общего иммунного статуса, характеристиками БАЛЖ и результатами лплексного патоморфологического исследования бронхов у больных различными гогенетическими вариантами ХБ позволяют рассматривать бронхобиоптат как ьект, отражающий системные нарушения в органах дыхания, исследование горого имеет не только диагностическую, но и прогностическую ценность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для установления сущности заболеваний, относящихся к собирательному пятию «ХБ», необходим клинико-анатомический подход к анализу каждого людения с использованием при изучении бронхобиоптатов комплекса морфологических (емов, верифицирующих инфекционные этиологические агенты, морфофункциональное :тояние клеток АР1Ш-системы, местного иммунитета и вегетативных нервных миналей, а также характеризующих процессы слизеобразования и паренхиматозно-юмальные взаимоотношения в структурах бронхиальной стенки.

2. На основании комплексного клинико-морфологического анализа наблюдений целесообразно выделять патогенетические формы страдания - ПХБ и ВХБ,

гющие характерные различия в реагировании местных протективных механизмов вредоносные воздействия, что ориентирует клиницистов на адекватные тактические роприятия и корригирует патогенетическую терапию.

3. Выявленные расстройства продукции и содержания гликопротеинов в ггелиальных структурах бронхиальной стенки при ХБ позволяют обоснованно [ючать в патогенетическую терапию этого заболевания препараты-мукорегуляторы Г-ацетилцистеин, карбцистеин, амброксол.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Туберкулез легких в молодом возрасте - проблемы патоморфоза и [етания с другими заболеваниями // 1-й Всесоюзн. конгресс по болезням •анов дыхания.- Киев,1990.- N 926. (Соавт. - Б.П.Бубочкин,В.Л.Коваленко).

2. Клинико-патологоанатомические сопоставления при туберкулезе у лиц годого возраста // Пробл.туберкулеза.- 1991.- N 5,- С.13-15. (Соавт. - В.Л.Коваленко, I.Бубочкин).

3. Прижизненная морфологическая характеристика бронхов человека при

хронических воспалительных процессах в легких различного генеза // Заболевани органов дыхания у населения Южного Урала: Сб.науч.тр.- Челябинск, 1991. С.99-104.

4. Иммуноморфологическая характеристика бронхобиоптатов при хроническо! бронхите // 2-й Всесоюзн.конгресс по болезням органов дыхания,- Челябинск,1991. С.312-313.

5. Структура заболеваний органов дыхания по операционно-биопсийньп материалам специализированной прозектуры фтизиопульмонологического центр // Там же,- С.346. (Соавт,- Ж.А.Голощапова, В.Н.Кокшаров).

6. Структура заболеваний органов дыхания у населения Челябинско] области по операционно-биопсийным материалам специализированной прозектур! областного фтизиопульмонологического центра // Актуальные вопросы патологическо анатомии заболеваний населения Урала и Западной Сибири: Тез.докл.- Тюмень,1991. С.63-64. (Соавт. - Ж.А.Голощапова, В.Н.Кокшаров).

7. Диагностические возможности морфологического исследовани бронхобиоптатов при туберкулезе органов дыхания //11 съезд фтизиатров Сб.резюме,- С.-Петербург,1992,- С.230.

8. Клинико-морфологические аспекты туберкулеза легких в молодом возраст // Там же. - С.231. (Соавт. - В.Л.Коваленко, Б.П.Бубочкин).

9. Иммуноглобулин А и его секреторный компонент при первичном хронически бронхите // Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различны физиологических и патологических состояниях: Тез.докл. к 11 научной конференции. Челябинск, 1992,- С.43. (Соавт. - Е.Р.Олевская).

10. Иммуноморфология слизистых оболочек при хроническом воспалени // Там же,- С.44. (Соавт. - Э.А.Казачкова).

11. К вопросу о взаимосвязи системного и местного иммунитета пр первичном хроническом бронхите // 3-й Национальный конгресс по заболевания! органов дыхания,- С.-Петербург, 1992.- N 668. (Соавт.- О.Ф.Калев и др.).

12. Морфофункциональная характеристика бронхоассоциированной лимфоидно ткани при первичном хроническом бронхите // Актуальные вопросы патологическо анатомии: Материалы 2 межрегион.науч.-практ.конф. патологоанатомов Урал и Западной Сибири,- Курган,1993.- С.157-159.

13. Клинико-морфологические параллели по материалам бронхобиоптато больных фтизиопульмонологического профиля // Там же. - С. 155-157. (Соавт - Ж.А. Голощапова и др.).

14. Дефект местного имунитета слизистых оболочек при хроническо; воспалении // Сб.научн.работ, посвящ. 50-летию городской б-цы N 6 (МС ЧМК).- Челябинск,1993.- С.12-13. (Соавт. - Э.А.Казачкова).

15. Нозологический аспект хронического бронхита: морфометрическо исследование // Там же. - С.197-198. (Соавт,- Э.Е.Засецкий).

16.Лектиногистохимия бронхобиоптатов при хроническом бронхите НА й Национальный конгресс по болезням органов дыхания.- М.,1994.- N 107S (Соавт. - В.Л.Коваленко).

17. Актуальные вопросы морфогенеза и патологической анатомии важнейши болезней человека // Актуальные вопросы практической и теоретической медицинь Матер, к науч.конф. ин-та. - Челябинск, 1994,- С.158-164. (Соавт. - В.Л.Коваленк и др.).

18. Хроническое воспаление слизистых оболочек: иммуноморфологически аспект проблемы // Сб. материалов науч.-практ. конф., посвященных 60-летнем юбилею больницы ГКБ № 8). - Челябинск, 1994. - С.241-243. (Соавт. - Э.А.Казачкова

19. Содержание и распределение гликопротеинов в эпителиоцитах бронхов л хроническом бронхите (лектиногистохимическое исследование) // Пульмонология.-94,- N 2,- С.67-71. (Соавт. - В.Л.Коваленко).

20. Локализованный первичный трахеобронхиальный амилоидоз // Там .-С.81-83. (Соавт. - В.Л.Коваленко.И.В.Еловских).

21. Анализ структуры бронхо-легочной патологии по материалам бронхобиопсий ¡анализированной прозектуры фтизиопульмонологического центра II 5-й национальный нгресс по болезням органов дыхания.- Москва,1995.- N 698. (Соавт. -П.Еловских, И.В.Еловских).

22. Изменение архитектоники различных типов вегетативных нервных волокон ¡ронхиальной стенке при туберкулезе и неспецифическом воспалении легких Там же. - N 710. (Соавт. - Г.В.Сычугов,В.Л.Коваленко).

23. Бронхологические исследования у больных с заболеваниями легких, оживающих в зоне радионуклидного загрязнения // Там же. - N 974. (Соавт. 5.Р.Олевская и др.).

24. Морфологическая характеристика хронического бронхита в нозологическом текте // Там же.- N 1319. (Соавт.- В.Л.Коваленко).

25. Хронический бронхит // Диагноз в клинической медицине: Руководство i студентов медицинских высших учебных заведений и врачей различных гциальностей / Под ред. В.Л.Коваленко.- Челябинск,1995,- Гл.З.- С.98-114. оавт. - В.Л.Коваленко).

26. Патоморфологическая прижизненная диагностика хронического бронхита: формационное письмо,- Челябинск, 1995,- 23 с. (Соавт. - В.Л.Коваленко и )•

27. Лектиногистохимия гликопротеинов бронхиальной стенки при хроническом онхите // Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных зиологических и патологических состояниях: Тез. докл. XII Российской науч. нф,- Челябинск,1995,- С.50. (Соавт. - А.Б.Арав).

28. Местный иммунитет слизистых оболочек при хроническом воспалении Там же. - С.51. (Соавт. - Э.А.Казачкова).

29. Иммуноморфология коллагена на материале бронхобиоптатов при хроническом онхите // Там же. - С.51. (Соавт. - Г.В.Сычугов).

30. К морфологии бронхоассоциированной лимфоидной ткани при фиброзно-вернозном туберкулезе И Там же. - С. 108-109. (Соавт. - Г.В.Сычугов).

31. Хронический бронхит: клинико-морфологический и нозологический шиз // Актуальные вопросы практической и теоретической медицины: Материалы таучн. конф. ин-та.- Челябинск,1995.- С.124.

32.Лектиногистохимическая характеристика углеводных детерминант «копротеинов бронхиального эпителия при хроническом бронхите // Там же. 3.125. (Соавт. - В.Л.Коваленко и др.).

33. Болезни органов дыхания у жителей, проживающих на территории, цвергшейся радиационному воздействию вследствие аварии // Там же,- С. 140. оавт. - В.Л.Коваленко и др.).

34. Клинико-морфологическая характеристика хронического бронхита (ХБ) юзологическом аспекте // Сб. тез. I Съезда Международного союза ассоциаций гологоанатомов.- М.,1995.- С.74-75.

35. Клинико-морфологический и нозологический анализ хронического бронхита Актуальные вопросы патологической и нормальной морфологии: Материалы :публ. науч.-практ. конф.- Ижевск,1995.- С.44.

36. Характеристика коллагена структурных элементов стенки бронхов:

иммуноморфологическое исследование // Там же. - С.45. (Соавт. - Г.В.Сычугов

37. Иммуноморфологический анализ хронического воспаления слизисты оболочек // Там же. - С.46. (Соавт. - Э.А.Казачкова).

38. Исследование адренергических и холинергических нервных структу в бронхиальной стенке при туберкулезе легких и хроническом бронхите // Та же. - С.54. (Соавт. - В.Л.Коваленко, Г.В.Сычугов).

39. Патоморфология и нозологический профиль хронического бронхита Актуальные вопросы патологической анатомии: Матер.III Межрегион, науч практ. конф. патологоанатомов Урала и Западной Сибири.- Челябинск, 1996

40. Состояние местного иммунитета слизистых оболочек при их хроническо воспалении // Там же. - С.61-67. (Соавт. - Э.А.Казачкова).

41. Иммуноморфологическая характеристика различных типов коллагене бронхиальной стенки при хроническом бронхите // Там же. - С.67-69. (Соав-- Г.В.Сычугов).

42. Лектиногистохимическое изучение гликопротеинов бронхиального эпители при хроническом бронхите // Там же. - С.69-71. (Соавт. - А.Б.Арав).

43. К морфологии бронхиальных вегетативных нервных терминалей пр хроническом бронхите и туберкулезе органов дыхания // Там же. - С.1Х-Т. (Соавт. - Г.В.Сычугов).

44. Структура патологии органов дыхания по материалам бронхоскопи специализированной прозектуры фтизиопульмонологического центра // Докто Лэндинг.- 1996.- N2.- С.35-36. (Соавт. - В.Л.Коваленко и др.).

С.61-63.