Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение узловой тиреоидной патологии у женщин репродуктивного возраста

На правах рукописи

ООЗОбЭ 15 1

Амиров Эльдар Вильданович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ УЗЛОВОЙ ТИРЕОИДНОЙ ПАТОЛОГИИ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

14 00 27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2007

003069151

Работа выполнена в ГОУ В ПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

Научный руководитель заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Слесаренко Станислав Сергеевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Романчишен

Анатолий Филиппович,

доктор медицинских наук Морозов

Дмитрий Анатольевич

Ведущая организация «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им М Ф Владимирского»

Защита состоится « „¿-сЛ—1Д 2007 г в а часов на заседании

диссертационного совета Д 208 094 01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу г Саратов, 410012, ул Большая Казачья, 112

С диссертацией можно ознакомиться и библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

Ли горсфср.п разослан « ^ » 2007 г

II дА

Ученым секретарь диссертационного совета п дД "

доктор медицинских наук, профессор ( I Маслякова Г Н

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Заболевания щитовидной железы являются самой частой эндокринной патологией, при этом их отличает практически десятикратно большая распространенность среди женщин, манифестация в молодом, репродуктивном возрасте и развитие у пациентов тяжелых осложнений при отсутствии квалифицированной медицинской помощи (Мельниченко ГА и соавт, 2003, Калинин А П и соавт , 2004)

В настоящее время в России одной из государственных программ является повышение рождаемости В связи с этим особо актуально уменьшение количества прерываемых беременностей по необоснованным показаниям, что часто наблюдается при наличии как доброкачественных, так и злокачественных поражении щитовидной железы Зачастую это связано с трудностью дооперационной морфологической диагностики Точность тонкоигольной аспирациоиной биопсии щитовидной железы п среднем по России не превышает 79 % (1арасов С С , 1988, Васкмков В Я и соавт , 1999)

Одной из важных причин нарушения репродуктивной функции является гипотиреоз (Шаповалова Н Н, 1996, Yoshimura J et а!, 1997, Будневский А В и соавт, 2004) Ьерсменность у женщин с шпотиреозом встречается исключительно редко, а в случае ее развит ия ребенок часто рождается преждевременно или мертвым (Аристархов В Г, 1996, Будневский А В и соавт. 2004) Даже субклипические формы гипотиреоза сопровождаются невынашиванием беременности (Дстюк Е С , 1979, Амирова Н М , 1996) Компенсация послеоперационного ninoinpeosa является достаточно грудной задачей, к сожалению не всегда успешной (Шулу:ко АМ и соавт, 2002) Особое значение в успехе данною мероприятия имеют не только адекватные дозы заместительной терапии, но и объем оперативного вмешательства Так, после перенесенной юмитиреоидэктомии эутиреоидное состояние восстанавливается в среднем через 1 год, тогда как при большем объеме операции самостоятельно достижение эутиреоза не является возможным (Vanderpump М Р ct al, 1998, Younes N et al, 1999)

Клинические рекомендации по лечению узлового коллоидного зоба и рака щитовидной железы, разработанные ерропейскими и американскими эндокринологами в 2005 - 2006 гг, включающие применение тиреоидэктомии практически во всех случаях рака, отмечают недостаточное изучение данной проблемы при сочетанной беременности (Подзолков А В, Фадеев В В, 2006, Вапушко В Э, 2006), что ограничивает их использование у женщин репродуктивнад о возраста

Целью насюящего исследования является улучшение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения различных видов узловой тиреоидной патологии у женщин репродуктивного возраста.

Задачи исследования

1 Выявить клинические особенности узлового поражения щитовидной железы у женщин репродуктивного возраста

2 Сравнить частоту осложнений после операций по поводу доброкачественных и злокачественных образований щитовидной железы

3 Изучить факторы, влияющие на возникновение послеоперационных осложнений.

4 Расширить возможное! и дооперационной дифференциальной диагностики узлового коллоидного зоба, хронического тиреовдита и опухолевых образований щитовидной железы

5 Определить тактику лечения при сочетании узловой тиреоидной патологии и беременности

Научная новизна

Выявлены особенности течения узловой тиреоидной патологии в молодом возрасте

Доказана тесная связь поздних осложнений оперативного лечения данной патологии с объемом тиреоидного остатка

Выделены клинические варианты сочетания узловой тиреоидной патологии и беременности, на основе их изучения разработан лечебно-диагностический алгоритм

Предложено устройство для пункционной биопсии щитовидной железы, позволяющее малотравматично осуществлять забор материала для г истоцитологического исследования

Практическая значимость работы

В настоящей работе предложен унифицированный тактический алгоритм, позволяющий определить обоснованность и сроки проведения хирургического лечения при сочетании узлово! о поражения щитовидной железы и беременности Его использование позволяет минимизировать существующий риск для жизни матери и плода

Созданное устройство для пункционной биопсии щитовидной железы, позволило улучшить результаты дооперационной морфологической диагностики

Ось положение, выносимые на защиту

* Клиника и лечение узловых поражении щитовкднои железы в молодом

возрасте имеют особенности

Г Риск развития послеоперационного гипотиреоза связан с нозологической

формой заболевания и объемом оставленной тиреоидной ткани Наличие данное о'.~ожнечия чршюдит к ухудшению репродуктивной ф>» чщш

3 ('редгоженндя метсинка двухшолыюй биопсии щчювидной жеяезы ( мест пос^луцество перед том,сои: ол1 той аспнрационпг) Сэиепсисй

4 Частота истлнного ренидииирования лпффсое'ш"ро«шно>о ЦТ после .■■де'-'в.шгого операпдаюго ле«еиия не превышает аналогичный показатель для цобюкачес- венных образовании

5 У женщин радикально оперированных по поводу дифференцирссачного ра-><. щитовидной железы, допустимо развитие и/или пролонгирование берс.чсыости

АнрсГацип работы

Материалы диссертации представлены на 61-й конференции нпуиного общества студентов и молодых ученых СГМУ (Саратов, 2000), юбилейной студенческой научной конференции, посвященной 75-летию СПбГПМА (Санкт-Псгербур1, 2000), 62-й научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Н П Пятницкого (Красиодап 2001), X (XII) Всероссийском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Смоленск, 2002). заседании Саратовского общества •>ндокриьологов (2004;, международном симпозиуме по хирургической энло/оинологии (Киев, 2006), совместном заседании кафедр факультетской хирургии лечебного факультета, госпитальной хирургии лечебного факультеш 'оспиклы^и хирурги педиатрического факультета и патологической анатомии (Саратов, 7 04 ¿007)

Внедрение резулы зтов исследования

Результаты исследования г: едречы в практику работы ,]еш я л д^грчпнои хирургии на базе клини! и фа-чульюгекоч хирургии им ОР Мирооорч^иа Клинической больницы № 3 СГМУ

С 2005 г используется разработанный тактически»" алгоритм при сочетании узловой тиоеоидчой патологии и беременности (удостоверение на рационализаторское предложение V« 1102 от 19 12 2006 г, выданное СГМУ)

С 200й I начато использование методики двухигольнои биопсии узлов щитовидноп железы (удостоверение на рааиот,э-Д"заторсксе предложение N4 2/93 от ¡9 12 20061, выданное СГМУ1 Выдан патент на ' шезнукл моде1.! Ммг-рч-ль!

диссертации используются в лекциях и практических занятиях кафедры факультетской хирургии лечебного факультета Саратовского i осударственного медицинского университета

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 1лав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций Работа иллюстрирована 31 табчицей, 11 рисунками Библиографический список содержит 208 отечественных и 120 зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

С 1990 по 2004 гг в клинике факультетской хирургии лечебного факультета СГМУ по поводу узловых поражений щитовидной железы было произведено 5087 оперативных вмешательств Из них 902 операции произведены у женщин в возрасте до 40 лет включительно

Обследованы 239 женщин, оперированных за вышеуказанный период времени в возрасте 40 лет и моложе Срок после перенесенной операции - от 6 месяцев до 14 лет Они разделены на две группы Группу 1 составили 112 женщин, оперированных по поводу дифференцированного рака щитовидной железы К группе 2 отнесены 127 пациенток, перенесших операцию по поводу доброкачественной узловой патологии Средний возраст больных групп 1 и 2 составил 29,6 ± 0,74 и 30,6 ± 0,60 года соответственно (группы однородны по возрасту, р>0,3) Распределение нозологических форм в обеих группах отражено в таблице 1 Всем больным были произведены операции в обьеме от резекции доли щитовидной железы до тиреоидэктомии с лимфодиссекцией

Обследование проводилось с согласия пациента и включало в себя анкетирование (100%), осмотр (100%), УЗИ щитовидной железы (100%), рефлексометрию (100%), исследование гормонального профиля крови (84,9%), тиреоидецингиграфию (5 %), ЭКГ (15 %), осмотр гинеколога с оценкой детородной функции (4,6 %), аспирационное цитологическое исследование (9,6 %)

Таблица 1

Нозологические формы патологии щитовидной железы у обследованных женщин

Нозологическая форма Количество больных

Абс %

Коллоидный зоб 99 41,5

Аденомы щитовидной железы 13 5,4

Аутоиммунный тиреоидит 15 6,3

Папиллярный рак 67 28,0

Фолликулярный рак 35 14,6

Фолликулярно-сосочковый рак 10 4,2

Всего 239 100,0

Для сравнительной оценки методов диагностики заболеваний ЩЖ использовали 200 историй болезни женщин, которые в возрасте от 16 до 72 лет были оперированы в клинике в 2005 - 2006 гг по поводу различных видов узлового поражения щитовидной железы. На основании данного материала производился анализ протоколов УЗИ (112), уровня ТТГ (157), заключений тонкоигольных аспирационных биопсий (200) и интраоперационных цитологических исследований (200), выявлялись особенности узловых поражений в репродуктивном возрасте

С 2006 г в обследование беременных и женщин репродуктивного возраста с узловым поражением щитовидной железы включена двухигольная биопсия (ДИБ) Исследование произведено у 32 женщин Для сравнительного анализа данного метода у 200 женщин аналогичного возраста за те же сроки производилось традиционное цитологическое аспирационное исследование

Для проведения ДИБ использовалось разработанное нами устройство для пункционной биопсии щитовидной железы (заявка № 2006144893, решение о выдаче патента на полезную модель от 13 02 2007 г) Оно представляет собой две иглы различного диаметра с мандреном Диаметр большей иглы составляет 1 мм Игла меньшего диаметра снабжена мандреном и плотно прилегает к внутренней поверхности большей иглы. На боковой поверхности внутренней иглы имеется трапециевидный вырез, придающий ей вид гарпуна В собранном виде устройства торцевые поверхности обеих игл и мандрена образуют одну плоскость.

С целью получения материала устройство в собранном виде подводится под ультразвуковым контролем к узлу щитовидной железы, требующему морфологического исследования Маидрен вытягивается на расстояние, превышающее диаметр узла, после чего в узел продвигается внутренняя игла Последняя перемещается в узле путем поступательных и круговых движений, после чего извлекается через наружную иглу, которая остается полой При этом вырез в ней

при извлечении захватывает ткань узла, которая после извлечения иглы рыталкивается из нее с помощью мандрена для морфологического исследования Желательно, чтобы расстояние от выреза до периферического края иглы (рабочая длина) не превышало диаметр узла щитовидной железы Данная процедура может выполняться многократно без извлечения наружной иглы, что позволяет из одного прокола кожи брать ткань различных учас!ков узла (удостоверение па рационализаторское предложение № 2703 от 19 12 2006 г, выданное СГМУ)

Предлагаемое устройство позволяет получать материал с необходимой глубины в достаточном количестве для цитологического, а в ряде случаев, и гистологическою исследований Многофокусная биопсия увеличивает чувствительность метода, но не травматичность, поскольку биоптаты извлекаются через один прокол достаточно тонкой иглой Из-за отсутствия аспирации легче сохраняется структура ткани

Полученные в ходе исследования результаты обрабатывали статистически с использованием программы «Microsoft Excel 2003» Определяли средние величины, их ошибки, причинно-следственные связи между показателями При сравнении неоднородных совокупностей испотьзовали прямой метод стандартизации Достоверность различий — р определяли но t-критерию Стыодента Достоверными считали различия при р < 0,05

Результаты проведенных исследований

При изучении историй болезни женщин, оперированных по поводу узловой тиреоидной патологии, выявлены следующие особенности последней в молодом возрасте

/ Высокая распространенность дифференцированного рака щитовидной железы

Из 4436 оперативных вмешательств, произведенных с 1990 по 2004 гг по поводу узловой тиреоидной патологии у женщин, дифференцированный рак выявлен у 1115 человек (25,1 %) Аналогичный показатель за то же время у женщин до 40 лет составил 378 из 902 больных, т е 41,9 %, что достоверно выше (р<0,01) 2 Быстрый рост узлового образования

При статистической обработке данных доказано, что скорость роста доброкачественных узловых образований у женщин до 40 лет достоверно выше аналогичного показателя в старшей возрастной группе (табл 2) При сравнении среднего темпа роста раковых и доброкачественных узлов у женщин молодого возраста достоверного отличия не получено (р>0,4)

В то же время в старшей возрастной группе рост раковых узлов достоверно быстрее роста доброкачественных (р<0,01) Данный факт говорит о том, что рак

щитовидной железы у женщин репродуктивного возраста протекает относительно благоприятно

1 аблица 2

Средняя скорость роста узлов щитовидной железы за 6 месяцев

Показатель Доброкачественная патология Рак

40 лет и моложе (п=22) Старше 40 лет (п~89) 40 лет и моложе (п=Ю) Старше 40 лет (п=27)

Скорость роста узла, % 23,4± 1,95 * 17,2±0,82 * 25,8±2,44 23,7± 1,54

Всего 111 37

* - достоверное отличие 3 Позднее выявление заболевания

Статистический анализ показал, что диаметр узлов у женщин до 40 лет достоверно больше (р<0,01), чем у женщин старшей возрастной группы Данный факт подтверждает ускоренные темпы роста узловых образований в молодом возрасте 4 Реже встречается многоузловое поражение

При исследовании была получена следующая частота многоузлового поражения (табл 3)

Таблица 3

Количество узлов в щитовидной железе у женщин разных возрастных групп

Количество узлов 40 лет и моложе Старше 40 лет

Абс % Лбе %

Солит арный узел 27 73,0 85 52,1

Множественные узлы 10 27,0 78 47,9

Всего 37 100,0 163 100,0

Установлено, чго в младшей возрастной группе многоузловое поражение щитовидной железы встречается достоверно реже (р<0,02) Учитырая доказанный ранее больший размер узла у данной категории больных, можно заключить, что поражение щитовидной железы у женщин молодого возраста имеет более локальный вариант течения, что позволяет рассмотреть вопрос о выполнении экономных операций у женщин репродуктивного возраста

Двухигольная биопсия (ДИБ) произведена у 32 больных, из которых 12 имели Серег/е^пость сроком от 11 до 34 недеть Материал, полученный в 11 случаях, мы посчитали достаточным как для цитологического, так и для гистологического

исследований. Однако гистологический диагноз был сформулирован лить в 6 (18,8%) случаях. При гистологическом исследовании в 3 случаях был обнаружен папиллярный рак щитовидной железы, в 2 случаях - фолликулярная аденома и в I наблюдении - аутоиммунный тирсоидит. Больные с опухолевым поражением были оперированы, при гистологическом исследовании удаленного препарата диагноз был подтвержден во всех 5 случаях. Остальные 5 биоптатов оказались недостаточными. При их цитологическом исследовании были обнаружены Признаки коллоидного зоба.

Цитологическое исследование было произведено во всех 32 случаях. Мазков, не содержащих клеточного материала, обнаружено не было. Цитологом были даны 7 описательных и 25 полноценных (содержали описательную часть и цитологический диагноз) заключений, fice больные с описательным характером цитологических заключений были оперированы. При послеоперационном гистологическом исследовании были обнаружены коллоидный зоб (3 случая), аутоиммунный тирсоидит (3 случая) и н 1 случае выявлен папиллярный рак щитовидной железы (следует отметить, что в пунктате выявлены пласты фолликулярного эпителия с выраженной пролиферацией, псаммомные тельца). Все мазки после ДИВ удовлетворяли критериям достаточного для исследования материала.

Из 25 больных, у которых после ДИБ получен цитологический диагноз, были оперированы 20 пациенток. В остальных 5 случаях от оперативного лечения воздержались в связи с обнаружением коллоидного зоба (3) и аутоиммунного тиреоидита (2) без показаний к операции.

Таким образом, при использовании ДИБ число мазков, тес содержащих клеточный материал, удалось свести к нулю. Наряду с этим, достигнуто достоверное (р<0,01) увеличение частоты полноценных цитологических описаний пунктатов, содержащих цитологический диагноз, с 39 % до 78,1 % (рис. 1). Данный факт особенно важен, поскольку именно такие заключения в настоящее время считаются информативными (Фадеев В.В., 2004).

ТАЬ ДИК

Рис. 1. Сравнительная характеристика ТАБ и ДИБ. 10

Помимо этого мы использовали результаты послеоперационного гистологического исследования для оценки точности произведенной до операции ДИБ (табл 4)

Таблица 4

Соотношение цитологического (после ДИБ) и гистологического (после операции)

диагнозов

Цитологический диат ноз после ДИБ Количество больных Послеоперационный гистологический диагноз у данных больных (количество)

Коллоидный зоб 1 Папиллярная микрокарцинома на фоне коллоидного зоба

Аутоиммунный тиреоидит 1 Аутоиммунный тиреоидит

Аденома 4 Фолликулярная аденома (у 3 с признаками базедовификации)

Рак щитовидной железы 14 Рак щитовидной железы (папиллярный -11, фолликулярный - 3)

Совпадение диагнозов получено в 19 из 20 случаев (95 %) Ошибка в одном из них связана с наличием микрокарциномы, занимающей 2 поля зрения микроскопа, ткань которой не попала в пунктат При этом патологический процесс в остальной ткани органа (коллоидный зоб) был диагностирован правильно

Для оценки отдаленных результатов хирургического лечения обследованы 239 женщин (группа 1 - 112, оперированных по поводу дифференцированного рака, группа 2 - 127, оперированных по поводу доброкачественных образовании) У 14 человек группы 1 и у 40 группы 2 было выявлено повторное образование узлов в щитовидной железе Истинным рецидивом мы считали только случаи обнаружения той же морфологической формы патологии, которая была при первой операции Наблюдения без морфологической верификации относили к хроническому гиреоидиту В группе ! было выявлено 3 реыгонарных метастатических поражения без возникновения новых узлов в щитовидной железе У 3 больных отмечен истинныи рецидив фолликулярного рака (2,7 %) Семи женщинам (6.3 %) потребовалось повторное оперативное вмешательство

Для вычисления доли истинных рецидивов в группе 2 необходимо рассмотрение первичных нозологии в сравнении с рецидивными Они представлены в таблице 5

Таблица 5

Нозология «рецидива» после операций по поводу доброкачественных образований

Нозология «рецидива» Первичный диагноз Всего (п=127)

Зоб (п-99) Тиреоидит (п=15) Аденома (п=13)

Зоб * 1(0) „ 10(4)

Тиреоидит 7(4) 2(1) 12(6)

Аденома 1(1) 1 (1)

Неизвестна 9(0) 2(0) 3(0) 14(0)

Рак и/или его метастазы 2(2) - 1 (1) 3(3)

Всего «рецидивов» 28(11) 6(1) 6(2) 40(14)

* - п скобках указано число повторных оперативных вмешательств

Число истинных рецидивов в группе 2 составило 12 (выделены серым), то есть 9,4 %. Повторная операция произведена 14 больным (11,0 %}.

Больший процент рецидива при доброкачественной узловой тиреоидной патологии может быть связан с неадекватным объемом оперативного вмешательства. Мы сравнили виды операций у больных обеих групп. Данные приведены в таблице 6.

Таблица 6

Количество операций (О) и истинных рецидивов после них (Р) в группах

Группа 1 Группа 2

Название операции О Р О Р

Абс % Абс %

Резекция доли ЩЖ 1 I 100,0 18 3 16,7

Гемитиреоцдэктомия 59 (3)* - 0,0 54 5 9,3

Резекция долей ЩЖ - - 29 з 10,3

Субтотальная резекция долей ЩЖ - -- - 17 1 5,9

Субтотальная резекция ЩЖ 49 (3) 2 4,1 9 - 0,0

Тиреоидэктомия 3(1) -- - - - -

Всего 112 2 1,8 127 12 9,4

* - 11 скобках указано количество лнмфадснэгтомий, дополняющих данный вид операции

Статистическая обработка данных показала следующие результаты

1 Вероятность рецидива при доброкачественной патологии после резекции доли, гемитиреоидэктомии, резекции долей и субтотальной резекции долей достоверно не различается. Лишь после субтотальной резекции щитовидной железы отмечается достоверно более низкая по сравнению с гемитиреоидэкгомией частота рецидивирования

2 Вероятность рецидива после неадекватной операции при раке - резекции доли щитовиднои железы - выше, чем при доброкачественном поражении, и составляет 100%

3 Частота истинного рецидива после гемитиреоидэктомии достоверно выше при доброкачественной узловой тиреопагии, чем при раке щитовидной железы (р<0,02) При этом нами отмечены 3 случая регионарного мстастазирования после операции по поводу папиллярного рака щитовидной железы Данные случаи потребовали повторной операции в объеме односторонней лимфодиссекции

4 Вероятность рецидива доброкачественного узла после субготальной резекции щитовидной железы равна нулю, фолликулярного рака - 4,1 % Однако данное число наблюдений мало для определения достоверности отличия (р>0,1)

Другим важным показателем, по которому можно оценить отдаленные результаты хирургическою лечения, является наличие послеоперационною гипотиреоза Для оценки тиреоидной активности после операции использовались математическая таблица, рефлексометрия, определение уровня Т3, Т4 и ТТГ крови

Случаи обнаруженной по таблице тиреоидной недостаточности были отнесены к манифестному гипотиреозу Впоследствии у всех 48 женщин было выявлено замедление ахиллова рефтекса

Остальным пациенткам также производилась рефлексометрия Гипотиреоз, выявленный только при рефлексометрия (при отрицательном результате табличной диагностики), был признан субклиническим Были получены следующие результаты (табл 7)

1аблица 7

Тиреоидная активность у женщин разных групп по данным математической табтицы

и рефлексографии (манифестный и субклинический гипотиреоз)

Группа 1 Группа 2

Абс % Абс %

Гипотиреоз 54 48,2 53 41,7

Отсутствие гипотиреоза 58 51,8 74 58,3

Всего 112 100,0 127 100,0

Необходимо учитывать, что в разных группах были произведены различные по объему операции, что может делать их неоднородными по данному признаку Для оценки однородности групп мы рассчитали средний объем оставшейся ткани щитовидной железы у женщин каждой из них Для этого мы пользовались рассчитанным нами средним объемом тиреоидного остатка (ТО) для каждого вида операции

Средний объем ТО составил 5,1 ± 0,29 мл в группе 1 и 7,6 ± 0,32 мл в группе 2, что достоверно выше (р<0,01) В связи неоднородностью групп мы использовали метод стандартизации и получили следующие результаты частота гипотиреоза в группах 1 и 2 составила 33,9 % и 47,2 % соответственно (р<0,05)

Из этого мы получили следующие выводы

- объем оставшейся тиреоидной ткани влияет на возникновение гипотиреоза,

- если бы больным были выполнены одинаковые по объему операции, то частота гипотиреоза в группе 2 была бы достоверно выше Вероятно, данный факт связан с частым наличием патологии в тирсоидном остатке при коллоидном зобе и аутоиммунном тиреоид ит е.

Для ответа на вопрос о зависимости между объемом ТО и развитием послеоперационного гипотиреоза было установлено количество случаев гипотиреоза после каждого вида оперативного пособия Данные соотношения представлены в таблице 8

Таблица 8

Количество случаев гипотиреоза после различных операций (группы 1 и 2)

Вид операции Объем ГО, Количество послеоперационных I ипотиреозов

мл Лбе %

Резекция доли ЩЖ 14 2 13,3

Резекция долей ЩЖ 10 14 53,8

Гемит иреоидэктомия 8 32 29,6

Субтотальпая резекция долей ЩЖ 4 3 18,8

Субтотальная резекция ЩЖ 2 53 74,6

Тиреоидэктомия 0 3 100,0

При расчете силы и направления связи между объемом тиреоидного остатка и числом сл}чаев послеоперационного гипотиреоза мы получили сильную обратную

связь (р — - 0,77 ±0,18) Таким образом, чем больше ткани щитовидной железы оставлено у пациентки, гем меньше вероятность развития у нее послеоперационного гипотиреоза

Для изучения репродуктивной функции изучались исходы и количество перенесенных беременностей Из 239 женщин беременности имели 229 По одной беременности зафиксировано у 81 женщины, по две- у 100 и более двух беременностей-у 48 женщин Всего была зафиксирована 431 беременность Следует отметить, что еще 96 беременностей были прерваны по желанию женщин на ранних сроках Такие случаи не вошли в исследование В среднем каждая женщина группы 1 имела по 1,8 ± 0,09 желаемой беременности, группы 2 - по 1,7 ± 0,07 Таким образом, группы были признаны однородными по данному признаку (р>0,5)

Мы выделили 4 варианта возникновения беременности но отношению к появлению узлового поражения ЩЖ

А - беременность возникла и завершилась до обнаружения заболевания щитовидной железы,

В - во время беременности впервые была обнаружена тирсоидная патология,

С — беременность возникла при имевшемся узловом поражении щитовидной железы,

О - беременность возникла после операции на щиювидной железе

Каждый из вышеперечисленных клинических вариантов имеет свои особенности, требующие выработки определенной тактики наблюдения и лечения

В клинических вариантах В и С врачи имели дело с сочетанием беременности и заболевания щитовидной железы В связи с этим в данных случаях требуется определение момента хирур!ического вмешательства по отношению к существующей беременности Существует 4 тактических решения (В1, В2, ВЗ, В4 или С1, С2, СЗ, С4)

1 На первом этапе производится искусственное прерывание беременности, после чего выполняется операция на щитовидной железе

2 Сначала производится оперативное лечение, после чего - искусственное прерывание беременности При доброкачественном ее поражении к искусственному прерыванию беременности ни до, пи после операции не прибегали

3 Операция производится после самостоятельного завершения беременности Необходимо стараться избежать операции до окончания беременности Но при раке щитовидной железы сущность заболевания обязует к проведению срочного хирургического лечения

4 Операция производится на фоне беременности с последующим ее пролонгированием Из 239 женщин во время беременности оперированы 15 человек. Из них 7 - по поводу рака щитовидной железы, 5 - коллоидного зоба, 2 — аутоиммунного тиреоидита и 1 - токсической аденомы щитовидной железы. Произведены 5 субтотальных резекций щитовидной железы (одна в сочетании с шейной лимфаденэктомией), 5 гемитиреоидэктомий, 3 субтотальные резекции долей и 2 резекции доли Из 7 больных, оперированных по поводу рака, двоим пришлось прибегнуть к искусственному прерыванию беременности вскоре после операции

Оперативное вмешательство производилось на следующих сроках беременности (табл 9)

Таблица 9

Сроки оперативного вмешательства у беременных

Триместр беременности Количество больных

Группа 1 Группа 2

I 2 2

II 4 4

III 1 2

Всего 7 8

Благополучное завершение беременности наблюдалось у 10 женщин У 3 произошло самопроизвольное преждевременное прерывание в срок 17, 24 и 30 недель Данное осложнение зафиксировано у I больной группы 1 и у 2 бочьных группы 2 У всех трех женщин в настоящее время имеется гипотиреоз разной степени выраженности, вероятно, присутствующий и во время выкидышей

Из 239 женщин обеих групп беременность, возникшую после операции на щитовидной железе, имели 64 человека Всего было 98 желаемых беременностей, из которых 73 закончились благополучным родоразрешением, 25 - преждевременным прерыванием Число абортивных случаев в группе 1 составило 15 (28,3 %), в группе 2- 10 (22,2%) Таким образом, между группами нет различия в их количестве (р>0,05) Однако по сравнению с общей популяцией, где данный показатеть составил 14,9 %, имеегся достоверное различие (р<0,05)

Причиной преждевременного прерывания беременности у данной категории больных может быть гипотиреоз. Для изучения связи послеоперационного гипотиреоза с невынашиванием беременности мы изучили функциональное состояние щитовидной железы у женщин, которые имели абортированную беременность после операции (табл 10)

Таблица 10

Исходы беременности при наличии и отсутствии гипотиреоза

Тиреоидная активность Количество беременностей

Группа 1 (34 женщины) Группа 2 (30 женщин)

Родоразрешение Аборт Родоразрешение Аборт

Манифестный гипотиреоз ¡2 7 8 5

Субклинический гипотиреоз 8 4 9 3

Отсутствие гипотиреоза 20 2 18 2

Всего 40 13 35 10

При статистической обработке (рис. 2) выяснилось, что при наличии гипотиреоза частота преждевременного прерывания беременности достоверно выше аналогичного показателя и в общей популяций, и у женщин без гипотиреоза (р < 0,01).

Общая популяция

Гипотиреоз

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Отсутствие

гипогиреозэ

и Род сзрзз решение ■ Абортироеаиие

Рис. 2. Соотношение гипотиреоза и невынашивания беременности.

Также обращает на себя внимание, что невынашивание беременности реже встречается при доказанном отсутствии гипотиреоза, чем в общей популяции. Данный факт косвенно свидетельствует о высокой роли тиреоидных гормонов в обеспечении нормального течения беременности.

Каждый из клинико-тактических вариантов должен использоваться в индивидуальных случаях по определенным показаниям Мы считаем обоснованными следующие.

В1) отсутствие заинтересованности женщины в продолжении беременности, недифференцированный или медуллярный рак щитовидной железы, диагностированный до операции,

В2) необходимость проведения после операции лучевой или химиотерапии,

ВЗ) доброкачественные узловые поражения,

В4) дифференцированный рак щитовидной железы;

С1) отсутствие заинтересованности женщины в продолжении беременности, С2) не должен использоваться,

СЗ) доброкачественные заболевания с появлением показаний к оперативному лечению во время беременности,

С4) появление признаков малигнизации узла на фоне беременности

Очень важно, чтобы больные с клиническим вариантом С были полностью обследованы и при необходимости оперированы до наступления беременности Такая тактика позволит снизить число запущенных случаев рака щитовидной железы, количество операций у беременных и необходимых прерываний гестации Б) после операции по поводу доброкачественных поражений и дифференцированных форм рака щитовидной железы возможно развитие беременности и рождение детей

При разработке алгоритма лечения беременных с узловым поражением щитовидной железы мы руководствовались общепризнанными показаниями к хирургическому лечению К таковым мы относили следующие

1 Рак щитовидной железы

2 Функциональная автономия щитовидной железы

3 Узловое поражение, вызывающее компрессию прилежащих органов.

4 Выраженный косметический дефект (показание определяется совместно с больной)

На основании изучения отдаленных результатов лечения 239 больных обеих групп нами был выработан тактический алгоритм (рис 3) при сочетании узловой тиреоидной патологии и беременности (удостоверение на рационализаторское предложение № 2702 от 19.12.2006 г., выданное СГМУ) Он использовался с сентября 2005 г. при лечении 12 беременных женщин с узловым поражением щитовидной железы. 7 из них были оперированы по поводу дифференцированного РЩЖ (5) или аденомы ЩЖ (2), у 5 с помощью ДИБ был установлен доброкачественный характер поражения Все женщины родили в срок здоровых детей и в настоящее время находятся под наблюдением.

Рис 3 Тактический алгоритм при сочетании узлового поражения щитовидной железы

и беременности

При выборе объема оперативного вмешательства мы пользуемся следующими положениями, доказанными в настоящей работе

- при дифференцированном раке в одной из долей щитовидной железы у женщин репродуктивного возраста операцией выбора является гемитиреоидэктомия с выполнением (при необходимости) лимфодиссекции,

- при доброкачественном поражении необходимо стремиться к максимальному сохранению экстранодулярной ткани органа, поскольку объем тиреоидного остатка во многом определяет риск развития гипотиреоза

Выводы

1 Узловые поражения щитовидной железы у женщин репродуктивного возраста имеют следующие особенности высокая распространенность дифференцирован.гого рака, быстрый pon узлового образования, высокая частота солитарного поражения, невозможность использования тиреоидсциитшрафии при беременности

2 Риск рецидива рака щитовидной железы выше аналогичного показателя при доброкачественной патологии лишь при оставлении ткани доли, содержгщей узел После выполнения гемитиреоидэктомип чаще рецидивируют доброкачес! венные

у!лы

3 Возникновение гипотиреоза после операции связано с объемом тиреоидного остатка и нозологией Поскольку гипотиреоз резко снижает репродуктивную функцию, при дифференцированном раке щитовидной железы у женщин репродуктивного возраста допустимо выполнение 1емитиреоидэктомии

4 Предложенная методика двухигольной биопс"и щитовидной железы имеет преимущество перед тонкоигольной аспирационнои биопсией, поскольку все цитологические мазки являются информативными, а после 18,8 % пункций возможно даже проведение гистологического исследования биоптата

5 У женщин, радикально оперированных по поводу дифференцированного рака щитовидной железы, возможно пролонгирование беременности или развитие ее в будущем

Пра1стические рекомендации

1 Для установления природы узлового образования и определения тактики [ечения необходимо проведение двухигольной биопсии под ультразвуковым контролем (удостоверение на рационализаторское предложение № 2703, выданное СГМУ 19 12 2006 i ) с использованием предложенного устройства для пункционной биопсии щитовидной железы (заявка №2006144893, решение о выдаче патента на полезную модсть от 13 02 2007 г)

2 У беременных и женщин, плашгрующих беременность, при наличии рака щитовидной железы в одной из долей операцией выбора является гемитиреоидэктомих При доброкачественной патологии у данной категории больных необходимо стремиться к сохранению максимально возможного объема ткани щитовнднои железы

3 При сочетании узловой тиреоидной патологии и беременности рекомендуется пользоваться предложенным тактическим алгоритмом (удостоверение на рационализаторское предложение № 2702, рцданное СГМУ 19 12 2006 г )

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Амиров, Э В Хирургическое лечение рака щитовидной железы у беременных / О В Амиров // Материалы 61-й научной конференции молодых ученых и студентов СГМУ - Саратов, 2000 - С 135-136

2 Амиров, Э В Беременность и рак щитовидной железы / Э В Амиров // Материалы юбилейной студенческой научной конференции, посвященной 75-летию СПбГПМА - СПб, 2000 - С 12

3. Амиров, Э В Возможность сохранения беременности у больных раком щитовидной железы / Э В Лмиоов // Материалы 62-й научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Н П Пятницкою - Краснодар, 2001 - С 80

4 Амиров, Э В Возможности сохранения беременности у женщин, оперированных по поводу рака щитовидной железы / С С Слесаренко, Э В Амиров // Современные аспекты хирургической эндокринологии Материалы X (XII) Российского симпозиума но хирур1ической эндокринологи - Смоленск, 2002 -С 370-372

5 Амиров, ЭВ Стандарты хирургического лечения диффузного токсическою зоба / С С Слесаренко, В JI Мещеряков, О В Амиров // Актуальные вопросы современной клинической медицины- Научные чтения памяти академика Н II Бурденко - Пенза, 2004 -С 318-319

6 Амиров, Э В Отдаленные результаты хирургического лечения дифференцированного рака щитовидной железы у женщин репродуктивного возраста / М А Бориева, Э В Амиров, Я В Здор // Молодые ученые — здравоохранению региона Материалы 66-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета - Саратов, 2005 - С 242 - 243

7 А мирон, Э В Отдаленные результаты хирургического лечения дифференцированного рака щитовидной железы у женщин репродуктивного возраста / С С Слесаренко, В JT Мещеряков, Э В Амиров // Современные аспекты хирургической эндокринологии Материалы XIII (XV) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии - Рязань, 2005 -С 318-319

8 Амиров, ЭВ Хирургическое лечение узловой тиреоиднои патологии у женщин репродуктивного возраста / С С Слесаренко, ЭВ Амиров // Актуальные проблемы современной медицины Материалы научно-практ конф, посвященной 80-летию КЬ № 3 СГМУ - Саратов, 2006 - С 152-156

9 Амиров, Э В Способ дооперационной дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы / С С Слесаренко, В Л Мещеряков, Э В Амиров // Сибирский медицинский журнал -2007 -№ 1 - С 78-79

Подписано к печати 12 04 07 г Объем - 1 печатный лис г. Тираж 100 Заказ №366 Отпечатано в типографии «Техно-Декор>/, 410012, г Саратов, улица Московская 160.

Актуальность проблемы

На протяжении последнего столетия проблема заболеваний щитовидной железы остается актуальной. Традиционно ведутся споры по поводу показаний к оперативному лечению, его объема, совершенствуется хирургическая техника, что приводит к уменьшению специфичных осложнений. Несмотря на многолетнее изучение данной проблемы, с каждым годом появляются новые научные данные о течении болезней щитовидной железы. Особенно актуальны вопросы узлового поражения данного органа, поскольку не менее 4 - 7 % населения земли имеют узловые тиреоидные новообразования [52].

Взаимодействие ведущих европейских и американских ученых привело к тому, что в 2005 - 2006 гг. ими были разработаны рекомендации по диагностике и лечению узлового зоба и рака щитовидной железы. В данных работах основным методом хирургического лечения заболеваний щитовидной железы является тиреоидэктомия [32, 130]. Несомненно, что такой подход уменьшает риск развития рецидива заболевания, однако выдвигает на первый план проблему послеоперационного гипотиреоза.

Гипотиреоз играет важную роль в неблагоприятном течении ряда распространенных заболеваний. К ним относятся сердечно-сосудистые и легочные болезни, нервно-психические, гастроэнтерологические заболевания, некоторая онкологическая патология [28]. Особенное влияние недостаточность функции щитовидной железы оказывает на репродуктивную функцию [200, 212, 244, 316]. Беременность у женщин с гипотиреозом встречается редко, а в случае ее развития ребенок часто рождается преждевременно или мертвым [17, 28], у 10,7 - 11,6 % новорожденных отмечены уродства [260]. Даже субклинические формы гипотиреоза зачастую сопровождаются невынашиванием беременности [17, 64].

Вышеописанные последствия осложнений оперативного лечения узловой тиреоидной патологии определяют актуальность изучения данной проблемы у беременных и молодых женщин, планирующих беременность. При этом ведущими отечественными и мировыми тиреоидологами отмечается недостаточное изучение проблемы сочетания узлового зоба и особенно рака щитовидной железы с беременностью [15, 31, 32, 130]. Дискутабельным остается вопрос о возможности сохранения беременности во время или после хирургического лечения рака щитовидной железы. Мнения ученых по данной проблеме различны: от категорического запрещения беременности в данной ситуации [6, 7, 65] до ее сохранения при одновременном оперативном лечении рака [30, 112].

Одной из государственных программ России является стабилизация демографической ситуации, что требует от медицинской отрасли уменьшить количество прерываний беременности. Это может быть достигнуто отказом от необоснованных абортов при различных заболеваниях щитовидной железы и профилактикой послеоперационного гипотиреоза. При этом объем оперативного вмешательства должен быть достаточным с позиций онкологии и предупреждения рецидива.

Какую нишу должны заполнить органосохраняющие операции? Ответ на данный вопрос может помочь выработать уточнения к современным принципам радикального хирургического лечения узловой тиреоидной патологии [32, 130], что особенно актуально для беременных и женщин молодого возраста.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является улучшение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения различных видов узловой тиреоидной патологии у женщин репродуктивного возраста.

Задачи исследования

Для достижения поставленной цели необходимо решение следующих задач:

1. Выявить клинические особенности узлового поражения щитовидной железы у женщин репродуктивного возраста.

2. Сравнить частоту осложнений после операций по поводу доброкачественных и злокачественных образований щитовидной железы.

3. Изучить факторы, влияющие на возникновение послеоперационных осложнений.

4. Расширить возможности дооперационной дифференциальной диагностики узлового коллоидного зоба, хронического тиреоидита и опухолевых образований щитовидной железы.

5. Определить тактику лечения при сочетании узловой тиреоидной патологии и беременности.

Новизна научного исследования

Выявлены особенности течения узловой тиреоидной патологии в молодом возрасте.

Доказана тесная связь поздних осложнений оперативного лечения данной патологии с объемом тиреоидного остатка.

Выделены клинические варианты сочетания узловой тиреоидной патологии и беременности, на основе их изучения разработан лечебно-диагностический алгоритм.

Предложено устройство для малоинвазивного гистоцитологического исследования щитовидной железы.

Практическая значимость работы

В настоящей работе предложен унифицированный тактический алгоритм, позволяющий определить обоснованность и сроки проведения хирургического лечения при сочетании узлового поражения щитовидной железы и беременности. Его использование позволяет минимизировать существующий риск для жизни матери и плода.

Создано устройство для пункционного гистоцитологического исследования щитовидной железы, позволяющее улучшить результаты доопераци-онной диагностики различных видов узлового поражения щитовидной железы.

Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику работы центра эндокринной хирургии на базе клиники факультетской хирургии им. С.Р. Миротворцева Клинической больницы № 3 СГМУ.

С 2005 г. используется разработанный тактический алгоритм при сочетании узловой тиреоидной патологии и беременности (удостоверение на рационализаторское предложение № 2702 от 19.12.2006 г., выданное СГМУ).

С 2006 г. начато использование методики двухигольного морфологического исследования узлов щитовидной железы (удостоверение на рационализаторское предложение № 2703 от 19.12.2006 г., выданное СГМУ).

Материалы диссертации используются в лекциях и практических занятиях кафедры факультетской хирургии лечебного факультета Саратовского Государственного медицинского университета.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на 61-й конференции научного общества студентов и молодых ученых СГМУ (Саратов, 2000); юбилейной студенческой научной конференции, посвященной 75-летию СПбГПМА (Санкт-Петербург, 2000); 62-й научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Н.П. Пятницкого (Краснодар, 2001); X (XII) Всероссийском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Смоленск, 2002); заседании Саратовского общества эндокринологов

2004); международном симпозиуме по хирургической эндокринологии (Киев, 2006).

Материалы диссертации обсуждены на совместном заседании кафедр факультетской хирургии лечебного факультета, госпитальной хирургии лечебного факультета, госпитальной хирургии педиатрического факультета и патологической анатомии (Саратов, 7.04.2007) и послужили основой для публикации 9 печатных работ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клиника и лечение узловых поражений щитовидной железы в молодом возрасте имеют особенности.

2. Риск развития послеоперационного гипотиреоза связан с нозологической формой заболевания и объемом оставленной тиреоидной ткани. Наличие данного осложнения приводит к ухудшению репродуктивной функции.

3. Предложенная методика двухигольной биопсии щитовидной железы имеет преимущество перед тонкоигольной аспирационной биопсией.

4. Частота истинного рецидивирования дифференцированного РЩЖ после адекватного оперативного лечения не превышает аналогичный показатель для доброкачественных образований.

5. У женщин, радикально оперированных по поводу дифференцированного рака щитовидной железы, допустимо развитие и/или пролонгирование беременности.

Объем и структура работы

Работа выполнена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 31 таблицу, 11 рисунков. Библиографический список содержит 208 отечественных и 120 зарубежных источников.

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» (заведующий кафедрой доктор медицинских наук, профессор A.C. Слесаренко) на базе клиники факультетской хирургии им. С.Р. Миротворцева клинической больницы № 3 СГМУ.

ВЫВОДЫ

1. Узловые поражения щитовидной железы у женщин репродуктивного возраста имеют следующие особенности: высокая распространенность дифференцированного рака, быстрый рост узлового образования, высокая частота солитарного поражения, невозможность использования тиреоидсцинтиграфии при беременности.

2. Риск рецидива рака щитовидной железы выше аналогичного показателя при доброкачественной патологии лишь при оставлении ткани доли, содержащей узел. После выполнения гемитиреоидэктомии чаще рецидивируют доброкачественные узлы.

3. Возникновение гипотиреоза после операции связано с объемом тирео-идного остатка и нозологией. Поскольку гипотиреоз резко снижает репродуктивную функцию, при дифференцированном раке щитовидной железы у женщин репродуктивного возраста допустимо выполнение гемитиреоидэктомии.

4. Предложенная методика двухигольной биопсии щитовидной железы имеет преимущество перед тонкоигольной аспирационной биопсией, поскольку все цитологические мазки являются информативными, а после 18,8 % пункций возможно даже проведение гистологического исследования биоптата.

5. У женщин, радикально оперированных по поводу дифференцированного рака щитовидной железы, возможно пролонгирование беременности или развитие ее в будущем.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для установления природы узлового образования и определения тактики лечения необходимо проведение двухигольной биопсии под ультразвуковым контролем (удостоверение на рационализаторское предложение № 2703, выданное СГМУ 19.12.2006 г.) с использованием предложенного устройства для пункционной биопсии щитовидной железы (заявка № 2006144893, решение о выдаче патента на полезную модель от 13.02.2007 г.).

2. У беременных и женщин, планирующих беременность, при наличии рака щитовидной железы в одной из долей операцией выбора является гемитиреоидэктомия. При доброкачественной патологии у данной категории больных необходимо стремиться к сохранению максимально возможного объема ткани щитовидной железы.

3. При сочетании узловой тиреоидной патологии и беременности рекомендуется пользоваться предложенным тактическим алгоритмом (удостоверение на рационализаторское предложение № 2702, выданное СГМУ 19.12.2006 г.).