Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Инфузионная озонотерапия в комплексном лечении острых отравлений психофармакологическими препаратами

:1046И8248

На правах рукописи

Грибова Наталия Геннадьевна

ИНФУЗИОННАЯ ОЗОНОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ ПСИХОФАРМАКОЛОГИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ

(ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

Специальность 14.01.20 - анестезиология и реаниматология 14.03.04 - токсикология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 (НОН ?0Ю

Воронеж-2010

004608248

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Лаврентьев Анатолий Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор Суходолова Галина Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Петров Сергей Иванович

доктор медицинских наук, профессор Григоренко Александр Петрович

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение Научно-практический токсикологический центр Федерального медико-биологического агентства России.

Защита состоится «29»_июня_2010 года в «_10 » часов

на заседании диссертационного совета Д -208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития» по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития».

Автореферат разослан «28»_мая_2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

Глухов A.A.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В настоящее время острые отравления находятся на 4-м месте среди причин, определяющих общую заболеваемость населения страны (Ю.Н. Остапенко с соавт., 2004).

В специализированные центры по лечению отравлений с диагнозом острое медикаментозное отравление (преимущественно

психофармакологическими соединениями) поступают 24,1-74,9% общего количества больных. Они составляют около 3% всех смертельных отравлений. В случае развития тяжелых отравлений, с формированием коматозного состояния, уровень летальности увеличивается до 15% (Е.А. Лужников 2000, В.Н. Дагаев, 2007).

Совершенствование методов лечения отравлений в последние годы было ориентировано на повышение эффективности экстракорпоральных методов детоксикации (Ю.С. Гольдфарб с соавт., 2002). Однако, детоксикационные технологии значительно ограничивались выраженными гомеостатическими и соматическими нарушениями в организме в острой фазе отравления (С.И. Петров, 2005).

Вышеизложенное указывает на необходимость совершенствования методов лечения токсической болезни и поиск новых путей в интенсификации детоксикационной терапии.

Логично предположить, что создание модели биологической системы, работающей по электрохимическому принципу и использующей в качестве окислителя одну из активных форм кислорода, позволит достичь высокой детоксикационной эффективности (И.Э. Идов, 1996). Классическим примером методологической реализации данного подхода является озонотерапия.

В настоящее время озонотерапия находит широкое клиническое применение как неспецифический лечебный фактор. Успешное применение препаратов озона для внутривенного введения в комплексном лечении эндотоксикозсв при различных патологических состояниях является

патогенетически обоснованным, так как способствует интракорпоральной биотрансформации токсикантов путем прямого окисления (А.Г. Куликов с соавт., 2001, М.И. Гульман и соавт., 2003, O.A. Шлыков, 2004, Т.С. Качалина, 2005).

Установление естественного механизма обезвреживания экзс- и эндогенных ксенобиотиков в печени путем окисления на цитохроме Р- 450, знания по фармако- и токсикокинетике психофармокологических средств (В.И. Сергиенко, 2003), исследование детоксикационного эффекта озона, одним из путей которого является улучшение качественной работы гепатоцитов (С.А. Беляев, 2004), а также его антигипоксическое, антиоксидантное действие (В .Г. Крылова, 2006) и стимулирующее влияние на иммунную, сердечнососудистую и дыхательную системы (С.П. Перетяган, 1992) стали аргументами в целесообразности внедрения озонотерапии в комплексное лечение экзотоксикозов.

Цель исследования - разработать оптимизированную программу детоксикации на основе инфузионной озонотерапии в комплексном лечении острых отравлений психофармакологическими соединениями.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние озонотерапии на динамику концентрации барбитуратов в комплексном лечении острых отравлений ими.

2. Установить влияние озонотерапии в составе комплексной детоксикации на динамику выведения амитриптилина и бензодиазепинов при острых отравлениях данными препаратами.

3. Определить эффективность коррекции эндотоксикоза при использовании озонотерапии в токсикогенной стадии острых отравлений психотропными препаратами.

4. Оценить применение озонотерапии в составе детоксикационных

мероприятий на динамику показателей вегетативного гомеостаза.

Научная новизна

В эксперименте на собаках было установлено влияние озона на токсикокинетику барбитуратов, что проявилось в уменьшении глубины комы, нормализации показателей гемодинамики и увеличении скорости снижения концентрации барбитуратов в крови.

В клинике методами КИГ и определения ССЭ проведена оценка дезинтоксикационной эффективности парентерального введения озонированного раствора в период токсической болезни у пациентов с острыми отравлениями амитриптилином, барбитуратами и бензодиазепинами.

Разработан алгоритм комплексной детоксикации с включением инфузионной озонотерапии для повышения эффективности лечения острой химической болезни.

Практическая значимость работы

Применение озонотерапии в комплексной детоксикации при острых отравлениях психофармакологическими препаратами способствует более быстрой регрессии признаков эндо- и экзотоксикоза, уменьшению числа осложнений, и снижению койко-дня.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение внутривенной озонотерапии при острых отравлениях барбитуратами способствует повышению общей эффективности базовой детоксикации.

2. Использование инфузионной озонотерапии в составе традиционного лечения значительно улучшает клиническое течение острых отравлений амитриптилином и бензодиазепинами.

3. Проведение внутривенной озонотерапии позволяет достичь эффективной коррекции эндотоксикоза при лечении острых отравлений психотропными средствами.

4. Эффективность применения инфузионной озонотерапии в комплексном лечении острых отравлений психофармакологическими средствами подтверждается более благоприятными изменениями вегетативного гомеостаза.

Реализация работы

Результаты диссертации внедрены в работу центра острых отравлений ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1», а также включены в учебный процесс кафедры анестезиологии и реаниматологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития», кафедры клинической токсикологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Апробация работы

Результаты проведенного диссертационного исследования доложены на конференции, посвященной 100-летию со дня рождения В.А. Неговского (Москва, 2008), III съезде токсикологов России (Москва, 2008), заседании Воронежского общества анестезиологов и реаниматологов (2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы в центральной и местной печати, в том числе - 1 - в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация, изложенная на 108 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации содержит 16 таблиц и 6 рисунков. Библиография включает 121 источник, в том числе 96 отечественных и 25 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование было выполнено в два основных этапа.

На первом этапе было изучено влияние инфузионной озонотерапии на показатели степени тяжести течения экзотоксикоза при отравлениях барбитуратами в экспериментальных условиях (на основе комплексной оценки токсикометрических и гемодинамических параметров).

На втором этапе было исследовано влияние инфузионной озонотерапии на показатели экзо- и эндотоксикоза при отравлениях психофармакологическими препаратами в клинических условиях.

Экспериментальная часть (этап 1) выполнена на базе вивария и экспресс-лаборатории Воронежской областной клинической больницы №1. На этом этапе проведены эксперименты по моделированию острого отравления барбитуратами внутримышечным введением тиопентала-натрия в дозе 55 мг/кг массы тела (A.A. Бунятян, 1994) на 20 беспородных собаках обоих полов, массой 8±1кг. Наркозный сон наступал через 15-20 мин. После наступления

наркозного сна производился забор крови для количественного определения концентрации барбитуратов в крови.

В зависимости от способа лечения все животные были разделены на 2 группы:

• группа 1 - основная (10 собак) - с применением внутривенной инфузии озонированного 0,9% раствора хлорида натрия;

• группа 2 - контрольная (10 собак) - с применением внутривенной инфузии интактного 0,9% раствора хлорида натрия.

Клиническая часть исследования (этап 2) выполнена на базе токсикологического центра Воронежской областной клинической больницы №1. На данном этапе проведены клинические наблюдения по изучению влияния инфузионной озонотерапии на степень выраженности экзо - и эндотоксикоза при острых отравлениях психотропными средствами на 177 больных с такими диагнозами, как: «Острое отравление барбитуратами» - 62 человека, «Острое отравление бензодиазепинами» - 59 человек, «Острое отравление амитриптилином» - 56 человек.

В данной группе больных женщин было 103, мужчин - 74, что составляет -58%, и 42% соответственно. Большинство пациентов было в возрасте от 20 до 50 лет - 79,9% (141 человек).

В зависимости от методов лечения обследуемый контингент был разделен на 2 контрастные группы:

группа 1 — основная - 89 чел. - с применением помимо традиционного лечения инфузии озонированного 0,9% раствора хлорида натрия;

группа 2 - контрольная - 88 чел. - с применением только традиционного лечения.

Обе группы сопоставимы по возрасту, полу, токсикантам и тяжести начальных проявлений экзо- и эндотоксикоза.

По характеру клинического течения пациенты были представлены группами среднетяжелой, тяжелой и крайне тяжелой степенями отравления, но классификации Е.А. Лужникова, 1999.

Методы исследования

Эксперимент химико-токсикологического исследования (оценка параметров экзотоксикоза), заключался в количественном определении концентрации барбитуратов в плазме крови методом ультрафиблетовой спектрофотометрии (Б.Н. Изотов, 1989) и изменении гемодинамических показателей (САД и ЧСС). В клинических условиях токсикологическое исследование помимо количественного определения барбитуратов включало качественное определение амитриптилина и бензодиазепинов в Моче с помощью стандартных тестовых полосок. Оценка степени тяжести общего состояния основывалась на определении степени угнетения сознания (с использованием шкалы ком Глазго) и нарушения системной гемодинамики, с использованием показателей САД, ЧСС и КИГ.

Оценка параметров эндотоксикоза включала определение сорбционной способности эритроцитов (A.A. Тогайбаев, 1985).

Оценка нейровегетативного статуса проводилась методом математического анализа сердечного ритма, путем регистрации кардиоинтервалограммы (P.M. Баевский, 1984).

Лечение всех больных, находящихся в токсикогенной стадии острых пероральных отравлений, начиналось с применения методов усиления естественной детоксикации организма: промывание желудка через зонд с введением энтеросорбента, форсированного диуреза, инфузионная, патогенетическая и симптоматическая терапии. Указанные лечебные технологии проводились по известным методикам (Е.А. Лужников1 с соавт., 2000). Вместе с этим, при тяжелых и крайне тяжелых отравлениях, комплексная детоксикационная терапия включала применение гемосорбции, которая выполнялась по стандартной методике (Е.А. Лужников с соавт., 2002).

Метод озонотерапии

Озонирование 0,9% раствора натрия хлорида проводилось с использованием аппарата озонотерапии универсального медицинского УОТА-

60-01 «Медозон», рекомендованного МЗ РФ к применению в медицинской практике (регистрационное удостоверение № 29/06050796/1561-01) в качестве материально-технического обеспечения озонотерапии (регистрационные удостоверения медицинских технологий №ФС-2005/058 и №ФС-2007/014).

Процесс озонирования 0,9% раствора хлорида натрия заключался в барботации его озоно-кислородной смесью, обогащенной озоном.

Насыщение раствора при концентрации озона в озоно-кислородной смеси 600-800 мкг/л достигалось в среднем за 15 минут. Находящийся в растворе озон достаточно быстро распадался, поэтому озонирование 0,9% раствора натрия хлорида производилось непосредственно перед введением пациенту.

В эксперименте, с целью детоксикационной терапии, применялся в контрольной группе 0,9% раствор натрия хлорида в количестве 20 мл/кг массы животного внутривенно, в основной группе - озонированный 0,9% раствор натрия хлорида с концентрацией озона 800 мкг/л внутривенно в том же количестве.

В клинических условиях с целью повышения эффективности детоксикации у больных в основной группе комплекс базисной терапии был дополнен внутривенной инфузией 200 мл озонированного 0,9% раствора хлорида натрия, с концентрацией озона в растворе 600-800 мкг/л (Методические рекомендации № 2003/84, утвержденные Минздравом РФ 12.02.2004), что определялось степенью тяжести отравления.

Статистическая обработка полученных данных производилась с использованием персонального компьютера Acer на основе процессора Celeron Processor 1750 МГц 256 МБ ОЗУ с операционной системой Microsoft Windows ХР Professional версия 2002 года Service Pack 1 и стандартным пакетом прикладных программ (MS Excel ХР). Оценка достоверности различий полученных числовых данных производилась с использованием параметрического /-критерия Стьюдента (при наличии нормального распределения значений исследуемого показателя) или непараметрического U -критерия Вилкоксона-Манна-Уитни (при отсутствии нормального

распределения значений показателя). Различия сравниваемых значений показателей оценивались с помощью критерия согласия Пирсона X2 и считались достоверными при степени вероятности безошибочного прогноза 95% и более (Р ¿0,05).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Значения концентрации барбитуратов и гемодинамические показатели на этапах начала исследования и наступления наркозного сна у лабораторных животных не имели статистически значимых различий. Исходный уровень среднединамического артериального давления в контрольной группе составлял 108,2±9,2 мм рт. ст., после наступления наркозного сна - 60,5±9,8 мм рт. ст., а в основной группе - 107,4±10,9 мм рт.ст. и - 62,8±10,5 мм рт.ст соответственно.

Частота сердечных сокращений в контрольной группе со 110,2±10,5 в мин, увеличилась после наступления наркозного сна до 137,4±9,7 в мин. В основной группе этот показатель изменился со 111,5±10,9 в мин. до 138,3±7,3 в мин. Концентрация барбитуратов в плазме после наступления наркозного сна составляла в контрольной группе 9,8±0,7 мг/мл, в основной группе - 10,1±0,6 мг/мл.

Результаты, полученные на этапе экспериментального исследования представлены в табл.1.

В результате проведенной детоксикационной терапии в контрольной группе увеличение САД составило 13%, а уменьшение ЧСС 5,8%, в опытной группе САД увеличилось на 33,8%, а ЧСС уменьшилась на 11,5%.

Концентрация барбитуратов в плазме снизилась в контрольной группе до 6,9±0,5 мг/мл, в основной группе до 2,1±0,2мг/мл.

Активная реакция на болевые раздражители в контрольной группе восстановилась к 40±15 минуте, а двигательная активность - к 120±15 минуте от момента наступления медикаментозного сна. Тогда как в основной группе активная реакция на болевые раздражители восстановилась к 20±5 минуте, а полное восстановление двигательной активности произошло через 90±20 минут.

Таблица 1

Гемодинамнческие и токсикометрическис характеристики экспериментальных животных в условиях инфузионной озонотерапии

Показатель Группа п=10 Исходное После наступления сна Через 30 мин после инфузии

САД (мм рт.ст) контрольная 10 108,2±9,2 60,5±9,8 70,£Ь8,2

основная 10 107,4±10,9 62,8±10,5 84,3±9,3

ЧСС (в мин) контрольная 10 110,2±10,5 137,4±9,7 125,7±10,9

основная 10 111,5±10,9 138,3±7,3 119,3±11,2

Концентрация барбитуратов в плазме (мг/мл) контрольная 10 - 9,8±0,7 6,9 ±0,5

основная 10 - 10Д±0,6 2,1±0,2

Таким образом, в эксперименте на животных доказана большая эффективность дезинтоксикации в условиях применения инфузионной озонотерапии.

На этапе клинического исследования также была подтверждена эффективность включения озонотерапии в комплекс детоксикационного лечения.

При поступлении в стационар больные с острым отравлением средней степени тяжести находились в состоянии сопора или поверхностной комы (оценка по шкале ком Глазго 10±1,2 балла), реакция зрачков на свет в 60% случаев была сохранена, у остальных пациентов реакция зрачков была вялой. Отмечалось снижение мышечного тонуса. Дыхание у всех больных самостоятельное субкомпенсированное, что потребовало применения инсуфляции увлажненного кислорода, аускультативно выслушивалось везикулярное дыхание. Частота дыхания в 60% случаев составила 28,2±4,8 в минуту, и в 40% случаев оставалась в пределах нормальных значений. Среднее артериальное давление у 64% поступивших было 73,68±10,67 мм рт. ст., в 28%) случаев наблюдалась умеренная гипотония. Ритмичный пульс и тахикардия в пределах 116,5±10,1 ударов в минуту наблюдались у 76% пациентов, у 34% - ЧСС была 90±9,2 ударов в минуту. На ЭКГ у 6 пациентов с отравлением амитриптилином регистрировались нарушения сердечного ритма, а у 9 больных той же группы (45%) наблюдались галлюцинации.

У всех пациентов, поступивших в состоянии средней степени тяжести, исходные значения исследуемых показателей были статистически незначимыми.

Сравнительные результаты детоксикационной терапии у больных контрольной и основной групп представлены в табл. 2.

Таблица 2

Изменение уровня сознания, показателей гемодинамики, эндотоксикоза и кардиоритмограммы при проведении детоксикационной терапии при

отравлении средней степени тяжести

чч. ■ Этапы ^исследования Показатели Контрольная группа, п=38 Основная группа, п= 38

При поступлении После детоксикации При поступлении После детоксикации

Оценка уровня сознания по шкале Глазго (балл) 10,2±0,2 13,1±0,5* 10,1±0,1 14,5±0,2*

САД (мм рт. ст.) 73,5±9,7 88,4±10,9* 73,4±9,8 98,8±10,3*

ЧСС (уд/мин) 112,2±8,9 92,1±9,3* 112,3±9,3 86,5±8,2*

ССЭ (усл. ед.) 28,5±7,3 30,4±6,1* 32,3±7,4 35,2±7,2*

ИН(усл.ед.) 401,5 ±72,1 146,8 ±26,2* 415,5 ±81,1 134,4 ±26,2*

концентрация барбитуратов (мкг/мл) 14,7±0,3 7,3±0,16* 14,6±0,4 5,8±0,15*

*р < 0,05, при сравнении показателей при поступлении и после детоксикации в обеих группах

Через сутки проведенной детоксикационной терапии уровень сознания по шкале Глазго в основной группе достигал 14,5±0,2 балла, тогда как в контрольной группе у больных отмечалась адинамия, сонливость (13,1±0,5 баллов по ШКГ). Среднее давление в основной группе увеличилось на 35%, а в контрольной - на 18,9%, тахикардия уменьшилась в основной группе на 23%, а в контрольной - на 17,8% от исходных значений.

Изменения показателей сорбционной способности эритроцитов, как оценки эндотоксикоза, были статистически не значимы.

Результатом проведенного лечения явилось восстановление вегетативного гомеостлза, о чем свидетельствует более быстрое уменьшение

гиперсимпатикотонии и снижение напряжения компенсаторных систем в основной группе.

У пациентов основной группы на фоне проведенной детоксикационной терапии концентрация барбитуратов в крови в контрольной группе снизилась на 50,3%, а в основной группе - на 60,2%.

. Койко-день в основной группе составил 3,2±0,5, в контрольной - 4,5±0,9.

У больных, поступивших в тяжелом состоянии (72 человека), клиника отравления характеризовалась более глубокими расстройствами сознания (оценка по шкале Глазго 7,2±0,18 баллов). В 50% случаев сохранялась вялая реакция зрачков на свет. У 24% больных наблюдалась гиперсаливация. У всех пациентов было выраженное снижение мышечного тонуса, что потребовало применения дополнительных мероприятий по поддержанию проходимости дыхательных путей в 62% случаев, а выраженные нарушения дыхания по центральному и смешанному типу у 7 поступивших потребовали проведения вспомогательной венгиляции легких в режиме БМУ; остальным проводилась постоянная инсуфляция кислорода. У 76% больных регистрировалось тахипноэ до 38,4±3,75 в минуту, брадипноэ до 10 в минуту было у 14% пациентов, а нормовентиляция наблюдалась у 10%. Аускультативно выслушивалось жесткое дыхание, у 13 (18%) пациентов с ослабленным дыханием в дальнейшем диагностирована пневмония. Среднее артериальное давление было нормальным 71±8,7 мм рт. ст. у 28% больных и у 67% отмечалась умеренная гипотония 62,7 ± 7,7 мм рт. ст. В 62% случаев состояние сопровождалось умеренной тахикардией до 120,6 ± 9,5 ударов в минуту, склонность к умеренной брадикардии 64±2 ударов в минуту наблюдалась в 19% и в таком же количестве случаев ЧСС была нормальной. На ЭКГ у 16 пациентов с отравлением амитриптилином регистрировались нарушения сердечного ритма.

Сравнительная динамика восстановления уровня сознания, показателей гемодинамики и эндотоксикоза у больных с отравлениями тяжёлой степени в зависимости от проведенной детоксикационной терапии представлена в табл. 3.

У пациентов контрольной группы, поступивших с отравлениями тяжелой степени, через 72 часа проводимого лечения сохранялись заторможенность, сонливость, адинамия (12,8±1,2 балла по ШКГ), САД выросло на 33,4% от исходного, уменьшение ЧСС составило 23,5%, а ССЭ - 25,7%. В основной

группе через трое суток детоксикационной терапии с применением озонированного раствора у большинства больных уровень сознания по ШКГ составил 14-15 баллов, произошло увеличение САД на 56%, снижение частоты сердечных сокращений - на 36,4%, а ССЭ понизилась на 24,5% от исходного.

Таблица 3

Изменение уровня сознания, показателей гемодинамики, эндотоксикоза и кардиоритмограммы при проведении детоксикационной терапии у больных с отравлениями тяжелой степени

Чч Этапы исследования Показатели Контрольная группа, п= 36 Основная группа, п= 36

При поступлении Через 72 часа При поступлении Через 72 часа

Оценка уровня сознания по шкале Глазго (балл) 7,2±1,4 12,8±1,2* 7,Ш,3 14,2±0,7*

САД (ммрт. ст.) 62Д±7,6 85,5±10,3* 61,7±8,7 99,4±10,8*

ЧСС (уд/мин) 119,7±11,7 91,5±9,4* 120,7±10,6 76,7±10,2*

ССЭ (усл. ед.) 55,9±7,3 40,5±8,3* 56,3±9,1 39,5±8,5*

ИН (усл.ед.) 931,46±85,3 264,97±102,7* 981,65±97,3 149,34±99,8*

концентрация барбитуратов (мкг/мл) 21,Ш,5 6,9±0,2* 27,8±0,4 1,3±0,2*

*р < 0,05, при сравнении показателей при поступлении и после детоксикации в обеих группах

Результатом проведенного лечения явилось более раннее восстановление вегетативного гомеостаза в основной группе, что проявилось в значительном, по сравнению с контрольной группой, уменьшении гиперсимпатикотонии и снижении напряжения компенсаторных систем. Концентрация барбитуратов в крови в контрольной группе снизилась на 88,7%, а в основной группе - на 98,7%. Качественное определение бензодиазепинов и амитриптилина в моче, в контрольной группе фиксировалось три дня, в основной - два дня.

Койко-день в основной группе составил 7,6±1,2, а в контрольной -10,9±1,3.

У крайне тяжелых больных (29 человек) клиническая картина отравления характеризовалась глубоким коматозным состоянием с оценкой по шкале Глазго в 5,3±1,2 балла и отсутствием реакции зрачков на свет в 75% случаев. Наблюдалась глубокая мышечная гипотония с арефлексией и выраженная дыхательная недостаточность, что потребовало проведения искусственной вентиляции легких в 96% случаев с целью поддержания проходимости дыхательных путей и адекватной оксигенации. Частота дыхания у 56% пациентов была 41,6±3,1 в минуту, и у 44% наблюдалось брадипноэ до 9,8±1,5 в минуту. При аускультации легких выслушивалось ослабленное дыхание у 10 (34,4%) больных, в дальнейшем течение заболевания у них осложнилось пневмонией, у 3 пациентов клинически и рентгенологически диагностирован респираторный дистресс - синдром. Изменения сердечнососудистой системы характеризовались гипотонией со снижением среднего артериального давления до 52,6±9,2 мм рт.ст., тахикардией - до 128±Ю,2 ударов в минуту у 56,3% пациентов или брадикардией в пределах 54±9,2 ударов в минуту у 43,7% поступивших. У 4 больных при поступлении наблюдался экзотоксический шок. На ЭКГ у 5 пациентов с отравлением амитриптилином регистрировались нарушения сердечного ритма, а у 4 больных той же группы наблюдался судорожный синдром.

Начальный этап детоксикационной терапии включал восполнение ОЦК при наличии показаний, кардиотоническую и вазопрессорную поддержку, коррекцию кислотно-основного состояния.

Пациентам с нарушением дыхания требовалась искусственная вентиляция легких. После выведения больных из состояния шока и относительной стабилизации гемодинамики (инфузия дофамина 5 мкг/кг/мин) проводилась внутривенная озонотерапия. Сеанс гемосорбции проводился после стабилизации гемодинамики.

Сравнительная динамика восстановления уровня сознания, показателей гемодинамики и эндотоксикоза у больных с отравлениями тяжёлой степени в зависимости от проведенной детоксикационной терапии представлена в табл. 4.

В результате проведенного лечения восстановление ясного сознания у больных в основной группе происходило на четвертые сутки, в контрольной группе у пациентов отмечалась сонливость, адинамия. Через 96 часов детоксикационной терапии среднее артериальное давление в основной группе увеличилось на 65,5%, а в контрольной - на 49,7%, частота сердечных сокращений уменьшилась на 73,8% и 40,5%, соответственно. ССЭ в основной группе понизилась на 33,4%, а в контрольной она составила 25,1% от исходного уровня. В результате проведенного лечения у больных основной группы происходило более быстрое восстановление вегетативного гомеостаза, что проявилось в уменьшении гиперсимпатикотонии и снижении напряжения компенсаторных систем.

Таблица 4

Изменение уровня сознания, показателей гемодинамики, эндотоксикоза и кардиоритмограммы при проведении детоксикационной терапии у

больных с отравлениями крайне тяжелой степени

Этапы ^-доследования Показател и Контрольная группа, п= 14 Основная фуппа, п= 15

При поступлении Через 96 часов При поступлении Через 96 часов

Оценка уровня сознания по шкале Глазго (балл) 5,3±1,2 12,8±1,2* 5,2±1,4 14,1 ±0,7*

САД (мм рт. ст.) 52,6±9,6 82,5±1,3* 51,8±9,4 90,4±2,8*

ЧСС (уд/мин) 128,1±10,3 54,2±9,4 89,3±10,4* 128,7±10,1 52,8±9,8 76,2±11,2*

ССЭ (усл. ед.) 64,3±10,3 49,5±9,4* 64,4± 10,3 40,2±9,3*

ИН (усл.ед.) 1485,8±62,6 308,32±60,1* 1572,5±87,6 186,18±64,7*

концентрация барбитуратов (мкг/мл) 31,2±0,5 5,9±0,2* 31,6±0,4 2,1±0,2*

*р < 0,05, при сравнении показателей при поступлении и после детоксикации в обеих группах

Концентрация барбитуратов в крови в контрольной группе снизилась на 80,4%, а в основной группе - на 94,5%. Качественное определение

бензодиазепинов и амитриптилина в моче, в контрольной группе фиксировалось четыре дня, в основной - три дня.

Средний койко-день в основной группе составил 10,5±0,4, в контрольной - 12,2±0,6,

Таким образом, применение внутривенной озонотерапии в комплексном лечении острых отравлений психотропными препаратами позволяет значительно улучшить качество лечения.

Выводы

1. Использование озонотерапии в составе комплексной детоксикации сопровождается значительным возрастанием клиренса барбитуратов, что проявляется снижением их концентрации в крови, заметно превышающем аналогичные данные, полученные без использования озонотерапии.

2. Применение озонотерапии в комплексном лечении отравлений амитриптилином и бензодиазепинами сопровождается уменьшением времени регистрации этих показателей в моче, заметно превышающих аналогичные данные, полученные без использования озонотерапии.

3. Проведение озонотерапии позволяет достичь эффективной коррекции эндотоксикоза, что подтверждается снижением ССЭ.

4. Детоксикационный эффект озонотерапии способствует благоприятному изменению вегетативного гомеостаза, что выражается в снижении тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы и повышение активности парасимпатического. При этом уменьшается напряженность адаптационно- компенсаторных механизмов.

Практические рекомендации

1. С целью ускорения детоксикации при острых отравлениях психотропными средствами следует использовать озонотерапию.

2. У больных с острымй отравлениями средней степени тяжести в инфузионную программу показано включение 200 мл озонированного 0,9%

раствора натрия хлорида с концентрацией озона 600 мкг/л ежедневно до исчезновения признаков интоксикации (1-2 суток).

3. У пациентов с острыми отравлениями тяжелой степени, после восполнения ОЦК, проводится инфузия озонированного 0,9% раствора натрия хлорида в количестве 200 мл с концентрацией озона 800 мкг/л. При применении экстракорпоральных методов детоксикации введение озонированного 0,9% раствора натрия хлорида рекомендовано перед проведением сеанса гемосорбции.

4. У больных, поступивших в крайне тяжелом состоянии, озонированный 0,9% раствора натрия хлорида вводится в объеме 200 мл с концентрацией озона в первые дни 600 мкг/л. При стабилизации гемодинамических показателей концентрацию озона в растворе можно увеличить до 800 мкг/мл. Раннее использование озона в составе инфузионных сред у больных диктует четкое соблюдение условий адекватного восполнения гиповолемии и необходимость контроля гемодинамических показателей. Возможная склонность гемодинамики к гипотонии корригируется введением растзора дофамина.

5. Противопоказанием к проведению озонотерапии является:

1) врожденная недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;

2) ранний период после кровотечений;

3) нарушения свертываемости крови;

4) тромбоцитопения;

5) гипертиреоз;

6) острый инфаркт миокарда;

7) геморрагический инсульт;

8) судороги в анамнезе;

9) хронический часто рецидивирующий панкреатит;

6. В качестве дополнительного критерия оценки степени тяжести эндотоксикоза при острых отравлениях психофармакологическими препаратами можно использовать показатель сорбционной способности эритроцитов. Для первой стадии синдрома эндогенной интоксикации - 30-50%, для второй стадии - 51-60%, для третьей стадии - 1-10% или больше 61%.

7. Озонотерапия применяется наряду с коррекцией гомеостаза и фармакотерапией.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лаврентьев A.A. Интенсивная терапия острых отравлений психофармакологическими соединениями с применением инфузионной озонотерапии : метод, рекомендации / A.A. Лаврентьев, A.B. Сертаков, Н.Г. Грибова. - Воронеж, 2008. - 30 с.

2. Полякова Ж.А. Комплексная терапия отравлений психотропными средствами / Ж.А. Полякова, Н.Г. Грибова // Сб. материалов III Всерос. конф. молодых ученых.-Воронеж, 2009. - Т. 2.-С. 149-153.

3. Диагностика интоксикационного синдрома при острых отравлениях барбитуратами на основе исследования сорбционной способности эритроцитов / Н.Г. Грибова, A.A. Лаврентьев, П.А. Попов, Л.Л. Белобородова, Р.И. Григорович // Новости анестезиологии и реаниматологии : информац. сб. -2010.-№ 1.-С. 33-35.

4. Экспериментальное исследование дезинтоксикационной эффективности инфузионной озонотерапии при острых отравлениях барбитуратами / Н.Г. Грибова, A.A. Лаврентьев, Г.Н.. Суходолова, П.А. Попов, А.З. Масьянов //Медицина критических состояний. - 2010. - № 2. - С. 26-30.

Список сокращений

ИИ - индекс напряжения

КИГ - кардиоинтервалограмма

ОЦК - объем циркулирующей крови

САД - среднединамическое давление

ССЭ - сорбционная способность эритроцитов

ЧСС - частота сердечных сокращений

ШКГ - шкала ком Глазго

Подписано в печать 28.05.2010. Формат 60x90 1/16. Объем 1,25 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 179 Отпечатано в УОП ГОУ ВПО «ВГЛТА». 394087, г. Воронеж, ул. Докучаева, 10

По данным Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации за 1998-2002 годы количество случаев острых отравлений составило более 260 тысяч в год (государственный доклад «О состоянии здоровья населения РФ в 2001 - 2002 гг.»).

В настоящее время острые отравления находятся на 4-м месте среди причин, определяющих общую заболеваемость населения страны (Ю.Н. Остапенко с соавт., 2004).

По данным Е.А. Лужникова (2000) в специализированные центры по лечению отравлений с острыми медикаментозными отравлениями (преимущественно психофармакологическими препаратами) поступают не менее 20-25% общего количества больных. Они составляют около 3% всех смертельных отравлений. При этом в случае развития тяжелых отравлений с формированием коматозного состояния, уровень летальности увеличивается до 15%. Кроме того, при действии психофармакологических препаратов практически у всех больных с отравлениями тяжелой степени и у 60% больных с отравлениями средней степени имеют место острые нарушения функций внешнего дыхания (А.Ф. Ершов, 1984, А.Н. Егоров, A.M. Тарнопольский, 1987).

Совершенствование методов лечения отравлений в последние годы было ориентировано на повышение эффективности экстракорпоральных методов детоксикации и физиогемотерапии (Е.А. Лужников с соавт., 2000; Ю.С. Гольдфарб с соавт., 2002). Однако, практически все данные методики требуют сложного технического оснащения или дорогостоящей материальной базы, что усложняет их широкое внедрение в практическое здравоохранение (И.Э. Идов, 1996). С другой стороны, детоксикационные возможности этих методов в значительной степени ограничены выраженными гомеостатическими и гемодинамическими нарушениями в организме в острой фазе отравления (Е.А. Лужников с соавт., 2000, Ю.С. Гольдфарб с соавт., 2000). Учитывая данные обстоятельства, а также механизмы аутодетоксикации, логично предположить, что создание модели биологической системы, работающей по электрохимическому принципу и использующей в качестве окислителя одну из активных форм кислорода, позволит достичь высокой детоксикационной эффективности (И.Э. Идов, 1996). Классическим примером методологической реализации данного подхода является озонотерапия.

В настоящее время озонотерапия находит широкое клиническое применение как неспецифический лечебный фактор. Озон обладает мощным адаптогенным действием, направленным на восстановление нарушений окислительно-восстановительного потенциала организма. Качественно изменяя метаболизм кислорода и энергетических субстратов, озон определяет ориентацию метаболических процессов, эндокринного и иммунного статуса организма. Совокупность этих изменений составляет метаболическую адаптацию, являющуюся основой реализации терапевтических лечебных эффектов (Г.В. Леонтьева и др.1989).

Применение препаратов озона для внутривенного введения в комплексном лечении больных с интоксикационным синдромом, является патогенетически обоснованным, так как способствует интракорпоральной биотрансформации токсикантов путем прямого окисления (А.Г. Куликов с соавт., 2001). Однако до настоящего времени действие озонотерапии изучено только при различных проявлениях эндогенной интоксикации. При этом возможность применения аналогичного подхода при экзогенных интоксикациях остается без должного внимания клиницистов.

Учитывая многочисленные общие патогенетические механизмы развития экзо - и эндотоксикоза, а также успешное применение озонотерапии в лечении эндотоксических состояний (А.В. Густов и соавт., 1999; А.Г. Куликов и соавт., 2001; М.И. Гульман и соавт., 2003), внедрение ее в комплексное лечение экзотоксикозов (острых отравлений) представляется особенно перспективным.

Цель исследования - разработать оптимизированную программу детоксикации на основе инфузионной озонотерапии в комплексном лечении острых отравлений психофармакологическими препаратами.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние озонотерапии на динамику концентрации барбитуратов в комплексном лечении острых отравлений ими.

2. Установить влияние озонотерапии в составе комплексной детоксикации на динамику выведения амитриптилина и бензодиазепинов при острых отравлениях данными препаратами.

3. Определить эффективность коррекции эндотоксикоза при использовании озонотерапии в токсикогенной стадии острых отравлений психотропными препаратами.

4. Оценить применение озонотерапии в составе детоксикационных мероприятий на динамику показателей вегетативного гомеостаза. с

Научная новизна

В эксперименте на собаках было установлено влияние озона на токсикокинетику барбитуратов, что проявилось в уменьшении глубины комы, нормализации показателей гемодинамики и увеличению скорости снижения концентрации барбитуратов в крови.

В клинике проведена оценка детоксикационной эффективности парентерального введения озонированного раствора на течение химической болезни у пациентов с острыми отравлениями амитриптилином, барбитуратами и бензодиазепинами методами КИГ и определения ССЭ.

Разработан алгоритм комплексной детоксикации с включением инфузионной озонотерапии для повышения эффективности лечения острых отравлений психофармакологическими препаратами.

Практическая значимость работы

Применение озонотерапии в комплексной детоксикации при острых отравлениях психофармакологическими препаратами способствует более быстрой регрессии признаков эндо - и экзотоксикоза, уменьшению числа осложнений, и снижению койко-дня.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение внутривенной озонотерапии при острых отравлениях барбитуратами способствует повышению общей эффективности базовой детоксикации.

2. Использование инфузионной озонотерапии в составе традиционного лечения значительно улучшает клиническое течение острых отравлений амитриптилином и бензодиазепинами.

3. Проведение внутривенной озонотерапии позволяет достичь эффективной коррекции эндотоксикоза при лечении острых отравлений психотропными средствами.

4. Эффективность применения инфузионной озонотерапии в комплексном лечении острых отравлений психофармакологическими средствами подтверждается более благоприятными изменениями вегетативного гомеостаза.

Реализация работы

Результаты диссертации внедрены в работу центра острых отравлений ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1», а также включены в учебный процесс кафедры анестезиологии и реаниматологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития», кафедры клинической токсикологии

Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Апробация работы

Результаты проведенного диссертационного исследования доложены на конференции, посвященной 100-летию со дня рождения В.А. Неговского (Москва, 2008), III съезде токсикологов России (Москва, 2008), заседании Воронежского общества анестезиологов и реаниматологов (2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы в центральной и местной печати, в том числе - 1 - в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации содержит 16 таблиц и 6 рисунков. Библиография включает 121 источник, в том числе 96 отечественных и 25 иностранных.

Выводы

1. Использование озонотерапии в составе комплексной детоксикации сопровождается значительным возрастанием клиренса барбитуратов, что проявляется снижением их концентрации в крови, заметно превышающем аналогичные данные, полученные без использования озонотерапии.

2. Применение озонотерапии в комплексном лечении отравлений амитриптилином и бензодиазепинами сопровождается уменьшением времени регистрации этих показателей в моче, заметно превышающих аналогичные данные, полученные без использования озонотерапии.

3. Проведение озонотерапии позволяет достичь эффективной коррекции эндотоксикоза, что подтверждается снижением ССЭ.

4. Детоксикационный эффект озонотерапии способствует благоприятному изменению вегетативного гомеостаза, что выражается в снижении тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы и повышение активности парасимпатического. При этом уменьшается напряженность адаптационно- компенсаторных механизмов.

Практические рекомендации

1. С целью ускорения детоксикации при острых отравлениях психотропными средствами следует использовать озонотерапию.

2. У больных с острыми отравлениями средней степени тяжести в инфузионную программу показано включение 200 мл озонированного 0,9% раствора натрия хлорида с концентрацией озона 600 мкг/л ежедневно до исчезновения признаков интоксикации (1-2 суток).

3. У пациентов с острыми отравлениями тяжелой степени, после восполнения ОЦК, проводится инфузия озонированного 0,9% раствора натрия хлорида в количестве 200 мл с концентрацией озона 800 мкг/л. При применении экстракорпоральных методов детоксикации введение озонированного 0,9% раствора натрия хлорида рекомендовано перед проведением сеанса гемосорбции.

4. У больных, поступивших в крайне тяжелом состоянии, озонированный 0,9% раствора натрия хлорида вводится в объеме 200 мл с концентрацией озона в первые дни 600 мкг/л. При стабилизации гемодинамических показателей концентрацию озона в растворе можно увеличить до 800 мкг/мл. Раннее использование озона в составе инфузионных сред у больных диктует четкое соблюдение условий адекватного восполнения гиповолемии и необходимость контроля гемодинамических показателей. Возможная склонность гемодинамики к гипотонии корригируется введением раствора дофамина. .

5. Противопоказанием к проведению озонотерапии является:

1) врожденная недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;

2) ранний период после кровотечений;

3) нарушения свертываемости крови;

4) тромбоцитопения;

5) гипертиреоз;

6) острый инфаркт миокарда;

7) геморрагический инсульт;

8) судороги в анамнезе;

9) хронический часто рецидивирующий панкреатит;

6. В качестве дополнительного критерия оценки степени тяжести эндотоксикоза при острых отравлениях психофармакологическими препаратами можно использовать показатель сорбционной способности эритроцитов. Для первой стадии синдрома эндогенной интоксикации -3050%, для второй стадии — 51-60%, для третьей стадии - 1—10% или больше 61%.

7. Озонотерапия применяется наряду с коррекцией гомеостаза и фармакотерапией.