Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Патогенез, диагностика и лечение гнойно-воспалительных осложнений при сочетанной челюстно-лицевой и черепно-мозговой травме (Клинико-иммунологические и иммуно-генетические аспекты)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ СТОМАТОЛОГИИ

На правах рукописи ГРИГОРЬЯНЦ Леон Андроникович

ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО" - ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ СОЧЕТАННОЙ

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ И ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ(КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНО" ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ)

14.00.21 - Стоматология

14.00.36 - Аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1992

Работа выполнена в Российском Государственном Медицинском Университете и Институте туберкулеза Российской Академии медицинских наук.

Научные консультанты: заслуженный врач Российск й Федерации,

доктор медицинских наук, профессор В.П.Зуев

доктор медицинских наук, профессор В.ИДитвикл

Официальные оппоненты'.доктор медицинских наук, профессор

Т.Г.Робустова

доктор медицинских наук, профессор В.П.Ишюлотов

доктор медицинских наук, профессор К.Н.Црозоровская

Ведущее учреждение - Тверской государственный медицинский институт.

Защита диссертации состоится " ^ 9 1992 г.

в час. на заседании специализированного совета

(Д C74.I4.0I) Центрального научно-исследовательского института стоматологии МЗ Российской Федерации (г.Москва, ул.Т.Фрунзе, I конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан " " 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук И.А.Быкова

шно-мозговая трлвма является важной проблемой челюстно-лице-1Й хирургии, поскольку этот вид травматических повреждений час-I имеет своим следствием раэьнтие большого количества раэдцч-IX осложнений а ранний или более поздний период после травш !аргородский 4.Р,, 1980; Слепченко М.А., Лукьяненко A.B., 1985; »ев В.П. и др., I9B8). Среди таких осложнений существенное иес-) занимает гнойно-воспалительная патология (нагноения костной шы, травматически^ остеомиелит, гайморит, отит, менингит, летные нагноения, сепсис). Известно, что в патогенезе гнойной 1ТОЮГИИ, в том числе посттравматических осложнений после че-зстно-лицевой травмы, важную рель играют нарушения иммунологи-зской реактивности (Олейник И.И. и др., 1977, 1985; Зуев В.П. др., 1981, 1989; Робустова Т.Г., 1985). Развитию таких наруше-1й способствует посттравыатический стресс, который бесспорно зугубляется после черепно-мозговой травмы, приводящей к нару-энияч нейре-эндокринной регуляции гомеостаза (Григорьева И.А. др., 1983; Соколова Г.В. и др., 1984;/Лисяный Н„И.к 1984, ?89). Однако, природа нарушешй иммунитета прл сочетанной трав-з, влияние их различных видов на развитие гнойно-воспалитель-jx осложнений, иммунологический статус больных с гнойными ос-эжнениями и его влияние на течение этой патологии изучены со-эршенно недостаточно.

Показано также, чх'о на0развитие гнойно-воспалительных ос-зжнений после челюстчо-лщевой травш влияют генетические фак-эры. Однако, при ртом была изучена роль только одной генетичес-зй системы (HLA) и только генов, кодирующих антигены I класса В, С) ("Гшсонова Г.Б., 1986).

Нарушение иммунитета в большинстве случаев требует применения иммунокорригирующих препаратов. Такие препараты, в частности, применялись для профилактики и лечения гнойно-воспалительной патологии при травме челюстно-лицевой и черепно-мозговой области (Козлов В.А. и др., 1981; Зуев В.П., 1983; Робус-това Г.Г. и др., 1984, 1986). Вместе с тем, по-прежнему необходимым является изучение новых средств иммунокоррекции и разработка показаний для юс применения»

Все вышеизложенное обусловливает актуальность настоящего исследования, посвященного изучению именно этих проблем.

Цель работы. Разработать новые методу прогноза» иммунопро филактики и ишу"отеРапии воспалительных осложнений при сочета; ной челюстно-лицевой и черепно-мозговой травме на основании из; чегаш генетических факторов и иммунологического статуса больна

Задачи исследования:

1. Выявить природу нарушений иммунитета при сочетанной челюстно-лицевой и черепно-мозговой травме и их влияние на развитие гнойно-воспалительных осложнений.

2. Изучить значение определения индивидуальных белков сыв< ротки крови различной .функциональной направленности в качестве глатода ранней диагностики гнойно-воспалительньк осложнений.

3. Разработать показания к применению Т-клеточного иыцуно-корректора - тимогена и определить эффективность его использования в качестве средства иммунопрофилактики воспалительных ос-лояшений у изучаемого контингента больных.

4. Изучить иммунологический статус больных с Травматическим остеомиелитом лицевых костей, определить' наиболее значимые и характерные изменения в различных звеньях иммунитета душ разработки метода иммунотерапии в комплексной лечении этой патологии.

5. Изучить возможную роль различных генетических систем зйкоцитов, эритроцитов и белков сыворотки в предрасположеннсс-1 к гкойно-воспалигельным осложнениям у больных с сочетанной злюстно-лицевой и черепно-мозговой травмой.

Научная новизна. Установлено, что у о'ольншс с сочетанной злюстно-лицевой и черепно-мозговой травмой в значительном чис-э случаев (32,7$£) развиваются "стойкие" (не исчезающие в тече-1в I недели после травмы) нарушения иммунологической реактив-зсти, в первую очередь Т-клеточного иммунитета. Впервые уста-эвлены конкретные механизмы этих нарушений (сннжениз числа -лимфоцитов, в частности Т хелперов и уменьшение коэффициента с/Тс, снижение реакции Т-лимфоцитов на ФГА и синтеза интерлей-!на 2). Показано, что на этом фоне имеет место некоторый дис-иганс В системы иммунитета, снижение уровня С'Зс компонента ком-1енента и активация таких факторов неспецифической реактивнос-1 как естественные киллеры и макрофаги (усиление синтеза ин-эрлейкина I). Впервые показано, что описанные нарушения сократят сл и усугубляются у больных травматическим остеомиелитом.

Впервые установлено, что у больных гкойно-аоспалктельными зложненияыи после сочетанной челюстно-лицевой и черепно-мозго-)й травмы существенно повышена частота обнаружения ряда генэ-1ческих маркеров: НЬА I (АЮ, С^ 4) и П (юг,- ) классов, алло-1Па (й1п(2) , аллеля (аа) кислой фосфатаэы и (2-2) фос-зглюкомутазы эритроцитов. Эти результаты проведенных исследо-1ний позволили сделать заключение о роли конкретных генетичес-к и шгмунологических факторов в патогенезе развития гнсйно-шспалительных осложнений после сочетанной челюстно-лкцевой и зрепно-мозговой травмы, что явилось основанием для включения -клеточного иммуномодулятора - тимогена в комплекс профилакти-

ческих и лечебных мероприятий при сочетанной травме и травшти-ческоы остеомиелите.

Практическое значение. Показано, что определение иыыуиного статуса, в частности числа Т клеток, образующих роаетки с эритроцитами барана (E-РОК), является прогностическим критериев - уменьшение числа E-РОК (при повторной исследовании) ниже 40$ указывает на особенно высокий риск развития гнойно-воспалительных осложнений - в этой ситуации такие осложнения развиваются в 47,1% случаев, а при отсутствии нарушений ншунитета - лишь в 10,5%.

Установлено, что ишушшшнческое определение уровня индивидуальных белков сыворотки крови (гапгоглобина, церудоплазыиш кислого вС гликопротеина) иодег слуаить ранний диагностически критерием развития гнойно-воспалительных осложнений после сочетанной травыы, поскольку повышение изс уровня в 86,6% предшествует развитию осложнений« а при отсутствии такого повышения осложнения иыеют ыесто лишь в 6,2%.

Установлено, что применение -тюгена в кошиекском яеченш больных ■ с сочетанной травмой существенно оштет частоту разв! тия гнойных осложнений, т.е. выполняет роль средства ишунопро' филактики.

Показано, что оценка uuuyиного статуса больных с травмати ческни остеомиелитом такаэ цоивт иметь прогностическое значени при сшшении коэффициенуд• Тх/Гс низе 1,4 течение заболевания я ляется неблагоприятны«,' г.к. при использовании одинаковых пран ципов и exea лечения его такесть и соответственно длительность лечения оказывается большей, чем при отсутствии таких карушени иммунитета. Установлено, что включение тиыопена в кошшенс лоч кия больных с травштнчаскиы остеомиелитов повышает эффективно

1вчения - сокращает его сроки.

Показано, что генетические исследования - оценка распределил маркеров лейкоцитов (HUA I и П классов), белков сыворот-ш (аллотипов IgG-Gta ) и ферментов эритроцитов (аллельных вариантов кислой фосфатазы и фоофоглюкомутазы) может служить для зыявления групп рискл развития гнойно-воспалительных осложнений :реди больных с сочетаннои травмой, ибо определенные маркеры mix систем существен!» чаще встречаются у лиц с травматическим )стеомиелитом.

Положения^ вшоеимые на защиту:

1. У болышх с сочетаемой челюстно-лицевой и черепно-моэго-эой травмой в 32»7$ случаев развиваются нарушения иммунитета,

з первую очередь Т-клеточн-ого, что выражается в снижении числа Г-гимфоцитов и ид функциональной активности. Ведущими среди этих чарушенчй является изменение соотношения Т хелперов и Т супрес-горов в пользу последних и снижение синтеза интерлейкина 2. На этом фоне развивается дисбаланс В системы иммунитета, увеличивается число естественных киллеров и синтез интерлейкина I макрофагами. Эти нарушения окаэызают отрицательное влияние на течение посттравматического периода и приводят к развкгш гнойно-воспалительных осложнений.

2. На повышенный риск развития воспалительных осложнений указывает депрессия иммунитета, сохраняющаяся при повторном об-зледовании больных, в срэки с 3 до 6 суток после травмы.

3. Существенное изменение уровня в сыворотке крови ряда индивидуальных белков (вопервую очередь гаптоглобина, церуло-плазмина, кислого ol гликопротейна) при повторном исследова-яии на З-б сутки после травмы является ранним диагностическим признаком - .указанием на развитие гнойно-воспалительных ослож-

нений.

4. У больных травматическим остеомиелитом в значительном числе случаев развиваются нарушения иммунитета, в первую очередь сдвиги в соотношении регуляторных субпопуляций Î-лимфоцитов и снижение функции Т-лимфоцитов (в частности их реакции на £ГА н синтеза ИЛ-2). У этих ке больных отмечается усиление продукции 111-1 и увеличение числа ж -клеток. При наличии таких изменений остеомиелит протекает неблагоприятно и плохо поддается лечении.

5. У больных травматическим остео«пгд${таы и другаигл нагноениями имеются существенные огдктая в распределении ряда генетических ыаркеров (Hl А I к П классов, аллотипов I<sG аляеяей кислой фосфатазы и фосфоглюкомутазы эритроцитов) по ераBijetta»

со здоровыми лицами и больными с травной без осложнений» В связи с этим, носительство определенных генетических маркеров зтгас систем (HLA AI0, Cv 4, DE 5; igG-GIn (2), Кф аа, ФГН 2-2) кокет являться фактором повышенного риска развития гнойно-воспалительных осложнений.

6. Включение. в комплексное лечение больных с сочетанной травмой и наличием наруаений иммунитета Т-кяоточного ишунокор-ректора - тимогена является эффективным профилактическим сродством, приводящим к уненьсенн» числа гиойно-соспалителышх ос-лоанений у изучаемого контингента больных, а вплзчошс его в комплекс лечения больных с траонатичесши остеомиелитом способствует нормализации 1ис1унлтета и сокраиэша сроки лочгши.

Аггообация работы. Материалы диссертации долог.аны на заседании хирургичзокой секции стоматологов г.Москва (1990, IS9I),. наг-мездународной нога^тренцш в г.Москве (1990) "Цвдицина катастроф", lia П республиканской съезде стсштологсв 1урю.;с1шстат (1991). Материшш днсссргацяи оаслусаш и одобрены на заседаиаа

проблемной комиссии по хирургической стоматологии ЫЗ СССР (1989), на совместном заседании кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Российского медицинского университета, отделений восстановительной хирургии и микрохирургии головы н шеи, врожденных и приобретенных деформаций черепно-лицевой области, лаборатории клинической иммунологии ЦНИИС, кафедры хирургической стоматологии 5УС НПО "Стоматология" (1991).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 статей в куриалах и сборниках.

Объем работы. Диссертация изложена на 220 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций « указателя литературы, включающего ссылки на 233 отечественных к 81 зарубвгшых работ. Диссертация иллюстрирована 107 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Настоящая работа основана на анализе результатов клинико-шцунологического и иниукогенетичвекого обследования 318 боль-<ых с травматическими повреждениями лицевых костей и воспалительными осложнениями, находившихся на лечении в клинике челюст-ю-лицевой хирургии Российского медицинского университета и 202 ¡доровых лиц. Основную часть обследованных больных составили ли-;а с сочетанной челюстно-лицевой и черепно-мозговой травмой, од-тко, в разделе клинико-иммуногенвтических сопоставлений приво-датся также результаты обследования больных с флегмонами и абс-jeccaMH челюстно-лицевой области одонтогенной природы (общие ¡ведения об обследованных лицах и применяемых методах приведены I таблице I). Среди больных было 265 мужчин и 53 женщины, среди

Таблица I

Общая характеристика обследованных больных с сочетакиой челюстно-лицевсй и черепно-мозговой травмой и здоровых лиц

Группа больных Г ! I \ !

Вид обследования и лечения

Всего I клини-

-!-1-1-

иммуноло-1 и шу ноге-л определен иммунокор-; ческих гическое ; нетичес- ние инди-' рекция (в | наблю-обследо- } кое об- видуаль- ! том числе I дений вание ; следова- ных бел- } иммунопро-» в груп

ков сыво-

| ротки

филакти- 1 пе 1) ка) |

Сочетанная челюст-но-лицевая и черепно-мозговая травма без гнойно-воспалительных осложнений 163 103 80 42 163

Нагноение костной раны (после соче-ташой травмы) 17 8 5 17

Травматический остеомиелит после со-четанной травмы 3) 66 46 7 22 66

Другие гнойно-воспалительные осложнения после соче-танной травмы 18 35 8 4 35

0донтогенны8 абсцессы и фяегмоны чеяюстно-лицевой области 37 I* 37

Всего больных 264 220 103 73 318

Здоровые лица*^ 30 172 30 - 202

ИТОГО 294 393 133 73 520

Примечание: I. Общая цифра в графе "всего клинических наблюдений в группейнокет быть меньше суммы цифр проведен-

ных исследований, -ж-«п. ^ ^«м« «илишл и^инид.«« и ишунологичзсюш и имцуногенотические исследования.

2. Дополнительно ряд здоровых лиц обследовали в качестве контроля фи изучении генетических маркеров эритроцитов и белков сыворотки.

3. У 10 больных травматический остеомиелит развился в клинике, а 56 больных поступило в клинику с травматическим остеомиелитом.

их в возраста 18-20 лет - 44 человека, 21-30 - 102 человека, 1-40 лет - 90 человек, 41-50 лет - 45 человек, 51-60 лет - 37 еловек. Таким образом, как об этом свидетельствуют и данные итературы, большую часть этого контингента составляют лица рудоспособного возраста, мужского пола.

Среди 208 обследованных лиц, поступивших в клинику с соче-анной челюстно-лицевой и черепно-мозговой травмой, составивших сновную группу больных, обследованных с момента поступления и ,о окончания лечения, у 152 (73,1%) имела место бытовая травма, 8 (3,8%) - производственная, у 44 (21,1$) - транспортная, у 4 J.,9%) - спортивьая. Если сравнивать эти показатели с данными итературыj то можно подчеркнуть тенденции, имеющую место в поле дни е годы, к увеличению "доли" транспортной травмы. Среди об-ледованных больных 68 (32,7$) получили травму в состоянии алкс-■ольного опьянения.

В таблице 2 дана характеристика больных по степени тяжести гсрепно-мозговой травмы и локализации челюстно-лицевых попрежде-в»й. Как видно из таблицы, больные с переломами нижней челюсти ¡оставили 50$ (104 клинических наблюдения), больные с иерелоыа-ш костей средней зоны лица - 32,2% (68 клинических наблюдений), вольные с множественными переломами костей лицевой черепа еосга->или 17,8% (36 клинических наблюдений). Среди обследованных боль-шх 51,9^ (108 больных) имели сотрясения головного мозга, ушиб •оловного мозга различной степени был .диагностирован у 70 боль-шх (33,7$), причем у 23 больных ушиб головного мозга сочетался : субарахноидальным кровоизлиянием, у 12 больных - с переломом юнования череда, у б больных - с переломом костей свода черепа, г 4 больных определялось сочетание нескольких видов повреждений. 1ебольшуа группу составили больные со сдавленней головного моэга

Таблица 2

Характеристика больных по степени тяжести черепно-мозговой травмы и локализации переломов костей лицевого черепа

Черепно-мозговая травма

По-

вреаде-ния лицевых костей

потрясение головного позга

Увиб головного мозга $ Сдавление голову

--.-,--, ного мозга на

легкой } средней ; тяжелой > фоне ушиба

йсего

степени }

! »

} 1

степени

степени 'г

| легкой | тяже-I и сред- \ лой

ней

; степе-

степени | ни

Односторонние переломы нижней челюсти 37 2 5 I - ж 45 21,6

Двухсторонние или множественные переломы нижней челюсти 43 6 3 I 4 2 59 28,4

Переломы верхней челюсти по Фор I 3 _ I I _ _ 5 2,4

Переломы верхней челюсти по Фор П 6 4 2 — т 13 6,3

Переломы верхней челюсти по Фор И 3 9 8 2 4 3 29 13,9

Переломы скулоорби-тального комплекса 9 3 2 I I I 17 8,2

Переломы костей носа 2 I - - I - 4

Множественные переломы лицевых костей 5 7 6 6 8 4 36 17,3

Есего К0Л~30 % 108 51,9 32 15,4 27 1380 IX 5,3 19 9,1 II 5,3 208 100

Всем больным была оказана специз&шзираванная хирургическая помощь в первые сутки поступления в стационар} за исключением 5 больных8 находившихся в терминальном состояли, ко-

14,4% - 30 клинических наблюдений). В большинстве случаев при юследованш эти пострадавшие имели умеренное субарахноицальное сровоизлияние - 36,6% (II больных) и переломы коотей черепа -Щ> (9 больных). У 13 больных черепно-мозговая травма была от-срытой.

Сведения об имевших место сочетаниях повреждений челюстно--лицепой и черепно-мозговой области также приведены в таблице 2. Сак видно из таблицы, наиболее чнжелые повреждения черепно-моэ-^вой области.имеют иесто при множественных переломах нижней че-гюсти и других костей лица.

Все больные поступили в клинику в I сутки после травмы, а 5ольшинство (94,7$) - в течение 4-х часов. Эти данные существенно отличаются от того, что было 10 лет назад (Зуев В.П., 1903). Такие изменения в сроках поступления в стационар могут быть (на-зяду с повышением эффективности лечения) одной из причин сущест-зенного уменьшения числа осложнений.

Мояно отметить, что у значительной части обследованных больных определялись сопутствующие заболевания, такие как хронические заболевания печени и органов дыхания^ сахарный диабет и др. 1ри этом можно констатировать, что частота хронических соматических заболеваний была выше у больных с гнойной патологией; го есть, по нашим данным, наличие у больных сопутствующих эабо-1вваний желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, )рганов дыхания, эндокринной системы, печени и почек, вероятно, способствует увеличению риска возникновения гнойно-воспалигель-^ых: осложнений.

Тяжесть челюстно-лицевой травмы оценивали по классификации З.Е.Гельмана и соавт. (1986), а черепно-мозговой - согласно ре-{омендации 111 Всесоюзного съезда нейрохирургов (Коновалов А.II.

и др., 1988).

При поступлении в стационар и в динамике всем больным проводили клинико-лабораторное (в том числе иммунологическое) и рентгенологическое обследование для выявления поражений черепнс -мозговой и челюстно-лицевой области, оценки их тяжести и выявления нарушений иммунитета. Все больные были консультированы нейрохирургом, при необходимости привлекали к обследованию тра£ матолога, окулиста, отоларинголога. По показаниям больным провс дили эхоэнцефалографию, исследование ликвора.

Диагностика повреждений лицевого скелета была основана на жалобах больного и данных объективного обследования. Повреждение мягких тканей были отмечены у 43 больных (20,6$ случаев). Тяжелые повреждения костей лицевого черепа определялись у 139 (66,8%) больных (двусторонние переломы нижней челюсти, перелоыь верхней челюсти по ФОР 2 и ФОР 3, множественные переломы лицевых костей).

Признаками черепно-мозговой травмы считали наличие общемозговой, очаговой, менингиальной симптоматики, переломов костей черепа (при подозрении на наличие такой травмы обязательно} была консультация нейрохирурга).

Основными клиническими симптомами у больных с черепно-мозговой травмой были головная боль, разной степени нарушения сознания (оглушение), головокружения, тошнота, рвота (эти симптом1 определялись у большинства больных).

У значительной части больных определялись такие проявивши травмы как травматический шок (53 - 25,5%), кома (21 - 10,9%), у 7 (3,4%) состояние молено было расценить как терминальное.

Специализированную стоматологическую помощь в связи с достаточно ранними сроками госпитализации и необходимостью раине!

мобилизации для предупреждения осложнений проводили в абсолот-ы большинстве случаев у 203 больных в течение первых суток поц-■ травмы, а 5 болышм в связи с тяжестью их соматического сое-яния эта помощь была отсрочена.

При этом предпочтение отдавали (табл.3) консервативным и мбинированным методам лечения.

Таблица 3

Иммобилизация при переломах челюстей(лицевых костей)

Оперативная иммобилизация отломков

Консерва- } Коыбиниро-! { тивно-ор~ ! ва1шая им^ Итого } топедичес-4 кобилиза- » ; кал иммо- ! ция от-билиэация | ломков

Группа больных

льные без ослож-ний в период ста-онарного лечения 17 10,4% 67 41,156 79 4В,5% 163 100%

льные с гнойно-оспалитвльными ложнениями, раз-вшимися в ста-онара 10 22) 18 40,056 17 37,8% 45 100%

его 27 12,956 85 40,9% 96 46,2% 208 100%

Оперативные вмешательства (в том числе при комбинированном

чении) проводили у 123 больных. Основными оперативными выета-льствами были: остеосинтез верхней челюсти - спицами (2 боль-х), скуло-верхнечелюстной остеосинтез (3 больных), лобно-верх-челюстной остеосинтез - по Купферу (50 больных) или Адамсу больных), остеосинтез нижней челюсти - спицами (5 больных) и проволочным швом (51 больной), хирургическую репозицию ску-вой кости проводили у 14 больных.

Было отмечено, что при всех видах оперативных вмешательств

гнойно-воспалительные осложнения, если они развивались, и их частота мало зависели от характера вмешательства.

Несмотря на проведение вышеописанного комплекса лечебных мероприятии, у пясти больных с сочетанными повреждениями челюст но-лицевой и черепно-мозговой области развились различные гнойно-воспалительные осложнения (нагноение костной раны - у 1.7 бол них, травматический остеомиелит - у 10, отит - у 6, синусит -у 3, бронхо-пульмональные осложнения - у 4, менингит - у 2, сег сис - у 3, всего 45 случаев - 21,ВД). Такие осложнения развивались чаще у лиц с более тяжелыми повреадениями черепно-мозговой области (тяжелыми сотрясениями и ушибами, сдавлением на фоне тя желых ушибов). При оценке частоты и характера осложнений в связи с характером челюстко-лицевой травмы было отмечено,что чаете та гнойно-воспэлнтельных осложнении была высокой при повреждениях костей средней зоны лица. Следует отметить, что, по данкыь литературы, чаще гнойно-воспалительные ослогкнешя развиваются при повреждениях нижней чшсэсти. По нагаему мнению, различия в полученных данных можно объяснить наличием повреждений головного мозга (еще раз следует подчеркнуть, что с нашем исследовании все больные бшш с сочетанной травмой).

Внпо отмечено, что большинство гнойно-воспалительных ослог нений у больных с сочетанной травмой развились через 5 и более суток после поступления в стационар от момента травмы (у 35 больных из 45).

Следует отметить, что из. 208 больных с сочетэнкой травмой, находившихся на лечении, в 10;н&фзддениях развился травматический остеомиелит. Кроме того, в стационар поступили 56 больных < уже развившимся после сочетанной травш травматически:.! остео&зг литом, специа;а1Э51ровь2Ггаг. поиоаь который была оказана в других

ечебкых учревденичх. Тяжесть гнойно-воспалительного процесса 9 из них усугублялась развитием гнойно-воспалительных процессов с мягких тканях челюстно-лицевой области (5 - флегмона под-елюстной области, 3 - крыловидно-челюстного пространства, I -кологлоточного пространства). Следует подчеркнуть, что у этих эльных в анамнезе была тяжелая черепно-мозговая травма.

Существенное значение для развития местных гнойно-воспали-вльных осложнений имели такие факторы как длительная подвнж-зсть отлсыков, наличие в зоне перелома зубов и их корней, осо-знно с очагами хронической инфекции, костных осколкоы в облас-\ повреждения,

В некоторых клинических наблюдениях причиной развития местах осложнений могла служить подвижность отломкоз, связанная с зкачественкой ишобилизацней, несоблюдением режима (несколько злъных самостоятельно снимали резиновую тягу). У 4 больных разине травматического остеомиелита было связано с нарушением зхкнки остеосинтеза (наложение проволочного шва вблизи к корил зубов и к краям костных отломков).

У больных с воспалительными осложнениями проводи~ч выдале-16 микрофлоры из гнойно-воспалительных очагов и определяли ее »вствительность к антибиотикам. Патогенный стафилококк высеян 23 больных, стрептококк - у 6, еикегнойная палочка - у 2, а 14 больных роста не было. Это, вероятно, можно объяснить тем, 'о в настоящее время значительное число гнойно-воспалительных юцессов в челюстно-лицевой области связано с анаэробной инфвк-|ей.

У больных с развивающимися гнойно-воспалителышми осложнении проводили вскрытие гнойников, удаление зубов и корней из 1И перелома, ревизию ран и иммобилизацию костных отломков,

назначали актибиотикотерапи», общеукрепляющее лечение и стимуляцию реактивности (об этом речь пойдет ниже). При травматическом остеомиелите у 43 больных была произведена секвестроэктомия

Для решения поставленных задач, наряду с традиционными методами клинико-лабораторного исследования, принятыми при обследовании данного коотингекта больных, был использован ряд иммунологических и генетических методов,

1, Для характеристики состояния Т системы иммунитета: а)ог ределяли число Т лимфоцитов по их способности образовывать розетки с эритроцитами барана (Е-РОК) и по наличию на их поверхности ОКТ—3 антигена (методом иммунофяюоресценцйи с помощью соответствующих моноклональиых антител); б) определяли число Т лимфоцитов хелперов и супрессоров по наличия на их поверхности антигенов ОКТ 4 и ОКТ 6 (соответственно) и их соотношение (Koaij фициент Тх/Тс); в) определяли их функцию по реакции бласт-транс формации in vitro в присутствии ФГА и синтезу интерлейкина 2 (Ш1-2).

2, Для характеристики состояния В системы иммунитета: а)ч1 ло В лимфоцитов определяли по их способности образовывать 'розе-] ки с эритроцитами мыши (B-PQK) и по наличии на их поверхности маркера В клеток (с помощью моноклональиых антител серии CD ) также методом иммунофлюоресценции с помощью моноклональиых анл тел; б) функции В лимфоцитов оценивали по спектру иммуноглобулинов сыворотки (G , М, А) методом радиальной иммунодиффузии.

3, Ддя характеристики факторов неспецифической реактивное ти изучали: а) число естественных киллеров ( ЯК- клеток) мето дом иммунофлюоресценции с помощью моноклональиых антител (сери CD ); б) функцию нейтрофилов по восстановлению нитросинего тет яолия (НСТ-гест); в) функцию макрофагов по синтезу юггерлейкин

ИЛ—I); г) содержание в сыворотке СЗс компонента комплемента ме-одом радиальной иммунодиффузии,

4. Для изучения генетических маркеров различных систем крои определяли: а) маркеры лейкоцитов - антигены HLA I (ABC) и

(DR ) классов микролимфоцитотоксическим тестом, для СП типи-ования выделяли В лимфоциты, удалял Т клетки, образующие р^зет-и с эритроцитами барана, обработанными нейрамидазой; б) маркеры ритроцитов - фенотипы ферментов кислой фосфатазы (KÍ), фосфо-люкомутазы (ФГУ), эстеразы Д (ЭсД), аденозиндезаминаэы (АДА) -етодом электрофореза в полиакриламидном и крахмальном геле; ) маркеры белков сыворотки: а) аллотнпов иммуноглобулина 6-Gi» Кп ) методом торможения непрямой гемагглютинации с помощью пецифических антисывороток; б) белков сыворотки - гаптоглобина Гг), группоспецифического компонента (Гс) и трансферрина (Тф) етодом электрофореза в полиакриламидном и крахмальном геле.

Результаты исследования

Исследование включало в себя следующие разделы.

1. Изучение иммунологического статуса больных с сочетан-ой челюстно-лицевой и черепно-мозговой травмой, оценка роли арушений иммунитета в патогенезе гнойно-воспалительных ослоа-ений и определение возможностей использования иммунологических етодов для прогноза развития таких осяоанений.

2. Испытание возможности кммунохимического определения раз-ичных индивидуальных белков сыворотки крови в качестве метода анней диагностики гкойно-восгшшгельных осложнений после соче-анной травмы.

3. Попытка иммунопрофилактики гнойно-воспалительных ослоп-ашш посла сочетанноП травмы путем включения нового Т клеточ-

но го иммунокорроктора - тимогена в комплекс лечения этого контингента больных.

4. Изучение иммунного статуса больных травматическим остеомиелитом, развившимся после сочетанной травмы, и влияния иммунологической реактивности организма на течение и прогноз этого вида гнойной патологии.

5. Исследование эффективности использования Т клеточного иммунокорректора - тимогена в комплексном лечении больных трав-глтическим остеомиелитом.

6. Изучение роли различных генетических систем в патогенезе развития гнойно-воспалительных осложнений поело челюстно-лицево$ травмы н возможности использования определешш их маркеров для прогноза возникновения этой патологии.

В I разделе исследований были проведены клинико-иьмунологи-ческие сопоставления по материалам обследования 156 больных, разделенных иа 2 группы: I) с наличием и 2) с отсутствием нарушений иммунитета, на основании повторного (иа I и 3-6 сутки) обследования. При этом в качестве критерия наличия нарушений иммунитета было выбрано снижение числа Т-лимфоцитов, образующих Е-РОК наше 40% в период обеих исследований'. Этот критерий выбран потому., что тос? явяялск простым, доступным дня любого практического учреадения, с его помощью у данного контингента больных удается получить результаты» позволяющие выявить большую группу лиц с нарушениями иммунитета (что позволяет провести кданико-кммунологические сопоставления); и, как показал ретроспективный анализ« группа, выделенная на этой основе, существенно отличается по нлшшческоыу течению заболевают от остальной группы больных. При использовании других критериев - сшшение функции Т-скифофямад, сштение числа В лшфЬцитов или их фушецшз, сшша-

нио функции нейтрэфилов - нарушения были выявлены у значительно меньшего числа больных. При этом существенное уменьшение числа В лимфоцитов (у 3 больных) и функции нейтрофилов (у 3 больных) имело место у тех же больных, что и депрессия Т системы. В итоге, как было сказано выше, выделена группа больных с нарушениями иммунитета (51 человек - 32,7%) и без таких нарушений (105 человек - 67,3%). То есть наруцения иммунитета обнаружены у 1/3 больных.

При клиническом ретроспективном анализе следует отметить, что нарушения иммунитета чаще имели место при переломах верхней челюсти, двухсторонних переломах нижней челюсти и множественных переломах костей лица, а также у больных с ушибами головного мозга тяжелой степени, сдавлением головного мозга в сочзтании с ушибами тяжелой степени. Безусловное влияние на депрессию иммунитета имели такие тяжелые сопутствующие заболевания, как хронический гепатит, хронические заболевания органов дыхания, алкоголизм. Все больные получали общепринятой лечение, применяемое у такого контингента больных в клиниках челюстно-лицепой хирургия.

При поступлении в стационар и в динамике всем больным проводили клинико-лабораторное (в том числе иммунологическое) и рентгенологическое обследование для оценки их тяжести и выявления нарушений иммунитета. Все больные были консультированы нейрохирургом, при необходимости привлекали к обследованию травматолога, окулиста, отоларинголога. При необходимости больным проводили эхоэнцефэлографио, исследование ликвора.

При иммунологическом обследовании (в период между I и 3-6 сутками) отмечалось (табл.4) стойкое снижение числа Т лимфоцитов (Е-РОК) у больных I группы (именно на этом основании эта группа и выделена), также стойким (но не столь значительным по

Таблица 4

Изменение показателей иммунологической и неспецифической реактивности у больных с сочетанными повреждениями челюстно*лицевой и черепно-мозговой области в процессе лечения

Т

Грушл

Показатели

с нарушениями ишу:итета ! а ......г

I

и сроки обследования —Т

Не Об- | t М|Ж"| 2 Об-вание | |

без нарушений иммунитета

[

сяедо-1 а«у I } следо »«"»■' ! м я ? вание М+а

М+а } обелен ~ } дова-1

* 1Г/ЛК 1

I Р меж-} 3 об | ду 2 | еяедоч следо-^ ду | 3 | ваше} вание } и 2

I об- | Р меж-| 2 об

т

; здоро-| вые

нием

1

• 0бсле4 М+а ;

дева- { I { нием | |

М+а } обсле-7 М+т I дова- I ~

т ,

{ ° меж-} 3 об- | лица ; следо- ; ду 2 | следо-4 • вание ( и 3 \ ванир ■

т

нием

1

| обсле-} М-* т \ дова- ( ~ ! нием (

"ПГ

4

б

8

10

12

I. Е-РОК

35,43+ >0,05 0|6Г

х,хх)

Х,Х*) Х*Хх)

47,70+ >0,05

с эаг *)

51,16+ >0,05 1,00~ X)

53,06+ 1.0СГ

57,27+ 1,63"

?о

2. 0КТ 4+ Т ^ел-перы

<50

3. ОКГ 8+ Т суп-рессоры

4. Тх/Гс (коэфф.)

У,хх) х,хх)

24,472 ^0,05 26,315+ 1,476е"

Х,хх)

1,438+ <0,05 1,125+ 0,036" 0,057"

х.хх) Х»ХХ"

45,141+ >0,05 48,105+ 2,552 2,669"

49,39+ 1,32"

21,082+ >0,05 22,145+ 21,91+ 0,899" о 0,888" 0,50"

2,196+>0,05 2,163+ 2,26+ 0.076- 0,064" 0,04-

««^у^имаъапи л ии^шцц -»

!

!

!

!

!

8

!

9

1

10

!

II

!

12

5. РБГ на 50,53+ >0,05 50,25+ < 0,05 57,38+ 55,03+>0,05 56,85+ >0,05 60,67+

«■А

(56)

6. ИЕ-2 (усл.

0Д.)

7. В-РОК №

0,64- 0.66Г

х,хх) х,хх)

0,82" 1,14" х,хх) х)

1.12Г х)

1,20"* х)

5,211+ >0,05 5,458+

0;315Г х,хх)

0,333" х,хх)

8,92+ >0,05 9.14+ 0,496Г 0,509Г-

14,26+ < 0,05 0,2€Г 0,027"

Ь

15.46+ >0,05 15,40+ 14,4б+>0,05 15,49+ >0,05 15,70+

0,26Г 0,28" х)

0,28"

0,29"

70,13+ 1,78"

10.2+ 0,9(Г

16,36+ 0,48"

8. 1еО (г/л)

9.НК (%)

12,29+ <0,05 0,2СГ х)

13,43+ >0,05 14,15+ 12,41+>0,05 12,53+ >0,05 12,39+

0,20Г

22^26+ >0,05 х^хх)

0 19" 0,22Г х) х)

26,4+ 1,61Г" х,хх)

0,23Г х)

0,22Г х)

17.314+ >0,05 16,955+ 6,96" 0,944"

13,33+ 0,27"

15,38+ 0,9(Г

IV)

го

10. ИД-1 (усл.

ед.)

11. НОТ {%) 8,15+ < 0,05

и у

42.25+ 2,577" х,хх)

7,21+ 0,16Г х,хх)

:0,01 65,445+ 1|205" х,хх)

29,627+ >0,05 25,414+ 11663- 1,407-

х)

0,01 9,68+ 8,02+>0,05

о;2(г одет

х,хх)

8,30+ >0,05 0,16"

8,27+ 0,10"

20,11+ 1,20"

8,83+ 0,26"

х) Разница статистически достоверна при сравнении с показателями здоровых лиц.

хх) Разница статистически достоверна при сравнении с показателями больных без нарушений иммунитета.

сравнению со 2 группой) в этой группе было снижение реакции бласт-трансформации Т лимфоцитов на ФГА. У больных обеих групп (по сравнению со здоровыми донорами) отмечалось (в большей степени в I сутки) некоторое снижение числа В лимфоцитов (образующих В-РОК) и уровни Геб в сыворотке. Уровень 1в<» повклался у больных 1 группы ко 2-му исследованию, уровень 1ци был снижен у больных обеих групп во время обоих исследований. Показатель НСТ теста был снижен в обеих группах в период обеих исследований, но несколько повышался ко 2-му исследованию у больных 2 группы и снижался - 1-й.

По-видимому, изменения иммунологического статуса и неспецифической реактивности (особенно депрессия Т клеточного иммут тета) у обследованных больных являются реакцией на травму и сопровождающий ее стресс, тем более, что эти изменения бесспорю усугубляются черепно-мозговой травмой. У ряда больных (которые составили I группу) эти изменения являются более стойкими.

Третье исследование было проведено через 15-20 дней, когдг у больных без нарушений иммунитета курс лечения был закончен н они выписывались из стационара. В этот период у больных, не имеющих серьезных наруаений иммунитета, иммунологическая реактивность по всем параметрам мало отличалась от таковой у лиц контрольной группы. У больных с исходными нарушениями иммунояо гической реактивности в среднем по группе также отмечалась тен дянция к нормализации иммунологических показателей, ко она был; далеко но полной - в первую очередь сохранялось существенное снижение числа Т лимфоцитов.

На этом фоне течение посттравматического периода у лиц с каяичием и отсутствием нарушений иммунитета в значительной мер раажачздас&„ И в итоге отмечалась существенно более высокая ча

гота развития гнойно-воспалительных осложнений у больных с нарушениями иммунитета (47,1% против 10,5% у лиц без нарушений иммунитета). То есть развитие стойких нарушений иммунитета в тосттравматическои периоде (в первую очередь приобретенного Р клеточного иммунодефицита) имело своим следствием существенное увеличение частоты развития гнойно-воспалительных осложнений. Эти данные четко свидетельствуют о том, что иммунологичес-хое обследование .(лучше повторное) больных с сочетанной травмой юнет иметь прогностическое значение в том плане, что выявление нарушений иммунитета (главным образом, Т клеточного) является оказанием на высокий риск развития гнойно-воспалительных ослож-1ений. В ранее проведенных работах имеются указания на наличие ■акой ситуации (Зуев В.П. и др., 1981, 1987), однако, в кастоя-[вй работе был выработан более строгий критерий - наличие толь-:о "стойких" нарушений иммунитета. Кроме того, этот критерий сработан на контингенте лиц с сочетанной травмой, который яв-яется наиболее уязвимым в плане развития как нарушений иммуни-ета, так и гнойно-воспалительных осложнений.

Для более углубленного изучения характера нарушений имму-итета при сочетанной травме у 20 больных со стойкими наруше-иями Т-клеточного иммунитета, выявленными при повторном иссле-овании, и у 22 больных без таких нарушений, в сроки 7-8 суток 18-20 суток после травмы было проведено дополнительное изуче-ие числа Т-хелперов и Т-супрессоров (и их соотношения), продук-ии интерлейкинов I и 2, и количества естественных киллеров (нк). ало установлено, что у больных со стойкими нарушениями иммуни-вта, выявленными при использовании общепринятых иммунологичес-их методов, отмечалось также снижение числа Т клеток-хелперов, экоторое увеличение количества Т-супрессоров и соответственно

сниженйь ■коэффициента Тх/Тс, а также снижение продукции интер-лейкина 2 Т-лимфоциташ. Эти данные позволили выявить природу нарушений в Г-системе иммунитета у данного контингента больных. Такие изменрчия отсутсазовали у больных с нормальными показателями общего количества и функции Т-лимфоцитов (2 группа). У боль-

о

ных с нарушениями иммунитета отмечалось также существенное увеличение числа НК клеток и синтеза интерлейкина I макрофагами, что являлось ранним -признаком реакции этих клеток на воспаление, развивающееся у значительной части больных этой группы. С процессе лечения -вышеописанные изменения как в Т системе иммунитета, так и факторов несгтецифической реактивности у больных I грул пы сохранялись, на этом фоне почти у полоечны больных этой группы (9 из 20) развились -гнойно-воспалительные осложнения (и лишь у 2 из 22 во 2 группе).

Во 2-м разделе исследования было проведено иммунохимл че с ко е определение индивидуальных белков сыворотки крови: деактанта острой фазы воспаления (кислого оС гликопротеина), ингибиторов протеаз ( с11 антитрипсина и макроглобулина), белка, связывающего и транспортирующего железо (трансферрина), белка, транспортирующего медь (церулоплазмина) и белка, связывающего гемоглобин (гаптоглобина). В этом случае было обследовано 103 больных с сочетанной травмой. Больные были сгруппированы (ретроспек-

«

тивно) на лиц с отсутствием гнойно-воспалительных осложнений (ВО человек) и с их наличием (23 человека)* Установлено (табл.5) иго содержание большей части #з этих белков (кислого глико-протеина, (Л % макроглобулина, трансферрина, церулоплазмина, гап-тоглобина) снижается в I сутк:: после травмы у больных обеих груг

о

что, вероятно, явилось результатом их перераспределения между кровью и тканями вследствие стрессовой реакции. Но 2-му исследо-

Таблица

Изменение уровня индивидуальных белков сйзоротки (г/л) крови у больных с со^етанной травмой с наличием и отсутствием гнойно-воспалительных осложнений

--Г

!

Показатели Г !

без осложнений

Группы и сроки обследования -!-

¡1

} следо-

| З 'ШЮ

! !

об-

лние М+ а

Р ыеяТ2 об- | Р меж-; "" т • следо-{ ду 2

т

!

с осложнениями

ду I и2 | обсле-1 дова- |

3 об- I об- Р

X

вание М+и

и 3

обеле-

нием

I

дова-I нием

, х ий- , х меж-} следоч следа-; ду I -вакие j вание ; и 2 М+ш \ М+т

обс.же-^ дова- " нием

об- • Р

межч 3 об-следо-| ду 2 : следо^ вание ^3 } вание * М+д ( обсле-1 М+а ; дова- ■ ~ \ нием

т

10

п

здоровые лица

12

го о

I. Кислый глкло-протеин

0,80+ 0,01" х)

>0,05

0,81+ <0,05 0,02" х)

0,90+ 0,02"

0,82+<0,05 0 03Г х)

1,02+ р»0,05 0,04~

X » XX )

1,11+ 0»03~ х,зсх)

0,92+ 0,03"

2. е/т анти-тряпсин

2,81+ 0,04Г

> 0,05

2,95+ ^0,05 0^04-

3,15+ 0,04Г

,2,94+<0,05

о|ц-

3,63+ >0,05 0,08" х,хх)

3,91+ 0,06" х,хх)

2,94+ 0,09"

3. «¿р мак- 2,65+ > 0,05 2,854 роГлобу— 0,04" 0,06'

лин

>0,СЬ

2,96+ 0,04"

2,92+^0,05 0,06"

3,42+ <0,05 0,06^ х,хх)

4,01+ 0,0<Г х,хх)

3,03* 0,09~

4 ! 5 ] 6~| 7 | 6

п ГТГ

4. Ттанс- 2,60+ >0,05 2,73+ >0,05 2,94+ 2,84+<0,05 2,44+^0,05 1,92+ 2,64+

.2.'__.... Л АГТ- Л А/|~ Л АЛ— Г\гГ— * п Т1Г Л АЛ— А А"Ч~

феррин 0,40"

0,04

0,04" 0,07"

0.1СГ х,хх)

0,04" 0,07" х,хх)

5. Пзруло- 0,50+ >0,05 С,54+ >0,05 0,53+ 0,51+<0,05 0,65+^0,05 0,72+ 0,55+ пхазмин 0,01" 0,ОТ О^ОГ" 0,02" 0,02Г 0,02" 0,02"

х,хх)

х,хх)

6. Гапто- 2,52+ > 0,05 2,62+ >0,05 2,74+ 2,53+<0,05 3,93+ <0,05 4,31+ 2,73+ ро

глобин 0,05'

0,05'

0,04Г 0.1СГ

0,1СГ х,хх)

о.оаг 0,07" х,хх) I

х) Разница статистически достоверна при сравнении с показателями здоровых лиц.

хх) Разница статистически достоверна при сравнении с показателями группы больных без осложнений.

I

- 2в -

в&нию проявлялись существенные различия между группами лиц с развившимися впоследствие гнойно-воспалительными осложнениями и их отсутствием. Так, у первых к этому периоду происходило существенное увеличение уровня кислого Л- гликопротеина, «¿^ пн-титрипсина, об 2 макроглобулина, церулоплазмнна и гаптоглобина и снижение трансферрина. Ротроспектигзко была подсчитана частота достоверного (ка 2 С? по сравнении со средним уровнем у всех больных при I кссяедовании), повышения содержания каждого белка и отмечено, что содержание кислого гликопротеина у больных с осложнениями повысилось в 52,2% случаев (без осложнений в 3,6%), оС-^ антитрипсина - в 43,5$ (без осложнений в 2,5%), {¡акроглобулина - в 39,1% (без ослош^ний в 2,5%), церулоплазми-на - в 60,(без осложнений в 3,8%), гаптоглобина - в 78,3$ (без осложнений в 5,0%), уровень трансферрина у больных с ослон-нениями снизился в 34,8% случаев (без осложнений в 2,5%). При выборе оптимальной комбинации белков, давших в сумме большее число положительных реакций у больных и отрицательных у здоровых (гаптоглобина, церулоплазмнна и кислогос/гликопротеина), положительные результаты у больных с осложнениями были получены в 86,9% случаев (чувствительность тесТа), а отрицательные у больных без осложнений - в 93,8% (специфичность теста). Эти данные свидетельствуют о том, что определение индивидуальных белков сыворотки крови (в первую очередь гаптоглобина, церулоплазмнна, кислого сС гликопротеина) может слупить критерием ранней диагностики развития гнойно-воспалительных осложнений у лиц с сочетаний травмой. Ранее была сделана попытка использования определения указатшх белков для сходной цели (Зуев В.П. и др., 1982), однако, в настоящей работе был обследован другой контингент больных - наиболее уязвимый в отношении развития подобных

осложнений (лица с сочетанной травмой) и был выбран более достоверный критерий - повторное исследование с оценкой достоверности происходящих изменений.

При дальнейшем наблюдении было отмечено, что в более поздние сроки у лиц с развившимися осложнениями вышеописанные изменения в содержании в сыворотке белков становились более существенными. Это вполне понятно, так как содержание указанных белков отражает связанное с воспалением перераспределение белков меаду кровью и тканями, усиление тканевого протеолиза, транспорта и связывания различных веществ. Эти данные подтверждают сходные наблюдения, полученные при гнойной патологии брюшной полости (Ермолов A.C. и др., 1962) и остеомиелите челюстей (не после сочетанной травмы) (Зуев Е.П. и др., 1982).

В третьем разделе исследований больным с сочетанной травмой, у которых были выявлены нарушения Т клеточного иммунитета, в комплексное лечение в качестве средства иммунопрофилактики гнойно-воспалительных осложнений был включен Т клеточный иммуно-корргктор - тимоген. Тимоген вводили внутрыышечно по 100 мкг в течение 5 дней. Введение препарата начинали сразу после 2-го иммунологического исследования.

В качестве контроля использована группа с нарушениями иммунитета, результаты обследования которой описаны раньше. Основна! и контрольная группы были сходны по распределению больных в зав] симости от характера челюстно-лицевой и черепно-мозговой травмы частоте сопутствующих заболеваний, срокам поступления в стационар, иммунологическому статусу (состоянию Т и В клеточного ищу нмтета и неспецифической реактивности) при I и 2 исследовании (табл.6). В,период третьего исследования у больных, получавших тимоген, имело место значительно более существенное, чем у боль

Таблида 6

Изменение показателей иммунологической и несйёцифической реактивности-у больных с сочетанной травыой (б нарушениями иммунитета)» получавших и не получавших иммунокоррекцию

Показатели

не получавших тимоген

Группы и сроки обследования -,-

получавших ткмоген

I обследование

ду I j следо- ; ду 2 следом следом ду I ; следом ду 2 и 2 ; вание : и 3 вание ; вание ; и 2 ; вание ; и 3

пл. • ваняв ■ и <> | оапис | оапис ¡пл. • оапи

оисле-{ М+и | обСлё-} М+т , М+а ; обСЛе-( М+п ттяя- ; : ппвя- « ~ : 1 йойд :

дова кием

дова нием

Т

дова нием

обследованием

} злоро-1 вые

I 1 1 11 "А ---1-1-1 ■■1 ■ ■ |-г — [-1 йые

Р ме»-| 2 об- | Р 1/еж-| 3 об- | I об- | Р меж-| 2 об- | Р меж-^ 3 об- | лица

следо-.

вание М+т

со о

I

I. Е-РОК (%)

10

II

35,43+ 0|б4~ х)

>0,05

35,68+ <0,02 0,5«Г X)

44,57.+ 35,37+ >0,05

X)

о;5Г' *)

36,47+ <0,01 0,55" х)

12

51,96+ 0,62" Х}хх)

57,

;с+

1,63"

2. РБГ на ФГА (%)

50,53+ > 0,С5 0,64" х)

50,25+ <0,05 0,66" х)

5^,38+ 50,44+ >0,05

о;ог О 59"

х) х)

50,23+ <0,01 0,63" х)

64,12+ 70,13+ 0,86" 1,77" х,хх)

3.

В-Р0К

14,26+ 0,26" х)

< 0,05

15,46+ >0,05 0,27-

15,40+ 14,07+ <0,05 0,26" 0,24~ х)

15,14+ >0,05 0,24"

15,13+ 16,36+ 0,24" 0,48-

I ! г Г ! 3 ! " 1 ^ ! 6 ! 7 ! о 1 ! 7 ! 8 1 9 1 ю | " ! 12

4. 1еа (г/л) 12,29+ 0,2 СГ х) < 0,05 13,43+ 0|2СГ >0,05 14,15+ 0,19- 12,26+ >0,05 0,15" х) 12,20+ 0,2Г" хт) <0,05 13,16+ 0,19" 13,33+ 0,27"

5. 1еА (г/л) 2,11+ 0,05" > 0,05 2,28+ 0,05" >0,05 2,31+ 0,05" 2.13+ >0,05 0,64 ~ 2,23+ 0,04" >0,05 2,25+ 0,05" 2,25+ 0,05"

6. 1ем (г/л) 1,36+ 0,03" > 0,05 1,39+ 0,03- >0,05 1,36+ 0,03Г 1.30+ >0,05 0,03 - 1,38+ 0,03" > 0,05 1,32+ 0,03" 1,50+ 0,04"

7. нет <$) 8,15+ 0,20- < 0,05 7,21+ 0,18" х) . <0,05 9,68+ 0,2СГ х) 0,19 ~ 7.02+ .015"" X) <0,05 й аз о 8,83+ 0,26"

х)Разница статистически достоверна с показателями контрольной группы.

хх)Разница статистически достоверна с показателями группы больных, не получавших тиыоген.

кых, на получавших этого препарата, повышение част Г лимфоцитов (образующих Е-РОК), реакции Т лимфоцитов на ФГА. У этих же больных с сочетакной травмой имело существенно уменьшилась частота гнойно-воспалительных осложнений (19,2% против 47,1%,у не получавших данного препарата). Таким образом, включение тимоге-на в комплексное лечение больных с сочетанной травмой способствует нормализации иммунологической реактивности (Т клеточного иммунитета) и повышает эффективность их лечения в плане профилактики гнойно-воспалительных осложнений. В литературе имеются отдельные работы, в которых Т клеточные иммунокорректоры использовались для иммунопрофилактики осложнений при челюстно-ли-зевой (но не сочетающейся с черепно-мсзгсвой) траэме, их резуль-?вты вполне согласуются с данными настоящей работы. Однако тимо-?ен для этих целей был использован впервые.

В четвергом разделе настоящей работы сопоставлен иммунологический статус и клиническое течение заболевания у больных, поступивших в клинику с остеомиелитом челюстно-лицевой области. Зреди'этих больных были выделены 2 группы с наличием и отсутст-шем нарушений иммунологической реактивности. Основным крите-жеы для выделения таких групп было соотношение Т хелперов ;0КТ 4) к Т супрессорам (ОКГ 6) выше и ниже 1,4 (такой критерий (ил выбран после предварительной группировки больных на основами различий в разных показателях иммунитета).

В группе с нарушениями иммунитета был 21 больной, без на-»ушений - 22. Обе группы были сопоставимы по характеру (распре-10лешда больных};Челюстно-лицевой и черепно-мозговой травмы, .окализации гнойного воспаления. Однако эти группы отличались ю ряду показателей (в среднем) иммунологической и неспецифи-сской реактивности (табл.7). Так, у больных, выделенных в груп-

Таблица 7

Изменение показателей иммунологической и неспецифической реактивности у больных травматическим остеомиелитом в процессе лечения

Группы и сроки обследования

Показатели

без нарушений иммуни- с нарушениями иммуч здоро-

ТСТ& шфофа * пир

I

нитета

до ле-1 Р (до | после до чения ( и пос-| лечения j чения М+т ; ле ле-{ М+и \ Ц+т • ле кеА иенщ , чения^ | ченш«)| М+и $

-г——-,--

лен Р (до : пос-шя ¡и пос- | ле ла

вые лица

I

!

!

!

I. Е-РОК (%)

2. Т хел-перы

(56)

3. Г суп-рессоры

4. Тх/Тс

5. РБТ на «ГА (%)

6. ИЛ-2 (усл. ед.)

7. В-РОК {%)

8. 1в0 (г/л)

45,32+ 0.93Г х) <0,06 49,38+ 1,20" х) 40,48+ >0,05 0.80Г х,хх) 43,21+ 0,8Г х,хх) 57,27+ 1,63-

44,11+ 1,67" X] >0,05 47,99+ 1,69" 28,93+ <0,05 0|94~ х,хх) 33,65+ 1,69" х,хх) 49,39+ 1,32-

25,07+ 0,95-х) >0,05 23,02+ 0,84" 26,09+ >0,05 I 34" х) 25,23+ 1,00-х) 21,94+ 0,50~

1,78+ 0,03" х) <0,05 2,09+ 0,03" 1,13+ >0,05 о;ог х,хх) 1,13+ 0,03Г х,хх) 2,26+ 0,04"

54,25+ 1,69" х) <0,02 62,32+ I 47~ х) 48,66+ > 0,05 0,86Г х'.хх) 51,37+ 1.02Г х,хх) 70,13+ 1,77"

7,97+ 0,47" х) >0,05 7.09+ 0,47 X) 4,07+ <0,05 0,28~ х,хх) 6,16+ 0,42" х) 10.2+

13,08+ 0 45" х) >0,05 14,9+ 0,42-X) 12,18+ >0,05 0,37 х) 13,23+ 0,37" х,хх) 16,35+ 0,49"

12,17+ 0,32" X) >0,05 13,24+ 0,30" 12,21+ >0,05 12,06+ 0,38" х,хх) 13,33+ 0,27"

8

X

9.КК {%) 24,18+ > 0,05 22,18+ 29,06+>0,05 27,67+ 15,38+

1,07" х)

1,14

х)

1,13" х,хх)

1,17" х,хх)

0,90"

10. НСТ {%) 8,16+ < 0,05 9,07+ 7,77+ >0,05 7,81+ 8,83+ 0,2В~ 0,ЗГ* 0,31" 0,23" 0,26"

х) х,хх)

11. ИЛ-1 (усл. ед.)

12. СЗ (г/л)

50,12+ <0,05 41,26+ 82,12+ <0,01 70,21* 20,11+ 2,03~ 1,9Г 1,96" 2,12" 1.2СГ

х) х) х,хх) х,хх)

0,57+ <0,05 0,02~ х)

0,71+ 0,04" х)

0,54+ >0,05 0,03Г х)

0,57+ 0,02~ х,хх)

0,91+ 0,02~

х) Разница статистически достоверна при сравнении с показателями контрольной группы.

хх) Разница статистически достоверна при сравнении с показателями группы больных без нарушений иммунитета.

пу с нарушением иммунитета, имело место более существенное снижение числа Т лимфоцитов, образующих Е-РОК (они, правда, не отличались по числу О КГ 3+ Т лимфоцитов), значительно более существенное снижение числа Т клеток хелперов (ОКГ 4) (эти группы не отличались по числу Т клеток-супрессоров - ОКТ 8). Соответственно сравниваемые группы существенно отличались по соотношению Тх/Тс (именно по этому признаку они и были выделены). У больных с нарушениями иммунитета более существенным было снижение реакции лимфоцитов на ФГА, синтеза иктерлейкина 2, у них боле-? выражен был дисбаланс в В системе иммунитета. У больных обеих групп было повышено число ТО-клеток, усилена продукция интер-лейкина I макрофагами (особенно сильно у больных с нарушениями иммунитета). Эти изменения неспецифической реактивности были, вероятно, связаны с реакцией этих факторов защиты на воспаление.

I

8

У больных обеих групп был также снижен уровень в сыворотке СЗс компонента комплемента (вероятно, из-за его связывания в иммунные комплексы).

Второе иммунологическое исследование было проведено через 40-50 дней после травмы (в тот период, когда основная часть больных без нарушений иммунитета выписывалась из стационара). В этот период у больных с отсутствием стойких нарушений иммунитета продолжало увеличиваться число Е-РОК (в отличие от лиц с их наличием), число ОКТ 3+ Т лимфоцитов практически не изменялось, число Г хелперов продолжало оставаться резко сниженным в группе больных с нарушениями иммунитета, а число Т супрессоров -несколько повышенным, соответственно коэффициент Тх/Тс был по-прежнему резко снижен. Реакция Т лимфоцитов на ФГА у больных с нарушениями иммунитета по-прежнему была существенно снижена, как и продукция интерлейкина 2, сохранялся дисбаланс В системы иммунитета. У больных этой группы по-прежнему было повышено число кк -клеток и продукция интерлейкина I макрофагами, а также сшшея уровень СЗс. Все эти данные свидетельствовали о том, что у больных, исходно выделенных в группу с нарушениями иммунитета, эти нарушения, как и нарушения неспецифической реактивности, свидетельствующие о наличии воспаления, сохранились. Наряду с этим, у больных с наличием нарушений иммунитета существенно дольше сохранялись клинико-лабораторные признаки воспаления-травмати-ческого остеомиелитами мы потребовалось более длительное лече-нио (64,6+3,2 дня), чем больным без нарушений иммунитета (51,3+ +2,4 дня).

Таким образом, результаты этого раздела исследований свидетельствуют о том, что нарушения иммунологической реактивности (Т клеточного иммунитета) являются неблагоприятным фактором, ока-

зывающим отрицательное влияние на течение травматического остеомиелита, развивающегося после сочетанной челюстно-лицевой и черепно-мозговой травмы. В литературе отсутствуют данные, характеризующие природу нарушений в различных звеньях иммунитета и неспецифической реактивности, таких как соотношение регулятор-ных субпопуляций, синтез интерлейкинов, активность Ж-клеток при травматическом остеомиелите челюстно-лицевой области и их влияние на течение этого заболевания. Результаты этого раздела исследований указывают на необхоаимость ликвидации подобных нарушений для повышения эффективности лечения посттшвматического остеомиелита.

Пятый раздел исследований был посвящен изучению именно этой проблемы. Были сопоставлены результаты комплексного лечения двух групп больных со сходными нарушениями во всех звеньях иммунологической и неспецифической реактивности, отобранных на основании вышеописанного критерия - коэффициент Тх/Тс ниже 1,4. В I группе (результаты ее обследования описаны в предыдущем разделе) был 21 человек. Эти больные не получали иммунокоррекции. Больные 2 группы (тоже 21 человек) получали наряду с другим лечением гимоген по 100 мкг в течение 5 дней. Лечение больных и сроки повторного обследования были такими ке, как описано в предыду-дем разделе. Среди обеих групп больных были сходным образом представлены лица с аналогичным характером черепно-мозговой л челюстно-лицевой травмы и локализацией травматического остеомиелита. Следует отметить, что у 7 больных с рецидивирующим течением проводили повторные пятидневные курсы иммунотерапии.

При повторном исследовании (табл.8) результаты, полученные 1ри иммунологическом обследовании больных указанных: групп, существенно различались^: у больных, получавших тимоген, имело мес-

Таблица 8

Изменение показателей иммунологической и неспецифической реактивности у больных остеомиелитом, получавших и не получавших иммунокорригирующую терапию

Показатели Группа и сроки обследования

( г не получавшие тимоген | получавшие тимоген ; здоро-

1)до ¿10 43-М+® Р ( до и после лечения) 2)после Л-ЗЧч-- ч: кт 1)до { Р(до { 2)посл*} лица имму- ; и по- | инмуноч ноте- : еле 1 терапии рапии } лече- , М+т 1 М+ш } ния) } |

-т 1 2 3 1 4 5 | 6 | 7 | 8

I. Е-РОК (%)

2. Т хел-неры (%)

40,48+- >0,05 43,21+ 40.69+ <0,05 50,95+ 57,27+

0,80" 0,81- 0,079- 1.30Г 1.63Г

х) х) х) х,хх)

26,93* < 0,05 33,65+ 29,82+ <0,01 55,07+ 49,39+

0,94" 1,69" 0,85~ 1,20" 1,33~

х) х) х) х,хх)

3. Т суп- 26,09+> 0,05 25,23+ 25,13+ <0,05 20,70+ 21,94+ рессоры 1,34" 0,99" 0,92"" 1,08" 0,5СГ

Х%) х) х) х) хх)

4. Тх/Тс 1,13+ (коэфф.) 0,03~ х)

;0,05 1,34+ 1,19+<0,001 2,71+ 2,26+ 0,03" 0,02~ 0,10" 0|04~

х) х) х,хх) х)

5. РЕГ на 48,66+ >0,05 51,37+ 49,71+ < 0,01 £3,46+ 70,13+ ФГА. {%) 0|86- 1,02" 1,ЗГ" 1:12- 1,77"

х) х) х) х,хх)

6. Ш1-2 4,07+ < 0,05 6,16+ 4,03+ < 0,002 11,95+ 10.2+ (усл. о|38~ 0,42" 0,37- 0,67" 0,94~ ед.) х) х) х) хх)

7. В-Р0К 12,18+ > 0,05 13,23+ 12,29+ <0,05 14,52+ 16,35+ (56) 0,37" О.З'Г 0,4сГ 0;6Г о|48Г

х) х) х) х)

12,21+ >0,05 0,ЗЭ~ х)

12,06+ 0,38" х)

12,20+ <0,05 0,32~ • •х)

13,19+ 13,33+ 0,33- 0,27~ х,хх) х)

9.ЯК Й) 29,06+ >0,05 27,67+ 27,81+ <0,05 20,05»- 15,3d*

1,13- 1,17- 1,14" 0,92" 0,9(Г

х) х) х) х,хх)

[0. НСТ (%) 7,77+> 0,05 7,81+ 7,79+ <0,05 6,65+ ti,83+

0,31" 0,23" 0,33" 0,32- 0,26"

х) х) х) хх)

[I. ИИ-1 (Усл. ед.)

[2. СЗ (г/л)

82,12+ <0,05 70.2+ 80,15+ <0,001 30,12+ 20,11 + 1,96Г 2,12" 2,9Т 2,26— 1.2СГ

х) х) х) х,хх)

0,54+ > 0,05

о|озг

х)

0,57 + 0,57+ <0,05 0,78+ 0,У1 + 0,02" 0,03" 0,02" 0,02"

х) х) х,хх)

х) Разница статистически достоверна при сравнении с показателями здоровых лиц.

сх) Разница статистически достоверна при сравнении с показателями группы больных, не получавших тимогек.

го существенное повышение числа Е-РОК, некоторое увеличение чис-ia ОНТ 3+ лимфоцитов, существенное повышение тисла Т хелперов 'ОНТ 4+), некоторое снижение числа Т ^упрессоров СОКТ 8+), поны-1ение коэффициента Тх/Тс, даже выше, чем у лиц контрольной груп-ш. У этих больных резко увеличивалась реакция in vitro на 1ГА, гинтез интерлейкина 2, у них ликвидировался дисбаланс В системы [ммунитета, снизилось число NK клеток и продукция Ш1-1, повы-¡ался уровень СЗс в сыворотке. Все эти данные свидетельствуют » том, trro у больных этой группы ликвидировался транзиторный ' клеточный иммунодефицит и купировалось воспаление.

Сходным образом у больных этой группы раньше наступила по-южительная клинико-лабораторная симптоматика воспаления и они свершили лечение с хорошим эффектом в более ранние сроки, чем

I

4

а

больные, у которых тимоген не использовали (52,4+2,8 дней и 64,6^3,2 дней соответственно). Таким образом, включение тимо-гена в комплекс лечения больных с травматическим остеомиелитом, развившимся после сочетанной травмы, сопровождавшимся Т клеточным иммунодефицитом, способствовало ликвидации этого иммунодефицита, нормализации соотношения регуляторных субпопуляций Т лимфоцитов, неспецифической реактивности, и в итоге купировании вое паления и сокращению сроков лечения. Имеются отдельные работы, в которых Т клеточные иммунокорректоры (но не тимоген) были использованы в комплексном лечении травматического остеомиелита лицевых костей (Козлов В.А. и др., 1981; Зуев В.П., 19вЗ). Однако, эти исследования выполнены не при сочетанной травме, когда нарушения иммунитета являются особенно глубокими.

В шестом разделе исследований сопоставлено распределение генетических маркеров клеток и сыворотки крови у больных остеомиелитом, развившимся после сочетанной травмы (46 человек), другими гнойно-воспалительными осложнениями после такой травмы -сепсис, менингит, легочные нагноения, отит, синусит и др. (35 человек), одоктогенными абсцессами и флегмонами (37 человек) и двух контрольных групп - больных с сочетанными травматическими повреждениями без гнойно-воспалительных осложнений (ЮЗ человека) и здоровых лиц (172 человека). Следует отметить, что при определении разных генетических маркеров число больных в основной и контрольных группах варьировало (кроме того, как было сказано выше, при определении генетических маркеров эритроцитов и белко сыворотки контрольная группа была иной).

Не было обнаружено каких-либо различий в распределении генетических маркеров крови в группах больных с разными нагноения ми. Также не было обнаружено таких различий в группе больных с

сочетанной травмой без осложнений и здоровых лиц. Наряду с этим, было установлено (табл.9), что у больных с нагноениями увеличена частота встречаемости антигенов HLA I класса (AI0 и 0* 4) и П класса ( ВН^) аллотипа IgG G1n(2) , фенотипов кислой фосфа-тазы (аа) и фосфоглюкомутазы (2-2). Эти данные свидетельствуют, во-первых, о том, что при изучаемой патологии играет роль полигенная наследственность (а не одна генетическая система), во-вторых, что в патогенезе развития травматического остеомиелита, (вероятно, играют роль гены, действующие через иммунологические механизмы (гены НЬА, в первую очередь П класса и возможно ал-лотипы IgG ). Единичные данные о том, что генетические факторы играют роль в разаигии нагноений после челюстно-лицевой травмы в литературе имеются (Тихонова Г.В., 1986). Однако, они касаются то лысо антигенов HLA I fyiacca. Кроме того, настоящее исследование выполнено на нот кит eme больных с сочетанной челюстно-лице-вой и черепно-мозговой травмой, которая является наиболее мощным провоцирующим фактором выявления лиц, у которых проявляется предрасположенность я развитию гнойно-воспалительной патологии. Путем клшшко-иммунологических сопоставлений было также исследо-зано значение определения генетических маркеров крови, как факторов риска развития гнойно-воспалительных осложнений после со-»етанной травмы. Оказалось, что частота гнойно-воспалительных >слокнений у лиц - носителей таких факторов риска (HL A AIÜ, )WA, DR5 , аллотипа 0111(2) , аллелей кислой фосфатазы (аа) и эосфогликомутазы (2-2), значительно выше (61,850), чек при отсут-:твии в генотипе этих факторов (20,4^). То есть определение ге-[етических маркеров у лиц с сочетанной травмой может выявить ■руппу особого риска развития гнойно-воспалительных осложнений посттравматическом периоде.

Генетические маркеры "риска" у больных с нагноениями, травматическими повреждениями (без осложнений) и здоровых доноров (частота встречаемости соответствующих маркеров)

Антигены^ | Группа обследованных

маркеры | I) боль ; ные без | осложнений сопоставление показателей | I и 2 групп 2) больч ные с ; сопоставление показа-] телей 2 и 3 групп ; 35 здоровые лица

1 ! ~с ! кн ннями | г сс. i Р<1 га

АЮ 0,1651 13,43 0,001 3,35 0,3983 15,84 0,001 3,01 0,1802

Сто 4 0,0971 12,30 0,001 3,92 0,2966 26,67 0,001 6,17 0,0640

БИ 5 0,2621 9,70 0,01 2,54 0,4746 9,43 0,01 2,20 0,2907

с1т(2) 0,3108 8,21 0,01 2,41 0,5208 9,02 0,01 2,25 0,3256

Кй (аа) (кислая фосфатаза) 0,0971 5,96 0,05 2,85 0,2347 15,34 0,001 2,67 0,1029

Ш (2-2) (фосфо-глюкому-таза) 0,0485 11,30 0,01 8,17 0,2041 16,59 0,001 2,84 0,0627

Таким образом, результаты проведенных исследований позволили существенно углубить представления о природе иммунологических нарушений после сочетанных повреждений челюстно-лицевой и черепно-мозговой области, способствующих развитию гнойно-воспалительных осложнений и их неблагоприятному течению.

Установлены также новые ранние критерии диагностики гнойно-воспалительных осложнений путем исследования содержания в сыворотке крови ряда индивидуальных белков и определены генетические факторы, способствующие повышению риска развития таких осложнений.

На основании изучения иммунологического статуса и генотипа больных с сочетанной челюстно-лицевой и черепно-мозговой травмой, определены новые критерии прогноза развития гнойно-воспалительных осложнений и повышена эффективность их профилактики и лечения.

ВЫВОДЫ

1. У больных с сочетанной челюстно-лицевой и черепно-мозговой травмой в 32,7% случаев развивается иммунодефицит, который характеризуется уменьшением количества Т-лимфоцитов (за счет уменьшения числа Т хелперов) и нарушением их функции (реакции

га ФГА и синтеза ИЛ-2); в отдельных случаях могут иметь место снижение числа В лимфоцитов и функции нейтрофилов, но эти нарушения обычно сочетаются с депрессией Т-системы. В процессе лечения у данной группы больных эти нарушения сохраняются и сочетаются с активацией таких факторов естественной резистентности, как ик клетки и синтез ИЛ-1 макрофагами.

2. Иммунодефицит по Т-клеточному типу у больных с сочетанной травмой является плохим прогностическим признаком, т.к. в 47,1% таких случаев развиваются гнойно-воспалительные осложнения (нагноения костной раны, травматический остеомиелит, отит,

синусит, легочные нагноения» менингит, сепсис), в то время как у больных без нарушений иммунитета такие осложнения развиваются в 10,5% случаев.

3. При введении в комплекс лечебных мероприятий у больных

с сочетанной травмой и нарушениями Т-клеточного иммунитета Т клеточного иммунокорректора - тимогена удается в значительной степени ликвидировать нарушение иммунитета и в два раза снизить частоту развития воспалительных осложнений, чго указывает на его выраженный профилактический эффект.

4. йммунохимическое определение индивидуальных белков сыворотки крови у больных с сочетанными челюстно-лицевыми и Черепно--мозгоеыыи повреждениями может быть применено в качестве раннего критерия диагностики развития гнойно-воспалительшх бслокнений; наиболее информативным при этом является определение гаптоглоби-на, церулоплазмина и кислого Л- гликопротеина, т.к. увеличение их уровня в раннем периоде гнойно-воспалительных осложнений происходит в 86,9% случаев (при отсутствии таких осложнений - в 6,2$

5. У больных, поступивших в клинику с травматическим остеомиелитом, в значительном числе случаев развиваются нарушения иммунологической и неспеоифической реактивности. Ведущим среди них является Г-клеточннй иммунодефицит: снижение числа хелперов (ОКТ 4+- клетки) и коэффициента Т хелперы/Т супрессоры (ниже 1,4), реакции Т-лимфоцитов на ЗГА, синтеза интерлейкина 2. У этого контингента больных также обнаруживается дисбаланс В-системы иммунитета, увеличение числа ж -клеток, синтеза интерлейкина I, снижение уровня СЗс компонента комплемента. На этом фоне травматический остеомиелит труднее поддается лечению (срок лечения этой группы больных - 64,6+3,2 дней, а больных без нарушений иммунитета - 51,3+2,4 дней).

6. Включение в комплекс лечебных мероприятий больных с травматическим остеомиелитом (развившимся после сочетакной травмы)

с нарушениями иммунитете нмму/fo коррекции тимогеном способствует нормализации иммунологической реактивности и повышению эффективности лечения, выргцадгаййуся s сокращении сроков нетрудоспособности (срок лечения с применением тимогена 52,4+2,8 дней и без его ггримеиеиия - 64,6+3,2 дней).

7, У больных с различными воспалительными осложнениями -травматическим остеомиелитом, синуситом, отитом, менингитом, зепсисои, развившимися после сочетанной трав!лы, одонтогенными 1бсцессами и флегмонами (по сравнению со здоровыми донорами и 5ольныш с сочетанной травмой без нагноений), повышена частота :тречае?.?ости некоторых генетических маркеров различных компо- , teirroB крови (лейкоцитов, эритроцитов, белков сыворотки), в част-гости антигенов НЬЛ I класса (ЛЮ, Cw 4) и П класса ( ), ал-ютипа IsG(G1e(2) , аллелей кислой фосфатазы (аа) и фосфоглюко-дггазы §ГМ (2-2). Встречаемость этих маркеров не отличалась в 'руппах больных с разными формами нагноительных процессов.

0. Данные о различиях в распределении ряда генетических ¡аркеров у больных с гнойно-воспалительными осложнениями после ючетонной травмы к одонтогенными нагноениями и лиц контрольных ■рупп позволили заключить, что генетические факторы играют роль | патогенезе воспалительных осложнений» к их определение может лупить критерием прогноза развития таких осложнений, так как

носителей вышеуказанных маркеров гнойно-воспалительные ослож-шия развивались в 6116% случаев (у остальных лиц с сочетанной равной - в 20,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЁК0К5ЕВДЛЦЙИ

1. У больных с сочетанной челюстно-лицевой и черепно-мозговой травмой, а также с травматическим остеомиелитом лицевых костей, развившимся после таких повреждений, необходимо проведение иммунологического обследования, поскольку у них имеют место существенные нарушения Т-клеточного иммунитета, дисбаланс В-системы, нарушения механизмов неспецифической защиты.

2. При иммунологическом обследовании вышеуказанного контингента больных рекомендуется определение числа Т-лимфоцитов (образующих Е-РОК), соотношения Т хелперов и Т супрессоров (ОКТ 4+/0КТ й+), определение числа В лимфоцитов (образующих В-РОК), функции нейтрофилов (НСТ тест), числа ИК-клеток4 синтеза ИЯ-1 и ИЯ-2.

3. Наиболее реальным критерием прогноза риска развития гнойно-воспалительных осложнений после сочетанной травмы на.сегодня является повторное (с интервалом 3-6 дней) определение числа Е-РОК - их уровень ниже 40% может служить показателем "стойкого" нарушения Т-клеточного ш*мунитета. Критерием прогноза развития гнойно-воспалительных осложнений и неблагоприятного течения травматического остеомиелита является также снижение соотношения

ОКТ 4+/0КГ 8+ ниже 1,4. Эти методы достаточно просты, и при их использовании результаты можно при необходимости получить в тот же день.

4. Рекомендуется ША типирование, определение аллотипов 1£5й(Ои) , генетических маркеров эритроцитов (кислой фосфатазы, аденозиндезаминазы) для выявления группы повышенного риска разви тия гнойно-воспалительных осложнений у больных е сочетанной челюстно-лицевой и черепно-мозговой травмой, так как у носителей

- 1» --1

определенных маркеров данных генетических систем риск развития

гнойно-воспалительных осложнений существенно повышен. Такими маркерами являются антигены Н1аА I класса (АЮ, Сгс4), II класса (Ш^), аллотигс й1и(2) , фенотипы ферментов эритроцитов (Кф - аа, АДА - 2-2).

5. Учитывая, что в патогенезе развития гнойно-воспалительных осложнений после сочетанной челюстно-лицевой и черепно-мозговой травмы существенную роль играют нарушения Т-клеточного иммунитета, рекомендуется применение Т-клеточного иммунокорректо-ра - тимогена (в течение 5 дней по 100 мкг) для профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений у данного контингента больных, поскольку зключение этого препарата в комплекс профилактических и лечебных мероприятий приводит к уменьшению частоты воспалительных ослоннений и сокращению сроков лечения больных.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Применение металла, обладающего памятью формы, при лечении больных с травмой челюстно-лицевой области // Здравоохранение Туркменистана. ~ 1989. - № 4. - с.36-38 (в соавт. И.В.Скрылъ-никова).

2. Изучение белков сыЕоротки крови в качестве критериев ранних проявлений гнойно-воспалительных осложнений при сочетанной челюстно-лииевой и черепно-мозговой травме // Здравоохранение Туркменистана. - 1990. - № I. - с.38-40 (в соавт. Б.Р.Рахметов).

3. Изучение иммунологического статуса больных с сочеганными повреждениями челюстно-лицевой и чорепно-мозговой областей // Здравоохранение Туркменистана. - 1990. - № 2. - с.16-18

(в соавт. Й.П.Аширов, Б.Р.Рахметов).

4. Патогенетическая коррекция противомикробной защиты организма в системе профилактики гнойно-воспалительных осложнений у

больных с сочетанной челюстно-лицевой и черепно-мозговой травмой // Тезисы докладов Международной конференции "Медицина катастроф' г.Москва, 1990. - с.302 (в соавт. С.Н.Кражан, В.П.Зуев, Л.Н.Мин-кин, А.Н.Алексеева).

5. Алло- и фенотипы igG У больных с гнойно-воспалительной патологией У/ Здравоохранение Туркменистана. - 1991. - № 3. -

с.9-10 (в соавт. Л.Е.Поспелов, Л.Л.Литвинова, Б.Р.Рахметов, В.П.Зуев).

6. Н А фенотипы и гнойно-воспалительные заболевания // Здр воохранение Туркменистана. - 1992. - № 1. - с.3-4 (в соавт. Л.Е.Поспелов, Л.Л.Литвинова, В.Р.Рахметов).

7. Т и В лимфоциты, интерлейкины и естественные киллеры у больных с остеомиелитом, развившимся после сочетанных повреждений челюстно-лицевой и черепно-мозговой области // Стоматология.

- 1991. - » 3. - с.34-36 (в соавт. В.П.Зуев, Л.Л.Литвинова, В.В.Еремеев, Б.Р.Рахметов).

8. Определение генетических маркеров, как возможный критерий прогноза развития гнойно-воспалительных осложнений при травме костей лицевого скелета // Труды ЦНИИС, Москва. - 1991. -с.118-120. (в соавт. В.П.Зуев, Л.Е.Поспелов).

9. Иыыунокоррекция в комплексном лечении больных с остеомиелитом, развившимся после сочетанных повреждений челюстно-лицевой и черепно-мозговой областей // Стоматология. - 1991. - № £

- с.51-53 (в соавт. В.П.Зуев, В.Р.Рахметов, В.В.Еремеев, З.П.Абрамова) .

10. Сочетанная черепно-мозговая и челюстно-лицевая травма: ее осложнения и лечение // Учебное пособие. Москва, 1991. - 83 < (в соавт. В.П.Зуев, А.Н.Алексеева, Л.Н.Минкин, В.И.Мацарский).

11. Травма челюстно-лицевой области и реакция системы запиты ткроорганизма // В кн.: Труды II съезда стоматологов Туркменистана. - 1991. - с.97-98 (в соавт. В.П.Зуев, В.И.Литвинов).

12. Роль генотипа в развитии гнойно-воспалительных ослож-гений при травме лицевых костей // Стоматология. - 1992. - № 2. - с. (в соавт. В.П.Зуев, Л.Е.Поспелов, Е.И.Пушкина, '.В.Малинина, В.И.Литвинов).