Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Патогенетическое значение азотистого метаболизма при пищевых токсикоинфекциях

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ ПО САНЭПИДНАДЗОРУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭПИДЕМИОЛОГИИ

РГб од

~ 0 Д-11 На правах рукописи

ЧЕКАЛИНА Ксения Ивановна

патогенетическое значение азотистого метаболизма при пищевых

токсикоинфекциях

14.00.10 — инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1993

/ /

' / У/' су /

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии ГК СЭН РФ

Научный консультант: академик РАМН, профессор Покровский В. И.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Туманов Ф. А.

доктор медицинских наук, профессор Виноградова М. А.

доктор медицинских наук, профессор Юркив В. А.

Ведущая организация — Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова

Защита диссертации состоится в -// час. на заседании специализированного Совета Д 074.19.01 в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии ГК СЭН РФ (Москва, 111123, Новогиреевская ул., д. За).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИЭ ГК СЭН РФ

Автореферат разослан «»

^^>1993 г.

Ученый секретарь специализированного Совета кандидат медицинских наук

Пименова М. Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Острые кишечные инфекции (ОКИ) продолжают занимать одно из ведущих мест в патологии человека и наносят большой социально-экономический ущерб (Шаханина И.1. и соавт.,1986, 1990).

Большой процент среди них приходится на пищевые токсикоинфек-ции (ПТИ).

Значительное число публикаций посвящено детальному изучению механизмов развития диареи у больных ОКИ, в том числе пищевыми токсикоинфекциями и на этой основе разработки средств и методов водно-солевой терапии и клинико-физиологического контроля за эффективностью лечения (Покровский и соавт., 1979; Воронин В.Ю., 1982; Малеев В.В. и соавт., 1987, 1992; /вы А-'

соавт., 1979). Вместе с тем, патогенез пищевых токсикоинфекций Складывается не только из потерь организмом воды и солей, он значительно сложенее: изменяется мембранное и полостное пищеварение, угнетается активность ферментов, нарушаются процессы метаболизма белка и аминокислот, ряд других биохимических реакций (Ющук Н.Д., 1980; Юркив В.А, и соавт., 1985 ; яУ-Ъо^, М.

Однако многие аспекты этой проблемы остаются открытыми. Так, недостаточно изучены изменения метаболизма, в частности азотистого, аминокислотного и влияния этих изменений на развитие инфекционного процесса и клинического течения болезни. В то же времл известно, что включение адаптационных механизмов при любом стрессе, в том число инфекции, связано с разбалансированием обмена веществ в организме (Лаптев Н.И., 1970 ; роъансИх М.С.,ШЬ Р№и> что приводит к нарушении функции отдельных органов.

Ведущая роль в нарушении азотистого обмена принадлежит реакциям превращения балка и энергии (Как-Мюррей У., 1980; Кондратов М.Н.., 1988, АС №20), Данные литературы в этой об-' ласти ограничиваются единичными, часто противоречащими сообщениями, основанными на небольшом клиническом материале.(Варламова Л.В., 1972, Мирзамухамедов Ы.А., 1974, Ьие.'Ка.н.Ь И.Ь,

Во. времл инфекционного заболевания вследствие интоксикации, напрятанной работы основных систем организма резко повышается расход энергии и обмен веществ приобретает гиперкатаболи-ческую направленность. В результате интоксикации и диареи развивается глубокие нарушения в обмене веществ с истощением метаболических резервов организма (РиШ-шЫ У.У, Здлуад о,

К*, Магс&.т. поэтому при острых диа-

реях во все периоды болезни важным является адекватное снабжение организма основными питательными веществами, однако, оценка фактического питания взрослых больных 'ПТИ не проводилась. Необходимость изучения азотистого обмана вызвана также тем, что диапазон средств патогенетической терапии больных ПТИ постоянно расширяется и уже в настоящее время включает пищевые вещества и смеси. Вместе с тем, рациональное использование пищевых веществ должно базироваться на понимании закономерностей изменения метаболизма и факторов, влияющих на адаптацию к различному количеству и качественному составу потребляемого белка с учетом возрастной ориентации обменных процессов. Включение в лечебный комплекс больных ПТИ отечественных пищевых смесей - Инпитана и энпитов, обеспечива- . ющих доставку энергетических и пластических материалов также не нашла необходимого практического обоснования.

Оценка эффективности использования пищевых смесей у больных ПРИ не проводилась, в то же время она необходима как в плане целенаправленной разработки рациональной терапии, хоррегирующей выявленные нарушения, так и для определения адекватности поступающих пищевых веществ особенностям метаболизма на различных этапах болезни.

Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось патогенетическое определение закономерностей изменения азотистого метаболизма и разработка рациональной восстановительной терапии у больных пищевыми токсикоинфекциями.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

- изучить основные показатели азотистого метаболизма в динамике болезни в зависимости от клинической фермы и тяжести течения пищевых токсикоинфекций у больных различных возрастных категорий;

-установить значение нарушений азотистого и аминокислотного обмена в патогенезе, клиническом течении и исходах пищевых токсикоинфекций;

- на основании сравнительных кллнихо-лабораторных исследований установить прогностическую ценность отдельных параметров азотистого метаболизма;

- изучить в сравнительном аспекте показатели аминокислотного состава крови с вычислением отношения их незаменимых форм к заменимым в комплексе с друтиг,я методами оценки белкового обмена;

- на основании данных, полученных при сравнении эффективно-

сти разных композиций пищевых смесей в комплексной терапии больных пищевыми токсякоинфекциями (в зависимости от возраста, тяжести течения и периода болезни) разработать оптимальную тактику рациональной патогенетической-терапии с использовании специализированных пищевых смесей.

Научная новизна. На основе клинико-лабораторного сопоставления выявлена направленность изменения белкового обмена, что позволило вскрыть основные метаболические закономерности у больных ПТИ. На основании полученных результатов обосновано положение о ведущей роли метаболического фактора - изменения азотистого и аминокислотного обмена во внутреннем механизме, определяющем тяжесть, особенности клинического течения и полноту выздоровления у больных ПТИ с учетом возрастной категории. Установлены патогенетические механизмы развития белково-энергетической недостаточности, определяющие целесообразность включения в лечебный комплекс при пищевых токсикоинфекциях специализированных пищевых смесей.

Теоретическое и практическое значение и пути их реализации.

Практическая ценность работы обусловлена разработкой метаболических подходов в комплексном лечении больных ПТИ. Результаты исследования использованы для оценки нарушения метаболического статуса в диагностике тяжести состояния, а также в определении эффективности базисной терапии и при включении в лечебный комплекс пищевых смесей.

Теоретическое значение работы состоит в установлении закономерности изменения метаболизма в ходе инфекционного процесса при ПТИ, выявлении ведущих факторов азотистого и аминокислотного обмена, которые могут влиять на тяжесть течения, прогноз заболевания и полноту выздоровления. ..

Материалы настоящих исследований нашли отражение в Методических рекомендациях: "Клиника, диагностика и лечение пищевых ток-снкоинфекцнй", 1989; "Оральная регидратационная терапия (ОРТ)", 1990; "Патогенетическая терапия острых кишечных инфекций тяжелого течения у взрослых", 1992; "Организация работы пунктов и центров оральной регидратационной терапии", 1991. Предложен способ определения индивидуальной чувствительности к регидратационной терапии у больных кишечными инфекциями (АС № 1355931, 1987).

Апробация. Диссертация апробирована на заседании Ученого совета центрального научно-исследовательского института эпидемиологии 6 июля 1993 г. н рекомендована к защите. По материалам

диссертации опубликовг&о 47 работ. Фрагменты диссертация по ходу выполнения исследований доложены на международном совещании с представителями ВОЗ, 2-х Всероссийских съездах л 4-х Всесоюзных, городских и межинститутских конференциях и семинарах.

Структура и объем диссертации. Диссертация налисана по монографическому плану, состоит, состоит из введения, 2-х частей собственных исследований, состоящих из 8 глав, выводов, заключения, библиографического указателя. Работа изложена на страницах машинописи, включая 33 таблицы и 12 рисунков. Список литературы содержит работы, в том числеотечественных и иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Для выполнения поставленных задач нами проводилось клиническое .наблюдение и лечение 504 больных пищевыми токсикоинфекциями, в том числе у 57 - салъмонеллезной этиологии. Возраст обследованных от 15 до 89 лет, мужчин 156, женщин 348. У всех больных заболевание протекало в гастроинтестинальной форме. Случаи легкого течения составили 19,6$? (99 человек), с род-нетяжелого - 65,5$ (330 человек), тяжелого 14,9$ (75 человек) ("Метод, рекомендации, 1981; 1989 гг.). У 289 больных (57,3$) в клинической картине доминировали симптомы гастроэнтерита с обезвоживанием, у 215 больных (42,755) - выраженная интоксикация при умеренных диспелтических явлениях и обезвоживании 1-П степени. Больные ПТИ молодого и среднего возраста составили 308 человек (61,1$), пожилого и старческого 196 (38,9$). Среди сопутствующих болезной преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, нейроциркуля-торная дистония, постинфарктный кардиосклероз. Сопутствующая патология зарегистрирована у. 242 больных (48$) в т.ч. у лиц старше 60 лет в 97,4$ случаев с достоверным отличием в сравнении с группой больных среднего возраста - 16,5$.

При выполнении работы использовали комплекс методов, позволяющих оценить состояние азотистого обмена во взаимосвязи с метаболическими превращениями промежуточных продуктов белкового и энергетического обмена и функции сопряженных органов желудочно-кишечного тракта. Помимо клинического обследования определялись показатели кислотно-основного состояния (КОС), парциального давления кислорода, индекса сеиатокрита, электролиты в плазме крови и эритроцитах. КСС капиллярной крови определяли микрометодом

(1956). Напряжение углекислого газа (рС02), концентрация стандартных бикарбонатов (Л1 В), дефицит (ВД) или избыток (ВЕ) оснований расчитывали по номограмме Я^яцг/¿-Дп^еиел (1963). Концентрация К*" и У а* в плазме крови, эритроцитов определялась на пламенном фотометре ПФМ У.4.2. Концентрацию лимонной кислоты в сыворотке крови определяли по методу Ве^^еъ (1959). Принцип исследования основан на превращении лимонной кислоты в пентабро> мацетон, который при рН 9,2 образует окрашенное в лимонный цвет соединение, подвергаемое фотометрированию. Реакция специфична для лимонной кислоты и не улавливает другие органическое кислоты цикла Кребса.

Содержание общего белка сыворотки крови определяли рефрактометрически. Осмолярность растворов измерялась на осмометре 02™° тоЬ 0.30-Д фирмы Австрия). Уровень среднемо-

лекулярных метаболитов (СММ) определяли использованием спектрофотометра СФ-26 в диапазона волн, соответствующих ультрафиолетовому спектру (модификация метода воМ -В/а/! , 1971). Расчитывали индекс распределения (ИР) - отношение оптических плотностей 280нм/254 нм полученных кислоторастворикнх фракций сыворотки крови.

Для анализа белков сыворотки крови использовали метод элект-рофорэтического разделения в полиакрияамидном геле по методу Де-виса (1964). В сыворотке крови и моче определяли содержание конечных продуктов азотистого обмена: креатинина (по методу Поппер, Менделя и Майерса цитир. по Н.А.Ратнер, 1970) и мочевшш экспресс методом с использованием биотестов фирмы Хемапол (Чехословакия). Содержание аминного азота в сыворотке крови и моче проводили по методу Попе и Стивене (1939), Соотношение экскреции аминоазота и шчевины выражалось вычислением а{шшо-мочевинного показателя по формуле АШ=213^, где 213-коэффициект, полученный яри вычислении азота мочевины и процентного отношения к пему аминного азота; АА- суточная экскреция аминного азота в гр; М - суточное количество выделенной мочевины в. гр (Г.Е.Соколович, 1976). В моче определяли рН на РН-метрэ ЛПУ-1, титрационнуи кислотность . (А , 1959), концентрации аммиака (П.Дкорджеску, Е.Пэу-

песку, 1933).

Суммарную протеолитическую активность сыворотки крови (СПА и суммарную антипротеолитическую активность (САПА) оценивали по расщеплению Л'-бензоил- Ь -аргинш-паранитроалинида (ЕАПНА) по

8.

методу В.Эрлангера в модификации В.А.Шатерникова, 1966).

Содержание трипсина, гастрина, депсиногена в сыворотке крови определяли радиоиммунологическим методом с использованием стандартных наборов фирмы "Сорин" (Франция). Содержание свободных аминокислот (АА) в плазме крови определяли методом ионообменной хроматографии на автоаминоанализаторе ААА-88 и Т-339 фирмы KOBO. На аминограммах идентифицировали I? аминокислот: лейцин (лей), изо-лейцин (иле), валин (вал), треонин (тре), лизин (лиз), метионин (ыет), фенилаланин. (фал), гиствдин (гис), аргинин (арг), асдара-гиновая кислота (асп), тирозин (тир), серии (сер),глутаминовая кислота (глу), лролин (про), глицин (гли), аланин (ала), цистеин (цис). Полученные данные исследования белкового обмена сравнивались с локазателями контрольной группы, которую составила 35 практически здоровых лиц обоего пола в возрасте от 19 до 65 лет. Исследования проводили при поступлении в стационар (до лечения), через 24 чаоа после окончания рэгидратацив и перед вцйпиской из стационара.

При оценке фактического питания использовали данные о содержании основных пищевых веществ (белков, жиров и углеводов) в продуктах питания из таблиц химического состава пищевых продуктов с учетом потерь пищевых веществ в процессе термической обработки (Покровский a.a., и соавт., 1976; Неотерин М.Ф. и соавт.,1979). Азотистый баланс (АБ) расчитывали по формуле á.Mto I97L АБ=(0,14хБ) - (0,58хМ+2), где Б - суммарное количество белка в гр, введенное за сутки; М - количество мочевины в гр в суточной моче.

Величина основного обмена расчитывалась по таблицам Гарриса-Бенедикта о поправкой на интенсивный расход энергии в зависимости от повышения температуры тела. Расчет энергозатрат на механическую работу проводился до общепринятым энергетическим эквивалентам (Минх a.A., 1971). Результаты исследования обработаны методами вариационной статистики с использованием корреляционного анализа, непараметрических критериев и прогностических оценок о использованием ЭВМ EC-I840.

При бактериологическом исследовании кала в 11,4$ случаев были выделены сальмонеллы различных серологических вариантов, а в остальном известные патогенные бактерии не обнаружены; выделялась обычная кишечная флора. Вирусологические исследования не проводились.

При изучении азотистых компонентов у больных сальмонелле-зом и пищевыми токстюинфекциями невыясненной этиологии различий не обнаружено. Учитывая общность патогенеза и клинических проявлений болезни и отсутствие разницы концентраций азотистых метаболитов, разделение больных по группах проводилось без учета этиологического фактора. Всем больным проводилась интенсивная патогенетическая терапия без применения препаратов, влияющих на белковый обмен. В 86$ случаев водно-солевая терапия проводилась методом оральной регидратации (ОРТ) растворов "Цитраглшосолан" и в 14$ внутривенным введением раствора "Квартасоль".

Результаты исследований. Проведенный анализ симптомов начального периода пищевой токсихоинфекции доказал, что различные варианты течения ПГИ проявляются достаточно характерными клиническими признаками: повышением температуры тела (61,5$), ознобом (88,4$), бледностью кожных покровов (32,0$), тахикардией (17,5$), артериальной гипотонией (12,5$), болями в животе (98$), тошнотой (86$), рвотой (81,5$), жаждой (92$), сухостью слизистых (88,7$), снижением тургора кожи (10,5$), цианозом (5$),акроциа-нозом (4$), диареей (99,1$), головкой болью (54$), головокружением (44,8$), судорогами мышц нижних конечностей (18$), снижением суточного диуреза менее 500 мл (23,5$).

Наши клинические наблюдения подтверждают, что в острый период ПТИ в целом нарушение водно-солевого обмена являются доминирующими, хотя и не определяет весь комплекс клинических и патофизиологических изменений. Так, у больных с выраяенним обезвоживанием повышенная температура отмечалась только у 14$ больных и не превышала 38°С. У болышх с выраженной интоксикацией также сопровождалась ознобом, а в 45$ наблюдений температура тела достигала 39-40°С. Для больных пищевой токсикоинфекцией старшей возрастной категории бил характерен полиморфизм клинических симптомов, их обилие и лабильность; чаще регистрировалась головная боль, дольше сохранялось и балл более выраженными головокружение, нарушение сна, снижение аппетита.

Самостоятельные боли в животе обычно носили постоянный ноющий характер, чаще были разлитые продолжительностью до 3-х дней. Вместе с тем в 15$ случаев больные жалуются на них поаже 5 дня болезни. Диарея одинаково часто отмечалась у больных ПТИ молодого и пожилого возраста, однако обильный водянистый стул с примесью слизи продолжительностью до 6 дней и более характерен для болышх ПГИ старше 60 лет. У 55,7$ большее ПТИ откзчались сер-

дечно-сосудистые расстройства (приглушение сердечных тонов - 38$; депресия сегменга^Т и отрицательный зубец Т - на ЭКГ; тахикардия - 12,5$, артериальная гипотония - 48$ и артериальная гипертония - у 17,8$ больных носили транзиторный характер и исчезали к 10-16 дню болезни. При лоступлениивв стационар у больных старшей возрастной категории с диареей чаще выявлялась низках концентрация гемоглобина (102,4±3,2 г/л), лейкопения.

Изменения электролитного обмена в острый период болезни характеризовались гипокалиемией более выраженной при гипертермии, частой рвотой и у больных пожилого возраста. Дефицит натриевой концентрации отмечался только в разгар болезни. Уровень эритро-цитарного натрия был повышен лишь у больных 1ГГИ пожилого возраста, внутриплазменные отношения натрия к калию были повышены в.разгар болезни, что свидетельствовало об относительной гипернатриемии за счет более выраженного снижения калия. Особое клиническое значение имеет, возникающее в течение короткого времени снижение осмолярности плазмы для лиц старше ЙЮ лет. При старении организма происходит уменьшение запасов внутриклеточной воды, т.к. увеличивается количество жировой ткани. При этом уровень внеклеточной жидкости не меняется ( РсЬсимх Ь ¡¡¿/ Поэтому часто возникает диснатриемия в результате потери натрия с ка-лом7недостаточного поступления этого иона с пищей, дефицита калия. Согласно современным представлениям метаболических механизмов в приспособлении организма к изменению состояния физиологических систем, регуляция цикла лимонной кислоты имеет фундаментальное значение. Соединения, участвующие в этом цикле образуют пул промежуточных веществ, дающих начало обратимым процессам в организма. С этой точки зрения особенно важными являются процессы метаболизма, связывающие в единое целое различные реакции-" ■ распада и синтеза.

У больных лицевыми токсикоинфекциями до лечения уровень лимонной кислоты в крови достоверно превышал контрольные значения и у пациентов с выраженной интоксикацией составлял 719,65± ±89,08 мкмоль/л (у здоровых лиц - 182,69*16,65 мкмоль/л, р £ 0,001), у больных с преобладанием обезвоживания -- 436,74*57,44 мкмоль/л, р <0,05). (Различие между показателями в группах статистически достоверно - р<0,05).

Анализ полученных данных изменения КОС и электролитного обмена при ПТИ в зависимости от преобладающего синдрома в клини-

ческой картине свидетельствует о сложной взаимосвязи нарушений метаболизма и некоторых параметров гомоостаза. У большинства больных, у которых в клинической картине болезга преобладали симптомы дегидратации, при исследовании КОС капиллярной крови выявлен субкомпенсированный метаболический ацидоз: уровень стандартных бикарбонатов снижался до 16,0-20,0 ммоль/л, дефицит оснований нарастал до 3,5-4,0 ммоль/л, напряжение углекислого газа снижалось до 4,0-4,5 кПа. Одновременно отмечались сдв. ■ рН мочи в кислую сторону - 5,17±0,08 ммоль/мин (в контрольной группе 5,64±0,07 ммоль/мин) и повышение экскреции титруемых кислот - 0,030^0,002 ммоль/мин, (в контрольной группе 0,24^0,001, р<0,01) и Щ - 0,039^0,001 ммоль/мин. в контрольной группе 0,033^0,001 ммоль/мин, рС0,05). В острый период болезни наблюдалась обратная коррелятивная зависимость между уровнем лимонной кислоты и напряжением углекислого газа в крови (р=-0,65, рс0.05). Содержание в крови конечных продуктов азотистого обмена повышалось у половины обследованных бальных с обезвоживанием П степени, одновременно наблюдалась высокая концентрация СШ в крови - 0,287^0,006 усл.ед. (в контрольной группе -0,240±0,02 усл.ед., р< 0,05).

Одним из механизмов естественной адаптации, по-видимому, является активизация анаэробных процессов в условиях повышенного метаболизма и дефицита кислорода с последующим накоплением промежуточных продуктов обмена (цитрата) в утилизации которых принимают участие буферные системы крови. Известно, что нарушение метаболического компонента КОС крови почти всегда связаны с дефицитом калия (Керпель-Фрониус Э, 1964). Закисление мочи, снижение напряжения углекислого газавв крови, до-видимому, носит компенсаторный характер, направленных на предотвращение дальнейшего сдвига КОС в сторону ацидоза. У больных пожилого возраста при диарее отмечен более резкий дефицит оснований. Сочетание низких значений 5'В и рС02 крови свидетельствует о неполной компенсации и в значительной степени определяется глубоким нарушением метаболизма.'

У больных ПТИ с выраженной интоксикацией в острый период болезни более чем в половине случаев отмечался в крови компенсированный респираторный алкалоз - рН крови колебался от 7,43 до 7,5, рС02 снижалось до 3,9±4,0 кПа, концентрация стандартных бикарбонатов была в пределах нормы, наблюдались значительная гппокалиемяя, высокий уровень азотемии и среднемолекулярных мета-

болитов. Содержание лимонной кислоты в крови возрастало более значительно, чем у больных ПТИ с обезвоживанием. У больных ПТИ с выраженной картиной интоксикационного синдрома отмечались сдвиг рН мочи в щелочную сторону (6,61±0,41 ммоль/мин, р<.0,05 посравнению с контролем) и достоверное снижение экскреции титруемых кислот и д/Н| (соответственно 0,02±0,001 ммоль/мин, р< 0,05 и 0,032^0,002 ммоль/мин, р<0,001). Повышение вцделения щелочных ионов с мочой при незначительном колебании стандартных бикарбонатов в крови свидетельствует об удовлетворительной почечной компенсации, умеренный респираторный алкалоз обусловлен гипервентиляцией, развившейся на фоне лихорадки, характерной для этой категории больных.

Известно, что в состав пула среднемолекулярных метаболитов входят пептиды, дающие эффект эндотоксинов и участвующие в процессах, разобщающих окислительное фосфорилировакие (¿¿//г 1979; Тмсхгл^ску Н ., 1979, Габриэлян Н.И., 1985). Сдвиги в отношении оптических плотностей 280 нч/254 нм полученных кисло-торастворимых фракций сыворотки крови составляющие общий пул СШ у больных ПТИ с резко выраженном интоксикационным синдромом характеризовались повышением фракции ароматических соединений. Индекс распределения составил 2,02±0,15 (контроль -1,30±0,11, р £0,05). Проведение регидратационной терапии сопровождалось исчезновением лишь отдельных признаков интоксикации; восстановительный период был более длительным, отмечался субфебрилитет, беспокоили озноб, тошнота.головная боль, наблюдались тахикардия,- учащенное дыхание. Содержание веществ СШ составляла 0,34-0,39 усл.ед., ИР оставался высоким - 1,57. Дополнительное проведение дезинтоксикационной терапии, как правило, сопровождалось-улучшением состояния и исчезновением признаков . интоксикации, параллельно уменьшалось содержание СШ в сыворотке крови, нормализовались показатели КОС, электролитного обмена, уровень лимонной кислоты.

Таким образом, лагобиохимические изменения, которые в разгар болезни в принципе однотипны и характеризуют ответную воо-становительную реакцию клетки и организма на любое экстремальное воздействие (не исключая инфекцию) имеют общие черты: нарушение кислородного и энергетического гомеостаза, накопление продуктов промежуточного обмена и в комплексе клинико-лабораторных исследований могут служить критерием тяжести состояния

и адекватности дезянтоксикацяонной терапии. 3 30-35."? случаев в период выздоровления выявляются остаточные явления в виде сложного симптомокомплекса,главным проявлением которого можно считать клинически определяемую дисфункцию органов пищеварения. При этом жалобы больных могут быть как общего характера - быстрая утомляемость, сниженный аппетит, головные боли, головокружения, подавленность настроения, нарушение сна, так и связанные с дис-кинетическими расстройствами - нерезкие боли в животе, метеоризм неустойчивый стул, отрыжка, изжога.

Особенности клинического течения ГШ! у больных старшей возрастной категории в основном сводится к более медленному разви- ' тию и большей продолжительности болезни, дольше сохраняются симптомы интоксикации и диарея, чаще присоединяются явления колита. С возрастом увеличиваются полиорганные изменения, связанные с сопутствующими заболеваниями и патометаболические нарушения -кислотная ориентация обмена, электролитный дисбаланс. Так, выраженный дефицит калия при сопутствующем метаболическом ацидозе и диснатриемия объективизируют в клинических условиях тяжесть состояния больных ПТИ пожилого возраста.

Таким образом, клиническая симптоматика и лабораторные показатели, наблюдаемые в разгар болезни у больных ПТИ, являются проявлением общей метаболической реакции организма на инфекцию. Изменения в обмене веществ при острых кишечных инфекциях происходят при нарушении всасывания и усвоения пищевых веществ в желудочно-кишечном тракте, функциональной недостаточности сопряженных органов - печени, поджелудочной железы и свидетельствуют о дезорганизации белково-энергетического обмена (Бухтеева Э.Р., Злат-кина А.Р. и соавт., 1978; Фабриков А.П., 1990; Файтельберг P.O., 1967; Giant Т.Р., 1980). Исходя'из этого важное значение приобретает вопрос о механизмах влияния изменения центрального звена-азотистого и аминокислотного обмена на ход инфекционного процесса у больных токсикоивфекциями. Динамика показателей белкового спектра сыворотки крови у больных ПТИ была различной в зависимости от тяжести инфекционного процесса и периода болезни. Концентрация общего белка в сыворотке крови увеличивалась только при средне-тяжелом и тяжелом течении ПТИ, в целом содержание альбумина и глобулинов у больных с различной тяжестью течения заболевания существенно не отличалось от контрольного уровня, А/Г коэффициент составлял 1,32±0,12. Однако распределение фрак-

ций глобулинов было неоднородно:в острый период болезни отмечалась гилер^глобулинемия и тшор глобулинемия, коррелирую-1дие со степенью тяжести заболевания. В период реконвалесценции происходила нормализация показателей белкового обмена и только яри тяжелом течении болезни отмечался повышенный уровень j глобулинов о достоверным различием от показателей здоровых лиц. Анализ полученных данных указывает на две характерные особенности протеинограммы у больных пищевыми токсикоинфекциями пожилого возраста - уменьшение количества альбумина, которое соответственно тяжести состояния при поступлении равнялось 51,2-1,1$ при среднетяжелом и 50,8±0,9$ при.тяжелом течении (р<1 0,05 для обеих оредних по сравнению с контролем) и повышение А.-^ и <¿2 фракции глобулинов, соответственно 7,I¿0,7$ и 8,5¿0,&% (р 4 0,05 для обеих средаих) и не зависело от тяжести течения болезни. В отличие от больных ПТИ молодого и среднего возраста уровень j> глобулинов в аналогичный период наблюдения имел лишь тенденцию к снижению. В период клинического выздоровления у этой категории больных сохранялась гипоальбуминемия и возрастал уровеньfo глобулинов с достоверным отличием от показателей здоровых лиц. Клинико-биохимические сопоставления по данным Вапца-рова И. (1978) ScAoítez et ^(1982) показали, что нарастание уровня глобулинов на фоне пониженного содержания альбумина у пожилых людей характерный симптом при атеросклерозе. Вероятно, нарушения белкового состава оыворотки крови при ПТИ являются . неблагоприятным моментом для течения сопутствующих болезней.

В зависимости от доминирующего синдрома в разгар болезни гипоальбуминемия и стойкая гиперглобулинемия с преобладанием «£ глобулиновых фракций выявлялась у больных о'интоксикацией, У больных с диареей .регистрировались более высокие концентрации альбумина и преобладала гипер j-глобулинемия. Средний показатель^ глобулинов был снижен в обеих группах и нормализовался во время клинического выздоровления.

Как известно,- глобулин j0 является осноеной составной частью комплемента сыворотки, который находится в крови в потенциальном состоянии и проявляется при патологических условиях преимущественно иммунного характера. Уровень этой фракции, будучи достаточно константной величиной, тем не менее меняется при патологии в зависимости от остроты воспалительного процесса, что связано с расходованием его при формировании комплексов йнтпген-аитктело, способствует нейтрал:заци;1 и элиминации

микробов и их токсинов из организма. Можно полагать,что в разгар пищевой токсикоинфекции развивается вторичная гипо^глобу-линемия, обусловленная повышенным потреблением^ глобулинов в иммунных реакциях, что является одним из компонентов нормального иммунного ответа.

Изменение относительного и абсолютного содержания «^глобулинов наблюдаются при всех воспалительных состояниях й, как правило, сопровождается изменениями других фракций. Альфа-глобулины содержат почти все виды гликопротеинов и липопротеинов и непосредственно связаны с деятельностью ретикулоэндотелиаль-ной системы. Любые изменения жирового обмена и функционального состояния печени отражаются на количестве ^глобулинов. Принимая во внимание тесное биологическое взаимодействие липидного и белкового метаболизма, выявленные изменения в составе белков крови в разгар болезни могут быть связаны с функционально-адаптивными процессами, возникающие в организме как следствие действия стрессорных механизмов. В период выздоровления, как правило, наступает улучшение в белковом спектре сыворотки крови, однако, у больных с выраженным интоксикационным синдромом и у части больных ПТИ пожилого возраста компенсация измененсй происходила медленно - сохранялась гшоальбумкнемия и гиперглобу-линемия. Повышение концентрации конечных продуктов азотистого обмена в крови выявлялось в острый период ПТИ почти у всех обследованных больных. Особенностью азотистого обмена, характерной для острого периода ПТИ, явилось увеличение мочевины и кре-, атинина крови, коррелирующее с тяжестью течения болезни. Снижение аминного азота крови отмечалось при среднетяжелом тече- • нии, составляя 0,34*0,01 к.галь/мл, р<0,05.

Демонстративные сдвиги были обнаружены в экскреции азотистых метаболитов с мочой. Ток, у больных ПТИ при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания увеличивалось выделение мочевины, аминоазота, среднемолекулярных метаболитов соответственно:. 389,1*23,6 ммоль/л, р<(}05; 5,25±0,31 ммоль/л, р <. 0,01; 0,412± -0,03 усл.ед., р^ 0,001. Агшиомочевинный коэффициент был по-вышешшм 2,87^0,12, р<.0,05, что свидетельствует о преобладании неметяболизпрованного азота у больных ПТИ во все периоды наблюдения. Характер распространения азотистых фракций в крови и экскреция азотистых метаболитов с мочой в зависимости от клинической картины был различен. У больных о преобладанием в клинике даарои азотемия определялась о основном .высоким уров-

нем мочевины, превышающей в 2 раза максимальные показатели у здоровых лиц, одновременно выраженное снижение аминоазота отмечалось в крови и более значительная экскреция мочевины чем у больных ПТИ с преобладанием в клинической картине интоксикации. Азотемия при выраженной интоксикации имела поликомпонентный характер с достоверно высоким уровнем креатинина, а показатель СММ в 2,5 раза превышал значение контрольной группы и достоверно отличался от соответствующего параметра у больных с диареей. Выявлена прямая коррелятивная связь между уровнем СММ в крови и содержанием аминоазота в разгар болезни = +0,75, р < 0,05. Можно полагать, что одним из источников пополнения пула СММ в крови являются метаболиты нарушенного межуточного обмена.

У больных ПТИ пожилого и старческого.возраста в острый период болезни была также выявлена азотемия, однако, характер изменений отдельных компонентов отличался от показателей азотистого обмена в группе больных ПТИ молодого и среднего возраста. Так, на фоне повышения уровня мочевины в крови, составляющей в сред-шм 4,82±0,36 ммоль/л , р 0,05 наблюдалось резкое снижение концентрации аминоазота 0,3I¿0,02 ммоль/л, р <.0,05 по отношению к сравниваемой группе. Была выявлена зависимость содержания азотистых метаболитов от тяжести течения болезни. К моменту клинического выздоровления основные параметры азотистого обмена нормализовались, однако, содержание аминоазота в крови даже перед выпиской больных из стационара было в 1,5 раза ниже, чем у здоровых. Экскреция мочевины достоверно снижалась в острый период , болезни, а для креатинина и аминоазота превышала контрольный уровень; АМК был повышен во все периоды болезни, составляя 3,9±0,2, рС0,05. При выраженном интоксикационном синдроме у этой категории больных высокая концентрация аминоазота в моче отмечалась лишь у 1/4 наблюдавшихся больных. Была выявлена обратная коррелятивная зависимость между ростом экскреции с мочой СММ и снижением процента азота мочевины Л =>-0,58, р < 0,01.

Протеазно-ингибиторная система тесным образом.структурно и функционально взаимосвязаны с обменом белка, а между СПА и САПА существует высокодостоверная связь, которая характеризует сбалансированное состояние дротеазного и ингибиторного звеньев (Веремеенко K.M., 1981, Гроссман М.И. и соавт., 1982, Коэн Ф., 1986, Руденко В.Г., 1986, Це?/пйг> 1990). При легком течении пищевых токсикоинфекций значительных нарушений лротеазно-

ингибиторной емкости крови не выявлено, отмечалась лишь тенденция к снижению величины К САПА/СПА при поступлении в стационар. При среднетяжелом и тяжелом течении ПТИ наблюдались изменения в системе трипсин-ингибитор трипсина, которые до лечения характеризовались увеличением СПА до 92,8±2,5 млМ/с.л. в среднем 77,6±3,4 млМ/с.л. на фоне нормального или слегка сниженного уровнй САПА, соответственно К САПА/СПА снижался (рС0,05). При анализе динамики изучаемых показателей выявилось разнонаправленное изменение параметров. При среднетяжелом течении ПТИ СПА на 2-3 день лечения достоверно снижалась (р<.0,05 по сравнению с исходными показателями), одновременно увеличивалась САПА и К САПА/СПА возрастал. У больных с тяжелым течением ПТИ во все периоды болезни преобладали высокие показатели СПА, а нарастание содержания ингибитора трипсина отмечалось лишь на 5-7 день лечения, коэффициент САПА/СПА оставался сниженным. Следовательно, при ПТИ в разгар заболевания у большинства больных сниженный коэффициент САПА/СПА свидетельствует о напряженном потреблении ингибитора трипсина, У больных с тяжелым течением болезни и особенно у больных ПТИ старше 60 лет длительная гипертрипсинемия, неадекватное повышение уровня ингибитора и снижение САПЛ/СПА указывают на снижение компенсаторных возможностей поджелудочной железы.

Таким образом, наиболее выраженные изменения компонентов азотистого обмена сыворотки крови наблюдаются в разгар инфекционного процесса и в основном нормализуются в периоде реконва-лесценции, что подчеркивает фазный характер изменений азотистого метаболизма при лицевых токсиноинфекциях. Очевидно, что при генерализованном характере повреждения органов и тканей микробами и токсинам, а также продуктами нарушенного обмена веществ при инфекциях общая метаболическая реакция организма характеризуется катаболическтд сдвигом в белковом обмене. Степень изменений в содержании продуктов азотистого обмена зависит от тяжести течения и -доминирующего синдрома в клинической картине болезни. Обращала на себя внимание тесная взаимосвязь показателей обмена, КОС и продуктов межуточного обмена. Так, в условиях повышенного метаболизма у больных с выраженнимипризнаками метаболического ацидоза и гипоксии утилизация промежуточных продуктов обмена увеличивалась в группе больных с диареей и обезвоживанием, что свидетельствует об активизации анаэробных

процессов и является одним из механизмов естественной адаптации. Вместе с тем, при интоксикации наблюдаются более глубокие нарушения окислительно-восстановительных процессов, характерных для метаболического алкалоза, при которых интенсивный распад белка ограничивает использованием аминокислот, тканями. В связи с чем изменяется последовательность включения компенсаторных механизмов и нарушается адаптация к повышенным энергозатратам в условиях стресса и лихорадки. У этой категории больных при тяжелом течении болезни в период реконвалесценции наблюдалось снижение концентрации мочевины с одновременным повышением уровня аминоазота в крови, что может расцениваться как важный признак подавления мочевинообразовательной функции печени.

Нарушение образования главного конечного продукта белкового обмена - мочевины и в связи с этим накопление токсических метаболитов приводит с одной стороны - к уменьшению распада аминокислот и само по себе ограничивает возможность образования мочевины, а с другой стороны - к уменьшению синтеза мочевины. Известно, что функциональные изменения в печени в первую очередь отражаются на ее протеосинтетической функции и проявляются в нарушен™ обмена плазменных белков. Последний характеризуется ослаблением синтеза альбумина в паренхиматозных клетках печени, усилием образования в них белковых комплексов, составляющих фракции и >5 глобулинов. В этой связи также можно полагать о неоднозначности характера сдвигов в системе протеиназы-ингибиторы на отдельных этапах пищевых токсикоинфекций. Быстрое нарастание трипсинемии в крови, с последующим снижением и повышением уровня ингибитора представляет собой высокосбалансированную систему зашиты гомеостаза в ответ на экстремальные состояния в том числе на острую инфекцию. Для последующих изменений характерна противоположная зависимость, яри снижении уровня трипсинемии происходит медленный рост ингибитора крови, причем при значительном уровне ингибитора трипсина протеолитическая активность продолжает оставаться некоторое время высокой с последующим снижением.

Обоцая данные, следует прежде всего выделить влияние тяжести метаболических последствий, провоцирующие срыв неустойчивого состояния компенсации в последующем периоде болезни, проявляющееся признаками усиленного катаболизма белков - ростом экскреции с мочой аминоазота, средне-молекулярных метаболитов, в крови - гипоальбуминемией и ростом уровня креатпнина. В меха-

низмах возникновения метаболического дисбаланса важное место занимает превращение аминокислот на всех уровнях: всасывание, транспорт, синтез и деградация белка, глюконеогенез, реакции межуточного обмена (Кричевская А.А. и соавт., 1983, Лебедева Е.А., 1984, Мак-Мюррей У., 1980, Ш&РС м. ,1981).

Аминокислотный состав сыворотки крови исследовали в динамике заболевания у 149 больных д гастроэнтеритической формой ПТИ, мужчин было 51, женщин 98, возраст обследованных от 20 до 62 лет. Контрольную группу составили 17 практически здоровых лиц. Кроме определения количества свободных АК вычисляли: сумму концентраций воех свободных АК ( АК); сумму концентраций свободных АК о . разветвленной цепью - 2гакрц (валил, лейцин, изолейцин); сумму свободных ароматических АК - 2" ААК (тирозин, фенилаланин); индекс Фишера - отношение £ АКРЦ/-2ГААК /Ш/', коэффициенты (К) соотношения: незаменимые .(заменимые АК/К Н/3); аспарагиновая кислота (алпнин/ К асп/ала); глутаминовая кислота (пролинД глу/про); фенилаланин/тирозин (К фал/тир); лейцин/изолейцин (К лей/иле); валин/аргинин (К вал/арг). Общая сумма свободных АК крови в целом у воех больных до лечения уменьшалась,составляя 152,36^1,4 шмоль/ЮО мл р< 0,001 по сравнению с показателями контрольной группы, Гилоаминоацидемия била обусловлена снижением большинства АК, дисашноацидемия за счет нарушения соотношений и резкого увеличения отдельных АК выражала зависимость от тяжести течения болезни. При пищевых токсикоинфекциях процент суммы незаменимых АК сыворотки крози повышался до 48$, процент заменимых АК снижался до 50$, чгго приводило к увеличению коэффициента К Н/3 до I, т.е. увеличивался в 1,5 раза. Этот факт указывает на то, что синтез замешала АК в гепатоцпте при ПТИ снижался на 35-40$.

Таблица I

Процептпое содержание незаменима н заменимых аминокислот в сыворотка крови я коэффициенты соотношений АК у больных пищевыми тохсикошфекциями в острый период болезни в зависимости от тязеоти течения болезни (!£*т?)

¡Контрольная!" тезетй "" - - - -Показатель ¡группа, Г Т ~ ~ ~!средае-тяжв-~!~ ~ ~ ~ ~ ~ ______!>_=_11 _ _1_ _ _!_ _ лое 1 тяжелое

___1_ _ 1С 111С _ 12111С 111111С 11С 11

Сумма незаменимых АК 38,0 41,7 46,6 48,8

Сумма заменимых АК 62,0 58,3 53,4 51,2

I L 2 _ ! 3 _! 4 ! 5

к н/з 0,62*0,08 0,72*0,06 0,87*0,03х 0.95*0,09х

тг АСП К Ш 0,03*0,01 0,04*0,02 0,14*0,09х 0,20*0,01х

к- ГЛУ К ПРО 0,3*0,02 0,5*0,03х 0,49Î0,02X 0,41*0,01х

v ФАЛ к тир 1,04*0,01 I,5*0,12* 1,39*0,08х 1,20*0,02х

ЛЕЙ л 1ШЕ 1,72±0,02 1,68*0,03 1,78*0,05 2,3*0,01х

v ВАЛ К Ш1 2,0*0,03 2,5*0,02 2,0*0,04 3,6*0,03х

х - отличие от показателя контроля достоверно.

При ПТИ значительно нарушаются коэффициенты превращения АК в ледени: К фал/тир увеличивался в 1,15 раза; К глу/про в 1,3 раза, к особенно К асл/ала в 6,6 раза. К лей/иле, определяющий включение АК в белок увеличивался в 1,3 раза (таблица I). Известно, что в условиях катаболической направленности процессов в организме снижается функциональное состояние симпатико-адре-наловой системы, способствующее снижению синтеза белка и нарушению межуточного обмена АК (Шарманов Т.Ш. и соавт., 1982, Нефедов Л.И. и соазт., 1990, Mutdonado ¿¿fol ,1989, С&а H état

al., 1989). Так, при среднетяжелом и тяжелом течении ПТИ в разгар болезни резко возрастает количество заменимой аспарагп-новой кислоты, из которой синтезируются другие заменимые аминокислоты, прежде всего аланин, дефицит которого наиболее ярко выражен при пищевой токсикоинфекции. Сама аопарагиновая кислота в организме образуется из щавелево-уксусной кислоты и на нее не тратится углеродный скелет других аминокислот, поэтому обра-зованиа ее не лимитировано, при ПТИ в разгар болезни, в то время . как образование из аспарагиновой кислоты аланина (в результате реакции трансаминирования) резко замедлено, о чем свидетельствуют значительное увеличение количества аспарагиновой кислоты и уменьшение содержания аланина, а также резкое увеличение (в 6,6 раза) коэффициента вспарагиновая кислота/аланин (с 0,03 до 0,2).

Глутамяновая кислота в организме синтезируется из жиров, углеводов и "¿-кетоглутаровой кислоты, и на нее также не тратится углеродный сколет аминокислот, поэтому образование ее в ор-

ганизме на фоне ^ипоаминоацидемии менее лимитировано, чем образование других аминокислот. В то время как количество других заменимых аминокислот в сыворотке крови при ПТИ резко снижено, количество глутаминовой кислоты снижено нерезко, а в процентном отношении даже увеличено. В то же время наблюдается замедление превращения глутаминовой кислоты в пролин (также путем трансами-нирования), что выражено в увеличении коэффициента глутаминовая кислота/пролин в 1,3 раза (с 0,3 до 0,4).

Повышение коэффициента фенилаланин/тирозин в острый период ПТИ с I до 1,3 свидетельствует о нарушении реакции гидроксили-ровашш в печени, что также говорит о катаболической направленности и нарушении межуточного обмена аминокислот в гепатоците.

Как известно, образование глицина в гепатоците происходит в основном в результате реакции переаминирования из серина или треонина. Как видно из представленных данных, количество серина в сыворотке крови достоверно снижено только у больных с тяжелым течением, а в процентном отношении к общему количеству заменимых аминокислот даже увеличивается в 1,5 раза, з то время как количество глицина и в абсолютных величинах (в 2 рзза) и в процентном отношении почти в 1,5 раза уменьшается. Следовательно, по всей видимости, помимо стгеения синтеза белка в гепатоците, нарушаются превращения отдельных АК за счет наиболее ранимых реакций трансапшшрования и гидроксгошрования. Существенное снижение содержания незаменимой АК метионина у больных ПТИ определяется тем, что уменьшение ее поступления в организм с пищей усугубляется широтой использования этой аминокислоты в организме на синтез ЛК цкстеша; на синтезирование биологически активных веществ. Снижение концентрации незаменимых АК валпна, Лейцина в разгар болезни, вероятно связенй с ускорением процессов гликолиза, в которых они цриппмаиг активное участие.

Во время клинического выздоровления сумма АК сыворотки крови увеличивалась, однако, к 7-10 дня лечения сна не достигала контрольного уровня. Сутяга заменимых АК практически мало отличалась от показателя при поступлении в связи о этим К ^ 3 оставался повышенным по сравнении с контрольной группой.

Более глубокий дисбаланс аминокислот отмечался у больных при средне-тяаолом и тяжелом течении заболевания. Содержание отдельных аминокислот в сыворотке крови еще более уменьшалось по

сравнению с таковым в острый период ГГГИ, Дисбаланс аминокислот, наблюдающийся в разгар болезни и отражающий снижение функциональ-ноМслособности гепатоцита образовывать заменимые АК, усугублялся. Содержание троонина, метионина, пролина, глицина, алашша еще более уменьшалось по отношению к значению при поступлении, составляя соответственно 52.6: 3§; 51,4; и 26,7$ от контроля. Коэффициенты соотношений К^щ и Кщ^ оставались повышенными, а у больных с тяжелыми течением ПТИ возрастал почти в 2 раза по сравнению с контролем. Коэффициент фал/тир был повышенным во все периоды наблюдения (р40,05, а кЦЦ увеличивался еще больше, составляя в среднем 2,1±0,1 (р 4 0,001). Статистически достоверно изменилось соотношение АК валина и аргинина, К в период клинического выздоровления снижался с 2,9 до 1,6. Такая закономерность изменения содержания в сыворотке крови аргинина и валина наблюдалась в условиях недостаточного поступления белка о питанием (Ушаков А.С. и соавт., 1982, Соколова А.Г. и соавт.,1985).

При сравнении аминограмм больных ПТИ с преобладанием в клинической картине болезни интоксикационного синдрома - I группа (25 человек) и с преобладанием диареи и обезвоживания - 2 группа (31 человек) были выявлены различия в содержании свободных АК сыворотки крови.

Одним из существенных моментов, выявленных при изучении ами-нокислого пула сыворотки крови у больных ПТИ с преобладанием в острый период интоксикации, была избирательность обнаруженных нарушений. Было установлено у больных I группы значиельное снижение суммы незаменимых АК при относительном малоизмененном составе заменимых АК, в связи с этим К н/з был снижен в 1,3 раза до сравнению с контролем. У больных с диареей преобладали низкие величины заменимых АК, а уровень незаменимых колебался в преда-, лах верхней границы контрольной группы. Понижение общего содержания АК происходило как за счет незаменимых, так и за счет заменимых соединений, однако, значимые сдвиги при интоксикации большо претерпевают незаменимее АК. В связи с этим резко нарушался баланс АК с разветвленной цепью и ароматических АК. В 1-й группе наблюдались значительно большие концентрация ААК чем во 2-й. Суммарная концентрация АКРЦ в обеих группах оказалась сниженной. Это свидетельствует о том, что клетки периферических тканей сохраняют способность матаболизировать эти АК независимо от особенностей клинического течения пищевых токеккоинфекций. Вмес-

те с тем,'снижение утилизации ароматических и других АК на фоне сохраненной способности тканей к окислению АКРЦ приводит у больных с интоксикацией к выраженному аминокислотному дисбалансу. Объективным его критерием является индекс Фишера. Значение этого показателя у больных о выраженным интоксикационным синдромом (с высокой температурой, резкой головной болью, ознобом и другими симптомами) снижалась в среднем до 2,0^0,3, а у больных с диареей в среднем составлял 3,0^0,5. Формирующийся дисбаланс приобретает важное патогенетическое значением, являясь причиной нарушения синтеза белка.

Относительный недостаток незаменимых АК (валина, лейцина, изолейцина) тормозит построение белковой молекулы, ее синтезированные фрагменты быстрее подвергаются обратному распаду, что усугубляет дисаминоацадемию и способствует дальнейшему накоплению ААК. Это согласуется с данными о нарушении утилизации ААК клетками печени в результате блокирования ферментных систем в условиях гипоксии (Кондрашова Н.Н., 1988; Кригер А.Г. и соавт., 1985). При индивидуальном рассмотрении аминограммы было выявлено повышение концентрации не только ароматических АК, но я целой группы биологически активных соединений, образующихся в организме из ААК. Среди них был идентифицирован этаноламин, концентрация которого в контрольной группе была малозначительной. У больных с выраженной интоксикацией его величина резко возрастала, составляя 0,02-0,08 мкмоль/мл.

В разгар болезни у больных 1-й группы была выявлена прямая коррелятивная связь между уровнем & АА и содержанием СММ в сыворотке крови (Л в +0,45) и обратная с величиной И5. (/" =-0.58). Можнополагать, что накопление ААК и продуктов их неполного окисления (этаноламин) является патогенетическим звеном в развитии

и проявлении интоксикационного синдрома при ПТИ. Известно, что,

вме&стйие

эти вещества ^своего норадреналиноподобного действия вызывают дилятацию артериол, снижение артериального давления. Кроме того, они являются ложными нейромедиаторами и способны оказывать ней-ротоксическое действие, блокируя проведение нервного импульса. (Уманский М.А. и соавт., 1979, СсЬк-~¿М1980). Полученные данные позволяют полагать, что патогенетическая роль аминокислотного дисбаланса в развития интоксикации при ПТИ состоит в накоплении продуктов распада некоторых неиспользованных в синтезе АК и веществ их неполного окисления.

У больных пищевыми токсикоинфекциями с обезвоживанием и диареей - 2-я группа,- разгар болезни регистрировалось статистически достоверное по сравнению с показателями 1-й группы снижение уровня валика в 1,5 раза, глицины в 2 раза, глутаминовой и аспарагиновой АК в 1,2 и 1,4 раза соответственно. Кроме того, наблюдалось заметное уменьшение уровней фенилаланина, тирозина, серина, метионина (но статистически недостоверное, р^ 0,05). Концентрация таких АК как аланин, аргинин, лизин имело тенденцию к повышению, содержание изолейцина, треонина, пролина, цистина, гистидина соответствовало показателям контрольной группы или было снижено. В связи с изменениями концентраций АК в сыворотке крови показатели соотношений свободных аминокислот нарушались. Так резко снижался К вал/эрг почти в 2,5 раза по сравнению с таковым у больных с интоксикацией. При.сопоставлении показателей АК с частотой стула было выявлено, что у больных с ПТИ с частотой стула более 10-15 раз в сутки содержание глутаминовой кислоты, серина, глицина и тирозина в сыворотке крови оникалось статистически достоверно больше, чем у больных с частотой стула до 10 раз в сутки, составляя соответственно 35, 48, 27 и 36$ по отношению к контролю. При сопоставлении свободных АК с характером стула и длительностью диареи было установлено, что у больных с водянистым стулом и нормализацией стула на 3-4 день лечения уровня; серина, лейцина, валина, фенилаланина, треонина, гистидина, глутаминовой кислоты были достоверно ниже, чецз^у больных о меньшой частотой дефекаций и характером стула до типу колита. По-видимому, дефицит гликогекных аминокислот у больных с выраженным энтеритом является отражением метаболических реакций о преобладанием катаболизма белка и может рассматриваться как ословнс? момент, ответственный за патологическое нарушение белкового к аминокислотного обмена в том числа и в печени - органе, являкь щемся единственным в организма ашноотатом, сбоспечЕвшцим структурным материалом бэлково-синтетические процессн всех органов и систем. " ,

Характерной чертой изменений виннокислого спектра сыворотки крови у больных с .гааоейным синдромом подтают и старческого возраста (22 человека) был дисбаланс гликогенных и кетогешшх АК, выявленный в разгар болезни. Установлено достоверное повышение содержания глутаминовой и аспарагиновой кислот, фзсилала-нина, глицина (р <£ 0,05) по сравнению с тскозшп показателями

у больных ПТИ молодого и среднего возраста. Резко уменьшалось содержание лизина и менее значительно чем в сравниваемой группе снижался лейцин, тирозин, изолейцин. Соотношение г дащ и -¿Гдд выражало однонаправленные измененрия, но были более выражены, индекс Фишера снижался до 1,8 против 3,2 в контроле. В период клинического выздоровления уровень гликогенных АК (аланин, серин, ■ треонин, глутаминовая аминокислота) выражал тенденцию к восстановлению, вместе с тем содержание фенилаланина, тирозина (кетоялас-тических АК) оставался повышенным на 35$ и 12% соответственно (по отношению к контролю). Уровень аргинина возрастал в период ре-конвалесценции у пожилых больных ПТИ в 2 раза, чем в контрольной группе, а содержание валина уменьшалось в 1,3 раза ниже нормы, К вал/арг равнялся 1,28*6,02 (в контрольной группе 2,9*0,01, р < 0,05 по отношению и к показателю сравниваемой группы). Следует отметить , что уровень серина был повышен только у больных среднего возраста, в то время как у пожилых Людей его значение мало изменялось. Выявленный аминокислотный дисбаланс у больных ПТИ с диареей и обезвоживанием независимо от возраста шел тенденцию к восстановлению в период реконвалесценции,-хотя и не достигал нормальных значений. Более стойкие изменения аминокислотного спектра сыворотки крови остающиеся на уровне разгара болезни у больных ПТИ пожилого возраста можно рассматривать как проявление сниженного белкового обмена на поздних стадиях индивидуального развития, однако, особенности АК дисбаланса больше свидетельствуют о длительности патологического процесса, с которил по срокам не совпадает клиническое выздоровление. Возможным механизмом развития дисаминоацидемии является нарушение соотношений субстратов - амино и -кетокислот, участвующих в цикле Кребса. Вследствие этого происходит ограничение регенерации в нем динарбоно-вых аминокислот (глутаминовой и аспарагиновой АК) и вторичное нарушение азотистого обмена.

Обсуждая причины выраженной гипо- и дисаминоацидемии, обнаруженной при ПТИ можно считать, что помимо сниженного поступления АК из пищйварительного тракта в результате уменьшения потребления их с пищей, ускоренного пассажа по тонкой кишке и некоторого снижения всасывания их в энтероцит, основной причиной снижения количества аминокислот и их дисбаланса является общая катаболическая направленность процессов в организме. При кнфек-

ционном процоссо она прежде воего отражается на органах с высоким уровнем белково-синтетических процессов. Интенсивность белкового обмена печени обеспечивает белками и пластическим материалом - аминокислотами - белково-синтетические процессы в органах и тканях. Являясь аминостатом гепатоциты ответственны не только за включение АК в синтез белка, но и за межуточный обмен АК. Измонения азотистого и энергетического обмена у больных пищевыми токсикоинфекциями были оценены в соответствии о поступлением питательных веществ на различных этапах болезни.

Оценка фактического питания проводилась в двух группах больных - 1-ую составили 35 больных ПТИ тяжелого течения (20 женщин и 15 мужчин в возрасте от 23 до 60 лет); 2-ую группу (55 человек (28 женщин и 27 мужчин в возрасте от 18 до 58 лет) средне-тяжелого течения гастроинтеотинальной формы ПТИ. В течение первых суток вследствие анорексии, проведения интенсивной терапии потребление пищи у всех больных было снижено. Больным 1-й группы назначалась диета № 4, которая по меро улучшения состояния заменялась на диету И 13 с последующим переходом на диету & 15. Больные ПТИ 2-й группы во все периоды наблюдения получали диету Л 13.

Анализ энергетической ценности и химического состава рационов фактического питания показал, что в острый период болезни утилизация диет в обеих группах резко ограничена. В сроднен квота белка в диете а 4 составила 52,4 г из них 22,1 г приходилось на белок животного происхождения; жира 48 г, углеводов 128 г, об- . щая калорийность'колебалась от 1120 до 1600 ккал (4,7-4,9 МДе) т.е. фактически оказалась сниженной на 28,6$ от рекомендуемой по рациону. В период выздоровления больные ПТИ о диетой й 13 практически получали белка - 58,5 г, кира - 60 г, углеводов -250 г, общая калорийность диэты составила 1780-1890 ккал (7,5-7,9 МДз), энергетическая ценность ее белковой части была гаже предполагаемой - 10,5$ от общей калорийности.

Следовательно, в разгар болезни поступление питательных веществ ограничено, а диеты разбалансированы по основный своим компонентам и характеризуются онихеншш содержанием белка, жира . и ограниченным количеством углеводов. Известно, что адекватность потребления энергии во многим Зошкспт от степени абсорбции и утилизации энергоемких компонентов'дизи (Бергер Э.Н., 1979, ИлЖусии В. ,1990). Исследование энергетического обмена

показало, что в острый период болезни энерготраты больных ПТИ обеих групп с учетом поправки на повышенный основной обмен были увеличены и колебались от 2000 ккал до 2600 ккал. В период ре-конвалесценции энерготраты на основной обмен и активную деятельность составляли 220-2400 ккал, однако, калорическая ценность диет Ни а 13 были в пределах 1160-1600 ккал, т.е. энергети- ' ческий баланс был отрицательным. Следовательно, все обследованные больные в разгар болезни получат питание неадекватное общим энерготратам и находились в состояния частичного голодания.

При исследовании баланса азота в динамике заболевания были выявлены существенные изменения. Поступление белка в составе диеты № 4 с пищей у больных 1-й группы колебалось от 30 до 65 г/сутки выделение азота сммочой в среднем составило 14,1*1,3 г/сут. Азотистый баланс был отрицательный - 3,67£о,8 г/сут., что соответствовало потере белка 25,4*1,6 г. В период реконва-лесценции отрицательный азотистый баланс углублялся и соответствовал лотрэрям белка от 26 до 35' г/сут. Во второй группе больных в первые сутки лечения, потребление белков в составе диеты 13 было ограниченным в среднем на 14$ от рекомендуемого количества , а экскреция азота составляла 17,1*2,3 г/сут. в связи с чем баланс азота был отрицательным с колебаниями от -2,0 до -3,4 г/сут.

По мере улучшения состояния потребления белка увеличивалось, однако, и во время выздоровления экскреция минорных фракций азота оставалась высокой и азотистый баланс не восстанавливался. Соотношение азота мочевины крови - креатишш - достоверно снижалось у больных 1-й группы, составляя в среднем 14,8*1,3 (контроль 18,2*1,1), что указывало на выраженный катаболизм белка. У больных ПТИ в острый период болезни независимо от тяжести течения наблюдалось умеренное снижение уринарной экскреции амино-: азота, что свидетельствовало об удовлетворительной компенсации организма в аминокислотах. Однако в период реконвалесценции, особенно при тяжелом течении ПТИ, выведение с мочой аминоазота увеличивается в сравнении с исходными данными при поступлении. Возникает своеобразный парадокс - несмотря на восстановительное питание (диеты 13 и 15) организм испытывает азотистый голод (потери азота составляют в целом до 3 г/сутки и в то же время но утилизирует аминокислоты, о чем свидетельствует их повышенная ур;шарная экскреция. Это может быть обусловлено неполной

даптацией ферментных систем в условиях ограниченного поступления белка с пищей, вследствие чего нарушаются процессы ассимиляции аминокислот (Воложин А.И., 1988, Гадпаров М.М. и соавт., 1987).

Определенные закономерности в изменении метаболической реакции были выявлены у больных ПТИ с резко выраженным обезвоживанием и диареей. В разгар болезни отмечалось незначительное увеличение общих энергозатрат по сравнению с должными величинам:;. Азотистый баланс был отрицательным - 1,2*6,3 г/сутки, уринарная экскреция аминоазота незначительно снижалась, в связи с этим амино-мочевин-ный коэффициент имел лишь тенденцию к увеличению^ В период клинического выздоровления выведение азота в этой группе больных увеличивалось составляя -3,9*0,7 г/сутки, что соответствовало потере белка 24,3*1,2 г/сутки. Вместе с тем, обращало на себя внимание значительное снижение уровня азота ^мочевины до 62$ от общего азота мочи и увеличение коэффициента азот мочевины крови/ креатинин в 2 раза по сравнению с исходным значением. Учитывая вышеперечисленные данные,можно характеризовать этот тип метаболической реакции в острый период болезни как гиперкатаболический. Увеличение потери азота с мочой, в основном, за счет минорных фракций в период выздоровления указывает на белковое истощение организма, обусловленное, по-видимому, значительной активацией метаболических процессов и недостатком белка в составе больничной диеты.

У больных ПТИ с выраженными признаками интоксикации общие энергозатраты были выше должных значений на 30-45$. Экскреция азота с мочой происходила в большей степени за счет аминоазота, азотистый баланс был отрицательным,составляя 0,5*0,1 г/сутки. Коэффициент соотношения азота ыочевиш/креаттыт был снижен .«а 45-50$. В период реконвалесценции в этой группе больных на фоне сниженного поступления белка с пищей.выведение азота с мочой увеличивалось по отношению к исходным данкнм, в связи с чем азотистый баланс был отрицательным -2,4*0,5 г/сут. Амино-мочевшпшй коэффициент снижался, при этом экскреция мочевины и ее доля^в структуре общего азота сохранялась на уровне 85-90$. Можно полагать, что в острый период болезни в условие интоксикации у больных ПТИ собственные энергетические резервы (преимущественно липида) и в ограниченном количестве гликоген) обеспечивают адекватную защитную реакцию лишь на короткое время. При дефиците питания, действие которого можно представить как неспецифический

стрессовый фактор происходит истощение тканевых резервов, что резко ухудшает течение и прогноз заболевания. Больные этой группы были более подвержены осложнениям (пневмонии, астенове-гетативный синдром), часто регистрировалась гипоалъбуминемия, гипокалиемия.

Анализ полученных данных позволяет заключить, что в острый • период болезни в целом усиленное выделение азота о мочой в условиях низкобелковых диет соответствует потерям белка от 20 до 40 г/сут. В то же время обращает на себя внимание сходство метаболических нарушений, выявленных в разгар болезни и в период клинического выздоровления. Это отрицательный баланс азота, усиление экскреции азота с мочой за счет минорных фракций азота, а также снижение относительного уровня экскреции с мочой азота мочевины; в крови - при тяжелом течении ПТИ - гипоальбунемия и рост уровня креатинина. Перечисленные признаки свидетельствуют о катаболической направленности обменных процессов, связанной не только с усиленным распадом белка, но и вследствие нарушения его усвоения.

Функционирование регулирующих систем организма, включая ряд гастроинтестинальных гормонов, во многом обусловлено поступлением пищи и вызывает общие изменения других органов и систем (\VaeoLum . 1980> Климов Л.К., 1983). Наиболее

существенные изменения, коррелирующие со степенью тяжести течения пищевых токсикоинфекций, происходят в содержании в сыворотке крови уровня гастрина. Гипогастринемия отмечалась во все периоды наблюдения, но наиболее выражена была при тяжелом течении болезни. При исчезновении клинических симптомов у 48$ больных ПТИ перед выпиской из стационара содержание гастрина колебалось от 53,7 до 62,0 пг/мл. Расчет коэффициента корреляции подтзёрдил наличие взаимосвязей между уровнем гастрина в крови и содержанием продуктов азотистого обмена в моче. При тяжелом течении ПТИ в разгар болезни на фоне разбалансирован-ной диеты, белковая квота которой составляла 50$ от рекомендуемого количества, отмечена приямая корреляционная связь между уровнем гастрина и азотом мочевины ( /^=+0,46) и содержанием креатинина (А= +0,55) и слабая обратная связь с аминоазотом (Д= -0,36). В период реконвалесценции, когда поступление белка с пищей несколько увеличивалось, но еще не достигло физиологической нормы, выявленные связи изменяются. Так, тесная взаи-

мосвязь сохраняется и углубляется только между уровнем гастрина и содержанием аминоазота. (л= -0,8) и азотом мочевины (р-^0,6).

Динамика концентрации педсиногена в крови у больных со средне-тяжелым течением 1ГГИ имела следующие особенности. В острый период у болышпства больных отмечалось снижение пепсиногена с индивидуальными колебаниями от 41,5 до 70,6 пг/мл, но у 5 обследованных больных его величина оставалась постоянной л у 3-х человек превышала контрольный уровень. В процессе выздоровления наблюдалось увеличение этого гормона и к 5-7 дню лечения концентрация пепсиногена в целом была в пределах значений контрольной группы, однако, у 1/3 больных она значительно увеличивалась, составляя при индивидуальном рассмотрении 112,3 пг/мл - 151,0 пг/мл. У больных с тяжелым течением ПТИ в разгар болезни уровень пепсиногена был снижен, однако, как и у больных со средно-тяжелым течением пищевых токсикоинфекций наблюдалось нарастание содержания гормона в крови к 5-7 дню лечения, нормализация этого показателя к моменту выписки из стационара отмечалась у 58$ обследованных больных. Причем в разгар болезни среди обследованных были лица как с незначительным или нормальным содержанием пепсиногена (10,5$), так и с очень высоким уровнем до 170 пг/мл. (5 человек); Была выявлена прямая корреляционная связь между уровнем трипсина и пепсиногена = +0,4 и обратная слабо выраженная взаимосвязь трипсина в сыворотке крови и коэффициентом АМК (л' =-0,3), свидзтельствутощий о степени выведения немета-болизированного азота с мочой.

Вышеописанные изменения позволяют заключить, что-в условиях малобелковых диет у больных лицевыми токсикоинфекциями в со-отвзтствии с тяаестью течения и этапами болезни наблюдается умень-

выведения конечных продуктов распада белка (азота мочевины) и увеличение экскреции метаболитов межутошюго обмена на фоне повы повышенного содержания трипсина и нарастании уровня попошзогена в сыворотке крови. Это говорит о том, что.способность организма пореваривать и использовать белок пищи увеличивается, следовательно, роакщ:.<: г.ооит адаптивный характер и гомзостаз организма поддерживается длительное время. Однако и в этот период у части больных отмечались признаки белково-энергсткчаской недостаточности - гшоальбунемия, снижение концентрации гемоглобина в крови, астеновегетативный синдром, ггповыаишозы, различные дисфункции органов пищеварения.

Длительная гилогастринеыия у наблюдавшихся нага больных может тлеть алиментарный генез' и быть следствием белкового голодания и носит вторичный характер. Все эти сдвиги и клинические признаки свидетельствуют о дисадаптивном характере реакций организма. Отсюда следует, что адаптивный период реакции организма на малобелковую диету нельзя считать нормальным состоянием здоровья. Очевидно, в развитии инфекционного процесса при пищевых токсико-инфекциях происходит повреждение структур, обеспечивающих усвос-шю пищевых веществ и белково-синтетическиз процессы и, в частности, таких быстролролиферярующих тканой, как слизистая тонкой кишки, печень и поджелудочная железа, это приводит к затягиванию периода выздоровления, создает условия формирования хронических постинфекционных состояний - хронических энтеритов и хронических гастроэнтероколитов.

Направленность изменений показателей азотистого обмена, по-видимому, отражает наибольшую степень целесообразности в механизмах адаптации организма человека к белковой и энергетической недостаточности, т.к. по мнению В.Г.Высоцкого (1977) более резкий переход на новый уровень скорости обмена белка может усилить неблагоприятное действие его дефицита. Вместе с тем, значительные потери бежа в период клинического выздоровления в условиях малобелковых диет снижают компенсаторные возможности организма, а метаболические реакции теряют свою целесообразность и становятся дополнительным звеном в патогенезе пищевых токевкоинфекций. В этой связи важно рациональное и целенаправленное использование легкоусвояемых белков для восполнения белкозо-каяорической неадекватности питания больных ПТИ.

Больным I группы (26 человек) с целью обогащения белковой части рациона (диеты 4 и 13) назначался 15$ раствор низколактоз-ного эшшта, углеводный компонент которого представлен в равных долях глюкозой, сахарозой и декстринмалвтозой. Больные, находящиеся на диете 4 получали раствор эшшта - 200 мл 2 раза в сутки внутрь после окетгчаняя водно-солевой терапии; больным на диете -13 назначался 10$ раствор - 1000 мл з 3-4 приема внутрь. В среднем содержание белка суточного рациона увеличивалось на 30-45 г, в целом белковая часть суточного рациона достигала 90-100 г/сут. Больным 2 группы (31 человек) назначался 10$ раствор Иняптана по 200 мл 2-3 раза в сутки так но пероральио, при этом содержание белка в рационе увеличивалось нп 2-с-ЗЗ г,

целом белковая квота суточного рациона достигала 80-50 г/сут.

Контрольную группу составили 28 человек, получившие стандартные диеты (4 и 13). Эффективность используемого питания определяли по клиническому течению, состоянию азотистого баланса, экскреции азотистых метаболитов, аминокислотному обмену.

Следует отметить, что при увеличении белковой квоты в суточном рационе у больных ПТИ в обеих группах углублялась взаимосвязь между уровнем гастрина в крови и содержанием аминоазота в моче (Л = -0,8) и прямая коррелятивная связь с азотом мочевины (Л= +0,75). В острый период на фоне применения специализированного питания уровень пепсиногена выражал тенденцию к увеличению и в период реконвалесценции был в пределах контрольных значений у большинства обследовашгых больных, в то же время у больных, находящихся на стандартной больничной диете, чаще регистрировались показатели ниже контрольного уровня.

Несмотя^ на то, что гипоаминоацидемия у больных всех 3-х групп в период клинического выздоровления сохранялась, дисбаланс аминокислот крови, отражающий снижение функциональной способности гепатоцита образовывать заменимые АК, уменьшался. Общий процент незаменимых АК у всех больных, получивших белковые пищевые смеси составлял 4,3 в то время, как заменимых 57, К н/з равнялся 0,75 Э (при норме 0,62) в то время, как в сравниваемой группе он был патологически высоким и приближался к I. Повышение этого коэффициента свидетельствует об улучшении процессов синтеза АК в печени.

Несмотря на Низкое содержание аминокислот в сыворотке крови, дисбаланс отдельных аминокислот уменьшался. Так, коэффициент ас-парагиновая кислота/ аланин составляя 0,09, т.е. был всего 3 раза выше нормы, в то время как у больных 3 группы он был равен 0,2 (т.е. в 6,6 раза превышал норгду).

В целом увеличение общего содержания аминокислот в сыворотке крови при использовании Индитана по сравнению с Знпитом и традиционными диетами происходило на 2Ъ% по отношению к исходному уровню АК.

Динамика изменения азотистого обмена у больных, получивших . дополнительное количество белков в составе энпита отличалась от таковой в группе больных, в лечебном комплексе которых использовали Инлитан. Нарастание общего азота мочи было обусловлено увеличением вкскреции всех азотистых метаболитов, при этом азот •

мочевины крови резко увеличивался (в 1,4 раза) по отношению к контролю. Нельзя исключить в этом наблюдении максимальную нагрузку на мочевиносинтетическую функцию алиментарного фактора и некоторого отставания экскреторной функции почек. Важным признаком неблагоприятного действия высокой квоты белка в условиях инфекционного процесса является увеличение содержания кетоплас-. тических АК (лейцина, тирозина, фенилаланина, изолейцина), нарастание которых у больных ПТИ пожилого возраста было достоверно выше чем у больных молодого и среднего возраста. Известно, что именно эти АК обладают свойством вызывать ацидотические сдвиги з организме (Неклюдов А.Д., 1987; РА, 1980). Эти данные

свидетельствуют о том, что даже кратковременное повышение потребления излишнего количества белка без учета возрастных особенностей у больных ПТИ вызывает резкое увеличение экскреции всех продуктов азотистого обмена я сопровождаются функциональным перенапряжением печени, выполняющую основную роль в обезвреживании конечных продуктов белкового метаболизма.

Подводя итоги работы, следует отметить, что сопоставления изменения показателей азотистото, аминокислого обмена и некоторых параметров энергетического метаболизма у больных- пищевыми токсикоинфекицями дозволили установить патогенетическую взаимосвязь этих показателей, в зависимости от тяжести их течения, периода болезни, и доминирующего синдрома в разгар заболевания. Установлена прямая зависимость между выраженностью интоксикации азотистого и аминокислотного метаболизма, а также интенсивностью диареи. Выявленные нарушения в большинстве случаев к моменту ншиски из стационара полностью не исчезают,- что должно учитываться при диспансерном наблюдении за такими больны;.®. Было показано, что дая более быстрого и полного восстановления белкового обмена уже в острый период болезни целесообразно назначать с учетом возраста больных специализированные продукты питания в сочетании с осношым лечебным комплексом больных пищевыми токси-коинфекциями. Выводы.

I. У больных пищевыми токсикоинфекциями изменения метаболизма характеризуются катаболической направленностью белкового обмена и имеют «разный характер. Азотемия в острый период пищевых токсикоинфекций коррелирует с дефицитом электролитов, метаболическим ацидозом, ггаюальбуминемией, накоплением в крови недоокис-ленннх продуктов обмена - цитрата, среднсмсЛекулярнкх -

литов, ишо и дисаминоацидемией, функциональным напряжением работы печени и поджелудочной железы.

2. Степень изменения аминокислотного спектра крови (гилоамино-и дисаминоацидемия) соответствует тяжести течения болезни. У больных с преобладанием в клинической картине диареи и обезвоживания характерен дефицит гликогенных аминокислот - аланина, сери-на, треонина, асларагиновой и глутаминовой кислоты, уровень которых коррелирует с длительностью и объемом диареи. При выраженном интоксикационном синдроме преобладает накопление ароматических аминокислот - фкнилаланина и тирозина. Нарушения азотистого обмена и аминокислотный дисбаланс сопровождаются накоплением в крови продуктов распада неиспользованных в синтезе аминокислот

и веществ их неполного окисления (этаноламина) и являются патогенетическим звеном в развитии интоксикации при ПТИ.

3. Нарушения азотистого обмена при пищевых токсикоинфекциях отличаются стойкостью и продолжительностью, а у больных пожилого и старческого возраста они были более выраженными и прогресси-ровачи. В период клинического выздоровления метаболический дисбаланс провоцирует срыв неустойчивого состояния компенсации и приобретает важное значение в комплексе клинических и патофизиологических изменений, определяющих течение реконвалесцении и исход заболевания. Диспротеинемия, высокий уровень в крови недо-окисленшх продуктов обмена'(среднемолекулярных метаболитов, цитрата, кетопластических аминокислот), резко выраженный дефицит гликогенных аминокислот являются предрасполагающими факто- • рами для развития осложнений и затяжного течения болезни у больных старшой возрастной категории.

4. Установлено сходство метаболических нарушений, выявлде-мых в разгар болезни и в период клинического выздоровления. Это -отрицательный азотистый баланс, усиление экскреции азота с цючой за счот минорных фракций азота, снижение относительного уровня экскрсции азота мочевины коррелирующее с концентрацией трнясша

и пспсиногена в крови, гяпогастринемия, что в комплексе с клиническими данкми - тяжесть течения, астеновегетативный синдром, гиповитаминозы, дисфункция органов пищеварения, характеризуют ■ состояние белкового обмена.

5. Фактическое питание больных пищевыми токсикоинфекциями на различных этапах болезни разбалансзровано по основным компонентам пищи. Неполноценность питания выражается неадекватностью поступления питательных веществ потребностям организма большое

в Сэлке и энергии. В условиях малобелковых диет азотистый батане становится дополнительным звеном в патогенезе ПТИ и клинически сопровождается затягиванием периода выздоровления, риском формирования хронического поражения желудочно-кишечного тракта.

6. Коррекции белкового обмена у больных пищевыми токсякоин-фекциями рекомендуется осуществлять после восстановления водно-, электролитного баланса полностью сбалансированной пищевой смесью Инпитан. С целью рационального использования белка необходимо дополнительно лероральное дробное введение 10% раствора Кнлита-на, что в целом увеличивает белковую квоту до 80-90 г в сутки

и обеспечивает не менее 20% общей калорийности диеты.

Оптимизация патогенетической терапии^сравнении со стандартным лечением больных пищевыми токсикоинфекциями обеспечивает раннее улучшение общего состояния, уменьшение осложнений в период реконвалесценции, сокращение продолжительности'диареи, устранение синдрома интоксикации в более ранние сроки, сокращение сроков пребывания больных в стационаре. Использование Инпитана оказывает положительное влияние на процессы синтеза и усвоения аминокислот тканями: уменьшается экскреция аминоазота, становится менее выраженным аминокислотный дисбаланс, нормализуются коэффициенты соотношения аминокислот (К лей/иле, К аса/ала, К глу/ про).

7. Дополнительное введение в состав стандартных диет 15% раствора Эшшта (белкового, низколактозногр) не обеспечивает адекватного восполнения энергозатрат во все периоды болезни, наряду с более длительным сохранение^имптомов интоксикации, в

. течение 2-3 суток не восстанавливаются исходные нарушения азотистого обмена - углубляется отрицательный азотистый баланс, увеличивается экскреция аминоазота и развиваются вторичные из-юнения метаболизма: увеличивается содержание азота мочевины в к крови, повышается уровень кетошгастическкх аминокислот - лейцина, тирозина, фенилаланина, изолейцяна, особенно у больных пищевыми токсикоинфекциями пожилого возраста. Указанные нарушения являются предрасполагающим фактором для прогрессирования напряженной функции печени в т.ч. мочевиносинтетической и экскреторной функции почек.

Внедрение результатов исследования в практику

"Организационно-методические и информационные материалы:

-'Клиника,диагностика и лечение пищевых токсикоин$екций",-М. ,1989;

- "Оральная регидратационная терапия (ОРТ) острых кишечных инфекций у взрослых". - М., 1990;

- "Организация пунктов и центров оральной регидратационной терапии". - I.!., 1991;

- "Патогенетическая терапия острых кишечных инфекций тяжелого течения у взрослых". - Ташкент, 1992;

- Приказ Минздрава СССР "О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики заболеваемости острыми кишечными инфекциями

в стране" № 475 утвержден 16.08.89;

- Программа "Особенности лечения больных острой дизентерией и пищевыми токсикоинфекциями,вирусными диареями в амбулаторно-поликлинических условиях, на дому. Теоретические и практические основы питания, больных ОКИ" на I99I-I995 гг., утверждена Минздравом СССР 26.12.90, ü 15-6/49;

- Экспонирование на ВДНХ СССР (свидетельство И 232 от 28.03.88;

- АС й 4014135/14, Б.И. 1988, & 8 - "Способ определения индивидуальной чувствительности к регидратационной терапии у больных кишечными инфекциями";

- Приказ Минздрава СССР # 377 от 26.06.89 о разрешении к применению препарата Цитраглюкосолан BSC 42-1892-89.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Актуальные вопросы патогенетической терапии острых килечных инфекций/Л.Е.Бродов, В.В.Малеев, Н.Д.&цук, В.П.Машилсз, К.ИДекалина и др.//Сов.мед. - 1990. -JS 7. - С. 65-69

2. Виноградов' H.A., Чекалина К.II. Клинико-патогенетичвско* значение- экзокринных и эндокринных нарушений при кишечных инфек-щшх/Матер.конф. "Новые средства современной клинике". - Харьков, 1992. - С. 30.

3. Влияние оральной регидратационной терапии на функциональное состояние почек у больных.пищевыми токсикоинфекицями/В.В.Малеев, Ю.Ю.Черникова, К.И.Чекадина и др.//Сов.мед. -.1988. -й I, -С. 84-86. •

4. Гиперцитремия при пищевых токсикокнфекциях/К.И.Чекалина, Е.Л.Голохвастова, Л.Е.Бродов и др.//Сов.мед.-1987.-Ж.-С.89-91.

5. Дезинтоксикационный'и регидратационный эффект оральной регидратационной.терапии при острю: кишечних инфекциях./Е.Л.Го-лохвастова, К.И.Чэкглина, Е.Л.Бродов, В.В.Малеев/Дер.архив.-1989. - К I. - C..II-I4. •

6. Изменения показателей метаболизма у больных с острыми кишечными инфекциями/К. И.Чекалина, В.В.Малеев, Л.Е.Вродов и др.// Тер. Архив. - 1989. - № 2. - С. 67-70.

7. Интоксикационный синдром у больных ПТИ в процессе оральной регидратации/К.И.Чекалина, Е.Л.Голохвастова, В.В.Малеев и др.// Матер. Ш Всероссийского съезда инфекционистов. - Смоленск, 1989-. -С. 119-120.

8. Интоксикационный синдром у больных лицевыми токсикоинфек-циями/Л.Е.Бродов, Н.Д.Ющук, К.И.Чекалина и др.//Тер.Архив. - 1989,-.4 II. - С. 140-143.

9. Использование полиионных растворов в лечении острых кишечных иифекций/К.И.Чекалина, В.В.Малеев, Л.Е.Вродов и др.//Сов.мед.-1989. - И II. - С. II1-114.

10. Интоксикационный синдром при лицевых токснкоинфекциях в пожилом и старческом возрасте/ Л.Е.Вродов, Н.Д.КЩук, К.И.Чвкали-на и др.// Сов.мед. - 1989. - Я I. - С. 83-85.

11. Кабадьнова Т.А., Чекалина К.И. Накопление среднемолеку-лярннх метаболитов в оценке интоксикации/Дезисы I Всесоюзн. съезда токсикологов. - Ростов-на-Дону. - 1986. - С. 422-423

12. Клинико-лабораторная характеристика интоксикационного синдрома у больных острой дизентерией и пищевыми токсикоинфекциями/ В.В.Малеев, К.И.Чекалина, Н.И.Габриэлян и др.//Лабораторное дело.-1986. - № 9. - С. 570-571.

13. Кислотновыделительная функция почек при пищевых, токсико-инфекциях/К.И.Чекалина, В.В.Малэев, Ю.Ю.Черникова и др.//Сов.мэд»,-1988. - С. 96-100.

14. Клинико-лабораторное обоснование рациональных схем лечения больных острили кишечными инфекциями/К-.И.Чекалина, В.В.Малеев, Е.Л.Голохвастова и др./Лйтер. Ш Всероссийского съезда инфекционистов. - Суздаль, 1992. - С. 351-353.■

15. Лечение больных ПТИ пожилого и старческого возраста/ Л.Е.Вродов, В.В.Малеев, К.И.Чекалина и др.//Гер.Архив. - 1988. -№ 2. - С. 132-134.

16. Новые аспекты лечения больных гастроинтестинальной формой кишечных инфекций/К.И.Чекалина, В.В.Малеев и др.//С9 науч/ практ.конф. ВНОГ, Смоленск, 1991. - С. 112-113.

17. Особенности белкового метаболизма при ОКИ/К.И.Чекалина, В.В.Малеев, Б.М.Сидаков, Е.Л.Голохвастова и др./Дез.Всособз.конф. "Актуальные вопросы профилактики ОКЗ". - Таллин,1985. -С.147-148.

18. Опыт применения различных оральных регидратационных растворов для лечения ОВД/ВВ.В.Малеев, К.И.Чекалина, Голохвастова Е.Л. и др.//Тер.Архив. - 1987. - № 7. - C.II2-II4. •

19. Оценка эффективности оральной регидратационной терапии при пищевых токсикоинфекциях/К.И.Чекалина, В.В.Малеев, Е.Л.Голо--хвастова и др.//Сов.мед. - 1987. - ií 8. - С. 87-89.

20. Онарушении реполяризации желудочков у больных ПТИ и саль-моноллазомД.Е. Бродов, В.В.Малеев,К.И.Чекалина и др.//Клинмед.-1988. - ü II. - С. II4-II7.

21. Ошибки при проведении патогенетической терапии острых кишечных инфекцкй/Л.Е.Бродов, В.В.Малеев, Н.Д.Йцук, В.П.Мапшлов, К.И.Чекалина и др.// Тер.Архив. - 1990. -ЯП.- С. 54-56.

22. Опыт применения раствора "Супер-ОРС" для лечения больных 'Пищевыми токсикоинфекциями/!.Е.Бродов, К.И.Чекалина, В.В.Малеев

и др.//Клинмед.'- 1990. - № 9. - С. 64-67.

23. Особенности белкового обмена у больных кишечными инфекциями/Н.А.Виноградов, К.И.Чекалина, С.Е.Батаева/Дезисы конф. АНОГ. - Смоленск, 1992. - С. II6-II8.

24. Оценка эффективности оральных регидратационных растворов первого и второго поколений в лечении больных острыми кишечны- • ми инфекциями/Л.Е.Бродов, К.И.Чекалина, Е.Л.Голохвастова и др.// Тер.Архив. - 1991. - № II. - С. 14-18.

25. Показатели биохимического гомеостаза у больных с остры- • ми кишечными инфекциями в процессе регидратации/К.И.Чекалина,

B.В.Малеев-, Л.Е.Бродов и др.//Лабораторное дело. - 1987. - ii 12.*

C. 906-908. " - , ■

26. -Показатели азотистого метаболизма для оценки интоксикационного синдрома при пищевых токсикоинфекциях/К.И.Чекалина,

B.В.Малеев, Т.А.Кабальнова и др.//Врачебноа^дело. - 1987. - й 9.-.

C. II0-II3.

27. Пищевые токоикоинфекции и гипертонические кризы/Л.Е.Бродоз В.В.Малеев, К.И.Чекалина, А.П.Куцемилова//Тер.Архив. - 1989. -

» 2. - С. 124-127. . '

28. Перспективы использования оральной рогидратационной терапии у больных с хронической диареей/К.И.Чекалина, В.В.Малеев, Л.Е.Бродов и др.//Матер.1У Всесоюзн.соезда гастроэнтерологов. -Лениград, 1990. - С. 489-490.

29. Принципы космпексной терапии больных острыми кишечными инфекциями/В.В.Малеев, Л.Е.Бродов, К.И.Чекалина и др./Д!атер. Всесоюзн.конф."Актуальные проблемы химиотерапии бактериальных инфекций. - М., 1992. - С. 417. •

- 39.

30. Сравнительная оценка эффективности оральной терапии пищевых токсикоинфекций при применении коллоионных и кристаллоидных растворов/Л. Е. Бродов, В.В.Малеев, К.И.Чекалина и др.//Сб.науч.работ кафедры инф.болезней ММСИ. - M., IS89. - С. 57-63.

31. Состояние метаболизма у больных острыми кишечными ин-фекциямя/К.И.Чекалина,В.В.Малеев, Л.Е.Бродов и др.//Тезисы науч. конф."Актуальные вопросы кишечных инфекций". - Ташкент, 1990. -С. 142.

32. Характер изменения азотистого метаболизма у больных при кишечных инфекциях/К.И.Чекалина, U.A.Виноградов, Е.Р.Фомин и др. //Тезисы науч.конф."Развитие идеи академика В.Х.Василенко в современной гастроэнтерологии". - M., -1992. - С.69-70.

33. Чекалина К.И., Кабалыюва Т.А. Клинико-патогенетическое и прогностическое значение некоторых показателей- азотистого обмена при острых кишечных инфенцкях/Л1атер.Пленума, правления ВНОГ. - Юрмала, 1988. - С. 673-674.

34. Чекалина К.И. ; Голохвастова Е.Л., Бродов Л.Е. Оральная регидратационная терапия больных с пищевыми токсикоинфекциями// Клин.мед.-1986. - й П. - С. 32-37.

35. Чекалина К.И., Сидаков Б.М. Патогенетическое обоснование к примененрию оральной регидратационной терапии при дизенте-рии//Тезисы науч.конф. "Актуальные вопросы инфекционных заболеваний". - Тарту, 1987. - С. II9-I20.

36. Чекалина К.И., Виноградов H.A., Сидаков Б.М. Лабораторная' оценка адекватности патогенетической терапии больных острыми кишечными шфекцяямя//Матер. ГЬтемуна правления ВНОГ. - Вильнюс. - 1988. г С.607.

37. Чекалина К.И.Повышение эффективности лечения больных ОКИ путем применения смеси Инпитан в системе регидратационной терапии/Информационный бюллетень ГВКГ игл. Н.И.Бурденко. - 1988.-Ü 4. - С. 37-39.

38. Чекалина К.И. Об изменении содержания свободных аминокислот в сыворотке крови у больных пищевыми токсикоинфекциями./ Материалы Всес. конф. "Молекулярные механизмы развития инфекционных заболеваний", Звенигород, 1990. - С. 122.

39. Чекалина К.И. Использование специализированной пищевой смеси Инпитан в комплексной терапии инфекционных больных/Сб. науч.работ кафедры инф.болезней 1.МСИ. - M., 1989.-С. 24-31.

40. Чекалина К.И. О возможности использования специализированных продуктов питания при заболеваниях гелудочко-тгггечкстэ

тракта/ 1У Всесоюзн. съезд гастроэнтерологов, Ленинград,1990.--С.570-571. -

41. Чекалина К.й..Виноградов H.A. К вопросу о функциональном состоянии поджелудочной железы у больных кишечными инфекциями/ Материалы науч.конф.АНОГ.-Харьков,I991.-С.100-101.

4с. Чекалина К.И.Пути совершенствования патогенетической терапии при диареях/Матер, кснф. АНОГ'Клиниче ские аспекты фармако-тералии и презентации нового в гастроэнтерологии".-Смоленск,1992. -U.206-206. i

43. Оказание неотложно.! помощи больным острыми кишечными инфекциями на догоспитальном этапе/Ь.П.Налшлов,К.З,Смагулов,а.И. Чекалина/Л;борник науч.работ "интенсивная терапия и поликлиническое обслуживание больных с инфекционными заболеваниями".-Благовещенск. ,iyyI.-G.b7.

44.Ыавахабов Ш.Ш..Рашидова P.A.«Чекалина К.И. Опыт организации работы центров оральной регидратации в условиях-жаркого климата// Те р. Архив . -1У 91. -й I. -С. 1с-14.

45.Чекалина К.И..Виноградов H.A.Предпочтение низкоыолзкулярных оральных регйдратационных растворов при лечении больных острыми диарвями//2-й Международный симпозиум по проблемам семейного врача. -Вильнюс.', J.992. -С.8-9.

4б.Нормаза в реабилитационной терапии больных острой диареей/ Н.А.Виноградов,К.И.Чекалина//2-В Международный симпозиум по проблеме семейного врача.-Вильнюс.,1992.-С.58.

47.Чекалина К.И.,Смагулов К.З.,Фомин Е.Р. Метаболические изменения при'острых .кишечных.инфекциях //Сб.науч.трудов"Актуальные ' проблемы инфекционной патологии".-Санкт-Петербург.,1932.-С.88.

Подписано в печать 199 г. Зэк. ¿"¿¿тир. WO

МАЛОЕ "ПРЕДПРИЯТИЕ с ПЕТ ИТ»