Нарушение гемостаза у больных пищевыми токсикоинфекциями с сочетанной сердечно-сосудистой патологией

Алешина, Нина Игоревна

Диссертации по медицине → Инфекционные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Нарушение гемостаза у больных пищевыми токсикоинфекциями с сочетанной сердечно-сосудистой патологией

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Алешина, Нина Игоревна Москва 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.09

Автореферат диссертации по медицине на тему Нарушение гемостаза у больных пищевыми токсикоинфекциями с сочетанной сердечно-сосудистой патологией

На правах рукописи

АЛЕШИНА Нина Игоревна

НАРУШЕНИЕ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ПИЩЕВЫМИ ТОКСИКОИНФЕКЦИЯМИ С СОЧЕТАННОЙ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.01.09 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 ОКТ 2012

Москва-2012

005053145

Работа выполнена в ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора

Научный руководитель:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Малеев Виктор Васильевич

Официальные оппоненты:

Сундуков Александр Вадимович - доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития РФ, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии

Ермак Татьяна Никифоровна - доктор медицинских наук

ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, ведущий научный сотрудник Специализированного научно-исследовательского отдела эпидемиологии и профилактики СПИДа

Ведущая организация: ФБГОУ ДПО «Российская государственная медицинская академия последипломного образования»

Минздравсоцразвития России

Защита состоится «26» октября 2012 года в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 при ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора по адресу. 111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. За.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора по адресу: 111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. За.

Автореферат разослан « » сентября 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Горелов Александр Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

В структуре инфекционной патологии пищевые токсикоинфекции (ПТИ) занимают одно из ведущих мест по распространеннности и социально-экономическому ущербу. Помимо временной утраты трудоспособности ПТИ в ряде случаев сопровождаются развитием осложнений, которые могут быть причиной летальных исходов (гиповолемический и инфекционно-токсический шок, тромбогеморрагические осложнения в виде тромбоза мезентериальных сосудов, инфаркта миокарда, нарушений мозгового кровообращения). В связи с этим изучение нарушений в разных звеньях системы гемостаза является значимым для оценки тяжести течения, прогноза и предупреждения данных осложнений.

В последние годы в клинической практике стали доступны более современные методы изучения гемостаза, в том числе и маркеры эндотелиальной патологии. При ПТИ эти факторы сосудистого звена гемостаза не исследовались, однако, а при заболеваниях сердечно-сосудистой системы в последние годы им уделяется особое внимание.

ПТИ, как известно, провоцируют обострение ряда хронических заболеваний, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы. Известно, что больные сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) входят в группу риска как инфекционной так и неинфекционной патологии. У них имеются исходные изменения гемостаза, особенно сосудистого компонента, а инфекционный агент способен изменять течение болезни, приводя к различным осложнениям. Особенности комплексной терапии такой сочетанной патологии до сих пор не разработаны.

Многочисленные исследования системы гемостаза при острых кишечных инфекциях были посвящены в большей степени изучению плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза.

Исследование гемостаза на современном уровне, с преимущественным акцентом на эндотелиальные факторы, определение таких показателей как: международное нормализованное отношение (MHO), D-димер, фактор Виллебранда (vWF), эндотелии-1 (ЭТ-1), тромбомодулин (ТМ), суммарная концентрация нитратов и нитритов (NOx) позволит выявить новые аспекты патогенеза, диагностики и лечения сочетанной патологии при ПТИ.

Цель исследования

Установить комплексное нарушение различных звеньев системы гемостаза у больных пищевыми токсикоинфекциями с сочетанной сердечнососудистой патологией (ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертензия (АГ) и их осложнения) для профилактики и прогноза тромбогеморрагических осложнений.

Задачи исследования

1. Выявить изменения тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза у больных пищевыми токсикоинфекциями в сочетании с хронической сердечно-сосудистой патологией (ИБС и АГ и их осложнения).

2. Исследовать роль повреждения эндотелия сосудистой стенки в развитии гемокоагуляционных нарушений в динамике пищевых токсикоинфекций.

3. Оценить влияние возраста, тяжести состояния и эффективности патогенетической терапии пищевых токсикоинфекций на показатели гемостаза и эндотелия при сочетании их с хронической сердечно-сосудистой патологией.

4. Выявить группы риска и установить прогностические факторы осложненного и неблагоприятного течения пищевых токсикоинфекций.

Научная новизна

Установлены закономерности изменения не изученных ранее эндотелиальных факторов (фактора Виллебранда, эндотелина-1, тромбомодулина, суммарной концентрации оксида азота), маркеров тромбообразования (Б-димера, агрегации тромбоцитов) при сочетанном течении пищевых токсикоинфекций и хронической сердечно-сосудистой патологией (ИБС и АГ).

Представлены ранее неизвестные патогенетические факторы неблагоприятного течения пищевых токсикоинфекций у лиц старческого возраста в сочетании с ИБС и АГ (агрегация тромбоцитов и концентрация тромбомодулина), характеризующие эффективность регидратационной терапии.

Определены группы (больные пищевыми токсикоинфекциями старческого возраста в сочетании с ИБС и АГ) и факторы риска (увеличение активности фактора Виллебранда, агрегации тромбоцитов и концентрации Б-димера) развития осложнений у больных пищевыми токсикоинфекциями со стороны сосудистой системы.

Практическая значимость работы

Установлено, что увеличение активности фактора Виллебранда, агрегации тромбоцитов и концентрации тромбомодулина у больных пищевыми токсикоинфекциями с АГ и ИБС при тяжелом течении и у лиц старческого возраста свидетельствуют о повреждении эндотелия и эндотелиальной дисфункции.

Дополнительная информация о состоянии гемостаза и эндотелиальных факторах необходима для решения вопроса о характере и объеме регидратационной терапии, определении прогноза течения пищевых токсикоинфекций с сочетанной сердечно-сосудистой патологией.

Определение уровня фактора Виллебранда, Б - димера и АДФ -индуцированной агрегации тромбоцитов рекомендуется использовать для контроля эффективности терапии с гемостазиологических позиций.

Результаты работы показали целесообразность включения исследования уровня Б-димера, активности фактора Виллебранда и концентрации тромбомодулина в сыворотке крови в стандарты клинико-лабораторного обследования больных ПТИ с сердечно-сосудистыми заболеваниями, что позволит адекватно корригировать патогенетическую терапию и предотвращать тромбогеморрагические осложнения.

Рекомендовано переводить на амбулаторный режим наблюдения и лечения больных пищевыми токсикоинфекциями с ИБС и АГ только после полноценного восстановления показателей гемостаза и эндотелиальных факторов, что снизит риск возможных осложнений.

Апробация результатов исследования

Результаты работы доложены на конференции молодых ученых ФГУН «ЦНИИ Эпидемиологии» Роспотребнадзора «Диагностика, профилактика и лечение инфекционных болезней» (Москва 2009г.); на Всероссийской конференции с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС - синдром: современные подходы к диагностике и лечению» (Москва 2009, 2010, 2011гг); на конкурсе молодых ученых в рамках III Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням (Москва 2011г).

Публикации

Основные научные результаты по теме диссертации опубликованы в 13 печатных работах, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертаций; 8 - в сборниках научных и научно-практических конференций; 3 - в профильных научных медицинских журналах.

Реализация результатов исследования

Результаты работы внедрены в лечебный процесс профильных отделений ГКУЗ ИКБ №2 ДЗ г. Москвы.

Структура диссертации

Работа изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав и списка использованной литературы. Работа содержит 9 рисунков и 14 таблиц. Указатель литературы содержит 135 источников, из них 94 отечественных и 41 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методов исследования

Для решения поставленных задач были изучены результаты комплексного клинического обследования больных пищевыми токсикоинфекциями, госпитализированных в специализированные отделения ГКУЗ ИКБ№2 ДЗ г. Москвы в 2009 - 2010 г.г. (главный врач Мясников В.А.).

Состояние системы гемостаза было исследовано у 138 больных. У 98 пациентов ПТИ сочетались с сердечно-сосудистыми заболеваниями - ИБС и АГ. Больных ПТИ без сочетанной патологии было 40 человек. Контрольную группу для определения референсного значения показателей гемостаза составили 20 практически здоровых лиц. Средний возраст больных -57,0±21,2 лет, мужчин было 68 человек (49%), женщин - 70 человек (51%).

Согласно дизайну исследования (рис. 1):

Первое исследование проводилось в двух группах численностью 40 человек, у больных ПТИ с ССЗ и без сочетанной сердечно-сосудистой патологии.

Второе исследование было предпринято у лиц с ПТИ и ССЗ по возрастному аспекту в 2-х группах по 30 человек среднего и старческого возраста.

В третьем исследовании критерием отличия групп (по 15 человек) стала тяжесть течения ПТИ (средне-тяжелого и тяжелого течения).

Четвертое исследование проводилось ретроспективно у больных ПТИ с ССЗ, получающих адекватную и неадекватную регидратационную терапию (43 и 47 человек соответственно).

Инструментальные методы исследования включали стандартную электрокардиографию, рентгенологическое исследование органов грудной клетки - по показаниям.

Лабораторные методы исследования.

Общеклинические исследования проводились по Стандартам оказания медицинской помощи Департамента Здравоохранения Правительства Москвы (Москва, 2008).

Изучение системы гемостаза больных ПТИ проводилось на основе комплекса современных методов, отражающих состояние тромбоцитарного и плазменного звеньев, фибринолиза, а также функциональный дисбаланс эндотелия, позволяющий определить роль эндотелия в генезе микросвертывания крови.

Исследования проводились в экспресс-лаборатории ИКБ№ 2 г. Москвы (заведующая лабораторией Молотилова Т.Н.) и в клиническом отделе инфекционной патологии ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора на базе ИКБ № 2 г. Москвы (научные консультанты: профессор, д.м.н.,

ведущий научный сотрудник Полякова A.M. и к.б.н., старший научный сотрудник Астрина О.С.). Агрегацию тромбоцитов, активность фактора Виллебранда, концентрации эндотелина-1 и тромбомодулина определяла непосредственно автор работы.

Для оценки состояния плазменного (прокоагулянтного) звена гемостаза исследовались: международное нормализованное отношение (MHO), тромбиновое время (ТВ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген которые определялись на автоматическом коагулометре ACL ELITE PRO производства Instrumentation Laboratory (США), с использованием реактивов Hemosil ТМ.

Количественное определение уровня D-димера проводили на приборе Hitaci 902 (Япония), реактив Roshe.

С целью всестороннего исследования особенностей агрегации тромбоцитов использовали световой агрегометр LA 230 (НПО БИОЛА). В качестве индуктора агрегации применяли аденозин-5'-дифосфат динатриевую соль (АДФ) фирмы Ренам в концентрации 20x10"5 М.

О нарушении функции эндотелия судили по суммарной концентрации нитратов и hhtphtob(NOx), фактора Виллебранда (vWF), эндотелина-1 (ЭТ-1) и тромбомодулина (ТМ).

Суммарная концентрация нитратов и нитритов в сыворотке крови определялась с помощью кадмиевого редуктора (Круглов C.B., Амелин В.Г., Ларионов Н.П. Редуктор нитратов.// Официальный бюллетень. Изобретения. Полезные приспособления.-№36 2000г. - Патент № 161303 от 27.12.2000).

Фактор Виллебранда определяли мануальным методом (1982) с использованием реактива фирмы Ренам.

Концентрации эндотелина-1 и тромбомодулина определялись методом иммуноферментного анализа, реактивом «Biomedica gruppe» (Германия) и «Diaclone» (Франция) соответственно.

Так же пациентам были проведены стандартные методы исследования (по стандарту оказания медицинской помощи департамента здравоохранения г.Москвы и ИКБ №2 от 2008г.): клинический анализ крови, биохимический анализ крови, кислотно-щелочное состояние крови, клинический анализ мочи, бактериологическое исследование кала на инфекции кишечной группы (2 раза).

Для статистической обработки результатов использовался пакет прикладных программ Windows ХР, MS Excell и пакет статистического анализа «STATISTICA 6.1» Stat.Soft.Inc. Количественные признаки выражались как M±s (среднее арифметическое ± стандартное отклонение показателя). Частотные признаки (число лиц с наличием или отсутствием признака) выражались в %. Для выявления межгрупповых различий применялись методы параметрической и непараметрической статистики, для установления прямой или обратной корреляционной зависимости вычисляли коэффициент парной корреляции R. Все различия считались достоверными при значении р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ клинических особенностей и изменений показателей гемостаза производился как у всех больных ПТИ, так и раздельно в группах, в зависимости от сочетания с сердечно-сосудистой патологией (1 исследование).

В остром периоде болезни у больных первой группы установлено снижение уровня агрегации тромбоцитов по сравнению с контролем, в то время как у больных второй группы достоверных изменений не выявлено (табл. 1).Однако при выписке у больных 1-й группы агрегация снижалась еще больше, а во 2-й - не отличалась от контрольных значений.

Снижение агрегационной способности тромбоцитов у больных может быть связано как с повреждением и гибелью части клеток, так и с переходом их в рефрактерное состояние после повышенной функциональной активности в I фазе ДВС-синдрома, наблюдавшегося в самые ранние сроки развития заболевания. Причиной гипоагрегации тромбоцитов при ПТИ может явиться и повышенное потребление функционально активных тромбоцитов в процессе тромбообразования, а также разрушение кровяных пластинок под влиянием различных сдвигов гемостаза. Сохранявшаяся гипоагрегация в группе ПТИ с ССЗ при выписке из стационара, может говорить о ее компенсаторном характере.

Вторая стадия коагуляционного гемостаза - образование тромбина -характеризовалась изменением уровня АЧТВ, MHO и ТВ. АЧТВ и фибриноген имели тенденцию к повышению у больных обеих групп, однако они достоверно превышали контрольные значения только у пациентов 1-й группы при выписке. Полученные данные также характерны для хронического ДВС-синдрома с умеренным колебанием лабораторных показателей.

Уровень NOx значительно повышался вне зависимости от сочетания с ССЗ при поступлении, что, вероятно, отражает действие эндотоксина микробного происхождения. К моменту выписки из стационара наблюдалась тенденция к восстановлению, однако концентрация NOx не достигала контрольных значений.

Активность фактора Виллебранда была достоверно выше в обеих группах, что указывает на вовлеченность в процесс воспаления сосудистой стенки. При выписке из стационара в 1-й группе активность фактора оставалась повышенной в 2,5 раза, отражая вероятную связь с сопутствующей патологией.

В ряду исследуемых показателей концентрация ЭТ-1 была увеличена в наибольшей степени как вследствие сердечно-сосудистой патологии, так и инфекционного процесса. Возрастание его уровня является характерным для воспаления сосудистой стенки.

Изменения показателей гемостаза у больных ПТИ в зависимости от сочетания с сопутствующими ССЗ (М ± в)

Показатель/ единица измерения Больные ПТИ с ССЗ (п = 40) 1 группа Больные ПТИ без сопутствующей патологии (п = 40) 2 группа Контроль (п = 20)

При поступлении При выписке При поступлении При выписке

Агрегация тромбоцитов (%) 27,97 ±4,78* 23,52 ± 2,74*# 36,10 ±4,76 41,09 ±3,32# 47,80 ± 3,70

Размер агрегатов (отн.ед) 5,54 ±4,16 4,64 ± 3,83 5,79 ±3,37 5,16 ±4,39 6,01 ±2,63

MHO 1,17 ± 0,19 1,16 ±0,21 1,16 ±0,30 1,11 ±0,24 1,10 ±0,09

АЧТВ (сек.) 38,13 ±4,82 37,90 ±2,47* 38,47 ±7,35 36,78 ±5,04 31,60 ±1,07

ТВ (сек.) 16,30 ±2,47 15,30 ± 1,25 16,60 ±2,77 15,74 ±1,56 15,27 ±1,38

Фибриноген (г/л) 4,30 ±1,27 4,72 ± 0,80* 3,86 ±1,23 3,88 ± 1,48 2,77 ± 0,23

D-димер (нг/мл) 0,76 ± 0,32 0,71 ±0,39 0,92 ± 0,42 0,49 ± 0,23 0,46 ± 0,05

NOx (мкМ) 79,59 ±22,16* 35,44 ± 12,03 82,28 ± 20,56* 36,66 ± 14,88 18,26 ±6,74

vWF (%) 159,78 ±20,14* 160,43 ± 14,01* 141,29 ±33,30* 138,43 ±22,83* 61,12 ±4,62

ЭТ-1 (фмоль/мл) 3,68 ± 1,91* 3,23 ±1,09* 2,44 ± 1,02* 2,80 ± 0,94* 0,34 ± 0,05

ТМ (нг/мл) 3,34 ±1,91 6,23 ± 1,10*# 3,38 ±1,47 3,83 ± 1,09# 3,28 ±0,10

*Различия достоверны в сравнении с контролем при р < 0,05

Концентрация ТМ в образцах крови пациентов обеих групп при поступлении соответствовала контрольным значениям. Однако двукратное ее увеличение, отмеченное у пациентов с ССЗ при выписке, можно трактовать как следствие отсроченного во времени повреждения эндотелия у лиц с исходно интактной сосудистой стенкой с последующим осложненным течением ССЗ.

Изучению динамики показателей гемостаза в зависимости от возрастного фактора проводилось при втором исследовании.

Были сформированы 2 группы пациентов ПТИ с ССЗ по 30 человек: первая включала лиц среднего возраста от 25 до 60 лет (средний возраст 50,14±11,7 лет), вторая - лиц старческого возраста от 75 до 90 (80,9±4) лет.

Между группами не было достоверных тендерных отличий, по тяжести исходного состояния группы также были сопоставимы.

Агрегация тромбоцитов была снижена в обеих группах, однако размер агрегатов был достоверно снижен при выписке только в группе старческого возраста (табл.2). МНО и тромбиновое время не были достоверно изменены по сравнению с контролем у всех пациентов. АЧТВ повышался в обеих группах, но достоверно только у пациентов среднего возраста при выписке.

Фибриноген в обеих группах повышался только при выписке, причем у лиц старческого возраста в наибольшей степени (в 2 раза).

Концентрация Б-димера была повышена только у лиц 2 группы, что вероятно, отражает повышенную склонность к тромбообразованию у лиц старческого возраста.

С целью более полноценной характеристики активации свертывающей системы гемостаза был введен коэффициент отношения фибриногена к Б-димеру (КФД). При этом отношение фибриноген/Б-димер, которое в группе среднего возраста достоверно не отличалось от контрольной группы (6,02), в группе старческого возраста при поступлении составило 2,33, а при выписке - 3,56. Следовательно, лица 75-90 лет, более склонны к тромбообразованию и составляют группу риска осложненного течения ССЗ на фоне ПТИ.

Уровень суммарной концентрации оксида азота был увеличен в обеих группах, однако при поступлении во второй группе он был в 1,5 раза выше, чем в первой.

Фактор Виллебранда был повышенным в обеих группах в одинаковой степени.

Уровень ЭТ-1 был достоверно выше в обеих группах.

Концентрация тромбомодулина у пациентов 1 группы при поступлении не отличалась от контрольных значений, но при выписке повышалась почти в 2 раза. У лиц старческого возраста его уровень был высоким и при поступлении и при выписке.

Изменения показателей гемостаза у больных ПТИ с сопутствующими ССЗ в зависимости от возраста (M±s)

Показатель/ единица измерения Больные ПТИ с ССЗ 25- 60 лет (п=30) 1 группа Больные ПТИ с ССЗ 75-90 лет (п=30) 2 группа Контроль (п=20)

При поступлении При выписке При поступлении При выписке

Агр.тромб. (%) 27,96±4,79* 23,52±2,75* 25,70±4,96* 19,58±4,82* 47,80±3,70

Размер агр (отн.ед) 5,53±4,17 4,63±3,84 5,17±3,85 2,65±1,54* 6,01±2,63

MHO 1,17±0,20 1,16±0,22 1,19±0,16 1,17±0,16 1,10±0,09

АЧТВ (сек.) 38,12±4,83 37,89±2,52* 38,97±5,91 38,33±4,83 31,60±1,07

ТВ (сек.) 16,31±2,48 15,31±1,26 16,93±1,90 16,20±1,34 15,27±1,38

Фибриноген (г/л) 4,30±1,28 4,71±0,81* 5,07±1,69 5,80±1,12* 2,77±0,23

D-димер (нг/мл) 0,75±0,43 0,72±0,40 2,17±0,78* 1,63±0,40* 0,46±0,05

NOx (мкМ) 79,58±22,17*# 35,43±12,05 123,27±29,56*# 64,57±24,99 18,26±6,74

vWF (%) 159,77±20,15* 160,42±14,02* 158,25±20,81* 164,42±13,53* 61,12±4,62

ЭТ-1 (фмоль/мл) 2,67±1,79* 2,25±1,08* 3,74±1,05* 3,44±0,84* 0,34±0,05

ТМ(нг/мл) 3,27±1,92# 6,24±1,11* 6,14±1,67#* 4,76±0,68* 3,28±0,10

*Различия достоверны в сравнении с контролем при р < 0,05

У лиц среднего возраста не отмечено исходно повышенных уровней фибриногена, D-димера, ТМ, ЭТ-1 и АЧТВ, тогда как у пациентов старческого возраста указанные параметры исходно значительно изменены, что в целом определяет закономерности патологии гемостаза у больных ПТИ с сочетанными ССЗ.

Для выявления изменений в зависимости от тяжести течения ПТИ с ССЗ (3 исследование) были сформированы 2 группы по 15 человек, которые отличались друг от друга только тяжестью течения заболевания. Между группами не было достоверных возрастных и тендерных отличий. У лиц со средней степенью тяжести ПТИ при поступлении в стационар агрегация тромбоцитов была снижена и восстанавливалась при выписке, размер же агрегатов при поступлении оставался нормальным, но имел тенденцию к снижению при выписке, что вероятно отражает изменения агрегационных свойств тромбоцитов в реконвалесцентном периоде ПТИ (табл. 3).

Показатели MHO, ТВ, фибриногена и D-димера достоверно не отличались от контроля, как при поступлении, так и при выписке.

АЧТВ, vWF и ЭТ-1 оставались повышенными на протяжении всех периодов ПТИ.

NOx, увеличенный при поступлении в 2-3 раза, достигал контрольных значений при выписке.

Более выраженные нарушения гемостаза наблюдались при тяжелом течении ПТИ: агрегация тромбоцитов была снижена при поступлении и восстанавливалась при выписке, размер же агрегатов при поступлении оставался нормальным, но достоверно был выше чем в 1 группе при выписке, что вероятно связано с большим нарушением агрегационных свойств тромбоцитов после ПТИ тяжелого течения и представляет угрозу развития тромбогеморрагических осложнений.

Показатели АЧТВ, фибриногена, vWF, ТМ и ЭТ-1, были исходно повышенными и сохранялись таковыми и при выписке, что говорит о недостаточно эффективном действии компенсаторных механизмов гемостаза при тяжелом течении, а также предполагает наличие повреждения эндотелия инфекционным агентом, вызывающим ПТИ.

Концентрация D-димера, достоверно увеличенная при поступлении, не отличалась от контроля при выписке.

Уровень NOx, значительно увеличенный при поступлении, оставался увеличенным в 2-3 раза и при выписке.

В группе пациентов ПТИ с наиболее значимыми изменениями эндотелиальных показателей гемостаза (п=10) выявлены следующие особенности :

- пациенты данной группы имеют наибольшее количество диагнозов по заболеваниям сердечно-сосудистой системы;

Изменения показателей гемостаза у больных ПТИ в зависимости от тяжести состояния (M±s)

Показатель/ единица измерения ПТИ средне-тяжелое течение (п=15) 1 группа ПТИ тяжелое течение (п=15) 2 группа Контроль (п=20)

При поступлении При выписке При поступлении При выписке

Агр.тромб. (%) 36,76±4,72* 54,36±5,74 35,64±4,68* 45,83±2,79 47,80±3,70

Размер агр (отн.ед) 5,29±3,21 2,2±1,34# 10,07±3,50 7,90±2,04# 6,01±2,63

MHO 1,10±0,19 1,00±0,13 1,31±0,19 1,22±0,21 1,10±0,09

АЧТВ (сек.) 36,00±4,31* 34,00±2,00* 36,32±3,64* 36,77±3,34* 31,60±1,07

ТВ (сек.) 16,87±2,77 16,33±1,03 16,88±1,73 15,92±1,22 15,27±1,38

Фибриноген (г/л) 3,65±1,09# 3,40±0,59# 4,72±0,54*# 4,60±0,72*# 2,77±0,23

D-димер (нг/мл) 0,60±0,39 0,39±0,17 1,12±0,54* 0,80±0,37 0,46±0,05

NOx (мкМ) 64,55±23,17* 30,78±14,62# 118,30±35,66* 65,95±16,67*# 18,26±6,74

vWF (%) 118,40±27,61* 121,66±20,20*# 167,50±13,08* 178,75±16,52*# 61,12±4,62

ЭТ-1 (фмоль/мл) 1,42±0,30* 1,50±0,29* 1,22±0,05* 1,05±0,44* 0,34±0,05

ТМ(нг/мл) 3,95±1,49 2,80±0,50# 5,70±1,18* 6,00±0,71*# 3,28±0,10

*Различия достоверны в сравнении с контролем при р < 0,05

- в этой группе наблюдается наименьшая тенденция к улучшению плазменных и тромбоцитарных показателей гемостаза при выписке;

более медленно купировались симптомы дегидратации и интоксикации.

Согласно существующим стандартам, главным направлением терапии при ПТИ является коррекция водно-солевого обмена и дезинтоксикация. Регидратационная терапия, как оральная, так и внутривенная, объем которой, и скорость введения рассчитываются в зависимости от степени обезвоживания, играет ведущую роль в лечении ПТИ. Антибактериальную терапию в соответствии с последними методическими документами следует проводить лишь при генерализованной форме инфекции.

Предшествующие исследования, проводимые на базе ИКБ№2 г. Москвы, показали, что регидратация больных с острыми кишечными инфекциями, проведенная в объеме менее 60 мл/кг и со скоростью менее 50 мл/мин, наряду с более длительным сохранением симптомов обезвоживания и интоксикации, не способствует восстановлению возникших изменений: у больных развивались вторичные органные нарушения. Результатом подобной мнимо щадящей тактики терапии являлось повторное прогрессирование обезвоживания, усугубление гемодинамических нарушений, микроциркуляторных расстройств, изменение гемостаза, развитие осложнений, в том числе острой почечной и коронарной недостаточности, тромбоза мезентериальных сосудов.

Одним из частых проявлений неадекватной регидратационной терапии, согласно данным литературы, является нарушение гемостаза. В этой связи оценка сравнительной эффективности патогенетической терапии на основе изучения нарушений гемостаза, доминирующих в качестве наиболее частых осложнений, представляется значимой.

Для оценки эффективности различий в объеме регидратации ретроспективно были сформированы 2 группы пациентов ПТИ с ССЗ - 1 группа (объем вводимой жидкости не был достаточным для коррекции обезвоживания) и 2 группа - пациенты, получавшие адекватную регидратационную терапию. Группы были сопоставимы по полу, возрасту и тяжести состояния (4 исследование).

Среди пациентов 1 группы 10,6% не получали оральную регидратационную терапию, остальным она проводилась в объеме 1-2 литра. Пациенты 2 группы выпивали до 3 литров орального раствора. Объем внутривенно вводимой жидкости у пациентов 1 группы составил 1143,48±390,24 мл., у второй 1911,0±535,5 мл. Терапия сердечнососудистыми препаратами проводилась по назначениям врача-терапевта и кардиолога и чаще требовалась пациентам 1 группы.

По данным, представленным в таблице 4, в обеих группах при исследовании гемостаза было выявлено исходное снижение агрегации тромбоцитов, которое усиливалось после лечения в 1 группе, а во второй группе имело тенденцию к нормализации (рис 2).

10 5 0

1 группа до лечения

1 группа

после лечения

2 группа

после Контрольная

лечения группа

■ Агр.тромб.(%)

Рисунок 2. Уровень агрегации тромбоцитов (%) у пациентов с неадекватной (1 группа) и адекватной (2 группа) регидратационной терапией до и после лечения

*Различия достоверны в сравнении с контролем при р < 0,05

#Различия достоверны в сравнении между группами при р < 0,05

Объем регидратации существенно не влиял на плазменные факторы гемостаза, которые изменялись в обеих группах недостоверно.

Концентрация фибриногена увеличивалась после недостаточной регидратации, что свидетельствовало о сохраняющейся патологии.

Уровень О-димера в первой группе был выше контрольных значений независимо от лечения. Во второй группе его исходно высокий уровень после проведенной терапии снижался и приближался к контрольным значениям.

Для ПТИ характерно значительное повышение уровня ИОх, в соответствии с таблицей 2 уровень этого показателя был исходно высоким в обеих группах. К моменту выписки из стационара у больных 2 группы после коррекции водно-солевых нарушений концентрация 1чЮх не отличалась от контрольных значений, тогда как в 1 группе она оставалась высокой.

Активность фактора Виллебранда и концентрация ЭТ-1 были увеличены в обеих группах в процессе терапии, что указывает на сохраняющуюся дисфункцию эндотелия.

Изменения показателей гемостаза у больных ПТИ в зависимости от адекватности патогенетической терапии (M±s)

Показатель/ единица измерения Больные ПТИ с ССЗ - не адекватная регидратационная терапия (п=47) 1 группа Больные ПТИ с ССЗ - адекватная регидратационная терапия (п=43) 2 группа Контроль (п=20)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Агр.тромб.(%) 28,45±4,06* 18,18±2,78*# 27,13±3,76* 32,16±2,32*# 47,80±3,70

Размер агр(отн.ед) 6,60±4,19 6,88±3,88 5,74±3,27 5,31±4,49 6,01±2,63

MHO 1,26±0,18 1,24±0,20 1,16±0,16 1,15±0,17 1,10±0,09

АЧТВ (сек.) 41,15±5,81 38,08±2,88* 37,39±4,65 37,11±2,64* 31,60±1,07

ТВ (сек.) 16,37±2,11 16,72±1,65 16,86±2,38 15,73±1,52 15,27±1,38

Фибриноген (г/л) 5,32±1,77 5,17±0,90* 4,44±1,23 4,58±1,11 2,77±0,23

D-димер (нг/мл) 1,55±0,38* 1,23±0,19*# 1,10±0,30* 0,83±0,15# 0,46±0,05

NOx (мкМ) 115,35±42,16* 56,17±12,03* 106,29±20,56* 48,54±24,82 18,26±6,74

vWF (%) 159,94±17,18* 161,79±13,65* 167,75±22,17* 162,55±17,29* 61,12±4,62

ЭТ-1 (фмоль/мл) 3,09±0,91* 1,70±0,69* 2,88±1,02* 2,71±0,74* 0,34±0,05

ТМ(нг/мл) 6,39±1,89 5,44±1,18*# 5,73±1,07* 3,56±1,06# 3,28±0,10

*Различия достоверны в сравнении с контролем при р < 0,05 #Различия достоверны в сравнении между группами при р < 0,05

Адекватная регидратационная терапия оказывает благоприятное влияние на уровень ТМ, во второй группе его значение после лечения восстанавливается, в то время как в первой группе он остается увеличенным в 2 раза. Посредством рецептора тромбомодулина блокируется самый активный фактор свертывания - тромбин. Поэтому его нормализация отражает тенденцию к восстановлению баланса в системе гемостаза (рис.3).

6 5 4 3 2 1 О

Рисунок. 3.Уровень Э-димера и тромбомодулина (нг/мл) у пациентов с неадекватной (1 группа) и адекватной (2 группа) регидратационной терапией до и после лечения.

#Различия достоверны в сравнении между группами при р < 0,05

Выявлена достоверная обратная корреляция между уровнем концентрации ЭТ-1 и объемом внутривенной регидратации в 1 группе (11=-0,9; р<0,05) что, вероятно, связано с эффективностью дезинтоксикационной и положительным воздействием регидратационной терапии на эндотелий сосудов.

В отличие от других ранее проведенных исследований, в данном наблюдении регидратационная терапия была не столь интенсивной и достаточно кратковременной. В этой связи изменение показателей гемостаза по средним данным не отличалось сравнительной динамикой. Как известно, в отличие от параметров гемодинамики и водно-солевого обмена для восстановления исходно нарушенных показателей гемостаза требуется значительно больший период (примерно 1 -2 месяца).

Наблюдающиеся в течение 3-5 дней на фоне терапии изменения гемостаза свидетельствуют об их комплексном характере с вовлечением не только плазменных факторов, но также клеточных и эндотелиальных показателей. Достаточно быстрое восстановление коагуляционного гемостаза у больных ПТИ, исследованное ранее в работах, посвященным этой теме, не могут считаться полноценными, так как не принимались во внимание факты о сохраняющейся эндотелиальной дисфункции и повреждении эндотелия, выявленных в результате данного исследования.

1 группа после 2 группа после Контрольная

лечения лечения группа

□ Э-димер (нг/мл) 13 ТМ (нг/мл)

выводы

1. У больных пищевыми токсикоинфекциями с сочетанной сердечнососудистой патологией (ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия) нарушения гемостаза прогрессируют в течении болезни. Гемостазиологические показатели полностью не восстанавливаются, и в ряде случаев могут развиваться тромбогеморрагические осложнения.

2. Увеличение концентраций фактора Виллебранда, эндотелина-1 и тромбомодулина в сыворотке крови больных пищевыми токсикоинфекциями с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией свидетельствуют о повреждении эндотелия и развитии эндотелиальной дисфункции.

3. Повышенный уровень суммарной концентрации оксида азота в сыворотке крови больных пищевыми токсикоинфекциями является одним из факторов риска внутрисосудистого микротромбообразования.

4. У больных пищевыми токсикоинфекциями старческого возраста с сочетанной сердечно-сосудистой патологией риск осложненного течения ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии возрастает.

5. У больных пищевыми токсикоинфекциями в сочетании с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца адекватная по объему и продолжительности регидратационная терапия способствует более полноценному восстановлению показателей гемостаза, в том числе эндотелиальных факторов, и препятствует развитию осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Определение уровня фактора Виллебранда, Б - димера и АДФ -индуцированной агрегации тромбоцитов рекомендуется использовать для контроля эффективности терапии при комплексном исследовании гемостаза.

Больным ПТИ с сочетанной сердечно-сосудистой патологией патогенетическая (водно-солевая) терапия должна проводиться в объеме, соответствующем степени обезвоживания пациента.

В стандарты клинико-лабораторного обследования больных ПТИ с сердечно-сосудистыми заболеваниями целесообразно включать исследования уровня Б-димера, активности фактора Виллебранда и концентрации тромбомодулина в сыворотке крови, что позволит адекватно корригировать патогенетическую терапию и предотвращать тромбогеморрагические осложнения.

Больных пищевыми токсикоинфекциями с ИБС и АГ рекомендуется переводить на амбулаторный режим лечения только после полноценного восстановления показателей гемостаза и эндотелиальных факторов, что снизит риск возможных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Система гемостаза и состояние эндотелия при инфекционной патологии / В. В. Малеев, А. М. Полякова, Н. И. Алешина [и др.] // Инфекц. болезни. - 2009. - Т.7, № 1. - С. 11-15.

2. Фактор Виллебранда как маркер повреждения эндотелия у больных геморрагическими формами рожи / М. Ю. Митрофанова, Н. И. Алешина, О. С. Астрина [и др.] // Инфекц. болезни. - 2009. - Т. 7. - С. 142. - Прил. 1 : Материалы I Ежегод. Всерос. Конгр. по инфекц. болезням, Москва, 30 марта

- 1 апр. 2009 г.

3. Функциональное состояние сосудистой стенки у больных пищевой токсикоинфекцией и различными формами рожи / М. Ю. Митрофанова, Н. И. Алешина, О. С. Астрина [и др.] // Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению : Всерос. конф. с междунар. участием, 26 - 28 нояб. 2009 : прил. 7. - Москва, 2009. - С. 84.

4. Нарушения в системе гемостаза у больных пищевыми токсикоинфекциями / Н. И. Алешина, В. В. Малеев, О. С. Астрина [и др.] // Инфекц. болезни. -2010. - Т. 8. - С. 13. - Прил. 1 : Материалы II Ежегод. Всерос. Конгр. по инфекц. болезням, Москва, 29-31 марта 2010 г.

5. Нарушение гемостаза у больных пищевыми токсикоинфекциями с сочетанной сердечно-сосудистой патологией / Н. И. Алешина, В. В. Малеев, О. С. Астрина [и др.] // Вестн. гематологии. - 2010. - Т. 6, № 3. - С. 5.

6. Нарушение функции эндотелия у больных пищевыми токсикоинфекциями с сочетанной сердечно-сосудистой патологией / Н. И. Алешина, В. В. Малеев, О. С. Астрина [и др.] // Журн. инфектологии. - 2010.

- Т. 2, № 4. - С. 44. - Первый конгр. Евро-Азиат, о-ва инфекционистов, 1-2 дек. 2010 г.

7. Нарушение гемостаза и функции эндотелия у больных пищевыми токсикоинфекциями с сочетанной сердечно-сосудистой патологией / Н. И. Алешина, В. В. Малеев, О. С. Астрина [и др.] // Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению : Всерос. конф., 9 -10 дек. 2010 : прил. 8. - Москва, 2010. - С. 1.

8. Алешина, Н. И. Состояние эндотелия у больных пищевыми токсикоинфекциями с сочетанной сердечно-сосудистой патологией / Н. И. Алешина, Т. Е. Кушакова // Вестн. гематологии. - 2011. - Т. 7, № 1. - С 7.

9. Нарушение гемостаза у больных пищевыми токсикоинфекциями с сочетанной сердечно-сосудистой патологией / Н. И. Алешина, А. М. Полякова, О. С. Астрина [и др.] // Инфекц. болезни. - 2011. - Т. 9, № 3. -С. 53-57.

10. Патология эндотелия сосудов у больных пищевыми токсикоинфекциями / Н. И. Алешина, Н. А. Цветкова, В. Б. Ромейко [и др.] // IX Научно-практическая конференция «Инфекционные болезни и антимикробные средства» : темат. выставочная экспозиция : программа : тез. докл., каталог участников выставки, 6-7 окт. 2011 г., Москва. - Москва, 2011.-С. 13.

11. Уровень Б-димера у больных пищевыми токсикоинфекциями / Н. И. Алешина, Т. Н. Молотилова, Т. М. Коваленко [и др.] // Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению : Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, 6-7 дек. 2011 : тезисы : прил. 9. - Москва, 2011. - С. 13.

12. Изменение уровня Б-димера у больных пищевыми токсикоинфекциями в зависимости от терапии / Н. И. Алешина, Т. В. Котасонова, О. Е. Кунцевич // Инфекц. болезни. - 2012. - Т. 10. - С. 15-16. -Прил. 1 : Материалы IV Ежегод. Всерос. Конгр. по инфекц. болезням, Москва, 26 - 28 марта 2012 г.

13. Особенности системы гемостаза у больных хроническими гепатитами различной этиологии / А. Р. Биларова, В. В. Макашова, Н. И. Алешина [и др.] // Инфекц. болезни. - 2012. - Т. 10. - С. 55-66. - Прил. 1 : Материалы IV Ежегод. Всерос. Конгр. по инфекц. болезням, Москва, 26 - 28 марта 2012 г.

Список сокращений:

АГ артериальная гипертензия

АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время

ДВС-синдром синдром диссеминированного внутрисосудистого

Автор выражает благодарность и глубокую признательность за оказанную помощь и поддержку в написании диссертации:

13ражевской В. A. J Малееву В.В., Ермак Т.Н., Сундукову A.B., Поляковой A.M., Кравченко A.B., Астриной О.С., Молотиловой Т.Н., Цветковой H.A., Панковой JI.B., Алешину Р.В. и всем сотрудникам экспресс-лаборатории, инфекционного отделения №4 и отдела статистики ГКУЗ ИКБ№2 ДЗ г. Москвы.

ИБС КФД MHO ПТИ

ссз

ТВ

тм

ЭТ-1 NOx vWF

свертывания крови

ишемическая болезнь сердца

коэффициент отношения фибриногена к Б-димеру

международное нормализованное отношение

пищевые токсикоинфекции

сердечно-сосудистые заболевания

тромбиновое время

тромбомодулин

эндотелии-1

суммарная концентрация нитратов и нитритов фактор Виллебранда

Заказ № 78-П/09/2012 Подписано в печать 21.09.2012 Тираж 100 экз. Усл. п.л.1

"Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru

Оглавление диссертации Алешина, Нина Игоревна :: 2012 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ПРОБЛЕМУ ПИЩЕВЫХ ТОКСИКОИНФЕКЦИЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Особенности патогенеза и клинического течения пищевых токсикоинфекций на современном этапе

1.2. Современная роль факторов гемостаза (тромбоцитарных, плазменных и эндотелиальных) в патогенезе и клинических проявлениях инфекционного процесса.

Глава 2. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика и методы исследования больных.

2.2. Изменения показателей гемостаза у больных ПТИ с сочетанной сердечно-сосудистой патологией.

2.3. Изменения показателей гемостаза у больных ПТИ с сочетанной сердечно-сосудистой патологией в зависимости от тяжести состояния и возраста.

2.4. Влияние комплексной терапии на изменения гемостаза и течение ПТИ при сочетанной сердечно-сосудистой патологии.

Глава 3.ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И

Введение диссертации по теме "Инфекционные болезни", Алешина, Нина Игоревна, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

В структуре инфекционной патологии пищевые токсикоинфекции (ПТИ) занимают одно из ведущих мест по распространению и социально-экономическому ущербу [128,129]. Помимо временной утраты трудоспособности ПТИ в ряде случаев сопровождаются развитием осложнений, которые могут быть причиной летальных исходов (гиповолемический и инфекционно-токсический шок, тромбогеморрагические осложнения в виде тромбоза мезентериальных сосудов, инфаркта миокарда, нарушений мозгового кровообращения) [5,24,38,39]. В связи с этим изучение нарушений в разных звеньях системы гемостаза является значимым для оценки тяжести течения, прогноза и предупреждения данных осложнений.

В последние годы в клинической практике стали доступны более современные методы изучения гемостаза, в том числе и маркеры эндотелиальной патологии. При ПТИ эти факторы сосудистого звена гемостаза не исследовались, а при заболеваниях сердечно-сосудистой системы в последние годы им уделяется особое внимание [6,9,16,23,32,73].

ПТИ, как известно, провоцирует обострение ряда хронических заболеваний, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы [5,38]. Известно, что больные сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) входят в группу риска инфекционной и неинфекционной патологии. У них имеется исходная патология гемостаза, особенно сосудистого компонента, а инфекционный агент способен менять течение болезни, приводя к осложнениям. Особенности комплексной терапии такой сочетанной патологии до сих пор не разработаны.

Многочисленные исследования системы гемостаза при острых кишечных инфекциях были посвящены в большей степени изучению плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза[23,38].

Исследование гемостаза на современном уровне, с преимущественным акцентом на эндотелиальные факторы, определение таких показателей как: международное нормализованное отношение (MHO), D-димер, фактор Виллебранда (vWF), эндотелии- 1(ЭТ-1), тромбомодулин, суммарная концентрация нитратов и нитритов (NOx) позволят выявить новые аспекты патогенеза, диагностики и лечения сочетанной патологии.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Установлены закономерности изменения не изученных ранее эндотелиальных факторов (фактора Виллебранда, эндотелина-1, тромбомодулина, суммарной концентрации оксида азота), маркеров тромбообразования (Э-димера, агрегации тромбоцитов) при сочетанном течении пищевых токсикоинфекций и хронической сердечно-сосудистой патологией (ИБС и АГ).

Определены группы (больные пищевыми токсикоинфекциями старческого возраста в сочетании с ИБС и АГ) и факторы риска (увеличение активности фактора Виллебранда, агрегации тромбоцитов и концентрации Б-димера) в развитии осложнений у больных пищевыми токсикоинфекциями со стороны сердечно-сосудистой системы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Установлено, что увеличение активности фактора Виллебранда, агрегации тромбоцитов и концентрации тромбомодулина у больных пищевыми токсикоинфекциями с АГ и ИБС при тяжелом течении и у лиц старческого возраста свидетельствуют о повреждении эндотелия и эндотелиальной дисфункции.

Определение уровня фактора Виллебранда, О - димера и АДФ -индуцированной агрегации тромбоцитов рекомендуется использовать для контроля эффективности терапии с гемостазиологических позиций.

Рекомендовано переводить на амбулаторный режим лечения больных пищевыми токсикоинфекциями с ИБС и АГ только после полноценного восстановления показателей гемостаза и эндотелиальных факторов, что снизит риск возможных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Диссертация выполнена в Федеральном бюджетном учреждении науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Представленные разработки могут быть использованы в практической деятельности структур системы здравоохранения, в учебном процессе государственных образовательных учреждений медицинского профиля и последипломной подготовки врачей.

Рекомендации, полученные в результате исследования, внедрены в практику профильных отделений ГКУЗ ИКБ№2 ДЗ г. Москвы.

Все основные положения диссертации опубликованы в открытой печати.

Работа апробирована на заседании апробационной комиссии ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора 24 мая 2012 года.

Заключение диссертационного исследования на тему "Нарушение гемостаза у больных пищевыми токсикоинфекциями с сочетанной сердечно-сосудистой патологией"

Результаты работы показали целесообразность включения исследования уровня О-димера, активности фактора Виллебранда и концентрации тромбомодулина в сыворотке крови в стандарты клинико-лабораторного обследования больных ПТИ с сердечно-сосудистыми заболеваниями, что позволит адекватно корригировать патогенетическую терапию и предотвращать тромбогеморрагические осложнения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Больным ПТИ с сочетанной сердечно-сосудистой патологией показанная патогенетическая (водно-солевая) терапия должна проводиться в полном объеме и строго соответствовать уровню обезвоживания пациента.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Алешина, Нина Игоревна

1. Авдеева, М. Г. Инфекционный процесс и системный воспалительный ответ / М. Г. Авдеева, В. В. Лебедев, М. Г. Шубин. Нальчик : Полиграфсервис и Т, 2010.-328 с.

2. Акимкин, В. Г. Нозокомиальный сальмонеллез взрослых : монография / В. Г. Акимкин, В. И. Покровский. Москва : Изд-во РАМН, 2002. - 136 с.

3. Бакулов, И. А. Токсикоинфекции, пищевые инфекции и токсикозы микробного происхождения / И. А. Бакулов, А. М. Смирнов, Д. А. Васильев. Москва : МСХиП РФ, 1995. - 37 с.

4. Баркаган, 3. С. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза / 3. С. Баркаган, А. П. Момот. Изд. 3-е. - Москва : Ньюамед, 2008.-292 с.

5. Бродов, Л. Е. Клиническая диагностика и патогенетическая терапия пищевых токсикоинфекций при сочетанном и осложненном течении : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Л. Е. Бродов. Москва, 1991. - 47 с.

6. Бувальцев, В. И. Дисфункция эндотелия как новая концепция профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний // Междунар. мед. журн. 2001. - № 3. - С. 5-9.

7. Булатова, И. А. Функциональное состояние эндотелия при хроническом гепатите С / И. А. Булатова, В. А. Щекотов, А. П. Щекотова // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2009. - № 3. - С. 42-46.

8. Бур дули, Н. М. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на функцию эндотелия сосудов у больных хроническими вирусными гепатитами / Н. М. Бурдули, А. С. Крифариди // Клинич. медицина. 2009. -№ 1,-С. 49-52.

9. Буткевич, О. М. Инфекционный эндокардит / О. М. Буткевич, Т. JL Виноградова. Москва : СтарКо, 1999. - 96 с.

10. Вавилова, Т.В. Полезные факты о коагуляции: вопросы и ответы : (пер. с англ.) / Т. В. Вавилова. Москва, 2001. - 145 с.

11. Венгеров, Ю. Я. Инфекционные болезни / Ю. Я. Венгеров, Т. Э. Мигманов, М. В. Нагибина. Москва : Энциклопедия, 2007. - 496 с. - (Серия «Справочники практического врача»).

12. Виноградов, Н. А. Монооксид азота и нейроэндокринная система убольных вирусными гепатитами и циррозом печени : автореф. дис.д-рамед. наук / Н. А. Виноградов. Москва, 2003. - 44 с.

13. Воробьев, П. А. Актуальный гемостаз / П. А. Воробьев. Москва : Ньюамед, 2004.- 139 с.

14. Воробьева, Н. А. ДВС-синдром что нового в старой проблеме? : монография / Н. А. Воробьева. - Архангельск : Сев. гос. мед. ун-т, 2006. -180 с. : ил.

15. Воротынцева, J1. В. Острые кишечные инфекции у детей / JI. В. Воротынцева, Л. Н. Мазанкова. Москва : Медицина, 2001. - 480 с.

16. Голиков П. П. Оксид азота в клинике неотложных заболеваний / П. П. Голиков. Москва : Медпрактика-М, 2004. - 180 с.

17. Гомазков, О. А. Эндотелий "эндокринное дерево" // Природа. - 2000. -№5. -С. 38^6.

18. Гомазков, О. А. Эндотелии в кардиологии: молекулярные, физиологические и патологические аспекты // Кардиология. 2001. - № 2. — С. 50-58.

19. Гончарук, Ю. Н. Функциональная активность перитонеальных макрофагов мышей зараженных грамположительными бактериями / Ю. Н. Гончарук, Н. Г. Плехова, JI. М. Сомова // Журн. микробиологии, эпидемиологии, и иммунобиологии. 2006. -№ 1. - С. 48-51.

20. Дементьева, И. И. Лабораторная диагностика и клиническая оценка нарушений гомеостаза у больных в критическом состоянии : монография / И. И. Дементьева ; РНЦК РАМН. Москва, 2007. - 161 с.

21. Дисфункции эндотелия у больных стенокардией напряжения II и III функционального класса / Е. О. Андреева и др. // Клинич. лаб. диагностика.- 2008. № 10.-С. 15-17.

22. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней : руководство для врачей / Т. М. Зубик, К. С. Иванов, А. П. Казанцев, А. Л. Лесников. JI. : Медицина, 1991.-336 с.

23. Долгушина, Н. В. Эндотелиальные повреждения и плацентарная недостаточность у беременных с вирусными инфекциями / Н. В. Долгушина, А. Д. Макацария // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2008.- № 2. С. 12-17.

24. Заболотских, И. Б. Диагностика и коррекция расстройств системы гемостаза : руководство для врачей / И. Б. Заболотских, С. В. Синьков, С. А. Шапошников. Москва : Практ. медицина, 2008. - 335 с.

25. Иммунофармакология микроэлементов / А. В. Кудрин и др.. Москва : Изд-во КМК, 2000. - 537 с.

26. Инфекционные болезни и эпидемиология : учебник / В. И. Покровский и др.. 2-е изд., испр. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 816 с. : ил.

27. Клиническое значение и особенности определения D-димера у амбулаторных больных / Т. В. Вавилова и др. // Клинич. лаб. диагностика. -2009. -№ 11.-С. 42^6.

28. Коннова, Ю. А. Патогенетические механизмы интоксикационного синдрома при острых кишечных инфекциях и методы его коррекции : дис. . канд. мед. наук / Ю. А. Коннова. Москва, 2007. - 152 с.

29. Кравченко, А. В. Патогенетические механизмы нарушений системы гемостаза у больных ВИЧ-инфекцией / А. В. Кравченко, В. В. Малеев, А. М. Полякова // Эпидемиология и инфекц. болезни. 2000. - № 3. - С. 45-49.

30. Критерии оценки дисфункции эндотелия артерий и пути ее коррекции : (обзор лит.) / Т. А. Пушкарева и др. // Клинич. лаб. диагностика. 2008. -№5.-С. 3-7.

31. Лабораторная оценка функционального состояния эндотелия у доношенных новорожденных, родившихся у матерей с гестозом / И. Г. Попова и др. // Клинич. лаб. диагностика. 2009. - № 6. - С. 12-15.

32. Леонова, М. В. Дисфункция эндотелия и небиволол / М. В. Леонова, Ю. Н. Еремина, Ж. Н. Намсараев // Трудный пациент. 2006. - Т. 4, № 3. - С. 14-18.

33. Лупинская, 3. А. Эндотелий сосудов основной регулятор местного кровотока // Вестн. КСРУ. - 2003. - № 7. - С. 88-91.

34. Лычев, В. Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови / В. Г. Лычев. Москва, 1993. - 138 с.

35. Малеев, В. В. Нарушение водно-солевого обмена и его коррекция у больных холерой и пищевыми токсикоинфекциями : дис. . д-ра мед. наук / В. В. Малеев. Москва, 1986. - 290 с.

36. Малеев, В. В. Нарушение гемостаза при инфекционных заболеваниях / В. В. Малеев, А. М. Полякова, А. В. Кравченко. Москва : Де Ново, 2005. - 151 с.

37. Малеев, В. В. Тромбоз брыжеечных артерий под маской пищевой токсикоинфекции / В. В. Малеев, Р. Н. Быкова // Эпидемиология и инфекц. болезни. 2001. - № 5. - С. 46^17.

38. Мальцева, Л. И. Патогенетическая роль нарушений системы гемостаза при урогенитальной микоплазменной инфекции у женщин / Л. И. Мальцева, И. А. Андрушко // Архив патологии. 1995. - № 5. - С. 118-122.

39. Маржохова, М. Ю. Оценка синдрома эндогенной интоксикации при пищевых токсикоинфекциях / М. Ю. Маржохова, Ж. М. Желихажева // Клинич. лаб. диагностика. 2009. -№ 1. - С. 15-18.

40. Маркеры повреждения эндотелия как возможный критерий эффективности лечения артериальной гипертензии / С.А. Ельчанинова и др. // Клинич. лаб. диагностика. 2007. - № 2. - С. 40-42.

41. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология / Л. Б. Борисов и др.. 2-е изд. - Москва : Медицина, 2005. - 736 с.

42. Митрофанова, М. Ю. Нарушение гемостаза и функции эндотелия сосудов у больных рожей : дис. . канд. мед. наук / М. Ю. Митрофанова. Москва, 2010.- 148 с.

43. Момот, А. П. Патология гемостаза. Принципы и алгоритмы клинико-лабораторной диагностики / А. П. Момот. Спб. : ФормаТ, 2006. - 208 с.

44. Морозова, В. Т. Коагулологические синдромы: лабораторная диагностика / В. Т. Морозова, А. Н. Авдеева. Москва : РМАПО, 2006. - 131 с.

45. Муравьев, А. В. Гемореология (экспериментальные и клинические аспекты реологии крови) : монография / А. В. Муравьев, С. В. Чепоров. -Ярославль : Изд-во ЯГПУ, 2009. 178 с.

46. Острые кишечные инфекции : руководство / Н. Д. Ющук и др.. 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 400 с. : ил. -(Библиотека врача-специалиста).

47. Папаян, J1. П. Д-димер в клинической практике : пособие для врачей / JI. П. Папаян, Е. С. Князева ; под ред. Н. Н. Петрищева. Москва : Инсайт полиграфик, 2002. - 20 с.

48. Пермитина, М. И. Особенности гемокоагуляционных нарушений у больных острыми кишечными инфекциями (пищевые токсикоинфекции, сальмонеллез, острая дизентерия) : дис. . канд. мед. наук / М. И. Пермитина. Москва, 1990. - 130 с.

49. Петухов, В. А. Дисбиоз, эндотоксиновая агрессия, нарушение функций печени и дисфункция эндотелия в хирургии: современный взгляд на проблему // Трудный пациент. 2006. - Т. 4, № 4. - С. 10-16.

50. Пискун, В. Д. Оптимизация лечения бактериальных кишечных инфекций, сопровождающихся выраженным обезвоживанием // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. 2008. - № 6. - С. 107-111.

51. Плехова, Н. Г. Нитроксидобразующая активность нейтрофилов при псевдотуберкулезной и листериозной инфекциях / Н. Г. Плехова, С. В. Охотина, Е. И. Дробот // Тихоокеан. мед. журн. 2007. - № 4. - С. 47-50.

52. Позняковский, В. М. Гигиенические основы питания, безопасность и экспертиза пищевых продуктов : учебник / В. М. Позняковский. -Новосибирск, Сиб. унив. изд-во, 2007. 456 с.

53. Постовит, В. А. Инфекционные болезни : руководство / В. А. Постовит. -СПб. :Сотис, 1997.-503 с.

54. Прямухина, Н. С. Эшерихиозы // Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней : в 2 т. / под ред. В. И. Покровского. Москва, 1993. -Т. 2.-С. 61-78.

55. Рагимов, А. А. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови : учеб. пособие для врачей / А. А. Рагимов, Л. А. Алексеева. Москва : Практ. медицина, 2007. - 128 с. : ил.

56. Ребенок, Ж. А. Пищевая токсикоинфекция / Ж. А. Ребенок. Минск : Бел. навука, 2004. - 171 с.

57. Роль полиморфных вариантов некоторых генов, участвующих в развитии эндотелиальной дисфункции, в формировании гестоза / Е. А. Трифонова и др. // Молекуляр. медицина. 2009. - № 1. - С. 3-9.

58. Роль тромбоцитов в генезе гемокоагуляционных нарушений при бактериальных инфекциях / А. М. Полякова и др. // Эпидемиология и инфекц. болезни. 2000. - № 3. - С. 49-52.

59. Рубаненко, O.A. Коррекция дислипидемий и гемостазиологических нарушений у пациентов с ишемической болезнью сердца : дис. . канд. мед. наук / О. А. Рубаненко. Москва, 2011. - 149 с.

60. Рябов, Г. А. Роль оксида азота как регулятора клеточных процессов при формировании полиорганной недостаточности / Г. А. Рябов, Ю. М. Азизов // Анестезиология и реаниматология. 2001. - № 1. - С. 8-13.

61. Савельев, В. С. Острые нарушения мезентериального кровообращения / В. С. Савельев, И. В.Спиридонов. Москва : Медицина, 1979. - 231 с.

62. Сепиашвили, Р. И. Оксид азота при астме и различных формах иммунопатологии / Р. И. Сепиашвили, М. Г. Шубич, В. Б. Карпюк // Астма. -2001.-Т. 2, №2.-С. 5-14.

63. Серов, В. В. Руководство к практическим занятиям по патологической анатомии / В. В. Серов, М. А. Пальцев, Т. Н. Ганзен. Москва, 1998. - С. 504-505.

64. Синяченко, О. В. Оксид азота в терапевтической практике / О. В. Синяченко, Т. В. Звягина. Донецк : Юго-Восток Лтд, 2001. - 258 с.

65. Смирнов, А. Н. Болезни крови / А. Н. Смирнов. Москва : Энциклопедия,2008. 464 с. - (Серия «Справочники практического врача»).

66. Смирнова, А. М. Микробиология и профилактика стафилококковых инфекций / А. М. Смирнова, А. А. Трояшкин, Е. М. Падерина. М. : Медицина, 1977. - 216 с.

67. Смирнова, В. Ю. Значение лабораторных маркеров повреждения эндотелия при нестабильной стенокардии // Клинич. лаб. диагностика.2009.-№8.-С. 9-10.

68. Сравнительная характеристика функциональной активности тромбоцитов при крымской геморрагической и астраханской риккетсиозной лихорадках / В. В. Малеев и др. // Инфекц. болезни. 2007. - № 3. - С. 51-54.

69. Сыромятникова, Н. В. Метаболическая активность легких / Н. В. Сыромятникова, Т. В. Кошенко, В. А. Гончарова. СПб. : Интермедика, 1997.-47 с.

70. Тартаковский, И. С. Листерии: роль в инфекционной патологии человека и лабораторная диагностика / И. С. Тартаковский, В. В. Малеев, С. А. Ермолаева. Москва : Медицина для всех, 2002. - 200 с.

71. Титов, В. Н. Биохимические маркеры эндотелия и его роль в единении функционально разных пулов межклеточной среды и пула внутрисосудистой жидкости // Клинич. лаб. диагностика. 2007. - № 4. - С. 6-15.

72. Титов, В. Н. Диагностическое значение эндотелийзависимой вазодилатации. Функциональное единение эндотелина, оксида азота и становление функции в филогенезе // Клинич. лаб. диагностика. 2009. - № 2.-С. 3-16.

73. Титов, В. Н. Оксид азота в реакции эндотелийзависимой вазодилатации. Основы единения эндотелия и гладкомышечных клеток в паракринной регуляции метаболизма // Клинич. лаб. диагностика. 2007. - № 2. - С. 2324, 33-39.

74. Тихонова, Е. П. Диагностика и лечение некоторых кишечных инфекций на современном этапе / Е. П. Тихонова, Е. И. Миноранская, Н. С. Миноранская. Красноярск, 2006. - 27 с.

75. Трушина, Т. П. Основы микробиологии, физиологии питания и санитарии для общепита / Т. П. Трушина. Ростов-на-Дону : Феникс, 2000. - 384 с.

76. Филиппов, Е. М. Острый аппендицит и пищевая токсикоинфекция // Хирургия. 1972. -№ 5. - С. 120-124.

77. Хаитов, Р. М. Оценка иммунного статуса человека в норме и при патологии / Р. М. Хаитов, Б. В. Пинегин // Иммунология. 2001. - № 4. - С. 4-6.

78. Хаитов, Р. М. Физиология иммунной системы / Р. М. Хаитов. Москва : Медицина, 2001.-480 с.

79. Холера в СССР в период VII пандемии / под ред. В. И. Покровского. -Москва : Медицина, 2000. 472 с. : ил.

80. Черний, В. И. Нарушения иммунитета при критических состояниях. Особенности диагностики / В. И. Черний, А. Н. Нестеренко // Внутрппня медицина. 2007. - Т. 3, № 3. -С. 31-37.

81. Чиркин, В. В. Вторичные иммунодефицита : монография / В. В. Чиркин, В. Ф. Семенков, В. В. Карандашов. Москва : Медицина, 1999. - 248с.

82. Шувалова, Е. П. Инфекционные болезни : учебник / Е. П. Шувалова. -Москва : Медицина, 2005. 624 с.

83. Шульдяков, A.A., Диагностическое значение функциональных нарушений сосудистой стенки у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом / А. А. Шульдяков, Е. В. Хорошун, В. Ф. Киричук // Инфекц. болезни. 2007. - № 4. - С. 29-31.

84. Эндотелии-1 при сепсисе и остром повреждении легких / В. В. Кузьков и др. // Экология человека. 2005. - № 8. - С. 32-35.

85. Ющук, Н. Д. Заразные болезни человека : справочник / Н. Д. Ющук, Ю. Я. Венгеров, С. С. Кряжева. Москва : Медицина, 2005. - 256 с. : табл.

86. Ющук, Н. Д. Лечение острых кишечных инфекций / Н. Д. Ющук, Л. Е. Бродов. Москва, 1998. - 210 с.

87. Яковлев, В. М. Метаболический синдром и сосудистый эндотелий / В. М. Яковлев, А. В. Ягода. Ставрополь, 2008. - 208 с.

88. Acute chlamydia pneumoniae infection causes diffuse coronary endothelial dysfunction in pigs / P.Liuba et al. // J.of the Amer. College of Cardiol. 2002. -Vol. 39.-P. 277.

89. Assessment of endothelial damage in atherosclerotic vascular disease by quantification of circulating endothelial cells: relationship with von willebrand factor and tissue factor / Makin A.J. et al. // Europ. Heart J. 2004. - Vol. 25, № 5. - P. 371.

90. Blann, A.D. Prognostic value of raised soluble thrombomodulin and soluble e-selectin in ischaemic heart disease / Blann A.D., Amiral J., McCollum C.N. // Atheroscler. 1997. -Vol. 134, № 1-2.-P. 154.

91. Creager, M.A. Endothelial dysfunction in human hypertension and atherosclerosis // Amer. J. of Hypertension. 1998. - Vol. 11, № 41001. - P. 238

92. Devies, M. G. Clinicfl biology of nitric oxide / M. G. Devies, G. J. Fulton, P. Hagen // Brit. J. Sung. 1995. - Vol. 82. - P. 1598-1610.

93. Drexler, H. Endothelial dysfunction: clinical implications // Prog. Cardiovascular Dis. 1997. - Vol. 39. - P. 287-324.

94. Drobniewski, F. A. Bacillus cereus and Related Species / F. A. Drobniewski // Clin. Microbiol. Rev. 1993. - Vol. 6. - P. 324-338.

95. Effects of exercise training of 8 weeks and detraining on plasma levels of endothelium-derived factors,endothelin-1 and nitric oxide, in healthy yang humans / S. Maeda et al. // Life Sci. 2001. - Vol. 69. - P. 1005-1016.

96. Endothelial cell apoptosis in sepsis / R. S. Hotchkiss et al. // Crit. Care. Med. 2002. - Vol. 30 (suppl. 5). - P. 225-228.

97. Endothelial von willebrand factor regulates angiogenesis / R.D. Starke et al. // Blood. 2011. Vol -. 117, № 3. - P. 1071-1080.

98. Endothelin-receptor blockade improves endothelial vasomotor dysfunction in heart failure/ J. Bauersachs et al. // Cardiovasc. Res. 2000. - Vol. 47, № 1. - P. 142.

99. Esmon, C.T. The discovery of thrombomodulin / Esmon C.T., Owen W.G. // J of Thromb. and Haemost. 2004. - Vol. 2, № 2. - P. 209-213.

100. Furchgott, R. F. Endothelium-derived relaxing and contracting factors / R. F. Furchgott, P. M. Vanhoutte // FASEB J. 1989. - № 3. - P. 2007-2018.

101. Jones, G.T. In situ von willebrand factor staining in human arteries and veins / Jones G.T., van Rij A. // Thromb.Res. 2000. - Vol. 97, № 5. - P. 369-374.

102. Host cell caveolae act as an entry-port for group A streptococci / M. Rohde et al. // Cell. Microbiol. 2003. - Vol. 5. - P. 323-342.

103. Killy, D. G. Nitric oxide and Cardiac function / D. G. Killy, S. L. Baffigand, T. W. Smith // Circulât. Res. 1996. - Vol. 79. - P. 363-380.

104. Lefer, A. M. Endothelial dysfunction in myocardial ischemia and reperfiision: role of oxygen-derived radials / A. M. Lefer, D. J. Lefer // Basic Res. Cardiol. -1991. Vol. 85 (Suppl. 2). - P. 109-116.

105. Leiher, A. M. Endothelinum-mediated coronary blood flow modulation in humans: effects of age, atherosclerosis, hipercholesterolemiaa, and hypertension / A. M. Leiher, H. Dexter, B. Saurbier // J. Cin. Invest. 1993. - Vol. 92. - P. 652662.

106. Luft, F.C. Endothelin and cardiac development // Journal of Molecular Medicine. 2002. - Vol. 80, № 11. - P. 685-686.

107. Ma, A. C. Platelets, neutrophils, and neutrophil extracellular traps (NETs) in sepsis / A. C. Ma, P. Kubes // J. Tromb.Haemost. 2008. - № 6. - P. 415-420.

108. Murakami ,T. Endothelial dysfunction accelerates hypertensive evolution / Murakami T., Arai Y. // J1 of the Amer. Col. of Cardiol. 2002. - Vol. 39. - P. 222.

109. Moreau, P. Endothelin in hypertension: a role for receptor antagonists? // Cardiovasc. Res. 1998. - Vol.39, № 3. - P. 534.

110. Nawroth P.P. Thrombomodulin and coronary heart disease/ Nawroth P.P., Haring H.U. // Lancet. 1999. - Vol. 353, № 9166. - P. 1722-1723.

111. Nitric oxide and endothelin in the development of cardiac allograft vasculopathy. potential targets for therapeutic interventions / Z. Liu et al. // Atherosclerosis. 1998. -Vol. 140, № l.-P. 1-14.

112. Platelet TLR4 activates neutrophil extracellular traps to ensnare bacteria in septic blood / S. R. Clark et al. // Nat. Med. 2007. - Vol. 13, № 4. - P. 463-469

113. Peripheral vascular endothelial dysfunction in patients with angina pectoris and normal coronary arteriograms / J.P. Lekakis et al. // J of the Amer. Col. of Cardiol. 1998. - Vol. 31, № 3. - P. 541-546.

114. Randall, M.D. Endothelins: from laboratory to clinic? // Lancet 1994. - Vol. 344, № 8926.-P. 832-833.

115. Redman, E. M. Regulation of endothelin receptors by nitric oxide in cultured rat vascular smooth muscle cells / E. M. Redman, P. A. Cahill, R. Hodges // J. Cell.Physiol. 1996. - Vol. 166. - P. 469-479.

116. Rodriguez, N. E. Role of caveolae in Leishmania chagasi phagocytosis and intracellular survival in macrophages // N. E. Rodriguez, U. Gaur, M. E. Wilson // Cell. Microbiol. 2006. - Vol. 8. - P. 1106-1120.

117. Schini-Kerth, V. B. Vascular biosynthesis of nitric oxide: effect on hemostasisand fibrinolysis // Transfus. Clin. Biol. 1999. - Vol. 6. - P. 355-363.

118. Stjernquist, M. Eendondothelins vasoactive peptides and growth factors // Cell and Tissue Res. - 1998. - Vol. 292, № 1. - P. 1-9.

119. The World Health Report 2008. Geneva : WHO, 2008. - 150 p.

120. The World Health Report 2009. Geneva : WHO, 2009. - 150 p.

121. Vascular bed-specific regulation of the von willebrand factor promoter in the heart and skeletal muscle / Liu J. et al. // Blood. 2011. - Vol. 117, № 1. - P. 342-351.

122. Vane, J. R. Regulatory functions of the vascular endothelium / J. R. Vane, E. E. Anggard, R. M. Batting // New Engl. J. Med. 1990. - Vol. 323. - P. 27-36.

123. Vanhoutte, P. M. Vascular endothelium: vasoactive mediators / P. M. Vanhoutte, J. V. Mombouli // Prog. Cardiovase. Dis. 1996. - Vol. 323. - P. 229238.

124. Verhovsek, M. Systematic Review: D-dimer to predict recurrent disease after stopping anticoagulant therapy for unprovoked venous thromboembolism // Ann. Intern. Med. 2008. - Vol. 149. - P. 481-490.

125. Von willebrand factor and assessment of endothelial function / Ja Malik, et al. // Cardiovas. Res. 2002. - Vol. 54, № 1. - P. 193.

126. Weiler, H. Thrombomodulin / Weiler H., Isermann B.H. // J of Thromb. and Haemost.-2003.-Vol. 1,№7.-P. 1515-1524.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Нарушение гемостаза у больных пищевыми токсикоинфекциями с сочетанной сердечно-сосудистой патологией

Автореферат диссертации по медицине на тему Нарушение гемостаза у больных пищевыми токсикоинфекциями с сочетанной сердечно-сосудистой патологией

Оглавление диссертации Алешина, Нина Игоревна :: 2012 :: Москва

Введение диссертации по теме "Инфекционные болезни", Алешина, Нина Игоревна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Нарушение гемостаза у больных пищевыми токсикоинфекциями с сочетанной сердечно-сосудистой патологией"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Алешина, Нина Игоревна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций