Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:"Патогенетическое обоснование терапевтической стратегии при аномальных маточных кровотечениях периода пубертата на основе оценки микровезикуляции клеток крови"

на правах рукописи

003466775

ТАГИРОВА Альфия Абдулловна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТРАТЕГИИ ПРИ АНОМАЛЬНЫХ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ПЕРИОДА ПУБЕРТАТА НА ОСНОВЕ ОЦЕНКИ МИКРОВЕЗИКУЛЯЦИИ КЛЕТОК КРОВИ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Г-1 ^^^

1 Г: ЛПР

Казань- 2009

003466775

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: кандидат медицинских наук,

доцент Тухватуллина Лилия Мухаметзяновна

Научный консультант: доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук, доцент

Зубаирова Ляйли Диляверовна

Фаткуллин Ильдар Фаридович Фаттахова Фарида Абдулловна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится « /3 » мая 2009 года в 1_0 часов на заседании диссертационного Совета Д208.033.01 при ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул. МуштариД 1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке академии (420012, г. Казань, ул. Муштари,11)

Автореферат разослан «_»_2009 года

Ученый секретарь

диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук, доцент Л.М.Тухватуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Анализ гинекологической заболеваемости показывает, что нарушения менструальной функции в виде аномальных маточных кровотечений (АМК) становятся значительно более частыми причинами обращаемости в лечебно-профилактические учреждения [Яглов В.В., 2007]. Так, по данным одного из национальных исследований США [Nicholson W.K. et al, 2001], причиной 19,1% из 20,1 млн. посещений гинекологических кабинетов за 2-хлетний период являются маточные кровотечения различной этиологии. Кроме того, 25% хирургических вмешательств в гинекологии связаны с АМК [Bradley L.D., 2005]. Вопросы лечения и реабилитации пациенток с АМК пубертатного периода особенно актуальны, так как рецидивы заболевания ухудшают прогноз в отношении репродуктивной функции, что является социальной и экономической проблемой [Коколина В.Ф., 2006]. Причины и патогенез маточных кровотечений не находят объяснения в 50% случаев [Уилсон П., 2002]. Особенности механизмов АМК у отдельных больных объясняет невозможность использования для них унифицированной схемы лечения [Гуркин Ю.А., 2000].

Несмотря на многообразие факторов, выбор первоначального направления лечебного воздействия, как правило, основывается на тяжести геморрагического синдрома, часто обусловленного затяжным и рецидивирующим течением заболевания и развитием постегеморрагической железодефицитной анемии, усугубляющей имеющиеся нарушения в системе гемостаза, гормонального гомеостаза, иммунологическую недостаточность, вызывая тем самым дезадаптацию подросткового организма [Серов В.Н.и др., 2002; Сотникова JI.C. и др., 2006; Мамаева С.М. и др., 2007; Сотникова Л.С.и др., 2007]. Мультифакторный генез АМК часто «маскирует» недиагностированный дефект гемостаза, а имеющиеся нарушения гормонального гомеостаза усугубляются несостоятельностью системы гемостаза. Так, в этой группе больных, в 40% наблюдений были обнаружены нарушения только репродуктивной системы, а у 60% - сочетание нарушений репродуктивной системы и изменений системы гемостаза [Вихляева Е.М., 2000; Andrea S. et al, 2005].

С тех пор, как 40 лет назад Арманд Квик впервые установил связь между гемостатическими дефектами и АМК [Quick A.J.,

1966], единая концепция окончательно не сформулирована. В одних случаях, дисфункция гемостаза в развитии меноррагий отрицается; в других, является первопричиной [Мазитов И.М.,1967; Баркаган З.С., 1988; Саидова Р.А,.1989]. Однако, вне зависимости от механизмов, инициирующих аномальное кровотечение, значимость гемостатических реакций, обеспечивающих тромбообразование на уровне эндометрия признается единодушно, поскольку их адекватность предотвращает патологические последствия кровопотери и вторичные органические изменения в эндометрии.

Наряду с клеточными и плазменными компонентами в гемостазе участвуют субклеточные элементы - микровезикулы (М), формирующиеся и отделяющиеся в ходе мембранного ремоделирования при активации и апоптозе клеток. Уровень микровезикуляции совпадает со временем генерации прокоагулянтной активности тромбоцитов, повышение количества М крови обнаруживается при ряде заболеваний, сопровождающихся гиперкоагулемией [Freyssinet J. М., 2003]. Вместе с тем, в контексте гемостатических реакций повышенный уровень М может быть также проявлением адаптивных изменений в организме при кровоточивости [Horstman L.L. et al, 1992]. Немногочисленные исследования микровезикуляции при гипокоагулемических состояниях свидетельствуют о том, что повышенное содержание М отражает мобилизацию гемостаза, направленную на активацию тромбинообразования [Proulle V. et al., 2001; Hrachovinovä I. et al, 2003]. Поскольку M являются сенсорами гемостатического ответа [Morel О. et al., 2008], представляется актуальным исследование особенностей микровезикуляционной реакции у больных АМК периода пубертата.

Исходя из этого, предпринято настоящее исследование, в котором определены следующие цели и задачи.

Цель исследования

Обоснование значения микровезикуляционного механизма гемостаза в патогенезе аномальных маточных кровотечений пубертатного периода для ранней оценки степени тяжести и эффективности лечебных мероприятий.

Задачи исследования 1. Исследовать динамику микровезикуляции в периферической и

маточной крови при физиологическом менструальном цикле.

2. Определить количество микровезикул в периферической и маточной крови у больных с аномальными маточными кровотечениями пубертатного периода.

3- Изучить прокоагулянтный фенотип микровезикул у больных аномальными маточными кровотечениями пубертатного периода.

4- Оценить влияние различных методов терапии аномальных маточных кровотечений на количество и состав микровезикул.

Научная новизна

Впервые исследована микровезикуляция клеток крови в нормальном менструальном цикле и аномальных маточных кровотечениях периода пубертата. На основании изучения количества и фосфолипидного состава микровезикул выявлена неоднородность гемостатической реакции у пациенток. Разнонаправленные сдвиги количества микровезикул в системной циркуляции и маточной крови при АМК отражают адаптивный и дезадаптивный ответы системы гемостаза. У 78,7% пациенток отмечается пониженная локальная активация тромбоцитов с образованием микровезикул с низкой экспрессией фосфатидилсерина - вероятный патогенетический фактор кровоточивости. Выявлена категория больных, проявляющая более выраженную системную и локальную реакцию тромбоцитов и образование микровезикул с повышенным экспонированием фосфатидилсерина, что, наряду с признаками гипертромбинемии, может являться фактором риска коагулопатии потребления. Практическая значимость

Процесс микровезикуляции, являясь отражением прокоагулянтных сдвигов при маточном кровотечении вне зависимости от его причины, характеризует адаптивные возможности организма и определен как патогенетический фактор выбора тактики ведения пациенток с АМК.

Полученные результаты свидетельствуют о необходимости тщательного динамического исследования коагуляционного статуса больных АМК периода пубертата, как для выявления первичных нарушений в системе гемостаза, так и оценки тяжести заболевания для выбора адекватного терапевтического подхода при ведении пациенток.

Исходя из результатов исследования, определены нормативные значения содержания микровезикул в крови в динамике менструального цикла, что позволяет проводить мероприятия, направленные на профилактику развития тромбогеморрагических осложнений.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу ГУ Межрегионального клинико-диагностического центра МЗ РТ, МУЗ Городской детской больницы №1, МУЗ Городского родильного дома №4; в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии №2 КГМА и кафедры патологической физиологии КГМУ. Основные положения, выносимые на защиту

1. Обеспечение тромбообразования в эндометрии при физиологической менструации осуществляется преимущественно локальным образованием микровезикул, содержащих фосфатидилсерины. В то же время, у пациенток с АМК пубертатного периода неоднородная системная и местная микровезикуляционная реакция является отражением гетерогенности патологии.

2. Повышенный системный и локальный уровень микровезикул соответствует адаптивному ответу и нормализуется после остановки кровотечения негормональными средствами. Пониженный уровень - дезадаптации с тенденцией к нормализации после остановки кровотечения гормональными средствами.

3. Гиперергическая реакция у части пациенток АМК в виде персистирующего образования микровезикул с повышенным экспонированием фосфатидилсеринов может являться фактором риска коагулопатии потребления.

Апробация работы

Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на: XIII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2008) с присуждением I места; Всероссийском совещании «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (Киров, 2008); IV Всероссийской конференции по клинической гемостазиологии и гемореологии (с международным участием) (Москва, 2009); совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии КГМА и КГМУ (Казань, 2009).

Публикации

По материалам диссертационной работы опубликовано 11 тезисов в сборниках научных трудов и 2 статьи, в том числе 1 статья в рецензируемом научном журнале, определенном ВАК Минобразования Российской Федерации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 29 рисунками. Библиография содержит 252 источника, из них 70 на русском и 182 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследовательская работа проводилось на базе

гематологического отделения Детской городской больницы №1, отделения лабораторной диагностики Межрегионального клинико-диагностического центра (МКДЦ), гинекологического отделения родильного дома №4 г. Казани.

В основу работы положены результаты ретро- и проспективного обследования 154 больных АМК периода пубертата.

В ходе обследования при ретроспективном анализе выявлены 2 больные с тромбоцитопатией в анамнезе и 2 подростка с гипоталамическим нейроэндокринным синдромом; проспективно обнаружены дефекты системы гемостаза (п=6) в виде идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, болезни Виллебранда, тромбоцитопатии; синдром поликистозных яичников (п=2) и первичный гипотиреоз (п=2), что явилось основанием для их исключения из группы собственного исследования.

В I группу (ретроспективная) включены 93 пациентки, средний возраст - 14,27±0,30 лет, наблюдавшиеся с диагнозом МКПП за период 2002-2006 гг. Сформированы 3 подгруппы в зависимости от тяжести заболевания и, соответственно, проведенного метода гемостаза. Подгруппу 1а составили 61 больная (66%) с объективно легкой степенью тяжести кровопотери, и

остановка кровотечения которым была проведена применением симптоматических средств (раствор аминокапроновой кислоты, дицинон, глюконат кальция, аскорбиновая кислота, окситоцин, экстракт водяного перца, электрофорез шейных симпатических узлов с витамином В1) 1-м этапом гемостатической терапии. Подгруппу Ib - 27 девочек (29%) со средней степенью тяжести геморрагического синдрома и получивших дополнительно к симптоматической терапии низкодозированные монофазные КОК (марвелон, регулон) 2-м этапом. Подгруппу 1с - 5 пациенток (5,4%) с показаниями к хирургическому методу гемостаза (3-й этап). Показаниями к хирургической остановке кровотечения являлись: полип эндометрия по УЗИ (60%), нарастающая анемия, сохраняющаяся эхографически гиперплазия эндометрия, неэффективность консервативных методов (20%), гематометра по УЗИ (20%). По выписке пациенткам были рекомендованы реабилитационные мероприятия, в том числе девочкам 10-13 лет после симптоматического гемостаза была назначена циклическая витаминотерапия в течение 3 месяцев, пациенткам старше 13 лет -«Дюфастон» с 16 по 25 дни условного цикла в течение 3 месяцев.

На основании данных анамнеза выполнен сравнительный анализ наследственных заболеваний и перинатальных факторов, сопутствующей соматической патологии, нарушений менструальной функций, особое внимание уделялось сбору геморрагического анамнеза. Проведена оценка объективных критериев выбора того или иного вида гемостатической терапии.

Проспективно обследованы 47 пациенток, средний возраст которых составил 14,10+0,23 лет, с аномальными маточными кровотечениями периода пубертата. Формирование подгрупп во II группе осуществлялось по исходной оценке тяжести течения заболевания, контролю эффективности лечебных мероприятий, а также в зависимости от количественных и качественных характеристик микровезикул (М) крови. В подгруппу IIa определены 23 пациентки (49%) с легким или умеренным течением заболевания и выявленным исходно высоким уровнем М периферической крови, у которых остановка кровотечения произошла на фоне проведения симптоматической терапии (транексамовая кислота, дицинон, аскорбиновая кислота, окситоцин, свечи с ибупрофеном) 1-м этапом; подгруппу IIb составили 17 больных (36,2%) с объективно более тяжелым

геморрагическим синдромом и оказавшимися низкими значениями М периферической крови в момент поступления, гемостаз у которых достигнут приемом низкодозированных монофазных комбинированных оральных контрацептивов (КОК) с содержанием этинилэстрадиола 30 мкг (марвелон, регулон) 2-м этапом гемостатической терапии; подгруппу Пс - 7 девочек (14,9%) с рецидивирующим течением заболевания и зарегистрированным повышенным экспонированием фосфатидилсерина (ФС) тромбоцитами и М периферической и маточной крови.

Количество и прокоагулянтный фенотип М в периферической и маточной крови исследовали при поступлении в стационар в момент кровотечения до начала лечения, а также в ходе терапии на фоне негормонального и гормонального (по стандартной гемостатической схеме) методов остановки кровотечения [Айламазян Э. К., 2004; Уварова Е.В. и др., 2005] и спустя 1 мес.

Контрольную группу составили 10 здоровых девушек-подростков, средний возраст которых составил 14,50+0,62 лет; критерием включения являлись нормальная менструальная функция, отсутствие анамнестических, клинических и лабораторных признаков коагуляционных расстройств. Исследовалась периферическая кровь в 1, 5-6, 14-15, 26-27 дни менструального цикла и менструальная кровь в 1 -й день месячных.

Общее количество М определялось на приборе FACS Calibur (Becton Dickinson, США) по светорассеиванию за фиксированное время (60 секунд) с использованием программы Cell Quest, регистрируя количество событий за единицу времени [Abrams С. S., 1990]. Прокоагулянтная перестройка мембраны определялась по связыванию клетками и М липофильного флуорохрома мероцианина 540 (МС 540). Регистрацию результатов осуществляли на втором детекторе FL2 цитометра [ Flesch F. М., 2001; R. Jessel R., 2002] (рис.1).

Тромбоциты

Микровезикулы

10- ill- 1U- 10- 1U '

FSC-Height

Рис. 1. Цитофлуорограмма микровезикул по FSC и SSC

Обследование репродуктивной системы включало:

1. Антропометрическое исследование

Для описания степени развитая вторичных половых признаков применялись обозначения: подмышечное и лобковое оволосение соответственно «Ах» и «Р», а развитие молочных желез - «Ма». Число степеней развития измерялось с учетом классификации, предложенной Таннером в 1959 году, рангами от 1 до 5. Соответствие массы тела росту определялось по индексу массы тела (ИМТ) [Кулаков В.И. и др.,2004].

2. Гинекологическое обследование

Производилось на основании рекгоабдоминального исследования и вагиноскопии с осмотром шейки матки в зеркалах, в том числе у девочек, не живших половой жизнью с помощью детских зеркал.

3. Ультразвуковое исследование органов малого таза с оценкой состояния размеров матки и яичников на приборе «Aloka 4500SSD» (Япония) с использованием трансабдоминальных датчиков 3,5 МГц и 5 МГц и трансректального датчика частотой 7,5 МГц. Для исключения сосудистой мальформации применялась трансректальная эхография с цветовым допплеровским картированием [Бойчук B.C. и др., 1999; Терегулова JI.E., 1996; Сметник В.П. и др., 2003; Linda D.et al., 2005].

4. Рентгенографическое исследование черепа в боковой проекции.

5. Гормональный фон определялся по данным экскреции пептидных (ФСГ, ЛГ, пролактин, ТТГ), стероидных (эстрадиол, 17-ОН-прогестерон, тестостерон общий, кортизол, ДЭАС) и тиреоидных гормонов (ТЗ общий, Т4 свободный) при помощи их количественного определения в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием стандартных наборов реагентов НПО "РЕНАМ" (Россия).

Гемостатический профиль оценивался по результатам следующих тестов:

• Определение количества тромбоцитов

• Определение времени кровотечения по Дюке

• Определение времени свертывания по Ли-Уайту

• Определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ)

• Протромбиновый тест по Квику и международное нормализованное отношение (MHO)

• Определение концентрации фибриногена по Рутберг

• Исследование агрегации тромбоцитов с индукторами агрегации (раствор аденозиндифосфата (АДФ), суспензия коллагена, раствор ристомицина) количественным методом на лазерном агрегометре «Биола» (Россия)

• Определение активности фактора Виллебранда на агрегометре фирмы «Биола»

• Определение растворимых комплексов фибрин-мономеров (РКМФ) в плазме о-фенантролиновым методом. Пациентки консультированы смежными специалистами

(педиатром, невропатологом, отоларингологом, гематологом, окулистом,эндокринологом).

На проведение исследования получено одобрение Республиканского Комитета по Этическим вопросам при проведении клинических испытаний-исследований лекарственных средств при Министерстве Здравоохранения Республики Татарстан.

Всем девушкам и их родителям была предоставлена информация о сути проводимого исследования с подписанием добровольного информированного согласия на участие.

Статистический анализ полученных результатов проводился на персональном компьютере с применением программного пакета MS Exel 2000. Полученные данные имели нормальное распределение, достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Анализ результатов клинико-диагностических мероприятий, направленных на выявление первоначального генеза АМК, показал более высокую их эффективность при проспективном исследовании. Так, патология первичного гемостаза у пациенток с АМК во II группе диагностирована в 3 раза чаще, по сравнению с таковой в I группе, выявлен синдром поликистозных яичников (4,3%) и первичный гипотиреоз (4,3%). Продолжительность кровотечения у больных IIa, IIb и Ile подгрупп в 1,4; 1,7 и 4,5 раз, соответственно, ниже, чем во I группе, что можно связать с усилением работы амбулаторно-поликлинического звена, являющейся определяющей в ранней диагностике нарушений менструальной функции у подростков.

По результатам сравнительного исследования данных анамнеза и объективного статуса пациенток I и II групп выявлены исходно более тяжелое течение заболевания и отягощенный преморбидный фон у больных 1а и Ic, IIb и Пс подгрупп, по сравнению с таковыми в подгруппах 1а и IIa. Известно, что перенесенная экстрагенитальная патология, особенно в виде инфекционных заболеваний, оказывает существенное влияние не только на становление репродуктивной функции, но и развитие геморрагического синдрома вследствие нарушения состоятельности гемостатических механизмов [Гуркин Ю.А., Гоготадзе И.Н., 1998].

Остановка кровотечения у больных II группы, в сопоставлении с таковой в ретроспективной группе, была достигнута применением лишь медикаментозной терапии без хирургического вмешательства. Причем, повторных кровотечений после симптоматического гемостаза с применением транексамовой кислоты у пациенток II группы не наблюдалось, в отличие от данных в I группе (использование раствора аминокапроновой кислоты), что согласуется с литературными данными [Уварова Е.В., Лободина И.М., 2008]. У больных II группы восстановление нормальной толщины эндометрия совпадало с клинически полной остановкой кровотечения, тогда как в I группе сокращение значений происходило лишь к моменту выписки пациентки. Однако высокая частота рецидивов АМК у больных после применения КОК свидетельствует о необходимости расширения критериев выбора метода гемостатической терапии с учетом степени истощения резервных возможностей организма и имеющейся десинхронизации регуляторных систем на фоне перенесенного стрессорного воздействия и своевременном пересмотре терапевтических программ.

Данные проспективного обследования демонстрируют важность своевременности выбора лечебно-диагностического подхода при ведении пациенток с АМК, т.к. затяжное течение заболевания с развитием постгеморрагической железодефицитной анемии усугубляет имеющиеся нарушения в системе гемостаза, гормонального гомеостаза, иммунологическую недостаточность, вызывая тем самым дезадаптацию подросткового организма, обуславливая малую эффективность консервативных методов [Сотникова Л.С., 2006; Мамаева С.М., 2007; Серов В. Н., 2002].

Степень анемизации, оценивавшаяся по уровню гемоглобина, количеству эритроцитов и гематокриту, была более высокой у больных Ib и IIb подгрупп. Отмечена обратная средняя корреляционная взаимосвязь длительности кровотечения и уровня гемоглобина (г=-0,30; р<0,05).

Снижение ИМТ в 2 раза у больных Ib и IIb подгрупп, по сравнению с таковым у пациенток 1а и На подгрупп, в сочетании с отставанием полового развития по показателям степени развития вторичных половых признаков относительно возрастных норм явилось дополнительным неблагоприятным фоном, на котором развиваются отклонения в формирующемся функционировании репродуктивной системы.

Средние показатели скринингового исследования системы гемостаза не выявили каких-либо патологических отклонений у больных подгрупп IIa и IIb; в Не подгруппе отмечено статистически значимое повышение уровня РКФМ, что свидетельствует об активации внутрисосудистого свертывания крови (табл.1).

Таблица 1

Состояние системы гемостаза у больных АМК

№ Параметры (ед.) Подгруппы исследуемых Норма

IIa (п=23) IIb (п=17) Пс (п=7)

1 Количество тромбоцитов (в 1л) 236,36± 11,45 * 109 264,00± И, 98*109 249,00± 24,46*109 170350*109

2 Время кровотечения по Дюке (мин.) 2,80±0,20 2,40±0,51 2,60±0,51 2-4

3 Время свертывания по Ли-Уайту (мин.) 8,83±0,54 9,83±0,87 8,20±0,58 8-12

4 АЧТВ (сек.) 29,14±1,4 33,29±1,8 27,67±2,9 25-35

5 ПТИ по Квику (%) 94,77±1,7 97,71 ±3,4 101,50±2, 90-105

6 MHO 1,06±0,04 0,96±0,12 1,04±0,05 0,85-

7 Концентрация фибриногена по Рутберг (г/Л) 3,2±1,16 2,7±0,73 2,17±0,05 2,0-4,0

8 РКФМ (г/л) 3,90± 0,71*10"2 4,10± 0,51*10"2 6,08± 0,74* 102# 3-4*10"2

Примечание: # -р<0,05 по сравнению с нормой

По данным краниографии у 42,8% пациенток Ile подгруппы выявлены признаки эндокраниоза в сочетании с признаками интракраниальной гипертензии и у 1 больной - микроселле в изолированном виде, свидетельствующее о врожденной эндокринной недостаточности, что указывает на присутствие эндокринного фактора патогенеза маточных кровотечений в виде дисфункции гипоталамо-гипофизарной структуры. Об этом свидетельствуют выявленные низкие уровни гонадотропинов ЛГ и ФСГ (рис.2); увеличенный объем яичников за счет кистозных изменений фолликулярного аппарата и признаки гиперплазии эндометрия по данным УЗИ у больных Ile подгруппы. У больных IIa и IIb исследование гормонального профиля определило нормогонадотропный характер АМК (рис.2). Эхографические размеры яичников у пациенток подгрупп 1а и Ib оказались в 1,4 и 2 раза больше, по сравнению со значениями в IIa и IIb подгруппах, с равной частотой больных с гиперпластическими признаками эндометрия, что, вероятно, обусловлено более длительным течением заболевания с эстрогенной стимуляцией низкого уровня.

AT к ТПО T41ныоль л) ТЗ (нмоль л) ТТГ ( мкМЕ'мл) ДГЭА-S (нмоль л) Кортгоол(нмоль л) Тестостерон ( нмоль л ) Прогестерон(пмоль л) Е2 (пг'мл) Пролжтин (мМЕ л ) ФСГ (мМЕ мл) ЛГ (мМЕ мл)

□ IIa подгруппа И IIb подгруппа □ Ile подп^ппа

Рис.2. Относительный уровень гормонов в плазме крови у пациенток с АМК

1 16,7±8,30____|>й| ЯШЁШЯЯШ 1б,5±7,50

12,19±1,1S ЩМ ввшашшш 14,22±1,12

5,00±0,20 i 3,4±0,40

3,24±1,23 1шилтиН 2,23±0,58

0.99±0,40 ШШ штштI 1,22±0,54

!

il 15.3 2± 109 ,б1КЯММ1 1 145,2±23,2

2,19±1.02 ШЛ I 1,5±0,12

l25±0,öM±0,SS 12,00±0,51

| -*. .......—1--

56,39±22,75 33,5±11,77

353Лб±34.49 ÉËÈ ■■■■■■M 355.""±65,44

Ш 3,9 т±0,76 1,S "±0,40

7,35±2,15 -1 - ... ЩИ Щ HHHÉ.39±o,6^

Таким образом, результаты оценки репродуктивной системы показали, что у подростков с АМК 1а и IIa подгрупп не обнаруживается отклонений ни в одном из рассмотренных параметров функционировании репродуктивной системы, что свидетельствует о вероятности органической природы заболевания. У пациенток Ib и IIb подгруппы данные подтверждают наличие дисфункции репродуктивной системы (неустановившаяся менструальная функция, отставание значений полового развития, дефицит массы тела, эхографические признаки гиперплазии эндометрия). Об этом же свидетельствуют результаты обследования больных Ile подгруппы (развитие заболевания на 1-м гинекологическом году, признаки патологии черепа, гипогонадотропный тип АМК, изменения в структуре яичников и толщины эндометрия по данным УЗИ), указывающие преимущественно на центральный генез заболевания. Вместе с тем, зачастую аномальное маточное кровотечение является геморрагическим симптомом недиагностированной патологии системы гемостаза, что обуславливает важность детализации анамнеза и гемостатических параметров в том числе.

Поскольку диагностическая значимость скрининговых лабораторных тестов исследования гемостаза ограничена и позволяет лишь исключать значительные отклонения в полноценности компонентов системы, мы исследовали новый маркер активации клеток-эффекторов гемостаза - микровезикулы крови.

Количество M в периферической и маточной крови в течение нормального менструального цикла в контрольной группе (п=10) имело следующую динамику: в 1-2-й дни - 87830,0±13495,07/мкл, 5-6-й дни - тенденция к снижению (61943,25±860,34/мкл, р>0,05), достигавшее статистической значимости к середине цикла (49860,0±3012,42/мкл, р<0,05), возрастание к 26-27 дню цикла (140065,0±38802,51/мкл, р<0,05). Уровень микровезикул в менструальной жидкости в среднем трехкратно превышал уровень в периферической крови (248625,0±31079,57/мкл, р<0,01) (рис. 3).

Анализ результатов обследования девочек-подростков с АМК показал, что их значения микровезикуляции клеток крови отличаются от аналогичных показателей у здоровых девушек (рис.4).

Уровень Kl /мкл 300000

200000 100000

5-6 день

14-15 день

* - р^О ,05 по сравнению с уровнем М в 1 -2-й день, ** - р<0,01 по сравнению с уровнем М в периферической крови

2б-27 день

□ Периферическая кровь ■ Маточная кровь

Рис.3. Количество М в крови в динамике физиологического менструального цикла Выявлен достоверно более высокий уровень М (146057,75+14946,87; р<0,05) в периферической крови пациенток, у которых остановка кровотечения была достигнута негормональными средствами (подгруппа Па), и низкий (47840,45+8054,60; р<0,001) - у больных, гемостаз которых произошел на фоне применения КОК (подгруппа IIb). Уровень М в маточной крови у больных IIa подгруппы был достоверно выше (905742,78+246848,27; р<0,001), чем в контрольной группе, во IIb подгруппе разница не достигала статистической значимости (588513,75+238609,80; р>0,05) (рис.4).

УровеньЫ мкл

200000

- р 0.05 по сравнению с контролем. ** - р 0.01 по сравнению с уровнем М в момент кровотечения. = - р 0,001 по сравнению с контролем

□ Контроль ■ Симптоматический гемостаз □ Гормональный гемостаз

Рис.4. Количество Мв периферической крови

у больных АМК

После остановки кровотечения выявлено снижение количества M в периферической крови у больных IIa подгруппы на фоне негормональной терапии (82218,89+14610,44; р<0,01). Важно отметить, что, несмотря на клинически полную остановку кровотечения при использовании КОК (с содержанием этинилэстрадиола 30 мкг), обнаружена лишь тенденция к повышению уровня M во IIb подгруппе (83446,67+23447,09; р>0,05) (рис.4). И именно у этой категории больных наблюдались повторные АМК.

Значение интенсивности микровезикуляции для эффективной остановки кровотечения нашло подтверждение в выявленной обратной слабой корреляционной связи (г=-0,2; р<0,05) длительности кровотечения с уровнем M и прямой взаимозависимости (г=0,44; р<0,05) тяжести анемии (уровня гемоглобина) и количества М. Статистически значимая прямая средняя взаимосвязь уровня M и концентрации фибриногена (г=0,8; р<0,01) при длительном кровотечении у больных II подгруппы может быть отражением потребления компонентов коагуляции. Выявлена положительная прямая корреляция между уровнем M и уровнем гонадотропинов - ЛГ (г=0,67; р<0,05) и ФСГ (г=0,65; р<0,05), что свидетельствует о гормон-зависимой активации клеток. Интересен факт обнаружения обратной статистически значимой взаимосвязи количества M и выраженности гиперпластических изменений эндометрия по результатам эхографии (r=-0,91; р<0,01) у больных И подгруппы, что согласуется с данными Фединой Е.В., доказавшей, что более чем у половины больных с гиперпластическими процессами имеет место нарушение реакции отторжения эндометрия, обусловленное дисфункцией системы гемостаза [Федина Е.В., 2007].

Анализ уровня экспонирования ФС микровезикулами и тромбоцитами как основной характеристики прокоагулянтной активности клеток, отражающей адаптивные функции клеток к кровопотере, показал существенные различия у больных с рецидивирующими АМК (подгруппа Не), как по сравнению со значениями при однократных эпизодах АМК (подгруппы IIa и IIb), так и в контрольной группе (рис.5). У большинства пациенток (78,7%) в общей популяции обследуемых II подгруппы экспрессия ФС на тромбоцитах (0,28+0,05%) и M (0,22+0,06%) периферической крови соответствовала уровню здоровых

подростков (0,36±0,09% и 0,28±0,05%, соответственно, р<0,05; п=47), однако в маточной крови содержание ФС на тромбоцитах (0,25±0,22%) и М (0,15±0,01%) явилось достоверно ниже контроля (4,81 ±0,16% и 1,05±0,11%, р<0,01; п=47). Этот факт можно расценивать как патогенетический фактор кровопотери, поскольку такие тромбоциты и М несут более низкий прокоагулянтный потенциал.

Периферическая кровь Маточная кровь

* - р<0,05 по сравнению с контролем.

** - р<0.01 по сравнению с контролем.

#-р<0,05 по сравнению с однократнымэпизодом АМК,

## - р<0,01 по сравнению с однократным эпизодом АМК

■ Контроль □ IIa подгруппа □ IIb подгруппа □ 11с подгруппа

Рис.5. Связывание MC 540 (%) тромбоцитами и M у больных АМК

В то же время у больных с рецидивирующими АМК (подгруппа Ile), выявлена достоверно более высокая, по сравнению с контролем и при однократных АМК, экспрессия ФС на тромбоцитах и М, и в периферической, и в маточной крови (рис.6).

Анализ фосфолипидного состава тромбоцитов и M при повторном эпизоде кровотечения выявил нарастание экспонирования ФС микровезикулами, как периферической, так и маточной крови, что свидетельствует о персистенции прокоагулянтных частиц, потенциально способных поддерживать внутрисосудистое свертывание крови. Об этом свидетельствуют и признаки гиперкоагулемии (повышение уровня РКФМ) у пациенток подгруппы Ile (рис.7,8).

■ Контроль □ 1 -й эпизод АМК □ 2-й эпизод АМК

Рис. 7. Динамика связывания МС540 (%) М и тромбоцитами у больных при повторных эпизодах АМК

□ Момент кровотечения □ Остановка кровотечения

Рис. 6. Динамика связывания МС540 (%) тромбоцитами и М периферической крови у больных рецидивирующими АМК Периферическая кровь

Маточная кровь

100° о

90%

80° о

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

*- р<0,05 по сравнению с контролем **- р<0,01 по сравнению с контролем - - р- 0.05 по сравнению с 1 эпизодом АМК

* - р < 0.05 по сравнению с уровнем в момент кровотечения

Количество N1 мкл

100%

Выявлена прямая корреляционная связь уровня ЛГ и ФСГ со степенью экспонирования ФС микровезикулами (г=0,12 и г=0,42, р<0,05, соответственно) и тромбоцитами (г=0,17 и г=0,34, р<0,05,

соответственно), как периферической, так и маточной крови у больных 11с подгруппы (гйпйгонадотроиный тип АМК). Можно полагать, что сдвиги гормонального фона при ановуляторном менструальном цикле являются одним из факторов, оказывающих в данном случае активирующее влияние на тромбоциты, являясь дополнительным индуктором повышенного отделения M на фоне постгеморрагической гиперкоагулемии, что согласуется с данными исследования В.И. Тимошенского (1977), свидетельствующими о существовании взаимосвязи функциональных способностей (гипо-и гиперактивность) тромбоцитов и гормональной дисфункции яичников.

T. MustafMLd.21.12.0?лГуТУ-МС.013

i

, tAlstsf &Ы ,2 "i Л 2.0?, Р) -MS. О 59

2)

а

Events % Galed

1СГ 1СГ 1СГ 10

о Acu li nine. . 12.07, ЬЛ* -МС .128

Histogram Statistic File: Aculinina.24 12.07,MV-MC 128 :

Gate: G1

Marker Events % Gated All 8076 100 00 M1 304 3 76

Acullnm.M. 12.07, PI-MS .025

4)

к

........ 1

МагЧ&г Events % Gated All 8290 10000 M1 591 7.13

Рис.8. Цитофлуорограммы связывания МС 540 тромбоцитами и My больных однократными (1,2) и рецидивирующими (3,4) АМК

Экспрессия ФС на тромбоцитах и М периферической и маточной крови у больных с первичными дефектами гемостаза (исключены из группы собственного исследования) оказалась достоверно ниже таковой в контрольной группе, что является свидетельством неполноценного функционирования клеточного и коагуляционного звеньев системы гемостаза (рис.9,10).

■ БачгжВ1тлебравд1

□ Иднотпнесгая тромбощтшмнесюятртрй

0 ТромЗоцгпошпм Я Бе! изменений

Рис.9. Диагностированные дефекты первичного звена системы гемостаза в структуре больных АМК периода пубертата

Периферическая кровь Маточная кровь

_А_ч ,_А_

А (

*-р<0.05. **-р- 0.01 по сравнению с контролем

□ Контроль □ Больные с дефектами гемостаза

Рис.10. Связывание МС 540 (%) тромбоцитами и М при патологии системы гемостаза у больных АМК

Таким образом, исследование микровезикуляции клеток крови как маркера прокоагулянтных сдвигов, сопровождающих

аномальное маточное кровотечение, выявило разнонаправленные изменения, отражающие гетерогенность патологии. Адаптивная реакция в виде повышения системного и локального образования микровезикул при более кратковременной кровопотере и дезадаптивная - при продолжительной, наряду с установленной корреляционной зависимостью тяжести заболевания с изменением процесса микровезикуляции у больных АМК имеет высокую диагностическую и прогностическую значимость при выборе тактики их ведения.

Прогностически неблагоприятными признаком,

свидетельствующим о малой эффективности гормонотерапии, несмотря на временную остановку кровотечения, является отсутствие нормализации уровня микровезикул, что свидетельствует о снижении функциональной потенции гемостатического ответа и высокой вероятности повторных длительных кровотечений, что требует своевременной замены препарата. Пониженная локальная активация тромбоцитов и образование М с низким экспонированием ФС может рассматриваться как патогенетический фактор геморрагии. Часть пациенток, проявляющая более выраженную системную и локальную реакцию тромбоцитов и устойчивое образование М с повышенным экспонированием фосфатидилсерина, могут явиться группой риска коагулопатии потребления.

ВЫВОДЫ

1. Менструальный цикл в норме характеризуется циклическим изменением интенсивности микровезикуляции в крови, достигающей максимального уровня в лютеиновую фазу и на фоне физиологического кровотечения, что, наряду с повышенным уровнем микровезикул в маточной крови, может служить нормативным показателем адекватной перестройки системы гемостаза при ежемесячной кровопотере.

2. У больных аномальными маточными кровотечениями периода пубертата выявлен разнонаправленный характер системной и локальной микровезикуляции: у девочек с нетяжелым течением заболевания уровень микровезикул в периферической крови в 1,5 раза превышал значения у здоровых подростков, тогда как при тяжелом кровотечении наблюдалось снижение количества

микровезикул в периферической крови в 1,8 раз. При этом независимо от тяжести аномального маточного кровотечения количество микровезикул в маточной крови всегда превышало значения у здоровых подростков в 2 раза. Интенсивность микровезикуляции коррелировала со степенью тяжести заболевания и отражала характер адаптации системы гемостаза.

3. У больных аномальными маточными кровотечениями выявлен достоверно более низкий уровень экспрессии фосфатидилсерина на микровезикулах и тромбоцитах в маточной крови, что сопровождалось пролонгированием кровотечения. При рецидивирующих кровотечениях, напротив, наблюдалось стабильно высокое экспонирование фосфатидилсерина микровезикулами и тромбоцитами, как в маточной, так и в периферической крови, что проявлялось признаками хронического ДВС-синдрома с выраженной системной и локальной активацией тромбоцитов.

4. Симптоматическая терапия у девочек с нетяжелым аномальным маточным кровотечением приводит к нормализации уровня микровезикул. Применение гормонального гемостаза не меняет количество микровезикул в периферической крови, тогда как экспрессия фосфатидилсерина нарастает при повторных курсах приема комбинированных оральных контрацептивов с лечебной целью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выяснения генеза аномального маточного кровотечения периода пубертата необходима тщательная оценка гемостазиологического статуса больных с первых симптомов заболевания.

2. Для суждения о качестве гемостатической терапии больных аномальными маточными кровотечениями периода пубертата в комплексе мониторинга системы гемостаза целесообразно проводить оценку уровня микровезикул периферической и маточной крови.

3. Высокий уровень микровезикул в периферической крови у больных АМК периода пубертата является прогностически благоприятным для остановки кровотечения, низкий уровень -свидетельствует о более тяжелом течении заболевания и

требует дифференцированного подхода при назначении гормонального гемостаза.

4. Для доклинического выявления коагулопатии при аномальных маточных кровотечениях целесообразно определение прокоагулянтного фенотипа микровезикул и тромбоцитов, оцениваемого методом проточной цитометрии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тагирова A.A. Ювенильные кровотечения / A.A. Тагирова // Труды Всероссийской конференции «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины». - Воронеж, 2000.-С. 61.

2. Тагирова A.A. Гемостатические механизмы менструального кровотечения/ А.А.Тагирова // Тезисы докладов «Научно-практическая конференция молодых ученых». - Казань, 2007. -С. 80.

3. Тагирова A.A. Микровезикуляция клеток крови в течение нормального менструального цикла/ A.A. Тагирова, Л.М. Тухватуллина, Л.Д.Зубаирова // Материалы второго международного конгресса по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи». - М., 2008. - С. 235.

4. Тагирова A.A. Проточная цитометрия в оценке микровезикуляции клеток крови при аномальных маточных кровотечениях / А.А.Тагирова, Ф.А. Абдулхаев, Л.Д. Зубаирова, Л.М. Тухватуллина, Н.Б. Гафурова // Материалы трудов XXI международного конгресса с курсом эндоскопии и роботохирургии «Технологии XXI века в гинекологии». - М., 2008.-С. 162-163.

5. Тагирова A.A. Прокоагулянтный фенотип микровезикул и тромбоцитов при аномальных маточных кровотечениях / АЛ.Тагирова, Ф.А. Абдулхаев, Л.Д. Зубаирова, Л.М. Тухватуллина // Материалы трудов IV Съезда акушеров-гинекологов в России. - М., 2008. - С. 497- 498.

6. Тагирова A.A. Микровезикулы как компонент дисфункции гемостаза при аномальных маточных кровотечениях у подростков / А.А.Тагирова, Ф.А. Абдулхаев // Тезисы XIII

Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». - Казань, 2008. - С. 28.

7. Тагирова A.A. Микровезикуляция клеток крови при маточных кровотечениях периода пубертата / A.A. Тагирова, Ф.А. Абдулхаев, JIM. Тухватуллина, Л.Д.Зубаирова // Сборник тезисов Всероссийского совещания «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины». - Киров, 2008. -С. 178-179.

8. Тагирова A.A. Микровезикулы как гемостатические агенты при аномальных маточных кровотечениях / А.А.Тагирова, Ф.А. Абдулхаев // Тезисы докладов «Научно-практическая конференция молодых ученых». - Казань, 2008. - С. 67-68.

9. Тагирова A.A. Значение фенотипирования микровезикул и тромбоцитов при аномальных маточных кровотечениях периода пубертата / A.A. Тагирова, Л.М. Тухватуллина, Л.Д.Зубаирова // Сборник тезисов «Актуальные вопросы охраны репродуктивного здоровья детей и подростков. -Казань, 2008. - С. 7-8.

10. Тагирова A.A. Патогенетическое обоснование терапевтических стратегий при аномальных маточных кровотечениях на основе оценки микровезикуляции клеток крови / A.A. Тагирова, Л.Д. Зубаирова, Л.М. Тухватуллина, Ф.А. Абдулхаев, Ф.В. Валеева, Р.И. Попкова // Казанский медицинский журнал. - Казань, 2009. - №1,- С. 78-83.

11. Зубаирова Л.Д. Микровезикулы крови при аномальных маточных кровотечениях / Л.Д. Зубаирова, A.A. Тагирова, Л.М. Тухватуллина, Ф.А. Абдулхаев // Сборник тезисов «Тромбоз, гемостаз и реология». - М., 2009. - С. 176.

12. Тагирова A.A. Состояние репродуктивной системы и системы гемостаза у больных аномальными маточными кровотечениями /A.A. Тагирова // Тезисы докладов «Научно-практическая конференция молодых ученых». - Казань, 2009. -С. 28.

13. Валеева Ф.В. Клинико-диагностическое значение

микровезикуляции клеток крови при аномальных маточных кровотечениях / Ф.В. Валеева, Л.Д. Зубаирова, A.A. Тагирова // Практическая медицина. - Казань, 2009. - №2. - С. 47 - 50.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АДФ - аденозиндифосфат

АМК - аномальное маточное кровотечение

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое

время

две - диссеминированное внутрисосудистое

свертывание

дмк - дисфункциональное маточное кровотечение

имт - индекс массы тела

кок - комбинированные оральные контрацептивы

м - микровезикулы

мкпп - маточное кровотечение периода пубертата

мно - международное нормализованное отношение

МС540 - мероцианин 540

пти - протромбиновый индекс

РКМФ - растворимые комплексы мономеров фибрина

ФС - фосфатидилсерин

ФЭ - фосфатидилэтаноламин

Подписано в печать 09.04.2009/Бумага офсетная 60x84/16 Печать оперативная/Гарнитура ПшезЫси'Кошап/Тираж 100 экз.

Рекламно-производственная фирма "Волга" г. Казань, ул. Гладилова, 17, тел./факс: (843) 519-31-07

Актуальность темы

В последнее десятилетие интерес к изучению патогенеза аномальных маточных кровотечений (АМК) заметно возрос, что обусловлено ростом частоты овуляторных и ановуляторных маточных кровотечений, особенно в период становления менструальной функции [177]. Вопросы лечения и реабилитации пациенток с данной патологией весьма актуальны, так как рецидивы заболевания ухудшают прогноз в отношении генеративной функции, что является социальной и экономической проблемой [29].

Анализ гинекологической заболеваемости показывает, что нарушения менструальной функции в виде АМК становятся значительно более частыми причинами обращаемости в лечебно-профилактические учреждения [70]. Так, по данным одного из национальных исследований [203], причиной 19,1% от 20,1 млн. посещений гинекологических кабинетов за 2-хлетний период являются маточные кровотечения различной этиологии. Кроме того, 25% хирургических вмешательств в гинекологии связаны с АМК. При этом около 30-50% всех гистерэктомии обусловлены наличием внутриматочной патологии, тогда как в 20% случаев причина маточного кровотечения не получила гистологической верификации [93]. Средняя продолжительность пребывания женщины на больничном листе в связи с маточными кровотечениями превышает 10 дней, что практически соотносится с потерей трудоспособности при сальпингоофоритах и других воспалительных заболеваниях органов малого таза [70].

Особенности механизмов АМК у отдельных больных объясняют невозможность использования для них унифицированной схемы лечения. В связи с этим уточнение этиологии и патогенеза заболевания, безусловно, представляет интерес для клиницистов, т.к. определяет объем и характер терапевтических мероприятий, выбор гормональных препаратов для проведения гемостатической или корригирующей терапии [11]. Патогенез развития АМК неорганического генеза принято рассматривать с позиций нарушения гормональной регуляции и трофики базального слоя эндометрия [50]. Однако, несмотря на широкий спектр продемонстрированных патоморфологических, иммуногистохимических и цитогенетических исследований, полученные сведения в связи с эндокринными влияниями достаточно спорны [136].

Причины и механизмы развития АМК различны в возрастных группах, так в перименопаузе они чаще всего гормональные (до 90%) и органические (до 70%) (миома матки, аденомиоз, полип эндометрия.), в то время как у девушек и молодых женщин чаще выявляются нарушения гемостаза [181, 73, 196, 120, 187].

В пубертатном периоде любые имеющиеся кровотечения, как правило, рассматриваются как связанные с гормональной дисфункцией и изменением эндометрия, с общепринятой номенклатурой МКПП - маточные кровотечения периода пубертата. Частота их в структуре гинекологической заболеваемости колеблется от 10% до 37,3% [63]. Истинную частоту АМК периода пубертата установить сложно, что обусловлено редким и часто поздним обращением родителей или самой девочки к специалистам, а также недооценкой данной проблемы клиницистами [29]. Причина подобного отношения в распространенном заблуждении, что нерегулярные менструации и маточные кровотечения у подростков являются естественной особенностью периода полового созревания. С другой стороны, полиэтиологичность и многообразие форм данной патологии нередко приводят к неправильному выбору терапевтической тактики больных в пубертатном возрасте [4,188].

Сочетание гормональной дисфункции и нарушений в системе гемостаза наиболее часто имеет место в периоде пубертата, в так называемый период адаптации, когда происходит повышение чувствительности функциональных систем к внешним воздействиям. Нередко наступившая менструация становится ключевым диагностическим показателем функциональной неполноценности репродуктивной и свертывающей системы крови [95, 29]. По данным Вихляевой Е.М., в этой группе больных, находившихся в отделении детского и юношеского возраста, в 40% наблюдений были обнаружены нарушения только репродуктивной системы, а у 60% - сочетание нарушений репродуктивной системы и изменений системы гемостаза [50, 118, 52]. Указанные причины приводят либо к запаздыванию лечебных мероприятий, либо усложняют лечение из-за необходимости изменения терапевтических подходов [4].

Известные механизмы маточных кровотечений включают нарушение контрактильной активности матки, снижение тонуса маточных артерий вследствие нарушения баланса вазоконстрикторных и вазодилататорных простагландинов, нарушение регенерации эндометрия и патологию тромбообразования, особенно в тромбоцитарно-сосудистом звене, а также в результате активации фибринолитической системы [51, 206]. С тех пор, как 40 лет назад Арманд Квик впервые установил связь между гемостатическими дефектами и АМК [217], единая концепция окончательно не сформулирована. В одних случаях, дисфункция гемостаза в развитии меноррагий отрицается; в других, является первопричиной [8, 53, 34]. У значительного числа пациенток обнаруживаются первичные коагулопатии — чаще всего (7-20%) болезнь Виллебранда, а также (до 20%) дисфункции тромбоцитов [173, 206, 118, 92, 172]. Вместе с тем, в 50% случаев причины и патогенез маточных кровотечений не находят объяснения [64]. Однако, вне зависимости от механизмов, инициирующих аномальное кровотечение, значимость гемостатических реакций, обеспечивающих тромбообразование на уровне эндометрия, признается единодушно, поскольку их адекватность предотвращает патологические последствия кровопотери и вторичные органические изменения в эндометрии.

Наряду с клеточными и плазменными компонентами в гемостазе участвуют субклеточные элементы — микровезикулы (М), формирующиеся и отделяющиеся в ходе мембранного ремоделирования при активации и апоптозе клеток [140, 166]. Уровень микровезикуляции совпадает со временем генерации прокоагулянтной активности тромбоцитов, повышение количества микровезикул крови обнаруживается при ряде заболеваний, сопровождающихся гиперкоагулемией [139]. Вместе с тем, в контексте гемостатических реакций повышенный уровень М может быть также проявлением адаптивных изменений в организме при кровоточивости [152]. Немногочисленные исследования микровезикуляции при гипокоагулемических состояниях свидетельствуют о том, что повышенное содержание М отражает мобилизацию гемостаза, направленную на активацию тромбинообразования [107, 165].

Предполагается, что механизмы вовлечения М в физиологические и патологические процессы многообразны. Допускается, что их количество в биологических жидкостях является определяющим фактором. Поскольку М являются сенсорами гемостатического ответа [208], представляется актуальным исследование особенностей микровезикуляционной реакции при дисфункции гемостаза в виде маточных кровотечений, реализующихся в подростковом периоде у девочек с началом менструаций, изучение роли М в патогенезе аномальных маточных кровотечений периода пубертата, а также оценка эффективности лечебных стратегий по результатам исследования динамики количественных и качественных характеристик М.

Исходя из этого, предпринято настоящее исследование, в котором определены следующие цели и задачи.

Цель исследования:

Обоснование значения микровезикуляционного механизма гемостаза в патогенезе аномальных маточных кровотечений пубертатного периода для ранней оценки степения тяжести и эффективности лечебных мероприятий.

Задачи исследования:

1. Исследовать динамику микровезикуляции в периферической и маточной крови при физиологическом менструальном цикле.

2. Определить количество микровезикул в периферической и маточной крови у больных с аномальными маточными кровотечениями пубертатного периода.

3. Изучить прокоагулянтный фенотип микровезикул у больных аномальными маточными кровотечениями пубертатного периода.

4. Оценить влияние различных методов терапии аномальных маточных кровотечений на количество и состав микровезикул.

Научная новизна:

Впервые исследована микровезикуляция клеток крови при нормальной менструации и аномальных маточных кровотечениях периода пубертата. На основании изучения количества и фосфолипидного состава микровезикул выявлена неоднородность гемостатической реакции у пациенток. Разнонаправленные сдвиги количества микровезикул в системной циркуляции и маточной крови при АМК отражают адаптивный и дезадаптивный ответы системы гемостаза. У 78,7% пациенток отмечается пониженная локальная активация тромбоцитов с образованием микровезикул с низкой экспрессией фосфатидилсерина — вероятный патогенетический фактор кровоточивости. Выявлена категория больных, проявляющая более выраженную системную и локальную реакцию тромбоцитов и образование микровезикул с повышенным экспонированием фосфатидилсерина, что, наряду с признаками гипертромбинемии, может являться фактором риска коагулопатии потребления.

Практическая значимость:

Процесс микровезикуляции, являясь отражением прокоагулянтных сдвигов при маточном кровотечении вне зависимости от его причины, характеризует адаптивные возможности организма и определен как патогенетический фактор выбора тактики ведения пациенток с АМК.

Полученные результаты свидетельствуют о необходимости тщательного динамического исследования коагуляционного статуса больных АМК как для выявления первичных нарушений в системе гемостаза, так и оценки тяжести заболевания как проявления состоятельности индивидуальных адаптивных возможностей организма, что определяет адекватный терапевтический подход при ведении пациенток.

Исходя из результатов исследования, предполагается определение нормативных значений содержания микровезикул в крови в динамике менструального цикла, что позволит проводить мероприятия, направленные на профилактику развития тромбогеморрагических осложнений.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу ГУ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» МЗ РТ, МУЗ «Городская детская больница №1», МУЗ «Городской родильный дом №4»; в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии №2 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР» и кафедры патологической физиологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет ФА 3 pi СР».

Апробация работы:

Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на: XIII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2008) с присуждением I места; Всероссийском совещании «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (Киров, 2008); IV Всероссийской конференции (с международным участием) по клинической гемостазиологии и гемореологии (Москва, 2009); совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии КГМА и КГМУ (Казань, 2009);.

Публикации:

По материалам диссертационной работы опубликовано 11 тезисов в сборниках научных трудов и 1 статья в рецензируемом научном журнале, определенном ВАК Минобразования Российской Федерации.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 33 рисунками. Библиография содержит 252 источника, из них 70 на русском и 182 на иностранных языках.

ВЫВОДЫ

1. Менструальный цикл в норме характеризуется циклическим изменением интенсивности микровезикуляции в крови, достигающей максимального уровня в лютеиновую фазу и на фоне физиологического кровотечения, что, наряду с повышенным уровнем микровезикул в маточной крови, может служить нормативным показателем адекватной перестройки системы гемостаза при ежемесячной кровопотере.

2. У больных аномальными маточными кровотечениями периода пубертата выявлен разнонаправленный характер системной и локальной микровезикуляции: у девочек с нетяжелым течением заболевания уровень микровезикул в периферической крови в 1,5 раза превышал значения у здоровых подростков, тогда как при тяжелом кровотечении наблюдалось снижение количества микровезикул в периферической крови в 1,8 раз. При этом независимо от тяжести аномального маточного кровотечения количество микровезикул в маточной крови всегда превышало значения у здоровых подростков в 2 раза. Интенсивность микровезикуляции коррелировала со степенью тяжести заболевания и отражала характер адаптации системы гемостаза.

3. У больных аномальными маточными кровотечениями выявлен достоверно более низкий уровень экспрессии фосфатидилсерина на микровезикулах и тромбоцитах в маточной крови, что сопровождалось пролонгированием кровотечения. При рецидивирующих кровотечениях, напротив, наблюдалось стабильно высокое экспонирование фосфатидилсерина микровезикулами и тромбоцитами, как в маточной, так и в периферической крови, что проявлялось признаками хронического ДВС-синдрома с выраженной системной и локальной активацией тромбоцитов.

4. Симптоматическая терапия у девочек с нетяжелым аномальным маточным кровотечением приводит к нормализации уровня микровезикул. Применение гормонального гемостаза не меняет количество микровезикул в периферической крови, тогда как экспрессия фосфатидилсерина нарастает при повторных курсах приема комбинированных оральных контрацептивов с лечебной целью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выяснения генеза АМК периода пубертата необходима тщательная оценка гемостазиологического статуса больных с первых симптомов заболевания.

2. Для суждения о качестве гемостатической терапии больных аномальными маточными кровотечениями периода пубертата в комплексе мониторинга системы гемостаза целесообразно проводить оценку уровня микровезикул периферической и маточной крови.

3. Высокий уровень микровезикул в периферической крови у больных АМК периода пубертата является прогностически благоприятным для остановки кровотечения; низкий - свидетельствует о более тяжелом течении заболевания и требует дифференцированного подхода при назначении гормонального гемостаза.

4. Для доклинического выявления коагулопатии при аномальных маточных кровотечениях целесообразно определение прокоагулянтного фенотипа микровезикул и тромбоцитов, оцениваемого методом проточной цитометрии.