Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Оптимизация подходов к лечению маточных кровотечений пубертатного периода в ургентной гинекологии

На правах рукописи

Осипова Гузель Тагировна

Оптимизация подходов к лечению маточных кровотечений пубертатного периода в ургентной гинекологии

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2014

005549053

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России) Научный руководитель:

доктор медицинских наук, .интпп - Т1

, к ' т АДАМЯН Лейла Владимировна

профессор, академик РАМН

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Подзолкова Наталья Михайловна профессор

доктор медицинских наук, Федорова Татьяна Анатольевна

профессор

Ведущее учреждение: ГБУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» МЗ Московской области (МОНИИАГ)

Защита состоится « 2014 года в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.06, созданного ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации» (127473, г. Москва, ул. Делегатская 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) и на сайте Ьйр://сН880У.тзт5и,ги Автореферат разослан « /и> (УУ_2014 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Акуленко Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Здоровье будущего поколения является важной государственной задачей. В последнее десятилетие в связи с неблагоприятными демографическими процессами резко возросла значимость проблемы охраны репродуктивного здоровья детей и подростков, профилактике и лечения гинекологических заболеваний в детском возрасте.

Среди нарушений функций репродуктивной системы в период полового созревания одной из наиболее частых проблем является маточное кровотечение пубертатного периода (МКПП). МКПП наиболее часто возникают у девочек в течение первых трех лет после менархе.

Частота маточных кровотечений пубертатного периода встречается от 10% до 37 % (Коколина В.Ф., 2012; Богданова Е.А., 2011; Веселова Н.М, 2009; Гуркин Ю.А. 2009; Уварова Е.В., 2009; Basaran Н.О., 2013; Deligeroglou Е„ 2013; Bevan J.A., 2003).

В качестве основных факторов возникновения МКПП является острые и хронические инфекционные заболевания, стрессовые ситуации в семье и школе, неполноценное питание (ограничение приема пищи с целью снижения массы тела).

В настоящее время лечение МКПП заключаются в назначении гормональных препаратов в различных режимах и дозах. Нельзя забывать, что кратковременный эффект лечения гормональными препаратами приводит к быстрому рецидиву основного заболевания, а также к осложнению сопутствующей патологии.

В этой связи, продолжение исследований, направленных на совершенствование регулирующей терапии у девочек с маточным кровотечением пубертатного периода с позиции патогенетических механизмов, имеет теоретическое и практическое значение. Особого внимания заслуживает уточнение показаний и оценка эффективности гормональных и негормональных методов регулирующей терапии маточных кровотечений пубертатного периода в ургентной гинекологии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение эффективности ведения больных с маточным кровотечением пубертатного периода в ургентной гинекологии путем оптимизации подходов к диагностике и лечению.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. На основании ретроспективного и проспективного анализа представить клинико-лаборагорную характеристику больных с маточным кровотечением пубертатного периода.

2. Сравнить эффективность лечения маточных кровотечений пубертатного периода с применением гормональных, антифибринолитических, нестероидных противовоспалительных препаратов и гемосгагической терапии.

3. Оценить состояние гормонального статуса у девочек с маточным кровотечением пубертатного периода в ургентной гинекологии.

4. Исследовать особенности состояния свертывающей системы крови у девочек с маточным кровотечением пубертатного периода в зависимости от использованной терапии.

5. Разработать алгоритм лечения маточных кровотечений пубертатного периода в зависимости от интенсивности кровотечения, степени анемизации и особенностей гормональной системы девочек.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на территории РФ проведена оценка эффективности различных методов лечения маточных кровотечений пубертатного периода в ургентной гинекологии.

Предложены эффективные методы остановки маточных кровотечений пубертатного периода в ургентной гинекологии, коррекции анемий у девочек.

Разработан лечебно-диагностический алгоритм ведения девочек с маточным кровотечением пубертатного периода, госпитализированных по экстренным показаниям.

Научно обоснованы положения по внедрению их в клиническую практику.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработаны и внедрены в клиническую практику научно обоснованные стандарты для медицинских учреждений, оказывающих лечебную и профилактическую помощь девочкам в период полового созревания, позволяющих оптимизировать сроки обследования изучаемого контингента больных, а также повысить эффективность терапевтических мероприятий.

Впервые предложен новый, комплексный метод лечения маточных кровотечений пубертатного периода в ургентной гинекологии. Разработана и используется в клинической практике модель диагностики и выбора методов лечебных воздействий у девочек с маточным кровотечением.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 .Гиперэстрогенный тип маточного кровотечения пубертатного периода характеризуется более обильными и интенсивными кровянистыми выделениями по сравнению с нормо- и гипоэстрогенным типом маточного кровотечения.

2. При обильном кровотечении из половых путей (кровопотеря более 100 мл), толщине эндометрия более 10 мм (М-эхо) и снижении уровня гемоглобина показана гормональная терапия. При умеренных кровянистых выделениях из половых путей (кровопотеря 60-80 мл), толщине эндометрия менее 10 мм и компенсированном уровне гемоглобина целесообразно проводить антифибринолитическую терапию (Транексамовая кислота), нестероидную противовоспалительную терапию или гемостатическуя терапию.

3. Основные показатели свертывающей системы крови на фоне проводимой ургентной терапии маточных кровотечений пубертатного периода сохраняются в пределах нормы.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Практические рекомендации, сформулированные на основе данных, полученных в результате проведенной работы, применяются при ведении пациенток

с маточными кровотечениями пубертатного периода в отделении детской гинекологии Измайловской детской городской клинической больницы, а также внедрены в клиническую практику и учебный процесс на курсах повышения квалификации врачей, тематического усовершенствования и семинарах, проводимых кафедрой репродуктивной медицины и хирургии ФПДО ГБОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Материалы диссертации были представлены на научно-практической конференции посвященной 50-ти летнему юбилею кафедры педиатрии МГМСУ (Москва, октябрь 2010); на XXXII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 22-26 марта 2010 г.); на конференции молодых ученых «Оптимизация подходов к лечению железодефицитных состояний у девочек с маточными кровотечениями» (Москва, 19 марта 2010 г.); на городской межбольничной конференции «Современные технологии диагностики и хирургического лечения патологии репродуктивной системы у девочек», (Москва, 23 апреля 2010 г.); на X Российском конгрессе "Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии", постерная сессия молодых ученых «Гормональный статус девочек с МКПП» (Москва, 18 октября 2011г.); на XI Московской Ассамблеи "Здоровье столицы" (Москва, 13-14 декабря 2012 год); на IV Всероссийская конференция "Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии" (Москва, 2 февраля 2013 год).

ПУБЛИКАЦИИ

Основное содержание диссертационного исследования отражено в 13 публикациях, в том числе 2 статьях в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ СОИСКАТЕЛЯ В РАЗРАБОТКЕ ПРОБЛЕМЫ

Автором лично были проведены гинекологические осмотры девочек (120), УЗИ органов малого таза (240), на выполнение каждой манипуляции получены согласия родителей. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были разработаны методы и критерии диагностики типов маточных кровотечений, оптимизирован подход к терапии маточных кровотечений у девочек.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа написана по традиционному плану на 115 страницах компьютерного текста и состоит из введения и четырех глав. Содержит 20 таблицы и 12 рисунков. Завершается работа списком использованной литературы, содержащим 215 источников (137 отечественных и 78 зарубежных научных трудов).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения задач и достижения цели исследования, а также для исключения влияния на результаты работы факторов, не подлежащих изучению, были установлены критерии отбора пациенток для исследования.

Критериями включения в исследование были возраст девочек от 11 до 16 лет, маточные кровотечения пубертатного периода на момент обследования.

Основными критериями исключения из исследования были: заболевания крови, доброкачественные и злокачественные новообразования любой локализации, отказ пациенток от участия в исследовании.

В основу работы положены результаты ретроспективного и проспективного изучения 120 историй девочек с диагнозом MKJ111.

Возраст обследуемых девочек колебался от 11 лет до 16 лет 11 месяцев и 29 дней, средний возраст 14,2±3,6 лет (здесь и далее М±ш).

Все осмотренные девочки были разделены на 4 группы:

- девочки с маточным кровотечением пубертатного периода, в лечении которых применяли гормональный гемостаз (п=30);

- девочки с маточным кровотечением пубертатного периода, которым проводили антифибринолитическую терапию (п=30);

- девочки с маточным кровотечением пубертатного периода, при лечении которых применяли нестероидный противовоспалительный препарат (п=30);

- девочки с маточным кровотечением пубертатного периода, которым проводили гемостатическую терапию (п=30).

Основными принципами лечения МК1111 явились соблюдение последовательных этапов и комплексного подхода: остановка кровотечения, регуляция менструального цикла и профилактика рецидивов кровотечения.

Негормональную гемостатическую терапию проводили девочкам, у которых при поступлении не наблюдалось гиперпластических изменений в эндометрии и осложнений маточных кровотечений. Показаниями к проведению гормональной терапии явилось обильные кровотечения с аменизацией.

Изучение жалоб и сбор анамнеза. Обследование девочек с маточным кровотечением начинали со сбора клинико-анамнестических данных. Учитывали также возраст родителей, их здоровье, профессиональные вредности и вредные привычки. Изучался характер менструального цикла у матери, наличие гинекологической патологии. Анализировали течение беременности и родов у матери.

Все эти данные вносились в специально разработанные нами анкеты, наряду с информацией об атропометрических измерениях, данных объективного осмотра, данных клинических и дополнительных методов исследования.

В настоящем исследовании для описания степени развития вторичных половых признаков использовали обозначение подмышечное и лобковое оволосение "Ах" и "Р", развитие молочных желез "Ма", число степени развития измерялось по классификации, предложенной Таннером в 1959 году. Оценку гинекологического статуса производилось на основании ректо-абдоминального исследования.

Оценку менструальной кровопотери проводили с помощью метода Байта (\Vyatt), предложенного в 2001 году, по визуальной оценке степени пропитывания прокладки или тампона.

Основные этапы обследования девочек с маточным кровотечением представлены на рис. 1.

Рис.1. Дизайн исследования

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводили на аппарате «VOLUSON»-730 Expert с использованием абдоминального широкополосного

датчика с частотой от 3 до 8 МГц с автоматической настройкой изображения и трансвагинального широкополосного преобразователя с частотой от 6 до 9 МГц по общепринятой методике. Ультразвуковое исследование органов малого таза включало биометрию, цветовую и импульсную допплерографию у пациенток с нарушением менструальной функции при обнаружении патологии эндометрия и образований в яичниках.

С целью оценки гормонального статуса девочек с МКПП в анамназе определяли концентрацию в сыворотке крови следующих гормонов: лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), пролактина, тиреотропного гормона (ТТГ), тестостерона, прогестерона и эстродиола. Концентрацию гормонов определяли в пробе крови девочек с маточным кровотечением в момент поступления девочек в стационар.

Гормональные исследования проводили методом ИФА на автоанализаторе «Immulite 2000», США. Для определения тестостерона применялся иммуннофлуорометрический метод с использованием кроличьих поликлональных антитестостероновых антител.

СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Статистическую обработку результатов исследования осуществляли в соответствии с принципами доказательной медицины (Гланц С., 1999, Котельников Г.П., Шпигель A.C., 2000, Fletcher R. et al., 1998).

Использовались методы параметрического и непараметрического анализов. При сравнении двух выборок применяли критерий Стьюдента (t) и двухсторонний вариант точного критерия Фишера (Р).

Различия между выборками считали достоверными при значении критерия Фишера (Р) < 0,05, уровне значимости (а) — 95.

Для статистической обработки результатов использовали пакет прикладных программ SPSS 7.0 стандартного пакета программ Microsoft Excel 2000.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе исследования МКПП были проанализированы клинические и клинико-лабораторные данные обследованных пациенток. Полученные данные позволили установить, что 63 (52,5%) матери из 120 имели гинекологические заболевания и эндокринную патологию.

Средний возраст девочек 1 группы составил 12,8±1,4 лет, во 2-ой группе 12,8±1,6 лет, в 3 и 4 группе -13,1±1,4 и 13,2±1,6 лет соответственно.

Сравнительный анализ перенесенных острых и хронических соматических заболеваний показал, что большинство девочек - 25 (86,6%) из 1 группы, 20 (66,6%) из 2 группы, 21 (70,0%) и 29 (96,6%) девочек из 3 и 4 группы, соответственно, переносили ОРВИ со среднетяжелым течением. У 19 (63,3%) девочек 1 группы, 11 (36,6%) девочек из 2-й и 3-й и 8 (26,6%) девочек 4-й группы неоднократно была ангина. Болезни органов желудочно-кишечного тракта имели место в 1-й группе у 19 (63,3%) девочек, во 2-й группе у 13 (43,3%) девочек, в 3-й и 4-й группе у И (36,6%) и 9 (30,0%) девочек, соответственно.

По мнению Е.А. Богдановой (2011), совокупное влияние нескольких хронических соматических заболеваний может служить неблагоприятным фоном, при котором дополнительные факторы могут оказать провоцирующие влияние или вызвать клиническую манифестацию кровотечения. В нашем исследовании во 2-й группе у 1 (3,3%) девочки и в 4-й группе у 2 (6,6%) девочек наблюдалось комплексное воздействие различных этиологических факторов.

Средний возраст наступления менархе составил 12,5±1,6 лет и достоверно не отличался от среднестатистических показателей в популяции. Проведенные исследования и последующий статистический анализ полученных данных показал, что дебют маточного кровотечения пубертатного периода у обследованных девочек чаще возникает в возрасте 12-14 лет (в среднем у 57,5% девочек), что, вероятно, обусловлено пиком гормональной активности и хроническим стрессом, которые

испытывают подростки в период полового созревания (Коколина В.Ф., 2012; Богданова Е.А., 2011; Гуркин Ю.А., 2009; Веселова Н.М., 2009; Fleming N., 2006).

В ходе исследования продолжительность маточного кровотечения пубертатного периода варьировала от 2-3 дней до 1-2 месяцев (10,2±10,6 дней). У 88 (73,3%) обследуемых девочек длительность маточного кровотечения пубертатного периода не превышала 10-14 дней.

Основное внимание в нашей работе было уделено сравнению параметров периферической крови. Было выявлено достоверное смещение к нижней границе нормы содержания гемоглобина (р<0,05). Средний уровень гемоглобина у девочек с маточным кровотечением пубертатного периода равнялся 108,9±10,6 г/л (р<0,05). Постгеморрагическая анемия была выявлена у 49 (40,8%) девочек. У 112 обследуемых девочек преобладала анемия легкой или средней степени тяжести (93,3%). Анемия тяжелой степени была выявлена у 1 (3,3%) девочки, маточное кровотечение пубертатного периода носило профузный характер и уровень гемоглобина равнялся 64 г/л.

При УЗИ органов малого таза по данным ультразвукового контроля за состоянием эндометрия в первые сутки от поступления у 11 (36,7%) девочек 1 группы, во 2-й группе у 8 (26,7%) девочек, в 3-й группе - у 4 (13,3%) девочек М-эхо находилось в пределах 10-12 мм. У 16 (53,3%) девочек 1 группы и у 2 (6,7%) девочек 4-й группы М-эхо находилось в пределах 13-15 мм.

При УЗИ органов малого таза у пациенток 1-й группы на себя внимание увеличение всех размеров матки. Так, у девочек 11-12 лет размеры матки соответствовали нормативам для девочек в возрасте 13 лет. У девочек в 3-й и 4-й группе в возрасте 13-14 лет наблюдалось противоположная картина.

Полученные нами данные УЗИ органов малого таза сопоставимы с данными других авторов (Демидов В.Н., Зыкин Б.И., 2008, Захарова JI.B., 2000). Частота гиперплазии эндометрия у девочек с маточными кровотечениями пубертатного

периода также сопоставима с литературными данными (Богданова Е.А., 2011; Уварова Е.В., 2011; Веселова Н.М., 2009; Garden A.S., 2001).

Гиперплазия эндометрия по данным УЗИ в 1-й группе девочек с маточным кровотечением была выявлена в 90,0% случаев, что было на 43,3% больше, чем у девочек других обследуемых групп. Эти данные свидетельствуют о более выраженной гормональной дисфункции в организме девочек 1-й группы с маточным кровотечением пубертатного периода.

Согласно нашим данным, гиперплазия эндометрия у девочек с маточным кровотечением пубертатного периода развивается на фоне гипер- или гипоэстрогении, не всегда выявляемой при первичном гормональном обследовании, что согласуется с данными ряда авторов (Коколина В.Ф., 2012; Богданова Е.А., 2011; Гуркин Ю.А., 2009; Веселова Н.М., 2009).

Исследование гормонального статуса у девочек при поступлении в стационар всегда является предметом особого внимания в случаях с МК1111. Результаты определения пептидных и стероидных гормонов у девочек с маточным кровотечением пубертатного периода обследуемых 4-х групп представлены в таблице 1.

Учитывая полученные нами данные об уровне половых гормонов у девочек с маточным кровотечением пубертатного периода, отобранных методом случайной выборки, существенных различий в уровне половых гормонов выявлено не было. Это еще раз доказывает, что изменения уровня гормонов у девочек носят циклический характер и не всегда выявляются при одно- или двукратном лабораторном обследовании, что согласуется с данными ряда отечественных и зарубежных авторов (Коколина В.Ф., 2012; Богданова Е.А., 2011; Гуркин Ю.А., 2011; Веселова Н.М., 2009).

Гормональный статус девочек с МКГТП

Гормон / Ед. Значения Норма

измерения 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

(п=10) (п=30) (п=30) (п=30)

ЛГмМЕ/л 8,2±0,9* 2,9±0,6* 3,6±0,7* 4,4±0,2* 1,1-8,7

ФСГ мМЕ/л 6,8±0,6 5,1±0,1 5,9±1,1 6,0±1,2 1,8-11,3

Пролактин мМЕ/л 316,4±13,2 262,2±15,2 290±13,2 287,2±21,4 67-726

ТТГ мкМЕ/мл 1,2±0,4 2,0±0,6 2,2±0,8 2,0±0,6 0,23-3,4

Прогестерон нг/мл 2,2±1,6 2,0±0,4 2,4±0,2 2,1 ±0,2 0,1-20,0

Эстрадиол пг/мл 346±23,1* 262±16,2* 240±12,8* 215±12,4* 18-573

Тестостерон нмоль/л 2,5±0,6 1,3±0,4 1,4±0,6 1,2±0,8 до 4,3

Примечание: Достоверные различия при сравнении обследуемых групп между собой при р<0,05

Данные о количестве пациенток по исходу уровню эстрадиола распределились следующим образом и представлены в таблице 2.

Таблица 2

Количество девочек с МКПП выделенных по концентрации эстродиола в плазме крови (мкмоль/л)

Типы МКПП Число наблюдений

I группа II группа III группа IV группа

абс. % абс. % абс. % абс. %

нормоэстрогенный 10 33,3 23 76,6 23 76,6 22 73,3

гипоэстрогенный 4 13,3 3 10 5 16,7 7 23,4

гиперэстрогенный 16 53,3 4 13,3 2 6,6 1 3,3

Нормоэстрогенемия выявлена у 78 (65,0%) девочек всех обследуемых групп. Гипоэстрогенемия выявлена у 19 (15,8%) девочек всех обследуемых групп и гиперэстрогенемия у 23 (19,1%) исследуемых девочек.

При оценке среднего объема теряемой крови при маточном кровотечении у девочек разных групп были выявлены достоверные различия (р! 10,05). Девочки с маточным кровотечением пубертатного периода в 1-й группе теряли в среднем 110,0±10,0 мл крови в сутки; во 2-й группе девочки с маточным кровотечением пубертатного периода теряли - 87±12 мл крови в сутки; в 3-й и 4-й группе девочки с маточным кровотечением пубертатного периода теряли - 85±10 мл и 90±5 мл крови в сутки соответственно.

Оценивая клиническую картину аномальных маточных кровотечений пубертатного периода у девочек всех обследуемых групп, выявлены достоверные различия (р 00,05) в длительности и обильности маточного кровотечения.

Средняя длительность маточного кровотечения пубертатного периода у девочек 1 группы составила 10,4±0,6 дней, у девочек во 2-й группы 16,2±0,4 дней, в 3-й группе девочек - 14,5±0,6 дней и в 4-й группе девочек - 12,2±0,б дней.

Кровянистые выделения из половых путей обильного характера встречались в 1-й группе у 21 (70,0%) девочки. Во 2-й группе у 1 (3,3%) девочки, в 3 и 4-й группе преобладали кровянистые выделения из половых путей умеренного характера у 27 (88,8%) девочек, девочки с обильными кровянистыми выделениями из половых путей в этих группах не встречались.

Сравнивая показатели клинического анализа крови и основных показателей свертывающей системы крови у девочек с маточными кровотечениями пубертатного периода обращают на себя внимание достоверные различия в содержании гемоглобина (рП0,05) (таблица 3).

Основные показатели свертывающей системы крови представлены в таблице 4.

Средние показатели (М±ш) клинического анализа крови у девочек с

МКПП

Параметры 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

Гемоглобин,г/л 99,7±1,9* 110,4±0,7* 114,2±0,7* 118,2±1,7*

Гематокрит,% 21,9±0,3 30,9±0,8 32,4±0,7 32,3±0,5

Лейкоциты, 109/л 9,5±0,5 8,9±0,5 9,1±0,4 9,4±0,5

Тромбоциты, 109/л 285,4±12,1 292,6±15,3 315,7±5,3 312,6±12,4

СОЭ, мм/ч 16,2±2,3 16,6±1,9 15,6±1,1 14,2±2,4

(Примечание: *достоверные различия при сравнении обследуемых групп между собой (р<0,05))

Таблица 4

Средние показатели (М±т) свертывающей системы крови у девочек с маточным кровотечением пубертатного периода

Показатели 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

АЧТВ, сек (30-40) 32,2±0,5 32,8±0,6 30,4±0,9 31,4±0,7

протромбиновый индекс (90-105) 96,8±1,2 100±1,4 101±1,2 101±1,6

Фибриноген(2-4) 2,5±0,3 2,9±0,2 2,6±0,3 2,7±0,4

Тромбиновое время(15) 14,8±0,4 15,4±0,3 15,7±0,2 15,9±0,5

МНО(0,8-1,15) 1,09 1,10 1,14 1,11

Примечание: Достоверных различий при сравнении обследуемых групп между собой не выявлено при р>0,05

Полученные данные свидетельствуют о более низком содержании гемоглобина в крови девочек, что указывает на постгеморрагическую анемию вследствие маточного кровотечения.

За время терапии маточных кровотечений пубертатного периода показатели свертывающей системы крови в процессе наблюдения достоверно не отличались между собой (таблица 5).

Таблица 5

Средние показатели (М±т) свертывающей системы крови у девочек с МКПП через 14 и 30 дней после проводимой терапии

Показатели 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

Протромбиновый индекс, % (90-105) Через 14 дней 98,6±1,2 100,1±1,0 100±1,6 102,2±1,1

Через 30 дней 100±1,2 102±1,4 102±1,2 100±1,2

АЧТВ, сек (30-40) Через 14 дней 32,2±0,7 30,2±1,0 31,1±1,1 30,5±0,5

Через 30 дней 32,6±0,9 33,4±0,7 32,4±0,7 33,2±0,б

Фибриноген, г/л(2-4) Через 14 дней 2,4±0,6 2,8±0,2 2,7±0,6 2,7±0,5

Через 30 дней 2,7±0,5 2,9±0,4 2,8±0,5 2,9±0,5

Тромбиновое время, сек (15-18) Через 14 дней 14,9±0,2 15,7±0,2 15,8±0,3 15,2±0,4

Через 30 дней 15,2 ±0,4 15,3±0,3 15,6±0,1 15,3±0,2

Примечание: Достоверных различий при сравнении обследуемых групп между собой не выявлено при р>0,05

При оценке эффективности терапии маточных кровотечений пубертатного периода у девочек были выявлены следующие результаты: у всех девочек с гиперплазией эндометрия по данным УЗИ кровотечение из половых путей на фоне гормонального гемостаза (марвелон по Уг таблетки 6 раз в день до прекращения кровотечения с постепенным снижением дозы марвелона до 'А таблетки 2 раза в день внутрь в течение 21 дня) было остановлено на 1 сутки, скудные кровянистые

выделения из половых путей прекратились на 2-3 сутки в 100% случаев.

Девочкам с маточными кровотечениями пубертатного периода с отсутствием гиперплазии эндометрия по данным УЗИ в первые дни были назначены ингибиторы фибринолиза (транексамовая кислота по 2 таблетки 3 раза в день внутрь); остановку кровотечения достигли на 3-4 сутки у 17 (56,7%) девочек, на 5-6 сутки у 11 (36,6%) девочек, отсутствие эффекта от проводимой терапии наблюдалось у 2 (6,7%) девочек данной группы.

НПВП (ибупрофен по 1 таблетке (20 мг) 3 раза в день) полную остановку кровотечения из половых путей достигли на 4-5 сутки, остановку кровотечения достигли на 5 сутки у 16 (53,3%) девочек, на 6 сутки у 10 (33,3%) девочек, у 4 (13,3%) девочек гемостаз был неполным, что в свою очередь послужило основанием для проведения гормональной терапии. Полная остановка кровотечения у девочек, переведенных в группу гормонального гемостаза, произошла на 2-е сутки.

При применении гемостатических препаратов (раствор Дицинона 2,0 3-4 раза в день внутримышечно) полную остановку кровотечения наблюдали у 19 (63,3%) девочек на 5 сутки, у 9 (30,0%) девочек на 6 сутки. Также две девочки (6,6 %) были переведены в группу с применением гормонального гемостаза.

Учитывая полученные нами данные, можно говорить об эффективности гормонального гемостаза при лечении маточных кровотечений пубертатного периода. У девочек с гиперплазией эндометрия эффективность терапии составила 100%.После остановки кровотечения все девочки получали терапию с целью регуляции менструального цикла в течение 3-х месяцев. Отдаленные результаты лечения были прослежены у 50 из 90 девочек, получавших негормональную терапию. У 41 (82,0%) девочек после отмены терапии менструальный цикл был регулярным (через 25-30 дней), длительность менструаций не превышала 7 дней. Рецидив кровотечения за период наблюдения был отмечен только у 4 (8,0%) девочек, что потребовало назначения — гормональной терапии. Частота рецидивов

МКПП на фоне гормональной терапии наблюдалось у 21 (60,0%) из 30 девочек, лишь у 9 (30,0%) девочек после отмены терапии менструальный цикл был регулярным.

Результаты нашей работы позволили разработать алгоритм лечения девочек с маточным кровотечением пубертатного периода в ургентной гинекологии (рис 2).

Рис. 2. Алгоритм лечения девочек с МКПП в ургентной гинекологии

выводы

1. Маточные кровотечения пубертатного периода чаще всего манифестируют в возрасте 12-14 лет в 57,5% случаев, и у 51,6% девочек совпали с менархе.

2. Нормоэстрогенный тип маточного кровотечения выявлен у 65,0%, гипоэстрогенный и гиперэстрогенный тип маточного кровотечения у 17,5% соответственно.

3. Клиника гиперэстрогенного кровотечения характеризуется: задержкой менструации на 2 недели и более, обильным кровотечением, быстро приводящим к анемизации больной. Клиника гипоэстрогенного кровотечения характеризуется -задержкой менструации на 2-3 месяца и более, скудными, необильными кровянистыми выделениями из половых путей.

4. Основные показатели свертывающей системы крови у девочек на фоне гормональной и негормональной терапии МК1111 сохраняются в пределах нормы.

5. При маточных кровотечениях пубертатного периода гормональная терапия эффективна в 100%, антифибринолитическая терапия и терапия нестероидными противовоспалительными препаратами эффективна в 93,3% случаев, гемостатическая терапия - в 86,6%.

6. При выборе метода терапии МКПП необходимо учитывать тип маточного кровотечения.

7. МКПП гиперэстрогенного типа купировались на фоне использования симптоматической терапии в 10% случаев и менее, что свидетельствует о низкой эффективности данного метода терапии у девочек с гиперэстрогенным типом кровотечения.

8. МКПП нормо- и гипоэстрогенного типа на фоне использования симптоматической терапии купировались от 86,6% до 93,3% случаев, что свидетельствует о высокой эффективности данного метода терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Девочки с высоким инфекционным индексом, резким снижением или повышением ИМТ в короткий период, частыми воздействиями стрессовых факторов имеют склонность к возникновению МКПП и при развитии МКПП или ЮДЯ нуждаются в диспансерном наблюдении детским гинекологом.

2. Девочкам с гипо, нормоэстрогенным типом кровотечения с кровянистыми выделениями менее 80 мл и отсутствием анемизации, показано назначение симптоматической гемостатической терапии.

3. При отсутствии эффекта от проводимого симптоматического гемостатического лечения в течение 3-4 дней показан гормональный гемостаз низкодозированными монофазными контрацептивами в количестве не более 60 мг этинилэстрадиола в сутки.

4. Девочки с профузными и обильными маточными кровотечениями пубертатного периода должны госпитализироваться в стационар в экстренном порядке и нуждаются в назначении гормонального гемостаза - немедленно.

5. Рекомендуемая схема гормонального гемостаза при обильных маточных кровотечениях гиперэстрогеннового типа: оральные контрацептивы содержащие 30 мг этинилэстрадиола по 'Л таблетке 6 раз в день до остановки кровотечения с последующим снижением дозы на 15 мг этинилэстрадиола в сутки до суточной дозы 30 мг этинилэстрадиола (1/2 таблетке 2 раза в день) в течение 17-18 дней в зависимости от длительности снижения дозы эстрогенов (при длительности гормональной терапии 21 день).

6. Хирургический гемостаз показан девочкам при отсутствии эффекта от гемостатичекой и гормональной терапии, а также наличием признаков органической патологии органов малого таза по данным УЗИ.

7. Девочки с профузными маточными кровотечениями пубертатного периода и гемоглобином ниже 60 г/л должны госпитализироваться в отделение реанимации, где

им, по показаниям, должно проводиться переливание свежезамороженной плазмы и/или эритроцитарной массы по согласованию с гематологом.

8. Все девочки с маточными кровотечениями пубертатного периода в анамнезе должны подвергаться гинекологическому осмотру и УЗИ органов малого таза 1 раз в полгода, как и до достижения или 18-летнего возраста, так и старше.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Адамян Л.В., Богданова Е.А., Глыбина Т.М., Сибирская Е.В., Осипова Г.Т. Лечение нарушений менструального цикла у девочек препаратами, содержащими фитоэстрогены //Проблемы репродукции - Материалы VI Международного конгресса по репродуктивной медицине. - 2012. - С. 112-113

2. Адамян Л.В., Богданова Е.А., Глыбина Т.М., Сибирская Е.В., Осипова Г.Т. Особенности становления репродуктивной системы у девочек с гипоталамо — гипофизарной дисфункцией //Проблемы репродукции - Материалы VI Международного конгресса по репродуктивной медицине. - 2012. - С.113-114

3. Адамян Л.В., Богданова Е.А., Глыбина Т.М., Сибирская Е.В., Казначеева Т.В.,Осипова Г.Т. Этиология, патогенез и клиника маточных кровотечений пубертатного периода (обзор литературы) // Проблемы репродукции. -2011. - том 17 - №5 - С. 33 - 37

4. Адамян Л.В., Богданова Е.А., Глыбина Т.М., Сибирская Е.В., Осипова Г.Т., Бакриева Д.С. Современные методы лечения маточных кровотечений пубертатного периода в ургентной гинекологии (обзор литературы) // Проблемы репродукции. -2012. - том 18 - №1 - С. 38 - 41.

5. Адамян Л.В., Богданова Е.А., Глыбина Т.М., Сибирская Е.В., Осипова Г.Т. Особенности микробиоциноза влагалища у девочек с маточными кровотечениями //Проблемы репродукции - Материалы IV Международного конгресса по репродуктивной медицине. -2010. -С.150-151.

6. Адамян Л.В., Богданова Е.А., Глыбина Т.М., Сибирская Е.В., Баран Н.М., Осипова Г.Т. Маточное кровотечение пубертатного периода и особенности гормонального статуса //Проблемы репродукции — Материалы IV Международного конгресса по репродуктивной медицине. — 2010. — С. 149-150.

7. Адамян Л.В., Богданова Е.А., Глыбина Т.М., Сибирская Е.В., Казначеева Т.В., Осипова Г.Т. Коррекция железодефицитных состояний у девочек с маточными

кровотечениями //Проблемы репродукции - Материалы IV Международного конгресса по репродуктивной медицине. — 2010. - С. 151-152.

8. Адамян Л.В., Богданова Е.А., Глыбина Т.М., Сибирская Е.В., Осипова Г.Т. Применение препарата "Транексам" при маточных кровотечениях пубертатного периода //Проблемы репродукции - Материалы V Международного конгресса по репродуктивной медицине. - 2011. - С.83-84.

9. Адамян Л.В., Богданова Е.А., Глыбина Т.М., Сибирская Е.В., Осипова Г.Т. Лечение маточных кровотечений пубертатного периода низкодозированными оральными контрацептивами //Проблемы репродукции - Материалы V Международного конгресса по репродуктивной медицине. - 2011. - С.84-85.

10. Адамян Л.В., Богданова Е.А., Глыбина Т.М., Сибирская Е.В., Осипова Г.Т. Особенности уровня половых гормонов у девочек с маточными кровотечениями пубертатного периода //Проблемы репродукции - Материалы V Международного конгресса по репродуктивной медицине. -2011. - С.87-89.

11. Адамян Л.В., Богданова Е.А., Глыбина Т.М., Сибирская Е.В., Осипова Г.Т., Бакриева Д.С. Витаминотерапия при нарушениях менструальной функции // Материалы XXIV Международного конгресса «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - 2011. - С.143.

12. Адамян Л.В., Богданова Е.А., Федорова Е.А., Сибирская Е.В., Осипова Г.Т. Репродуктивное здоровье девочек с маточными кровотечениями пубертатного периода // Материалы XXIV Международного конгресса «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» .— 2011. — С. 145.

13. Адамян Л.В., Богданова Е.А., Глыбина Т.М., Федорова Е.А., Сибирская Е.В., Осипова Г.Т. Состояние соматического здоровья девочек с маточными кровотечениями пубертатного периода // Материалы XXIV Международного конгресса «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». — 2011. — С. 146.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 378. Тираж 100 экз.