Патогенетическое обоснование сорбционно-аппликационной терапии гнойных ран

Крюкова, Виктория Викторовна

Диссертации по медицине → Патологическая физиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патогенетическое обоснование сорбционно-аппликационной терапии гнойных ран

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Крюкова, Виктория Викторовна Чита 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.16

Автореферат диссертации по медицине на тему Патогенетическое обоснование сорбционно-аппликационной терапии гнойных ран

На правах рукописи

КРЮКОВАВИКТОРИЯ ВИКТОРОВНА

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОРБЦИОННО-АППЛИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ГНОЙНЬХ РАН

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Чита - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Богомолов Николай Иванович

доктор медицинских наук

Цепелев Виктор Львович

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Лобанов Сергей Леонидович

кандидат медицинских наук

Саклаков Алексей Викторович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится " 19" мая 2005 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.118.01 при ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия (672090, г.Чита, ул. Горького, 39-а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Читинской государственной медицинской академии по адресу: 672090, г. Чита, ул. Горького, 39-а

Автореферат разослан

апреля 2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.118.01 кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Лечение гнойных ран является одной из важнейших проблем современной медицины. Значимость ее обусловлена широким распространением гнойно-воспалительных заболеваний и послеоперационных гнойных осложнений, учащением случаев генерализации инфекции, появлением антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов (Кузин М.И., 1990;Ерюхин ИА, 1998; Mинченко A.H.,2003; Agodi A.,2000; Solomon J.S., 2001).

В комплексном лечении гнойных ран важное место занимает хирургическая обработка (Гостищев В.К., 1996; Стойко Ю.М., 2003). Получившее признание активное хирургическое лечение гнойной раны не исключает традиционного местного медикаментозного лечения под повязкой, которое применимо в любых условиях, а главное привлекает своей доступностью и простотой (Назаренко Г.И., 2002; Чадаев А.П., 2003; Thomas S., 1994; Meylan G., 2001). Оставаясь до настоящего времени основной в практической хирургии, эта методика не лишена существенных недостатков. Одним из главных недостатков терапии раневого процесса является то, что многие из фармакологических препаратов обладают слабовыраженным лечебным эффектом, в результате чего не полностью подавляется микрофлора, медленно происходит отграничение воспалительного процесса и очищение раны от гнойно-некротических масс (Даценко Б.М., 1995; Flanagan M., 1998; Zemlin С, 2000).

В связи с этим встает острая необходимость поиска доступных и, в то же время, эффективных лекарственных средств и подходов к лечению раневой инфекции, отвечающих современным требованиям. Решение этой задачи требует глубоких знаний патогенеза раневого процесса, микробиологии гнойной раны (Девятое ВА, 1998; Светухин AM., 1999).

С этих позиций несомненные преимущества имеют методы сорбционно-аппликационной терапии, направленные на скорейшее очищение ран от микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, а также некротических тканей (Рачковская Л.Н., 1996; Ефименко И.А., 1998; Бгатова Н.П., 2000; Богомолов Н.И., 2001, 2004). Перспективным направлением повышения эффективности сорбционной терапии является разработка комбинированных лекарственных форм, состав которых патогенетически обоснован с учетом фазы раневого процесса (Мурадян Р.Г., 1993;Иванян А.П, 1995; Абаев Ю.К., 1999). В связи со сказанным, поиск новых средств и способов лечения гнойных ран является актуальной проблемой современной медицины. Изложенные факты и значимость проблемы предопределили настоящее исследование.

Цель и задачи исследования. Целью исследования явилось патогенетическое обоснование и оценка эффективности сорбционно-аппликационной терапии гнойных ран, основанной на применении обогащенного цеолита, насыщенного раствором ронколейкина.

В связи с этим решались следующие задачи:

1. На основании клинических, цитологических, бактериологических и биохимических критериев оценить эффективность сорбционно-аппликационной терапии гнойных ран различной этиологии.

2. Исследовать характер изменений неспецифических факторов резистентности в раневом экссудате в процессе аппликационной цитокинотерапии.

3. Изучить эффективность сорбционно-аппликационной терапии у больных с обширными гнойными ранами, осложненными синдромом системного воспалительного ответа и сепсисом.

4. Установить особенности течения раневого процесса у больных с длительно незаживающими ранами, получавших сорбционно-аппликационную терапию.

Научная новизна. Впервые произведена комплексная оценка клинической эффективности сорбционно-аппликационной терапии гнойных ран различной этиологии, основанной на применении обогащенного цеолита, насыщенного раствором ронколейкина. Показано, что в результате использования сорбционных технологий сокращаются сроки очищения ран и появления грануляций, стимулируются регенераторные процессы, что позволяет в более ранние сроки накладывать вторичные швы на рану либо производить аутодер-мопластику.

Впервые показано, что применение сорбционно-аппликационной терапии у больных с обширными гнойными ранами, осложненными синдромом системного воспалительного ответа и сепсисом, приводит к значительному снижению содержания провоспалительных цитокинов и молекул средней массы в сыворотке крови.

Выявлены новые аспекты патогенеза трофических язв и длительно незаживающих ран, связанные со снижением функциональной активности нейтро-филов в ране. Впервые установлено, что в процессе аппликационной цитоки-нотерапии ронколейкином повышается фагоцитарная активность и кислород-независимый метаболизм полиморфноядерных лейкоцитов в длительно незаживающих ранах.

На основе проведенных исследований разработаны показания и рекомендации по сорбционно-аппликационному способу лечения гнойных ран. Установлено, что сорбционно-аппликационную терапию целесообразно проводить только в 1-ю фазу раневого процесса.

Теоретическая и практическая значимость работы. Научно-практическая значимость полученных данных заключается в разработке нового эффективного способа лечения гнойных ран, основанного на использовании биологически активной композиции, состоящей из обогащенного цеолита и рон-колейкина (заявка на изобретение № 2003116066/14, приоритет от 29.05.2003; положительное решение формальной экспертизы от 16.10.2003). В ходе исследований установлены механизмы коррелирующего действия аппликационной цитокинотерапии ронколейкином при длительно незаживающих ранах. Показана возможность коррекции синдрома системного воспалительного ответа у больных с обширными ранами. Способ сорбционно-аппликационной терапии гнойных ран и трофических язв внедрен в ГУЗ "Областная клиническая больница" и МУЗ "Городская клиническая больница № 1". Это позволило улучшить результаты и уменьшить сроки лечения пациентов с гнойными ранами.

Материалы диссертационной работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре госпитальной хирургии с курсом анестезиологии и реанимации и кафедре патологической физиологии Читинской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Сорбционно-аппликационная терапия, основанная на применении обогащен- ного цеолита, насыщенного раствором ронколейкина, повышает эффективность лечения больных с гнойными ранами: сокращаются сроки очищения ран, появления грануляций и краевой эпителизации; стимулируются регенераторные процессы; снижается концентрация провоспалительных цитоки-нов в раневом отделяемом, что позволяет в более ранние сроки накладывать вторичные швы на рану либо производить аутодермопластику. Обогащенный цеолит обладает выраженной сорбционной активностью по отношению к микрофлоре и белкам раневого отделяемого.

2. Сорбционно-аппликационная терапия у больных с обширными гнойными ранами способствует снижению интоксикации, а также коррекции синдрома системного воспалительного ответа, что выражается в уменьшении уровня провоспалительных цитокинов (1Ь-1 р, 1Ь-8 и ЮТа) и молекул средней массы в сыворотке крови, снижении лейкоцитоза, нормализации лейкоцитарного индекса интоксикации.

3. У больных с длительно незаживающими ранами наблюдается снижение функциональной активности нейтрофилов в зоне воспаления, сопровождающееся угнетением фагоцитарной и секреторной функций клеток, что способствует хронизации раневого процесса. Использование аппликационной цитокинотерапии ронколейкином повышает фагоцитарную активность и кис -

лороднезависимый метаболизм полиморфноядерных лейкоцитов в длительно незаживающих ранах.

Апробация основных положений работы. Материалы исследований были представлены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию ЧГМА (Чита, 2003); X Российско-Японском Международном медицинском симпозиуме (Якутия, 2003); 3-й региональной конференции молодых ученых "Медицина завтрашнего дня" (Чита, 2004); научно-практической конференции "Медицина Забайкалья: достижения и перспективы", посвященной 80-летию Областной клинической больницы (Чита, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в которых нашли отражение основные результаты исследования. Подана 1 заявка на изобретение.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами и 13 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 205 отечественных и 123 иностранных источника.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных. Под нашим наблюдением находилось 228 больных с гнойными ранами, получавших лечение в отделении гнойной хирургии Областной клинической больницы г. Читы за период с 2001 по 2004 годы. Все больные были распределены на две группы. Сорбци-онно-аппликационная терапия примененау 121 пациента. Группу клинического сравнения составили 107 больных с аналогичными по тяжести и этиологии гнойными ранами, получавших традиционное лечение, включающее хирургическую обработку ран, местное применение антисептиков и комбинированных гидрофильных мазей.

В группе больных, получавших сорбционно-аппликационную терапию, мужчин было 90, женщин - 31. Средний возраст составил 40,6+3,8 лет. По характеру патологического процесса больные, получавшие сорбционно-аппликационную терапию, распределились следующим образом: с флегмонами и абсцессами мягких тканей было 53 пациента; нагноившимися гематомами - 6; аденофлегмонами -12; острым парапроктитом -18; нагноившимися послеоперационными ранами -11; инфицированными посттравматическими ранами - 7; трофическими язвами -14 больных.

Из 107 больных группы клинического сравнения мужчин было 67, женщин - 40. Средний возраст составил 39,7+4,6 лет. Характер патологического

процесса у больных группы клинического сравнения был следующий: с абсцессами и флегмонами лечилось 48 человек; аденофлегмонами - 13; нагноившимися гематомами - 3; острым парапроктитом -15; нагноившимися послеоперационными ранами- 11; инфицированными посттравматическимирана-ми - 5; трофическими язвами -12 больных.

Всем больным производили хирургическую обработку гнойных очагов. Сорбционно-аппликационную терапию применяли в 1-й фазе раневого процес -са. На поверхность раны укладывали один или несколько контейнеров, в которые помещали гранулы обогащенного цеолита, насыщенного раствором рон-колейкина из расчета 250000 ЕД на 100 г сорбента. Форму контейнеров и их количество адаптировали к поверхности раны и объему раневой полости. Контейнер фиксировали стерильной ватно-марлевой повязкой и оставляли в ране на 24 часа. При очередной перевязке контейнер с сорбентом и наполнителями удаляли, рану промывали раствором антисептиков и вновь укладывали свежеприготовленный контейнер с указанной лекарственной композицией. Длительность проведения сорбционно-аппликационной терапии зависела от скорости очищения гнойной раны и составила от 3-х до 7-и процедур.

Согласно данным бактериологических исследований, из 228 больных с хирургической инфекцией мягких тканей у 162 (71,1%) обнаружены моно-кулыуры, у 66 (28,9%) пациентов - ассоциации микроорганизмов. Видовой состав возбудителей в монокульгуре был представлен следующими оспов-ными группами микроорганизмов: стафилококки (60,5%), стрептококки (7%), энтерококки (1,2%), кишечная палочка (5,8%), протей (3,5%), энтеробактер (4,7%), клебсиелла (2,3%), неферментирующие грамотрицательные бактерии (2,3%) и псевдомонады (11,6%). Полученные результаты выявили доминирование стафилококка не только в монокультуре, но и в ассоциациях с другими микроорганизмами. В ассоциациях со стрептококком стафилококк выделен в 13,6% случаев, с псевдомонадами - в 21,2%, с кишечной палочкой - в 15,2%, с энтеробактером - в 22,7%, с клебсиеллами - в 6,1%, с другими энтеробакте-риями - в 4,5%, с неферментирующими грамотрицательными бактериями - в 3,1%.

При определении чувствительности микрофлоры к антибиотикам установлено, что полирезистентные штаммы (91%) значительно превалировали над монорезистентными (9%). Исследования показали, что стафилококк, выделенный из гнойных ран, имеет низкую чувствительность к левомицетину, пенициллину и цефазолину. Большей чувствительностью стафилококк обладает к цефоперазону, ципрофлоксацину, фузидину. Наиболее эффективными антибиотиками по отношению к выделенным псевдомонадам явились цефта-зидим, нетилмицин и амикацин. Нами установлено снижение чувствительнос-

та выделенного стрептококка к левомицетину, карбенициллину и гентамицину. Более чувствительным стрептококк был к ампициллину, ципрофлоксацину и ванкомицину. Наиболее эффективными антибиотиками по отношению к энте-робактеру явились ципрофлоксацин и цефтазидим.

Цитологическое исследование раневых отпечатков проводили по методу М.П. Покровской и М.С. Макарова. Раневые отпечатки окрашивали по Романовскому-Гимзе и исследовали методом световой микроскопии. Количественную характеристику клеточного состава проводили путем подсчета 200 клеток.

Микробиологические методы исследования. Бактериологическое исследование отделяемого гнойных ран проводили методом посева на питательные среды согласно Приказа МЗ № 535 от 22.04.1985 г. Определение чувствительности патогенной микрофлоры, выделенной из гнойных ран, к антибиотикам проводили методом диффузии в агар с применением дисков. Степень микробной обсемененности раны определяли методом ТТХ-теста (Буянов Б.М., 1985).

Содержание лизосомально-катионных белков в нейтрофилах определяли по методу Пигаревского В.Е. (1981). Раневые отпечатки окрашивали 0,1% забуференным спиртовым раствором зеленого прочного с рН 8,2 в течение 20 минут. Дополнительную окраску мазков проводили 0,25% раствором азура А. Окрашенные препараты микроскопировали с использованием масляной иммерсии. Внутриклеточное содержание катионных белков оценивали полуколичественно по величине среднего цитохимического коэффициента, вычисляемого по формуле Астальди и Верга.

Определение концентрации цитокинов проводили методом твердофазного ИФА с использованием наборов реагентов ТОО "Цитокин" (г. Санкт-Петербург) (Friemel П., 1987). Образцы исследовали с помощью фотометра для микропланшета с длиной волны 450 нм.

Биохимические методы исследования. Исследование рН раневого отделяемого проводили при помощи универсального иономера на 1, 3, 5 и 7-е сутки лечения по методике, предложенной М.Ф. Мазуриком (1980). Содержание белка в раневом отделяемом определяли методом биуретовой реакции (Меньшиков В.В., 1987). Концентрацию молекул средней массы в сыворотке крови определяли по Н.Я. Габриэляну (1981).

Статистический анализ. Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью программы STATGRAPHICS Plus 2.1. Статистическую значимость различий при нормальном распределении оценивали с помощью t-критерия Стьюдента, в остальных случаях использовали непараметрический критерий Вилкоксона (Гланц С, 1998).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ СОРБЦИОННО-АППЛИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ГНОЙНЫХ РАН 1.1. Результаты лечения больных с гнойными ранами

У больных с гнойными ранами, получавших сорбционно-аппликационную терапию, отмечается более раннее купирование клинических признаков воспаления. Так, у пациентов основной группы уже в первые сутки в 84% случаев отмечали полное исчезновение болей в области раны, тогда как в группе клинического сравнения купирование болевого синдрома происходило только к третьим суткам. Средние сроки исчезновения гиперемии составили 2,8+0,3 суток (4,5+0,3 - в группе клинического сравнения, р<0,01), отека - 3,4+0,3 (4,7+0,4 - в группе клинического сравнения, р<0,05) и инфильтрации тканей -4,1+0,4 суток (6,4+0,5 - в группе клинического сравнения, р<0,01). На 5-е сутки лечения в основной группе у 95,6% больных отмечалось полное очищение раны от гнойно-фибринозного налета, раневая поверхность заполнялась ярко-красной грануляционной тканью. Количество раневого отделяемого резко уменьшалось. У 86,6% больных по периферии раны появлялся бледно-розовый венчик молодой эпителиальной ткани. В эти сроки в связи с полным очищением раны практически у всех больных сорбционно-аппликацион-ная терапия была прекращена.

В группе клинического сравнения на третьи сутки лечения у большинства больных определялись гиперемия, отек и инфильтрация окружающих рану тканей. На 5-е сутки раневая поверхность в большинстве наблюдений еще оставалась покрытой гнойно-некротическими тканями и фибрином, отмечалось серозно-гнойное отделяемое. У 23,5% больных сохранялась повышенная температура тела (37,3-38,0°С). В группе клинического сравнения на 7-е сутки лечения у ряда больных еще определялся отек и инфильтрация окружающих рану тканей. В 70,5% наблюдений раневая поверхность была покрыта гнойно-фибринозным налетом, у некоторых больных появлялись островки грануляционной ткани розового цвета, определялось умеренное количество серозно-гнойного отделяемого.

Средние сроки очищения ран у больных, получавших сорбционно-аппли-кационную терапию, составили 4,1+0,3 суток, что достоверно меньше (р<0,01), чем при традиционных методах лечения (7,8+0,4 суток). Появление грануляций отмечено на 4,2+0,4 сутки (7,1+0,4 сутки - в группе клинического сравнения, р<0,01). У больных, получавших сорбционно-аппликационную терапию, зарегистрировано начало краевой эпителизации ран на 5,7+0,3 сутки (8,1+0,5 сутки - в группе клинического сравнения, р<0,01).

Наши исследования показали высокую сорбционную активность обогащенного цеолита по отношению к микроорганизмам и белкам раневого отделяемого. Об этом свидетельствует снижение уровня белка в отделяемом из раны у больных, получавших сорбционно-аппликационную терапию на третьи (р<0,05) и пятые сутки после хирургической обработки гнойной раны (18,4+1,6 г/л в основной группе и 26,3±2,1 в группе клинического сравнения, р<0,01).

Результаты проведенной рН-метрии раневого отделяемого в первые сутки лечения свидетельствуют о развитии ацидоза. Среднее значение рН в день операции составило 5,8+0,3. На третьи сутки сорбционно-аппликационной терапии отмечалось достоверное увеличение рН отделяемого из ран (6,8+0,2 в основной группе и 5,9+0,3 в группе клинического сравнения, р<0,05). К 5-м суткам сорбционно-аппликационной терапии среднее значение рН в ране составило 7,1+0,2 (6,3+0,2 - в группе клинического сравнения, р<0,01).

У больных, получавших сорбционно-аппликационную терапию, сроки наложения вторичных швов составили 7,9+0,4 суток, в группе клинического сравнения -12,1+1,1 суток (р<0,01). Критериями готовности ран к наложению ранних вторичных швов являлись следующие клинические признаки: очищение раны, появление ярко-красных грануляций, начало краевой эпителиза-ции, нормализация температуры тела, снижение лейкоцитоза, уменьшение количества микробных тел в тканях раны ниже критического уровня (105 на 1 г ткани). Применение сорбционно-аппликационной терапии позволило уменьшить сроки лечения больных с гнойными ранами мягких тканей до 14,2+1,1 суток (18,6+1,3 суток - в группе клинического сравнения, р<0,05).

1.2. Эффективность сорбционно-аппликационной терапии у больных с обширными гнойными ранами, осложненными синдромом системного воспалительного ответа и сепсисом

В данную группу вошло 32 пациента с обширными гнойными ранами. У 15-и из них течение раневого процесса было осложнено синдромом системного воспалительного ответа, у 17 - сепсисом. Сорбционно-аппликационная терапия применена у 17-и пациентов, традиционное лечение - у 15-и больных. Все пациенты отличались от больных первой группы не только распространенностью гнойного процесса, но и тяжестью течения раневой инфекции -более тяжелым общим состоянием с явными признаками гнойной интоксикации.

У больных с обширными гнойными ранами развивается гиперпродукция медиаторов воспаления (цитокинов, белков острой фазы воспаления, кини-нов), обуславливая проявление общей воспалительной реакции со стороны органов и систем человека в ответ на воздействие инфекционного фактора.

Одним из ее проявлений является "синдром системного воспалительного ответа" (ССВО или SIRS - Systemic Inflammatory Response Syndrome). У наблюдаемых нами пациентов синдром системного воспалительного ответа проявлялся следующими клиническими признаками: 1) повышением температуры тела выше 38°С; 2) тахикардией свыше 90 ударов в минуту; 3) увеличением частоты дыхательных движений свыше 20 в минуту; 4) лейкоцитозом свыше 12х109/л; 5) появлением в крови незрелых форм лейкоцитов свыше 10%. Тяжесть синдрома определяли числом имеющихся у больного вышеназванных признаков. У 6 (18,8%) пациентов отмечали наличие 2-х признаков (ССВО легкой степени тяжести); у 11 (34,3%) больных - 3-х признаков (ССВО средней степени тяжести); у 15 (46,9%) человек - 4-х признаков (тяжелой степени).

При оценке объективных клинических критериев синдрома системной воспалительной реакции отмечен положительный клинический эффект у больных, получавших сорбционно-аппликационную терапию. Так, на 5-7-е сутки у пациентов основной группы отмечалось уменьшение тяжести эндотоксикоза, что проявлялось снижением температуры до субфебрильных значений, достоверным уменьшением лейкоцитоза (11,3+0,7x109 в основной группе и 14,1+1,1х109 в группе клинического сравнения, р<0,05) и лейкоцитарного индекса интоксикации (5,69+0,34 расч. ед. у больных, получавших сорбцинно-апликационную терапию и 6,82+0,4 в группе клинического сравнения, р<0,05), уменьшением уровня молекул средней массы в сыворотке крови (0,42+0,03 ед. в основной группе и 0,53+0,04 ед. в группе клинического сравнения, р<0,05). У больных основной группы средний срок снижения температуры тела до субфебрильных значений составил 5,1+0,4 дня, в группе клинического сравнения - 8,2+0,5 суток (р<0,01). У 14 (82,4%) человек, получавших сорбционно-аппликационную терапию, уже на 3-4-е сутки регистрировали снижение тахикардии и частоты дыхания, в то время как в группе клинического сравнения нормализация данных параметров в указанные сроки отмечена лишь у 6 (40%) пагщентов.

При сорбционно-аппликационной терапии, по сравнению с традиционным лечением, отмечали достоверное увеличение уровня общего белка в крови на 7-е и 10-12-е сутки лечения (р<0,01), а также уровня гемоглобина на 1012-е сутки (р<0,05).

Проведенные исследования показали, что у больных с обширными гнойными ранами резко увеличивается концентрация провоспалительных цитоки-нов в сыворотке крови. Так, в 3,9 раза повышается содержание IL-1P, в то же время концентрация IL-8 увеличивается в 54,1 раза и в 24,3 раза возрастает содержание TNFa (табл.1). Бесконтрольное выделение цитокинов активиро-

ванными макрофагами и другими цитокинпродуцирующими клетками может привести к полиорганной недостаточности и септическому шоку.

Таблица 1

Концентрация провоспалительных цитокинов у больных с обширными гнойными ранами

Цитокин пкг/мл Здоровые (контроль) Больные с гнойными ранами

Группа клинического сравнения (п=15) Сорбционно-аппликационная терапия (п=17)

до лечения после до лечения после

плр 48,6+8,4 176,8+22,4 Р,<0,01 159,5+18,4 р1<0,01 Р2> 0,05 192,4+23,5 Р1<0,01 74,6+13,5 р1 > 0,05 р2<0,01 Р3<0,01

37,8+6,2 2131,9+124,4 р1<0,01 1649,4+112,1 Р,<0,01 р2<0,01 2044,7±97,2 Р1 < 0,01 1057,4+62,5 Р,<0,01 р2<0,01 Р3<0,01

ТОТа 31,8+5,5 724,0±68,3 р1<0,01 428,3+55,7 Р1<0,01 р2<0,05 773,1+69,4 Р1<0,01 224,6+35,9 Р1<0,01 Р2<0,01 р3<0,01

Примечание: р1-уровень значимости различий показателей здоровых и больных, р2- уровень значимости различий показателей до и после лечения, р3-уровень значимости различий показателей больных, получавших сорбционно-аппликационную терапию, и группы клинического сравнения.

У больных, получавших сорбционно-аппликациопную терапию, уровень 1Ь-1р снизился в 2,1 раза (р<0,01), 1Ь-8 - в 1,6 раза (р<0,01), ШРа- в 1,9 раза (р<0,01), по отношению к группе клинического сравнения (табл.1). Мы рассматриваем снижение уровня провоспалительных цитокинов как благоприятный фактор, свидетельствующий о более быстрой ликвидации воспалительного процесса у пациентов, получавших сорбционно-аппликационную терапию.

Таким образом, сорбционно-аппликационная терапия у больных с обширными гнойными ранами способствует коррекции синдрома системного воспалительного ответа, а также дает положительный клинический эффект.

13. Особенности течения раневого процесса у больных с длительно незаживающими ранами, получавших сорбционно-аппликационную терапию

Под нашим наблюдением находилось 26 больных с трофическими язвами нижних конечностей, причиной которых явилась хроническая венозная недостаточность. У 14-и из них применена сорбционно-аппликационная терапия, 12 пациентов получали традиционное лечение.

Клинические наблюдения показали, что у больных с трофическими язвами, получавших сорбционно-аппликационную терапию, уже на 3,8+0,4 сутки исчезала отечность тканей в области раны, купировался болевой синдром. По мере очищения ран через 6,6+0,4 суток появлялись островки грануляций. На 7,7+0,4 сутки лечения раневая поверхность полностью очищалась от гнойно-некротических масс и оказывалась выполненной мелкозернистыми ярко-красными грануляциями. В среднем на 7,5+0,5 сутки отмечали начало появления краевой эпителизации У пациентов группы клинического сравнения появление грануляций отмечали лишь на 9,3+0,5 сутки. Процесс очищения ран заканчивался через 12,9+0,7 суюк, начало эпителизации зарегистрировано на 11,3+0,6 сутки. Сроки проведения дерматомной аутопластики у больных, получавших сорбционно-аппликационную терапию, составили 13,9+1,1 суток, что достоверно меньше, чем в группе клинического сравнения (18,7+1,3 суток) (р<0,01).

5-е сутки 10-е сутки 5-е сутки 10-е сутки

Фагоцитарный индекс Процент ЛКБ-позитивных клеток

Рис. 1. Функциональная активность нейтрофилов раневого отделяемого у больных с трофическими язвами в процессе сорбционно-аппликаци-онной терапии (р-уровень значимости различий показателей больных, получавших сорбционно-аппликационную терапию, и группы клинического сравнения).

Нами установлено, что у больных с трофическими язвами наблюдается снижение функциональной активности нейтрофилов в зоне воспаления, сопровождающееся угнетением фагоцитарной и секреторной функций клеток, что в конечном итоге способствует хронизации раневого процесса. Так, у пациентов с трофическими язвами на 5-е и 10-е сутки лечения уменьшается количество ЛКБ-позитивных клеток в ране и средний цитохимический коэффициент (рис.1). Это свидетельствует об угнетении кислороднезависимых функций нейтрофилов, что, вероятно, вызвано истощением клеток, вовлеченных в хронический воспалительный процесс, в связи с высокой функциональной нагрузкой.

Использование аппликационной цитокинотерапии ронколейкином повышает фагоцитарную активность и кислороднезависимый метаболизм поли-морфноядерных лейкоцитов в длительно незаживающих ранах, о чем свидетельствует увеличение на 5-е сутки фагоцитарного индекса в 1,8 раза (р<0,01), а также повышение к 10-м суткам лечения процента ЛКБ-позитивных клеток (рис.1) и среднего цитохимического коэффициента (1,1+0,04 в основной группе и 0,61+0,03 в группе клинического сравнения, р<0,01). Необходимо отметить корреляцию полученных данных с клинической картиной, для которой в этот период было характерно очищение поверхности трофической язвы от гнойно-некротических тканей и заполнение раневого дефекта ярко-красными грануляциями.

2. КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ТЕЧЕНИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА У БОЛЬНЫХ, ПОЛУЧАВШИХ СОРБЦИОННО-АППЛИКАЦИОННУЮ ТЕРАПИЮ 2.1. Динамика цитологических изменений гнойной раны

Цитологическая картина раневых отпечатков, взятых до лечения больных, была типичной для гнойных ран. Основная масса клеточных элементов представлена полиморфноядерными нейтрофильными лейкоцитами (до 87,6%) (рис. 2). Характерно обилие клеточного детрита и микробной флоры, расположенной как внутри, так и вне клеток. Подавляющее большинство нейтрофилов (79,5%) были дегенеративно изменены и лишь единичные клетки находились в стадии фагоцитоза. Отмечался преимущественно незавершенный или извращенный фагоцитоз. В первые сутки течения раневого процесса другие клеточные элементы встречались в цитограммах в единичных экземплярах.

При исследовании раневых отпечатков на третьи сутки сорбционно-апп-ликационной терапии зарегистрировано уменьшение количества нейтрофилов до 68,4+3,9%, что свидетельствует о стихании воспалительного процесса. Следует отметить, что, по сравнению с исходными данными, в этот период

увеличивалось количество фагоцитирующих нейтрофилов до 19,6+1,2% (8,4+1,2% - в группе клинического сравнения, р<0,01). Одновременно с этим, возрастало количество макрофагов до 4,8+0,5% (1,8+0,4% - в группе клинического сравнения, р<0,01), что свидетельствует о более раннем очищении ран у больных, леченных с применением сорбционных технологий (рис. 2). Макрофагальная реакция является главным цитологическим признаком, знаменующим начало очищения раны. На третьи сутки лечения в основной группе наблюдалось увеличение количества недифференцированных полибластов - до 9,7+0,6%. Клинически этот период характеризовался практически полным исчезновением перифокального отека и гиперемии вокруг раны, уменьшением количества раневого экссудата. На 3 -и сутки лечения у пациентов группы клинического сравнения в раневых отпечатках число нейтрофильных лейкоцитов практически не уменьшалось, по сравнению с показателями исходной раны, и составило 83,5+3,8%, большая часть которых (69,3+3,2%) были дегенеративно изменены (рис. 2).

1 3 6 7 1 3 5 7

Нейтрофилы Макрофаги

Рис. 2. Изменение количества клеток в ране в процессе сорбционно-апплика-ционной терапии (р-уровень значимости различий показателей больных, получавших сорбционно-аппликационную терапию, и группы клинического сравнения).

На 5-е сутки лечения в цитограммах основной группы больных было отмечено дальнейшее снижение числа полиморфноядерных нейтрофилов (52,4+2,1%) (рис. 2) и увеличение количества фагоцитирующих клеток (24,1+1,9% в основной группе и 15,6+1,4% - в группе клинического сравнения, р<0,05). Количество лимфоцитов возрастало до 4,8+0,7%. Наряду с этим произошло дальнейшее увеличение количества клеток регенеративных пулов:

полибластов до 21,6+1,8% (14,4+1,7% - в группе клинического сравнения, р<0,01) и фибробластов до 5,4+0,5% (2,2+0,4% - в группе клинического сравнения, р<0,01). Указанные сдвиги свидетельствуют об интенсивном процессе формирования грануляционной ткани. При этом необходимо отметить корреляцию данных цитологического исследования с клинической картиной, для которой в этот период было характерно очищение раневой поверхности от гнойно-некротических тканей и заполнение раневого дефекта ярко-красными грануляциями. В группе клинического сравнения на пятые сутки лечения в ци-тограммах все еще отмечалось преобладание воспалительного компонента (нейтрофилы 64,7+4,1%) (рис. 2), из них 51,7+2,6% клеток дегенеративно изменены (43,6+3,1% дегенеративно измененных нейтрофилов в основной группе, р<0,05).

Через 7 суток лечения в основной группе больных увеличивалось количество полибластов в ране (р<0,01), а также достоверно возрастало количество фибробластов до 6,6+0,5% (3,2+0,4% - в группе клинического сравнения, р<0,01). Такая цитологическая картина указывает на активизацию процесса регенерации в ране. В отличие от этого, в группе клинического сравнения в течение длительного времени (до 8-9-и суток) высевалась микробная флора, раневые отпечатки к 7-м суткам имели признаки продолжающегося воспаления.

Таким образом, изучение цитологической картины раневых отпечатков свидетельствует о том, что при лечении гнойных ран методом сорбционно-аппликационной терапии происходит более ускоренное течение 1-й фазы раневого процесса по отношению к группе клинического сравнения. Это отражается в уменьшении на 3-7-е сутки количества нейтрофилов в ране, снижении к 5-7-м суткам количества дегенеративно измененных лейкоцитов, увеличении во все сроки исследования фагоцитарной активности полиморфноядерных нейтрофилов и нарастании макрофагальной реакции к третьим суткам. Одновременно с этим, у больных, получавших аппликационную цитокинотерапию ронколейкином, отмечали повышение репаративной активности, что выражалось в увеличении числа полибластов и фибробластов в ране на 5-7-е сутки применения сорбционно-аппликационной терапии.

2.2. Результаты микробиологических исследований

Результаты количественных бактериологических исследований показывают, что для исходных посевов как в основной группе больных, так и в группе клинического сравнения была характерна высокая микробная обсеменен-ность ран (106-108 микроорганизмов на 1 г ткани).

На третьи сутки сорбционно-аппликационной терапии бактериальная об-

семененность ран значительно уменьшалась. Так, у 62,9% больных ее уровень составил 104 микробных тел на 1 г ткани, у 18,5% - 103, и лишь у 7,4% пациентов степень микробной обсемененности ран находилась на критическом уровне и составила 105 на 1 г ткани. У больных группы клинического сравнения на третьи сутки бактериальная обсемененность ран была выше и в 46,2% случаев составляла 105, у 7,7% пациентов - 106, а у 30,8% - 104 микробных тел на 1 г ткани.

На 6-е сутки микробная обсемененность ран у 70,3% больных основной группы снижалась до уровня ниже, чем 103 микробных тел на 1 г ткани, в то время, как в группе клинического сравнения бактериальная обсемененность ран у 65,4% пациентов составила 103-104 микробных тел, а у 11,5% сохранялась на критическом уровне.

Рис. 3. Изменение бактериальной обсемененности гнойных ран в процессе сорбционно-аппликационной терапии (р-уровень значимости различий показателей больных, получавших сорбционно-аппликационную терапию, и группы клинического сравнения).

Статистический анализ показал, что средняя степень бактериальной обсемененности ран у больных, получавших сорбционно-аппликационяую терапию, была достоверно ниже на третьи и 6-е сутки лечения, по отношению к группе клинического сравнения (рис. 3). Таким образом, результаты бактериологических исследований свидетельствуют о выраженном антибактериальном действии сорбционно-аппликационной терапии на очаги ocrpoго гнойного воспаления.

2.3. Изменение показателей неспецифической резистентности в процессе сорбционно-аппликационной терапии

В локальной воспалительной реакции участвуют не только клеточные элементы, но и многочисленные факторы иммунной системы, в том числе и цитокины, продуцируемые различными клетками: макрофагами, эндотелио-цитами, фибробластами, нейтрофилами, лимфоцитами, тромбоцитами, стро-мальными клетками. В связи с этим было интересно проследить динамику содержания провоспалительных цитокинов (1Ь-1 ¡3, ГЬ-8 и ЮТа) в раневом секрете у пациентов, получавших сорбционно-аппликационнуго терапию, и у больных группы клинического сравнения. В группе клинического сравнения в раневом экссудате на протяжении всего периода наблюдения выявлен высокий уровень провоспалительных цитокинов. Необходимо отметить, что в процессе лечения концентрация провоспалительных цитокинов снижалась, хотя и оставалась на достаточно высоком уровне.

У пациентов, получавших сорбционно-аппликационную терапию, по сравнению с контрольной группой, зарегистрировано снижение концентрации ГИР в раневом секрете на 3-й и 5-е сутки лечения в 1,7 и 1,9 раза соответственно (р<0,01). Одновременно с этим наблюдалось снижение уровня 1Ь-8 во все сроки исследования (р<0,01), а также ТОРа на 5-е и 7-е сутки лечения в 2 и 1,7 раза соответственно. Снижение концентрации провоспалительных цитокинов, вероятно, обусловлено неспецифической сорбцией последних, с другой стороны - более быстрой ликвидацией воспалительного процесса.

Таблица2

Содержание лизосомалыю-катионных белков в нейтрофилах гнойной раны в процессе сорбционно-аппликационной терапии

Изучаемый показатель Группа клинического сравнения (п=22) Сорбционно-аппликационная терапия (п=23)

3-и сутки 6-е сутки 3-й стуки 6-е сутки

Средний цитохимический коэффициент 1,34+0,06 1,06+0,03 0,83+0,04 р < 0,01 0,92+0,05 р < 0,05

Примечание: р - уровень значимости различий показателей больных, получавших сорб-ционно-аппликационную терапию, и группы клинического сравнения.

Нами установлено, что у больных с гнойными ранами, получавших аппликационную цитокинотерапию, наблюдалось усиление функциональной активности лейкоцитов, что выражалось в увеличении фагоцитарного индекса на третьи (р<0,01) и 5-е сутки лечения (р<0,01). Более того, у пациентов,

получавших сорбционно-аппликационную терапию, нейтрофилы в ране повышенно секретировали из лизосом катионные белки, о чем свидетельствует уменьшение процента ЛКБ-позитивных клеток (62,0+2,7% в основной группе и 86,7+3,2% - в группе клинического сравнения, р<0,01) и снижение среднего цитохимического коэффициента на третьи и шестые сутки после хирургической обработки гнойного очага (табл. 2). В процессе активации фагоцитов катионные белки способны оказывать антимикробное действие не только внутри, но и вне клетки. Поэтому уменьшение содержания указанных белков в нейтрофилах свидетельствует об активации фагоцитирующих клеток.

ВЫВОДЫ

1. Использование сорбционно-аппликационной терапии, основанной на применении обогащенного цеолита, насыщенного раствором ронколейкина, в 1-й фазе раневого процесса увеличивает эффективность лечения: сокращаются сроки очищения ран, появления грануляций и краевой эпителизации; стимулируются регенераторные процессы, что позволяет в более ранние сроки накладывать вторичные швы на рану либо производить аутодермо-пластику.

2. При лечении гнойных ран методом сорбционно-апшшкационной терапии происходит более ранняя смена раневых цитограмм с воспалигелыюго типа на регенераторный. Это выражается в уменьшении на 3-5-е сутки лечения количества нейтрофилов в ране, снижении к 5-7-м суткам числа дегенеративно измененных лейкоцитов, увеличении во все сроки исследования фагоцитарной активности нейтрофилов, нарастании макрофагальной реакции к третьим суткам и увеличении количества фибробластов в ране на 7-е сутки.

3. Обогащенный цеолит обладает высокой сорбционной активностью по отношению к микрофлоре и белкам раневого отделяемого, обеспечивая очищение инфицированных ран как с умеренной, так и с выраженной экссудацией. В результате применения сорбционно-аппликационной терапии уменьшается бактериальная обсемененность ран.

4. Использование сорбционно-аппликационной терапии для лечения гнойных ран способствует более быстрой ликвидации клинических признаков воспаления, а также приводит к снижению концентрации провоспалительных цитокинов (1Ь-1р, 1Ь-8, ЮТа) в раневом отделяемом.

и кислороднезависимый метаболизм полиморфноядерных лейкоцитов в длительно незаживающих ранах, о чем свидетельствует увеличение фагоцитарного индекса, процента ЛКБ-позитивных клеток и среднего цитохимического коэффициента.

6. Сорбционно-аппликационная терапия у больных с обширными гнойными ранами способствует снижению интоксикации, а также коррекции синдрома системного воспалительного ответа, что выражается в уменьшении уровня молекут средней массы, концентрации провоспалительных цитоки-нов (ГИ р, ГЬ-8 и TNFa) В сыворотке крови, снижении лейкоцитоза, нормализации лейкоцитарного индекса интоксикации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В программу лечения больных с гнойными ранами в первой фазе раневого процесса, вне зависимости от характера патогенной микрофлоры в ране, целесообразно включать сорбционно-аппликационную терапию, основанную на применении обогащенного цеолита, насыщенного раствором рон-колейкина Сорбционно-аппликационные технологии значительно ускоряют очищение раны от гнойно-некротических масс и активизируют репара-тивные процессы.

2. Сорбционно-аппликационную терапию рекомендуется проводить следующим образом. После хирургической обработки на поверхность раны укладывают один или несколько контейнеров, в которые помещают гранулы обогащенного цеолита, насыщенного раствором ронколейкина из расчета 250000 ЕД на 100 г сорбента. Форму контейнеров и их количество адаптируют к поверхности раны и объему раневой полости. Контейнер фиксируют стерильной ватно-марлевой повязкой и оставляют в ране на 24 часа. При очередной перевязке контейнер с сорбентом и наполнителями удаляют, рану промывают раствором антисептиков и вновь укладывают свежеприготовленный контейнер с указанной лекарственной композицией.

3. Длительность проведения сорбционно-аппликационной терапии зависит от характера гнойного процесса и его динамики и составляет от 3-х до 7-и процедур. Сорбционно-аппликационную терапию следует прекращать при полном очищении раневой поверхности от гнойно-некротических масс, ликвидации гнойного отделяемого, появлении очагов грануляционной ткани.

4. Контроль эффективности сорбционно-аппликационной терапии должен про-

водиться через каждые трое суток, что позволяет прогнозировать течение раневого процесса. Целесообразно проводить следующий минимум исследований: цитологическое исследование раневых отпечатков, определение количественной обсемененности гнойных ран и качественного состава мик-

рофлоры. Все больные с длительно незаживающими ранами и трофическими язвами нуждаются в изучении функциональной активности нейтрофи-лов в ране (фагоцитоз и ЛКБ-тест).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Крюкова В. В. Сорбционно-аппликационное лечение гнойных ран в челюст-но-лицевой хирургии / В.В. Крюкова, Н.И. Богомолов, ГЛ. Колечко // Забайкальский медицинский вестник. - 2003.- № 1.- С. 37.

2. Крюкова В.В. Клиническая эффективность сорбционно-аппликационного способа лечения гнойных ран / В.В. Крюкова, Н.И. Богомолов, Н.Ю. Смо-лякова // Материалы X Российско-Японского международного медицинского симпозиума.- Якутск, 2003.- С. 71-73.

3. Смолякова Н.Ю. О лечении кишечных свищей / Н.Ю. Смолякова, Н.И. Богомолов, В.В. Крюкова // Материалы X Российско-Японского международного медицинского симпозиума,- Якутск, 2003,- С. 639-640.

4. Крюкова В.В. Сорбционно-аппликационные технологии в лечении гнойных ран / В.В. Крюкова, Н.И. Богомолов, Н.Н. Богомолова, Н.Ю. Смолякова // Материалы Всероссийской научн.-практич. конференции, посвященной 50-летию ЧГМА "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины".- Чита, 2003.- С. 79-80.

5. Смолякова Н.Ю. Обтурационные технологии при лечении кишечных свищей / Н.Ю. Смолякова, Н.И. Богомолов, В.В. Крюкова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию ЧГМА "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины".- Чита, 2003.- С. 105-107.

6. Новые технологии лечения в хирургии / Н.И. Богомолов, Д.В. Сафронов, Н.Н. Богомолова, В.В. Крюкова и др. // Материалы Всероссийской научн.-практич. конференции, посвященной 50-летию ЧГМА "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины".- Чита, 2003.- С. 59-60.

7. Применение сорбционных технологий в гнойно-септической хирургии / В .В. Крюкова, Н.И. Богомолов, Н.Н. Богомолова, СИ. Курупанов // Деп. в ВИНИТИ- № 1354-В 2003. - 9 с.

8. Хатькова А.Н. Экологическая безопасность технологий обогащения цеолитов для применения их в медицине /А.Н. Хатькова, Н.И. Богомолов, В .В. Крюкова // Материалы международного совещания "Направленное изменение физико-химических свойств минералов в процессах обогащения полезных ископаемых",- Петрозаводск, 2003.- С. 121-122.

9. Результаты лечения гнойных ран по материалам ОКБ / В.В. Крюкова, Н.И. Богомолов, Н.Н. Богомолова, СИ. Курупанов и др.// Материалы научн.-

практ. конференции, посвященной 80-летию ОКБ "Медицина Забайкалья: достижения и перспективы".- Чита, 2004.- С. 32-36.

10. Смолякова Н.Ю. Сорбенты в лечении кишечных свищей / Н.Ю. Смоляко-ва, Н.И. Богомолов, В.В. Крюкова //Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию ОКБ "Медицина Забайкалья: достижения и перспективы".- Чита, 2004.- С.81-83.

11. Способ лечения гнойных ран: Заявка на изобретение № 2003116066/14 / В.В. Крюкова, Н.И. Богомолов, Н.Н. Богомолова, В.Л. Цепелев, А.Н. Хатькова (РФ). Заявлено 29.05.2003.

12. Новая технология лечения гнойных ран/ Н.И. Богомолов, В.В. Крюкова, Н.Н. Богомолова и др. // Забайкальский медицинский вестник.- 2003.- № 4.- С. 59-62.

13. Применение сорбционных технологий в комплексном лечении гнойных ран / В.В. Крюкова, Н.И. Богомолов, Н.Н. Богомолова, СИ. Курупанов // Сибирский медицинский журнал.- 2004. - Т.40.- № 5.- С. 28- 31.

14. Крюкова В.В. Принципы и методы лечения гнойных ран / В.В. Крюкова // Информационно-методическое письмо. - Чита, 2004.- 24 с.

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

ИФА - иммуноферментный анализ

К - группа клинического сравнения

ЛКБ - лизосомально-катионные белки

CAT -сорбционно-аппликационная терапия

ССВО - синдром системного воспалительного ответа

СЦК - средний цитохимический коэффициент

ТТХ - тест с трифенилтетразолия хлоридом

IL - интерлейкин

TNFa - фактор некроза опухолей альфа

Лицензия ИД №03077 от 23.10.00. Подписано в печать 04.04.05. Бумага офсетная. Формат 60 х 84 1/16. Усл.печ.л- 1,0 Тираж 100. Заказ № 492005.

Отпечатано в информационно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул. Горького, 39а.

И,-/ 841

22 ДнГ- г:з5

Оглавление диссертации Крюкова, Виктория Викторовна :: 2005 :: Чита

Список сокращений.

Введение.

ГЛАВА 1. Обзор литературы.

1.1. Современные принципы и методы лечения гнойных ран.

1.2. Сорбционно-аппликационная терапия гнойных ран.

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Цитологическое исследование раневых отпечатков.

2.2.2. Микробиологические методы исследования.

2.2.3. Лизосомально-катионный тест.

2.2.4. Определение концентрации цитокинов.

2.2.5. Биохимические методы исследования.

2.3. Статистическая обработка материала.

ГЛАВА 3. Клиническая эффективность сорбционно-аппликационной терапии гнойных ран.

3.1. Результаты лечения больных с гнойными ранами.

3.2. Эффективность сорбционно-аппликационной терапии у больных с обширными гнойными ранами, осложненными синдромом системного воспалительного ответа и сепсисом.

3.3. Особенности течения раневого процесса у больных с длительно незаживающими ранами, получавших сорбционно-аппликационную терапию.

ГЛАВА 4. Комплексная оценка течения раневого процесса у больных, получавших сорбционно-аппликационную терапию.

4.1. Динамика цитологических изменений гнойной раны.

4.2. Результаты микробиологических исследований.

4.3. Изменение показателей неспецифической резистентности в процессе сорбционно-аппликационной терапии.

ГЛАВА 5. Обсуждение полученных данных.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Патологическая физиология", Крюкова, Виктория Викторовна, автореферат

Лечение гнойных ран является одной из важнейших проблем современной медицины. Значимость ее обусловлена широким распространением гнойно-воспалительных заболеваний и послеоперационных гнойных осложнений, учащением случаев генерализации инфекции, появлением антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов [27, 47, 83, 111, 144, 228, 236, 305].

В комплексном лечении гнойных ран важное место занимает хирургическая обработка [55, 120, 139]. Получившее признание активное хирургическое лечение гнойной раны не исключает традиционного местного медикаментозного лечения под повязкой, которое применимо в любых условиях, а главное привлекает своей доступностью и простотой [1, 44, 70, 137, 235, 238]. Оставаясь до настоящего времени основной в практической хирургии, эта методика не лишена существенных недостатков. Одним из главных недостатков терапии раневого процесса является то, что многие из фармакологических препаратов обладают слабовыраженным лечебным эффектом, в результате чего не полностью подавляется микрофлора, медленно происходит отграничение воспалительного процесса и очищение раны от гнойно-некротических масс [9, 110, 317]. Основной причиной низкой эффективности существующих препаратов для лечения гнойных ран, по мнению многих авторов, является однонаправленность их действия [176, 180].

С этих позиций несомненные преимущества имеют методы сорбционно-аппликационной терапии, направленные на скорейшее очищение ран от микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, а также некротических тканей [10, 23, 56, 135, 151, 160, 171]. Перспективным направлением повышения эффективности сорбционной терапии является разработка комбинированных лекарственных форм, состав которых патогенетически обоснован с учетом фазы раневого процесса [61, 154, 243, 303]. В связи со сказанным, поиск новых эффективных средств и способов лечения гнойных ран является актуальной проблемой современной медицины. Изложенные факты и значимость проблемы предопределили настоящее исследование.

Целью исследования явилось патогенетическое обоснование и оценка эффективности сорбционно-аппликационной терапии гнойных ран, основанной на применении обогащенного цеолита, насыщенного раствором ронколейкина.

В связи с этим решались следующие задачи:

Научная новизна

Впервые произведена комплексная оценка клинической эффективности сорбционно-аппликационной терапии гнойных ран различной этиологии, основанной на применении обогащенного цеолита, насыщенного раствором ронколейкина. Показано, что в результате использования сорбционных технологий сокращаются сроки очищения ран и появления грануляций, стимулируются регенераторные процессы, что позволяет в более ранние сроки накладывать вторичные швы на рану либо производить аутодермопластику.

Выявлены новые аспекты патогенеза трофических язв и длительно незаживающих ран, связанные со снижением функциональной активности нейтрофилов в ране. Впервые установлено, что в процессе аппликационной цитокинотерапии ронколейкином повышается фагоцитарная активность и кислороднезависимый метаболизм полиморфноядерных лейкоцитов в длительно незаживающих ранах.

Теоретическая и практическая значимость работы Научно-практическая значимость полученных данных заключается в разработке нового эффективного способа лечения гнойных ран, основанного на использовании биологически активной композиции, состоящей из обогащенного цеолита и ронколейкина (заявка на изобретение № 2003116066/14, приоритет от 29.05.2003; положительное решение формальной экспертизы от 16.10.2003). В ходе исследований установлены механизмы коррегирующего действия аппликационной цитокинотерапии ронколейкином при длительно незаживающих ранах. Показана возможность коррекции синдрома системного воспалительного ответа у больных с обширными ранами. Способ сорбционно-аппликационной терапии гнойных ран и трофических язв внедрен в ГУЗ "Областная клиническая больница" и МУЗ "Городская клиническая больница № 1". Это позволило улучшить результаты и уменьшить сроки лечения пациентов с гнойными ранами.

Положения, выносимые на защиту: 1. Сорбционно-аппликационная терапия, основанная на применении обогащенного цеолита, насыщенного раствором ронколейкина, повышает эффективность лечения больных с гнойными ранами: сокращаются сроки очищения ран, появления грануляций и краевой эпителизации; стимулируются регенераторные процессы; снижается концентрация провоспалительных цитокинов в раневом отделяемом, что позволяет в более ранние сроки накладывать вторичные швы на рану либо производить аутодермопластику. Обогащенный цеолит обладает выраженной сорбционной активностью по отношению к микрофлоре и белкам раневого отделяемого.

2. Сорбционно-аппликационная терапия у больных с обширными гнойными ранами способствует снижению интоксикации, а также коррекции синдрома системного воспалительного ответа, что выражается в уменьшении уровня провоспалительных цитокинов 1 (3, 1Ь-8 и Т№а) и молекул средней массы в сыворотке крови, снижении лейкоцитоза, нормализации лейкоцитарного индекса интоксикации.

Апробация основных положений работы Материалы исследований были представлены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию ЧГМА (Чита, 2003); X Российско-Японском Международном медицинском симпозиуме (Якутия, 2003); 3-й региональной конференции молодых ученых «Медицина завтрашнего дня» (Чита, 2004); научно-практической конференции «Медицина Забайкалья: достижения и перспективы», посвященной 80-летию Областной клинической больницы (Чита, 2004).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами и 13 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 205 отечественных и 123 иностранных источника.

Заключение диссертационного исследования на тему "Патогенетическое обоснование сорбционно-аппликационной терапии гнойных ран"

ВЫВОДЫ

2. При лечении гнойных ран методом сорбционно-аппликационной терапии происходит более ранняя смена раневых цитограмм с воспалительного типа на регенераторный. Это выражается в уменьшении на 3-5-е сутки лечения количества нейтрофилов в ране, снижении к 5-7-м суткам числа дегенеративно измененных лейкоцитов, увеличении во все сроки исследования фагоцитарной активности нейтрофилов, нарастании макрофагальной реакции к третьим суткам и увеличении количества фибробластов в ране на 7-е сутки.

4. Использование сорбционно-аппликационной терапии для лечения гнойных ран способствует более быстрой ликвидации клинических признаков воспаления, а также приводит к снижению концентрации провоспалительных цитокинов (1Ь-1(3,1Ь-8, ТОТа) в раневом отделяемом.

5. У больных с длительно незаживающими ранами наблюдается снижение фагоцитарной и секреторной функций нейтрофилов в зоне воспаления, что способствует хронизации раневого процесса. Использование аппликационной цитокинотерапии ронколейкином повышает фагоцитарную активность и кислороднезависимый метаболизм полиморфноядерных лейкоцитов в длительно незаживающих ранах, о чем свидетельствует увеличение фагоцитарного индекса, процента ЛКБ-позитивных клеток и среднего цитохимического коэффициента.

6. Сорбционно-аппликационная терапия у больных с обширными гнойными ранами способствует снижению интоксикации, а также коррекции синдрома системного воспалительного ответа, что выражается в уменьшении уровня молекул средней массы, концентрации провоспалительных цитокинов (1Ь-1(3, 1Ь-8 и Т№а) в сыворотке крови, снижении лейкоцитоза, нормализации лейкоцитарного индекса интоксикации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В программу лечения больных с гнойными ранами в первой фазе раневого процесса, вне зависимости от характера патогенной микрофлоры в ране, целесообразно включать сорбционно-аппликационную терапию, основанную на применении обогащенного цеолита, насыщенного раствором ронколейкина. Сорбционно-аппликационные технологии значительно ускоряют очищение раны от гнойно-некротических масс и активизируют репаративные процессы.

4. Контроль эффективности сорбционно-аппликационной терапии должен проводиться через каждые трое суток, что позволяет прогнозировать течение раневого процесса. Целесообразно проводить следующий минимум исследований: цитологическое исследование раневых отпечатков, определение количественной обсемененности гнойных ран и качественного состава микрофлоры. Все больные с длительно незаживающими ранами и трофическими язвами нуждаются в изучении функциональной активности нейтрофилов в ране (фагоцитоз и ЛКБ-тест).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Крюкова, Виктория Викторовна

1. Абаев Ю.К. Многокомпонентные перевязочные средства в лечении гнойных ран / Ю.К. Абаев, В.Е. Капуцкий, A.A. Адарченко // Хирургия. -1999. -№ 10.-С. 69-71.

2. Абдымомунов Т.С. Сравнительная оценка эффективности дренирующих сорбентов гелевин и дебризан в лечении гнойных ран: Автореф. дис. канд. мед. наук. Бишкек, 1993. - 23 с.

3. Абушкин И.А. Напряжение кислорода в тканях раны в процессе ее заживления / И.А. Абушкин, В.А. Привалов, В.Г. Абушкина // Вестник хирургии. 2002. - № 1. - С. 51-55.

4. Адамян A.A. Лечение гнойных ран Гелевином и биологически активными дренирующими сорбентами на их основе / A.A. Адамян, C.B. Добыш, С.П. Глянцев // Хирургия. 1998. - № 3. - С. 28-30.

5. Адамян A.A. Пролонгированная многокомпонентная энзимотерапия развивающееся направление в комплексном лечении гнойных ран / A.A. Адамян, С.П. Глянцев // Хирургия. - 1992. - № 7-8. - С. 105-114.

6. Алексеев A.A. Ожоговая болезнь: патогенетические принципы и методы лечения / A.A. Алексеев, В.А. Лавров // Анн. хирургии. 1996. - № 3. - С. 24-28.

7. Аннаев А.Г. Применение биологически активной композиции на основе альгината натрия (Сипралин) в комплексном лечении гнойных ран: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1992. - 20 с.

8. Антибактериальная терапия: Практическое руководство / Под ред. Л.С. Стручанского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. М.: ООО "Типография Полимаг", 2000. - 192 с.

9. Антимикробная химиотерапия больных с гнойно-септическими заболеваниями в отделении интенсивной терапии / В.П. Яковлев, A.M. Светухин, A.A. Звягин, Л.А. Блатун // Хирургия. 1999. - № 10. - С. 29-34.

10. Аппликационная цитокинотерапия при длительно незаживающих ранах / Н.Г. Колосов, Е.Р. Черных, A.A. Останин, М.В. Рассадовский //

11. Фундаментальные аспекты медицины катастроф Сибири: Региональная научн.-практ. конференция.- Новосибирск, 1998. С. 90-91.

12. Апробация новых комплексных коллагеновых препаратов, активизирующих заживление гнойных ран / Г.Н. Берченко, Г.А. Кесян, Р.З. Уразгильдеев, Г.Г. Окропиридзе // VII Съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл.- Новосибирск, 2002. С. 311-312.

13. Афиногенов Г.В. Антисептики в хирургии / F.B. Афиногенов, И.П. Блинов. М.: Медицина, 1987. - 144 с.

14. Афиногенов Т.Е. Микробный фактор и ранние этапы инфекционного процесса в ране / Г.Е. Афиногенов // Диагностика, профилактика и лечение инфекции в травматологии и ортопедии: Сб. научных тудов.- СПб., 1994. -С. 79-88.

15. Бабаева А.Г. Прошлое, настоящее и будущее проблемы лимфоидной регуляции пролиферации нелимфоидных клеток: Обзор / А.Г. Бабаева // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1995. - № 9. - С. 230-234.

16. Барсуков B.C. Системная патоморфология лимфоидных органов, эндокринных желез и воспалительного очага при гнойно-септических процессах у детей и взрослых: Автореф. дис. . док. мед. наук. М., 1993. -44 с.

17. Бгатова Н.П. Стимулирующее действие на организм сорбционных препаратов / Н.П. Бгатова, В.П. Кошкарова // Консилиум. 2000. - № 3 (13). - С. 21-23.

18. Белигоцкий H.H. Применение озона для лечения гнойных ран / H.H. Белигоцкий, М.И. Спиридонов, А.И. Сероштанов // Клин, хирургия. 1994. - № 5. - С. 52-55.

19. Белокуров Ю.Н. Озонотерапия гнойных ран / Ю.Н. Белокуров, В.В. Молодкин // Тез. докладов 2-й Всероссийской научно-практической конференции "Озон в биологии и медицине".- Нижний Новгород, 1995. С. 29-30.

20. Беляков H.A. Неинвазивные сорбционные методы / H.A. Беляков // Эфферентная терапия. 1996. - № 4. - С. 17-19.

21. Берченко Г.Н. Заживление ран в условиях инфекции / Г.Н. Берченко // Профилактика и лечение раневой инфекции у травматолого-ортопедических больных.- М., 1991. С. 111-125.

22. Богомолов Н.И. Способ лечения гнойных ран / Н.И. Богомолов, A.B. Чередник, H.H. Богомолова, Н.В. Белинов // Патент РФ № 2195291, кл А 61 КЗЗ/06, А61 Р17/02, 33/14, Бюл. изобр., 2001.

23. Богомолов Н.И. Принципы лечения перитонита и его последствий: Автореф. дис. док. мед. наук. Иркутск, 2000. - 40 с.

24. Булава Г.В. Оценка эффективности иммуномодуляторов при лечении больных с гнойно-септическими осложнениями / Г.В. Булава, В.П. Никулина // Хирургия. 1996. - № 2. - С. 104-107.

25. Буланкина И.А. Раневой процесс морфология, биомеханика / И.А. Буланкина, В.Ю. Лебединский // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 1999. - Том 2. -№ 1. - С. 87-92.

26. Булынин В.И. Лечение ран / В.И. Булынин, A.A. Глухов, И.П. Машуров. Воронеж, 1998. - 173 с.

27. Бухарин О.В. Персистенция патогенных возбудителей / О.В. Бухарин. М., 1999. - 336 с.

28. Буянов В.М. Определение степени микробной обсемененности ран и чувствительности микроорганизмов ТТХ-тестом / В.М. Буянов, Г.В. Родоман, Б.Г. Завьялова // Советская медицина. 1985. - № 2. - С. 75-77.

29. Буянов В.М. Проблема профилактики нагноений послеоперационных ран / В.М. Буянов, Г.В. Родман, Н.М. Султанов // Вестн. АМН ССР. 1991. - № 3. - С. 20-27.

30. Буянов В.М. Профилактика микробной контаминации операционных ран / В.М. Буянов, С.С. Маскин, А.И. Ковалев // Клин, хирургия. 1990. -№ 1. - С. 1-3.

31. Васютков В.Я. Венозные трофические язвы нижних конечностей / В.Я. Васютков, В.Ю. Богачев // Русский медицинский журнал. 1999. -Том 7.-№ 13.-С. 616-620.

32. Вертьянов В.А. Использование излучения углекислотного лазера в комплексном лечении больных с трофическими язвами и длительно незаживающими ранами / В.А. Вертьянов, М.А. Сопромадзе // Хирургия. -1990. -№ 12.-С. 89-92.

33. Воложанин А.И. Дисрегуляция иммунологических механизмов и фагоцитарной активности лейкоцитов ведущая причина остроговоспаления / А.И. Воложанин // Патол. физиология и эксперим. терапия. -1997.-№2.- С. 29-31.

34. Воробьев В.В. Патогенез и лечение огнестрельных ран мягких тканей конечностей (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис. док. мед. наук. СПб, 1995. - 40 с.

35. Воспаление / под ред. В.В. Серова. М.: Медицина, 1995. - 639 с.

36. Воспаление: Патофизиологические и клинические аспекты / Под ред. Н.П. Чесноковой, A.B. Михайлова. Изд-во Саратовского гос. мед. унта, 1999.- 166 с.

37. Гидроколлоидные покрытия новое поколение средств для лечения ран и ожогов (обзор) / Г.Я. Кивман, Ю.В. Лященко, Э.З. Рабинович, Л.И. Флейдерманн // Химико-фарм. журнал. - 1994. - Том 28. - № 3. - С. 21-27.

38. Гипохлорит натрия в лечении гнойных ран / A.A. Бабаев, В.М. Чугуевский, A.B. Гагуа, C.B. Базанов // Актуальные вопросы гнойных осложнений и заболеваний в хирургической практике: материалы II Всероссийской конф. хирургов.- Новосибирск, 1999. С. 170-171.

39. Гланц С. Медико-биологичекая статистика. Пер. с англ / С. Гланц. -М.: Практика, 1998. 459 с.

40. Глянцев С.П. Повязки с протеолитическими ферментами в лечении гнойных ран / С.П. Глянцев // Хирургия. 1998. - № 12. - С. 32-37.

41. Глянцев С.П. Пятая Европейская конференция "Новейшие достижения в лечении ран" / С.П. Глянцев // Врач. 1996. - № 5. - С. 44-45.

42. Глянцев С.П. Разработка современных ферментсодержащих перевязочных средств и совершенствование методов их применения вкомплексном лечении гнойных ран: Автореф. дис. . док. мед. наук. М., 1993.-40 с.

43. Глянцев С.П. Хроническая рана: от И.И. Мечникова до наших дней / С.П. Глянцев // Врач. 1997. - № 8. - С. 34-36.

44. Гнетнев A.M. Использование новых детергентов для лечения гнойных ран в травматологии и ортопедии / A.M. Гнетнев // Диагностика, профилактика и лечение инфекции в травматологии и ортопедии: Сб. научных трудов.- СПб., 1994. С. 76-79.

45. Горностай П.В. Сравнительная оценка заживления ран при лечении протеолитическими ферментами и углеродным сорбентом / П.В. Горностай, Г.С. Рогалевич, Ю.А. Скидан // Первый Белорусский международный конгресс хирургов.- Витебск, 1996. С. 179.

46. Госпитальная инфекция и некоторые вопросы ее профилактики / Ю.Л. Шевченко, В.А. Гришанин, С.А. Матвеев, К.В. Мазайшвили // Вестник хирургии. 1996. - № 5. - С. 104-106.

47. Гостищев В.К. Лазерное облучение крови в хирургии: Обзор / В.К. Гостищев, В.А. Вертьянов, М.А. Сопромадзе // Хирургия. 1991. - № 1. - С. 121-125.

48. Гостищев В.К. Новые лечебные повязки с протеолитической, гормональной и антиоксидантной активностью / В.К. Гостищев, А.Г.

49. Ханин, В.В. Рыльцев // Русский медицинский журнал. 1997. - № 5. - С. 21-24.

50. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия / В.К. Гостищев. М.: Медицина, 1996. - 416 с.

51. Григорян С.Х. Сравнительная эффективность и специфика применения сорбентов и биологически активных композиций на их основе в комплексном лечении гнойных ран: Автореф. дис. . док. мед. наук. М., 1991.-42 с.

52. Грязнухин Э.Г. Применение активированных растворов в комплексном лечении раневой инфекции / Э.Г. Грязнухин, К.Э. Грязнухин, М.В. Краснова // VII Съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл.-Новосибирск. 2002. - С. 321.

53. Давыдов Ю.А. Вакуум-терапия и раневой процесс / Ю.А. Давыдов, А.Б. Ларичев. Ярославль, 1995. - 182 с.

54. Даценко Б.М. Гнойная рана / Б.М. Даценко, С.Г. Белов, Т.И. Тамм. -Киев, 1985. 136 с.

55. Даценко Б.М. Современные возможности и перспективы местного медикаментозного лечения гнойных ран / Б.М. Даценко, Л.А. Блатун, И.М. Перцев // Местное лечение ран: Материалы Всесоюзной конференции.- М., 1991.-С. 20-23.

56. Даценко Б.М. Теория и практика местного лечения гнойных ран / Б.М. Даценко. Киев, 1995.-384 с.

57. Девятов В.А. Микробное обсеменение ран и профилактика гнойных осложнений /В.А. Девятов, С.В. Петров // Хирургия.- 1992,- № 7.- С. 70-71.

58. Девятов В.А. Оценка динамики раневого процесса / В.А. Девятов // Хирургия. 1998. - № 11. - С. 46-48.

59. Диагностика и комплексное лечение неклостридиальной анаэробной инфекции у травматолого-ортопедических больных / под ред В.М. Мельниковой // Методические рекомендации ЦИТО.- М.,1990. С. 17.

60. Добыш C.B. Разработка и изучение нового поколения перевязочных средств на основе модифицированных полимерных материалов: Автореф. дис. док. мед. наук. М., 1999. - 60 с.

61. Долгушин И.И. Участие нейтрофилов в регуляции воспалительно-репаративной реакции поврежденной ткани / И.И. Долгушин, A.B. Зурочка, A.B. Чукичев // Иммунология. 1998. - № 6. - С. 8-12.

62. Ермолович Е.Ю. Цитокин-опосредованные механизмы развития посттравматических иммунодефицитов: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Новосибирск, 1993. 20 с.

63. Ерюхин И.А. Инфекция в хирургии. Старая проблема накануне нового тысячелетия. Часть I / И.А. Ерюхин // Вестник хирургии. 1998. -№ 1.-С. 85-91.

64. Ерюхин И.А. Инфекция в хирургии. Старая проблема накануне нового тысячелетия. Часть II / И.А. Ерюхин // Вестник хирургии. 1998. -№ 2. - С. 87-93.

65. Ерюхин И.А. Пути совершенствования перевязочных материалов и средств применительно к требованиям военно-полевой хирургии / И.А. Ерюхин. Киев, 1995. - 173 с.

66. Ефименко И.А. Применение сорбционных материалов в комплексном лечении гнойных ран / И.А. Ефименко, О.Н. Нуждин // Военно-мед. журнал. 1998. - № 7. - С. 28-32.

67. Ефимов Е.А. Закономерности полноты посттравматической регенерации кожи /Е.А. Ефимов //Архив патологии.- 1995.- № 2.- С. 85-87.

68. Зайцев В.М. Прикладная медицинская статистика / В.М. Зайцев, В.Г. Лифляндский, В.И. Маринкин. СПб.: ООО "Издательство ФОЛИАНТ", 2003.-432 с.

69. Затолкин В.Д. Цитологическое обоснование энзимотерапии и наложения вторичного шва у больных с гнойными заболеваниями мягких тканей / В.Д. Затолкин, С.И. Лемешко, С.З. Шкляров // Местное лечение ран: Материалы Всесоюзн. конф.- М., 1991. С. 72-73.

70. Зимина И.В. Медиаторы системы иммунологического надзора / И.В. Зимина, Ю.М. Лопухин, В.Я. Арион // Иммунология.- 1994.- № 1. С. 8-13.

71. Золкин П.И. Атравматические углеродные повязки "Карпема" для лечения ожогов, язв, и других открытых ран / П.И. Золкин, В.И. Костиков // Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств: Материалы II Межд. конф.- М., 1995. С. 57-58.

72. Иванян А.Г. Эффективное применение перевязочных материалов с биологически активными веществами, иммобилизованными в геле полимера, для лечения гнойных ран: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Смоленск, 1995. 22 с.

73. Изменение активности фагоцитоза при осложненном течении раневого процесса в эксперименте / В.В. Захаров, A.B. Николаев, Ч.Р. Рагимов, H.H. Ремизов // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1991. - № 3. - С. 324-327.

74. Имангазимов С.Б. Сочетанное применение ферментов протеолиза и ультазвука в комплексном лечении послеоперационных, воспалительных, гнойных осложнений и заболеваний мягких тканей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Актюбинск, 1993. - 26 с.

75. Иммунокорригирующий метод местного лечения длительно незаживающих ран / Ф.Х. Базиева, И.Г. Ореховская, B.C. Сускова, О.В. Полосина // Местное лечение ран: Материалы Всесоюзной конференции. -М., 1991.-С. 194-196.

76. Иммунологические методы. Пер. с немец / Под ред. Г. Фрейдлина. -М.: Медицина, 1987. 472 с.

77. Интенсивная терапия тяжелых форм анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей / В.Н. Французов, H.A. Ефименко, А.Е. Шестапалов, A.A. Новожилов // Хирургия. 1999. - № 10. - С. 21-23.

78. Инфекционные осложнения в травматологии и ортопедии: микробиологические аспекты / Т.Я. Пхакадзе, Г.Г. Окропиридзе, З.И.

79. Уразгильдеув, B.B. Маловичко // VII Съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докладов.- Новосибирск, 2002. С. 353-354.

80. Использование лазеров в лечении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей / Ю.И. Калиш, P.A. Садыков, Л.Г. Баженов, А. Тажиев // Клин, хирургия. 2000. - № 1. - С. 14-16.

81. Использование физических методов в лечении гнойных ран / К.В. Липатов, М.А. Сопромадзе, А.Ю. Емельянов, И.Д. Канорский // Хирургия. 2001. - № 10.-С. 56-59.

82. Каншин H.H. Лечение гнойников методом проточно-фракционного промывания с длительной аспирацией / H.H. Каншин, М.М. Абакумов // Вестник хирургии. 1990. - № 11. - С. 25-31.

83. Карасева М.В. Влияние лимфокинов на регенерационнные процессы / М.В. Карасева, Баярт Б.В. // Республик, сборник науч. трудов: Интерлейкины и другие медиаторы в клинике и иммунологии.- М., 1989. -С. 95-100.

84. Карсонова М.И. Иммунопрофилактика и иммунотерапия хирургических инфекций / М.И. Карсонова, Б.В. Пинегин, P.M. Хаитов // Практикующий врач. 1998. - № 12. - С. 5-8.

85. Карлов В.А. Повышение активности факторов защиты у больных с гнойной хирургической инфекцией при применении препаратовинтерферона / В.А. Карлов, С.М. Белоцкий // Антибиотики.- 1985.- №10.-С. 770-773.

86. Кацадзе М.А. Полифепан в лечении гнойных ран / М.А. Кацадзе, Т.И. Исакова, JI.A. Смирнова // Местное лечение ран: Материалы Всесоюзн. конференции,- М., 1991. С. 77-78.

87. Кетлинский С.А. Современные аспекты изучения цитокинов / С.А. Кетлинский // Russian Journal of Immunology. 1999. - № 4. - С. 46-52.

88. Кетлинский С.А. Цитокины и их антогонисты: теория и практика / С.А. Кетлинский, A.M. Ищенко // Медицинская иммунология. 1999. - Том 1. - № 3-4. - С. 16-18.

89. Кириенко А.И. Острый варикотромбофлебит: диагностика, принципы лечения, профилактика / А.И. Кириенко, И.А. Золотухин // Русский медицинский журнал. 1999. - Том 7. - № 13. - С. 600-604.

90. Ковальчук JI.B. Иммуноцитокины и локальная иммунокоррекция / JI.B. Ковальчук, Л.В. Ганковская // Иммунология. 1995. - № 1. - С. 4-7.

91. Ковальчук Л.В. Механизмы цитокин-индуцированной активации фагоцитов / Л.В. Ковальчук, Л.В. Ганковская, Г.И. Клебанов // Russian Journal of Immunology. 1999. - Том 4. - № 1. - С. 36-38.

92. Ковальчук Л.В. Система цитокинов / Л.В. Ковальчук, Л.В. Ганковская, Э.И. Рубакова. М.: Медицина, 2000. - 220 с.

93. Коган A.C. Лечение гнойных ран иммобилизованными протеолитическими ферментами / A.C. Коган, С.М. Морозов, Л.К. Куликов. Иркутск, 1987. - 138 с.

94. Колосов Н.Г. Имозимаза новый протеолитический фермент в лечении гнойных ран / Н.Г. Колосов // Актуальные вопросы развития Военно-медицинской службы Сибирского Военного округа на современном этапе.- Новосибирск, 1994. - С. 112-113.

95. Колосов Н.Г. Микрофлора гнойных и ожоговых ран / Н.Г. Колосов, А.Н. Евстропов, М.С. Любарский // Актуальные проблемы развития исовершенствавания военной медицины в Сибирском военном округе.-Новосибирск, 1996. С. 8-10.

96. Колосов Н.Г. Проблемы антибактериальной терапии при хирургической инфекции / Н.Г. Колосов, Н.И. Фролов, О.В. Шумков // Пробемы клинической и экспериментальной лимфологии: Материалы международной конференции.- Новосибирск, 1996. С. 257-258.

97. Колуконов И.Е. Основные возбудители послеоперационных осложнений и их чувствительность к антибиотикам / И.Е. Колуконов, В.И. Уланова, Г.И. Беспалова // Вестник хирургии. 1994. - № 5. - С. 118-120.

98. Комбинированная озоно-ультразвуковая терапия в лечении гнойных ран / К.В. Липатов, М.А. Сопромадзе, А.Б. Шехтер и др. // Хирургия. -2002. -№ 1.-С. 36-38.

99. Костюченко A.A. Интенсивная терапия послеоперационной раневой инфекции и сепсиса / A.A. Костюченко. СПб, 2000. - 448 с.

100. Котельников В.П. Раны и их лечение / В.П. Котельников. М.: Знание, 1991.-64 с.

101. Критерии оценки течения раневого процесса / В.А. Карлов, A.M. Светухин, Л.А. Блатун, A.A. Пальцын // Местное лечение ран: Материалы Всесоюзной конф.- М., 1991. С. 24-25.

102. Куздоев O.A. Углеродсодержащие перевязочные материалы в комплексном лечении обожженных: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1995.-20 с.

103. Кузин М.И. Общие принципы лечения гнойных ран: методические рекомендации / М.И. Кузин. М., 1985. - 64 с.

104. Кузин М.И. Раны и раневая инфекция / М.И. Кузин, Б.М. Костюченок. М.: Медицина, 1990. - 592 с.

105. Кузин М.И. Синдром системного ответа на воспаление / М.И. Кузин // Хирургия. 2000. - № 2. - С. 54-59.

106. Кузник Б.И. Физиология и патология системы крови / Б.И. Кузник. -М: "Вузовская книга", 2004. 296 с.

107. Курбангалеев С.М. Гнойная инфекция в хирургии / С.М. Курбангалеев. М.: Медицина, 1985. - 272 с.

108. Лебедев В.Ф. Иммунопатогенез тяжелых ранений и травм: возможности иммунокоррекции / В.Ф. Лебедев, В.К. Козлов, C.B. Гаврилин // Вестник хирургии. 2002. - № 4. - С. 85-90.

109. Лебедев В.Ф. Иммунотерапия рекомбинантным интерлейкином-2 тяжелых ранений и травм / В.Ф. Лебедев, В.К. Козлов, C.B. Гаврилин. -СПб, 2001.-70 с.

110. Лечение гнойных ран протеолитическими и литическими ферментами, иммобилизованными на угольной ткани в эксперименте / A.A. Лобенко, П.Т. Коваленко, М.Т. Площенко, A.A. Буров // Клин, хирургия. 1990. - № 1. - С. 31-32.

111. Лещенко И.Г. Гнойная хирургическая инфекция / И.Г. Лещенко, P.A. Галкин. Самара: ГП "Перспектива", 2003. - 326 с.

112. Лифшиц В.М. Биохимические анализы в клинике: Справочник, 5-е изд. перераб. и доп. / В.М. Лифшиц, В.И. Сидельникова. М.: "Триада-Х", 2002. - 208 с.

113. Лохвицкий C.B. Хирургия гнойной раны стопы / C.B. Лохвицкий, Ж.К. Исмаилов, Е.С. Морозов // Хирургия. 2001. - № 3. - С. 34-37.

114. Лыткин М.И. Хирургическая обработка ран / М.И. Лыткин, П.Н. Зубарев // Вестник хирургии. 1990. - Том 144. - № 5. - С. 3-8.

115. Любарский М.С. Сочетанная лимфотропная и сорбционная терапия гнойных ран / М.С. Любарский, А.Ю. Летягин, В.Х. Габитов. Бишкек, Новосибирск, 1995. - 214 с.

116. Мадай Д-Ю. Лечение гнойной инфекции мягких тканей иммобилизированной коллагеназой в условиях регулируемой активности раневых протеолитических энзимов: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -СПб, 1993. 28 с.

117. Мазурик М.Ф. Цитологическая характеристика гнойных ран и ее прогностическое значение в зависимости от pH среды / М.Ф. Мазурик, А.Д. Щербань, И.А. Гиленко // Хирургия. 1980. - № 11. - С. 27-29.

118. Майборода A.A. Механизмы индукции воспаления / A.A. Майборода, Е.Г. Кирдей, Е.Ж. Семинский // Сибирский медицинский журнал. 1994. - № 1. - С. 5-9.

119. Маянский А.Н. Очерки о нейтрофиле и макрофаге / А.Н. Маянский, Д.Н. Маянский. Новосибирск: Наука, 1983. - 254 с.

120. Медицинские лабораторные технологии. Справочник / Под ред. проф. А.И. Карпищенко. СПб: Интермедика, 2002. - 600 с.

121. Медуницин Н.В. Процессинг и презентация антигенов макрофагами / Н.В. Медуницин // Иммунология. 1995. - № 3. - С. 30-44.

122. Мельникова В.М. Химиопрофилактика и химиотерапия раневой инфекции / В.М. Мельникова, A.A. Арутчева, Г.П. Беликов // Профилактика и лечение раневой инфекции у травматолого-ортопедических больных,- М., 1991. С. 21-23.

123. Микробиологические особенности течения гнойно-воспалительных процессов мягких тканей у больных сахарным диабетом / В.Г. Гавриленко, С.Б. Фадеев, О.В. Бухарин, О.Л. Карташова // Вестник хирургии. 2001. -Том 160. - № 6. - С. 39-42.

124. Минченко А.Н. Раны. Лечение и профилактика осложнений: Учеб. пособие / А.Н. Минченко. СПб.: СпецЛит, 2003. - 207 с.

125. Мозгалин А.Г. Значение экссудата в биохимической диагностике инфекционного процесса в хирургии / А.Г. Мозгалин, A.A. Писаржевский,

126. А.П. Карелин // Раневой процесс в хирургии и военно-полевой хирургии.-Саратов, 1996.-С. 28-30.

127. Мурадян Р.Г. Исследование биологически активных покрытий на основе коллагена / Р.Г. Мурадян, И.А. Чекмарев, A.A. Адамян // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1995. - № 11. - С. 529-531.

128. Мурадян Р.Г. Эффективность биологически-активных композиций на основе гелевина в комплексном лечении гнойных ран: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1993. - 21 с.

129. Назаренко Г.И. Рана. Повязка. Больной. Современные медицинские технологии / Г.И. Назаренко, И.Ю. Сугурова, С.П. Глянцев. М.: Медицина, 2002. - 472 с.

130. Научные и практические достижения отдела перевязочных, шовных и полимерных материалов в хирургии с 1984 по 1994 г. / A.A. Адамян, C.B. Добыш, Т.И. Винокурова, О.С. Воронкова // Актуальные вопросы хирургии.- М., 1995. С. 249-261.

131. Некоторые показатели обмена белков и их прогностическое значение при заживлении гнойных ран / М.Ф. Мазурик, А.Д. Щербань, П.Д. Щербань, Н.Ф. Воронин // Хирургия. 1984. - № 4. - С. 13-15.

132. Нечаев Э.А. Вторичная хирургическая обработка в лечении инфекционно-гнойных осложнений огнестрельных ран / Э.А. Нечаев, А.К. Ревской // Хирургия. 1994. - № 3. - С. 3-7.

133. Новикова Н.Ф. Новые возможности лечения трофических язв, ран кожи и мягких тканей, пролежней и свищей / Н.Ф. Новикова, В.Н.

134. Мордовцев, Т.В. Паренькова // Consilium provisorum. 2001. - Том 1. - № 4.- С. 30.

135. Овденко А.Г. Провоспалительные цитокины в раневом отделяемом и периферической крови при огнестрельном остеомиелите конечностей / А.Г. Овденко, А.В. Голубева // Вестник хирургии. 2003. - Том 162. - № 4.- С. 54-57.

136. Определение факторов иммунной защиты в гнойном очаге как метод оценки течения репаративного процесса / Е.В. Гуцу, В.А. Карлов, В.О. Цветков, Е.С. Диковская // Местное лечение ран: Материалы Всесоюзной конференции.- М., 1991. С. 7-9.

137. Опыт лечения гнойных ран с использованием стабилизированного в димексиде нитрата серебра / П.Р. Пульняшенко, Н.П. Безлюда, Г.М. Ларионов, Н.Ф. Пульняшенко // Клин, хирургия. 1990. - № 1. - С. 35-36.

138. Особенности хирургической инфекции мягких тканей / С.Б. Фадеев, О.Л. Чернова, С.Б. Киргизова, О.В. Бухарин // Хирургия. 2001. - № 7. - С. 42-44.

139. Павлов В.В. Осложнения непрямой лимфотропной терапии у. больных с гнойными ранами / В.В. Павлов, В.П. Плешаков, И.В. Майбородин // Хирургия. 1999. - № 2. - С. 37-38.

140. Павлов В.В. Осложнения сорбционно-аппликационной терапии гнойных ран / В.В. Павлов, В.П. Плешаков, И.В. Майбородин // Хирургия.- 1999.-№ 1.-С. 12-14.

141. Палкин Н.Д. Гипохлорит натрия в профилактике гнойных осложнений послеоперационных ран / Н.Д. Палкин, В.В. Чекашев // Хирургия. 2000. - № 4. - С. 56-58.

142. Пальцев М.А. Цитокины и их роль в межклеточном взаимодействии / М.А. Пальцев // Архив патологии. 1996. - Том 58. - № 6. - С. 3-7.

143. Пальцын А.А. Изучение эффективности клинико-серологической диагностики раневой инфекции у обожженных / А.А. Пальцын, Е.Г. Колокольчикова, А.А. Алексеев // Хирургия. 2002. - № 7. - С. 11-14.

144. Панин JI.E. Природные цеолиты как лечебное средство / JI.E. Панин // Консилиум. 2000. - № 3 (13). - С. 6-9.

145. Паничев A.M. Цеолиты в хирургии / А.М.Паничев, Н.И. Богомолов, Н.П. Бгатова и др.- Владивосток: Изд-во ДВГТУ, 2004.- 120 с.

146. Патологическая физиология // Под ред. Н.И. Зайко и Ю.В. Быця.- К.: «Логос». 1996.- 575 с.

147. Педдер В.В. Озоно-ультразвуковые технологии в лечении раневой инфекции и опасных болезней / В.В. Педдер, Г.Г. Сергиенко, В.Н. Максимов // Новые медицинские технологии на основе отечественного оборудования.- Омск, 1998. С. 63-73.

148. Пономарев А.Ю. Изучение эффективности сорбционных повязок для санирования гнойных ран / А.Ю. Пономарев // Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств: Материалы II Межд. конф. М., 1995. - С. 64.

149. Попов В.И. Применение раствора гипохлорита натрия в комплексном лечении гнойной инфекции / В.И. Попов, А.Л. Адмакин // Раневой процесс в хирургии и военно-полевой хирургии: Межвузовский сборник научных трудов.- Саратов, 1996. С. 148-151.

150. Применение пефлоксацина для лечения больных с гнойными ранами мягких тканей / Л.А. Блатун, Л.С. Пучкова, П.С. Навашин и др. // Антибиотики и химиотерапия. 1999. - Том 44. - № 1. - С. 20-22.

151. Применение электрохимически активированных растворов в травматолого-ортопедической клинике / В.М. Мельникова, Н.В. Локтионова, A.C. Самков, Г.Г. Окропиридзе // Вестник травматологии и ортопедиии им. H.H. Приорова. 2001. - № 1. - С. 50-53.

152. Проблемы создания осмотически активных лекарственных систем для наружного применения / В.Г. Гунько, Б.М. Даценко, И.М. Перцев, С.Г. Белов // Фармацевтический журнал. 1991. - № 3. - С. 62-67.

153. Рачковская JI.H. Углеродминеральные сорбенты для медицины / JI.H. Рачковская. Новосибирск: СО РАСХН, 1996. - 234 с.

154. Редькин Ю.В. Иммунопатогенез травматической болезни / Ю.В. Редькин, Т.Ф. Соколова, В.В. Пастухов.-Омск: Омск. гос. ун-т, 1993.-247 с.

155. Рожков A.C. Инфекционные осложнения механических травм: (Вопросы патогенеза, профилактики и лечения): Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб, 1995. - 22 с.

156. Сачек М.Г. Иммунологические аспекты хирургической инфекции / М.Г. Сачек, А.Н. Косинец, Г.П. Адаменко. Витебск, 1994. - 139 с.

157. Светухин A.M. Диагностика фаз раневого процесса у больных с раневой инфекцией / A.M. Светухин, В.М. Матасов, В.Г. Истратов // Раневой процесс в хирургии и военно-полевой хирургии: Межвузовский сборник научных трудов.- Саратов, 1996. С. 200-204.

158. Сидоренко C.B. Исследования антибиотикорезистентности: практическое значение для медицины / C.B. Сидоренко // Инфекции и антимикробная терапия. 2002. - Том 4. - № 2. - С. 38-42.

159. Симбирцев A.C. Интерлейкин-2 / A.C. Симбирцев // Иммунология. -1999.-№ 2.-С. 14-19.

160. Симбирцев A.C. Цитокины новая система регуляции защитных реакций организма / A.C. Симбирцев // Цитокины и воспаление. - 2002. -Том 1. - № 1.-С. 9-16.

161. Современные тенденции в создании биологически активных материалов для лечения гнойных ран / H.A. Ефименко, Ф.Е. Шин, М.П. Толстых, A.C. Тепляшин // Военно-мед. журнал. 2002. - № 1. - С. 48-52.

162. Сопуев A.A. Оценка эффективности дренирующих сорбентов и биологически активных композиций на их основе в комплексном лечении гнойных ран: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1989. - 22 с.

163. Сорбционно-аппликационные и лимфотропные методы в комплексном лечении ожогов / Ю.И. Бородин, М.С. Любарский, А.Ю. Летягин и др.- Новосибирск: Изд. СибВО, 1995. 142 с.

164. Сорбционные углеродминеральные препараты в гнойно-септической хирургии / М.С. Любарский, А.Ю. Летягин, В.Х. Габитов и др.-Новосибирск: Изд-во "Илим", 1994. 132 с.

165. Спиридонова Т.Г. Консервативное лечение ожоговых ран / Т.Г. Спиридонова // Русский медицинский журнал. 2001. - Том 9. - № 13 (14). -С. 560-564.

166. Сравнительное изучение эффективности антисептиков, применяемых для профилактики инфекционных осложнений / Г.К. Палий,

167. B.П. Ковальчук, В.П. Кравец, ИГ. Палий // Клин, хирургия. 1993. - № 1.1. C. 11-14.

168. Стойко Ю.М. Применение ранних швов в комплексном лечении гнойных ран / Ю.М. Стойко, П.А. Мелехов, С.Ю. Смехов // Вестник хирургии. 2003. - Том 162. - № 3. - С. 81-84.

169. Стручков В.И. Хирургическая инфекция. Руководство для врачей. 2-е изд. перераб. и доп. / В.И. Стручков, В.К. Гостищев, Ю.В. Стручков. М.: Медицина, 1991. - 560 с.

170. Сурина Л.В. Разработка и исследование многокомпонентных мазей на полимерной основе антимикробного, анестезирующего действия: Автореф. дис. канд. хим. наук. М., 1995. - 18 с.

171. Тараненко Л.Д. Опыт применения сорбента CKH-IK в лечении гнойных ран /Л.Д. Тараненко, В.И. Бондарев, Г.П. Нефедов // Клиническая хирургия.- 1984.- № 1.- С.44-46.

172. Толстов A.B. Рациональная химиопрофилактика и химиотерапия местных инфекционных осложнений при ожоговой травме: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Самара, 1995. - 20 с.

173. Толстых Г.П. Новые перевязочные материалы с антиоксидантной активностью в лечении гнойных ран: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1995.-20 с.

174. Толстых П.И. Антиоксиданты и лазерное излучение в терапии ран и трофических язв / П.И. Толстых. М.: ЭКО, 2002. - 240 с.

175. Туманов В.П. Процесс заживления ожоговой раны при трансплантации культивированных аллофибробластов / В.П. Туманов // Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств: Мат-лы III Межд. конф.- М., 1998. С. 128-129.

176. Ухов А.Я. О грамотрицательных бактериях гнойных ран / А.Я. Ухов, B.C. Петрус, Г.Н. Швайдецкая // Микробиологический журнал. 1988. -Том 50. - № 6. - С. 36-40.

177. Ухов А.Я. Показатели иммунитета при лечении инфицированных ран низкочастотным ультразвуком / А.Я. Ухов, И.М. Федченко, О.М. Нарепаха // Клин, хирургия. 1990. - № 1. - С. 10-12.

178. Фадеев С.Б. Видовой состав и персистентные характеристики возбудителей хирургической инфекции мягких тканей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Волгоград, 1998. - 25 с.

179. Филюкова О.Б. Хемилюминисцентный анализ реактивности нейтрофилов при гнойной раневой инфекции: Автореф. дис. . канд. биол. наук. -М., 1991.-23 с.

180. Фрейдлин И.С. Ключевая позиция макрофагов в цитокиновой регуляторной сети / И.С. Фрейдлин // Иммунология. 1995. - № 3. - С. 4448.

181. Фрейдлин И.С. Система мононуклеарных фагоцитов / И.С. Фрейдлин. М.: Медицина, 1984. - 154 с.

182. Хаитов P.M. Иммуномодуляторы и некоторые аспекты их клинического применения: Обзор / P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин // Клиническая медицина. 1996. - № 8. - С. 7-12.

183. Хаитов P.M. Оценка основных этапов фагоцитарного процесса: современные подходы и перспективы развития исследований / P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин // Патол. физиология и эксперим. терапия. 1995. -№ 3. - С. 3-10.

184. Хаитов P.M. Современные представления о защите организма от инфекции / P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин // Иммунология. 2000. - № 1. - С. 61-64.

185. Ханин А.Г. Лечение гнойных ран коллагеном с иммобилизованным гентамицином / А.Г. Ханин, A.C. Суховеров // Хирургия. 1997. - № 6. - С. 44-46.

186. Хирургическое лечение кожных и пролежневых язв: Пер. с англ. / Под ред. Б.И. Ли, Б.Л. Герца.- М.: Медицина, 2003. 312 с.

187. Цитокины в кроветворении, иммуногенезе и воспалении / Е.Б. Жибурт, Н.Б. Серебряная, И.В. Каткова, А.И. Новиков // Терра Медика Нова. 1996. - № 3 (4). - С. 15-20.

188. Чадаев А.П. Местное применение цитокинов при лечении длительно незаживающих гнойных ран / А.П. Чадаев // Международный хирургический конгресс "Раны. Ожоги. Повязки". Тель-Авив, 2-5 марта 1998 г.- Тель-Авив, 1998. С. 50.

189. Чадаев А.П. Современные методики местного медикаментозного лечения инфицированных ран / А.П. Чадаев, А.Д. Климиашвили // Хирургия. 2003. - № 1. - С. 54-56.

190. Чередеев А.Н. Клиническая иммунология / А.Н. Чередеев. М.: Медицина, 1999. - 76 с.

191. Шапошников Ю.Г. Использование углеродных тканевых сорбентов в сочетании с антиоксидантами в лечении ран / Ю.Г. Шапошников, А.Н. Шальнев, В.Г. Булгаков // Межд. хирургический конгресс "Раны. Ожоги. Повязки".- Тель-Авив, 1998. С. 53-55.

192. Шубич М.Г. Медиаторные аспекты воспалительного процесса / М.Г. Шубич, М.Г. Авдеева // Архив патологии. 1997. - № 2. - С. 3-8.

193. Экспериментальное изучение влияния иммуностимулятора оксиметилурацила на репаративную регенерацию / В.А. Давыдова, Ф.С. Зарудий, В.П. Кривоногов, Г.А. Толстиков // Местное лечение ран: Материалы Всесоюзной конференции,- М., 1991. С. 205-207.

194. Этиопатогенетические принципы хирургического лечения гнойных ран / A.M. Светухин, В.М. Матасов, В.Г. Истритов и др. // Хирургия. -1999.-№ 1.-С. 9-11.

195. Ярилин A.A. Основы иммунологии / A.A. Ярилин. М.: Медицина, 1999. - 606 с.

196. Ярмольчук Г.М. Методика определения абсолютной и относительной площади ран и ожогов / Г.М. Ярмольчук // Хирургия. -1980.-№ 11.-С. 101-102.

197. A hospital-acquired outbreak of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection initiaated by a surgeon carrier / J.T. Wang, S.C. Chang, W.J. Ко, Y.Y. Chang // J. Hosp. Inf. 2001. - Vol. 47. - N 2. - P. 104-109.

198. Abatangelo G. The future role of bioactive materials / G., Abatangelo // Acute and Chronic Wounds: Is there a difference?: Proc. of the 8 Eur/ Conf. on Advances in Wound Management, 26-28 Apr. 1998.- Madrid, Spain.- London. 1998.-P. 16.

199. Agodi A. Surveillance of hospital infections: review of the literature in historical perspective / A. Agodi, C. Pasquarella // Ann. Ig. 2000. - Vol. 12. - N 2. - P. 23-32.

200. Agren M.S. An anorphous hydrogel enhaces epithelialisation of wounds / M.S. Agren // Acta Dermatol. Venerol. 1998. - Vol. 78. - P. 119-122.

201. Akbari H. Leukocyte adhesion deficiency / H. Akbari, M.M. Zadeh // Indian. J. Pediatr. 2001. - Vol. 68. - N 1. - P. 77-79.

202. Andreissen A. A clinical evalution of a new highly permeable film dressing, IV 3000, for the fixation of peripheral and central venous catheters in neonates / A. Andreissen. N.S. Monographs, 1995. - 216 p.

203. Arnold F. Granulocyte-monocyte colony-stimulating factor as an agent for wound healing / F. Arnold, D.C. West // Pharmacol. Ther. 1991. - P. 407422.

204. Backhouse C.M. Controlled trial of occlusive dressing in healing chronic venous ulcers / C.M. Backhouse // Br. J. Plast. Surd. 1987. - Vol. 74. - P. 626627.

205. Bale S. Wound Care nursing. A Patient center approach / S. Bale, V. Jones. - London: Bailliere Tindall, 1997. - 216 p.

206. Barach E. A pathophysiologic examination of the wounding mechanisms of birearus. Part I / E. Barach // Trauma. 1986. - Vol. 26. - N 4. - P. 374-383.

207. Bird J. The reactivity of neutrophils at the site of an acute inflammatory reaction as measured by chemiluminescence / J. Bird, J.P. Giroud // Agents & Actions. 1984. - Vol. 15. - N 3/4. - P. 349-355.

208. Bowler P.G. Wound microbiology and associated approaches to wound management / P.G. Bowler, B.I. Duerden, D.G. Armstrong // Clin. Microbiol. Rev. 2001. - Vol. 14. - N 2. - P. 244-269.

209. Boyce D.E. Hyaluronan implications for scarless wound healing / D.E. Boyce //J. Wound Care. 1996. - Vol. 5. - P. 407-412.

210. Brown A.R. A comparison of prophylactic antibiotic regimens against airborne orthopaedic wound contamination / A.R. Brown, A.F. Vicca, G.J. Taylor // J. Hosp. Inf. 2001. - Vol. 48. - N 2. - P. 117-121.

211. Bryant R. Acute and chronic wounds: nursing management / R. Bryant. -St. Louis: Mosby Year Book Inc, 1992. - 245 p.

212. Butterworth R.J. Persistent inflammation good for healing? / R.J. Butterworth, B. Jasani, L.E. Hughes // Proc. of the 2 Eur. Conf. on Advances in Wound Management, 20-23 Oct 1992.-Harrogate, UK.-London, 1993.-P. 11-12.

213. Byrne D.J. Wound infecton rates: the importance of definition and post-dischange wound surveillance / D.J. Byrne, W. Lynch, A. Napier // J. Hosp. Inf. 1994. - Vol. 55. - P. 1261-1267.

214. Cacalano N.A. Interleukin-2 signalling and inherited immunodeficiency / N.A. Cacalano, J.A. Johnston // Am. J. Hum. Genet. 1999. - Vol. 65. - N 2. - P. 287-293.

215. Cavaillon J.M. Interleukines et inflammation / J.M. Cavaillon // Pathol, biol. 1990. - Vol. 38. - N 1. - P. 36-42.

216. Cherry G. A critical reveew of current practice in wound management (1970-2000) / G. Cherry // Taking wound care in to 21 century: Proc. of the 9 Eur. Conf. on Advances in Wound Management, 9-11 Nov. 1999.- Harrogate, UK.- London, 1999. P. 213-215.

217. Cioffi W.G. Whats new in burns and metabolism? / W.G. Cioffi // J. Am. College Surg. 2001. - Vol. 192. - N 2. - P. 241-254.

218. Clinical effects of cefoselis (CFSL) on infections in obstetric and gynaecologic field and prevention of postoperative infections / T. Chimura, T. Hirayama, N. Morisaki, K. Murayama et al. // Jpn. J. Antibiotic. 2000. - Vol. 53.-Nil.-P. 637-641.

219. Cooper R. The use of honey as an antiseptic in the management of wounds / R. Cooper, K. Harding // Taking wound care into 21 century: Proc. of the 9 Eur. Conf. on Advances in Wound Management, 9-11 Nov. 1999.-Harrogate, UK.- London, 1999. P. 27.

220. Cox D. The future role of growth factors / D. Cox // Acute and Chronic Wounds: Is there a differens?: Proc. of the 8 Eur. Conf. on Advancts in Wond Management, 26-28 Apr. 1998.- Madrid, Spain.- London, 1998. P. 16.

221. Cytokines in hemopoesis, oncology and immunology / M. Freund, H. Link, R.E. Schmidt, S.S. Brenann. Berlin: Springer-Verlag, 1994. - 711 p.

222. Davidson J.M. Growth factors in wound healling / J.M. Davidson // Wounds. 1995. - Vol. 7. - P. 53-63.

223. Davis M.N. The Wound Programme / M.N. Davis.- London, 1992.-175 p.

224. Devis J.M. Principles and management of surgical infections / J.M. Devis, G.T. Shires. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1991. - 312 p.

225. Diegelmann R.F. The role of macrophages in wound repair a review / R.F. Diegelmann // Plast. Reconstr. Surg. 1981. - Vol. 68. - N 1. - P. 107-113.

226. Dovison R. Wound healing and infection in nail matrix phenolization wounds. Does topical medication make a difference? / R. Dovison, A.M. Keenan // J. Am. podiatr. Med. Assoc. 2001. - Vol. 91. - N 5. - P. 230-233.

227. Falanga V. Growth factors and wound repair / V. Falanga // J. Tissue Viability. 1992. - N 3. - P. 101-104.

228. Felts A.G. Locally delivered antibodies combined with systemic antibiotics confer synergistic protection against antibiotic-resistant burn wound infection / A.G. Felts, D.W. Grainger, J.B. Slunt // J. Trauma. 2000. - Vol. 49. -N5. - P. 873-878.

229. Fibroblast heterogeneity: existence of functionally distinct thy 1(+) and thyl(-) human female reproductive tract fíbroblssts / L. Koumas, A.E. King, H.O. Crichley, R.M. Kelly // Am. J. Pathol. 2001. - Vol. 159. - N 3. - P. 925939.

230. Flanagan M. Wound management / M. Flanagan. London: Churchill Livingstone, 1998. - 315 p.

231. Flint L. What new in trauma and burns? / L. Flint // J. Am. College Surg. -1996. Vol. 182. - N 2. - P. 177-182.

232. Fundamentals of wond management / Et by Hunt T.K. New York, 1979. - 450 p.

233. Gemberling R.M. Dressing comparison in the healing of donor sites / R.M. Gemberling//J. Trauma.- 1986.-Vol. 16.- P. 812-814.

234. Gailit J. Wound repair in context of extracellular matrix / J. Gailit, R.A. Clark // Current opinion in cell biology. 1994. - N 6. - P. 717-725.

235. Glyantsev S.P. Absorbents containing immobilized proteases are the new class of dressing of leg ulcers and infected wound management / S.P. Glyantsev, A.A. Adamyan, I.Yu. Sakharov // Chron. Dermatol. 1994. - Vol. 4. - N 3. - P. 405-418.

236. Glyantsev S.P. Role and significanse of proteolytic enzymes in wound healing / S.P. Glyantsev // Abstr. of 7 Annual Meeting of ETRS, Koln, Germany, Aug. 23-26, 1997.- Mod. Pabl., 1997. P. 57-59.

237. Goa K.I. Hyaluronic acid. A review of its pharmacology and use as a surgical aid in ophtalmology and its therapeutic potential in joint disease and wound healing / K.I. Goa, P. Benfield // Drugs. 1994. - Vol. 47. - N 3. - P. 536566.

238. Goring H. Chronic fístulating wound infection after Liechtenstein repair of inguinal hernia, caused by a small colony variant of Staphylococcus aureus / H. Goring, H. Waldner, P. Emmerling // Chirurg. 2001. - Vol. 72. - N 4. - P. 441-443.

239. Grotewohl J.H. The phase-oriented wound dressing of ulcus cruris venosum / J.H. Grotewohl // Z. Allg. Med. 1994. - Vol. 70. - P. 351-354.

240. Grouth factors and other aspects of wound healing / A. Barbul, E. Pines, M.D. Caldwell, T.K. Hunt. N-Y: Alan R. Liss Inc, 1991. - 214 p.

241. Hollinworth H. Managing a patient with infected foot ulcer / H. Hollinworth // J.Wound Care. 1993. - Vol. 2(1). - P. 22-25.

242. Hulkko A. Comparison of dextranomer and streptokinase-streptodormase in the treatment of venous leg ulcers and other infected wounds / A. Hulkko // Ann. Chir. 1981. - Vol. 70. - P. 65-80.

243. Hunt T.K. Disordes of Wound Healing / T.K. Hunt // World J. Surgery. -1980.-N 5.-P. 342-344.

244. Hunt T.K. Studies of inflammation and wound healing: Angiogenesis and collagen synthesis stimulated in vivo by resident and activated macrophages /

245. T.K. Hunt, D.R. Knighton, K.K. Tharkal // Surgery. 1984. - Vol. 96. - N 1. - P. 48-54.

246. Hunt T.K. Surgical Wound Infection: An Over view / T.K. Hunt // The Amer. J. Of Medicine. 1981. - Vol. 70. - P. 712-718.

247. Immunohistochemical study of purulent wounds treated with King crab collagenase / I.Y. Sakharov, B.V. Shekhonin, S.P. Glyantsev, F.E. Litvin // Exper. Dermatol. 1994. - N 3. - P. 51-55.

248. Impact of antibiotic prophylaxis on wound infection after caesarean section in a situation of expected higher risk / M.W. Mah, A.M. Pyper, G.A. Oni, Z.A. Memish // Am. J. Infect. Control. 2001. - Vol. 29. - N 2. - P. 85-88.

249. Kaufman T. Topical pH and burn wound healing: a review / T. Kaufman, J. Berger // Beyond occlusion: wound care proceedings: Int Congr. fnd Symp. Series.- London- New York: Royal Soc. Med., 1988. P. 55-59.

250. Khatri G. Effect of bone biopsy in guiding and microbial therapy for osteomyelitis complicating open wounds / G. Khatri, D.K. Wagner, P.G. Sohnle //Am. J. Med. Sci. 2001. - Vol. 321. - N 6. - P. 367-371.

251. Klessen C. Cytochemical investigation of Neutral proteases in polymorfhnuclear (PMN) neutrophils in acute inflammatory diseases / C. Klessen, W. Tekolf// Histochem. 1980. - Vol. 69. - P. 307-314.

252. Krieg T. New developments in the biology of acute wounds / T. Krieg // Acute and Cronic Wounds: Is there a differens? Proc. of the 8 Eur Conf. on Advances in Wound Manadement, 26-28 Apr. 1998.- Madrid, Spain.- London, 1998.-P. 317-319.

253. Krieg T. Regulation of wound healing by biological response modifiers / T. Krieg // Dermatology 2000: Progr. and abstr. of the Int. Congr., Vienna 18-21 May 1993.- London, 1993. P. 165.

254. Lansdown A.B. Zink in the healing wound / A.B. Lansdown // The Lancet. 1996. - Vol. 347. - P. 706-707.

255. Levin R. Effect of occlusion on cell proliferation during epidermal healling / R. Levin, M.S. Argen, P.M. Mertz // J. Cutan. Med. Surg. 1998. -Vol. 2.-N4.-P. 193-198.

256. Li Y.L. A dressing for the optimal management of wound exudate / Y.L. Li, F.W. Arnold, G.W. Cherry. ITL Reprint, 1995. - 164 p.

257. Liewelyn M. Diagnosis of infection on sepsis / M. Liewelyn, J. Cohen // Intensive. Care. Med. 2001. - Vol. 27. - P. 10-32.

258. Longaker M.T. The biology of fetal wound healing: a review / M.T. Longaker, N.S. Adzich // Plast. Reconstr. Surg. 1991. - Vol. 87. - P. 788-798.

259. Magliaro A. DuoDERM Extra Thin as a secondary dressing / A. Magliaro // New approaches to the management of chronic wounds: Proc. of the EWMA/JWC Conf., 27-29 Apr.- Milan, Italy London, 1997. - P. 117.

260. Martin C.W. The role of lymphocytes in wound healing / C.W. Martin, F.K. Muir // Br. J. Plast. Surd. 1990. - Vol. 43. - P. 655-662.

261. Martinez B. Risk factors and prognostics of nosocomial infection surgical wounds in a general hospital / B. Martinez, J. Gomez, B. Guerra // Rev. Esp. Quimioter. 2000. - Vol. 13. - N 3. - P. 281-285.

262. Mayhall C.G. Surgical infection including burns. Prevention and control of nosocomial infection / C.G. Mayhall, R.P. Wenzel // MD: Williams and Wilkins.- 1993.-P. 614-644.

263. McGraph H. Wound geometry and the kinetic of wound contraction / H. McGraph, R.H. Simon // Plast. Reconstr. Surg. 1983. - Vol. 72(1). - P. 66-72.

264. Menacer L. Biolodic basis of wound healing / L. Menacer. New York, 1975.-344 p.

265. Metabolic response to trauma and sepsis / J.R. Border, J.M. Hasset, A.F. Leutenegger, J.R. Lee // Blunt multiple trauma. Comprehensive pathophysiology and care: Ed by J.R. Border.- New York, 1999. P. 191-258.

266. Meylan G. Surgical wounds with or without dressings. Prospective comparative stady / G. Meylan // Ann. Chir. 2001. - Vol. 126. - N 5. - P. 459462.

267. Mitish V.A. Management of pressure sores / V.A. Mitish, A.M. Svetukhin // Br. J. Plast. Surd. 1998. - Vol. 51. - N 7. - P. 573.

268. Moffat C. Leg Ulcer / C. Moffat, P. Harper. London: Churchill Livingstone, 1997. - 345 p.

269. Mooney D.P. Tumor Necrosis Factor and wound healing / D.P. Mooney, M. Reilly, R.I. Gamelly // Ann. Surg. 1990. - Vol. 211. - N 2. - P. 124-129.

270. Morgan D. A wound management formulary: A guide on how to develop a wound care policy / D. Morgan. ConvaTec Ltd, 1992. - 163 p.

271. Morgan D. Formulare of Wound Management Products / D. Morgan. -Surrey, 1994. 227 p.

272. Morison M. Nursing management of chronic wounds / M. Morison, Ch. Moffatt, J. Bredel-Nixon. London: Mosby, 1998. - 247 p.

273. Nichols R.L. Preventing surgical site infections: a surgeons perspective / R.L. Nichols // Emerg. Infect. Dis. 2001. - Vol. 7. - N 2. - P. 220-224.

274. Nichols R.L. Surgical infections: prevention and treatment 1965-1995 / R.L. Nichols // Am. J. Surg. 1996. - Vol. 172. - N 1. - P. 68-74.

275. Patient Care Standarts / S.M. Tucker, M.M. Canobbio, E.V. Paquette, M.F. Wells. St. Louis: Mosby - Year Book Inc, 1996. - 416 p.

276. Plassman P. Wound manadement techniques / P. Plassman // New approaches to the management of chronic wound: Proc. of the EWMA/JWC Conf., 27-29 Apr. 1997.- Milan, Italy London, 1997. - P. 23-27.

277. Polyvinyl pyrrolidone-iodine liposome hydrogel improves epithelialization by combining moisture and antisepsis. A new concept in wound therapy / P.M. Vogt, J. Hsuser, O. Rossbach, B. Bosse // Wound Repair Regen. -2001.-Vol. 9.-N2.-P. 116-122.

278. Potapnev M.P. Interleukin-2 and interleukin 2-activated lymphoid cell suppress human neutrophil function / M.P. Potapnev, D.V. Marinich, Pechcovsky // Eur. Fed. Immunol. Sos. 10 Meet., Edinburg, 10-12 Sept., 1990.-Edinburgh, 1990. P. 259.

279. Regan M. The use of IntraSite Gel in healing open sternal wounds / M. Regan // J. Ext. Patient Care Man. 1992. - N 3. - P. 15-21.

280. Reiter D. Metohods and materials for wound management / D. Reiter // Otolaiyngol. Head Neck Surg. 1994. - Vol. 110. - N 6. - P. 550-556.

281. Rilling S. 30 years of ozone-oxygen therapy a historical perspective. / S. Rilling // Ozone in medicine. Proceedings Eleventh Ozone World Congress.-San Francisco, 1993. P. 1-14.

282. Risk factors for wound infection in head and neck cancer surgery: a prospective study / N. Penel, D. Lefebvre, C. fournier, J. Sarini // Head Neck Surg. 2001. - Vol. 23. - N 6. - P. 447-455.

283. Rolstad B.S. Treatment objecteves in chronic wound care / B.S. Rolstad // Home Healthcare Nurse. 1991. - Vol. 9. - N 6. - P. 38-44.

284. Rudolth R. Chronic problem wounds / R. Rudolth, J.M. Noe. Boston: Little, Brown & Co, 1983. - 348 p.

285. Ryan T.J. An enviroment for healing: role of occlusion / T.J. Ryan // Int Congr. @ Symp. Series № 88.- London- New York: Royal Soc. Med., 1985. P. 65-71.

286. Sawada Y. Silicon gel including antimicrobial agent / Y. Sawada, T. Suzuki, I. Hatayama // Br. J. Plast. Surd. 1990. - Vol. 43. - P. 78-93.

287. Schaefer H. Drag delivery systems targetting at local treatment / H. Schaefer // Dermatolody 2000, Vienna 18-21 1993: Progr. and book of abstr.-London, 1993.-P. 164.

288. Schmint-Neuerburg K.P. Effectiveness of an improved antiseptic in treatment of contaminated soft tissue wounds / K.P. Schmint-Neuerburg, C. Bettag// Chirurg. 2001. - Vol. 72. - N 1. - P. 61-71.

289. Sengupta S. An unusual post-operative wound infection with Salmonella typhy: case report / S. Sengupta, K. Jagadishchandra, R. Murty // Indian. J. Med. Sci. 2000. - Vol. 54. - N 4. - P. 149-150.

290. Siebert J.W. Fetal wound healling: a biochemical study of scarless healing / J.W. Siebert // Plast. Reconstr. Surg. 1990. - Vol. 85. - P. 495-498.

291. Silver I.A. Advances in the physiology of wound healing / I.A. Silver // Proc. of the 2 Eur. Conf. on Advances in Wound Management, 20-22 Oct. 1992.- Harrogate, UK.- London, 1993. P. 1-4.

292. Solomon J.S. Antibiotic resistence in postoperative infections / J.S. Solomon // Crate Care Med. 2001. - Vol. 29. - N 4. - P. 97-99.

293. The phisiology of wound healing / P. Brun, R. Cortivo, M. Radice, G Abatangelo // New approaches to the management of chronic wound: Proc. of the EWMA/JWC Conf., 27-29 Apr. 1997.- Milan, Italy London, 1997. - P. 4-7.

294. Thomas S. Handbook of Wound Dressings / S. Thomas. London: JWC, 1994.-254 p.

295. Thomas S. Wound management and dressings / S. Thomas. London: Pharmaceutical Press, 1990. - 219 p.

296. Tissue oxygenetion, anaemia and perfusion in relation to wound healing in surgical patients / K. Johnson, J.A. Jensen, W.H. Goodson, C.J. Hauser // Ann. Surg. 1991. - Vol. 214. - N 5. - P. 605-613.

297. Unitto J. Fibroblast, extracellular matrix and clinical desease / J. Unitto // Dermatology 2000: Progr. and abstr. of the Int. Congr., Vienna 18-21 May 1993.- London, 1993. P. 165.

298. Vancomycin-resistent organisms on a burn unit / J. Still, E. Law, B. Friedman, T. Newton // South. Med. J. 2001. - Vol. 94. - N 8. - P. 810-812.

299. Vander K.H. Wound assesment and management / K.H. Vander // New approaches to the management of chronic wound: Proc. of the EWMA / JWC Conf., 27-29 Apr. 1997.- Milan, Italy London, 1997. - P. 27-29.

300. VanRijswijk L. Multicenter clinical evalution of hydrocolloid dressings for leg ulcers / L. VanRijswijk // Cutis. 1985. - Vol. 35. - P. 173-176.

301. Vilar-Compte D. Surgical site infections in ambulatory surgery: a 5-year experience / D. Vilar-Compte, R. Rollin, S. Sandoval // Am. J. Infect. Control. -2001. Vol. 29. - N 2. - P. 99-103.

302. Vogt P.M. Dry, moist and wet skin wound repair / P.M. Vogt // Ann. Plast. Surd. 1995. - Vol. 34. - N 5. - P. 493-499.

303. Wadstrom T. Pathogenesis of wound infections / T. Wadstrom, A. Ljung, P. Altemeyer // Wound healding and physiology.- Berlin-Heidilberg: SpringerVerlag, 1995.-P. 717.

304. Waldorf H. Wound healing / H. Waldorf, J. Fewkes // Adv. Derm. 1995. -N10.-P. 77-96.

305. Whiston R. High resolution ultrasound imaging in wound healing / R. Whiston, J. Melhuish, K. Harding // Wound Clin. Res. Pract. 1993. - Vol. 5(3). -P. 116-121.

306. Whitney J.D. Tissue and wound healing effects of short duration posoperative oxygen therapy / J.D. Whitney, S. Heiner // Biol. Res. Nurs. -2001. Vol. 2. - N 3. - P. 206-215.

307. Windsor R. Wound tissue oxygen tension predicts the risk of wound infection in surgical patients / R. Windsor // Arch. Surg. 1997. - Vol. 132. - N 9.-P. 997-1005.

308. Zamorano J. Regulation of cell growth by IL-2: role of STAT5 in protection from apoptosis but not in cell cycle progression / J. Zamorano, H.Y. Wang, C.C. Lucas // J. Immunol. 1998. - Vol. 160. - N 7. - P. 3502-3512.

309. Zemlin C. The problem: antibiotic resistence in wound infection. Solution: modern wound therapy / C. Zemlin // Krankenpfl. J. 2000. - Vol. 38. -N6. - P. 220-221.