Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение гнойных ран с помощью сорбента полифепана

'120 'Ч 3 3!

Министерство здравоохранения РСФСР

ЛЕНИНГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ЛЕША И .ОРДЕНА ОКТЯБРЬСКОЙ РЕВОЛЮЦИИ И1СШТУТ УСОВЕРШКНСТШВАШЯ ВРАЧЕЙ имени С.М.КИРОВА

На правах рукописи

ИСАКОВА Тамара Ивановна

ЛЕЧЕНИЙ ГНОЙНЫХ РАН С ПСМОЩН) СОРБЕНТА ПОЛИШШ» Специальность 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1992.

Работа выполнена в Ленинградском государственном ордена Ленина и ордена Октябрьской Революции институте усовершенствования врачей имени С.М.Кирова

Научный руководитель - засл. деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор В.А.Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А.И.Горбашко

засл.деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор Л.В.Поташов

Ведущее учреждение - Ленинградский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И .И. Джанелидзе

л

Защита состоится "_"_ 1992 г. в_часов

ва заседании специализированного совета Д 074.16.02 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора наук в Ленинградском государственном ордена Ленина и ордена Октябрьской Революция институте усовершенствования врачей им. С.М.Кирова.

Адрес: 193015, г.Санкт-Петербург, ул.Салтыкова-Щедрина, д.41

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке института.

Автореферат разослан "_"_1991 г.

Ученый оекретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

А.И.Щугавв

/^liK^r.iU.i.

Отдел ;Ч«сссртйций

В в в д в н и в

Несмотря на многолетнюю иоторип гнойной хирургии, вопросы профилактики нагноения в, оообенно, лечения гнойных ран по-прежнему остаются в центре внимания многочисленна* иооладоБаний, являясь одними из наиболее актуальных в современной хирургии (Стручков В.И., 1977 г.; Hughes а. о ооавт., 1976;

Marks I. о соавт., 1907). В последние десятилетия отмечается значительное повышение интереса к проблеме ран и раневой инфекции, что находит овое отражение в обоуждении этих вопросов па -хирургических форумах - I и П Всесоюзные конференции "Рагш и ранеЕая инфекция" (1977 г., 1986 г.), 1пП Воесоюзные конференции "Сорб-цаошшз методы детоксикации и иммупокоррекцип в медицина" (1902 г., 1984 г.), УБ Маадунарояпнй симпозиум по гекосорбцзш (1986 г.), ХШ, XXIX, XXX BcdcoD3HH3 съозды хирургов (1965, 1974, 1981 гг.) п т.д..

Подобный пнтерео вполне закономерен, т.п. развитие хирургической ппфэкдая в последние годы практера&уатся рядом отлячзтоль-ннх черт и, прежде всего, увеличением -гасла гнойных заболеваний о затяжным упорным течение«, а также увеличением аллергических я пя-фзкционно-аллергпчзских осложнений, учащением случаев генерализации инфекции (Випяевский A.A. о соавт., 1974} Кузин U.U. о соавт.,

i/¿ С Al

1981; Курбангамев о'соавт., 1977; Edlich п.?. et al. , 1986). Этому в немалой степени способствовало открытие и внедрение noctis жкяческгх препаратов, антибиотиков, которые наряду о пораявкет воздействием на бактераальнуп клетку оказывая? а большей пли нень-яей Степана отрицательное действия из sscs мАкрооргалпом в тде-ослаблепяя его иммунологической резистентности (Стручков В.И.,

1981; ДоценхоБ.М. о соавт., 1965; Hamelmann Н., 1981). Широкое в бесконтрольное применение антибактериальных препаратов привело к значительном; изменение видового состава микрофлоры раны, появлению и раопространеш.) антабиотикоустойчивых микроорганизмов (Данилина Е.М. о соавт., 1983; Кузин М.И., 1961; Милаш У., 1972; Фурыаненко Н.Ф. « соавг., 19,8?; Edllch В.F., 1971; Hughes а. et ol.,1976). ;

Нельзя не отметить значительно возросшее чиоло послеоперационных осложнений в виде нагноения (Гораевикова Э.В. о соавт., 1983; Кузин Ы.И. с соавт., 1983; Cruee Р.I.E. et al. , 1980;

Haeselrun P.O. et al., 1981; Von Damme I.P.I. et al.,I98I) При'

»

"частых" операциях, частота которых колеблется, па данным разных авторов, в пределах 2-30^ (Катти H.H. о соавт. r 1988t Стручков , В.И., 1972; Стручков Ю.В., 1982; (Лотвг I.L. et al.,X97I; Gottrup P., 1989; Kauf man 1. et al. ,1984; Olson II. eta}., 1984).

Высокая степень индустриализации прошцшенности и сельского хозяйства, развитие транспорта определяют структуру травмы парного времени с возросший уделышм весом обширных, размозженных ран. Все это требует комплексного подхода к лечакию этой распростра- • ценной и тяжелой категория больных с Есподвзовашют способов в средств не только общего воздействия, во ш оказана щах влияние на патологические процессы непосредственно в owe- поражения,-способствующих коррекции гомеоотатвческих расстройств СКоствча-нок с соавт., 1986; Кузин М.И. о соавт., 1977; Alexander I.W., 1982;. Joseph А. et al.J983; Krukowski ь.н., et al.JS88K Необходимость пояска новых лекарственных форм, оредств и.методов лечения больных о гнойными ранами на основе концепции обязательного

учета фазы раневого процеоса и определяет актуальность настоящего иоследоЕания (Кузин М.И. о ооавт., 1983, 1Э85; Дацв1шо Б.М. о со-авт., 1985).

Цель и зацдчи иссдедовдушя. Осноеной целью исследования является изучение и разработка метода вульнерооорбцаи о применением сорбента полифепана как одного из способов местной детоксикации . в комплексном хирурги чеоком лечении больных о гноЕшаа ранага различной этиологии.

Заддчц исследования:

1. Разработать методику аппликационного опособа применения полифепана при лечзгаш гнойных ран различной этиологии.

2. Изучить динамику процесса очищения гнойных ран при вульг неросорбции полифепаном о использованием клинических, микробиологических, биологических а цатологачяских методов контроля.

3. Изучить сроки заживления гнойных ран различной атпологял в сравнении о традицзонншм способа?.« лечения.

4. Обоонов&ть целзсообразность применения полифепана на догоспитальном этапа при инфицированных ранах о целью предупреждения развитая гнойных ослояпекпй.

1. Вульяеросорбция полифепаном является патогенетпчзоки обоснованным методом лечения болышх о гнойными ранами различной этиологии.

2. Обладая высокой сорбционной способностью, полпфапан значительно ускоряет течение раневого процаооа.

3. Применение предложенного метода позволяет, сократить сроки стационарного лечения больных о гнойными ранами различной этиологии и, соответственно, уменьши, длительность их временной пе-

трудоспособности.

4. Применение аппликационной повязки с сорбентом полифепаном на догоспитальном етапе у больных о ранами мягких тканей способствует предупреждении развития раневой инфекции.

Научная ноЕизнд. ВперЕыа для лечения больных с гнойными ранами различной этиологии использоьан сорбент полифепан.

Анализ клинических и лабораторных данных позволяет рассматривать вать процесс вульнеросорбции полифепаном не только как метод ггстного воздействия на патологический процесс в очаге воспаления, но и как один из опособов детоксикации организма в комплексном лв-чзнии этой категории больных.

Обладая выраженной сорбционной активностью к раневому отделяемому, полифепан опособотЕует более ранней по сравнению о традиционными способами леченая санадаи гнойных ран.

Учитывая значительное уменьшение степени микробной обсеыенец-ндсти ран в процессе леченая' полифепаном, аппликационные поеязкп с сорбентом впервые была применены на догоспитальном этапе у пострадавших с обширными раамозаенныки ранаш мягких тканей.

Практикаскзд ценность рдботц. Разработка п внедрение патогенетически обоснованного применения аппликационной поеязки с сорбентом полифепаном для лечения гнойных ран различной этиологии позволяет улучшить результаты лечения этой тякелой категории больных путем сокращения продолжительности течения раневого процесса, уменьшения 'количества коёко-дн6й и сокращения сроков временной нетрудоспособности.

' .На оское&.ди изученных клинических и лабораторных исследований даны практические рекомендации по применению гранулированного сорбента полифепана у больных с гнойными ранаш различной этиоло-

паи в отацнонара.

Применение вулънерооорбции полифепаном на догоопитальном этапе может способствовать уменьшение количества случаев развития раневой инфекции на последующих этапах лечения.

адазаниллдшмат■ва&хн. в период о 1986 по 1990 гг. аппликационный опособ лечения болышх о гнойными рапами различной этиологии применялся в хирургичеоках отделениях городской больницы № 17 "В память <3 Октября". а такве на хирургичеокоы отдалении городской больницы й 4 им.Карла Маркса г.Ленинграда. С целью профилактики гнойных осложнений при обширных инфицированных ранах мягких тканей различной локализации внедрено применение сорбциоп-ных повязок о полифепаном на 12 подстанции скорой медицинской помощи г. Ленинграда.

Апробация работу. Работа апробироЕана на заседании проблемной комиосни "Хирургия и смежные специальности" совмеотио о кафедрой скорой помощи. Ленинградского ннотитута уоовершенство1ания врачей им. С.М.КироЕа.

ВЖЙЛИЮМИДДШЛИШОаоладодаш» по тема диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Обут и структура ваботц. Дисоертация наложена на страницах машинописи и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Текст иллюстрирован 25 таблицами н 20 рисунками. Указатель литературы включает 311 иоточников (216 отечественных а 95 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ^дтесиал и методы исследования. Работа выполнена па хирургических отделениях городской больницы й 17 "В память 25 Октября"

- е -

и хирургической отделении Ленинградской городской больницы X 4 ни.Карла Маркса, а также ыа 12 подстанция скорой помощи г.Ленинграда. Обследовано 218 больных, которые в зависимости от полученного метода лечения и апологии возникновения гнойной раны разделены на 4 группы; II больным сорбционная повязка о полифе паном была применена на догоспитальном этапе о последующей транспортировкой их в различные отационары города. Возраст больных колебалоя от 17 до 85 лет, причем 23£ из них - лица старше ТО лет.

Лечение гнойных ран методом вульнеросорбции о применением сорбента полифепана цроводилооь у 33 больных I и у 74 П основных групп. В Ш я 1У контрольные группы вошли соответственно 40 в 60 больных, у которых лечение проводилось традиционными методами о применением гипертонического раствора поваренной ооли, мазевых повязок я т.д. У больных I (основной) в Ш (контрольной) групп образование первичной гнойной раны явилось следствием оперативного • лечения оотрых гнойных воопалителышх заболеваний. Вое эти больные поступали о клиникой острого гнойного воопалительного процесса, с выраженный болевым синдромом в.зоне воспаления, температурной реакцией, явлениями интоксикации. При осмотре определялся очаг воспаления о признаками нагноения, что требовало оперативного лечения. В дальнейшем больные I группы получала местное лечение в виде повязок о сорбентом полифепаном, больные Щ группы -традиционными методами, При иеоолояненном послеоперационном периоде, отсутствии сопутствующих заболеваний антибактериальная терапия, а такае методы иеспецифической иммунотерапия у больных данных. групп ни применялись.

.У 134 больных П (основной) и 1У (контрольной) групп были произведены оперативные вмешательства по поводу различных оотрых

- в -

хирургических заболеваний о последующим развитием равевой инфекции в сроки от 3 до 14 дней после операции. Воем больным этих групп проеодилооь снятие швов о операционной раны, широкое разведение ее краев о эвакуадаей гнойного отделяемого и последующа обработкой антисептичеогам раотвором. В дальнейшем больным П группы осуществлялись перевязки о применением оорбонта поли фе па на I

. раз в сутки. Больным 17 группы перевязки проводились о гипертока*

чеоким раотвором, о применением протеолнтпчаогах ферментов по показаниям, мазевых повязок.

В процессе лечения больные этих групп получала антибактериальную терапия о целью предупреждения развития гнойно-септических осложнений (по показаниям). У 18 больных проводилась коррекция пз~ специ$ячеокой иммунологической реактивности организма препаратам метилурацил, метацял, пентокоил п т.д.

В качестве сопутствующих заболеваний у 1В (8,7£) больных отмечался сахарный диабет различной отелена тязеоти, у 28 (13,5^) больных различная патология со стороны овцявчяо-сооудиотоВ системы (ишемаческая болезнь сердца, гипертоническая болезнь 1-0 стадии и т.д.), 22 больных (10,6$) страдали ожирением 1-3 степени, у 3 больных лечение проводилось на фоне хронического алкоголизма. У 6 больных из I группы основным заболеванием явилось острое нарушение мозгового кровообращения, сопровождающееся нарушением функции и тропики соответствующих органов и систем.

Из 207 больных четырех групп окончалиоь трое? у 2 больных развился острый инфаркт миокарда и один больной умер от острой сердечной недостаточности на 22 сутки посла операции грыжесечения с резекцией тонкой кишки и нагноением послеоперационной рана.

Оценка течения раневого процесса заключалась я йэучвнии п-та-

- ю -

нических его проявлений в процессе лечения в производилась путем лабораторных исследований состава периферической крови, а также бактериологического, цитологического и биохимического исследований раневого отделяемо: ¡. Бое показатели во всех группах больных оценивались оразу сооле вскрытия гнойника или разведения краев . раны, имеющей признаки воопаления, затем через 24 часа после соответствующего лечения и, далее, в процеосе-лечения на 3, б, 7, 10 сутки. Учитывалось общее соотояние больного, температура тела, а также такие показатели течения раневого процесса, как выраженность признаков воспаления в ране, гиперемия кожных покровов вокруг раны,- отек и инфильтрация краев раны, количество и характер раневого отделяемого, которые оценивались по 3-балльной системе. Кроме этого, отмечались сроки появления грануляционной ткани в ране, начало эпителизации и сроки заживления раны.

Изучалась динамика изменения объема раневого дефекта .при ли-• нейном измерении трех параметров - длины, ширины и глубины его в контрольные орока, изменения морфологического состава периферической крови с определением лейкоцитарного индекса интокоикащш по формуле Я.Я.Кальф-Калифа (1947 г.).

Биохимические исследования заключались в изучении РН, общей протеолитической активности и активности катепсинов раневого отделяемого. Определение РН проводилось на фотометре стандартным методом о микроэлектродами; общая протеолитическая активность определялась по К.Н.Бербмеенко (1967 г.); активность катепсинов определялась по методике А.А.Покровского, А.И.Арчакога, О.Н.Любим-цевой.

Бактериологический контроль заключался в определении количества микробных клеток в I мл раневого отделяемого методом серий-

ных. десятикратных разведений (от КГ2 до Ю"7) изотоническим раствором хлорида натрия о последующим Быаевом 0,1 мл из разведений 10 , Ю , Ю~ на чашки о питательным агаром, подочетом выросших колоний а идентификацией выделенных культур микроорганизмов до рода и вида, а также последующем определении чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Цитологические исследования методом поверхностной биопсии по Ы.Ф.Камаеву (1954 г.) заключались в заборе материала путем соскоба поверхностного слоя краяЕ раны и из глубины о помощью скальпеля. Полученный ооскоб равномерно распределяли на 2 предметных стекла тонким слоем а высушивали на воздухе. Затем мазки фиксировали в 96° этиловом спирте с последующей окраской по Романосскому-Гимза ■ и гематоксилин-эозином.

При малом увеличении микроскопа (хбО) осуществляли обзорный анализ мазка для оценки количества и характера распределения клеточного материала, межуточной оубстакция, волокон и неклеточных образований.

Подсчет числа клеток производили в участках препарата, где клетки равномерно покрывали все поля зрения и располагались в один слой. Просчитали 2 раза по 100 подряд лгжацих клеток в одном препарате на каждый срок исследования.

Вариационно-статистическую обработку полученных результатов исследований проводили на ЭЗЛ "Иокра-1266" и микрокалькулятора "Электроника МК-62" по общепринятой методике. Оценку достоверности средних и разницы кежцу ними проводили по критерию Стьюдента.

Результаты исследований и их обсуждение. При вскрытии гнойника общее состояние у 28 больных I группы (84,8$) оценивалось как удовлетворительное, у 5 (15,2$) - средней тяжести. Температура

тела колебалась в пределах 36,8-39,1° (37,69*0,12) и у 18 (54,5?) больных при атом определялись такие проявления интоксикации как озноб, слабость, нарушение сна. Пда исследовании количества лейкоцитов в периферической крови отмечалооь их повышение до Ю,6 • 9 *

10 I 0,68, а также увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации до 3,6*0,72.

Через сутки, т.е. уже после первой аппликации полифепана отмечалось значительное улучшение самочувствия больных, прекращались ознобы, нормализовался сон, уменьшалась температура тела. Со ото-роны гнойного очага определялось значительное уменьшение гиперемии кожных покроеов краев раны, уменьшались отек и инфильтрация мягких тканей. У 23 больных уменьшалось количество раневого отделяемого, изменялоя его характер от гнойного до скудного, серозо-гемрррагичесхого. Объем раневой полости достоверно уменьшался в 1,8 раза по сравнению о контрольной группой.

К 3 суткам лечения у всех больных этой группы купировались • клинические проявления интоксикации, нормализовалась температура тела. К этому сроку лечения у 5 больных полость раны была частой, о незначительными участками налета фибрина, полностью отсутствовали некротизироЕанные ткани, отделяемое очень окудное, серозное. Имеются отдельное островки нежной грануляционной ткани, мелкозвр-' «нотой, розового или красного цвета, легко кровоточащие при трав-матизации, блестящие. 7 6 больных края раны сведены лейкопластырем оо стороны раны отмечались очень умеренно выраженная гиперемия кожных покровов, отек и инфильтрация окружающих рану тканей: у 3 на фоне ожирения Ш от. и у 2 - о хроническим алкоголизмом.

К 5 суткам лечения у всех больных местные проявления раиевой инфекции полностью купировались. Раневое отделяемое было очень

скудным, носило оукроввчно-геморрагичеогай характер. Отмечалось значительное уменьшение объема раневой полости, а также появление ободка эпателизацви у 18 больных, что позволило у 8 из них наложить первично-отсроченные швы. Остальным больным до 7-Ю суток проводились перевязки с мазевыми тампонами о по еле лущим сближением краев раны лейкопластырем на 7 сутки у 15 больных. У 5 больных вследствие имеющегося ооновного заболевания (оахарный диабет, хронический алкоголизм и т.д.), а также наличия раневой полоота больших размеров и сложной конфигурации проводились перевозки о мазевыми тампонами до выполнения ранеЕОй полости грануляционной тканью и появления эпителизации, после чего края раны также сближались лейкопластырем.

Летальных походов, неспеци$ячвоких осложнений, а также осложнений со стороны,раны в этой группе больных не отмечено.

У 14 (1в,д#) больных П группы при разведений краев послеоперационной рани о признаками раневой инфекции общее состояние оценивалось как удовлетворительное, средней тяжести у 32 (43,3£), тяжелое у 28 (37,8£). Температурная реакция колебалась в пределах 36,9-39,8° (38,0±0,26) и у 63 (85,150 больных сопроЕоздалаоь ознобами, выраженной слабостью, голоеными болями, потливостью, нарушением сна, снижением аппетита. Несмотря на применение анальгетиков, больные этой группы отмечали выраженные боли в облаоти раны. Тошнота, рЕота отмечались у 18 (24,3£) больны*, расотройстЕо стула -у 8 (10,В%), что, по-ейдикому, являлось проявлением общей интоксикации. при исследоЕании количества лейкоцитов в периферической кроьи отмечалось их увеличение до 11,8*10® - 0,61, лейкоцитарный _ индекс интоксикации был увеличен до 6,2-1,27.

Необходимо ответить, что Еследсту.ие изменений общей реактив-

ности организма после перенесенного оперативного вмешательства» тяаеста сопутствующих заболеваний, а также на фоне достаточно массивной профилактической антибактериальной терапии, местные проявления в области послеоперационных ран были Еыражены менее отчетливо, чем в группе больных с первичными гнойными ранами: у 12 (16,2£) больных не оплечалась'гиперемия кожных покровов вокруг раны, отек и инфильтрация краев раны были Еыражены очень умеренно. При разведении краев послеоперационной раны у II (14,2%) больных, несмотря на выраженную гиперемию кожных покровов, отек и инфильтрацию окружающих тканей, серозно-гнойное отделяемое было получено в очень незначительном количестве. При атом края раны имели гразно-серую, тусклую окраску, при надавливании инструментом выделялся гуотой, скудный гной.

Черев сутки после лечения аппликационным методом у больных отмечалось снижение температуры тела до субфебриалышх значений, - уменьшались проявления общей интоксикации организма. Со стороны раны отмечалооь уменьшение Еыражвннооти признаков раневой инфекции - гиперемии, отека и инфильтрация. Значительно уменьшалось количество раневого отделяемого, а также изменялся его характер -до серозно-гнфйного, сукровичного. Менее интенсивно по сравнению о I группой уменьшался объем раневой полости. На перевязке края раны выглядела чистыми, без пленок и налетов, девитализированные ткани отсутствовали.

. Через 3 суток от начала лечения вульнерооорбцией полифепаном у 52 (70*2Й больных купированы клинические проявления интоксикации, нормализовался соа, улучшался аппетит, отсутствуют тошнота в рвота, температура тела снизилась до 37,1-0,03. На перевязке определялась незначительная гиперемия краев раны, умеренно ЕыраяеншШ

отек и инфильтрация у II (14,9?) дольных, отрадапцвх сахарным диабетом и ожирением. В остальных случаях ыеотные проявления раневой иифекщш отсутствуют. Объем равввой полости уменьшился почти в 1,3 раза.

К 5 суткам вульнеросорбции обвре клинические проявления интоксикации купированы у 59 (79,750 больных, температура тела у больных втой группы онязилаоь до 36,9±0,06. "На перевязка вокругМ^. отсутствуют гиперемия кожных покровов, отек в инфильтрация тканей. Раневое отделяемое очень скудное, сукровичное, значительно уменьшился объем раневой полоотя. У 29 (39,2£) на 3-5 оутки отмечалось появление оотровков розовой, реже краской, легко кровоточащей при травматизации, нежной, мелкозерниотой грануляционной ткани. На втом сроке лечения у 18 (24,3^) больных края раны введены лейкопластырем, у остальных больных продолжалась перевязка о различными мазями.

На 6-8 оутки отмечается появление краевой эпителнзация у 58 больных, что позволило у 31 (41,9£) из них наложит» вторичные швы. На 12-13 оутки у воех больных края раны были сближены лейкопластырем. Таким образом, длительность пребывания в стационаре составила в I группе 12,68^1,17 (Ш группа - 21,8±1,16) и во П группе 20,54± 1,02 ( 26,38-1,54 - в и группе).

Количество лейкоцитов в периферической крови через оутки после лечения аппликационным способом уменьшалось в обеих группах больных, причем более выраженно в группе со вторичными Знойными ранами. Лейкоцитарный индекс интоксикации к этому сроку также значительно (в 1,8 раза) снижается в обеих группах.

•К 3 суткам вульнеросорбции отмечается тенденция я уменытедаг количества лейкоцитов е периферической крови, более выраженное в

группе с первичными гнойными ранами. В дальнейшем количество лейкоцитов в процессе лечения поотоянно уменьшается в обеих группах.

Лейкоцитарный индекс интоксикация также уменьшается к 3 суткам лечения в обеих группа., больных, но при атом остается более высоким в группе больных со вторичными гнойными ранами, постепенно снижаясь к Ю оуткам. В I группе больных снижение лейкоцитарного индекса интоксикации определялось к 5 оуткам.

При исследовании микрофлоры у 95 больных всех групп наиболее частым возбудителем гнойного процесса явилась монокультура отафи-локохка (34,7430. В то же время у больных со вторичными гнойными ранами (п а 58) на первое место выходит неотрицательная фпора -56,$, представленная в основном кишечной палочкой и протеем. При определении чувствительности к антибиотикам в 72% отмечалось отсутствие или слабая чувствительность к пенициллину, стрептомицину, ампициллину, мономицину, окоацвлдину. ,

В процесое лечения гнойных ран сорбентом полифепаном произведено 160 количественных посевов раневого отделяемого с последующим анализом полученных данных у 30 больных основных групп я Ю больных контрольных групп. При вскрытия гнойнике или разведения краев раны бактериальная обсемененном* у больных воех групп колебалась от 50000 микробных тел а I мл раневого отделяемого до 1429000000.

При анализе данных бактериологического исследования раневого отделяемого у больных Ш и 27 контрольных групп выявлено увеличение количества микробных тел в I мл «го в 1,9-5400 раз у 60£ больных; у 40% их количество в 3 суткам лечения оставалооь бей изменения. Уменьшения количества микробных тел в I мл раневого отделяемого при лечении традиционными методами не определялось.

У. больных I я П групп, получавших аппликационные способ лечения, отмечено уменьшение количества микробных тел в I мл раневого отделяемого в 70^ от 15 до 15000 раз. В 13,33£ количество микробных тел не изменилось и в 16,66/С количество микробных тел увеличилось от 1,5 до 15000 раз,'что объясняется особенностями клинического течения раневого процесса у 3 больных П группы и ранним применением мазевых повязок в рану (оо вторых сут^к лечения) у 2 больных I группы.

Структура цвтограмм мазков-ооскобов больных о первичными гнойными ранами существенно различалась в зависимости от применявшегося способа лечения: у больных, в лечении которых применялся метод вульнерооорбции, сегмейто ядерных лейкоцитов л макрофагов, являющихся показателями выраженности резорбции некротических тканей и длительности «косудативной фазы воспалительного процесса, значительно меньше уже после первой аппликация сорбента (рио.1).

Выявленное на„ этом ороке количество гистиоцитов в фиб^облас-тов в основной группе у больных о первичными гнойными ранами может свидетельствовать о более интенсивно протекающем процессе очищения раны, раннем начале регенерации и отсутствия тенденции к затяжному течению раневого процесса. Это подтверждается и тем, что к 3 суткам лечения увеличивается различие в количестве сегменто-ядерных лейкоцитов и макрофагов, в количество гистиоцитов и фибро-блаотов в группе больных, леченых методом вульнерооорбции, на этой стадии течения раневого процесса начинает значительно преобладать над количеством этих элементов у больных контрольной группы.

При рассмотрении показателей клеточного ооотава мазков-соско-бов в группе оо вторичными гнойными ранами черев 24 часа йе выявлено столь определенной динамики изменений этих показателей как

- г

Рио.1 . Изменения отруктуры ци то грамм мазков-соскооов у больных I и Ш групп в процессе лечения -вскрытие ----через 24 часа ——через 3 суток

с-сегментоядерные лейкоциты г-гистиоциты п-плозматические клетки эр-сплошь эритроциты

м-ф-макрофаги ф-ФИБРОбласты м-моноциты

рк-сплошь разрушенные клетки

в группе о первичными гнойными ранами (ряо.2). Это можно объяснить предшествующей операционной травмой тканей, наолаиванием друг на друга различных фаз течения раневого процесса• а также снижением общего ишунобиологического статуса.

Через 3 суток от начала лечения количество сегменто ядерных лейкоцитов и макрофагов в группах больных, получавших лечение аппликационным способом, не" отличалось от в тих показателей контрольных групп, однако у больных о вульнерооорбцаей к этому временя заметно увеличивалось количество гистиоцитов а фибробластов.

На' основании полученных данных можно говорить о том, что применение вульнеросорбции полифенаном значительно сокращает первую фазу течения раневого процесса, а также интенсивно отймулиру-ет репаративные процессы в ней.

При анализе изменений биохимических показателей течения раневого процесса через сутки после аппликационного метода лечения у больных о первичными гнойными ранами отмечено незначительной повышение РН при неизменившейся активности катепсинов и значительное повышение общей протеолвтической активности (рио.З).

К третьим суткам лечения сорбционнш методом определялось дальнейшее увеличение РН, значительно превышающее фоновый показатель. Отмечалось снижение активности катепсинов п некоторое снижение общей протеолитической активности по сравнению о первыми сутками лечения.

Отмечено, что в контрольной группе больных о первзчннми гной-немз ранами РН после незначительного снижения Еозвращввтоя к исходному уровни к 3 суткам. В отличие от больных I группы через сутки после лечения наблюдалось- увеличение активности катепсиноп с последущим снижением ее к 3 суткам на фоне умерпмяого увелича-

Рио.*2 .Иамвнвния структуры цвтограш ыазков-соскобОЕ у больных II в 1У груш в процессе лечения

——вокрытае ---через 24 часа —— через 3 суток

с- сегментоядерные ^"жоциты м-ф-макрофаги

г-гистиоциты ф-фивроеласты

п-шгоматические клетки м-моноциты

эр - сплошь эритроциты р к - сплошь разрушенные клетки

РН

ее

1

Ъ сутки

330 220 210 200 190 100 170

общая протеолитическля активность

2в и

•ЗА 83 22 21 20 1А »8 17

активность

^КАТВПСИНОВ

Зеугеи

ВС

Зсут*и

Рно.З, Изменения биохимичеоких показателей у больных яеех групп . в процессе леченая

■I группа О группа

Ш группа 17 группа

вия общей протеолитической активности через 24 чаоа в сохраняющейся к 3 суткам.

У больных со вторичными гнойными ранами через сутки после лечения полифепаном РН раневого отделяемого не изменяется. В группе больных, леченных традиционными способами, РН уменьшается х 3 оуткам.

Активность катепсинов в группах большие оо вторичными гнойными ранами через сутки после лечения имела тенденцию к повышению, более выраженную в 1У группе. На 3 оутки лечения определяемые значения активности катепсинов были ниже как фонового значения, так в через 24 чаоа от начала лечения в не отличались в группах больных, леченных разными методами.

Общая протеолитическая активность имела динамику изменений значений показателя,аналогичную таковой у больных I и Ш групп.

Отмеченное увеличение РН раневого отделяемого в группах больных, получавших лечение аппликационным методом, по сравнению о контрольными группами,через сутки не может рассматриваться как нежелательный эффект при применении полифепака, так как при этом наблюдается достоверное увеличение активности кислых протеаз.

Повышение общей протеолитической активяооти через оутки после вульнеросорбдаи полифепаном у больных со еторичными гнойными ранами было более выраженным, что свидетельствует об усилении у них процесоов клеточной миграции и экссудации. При этом показатели общей протеолитической активности в основных группах почти в 1,5 раза превооходят значение этого показателя у больных контрольных групп. Данная динамика значений общей протеолитической активности может-говорить о более активном протекании I фазы раневого процесса у больных основных групп. (

\

Наблюдаемое к 3 оуткам лечения повышение РН по сравнению о этим показателен через 24 часа и значительное снижение активности катепсинов в основных группах больных свидетельствует об уменьшения деструктивных процессов в ране. К этому сроку наблюдения РН в обеих группах больных, получавших аппликационный метод лечения« оказалось выше, чем в контрольных группах, а активность катепсинов в группе оо вторичными гнойными ранами ниже. Выявленное различие в динамике общей протеолитической активности на первые в третьи сутки от начала лечения можно обменить более быстрым вступлением раневого процесса в фазу репарация и снижением поступления щелочных протеаз из плазмы крова.

Обобщая полученные'данные, можно утверждать, что вульнеросор-

бцяя полифепаном в значительной степени активизирует и ускоряет I

л

фазу раневого процеооа за счет усиления процессов экссудации и клеточной миграция, уменьшая деструкцию клеточных элементов в ране к 3 оуткам лечения. Это, в свою очередь, приводит к более быстрому и ярко выраженному вступлению раневого процеооа"в фазу ре-

i

парации с последующим более быстрым формированием грануляционной ткани.

Результатом проведенного исследования является доказательное утверждение о целесообразности и перспективности лечения гнойных ран различной этиологии методом вульнеросорбции Полифепаном. Обладая выраженной сорбционной способностью, полифепан в значительно более короткие срока нормализует состояние болышх, уменьшая выраженность общей интоксикации. Особенно ярко это проявляется в группе больных о первичными гнойными ранами, где к 3 суткам лчтения можно говорить о нормализации общего состояния больных. В свою очередь это подтверждается измейвотшч количества лейкоцитов

-24в периферической крови, а также лейкою!тарным индекоом интоксикации,

Б группе со вторичными гнойными ранами аффект от применения вульн.еросорбции по лифе паном был чуть менее выражен: общее состояние больных также улучшалось к 3 оутвам, но, учитывая перенесенное оперативное вмешательство и, соответственно, снижение общих иммунозащитных оил макроорганизма, этот процесо заканчивается в ооновном к 5 суткам лечения, что также подтверждается изменениями состава периферической крови в лейкоцитарного индекса интоксикации.

Очень хороший эффект отмечаетоя оо стороны самой гнойной раны, где в обеих группах больных купирование признаков раневой инфекции заканчивавтоя к 4-5 суткам с появлением грануляционной ткани. При зтом во Есех случаях приценеяия.вульнерооорбции полифа-паном отмечается хорошая переносимость препарата больными, полное отсутствие аллергических реакций.

Все особенности течения раневого процеооа при применении аппликационного способа лечения подтверждаются бактериологическим, цитологическим в бвохишчеоким исследованием раневого отделяемого в контрольные сроки.

На догоспитальном этапе аппликационный метод лечения по лифа-па ном был применен у II больных с инфицированными ранами неправильной формы, различных размеров в локализации, в том числе у 3 больных о диагностировав открытый перелом костей нижних конечностей. а

При бактериологическом исследовании раневого отделяемого до и после применения сорбционной повязки во Есех случаях высевались микробные ассоциации, осноЕша представителей которых яелялся

стафилококк. Количество микробных тел в I ил раневого отделяемого колебалось от 10^ до Ю^ в первых'пробах до применения сорбента. Во вторых пробах, даже после столь кратковременного нахождения сорбента в ране (время транспортировки соотэеило в среднем 34 млн) количество микробных тел в ране уменьшалось в ореднем в 2-

з

2,5 раза, составляя в среднем хЮ . Изменений микробного Пейзажа при этом не отмечено.

В последующем, в процесое дальнейшего лечения в условиях стационаров, инфекционных осложнений оо отораны ран у этой группы больных выявлено не было.

Проведенное иоолвдоьанив позЕоляет предположить целесообразность, применения полифепайа на догоспитальном этапе для уменьшения микробной загрязненности ран у больных о обширными ранами мягких тканей различного гвнеза. При длительной транспортировке пострадавших, а также в случаях массового поражения полифепановые повязки, очевидно, найдут широкое применение, позволяя," в олучае необходимости, оторочить первичную хирургическую обработку раны.

Таким образом, можно утверждать, что аппликационный способ применения сорбента полифапана в ране является патогёнетнчески обоснованным методом лечения тяжелых больных о обширными гнойными ранами различной этиологии. Метод способствует благоприятному течению местного раневого процесса и уменьшению частоты гнойно-сеп-тачаских осложнений. Положительный эффект применения сорбента на догоспитальном этапе у больных со свежими ранами заключается в улучшении тканевого метаболизма, уменьшении бактериальной обсеме-ненности ран, что такае проявлялось в отоутотвип случаев развитая раневой инфекции у этой группы больных.

- 26 -ВЫВОДЫ

1. Ывотяов применение полифенана является патогенетически обоснованным способом лечения.больных о гнойными ранами различной этиологии.

2. Вульнеросорбция полифепаном резко сокращает течение I фазы раневого процеооа, значительно уменьшает степень микробной об-семененности ран, приводит к более раннему проявление репаратае-них процеосов, что сокращает длительность пребывания больного в стационаре на 30$.

3. Применение оолифепана позволяет в более ранние сроки, по сравнению,с традиционными способами лечения, накладывать вторичные швы "ли сближать края раны лейкопластырем.

4. Применение по лифе пана не сопровождается, развитием аллергических реакций и других побочных аффектов. Препарат не обладает раздражающим действием на ткани.

5. Методическая проотота применения полифепана позволяет использовать его в условиях скорой помощи для уменьшения бактериальной загрязненности и улучшения результатов первичной хирургической обработки обширных ран.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЖОЬШНДАЩИ

Дроведенные кяинико-лабораторные исследования позволяют рекомендовать оорбент полифепан для аппликационного «шибап? тшфвя дня аявлашшявиш* способа лечения гнойных ран различной этиоло8 гаи. В практической деятельности при работе в стационаре сорбент можетч5ыть использован у следующих категорий больных:

II Для лечения гнойных ран, возникших в результате хирурга- |

веского пособал при оотрых гпойных заболеваниях мягких тканей.

2. Для лечения гнойных ран в результате развившейся раневой инфекция в послеоперационном периода в месте операции.

3. Для профилактики развития ранзЕой инфекции в тех случаях, когда операция заканчивается налоаениеы отсроченных швов на рану.

4. D комплексном лечении больных с хирургическим сепсисом о целью детоксикацзи через иызщуюся рана вуз поверхность.

5. Па догоспитальном стапе полсфепан может быть применен у пострадавших с различными открытыми повреждениями мягких тканей; особенно показано применение полвфепана при обппрных размозаанных ранах ¡датах тканей, сопровождающихся сбзлысал бактериальным загрязнением. ' '

СШСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМК ДИССЕРТАЦИИ

. I. Старкова Л.А., Исакова Т.П. Использование полифепана для леченая Гнойио-Еоопалительных ослоакениЗ в хирургической клиника. // Сб. тезисов П Всесоюзной конференция "Актуальные вопросы клинической кикробиалогии в неинфекционной клинике". - 4.1, - М., 1988. -С. 186-187.

2. Кацадзе H.A., Исакова Т.Н., Мирошниченко А.Г., Смирнова Л.А., Зрячих Г.А., Бойко Т.Д., Гвоздева Э.Н. Применение полифепана при лечении гнойных ран // Вести.хир. - IS89. - й 8. - С.42-45.

3. Исакова Т.И., Кацадзе М.А., Мирошниченко А.Г., Бойко Т.А., Гвоздева Э.Н. Значение вульнеросорбцдп полифепаном при лечении гнойных ран // 1У Республиканская конференция УССР "Сорбента медицинского назначения и механизмы их лечебного действия // Тезисы докладов. - Донецк, 1988. - С.ЮЗ-Ю5.

4. Кацадэа М.А., Марошначенко А.Г., Зрячих Г.А., Иоакова Т.П. Экопедаментально-клиническае аспекты антеросорбции и вульнероссрб-ции при лечении перитонитов и послеоперационных панкреатитов. - В сб.: Диагностика и лечение' неотложных состояний / Под ред. проф. В. А .Михайловича. -Л.! ЛевЩДУВ, 1969. - С. 56-61.

5. Исакова Т,И. Леча кие гнойных раа о помощью сорбента пола-фепана. - В об,: Диагностика и лечение неотложных ооотояний / Под ред. проф. В. А .Михайловича. - Л.: ЛенПЩУВ, Ю89. - 0.52-55.

6. Кацадзе М.Л., Мирошниченко А.Г., Исакога Т.И., Смирнова Л.А., Лппова Д.А. Применение полифепана при лечзнии гнойных ран в абдоминальной хирургии в при лечении острых гнойных воспалительных заболеваниях. - УШ Воеооюзный съезд хирургов // Тезиса докладов. -Л., - С.56-57.

.7. Кацадзе М.А., Исакова Т.И., Смирнова Л.А., Лилова Д.А. Пздафапап в лечении гнойных ран. Местное лечение гнойных ран // Материалы Всеоовзной конференции ип-та хпрурпш им. А.В.Еаишшско-го. - М.,'1991. - 0.77-78.