Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патогенетическое обоснование программ восстановительной терапии у больных вибрационной болезнью

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВОХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

Несина Ирина Алексеевна

Патогенетическое обоснование программ восстановительной терапии у больных вибрационной

болезнью

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена в Новосибирской Государственной медицинской академии МЗиСРРФ

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Антонов

Александр Рудольфович Шпагина

Любовь Анатольевна

Официальные оппоненты:

Академик РАМН

доктор медицинских наук,

профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Сидорова

Лидия Дмитриевна Трунов

Александр Николаевич Подхомутников Владимир Матвеевич

Ведущая организация Сибирский государственный медицинский университет МЗ и СР, г. Томск

Защита состоится 10 часов на заседании диссертационного

совета Д Д 208.062.04 при Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ и СР (630091, Новосибирск, Красный проспект, 52) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Автореферат диссертации разослан

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Зубахин АА

¿сю5-ц

гоь о1

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Изучение патогенетических механизмов воздействия санаторно-курортных факторов в программах восстановительной терапии больных наиболее социально значимой группы профессиональных больных составляет актуальную проблему профессиональной патологии и клинической патофизиологии. В структуре профессиональных заболеваний одно из первых мест по распространенности занимает вибрационная болезнь (ВБ) (Измеров И.Ф., 2003). Проблема ВБ сохраняет медико-социальную значимость не только в связи с высокой распространенностью заболевания, но и в связи с наносимыми социально-экономическими потерями. Экономический ущерб только по одному случаю профессионального заболевания в среднем колеблется от 100 000 до 500 000 рублей. Лечение вибрационной болезни до сих пор остается трудной и дискуссионной проблемой.

Основным проявлением ВБ является синдром системного ангиотрофоневроза. В формировании микроангиопатий и регенераторно-пластического дефицита ведущую роль играет целый ряд механизмов: активация перекисного окисления липидов (ПОЛ) и дефицит антиоксидантной системы (АОС) с поражением мембран эндотелия, эритроцитов, тромбоцитов, сдвиги нейро-гормональной регуляции по типу ранней инволютивной перестройки, расстройства микроциркуляции, тканевая гипоксия и др. (Болотнова Т.В., 1989, 1997; Гоголева О.И., 2000; Потеряева Е.Л., 1990, 1997; Шпагина Л.А. и соавт., 1990, 2003, 2004; Хлюпина О.В.,1995; Сухаревская Т.М. и соавт, 2000; Герасименко О.Н., 2001).

Сложность патогенетических механизмов, полиморфность клинических проявлений ВБ предусматривает разнообразие средств и методов лечения, необходимость их комплексного и дифференцированного применения в зависимости от клинических проявлений, их выраженности, течения заболевания, возраста больного (Капустник В.А.,1998,1999; Ефремов А.В., Боброва С.В, Вакулин Г.М., 2002; Гоголева О.И. и соавт., 2003). Даже начальные, а тем более умеренно выраженные проявления ВБ, нередко отличаются торпидным течением, стойкостью к терапии, склонностью к обострениям и рецидивам (Бекенева Т.И., Башмакова Я.А., Валеева Н.Н., 1981; Лосева М.И., Сухаревская Т.М., 1981; Сухаревская Т.М. и соавт, 2000). На прогрессирование сосудистых проявлений даже после прекращения контакта с производственным фактором указывают Салганникова Б.С.,1989; Потеряева Е.Л., 1990; Герасименко О.Н., 2001; Власенко В.В. и соавт.,2003, Шпагина Л.А. и соавт. ,2004) В связи с этим, необходима длительная реабилитация больных ВБ в амбулаторных условиях с активным включением санаторно-курортных методов терапии. Наиболее разработаны подходы к лечению обострений ВБ (Артамонова В.Г.,1991; Дробышев ВА и соавт.,1997; Гоголева О.И. и соавт., 2003). Однако длительность ремиссий после стационарного лечения, по данным ряда авторов, непродолжительна (Дробышев В.А. и соавт.,1987; Лосева М.И. и соавт. 1984). В то же время механизмы воздействия реабилитационных

РОС НАЦИОНАЛЬНА* БИБЛИОТЕКА

программ на различных этапах восстановительного лечения изучены недостаточно.

Научными предпосылками для проведения данного исследования явились известные факты по положительному влиянию природных факторов на клинико-функциональное течение, состояние нейрогормональной регуляции, психологический статус при других сосудистых и неврологических заболеваниях (Рехтин 11Ф, Рехтина Л.В., 2001; Ким Ю.О., 1997; Верба О.Ю. и соавт., 2003; Колесов А.П., Глумова А.П., Вдовиченко О.В., 2003).

Данные о восстановительной терапии больных ВБ немногочисленны, отсутствуют единые критерии оценки эффективности реабилитационных мероприятий, в связи с чем, сложно сопоставить результаты различных программ реабилитации. До сих пор нет общепринятых форм этапного и преемственного лечения больных ВБ, устоявшихся схем в которых бы четко определялось место того или иного комплекса реабилитационных мероприятий в восстановительной терапии.

Важность изучения психоэмоциональных нарушений и использования различных психотерапевтических методик в комплексе реабилитационных мероприятий при заболеваниях внутренних органов отмечает ряд авторов (Лебедева Л.В., 2001; Ложкина Н.Г., 2002). Психоэмоциональный статус у больных ВБ изучался Т.Ф.Мироновой (1990); Н.Н.Яншгаюй (2000). Однако в литературе не освещены данные о психоэмоциональном статусе больных ВБ в динамике программ лечения. Другим важным критерием, который отражает ощущение жизненного благополучия, как в физическом, так в психическом и в социальном аспектах, является качество жизни больного. В литературе отсутствуют данные, касающиеся оценки качества жизни у больных ВБ в динамике восстановительного лечения.

С позиций современной патофизиологии и реабилитологии, основной задачей, которой является обеспечение оптимальных условий для восстановления компенсаторно-приспособительных и адаптационных звеньев регуляторных систем организма при восстановительном лечении больных важно учитывать не только нозологические характеристики заболевания, но и подробные сведения обо всех патогенетических механизмах развития и хронизации заболевания. Важность использования патогенетического подхода в индивидуализации мероприятий восстановительного лечения отмечалась рядом авторов (Гребнев А.Л., 1991; Коломеец М.Ю., 1991; Щелкунов В.В, Барановский А.Ю., 1994; Барановский А.Ю., 2001; Курнявкин В.Н. и соавт., 2003).

Поэтому изучение нейрогормональной регуляции в процессе краткосрочной и долгосрочной адаптации, системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, показателей эндотелиалыюй дисфункции, психосоматических изменений, играющих важную роль в патогенезе ВБ, и учет динамики показателей при проведении программ восстановительного лечения у больных ВБ позволит существенно оптимизировать реабилитацию данной категории больных.

Цель исследования:

На основе изучения саногенетических компенсаторно-приспособительных реакций различного структурного уровня научно обосновать систему этапной реабилитации больных вибрационной болезнью.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние гипофизарно-надпочечниковой, гипофизарно-гонадной и гипофизарно-тиреоидной систем у больных вибрационной болезнью в динамике программ восстановительной терапии.

2. Оценить систему перекисного окисления липидов, ферментативного и неферментативного звена антиоксидантной защиты у больных вибрационной болезнью в динамике программ восстановительной терапии.

3. Исследовать функцию эндотелия и лейкоцитарно-эндотелиальные взаимодействия у больных вибрационной болезнью в динамике программ восстановительной терапии.

4. Оценить состояние психоэмоционального статуса и качества жизни у больных вибрационной болезнью в динамике программ восстановительной терапии.

5. Изучить клинико-функциональные показатели у больных вибрации-онной болезнью в динамике реабилитационных программ.

6. Изучить состояние гормональной регуляции, состояния пкерекисного окисления липидов и антиоксидантной системы, функции эндотелия и качество жизни в отдаленный период проведения реабилитационных программ.

7. Разработать дифференцированную этапную программу восстановительной терапии больных вибрационной болезнью.

Научная новизна

Впервые на основе комплексного исследования системы нейроэндокринного обеспечения, состояния реакций ПОЛ и АОЗ, функции эндотелия и лейкоцитарно-эндотелиальных взаимодействий, психоэмоционального статуса изучены механизмы восстановительных процессов в динамике различных программ реабилитации у больных ВБ

Показано преимущество программы восстановительной терапии, включающей наряду со стационарным и амбулаторно-поликлиническим этапом санаторно-курортное лечение. При применении данной программы достигается адаптивное действие на все изучаемые патогенетические механизмы.

Доказано, что у больных в динамике программы восстановительной терапии, включающей санаторно-курортное лечение, наиболее существенно снижался дисбаланс в системе про- и антиоксидантов ( снижение интенсивности хемилюминисценции сыворотки крови и уровня МДА и повышение показателей изомеров эндогенного токофероа, активности НАДФНг глютатионредуктазы, восстановленного глютатиона)

Установлено, что применение пролонгированной программы восстановительной терапии, включающей санаторно-курортные факторы приводит к нормализации показателей функционального состояния эндотелия, (оксида азота сыворотки крови, фактора Виллебранда).

Показано, что по завершению санаторно-курортного этапа реабилитации улучшение показателей, характеризующих эндотелиальные нарушения тесно коррелировало с показателями микроциркуляции (по данным реовазо-графического исследования и допплерангиографического исследования сосудов верхних конечностей)

Впервые показано, что использование трехэтапной программы восстановительной терапии значительно улучшает качество жизни, повышая энергичность, физическую активность, снижая выраженность болевого синдрома, стабилизируя эмоциональную сферу больных ВБ.

Изучение показателей психоэмоционального статуса в динамике программы терапии у больных ВБ, включающей санаторно-курортный этап реабилитации, показало выраженный психокоррегирующий эффект данной программы лечения. В данной группе больных достоверно снизился уровень реактивной тревожности, психической напряженности, депрессии.

Впервые установлено, что наиболее благоприятные результаты под влиянием программы терапии, включающей санаторно-курортное лечение, в отдаленном периоде наблюдения получены у больных ВБ с превышением после завершения программы лечения уровней периферических тиреоидных и половых гормонов (трииодтиронина в 1,4 раза и тестостерона в 1,5 раза)

Непосредственные и отдаленные результаты оценки эффективности программы восстановительного лечения, не включающей санаторно-курортный этап, не подтвердили достаточного контроля за стресс-индуцирующими механизмами и активацией стресс-лимитирующих систем, что проявляется ухудшением клинико-функциональных показателей в данной группе больных, особенно при П степени тяжести заболевания.

Практическая значимость

Разработана и научно-обоснована оптимальная система реабилитации больных ВБ в зависимости от степени тяжести заболевания. При лечении больных ВБ I степени тяжести показано в течение года назначение пролонгированной программы восстановительной терапии, включающей стационарный, санаторно-курортный и амбулаторно-поликлинический этапы реабилитации.

Больных ВБ П степени тяжести необходимо назначать дополнительный курс антиоксидантной и мембраностабилизирующей терапии в условиях дневного стационара через 6 месяцев после завершения программы лечения.

Внедрение результатов исследования:

Основные материалы исследования внедрены в практику работы отделения профпатологии МУЗ ГКБ № 2, клиники профпатологии НПО «Гигиена и профпатология» ГКСЭН РФ г. Новосибирск), санатория «Белокуриха». Основные фрагменты работы используются в учебном процессе (лекционный курс и практические занятия) по циклу профпатологии на педиатрическом, лечебном факультетах, ФУВ НГМА. Издано 4 методических рекомендации («Реабилитация больных с профессиональными формами патологии на курорте «Белокуриха», «Реабилитация больных с

профессиональными формами патологии в санатории «Доволенский», «Реабилитация больных с профессиональными формами патологии в санатории «Жемчужина - Комета», «Реабилитация больных с профессиональными формами патологии в санатории «Сосновка»- Новосибирск-2001, 2002 г.г.»). Издано методическое пособие для врачей «Реабилитация больных с профессиональными заболеваниями на курортах Алтайского края» (МЗ РФ, 2004 г.)

Работа выполнена на кафедре поликлинической терапии, на базе отделения профпатологии, профилактики и поликлиники МУЗ ГКБ №2 (главный врач- проф. Л.А.Шпагина), клинического отдела НПО «Гигиена и профпатология» (руководитель клиники- проф. Е.Л. Потеряева).

Положения, выносимые на защиту;

1. Формированию саногенетических комплексно-приспособительных реакций различного структурного уровня (психосоматического, нейроэндокринного и клеточно-метаболического). способствует комплексное санаторно-курортное лечение больных ВБ с использованием кремнистых термальных азотных ванн.

2.0дним из ведущих механизмов улучшения акрального кровообращения у больных ВБ в динамике комплексного санаторно-курортного лечения является восстановление морфофункционального состояния клеточных мембран и лейкоцитарно-эндотелиальных взаимосвязей, что приводит к нормализации содержания N0 и ФВ в сыворотке крови.

3. Компенсаторно-приспособительными механизмами сохранения эффекта терапии является оптимальный уровень периферических гормонов щитовидной железы и гонад.

Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации доложены на 12, 13, 14 научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2002, 2003, 2004); на Всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск-Кузнецкий, 2002); на научной конференции курортологов и физиотерапевтов «Направления развития здравоохранения и медицинской науки Российской Федерации» (Томск, 2002); на Российско-корейском международном симпозиуме «KORUS-2002» (Новосибирск, 2002), Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2002), на научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» (Новокузнецк, 2003), на Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2003), на региональной научно-практической конференции «Роль санаторно-' курортного лечения в процессе реабилитации населения Сибирского региона» (Новосибирск, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 33 печатные работы. Методическое пособие «Реабилитация больных с профессиональными заболеваниями на курортах Алтайского края» (МЗ РФ, 2004).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 298 страницах машинописного текста (без указателя литературы) и содержит введение, обзор литературы, главу «Материалы и методы», 5 глав, отражающих результаты: собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации. Работа иллюстрирована 42 рисунками, 87 таблицами. Указатель литературы включает 351 работы отечественных и ПО иностранных автора.

Весь материал диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В работе приведены результаты обследования 342 больных ВБ Н1 степенью тяжести от воздействия локальной вибрации. Все больные- мужчины в возрасте от 31 до 65 лет. Средний возраст больных составил 51,2±3,б лет. Стаж работы с вибрацией колебался от 8 до 39 лет (в среднем 24,08+0,89 лет). Профессиональный состав рабочих, подвергавшихся воздействию локальной вибрации, представлен слесарями механосборочных работ - 74 человека (21,1%), сборщиками-клепальщиками -246 человек (71,9%), прочими профессиями - 24 человек (7%). Из общего числа обследованных 212 человек (62%) были трудоустроены на работы вне контакта с вибрацией, остальные продолжали работу в профессии.' По степени тяжести ВБ от воздействия локальной вибрации больные распределялись следующим образом: I степень заболевания диагностирована у 274 больных (80,1 %), II степень ВБ - у 68 больных (19,9%).

Все больные в зависимости от проводимой терапии были распределены на три группы. Первую группу составили 86 больных, которым проводилась программа восстановительной терапии, включающая стационарный, санаторно-курортный и амбулаторно-поликлинический этапы реабилитации (I программа восстановительной терапии). Во вторую группу вошли 224 больных, которым проводилось лечение в стационаре и последующая амбулаторно-поликлиническая реабилитация (II программа восстановительной терапии). Группу сравнения составили 32 больных ВБ от воздействия локальных вибраций (III группа), которым в течение года проведен только один курс терапии в стационаре. Реабилитационные мероприятия в данной группе больных в условиях поликлиники и санатория не проводились из-за отказа пациентов от пролонгированного лечения в условиях дневного стационара и курорта. Контрольную группу, идентичную по возрастно-стажевой характеристике, составили 92 практически здоровых мужчин, работающих вне контакта с производственной вибрацией.

Получено информатированное согласие больных на проведение обследования и лечения.

Стационарный этап реабилитации проводился в отделении профессиональной патологии и включал: диету № 10, назначение ингибитора АПФ группы эналаприлла 2,5-5 мг в сутки, трентал 300 мг в сутки, токоферол

ацетат 200 мг в сутки, б) физиолечение - магнитотерапия №10, тепловые процедуры (парафино- или озокеритотерапия), в) массаж шеи и верхних конечностей с использованием гепариновой, троксевазиновой мази, комплекс лечебной физкультуры. Продолжительность курса терапии составила 18+0,86 дней.

В схему реабилитационных мероприятий на курорте «Белокуриха» включались: диета № 10, режим щадяще-тренирующий, кремнистые термальные азотные ванны (температура -38, продолжительность 15 мин., курс 10-15 процедур), озокерит или парафин на кисти или стопы, КВЧ терапия на область биологически активных точек по рецепту, сауна 2 раза в неделю при охлаждении воздухом затем душем, ручной массаж, лечебная физкультура. На курорте проводились различные методики психотерапии (музыкально-релаксационная терапия, когнитивно-поведенческая терапия, аутогенная тренировка). Продолжительность лечения в санатории составила 21 день.

На амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации назначался прием ингибитора АПФ группы эналаприла 2,5-5 мг в сутки; курс терапии тренталом 300 мг в сутки и токоферолом-ацетатом 200 мг в сут. в течение месяца Проводилось физиолечение: магнитотерапия - 10-12 процедур, тепловые процедуры (накладывание эмульсии нафгалановой мази на кисти и плечевой пояс с облучением под лампой соллюкс № 10-12 процедур); массаж плечевого пояса № 10 (в условиях дневного стационара) В последующем больным I и II групп назначался эналаприл в поддерживающих дозировках.

Мониторинг за больными осуществлялся в течение 12 месяцев.

Оценка результатов лечения у больных I группы проводилась после завершения стационарного, санаторно-курортного и амбулаторно-поликлинического этапов реабилитации, во П группе после стационарного и амбулаторно-поликлинического этапов реабилитации и спустя 6 месяцев наблюдения

С целью изучения механизмов действия реабилитационных факторов и критериев эффективности проводились следующие исследования: клинические (при ранжировании симптомов от 1 до 3 баллов), показатели функциональных тестов, показатели окислительного метаболизма нейтрофилов, содержание малонового диальдегида в сыворотке крови; состояние оксидантной защиты по данным содержания изомеров экзогенного токоферола, восстановленного глютатиона, активности НАДФНг зависимой глютатионредуктазы; состояние гормонального статуса на основании определения в периферической крови концентрации адренокортикотропного гормона (АКТГ), тиреотропного гормона (ТТГ), пролактина, кортизола, тестостерона, эстрадиола, прогестерона, трийодтиронитна (Тз), тироксина (Т4) и альдостерона; состояние тромбоцитарно-сосудистого гемостаза по определению нитритов крови и активности фактора Виллебранда (ФВ). Так же проводилась оценка психоэмоционального статуса (оценка реактивной и личностной тревожности, определение типов психологического реагирования на соматическое

заболевание, цветовой тест Люшера), качества жизни (Ноттингемский профиль здоровья).

С целью верификации диагноза ВБ в условиях специализированного профпатологичекого стационара и поликлинического отделения МУЗ КБ №2. применяли функциональные методы оценки основных анализаторов (динамометрия, определение порогов вибрационной чувствительности, электротермометрия, алыезиометрия, реовазография). По показаниям проводили реоэнцефалографию, электронейромиографию, рентгенографию костей, суставов, позвоночника, аудиометрию.

Обязательные лабораторные методы исследования включали: общий анализ крови, мочи, определение в сыворотке крови сахара натощак, холестерина, Р-липопротеидов, билирубина, общего белка и белковых фракций, активности ферментов (ACT, AJIT, ЩФ), осадочных коллоидных проб. Всем больным проводили электрокардиографию, по показаниям проводились ЭКГ-мониторирование, велоэргометрия, эхокардиография и допплерография. По показаниям проводилось УЗИ и эндоскопическое исследование внутренних органов. Все больные осматривались невропатологом, окулистом отоларингологом, хирургом.

Для изучения окислительного метаболизма нейтрофилов использовали люминол-зависимый хемилюминисцентный метод (Tono-Oka et al., 1979; Цырендоржиев Д.Д. с соавт., 1992). Исследование проводилось в лаборатории патофизиологии (руководитель - д.м.н., профессор Цырендоржиев Д.Д.). Определение активности хемилюмшшсценции осуществлялось на биохемилюмшюметре «СКИФ - 0301» (СКТБ «Наука», Красноярск, Россия).

Содержание малонового диальдегида в сыворопсе.крови определяли по методу KJagy et al. (1978) по реакции с тиобарбитуровой кислотой.

Изучение антиоксидантной системы оценивалось по уровням концентрации изоформ эндогенного токоферола в сыворотке крови больных методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (Guesta S., Santa-Grus М., 1986; Takeda H. et al., 1996;Noll G.M.,1996).

Определение изомеров токоферола с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии проводилось по методике Н.И.Микичура, И.Д.Сафронова (1988) на отечественном микроколоночном хроматографе «Миллихром». Определение содержания восстановленного глютатиона по методу (Kay W.W., Manfit K.S.,1960), активности НАДФН зависимой глютатионредуктазы (Нот Н.,1960). Исследования проводились совместно с сотрудниками лаборатории клинической биофизики ИКЭМ СО РАМН под руководством д.м.н., профессора В.Ю. Куликова.

Оценка показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты осуществлялась совместно с к.м.н. О.Н. Герасименко.

Определение содержания адренокортикотропного гормона (АКТГ), тиреотропного гормона (ТТГ), кортизола, альдостерона, трийодтиронина, тироксина, фолликулостимулирующего гормона, пролактина методом радиоиммунного анализа с использованием стандартных коммерческих

наборов проводилось в радиоизотопной лаборатории ЦНИЛ НГМА (зав. лаборатории к.м.н. А.Г.Таранов). Исследования проведены совместно с научным сотрудником О.Б.Кириченко.

Определение ристомицин-кофакторной активности фактора

Виллебранда на лиофированных тромбоцитах по методу Evans, Osten в модификации Б.Ф.Архиповой, Л.З. Баркагана, Л.В. Марамзиной (Баркаган З.С., Мамот А.П., 2001) в клинической лаборатории МУЗ КБ № 2 совместно с зав. лабораторией С.К. Поздняковой.

Оценка интенсивности продукции N0 проводилась с помощью определения нитритов в крови по методу L.G.Ignarro et al (1987).

Для оценки психологического статуса больных ВБ использовались следующие психологические методы: шкала реактивной и личностной тревожности Ch.D.Spielberger (Карелин А. А, 2001); проективный восьмицветовой тест Люшера (Тимофеев В.И., Филимоненко Ю.И., 2002). С целью определения типов психологического реагирования на заболевание использовался Личностный опросник Бехтеревского института. Опросник представляет собой оригинальный психодиагностический тест для оценки личностного реагирования на болезнь (Вассерман Л.И., Йовлев В.В., Вукс А.Я., 1987).

Для изучение качества жизни больных (КЖ) использовался опросник Nottingham Health Profil (Berger M. et al., 1981).

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась на персональном компьютере в среде «Windows» с использованием стандартной программы Microsoft Excel версия 8,0 и прикладной программы «Microstat». Определялось среднее арифметическое (М), ошибка среднего (ш), стандартное отклонение и доверительный интервал. Достоверность полученных данных оценивалась при помощи двухнаправленного парного и непарного теста Стьюдента. Достоверными результаты считались при Р<0,05. Высчитывался коэффициент линейной корреляции (г) и его доверенность, определяемая по математическим таблицам. За достоверность значения приняты коэффициенты корреляции выше табличных при уровнях значимости Р<0,05. Проводился дисперсионный анализ (ANOVA).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Состояние гормональной регуляции в динамике программ восстановительной терапии у больных ВБ.

Оценка гормонального статуса у больных ВБ до проведения реабилитационных мероприятий выявила изменения практически во всех изучаемых системах гормональной регуляции (табл. 1,2). Наиболее выраженные изменения в системе нейрогормоналыюй регуляции обнаружены при П степени тяжести ВБ. Состояние гипофизарно-тиреоидной и гипофизарно-гонадной систем характеризовалось снижением периферических гормонов, усилением тиреотропной функции гипофиза, снижением коэффициента эстрадиол/

тестостерон и Т4/Т3. Снижение АКТГ наблюдалось уже при I степени тяжести ВБ. при прогрессировали!! заболевания наблюдалось дальнейшее снижение АКТГ и достоверное снижение уровня кортизола. При II степени тяжести отмечалось усугубление диссоциации уровней тройных и периферических гормонов гипофизарно-гонадной системы (ГГС) и гипофизарно-тиреоиной системы (ГТС), повышение уровня альдостерона.

Сравнительный анализ эффективности программ восстановительной терапии у больных I степени тяжести представлен в табл. 1. У больных, прошедших первую программу восстановительной терапии (!А группа), после санаторно- курортного этапа реабилитации в 1,7 раза повысилась концентрация тестостерона (РО,001), в 1,4 раза - концентрация эстрадиола (Р<0,01) и пролактина (Р<0,01), в 1,6 раза возросла концентрация Т3 (Р<0,001) и в 1,3 -концентрация Т4 (Р<0,01) при одновременном снижении уровня ТТГ (в 1,3 раза; Р<0,005) Концентрация альдостерона после санаторно-курортного лечения снизилась в 1,2 раза (Р<0,05). После завершения программы лечения сохранялось статистически достоверное повышение уровня периферических гормонов (Т3,Т4, тестостерона и эстрадиола), пролактина и нормализация концентрации альдостерона, коэффициента Э/Т. По завершению второй программы терапии, не включавшей санаторно-курортное лечение, у больных I степенью тяжести ВБ наблюдалось достоверное повышение Т4 и пролактина (Р<0,01) и снижение уровня альдостерона (Р<0,05), а также наблюдалась тенденция к повышению уровня Тз (с 1,7+0,21 нмоль/л до 1,6±0,16 нмоль/л). У больных группы сравнения не отмечено существенной динамики рассматриваемых показателей по сравнению с показателями до лечения.

При II степени тяжести (табл. 2) также наблюдалась большая эффективность первой программы терапии. У больных данной группы выявлены аналогичные тенденции, что и у больных I степени тяжести, прошедших программу лечения с включением санаторно-курортного этапа реабилитации. На санаторно-курортном этапе происходили существенные изменения гормональных показателей, которые носили адаптивный характер. После санаторно-курортного лечения достоверно повысились значения Тз, Т4 (Р<0,001: РО,01), тестостерона (Р<0,001), пролактина (Р<0,01); снизился уровень ТТГ (Р<0,05). После данного этапа реабилитации уровень кортизола достоверно повысился (Р<0,05), а концентрация альдостерона достоверно снизилась (Р<0,05). По завершении программы терапии сохранялось достоверное повышение периферических гормонов ГТС и ГТТ. Кроме того, отмечена нормализация взаимоотношений между гормонами ГГС и ГТС (в 1,2 раза снизились коэффициенты Т/Гз в сравнении с коэффициентами, которые фиксировались до начала терапии). В отличие от I степени тяжести в данной группе наблюдалась тенденция к повышению ТТГ, в сравнении с санаторно-курортным этапом. Показатели гипофизарно-иадпочечниковой системы (ГНС) в конце лечения существенно не отличались от аналогичных показателей до начала терапии

Показатели гормонального статуса в динамике программ восстановительной терапии у больных ВБ I степени тяжести

Показатели I А группа IIА группа Контрольная группа (п= 92)

До лечения <п « 68) Стационарный этап (п - 68) Санаторно-курортный этап (п - 68) Амбулаторно-поликлиничес-кий этап (п - 54) До лечения Сп - 182) Стационарный этап (п = 182) Амбулаторно- поликлини-ческий этап (п - 144)

АКТГ пг/мл 38,24*4,14* 42,4±4,43 44,21*4,22 43,58*4,88 33,5*4,08* 35,51*3,57 34,19*4,07 47,62*3,85

Кортизол нмоль/л 401,11*28,15 423,2*34,15 41,4±33,82. 431,2*32,47 418*34,20 442,1*33,93 423,4*37,02 456,36*38,7

ТТГ МЕ/л 2,44*0,29* 2,11*0,27 1,74*0,3 1.76*0,2. 2,35*0,25* 2,11*0,27 2.09*0.29 1,75*0.28

Т) нмоль/л 1,60±0,15** 1,88*0,18 2,49*0,15«. 2,29*0,2 и 1,62*0,16* 1,71*0,17 1,66*0,21 2,17*0,15

Т4 нмоль/л 98.83*3,90* 102,86*3,96 131,1*4,08«. 123,1*4,53.. 88,4*3,92*** 91,31*3,8 98,5*4,01« 110.15*3,81

Пролактин мЕ/л 94,73*5,68* 103,8±5,71 127,9*6,13«. И 6,2*6,11«. 96,1*5,76 98,12*5,95 112,25*6,07« 112,92*6,01

ФСГЕ/л 6,88*0,29 6,46*0,36 6,16±0,42 6,08*0,44 5,81*0,32 6,02*0,37 6,12*0,49 6,01*0,36

Тестостерон нмоль/л 12,06*1,70** 14,16*1,42 20.45*1,68«. 17.26*1,81.. 10.87*1,65*** 11,79*1,7« 12,35*1,69 16,81*1,73

Эстрадиол П/мл 20,21 ±1,63* 22,12*1,81 25.81*1,9« 24,81*1,99« 20,4*1,7* 22,4*1,81 21,08*1,78 25,66*1,92

Прогестерон нг/мл 1,12±0,62* 1,19*0,71 1,74*0,70« 1,56*0,81. 1,03*0,61 1,18*0,67 1,22*0,73 1,91*0,95

Альдостерон пг/мл 113,84*6,48' 108,84±6,33 98,96*6,19. 101,09*6,29. 118,23*6,24* 101,24*5,93. 104,7*6,03. 97,22*6,21

Примечание: звездочкой обозначены величины, достоверно отличающиеся от контрольных (*Р < 0,05, **Р < 0,01; *** Р< 0,001) точкой обозначены величины, достоверно отличающиеся от данных полученных до лечения (.Р<0,05; ..Р< 0,01, Р<0,001)

Показатели гормонального статуса в динамике программ восстановительной терапии у больных ВБ II степени тяжести

Показатели I Б группа II Б группа Контрольная группа (п = 92)

До лечения (п=18) Стационарный этап (п= 18) Санаторно-курортный этап (п-18) Амбулаторно-поликлиннчес-кий этап (п — 15) До лечения (п = 42) Стационарный этап (п = 42) Амбулаторно-поликпини-ческий этап (п-31)

АКТГ пг/мл 28,03*5,41* 34,61*5,08 39,23*4,93 35,73*5,02 29,45*4,71» 31,04*4,93 29,78*4,88 47,62*3,85

Кортизол н моль/л 291.6*31,88* 332,4*33,78 352,3*32,4. 334,05*35,09 304,71*32.74* 317,03*34,06 305,23*35,21 456,36*38,7

ТТГМЕ/л 2,81 ±0,31* 2,4б±0,33 2,03*0,37. 2.24*0,42 2,77*0,31* 3,2*0,3 3,07*0,34 1,75*0,28

Тз ююльл 1,41=0,13* 1.53-Э.17 2,12*0,21... 2,01*0,25.. 1,31*0,20** 1,28*0,18 1,25*0,19 2,07*0,15

Тц нмоль/л 96,07*4,12« 99,04*3,82 114,1*4,21.. 104,1*3,98. 89,04*3,81* 93,5*3,99 91,03*3,95 110,15*3,81

Пролактин МЕ/л 83,71*6,83* 91,7*6.49 112,2*6,8 104,78*6,92. 80,47*6,78 78,12*6,81 76,13*7,0! 112,92*6,01

ФГГ ЕА'_____ 1 С.-.Л ОС 1ср011 нмоль/л 7,18*0.35' о,«3=0,49 7,12*0,52 6,74*0,56 7,39*0,43* 7,04*0,48 7,26*0,57 6,01*0,36

9,12*1,89* 11,12*2,31 15,21*2,17^. 13.96*2,01.. 9,07*2,02* 8,25*1,94 9.1 ±2,08 16,81*1,73

Зстрадиол П/мл 18,15*1,86* 20,11 ±2,78 23,24*2,43.. 21,24*2,39.. 17.1*2,03* 19,17*2,17 18.66*2,11 25,66*1,92

Прогестерон нг/мл 0,84*0,75 0,97*0,61 1,01*0,59 1,12*0,71 0,79*0,69 0,69*0,49 0,81*0,51 1,91*0,95

Альдостерон пг/мл 130,11*5,80* 122,75*6,02 112,15*6,37. 111,04*6,29. 129,33*6,22* 119,2*6,41 121,03*6.19 97,22*6,22

Примечание: звездочкой обозначены величины, достоверно отличающиеся от контрольных (*Р < 0,05; **Р < 0,01; *** Р< 0,001)

точкой обозначены величины, достоверно отличающиеся отданных полученных до лечения (.Р<0,05;..Р< 0,01;... Р<0,001)

После завершения второй программы у больных ВБ II степени тяжести существенной динамики рассматриваемых показателей не наблюдалось. Имела место тенденция к снижению концентрации Тз (1,31 ± 0,2 до лечения и 1,25 ±0,19 нмоль/л после лечения) и пролактина (89,04± 3,81 до лечения и 76,13± 7,01 после лечения). Коэффициент Т4/Т3 и после лечения составил 70,9, до лечения - 62,5, что может свидетельствовать об ослаблении тканевой конверсии первого гормона во второй. Об эстрогенизации гормонального фона в данной группе больных свидетельствует повышение коэффициента Э/Т в 1,3 раза в сравнении с коэффициентом Э/Т до начала терапии. В группе сравнения при II степени тяжести ВБ в конце наблюдения отмечено усугубление гормональных нарушений (отмечено достоверное повышение альдостерона и отчетливая тенденция к снижению уровней тиреоидных и половых гормонов).

Для уточнения механизмов межсистемного взаимодействия проведен корреляционный анализ. До начала программ лечения выявлены прямые корреляционные связи между содержанием периферических гормонов ГТС, ГТС (тестостерон и трийодтиронин), показателями микроциркуляции, эндотелиальной дисфункции, антиоксидантной защиты, реактивной тревожностью (РТ), рядом показателей качества жизни («энергичность», «эмоциональные реакции»).

В процессе санаторно-курортного лечения повышение уровней Т3 и тестостерона привело к формированию межсистемные корреляционные связей между данными показателями и "значениями РТ, КЖ, неферментативного звена АОЗ и гемодинамическими показателями. Определялись прямые положительные связи между тестостерон - РВИ тестостерон-

ИАДФН2-глютатионредукгаза (г =0,29, Р<0,01), тестостерон - восстановленный глютатион (г =0,28, Р<0,01), 'Тестостерон-«эмоциональные реакции» (г=0,29, Р<0,01), тестостерон-конергичность» (г=0Д5, Р<0,05), тестостерон-«физическая активность» (г =0,32, Р0.01), тестостерон-РТ (г =0,22, Р0,05); прямые отрицательные связи между тсстостерон-ИРС (г =-031, Р<0,01). Показаны прямые положительные связи между Тз-РВИ (г =0,29, Р<0,01), Тз-НАДФН2-глютатионредуктаза (г=0,3, Р<0,01), Тз-восстановленный глютатион (г =0,26, Р<0,05), Тэ-«эмоциональные реакции» ( г = 0,31, Р<0,01), Тз-«энергичность» (г=0,28, Р< Р<0,01); прямые отрицательные связи между Тз-ИРС (г =- 0,42, Р<0,05).

После прохождения программы восстановительной терапии, не включающей санаторно-курортное лечение, структура межсистемных связей между периферическими гормонами ГТС и ГТС и показателями ферментативного звена АОЗ, психоэмоционального статуса, качества жизни гемодинамическими параметрами была сопоставима с межсистемными связями, которые фиксировались до начала терапии.

Таким образом, традиционные схемы лечения, не включающие длительную реабилитацию на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах, не влияют на измененные показатели ГТС, ГТС и ГНС. Сохраняется диссоциация тропных и периферических гормонов в системах гипофиз-щитовидная железа и гипофиз-гонады по типу «гипергонадотропного

гипогонадизма» и «гипергонадотропного гипогонадгома». У больных со II степенью тяжести ВБ в ГТС и ГГС прогрессирует диссоциация гормонов гипофиза и гонад, гипофиза и тиреоидных гормонов, отсутствует положительная динамика показателей ГНС. В данной группе больных нарастают выраженность клинических симптомов, нарушения микроциркуляции по данным реовазографического исследования и допплерангиографии, что подтверждает известные данные о том. что в формировании сосудистых и метаболических нарушений при ВБ существенную роль играют периферические гормоны ГТГ и ГГС, альдостерон (Дынник В.И. и соавт., 1974; Суворов И.М. и соавт., 1985; Потеряева Е.Л., 1990; Сухаревская Т.М., 1990; Сухаревская Т.М. и соавт., 2000).

Реабилитационная программа, включающая санаторно-курортное лечение, оказывает выраженное воздействие на адаптивные системы, и в частности, на гипофизарно-надпочечниковую, а также гипофизарно-тиреоидную и гипофизарно-гонадную системы, которым отводится большое значение в процессах долговременной адаптации, первой - в качестве индуктора белкового синтеза, второй - как физиологического регулятора энергетического и пластического видов обмена (Лишшак К., Эндреци Э., 1967; Колпаков МП, 1980; Суворов И.М., Кормушина В.В., Чистяков Н.Д., 1987). В ряде работ перестройка энергетического обмена рассматривается как один из универсальных механизмов адаптации (Normand M., Fortier С, 1970; Пшенишникова М.Г., 1986; Фундуй Ф.И., 1986). В свою очередь, повышение эстрогенов, андрогенов и прогестеронов, которые являются антагонистами глюкокортикоидов в конкурентном взаимодействии за цитоплазматические рецепторы, способствует снижению стрессовых факторов, которые занимают ведущее значение в патогенезе ВБ (Виру А.А.1981; Kudelka B.M. etal., 1996; Manhern К. et al, 1996; Stoney СМ., 1996). Существенное влияние тиреоидных гормонов на важнейшие виды обмена определяет их необходимость в мобилизации организма при формировании адаптивной реакции и для повышения резистентности при продолжающемся стрессировании (Фундуй Ф.И., 1986; Цветовская ГА. и соавт., 1997).

Состояние перекисного окисления липидов, функции эндотелия в динамике программ восстановительной терапии

Оценка исходного состояния окислительного метаболизма нейтрофилов по результатам спонтанной и индуцированной хемилюминесценции показала, что значения С-ХЛ и И-ХЛ в исследуемых группах существенно превышают аналогичные показатели в контрольной группе (табл. 3). При исследовании продуктов ПОЛ у больных до лечения выявлено достоверное повышение малонового диальдегида (МДА) в сыворотке крови (табл. 4). Вместе с тем, в исследуемых группах наблюдалась депрессия ферментативного и неферментативного звена антиоксидантной системы, наиболее выраженная при II степени тяжести, которая подтверждалась достоверным снижением высокоактивных форм токоферола, активности НАДФНт зависимой глутатионредуктазы (табл. 3,4).

Показатели хемилюмннесцентного ответа нейтрофилов крови у больных ВБ I степени тяжести в динамике первой программы восстановительной терапии

Показатели (имп.мин. I А НА Контрольная группа

1нф.) До лечения Стационарный этап Санаторный этап Амбулаторно-поликлиничес-кий этап До лечения Стационарный этап Амбулаторно-поликлиничес-кий этап

(п =68) (п=68) (п=68) (п-54) (п=182) (п=182) (п*144) (п=92)

С-ХЛ 0,034*0,003"" 0,021*0,003... 0,019*0,002.. 0,025*0,003.. 0,033*0,002"' 0,026*0,002« 0,028*0,003. 0,018*0,07

И-ХЛ 0,072*0,012" 0,056*0,07™ 0,052*0. 01... 0,061*0,01. 0,072*0,01"" 0,059*0,011. 0,069*0,012 0,046*0,008

Показатели I Б группа ПБ группа Контрольная

(имп.мин. 1 нф) До лечения Стационарный этап Санаторный этап Амбулаторно-поликлинн чес-кий этап До лечения Стационарный этап Амбулаторно-поликлиннчес кий этап группа

(п=18) (п=18) (п=18) (п=15) (п=42) (п=42) (п=31) (п=92)

С-ХЛ 0,037*0,004"' 0,027*0,005. 0,025*0, 004« 0,028*0,005. 0,038*0,003"' 0,034*0,003. 0,037*0,004 0,018*0,07

И-ХЛ 0,077*0,013" 0,066*0,012. 0,058*0,011.. 0,065*0,012. 0,079*0,014" 0,064*0,014. 0,074*0,015 0,046*0,008

Примечание: звездочкой - обозначены величины, достоверно отличающиеся от контрольных (*Р < 0,05; **Р<0,01; *** Р< 0,001)

точкой - обозначены величины, достоверно отличающиеся от данных полученных до лечения (.Р<0,05;.Р< 0,01;... Р<0,001)

Таблица 4

Сравнительная оценка показателей продуктов ДОС у больных ВБ I степени тяжести в динамике программ восстановительной терапии

Показатели I группа А II группа А Контрольная группа

До лечения (п - 68) Стационарный этап (п = 68) Санаторный этап <п =68) Амбулаторно .-поликлинический этап (п = 54) До лечения (п = 182) Стационарный. этап (п= 182) Амбулаторно-поликлиничес-кий этап (п=>144) (п -92)

МДА нмоль/мл 3,85±0,64 # 3,21 ±0.52. 2,83±0,61- 2,98±0,59- 3,69±0,03* * 3^8±0,12_ 3,58±0,18 2,81 ±0,04

Восстановительный глютатион, мг/% 1б,02±1,5 *»* 21,04±2,18. 23,78±2,13 22,85±2,43 16,41 ±0,49 21,14±0,59.. 19,74±0,57. 23,62±0,71

Активность НАДФНг глютатионредуктаза, отн ед 0,73±0,21 * 0,97±0,19. 1,14±0,17— 1,09±0Д0_ 0,67±0,03* 0,91+0,08. 0,84±0,09. 1,11±0,03

токо!|ч'| ел а, мг/% 0,85±0,04 ** 1,11 ±0,03. 1Д1±0,04_ 1,18±0,05„ 0,9±0,04** 1,2±0,03_ 1,12±0,07. 1,24±0,07

1 Л-ХфСрОЛ у, М[/% 0,19±0,02 0,23±0,02. 0Д9±0,03. 0,26±0,04. 0,18±0,02* * 0,22±0,02_ 0,18±0,03 0,26±0,01

Токоферол ацетат, мг, % 0,3±0,01» 0,36±0,01. 0,39+0,02. 0,34±0,02. 0,31±0,01 0,33±0,01_ 0,33±0,02 0,35±0,02

Примечание: звездочкой обозначены величины, достоверно отличающиеся от контрольных (*Р < 0,05, **Р < 0,01, *** Р< 0,001)

точкой обозначены величины, достоверно отличающиеся от данных полученных до лечения (.Р<0,05, -Р< 0,01; ~ Р<0,001)

Оценка эффективности первой программы восстановительной терапии у больных I степени тяжести представлена в табл. 3. Данная программа терапии приводила к значительному снижению интенсивности ХЛ сыворотки крови на всех этапах реабилитации (табл. 3), но особенно существенно значения С-ХЛ и И-ХЛ снизились после прохождения санаторно-курортного этапа (в 1,8 раз и 1,4 раза; Р<0,001 и Р<0,01). По завершению данной программы сохранялось статистически достоверное различие С-ХЛ (Р<0,01) и И-ХЛ (Р<0,05) по сравнению с результатами до лечения.

При изучении перекисных механизмов реабилитационных процессов в динамике первой программы терапии отмечено достоверное снижение продуктов, ПОЛ в крови и повышение показателей ферментативного и неферментативного звена АОЗ (табл. 4). Содержание МДА в сыворотке крови снизилось с 3,85+0,64 нмоль/мл до 3,2110,52 нмоль/мл после стационарного этапа реабилитации (Р0,05); до 2,83±О,61 нмоль/мл после санаторно-курортного этапа реабилитации (Р<0,01). После амбулаторно-поликлинического этапа данный показатель несколько повысился относительно санаторно-курортного этапа и составил 2,98 ±0,59 нмоль/мл (Р<0,01). Под влиянием лечения отмечена положительная динамика изоформ эндогенного токоферола. Концентрация а-токоферола достоверно повышалась на всех этапах реабилитации (в 1,3 раза после стационарного этапа, в 1,5 раза после санаторно-курортного и в 1,4 после амбулаторно-поликлинического этапа). Такая же тенденция отмечалась и в отношении у токоферола и ацетатной формы токоферола. В динамике данной программы повышалась активность НАДФНг зависимой глутанионредуктазы (до лечения 0,73+0,21 отн. ед., после лечения - 1,09±0,2 отн.ед., Р0,01) и содержание восстановленного глютатиона (до лечения 16,02±1,47 мг%, после лечения 22,85+2,43 мг%; Р<0,01). При применении данной программы после санаторно-курортного лечения наиболее существенно снижался дисбаланс в системе «ПОЛ-АОЗ», что подтверждает антигипоксическое и антиоксидантное действие природных и преформированных факторов, которые применялись на санаторно-курортном этапе.

При анализе эффективности первой программы восстановительного лечения у больных П степени тяжести снизилась интенсивность хемилюминесценции по результатам С-ХЛ и И-ХЛ (табл. 3). Значения С-ХЛ снизились в 1,4 раза (Р<0,05) после стационарного этапа, в 1,5 раз (Р<0,01) -после санаторно-курортного этапа и в 1,3 раза (Р<0,01) - после амбулаторно-поликлинического этапа реабилитации. Значения И-ХЛ снизились в 1,2 раза после стационарного и амбулаторно-поликлинического этапов реабилитации (Р<0,05) и в 1,3 раза после санаторно-курортного этапа реабилитации (Р0.01) В процессах ПОЛ и АОС наблюдались следующие закономерности (табл.5): снижение МДА в 1,2 после стационарного и амбулаторно-поликлинического этапов (Р<0,05), в 1,3 раза - после санаторно-курортного этапа реабилитации (Р<0,05); достоверное повышение активности НАДФНг зависимой глютатионредуктазы, восстановленного глютатиона, изоформ эндогенного токоферола. Значения активности НАДФНг повышались после стационарного и амбулаторно-поликлинического этапов в 1,3 раза, после санаторно-курортного- в 1,5 раза. Восстановленный глютатион повысился в 1,4 раза после санаторно-курортного этапа и по окончанию терапии сохранялось повышение

данного показателя в 1,3 раза. По завершению данной программы реабилитации у больных II степени тяжести снижался антиоксидантный эффект лечения в отношении неферментативного звена АОС (сохранялось достоверное повышение только уровня альфа-токоферола)

Изменения в отношении показателей функциональной активности нейтрофилов, показателей ПОЛ и АОС в динамике второй программы восстановительной терапии у больных I степени тяжести представлены в табл. 3, 4. Показатели С-ХЛ достоверно снижались после стационарного и амбулаторно-поликлинического этапов (Р<0,01, Р<0,05); показатели И-ХЛ существенно снижались только после стационарного этапа (Р<0,05). Показатели И-ХЛ нейтрофилов и концентрация МДА сыворотки крови в конце программы реабилитации не отличались от показателей до начала проведения лечения. По завершению программы лечения отмечалось достоверное повышение концентрации а - токоферола и у - токоферола (Р<0,05); активности НАДФНг зависимой глютатионредуктазы и восстановленного глютатиона (Р<0,05). При II степени тяжести (табл. 5) у больных, прошедших вторую программу реабилитации, существенной динамики показателей ПОЛ и АОС по завершению программы не отмечено. А у больных группы сравнения при II степени тяжести наблюдалась дальнейшая депрессия показателей ферментативного и неферментативного звена АОС и активация реакций ПОЛ, что проявилось достоверным снижением НАДФНг зависимой глютатионредуктазы (Р<0,05) и концентрации токоферола (РО.0-05) в сравнении с аналогичными показателями до лечения. Значения МДА превышали содержание МДА в сыворотке крови, которые фиксировались в начале наблюдения.

Полученные данные свидетельствуют о наибольшей эффективности в терапии ВБ I и II степени тяжести программы восстановительной терапии, включающей санаторное лечение на курорте «Белокуриха». Высокая эффективность, достигаемая на санаторно-курортном этапе, основным лечебным фактором которого является применение кремнистых термальных азотных ванн и преформированных факторов, в отношении рассматриваемых патогенетических механизмов свидетельствует об эффективности данных немедикаментозных методов в отношении в процессах восстановления перекисобразования и систеы детоксикации продуктов ПОЛ, что согласуется с данными О.А. Чудиновой Р.Г. Образцовой (1993), ОА Чудиновой и соавт. (1996), РГ. Образцовой и соавт. (2000); Д. А. Ерзина и соавт. (2003). Вторая программа лечения у больных I степенью тяжести в меньшей степени влияет на биоцидность нейтрофилов, чем программа, включающая санаторно-курортное лечение. Под влиянием данной терапии не происходит снижения активности ПОЛ по значениям МДА в сыворотке крови. После амбулаторно-поликлинического этапа по сравнению с предшествующим стационарным этапом наблюдается тенденция к снижению показателей ферментативного и неферментативного звена АОЗ. При II степени тяжести у больных, прошедших программу лечения без санаторно-курортной реабилитации, сохраняется активация реакций ПОЛ и депрессия антиоксидантной системы, что, как известно, вызывает системные мембранные поражения и усугубляет микроциркуляторные расстройства при ВБ.

Сравнительная оценка показателей продуктов АОС у больных ВБ II степени тяжести в динамике программ восстановительной терапии

Показатели I группа Б 11 группа Б Контрольная группа

До лечения (п = 18) Стационарный этап (п= 18) Санаторный этап (п = 18) Амбулаторно -поликличес-кий эгап (п - 15) До лечения (п =42) Стационарный этап (п= 42) Амбулаторно-поликлиничес-кий этап (п =31) (п =92)

МДА нмоль/мл 4,12±0 88** 3,55±0,81. 3,21 ±0,85. 3,41±0,9. 4,23±0,58** * 3,74±0,55. 3,91±0,57 2,81 ±0,04

Восстановительный глютатион, мг/% 15,01+1,58* * 17,22±1,91. 20,74±2,63_ 20,8212,67.. 13,9+1,73** * 16,24±1,89. 15,12± 1,88 23,62±0,71

Активность НАДФНг глютатионредуктаза, отн ед 0,52+0,38** 0,64±0,34 0,81 ±0,34- 0,7910,29- 0,54±0,29** * 0,63+0,31 0,55+0,32 1,11 ±0,03

Токоферола, мг/% 0,74±0,11 ** 0,88±0,12 1,1210,11- 1,02±0,1. 0,7810,1** 0,8610,11. 0,8±0,13 1,24+0,07

Токоферолу, мг/% 0,16±0,05** 0,2110,05. 0,26±0,0. 0,21 ±0,06 0,14±0,06** 0,17±0,05 0,15±0,07 0,26±0,01

Токоферол ацетат, 'мг/% 0,21 ±0,07** 0,3±0,0б. 0,34±0,07. 0,2610,07 . 0,21+0,06** 0,2510,06 0,2310,07 0,35±0,02

Примечание: звездочкой обозначены величины, достоверно отличающиеся от контрольных (*Р< 0,05, **Р < 0,01; *** Р< 0,001)

точкой обозначены величины, достоверно отличающиеся отданных полученных до лечения (.Р<0,05,-Р< 0,01; — Р-^О.ОО 1)

Учитывая известную роль лейкоцитарно-эвдотелиальных нарушений в патогенезе сосудистых расстройств и, в том числе, обусловленных вибрацией (Герасименко О.Н. и соавт 2000; Шпагина Л.А. и соавт. 2003, 2004) проанализированы показатели функционального состояния эндотелия в динамике программ восстановительной терапии.

Под влиянием программы восстановительной терапии, включающей санаторно-курортное лечение, на всех этапах реабилитации отмечена положительная динамика показателей NO и ФВ у больных ВБ I и П степени тяжести. При I степени тяжести после стационарного этапа реабилитации значения NO повысились в 1,2 раза (с 63,9+12,1 до 68,12±11,8 мкг/мл; Р<0,01), после санаторно-курортного в 1,5 раза (с 68,12± 11,8 до 93,25±12,2мкг/мл; Р<0,001) и после амбулаторно-поликлинического в 1,3 раза (с 93ДЗ±12,3 до 81,14+12,1 мкг/мл; Р<0,001). Концентрация ФВ в плазме крови у больных данной группы достоверно снизилась на всех этапах реабилитации, однако наиболее существенное снижение наблюдалось на санаторно-курортном этапе реабилитации (с 116,2±9,9 до 88,7±10,01%; Р<0,001 ). При II степени тяжести положительная динамика после данной программы восстановительного лечения в отношении ФВ отмечалась после стационарного и санаторно-курортного этапов реабилитации (значения ФВ снизились в 1,2 раза после стационарного этапа, в 1,3 раза после санаторно-курортного этапа (Р<0,01). После амбулаторно-поликлинического этапа наблюдалась тенденция к повышению концентрации ФВ в плазме крови по сравнению с результатами на предыдущих этапах, однако сохранялось статистически достоверное отличие данного показателя в сравнении с результатами до лечения (139,67±10,7% до лечения и 122,34+11,1% после лечения; Р<0,05). Показатели NO значимо повысились после санаторно-курортного этапов реабилитации (с 58,9+12,Змкг/мл до 81,5±11,0 мкг / мл; Р<0,01) и амбулаторно-поликлиническо-го этапа реабилитации (с 58,9+12,3мкг/мл до 81,5±11,0 мкг / мл; Р<0,01).

У больных I степени тяжести, прошедших вторую реабилитационную программу, положительная динамика NO и ФВ достигнута после стационарного этапа реабилитации. После прохождения завершающего амбулаторно-поликлинического этапа сохранялось достоверное отличие значений ФВ (Р<0,05). Показатели NO после амбулаторно-поликлинического тапа достоверно не отличались от показателей до начала терапии и составили 79,14±10,9мкг/мл. При II степени тяжести у больных, прошедших данную реабилитационную программу, после стационарного лечения достоверно повысилось значение NO в сыворотке крови (Р<0,05), а по завершении программы реабилитации, рассматриваемые показатели существенно не отличались от показателей до лечения.

Таким образом, изучение показателей, характеризующих функциональное состояние эндотелия показало преимущество программы реабилитации, включающей санаторно-курортное лечение у больных I и II степени тяжести (рис 1,2). Под влиянием данной программы на всех этапах отмечено положительная динамика показателей ФВ и NO, являющихся маркерами эндотелиального повреждения. Однако более существенная динамика рассматриваемых показателей наблюдалась у больных ВБ I степени тяжести.

Значения N0 в конце данной программы лечения составили 84,4% ,ФВ-107,7% от значений в контрольной группе. У больных со II степенью тяжести, прошедших ту же реабилитационную программу, значения N0 составили 70,4 %,ФВ-141,б% от значений контроля (рис. 2).

Программа восстановительной терапии, включающая только стационарный и амбулаторно-поликлинический этапы, оказалась менее эффективна в отношении нормализации параметров, характеризующих функциональное состояние эндотелия.

При I степени тяжести положительная динамика показателей, характеризующих функциональное состояние эндотелия, наблюдалась после прохождения амбулаторно-поликлинического этапа реабилитации. Уровень N0 сыворотки крови повысился с 67,01 ±11,2 до 79,13± 10,9 мкм/л ; Р<0,05), значения ФВ снизились с 125,2± до 104,5±%. Значения N0 и ФВ у больных с I степенью тяжести по завершению данной реабилитационной программы составили 66,9% и 132,64% от значений контроля (рис. 3). У больных со II степенью тяжести после завершения данной программы лечения значения N0 и ФВ еще более существенно отличались от значений в контрольной группе (53,3% и 166,4%) (рис. 4).

При проведении корреляционного анализа показано, что после второй программы терапии определялись корреляционные связи между показателями эндотелиальной дисфункции, нерскисного окисления липидов, периферических гормонов и показателями микроциркуляции, аналогичные корреляционным связям фиксируемых до начала лечения, что свидетельствует о недостаточной компенсации в рассматриваемых системах и в конечном итоге о прогрессировании сосудистых расстройств в данной группе больных. После проведения данной программы лечения сохранялись прямые положительные корреляционные свяш между ФВ-С-ХЛ (г = 0,39, Р<0,01), ФВ-МДА (г =0,3, Р<0,01), ФВ-ИРС (г = 0,41, Р<0,01); прямые отрицательные между ФВ-Т3 (г = -0,32, Р<0,05), ФВ -тестостерон (г = - 0,39, РО.01), ФВ - РВИ (г = - 0,4, Р<0,01), ФВ и а-токоферолом (г = - 0,25, Р<0,05), ФВ-восстановленным глютатионом (г = -0,29, Р<0,05 Показаны прямые шрицательные связи между N0-C-ХЛ нейтрофилов (г =-0,41, Р<0,01), N0 - МДЛ (г = - 0,31, Р<0,05),М0 - ИРС (г = - 0,41, Р<0,01). Между значениями N0 и РВИ (г =0,38 , Р<0,01), N0 и альфа токоферолом (г =0,28, Р<0,05), N0 и восстановленным глютатионом (г =0,25, Р<0,05), N0 и НАДФН; глютатионредуктаза (г =0,3, РО,05) определялись прямые положительные корреляционные свя я'.

Таким образом, показана возможность, пролонгированной программы восстановительной терапии включающей санаторно-курортное лечекпе, влиять на Л/Э механизмы сосудистых нарушений при ВБ. Особенно выраженный и продолжительный эффект данной программы достигается у больны • • I степныо тяжести ВБ, когда огсутствуют структурные изменения эндотелия. Показано, что повышение резервов АОС и снижение активности ПОЛ пол. влиянием реабилитационной грограммы, включающей природные и преформлрованные

факторы, позволяют добиться стойкой, нормализации показателей, характеризующих функциональное состояние эндотелия.

Качество жизни и психоэмоциональный статус в динамике программ восстановительной терапии

При использовании набора психологических тестов у больных ВБ выявлены психоэмоциональные нарушения. Для больных характерен высокий уровень личностной тревожности (ЛТ) и средний уровень реактивной тревожности (РТ). Определялись патологические типы реагирования на заболевание При I степени заболевания преобладающими типами отношения к болезни были неврастенический и параноический, при второй отмечено увеличение больных с тревожным типом реагирования, который вышел на второе место после неврастенического типа При использовании теста Люшера выявлены следующие психологические особенности больных ВБ: склонность к депрессивному типу реагирования, ангедонии, прагматизму, низкая эмоциональная вовлеченность, волевая установка на удовлетворение своих требований.

В динамике первой программы восстановительной терапии у больных с I степенью тяжести после завершения стационарного этапа реабилитации уровень РТ статистически достоверно снизился до 30,2 ±1,2 (Р<0,01); после санаторно-курортного лечения данный показатель еще более существенно снизился ( Р<0,001) и в конце программы лечения в данной группе больных средние значения показателя продолжали соответствовать низко развитой РТ (30,9±1,7). Уровень ЛТ в данной группе после по завершении санаторно-курортного этапа реабилитации статистически достоверно снизился до 40Д±0,99 и средние значения ЛТ стали соответствовать среднему уровню ЛТ, однако по завершению реабилитации уровень ЛТ повысился и достоверно не отличался от показателя до лечения. У больных ВБ со II степенью тяжести, прошедших первую программу восстановительной терапии наиболее существенное снижение уровня РТ отмечено по завершению санаторно-курортного этапа лечения, когда средние значения данного показателя соответствовали среднему уровню РТ (32,9±1,4). Уровень ЛТ у больных П степени тяжести в динамике терапии достоверно не изменялся.

У больных с ВБ с I степенью тяжести, прошедших вторую программу терапии, уровень РТ достоверно снизился после стационарного лечения и составил 31,03±1,42 (Р<0,01). Однако по завершению программы лечения статистически достоверного отличия показателя по сравнению с результатами до лечения не наблюдалось . При П степени тяжести у больных II Б группы уровень РТ после стационарного этапа статистически достоверно снизился до 34,15+1,32 (Р<0,05) После амбулаторно-поликлинического этапа уровень РТ повысился и превышал аналогичный показатель до лечения. Значение ЛТ у больных с I и II степенями тяжести в динамике второй программы терапии не изменялось.

Тестирование больных по Личностному опроснику Бехтеревского института (ЛОБИ) показало, что у больных исследуемых групп до лечения преобладающими типами психологического реагирования на заболевание были патологические типы: неврастенический, параноический и тревожный и только в 1,5 % случаев у больных ВБ с I степенью тяжести встречался гармонический тип реагирования на заболевание.

В динамике программ восстановительной терапии отмечено изменение структуры психологических типов. У больных с I степенью тяжести после завершения первой программы восстановительной терапии в 16,7% диагностировался гармонический тип реагирования на заболевание. При II степени тяжести гармонический тип реагирования диагностировался в 13,3% случаев. У больных, прошедших программу лечения без включения санаторно-курортного лечения, после завершения реабилитации гармонический тип реагирования на заболевание встречался здачительно реже (при I степени тяжести в 5,3% случаев; при П степени тяжести в 3,2 % случаев).

В связи с тем, что для больных ВБ характерна «установочность» на заболевание в ряде случаев не исключена возможность искажения результатов ряда тестов с целью психодиагностики и оценки психоэмоционального реагирования в динамике лечения нами использовался проективный цветовой Люшера, который характеризуется полной закрытостью от испытуемого того психологического содержания, которое фиксируется методикой, независимостью методики от точности самооценки испытуемого, его способности вербализировать самооценку.

В динамике программы восстановительной терапии с включением санаторно-курортного лечения на курорте «Белокуриха» у больных I группы по данным теста Люшера отмечалось снижение психической напряженности (коэффициент Вольнефера снизился с 10 до 8) и уровня тревоги (с 1 до 0 после лечения) как после стационарного, так и после санаторно-курортного этапов реабилитации. На момент завершения санаторно-курортного этапа реабилитации в данной группе больных, судя по ранговым рядам, можно говорить об улучшении психологического состояния больных - уменьшении склонности к депрессивному типу реагирования (изменении позиции желтого цвета с 5 на 2), что свидетельствует об улучшении степени психической адаптации этих пациентов, снижении уровня невротического сверхконтроля, возможно рентных установок. Достигнутое после санаторно-курортного лечения улучшение психического состояния в I группе сохранялось и после завершения реабилитационной программы.

Ранговый ряд теста Люшера до лечения во II группе больных, прошедших реабилитационную программу, включавшую стационарный и амбулаторно-поликлинический этапы реабилитации был аналогичен ранговому ряду в I группе до лечения. После стационарного этапа реабилитации отмечалось лишь изменение позиции зеленого цвета, который стал занимать свою нормальную позицию в ранговом ряду. Однако после завершения программы лечения зеленый цвет вновь занял первую позицию.

Известные данные о взаимосвязи между состоянием психоэмоционального напряжения и содержанием жирорастворимых витаминов, гормональными показателями, показателями перекисного окисления липидов (Сафронов ИД. и соавт, 1997; Лышова О.В., 2000) послужили основанием для проведения корреляционного анализа между показателями реактивной тревожности, качества жизни и показателями ПОЛ, гормонального статуса у больных ВБ в динамике программ восстановительной терапии.

В процессе санаторно-курортного лечения сформировались межсистемные корреляционные связи между значениями РТ, показателями КЖ («эмоциональные реакции», «физическая активность» и «энергичность») и значениями Тз, тестостерона, показателями неферментативного звена АОЗ. Определялись прямые положительные связи между следующими показателями: «эмоциональные реакции» - тестостерон (г=0,29,Р<0,01), «энергичность»-тестостерон (г=0,25, Р<0,05), «физическая активность» - тестостерон (г=О,32, Р<0,01), РТ- тестостерон (г=0,22, Р<0,05); отмечены прямые положительные корреляционные связи между «эмоциональные реакции» - Т3- (г=0,31, РО.001), «энергичность» - Т3- (г=0,28, P0.01), «физическая активность»-Тз- (г=0,24, Р<0,05), РТ-Т3-(Г=О,28, Р<0,01).

Анализ корреляционных связей между значениями РТ и показателями антиоксидантной системы, гормонального статуса после программ реабилитации, не включающих санаторно-курортное лечение, выявил сохраняющиеся прямые корреляционные связи между рассматриваемыми показателями, аналогичные корреляционным связям, когорые определялись до начала терапии, что может свидетельствовать о недостаточной компенсации психоэмоциональных нарушений в данной группе больных.

При оценке показателей КЖ по I части НПЗ у больных ВБ с I степенью тяжести отмечено преимущество программы, включающей санаторно-курортное лечение. Наиболее выраженный терапевтический эффект отмечен после санаторно-курортного лечения: отмечено достоверное снижение баллов по шкалам «энергичность» ( с 51,1 ±3,7 до 28,4±4,5 баллов; Р< 0,001), «болевые ощущения» (с 42,6 ±3,1 до 31,5+3,5 баллов; Р<0,001), «физическая активность» (с 23,7± 3,9 до 12,8± 2,2 баллов; Р<0,001), «эмоциональные реакции» (25,4±3,9 до 17,3±3,4 баллов; Р<0,001) и «сон» (42,3±5,0 до 33,3 ±4,9 баллов; РО.01). По завершению данной программы сохранялось статистически достоверное повышение показателей КЖ по шкалам «энергичность», «эмоциональные реакции» и «сон» (Р<0,05). У больных ВБ с I степенью тяжести, прошедших вторую программу реабилитации после завершения данной программы сохранялось статистически достоверное повышение КЖ только по шкале «энергичность» (4б,0±4,0 баллов; Р< 0,01).

При II степени тяжести эффективность первой программы лечения несколько снизилась, в конце наблюдения сохранялось статистически достоверное отличие по шкале «физическая активность» (Р<0,05), «энергичность» (Р<0,05) и «эмоциональные рсакции»(Р<0,05 ) по сравнению с

результатами до лечения. А после завершения второй программы реабилитации все показатели КЖ I части НПЗ существенно не отличались от показателей до лечения.

Оценка эффективности двух программ восстановительного лечения по результатам II части НПЗ показала, что при I степени тяжести первая программа терапии оказалась эффективна в отношении всех показателей II части НПЗ, кроме такого показателя, как «общественная жизнь». Особенно выраженный эффект отмечен по завершению санаторно-курортного этапа реабилитации. У данной группы больных негативное влияние на такие показатели, как профессиональная деятельность, ведение домашнего хозяйства, полноценный отдых снизилось с 52,5% до 22,1%, с 52,5 до 26,7% и 48,5% до 26,7% случаев. После завершения реабилитационной программы количество больных, у которых состояние здоровья негативно влияет на такие показатели, как профессиональная деятельность, ведение домашнего хозяйства, общественная жизнь, отношения к близким, половая жизнь, любимые занятия, полноценный отдых, составило 25%, 27,9%, 32,4%, 27,9%, 26,5% случаев по сравнению с 45,6%, 38,6%. 36,8%, 38,6%, 47,4%, 36,8% случаев во НА группе.

Эффективность реабилитационных программ была ниже при П степени тяжести. Однако у больных, прошедших программу восстановительной терапии с включением санаторно-курортного лечения, эффективность была выше. По завершению данной программы негативное влияние на такие показатели, как профессиональная деятельность, ведение домашнего хозяйства, общественная жизнь, отношения к близким, половая жизнь, полноценный отдых, отмечено в 55,5%, 44,4%, 44,4%, 50%, 44,4%, 44,4%, 44,4% случаев по сравнению с 63,6%, 58,6%, 58,6%, 58,6%, 58,6%, 45,5%, 58,5% случаев в группе II Б.

При оценке КЖ в основной группе (больные ВБ) отмечено, что ВБ отрицательно влияет на физические, психические и социальные аспекты жизни больного. Анализ динамики показателей КЖ по I и П части НПЗ при проведении двух программ восстановительной терапии и в группе сравнения показал преимущество программы, включающей санаторно-курортный этап реабилитации. В данной группе больных наблюдался более выраженный и длительный эффект, который зависел от степени тяжести ВБ.

Клинико-функциональные показатели в динамике программ восстановительной терапии

Основными жалобами по частоте и степени выраженности в представленных в исследовании группах были жалобы на зябкость кистей, боли в руках, приступы побеления пальцев рук. При второй степени тяжести нарастала частота жалоб на судороги в руках, снижение мышечной силы, потливость кистей, а также более частыми были ангионевротические жалобы -раздражительность, нарушение сна, разлитые головные боли.

Субъективное улучшение у больных с I степенью тяжести, прошедших первую программу восстановительной терапии, включающую стационарный, санаторно-курортный и амбулаторно-поликлинический этапы, наблюдалось у 55,2% больных после стационарного лечения, у 91,4% больных после

санаторно-курортного лечения и после амбулаторно-поликлинического этапа включающего курс терапии в дневном стационаре и последующую поддерживающую терапию в 75,9% случаев. При П степени тяжести у больных, прошедших ту же программу восстановительной' терапии, субъективное улучшение после стационарного этапа отмечено в 38,8% случаев, после санаторно-курортного в 55,6% случаев и после амбулаторно-поликлинического этапа в 46,7% случаев. У больных I степенью тяжести, прошедших вторую программу реабилитации, клиническое улучшение диагностировалось после стационарного этапа реабилитации в 47,4% случаев, после амбулаторно-поликлинического в 56,9% случаев; при П степени тяжести субъективное улучшение наблюдалось у 40,5% больных после стационарного этапа реабилитации и у 29,0 % больных после амбулаторно-поликлинического этапа.

Кроме того, выраженность основных клинических симптомов в исследуемых группах существенно отличалась у больных I и II степенью тяжести. В связи с этим, нами была проведена оценка выраженности клинических симптомов у больных различной степенью тяжести, которые ранжировались от 1 до 3 баллов в динамике программ восстановительной терапии

Сравнительная оценка двух программ восстановительной терапии у больных I степени тяжести по показателям выраженности основных клинических симптомов показала, что первая программа превосходила вторую программу восстановительной терапии. После санаторно-курортного этапа наблюдался наиболее значительный эффект в отношении всех рассматриваемых симптомов. Выраженность таких симптомов, как слабость, утомляемость, раздражительность, снизилась в два раза. .Выраженность парестезии в данной группе снизилась в 1,8 раза, потливости кистей - в 1,7 раза; выраженность приступов акроангиоспазмов, акромиалгий, парестезии - в 1,6 раза (Р<0,05); снижения мышечной силы, головных болей, нарушений сна - в 1,5 раз, судорог в руках в - в 1,3 раза. После завершения данной программы сохранялось достоверное отличие по степени тяжести всех рассматриваемых симптомов, кроме такого симптома как судороги в руках. После второй реабилитационной программы в меньшей степени, чем после первой программы лечения, изменилась выраженность таких симптомов, как приступы акроангиоспазмов (с 1,12+0,18 баллов до 0,96±0,15 баллов), парестезии (с 1,15±0,16 баллов до 0,94+0,16 баллов) и потливость кистей (с 0,66±0,07 баллов до 0,55+0,07 баллов), головные боли (0,71±0,08 баллов до 0,55+0,08 баллов). Степень тяжести данных симптомов снизилась в 1,2 раза по сравнению с аналогичными показателями до лечения. Остальные симптомы в динамике данной программы лечения существенно не изменились.

При II степени тяжести также отмечено преимущество программы, включающей санаторно-курортное лечение. У больных, прошедших первую программу восстановительного лечения, в 1,5 раза уменьшилась выраженность таких симптомов, как приступы акроангиоспазмов, акромиалгий и слабость, утомляемость (Р<0,01), в 1,3 раза уменьшились парестезии, потливость кистей,

изменений мышечной силы, головных болей, нарушения сна, раздражительность (Р<0,05). После второй реабилитационной программы достоверно изменилась выраженность только двух симптомов - приступов акроангиоспазмов (с 2,75± 0,34 баллов до 2,38±0,31 баллов) и головных болей (1,34+ 0,21 баллов до 1,09+0,18 баллов), интенсивность которых снизилась в 1,2 раза.

При исследовании периферической гемодинамики, по данным реовазографического исследования верхних конечностей, у больных первой группы после санаторно-курортного лечения в 1,5 раза при I степени тяжести ВБ возрос реовазографический индекс предплечий (РГИ) и составил 0,94±0,1 ед. справа и О,97±О,1 ед. слева. После амбулаторно-поликлинического этапа сохранялось повышение данного показателя в 1,4 раза. При второй степени тяжести также отмечалось улучшение гемодинамических показателей, которое проявилось в достоверном повышение РГИ в 1,5 раза после санаторно-курортного этапа и в 1.4 раза после амбулаторно-поликлинического этапа реабилитации. После завершения второй программы восстановительной терапии у больных с I степенью тяжести достоверно повысился РГИ справа с 0,57+0,09 ед. до 0,79±0,1 ед. и 0,63±0,08 ед. до 0,8510,09 ед. слева (Р<0,05). При II степени тяжести в динамике второй программы данный показатель достоверно не изменился.

По данным допплерангиографического исследования верхних конечностей, также отмечен более выраженный эффект программы реабилитации, включающей санаторно-курортное лечение. После санаторно-курортного лечения индекс резистентности сосудов (ИРС) в данной группе снижался в 1,4 раза и составил 0,66+0,11 ед. справа и 0,65±0,12 ед. слева по завершению программы лечения сохранялось достоверное снижение данного показателя. В динамике второй программы восстановительной терапии индекс резистентности сосудов существенно не изменялся по сравнению с результатами, которые фиксировались до лечения.

Результаты исследования свидетельствуют о том, что включение санаторно-курортного лечения в программу реабилитации приводило к более выраженному улучшению реовазографических показателей, ЙРС по данным допплерангиографического исследования. После завершения

пролонгированной программы, включающей санаторно-курортное лечение, определялось улучшение периферической гемодинамики. У больных ВБ с I степенью тяжести после завершения второй программы реабилитации также отмечено повышение РГИ, но менее значительное, чем в первой группе больных; при второй степени тяжести достоверного повышения данного показателя не наблюдалось. По данным допплерангиографического исследования в группе больных, прошедших вторую программу реабилитации не наблюдалось уменьшения выраженности сосудистых расстройств.'

Отдаленные результаты программ восстановительной терапии

С целью изучения отдаленных результатов реабилитации проводился длительный диспансерный контроль за больными в течение 6 месяцев с проведением в конце наблюдения комплекса исследований по оценке состояния реакций ПОЛ и АОЗ, функциональных показателей эндотелиальной дисфункции, показателей гормонального профиля, психоэмоционального статуса и качества жизни

По завершении второй программы восстановительной терапии, включающей стационарный и амбулаторно-поликлинический этап реабилитации, сохранялся дисбаланс про- и антиоксидантной систем. Значения МДА у больных ВБ I степени тяжести были существенно выше контроля (Р<0,01) после завершения программы лечения, а через 6 месяцев наблюдения отмечалось дальнейшее повышение уровня МДА в сыворотке крови с 3,58±0,18 до 3,75±0,16 мколь/л (Р<0,05). Через 6 месяцев наблюдения снизился уровень восстановленного глютатиона (с 19,74±0 ,57 мг % до 18,22±0,59 мг%; Р<0,05) и активность НДДФНг сыворотки крови (с 0,84 ± 0,09 отн. ед до 0,72± 0,1 отн ед.;Р<0,05), концентрация а-токоферола (1,12 ±0,07 мг% до 1,01 ±0,05 мг% ; Р<0,05). При динамическом наблюдении (через б месяцев после завершения лечения) показано, что при II степени тяжести усугублялся дисбаланс между про - и антиоксидантной системой. Уровень МДА повысился в 1,5 раза по сравнению с контролем и в 1,3 раза по сравнению со значением МДА при I степени тяжести. В два раза понизилась активность НАДФН2 глютатионредуктазы, в 1,6 раза - восстановленного глютатиона и в 1,7 раза -альфа-токоферола по отношению к значениям в контрольной группе. Показатели неферментативного звена АОЗ.при II степени тяжести- ВБ снижались менее значительно, чем при лстепени тяжести заболевания. Так активность НАДФНг глютатионредуктазы снизилась в 1,5 раза, уровень восстановленного глютатиона и альфа-токоферола - в 1,3 и 1,2 раза по отношению к значениям в контрольной группе.

У больных I степени тяжести, прошедших программу восстановительной терапии, включающую санаторно-курортный этап, через 6 месяцев после завершения программы терапии не выявлено существенных отличий содержания МДА, восстановленного глютатиона и активности НАДФН2 _ глютатионредуктазы по сравнению с показателями до лечения и показателями в контрольной группе. При II степени тяжести после завершения первой программы лечения значения альфа токоферола достоверно отличались от значения контроля (Р<0,05), при дальнейшем наблюдении данный показатель оставался стабильным. Показатели ферментативного звена АОС после завершения программы лечения достоверно не отличались от значений в контрольной группе, через б месяцев наблюдения существенно не изменились по отношению к амбулаторно-поликлиническому этапу реабилитации, однако были ниже значений в контрольной группе

Изучение сосудистых маркеров эндотелиальной дисфункции показало, что применение программы терапии у больных В Б I степени тяжести,

включающей санаторно-курортный этап реабилитации, приводит к нормализации показателей характеризующих функциональное состояние эндотелия и данная тенденция прослеживается и через 6 месяцев. После завершения лечения значения N0 и ФВ достоверно не отличаются от контроля. При II степени тяжести данные показатели существенно не отличаются от показателей, достигнутых после завершения амбулаторно-поликлинического этапа, однако активность ФВ имеет тенденцию к повышению и достоверно отличается от значений в контрольной группе.

После завершения второй программы терапии значение нитритов крови и активность ФВ достоверно отличаются от показателей контрольной группы и эта тенденция усиливается через 6 месяцев наблюдения, когда значения N0 в 1,7 раза ниже, а активность ФВ в 1,4 раза выше значений в контрольной группе. Наиболее существенное отличие по данным показателям наблюдается у больных II степени тяжести ВБ. Через 6 месяцев после завершения программы лечения в данной группе больных вновь отмечается ухудшение показателей, характеризующих функцииональное состояние эндотелия (активность ФВ повышается в 1,2 раза, а значения нитритов крови понижаются в1,4раза;Р<0,05).

При изучении гормональных механизмов компенсаторно-приспособительных процессов отмечено, что при применении программы восстановительной терапии, включающей санаторно-курортное лечение, у больных с I степенью тяжести происходит нормализация исходно сниженных показателей половых и тиреоидных гормонов и уровни Т3 и Т4 несколько превышают значения данных показателей в контрольной группе. Через 6 месяцев наблюдения не происходит существенной динамики показателей половых и тиреоидных гормонов в данной группе больных. После завершения данной программы восстановительной терапии нормализовался уровень альдостерона и через б месяцев наблюдения данная тенденция сохраняется. У больных II А группы после завершения программы реабилитации наблюдалась менее существенная динамика уровня тиреоидных, половых гормонов. Значения тестостерона, эстрадиола и пролактина достоверно

ниже показателей в контрольной группе. В данной группе больных изменены взаимоотношения между гормонами ГГС и ГТС. Коэффициент эстрадиол/тестостерон составил 6,3, в группе контроля-5,6. Коэффициент Т4/Т3 увеличен в 1,2 раза. Через б месяцев наблюдения отмечается дальнейшее снижение показателей периферических гормонов ГГС и ГТС в 1,2 раза повысился уровень альдостерона по отношению к контролю. Через 6 месяцев после завершения программы реабилитации, включающей стационарный и амбулаторно-поликлинический этапы реабилитации, уровни Т3,Т4, тестостерона, эстрадиола и пролактина оставались достоверно сниженными, уровни ТТГ и ФСГ повышенными по отношению к контролю, что свидетельствует о сохранении симптомов «гипергонадотропного

гипогонадизма» и «гипертиреотропного гипотиреоидизма» в данной группе больных.

Наименее выраженные изменения в гормональном статусе отмечены у больных П степени тяжести после завершения второй программы восстановительной терапии. После 6 месяцев наблюдения усугубляется диссоциация между тройными и периферическими гормонами ГГС и ГТС. В данной группе сохранялся неблагоприятный вариант регуляции трофических функций, что может подтверждать необратимость структурных изменений по мере прогрессирования ангиотрофоневроза. Кроме того, по окончанию программы лечения уровень альдостерона был достоверно выше значений контроля, а через 6 месяцев наблюдения значение данного гормона повысилось на 16,5% по сравнению с амбулаторно-поликлиническим этапом реабилитации.

Согласно полученным данным, после завершения программы восстановительной терапии у больных с I и II степенями тяжести ВБ, включающей стационарный и амбулаторно-поликлинический этап реабилитации, полностью не устраняются психоэмоциональные нарушения. В частности, в данных группах больных значения РТ достоверно отличались от значений РТ в группе контроля и соответствовали средне развитой РТ. Через 6 месяцев после завершения данной программы восстановительной терапии происходило достоверное повышение значений РТ (Р<0,05) относительно значений РТ, которое фиксировалось по завершению программы лечения. Наиболее выраженный психокоррегирующий эффект отмечен в группе больных ВБ с I и II степенями тяжести, прошедших программу реабилитации, включающую санаторно-курортное лечение. У больных данных групп после завершения программы лечения значения РТ достоверно не отличались от значений в группе контроля и соответствовали низкоразвитой РТ, после 6 месяцев наблюдения значительной динамики данного показателя 7 не наблюдалось.

Оценка показателей ОС у больных с ВБ I степени тяжести через 6 месяцев после проведения • программы восстановительной терапии, включающей санаторно-курортное лечение, не выявила достоверных отличий показателей КЖ по шкалам «энергичность» и «эмоциональные реакции», у больных со II степенью тяжести данные значения после завершения программы лечения достоверно отличались от показателей контрольной группы, через б месяцев наблюдения значительной динамики не наблюдалось. После завершения второй программы терапии показатели КЖ по шкалам «энергичность» и «эмоциональные реакции» у больных I и II степени тяжести существенно отличались от контрольной группы (РО,05), а через 6 месяцев наблюдения наступило ухудшение качества жизни по шкалам «энергичность» и «эмоциональные реакции». Более существенно КЖ по шкалам «энергичность» и «эмоциональные реакции» снизилось при II степени тяжести ВБ (в 1,3 и 1,4 раза соответственно при П степени тяжести в сравнении с 1,2 раза при I степени тяжести).

Достигнутое после завершения первой программы реабилитации снижение реакции пероксидации, повышение антиоксидантной защиты, нормализация показателей эндотелиальной дисфункции и уменьшение

дисинхронизма центральных и периферических звеньев ГТС и ГТС привело к значительному снижению выраженности сосудистых расстройств по данным реовазографического и допплерангиографического исследования сосудов верхних конечностей. Показатели РГИ и ИРС после 6 месяцев наблюдения существенно не отличались от значений в контрольной группе. В то время как у больных, прошедших вторую программу реабилитации, РГИ в среднем по группе достоверно снизился в 1,7 раза и составил 0,59±0,13 ед., а ИРС возрос и в среднем составил 0,86±0,12ед., что свидетельствует об ухудшении периферической гемодинамики.

При проведение дисперсионного анализа (АМОУА) показано, что отдаленные результаты программ восстановительного лечения зависели от достигнутого на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации уровня периферических гормонов ГГС и ГТС. Так у пациентов с высоким содержанием Т3 и тестостерона (Тз выше в 1,4, тестостерон в 1,5 по сравнению с результатами до начала терапии) по завершению пролонгированных программ восстановительной терапии (в 86 % случаев это были пациенты ВБ, прошедшие первую программу восстановительной терапии) отмечался существенно более выраженный эффект фактора санаторно-курортного лечения в отношении всех рассматриваемых показателей (выраженности клинической симптоматики, показателей ПОЛ и АОЗ, функционального состояния эндотелия, качества жизни и психоэмоционального статуса). Устойчивое повышение в крови трийодтиронина, которое достигается га санаторно-курортном этапе реабилитации свидетельствует о том, что первичной точкой приложения азотно-термальных вод может являться именно щитовидная железа, роль которой в регуляции, как состояния стресса, так и стимуляции энергетических и пластических видов обмена хорошо известна (Фундуй Ф.И.,1986; Пиковская Н.Б., Осипова Л.П., Отиева ЭА.1997). Важность регулирующего влияния санаторно-курортных факторов на состояние ГТС и ГТС определяется тем, что тиреоидные гормоны и андрогены выполняют ряд хорошо известных функций, проявляющихся в стимуляции метаболических, а также психических процессов в организме (Пшенишникова М.Г.,1986).

Полученные результаты по оценке отдаленных результатов программы восстановительной терапии, включающей санаторно-курортный этап, показали преимущество данной программы лечения у больных ВБ I степени тяжести перед программой, в которой не использовались природные факторы в комплексе лечебных воздействий.

Таким образом, компенсаторно-приспособительными механизмами реабилитации у больных ВБ является синхронизация центральных и периферического звеньев нейрогормональной регуляции, стабилизация процессов ПОЛ с активацией системы антиоксидантной защиты, стабилизация функции эндотелия с улучшением лейкоцитарно-эндотелиальных взаимодействий, что в конечном итоге приводит к улучшению состояния, уменьшению выраженности невротических, трофических расстройств у больных ВБ и определяет улучшение показателей качества жизни у данной категории больных

выводы

1. Обеспечение компенсаторно-приспособительных механизмов у больных вибрационной болезнью в динамике различных программ комплексной реабилитации осуществляется через систему синхронизации гипофизарно-тиреоидного и пшофизарно-гонадного звеньев эндокринной регуляции, повышения антиоксидантных механизмов ферментативной и неферментативной защиты, обеспечения наиболее эффективного лейкоцитарно-эндотелиального взаимодействия.

2. Наиболее эффективной, с позиций кратко и долгосрочной адаптации гормонального звена гомеостаза, механизмов ПОЛ, психосоматических механизмов и состояния функции эндотелия, является программа восстановительного лечения с использованием санаторно-курортного этапа реабилитации по сравнению с группой больных, ограниченной стационарным лечением и традиционной поддерживающей терапией.

3. Выявлена зависимость эффективности программ реабилитации от степени тяжести заболевания. При применении комплексных программ терапии у больных с I степенью тяжести достигается адаптивное действие на все изучаемые патогенетические механизмы. В динамике второй программы реабилитации, не включающей санаторно-курортное лечение, при П степени ВБ не происходит достаточного контроля за стресс- индуцирующими механизмами и активации стресс-лимитирующих систем, что проявляется ухудшением клинико-функциональных показателей в данной группе больных.

4. Состояние гормональной регуляции у больных ВБ в динамике восстановительного лечения с включением санаторно-курортного этапа реабилитации характеризуется в ближайший период модификацией преимущественно гипофизарно-надпочечниковой системы (увеличение кортизола, снижение альдостерона), а в отдаленный период - стабильным изменением в гипофизарно-тиреоидной и гипофизарно-гонадной системах с увеличением активности периферических гормонов данных систем.

5. Состояние реакций ПОЛ у больных в динамике программ реабилитации, включающих санаторно-курортное лечение характеризуется наиболее выраженным и стабильным сохранением антиоксидантной функции, что проявляется достоверным повышением альфа-токоферола, восстановленного глютатиона, НАДФНг зависимой глютатионредуктазы.

6. Функциональное состояние эндотелия и лейкоцитарно-эндотелиальные взаимодействия в динамике программы восстановительного лечения, включающей санаторно-курортный этап реабилитации, характеризуется достоверным повышением концентрации оксида азота крови и снижением активности ФВ, в то время, как в группе сравнения средние величины показателей N0 и ФВ имеют тенденцию к ухудшению. Улучшение показателей, характеризующих эндотелиальную дисфункцию, тесно коррелировало с показателми микроциркуляции (по данным реовазоргафического и допплерангиографического исследования сосудов верхних конечностей).

7. Динамика клинико-функциональных показателей у больных, прошедших программу терапии, включающую санаторно-курортное лечение,

характеризует существенное улучшение периферической гемодинамики по данным реовазографического и допплерангиографического исследования (достоверное повышение реовазографического индекса и снижение индекса резистситности сосудов у больных при I и II степени тяжести заболевания).

8. Обеспечение наиболее эффективной психологической реабилитации осуществляется в динамике длительной комплексной программы восстановительной терапии, включающей психотерапевтические методики на санаторно-курортном этапе. В данной группе больных достоверно снизились такие показатели, как уровень реактивной тревожности, психической напряженности, депрессии. Достоверно чаще диагностировался гармонический тип реагирования на заболевание.

9. Более существенное повышение качества жизни у больных ВБ достигнуто при применении программы восстановит ел ыюго лечения с использованием санаторно-курортных факторов реабилитации (отмечено более выраженное и длительное изменение показателей, характеризующих физические, социальные и психологические аспекты КЖ по Ноттингемскому профилю здоровья).

10. Наиболее благоприятные результаты в отдаленном периоде наблюдения (6 месяцев) у больных ВБ, получавших комплексную реабилитационную программу, включающую санаторно-курортное лечение, получены у больных с превышением после завершения программы лечения уровня периферических тнреоидных и половых гормонов ( трийодтиронина в 1,4 раза, тестостерона в 1,5раз).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение трехэтапиой программы восстановительной терапии, включающей санаторно-курортный этап реабилитации, наиболее показано больным с I степенью тяжести ВБ.

2. Программа восстановигслыюй терапии может применяться при II степени тяжести ВБ, но с меньшей эффективностью. Данная программа должна быть дополнена через б месяцев курсом антиоксидантной и мембраностабилизирующей терапии в амбулаторно-поликлинических условиях.

3. Включение психотерапевтических методик на санаторно-курортном эгапс значительно повышает эффективность лечения у больных ВБ.

4. В динамике программ восстановительного лечения у больных ВБ целесообразно использовать комплексное исследование психоэмоциональной сферы и качества жизни для коррекции явлений психологической дезадаптации.

5. В целях объективизации лечения больных ВБ рекомендуется использование хемплюмииинесценции сыворотки крови, показателей гормонального статуса (тронных и периферических гормонов ГГС и ГТС), а также показателей функционального состояния эндотелия (активность ФВ и нитритов в сыворотке крови).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Потеряева Е.Л., Зюбина Л.Ю., Бекенева Т.ИДретьяков СВ., Бобров СВ., Несина И.А. Реабилитация больных с профессиональными формами патологии на курорте «Белокуриха».// Методитчес. рекоменд. - 2001. - 24с.

2. Потеряева Е.Л., Куликов В.Ю., Бекенева Т.И., Никифорова Н.Г., Несина И.А., Гавриленко Л.Г. Реабилитация больных с профессиональными формами патологии в санатории «Доволенский».// Методичес. рекоменд., Новосибирск-2001. - 20 с.

3. Космачева ТА., Шпагина Л.А., Зюбина Л.Ю., Несина И.А.Опыт бальнеотерапии больных вибрационной болезнью в условиях санатория «Белокуриха» // Актуальные вопросы современной медицины: Тез. докл. 12 научно-практ. конф. врачей. - Новосибирск,2002. - С.428-429.

4. Шпагина Л.А., Несина ИА, Боров СВ., Кузнецова Г.В., Космачева Т.А., Власенко В.В. Значение психодиагностики в индивидуализации реабилитационных программ у больных вибрационной болезнью // Актуальные вопросы современной медицины: Тез. докл. 12 научн. - практ. конф. врачей. -Новосибирск,2002. - С439.

5. Бекенева Т.А., Потеряева Е.Л., Александрова И.В., Слесарева Е.А., Курнявкина Е.А использование соли «рапан» в комплексном лечении больных с вибрационной болезнью// направления развития здравоохранения и медицинской науки Российской Федерации: Тез. докл. науч. конф. курортологов и физиотерапевтов Сибири. - Томск.,2002. - С.99-100.

6. Шпагина Л.А., Калиниченко А.В., Несина И.А.Оптимизация оценки эффективности реабилитационных программ у больных вибрационной болезнью на курорте «Белокуриха»// 5-ый Всеросс. съезд физиотерапевтов и курортологов: Тезисы докл. — Москва,2002. - С.112.

7. Калиниченко А.В., Несина И.А., Соломатин А.П., Космачева Т.А., Борцов В.А., Власенко В.В., Гареева А.А. Использовании физиотерапии в реабилитации больных вибрационной болезнью// Русско-Корейский Междунар. симпозиум. .К0КШ-2002/-И0В0СИ6ИРСК,2002. -С.258.

8. Потеряева Е.Л., Бекенева Т.Н., Никифорова Н.Г., Несина И.А., Ерзин Д.А. Реабилитация больных с профессиональными формами патологии в санатории «Жемчужина-Комета».//Методичес. рекоменд., Новосибирск-2001. -18 с.

9. Шпагина Л.А., Калиниченко А.В., Несина И.А., Соломатин А.П., Чебыкин Д.В.Психологические аспекты вибрационной болезни // Настоящее и будущее технологичной медицины: Матер. Всеросс. Науч. - практ. конф. -Ленинск-Кузнецкий,2002. - С.317.

10. Шпагина Л.А., Несина И.А., Зюбина Л.Ю., Космачева Т.А. Восстановительное лечение больных вибрационной болезнью на курорте «Белокуриха» // Практикующий врач: Матер. Междунар. симпозиума. -Москва,2002. - С.56.

11. Шпагина Л А, Несина И. А., Космачева ТА, Рехтин Н.Ф.Реабилитация больных вибрационной болезнью на курорте «Белокуриха» //Профессия и здоровье: Тез. докл. 1 Всерос. конгр. - Москва,2002. - С.34-35.

12. Несина И.А., Шпагина Л.А., Рехтин Н.Ф., Рехтина Л.Н., Соломатин А.П., Шубина О.С. Дебыкин Д.В. Изучение влияния реабилитационных программ на курорте «Белокуриха» на психосоматическое состояние больных вибрационной болезнью //Вестник Межрегиональной ассоциации здравоохранение Сибири. - 2003. - №1. С. 12-15.

13. Несина И.А, Шпагина ЛА, Шубина О.С, Кузнецова Г.В. Психосоматические аспекты вибрационной болезни // Бюллетень СО РАМН. -2002.-№4.-С.86-89.

14. Потеряева Е.Л., Бекенева Т.И., Несина ИА, Арчакова Г.М., Реабилитация больных с профессиональными формами патологии в санатории «Сосновка».// Методичес. рекоменд. Новосибирск, - 2002- 22 с.

15. Шпагина Л.А., Несина И.А., Кузнецова Г.В. О взаимосвязи иммунологической реактивности и психологического статуса у больных вибрационной болезнью в динамике реабилитационных программ //Паллиативная медицина и реабилитация. - 2003. - №2. - С. 111.

16. Несина И. А., Ефремов А.ВА, Шпагина Л. А., Потеряева Е.Л., Бекенева Т.Н., Власенко В.В.Влияние пеллоидотерапии на показатели гормональной регуляции у больных вибрационной болезнью // Там же. - С. 111

17. Несина И.А, Ефремов АВ., Шпагина Л.А., Космачева Т.А., Герасименко О.Н., Власенко В.В. Комплексная оценка эффективности санаторно-курортного этапа реабилитации у больных вибрационной болезнью// Там же. - С. 111

18. Несина И.А., Шпагина Л.А, Шубина О.С. Оценка качества жизни и психосоматического статуса у больных вибрационной болезнью в динамике санаторно-курортного этапа реабилитации // Там же. - С.27.

19. Шпагина ЛА, Ефремов АВ., Несина ИА, Потеряева Е.Л.., Герасименко О.Н. Социально значимый этап реабилитации больных вибрационной болезнью // Социальная ответственность работодателя за здоровье работника : Тез. Межд. конф., посвященной 80-летию со дня основания ГУ НИИ медицины труда РАМН. - Москва, 2003. - С. 107.

20. Несина И. А., Ефремов А.В., Шпагина Л А, Космачева Т. А., Рехтин Н.Ф., Курнявкина ЕА Роль санаторно-курортного этапа в восстановительной терапии больных вибрационной болезнью // Многопрофильная больница: проблемы и решения: Тез. докл Всерос. Науч - пракг. конф. - Ленинск-Кузнецкий, -2003. -С.397-398.

21. Несина И.А., Ефремов А.В., Шпагина ЛА, Потеряева Е.Л., Курнявкина Е.А., Рехтин Н.Ф., Космачева ТА. Этапная реабилитация больных вибрационной болезнью// Роль санаторно-курортного лечения в процессе реабилитации населения сибирского региона: Матер регион. Науч. - практ. конф. - Новосибирск,2003. - С.211-215.

22. Несина И.А., Ефремов А.В., Шпагина ЛА, Потеряева Е.Л., Соломатин А.П., Рехтин Н.Ф. Оценка эффективности санаторно-курортной

программы реабилитации больных вибрационной болезнью // Морфология и хирургия: Сб. научн. трудов. - Новосибирск, 2003. - С.67-68.

23. Несина И.А. , Ефремов А.В., Шпагина Л.А., Потеряева Е.Л., Рехтин Н.Ф., Верба О.Ю. Молекулярно-клеточные механизмы и качество жизни больных вибрационной болезнью в динамике санаторно-курортного лечения // Бюллетень научного совета Медико-экологические проблемы работающих. -2003.-№1.-С.39-43.

24. Левицкий Е.Л., Ефремов А.В., Шпагина Л А, Потеряева Е.Л., Мирютова Н.Ф., Зюбина Л.Ю.,Рехтин Н.Ф., Несина ИА_, Голосова О.Е., Бобров СВ., Космачева ТА. Реабилитация больных с профессиональными заболеваниями на курортах Алтайского края.// Пособие для врачей, - Томск , 2003.-41 с.

25. Несина ИА, Ефремов А.В., Шпагина Л.А., Потеряева Е.Л., Рехтин Н.Ф., Рехтина Л.В. Состояние гормональной регуляции в динамике восстановительного лечения у больных вибрационной болезнью // Журнал экспериментальной и клинической медицины. - 2003. -№ 2-3. С. 42-46.

26. Несина И.А., Ефремов А.В., Шпагина ЛА Оценка качества жизни больных вибрационной болезнью в динамике программ восстановительной терапии // Паллиативная медицина и реабилитология. - 2003,№ 4. - С.31

27. Несина И.А. Изучение параметров качества жизни больных вибрационной болезнью // Там же. - С.32.

28. Несина И.А., Шпагина Л А., Соломатин А.П., Потеряева Е.Л., Рехтин Н.Ф., Рехтина Л.Н. Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в динамике восстановительной терапии у больных вибрационной болезнью// Вестник Межрегиональной ассоциации здравоохранение Сибири. - 2004. - №1. - С. 12-15.

29. Несина И.А., Ефремов А.В., Шпагина Л.А.„ Потеряева Е.Л., Рехтин Н.Ф., Верба О.Ю. Состояние тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза в динамике программ программ восстановительного лечения у больных вибрационной болезнью // Бюллетень СО РАМН. - 2004. - (принято в печать)

30. Несина И.А.? Ефремов А.В., Шпагина Л.А., Потеряева Е.Л., Рехтин Н.Ф., Верба О.Ю. Отдаленные результаты программ восстановительной терапии больных вибрационной болезнью // Бюллетень СО РАМН. - 2004 (принято в печать)

31. Несина И.А., Ефремов А.В., Шпагина Л А, Рехтин Н.Ф., Курнявкина ЕА, Космачева ТА Показатели гормональной регуляции в динамике санаторно-курортных программ реабилитации у больных вибрационной болезнью //Актуальные вопросы современной медицины: Тез. докл. 14 науч. -практ. конф. врачей. - Новосибирск, 2004. - С.ХУ-11.

32. Несина И.А., Ефремов А.В., Шпагина Л А, Рехтин Н.Ф., Герасименко О.Н. Подходы к оценке эффективности бальнеотерапии у больных вибрационной болезнью в условиях санатория «Белокуриха» //Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докл. 14 научно-практ. конф. врачей. -Новосибирск, 2004. - СХУ-12.

33. Несши ИА, Шпагина ЛА., Потеряева ЕЛ., Рехтин Н.Ф., Рехтина Л.Н., Герасименко Л. Г. Реабилитация больных с профессиональной патологией на курортах Сибири// Медицина труда.., 2004 (принято в печать)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ

АГ артериальная гипертензии

АКТГ адренокортикотропный гормон

АМК активные метаболиты кислорода

Л ОС антиоксидантная система

ВБ вибрационная болезнь

ITC гшофизарно-гонадная система

ГНС гипофизарно-надпочечниковая система

ГТС гипофизарно-тиреоидня система

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИРС индекс резистентности сосудов

КЖ качество жизни

ЛТ личностная тревожность

ЛОБИ личностный опросник Бехтеревского института

Л/Э лейкоцитарно-эндотелиальные

НАДФН никотинамидадениндинуклеодит фосфат

N0 оксвд азота

НПЗ Нотшнгемский профиль здоровья

ПМЛ Полиморфноядерные лейкоциш

ПОЛ Перекисное окисление липидов

РТ Реактивная тревожность

РГИ Реовазографический индекс

С-ХЛ, И-ХЛ Спонтанная, индуцированная хемшпоминесценция

Токоферол Токоферол альфа, гамма

Ш

ТТГ Тиреотрогагый гормон

Т3 Трийодтиронии

Т4 Тироксин

ФВ Фактор Виллебранда

ФСГ Фолликулостимулирующий гормон

Соискатель Несина И.А.

Подписано в печать 11.10.04 г. Формат 60 х 84 /16 Усл. печ. л. 2.0. Тираж 100 экз. Заказ № 162-п

Отпечатано в типографии издательства «Сибмедиздат»

630091, г. Новосибирск, ул. Красный проспект, 52. Тел.: (383-2) 29-10-83'. Е-таП: ьчЬте&зааШгатЫег-Ш

1*20 J79

/

РНБ Русский фонд

2005-4 20301

Изучение саногенетических механизмов воздействия санаторно-курортных факторов в программах восстановительной терапии больных наиболее социально значимой группы профессиональных больных составляет актуальную проблему профессиональной патологии и клинической патофизиологии. В структуре профессиональных заболеваний одно из первых мест по распространенности занимает вибрационная болезнь (ВБ) (Измеров И.Ф., 2003). Проблема ВБ сохраняет медико-социальную значимость не только в связи с высокой распространенностью заболевания, но и наносимыми социально-экономическими потерями. Экономический ущерб только по одному случаю профессионального заболевания в среднем колеблется от 100 ООО до 500 000 рублей. Лечение вибрационной болезни (ВБ) до сих пор остается трудной и дискуссионной проблемой.

Основным клинико-патогенетическим синдромом ВБ является синдромом регенеративно-пластической недостаточности. В формировании микроангиопатий ведущую роль играют целый ряд механизмов: активация перекисного окисления липидов (ПОЛ) и дефицит антиоксидантной системы (АОС) с системным поражением мембран эндотелия, эритроцитов, тромбоцитов, сдвиги нейро-гормональной регуляции по типу ранней инволютивной перестройки, расстройства микроциркуляции и др. (Болотнова Т.В., 1989, 1997; Гоголева О.И., 2000; Потеряева Е.Л., 1990, 1997; Шпагина Л.А. и соавт., 1990; Шпагина Л.А. и соавт., 2003; Хлюпина О.В., 1995; Сухаревская Т.М. и соавт, 2000; Герасименко О.Н., 2001, Герасимено О.Н. и соавт, 2004).

Сложность патогенетических механизмов, многообразие клинических проявлений ВБ предусматривает разнообразие средств и методов лечения, необходимость их комплексного и дифференцированного применения в зависимости от клинических проявлений, их выраженности, течения заболевания, возраста больного (Капустник В.А., 1998, 1999; Ефремов А.В., Боброва С.В., Вакулин Г.М., 2002; Гоголева О.И. и соавт., 2003). Даже начальные, а тем более умеренно выраженные проявления ВБ, нередко отличаются торпидным течением, устойчивостью к терапии, склонностью к обострениям и рецидивам (Бекенева Т.И., Башмакова Я.А., Валеева Н.Н., 1981; Лосева М.И., Сухаревская Т.М., 1981; Сухаревская Т.М. и соавт, 2000). Для ВБ характерно прогрессирование сосудистых проявлений даже после прекращения контакта с производственным фактором (Салганникова Б.С.,1989; Потеряева E.JL, 1990; Герасименко О.Н., 2001), в связи с чем необходимо длительная реабилитация больных ВБ в амбулаторных условиях с активным включением санаторно-курортных методов терапии. Наиболее разработаны подходы к лечению обострений ВБ (Артамонова В.Г.,1991; Дробышев В.А. и соавт.,1997; Гоголева О.И. и соавт., 2003). Однако длительность ремиссий после стационарного лечения, по данным ряда авторов, непродолжительна (Дробышев В.А. и соавт.,1987; Лосева М.И. и соавт.1984). В то же время механизмы воздействия реабилитационных программ на различных этапах восстановительного лечения изучены недостаточно.

Научными предпосылками для проведения данного исследования явились известные научные факты по положительному влиянию природных факторов на клинико-функциональное течение, состояние нейрогормональной регуляции, психологический статус при других сосудистых и неврологических заболеваниях (Рехтин Н.Ф., Рехтина Л.В., 2001; Ким Ю.О., 1997; Верба О.Ю. и соавт., 2003; Колесов А.П., Глумова А.П., Вдовиченко О.В., 2003).

Данные о восстановительной терапии больных ВБ немногочисленны, отсутствуют единые критерии оценки эффективности реабилитационных мероприятий, в связи с чем сложно сопоставить результаты различных программ реабилитации. До сих пор нет общепринятых форм этапного и преемственного лечения больных ВБ, устоявшихся схем в которых бы четко , определялось место того или иного комплекса реабилитационных мероприятий в восстановительной терапии.

Важность изучения психоэмоциональных нарушений и использование различных психотерапевтических методик в комплексе реабилитационных мероприятий при заболеваниях внутренних органов отмечает ряд авторов (Лебедева Л.В., 2001; Ложкина Н.Г., 2002). Психоэмоционльный статус больных у больных ВБ изучался отдельными авторами (Яншина Н.Н., 2000). Однако в литературе не освещены данные об изучении изменений психоэмоционального статуса больных ВБ в динамике программ лечения. Другим важным критерием, который отражает ощущение жизненного благополучия, как в физическом, так в психическом и в социальном аспектах, является качество жизни больного. В литературе отсутствуют данные, касающиеся оценки качества жизни у больных ВБ в динамике восстановительного лечения.

С позиций современной реабилитологии, основной задачей которой является обеспечение оптимальных условий для восстановления компенсаторно-приспособительных и адаптационных звеньев регуляторных систем организма при восстановительном лечении больных важно учитывать не только нозологические характеристики заболевания, но и подробные сведения обо всех патогенетических механизмах развития и хронизации заболевания. Важность использования патогенетического подхода в индивидуализации мероприятий восстановительного лечения отмечалось рядом авторов (Гребнев А.Л., 1991; Коломеец М.Ю., 1991; Щелкунов В.В., Барановский А.Ю., 1994; Барановский А.Ю., 2001; Курнявкин В.Н. и соавт., 2003).

Поэтому изучение нейрогормональной регуляции, системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, показателей эндотелиальной дисфункции, психосоматических изменений, играющих важную роль в патогенезе ВБ, и учет динамики данных показателей при проведении программ восстановительного лечения у больных ВБ позволит разработать оптимальные программы реабилитации.

Цель исследования.

На основе изучения саногенетических компенсаторно-приспособительных реакций различного структурного уровня научно обосновать систему этапной реабилитации больных вибрационной болезнью.

Задачи исследования.

1. Изучить состояние гипофизарно-надпочечниковой, гипофизарно-гонадной и гипофизарно-тиреоидной систем у больных вибрационной болезнью в динамике программ восстановительной терапии.

2. Оценить систему перекисного окисления липидов, ферментативного и неферментативного звена антиоксидантной защиты у больных вибрационной болезнью в динамике программ восстановительной терапии.

3. Исследовать функцию эндотелия и лейкоцитарно-эндотелиальные взаимодействия у больных вибрационной болезнью в динамике программ восстановительной терапии.

4. Оценить состояние психоэмоционального статуса и качества жизни у больных вибрационной болезнью в динамике программ восстановительной терапии.

5. Изучить клинико-функциональные показатели у больных вибрационной болезнью в динамике реабилитационных программ.

6. Изучить состояние гормональной регуляции, состояния перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы, функции эндотелия и качество жизни в отдаленный период проведения реабилитационных программ.

7. Разработать дифференцированную этапную программу восстановительной терапии больных вибрационной болезнью.

Научная новизна.

Впервые на основе комплексного исследования системы нейроэндокринного обеспечения, состояния реакций ПОЛ и АОЗ, функции эндотелия и лейкоцитарно-эндотелиальных взаимодействий, психоэмоционального статуса изучены механизмы восстановительных процессов в динамике различных программ реабилитации у больных ВБ

Показано преимущество программы восстановительной терапии, включающей наряду со стационарным и амбулаторно-поликлиническим этапом санаторно-курортное лечение. При применении данной программы достигается адаптивное действие на все изучаемые патогенетические механизмы.

Доказано, что у больных в динамике программы восстановительной терапии, включающей санаторно-курортное лечение, наиболее существенно снижался дисбаланс в системе про - и антиоксидантов (снижение интенсивности хемилюминисценции сыворотки крови и уровня МДА и повышение показателей изомеров эндогенного токоферола, активности НАДФН2 глютатионредуктазы, восстановленного глютатиона)

Установлено, что применение пролонгированной программы ' восстановительной терапии, включающей санаторно-курортные факторы, приводит к нормализации показателей функционального состояния эндотелия, (оксида азота сыворотки крови, фактора Виллебранда).

Показано, что по завершению санаторно-курортного этапа реабилитации улучшение показателей, характеризующих эндотелиальные нарушения, тесно коррелировало с показателями микроциркуляции (по данным реовазографического исследования и допплерангиографического исследования сосудов верхних конечностей)

Впервые показано, что использование трехэтапной программы восстановительной терапии значительно улучшает качество жизни, повышая энергичность, физическую активность, снижая выраженность болевого синдрома, стабилизируя эмоциональную сферу больных ВБ.

Изучение показателей психоэмоционального статуса в динамике программы терапии у больных ВБ, включающей санаторно-курортный этап реабилитации, показало выраженный психокоррегирующий эффект данной программы лечения. В данной группе больных достоверно снизился уровень реактивной тревожности, психической напряженности, депрессии.

Впервые установлено, что наиболее благоприятные результаты под влиянием программы терапии, включающей санаторно-курортное лечение, в отдаленном периоде наблюдения получены у больных ВБ с превышением после завершения программы лечения уровней периферических тиреоидных и половых гормонов (трийодтиронина в 1,4 раза и тестостерона в 1,5 раза).

Непосредственные и отдаленные результаты оценки эффективности программы восстановительного лечения, не включающей санаторно-курортный этап, не подтвердили достаточного контроля за стресс-индуцирующими механизмами и активацией стресс-лимитирующих систем, что проявляется ухудшением клинико-функциональных показателей в данной группе больных, особенно при II степени тяжести заболевания.

Практическая значимость.

Разработана и научно-обоснована оптимальная система реабилитации больных ВБ в зависимости от степени тяжести заболевания. При лечении больных ВБ I степени тяжести показано в течение года назначение пролонгированной программы восстановительной терапии, включающей стационарный, санаторно-курортный и амбулаторно-поликлинический этапы реабилитации.

Больных ВБ II степени тяжести необходимо назначать дополнительный курс антиоксидантной и мембраностабилизирующей терапии в условиях дневного стационара через 6 месяцев после завершения программы лечения.

Внедрение результатов исследования.

Основные материалы исследования внедрены в практику работы отделения профпатологии МУЗ ГКБ № 2, клиники профпатологии НПО «Гигиена и профпатология» ГКСЭН РФ г. Новосибирск), санатория «Белокуриха». Основные фрагменты работы используются в учебном процессе (лекционный курс и практические занятия) по циклу профпатологии на педиатрическом, лечебном факультетах, ФУВ НГМА. Издано 4 методических рекомендации («Реабилитация больных с профессиональными формами патологии на курорте «Белокуриха», «Реабилитация больных с профессиональными формами патологии в санатории «Доволенский», «Реабилитация больных с профессиональными формами патологии в санатории «Жемчужина - Комета», «Реабилитация больных с профессиональными формами патологии в санатории «Сосновка»- Новосибирск-2001, 2002 г.г.»). Издано методическое пособие для врачей «Реабилитация больных с профессиональными заболеваниями на курортах Алтайского края» (МЗ РФ, 2004 г.).

Работа выполнена на кафедре поликлинической терапии, на базе • отделения профпатологии, профилактики и поликлиники МУЗ ГКБ №2 (главный врач - проф. Л.А.Шпагина), клинического отдела НПО «Гигиена и профпатология» (руководитель клиники- проф. Е.Л. Потеряева).

Положения, выносимые на защиту;

1. Формированию саногенетических комплексно-приспособительных реакций различного структурного уровня (психосоматического, нейроэндокринного и клеточно-метаболического) способствует комплексное санаторно-курортное лечение больных ВБ с использованием кремнистых термальных азотных ванн.

2.0дним из ведущих механизмов улучшения акрального кровообращения у больных ВБ в динамике комплексного санаторно-курортного лечения является восстановление морфофункционального состояния клеточных мембран и лейкоцитарно-эндотелиальных взаимосвязей, что приводит к нормализации содержания N0 и ФВ в сыворотке крови.

3. Компенсаторно-приспособительными механизмами сохранения эффекта терапии является оптимальный уровень периферических гормонов щитовидной железы и гонад.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на 12, 13, 14 научно-практических конференциях врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2002, 2003, 2004); на Всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск-Кузнецкий, 2002); на научной конференции курортологов и физиотерапевтов «Направления развития здравоохранения и медицинской науки Российской Федерации» (Томск, 2002); на Русско-корейском международном симпозиуме «KORUS-2002» (Новосибирск, 2002), Всероссийском конгрессе • «Профессия и здоровье» (Москва, 2002), на научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» (Новокузнецк, 2003), на Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2003), на региональной научно-практической конференции «Роль санаторно-курортного лечения в процессе реабилитации населения Сибирского региона» (Новосибирск, 2003).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 33 печатные работы. Пособие для врача «Реабилитация больных с профессиональными заболеваниями на курортах Алтайского края» (МЗ РФ, 2003).

Структура и объем диссертации.

283 ВЫВОДЫ

1. Обеспечение восстановительного процесса у больных вибрационной болезнью в динамике различных программ комплексной реабилитации осуществляется через систему активации преимущественно гипофизарно-тиреоидного и гипофизарно-гонадного звена гомеостаза, повышение антиоксидантных механизмов ферментативной и неферментативной защиты, уменьшение выраженности психоэмоциональных нарушений, обеспечение наиболее эффективного лейкоцитарно-эндотелиального взаимодействия.

2. Наиболее эффективной с позиций кратко и долгосрочной адаптации гормонального звена гомеостаза, механизмов ПОЛ, психосоматических механизмов и состояния функции эндотелия является программа восстановительного лечения с использованием санаторно-курортного этапа реабилитации по сравнению с группой больных ограниченной стационарным лечением и традиционной поддерживающей терапией.

3. Выявлена зависимость эффективности программ реабилитации от степени тяжести заболевания. При применении комплексных программ терапии у больных I степенью тяжести достигается адаптивное действие на все изучаемые патогенетические механизмы. В динамике второй программы реабилитации, не включающей санаторно-курортное лечение, при II степени ВБ не происходит достаточного контроля за стресс - индуцирующими • механизмами и активации стресс-лимитирующих систем, что проявляется ухудшением клинико-функциональных показателей в данной группе больных.

4. Состояние гормональной регуляции у больных ВБ в динамике восстановительного лечения с включением санаторно-курортного этапа реабилитации характеризуется в ближайший период модификацией преимущественно гипофизарно-надпочечниковой системы (увеличение кортизола, снижение альдостерона), в отдаленный период стабильным изменением в гипофизарно-тиреоидной и гипофизарно-гонадной системах с увеличением активности периферических гормонов данных систем.

5. Состояние реакций ПОЛ у больных в динамике программ реабилитации, включающих санаторно-курортное лечение, характеризуется наиболее выраженным и стабильным сохранением антиоксидантной функции, что проявляется достоверным повышением альфа-токоферола, восстановленного глютатиона, НАДФН2 зависимой глютатионредуктазы.

6. Функциональное состояние эндотелия и лейкоцитарно-эндотелиальные взаимодействия в динамике первой программы восстановительного лечения характеризуется достоверным повышением концентрации оксида азота крови и снижением активности ФВ, в то время как в группе сравнения средние величины показателей NO и ФВ имеют тенденцию к ухудшению. Улучшение показателей характеризующих э нд отел иальную дисфункцию тесно коррелировало с показателми микроциркуляции (по данным реовазоргафического и допплерангиографического исследования сосудов верхних конечностей)

7 Динамика клинико-функциональных показателей у больных, прошедших программу лечения, включающую санаторно-курортное лечение, характеризует существенное улучшение периферической гемодинамики по данным реовазографического и допплерангиографического исследования (достоверное повышение реовазографического индекса и снижение индекса резистентности сосудов у больных ВБ при I и II степени тяжести заболевания).

8. Обеспечение наиболее эффективной психологической реабилитации осуществляется в динамике длительной комплексной программы восстановительной терапии, включающей психотерапевтические методики на санаторно-курортном этапе. В данной группе больных достоверно снизились такие показатели как уровень реактивной тревожности, психической напряженности и снизилась склонность к депрессивному типу реагирования, а также существенно чаще диагностировался гармонический тип реагирования на заболевание.

9. Более существенное повышение качества жизни у больных ВБ достигнуто при применении программы восстановительного лечения с использованием санаторно-курортных факторов реабилитации (отмечено более выраженное и длительное изменение показателей, характеризующих физические, социальные и психологические аспекты КЖ по Ноттингемскому профилю здоровья).

10. Наиболее благоприятные результаты в отдаленном периоде наблюдения (6 месяцев) у больных ВБ получавших комплексную реабилитационную программу, включающую санаторно-курортное лечение, получены у больных с превышением после завершения программы лечения уровня периферических тиреоидных и половых гормонов (трийодтиронина в 1,4 раза, тестостерона в 1,5раз).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение трех этапной программы восстановительной терапии, включающей санаторно-курортный этап реабилитации, наиболее показано для применения у больных I степенью тяжести ВБ.

2. Программа восстановительной терапии может применяться при II степени тяжести ВБ, но с меньшей эффективностью. Данная программа должна быть дополнена курсом антиоксид антной и мембраностабилизирующей терапии в амбулаторно-поликлинических условиях через 6 месяцев после окончания программы лечения.

3. Включение психотерапевтических методик на санаторно-курортном этапе значительно повышает эффективность лечения у больных ВБ.

4. В динамике программ восстановительного лечения у больных ВБ целесообразно использовать комплексное исследование психоэмоциональной сферы и КЖ для коррекции явлений психологической дезадаптации.

5. В целях объективизации лечения больных ВБ рекомендуется использование хемилюмининесценции сыворотки крови, показателей гормонального статуса (тропных и периферических гормонов ГТС и ГТС), а также показателей функционального состояния эндотелия (активность ФВ и * нитритов в сыворотке крови).