Автореферат и диссертация по медицине (14.00.50) на тему:Особенности кардиогемодинамики и некоторых звеньев автономной регуляции кровообращения у больных вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации

На правах рукописи

АГАФОНОВА Татьяна Андреевна

Особенности кардиогемодинамики и некоторых звеньев автономной регуляции кровообращения у больных вибрационной болезнью oт воздействия локальной вибрации.

14.00.50- медицина труда

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2004

Работа выполнена в государственном образовательном \чреждении высшего профессионального образования (ГОУ ВПО) «Санкт-Г1етерб\ргская Государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» МЗ и СР РФ.

Научные руководители:

академик Российской Академии медицинских наук, заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук,

профессор Артамонова Воля Георгиевна

доктор медицинских наук, профессор

Суворов Игорь Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Трофимов Василий Иванович

доктор медицинских наук, профессор

Нехорошее Александр Сергеевич

Ведущее учреждение:

ГОУДПО «Санкт - Петербургская медицинская академия последипломного образования» МЗ и СР РФ

Зашита состоится 2004 г. в_час.

На заседании диссертационного совета Д 208.086.02. при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Л. В. Воробьева.

Л

2004 г.

<?<?55<Ь9

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы

Вибрационная болезнь является одной из центральных проблем промышленной медицины. Это связано с распространением заболевания в ведущих отраслях народного хозяйства, поражаемостью квалифицированных рабочих, торпидно-стью течения, и малой эффективностью лечения, большими социально-экономическими потерями вследствие утраты профессиональной трудоспособности (Тарасова Л.А. с соавт., 2000)

Изучение клинической картины вибрационной болезни занимает видное место среди актуальных проблем медицины труда. Вместе с тем. остается недостаточно изученным и требующим дальнейшего уточнения вопрос о состоянии внутренних органов при вибрационной болезни. Учитывая роль сердечно-сосудистой системы в процессах адаптации к воздействию различных экстремальных факторов, особое значение имеет изучение функционального состояния сердца при вибрационной болезни.

Одними из самых чувствительных систем организма, реагирующих на действие указанного фактора, уже на самом раннем этапе, являются кардиоваскуляр-ная и гормональная системы. Наличие церебрального и периферического ангиоди-стонического синдрома, нарушений микроциркуляции, признаков артериальной гипертензии, функциональных нарушений со стороны сердца (АртамоноваВ.П. 1999,2000,2001; Сухаревская Т.М., 1990,2000; Свидовый В.И., 1994; Валунов В.Д., Кускова Л.В., Швалев О.В., 1998) свидетельствует о серьезном неблагоприятном влиянии вибрации на все отделы сердечно-сосудистой системы.

Наблюдаемый в последние десятилетия рост кардиоваскулярной патологии среди рабочих промышленных предприятий выдвинул в число важнейших задач изучение роли производственных факторов в развитии соматических заболеваний (Артамонова В.Г., 2004; Eгikssen J. et al.,1994; Pyoгala К., 1997 и др.)

Производственная вибрация является одним из наиболее распространенных факторов рабочей среды, в сфере которой трудятся многие профессиональные группы, что обусловлено широким использованием в различных отраслях промышленности инструментов и оборудования, генерирующих вибрации различных характеристик. В общей структуре профессиональной заболеваемости к 1997 году вибрационная болезнь заняла первое место, составив 21,6%. При воздействии на организм вибрация вызывают сложные реакции, характеризующиеся напряжением вегетативных и нейроэндокринных компенсаторно-приспособительных механизмов. По мнению (Артамоновой В.Г., 2004), длительный контакт с вибрационным фактором углубляет нарушения нейроэндокринной регуляции и сосудистой дисфункции, способствуя повышению артериального давления (АД). Учитывая указанное, нормализация регуляторных систем организма и через них снижение АД в условиях воздействия вибрации является важной задачей предупреждения прогрес-сирования вибрационного повреждения и формирования вибрационной болезни.

Несмотря на обширную литературу, посвященную вопросам патогенеза, особенностей клинических проявлений вибрационной болезни, оценка состояния системы кровообращения в проводимых ранее научных работах осуществлялось

без комплексного и всестороннего *,""""кр-функН1К"Е',тИ'пг''| шгт-г-чип системы кровообращения. | РОС. ИАЦКОНАММ

В последние два десятилетия большое внимание уделяется взаимосвязи автономной нервной системы и кардиоваскулярной патологии. Мало ш>ченным. а поэтому представляющим интерес, остается вопрос о прогностическом значении изменении ненрогенных механизмов регуляции кровообращения и их вклада н про-фессирование вибрационной болезни. В этой связи большое значение имеет анализ вариабельности сердечного ритма у больных вибрационной болезнью, и ее взаимосвязи с функцион&тьным состоянием миокарда и параметрами гемодинамики.

Проблема адаптации организма, в условиях воздействия вибрации и формирования вибрационной болезни традиционно связана с изучением гормональных механизмов регуляции. Особое значение имеет изучение гонадной системы, с учетом ее важной роли в процессах долгосрочной адаптации и регуляции процессов метаболизма. Имеющиеся в литературе сведения об изменениях функционального состояния гонадной функции немногочисленны и порой противоречивы (Чацкий . Г Я. и соавт. 1987; Балан Г.М., Кушелевский С.Г., 1987; Лосева М.И. и соавт.. 1988. Кускова Л.В., 1988 и др.)

В связи с вышеизложенным, становится очевидной актуальность дальнейшего изучения состояния сердечно-сосудистой системы на основе комплексной кли-нико-функциональной оценки с использованием широкого диапазона современных методов исследования и сопоставление его с показателями гонадной функции.

Цель исследования

Целью настоящего исследования являлось изучение особенностей функционального состояния различных звеньев кардиоваскулярной системы у больных вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации; разработка ранних клинико-функциональных критериев оценки состояния сердечно-сосудистой системы у работающих в условиях воздействия вибрации.

Задачи исследования

1. Оценить санитарно-гигиенические особенности условий труда обрубщиков и шлифовщиков, работающих с ручными механизированными инструментами, генерирующими вибрацию.

2. Осуществить комплексное клинико-функциональное обследование больных вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации.

3. Выявить особенности функционального состояния миокарда у больных вибрационной болезнью: исследовать систолическую и диастолическую функции левого желудочка, особенности коронарного кровообращения, особенности нарушений ритма и проводимости; некоторых звеньев автономной регуляции кровообращения.

4. Проанализировать взаимосвязь нарушений вегетативной регуляции ритма сердца, выраженности желудочковых нарушений ритма, сократительной функции миокарда со степенью тяжести вибрационной болезни.

5. Разработать и внедрить в практик)' здравоохранения мероприятия по ранней диагностике и профилактике заболеваний кардиоваскулярной системы с использованием современных методов исследования у больных вибрационной болезнью.

Научная новизна исследования

В настоящей работе впервые определены особенности функционального состояния системы кровообращения у работников виброопасных профессий с применением комплекса нагрузочных методов, эхокардиографин. суточного монитори-рования ЭКГ и АД с оценкой вариабельности сердечного ритма.

Впервые разработаны критерии ранней диагностики нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Впервые выявлена взаимосвязь между гонадотропной функцией и степенью выраженности изменений в миокарде.

Предложен комплексный метод оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы, включающий исследование систолической и диастоличс-ской функции левого желудочка, состояние коронарного кровообращения, особенности нарушений ритма и проводимости, анализ вариабельности сердечного ритма.

Разработаны критерии выявления ранних признаков поражения сердечнососудистой системы у больных вибрационной болезнью, что позволило целенаправленно проводить комплекс организационных и клинико-реабилитационных мероприятий в стационарах медико-санитарных частей промышленных предприятий, поликлиниках и специализированных центрах, а также повысить их социальную и экономическую эффективность.

Научно обоснованы информативно-диагностические критерии ранних признаков вибрационной болезни.

Практическая значимость

Обоснована необходимость комплексного клинико-функционального обследования больных вибрационной болезнью для выявления ранних нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Предложен комплекс мероприятий по профилактике вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации, разработаны и внедрены в деятельность ряда лечебно-профилактических учреждений Санкт-Петербурга в виде: информационного письма «Критерии диагностики и профилактики заболеваний сердечнососудистой системы при вибрационной болезни» (утверждено Представительством МЗ РФ в Северо-западном Федеральному округе, Санкт-Петербург, 2004г.).

Результаты исследований внедрены в практику работы медико-санитарной части № 24 при СПб ОАО «Красный октябрь», «Городской Многопрофильной Больницы № 2» МЗ РФ, ЗАО Санатория «Черная речка» (СПб), кафедры профессиональных болезней и ВПТ СПбГМА им. И.И. Мечникова. Материалы работы включены в лекционный курс и практические занятия кафедры профессиональных болезней Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 8 научных работ.

Личный вклад автора

Личный вклад автора в работ)' заключается в планировании, организации и проведении исследования по всем разделам диссертационной работы, формировании целей и задач, определении объема и методов исследований, в анализе, обобщении полученных результатов, в подготовке публикаций по теме диссертации.

Доля участия в накоплении материала составляет 80%. а в обобщении материала-до 100%.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на научно-практических конференциях:

Всероссийском научно-практическом семинаре «Современные возможности суточного мониторирования» (Санкт-Петербург, 2000 г.); Всероссийской научной конференции «Кардиология - XXI век» (Санкт-Петербург. 2001): Пятой Всероссийской конференции «Современные возможности холтеровского мониторирова-ния» (Санкт-Петербург. 2004г.); на научно-практических конференциях «Современные направления в диагностике, лечении, профилактике заболеваний» (Санкт-Петербург, 2001, 2002,2004гг.), на заседаниях Санкт-Петербургского кардиологического общества им. Г.ФЛанга (2002г.)

Результаты исследований сообщались на заседаниях кафедры профессиональных болезней СПбГМА им. И. И. Мечникова

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, включающих обзор литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, вьгводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 8 рисунками и 13 таблицами. Библиографический указатель включает в себя 367 наименований, в том числе 286 отечественных и 79 иностранных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное клинико-функциональное исследование с использованием современных методов (электрокардиографии, эхокардиографии с импульсной доп-плерографией, велоэргометрии, суточного мониторирования ЭКГ и ЛД с оценкой вариабельности сердечного ритма) позволяет выявить ранние признаки поражения сердечно-сосудистой системы при вибрационной болезни.

2. Наиболее важными признаками, свидетельствующими о вовлечении в патологический процесс кардиоваскулярной системы при вибрационной патологии, являются: нарушение автономной регуляции сердечного ритма (снижение общей вариабельности сердечного ритма); развитие дисфункции миокарда левого желудочка (нарушение диастолического наполнения левого желудочка при сохраненной систолической функции); развитие отсроченной и безболевой ишемии миокарда: нарушения ритма и проводимости: снижение показателя «прироста двойного произведения», гипертензивная реакция на физическую нагрузку, изменение суточного профиля АД (нон-диппер).

3. Выраженность желудочковых нарушений ритма, диастолической дисфункции миокарда левого желудочка и нарушений вегетативных влияний на сердечный ритм зависит от степени тяжести вибрационной болезни.

4. У больных вибрационной болезнью безболевая ишемия миокарда регистрируется чаще, чем в общей популяции.

5. Комплексное клинико-функциональное исследование сердечно-сосудистой системы у больных вибрационной болезнью имеет как специальное самостоятельное значение для промышленной медицины в плане уточнения клинических осо-

бенностей заболевания, оптимизации лечения, профилактики, дифференцированного подхода к решению вопросов профессиональной трудоспособности, так и общетеоретическое значение в плане оценки роли вибрации в формировании сердечно-сосудистых заболеваний.

Программа, методы и объем исследований.

В данной работе применялись санитарно-гигиенические, клинические, лабораторные, функциональные и статистические методы исследования. В качестве исследования выбраны предприятия машиностроения Санкт-Петербурга и Ленинградской области.

Объектом исследования явились рабочие различных профессиональных групп, имеющие контакт с локальной вибрацией и находящиеся на лечении на кафедре профессиональных болезней СПбГМА им. И.И. Мечникова.

Решения поставленных задач исследования проводились в несколько этапов.

Первый этап включал в себя изучение санитарно-гигиенических условий труда рабочих в основных цехах машиностроительных заводов. Гигиеническая оценка производственной деятельности и условий труда проводилась на основании анализа санитарно-гигиенической характеристики профессии, анамнестических данных и путем обобщения литературных сведений, касающихся санитарно-гигиенической оценки условий труда рабочих основных профессий в соответствии с Санитарными нормами и правилами 2.2.2.540-96 «Гигиенические требования к ручным инструментам и организации работ».

Измерение уровня шума проводилось согласно ГОСТу 12.0105-86 «Методы измерения шума на рабочих местах» и оценивалось на основании СанПнН 2.2.4/2.1.8.562-96 «Шум на рабочих местах, в помещениях жилых, общественных зданий и на территории жилой застройки»

По показателям наблюдений хронометража виброопасных профессий выявлялись степени классов условий труда по показателям напряженности трудового процесса и общая оценка условий труда по степени вредности и опасности, согласно Р.2.2.755-99 ГКСЭН РФ «Гигиенические критерии оценки условий труда по показателям вредности и опасности производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса».

На втором этапе проведено комплексное клиническое обследование 104 больных вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации I и II степени.

Больные были распределены на две группы: I группа - 72 больных без сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы (артериальная гнпертен-зия, ишемическая болезнь сердца, пороки сердца) и других заболеваний, которые могут быть причиной неспецифических клинических и электрокардиографических изменений (ожирение, сахарный диабет и др.); II группа - больные вибрационной болезнью с сопутствующей кардиоваскулярной патологией (ИБС. АГ) - 32 пациента.

Контрольную - III группу составили 46 разнорабочих, не подверженных действию вибрационного фактора, сопоставимых по полу и возраст)'.

Вес работники лииа мужского пола, в возрасте то 28 до 58 лет (средний возраст составил 43,7+ 1,17 года). Рабочий стаж колебался от 12 до 29 лет. в среднем 21,2 года. По профессиям это были обрубщики литья - 51.92%. шлифовщики-

полировщики - 42.3%. слесари механосборочных работ - 3.84%. сборщики» клепальщики-1.92%.

Программа второго этапа включала оценку клиннко-функционального состояния здоровья обследуемых, которая проводилась по результатам общеклинических методов, включавших жалобы больного, сбор анамнеза со слов пациента и с помощью анализа амбулаторных карт, историй болезней. Всем пациентам проводилось терапевтическое фнзикальное- обследование, включавшее классические приемы визуального, перкуторного, пальпаторного и аускультатнвного метилов исследования, клинический и биохимический анализ крови, а также паллестезно-метрия, капилляроскопия, холодовая проба.

С целью выявления ранних признаков поражения сердечно-сосудистой системы осуществлялось углубленное функциональное исследование кардиаль-ной системы с применением электрокардиографии в 12 отведениях: трех стандартных, трех усиленных от конечностей и шести грудных отведениях. Анализировались зубцы Р, Q, R, S, T, U, сегменты PQ, QRS, ST и другие величины в соответствии с общепринятыми методиками.

Всем больным выполнялась эхокардиография с цветной допплерографией по стандартной методике на аппарате «Acusón-Sicvoya 512» фирмы «Siemens». Исследование выполнялось датчиком 3,25 МГ из парастернального доступа по длинной и короткой осям левого желудочка (ЛЖ), в верхушечных 4-камерной и 2-камерной позициях, в апикальной позиции по длинной оси ЛЖ. Нами оценивались " следующие показатели: Ао- диаметр основания аорты(см); ЛП- максимальный размер левого предсердия (см); КСР- конечный систолический размер левого желудочка (см); КДР- конечный диастолический размер левого желудочка (см): ТМЖП-толщина межжелудочковой перегородки (см); ТМЗС- толщина миокарда задней стенки левого желудочка (см): ПП- максимальный размер правого предсердия (см): ПЖ - максимальный размер правого желудочка (см), ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка (г). Для оценки систолической функции левого желудочка использовалась фракция выброса левого желудочка (ФВ), которая оценивалась по метолу L.Teicholz. За нормальное принималось значение ФВ> 60%.

Для оценки диастолической функции левого желудочка использовалась спектральная допплерографня в импульсном режиме, с использованием верхушечного доступа в 4-камерной позиции сердца. Все измерения проведены не менее, чем в трех сердечных циклах и усреднены. Контрольный объем в полости левого желудочка устанавливали непосредственно над местом смыкания створок митрального клапана для получения максимальной амплитуды пиковой скорости. В нашем исследовании определялись: максимальная скорость раннего пика диаето-лического наполнения (VmaxPeakE); максимальная скорость транечитральною кровотока во время систолы левого предсердия (VmaxPcakA); отношение максимальных скоростей (или интегралов скорости) раннего и позднего наполнения (Е/А).

Для оценки толерантности к физической нагрузке всем больным проводилась велоэргометрия на аппарате «BIOSET-8000» фирмы «Siemens» по методике ступенчатой непрерывно возрастающей нагрузки. Начальная мощность составляла 50 Вт. на каждой последующей ступени нагрузка увеличивалась на 50 Вт. длительность каждой ступени составляла 3 минуты. Регистрация ЭКГ и измерение АД проводились в конце каждой минуты нагрузки и восстановительного периода. Проба с нагрузкой прекращалась при достижении ЧСС. равной 80-85% от макси-

мальной для данного возраста, а также при появлении других критериев прекращения пробы (Guidelines for the Management of Patient with Chronic Stable Angina, 1999). Электрокардиографическим критерием ишемии в ходе ВЭМ являлась достоверная горизонтальная или косонисходяшая депрессия сегмента ST в точке ишемии (точка j) более 1 мм от исходного положения. Тест считался положительным, если провоцировался ангинозный приступ или появлялись ишемическнс изменения ЭКГ, либо при сочетании этих симптомов. Для оценки толерантности к физической нагрузке определялись следующие показатели: мощность последней ступени велоэргометрической пробы, объем выполненной работы, хронотропный резерв, инотропный резерв, «двойное произведение» (индекс Робинсона), показатель «прироста двойного произведения». Учитывались нарушения ритма и проводимости, их связь с нагрузкой и появлением ишемии.

В нашем исследовании проводилось суточное мониторирование ЭКГ и АД с оценкой вариабельности сердечного ритма с помощью комплекса холтеровского мониторирования «Кардиотехника-4000-АД» фирмы «ИНКАРТ», Санкт-Петербург, по стандартному протоколу 24 часового исследования. Использовались модифицированные биполярные отведения: отведение V4, отражающее потенциалы переднее-верхушечной области; отведение Y, характеризующее потенциалы заднедиафрагмальной стенки; отведение V6, отражающее потенциалы боковой стенки. Для исключения позиционных изменении сегмента ST всем больным во время мониторирования осуществлялась запись ЭКГ при различных положениях тела. Все пациенты вели обычный образ жизни, в дневнике подробно отмечался характер деятельности и субъективные ощущения за весь период наблюдения. Перед проведением суточного мониторирования ЭКГ все антиангинальныс средства, за исключением нитроглицерина для купирования ангинозных приступов, отменялись на срок не менее пяти периодов полувыведения препарата. При анализе результатов суточного мониторирования ЭКГ эпизоды смещения сегмента ST расценивались как ишемические при горизонтальной или косон'исходящей депрессии на 1 мм и более через 0,08 с после окончания QRS комплекса (точки j), сохраняющейся в течение 1 минуты и более. Подсчетывалось количество эпизодов ишемии за сутки. Эпизоды, не сопровождающиеся появлением болевых ощущений в области грудной клетки, расценивались как безболевые. Оценивались максимальная величина смещения сегмента ST (в мм), ЧСС при максимальной депрессии ST, средняя и суммарная продолжительность болевых и безболевых эпизодов ишемии (в мин).

В нашем исследовании вариабельность сердечного ритма сердца (ВСР) оценивалась на основании данных временного и спектрального анализа с помощью данных суточной вариабельности R-R интервалов по программе «Инкарт-4000». Основными параметрами ВСР, полученными у всех обследуемых, являлись следующие показатели: RMSSD (ms). pNN50(%), SDNN (ms). При спектральном анализе ВСР у обследуемых больных мы в своем исследовании ориентировались на следующие показатели: VLF (мощность спектра с частотой меньше 0,05 ГЦ). LF (мощность спектра с частотой 0,05-0,15 Гц), HF (мощность спектра с частотой 0.160,04 Гц). LF/HF- соотношение низко- и высокочастотных компонентов спектра, по казатель баланса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.

Суточное мониторирование АД проводилось с использованием аускульта-тивного (Коротковского) и осциллометрического методов измерения АД. В соответствии со стандартным протоколом шггервалы межд\ измерениями в период

бодрствования составляли 15 минут, а в ночные часы- 30 мин. В случае возникновения потребности в дополнительных измерениях АД. при появлении головной боли, тяжести в области сердца, слабости, головокружения и т. п., пациент имел возможность воспользоваться кнопкой « событие». По окончании исследования данные, хранимые в памяти носимого устройства, переносились в компьютер через порт и обрабатывались по специальной программе. В нашем исследовании оценивались следующие показатели АД: среднее значение АД в течение суток, в период бодрствования и во время ночного сна; индекс времени - процентное отношение времени, в течение которого АД превышало норму, к обшей продолжительности соответствующего периода мониторнровання; слточный индекс (СИ) - который характеризует степень ночного снижения показателей систолического и диастоличе-ского АД.

В зависимости то величины суточного индекса обследуемые были разделены на следующие группы:

- dipper-пациенты с неизмененным суточным биоритмом АД, у которых степень ночного снижения АД(СИ) составляет 10-20%;

- over-dipper- пациенты с чрезмерным ночным падением АД (СИ> 20%);

- non-dipper- лица с недостаточным ночным снижением АД(СИ< 10%);

- night-peaker- лица, у которых показатели ночного АД превышают дневные.

На третьем этапе осуществлялось исследование состояния здоровья лиц

контрольной группы. Контрольную группу составили 46 разнорабочих, не подверженных действию вибрационного фактора, сопоставимых по полу и возрасту, которые также обследовались с помощью вышеперечисленных методов.

На четвертом этапе проводилась математическая и статистическая обработка полученных результатов на ЭВМ типа IBM-PC с помощью программной системы STATISTIKA for Windows (версия 5.11) с вычислением средних величин, средних ошибок, среднеквадратического отклонения.

Достоверность различия средних значений показателей определялась с помощью t- критерия Стьюдента. При этом учитывались рекомендации по статистической обработке данных клинических и лабораторных исследований. Из методов многомерного статистического анализа использовались корреляционный и факторный виды анализа.

Результаты исследования

Гигиеническое исследование проводилось в литейных цехах машиностроительных предприятий Санкт-Петербурга. Технологический процесс обрубки литья включает в себя вырубку дефектов и пороков отливок, удаление остатков прогара, формовочных и стержневых смесей, заливов, заусениц на поверхности отливок при помощи ручных пневматических рубильных молотков.

Основным вредным производственным фактором, который воздействует на обрубщиков металла, является локальная вибрация, генерируемая пневматическими рубильными молотками. Марки используемых молотков - МВ-7. Р-3, М-6 и др.

Данные замеров вибрации свидетельствовали, что уровни виброскорости превышают ПДУ по всему частотному спектру в 1,4-1.8 раза, наибольшее превышение отмечено в октавных полосах 31,5Гц и 63Г Гц. Максимальному воздействию вибрации подвергается левая рука.

Кроме вибрации, обрубщики подвергаются воздействию интенсивного шума от виброинструментов, галтовочных барабанов, дробеструйных камер и другого

технологического оборудования. Максимальный уровень звукового давления регистрировался на рабочем месте обрубщика при обработке пороков металла пневматическим рубильным молотком. Уровень шума колебался в пределах 95-100 дБА. составляя в среднем 100+1.5 дБА, что превышало нормируемую величин} на 15-20 дБА. Кроме шума и вибрации, обрубщики подвергаются действию низких температур в холодный период года. По нашим данным средняя температура в зимнее время составляет 8-12° и относительной влажности до 60%. Обрубка литья сопровождается выделением пыли, содержащей 32,3-44,7% свободной двуокиси кремния. Запыленность воздуха в рабочей зоне колеблется от 4,2 до 41,7мг/м3 ,что превышает ПДК в 1,1-7 раз. Рубильные молотки требуют от оператора значительных физических усилий от 140 Н до 410 Н, что за рабочий день составляет в среднем 2 700 000 Н.

Работа шлифовщиков-полировщиков также отличается значительным воздействием локальной вибрации на верхней конечности. Источником вибрации является металлический диск, вращающийся с частотой 75-86 Гц. Вибрация характеризуется широким спектром частот с преобладанием максимума колебательной энергии в диапазоне октавных полос 63-125 Гц, при использовании ручных шлифовальных машин - в диапазоне 250-2000 Гц. При этом в несколько раз превышаются предельно допустимые уровни виброскорости. Время контакта шлифовщиков-полировщиков с локальной вибрацией составляет от 35 до 62% рабочего времени. Шлифовка производится на стационарных станках с ручной подачей изделия к инструменту. Одновременно с локальной вибрацией рабочие подвергаются влиянию широкополосного шума с преобладанием звуковой энергии в области высоких частот 1000-8000 Гц. Величина статического усилия колеблется от 198 Н до 523 Н в зависимости от выполняемой операции. Обработка деталей сопровождается выделением абразивной пыли, концентрация которой иногда превышает ПДК в 1.5-2 раза.

Согласно Р.2.2.755-99 ГКСЭН РФ «Гигиенические критерии оценки условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса» общая оценка условий труда обрубщиков и шлифовщиков-полировщиков относится к 3 степени 3 класса.

Таким образом, условия труда обрубщиков и шлифовщиков на машиностроительных предприятиях Санкт-Петербурга характеризуются наличием ряда неблагоприятных факторов, основными из которых являются повышенные уровни вибрации и шума, сопутствующими - статическое напряжение, охлаждающий микроклимат и запыленность воздуха, которые при длительном воздействии на организм рабочего могут способствовать развитию вибрационной болезни и других профессиональных заболеваний.

Профессиональная патология на изучаемых предприятиях представлена в основном вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации, в виде вегетативно-сенсорной полнневропатии верхних конечностей и периферическим ан-гиодистоническим синдромом с вегетативно-трофическими нарушениями на кистях различной степени выраженности от комплекса неблагоприятных производственных факторов. У 41% больных диагностированы профессиональные заболевания опорно-двигательногп аппарата.

При изучении клинической картины вибрационной болезни нами установлено, что у больных I группы (без сопутствующей патологии) наиболее частыми жалобами были боли в руках (49.7%). усиливающиеся в покос и в ночное время, и

сопровождающиеся парестезиями, приступы анпюспазма (47,2%). особенно при обшем охлаждении, зябкость рук (66.2%). слабость в руках (66.9%). Одновременно больные этой группы предъявляли жалобы на головные боли (10.8%). головокружение (1.1%), раздражительность (12,6%). и плохой сон (9.2%). При объективном осмотре больных вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации отмечалось изменение окраски дистальных отделов верхних конечностей: от мра-морности кожи кистей до акроцианоза. У значительной части больных имели место трофические расстройства, такие как пастозность пальцев рук - \ 35.4%. гиперкератоз ладоней - у 18,4%, деформация межфаланговых с> ставов - у 32.1%. атрофия мелких мышц кистей - у 5,8%. ломкость и мутность ногтей - у 8.3%.

Для оценки состояния чувствительной сферы нами использовалась вибрационная чувствительность. Обращало внимание изменение вибрационной чувствительности в зависимости от стажа работы с ручным инструментом. При стаже работы до 5 лет повышение порога вибрационной чувствительности не отмечалось, при стаже 6-10 лет процент превышения составил 55.2%. при стаже 11-15 лет -76.8%, а при стаже более 16 лет - до 100%. Как видно из приведенных данных, имеется прямая зависимость между ростом порога вибрационной чувствительности и профессиональным стажем. Изменения вибрационной чувствительности отмечается у 99,2% обследованных. Порог вибрационной чувствительности увеличивался по мере роста клинических проявлений вибрационной болезни. По данным капилляроскопии ногтевого ложа пальцев рук, изменения капиллярного кровотока отмечены у 94,1% обследованных. Ангиоспазм, при котором на бледном фоне выявлялись изогнутые капиллярные петли, выявлен у 44,2%. У 16,2% обследованных наблюдался мутный фон, замедление кровотока и сочетание спастического состояния артериального участка и расширение венозного. Что свидетельствовало о спастико-атоническом состоянии капиллярного русла. Атоническое состояние зарегистрировано у 42,6%.

В клинической картине вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации выявлено сочетание периферического ангиодистонического синдрома с приступами ангиоспазма пальцев рук и синдрома вегетативно-сенсорной полинсв-ропатии верхних конечностей.

Анализ субъективных расстройств со стороны кардиоваскулярной системы показал, что у больных I группы наиболее частыми жалобами были боли в области сердца колющего(34,3%), ноющего(32%) или неопределенного характера без связи с физической нагрузкой, наиболее частой локализацией в области верхушки сердца, а также перебои в работе сердца, одышка при физической нагрузке. Болевой синдром не купировался коронаролитикамии, проходил самостоятельно или после приема седативных препаратов. Кардиалгии были отмечены у 36 (50%) больных первой группы.

У больных II группы наблюдалась более выраженная симптоматика. Боли в области сердца отмечали 30 (92%) больных, причем типичные стенокардитическне боли выявлены у 32% больных, кардиалгии - у 4 % , жалобы на перебои, сердцебиение, одышку при физической нагрузке и в покое, периодические подъемы давления зарегистрированы у 40.2% больных. У этой категории больных преобладали жалобы на головные боли, по характеру тупые, иногда колюшие и пульсирующие, с преимущественной локализацией в затылочной и теменной областях.} части пациентов боли приобретали характер стойких, не исчезающих полностью во время отдыха между сменами, оставляя в голове ЧУВСТВО тяжести.

Анализ субъективных расстройств со стороны кардиоваскулярнон системы в стажевом аспекте показал достоверный ( р<0.05) рост числа жалоб среди высоко-стажированных рабочих (стаж боле 17 лет).

При физикальном обследовании у большинства (66%) больных 1 группы отмечались нормальные размеры сердца при перкуссии: у большинства пациентов И группы выявлялось увеличение границ сердца влево. При аускультации сердца и аорты у пациентов без сопутствующей патологии выявлялась приглушенность сердечных тонов в 68% случаев; в отличие от пациентов 2 группы, где преобладали глухость сердечных тонов (56,6%); систолический шум у верхушки - у 34.4%. акцент 2 тона над аоротой.

При анализе электрокардиографических изменений пациентов I группы обращает внимание, что нормальная частота сердечного ритма отмечалась \ 56.9% пациентов, синусовая брадикардия - у 25,0%. синусовая тахикардия - у 5.5%. эктопический нижнепредсердный ритм - у 9,7%. Синдром укороченного интервала Рр наблюдался у 8,3% больных, синдром удлиненного Рр - у 5,5%. неполная атрио-вентрикулярная блокада I степени отмечалась у 22,2% пациентов. Нарушение внутрижелудочковой проводимости по типу неполной блокады правой ножки пучка Гиса было выявлено у 18,0% больных, синдром ранней реполяризации желудочков наблюдался у 15,2 % обследованных. Продолжительность электрической систолы была увеличена по сравнению с должными величинами у 98.0% пациентов. Обращает внимание наличие неспецифических изменений сегмента 8Т . сглаженность, двухфазность зубца Т (42,2%), нередко в сочетании с замедлением внупри-предсердной и внутрижелудочковой проводимости, а также неполной блокадой правой ножка пучка Гиса, снижение вольтажа зубцов комплекса (56,3%). которые характерны для диффузно-дистрофических изменений миокарда.

У больных вибрационной болезнью с сопутствующими заболеваниями кар-диоваскулярной системы преобладали: гипертрофия левого желудочка - 74.2% случаев, нарушения ритма и проводимости - 48, 8% случаев, изменение конечной части желудочкового комплекса ишемического типа, в виде депрессии сегмента 8Т горизонтального и косонисходящего характера - 32,1% обследованных. У 8.4% больных выявлены рубцовые изменения в миокарде как следствие перенесенных в прошлом инфарктов миокарда.

Среди нарушений ритма и проводимости у больных с сочетанными вариантами заболеваний отмечались: неполная и полная блокада левой ножки пучка Гиса, атриовентикулярная блокада I и II степени, частая политопиая, полиморфная нал-желудочковая и желудочковая экстрасистолия, мерцательная аритмия. Изменения конечной части желудочкового комплекса у пациентов этой группы встречались в 3,5 раза чаще, чем у пациентов I группы.

При анализе данных суточного мониторирования ЭКГ у больных ВБ1 степени без сопутствующих заболеваний преобладали одиночные и парные предсердные экстрасистолы в непатологическом количестве, атриовентрикулярные блокады I и II степени, преходящая блокада правой ножки пучка Гиса.

У пациентов ВБ II степени превалировали политопные, полиморфные желудочковые экстрасистолы: одиночные, парные, групповые, в патологическом количестве. Атриовентрикуляная блокада II степени достоверно (р<0.05) чаще наблюдалась у этой категории больных. Наибольшее количество желудочковых и пред-сердных нарушений ритма регистрировалось в ранние утренние часы. Данный факт обусловлен, вероятнее всего, изменениями физиологического взаимоотношения

Я*

между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы с преобладанием функции симпатического звена.

При анализе количества эпизодов ишемии за сутки достоверных различии и обеих группах получено не было - 3.1+0,6 и 3.7±0,5 соответственно. Выявлены достоверные различия в суммарной длительности эпизодов ишемии 22. 9г11.1 ммхмин (I группа) и 47,5+14,2 ммхмин (II группа), соответственно, что может объясняться наличием сопутствующей кардиалььой патологии в этой категории больных. Нами было выявлено увеличение глубины депрессии сегмента ЗТ у больных вибрационной болезнью с сопутствующей патологией, что возможно связано с большим числом пораженных коронарных артерий. (Табл.1.).

Таблица 1

Распределение эпизодов ишемии у больных вибрационной болезнью (М+т)

Группы больных

Показатели I группа (п=72) 11 группа (п=32) III группа (контрольная) (п=46)

Количество эпизодов 3,1 +0,6 3,7+0.5 0,9+0.1

ишемии за сутки

Суммарная длитель-

ность эпизодов ише- 22,9 +11,1 47,5+ 14.2* 1,1 +0.2

мии (мин.)

Суммарный индекс ишемии (ммхмин.) 31.5+5,5 33,7+ 4,9 1,4+0.6

Депрессия ЗТ(ММ) 1.3+0.2 1,8+0,3 1.и0.1

Примечание:*- достоверность различия между I и II группами (р<0,05)

По результатом суточного ЭКГ- мониторирования ишемические изменения сегмента ЗТ присутствовали у 38,2% больных I группы, из них 27% больных имели болевые эпизоды ишемии, а 73% пациентов - безболсвые эпизоды ишемии миокарда.

У пациентов ВБ с сопутствующей патологией преобладали болевые эпизоды ишемии.

Нами проведено обследование вариабельности сердечного ритма в группе больных от воздействия локальной вибрации без сопутствующей сердечнососудистой патологии, а также других заболеваний, которые могут быть причиной вегетативной дисфункции и поражения миокарда. Больные были разделены на 3 группы: больные ВБ 1 степени - 42 человека, больные ВБ 2 степени -30 человек, контрольная группа - 46 человек.

Результаты проведенного исследования показали, что значение одного из основных показателей, характеризующего общую вариабельность сердца, отражающего суммарный эффект влияния на синусовый узел симпатического и парасимпатического отделов ВНС - оказался ниже в обеих группах больных вибрационной болезнью, чем в группе контроля. Аналогом ЗБММ.отражаюшим способность синусового узла к концентрации сердечно ритма является показатель КМЗЗБ.С-реднес значение показателя ИМЗЗБ по нашим данным составило 48.0* 5.6 мс у больных ВБ I степени, и 41,0+5.8 мс у больных ВБ II степени. Среднее значение этого показателя у здоровых до 50 лет 49+15.23 мс. По нашим данным показатель ИМ^Б оказался также значительно ниже у больных I и II групп, чем

в группе контроля, причем наибольшие изменения наблюдались > больныч ВБ II степени со стажем работы более 15 лет. (Табл. 2).

Таблица 2

Показатели вариабельности сердечного ритма при различных степенях виб-

Показатель Величина показателей в группах (М ± m )

Контрольная (п=46) Больные ВБ 1 степени (п=28) Больные ВБ 11 степени(п=76)

RR.MC 962,0±26,1 911,0*32.3 896.0±45.2

SDNN, мс • 83.8±5.3 64,0±4,5* 57.0±5,2*

RMSSD, мс 62,2±4,1 48,0±5,6* 41.0±5.8*

pNN50% 30.5±2.2 26,0±4,2 30.0±6.3

VLF, mcl 4266±5!5 1993±295 2413±227

LF, mcl 2464±312 1446±187* 1659±270*

HF. mcl 2125±383 111Ш01* 152)±522*

LF/HF 1,6±0,1 2,0±0,3* 2.0±0,5*

*р<0.05

В проведенних исследованиях отмечается тенденция к повышению показателя симпаго-парасимпатичсского тонуса в группе больных I и II степени, на фоне снижения мощности волн высокой и низкой частот спектра. Проанализировав полученные данные можно отметить, что больные вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации (без сопутствующей кардиальной патологии) имеют сниженную вариабельность сердечного ритма по сравнению с контрольной группой, причем у больных ВБ II степени

выявляется более сниженная вариабельность сердечного ритма, чем у больных ВЬ I степени.

Для оценки суточного профиля АД были проанализированы больные вибрационной болезнью без сопутствующей патологии- I группа и с сопутствующей кардиальной патологией - II группа. При анализе суточного мониторирования АД выявлено, что уровень среднесуточного давления в целом по группе составил 146,2±11,8 мм.рт.ст. для АДс и 98,6 ±6,7 для АДд. Индекс «нагрузки давлением», определяемый как процент измерений АД, превышающих 140/90 мм.рт.ст., в среднем был 39,8% для систолического и 46,5% для диастолического давления, а у 24 пациентов для АДд превышал 40%, что считается особенно неблагоприятным У 21 больного ночное снижение АД превышало 10%, у 47 - снижение АД в ночные часы было недостаточным, а у 4 - практически отсутствовало. Таким образом, для этой категории больных характерно изменение суточного профиля АД в виде отсутствия достаточного снижения АД в ночные часы (non-dipper). При анализе результатов суточного мониторировання АД больных ВБ II степени выявлено отсутствие достоверных различии в показателях среднесуточного давления в сравнении с пациентами ВБ I степени. Обращает внимание достоверное увеличение индекса «нагрузки давлением» 46,5% для АДс и 48.6% для АДд у больных ВБ I степени (р<0,05). (Табл.3).

1 аб;иша 3

Результаты суточного мониторнрования АД больных внбраиионной

_болезнью (М ± т)____

_Группы больных__

(группа . II группа III группа

Показатели ! : ВБ 1 ; ВБ II i ст.(п=42) ! ст.(г=30) (п=32) (контрольная) (п=46)

Аде среднесуточное, мч рт. ст. 146.2x11.8 148.6=4.3= 168.3±9.6 128.4=8.6 ** ц

АДд среднесуточное. . мм рт. ст. 98,6± 6.7 99.4r3.2s 108.1 ±6.4 82.6±6.4 1

i Индекс «нагрузки 1 давлением», сист.. % 39.8± 5.5 46.4±6.9г* 89.4±6.6 ; 5,6i4.2 ; ** р

! Индекс «нагрузки давлением», диаст.. % 46,5± 2.3 48.6±9.7* 76.6±4.5 7.9±5,1 , i

! Ночное снижение АДс, | ммрт. ст. 9,9± 5.8 8.1 ¿3.3 7.4±2.1 # 10.8±4.5 | 1

Ночное снижение АДд. 1 мм рт. ст. 11,0±.() 5.7 9,4*4,3 8.5±1.7 # : 13.9±4.2 t >

! ЧСС. в мин 76.3± 7.9 79.1 ±6.4 80.4±32 72.1 ±5.6 ! 1 1

Примечание:*- достоверность различий (р<0.05) между ВБ I и II ст - достоверность различий (р<0,05) между I и II группам» ti - достоверность различий с контрольной группой (р<0.05)

У больных ВБ II степени отмечается увеличение количества пациентов с недостаточным снижением АД в ночные часы, у 30,0% больнвк отмечалось повышение ЛД в ночные Macbi(night-pcaker), что является неблагоприятным признаком ирофессирования артериальной гипертензии и поражения органов-мишеней. У больных с сопутствующей патологией (II группа) наблюдался значительно Go.iec высокий уровень среднесуточного давления: 168.3+ 9,6 мм.рт.ст. для ЛДс и 108. = 6.4 мм.рт.ст. для АДд. Суточный профиль также быш изменен у большинства пациентов этой группы-: 69% «non-dipper», а у 12 пациентов отсутствовало снижение АД п ночные часы - «night-peaker».(PHC.l).

ВБI (г»»42} 20 40% ВБII (№30) 64 10% ВЫп=32|с

сопутст*уюшей патопсгией 79.60%

Рис.1. Сравнительная характеристика суточного профиля «поп-Шррег» у больных вибраиионной болезнью (в %).

Выявленные изменения позволяют сделать заключение, что вибрационная болезнь является самостоятельным фактором риска, способствующим прогресси-рованию нарушений регуляции сосудистого звена кровообращения и поражению органов-мишений.

При анализе данных велоэргометрин было выявлено, что учащение ритма на высоте нагрузки достигало субмаксимальный величин у 78.6% больных вибрационной болезнью без сопутствующей кардиалыюй патологии. У 21,4% больных частота сердечных сокращений не достигла субмаксимальных величин. У больных вибрационной болезнью отмечается средняя толерантность к физической нафучке - мощность нагрузки 132,6+ 3,6Вт, что может быть связано с профессиональном адаптацией к тяжелому физическому труду. Минимальная мощность иафучки составила 75 Вт. а максимальная - 175 Вт. Индивидуальный аналич показал. чи> \ 23.4% обследованных отмечена низкая толерантность к ф|1Л1ЧССКОМ нафучке. Средний объем работы, выполненной при велоэргомстрии был -5131+333 К1М/МШ1. У 29,3% пациентов он был в пределах 3000 - 4000 кгм/мин., только у 4%) больных объем работы был ниже ЗОООкгм/мин. Индекс энергетических затрат (ИЭЗ) за сди-нуцу выполненной работы позволяет оценить работу сердца. Колебания ИЭЗ были от 0,9 до 12.6 ед. У 60% больных ИЭЗ был в пределах нормальных значений, т.е. меньше 5 ед. У 11% ИЭЗ был в пределах 5-6 ед.. что характерно для лиц с НЦД. У 22% обследуемых с положительной ВЭМ-пробой ИЭЗ был больше 6 сд,

В I фуппе больных отмечаются более низкие по сравнению с контрольной фуппой значения хронотропного и ннотропного резервов сердца (5O.54i1.O2 ударов в минуту и 58.52+1.16 мм.рт.ст. соответственно, при (р<0.01)). что может Сыть связано в высокой исходной частотой сердечных сокращений и артсриальною давления, и уменьшением их прироста, вследствие снижения парасимпатическою влияния и усиления симпатической активности на функцию синусовою узла миокарда.

Среднее значение «двойного произведения», отражающего величин) потребления миокардом кислорода, составляло 267.2+5.5 сд. При индивидуальном анализе \ 4 (5.55%) больных «двойное произведение» было ниже 200 ед. Обрашаа на себя внимание низкие значения показателя «прироста двойною произведения»

104.17+5.3 ел. (р<0.01) у больных вибрационной болезнью от воздействия локаль-гюи вибрации без сопутствующих заболеваний и сравнении с контрольной группой, что косвенно указывает па снижение коронарного резерва. Таким образом, показатель «прирост двойного произведения» может иметь самостоятельное пропюаи-ческое значение в отношении развития осложнений и повторных сердечнососудистых катастроф.

По результатам ВЭМ- пробы, с учетом рекомендации Гасилнна В.С. были выделены следующие типы реакций сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку:

1. Физиологическая реакция на ВЭМ выявлена у 3! % больных и проявлялась в том. что при достижении субмаксим&чьного уровня ЧСС повышение артериального давления происходило адекватно уровню нагрузки - не выше 200/100220 120 мм.рт.ст.

2. Гипертоническая реакция, при которой имелось неадекватное повышение уровня систолического или диастолического давления выше указанных цифр, особенно на нагрузках малой и средней мощности, отмечена у 44% больных.

3. Коронарная патологическая реакция зарегистрирована у 17% больных с развитием болевого приступа стенокардии и ишемическим смешением сегмента 8Т на 1 -2 мм.

4. Промежуточная реакция на физическую нагрузкл. заключавшаяся в появлении на высоте нагрузки право- и левожелудочковой экстрасистолни. выявлена у 8% больных.

При индивидуальном анализе у всех пациентов на высоте нагрузки увеличение систолического артериального давления наблюдалось в среднем до 228.4+3.0 мм.рт.ст.,а у 34% пациентов АДс поднималось до 261.2+3.0 мм.рт.ст.. Диастоличе-ское ЛД в ответ на физическую нагрузку в среднем было 100.2 + 2.2 мм.рт.ст.

Таким образом, при изучении реакции ЛД на субмаксимальную физическую нагрузку у больных I группы обнаружен гипертонический тип гемодннамического ответа на физическую нагрузку. Учитывая полученные данные п возраст обследуемых нами больных, следует признать, что воздействие локальной вибрации приводит к значительному повышению частоты гипертонических реакций на физическую нагрузку.

При анализе реакций ЛД на физическую нагрузку у больных вибрационной болезни с сопутствующими заболеваниями выявлено, что систолическое ЛД в состоянии покоя было 152,1+52 мм.рт.ст., диастолическое - 94.6+.4.8 мм.рт.ст. Па высоте нагрузки систолическое ЛД в среднем составляло 232.019.4 мм.рт.ст.. дпа-столическое- 108,9+4.3 мм.рт.ст.

Имелись некоторые особенности проявления коронарной патологической реакции у больных вибрационной болезнью. Из 23 больных с положительной В')М - пробой у 9 человек боли в области сердца не отмечались. Ишемическое смешения сегмента 8Т на высоте нагрузки, равной 175 Вт зарегистрировано у 4 больных и у 7 человек оно отмечалось через 2-4 минуты после прекращения пробы, то есть в восстановительном периоде. Пороговая мощность нагрузки у больных с положительной ВЭМ - пробой составляла 125-175 ВТ. что соответствует I функциональному классу ИБС. Восстановительный период был затянут у всех больных и составлял от 7 до 12 минут.

Анализ данных эхокардиографии свидетельств)ст о наличии достоверных различии ряда параметров Эхо-КГ. среди которых наиболее часто отмечались ги-

псртрофия межжелудочковой перегородки (ГМЖП) и расширение полости лево! о предсердия (ЛП). ГМЖП отмечена \ 48.0% обследованных в целом по ¡р\ппа\г расширение полости ЛП без признаков клапанного порока или пролабирования митральною клапана с митральной регургитацней - \ 38.6%. Среди нацией юн I группы асимметричная ГМЖП имела место в 42,3% сл\чаев Гипертрофия межже-л\дочковой перегородки у больных изолированными формами вибрационной болезни выражена нерезко, коэффициент асимметрии (отношение толщины МЖП и толщины задней стенки левого желудочка составлял в среднем 1.2+0.5(. Гипергро-фия левого желудочка встречалась у отдельных больных вибрационной боле шью (в 5,2% случаев) без сопутствующей патологии У больных II гр\ппы ГМЖП обнаружена \ 55.8% обследованных, при этом в половине случаев ГМЖП сочеталась с гипертрофией левого желудочка. Изолированная гипертрофия межжсл\доч копой перегородки имела место у 23.5% пациентов, страдающих сочетанными формами патологии. Расширение полости ЛП достоверно (р<0,05) чаще регистрировалось среди больных II группы (54,4% против 30,4%).(Табл.4).

Таблица 4

Эхокардиографические показатели у больных вибрационной болели>ю различ-_пых групп (М+т), п=104_

Показатели Группы обследованных

I группа(п=72) 11 группа(п~32)

Систолический размер ЛП 29.2+0.62 41.1+0.71*

(мм)

Диастолический 29,4+0,56 41.1+0.61*

размер ЛП (мм)

Конечный систолический 34.8+0,07 34,3+0.11

размер ЛЖ (мм)

Конечный диастоличе- 52,8+0,6 53.2811.1

ский размер ЛЖ (мм)

Толщина МЖП (мм) 12.65+0.41 13.88+0.43*

Толщина ЗСЛЖ (мм) 10.13+0.18 12.91+0.26*

УО(мл) 82,4+2.32 72.5 +2.6

МО (л/мин) 5.34+0.16 4.50 +0.22 !

КДО (мл) 125.68+5.34 122.08+7.2 !

ФВ (%) 62,0+0.9 60.8+1.6

ФУ (%) 35.6+0.7 37.2+0.6 '

ММЛЖ 206,73+ 6.7 248.32 + 6.2

Примечание: * - достоверные различия по показателям между группами (р-- 0.05)

Для уточнения возможной связи гипертрофии межжелудочковой пере1 ород-ки с основным заболеванием проведен корреляционный анализ межд\ величиной межжелудочковой перегородки и рядом показателей - степенью вибрационной болезни, ведущим клиническим синдромом, длительностью заболевания. Достоверная прямая корреляция (г=+0.340) установлена между толщиной межжелудочковой перегородки и длительностью вибрационной болезни. Среди больных вибрационной болезнью длительностью до 5 лет размеры МЖП не превышали нормальной величины. У пациентов с продолжительностью заболевания 10 и более лет гипертрофия межжелудочковой перегородки была наиболее выраженной, составляя и среднем 13.6+.0.4 мм.

У больных вибрационной болезнью с сопутствующей карднальпой паю/Ш-гией наибольшие изменения наблюдаются в толщине миокарда задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, массы миокарда левою ЖС.1)-дочка. Остальные показатели укладывались в рекомендуемые нормы. В нашем исследовании увеличение массы миокарда левого желудочка сопровождалось повышением артериального давления. Основной причиной ее увеличения является, по-видимому, рабочая гипертрофия миокарда вследствие гемодннамической нагрузки на левый желудочек при значительных физических нагрузках.

Анализируя результаты изучения сократительной функции миокарда и внут-рисердечной [емодинамики обращает внимание, что основные параметры систолической функции левого желудочка у больных обеих групп существенно не изменены. Огмечалась лишь тенденция к снижению средних показателей ударного объема (УО). минутного объема крови (МО), фракции выброса (ФВ). при сочетанных формах заболевания по сравнению с изолированными вариантами вибрационной болезни.

В нашем исследовании была проведена импульсная допплерография \ 72 больных вибрационной болезнью без сопутствующей кардиальной патологии - у 32 больных ВБ1 степени, у 40 больных - ВБ 11 степени.

Проведенные исследования свидетельствуют об изменении диастолическнх свойств левого желудочка и ухудшении процессов его расслабления у больных вибрационной болезнью в сравнении с контрольной группой. Удлинение времени нзоволюмического расслабления может быть связано с изменением внутриклеточного транспорта кальция. Более выраженные нарушения диастолической функции выявлены у больных вибрационной болезнью II степени - значительное уменьшение соотношения пиковых скоростей трансмитрального транспорта с удлинением времени изоволюмического расслабления до 162 + 14.8 м/сек.

При импульсной допплерографии отмечается уменьшение УтахРеакЕ на 24.2% (р< 0,05) и увеличение УтахРеакА на 15 .9% (р< 0.05), Е/Л <1 по сравнению с контрольной группой, что указывает на выраженное нарушение функции расслабления левого желудочка. У больных с "чистыми" вариантами вибрационной болезни ранним нарушением функционального состояния миокарда является диа-столическая дисфункция миокарда левого желудочка при сохранной систолической фупкции.(1абл. 5).

Таблица 5

Срапшпсльиаи характеристика параметров диастолпческоп функции .¡СВОЮ жсл)-

дочка у больных вибрационной болезнью (М+m)

Показатели Группы больных

ВБ I ст.. п=32 ВБИсг, п=40 Контрольная группа

V max Peak Е, м/сек. 0.73+0.02 0.62+0.04 0.64±0.06

V max Peak А. м/сек. 0.62+0.01 0.74+0.02 0.61Ю.04

Е/А 1.17 0.83* 1.04

Время изоволюмического расслабления левого желудочка (ВИР), м/сек. 132.56+11.17 162+14.8» 130.34rl0.22*

Примечание: * - обозначены достоверные различия мещлу группами больных ВБ 1 и II ст.. (р<0.05); # - обозначены достоверные различия с контрольной группой (р<().()5)

Таким образом, результаты проведенных эхокардиографическнч исследований свидетельств) ют о наличие ряда отклонений, среди которых при изолированных формах вибрационной болезни наиболее частыми являются нерезко выражен-

пая ассичстричная гипертрофия межжелудочковой перегородки и расширение полости левого предсердия при сохранной систолической ф) НКШШ ЯСНОГО ЖСЛ>лочка. а при сочетаниях вибрационной болезни с заболеваниями серясчно-ииллнсмй системы - гипертрофия левого желудочка (в сочетании С гипертрофией мсжже.'1\-дочковой перегородки и без нее), расширение полости ние внутрисердечной гемодинамики с повышением конечного объема, тенденция к снижению средних показателей систолической функции леин-го желудочка.

С целью изучения особенностей функционального состояния гонадной функции при вибрационной болезни было проведено исследование уровня тестостерона у 72 больных вибрационной болезнью без сопутствующей каряиальной патологии; у 32 больных с сопутствующей патологией (ИБС. ГБ) и у 46 лиц контрольной группы. Больные ВБ без сопутств) ющей кардиалыюй патологией были разделены на 2 подгруппы: больные вибрационной болезнью I и II степени.

При анализе полученных данных выявлено, что у больных вибрационной болезнью I степени был достоверно повышен уровень тестостерона по сравнению с контрольной группой (р<0.05), у пациентов вибрационной болезнью II пепсин достоверных различий с контрольной группой не выявлено. Согласно речулыакш исследования, при увеличении стажа работы в внброопасной профессии у рабочих наблюдались изменения, которые можно охарактеризовать как дезаптацнониые. Это подтверждается снижением уровня тестостерона, участвующего и процессах долговременной адаптации.

Нами были прослежены изменения гонадной функции в зависимости от пажа работы в виброопасной профессии на массиве данных всех обследованных больных. При стаже работы до 5 лет у больных вибрационной болезнью отмечается достоверное повышение (р<0,05) уровня тестостерона по сравнению с контрольной группой (17,81 + 1,28 нмоль/л), по мерс увеличение стажа заболевания до 16 ;1е1 и более отмечается достоверное снижение уровня тестостерона (9,51+0.92 нмо:п./л) по сравнению с контрольной группой и лицами со стажем работы в виброоиасиой профессии до 5 лет (р<0,05).(Табл.6).

1«ЮЛ1ПЫ (>

Показатели гормонального статуса у больных вибрационной Гюлсшыо при раипч-ном стаже работы (М±т)

Группы обследованных

Стаж работы

Тестостерон нмеяь/л

Больные ВБ без сопутствующих заболеваний (п =72)

До 5 лет (п=26)

17.81 + 1.28

6-15лет(п=24)

13.91 + 1.72

16 и более лет (п=22)

9.51+0.92**

Больные ВБ с сопутствующими ИБС и ГБ (п =32)

До 5 лет (п= 10)

15.28+0.8

6-15 лет (п=11)

14.34+0.92

16летнболее(п=11)

14.16+0.71

Контроль(п=46)

15.71-г 1.06

Примечание: * - достоверность различий с контролем (р<0.05)

# - достоверность различий с гр\ппом при стаже работы до 5 лег (рс0.05) Описанные изменения могут объясняться состоянием напряженной и адаптационных механизмов, что ведет в дальнейшем к срыву адаптации, возникновению и прогресенрованию заболевания.

Таким образом, под действием вибрационного фактора происходит снижение уровня тестостерона, принимающего Участие в долговременной адаптации.

Для уточнения роли гонадном функции в нарушении метаболизма органов и тканей, нами были сопоставлены уровни тестостерона с наличием электрокардиографических признаков дистрофических изменений в сердечной мышце и без таковых. Выявлено, что у больных вибрационной болезнью с электрокардиографическими отклонениями (снижение вольтажа зубцов, сглаженность зубца Т в гупдных отведениях, изменение процессов реполяризации не ишемического генеза) по сравнению с пациентами без ЭКГ- изменений уровни тестостерона в периферической крови достоверно различались (12.51+0.88 нмоль/л и 17.26+1,06 нмоль/л соответственно, р<0.05). Установленные гормональные сдвиги являются существенным фактором метаболических нарушений и одновременно благоприятным фоном развития кардиоваскулярной патологии.

Полученные результаты комплексного исследования позволили разработать и внедрить критерии поражения кардиоваскулярной системы при вибрационной болезни, включающие кардиалгии, нарушение автономной регуляции сердечного ритма (снижение общей вариабельности сердечного ритма), развитие днастоличе-ской дисфункции левого желудочка, отсроченной и безболевой ишемии миокарда, нарушения ритма и проводимости, снижение величины «прироста двойного произведения», гипертензивную реакцию на физическую нагрузку, изменение суточного профиля АД (поп dipper) и установить их самостоятельность и специфичность, как фактора риска, усугубляющего течение вибрационной болезни. Определена роль поражения кардиоваскулярной системы в решении экспертных вопросов, профессиональной пригодности и социально-трудовой реабилитации. Доказано, что профилактические аспекты включают организационно-технические и лечебно-профилактические мероприятия по уменьшению воздействия вибрации на организм рабочих.

Основные организационно-технические мероприятия требуют соблюдение нормирования трудового процесса, направленное на снижение уровней вибрации, времени контакта, физической тяжести труда, предупреждение общего и местного охлаждения, а также шума.

Основным техническим способом обеспечения вибробезопасности в соответствии с действующими нормативами является конструирование вибробезопасных машин и оборудования с применением методов, уменьшающих вибрацию в источнике ее образования, или разработка технологических процессов с учетом снижения ее на путях распространения.

Лечебно-профилактические мероприятия содержат выявление ранних признаков поражения кардиоваскулярной системы при воздействии локальной вибрации, разработка реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление функции сердечно-сосудистой системы.

Проведенные исследования позволили разработать критерии диагностики и профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы при вибрационной болезни.

Выводы

1. Выявлено, что основным неблагоприятным фактором в профессиях обрубщика и шлифовщика является локальная вибрация, уровни которой превышают предельно допустимые в 1- 2 раза. К сопутствующим факторам, неблагоприятно воздействующим на организм работающих, относятся шум. вынужденная поза, не-

благоприятный микроклимат, физическое напряжение и повышенная запыленность.

2. Ранними клиническими проявлениями вибрационной болезни, свидетельствующими о вовлечении кардиальной системы, являются боли в области сердца колющего, ноющего или неопределенного характера, без связи с физической нагрузкой, наиболее частой локализацией в области верхушки сердца, а также перебои в работе сердца, одышка при физической нагрузке. Указанные жалобы регистрируются более чем у 1/3 пациентов, причем частота их выявления достоверно зависит от стажа работ.

3. У больных вибрационной болезнью отмечается снижение обшей вариабельности сердечного ритма, что может являться ранним признаком прогрессиро-вания заболевания. Наибольшие изменения вариабельности сердечного ритма наблюдаются у больных вибрационной болезнью II степени со стажем работы более 16 лет.

4. Особенностью коронарного кровообращения у больных ВБ является нхчи-чие безболевой и отсроченной ишемии миокарда у 39% пациентов, что может свидетельствовать о поражении мелких коронарных сосудов.

5. У больных вибрационной болезнью без сопутствующей кардиальной патологии ранним нарушением функционального состояния миокарда является дна-столическая дисфункция при сохранной систолической функции, причем выраженность диастолической дисфункции зависит от степени тяжести вибрационной болезни.

6. Показатель «прироста двойного произведения», выявляемый во время пробы с дозированной физической нагрузкой, является косвенным признаком коронарного резерва и может иметь самостоятельное прогностическое значение в отношении развития осложнений и повторных сердечно-сосудистых катастроф у больных вибрационной болезнью.

7. По показателям суточного мониторирования АД среди больных вибрационной болезнью преобладают лица с отсутствием физиологического ночного снижения АД (нон-диппер), причем с увеличением степени тяжести вибрационной болезни частота встречаемости нон-дипперов увеличивается.

8. У больных вибрационной болезнью регистрируются неспецифическис изменения ЭКГ, характерные для диффузно-дистрофических изменений миокарда. При суточном мониторировании ЭКГ выявляются более выраженные изменения миокарда, что подтверждается регистрацией атрио-вентрикулярной блокады 1 и 2 степени, преходящей блокады правой ножки пучка Гиса. одиночных и парных желудочковых экстрасистол.

9. У больных вибрационной болезнью выявляется закономерное снижение уровня тестостерона в зависимости от стажа работы, что косвенно свидетельствует о нарастании метаболических нарушений, являющихся благоприятным фактором для развития сердечно-сосудистой патологии.

10. Результаты клинико-функциональных методов исследований позволили разработать и внедрить ранние критерии поражения кардиоваскулярнон системы у больных вибрационной болезнью, которые являются обоснованием решения вопросов экспертизы трудоспособности.

Практические рекомендации

1. Для выявления ранних нарушений со стороны сердечно-сос> диетой системы \

больных вибрационной болезнью показано клннико-инстр\ ментальное исследование с обязательным применением нагрузочных методов, эхокардиографии с импульсной допплерографией, суточного мониторирования ЭКГ и АД с оценкой вариабельности сердечного ритма.

2. Исследование выраженности желудочковых нарушений ритма, диаслодиче-ской дисфункции миокарда левого желудочка и нарушений вегетативных влияний на сердечный ритм в динамике заболевания позволяет с\дить о степени тяжести вибрационной болезни.

3. Для выявления безболевой ишемии миокарда у больных вибрационной болезнью показано применение функциональных нагрузочных проб и суточного мониторирования ЭКГ.

4. У больных вибрационной болезнью с выявленными изменениями в миокарде показано обязательное исследование гонадной функции.

5. Учитывая роль изменений вегетативной регуляции сердечного ритма у больных вибрационной болезнью и их связь с функциональным состоянием миокарда больным вибрационной болезнью показано применение нейрогуморальных модуляторов, особенно ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, а также антагонистов кальция, учитывая их роль в профилактике диастолической дисфункции. Весьма перспективным представляется использование многофункционального нейрогормонального антагониста-карведилола, оказывающего сочетанное (1-2, Р"1 и а-блокирующее действие.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Агафонова Т.А. Применение методов эфферентной терапии в комплексном лечении некоторых групп заболеваний/ А.Е. Сосюкин, М.В. Белоцер-ковский, О.А. Агафонов, Т.А. Агафонова // Ведущие аспекты диагностики и лечения в условиях современной клинической больницы. Mai ер. 1-ой научно-практич. конференц.-СПб., 1997.-С.5-6.

2. Агафонова Т.А. Применение эфферентной терапии в лечении нарушений липидного обмена / М.В. Белоцерковский, А.Е. Сосюкин, О.А. Агафонов, Т.А. Агафонова // Ведущие аспекты диагностики и лечения в условиях современной клинической больницы. Матер. 1-ой иаучно-практич. конфе-ренц.-СПб., 1997.-С.4.

3. Агафонова Т.А. Динамическая электрокардиография у больных с безболевой формой ишемическон болезни сердца / А.Е. Сосюкин, К.А. Одинак, Т.А. Агафонова //Новые методы диагностики, лечения и организации работы. Матер, научно-практич. конференц. - СПб., 1998.- С.4.

4. Агафонова Т.А. Особенности суточной динамики некоторых нарушений ритма у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы /А.Е.Сосюкин, Т.А. Агафонова // Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях городской многопрофильной больницы. Матер.научно-практич. конференц.- СПб.. 1999.- С.86-87.

5. Агафонова Т.А. Возможности суточного мониторнрованпя ЭКГ в диагностике безболевой ишемии миокарда и связь с коронарной обструкцией / Т.А. Агафонова, А.Е. Сосюкин. К.А. Одннак // Современные направления

}

в диагностике, лечении и профилактике заболеваний. Труды ГМПБ Л!1 2-СП6..2001.-С.85-88.

Агафонова ТА Оценка эффективности терапии безболевой ишемии миокарда по данным холтеровского мониторирования ЭКГ / А.Е. Сосюкнн. КА Одинак, ТА Агафонова // Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний. Труды ГМПБ № 2. Вытек II -СПб.. 2002.-С. 176-177.

Агафонова Т.А. Критерии диагностики и профилактики заболеваний сердечно- сосудистой системы при вибрационной болезни: Информационное письмо / В.Г. Артамонова, ТА Агафонова // - СПб. 2004. - 12с. Агафонова ТА Анализ вариабельности сердечного ритма у больных вибрационной болезнью / ТА Агафонова // Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний. Труды ГМПБ № 2 Выпуск ГУ-СПб.:. 2004. - С.45-50.

7.

8.

I8 96Ü

РНБ Русский фонд

2005-4 15813

Актуальность проблемы

Вибрационная болезнь является одной из центральных проблем промышленной медицины. Это связано с распространением заболевания в ведущих отраслях народного хозяйства, поражаемостью квалифицированных рабочих, торпидностью течения, и малой эффективностью лечения, большими социально-экономическими потерями вследствие утраты профессиональной трудоспособности (Тарасова JI.A. с соавт., 2000)

Изучение клинической картины вибрационной болезни занимает видное место среди актуальных проблем медицины труда. Вместе с тем, остается недостаточно изученным и требующим дальнейшего уточнения вопрос о состоянии внутренних органов при вибрационной болезни. Учитывая роль сердечно-сосудистой системы в процессах адаптации к воздействию различных экстремальных факторов, особое значение имеет изучение функционального состояния сердца при вибрационной болезни.

Одними из самых чувствительных систем организма, реагирующих на действие указанного фактора, уже на самом раннем этапе, являются кардиоваскулярная и гормональная системы. Наличие церебрального и периферического ангиодистонического синдрома, нарушений микроциркуляции, признаков артериальной гипертензии, функциональных нарушений со стороны сердца (Артамонова В.Г., 1999, 2000, 2001; Сухаревская Т.М., 1990, 2000; Свидовый В.И., 1994; Валунов В.Д., Кускова JI.B., Швалев О.В., 1998) свидетельствует о серьезном неблагоприятном влиянии вибрации на все отделы сердечно-сосудистой системы.

Наблюдаемый в последние десятилетия рост кардиоваскулярной патологии среди рабочих промышленных предприятий выдвинул в число важнейших задач изучение роли производственных факторов в развитии соматических заболеваний (Артамонова В.Г., 2004; Erikssen J. et al.,1994; Pyorala К., 1997 и др.)

Производственная вибрация является одним из наиболее распространенных факторов рабочей среды, в сфере которой трудятся многие профессиональные групп, что обусловлено широким использованием в различных отраслях промышленности инструментов и оборудования, генерирующих вибрации различных характеристик. В общей структуре профессиональной заболеваемости к 1997 году вибрационная болезнь заняла первое место, составив 21,6%. При воздействии на организм вибрация вызывают сложные реакции, характеризующиеся напряжением вегетативных и нейроэндокринных компенсаторно-приспособительных механизмов. По мнению Артамоновой В.Г. (2004), длительный контакт с вибрационным фактором углубляет нарушения нейроэндокринной регуляции и сосудистой дисфункции, способствуя повышению артериального давления (АД). Учитывая указанное, нормализация регуляторных систем организма и> через них снижение АД в условиях воздействия • вибрации является важной задачей предупреждения прогрессирования вибрационного повреждения и формирования вибрационной болезни.

Несмотря на обширную литературу, посвященную вопросам патогенеза, особенностей клинических проявлений вибрационной болезни, оценка состояния системы кровообращения в проводимых ранее научных работах осуществлялось без комплексного и всестороннего клинико-функционального исследования системы кровообращения.

В последние два десятилетия большое внимание уделяется взаимосвязи автономной нервной системы и кардиоваскулярной патологии. Мало изученным, а поэтому представляющим интерес, остается вопрос о прогностическом значении изменений нейрогенных механизмов регуляции кровообращения и их вклада в прогрессирование вибрационной болезни. В этой связи большое значение имеет анализ вариабельности сердечного ритма у больных вибрационной болезнью, и ее взаимосвязи с функциональным состоянием миокарда и параметрами гемодинамики.

Проблема адаптации организма, в условиях воздействия вибрации и формирования вибрационной болезни традиционно связана с изучением гормональных механизмов регуляции. Особое значение имеет изучение гипофизарно-гонадной систем с учетом их важной роли в процессах долгосрочной адаптации и регуляции процессов метаболизма. Имеющиеся в литературе сведения об изменениях функционального состояния гонадной функции немногочисленны и порой противоречивы (Чацкий Г.Я. и соавт. 1987; Балан Г.М., Кушелевский С.Г., 1987; Лосева М.И. и соавт., 1988, Кускова Л.В., 1988 и др.)

В связи с вышеизложенным, становится очевидной актуальность дальнейшего изучения состояния сердечно-сосудистой системы на основе комплексной клинико-функциональной оценки с использованием широкого диапазона современных методов исследования и сопоставление его с показателями гонадной функции.

Цель исследования

Целью настоящего исследования являлось изучение особенностей функционального состояния различных звеньев кардиоваскулярной системы у больных вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации; разработка ранних клинико-функциональных критериев оценки состояния сердечно-сосудистой системы у работающих в условиях воздействия вибрации.

Задачи исследования 1. Оценить санитарно-гигиенические особенности условий труда обрубщиков и шлифовщиков, работающих с ручными механизированными инструментами, генерирующими вибрацию.

2. Осуществить комплексное клинико-функциональное обследование больных вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации.

3. Выявить особенности функционального состояния миокарда у больных вибрационной болезнью: исследовать систолическую и диастолическую функции левого желудочка, особенности коронарного кровообращения, особенности нарушений ритма и проводимости; некоторых звеньев автономной регуляции кровообращения.

4. Проанализировать взаимосвязь нарушений вегетативной регуляции ритма сердца, выраженности желудочковых нарушений ритма, сократительной функции миокарда со степенью тяжести вибрационной болезни.

5. Разработать и внедрить в практику здравоохранения мероприятия по ранней диагностике и профилактике заболеваний кардиоваскулярной системы с использованием современных методов исследования у больных вибрационной болезнью.

Научная новизна исследования.

В настоящей работе впервые определены особенности функционального состояния системы кровообращения у работников виброопасных профессий с применением комплекса нагрузочных методов, эхокардиографии, суточного мониторирования ЭКГ и АД с оценкой вариабельности сердечного ритма.

Впервые разработаны критерии ранней диагностики нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Впервые выявлена взаимосвязь между гонадотропной функцией и степенью выраженность изменений в миокарде.

Предложен комплексный метод оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы, включающий исследование систолической и диастолической функции левого желудочка, состояние коронарного кровообращения, особенности нарушений ритма и проводимости, анализ вариабельности сердечного ритма.

Разработаны критерии выявления ранних признаков поражения сердечно-сосудистой системы у больных вибрационной болезнью, что позволит целенаправленно проводить комплекс организационных и клинико-реабилитационных мероприятий в стационарах медико-санитарных частей промышленных предприятий, поликлиниках и специализированных центрах, а также повысить их социальную и экономическую эффективность.

Научно обоснованы информативно-диагностические критерии ранних признаков вибрационной болезни.

Практическая значимость

Обоснована необходимость комплексного клинико-функционального обследования больных вибрационной болезнью для выявления ранних нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Предложен комплекс мероприятий по профилактике вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации, разработаны и внедрены в деятельность ряда лечебно-профилактических учреждений Санкт-Петербурга в виде: информационного письма «Критерии диагностики и профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы при вибрационной болезни» (утверждено Представительством МЗ РФ в Северо-западном Федеральному округе, Санкт-Петербург, 2004г.).

Результаты исследований внедрены в практику работы медико-санитарной части № 24 при СПб ОАО «Красный октябрь», «Городской Многопрофильной Больницы № 2» МЗ РФ, ЗАО Санатория «Черная речка» (СПб), кафедры профессиональных болезней и ВПТ СПбГМА им. И.И. Мечникова. Материалы работы включены в лекционный курс и практические занятия кафедры профессиональных болезней Санкт

Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 8 научных работ. Личный вклад автора

Личный вклад автора в работу заключается в планировании, организации и проведении исследования по всем разделам диссертационной работы, формировании целей и задач, определении объема и методов исследований, в анализе, обобщении полученных результатов, в подготовке публикаций по теме диссертации. Доля участия в накоплении материала составляет 80%, а в обобщении материала-до 100%.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на научно-практических конференциях:

Всероссийском научно-практическом семинаре «Современные возможности суточного мониторирования» (Санкт-Петербург, 2000 г.); Всероссийской научной конференции «Кардиология - XXI век» (Санкт-Петербург, 2001); Пятой Всероссийской конференции «Современные возможности холтеровского мониторирования» (Санкт-Петербург, 2004г.); на научно-практических конференциях «Современные направления в диагностике, лечении, профилактике заболеваний» (Санкт-Петербург, 2001, 2002,2004гг.), на заседаниях Санкт-Петербургского кардиологического общества им. Г.Ф.Ланга (2002г.)

Результаты исследований сообщались на заседаниях кафедры профессиональных болезней СПбГМА им. И. И. Мечникова.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное клинико-функциональное исследование с использованием современных методов (электрокардиографии, эхокардиографии с импульсной допплерографией, велоэргометрии, суточного мониторирования ЭКГ и АД с оценкой вариабельности сердечного ритма) позволяет выявить ранние признаки поражения сердечно-сосудистой системы.

2. Наиболее важными признаками, свидетельствующими о вовлечении в патологический процесс кардиоваскулярной системы, являются: нарушение автономной регуляции сердечного ритма (снижение общей вариабельности сердечного ритма); развитие дисфункции миокарда левого желудочка (нарушение диастолического наполнения левого желудочка при сохраненной систолической функции); развитие отсроченной и безболевой ишемии миокарда; нарушения ритма и проводимости; снижение показателя «прироста двойного произведения», гипертензивная реакция на физическую нагрузку.

3. Выраженность желудочковых нарушений ритма, диастолической дисфункции миокарда левого желудочка и нарушений вегетативных влияний на сердечный ритм зависит от степени тяжести вибрационной болезни.

4. У больных вибрационной болезнью безболевая ишемия миокарда регистрируется чаще, чем в общей популяции.

5. Комплексное клинико-функциональное исследование сердечнососудистой системы у больных вибрационной болезнью имеет как специальное самостоятельное значение для промышленной медицины в плане уточнения клинических особенностей заболевания, оптимизации лечения, профилактики, дифференцированного подхода к решению вопросов профессиональной трудоспособности, так и общетеоретическое значение в плане оценки роли вибрации в формировании сердечнососудистых заболеваний.

Структура и объем работы

выводы.

1. В результате проведенных гигиенических исследований выявлено, что основным неблагоприятным фактором в профессиях обрубщика и шлифовщика является локальная вибрация, уровни которой превышают предельно допустимые в 1- 2 раза. К сопутствующим факторам, неблагоприятно воздействующим на организм работающих, относятся шум, вынужденная поза, неблагоприятный микроклимат, физическое напряжение и повышенная запыленность.

2. Ранними клиническими проявлениями вибрационной болезни, свидетельствующими о вовлечении кардиальной системы, являются боли в области сердца колющего, ноющего или неопределенного характера, без связи с физической нагрузкой, наиболее частой локализацией в области верхушки сердца, а также перебои в работе сердца, одышка при физической нагрузке, указанные жалобы регистрируются более чем у 1/3 пациентов, причем частота их выявления достоверно зависит от стажа работ.

3. У больных вибрационной болезнью отмечается снижение общей вариабельности сердечного ритма, причем вариабельность сердечного ритма более тесно коррелирует со степенью тяжести вибрационной болезни, чем гемодинамические показатели и может быть наиболее ранним признаком прогрессирования заболевания. Наибольшие изменения вариабельности сердечного ритма наблюдаются у больных вибрационной болезнью II степени со стажем работы более 16 лет.

4. Особенностью коронарного кровообращения у больных ВБ является наличие безболевой и отсроченной ишемии миокарда у 39% пациентов, что может свидетельствовать о поражении мелких коронарных сосудов.

5. У больных вибрационной болезнью без сопутствующей кардиальной патологии ранним нарушением функционального состояния миокарда является диастолическая дисфункция при сохранной систолической функции, причем выраженность диастолической дисфункции- зависит от степени тяжести вибрационной болезни.

6. Показатель «прироста двойного произведения», выявляемый во время пробы с дозированной физической нагрузкой, является косвенным признаком коронарного резерва и может иметь самостоятельное прогностическое значение в отношении развития осложнений и повторных сердечно-сосудистых катастроф у больных вибрационной болезнью.

7. По показателям суточного мониторирования АД среди больных вибрационной болезнью преобладают лица с отсутствием, физиологического ночного снижения АД (нон-диппер), причем с увеличением, степени тяжести вибрационной болезни частота встречаемости нон-дипперов увеличивается.

8. У больных вибрационной болезнью регистрируются неспецифические изменения ЭКГ, характерные для диффузно-дистрофических изменений миокарда. При суточном мониторировании ЭКГ выявляются более выраженные изменения миокарда, что подтверждается регистрацией атрио-вентрикулярной блокады 1 и 2 степени, преходящей блокады правой ножки пучка Гиса, одиночных и парных желудочковых экстрасистол.

9. У больных вибрационной болезнью выявляется закономерное снижение уровня тестостерона в зависимости от стажа работы, что косвенно свидетельствует о нарастании метаболических нарушений, являющихся благоприятным фактором для развития сердечно-сосудистой патологии.

10. Результаты клинико-функциональных методов исследований позволили разработать и внедрить ранние критерии поражения кардиоваскулярной системы у больных вибрационной болезнью, которые являются обоснованием решения вопросов экспертизы трудоспособности.

1 г

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для выявления ранних нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы у больных вибрационной болезнью показано клинико-инструментальное исследование с обязательным применением нагрузочных методов, эхокардиографии с импульсной допплерографией, суточного мониторирования ЭКГ и АД с оценкой вариабельности сердечного ритма.

2. Исследование выраженности желудочковых нарушений ритма, диастолической дисфункции миокарда левого желудочка и нарушений вегетативных влияний на сердечный ритм в динамике заболевания позволяет судить о степени тяжести вибрационной болезни.

3. Для выявления безболевой ишемии миокарда у больных вибрационной болезнью показано применение функциональных нагрузочных проб и суточного мониторирования ЭКГ.

4. У больных вибрационной болезнью с выявленными изменениями в миокарде показано обязательное исследование гонадной функции.

5. Учитывая роль изменений вегетативной регуляции сердечного ритма у больных вибрационной болезнью и их связь с функциональным состоянием миокарда больным вибрационной болезнью показано применение нейрогуморальных модуляторов, особенно ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, а также антагонистов кальция, учитывая их роль в профилактике диастолической дисфункции. Весьма перспективным представляется использование многофункционального нейрогормонального антагониста-карведилола, оказывающего сочетанное р-2, Р-1 и а-блокирующее действие.