Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патогенетическое обоснование применения сероводородной бальнеотерапии в лечении остеоартроза (экспериментально-клиническое исследование)

На правахрукописи

СИМУНОВ ЮРИЙ ЛЕОНИДОВИЧ

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ СЕРОВОДОРОДНОЙ БАЛЬНЕОТЕРАПИИ

В ЛЕЧЕНИИ ОСТЕОАРТРОЗА

(экспериментально-клиническое исследование)

14.00.16- патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саранск 2005

Работа выполнена на кафедре терапии и семейной медицины государственного образовательного учреждения «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Чувашской Республики

Научный руководитель:

заслуженный врач ЧР,

доктор медицинских наук И. В. Мадянов

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РМ, доктор медицинских наук, профессор В.К. Константинов заслуженный деятель науки РТ, доктор медицинских наук, профессор В.М. Белопухов

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»

тационного совета Д 212.117.08 при ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П.Огарёва» (430000, г.Саранск, ул.Большевистская, 68).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева» (430000, г.Саранск, ул Большевистская, 68).

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор СА Козлов

Защита состоится «_»

2005 г. в_часов на заседании диссер-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема остеоартроза (ОА) в последние годы приобрела огромное общемедицинское и социальное значение, определяемое значительной и повсеместной распространенностью болезни, быстрым развитием функциональных нарушений при поражении суставов нижних конечностей и резким снижением качества жизни (Лучихина Л.В., 2001; Насонова В.А., 2003). Эта патология выявляется у 10-12 % обследованного населения Европы и США всех возрастных групп. По данным ревматологов России, анализ динамики заболеваемости ОА с 1993 по 1999 гг. показал, что количество больных с дегенеративными заболеваниями суставов прогрессивно увеличивалось, и 6-летний прирост составил 70 %, при этом ежегодная заболеваемость возросла почти на 40 % (Фоломеева О.М. и соавт., 2002).

Наряду с медикаментозными средствами при ОА с успехом применяются и физиотерапевтические методы лечения (Насонова В.А., Астапенко М.Г., 1989; Григорьева В.Д., 1998). Среди последних важное место занимает бальнеотерапия (Мазуров В.И., Онущенко И.А., 2000), которая является одной из удобных форм немедикаментозного лечения, так как воздействие ингредиентов ванны, с одной стороны, направлено непосредственно на органы-мишени - суставы, с другой - на всю поверхность тела, не затрагивая при этом желудочно-кишечный тракт (Семочкина Е.Н., Хитров Н А., 1999). Последнее обстоятельство имеет чрезвычайную актуальность для ОА, при котором нашли широкое применение нестероидные противовоспалительные средства, известные своей ульцерогенностью.

В настоящее время целесообразность включения сероводородной бальнеотерапии в лечебный комплекс при ОА практически не вызывает сомнений (Амбалова С.А. и соавт., 2003; Оруджов М.А. и соавт., 2003; Ekmekcioglu С. et а1., 2002). Однако, несмотря на многолетнее ее использование в клинической практике, многие проблемы сероводородной бальнеотерапии остаются актуальными и сегодня. Перспективным является изучение патогенетических звеньев действия бальнеотерапевтических процедур с использованием современной диагностической техники, что позволяет более точно прогнозировать результаты бальнеолечения (Давыдова О.Б., 2003).

Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. На основании экспериментально-клинического исследования дать патогенетическое обоснование применения сероводородной бальнеотерапии в лечении остеоартроза.

Задачи исследования.

1. В эксперименте на животных (белые беспородные крысы) определить сроки перехода острой фазы экспериментального гонито-гонартроза в хроническую по лейкограмме, уровню медиаторов воспаления (гепарин и гистамин) в нейтрофилах крови и синовиоцитах, морфогистологической структуре суставов.

2. У животных с хроническим экспериментальным гонито-гонартрозом изучить влияние курса сероводородных ванн на комплекс лабораторных, гисто-

химических и морфогистологических показателей.

3. У больных остеоартрозом в процессе сульфидной бальнеотерапии изучить динамику клинических проявлений заболевания и оценить влияние сероводородных ванн на показатели липидного, пуринового и липоперекисного метаболизма.

4. Исследовать влияние сульфидной бальнеотерапии на уровни гиста-мина и гепарина в нейтрофилах крови больных остеоартрозом.

Научная новизна работы. Впервые на модели гонито-гонартроза у экспериментальных животных охарактеризованы взаимоотношения между содержанием медиаторов воспаления (гепарин, гистамин) в синовиоцитах и нейтро-филах крови, параметрами лейкограммы периферической крови и морфогисто-логическими характеристиками пораженных суставов.

Выявлено, что сероводородные ванны оказывают двухфазное воздействие на уровень гистамина в нейтрофилах крови: первые процедуры способствуют увеличению, а последующие — снижению концентрации этого медиатора воспаления. Способность сероводородных ванн на начальных этапах лечения повышать уровень гистамина в крови может рассматриваться в качестве одного из факторов патогенеза бальнеопатологических реакций при этом виде бальнеотерапии. Установлено, что сероводородные ванны обеспечивают стойкое увеличение концентрации гепарина в нейтрофилах крови. Позитивное влияние сульфидной бальнеотерапии на течение остеоартроза может быть объяснено способностью сероводородных ванн оказывать благоприятное действие на медиа-торный баланс (индекс гепарин/гистамин), которое выражается в опережающей и преобладающей продукции противовоспалительного медиатора гепарина над провоспалительным медиатором гистамином.

Впервые на уровне клинических исследований установлено, что положительное влияние сульфидной бальнеотерапии на клинико-метаболический статус больных остеоартрозом сочетается с благоприятным действием сероводородных ванн на баланс медиаторов воспаления.

Практическая значимость работы. Сроки формирования хронической фазы воспалительного процесса гонито-гонартроза после инъекции в коленный сустав карболовой кислоты (модель артрито-артроза Буркхарда), установленные в работе, могут быть использованы в аналогичных экспериментальных исследованиях, посвященных изучению проблемы остеоартроза. Практическую ценность для последующих работ имеют данные, указывающие на то, что уровень медиаторов воспаления в нейтрофилах периферической крови при экспериментальном гонито-гонартрозе отражает их содержание в синовиоцитах пораженных суставов.

Результаты клинического раздела работы обосновывают применение минеральной сероводородной воды санатория «Чувашия» в бальнеотерапии ос-теоартроза. В ходе исследования продемонстрировано, что для прогнозирования эффекта сульфидной терапии у больных остеоартрозом важно учитывать тяжесть и длительность заболевания, наличие сопутствующих отклонений в липидном и пуриновом обменах.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У животных с экспериментальным гонито-гонартрозом купание в сероводородной воде приводит к регрессии исходных воспалительных сдвигов в лей-кограмме периферической крови, позитивным сдвигам в медиаторном обеспечении воспалительного процесса и улучшению гистоморфологических характеристик пораженных суставов.

2. У больных остеоартрозом курс сульфидной бальнеотерапии оказывает противоболевое действие, улучшает функциональное состояние суставов, повышает «качество» жизни, обеспечивает умеренный гиполипидемический, ан-тиоксидантный эффекты и способствует увеличению в нейтрофилах крови уровня гепарина.

3. Применение сероводородных ванн при остеоартрозе патогенетически обоснованно. Одной из положительных сторон этого вида бальнеотерапии является способность оказывать нормализующее влияние на медиаторный баланс воспалительного процесса.

Внедрение результатов исследования.

Основные положения диссертации используются в лечебной деятельности ОАО «Санаторий «Чувашия», ГУЗ «Республиканская клиническая больница № 1» МЗ ЧР, в учебном процессе со слушателями курсов повышения квалификации физиотерапевтов и ревматологов в ГОУ «Институт усовершенствования врачей» МЗ ЧР, излагаются в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами 4, 5 и 6 курсов по циклам физиотерапии, ревматологии и восстановительной медицины на кафедрах факультетской терапии с курсом физиотерапии, внутренних болезней и восстановительной медицины ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова».

Апробация работы.

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на научно-практической конференции «Достижения курортологии и физиотерапии — в практику здравоохранения» (Чебоксары, 2003), XI Международном симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации» (Москва, 2003), I конгрессе ревматологов России (Саратов, 2003), межкафедральном заседании кафедр терапии и семейной медицины ГОУ «Институт усовершенствования врачей» МЗ ЧР, восстановительной медицины, внутренних болезней, факультетской терапии с курсом физиотерапии ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова» (Чебоксары, 2004).

Публикации по теме диссертации.

Материалы диссертации отражены в 14 опубликованных научных работах. В ходе выполнения диссертации оформлено 1 рационализаторское предложение.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений, указателя литературы, который содержит 223 источника, 185 из которых отечественные. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 10 рисунками.

Автор искренне признателен за помощь в выполнении экспериментального раздела исследований доктору медицинских наук СП. Сапожникову, врачам П.Б. Карышеву и В.Г. Милованову.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

По своему характеру работа является экспериментально-клиническим исследованием.

Экспериментальный раздел. В эксперименте было задействовано 90 белых беспородных крыс мужского пола. Проведено 2 серии экспериментов.

Первая серия экспериментов (установочная) использована для апробации модели гонито-гонартроза (ГГА) Буркхарда и определения срока перехода острой воспалительной фазы экспериментального ГГА в хроническую. Для воспроизведения ГГА применялась экспериментальная модель артроза-артрита Буркхарда (Саркисов Д.С., Ремизов П.И., 1960). Для этого крысам опытной группы (20 животных) в левый задний коленный сустав инсулиновым шприцем вводился 0,1 мл концентрированной карболовой кислоты, животным контрольной группы (10 крыс) - физиологический раствор в том же объеме.

Вторая серия экспериментов (основная) служила для изучения влияния сероводородной минеральной воды на динамику морфологических, лабораторных и гистохимических показателей у животных с хронической фазой экспериментального ГГА. В этой серии эксперимента было задействовано 60 животных, распределенных на три группы: 1-ю контрольную, включавшую 20 животных с экспериментальным ГГА, подвергнутых купанию в пресных ваннах, 2-ю контрольную, состоявшую из 20 здоровых животных, и опытную группу, насчитывавшую 20 животных с экспериментальным ГГА, которых купали в сероводородных ваннах (с концентрацией сероводорода 100 мг/л при температуре воды 37°С, длительность процедуры - 8-10 мин., однократно в сутки на протяжении 10 дней) из минеральной воды санатория «Чувашия».

У животных экспериментального раздела осуществлялась оценка лейко-граммы периферической крови, определение гистохемилюминесцентным методом уровней гепарина и гистамина в нейтрофилах крови и синовиоцитах задних коленных суставов, а также макроскопическая и гистологическая оценка пораженных суставов.

Определение гистамина проводилось газовым флуоресцентным методом S.W.D. Cross et al. (1971) с использованием орто-фталевого альдегида, для флуорохромирования гепарина, согласно L. Enerbak (1974), применяли бербе-рин-сульфат. Спектрофлуорометрию проводили на люминесцентном микроскопе ЛЮМАМ-4 с насадкой ФМЭЛ-1А. Для определения гистамина применяли фильтр с длиной волны 525 нм, для гепарина - с длиной волны 540 нм.

Клинический раздел. В условиях санатория «Чувашия» обследован 71 пациент (из них 29 мужчин) с первичным ОА с преимущественным поражением коленных суставов в возрасте от 30 до 71 года (средний возраст - 51,4± 1,2 года) и давностью заболевания от полугода до 20 лет (средний «стаж» ОА -

8,6±0,8 года). I рентгенологическая стадия гонартроза (по Келлгрену и Ло-уренсу) выявлена у 25 пациентов (35,2 %), П стадии - у 32 человек (45,1 %), III стадия - у 14 человек (19,7 %).

Были сформированы две группы - основная и контрольная, сопоставимые по возрасту, полу, давности и тяжести заболевания. Больные основной группы в количестве 38 человек получали сульфидную бальнеотерапию. Курс бальнеотерапии составлял 14 дней, в течение которых пациент получал по интенсивной методике (2 дня подряд с 1 днем перерыва) 10 сульфидных ванн с возрастанием концентрации сероводорода с 50 до 100 мг/л, с температурой воды ванн 37°С и продолжительностью сеанса 8-10 мин. В контрольную группу вошли 33 больных ОА, которые получали аналогичную схему бальнеотерапии с использованием пресной воды.

У всех пациентов с ОА до и после проведения курса бальнеотерапии проводилось комплексное клинико-лабораторное исследование, включавшее изучение качественных и количественных показателей выраженности суставного болевого синдрома, параметров липидного, пуринового и липоперекисного метаболизма, а также уровней в нейтрофильных лейкоцитах гепарина, гистамина и индекса гепарин/гистамин.

О состоянии липидного обмена судили по уровню в сыворотке крови общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ)„ холестерина липопротеидов высокой плотности (ХСЛПВП), холестерина липопротеидов низкой (ХСЛПНП) и очень низкой плотности (ХСЛПОНП) и величине индекса атерогенности (ИА), определенных на биохимическом анализаторе. Содержание в сыворотке крови пуриновых оснований (аденин, гуанин, ксантин, гипоксантин) и мочевой кислоты определяли с помощью прямой спектрофотометрии на спектрофотомере СФ-46 в водном экстракте коагулянта сыворотки крови при соответствующих для каждого пуринового метаболита длинах волн. Активность ключевого фермента окисления пуринов ксантиноксидазы (КО) определяли по соотношению ксантин/мочевая кислота (Мадянов И.В., 1999). О состоянии перекисного окисления липидов (ПОЛ) судили по уровню в плазме крови промежуточных -ацилгидроперекисей (АГП) и конечного - малонового диальдегида (МДА) продуктов липопероксидации, которые определяли спектрофотометрически соответственно по методам В.Б. Гаврилова, М.Н. Мишкорудной (1983) и A.L. Tapel, H.LalMn(1959).

Статистическую обработку результатов исследования осуществляли в соответствии с принципами доказательной медицины, регламентируемыми соответствующими современными руководствами (Fletcher R. et al., 1998). Использовались методы параметрического и непараметрического анализов (Каминский Л.С., 1964; Гублер Е.В., 1978). При сравнении двух выборок применяли t-критерий Стьюдента (Р), если имело место так называемое неправильное распределение, то оценивали критерии Вальда-Вольфовица (Руу) или Манна-Уитни (PM-U). При сравнительном анализе относительных величин (Р%) использовали t-критерий для относительных величин. Различия между выборками считали достоверными при

Для количественной характеристики связи между показателями вычисляли коэффициент линейной (по Пирсону) - г и ранговой (по Спирману) - гь корреляции, а также коэффициент нелинейной корреляции (корреляционное отношение) - п. Для того, чтобы оценить, как в процессе динамического наблюдения изменения одного признака соотносятся с изменением другого признака, сначала вычисляли их интегративные показатели динамики - ипд (Ма-дянов И.В. и соавт., 1995), затем посредством линейного корреляционного анализа оценивали сопряженность между ипд этих признаков.

Статистический анализ выполнялся на компьютере IBM PC/AT с использованием разработанных для этого класса вычислительных машин пакета программ в среде Microsoft Excel 2000 и Statistica for Windows 6.0 (программный продукт компании «StatSoft», США).

Результаты исследования и их обсуждение

Комплекс лабораторных и морфологических исследований у животных первой (установочной) серии показал, что через 20 суток после инъекции карболовой кислоты в коленный сустав острая фаза экспериментального гонито-гонартроза (ГГА) сменяется хронической. Это заключение сделано на основании наблюдений за изменениями у животных в процессе эксперимента показателей лейкограммы периферической крови, содержания в нейтрофилах гепарина (Гп), гистамина (Гс) и значений индекса гепарин/гистамин (ИГп/Гс) (табл. 1), а также данных макро- и микроскопических исследований пораженных суставов на 20-е сутки эксперимента.

Таблица1

Уровни гепарина, гистамина в нейтрофилах и показатели лейкограммы крови у крыс на 10-е и 20-е сутки после внутрисуставных инъекций карболовой кислоты

се День эксперимента Медиаторы воспаления Показатели лейкограммы (в %)

С С Гс, уел ед Гп, уел ед ИгаТс, отн ед Э Б Ю ПЯН СЯН Л М ЛНИ

Опытная 10 3,1 ±0,3 10,9 ±4,3* 34 ±1,2* 2,6 ±0,2* 5,0 ±2,8 3,8 ±1,4 4,9 ±24 16,0 ±2,7 55,8 ±1,6* 11,6 ±14* 3,6 ±0,6

20 44 ±0,6 18,2 ±5,7 4,7 ±14 4,4 ±0,8* 8,9 ±1,1* 2,9 ±14 64 ±04* 26,5 ±3,6* 38Д ±6,0* 13,1 ±04* 1,6 ±0,6*

Контроль 10 2,7 ±04 18,1 ±2,9 7,7 ±3,1 3,0 ±0,4 2,6 ±1,8 0,0 3,6 ±04 16,4 ±0,9 65,4 ±1,7 9,0 ±0,7 4,0 ±0,3

20 4,5 ±0,2 18,2 ±3,7 4,0 ±0,7 11,0 ±0,8 4,4 ±0,7 0,0 3,2 ±0,04 20,8 ±2,8 52,0 ±3,7 8,6 ±04 2,7 ±0,7

Примечание: * - различия достоверны с соответствующим показателем контроля (Р<0,05),

Э - эозинофилы, Б - базофилы, Ю - юные, ПЯН - палочкоядерные нейтро-филы, СЯН - сегментоядерные нейтрофилы, Л - лимфоциты, М - моноциты, ЛНИ - лимфо-нейтрофильный индекс

Как видно из данных таблицы 1, у животных опытной группы на 10-й день после инъекции карболовой кислоты отмечался резкий достоверный сдвиг влево клеток нейтрофильного ряда с увеличением количества юных форм и па-лочкоядерных нейтрофилов. Имелась тенденция к увеличению базофилов при достоверной лимфопении. Уровень эозинофилов статистически значимо падал, а количество моноцитов резко увеличивалось. Оценивая показатели периферической крови по критериям, предложенным Л.Х. Гаркави и соавт. (1990), можно было заключить, что крысы этой группы к 10-му дню эксперимента стали находиться в состоянии стресса, что подтверждалось и снижением коэффициента лимфоциты/сегментоядерные нейтрофилы (ЛНИ).

К 10-му дню эксперимента у животных опытной группы отмечалось резкое падение, по сравнению с контролем, уровня Гп в нейтрофилах при умеренном повышении Гс, что приводило к значительному снижению Иг„л"с и указывало на наличие острого воспалительного процесса в организме.

На 20-й день развития ITA у животных опытной группы в лейкограмме сохранялся достоверный сдвиг влево, но при этом уровни Гп, Гс и Ирл/Гс в нейтрофилах практически сравнялись с таковыми у крыс контрольной группы. На основании этого мы были вправе предполагать, что к 20-м суткам у животных начинает завершаться острая фаза экспериментального ГГА. Это нашло подтверждение при макро- и микроскопическом исследованиях пораженных суставов и в результатах определения в синовиоцитах уровней Гп, Гс и Игп/Гс-

Так, через 20 дней после инъекции в коленный сустав карболовой кислоты у всех животных отмечалось увеличение размеров и ограничение подвижности суставов. При макроскопическом исследовании они имели плотново-локнистую капсулу желтовато-серого цвета. При вскрытии суставной полости наблюдалось резкое утолщение капсулы, отсутствие менисков, суставные поверхности имели охряно-желтую окраску и бугристость. При гистологическом исследовании установлено, что утолщение капсулы обусловлено разрастанием снаружи коллагеновых волокон, изнутри - грануляционной ткани с выраженной лейкоцитарной инфильтрацией. Эпифиз бедренной кости был некротизи-рован вплоть до ростковой зоны, суставной хрящ не обнаруживался, а суставные поверхности состояли из рыхлой неоформленной костной ткани, представленной беспорядочно расположенными балками со слабым обызвествлением. Синовиальный слой не определялся. При окраске пикрофуксином признаков регенерации в виде коллагенообразования не выявлено.

Определение в синовиоцитах уровней Гп, Гс и с последующим сопоставлением их с уровнями соответствующих показателей в нейтрофилах периферической крови указало на наличие четких корреляционных отношений между ними, что позволяло нам на следующих этапах работы по уровню этих показателей в нейтрофилах судить об их содержании в синовиоцитах.

В ходе второй (основной) серии экспериментов проанализировано влияние купания в сероводородных ваннах (СВВ) на динамику у крыс контролируемых лабораторных, гистохимических и гистоморфологических показателей.

Если перед началом бальнеопроцедур у животных с экспериментальным ГТА, в сравнении со здоровыми крысами, наблюдались статистически значи-

мые палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и снижение ЛНИ (табл. 1), то по завершению курса бальнеопроцедур у крыс с ГГА, получавших СВВ, значение ЛИИ уже перестало статистически отличаться от соответствующего показателя здоровых животных (0,10±0,01 против 0,15±0,02 отн. ед., Р>0,05).

Представляет интерес тот факт, что СВВ обусловливали изменения лей-кограммы не только у больных, но и у здоровых крыс. Если у первых они способствовали нормализации исходно нарушенных, то у вторых - наоборот, ухудшению исходно нормальных показателей лейкограммы. Так, у здоровых крыс после 10-го купания наблюдалось, по сравнению с исходным уровнем, статистически значимое повышение ЛИИ (0,15±0,02 против 0,04±0,004 отн. ед., Р<0,001) и снижение ЛНИ (1,23±0,17 против 2,68±0,31 отн. ед., Р<0,001). Сдвиги лейкограммы подобного рода, в свете концепций Л.Х. Гаркави и соавт. (1990) об адаптационных реакциях и резистентности организма, свидетельствуют о том, что СВВ способны оказывать на здоровый организм весьма ощутимый активизирующий, стрессоподобный эффект.

Как видно из таблицы 2, в процессе проведения бальнеопроцедур наиболее заметные изменения в содержании в нейтрофилах гистамина наблюдались у животных опытной группы, получавших СВВ: на начальном этапе применения сульфидные бальнеопроцедуры способствовали увеличению уровня гистамина, а к концу курса у них начинало проявляться гистаминоснижающее действие.

Таблица2

Динамика уровней гистамина, гепарина и индекса гепарин/гистамин в нейтрофилах крови крыс экспериментальных групп в процессе проведения бальнеопроцедур (М±т)

Показатель (един, измер.) Число ванн Экспериментальные группы Достоверность различий, Р

ГГА + СВВ 1 ГГА + ПВ 2 ЗД + СВВ 3 1*1-2 Рьз

Гистамин (уел ед.) 0 4,45±0Д5 4,51+0,09 — >0,05

5 6,73±0,15 4,75±0,07 4,97+0,22 <0,001 <0,001

10 3,91+0,12 4,30+0,20 3,99+0,23 >0,05 >0,05

Гепарин (уел ед.) 0 18,2+2,2 18,2±1,9 — >0,05

5 33,6+0,5 19,7+0,9 33,9+1,6 <0,01 >0,05

10 59,4+1,3 43,8+0,5 40,8±2,7 <0,001 <0,001

Индекс гепарин/ гистамин 0 4,70±0,62 4,00+0,35 — >0,05

5 4,99+0,13 4,16+0,20 7,01+0,39 >0,05 <0,01

10 15,18+0,43 10,06+0,43 11,05+1,08 <0,001 <0,001

Примечание: Р - критерий достоверности Стьюдента, различия достоверны при Р<0,05; здесь и далее ПВ - пресные ванны, ЗД - здоровые животные.

Установлено, что СВВ обеспечивают стойкое, постепенно нарастающее увеличение концентрации в нейтрофилах гепарина как в группе здоровых животных, так и в группе животных с экспериментальным ГГА.

Принимая во внимание, что гистамин является основным активатором воспаления, а гепарин - его естественным антагонистом, соотношение их уровней может отражать медиаторное обеспечение воспалительного процесса. Поэтому увеличение индекса гепарин/гистамин, зафиксированное нами у животных с ГТА в процессе курсового купания в СВВ, может свидетельствовать о благоприятном влиянии сульфидной бальнеотерапии на медиаторный баланс воспаления, которое выражается в опережающей и преобладающей продукции противовоспалительного медиатора гепарина над провоспалительным медиатором гистамином.

Позитивное влияние СВВ на динамику показателей лейкограммы и анализируемых медиаторов воспаления сопровождалось и лучшей, по сравнению с группой контроля, морфологической картиной в пораженных суставах. Правда, это улучшение улавливалось лишь на уровне гистологических исследований (табл. 3), тогда как макроскопическая картина пораженных суставов по завершению курса бальнеопроцедур в обеих группах существенно не различалась.

ТаблицаЗ

Гистологические различия в пораженных суставах после курса бальнеопроцедур у животных групп сравнения

Гистологический признак Экспериментальные группы

ГТА+СВВ ГТА+ПВ

Лимфо-плазмоцитарная инфильтрация в субсиновиальном слое Умеренная Выраженная

Очаги пролиферации клеток с дифференциацией клеток в направлении хрящевой ткани со стороны ростковой зоны (по центрам суставной поверхности) Встречаются часто Встречаются редко

Нарастание молодой соединительной ткани (паннуса) на суставную поверхность со стороны синовиальной оболочки Умеренное Выраженное

Восстановление синовиоцитами синовиального слоя капсулы (за исключением зон паннуса) Практически полное Частичное

Результаты экспериментального раздела работы, демонстрирующие позитивное влияние сульфидной бальнеотерапии на животных с моделью ГТА, нашли подтверждение и на уровне клинических исследований, охватывающих наблюдения за больными ОА, получающих курсовое лечение СВВ в условиях санатория «Чувашия».

Болевой синдром при ОА является ведущим, и, следовательно, эффективность лечения этого заболевания во многом определяется тем, насколько действенно удается управлять этим синдромом. Сравнительный анализ оценок больными ОА болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и шкале Ликерта до и после бальнеотерапии указал на несомненное преимущество в этом плане сульфидных ванн над пресными (табл. 4).

Таблица4

Динамика болевого синдрома у больных ОА в процессе бальнеотерапии по визуально-аналоговой шкале и шкале Ликерта

Показатель, един, измер Значение Пресные ванны Сероводородные ванны Р

Боль при нагрузке по ВАШ, см исх. 6,0±0,4 6,3+0,3 >0,05

конеч. 4,6±0,4 3,3+0,3 <0,05

Боль в покое по ВАШ, см исх. 2,9+0,4 3,8+0,3 >0,05

конеч 23 + 03 1,5+0,02 <0,05

Боль при пальпации по ВАШ, см исх. 353±0,6 3,8+0,4 >0,05

конеч. 3,0+0,5 1,2+0,2 <0,01

Ночная боль по ВАШ, см исх. 4,0+0,5 4,6+0,4 >0,05

конеч. 2,8+0,5 1,2+03 <0,05

Оценка боли пациентом по шкале Ликерта, баллы исх. 2,4+0,1 2,7+0,1 >0,05

конеч. 1,9+0,1 1,2+0,2 <0,001

Примечание: Р - критерий достоверности Стьюдента, различия достоверны при Р<0,05.

Сульфидная бальнеотерапия продемонстрировала свое положительное влияние на больных ОА и при анализе динамики альгофункциональных индексов остеоартроза - индекса тяжести гонартроза по Лекену и WOMAC (Western Ontario MacMaster osteoarthritis questionary). Среди больных, получавших СВВ, достоверно выше, чем среди пациентов с ОА контрольной группы, был удельный вес лиц, у которых снизился индекс боли (42,9 % против 20,9 %, Р<0,05), индекс ограничения подвижности (45,1 % против 11,8 %, Р<0,05) и индекс функциональной активности (39,9 % против 16,0 %, Р<0,05).

Обобщенная клиническая оценка эффективности лечения показала, что наиболее отчетливый положительный результат (выраженное улучшение и улучшение) отмечен у 86,8 % пациентов с ОА, получавших СВВ, что в 2 раза чаще, чем в группе контроля, где соответствующий результат был достигнут только у 42,4 % лиц (Р<0,001, Р^<0,001).

Проанализирована зависимость эффективности сульфидной бальнеотерапии от длительности ОА. Установлено, что между этими характеристиками существует четкая зависимость: чем больше стаж заболевания, тем менее вероятен положительный результат от применения СВВ. Так, при длительности ОА менее 5 лет выраженное улучшение и улучшение от СВВ было достигнуто у 93 % больных (у 60 % и 33 % соответственно), при давности от 5 до 10 лет -у 72 % (у 27 % и 45 % соответственно), а при стаже заболевания более 10 лет -лишь у 41 % (8 % и 33 % соответственно).

Сопоставление тяжести ОА и эффективности сульфидной бальнеотерапии показало, что вероятность успешных результатов лечения была тем выше, чем 'менее выражены были исходные клинические и рентгенологические прояв-

ления заболевания. При легкой степени тяжести ОА значительное улучшение в ходе курсового применения СВВ было достигнуто у 60 %, улучшение у 33 %, эффект отсутствовал у 7 % больных; при средней степени тяжести значительное улучшение констатировано у 21 %, улучшение у 68 % и отсутствие эффекта у 11 % больных. При тяжелой степени ОА значительного улучшения не зафиксировано ни в одном из случаев, у половины больных отмечалось улучшение состояния, а у другой - отсутствие сколько-нибудь ощутимого эффекта.

Установлено, что у больных ОА сульфидные ванны, в отличие от пресных, способны оказывать умеренное гиполипидемическое действие (табл. 5). По завершении курса сульфидной бальнеотерапии у больных было отмечено достоверное снижение в крови уровней ТГ и ХСЛПОНП.

Таблица5

Динамика параметров липидограммы крови у больных ОА в процессе сульфидной бальнеотерапии

Параметр, един, измер. До лечения После лечения Р

ХС, ммоль/л 5,19±0,24 5,12±0Д7 >0,05

ХСЛПВП, ммоль/л 1,60+0,10 1,68+0,10 >0,05

ТГ, ммоль/л 1,70+0,20 1,10±0,20 <0,05

ХСЛПНП, ммоль/л 2,97+0,28 2,85+0,21 >0,05

ХСЛПОНП, ммоль/л 0,77±0,10 0^1+0,08 <0,05

ИА, огн. ед. 2,36+0,18 2,23+0,21 >0,05

Примечание: Р - критерий достоверности Стьюдента, различия достоверны при Р<0,05.

Есть основания полагать, что СВВ обладают свойством оказывать некоторое активизирующее влияние на пуриновый метаболизм. В отличие от пациентов, получающих пресные ванны, у больных ОА после сульфидной бальнеотерапии все пуриновые основания крови, включая конечный продукт их окисления - мочевую кислоту, имели отчетливую тенденцию к увеличению (табл. 6). Это обстоятельство важно учитывать в клинической практике при назначении СВВ пациентам, имеющим предрасположенность к нарушениям пу-ринового обмена (мочекислый диатез, подагрические атаки в анамнезе, бессимптомная гиперурикемия и т.п.).

Как показали наши исследования, сульфидная бальнеотерапия у больных ОА способна оказывать умеренное антиоксидантное действие. Эти эффекты СВВ отчетливо проявлялись лишь у пациентов с невыраженными степенями функциональной недостаточности суставов. У них бальнеолечение приводило к достоверному снижение в крови конечного продукта ПОЛ - малонового диаль-дегида с 9,3±1,2 до 7,4±1,6 ед. экст.хЮ"2 (Р<0,05).

Заслуживает внимания тот факт, что у больных ОА под влиянием СВВ, так же, как и в эксперименте, наблюдалось увеличение в нейтрофилах крови гепарина и индекса гепарин/гистамин.

Таблица 6

Динамика уровней в крови метаболитов пуринового обмена у больных ОА в процессе бальнеотерапии

Показатель, един, измер. Значение Пресные ванны Сероводородные ванны Р

Аденин, ед. экст.хЮ"1 исх. 2,7±0,2 2,8±0,2 >0,05

конеч. 2,3±0,2 3,0±0,3 >0,05

ипд -1,0±0,6 +1,2±0,6 <0,05

Гуанин, ед. экст.хЮ"1 исх. 5,9±0,4 5,6+0,4 >0,05

конеч. 5,0+0,5 6,2+0,5 >0,05

ипд -2,5+1,6 +1,8+1,0 <0,05

Гипоксантин, ед. экст.хЮ исх. 4,8+0,3 4,6±0,3 >0,05

конеч. 3,9±0,4 5,1±0,4 >0,05

ипд -2,311,4 +1,7+1,0 <0,05

Ксантин, ед. экст.хЮ исх. 1,7±0,1 1,6±0,1 >0,05

конеч. и±од 1,8+0,2 >0,05

ипд -0,7±0,4 +0,7+0,4 <0,05

Мочевая кислота, ед. экст.хЮ"1 исх. 2,0±0,1 2,0+0,2 >0,05

конеч. 1,6+0,1 2,1+0,2 >0,05

ипд -1,1±0,4 +0,6±0,4 <0,01

Активность ксантиноксидазы, усл. ед. исх. 1,24+0,03 1ДЭ±0,03 >0,05

конеч. 1,16±0,04 1,18+0,03 >0,05

ипд -0,16+0,10 -0,10+0,08 >0,05

Примечание: Р - критерий достоверности Стьюдента, различия достоверны при Р<0,05.

Важно подчеркнуть, что способность сульфидной бальнеотерапии увеличивать концентрацию гепарина проявлялась тем отчетливее, чем более значительнее были исходные клинические проявления гонартроза и длительность стажа заболевания. Так, если у больных с индексом тяжести гонартроза (ИИ) от 0 до 6 баллов уровень Гп в нейтрофилах после сульфидной бальнеотерапии повышался недостоверно с 13,4± 1,6 усл.ед. до 16,4±2,6 усл.ед., то у пациентов с более выраженным гонартрозом, имеющих ИТГ от 7 до 12 баллов, он возрастал уже статистически значимо с 15,2+1,6 усл.ед. в начале лечения до 22,1+2,2 усл.ед. в конце лечения (Р^<0,05). Среди больных ОА, имеющих стаж заболевания более 10 лет, содержание гепарина у пациентов, получивших сульфидную бальнеотерапию было существенно выше, чем у тех, кто принимал пресные ванны (24,4±2,5 против 17,8±1,5 усл.ед., Р,<0,05).

Вероятно, что установленная в эксперименте и клинике способность СВВ улучшать продукцию гепарина является одним из важнейших механизмов, объясняющих позитивные эффекты сульфидной терапии при ОА. В этой связи заметим, что установлены противовоспалительные, антитоксические, антиокси-дантные, гемостаз-регулирующие, улучшающие реологию и микроциркуляцию

эффекты гепарина (Бочкарев В.А., 1988; Гордон Д.С., 1988; Ляпина Л.А., 1987; Ляпина Л.А. и соавт., 1989 и др.). Каждое из этих свойств гепарина может сыграть определенную роль в процессах саногенеза при ОА. Так, например, установлено, что одним из важных звеньев патогенеза ОА является нарушение регионарного кровообращения. Неблагоприятные эндо- и экзогенные факторы приводят к уменьшению центральной, миогенной и метаболической регуляции периферического кровообращения вплоть до изменения микроциркуляции в синовиальной оболочке сустава. Сосудистые нарушения влекут за собой снижение транспорта кислорода, уменьшение доставки энергетического и пластического материала. В результате этого ухудшается трофика тканей, дистрофический процесс приобретает прогрессирующее течение (Кульчицкая Д.Б. и со-авт., 2002). В таких условиях вышеперечисленные эффекты гепарина, несомненно, способны сыграть позитивную роль.

Таким образом, резюмируя результаты нашей работы, следует заключить, что применение сероводородных ванн при ОА патогенетически обоснованно. Одной из положительных сторон этого вида бальнеотерапии является способность СВВ оказывать нормализующее влияние на медиаторный баланс воспалительного процесса.

Что касается сероводородной минеральной воды санатория «Чувашия», на примере которой изучались эффекты сульфидной бальнеотерапии при экспериментальном и клинически манифестном ОА, то мы вправе рекомендовать её к широкому использованию в клинической практике. Есть основания считать, что она займет достойное место среди богатого арсенала уже известных и хорошо себя зарекомендовавших при данной патологии сульфидных вод.

ВЫВОДЫ

1. У крыс через 20 суток после инъекции в коленный сустав концентрированной карболовой кислоты в соответствии с результатами гисто-хемилюминесцентного определения уровней гепарина (18,2±5,7 усл.ед.) и гис-тамина (4,5±0,6 усл.ед.) в нейтрофилах крови, данных морфогистологического (макро-, микроскопия) анализа пораженных суставов формируется хроническая фаза экспериментального гонито-гонартроза.

2. Купание крыс с экспериментальным гонито-гонартрозом в сероводородной минеральной воде обеспечивает ускорение темпов обратного развития исходных воспалительных сдвигов в лейкограмме крови, благоприятную динамику медиаторов воспаления в нейтрофилах крови (увеличение гепарина и индекса гепарин/гистамин) и отчетливое позитивное влияние на гисто-морфологическую структуру пораженных суставов (ускорение процессов репарации и регенерации в клетках хрящевой ткани и синовиоцитах).

3. У больных остеоартрозом сульфидная бальнеотерапия обеспечивает противоболевое, улучшающее функциональное состояние суставов и «качество» жизни действие, оказывает умеренные гиполипидемический (снижение уровней триглицеридов на 35,3 % и холестерина липопротеидов очень низкой

плотности на 33,8 %), антиоксидантный, активизирующий пуриновый метаболизм эффекты.

4. Сероводородные ванны способствуют повышению уровня гепарина в нейтрофилах крови у больных остеоартрозом на 37,9 %. Увеличение гепарина тем отчетливее, чем более длителен анамнез и выраженность клинических проявлений остеоартроза.

5. Результаты проведенного экспериментально-клинического исследования эффектов сероводородной минеральной воды санатория «Чувашия» свидетельствуют о патогенетической обоснованности применения сульфидной бальнеотерапии в лечении остеоартроза. Важным достоинством сероводородных ванн является их способность улучшать баланс медиаторов воспаления - гис-тамина и гепарина.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение при остеоартрозе сульфидной бальнеотерапии, состоящей из 10 сульфидных ванн, отпускаемых по интенсивной методике (2 дня подряд с 1 днем перерыва) с возрастанием концентрации сероводорода с 50 до 100 мг/л, с температурой воды ванн 37°С и продолжительностью сеанса 8-10 минут, патогенетически оправдано. Ее клиническая эффективность снижается с увеличением длительности и тяжести остеоартроза.

2. При назначении сульфидной бальнеотерапии необходимо учитывать, что она оказывает умеренное гиполипидемическое действие, а у пациентов с исходными отклонениями мочекислого обмена требуется мониторинг параметров пуринового метаболизма в процессе лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Михайлова И.В., Симунов Ю.Л., Броницына Н.В. Сульфидные минеральные воды Чувашской Республики // Науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы современной медицины»: Тез. докл. / МЗ ЧР, ФГОУ ВПО «ЧТУ им. И.Н. Ульянова». - Чебоксары, 2001. - С. 76-77.

2. Михайлова И.В., Симунов Ю.Л. Опыт применения минеральной воды для коррекции липидного обмена // Науч.-практ. конф. Приволжского федерального округа «Семейная медицина в современных условиях» / ФГОУ ВПО «ЧТУ им. И.Н. Ульянова», Гос. НИИ семьи и воспитания РАО, Мин. труда и соц. развития РФ, МЗ ЧР: Тез. докл. - Чебоксары, 2002. - С. 147-149.

3. Башкова И.Б., Зинетуллина Н.Х., Симунов Ю.Л. и др. Клинико-диагностические шкалы и индексы при ревматоидном артрите и остеоартрозе: Метод, рекомендации / Чувашский респ. обществ, фонд «Здоровье» - Чебоксары, 2002.-27 с.

4. Симунов Ю.Л., Михайлова И.В., Мадянов И.В., Капранова Э.Н. Сероводородные ванны (эффекты и механизмы действия, способы применения, показания и противопоказания): Информ.-метод. письмо / Чувашский респ. обществ, фонд «Здоровье» - Чебоксары, 2002. - 23 с.

5. Симунов Ю.Л., Михайлова И.В., Башкова И.Б. Использование сульфидной бальнеотерапии (сероводородной водой санатория «Чувашия») в комплексном лечении остеоартроза // Вопросы клинической и теоретической медицины: Сборник науч. работ, посвященный 55-летию Республиканской клинической больницы №1 МЗ ЧР. -Чебоксары, 2003. - С. 48-50.

6. Михайлова И.В., Капранова Э.Н., Симунов Ю.Л., Спасова Н.В. Вегето-тропные эффекты сульфидной и углекислой бальнеотерапии // Вопросы клинической и теоретической медицины: Сборник науч. работ, посвященный 55-летию Республиканской клинической больницы №1 МЗ ЧР. - Чебоксары, 2003.-С. 50-51.

7. Симунов Ю.Л., Михайлова И.В., Мадянов И.В., Башкова И.Б. Опыт применения сульфидной бальнеотерапии при лечении остеоартроза // Тезисы I конгресса ревматологов России, Саратов, 20-23 мая, 2003 г. // Науч.-практ. ревматология. — 2003. - Приложение к № 2. - С. 95.

8. Башкова И.Б., Симунов Ю.Л., Михайлова И.В., Мадянов И.В. Остео-артроз: некоторые аспекты эпидемиологии и патогенеза, критерии диагностики и принципы лечения // Достижения курортологии и физиотерапии - в практику здравоохранения: Сборник науч. работ / Рос. НЦВМиК, МЗ ЧР, ЧТУ им. И.Н. Ульянова, санаторий «Чувашия» -Москва-Чебоксары, 2003. - С. 19-25.

9. Симунов Ю.Л., Михайлова И.В., Башкова И.Б., Мадянов И.В. Клиническое обоснование применения сероводородных минеральных вод санатория «Чувашия» в терапии остеоартроза // Достижения курортологии и физиотерапии - в практику здравоохранения: Сборник науч. работ / Рос. НЦВМиК, МЗ ЧР, ЧТУ им. И.Н. Ульянова, санаторий «Чувашия» - Москва-Чебоксары, 2003.-С. 25-29.

Ю.Капранова Э.Н., Симунов Ю.Л., Кичигин В.А. и др. Влияние сероводородных ванн на вегетативный статус при остеоартрозе // Достижения курортологии и физиотерапии - в практику здравоохранения: Сборник науч. работ / Рос. НЦВМиК, МЗ ЧР, ЧТУ им. И.Н. Ульянова, санаторий «Чувашия» - Москва-Чебоксары, 2003. - С. 29-30.

П.Симунов Ю.Л., Михайлова И.В., Милованов В.Г. и др. Реакция показателей периферической крови и уровней в гранулоцитах гистамина и гепарина на сероводородные ванны у животных с экспериментальным гонито-гон-артрозом // Достижения курортологии и физиотерапии - в практику здравоохранения: Сборник науч. работ / Рос. НЦВМиК, МЗ ЧР, ЧТУ им. И.Н. Ульянова, санаторий «Чувашия» - Москва-Чебоксары, 2003. - С. 4045.

12.Симунов ЮЛ., Михайлова И.В., Милованов В.Г. и др. Влияние сероводородных ванн на органы адаптации у животных с экспериментальным гони-то-гонартрозом // Достижения курортологии и физиотерапии - в практику здравоохранения: Сборник науч. работ / Рос. НЦВМиК, МЗ ЧР, ЧТУ им. И.Н. Ульянова, санаторий «Чувашия» - Москва-Чебоксары, 2003. - С. 45-49.

13.Симунов Ю.Л., Милованов В.Г., Сапожников СП. и др. Воздействие сероводородных ванн на органы адаптации экспериментальных животных // Эколого-физиологические проблемы адаптации: Материалы XI Международного симпозиума. - Москва, 2003. - С. 486.

14.Симунов ЮЛ., Михайлова И.В. Организация инструментального обследования больных на санаторно-курортном этапе лечения // Актуальные вопросы курортологии и восстановительной медицины: Сборник науч. работ. -Чебоксары, 2005. - С.4-7.

Рационализаторское предложение

Симунов Ю. Л., Мадянов И.В., Михайлова И.В. Способ повышения эффективности лечения остеоартроза. Удостоверение № 1061 выдано 19.11.03 г. ЧТУ имени И.Н. Ульянова.

Список наиболее часто употребляемых сокращений

ГГА - гонито-гонартроз

Гп-гепарин

Гс - гистамин

Игп/ГС - индекс гепарин/гистамин

ипд - интегративный показатель динамики

ОА-остеоартроз

СВВ - сероводородные ванны

Подписано к печати 18.05.2005 г. Формат 84 х 108 1/64. Бумага офсетная Гарнитура Times New Roman. Усл.печ.л. 1,18. Тираж 100 экз.

Отпечатано в частной типографии

Лошакова В.Г. г. Чебоксары, ул. Кукшумская, 7 тел.8-905-342-27-12 Заказ №50

15!::ол щ

t-v*

^ùtmArpnf

211

Актуальность темы. Проблема остеоартроза (OA) в последние годы приобрела огромное общемедицинское и социальное значение, определяемое значительной и повсеместной распространенностью болезни, быстрым развитием функциональных нарушений при поражении суставов нижних конечностей и резким снижением качества жизни больных (Лучихина Л.В., 2001; Насонова В.А., 2003 и др.). Эта патология выявляется у 10-12 % обследованного населения Европы и США всех возрастных групп. По данным ревматологов России, анализ динамики заболеваемости OA с 1993 по 1999 гг. показал, что количество больных с дегенеративными заболеваниями суставов прогрессивно увеличивалось, и 6-летний прирост составил 70 %, при этом ежегодная заболеваемость возросла почти на 40 % (Фоломеева О.М. и соавт., 2002).

Наряду с медикаментозными средствами при OA с успехом применяются и физиотерапевтические методы лечения (Григорьева В.Д., 1998; Насонова В.А., Астапенко М.Г., 1989 и др.). Среди последних важное место занимает бальнеотерапия (Олефриенко В.Т., 1986; Мазуров В.И., Онущенко И.А., 2000 и др.), которая является одной из удобных форм немедикаментозного лечения, так как воздействие ингредиентов ванны, с одной стороны, направлено непосредственно на органы-мишени - суставы, с другой - на всю поверхность тела, не затрагивая при этом желудочно-кишечный тракт (Семоч-кинаЕ.Н., Хитров Н.А., 1999). Последнее обстоятельство имеет чрезвычайную актуальность для OA, при котором нашли широкое применение нестероидные противовоспалительные средства, известные своей ульцерогенно-стью.

В настоящее время целесообразность включения сероводородной бальнеотерапии в лечебный комплекса при OA практически не вызывает сомнений (Амбалова С.А. и соавт., 2003; Оруджева М.А. и соавт. 2003; Ekmekcioglu С. et al., 2002 и др.). Однако, несмотря на многолетнее ее использование в клинической практике, многие проблемы сероводородной бальнеотерапии остаются актуальными и сегодня. Перспективным является изучение патогенетических звеньев действия бальнеотерапевтических процедур с использованием современной диагностической техники, что позволяет более точно прогнозировать результаты бальнеолечения (Давыдова О.Б., 2003).

Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

На основании экспериментально-клинического исследования дать патогенетическое обоснование применения сероводородной бальнеотерапии в лечении остеоартроза.

Задачи исследования

1. В эксперименте на животных (белые беспородные крысы) определить сроки перехода острой фазы экспериментального гонито-гонартроза в хроническую по лейкограмме, уровню медиаторов воспаления (гепарин и гистамин) в нейтрофилах крови и синовиоцитах, морфогистологической структуре суставов.

2. У животных с хроническим экспериментальным гонито-гонартрозом изучить влияние курса сероводородных ванн на комплекс лабораторных, гистохимических и морфогистологических показателей.

3. У больных остеоартрозом в процессе сульфидной бальнеотерапии изучить динамику клинических проявлений заболевания и оценить влияние сероводородных ванн на показатели липидного, пуринового и ли-поперекисного метаболизма.

4. Исследовать влияние сульфидной бальнеотерапии на уровни гиста-мина и гепарина в нейтрофилах крови больных остеоартрозом.

Научная новизна работы. Впервые на модели гонито-гонартроза у экспериментальных животных охарактеризованы взаимоотношения между содержанием медиаторов воспаления (гепарин, гистамин) в синовиоцитах и нейтрофилах крови, параметрами лейкограммы периферической крови и морфогистологическими характеристиками пораженных суставов.

Выявлено, что сероводородные ванны оказывает двухфазное воздействие на уровень гистамина в нейтрофилах крови: первые процедуры способствуют увеличению, а последующие - снижению концентрации этого медиатора воспаления. Способность сероводородных ванн на начальных этапах лечения повышать уровень гистамина в крови может рассматриваться в качестве одного из фактора патогенеза бальнеопатологических реакций при этом виде бальнеотерапии. Установлено, что сероводородные ванны обеспечивают стойкое увеличение концентрации гепарина в нейтрофилах крови. Позитивное влияние сульфидной бальнеотерапии на течение остеоартроза может быть объяснено способностью сероводородных ванн оказывать благоприятное действие на медиаторный баланс (индекс гепарин/гистамин), которое выражается в опережающей и преобладающей продукции противовоспалительного медиатора гепарина над провоспалительным медиатором гистамином.

Впервые на уровне клинических исследований установлено, что положительное влияние сульфидной бальнеотерапии на клинико-метаболический статус больных остеоартрозом сочетается с благоприятным действием сероводородных ванн на баланс медиаторов воспаления.

Практическая значимость работы. Сроки формирования хронической фазы воспалительного процесса гонито-гонартроза после инъекции в коленный сустав карболовой кислоты (модель артрито-артроза Буркхарда), установленные в работе, могут быть использованы в аналогичных экспериментальных исследованиях, посвященных изучению проблемы остеоартроза.

Практическую ценность для последующих работ имеют данные, указывающие на то, что уровень медиаторов воспаления в нейтрофилах периферической крови при экспериментальном гонито-гонартрозе отражает их содержание в синовиоцитах пораженных суставов.

Результаты клинического раздела работы обосновывают применения минеральной сероводородной воды санатория «Чувашия» в бальнеотерапии остеоартроза. В ходе исследования продемонстрировано, что для прогнозирования эффекта сульфидной терапии у больных остеоартрозом важно учитывать тяжесть и длительность заболевания, наличие сопутствующих отклонений в липидном и пуриновом обменах.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У животных с экспериментальном гонито-гонартрозом купание в сероводородной воде приводит к регрессии исходных воспалительных сдвигов в лейкограмме периферической крови, позитивным сдвигам в медиаторном обеспечении воспалительного процесса и улучшению гис-томорфологических характеристик пораженных суставов.

2. У больных остеоартрозом курс сульфидной бальнеотерапии оказывает противоболевое действие, улучшает функциональное состояние суставов, повышает «качество» жизни, обеспечивает умеренный гиполипидемический, антиоксидантный эффекты и способствует увеличению в нейтрофилах крови уровня гепарина.

3. Применение сероводородных ванн при остеоартрозе патогенетически обоснованно. Одной из положительных сторон этого вида бальнеотерапии является способность оказывать нормализующее влияние на медиаторный баланс воспалительного процесса.

Внедрение результатов исследования.

Основные положения диссертации используются в лечебной деятельности ОАО «Санаторий «Чувашия», ГУЗ «Республиканская клиническая больница № 1» МЗ ЧР, в учебном процессе со слушателями курсов повышения квалификации физиотерапевтов и ревматологов в ГОУ «Институт усовершенствования врачей» МЗ ЧР, излагаются в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами 4, 5 и 6 курсов по циклам физиотерапии, ревматологии и восстановительной медицины на кафедрах факультетской терапии с курсом физиотерапии, внутренних болезней и восстановительной медицины ФГОУВПО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова».

Апробация работы.

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на научно-практической конференции «Достижения курортологии и физиотерапии - в практику здравоохранения» (Чебоксары, 2003), XI Международном симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации» (Москва 2003), I конгрессе ревматологов России (Саратов, 2003), межкафедральном заседании кафедр терапии и семейной медицины ГОУ «Институт усовершенствования врачей» МЗ ЧР, восстановительной медицины, внутренних болезней, факультетской терапии с курсом физиотерапии ФГОУВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова» (Чебоксары, 2004).

Публикации по теме диссертации.

Материалы диссертации отражены в 14 опубликованных научных работах. В ходе выполнения диссертации оформлено 1 рационализаторское предложение.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и

ВЫВОДЫ

1. У крыс через 20 суток после инъекции в коленный сустав концентрированной карболовой кислоты в соответствии с результатами гистохемилюминесцентного определения уровней гепарина (18,2±5,7 усл.ед.) и гистамина (4,5±0,6 усл.ед. ) в нейтрофилах крови, данных морфогистологического (макро-, микроскопия) анализа пораженных суставов формируется хроническая фаза экспериментального гонито-гонартроза.

2. Купание крыс с экспериментальным гонито-гонартрозом в сероводородной минеральной воде обеспечивает ускорение темпов обратного развития исходных воспалительных сдвигов в лейкограмме крови, благоприятную динамику медиаторов воспаления в нейтрофилах крови (увеличение гепарина и индекса гепарин/гистамин) и отчетливое позитивное влияние на гистоморфологическую структуру пораженных суставов (ускорение процессов репарации и регенерации в клетках хрящевой ткани и синовиоцитах).

3. У больных остеоартрозом сульфидная бальнеотерапия обеспечивает противоболевое, улучшающее функциональное состояние суставов и «качество» жизни действие, оказывает умеренные гиполипидемический (снижение уровней триглицеридов на 35,3% и холестерина липопротеидов очень низкой плотности на 33,8%), антиоксидантный, активизирующий пуриновый метаболизм эффекты.

4. Сероводородные ванны способствуют повышению уровня гепарина в нейтрофилах крови у больных остеоартрозом на 37,9%. Увеличение гепарина тем отчетливее, чем более длителен анамнез и выраженность клинических проявлений остеоартроза.

5. Результаты проведенного экспериментально-клинического исследования эффектов сероводородной минеральной воды санатория «Чувашия» свидетельствуют о патогенетической обоснованности применения сульфидной бальнеотерапии в лечении остеоартроза. Важным достоинством сероводородных ванн является их способность улучшать баланс медиаторов воспаления - гистамина и гепарина.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение при остеоартрозе сульфидной бальнеотерапии, состоящей из 10 сульфидных ванн, отпускаемых по интенсивной методике (2 дня подряд с 1 днем перерыва) с возрастанием концентрации сероводорода с 50 до 100 мг/л, с температурой воды ванн 37° С и продолжительностью сеанса 8-10 минут, патогенетически оправдано. Ее клиническая эффективность снижается с увеличением длительности и тяжести остеоартроза.

2. При назначении сульфидной бальнеотерапии необходимо учитывать, что она оказывает умеренное гиполипидемическое действие, а у пациентов с исходными отклонениями мочекислого обмена требуется мониторинг параметров пуринового метаболизма в процессе лечения.