Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ УРОЛИТИАЗА.

На правах рукописи

АНДРЮХИН МИХАИЛ ИВАНОВИЧ

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ

НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ УРОЛИТИАЗА.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14.01.23 - урология

-6 ОКТ 2011

Москва 2011

4855542

Работа выполнена на кафедре урологии и оперативной нефрологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Научный консультант: заведующий кафедрой урологии и оперативной нефрологии ГОУ ВПО РУДН

доктор медицинских наук, профессор В.П. Авдошин

Официальные оппоненты: профессор кафедры нефрологии и гемодиализа ФППО ММА им. И.М. Сеченова,

доктор медицинских наук, профессор В.В. Борисов;

ведущий научный сотрудник клиники урологии ГУ МОНИКИ им. М.В. Владимирского,

доктор медицинских наук, С.Б. Уренков;

профессор кафедры хирургии, руководитель курса урологии при кафедре хирургии ГИУ МО РФ, консультант уролог ГВКГ им. H.H. Бурденко

доктор медицинских наук, профессор Н.Ф. Сергиенко

Ведущая организация:

Российская медицинская академия постдипломного образования

Защита состоится «18» октября 2011 года в «11» часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6).

Автореферат диссертации размещен на сайте РУДН: www.rad.pfu.edu.ru. Автореферат разослан «/ % сентября 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И.М.Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Больные мочекаменной болезнью к XXI веку стали наиболее частыми пациентами урологических стационаров и составили до 45% урологических больных. Большинство исследователей объясняют рост заболеваемости мочекаменной болезнью ухудшением экологии среды обитания, нарушениями диеты, гиподинамией, увеличением средней продолжительности жизни, влиянием генетических факторов (Тиктинский O.JI., Александров В.П., 2000; Бешлиев Д.А., 2003; Лопаткин H.A., Дзеранов Н.К., 2003; Дзеранов Н.К., Лопаткин H.A., 2007).

В США мочекаменная болезнь диагностирована у 13% мужчин и 7% женщин (Lotan Y., Pearl M.S., 2005). В Германии встречаемость мочекаменной болезни увеличилась с 0,40% в 1984 году до 1,67% в 2004 году (Дзеранов Н.К., 2009). В Российской Федерации она лидирует в структуре урологических заболеваний - до 34,2% (Лопаткин H.A., Дзеранов Н.К., 2003).

Неинвазивные методы имеют важное значение в лечении мочекаменной болезни и заключаются в неоперативном освобождении мочевых путей от камня, направлены на ликвидацию спастических сокращений и усиление перистальтики мочеточника, уменьшение отека (Сергиенко Н.Ф. и соавт., 1999; Аляев Ю.Г. и соавт., 2007; Borghi L. et al., 2002).

Широкое применение в клинической практике метода дистанционной литотрипсии, которая постепенно заменила оперативные методы, позволило избавить от камней до 90% больных уролитиазом (Лопаткин H.A., Дзеранов Н.К., 2000; Strochmaier W.L., 2000). Однако применение дистанционной литотрипсии в лечении мочекаменной болезни не избавило пациентов от целого ряда осложнений, которые развивались у этой категории больных, таких как почечная колика, обострение мочевой инфекции, что приводило к атаке острого пиелонефрита. Кроме этого развивалась паранефральная гематома, гематурия, отмечались разрывы почки, что также требовало оперативного вмешательства (Бешлиев Д.А., 2003). Не меньшую опасность представляет немая окклюзия верхних мочевых путей после дистанционной литотрипсии, которая приводит к

полной потери функции почки. В связи с этим, в клиническую практику внедрен ряд медикаментозных и физиотерапевтических методов, направленных на спонтанное отхождение фрагментов разрушенных конкрементов (Ли A.A., 2000; Яненко Э.К. и соавт., 2003; Беляев А.Р. и соавт., 2009). Однако, даже применение комплексной терапии не всегда приводит к желаемому результату (Дзеранов Н.К., Лопаткин H.A., 2007).

Исходя из механизмов камнеобразования, внедрения в клиническую практику препаратов, влияющих на их растворение, в настоящее время придается большое значение наблюдению за пациентом, активной метафилактике заболевания, при тщательном диспансерном наблюдении (Дзеранов Н.К. и соавт., 2003; Борисов В.В., Дзеранов Н.К., 2006).

В связи с этим, важное значение приобретает изучение взаимодействия различных препаратов и физиотерапевтических методов, применяемых на разных этапах лечения больных мочекаменной болезнью, которые воздействовали бы на основные звенья патогенеза (Аляев Ю.Г. и соавт., 2007; Дзеранов Н.К., 2009).

Следует особо отметить, что в последние десятилетия низкоинтенсивное лазерное излучение, обладающее целым рядом уникальных свойств, нашло широкое применение в клинической практике как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими методиками. В урологии лазеротерапии нашла наибольшее применение в лечении больных с неспецифическими воспалительными заболеваниями почек, мочевых путей. В настоящее время имеются единичные литературные источники, посвященные применению квантовой терапии в лечении больных мочекаменной болезнью (Волкова Г.А. и соавт., 2003). Однако, эти работы посвящены литокинетической терапии и не носят системного характера. В тоже время отсутствуют четкие и доказанные факты воздействия квантового излучения на основные звенья патогенеза при мочекаменной болезни как на клеточном, так и органном уровне.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных мочекаменной болезнью.

Задачи исследования.

1. Оценить морфологические изменения в паренхиме почки, происходящие на фоне почечной колики по данным световой и электронной микроскопии.

2. Изучить механизм защитного воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения на основные звенья патогенеза на органном и клеточном уровне при экспериментальной почечной колике.

3. Оценить повреждающее воздействие почечной колики и дистанционной литотрипсии на канальцевый аппарат почки и терапевтическую эффективность квантового излучения.

4. Дать оценку литокинетической эффективности лазеротерапии как в сравнении с другими методами лечения, так и в комбинации с ними для изгнания камней из верхних мочевых путей и их фрагментов после дистанционной литотрипсии.

5. Разработать внедрить и оценить клиническую эффективность методик контактного и парентерального растворения уратных камней с использованием малоинвазивных технологий на фоне лазеротерапии.

6. Разработать систему лечебных и профилактических мероприятий, направленных на снижение рецидива камнеобразования у больных уратным и оксалатным уролитиазом.

7. Изучить отдаленные результаты различных методов метафилактики уратного и оксалатного нефролитиа.

Научная новизна

Результаты проведенных исследований с использованием световой и электронной микроскопии при экспериментальной почечной колике позволили расширить представление о патогенезе, выявили расширение проксимальных канальцев и уменьшение щеточной каемки, уменьшение количества и структурные изменения органелл. При двукратной колике просвет проксимальных канальцев трудно отличить от дистальных, исчезает щеточная каемка, а некоторые канальцы становятся похожи на ретенционные кисты, отмечается более выраженный внутриклеточный отек, при этом количество

органелл резко снижено. Изменения как в почке на стороне поражения, так и в контралатеральной почке зависят от кратности почечной колики.

Доказано защитное воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения, которое проявляется стабилизацией биомембран клеток и внутриклеточных структур. При однократной почечной колике на фоне лазеротерапии уменьшатся отек, отмечается восстановление щеточной каемки, а в эпителиоцитах канальцев появляется базальная исчерченность. При этом происходит увеличение числа митохондрий и лизосом. При двукратной колике наряду с участками с выраженными изменениями паренхимы, выявляются участки с незначительными изменениями почечной ткани. Отмечается достоверное снижение внутриклеточного оттека и увеличение числа органелл. Эти изменения отмечаются как в облучаемой почке, так и в контралатеральной.

Радиоиммунологические исследования in vitro продемонстрировали повреждающее действие почечной колики и особенно дистанционной литотрипсии на проксимальные канальцы нефрона, на что указывает значительное повышение концентрации бета-2-микроглобулина моче до 1247±194 мкг/л и 7903±452 мкг/л соответственно. Сравнительный анализ различных методов лечения показал наилучшие результаты при использовании лазеротерапии, позволившей более быстро восстановить функцию канальцевого аппарата почки и снизить концентрацию бета-2-микроглобулина в моче на фоне литокинетической терапии до 508±156 мкг/л, а после дистанционной литотрипсии-до 538±112 мкг/л.

Впервые разработана и успешно применена методика контактного растворения уратных камней, в основу которой положено использование современных малоинвазивных технологий в сочетании с низкоинтенсивным лазерным излучением.

Впервые доказана целесообразность применения глубинной

радиотермометрии и допплерографии как неинвазивных методик, позволяющих оценить состояние микроциркуляции паренхимы почки на фоне обструкции конкрементом и доказано положительное терапевтическое воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения на микроциркуляцию паренхимы.

На большом клиническом материале доказана высокая диагностическая значимость «Литос-теста», позволяющая определить активность камнеобразования в процессе проводимого лечения для оценки его качества и своевременной коррекции, а применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комбинации с традиционными методами лечения у больных мочекаменной болезнью позволяет значительно снизить активность камнеобразования в процессе метафилактики мочекаменной болезни, тем самым уменьшить частоту рецидивов в том числе и после дистанционной литотрипсии.

Впервые на большом клиническом и экспериментальном материале установлено, что низкоинтенсивное лазерное излучение может с успехом применяться при лечении больных мочекаменной болезнью на всех этапах развития патологического процесса.

Практическая значимость работы.

Разработана и внедрена в клиническую практику методика применения низкоинтенсивного лазерного излучения для лечения больных мочекаменной болезнью как в виде монотерапии, так и в комбинации с различными лекарственными препаратами на разных этапах терапии, а именно: для изгнания камней и их фрагментов после дистанционной литотрипсии из верхних мочевых путей, для растворения уратных конкрементов, для профилактики рецидивов заболевания.

На основании экспериментальных и клинических данных показан повреждающий эффект приступов почечной колики на различные отделы нефрона, защитный эффект низкоинтенсивного лазерного излучения, обоснована целесообразность его применения у больных мочекаменной болезнью.

Практическое применение комбинированной методики литокинетической терапии позволило получить выраженный социально-экономический эффект за счет сокращения пребывания больных мочекаменной болезнью в стационаре и сократить до минимума частоту осложнений у данной категории больных, в том числе и после дистанционной литотрипсии.

Разработаны и внедрены в клиническую практику методики чрескожного и парентерального растворения уратных камней.

Внедрена в клиническую практику методика метафилактики оксалатного и уратного нефролитиаза на основе применения низкоинтенсивного лазерного излучения в сочетании с традиционной терапией под контролем «Литос-теста», что позволило в более короткие сроки провести коррекцию метаболических нарушений и снизить частоту рецидива камнеобразования.

Положения, выносимые на защиту.

1. Каждый приступ почечной колики оказывает повреждающее действие на различные отделы нефрона как на стороне поражения, так и в контралатеральной почке. Степень изменений зависит от кратности приступов почечной колики. При однократной почечной колике наибольшие изменения отмечаются в проксимальных канальцах, в то время как в эндотелиоцитах клубочков реакция неоднородная. При двукратной почечной колике явлении отека и деструкции значительно выражены как в проксимальных, так и в дистальных канальцах. Резко выражен отек эндотелия и базальных мембран капилляров клубочков.

2. Механизм лечебного действия низкоинтенсивного лазерного излучения на ткань почки при мочекаменной болезни заключается в стабилизации биомембран, уменьшении отека и деструктивных изменений ультраструктур нефроцитов, таких как митохондрии, лизосомы, как после однократной, так и двукратной почечной колики, как на стороне окклюзии, так и в контралатеральной почке. Аналогичные изменения происходят и в капиллярах клубочков.

3. Почечная колика и особенно дистанционная литотрипсия оказывает выраженное повреждающее действие на паренхиму почки. Методика, основанная на определении концентрации бета-2-микроглобулина в моче, позволяет достоверно определить степень повреждения канальцевого аппарата почки. Применение квантового излучения оказывает выраженное защитное действие на паренхиму почки.

4. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения для литокинетической терапии способствует более быстрому отхождению конкрементов и их фрагментов после дистанционной литотрипсии, увеличению его частоты до 96,2% и 95,6% соответственно, сокращает время стационарного лечения больных, уменьшает частоту почечных колик и предотвращает развитие атак пиелонефрита.

5. Разработанная методика контактного литолиза уратных конкрементов позволяет проводить растворение камней со скоростью до 3,0 мм/сутки и сократить среднюю продолжительность литолиза до 4,8±1,7 суток.

6. Использование неинвазивных методов глубинной радиотермометрии и допплерографии позволяет оценить функциональное состояние почки на стороне локализации конкремента, что является одним из важных критериев для проведения парентерального литолиза. Для улучшения функции почки на стороне поражения и ускорения процесса растворения необходимо проведение квантовой терапии. Разработанная методика парентерального растворения уратных конкрементов позволяет проводить литолиз со скоростью до 2,0 мм/сутки вне зависимости от их локализации.

7. Применение «Литос-теста» делает возможным быстрое определение активности камнеобразования, своевременное проведение лечебных и метафилактических мероприятий, а при необходимости и их коррекцию у больных мочекаменной болезнью. Разработанная система лечебных и профилактических мероприятий позволила снизить значительную активность камнеобразования у больных у ратным уролитиазом до 16,2%, а у больных оксалатным - до 14,3%.

8. Методика применения низкоинтенсивного лазерного излучения в сочетании с традиционными способами лечения у больных оксалатным и уратным нефролитиазом за счет подавления активности камнеобразования позволяет снизить частоту рецидивов и улучшить результаты метафилактики, в том числе и после дистанционной литотрипсии.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в практику работы 1 и 2 урологических отделений ГКБ № 29.

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры урологии и оперативной нефрологии медицинского факультета ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов и занятиях с клиническими ординаторами и аспирантами.

Апробация работы.

Основные положения работы были доложены и обсуждены: на 1 республиканском съезде урологов Узбекистана, Ташкент, 1992 год; на 9 конференции урологов Казахстана, Алма-Ата, 1992 год; на Пленумах правления Российского общества урологов, Пермь, 1994 год, Киров, 2000 год, Сочи, 2003 год, Тюмень, 2005 год, Екатеринбург, 2006 год, Нижний Новгород, 2009; Краснодар, 2010; на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 1995 год, 2001 год; на Международной конференции «Клиническое и экспериментальное применение новых лазерных технологий», Казань, 1995 год; на 7 Международной научно-практической конференции по квантовой терапии, Москва, 2000 год; на 1 Всероссийской конференции «Развитие научных исследований на медицинских факультетах России», Москва, 2001 год; на Международной конференции «Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века», Санкт-Петербург, 2001 год; на 5 Всероссийском съезде курортологов и Российском научном форуме «Физические факторы и здоровье человека», Москва, 2002; на 10 Международной научно-практической конференции по квантовой медицине, Москва, 2003 год; на научно-практической конференции «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения», Москва, 2003 год; на Всероссийской научно-практической конференции «Микроциркуляция в клинической практике», Москва, 2004 год, Москва, 2006 год; на Международной научно-практической конференции «Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении», Москва, 2004 год; на 1 Всероссийской научно-практической конференции «Функциональная

морфология биологических жидкостей», Москва, 2004 год; на Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике», Москва, 2004 год; на 11 Международной конференции «Новые технологии и квантовая медицина», Москва, 2005 год; на 3 Международной конференции «Болезни цивилизации в аспекте учения В.И. Вернадского», Москва, 2005 год; на 12 Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни», Москва, 2007 год; на 11 съезде урологов России, Москва , 2007 год; на 1 Российском конгрессе по эндоурологии, Москва, 2008 год; на 10 Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», Санкт-Петербург, 2011 год.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 77 работ, в том числе 2 монографии и 18 работ в изданиях, рецензируемых ВАК; получен патент на изобретение.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 286 страницах текста компьютерной верстки и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 64 рисунками и 40 таблицами. Список литературы представлен 326 источниками, из них 178 отечественных и 148 иностранных.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

Материалом для исследования послужили клинические данные о 1685 больных мочекаменной болезнью, находившихся на обследовании и лечении в урологической клинике медицинского факультета РУДН на базе урологических отделений ГКБ №29 в период с 1991 по 2008 год.

Возраст больных колебался от 16 до 82 лет, а средний возраст составил 44,2±7,3 года. Мужчин было 912 (54,1%), женщин - 773 (45,9%). Данные таблицы 1 показывают, что 1393 пациента (82,7%) находились в возрасте от 21 года до 60 лет, т.е. в наиболее трудоспособном возрасте, что наглядно показывает

социальную и экономическую значимость этой проблемы. Среди больных мочекаменной болезнью мужчины преобладали над женщинами как среди общего числа больных, так и большинстве возрастных групп, кроме самой младшей - 12 (44,4%) против 15 (55,6%). Аналогичная картина была и в самой старшей возрастной группе - 28 (47,5%) против 31 (52,5%), но они были самыми малочисленными.

Таблица 1.

Распределение 1685 больных мочекаменной болезнью по возрасту и полу.

Возраст (годы) Мужчины п-912 Женщины п-775 Всего п-1685

16-20 12(44.4%) 15(55.6%) 27(1.6%)

21-30 87(50.6%) 85(49.4%) 172(10.2%)

31-40 205(54.1%) 174(45.9%) 379(22.5%)

41-50 295(54.1%) 190(42.3%) 449(26.7%)

51-60 208(52.9%) 185(47.1%) 393(23.3%)

61-70 113(54.9%) 93(45.1%) 206(12.2%)

71 и более 28(47.5%) 31(52.5%) 59(3.5%)

Всего 912(54.1%) 773(52.5%) 1685(100%)

При анализе полученных данных установлено, что правосторонний уролитиаз встречается более часто, чем левосторонний: 863 (51,2%) больных и соответственно 822 (48,8%). Двусторонний уролитиаз был диагностирован у 43 (2,6%) больных. Мелкие и средние конкременты, легко отходящие самостоятельно в результате консервативной терапии, были выявлены у702 (41,6%) больных. Крупные камни размером от 7 до 11 мм были диагностированы у 712 (42,3%) пациентов, а более 12 мм - у 271 (16,1%), что потребовало проведения комплексной терапии или дистанционной литотрипсии. Литокинетическая терапия была проведена 1219 (72,3%) больным, дистанционная литотрипсия - 350 (20,8%) пациентам, 116 (6,9%) больным с уратным уролитиазом осуществлена литолитическая терапия.

Лабораторно-диагностический комплекс исследований включал следующие тесты: клинический анализ крови и мочи, определение бактериурии, определение биохимических показателей крови и мочи, определение

концентрации бета-2-микроглобулина, «Литос-тест», определение состава камня. Исследование общего анализа крови проводилось на автоматическом анализаторе «Blood Analis». Всего выполнено 4364 исследования. Посев мочи (с идентификацией микрофлоры и оценкой ее чувствительности к антимикробным препаратам) проведен на аппарате «Labsystems». Всего выполнено 1624 исследования.

Обязательным являлся биохимический анализ крови с целью выявления возможных нарушений функций почек и печени. Исследование выполнено у всех 1685 пациентов. Биохимический анализ мочи проводился для динамического наблюдения за обменными нарушениями у больных в процессе метафилактики мочекаменной болезни (1398 исследований). Концентрация калия, натрия, кальция определяли на анализаторе «Stat Profile 5» производства фирмы «NOVA Biomedical Inc.», США. Все фотометрические исследования проводились на автоматическом биохимическом анализаторе «Cobas Mira Plus» с использованием коммерческих наборов реагентов производства фирмы «Biosistems» в соответствии с рекомендациями изготовителя.

Для оценки повреждающего действия почечной колики и дистанционной литотрипсии на проксимальные канальцы нефрона определяли уровень бета-2-микроглобулина в сыворотке крови и моче, используя стандартные коммерческие наборы фирмы «Pharmacia Diagnostic», Швеция. Важно отметить, что исследования мочи проводились в объеме 200 мкл. Данные исследования проведены у 274 пациентов.

Знание химического состава камня позволяет правильно проводить лечение и метафилактику, особенно при рецидивном уролитиазе. Всего выполнено 1173 исследования. Однако, при использовании некоторых препаратов, в частности Ксидифона, возникали проблемы с определением химического состава, что вынудило использовать рентгенофазный анализ конкрементов (Лаборатория рентгеновских методов исследования Московской государственной академии тонкой химической технологии им. М. В. Ломоносова). По этой методике изучено 96 камней.

Рентгенологические исследования включали в себя обзорную и экскреторную урографию, а при необходимости антеградную и ретроградную пиелоуретерографию. Всего было выполнено 1924 обзорных снимка, 1593 экскреторные урограммы, 21 ретроградная уретерография, 34 антеградных пиелоуретерографии.

Особое значение придавалось ультразвуковому исследованию из-за его простоты, информативности и безопасности. Оно выполнялось на аппаратах "LOGIQ", "ALOKA", "MEGAS" фирмы "Esaote". Использовались конвексные датчики с частотой 3,3 МГц, работающие в режиме реального времени. Это позволяло контролировать состояние почки и процесс терапии. Всего выполнено 5138 ультразвуковых исследований в двухмерном режиме. Помимо ультразвукового исследования в В-режиме нами проводилось дуплексное сканирование, позволявшее не только оценить некоторые параметры почечного кровотока, в частности индекс резистентности, но и определять восстановление пассажа мочи по верхним мочевым путям с помощью этой методики. Всего было произведено 362 исследования.

Другим методом, позволявшим без дополнительной лучевой нагрузки осуществлять контроль за состоянием почки была глубинная радиотермометрия, позволяющая оценивать температуру ткани на глубине 3-10 см. Исследование проводилось медицинским радиотермометром РТМ-01, разработанном учеными Всероссийского Научно-исследовательского института Радиотехники в 1997 году. Всего выполнено 231 исследование.

Амплипульс-терапия применялась для изгнания камней мочеточника и их фрагментов после литотрипсии. Лечение проводилось аппаратами низкочастотной физиотерапии «Амплипульс-5», предназначенными для лечебного воздействия модулированными синусоидальными токами звуковой частоты. Всего проведено 2548 сеансов амплипульс-терапии.

Лазеротерапия была использована для ускорения отхождения конкрементов и их фрагментов после литотрипсии, профилактики осложнений, ускорения растворения уратных камней, профилактики рецидива камнеобразования после отхождения конкрементов, в том числе и после

литотрипсии. В нашей работе источником квантового излучения являлись лазерно-терапевтические аппараты «РИКТА. Общее количество сеансов было индивидуальным и изменялось в зависимости от поставленной цели, но обычно не менее 10-12 сеансов. Всего проведено 11356 сеансов лазеротерапии.

Лазеротерапия проводилась по схемам, разработанным для изгнания камней и их фрагментов после дистанционной литотрипсии; контактного и парентерального растворения уратных камней; метафилактики мочекаменной болезни, в том числе, после дистанционной литотрипсии.

Оценка активности камнеобразования проводилась с помощью «Литос-теста». В основе метода лежит феномен патологической кристаллизации камнеобразующих солей мочи в белковой зоне - феномен «Шатохиной-Шабалина". Этот метод разрешен к применению в клинической практике приказом МЗ РФ N 17 от 21.01.1997 г. Метод реализуется с помощью «Литос-набора». Определялась степень активности камнеобразования. Всего выполнено 1157 исследований.

Для оценки воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения на течение патологического процесса в почках при почечной колике в эксперименте нами были проведены опыты на 22 беспородных серых кроликах, которым моделировалась почечная колика путем наложения съемного турникета на мочеточник вместе с окружающими тканями. Животные были разделены на три группы. Первую группу животных составили 10 кроликов, которым моделировалась однократная почечная колика. Пяти животным этой группы осуществляли воздействие квантовым излучением, а пяти другим животным этой группы произведено удаление лавсанового турникета без сеанса лазеротерапии. Вторую группу составили 10 животных, которым в течение суток дважды моделировалась почечная колика. Пяти животным после снятия турникета дважды проводились сеансы лазеротерапии, а оставшимся пяти животным лазеротерапия не проводилась. Двое животных составили контрольную группу. Анализ полученных результатов проводился по данным световой и электронной микроскопии.

Статистическая обработка материалов исследования проводилась с помощью программ «Statistica-б» на персональном компьютере «Pentium IV». На основании исходных данных вычисляли основные параметры - среднее значение (М), ошибку средней (ш), стандартное отклонение (8). Достоверность различий между показателями сравниваемых величин оценивали по критерию Стьюдента. Различия признавались достоверными при значении р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Оценка воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения на патологические процессы в почках при экспериментальной почечной клике.

Нами было изучено воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения на паренхиму почки в условиях почечной колики. Экспериментальные исследования показали, что при однократной почечной колике отмечаются изменения в паренхиме почки, проявляющиеся отеком, расширением канальцевого аппарата. В эпителиоцитах происходят парабиотические процессы, (рис.1).

Рис. 1. Рис. 2.

Гистологическая картина Гистологическая картина

паренхимы почки кролика после паренхимы почки кролика после

однократной почечной колики. двукратной почечной колики.

Окраска гематоксилин-эозин Окраска гематоксилин-эозин.

Увеличение х 400. Увеличение х 300.

При двукратной почечной колике расширения канальцев, явления отека и деструкции более выражены. Значительно увеличивается количество разрушенных эпителиоцитов, отмечаются процессы десквамации эпителия, и даже выявляются лейкоцитарные инфильтраты (рис. 2).

В контралатеральной почке протекают аналогичные процессы. Развиваются изменения в почечном тельце, канальцах, появляется отек паренхимы, но в значительно меньшей степени и зависят от количества колик.

При однократной почечной колике и одном квантовом воздействии патологические процессы менее выражены: в меньшей степени развивается отек и деструктивные изменения паренхимы почки. Даже при двукратной почечной колике и двух сеансах лазеротерапии наряду с участками с выраженными изменениями паренхимы выявляются участки с незначительными изменениями почечной ткани, отсутствует лейкоцитарная инфильтрация, а в интерстиции почки отмечается лимфоцитарная инфильтрация (рис. 3; рис. 4).

т

'

Рис. 3.

Гистологическая картина паренхимы почки кролика после однократной почечной колики и одного сеанса квантового воздействия. Окраска гематоксилин-эозин. Увеличение х 400.

Рис. 4.

Гистологическая картина паренхимы почки кролика после двукратной почечной колики и двух сеансов квантового воздействия. Окраска гематоксилин-эозин. Увеличение х 300

Световая микроскопия показала, что квантовое излучение оказывает влияние и на контралатеральную почку, так после одной почечной колики изменений в контралатеральной почке практически не выявлено, а после двух почечных колик изменения в паренхиме менее выражены, чем без лазеротерапии.

Для оценки воздействия квантового излучения на ядерный аппарат клетки и ее цитоплазму были проведены исследования с использованием электронной микроскопии, которые показали, что при однократной почечной колике

наибольшие изменения отмечаются в клетках проксимальных канальцев. Происходит уменьшение количества и структурные изменения органелл. Наблюдается уменьшение количества митохондрий, происходит их набухание, просветление матрикса (рис. 5). В нефроцитах отмечается уменьшение количества первичных лизосом и увеличение количества фаголизосом.

При двукратной почечной колике изменения в структуре нефроцитов более выражены, чем при однократной. Более выражен внутриклеточный отек, количество органелл резко снижено (рис. 6). В митохондриях наблюдается их резкое набухание, разрушение крист, а в некоторых митохондриях нарушается целостность их наружной мембраны. Помимо набухания происходит и вакуолизация митохондрий. Количество лизосом также снижено.

В контралатеральной почке изменений ультраструктуры нефроцитов при однократной почечной колике не выявлено, а после двукратной - отмечены лишь отдельные участки с не резко выраженным отеком цитоплазмы и набухание отдельных митохондрий.

Низкоинтенсивное лазерное воздействие на ткань почки при почечной колике уменьшило изменения структуры нефроцита. Стал менее выражен отек цитоплазмы. Отмечается увеличение числа митохондрий, наряду с набухшими митохондриями выявляются неизмененные митохондрии в большем количестве, чем без воздействия (рис. 7). Увеличивается число первичных лизосом.

При двукратной почечной колике и двух сеансах лазеротерапии двукратном отмечается достоверное снижение внутриклеточного отека и увеличение числа органелл. В митохондриях отмечается восстановление крист, а их количество, как и количество лизосом, возрастает, по сравнению с двукратной почечной коликой без лазерного воздействия (рис. 8).

Изменений ультраструктуры нефроцитов контралатеральной почки при однократной почечной колике и одном сеансе лазеротерапии не выявлено, они не отличаются от неизмененной почки.

Рис. 5.

Электронно-микроскопическая картина паренхимы почки кролика после однократной почечной колики. Набухание митохондрий,

просветление матрикса. Увеличение х 6000.

Рис. 6.

Электронно-микроскопическая картина паренхимы почки кролика после двукратной почечной колики. Резко выраженный внутриклеточный отек, количество органелл резко снижено. Увеличение х 9000.

Рис. 7.

Электронно-микроскопическая картина паренхимы почки кролика после однократной почечной колики и одного сеанса квантового воздействия. Увеличение числа митохондрий, наряду с набухшими выявляются и неизмененные. Увеличение х 5000.

Рис. 8.

Электронно-микроскопическая картина паренхимы почки кролика после двукратной почечной колики и двух сеансов квантового

воздействия. Снижение

внутриклеточного отека,

возрастание количества

митохондрий. Увеличение х 6000.

Изменения ультрастурктуры нефроцитов при двукратной почечной колике и двух сеансах лазеротерапии характеризуются пестротой картины. Наряду с неизмененными нефроцитами отмечаются клетки, в которых увеличено число органелл, в частности митохондрий, лизосом.

Таким образом, результаты световой и электронной микроскопии продемонстрировали выраженные изменения в паренхиме почки на фоне почечной колики, степень которых зависит от кратности приступов, и защитное воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения как на изолированный орган, так и на контралатеральную почку.

Оценка защитного воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения на паренхиму почки при почечной колике и дистанционной литотрипсии.

Для изучения степени повреждающего воздействия почечной колики и особенно дистанционной литотрипсии на канальцевый аппарат почки и оценки его функциональной способности на фоне различных методов лечения, включающих такие как лазеротерапия, амплипульс-терапия, диклофенак, было проведено исследование концентрации бета-2-микроглобулина в моче у 225 пациентов.

Было выявлено, что у больных с приступом почечной колики, обусловленной конкрементом мочеточника, отмечалось четырехкратное повышение концентрации этого низкомолекулярного белка в моче по сравнению с нормальными показателями. Через две недели лечения больных, получавших амплипульс-терапию уровень бета-2-микроглобулина вернулся к исходному и составил 1204±192 мкг/л (р>0,05). У пациентов, получавших диклофенак, он снизился до 916±172 мкг/л (р>0,05), что является трехкратным повышением его концентрации в моче. Лишь у больных, получавших квантовую терапию, отмечен выраженный защитный эффект. У данной категории больных концентрация бета-2-микроглобулина в моче составила 508±156 мкг/л (р<0,01) (табл. 2).

Таблица 2.

Изменение концентрации бета-2-микроглобулина в моче у 112 больных с

приступами почечной колики.

Сроки исследования Концентрация бета-2-микроглобулина в моче в зависимости от метода лечения (мкг/л)

Амплипульс- терапия п=37 Диклофенак п=37 Низкоинтенсивное лазерное излучение п=38

Первые сутки 1236±149 1217±189 1247±194

Через 7 суток 1409±213 1274±221 986±175

Через 14 суток 1204±192 916±172 508±156

Таблица 3.

Динамика концентрации бета-2-микроглобулина в моче у 113 больных с мочекаменной болезнью до и после дистанционной литотрипсии.

Сроки исследования Концентрация бета-2-микроглобулина в моче в зависимости от вида лечения (мкг/л)

Амплипульс- терапия п=37 Диклофенак п=37 Низкоинтенсивное лазерное излучение п=39

До литотрипсии 1208±197 1201±189 1247±212

Через сутки 7871±457 7625±499 7903±452

Через 7 дней 3874±124 2412±118 1231±158

Через 14 дней 1328±231 1019±192 538±112

Дистанционная литотрипсия продемонстрировала выраженное повреждающее действие на проксимальные канальцы нефронов, так через сутки после сеанса литотрипсии концентрация бета-2-микроглобулина в моче повысилась в 6,5 раза от исходной (р<0,001).- 1231±158 мкг/л (табл. 3).Через две недели лечения концентрация бета-2-микроглобулина в моче больных, получавших амплипульс-терапию только приблизилась к исходной — 1328±231 мкг/л (р>0,05), а у больных, лечившихся диклофенаком снизилась чуть более исходного уровня - 1019±192 мкг/л (р>0,05). Наилучшие результаты были зарегистрированы у больных, квантовую терапию и составили 538±112 мкг/л (р<0,01).

Полученные результаты свидетельствуют о защитном действии низкоинтенсивного лазерного излучения на канальцевый аппарат почки и

21

доказывают патогенетическую целесообразность применения лазеротерапии в лечении больных, страдающих мочекаменной болезнью.

Литокинетическая терапия больных мочекаменной болезнью.

Внедрение в клиническую практику любой новой методики лечения всегда ставит перед клиницистами вопрос об оценке эффективности этой методики в сравнении с широко применяемыми традиционными. Мы провели попытку оценки амплипульс-терапии в сочетании с приемом спазмолитиков, аналгетиков и диклофенака в такой же комбинации, в сравнении с лазеротерапией в лечении больных уролитиазом с локализацией конкрементов, а также их фрагментов после дистанционной литотрипсии в различных отделах мочеточника у 711 пациентов.

Частота отхождения конкрементов мочеточников при применении амплипульс-терапии равнялась 72,6% (135 больных из 183). Наиболее часто они отходили после 4-8 сеансов. Частота отхождения фрагментов камней после дистанционной литотрипсии составила 73,2% (41 больной из 56), а наибольший пик отхождения пришелся на пятые и десятые сутки амплипульс-терапии. При этом имело место значительное количество осложнений, так из 183 пациентов почечная колика отмечалась у 147, что составило 80,3%. Атака острого пиелонефрита развилась у 16 (8,7%) пациентов. Десять (5,4%) больных подверглись оперативному лечению, пяти (2,7%) пациентам произведена уретеролитотомия, а другим пяти (2,7%) - чрескожная пункционная нефростомия. Из 56 больных, подвергшихся литотрипсии, почечная колика отмечена у 43 пациентов, что составило 76,8%, а одному больному (1,8%) в связи с атакой пиелонефрита произведена чрескожная пункционная нефростомия.

У больных, получавших на фоне традиционной терапии в качестве основного препарата диклофенак, частота отхождения конкрементов составила 77% (134 из 174 больных), наибольший пик отхождения приходился на 4-8 сутки. Фрагменты разрушенных конкрементов после литотрипсии отошли у 41 (78,8%) пациента, а наиболее часто они отходили на 4-8 сутки. Из 174 больных мочекаменной болезнью приступ почечной колики имел место у 126 (72,4%), а

атака пиелонефрита - у 9 (5,2%) пациентов. Пяти (2,9%) больным потребовалось проведение оперативного лечения, трем (1,7%) пациентам произведена уретеролитотомия, а двум (1,2%) — чрескожная пункционная нефростомия. Из 56 пациентов, подвергшихся литотрипсии, почечная колика различной интенсивности отмечена у 35 больных, что составило 75%.

У 188 больных мочекаменной болезнью, которым проводилось лечение с использованием квантового излучения конкременты отошли у 177, что составило 92,6%. Пик отхождения камней пришелся на 3-6 сеансы. Частота осложнений в этой группе больных значительно уменьшилась, так почечная колика зафиксирована только у 27 пациентов из 188, что составило 14,4%, а атака пиелонефрита имела место у трех (1,6%) больных. Двум (1,1%) больным произведено оперативное лечение, одному (0,53%) - уретеролитотомия, а другому (0,53%) - чрескожная пункционная нефростомия. Из 58 больных мочекаменной болезнью, которым после дистанционной литотрипсии в комплекс лечения была включена лазеротерапия, фрагменты конкрементов отошли у 55, что составило 94,5%. Большинство фрагментов вышло с третьего по шестой сеансы. Приступы почечной колики легко купировались введением спазмолитиков и аналгетиков и были отмечены у 7 пациентов из 58, что составило 12,1%.

Учитывая, что каждая из методик имеет свою точку приложения и они могут сочетаться друг с другом, мы пролечили 459 больных с использованием в комплексном лечении квантового излучения и диклофенака. Из 368 пациентов с мочекаменной болезнью, в комплекс лечения которых были включены лазеротерапия и диклофенак, конкременты отошли у 354, что составило 96,2%. Пик отхождения камней приходился на 3-6 сутки, когда они отошли у 256 (69,5%) больных. Анализируя осложнения, мы установили, что частота почечной колики уменьшилась до 5,6%. Оперативное вмешательство потребовалось двум (0,54%) больным: одному произведена уретеролитотомия, а другому — чрескожная пункционная нефростомия в связи с атакой пиелонефрита. Из 91 пациента с мочекаменной болезнью, которым после дистационной литотрипсии было проведено комплексное лечение, включающее

обе методики, фрагменты конкрементов отошли у 87 (95,6%) больных, при этом у большинства - с третьих по шестые сутки лечения. Почечная колика имела место только у пяти (5,5%) больных. Оперативное лечение не потребовалось, атак пиелонефрита не отмечено.

Таким образом, в проведенном нами исследовании подтвердилась высокая эффективность лазеротерапии в лечении больных уролитиазом, но и такая особенность этой методики как потенцирование действия лекарственных препаратов.

Литолитическая терапия уратного уролитиаза.

Литолитическая терапия является другим важным компонентом патогенетического лечения мочекаменной болезни, после литокинетической терапии. В качестве основного действующего агента нами отдано предпочтение препарату Трометамол фирмы «Berlin-Chemie» (Германия). Регистрационный номер: ЛСР-001567/08 от 14.03.2008. Препарат малотоксичен, вызывает повышение pH мочи до 8,0, поэтому эффективен при уратных конкрементах, растворимых в щелочной среде

Нами проведен литолиз у 116 пациентов, страдавших уратным нефролитиазом. Мужчин было 54 (46,6%) человек, женщин - 62 (53,4%).

Оценка клинической эффективности контактного растворения уратных конкрементов, основанного на непосредственном воздействии препарата Трометамол на конкремент в сочетании с современными малоинвазивными технологиями, проведена у 67 пациентов. Размеры конкрементов в этой группе колебались от о,8 до 1,6 см. Литолитический препарат вводили антеградно непосредственно в почечную лоханку по нефростомическому дренажу ежедневно. Для лучшего контакта препарата Трометамол с растворяемыми конкрементами и успешной эвакуации жидкости из чашечно-лоханочной системы, при их локализации в мочеточнике, мы осуществляли медикаментозную терапию на фоне воздействия квантового излучения по разработанной нами схеме и контроля внутрилоханочного давления.

Положительные результаты достигнуты у всех 67 пациентов. У 61 (91%) больного конкременты растворились полностью. В их число вошли все шесть

пациентов, которым до литолиза проводили открытые операции на почке, и 55 больных с уратными камнями мочеточника. У 6 (9%) - после частичного растворения отошли мелкие фрагменты. Скорость растворения конкрементов по данным ультразвукового мониторинга колебалась от 1,0 до 3,0 мм/сутки, при этом, средняя продолжительность литолиза составила 4,8±1,7 суток.

Парентеральный литолиз проводили по разработанной нами оригинальной методике (Патент на изобретение №2144390 от 18 июля 1997года. Зарегистрирован в государственном реестре изобретений Российской Федерации 20 января 2000года). Для успешного проведения парентерального литолиза были решены две проблемы. Первая обусловлена тем, что при уролитиазе большая часть лекарственного препарата выводится здоровой контралатеральной почкой. Вторая проблема заключалась в разработке достоверных неинвазивных, но при необходимости неоднократно повторяемых, методик, позволяющих определить восстановление функции почки и пассажа мочи на фоне конкремента мочеточника. Первая задача была решена с помощью лазеротерапии по разработанной нами методике. Для решения второй задачи были использованы глубинная радиотермометрия и допплерография. Было доказано, что при снижении разницы средних температур почек менее 0,43°С и разницы между индексами резистивности почки на стороне поражения и здоровой почки менее 0,06, можно говорить о восстановлении пассажа мочи, что является одним из критериев для начала проведения нисходящего литолиза.

Парентеральное растворение произведено 8 (16,4%) пациентам с уратными камнями почек размером от 0,6 см до 2,1 см и 41 (83,6%) больному с уратными конкрементами мочеточника размером от 0,5 см до 1,1 см. Из 49 пациентов, которым проводилось парентеральное растворение уратных камней почек и мочеточника, у 36 (73,5%) больных конкременты растворились полностью, а у 13 (26,5%) - после частичного растворения отошли мелкие фрагменты менее 0,4 см. Скорость растворения была несколько меньше, чем при контактном способе — до 2,0 мм/сутки, а средняя продолжительность литолиза составила 6,3±2,2 суток.

Таким образом, комплексное комбинирование воздействие на конкремент с учетом основных патогенетических факторов течения мочекаменной болезни позволило добиться полного литолиза у больных уратным уролитиазом. Адекватное восстановление пассажа мочи позволяет осуществлять контактный и парентеральный литолиз, а сочетание с лазеротерапией значительно улучшает микроциркуляцию в паренхиме, что приводит к усилению диуреза, увеличению концентрации литолитического препарата Трометамол, а в конечном итоге обеспечивает быстрое растворение уратного конкремента.

Метафилактика мочекаменной уратного и оксалатного уролитиаза.

Нами была проведена оценка метафилактики мочекаменной болезни у больных уратным и оксалатным нефролитиазом, в том числе и после дистанционной литотрипсии. Из 122 больных, страдавших уратным нефролитиазом. 42 (34,4%) пациентам после отхождения уратного конкремента метафилактику проводили препаратом Блемарен, а 43 (35,3%) больных получали препарат Блемарен в комбинации с лазеротерапией. 37 (30,3%) пациентам проводили комбинированную метафилактику после дистанционной литотрипсии с отхождением фрагментов разрушенных конкрементов. Полученные результаты исследования показали, что у 28 (66,7%) из 42 больных, получавших Блемарен, в первые сутки после отхождения конкремента выявлялась значительная активность камнеобразования. При этом у всех пациентов отмечено значительное повышение содержания мочевой кислоты в моче — до 6,28±0,54 ммоль/сут и общего кальция — 7,91±0,35 ммоль/сут, на фоне повышения мочевой кислоты в сыворотке крови до 0,496±0,029 мкмоль/л., что потребовало проведение активной терапии. На 14-е сутки метафилактики препаратом Блемарен количество пациентов со значительной активностью камнеобразования уменьшилось до 21 (50%), но оставалась повышенной концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови — 0,451±0,024 ммоль/л. Содержание общего кальция в моче снизилось до нормы - 7,42±0,37 ммоль/сут (р>0,05), а содержание мочевой кислоты практически не уменьшилось -6,12±0,41 ммоль/сут (р>0,05), но отмечено повышение рН мочи до 6,7±0,1, что способствовало растворению солей мочевой кислоты.

Для более эффективного влияния на процесс камнеобразования, нами была применена квантовая терапия, обладающая выраженным стабилизирующим действием на биомембраны почки, в комбинации с препаратом Блемарен. В первые сутки после отхождения конкремента значительная активность камнеобразования была отмечена у 29 (67,4%) больных, а биохимические показатели всех 43 пациентов существенно не отличались от результатов больных, получавших только Блемарен (р>0,05). На четырнадцатые сутки комбинированной метафилактики значительная активность камнеобразования снизилась до 16,2% (7 пациентов), произошла нормализация биохимических показателей крови и мочи. Только у больных с выявленной значительной активностью камнеобразования мочевая кислота в сыворотке крови и в моче уменьшилась, но продолжала превышать норму, так концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови составила 0,449±0,22 ммоль/л (р>0,05), а содержание в моче - 5,12±0,41 ммоль/сут (р>0,05), но при этом рН мочи стабилизировался на уровне 6,6±0,1, что обеспечивает постоянное растворение мочевой кислоты и ее солей.

У больных с уратным уролитиазом, которым в комплексе лечебных мероприятий проводили дистанционную литотрипсию и комбинированную метафилактику, в первые сутки после литотрипсии значительная активность камнеобразования отмечена у 23 (62,1%) пациентов, а через четырнадцать дней - только у 8 (21,6%) больных. Динамика биохимических показателей крови и мочи была сходна с теми изменениями, которые происходили в группе больных, получавших комбинированную метафилактику без предварительной литотрипсии. За две недели концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови уменьшилась до 0,401±0,031 ммоль/л (р<0,05), а содержание в моче снизилось до 4,32±0,47 ммоль/сут (р<0,05), при этом, содержание общего кальция снизилось до 7,28±0,24 ммоль/сут (р<0,05).

Приведенные данные показывают, что лазеротерапия в комбинации с препаратом Блемарен, как по данным «Литос-теста», так и по данным биохимического исследования крови и мочи, создает благоприятные условия для надежной метафилактики уратного нефролитиаза. Пациенты всех групп

принимали препарат Блемарен не менее трех месяцев, а больным, получавшим комплексное лечение, через 3 месяца проведен повторный курс лазеротерапии.

Метафилактика оксалатного нефролитиаза проводилась препаратом Ксидифон в виде монотерапии и в комбинации с лазеротерапией. Нами произведена сравнительная оценка результатов метафилактики 134 больных оксалатным нефролитиазом. У 46 (34,3%) пациентов после отхождения оксалатного конкремента, метафилактику проводили препаратом Ксидифон, а 49 (36,6%) больных получали Ксидифон в комбинации с квантовой терапией. 39 (29,1%) пациентам проводили комбинированную метафилактику после дистанционной литотрипсии.

Из 46 больных оксалатным нефролитиазом, получавших препарат Ксидифон, в первые сутки после отхождения конкремента значительная активность камнеобразования выявлена у 28 (60,9%) пациентов. При этом, отмечено умеренное повышение концентрации кальция до 2,59±0,12 ммоль/л и мочевой кислоты до 0,423±0,016 ммоль/л в сыворотке крови, но имелись существенные изменения в моче. Экскреция общего кальция значительно превышала норму и составляла 8,78±0,21 ммоль/сут. Содержание в моче натрия повысилось до 274±14,7 ммоль/сут, а мочевой кислоты - до 5,14±0,17 ммоль/сут. Результаты обследования пациентов оксалатным нефролитиазом, получавших препарат Ксидифон, показали, что в процессе двухнедельной терапии значительная активность камнеобразования снизилась почти в два раза, с 60,9% до 33,6% (15 больных). В данной группе больных произошла нормализация биохимических показателей крови и мочи. Аналогичные изменения получены и у больных со значительной активностью камнеобразования, но по таким параметрам, как экскреция общего кальция и мочевой кислоты оставались у верхней границы нормы.

Для более эффективного воздействия на активность камнеобразования у больных нами была применено лазеротерапия, которая сама обладает защитным действием на биомембраны почки и усиливает действие Ксидифона. Комбинированная метафилактика позволила снизить контингент пациентов со значительной активностью камнеобразования в 4,6 раза, с 65,2% до 14,3 % (7

больных). Биохимические показатели крови и мочи как в основной группе, так и у больных со значительной активностью камнеобразования нормализовались.

В группе больных с оксалатным нефролитиазом, которым в комплексе лечебных мероприятий проводилась дистанционная литотрипсия, а с целью метафилактики использовался Ксидифон в комбинации с квантовой терапией, в первые сутки после литотрипсии значительная активность камнеобразования отмечена у 24 (61,5%) пациентов, а через 14 дней - только у 5(12,9%) пациентов. Динамика биохимических показателей крови и мочи сходна с изменениями, которые происходили в группе больных, получавших комбинированную терапию без литотрипсии.

Приведенные данные показывают, что квантовая терапия в комбинации с препаратом Ксидифон, как по данным «Литос-теста», так и по данных биохимических исследований крови и мочи, создает благоприятные условия для надежной метафилактики оксалатного нефролитиаза. Пациенты всех групп принимали Ксидифон не менее трех месяцев, а больным, получавшим комплексное лечение, через 3 месяца проведен повторный курс лазеротерапии.

Исследования активности камнеобразования и данные биохимических показателей крови и мочи продемонстрировали ведущую роль нарушения обмена мочевой кислоты и кальция в процессе камнеобразования как при уратном, так и при оксалатном нефролитиазе. Это указывает на определенную связь метаболитных нарушений при мочекаменной болезни.

Отдаленные результаты метафилактики мочекаменной болезни.

Наиболее точным критерием оценки эффективности любой методики являются отдаленные результаты. Нами была проведена оценка метафилактики мочекаменной болезни у больных уратным и оксалатным нефролитиазом, в том числе и после дистанционной литотрипсии.

Из 256 пациентов, которым проводилась метафилактика мочекаменной болезни, через год обследовано 228 (89,1%). При этом, численность больных уратным нефролитиазом уменьшилась до 113 (92,6%), а оксалатным - до 115 (85,8%). Через два года был обследован 201 (78,5%) больной. Количество

пациентов уратным нефролитиазом снизилось до 102 (83,6%), а оксалатным -до 99 (73,9%).

Через год у больных, получавших метафилактику Блемареном, значительная активность определена у 11 (29%). Приступ почечной колики развился у 3 (7,9%) пациентов на стороне отхождения. У больных со значительной активностью камнеобразования в биохимических анализах крови выявлено повышение концентрации мочевой кислоты до 0,458±0,027 ммоль/л. Содержание мочевой кислоты в моче у этих больных также превышало норму -5,42±0,48 ммоль/сут (р>0,05). В других группах биохимические показатели существенно не отличались (р>0,05). У больных, получавших комбинированное лечение, значительная активность камнеобразования диагностирована у 8 (20%). Приступ почечной колики развился у одного (2,5%) больного на противоположной стороне.

Среди пациентов, получавших комбинированную метафилактику после дистанционной литотрипсии, значительная активность камнеобразования выявлена у 8 (22,9%) больных. В течение года приступ почечной колики зафиксирован у 3 (8,6%), пациентов, из них, у 2 (5,7%) - на стороне литотрипсии.

Рецидива конкрементов не было ни у одного из 113 больных. Пациентам, у которых была выявлена значительная активность камнеобразования, проведен повторный курс метафилактики.

Через два года диспансерного наблюдения было установлено, что у пациентов, получавших Блемарен, значительная активность диагностирована у 13 (38,2%) пациентов. Анализ биохимических показателей сыворотки крови и мочи у больных со значительной активностью камнеобразования показал результаты, сходные с теми, что были у данного контингента через год диспансерного наблюдения (р>0,05). В других группах биохимические показатели существенно не отличались (р>0,05). Рецидив конкрементов диагностирован у 4 (11,7%) больных. У 3 (8,8%) пациентов они выявлены на стороне отхождения, а у одного (2,9%) — в контралатеральной почке. Приступ почечной колики развился у 8 (23,5%) больных. У 6 (17,6%) пациентов - на

стороне отхождения, а у 2 (5,9%) - на противоположной стороне. Среди больных, получавших комбинированное лечение после отхождения конкремента, у 9 (25%) пациентов выявлена значительная активность камнеобразования. У 3 (8,4%) пациентов отмечен приступ почечной колики, из них у одного (2,8%) - на стороне отхождения, а у 2 (5,6%) - на другой стороне. Рецидив камнеобразования зафиксирован у одного (2,8%) больного на противоположной стороне.

У больных, получавших комбинированную метафилактику после литотрипсии значительная активность камнеобразования диагностирована у 9 (28,1%). Биохимические показатели существенно не отличались от других групп (р>0,05). Почечная колика развилась у 5 (15,6%) пациентов, из них у 3 (9,4%) -на стороне литотрипсии, а у 2 (6,2%) - с контралатеральной стороны.

Таким образом, данные биохимических анализов на фоне значительной активности камнеобразования показали ведущую роль гиперурикурии и гиперурикемии при уратном нефролитиазе. Результаты диспансерного наблюдения за больными уратным нефролитиазом выявили не только нарастание значительной активности камнеобразования, но и рецидив камнеобразования на втором году, что потребовало госпитализации этих пациентов для проведения парентерального литолиза. Это указывает на необходимость проведения регулярных метафилактических мероприятий не реже 2 раз в год. При этом наиболее эффективной является комбинированная метафилактика уратного нефролитиаза. Пациентам, у которых диагностированы рецидивные уратные конкременты, вне зависимости от группы диспансерного наблюдения проведен успешный литолиз препаратом Трометамол. Всем больным со значительной активностью камнеобразования осуществлен полноценный курс комбинированной метафилактики.

Через год у больных оксалатным нефролитиазом, получавших метафилактику Ксидифоном, значительная активность выявлена у 8 (20,5%). В биохимических анализах крови пациентов со значительной активностью камнеобразования отклонений от нормы не выявлено. В моче зарегистрировано повышение содержания общего кальция до 7,72±0,19 ммоль/сут на фоне

повышенной урикурии - 5,12±0,29 ммоль/сут. В других группах биохимические показатели существенно не отличались (р>0,05). Приступ почечной колики отмечен у 2 (5,1%) больных на стороне отхождения. Среди больных оксалатным уролитиазом, получавших комбинированое лечение, значительная активность отмечена у 6 (15%). Приступ почечной колики развился у 2 (5%) пациентов, при этом, у одного (2,5%) - с контралатеральной стороны.

У больных, получавших комбинированную метафилактику после дистанционной литотрипсии, значительная активность камнеобразования диагностирована у 6 (16,7%). Приступ почечной колики развился только у одного (2,8%) пациента.

Пациентам во всех группах диспансерного наблюдения, у которых была выявлена значительная активность камнеобразования, проведен повторный курс метафилактики.

Через два года в группе, получавшей лечение Ксидифоном, значительная активность выявлена у 10 (30,3%) пациентов. Биохимические показатели во всех группах у больных с значительной активностью камнеобразования мало отличались от результатов годичной давности (р>0,05).Приступ почечной колики зафиксирован у 4 (12,1%) больных, из них, у 3 (9,1%) — на стороне отхождения. На фоне комбинированной метафилактики после отхождения конкремента значительная активность выявлена у 7 (20%) больных оксалатным нефролитиазом. Приступ почечной колики развился у 3 (8,7%) пациентов, при этом, только у одного (2,9%) на стороне отхождения.

У больных оксалатным уролитиазом, получавших комбинированное лечение после дистанционной литотрипсии, значительная активность камнеобразования определена у 8 (25,8%). Приступ почечной колики зафиксирован у 3 (9,7%) пациентов, из них, у 2 (6,5%) - с контралатеральной стороны.

Рецидива камнеобразования не выявлено ни у одного больного за два года наблюдения. Это указывает на высокую активность Ксидифона при метафилактике оксалатного нефролитиаза. Наиболее лучшие результаты получены при использовании комбинированной метафилактики. Однако

постепенное нарастание значительной активности камнеобразования указывает на необходимость проведения полноценных метафилактических мероприятий не реже одного раза в год. Всем пациентам со значительной активностью камнеобразования, вне зависимости от группы диспансерного наблюдения, проведен курс комбинированной метафилактики.

Таким образом, квантовое излучение оказывает защитное действие на паренхиму почки и усиливает действие лекарственных препаратов как при уратном, так и при оксалатном нефролитиазе, что позволяет использовать его для профилактики рецидивов при мочекаменной болезни. Это позволило нам на основании проведенных исследований разработать алгоритмы метафилактики уратного и оксалатного нефролитиаза. Анализируя данные применения лазеротерапии на различные звенья патогенеза при мочекаменной болезни, можно сделать вывод, что квантовое лазерное излучение может с успехом применяться на всех этапах развития патологического процесса как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими методами и лекарственными препаратами, усиливать их действие.

Выводы.

1. Результаты экспериментальных исследований, подтвержденные световой и электронной микроскопией показали, что при однократной почечной колике наибольшие изменения отмечаются в клетках проксимальных канальцев, в то время как в эндотелиоцитах клубочков реакция неоднородная. При двукратной почечной колике явления отека и деструкции значительно выражены как в нефроцитах проксимальных, так и дистальных канальцев, резко выражены явления отека эндотелия и базальных мембран капилляров клубочков.

2. Низкоинтенсивное лазерное излучение оказывает защитное воздействие на паренхиму почки при экспериментальной почечной колике, что подтверждается значительным уменьшением отека и деструктивных изменений ультраструктур нефроцитов как после однократной, так и двукратной почечной колики, как на стороне окклюзии, так и контралатеральной почке. Аналогичные

изменения происходят и в капиллярах клубочков, что доказывает его защитное действие на паренхиму.

3. Исследование показателей бета-2-микроглобулина в моче является высокоинформативным и достоверным методом оценки повреждения канальцевого аппарата почки. При почечной колике отмечается четырехкратное повышение его концентрации, тогда как после дистанционной литотрипсии концентрация бета-2-микролобулина в моче превысила нормальные показатели в 30 раз и составила 7903±452 мкг/л. Низкоитенсивное лазерное воздействие способствует более быстрому восстановлению функции проксимальных канальцев нефрона.

4. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении больных мочекаменной болезнью позволило добиться самостоятельного отхождения конкрементов из верхних мочевых путей в 96,2% наблюдений и фрагментов разрушенных конкрементов после дистанционной литотрипсии в 95,6% наблюдений, при этом снижается частота почечных колик до 5,6%, их интенсивность, осуществляется профилактика обострения пиелонефрита.

5. Разработанные нами методики контактного и парентерального литолиза уратных конкрементов позволили получить хорошие результаты растворения камней в 100% случаев, при этом контактный литолиз, базирующийся на современных малоинвазивных технологиях, позволяет проводить растворения камней со скоростью до 3,0 мм/сутки, а методика парентерального растворения является неинвазивным методом избавления больных от камней вне зависимости от их локализации со скоростью до 2,0 мм/сутки.

6. Глубинная радиотермометрия и допплерография являются высокоинформативными неинвазивными методами диагностики нарушения микроциркуляции в паренхиме почки, обусловленной нарушением уродинамики, что позволяет использовать эти методы как критерий оценки эффективности лечения у больных уратным уролитиазом.

7. Разработанный комплекс лечебных мероприятий, направленный на метафилактику уратного и оксалатного уролитиаза позволил у больных уратным уролитиазом снизить значительную активность камнеобразования до 16,2%, а у больных оксалатным уролитиазом снизил значительную активность камнеобразования до 14,3%.

8. Результаты диспансерного наблюдения показали, что у больных уратным уролитиазом отмечается повышение значительной активности камнеобразования через год наблюдения до 20%, через 2 года - до 25%, при этом рецидив камнеобразования диагностирован у 1 (2,8%) пациента. У больных оксалатным уролитиазом значительная активность камнеобразования повысилась через год наблюдения до 15%, через 2 года - до 20 %, при отсутствии рецидива камнеобразования в течение 2 лет диспансерного наблюдения.

Практические рекомендации

1. Низкоинтенсивное лазерное излучение необходимо включать в комплекс лечебных мероприятий, проводимых больным мочекаменной болезнью с целью спазмолитического и обезболивающего воздействия, улучшения микроциркуляции в паренхиме почки, потенцирования и пролонгирования действия вводимых лекарственных препаратов.

2. Для оценки степени повреждениия функции проксимальных канальцев нефрона и проведения мониторинга ее восстановления у больных мочекаменной болезнью рекомендуем применение метода, основанного на определении концентрации бета-2-микроглобулина в моче.

3. Рекомендуем проведение квантовой терапии в комплексном лечении больных мочекаменной болезнью для ускорения самостоятельного отхождения конкрементов и их фрагментов после дистанционной литотрипсии.

4. Проведение контактного литолиза уратных конкрементов рекомендуем проводить на основе соединения свойств препарата Трометомол с современными малоинвазивными технологиями в комбинации с квантовой терапией.

5. Для оценки микроциркуляции и функционального состояния почки рекомендуем проведение допплерографии и глубинной радиотермометрии как высокоинформативных и неинвазивных методов обследования у больных мочекаменной болезнью.

6. У больных уратным уролитиазом, вне зависимости от локализации конкремента, рекомендуем проведение парентерального литолиза препаратом Трометомол в сочетании с квантовой терапией.

7. Рекомендуем проведение диспансерного наблюдения больных уратным и оксалатным уролитиазом с контролем активности камнеобразования для осуществления своевременного комплекса метафилактических мероприятий.

8. Квантовая терапия должна применяться на всех этапах развития патологического процесса, как в процессе лечения, так и для метафилактики больных мочекаменной болезнью.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Физиотерапия после дистанционной литотрипсии //Материалы Пленума Всероссийского научного общества урологов - Пермь - 1994. - С. 123 (соавт. Авдошин В.П., Эль-Кандусси А.)

2. Применение препарата фитолит в лечении больных мочекаменной болезнью // Материалы 2-го Российского конгресса «Человек и лекарство» - Москва -1995.-С. 176 (соавт. Родоман В.Е., Авдошин В.П., Эль-Кандусси А.)

З.Опып применения ксидифона для лечения и профилактики мочекаменной болезни // // Материалы 2-го Российского конгресса «Человек и лекарство» -Москва - 1995. - С. 177 (соавт. Родоман В.Е., Авдошин В.П., Эль-Кандусси А.)

4. Защитный эффект магнитолазеротерапии при почечной колике // Материалы Международной конференции «Клиническое применение новх лазерных технологий» - Казань — 1995. - С. 267-268 (соавт. Авдошин В.П., Эль-Кандусси А.)

5. Эффективность применения магнитолазеротерапии в лечении больных мочекаменной болезнью после ДУВЛ // Материалы Пленума Правления Всероссийского общества урологов — Екатеринбург — 1996. - С. 323 (соавт. Авдошин В.П., Эль-Кандусси А.)

6. Применение магнитолазеротерапии в лечении мочекаменной болезни // Материалы 9-го Всероссийского съезда урологов - Курск - 1997. - С. 203 (соавт. Родоман В.Е., Авдошин В.П.)

7. Отдаленные результаты лечения больных мочекаменной болезнью, подвергшихся магнитолазеротерапии // Материалы 9-го Всероссийского съезда урологов - Курск - 1997. - С. 203 (соавт. Родоман В.Е., Авдошин В.П.)

8. Магнитолазеротерапия в лечении мочекаменной болезни // Лазеры и аэроионы в биомедицине. Сборник докладов, статей, сообщений и исследований - Калуга-Обнинск - 1997. - С. 193-196 (соавт. Родоман В.Е., Авдошин В.П., Эль-Кандусси А., Габлия М.Ю.)

9. Магнитолазеротерапия как метод выбора в лечении мочекаменной болезни // Лазерная медицина Т.2, Вып. 2-3 - 1998. - С.29-32 (соавт. Авдошин В.П., Габлия М.Ю., Эль-Кандусси А.)

10. МИЛ-терапия мочекаменной болезни // Материалы 4-ой Всероссийской научно-практической конференции по квантовой терапии - Москва - 1998. -С. 118-119 (соавт. Авдошин В.П., Габлия М.Ю.)

И. Влияние магнитолазеротерапии на ткань почки при экспериментальной почечной колике // Лазерная медицина Т.З, Вып. 1 — 1999. — С. 22-24 (соавт. Авдошин В.П., Габлия М.Ю., Эль-Кандусси А.)

12. Профилактика воспалительных осложнений у больных мочекаменной болезнью после дистанционной ударно-волновой литотрипсии // Материалы Пленума Правления Всероссийского общества урологов - Киров - 2000. - С. 275 (соавт. Авдошин В.П., Лахлу А.Ф., Макаров О.В.)

13. Способ лечения мочекислого уролитиаза // Патент 32144390, Бюл. Роспатента №2 - 2000. (соавт. Родоман В.Е., Авдошин В.П.)

14. Влияние МПТ на течение мочекаменной болезни // Материалы 7-ой Международной научно-практической конференции по квантовой терапии -Москва - 2000. - С.119 (соавт. Родоман В.Е., Авдошин В.П., Лахлу А.Ф., Попов А.Ю.)

15. Терапевтическая эффективность МЛТ в лечении мочекаменной болезни // Материалы 1-ой Всероссийской конференции «Развитие научных исследований на медицинских факультетах университетов России - Москва -2001. - С. 218-220 (соавт. Авдошин В.П., Лахлу А.Ф.)

16. Метафилактика уратного нефролитиаза препаратом Блемарен // Материалы 8-го Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва -2001. - С. 234 (соавт. Авдошин В.П., Лахлу А.Ф.)

18. Влияние магнитолазеротерапии на течение уратного нефролитиаза // Материалы Международной конференции «Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века» - Санкт-Петербург — 2001. - С. 193-194 (соавт. Авдошин В.П., Макаров О.В., Лахлу А.Ф.)

19. Влияние магнитолазеротерапии на течение оксалатного нефролитиаза // Материалы Международной конференции «Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века» - Санкт-Петербург — 2001. - С. 195-196 (соавт. Авдошин В.П., Макаров О.В., Лахлу А.Ф.)

20. Влияние магнитолазеротерапии на частоту рецидива уратного нефролитиаза // Лазерная медицина Т.З, Вып.1 — 2001. - С. 22-24 (соавт. Авдошин В.П., Лахлу А.Ф.)

21. Магнитолазеротерапия в лечении мочекаменной болезни // Труды 5-го Всероссийского съезда физиотерапевтов и курортологов и Российский научный форум «Физические факторы и здоровье человека» - Москва - 2002. -С. 8 (соавт. Авдошин В.П., Таскинен Ю.И.)

22. Неинвазивное лечение мочекаменной болезни // Вестник РУДН. Серия «Медицина» №2-2002.- С. 64-66 (соавт. Авдошин В.П., Макаров О.В.)

23. Сравнительная оценка МЛТ, амплипульстерапии и вольтарена в изгнании фрагментов конкрементов после ДУВЛ // Материалы Пленума Правления Всероссийского общества урологов — Сочи — 2003. - С. 43-44 (соавт. Авдошин В.П., Ширшов В.Н., Попов А.Ю.)

24. Глубинная радиотермометрия в ранней диагностике воспалительных осложнений после ДУВЛ у пациентов с МКБ // Материалы Пленума Правления Всероссийского общества урологов - Сочи - 2003. - С. 44-45 (соавт. Авдошин В.П., Ширшов В.Н., Таскинен Ю.И.)

25. Оценка повреждающего действия ДУВЛ на канальцевый аппарат почки // Материалы Пленума Правления Всероссийского общества урологов - Сочи -2003. - С. 45 (соавт. Авдошин В.П., Ширшов В.Н., Мухсен Хайдар)

26. Возможности Глубинной радиотермометрии в диагностике мочекаменной болезни // Сборник трудов юбилейной десятой международной научно-практической конференции по квантовой медицине - Москва - 2003. - С. 25 (соавт. Авдошин В.П., Таскинен Ю.И.)

27. Оценка активности камнеобразования у больных мочекаменной болезнью, осложненной острым обструктивным пиелонефритом // Материалы 3-ей Всероссийской научно-практической конференции «Функциональная морфология биологических жидкостей» - Москва - 2004. С. 95-96 (соавт. Авдошин В.П., Горовой Д.В.)

28. Экспериментальное обоснование магнитолазерного воздействия при почечной колике // Лазерная медицина Т.8, Вып.4 - 2004. - С. 5-8 (соавт. Авдошин В.П., Лебедева Т.И., Ширшов В.Н.)

29. Возможности глубинной радиотермометрии в оценке микроциркуляции у больных с почечной коликой при мочекаменной болезни // Материалы Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике». Ангиология и сосудистая хирургия Т. 10, Вып.З - 2004.- С. 26 (соавт. Авдошин В.П., Таскинен Ю.И., Ольшанская Е.В.)

30. Результаты терапевтического воздействия магнитолазерной терапии у больных мочекаменной болезнью при почечной колике // Материалы Международной научно-практической конференции «Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении». Лазерная медицина Т.8, Вып.З - 2004. - С. 69 (соавт. Авдошин В.П., Ширшов В.Н., Ольшанская Е.В., Хайдар М.)

31. Оценка эффективности магнитолазерной терапии по данным радиотермометрии у больных мочекаменной болезнью // Материалы Международной научно-практической конференции «Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении». Лазерная медицина Т.8, Вып.З - 2004. - С. 69-70 (соавт. Авдошин В.П., Ширшов В.Н., Таскинен Ю.И., Горовой Д.В.)

32. Оценка воздействия квантового излучения на активность камнеобразования у больных с мочекаменной болезнью, осложненной острым обструктивным пиелонефритом // Материалы 11-ой Международной конфернции «Новые

технологии и квантовая медицина» - Москва - 2005. С. 139 (соавт. Авдошин В.П., Горовой Д.В., Хайдар М., Константинова И.М.)

33. Оценка влияния магнитолазерной терапии на почечный кровоток у больных мочекаменной болезнью по данным допплерографии // Материалы 11-ой Международной конфернции «Новые технологии и квантовая медицина» -Москва - 2005. С. 139-140 (соавт. Авдошин В.П., Ольшанская Е.В., Хайдар М., Мелкумян В.В., Зайцева И.В.)

34. Глубинная радиотермометрия в диагностике и мониторинге лечения с использованием магнитолазерной терапии пациентов с мочекаменной болезнью // Материалы 11-ой Международной конфернции «Новые технологии и квантовая медицина» - Москва - 2005. С. 134-136 (соавт. Авдошин В.П., Таскинен Ю.И., Хайдар М., Ходенков С.С.)

35. Применение альфа-адреноблокатора Тамсулозина при лечении мочекаменной болезни // Материалы научно-практической конференции, посвященной десятилетию больницы Российской Академии наук в г. Троицке.

- М. «Наука» - 2005. С. 13-15 (соавт. Барабаш М.И., Михайликов Т.Г., Пульбере С.А.)

36. Оценка воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения на почечный кровоток по данным допплерографии у больных мочекаменной болезнью // Материалы научно-практической конференции, посвященной десятилетию больницы Российской Академии наук в г. Троицке. - М. «Наука» - 2005. С. 1113 (соавт. Зайцева И.В., Хайдар М., Ольшанская Е.В., Константинова И.М.)

37. Оценка воздействия квантового излучения на активность камнеобразования у больных с мочекаменной болезнью, осложненной острым обструктивным пиелонефритом // Материалы научно-практической конференции, посвященной десятилетию больницы Российской Академии наук в г. Троицке. -М. «Наука» - 2005. С. 10-11 (соавт. Горовой Д.В., Ходенков С.С.)

38. Клиническое и фармакоэкономическое обоснование применения Тамсулозина при лечении больных с камнями нижней трети мочеточника // Урология №4 - 2005. - С. 36-39 (соавт. Авдошин В.П., Барабаш М.И., Таскинен Ю.И., Ольшанская Е.В., Мотин П.И., Хайдар М.)

39. Допплерографическая оценка влияния магнито-лазерной терапии на сосудистое русло почки при почечной колике // Материалы Пленума Правления Всероссийского общества урологов - Тюмень - 2005. С.439 (соавт. Авдошин В.П., Ольшанская Е.В., Зайцева И.В., Чугаев В.В.)

40. Глубинная радиотермометрия в диагностике мочекаменной болезни // Материалы Пленума Правления Всероссийского общества урологов - Тюмень

- 2005. С.441 (соавт. Авдошин В.П., Таскинен Ю.И., Ольшанская Е.В., Хайдар М.)

41. Применение альфа-адреноблокатора тамсулозина при лечении больных мочекаменной болезнью // Материалы Третьей Международной конференции «Болезни цивилизации в аспекте учения В.И. Вернадского» - М. — РУДН — 2005. С. 133-135 (соавт. Авдошин В.П., Барабаш М.И., Михайликов Т.Г., Пульбере С.А.)

42. Воздействие магнитолазерного излучения на активность камнеобразования у больных мочекаменной болезнью, осложненной острым пиелонефритом //

Материалы Третьей Международной конференции «Болезни цивилизации в аспекте учения В.И. Вернадского» - М. - РУДН - 2005. С. 135-137 (соавт. Авдошин В.П., Горовой Д.В., Хайдар М., Мелкумян В.В.)

43. Влияние низкоинтенсивной магнитолазеротерапии на почечный кровоток по данным допплерографии // Материалы Третьей Международной конференции «Болезни цивилизации в аспекте учения В.И. Вернадского» - М. - РУДН -2005. С. 137-139 (соавт. Авдошин В.П., Ольшанская Е.В., Зайцева И.В., Константинова И.М.)

44. Влияние препарата «Антилит» на больных с мочекаменной болезнью // Материалы Третьей Международной конференции «Болезни цивилизации в аспекте учения В.И. Вернадского» - М. - РУДН - 2005. С. 142-145 (соавт. Авдошин В.П., Орлова C.B., Хайдар М., Горовой Д.В., Ходенков С.С.)

45. Экспериментальное обоснование защитного действия низкоинтенсивного лазерного излучения при почечной колике по данным электронной микроскопии // Вестник РУДН. Серия «Медицина» №1 (33) - 2006. - С. 4750 (соавт. Авдошин В.П., Таскинен Ю.И., Лебедева Т.И.)

46. Воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения на ультраструктурные изменения в паренхиме почки при экспериментальной почечной колике // Урология №3 — 2006. - С. 47-50 (соавт. Авдошин В.П., Лебедева Т.И., Таскинен Ю.И.)

47. Оценка воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения на почечный кровоток по данным допплерографии // Материалы 2-ой Всероссийской научной конференции с международным участием «Микроциркуляция в клинической практике». Ангиология и сосудистая хирургия, приложение -М. - 2006. - С. 77 (соавт. Авдошин В.П., Ольшанская Е.В., Константинова И.М., Зайцева И.В.)

48. Чрескожная пункционная нефростомия как первый этап чрескожной литолитической терапии // Материалы Пленума Правления Российского общества урологов — Екатеринбург - 2006. - С.ЗЗ (соавт. Авдошин В.П., Ольшанская Е.В., Хайдар М.)

49. Допплерорафическая и радиотермометрическая оценка воздействия магнитолазерного излучения на почечный кровоток у больных мочекаменной болезнью // Лазерная медицина №11 (4) - 2007. - С. 19-22 (соавт. Авдошин В.П., Ольшанская Е.В., Зайцева И.В.)

50. Глубинная радиотермометрия в диагностике и оценке эффективности лечения урологических заболеваний. — М.: Ассоциация «Квантовая медицина», 2007. - 209 с. (соавт. Авдошин В.П., Ширшов В.Н.)

51. Почечная колика: Учебное пособие. - М.: РУДН, 2007. - 141 с. (соавт. Авдошин В.П., Родоман В.Е., Колесников Г.П., Макаров О.В.)

52. Допплерографическая и радиотермометрическая оценка изменений микроциркуляции в почке под воздействием низкоинтенсивного лазерного излучения у больных мочекаменной болезнью // Сборник научных работ, посвященных 40-летию астраханского областного научно-практического общества урологов — Астрахань — 2007. - С. 329-336 (соавт. Ольшанская Е.В., Зайцева И.В., Данилов C.B., Сейфуллаев Р.В., БагировА.М., Аландаров В.Н.)

53. Допплерографическая оценка воздействия магнитолазерного излучения на почечный кровотоку больных с мочекаменной болезнью и хроническим пиелонефритом // Вестник РУДН. Серия «Медицина» №3 - 2007. - С. 25-29 (соавт. Ольшанская Е.В., Зайцева И.В.)

54. Оценка воздействия магнитолазерной терапии на течение патологических процессов в почке при почечной колике в эксперименте // Урология №4 -2007. - С. 20-24 (соавт. Авдошин В.П., Лебедева Т.И., Ширшов В.Н.)

55. Допплерографическая оценка магнитолазеротерапи на сосудистое русло почки при МКБ и хроническом пиелонефрите // Материалы XI съезда урологов России - Москва - 2007. - С. 363-364 (соавт. Авдошин В.П., Ольшанская Е.В., Зайцева И.В.)

56. Значение глубинной радиотермометрии и допплерографии как критериев прведения эффективного нисходящего литолиза при уратном нефролитиазе // Материалы XI съезда урологов России - Москва - 2007. - С. 363-364 (соавт. Авдошин В.П., Ольшанская Е.В., Зайцева И.В.)

57. Мочекаменная болезнь И Лечащий врач №1 — 2008. — С. 42-45 (соавт. Авдошин В.П., Ольшанская Е.В.)

58. Оценка эффективности препарата ТРОМЕТАМОЛ КОМПОЗИТУМ в комплексном лечении больных уратным литиазом // Урология №2 - 2008. - С. 8-10 (соавт. Авдошин В.П., Ольшанская Е.В.)

59. Парентеральная литолитическая терапия уратного уролитиаза // Урология №4 - 2008. - С. 3-9 (соавт. Авдошин В.П., Ольшанская Е.В.)

60. Применение малоинвазивных технологий в лечении уратного и смешанного уролитиаза // Материалы 1-го Российского конгресса по эндоурологии -Москва - 2008. - С. 122-123 (соавт. Авдошин В.П., Ольшанская Е.В., Ходенков С.С.)

61. Дистанционная литотрипсия у больных на фоне хронического пиелонефрита // Материалы 1-го Российского конгресса по эндоурологии — Москва - 2008. -С. 123-124 (соавт. Авдошин В.П., Ольшанская Е.В., Ходенков С.С.)

62. Лазерная терапия мочекаменной болезни. — М.: Ассоциация «Квантовая медицина», 2009. - 187с. (соавт. Авдошин В.П.)

63. Оценка эффективности препарата Тамсулозин (Омник) в комплексном лечении больных мочекаменной болезнью // Материалы 3-ей научно-практической конференции «Рациональная фармакотерапия в урологии 2009» - Москва - 2009. - С. 53-54 (соавт. Авдошин В.П., Ходенков С.С.)

64. Эффективность препарата ксидифон в подготовке к дистанционной литотрипсии и метафилактике оксалатного нефролитиаза // Материалы 3-ей научно-практической конференции «Рациональная фармакотерапия в урологии 2009» - Москва - 2009. - С. 55-56 (соавт. Авдошин В.П., Ходенков С.С.)

65. Современное комплексное лечение больных уратным уролитиазом // Материалы конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» - Саратов - 2009. — С. 274-275 (соавт. Авдошин В.П., Ольшанская Е.В.)

66. Применение квантовой терапии в комплексной подготовке больных мочекаменной болезнью к дистанционной литотрипсии II Материалы научно-

практической конференции с международным участием «Лазерная медицина XXI века» - Москва - 2009. - С. 119 (соавт. Авдошин В.П., Ходенков С.С.)

67. Динамика изменений микроциркуляторного русла под воздействием квантовой терапии // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Лазерная медицина XXI века» - Москва - 2009. -С. 119-120 (соавт. Авдошин В.П., Ольшанская Е.В.)

68. Оптимизация процесса растворения уратных конкрементов // Материалы Пленума Правления Российского общества урологов - Нижний-Новгород -

2009. - С. 40-41 (соавт. Авдошин В.П., Ольшанская Е.В.)

69. Сравнительная оценка медикаментозной терапии и комплексной терапии с использованием квантового излучения у пациентов с почечной коликой // Материалы Пленума Правления Российского общества урологов - Нижний-Новгород - 2009. — С. 38 (соавт. Авдошин В.П., Ольшанская Е.В., Зайцева И.В.)

70. Аппарат квантовой терапии «РИКТА». Методическое пособие для врачей по применению в урологии — М.: Ассоциация «Квантовая медицина», 2009. - 29с. (соавт. Авдошин В.П.)

71. Комбинированная терапия уратного и смешанного нефролитиаза // Материалы Российского пленума правления общества урологов - Краснодар -

2010. С. 321 (соавт. Авдошин В.П., Ольшанская Е.В., Исрафилов М.Н.)

72. Оценка эффективности применения препарата Трометамол у больных с подагрической нефропатией // Материалы Российского пленума правления общества урологов - Краснодар - 2010. С. 322 (соавт. Авдошин В.П., Ольшанская Е.В., Анненков A.B.)

73. Клиническая эффективность Трометамола Н в комплексной терапии больных подагрой, осложненной нефропатией // Клиническая фармакология и терапия Т.20, №1 - 2011. - С. 26-29 (соавт. Авдошин В.П., Анненков A.B., Исрафилов М.Н., Ольшанская Е.В.)

74. Оценка клинической эффективности препарата Трометамол Н в комплексной терапии уратного и смешанного уролитиаза // Трудный пациент Т.9, Xsl - 2011. С. 51-54 (соавт. Авдошин В.П., Исрафилов М.Н., Анненков A.B., Ольшанская Е.В.)

75. Оптимизация лечения уратного и смешанного уролитиаза II Материалы X Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». Вестник Российской Военно-медицинской академии, приложение№1 (33) -2011.-С. 319 (соавт. АвдошинВ.П., ИсрафиловМ.Н., Анненков A.B.)

76. Комплексное лечение больных подагрой, осложненной нефропатией и мочекаменной болезнью с применением препарата Трометамол Н // Материалы X Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». Вестник Российской Военно-медицинской академии, приложение №1 (33) - 2011. - С. 187-188 (соавт. Авдошин В.П., Анненков A.B., Исрафилов М.Н.)

77. Оптимизация лечения больных мочекаменной болезнью с локализацией конкрементов в нижней трети мочеточника // Материалы X Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». Вестник Российской Военно-медицинской академии, приложение №1 (33) - 2011. - С. 188 (соавт. Авдошин В.П., Барабаш М.И.)

Патогенетическое обоснование применения низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексе лечения уролитиаза.

Исследование посвящено одной из важных проблем урологии — улучшению результатов лечения у больных мочекаменной болезнью. При экспериментальной почечной колике показано, что каждый приступ почечной колики оказывает повреждающее действие на различные отделы нефрона, степень повреждений зависит от кратности приступов. Лазеротерапия стабилизирует биомембраны, уменьшает отек и деструкцию ультраструктур нефроцитов. Низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексе лечения больных мочекаменной болезнью позволило добиться отхождения камней в 96,2% наблюдений, уменьшить частоту осложнений. Разработаны эффективные методы растворения уратных камней и высокоинформативные неинвазивные методы диагностики и мониторинга больных мочекаменной болезнью. На большом клиническом и экспериментальном материале показано, что низкоинтенсивное лазерное излучение может с успехом применяться при лечении больных мочекаменной болезнью на всех этапах развития патологического процесса как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими методами, уменьшает частоту рецидивов камнеобразования в отдаленные сроки.

Pathogenic justification of low-intensive laser radiation usage in urolithiasis combined treatment.

The research work studies one of the important problem of urology improvement of treatment results in patients with urolothiasis. Renal colic in experiment proved to affect different parts of nephron and damage grade depends on multiplicity of attacks.

Lascrothcrapy stabilizes biomembranes, reduces oedema and damage of nephron ultrastructures. Low-intensive laser radiation usage in combined treatment of urolithiasis allowed to achieve stone dischargment in 96,2% cases and reduced complications rate. Effective methods of uric acid calculi dissolution were developed as well as highly-informative noninvasive diagnostic and monitoring methods in patients with urolithiasis. Based on large clinical and experimental experience low-intensive laser radiation was proved to be effective in urolithiasis treatment at all stages of the pathological process both as a monotherapy and in combination with other methods. It also reduces the stone formation recurrence during a long follow up period.

Подписано в печать:

02.09.2011

Заказ № 5896 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы

Больные мочекаменной болезнью к XXI веку стали наиболее частыми пациентами урологических стационаров и составили до 45% урологических больных. Большинство исследователей объясняют рост заболеваемости мочекаменной болезнью ухудшением экологии среды обитания, нарушениями диеты, гиподинамией, увеличением средней продолжительности жизни, влиянием генетических факторов [Зырянов А.В., 1995; Джавад-Заде С.М., 1999; Константинова О.В., 1999; Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000; Бешлиев Д.А., 2003; Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К., 2003; Дзеранов Н.К., Лопаткин Н.А., 2007; Yoshida О. et al., 1999; Osther P.J. et al., 1999].

В США мочекаменная болезнь диагностирована у 13% мужчин и 7% женщин [Lotan Y., Pearl M.S., 2005]. В Германии встречаемость мочекаменной болезни увеличилась с 0,40% в 1984 году до 1,67% в 2004 году [Дзеранов Н.К., 2009]. В Российской Федерации она лидирует в структуре урологических заболеваний - до 34,2% [Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К., 2003]. Поэтому, лечение и реабилитация этой категории больных является одной из актуальных проблем современной урологии.

Неинвазивные методы имеют важное значение в лечении мочекаменной болезни и заключаются в неоперативном освобождении мочевых путей от камня, направлены на ликвидацию спастических сокращений и усиление перистальтики мочеточника, уменьшение отека [Сергиенко Н.Ф. с соавт., 1999; Аляев Ю.Г. с соавт., 2007; Simón J. et al., 1997; Holmes R.P. et al., 2001; Borghi L. et al., 2002].

Эффективность консервативной терапии зависит от размера и локализации конкремента. Самостоятельное отхождение камней до 4 мм наблюдалось в 80% случаев, а при увеличении размера до 7 мм процент отхождения уменьшился до 60% . При этом, камни верхней трети отходили в 25% случаев, средней — в 45%, а нижней - в 70% [Torrecilla О.С. et al., 1988; Trinchieri Т. et al., 1988].

Широкое применение в клинической практике метода дистанционной литотрипсии, которая постепенно заменила оперативные методы, позволило избавить от камней до 90% больных уролитиазом [Лопаткин H.A., Дзеранов Н.К., 1996, 2000; Степанов В.Н. с соавт., 1997; Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., 1999; Strochmaier W.L., 2000]. Однако применение дистанционной литотрипсии в лечении мочекаменной болезни не избавило пациентов от целого ряда осложнений, которые развивались у этой категории больных. У 94% пациентов после дистанционной литотрипсии отмечена почечная колика, у 12-26% больных при окклюзии верхних мочевых путей фрагментом разрушенного камня развивалось обострение мочевой инфекции, что приводило к атаке острого пиелонефрита. Кроме этого развивалась паранефральная гематома, гематурия, отмечались разрывы почки, что также требовало оперативного вмешательства [Лопаткин H.A. с соавт., 1991; Дзеранов Н.К., 1994; Яненко Э.К. с соавт., 1994; Бешлиев Д.А., 2003; Cochran S.T., 1988; Weinerth J.L. et al., 1989]. Не меньшую опасность представляет немая окклюзия верхних мочевых путей после дистанционной литотрипсии, которая приводит к полной потери функции почки [Hardy M.R. et al., 1987].

В связи с этим, в клиническую практику внедрен ряд медикаментозных и физиотерапевтических методов, направленных на спонтанное отхождение фрагментов разрушенных конкрементов и «каменных дорожек», таких как применение диклофенака и оксипрогестерона капроната [Гнилорыбов В.Г. с соавт., 1994; Cohen Е. at al., 1998], альфа-адреноблокаторов [Беляев А.Р: с соавт., 2009; Нестеров С.Н. с соавт., 2009], амплипульс-терапия [Ли A.A., 1994, 2000], звуковая стимуляция и локальная вибротерапия [Быковский А .Я., 1990], лазеротерапия [Яненко Э.К. с соавт., 2003]. Однако, даже применение комплексной литокинетической терапии не всегда приводит к желаемому результату [Дзеранов Н.К., Лопаткин H.A., 2007].

Исходя из механизмов камнеобразования, внедрения в клиническую практику препаратов, влияющих на их растворение, в настоящее время придается большое значение наблюдению за пациентом, активной метафилактике заболевания, при тщательном диспансерном наблюдении [Константинова О.В., 1999; Яненко Э.К. с соавт., 1999; Дзеранов Н.К. с соавт., 2003; Борисов В.В., Дзеранов Н.К., 2006; СопНп МЛ. & а1., 1998].

В связи с этим, важное значение приобретает изучение взаимодействия различных препаратов и физиотерапевтических методов, применяемых на разных этапах лечения больных мочекаменной болезнью, которые воздействовали бы на основные звенья патогенеза [Аляев Ю.Г. с соавт., 2007; Дзеранов Н.К., 2009].

Следует особо отметить, что в последние десятилетия низкоинтенсивное лазерное излучение, обладающее целым рядом уникальных свойств, нашло широкое применение в клинической практике как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими методиками. Данный вид терапевтического воздействия оказывает противоотечное и обезболивающее воздействие [Леонович С.И. с соавт., 1999; Энфенджян А.К. с соавт., 1991]. Взаимодействие лазерного излучения с другими физическими факторами и лекарственными препаратами, при соблюдении принципа однонаправленности их действия, ведет к потенцированию положительного лечебного эффекта и удлинению периода последействия [Илларионов В.Е., 1992; Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Г., 1997].

В урологии метод низкоинтенсивной лазеротерапии нашел наибольшее применение в лечении больных с неспецифическими воспалительными заболеваниями почек, мочевых путей и половых органов [Возианов А.Ф. с соавт., 1991; Аль-Шукри С.Х. с соавт., 1996; Лоран О.Б. с соавт., 1996]. В настоящее время имеются единичные литературные источники, посвященные применению низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении больных мочекаменной болезнью [Волкова Г.А. с соавт., 2003; Яненко Э.К. с соавт., 2003]. Однако эти работы посвящены литокинетической терапии и не носят системного характера. В тоже время отсутствуют четкие и доказанные факты воздействия квантового излучения на основные звенья патогенеза при мочекаменной болезни как на клеточном, так и органном уровне.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных мочекаменной болезнью.

Задачи исследования

1. Оценить морфологические изменения в паренхиме почки, происходящие на фоне почечной колики по данным световой и электронной микроскопии.

2. Изучить механизм защитного воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения на основные звенья патогенеза на органном и клеточном уровне при экспериментальной почечной колике.

3. Оценить повреждающее воздействие почечной колики и дистанционной литотрипсии на канальцевый аппарат почки и терапевтическую-эффективность квантового излучения.

4. Дать оценку литокинетической эффективности лазеротерапии как в сравнении с другими методами лечения, так и в комбинации с ними для изгнания. камней из верхних мочевых путей и их фрагментов после дистанционной литотрипсии.

5. Разработать, внедрить и оценить клиническую эффективность методик контактного и парентерального растворения уратных камней с использованием малоинвазивных технологий на фоне лазеротерапии.

6. Разработать систему лечебных и профилактических мероприятий, направленных на снижение рецидива камнеобразования у больных уратным и оксалатным уролитиазом.

7. Изучить отдаленные результаты различных методов метафилактики уратного и оксалатного нефролитиаза.

Научная новизна

Результаты проведенных исследований с использованием световой и электронной микроскопии при экспериментальной почечной колике выявили расширение проксимальных канальцев и уменьшение щеточной каемки, уменьшение количества и структурные изменения органелл. При двукратной колике просвет проксимальных канальцев трудно отличить от дистальных, исчезает щеточная каемка, а некоторые канальцы становятся похожи на ретенционные кисты, отмечается более выраженный внутриклеточный отек, при этом количество органелл резко снижено. Изменения как в почке на стороне поражения, так и в контралатеральной почке зависят от кратности почечной колики.

Доказано защитное воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения, которое проявляется стабилизацией биомембран клеток и внутриклеточных структур. При однократной почечной колике на фоне лазеротерапии уменьшатся отек, отмечается восстановление щеточной каемки, а в эпителиоцитах канальцев появляется базальная исчерченность. При этом происходит увеличение числа митохондрий и лизосом. При двукратной колике наряду с участками с выраженными изменениями паренхимы, выявляются участки с незначительными изменениями почечной ткани. Отмечается достоверное снижение внутриклеточного отека и увеличение числа органелл. Эти изменения отмечаются как в облучаемой почке, так и в контралатеральной.

Радиоиммунологические исследования in vitro продемонстрировали повреждающее действие почечной колики и особенно дистанционной литотрипсии на проксимальные канальцы нефрона, значительное повышение концентрации бета-2-микроглобулина в моче до 1247±194 мкг/л и 7903±452 мкг/л соответственно. Сравнительный анализ различных методов лечения показал наилучшие результаты при использовании лазеротерапии, позволившей более быстро восстановить функцию канальцевого аппарата почки и снизить концентрацию бета-2-микроглобулина в моче на фоне литокинетической терапии до 508±156 мкг/л, а после дистанционной литотрипсии — до 538±112 мкг/л.

На большом клиническом материале показана высокая эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения при изгнании камней и их фрагментов после дистанционной литотрипсии из верхних мочевых путей. и

Впервые разработана и успешно применена методика контактного растворения уратных камней, в основу которой положено использование современных малоинвазивных технологий в сочетании с низкоинтенсивным лазерным излучением.

Впервые доказана целесообразность применения глубинной радиотермометрии и допплерографии как неинвазивных методик, позволяющих оценить состояние микроциркуляции паренхимы почкина фоне обструкции конкрементом и доказано положительное терапевтическое воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения на микроциркуляцию паренхимы.

На большом клиническом материале доказана высокая диагностическая значимость «Литос-теста», позволяющая определить активность камнеобразования в почках на высоте заболевания и в процессе проводимого лечения для оценки его качества и своевременной коррекции, а применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комбинации с традиционными методами лечения у больных мочекаменной болезнью позволяет значительно снизить активность камнеобразования в процессе метафилактики мочекаменной болезни, тем самым уменьшить частоту рецидивов в том числе и после дистанционной литотрипсии.

Впервые на большом клиническом и экспериментальном материале установлено, что низкоинтенсивное лазерное излучение может с успехом применяться при лечении больных мочекаменной болезнью на всех этапах развития патологического процесса.

Практическая значимость работы

Разработана и внедрена в клиническую практику методика применения низкоинтенсивного лазерного излучения для лечения больных мочекаменной болезнью как в виде монотерапии, так и в комбинации с различными лекарственными препаратами на разных этапах терапии, а именно: для изгнания камней и их фрагментов после дистанционной литотрипсии из верхних мочевых путей, для растворения уратных конкрементов, для профилактики рецидивов заболевания.

На основании экспериментальных и клинических данных показан повреждающий эффект приступов почечной колики на различные отделы нефрона, защитный эффект низкоинтенсивного лазерного излучения, обоснована целесообразность его применения у больных мочекаменной болезнью.

Практическое применение комбинированной методики литокинетической терапии позволило получить выраженный, социально-экономический эффект за счет сокращения пребывания больных мочекаменной болезнью в стационаре и сократить до минимума частоту осложнений у данной категории больных, в том числе и после дистанционной литотрипсии.

Разработаны и внедрены в клиническую практику методики чрескожного и парентерального растворения уратных камней.

Внедрена в клиническую практику методика метафилактики оксалатного и уратного нефроитиаза на основе применения низкоинтенсивного лазерного излучения в сочетании с традиционной терапией под контролем «Литос-теста», что позволило в более короткие сроки провести коррекцию метаболических нарушений и снизить частоту рецидива камнеобразования.

Положения, выносимые на защиту

1. Каждый приступ почечной колики оказывает повреждающее действие на различные отделы нефрона как на стороне поражения, так и в контралатеральной почке. Степень изменений зависит от кратности приступов почечной колики. При однократной почечной колике наибольшие изменения отмечаются в проксимальных канальцах, в то время как в эндотелиоцитах клубочков реакция неоднородная. При двукратной почечной колике явления отека и деструкции значительно выражены как в проксимальных, так и в дистальных канальцах. Резко выражен отек эндотелия и базальных мембран капилляров клубочков.

2. Механизм лечебного действия низкоинтенсивного лазерного излучения на ткань почки при мочекаменной болезни заключается в стабилизации биомембран, уменьшении отека и деструктивных изменений ультраструктур нефроцитов как после однократной, так и двукратной почечной колики, как на стороне окклюзии, так и в контралатеральной почке. Аналогичные изменения происходят и в капиллярах клубочков.

3. Почечная колика и особенно дистанционная литотрипсия оказывают выраженное повреждающее действие на паренхиму почки. Методика, основанная на определении концентрации бета-2-микроглобулина в моче, позволяет достоверно определить степень повреждения канальцевого аппарата почки. Применение квантового излучения оказывает выраженное защитное действие на паренхиму почки.

4. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения для литокинетической терапии способствует более быстрому отхождению конкрементов и их фрагментов после дистанционной литотрипсии, увеличению его частоты до 96,2% и 95,6% соответственно, сокращает время стационарного лечения больных, уменьшает частоту почечных колик и предотвращает развитие атак пиелонефрита.

5. Разработанная методика контактного литолиза уратных конкрементов позволяет проводить растворение камней со скоростью до 3,0 мм/сутки и сократить продолжительность литолиза до 4,8±1,7 суток.

6. Использование неинвазивных методов глубинной радиотермометрии и допплерографии позволяет оценить функциональное состояние почки на стороне локализации конкремента, что является одним из важных критериев для проведения парентерального литолиза. Для улучшения функции почки на стороне поражения и ускорения процесса растворения необходимо проведение квантовой терапии. Разработанная методика парентерального растворения уратных конкрементов позволяет проводить литолиз со скоростью до 2,0 мм/сутки вне зависимости от их локализации.

7.Применение «Литос-теста» делает возможным быстрое определение активности камнеобразования, своевременное проведение лечебных и метафилактических мероприятий, а при необходимости и их коррекцию у больных мочекаменной болезнью. Разработанная система лечебных и профилактических мероприятий позволила снизить значительную активность камнеобразования у больных уратным уролитиазом до 16,2%, а у больных оксалатным — до 14,3%.

8.Методика применения низкоинтенсивного лазерного излучения в сочетании с традиционными способами лечения, у больных оксалатным и уратным нефролитиазом за счет подавления активности камнеобразования позволяет снизить частоту рецидивов и улучшить результаты метафилактики, в том числе и после дистанционной литотрипсии.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы 1 и 2 урологических отделений ГКБ № 29.

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры урологии и оперативной нефрологии медицинского факультета РУДН, занятиях с клиническими ординаторами, инновационной программе РУДН «Образование».

Связь с планом НИР.

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры урологии и оперативной нефрологии РУДН по программе «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях» (Государственная регистрация №01.9.70 00 7346, шифр темы 317712).

Апробация работы

Основные положения работы были доложены и обсуждены: на 1 республиканском съезде урологов Узбекистана, Ташкент, 1992 год; на 9 конференции урологов Казахстана, Алма-Ата, 1992 год; на Пленумах правления Российского общества урологов, Пермь, 1994 год, Киров, 2000 год, Сочи, 2003 год, Тюмень, 2005 год, Екатеринбург, 2006 год, Нижний Новгород, 2009; Краснодар, 2010; на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 1995 год, 2001 год; на Международной конференции «Клиническое и экспериментальное применение новых лазерных технологий», Казань, 1995 год; на 7 Международной научно-практической конференции по квантовой терапии, Москва, 2000 год; на 1 Всероссийской конференции «Развитие научных исследований на медицинских факультетах России», Москва, 2001 год; на Международной конференции «Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века», Санкт-Петербург, 2001 год; на 5 Всероссийском съезде курортологов и Российском научном форуме «Физические факторы и здоровье человека», Москва, 2002; на 10 Международной научно-практической конференции по квантовой медицине, Москва, 2003 год; на научно-практической конференции «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения», Москва, 2003 год; на Всероссийской научно-практической конференции «Микроциркуляция в клинической практике», Москва, 2004 год, Москва, 2006 год; на Международной научно-практической конференции «Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении», Москва, 2004 год; на 1 Всероссийской научно-практической конференции «Функциональная морфология биологических жидкостей», Москва, 2004 год; на Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике», Москва, 2004 год; на 11 Международной конференции «Новые технологии и квантовая медицина», Москва, 2005 год; на 3 Международной конференции «Болезни цивилизации в аспекте учения В.И. Вернадского», Москва, 2005 год; на 12 Международной научно-практической конференции «Пожилой больной.

Качество жизни», Москва, 2007 год; на 11 съезде урологов России, Москва , 2007 год; на 1 Российском конгрессе по эндоурологии, Москва, 2008 год; на 10 Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», Санкт-Петербург, 2011 год; на научно-практической конференции кафедры урологии и оперативной нефрологии РУДН и сотрудников урологических отделений ГКБ №29 21 апреля 2011 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 77 работ, в том числе 2 монографии и 18 работ в изданиях, рецензируемых ВАК, получен патент на изобретение.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 274 страницах текста компьютерной верстки и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 64 рисунками и 40 таблицами. Список литературы представлен 326 источниками, из них 178 отечественных и 148 иностранных.

Выводы

1. Результаты экспериментальных исследований, подтвержденные световой и электронной микроскопией показали, что при однократной почечной колике наибольшие изменения отмечаются в клетках проксимальных канальцев, в то время как в эндотелиоцитах клубочков реакция неоднородная. При двукратной почечной колике явления отека и деструкции значительно выражены как в нефроцитах проксимальных, так и дистальных канальцев, резко выражены явления отека эндотелия и базальных мембран капилляров клубочков.

2. Низкоинтенсивное лазерное излучение оказывает защитное воздействие на паренхиму почки, при экспериментальнойшочечной колике, что подтверждается значительным уменьшением отека и деструктивных измененияйультраструктур нефроцитов как после однократной, так и двукратной почечной колики, как на стороне окклюзии, так и контралатеральной почке. Аналогичные изменения происходят и в капиллярах клубочков, что доказывает его защитное действие на паренхиму.

3. Исследование показателей бета-2-микроглобулина в моче является высокоинформативным и достоверным методом оценки повреждения канальцевого аппарата почки. При почечной колике отмечается четырехкратное повышение его концентрации, тогда как после экстракорпоральной ударно-волновая литотрипсии концентрация бета-2-микролобулина в моче превысила нормальные показатели в 30 раз и составила 7903±452 мкг/л. Низкоитенсивное лазерное воздействие способствует более быстрому восстановлению функции проксимальных канальцев нефрона.

4. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении больных мочекаменной болезнью позволило добиться самостоятельного отхождения конкрементов из верхних мочевых путей в 96,2% наблюдений и фрагментов разрушенных конкрементов после дистанционной литотрипсии в 95,6% наблюдений, при этом снижается частота почечных колик до 5,6%, их интенсивность, осуществляется профилактика обострения пиелонефрита.

5. Разработанные нами методики контактного и парентерального литолиза уратных конкрементов позволили получить хорошие результаты растворения камней в 100% случаев, при этом контактный литолиз, базирующийся на современных малоинвазивных технологиях, позволяет проводить растворения камней со скоростью до 3,0 мм/сутки, а методика парентерального растворения является неинвазивным методом избавления больных от камней вне зависимости от их локализации со скоростью до* 2,0 мм/сутки.

6. Глубинная радиотермометрия и допплерография являются высокоинформативными неинвазивными методами диагностики нарушения микроциркуляции в паренхиме почки, обусловленной нарушением уродинамики, что позволяет использовать эти методы как критерий оценки эффективности лечения у больных уратным уролитиазом.

7. Разработанный комплекс лечебных мероприятий, направленный на метафилактику уратного и оксалатного уролитиаза позволил у больных уратным уролитиазом снизить значительную активность камнеобразования до 16,2%, а у больных оксалатным уролитиазом снизил значительную ¿активность камнеобразования до 14,3%.

8. Результаты диспансерного наблюдения показали, что у больных уратным уролитиазом отмечается^ повышение значительной активности камнеобразования через год наблюдения до 20%, через 2 года — до 25%, при этом рецидив камнеобразования диагностирован у 1 (2,8%) пациента. У больных оксалатным уролитиазом значительная активность камнеобразования повысилась через год наблюдения до 15%, через 2 года - до 20 %, при отсутствии рецидива камнеобразования в течение 2 лет диспансерного наблюдения.

Практические рекомендации

1. Низкоинтенсивное лазерное излучение необходимо включать в комплекс лечебных мероприятий, проводимых больным мочекаменной болезнью с целью спазмолитического и обезболивающего воздействия, улучшения микроциркуляции в паренхиме почки, потенцирования и пролонгирования действия вводимых лекарственных препаратов.

2. Для оценки степени повреждениия функции проксимальных канальцев нефрона и проведения мониторинга ее восстановления у больных мочекаменной болезнью рекомендуем применение метода, основанного на определении концентрации бета-2-микроглобулина в моче.

3. Рекомендуем проведение квантовой терапии в комплексном лечении больных мочекаменной болезнью для ускорения самостоятельного отхождения конкрементов и их фрагментов после экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии.

4. Проведение контактного литолиза уратных конкрементов рекомендуем проводить на основе соединения свойств препарата Трометомол с современными малоинвазивными технологиями в комбинации с квантовой терапией.

5. Для оценки микроциркуляции и функционального состояния почки рекомендуем проведение допплерографии и глубинной радиотермометрии как высокоинформативных и неинвазивных методов обследования у больных мочекаменной болезнью.

6. У больных уратным уролитиазом, вне зависимости от локализации конкремента, рекомендуем прведение парентерального литолиза препаратом Трометомол в сочетании с квантовой терапией.

7. Рекомендуем проведение диспансерного наблюдения больных уратным и оксалатным уролитиазом с контролем активности камнеобразования для осуществления своевременного комплекса метафилактических мероприятий.

8. Квантовая терапия должна применяться на всех этапах развития патологического процесса, как в процессе лечения, так и для метафилактики больных мочекаменной болезнью.

241