Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патогенетическое обоснование применения латексного тканевого клея для герметизации кишечных швов

На правах рукописи

пышков

Евгений Александрович

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЛАТЕКСНОГО ТКАНЕВОГО КЛЕЯ ДЛЯ ГЕРМЕТИЗАЦИИ КИШЕЧНЫХ ШВОВ

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор Попов Владислав Александрович доктор медицинских наук доцент Дергунов Анатолий Владимирович

Официальные оппоненты: Лауреат Государственной премии СССР заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор Курыгин Анатолий Алексеевич доктор медицинских наук доцент Васильев Андрей Глебович

Ведущая организация: Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова.

Защита диссертации состоится «22» июня 2004 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.03 в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С М. Кирова.

Автореферат разослан «£{» мая 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Благинин Андрей Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Несостоятельность швов при плановых и неотложных операциях на различных отделах желудочно-кишечного тракта является одним из наиболее частых и чрезвычайно опасных для жизни осложнений в раннем послеоперационном периоде (Алипов В.В., 1985; Наумов Н.В., 1999; Сумин В.В. и др., 1992; Федоров В.Д. и др., 1994; Mann В., 1966; Sali F., 1994). Основными причинами несостоятельности швов при этом являются технические и тактические ошибки хирургов, снижение репаративных возможностей организма на фоне ряда хронических сопутствующих заболеваний или в связи с тяжестью основного заболевания (травмы).

Для профилактики указанного осложнения в плановой и неотложной хирургии применяют герметизацию зоны анастомоза сальником, брюшиной, фасцией, клеевыми композициями, фибриновыми веществами на фоне адекватной интенсивной терапии в предоперационном периоде, в процессе оперативного вмешательства и, наконец, в первые дни после операции (Абтуева О.В, 2000; Couto J., Kroczek В., Requena R., 1987; Binmoeller К., 1995).

В то же время нерешенным в хирургической практике остается вопрос выбора, какие швы (одно- или многорядные) целесообразно использовать при ушивании ран кишечника или наложении кишечных анастомозов. Установлено, что наиболее физиологичными, позволяющими обеспечить наибольшую герметичность, вызывающими наименьшую ишемию в зоне соустья и реже осложняющимися несостоятельностью являются однорядные швы (Алекторов Б.А., 1955; Кир-патовский И.Д., 1964; Клименко Г.А., Яковцов Е.П., 1988; Наумов Н.В., 1999; Chittmittrapap S., Kitsin P., Navicharem P., 1993; Flyger H.L., Hakansson T.U., Jensen L.P., 1995). Недостатками двух- и трехрядных швов считают трофические и воспалительные расстройства, замедление процесса регенерации в зоне анастомоза, заживление по типу вторичного натяжения, формирование в зоне анастомоза грубого рубца, который существенно снижает функцию соустья. Показано, что воспалительные явления в зоне многорядных швов и окружающей брюшине в связи с высокой проницаемостью микрофлоры приводят к явлениям некроза, прорезыванию швов, несостоятельности анастомозов, и в конечном итоге, к перитониту (Запорожец А.А., 1975; Клинцевич В.Ю., 1983; Чибис О.А., 1988; Morgensterm L., Yamakawa Т., Ben-Slosham M., 1992). Однако, более широкое внедрение однорядных швов обусловлено необходимостью владения высокой хирургической техникой, используется лишь немногими опытными хирургами и недоступно более молодым специалистам.

Большинство предложенных способов герметизации зоны анастомоза не оправдали себя на практике и не получили широкого распространения. Более перспективными представлялись попытки повышения герметичности анастомозов с помощью клеевых композиций - фибрин-желатинового или цианакрилатных клеев (Сидорук Ф.Ф., 1972; Pani K.C., 1968; Mc Carty P.M., 1987). Разработка и применение в клинике тканевых клеев вселяли определенный оптимизм. Однако,

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

почти 50-летний опыт выявил существенные их недостатки. Так, цианакрилатные клеи, как оказалось, отличаются гидрофобностью, необходимостью высушивания перед применением клея поверхности тканей (в ряде случаев агрессивными осушителями), общей и местной гистотоксичностью, экзотермическими эффектами при полимеризации клея, что нарушает локальный тепловой баланс и может привести к ожогу тканей, некротическим явлениям, усилению спаечного процесса и воспалительно-инфильтративным изменениям в окружающих оперируемый орган тканях (Кулькова Ц.А., 1965; Вишневский А. А., 1968; Губанов А.Г., Безверхий В.В., 1968; Matsumoto Т., 1967; Hoferichter G., Hoferichter S., 1968; Torluml D., Ra-slan W., Friedman M., 1990). Цианакрилатные клеевые композиции отличаются также чрезмерно высокой скоростью отверждения клеевой пленки и, в результате, слабым сцеплением с тканями, возможностью в связи с этим отторжения клеевой пленки в ранний срок после операции и возобновлением кровотечения или нарушением герметичности швов. Недостаточная эластичность полимеризованной пленки нарушает функциональную активность подвижных органов (O'Neill P., 1962; Matsumoto Т., Hardaway R., 1968; Noordiz J.P., 1994). Кроме этого, для циа-накрилатных клеев характерны длительные (до 1,5 лет) сроки биодеградации, сложность технологии изготовления, что обусловливает их высокую стоимость. Слабое внедрение в хирургическую практику фибрин-желатиновых клеев связано, с нашей точки зрения, с неуверенностью в прочности и достаточной адгезив-ности полимеризованной пленки, чрезвычайно высокой стоимостью зарубежных композиций, обогащенных свертывающими факторами крови.

Указанные недостатки существенно ограничили применение клеевых композиций в нашей стране и определили необходимость поиска и разработки нового тканевого клея на иной химической основе, лишенного отрицательных особенностей цианакрилатных клеев, не требующего при изготовлении использования сложных технологий и имеющего меньшую себестоимость.

Цель исследования: разработать высокоадгезивную, биосовместимую и де-градируемую в динамике, гидрофильную, обладающую бактерицидными и гемо-статическими свойствами клеевую композицию и провести доклинические (на экспериментальных животных) испытания эффективности применения ее для герметизации швов при плановых и неотложных операциях на полых органах желудочно-кишечного тракта.

Задачи исследования.

1. Разработать и патогенетически обосновать применение латексного тканевого клея на основе нитрил-акрилового латекса после выведения токсических продуктов полимеризации и включения в его состав антисептических, антиферментных и гемостатических препаратов. Изучить физико-химические свойства латексного тканевого клея и его полимеризованной пленки.

2. Исследовать влияние аппликации латексного тканевого клея на активность мембранных ферментов, содержание продуктов перекисного окисления липи-дов и морфофункциональные изменения в слизистой оболочке различных от-

делов тонкой кишки, а также на динамику других биохимических показателей крови и тканей.

3. Изучить эффективность применения латексного тканевого клея с целью герметизации им однорядных швов при плановых операциях на пищеводе, желудке, тонкой и толстой кишке.

4. Патогенетически обосновать применение латексного тканевого клея с целью герметизации им однорядных швов при неотложных операциях на кишечнике по поводу огнестрельных ранений и при прогрессирующем перитоните.

Научная новизна.

1. Разработана новая биосовместимая и деградируемая в динамике клеевая композиция - латексный тканевый клей, обладающая высокой адгезивностью и гидрофильностью, быстро и легко пропитывающая поверхностные слои тканей (подкожная клетчатка, серозный покров и подлежащие ткани полых и паренхиматозных органов) с образованием в течение 3-4 мин тонкой, прозрачной и эластичной пленки, не деформирующей ткани в зоне аппликации и не нарушающей их функциональной активности.

2. Доказано саногенетическое действие латексного тканевого клея на серозную оболочку начального, среднего и дистального отделов тонкой кишки, обусловленное незначительными временными изменениями активности мембранных ферментов и содержания продуктов перекисного окисления липидов, с уменьшением вследствие этого воспалительно-деструктивных изменений в тканях.

3. Установлено, что латексный тканевый клей является эффективным средством для герметизации однорядных швов анастомозов при плановых операциях на различных отделах желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, тонкая и толстая кишка), а также при огнестрельных ранениях тонкой кишки и операциях на толстой кишке в условиях прогрессирующего перитонита и может быть использован с целью пластического закрытия дефектов париетальной и висцеральной брюшины.

Практическая ценность.

1. Выполненное экспериментальное исследование позволило выявить новый класс тканевых клеев и разработать на основе нитрил-акрилового латекса эффективное средство для герметизации швов полых органов желудочно-кишечного тракта.

2. Предложенный способ герметизации швов латексным тканевым клеем позволяет значительно повысить прочность, физическую и биологическую герметичность анастомозов и способствует профилактике их несостоятельности.

3. Анализ результатов применения однорядных серозно-мышечно-подслизистых швов в различных отделах желудочно-кишечного тракта, укрепленных латекс-ным тканевым клеем, показал их преимущество перед традиционными двухрядными швами в предупреждении или существенном уменьшении риска не-

состоятельности наложенных анастомозов, что определило возможность рекомендовать использование данного способа при операциях на полых органах желудочно-кишечного тракта в плановой и неотложной хирургии мирного и военного времени.

4. Применение латексного тканевого клея открывает новые возможности укрепления других возможных слабых зон при выполнении полостных операций (культя 12-перстной кишки, энтероэнтеро- и билеодигестивные анастомозы, культи бронхов и др.), а также осуществлять пластическое закрытие дефектов висцеральной и париетальной брюшины.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Биосовместимость латексного тканевого клея и его физико-химические особенности позволяют уменьшить процессы воспаления и тем самым повысить физическую и биологическую герметичность кишечных швов.

2. Выявленная эффективность применения латексного тканевого клея позволяет использовать его как для герметизации однорядных швов, так и для профилактики возможных осложнений при плановых и неотложных операциях на различных отделах желудочно-кишечного тракта.

Реализация работы. Результаты исследований внедрены в учебный процесс кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией ВМедА. На основе полученных результатов латексный тканевый клей проходит процедуру лицензирования и патентования. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, получены 12 удостоверений на рационализаторски: предложения и приоритетные справки на 2 изобретения.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены на итоговых научных конференциях курсантов и слушателей ВМедА (2001-2004), на Всероссийской научной конференции "Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии" (2001), на конференции, посвященной 75-летию академика РАМН И.Д. Кирпатовского (2002), на 8-ой Межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых ученых "Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии (2002), на конкурсе научных работ ВНОКС ВМедА в 2003 г. (1 место, диплом Ученого Совета Военно-медицинской академии I степени), на конкурсе научных работ в 2003 г. в составе группы исследователей - победитель гранта Правительства Санкт-Петербурга, направленного на поддержку исследователей по разделу «Медицина», на МП международном салоне «Архимед-2004» (1 место и Золотая медаль).

Объем и структура диссертации. Материалы диссертационного исследования представлены на 108 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, выполненных на 68 собаках и 138 крысах, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и прило-

жения. Работа содержит 60 рисунков и 17 таблиц. Список литературы включает 291 источник, из них 175 отечественных и 116 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Диссертационное исследование включало два основных этапа работы:

1) разработка латексного ткангвого клея и исследование его биосовместимости;

2) патогенетическое обоснование и применение латексного тканевого клея при плановых и неотложных операциях на полых органах желудочно-кишечного тракта у экспериментальных животных. Всего в лабораторных опытах и при экспериментальных операциях использовано 68 собак и 138 крыс.

Для реализации первого этапа работы в эксперименте на собаках при первичной хирургической обработке резаной раны длиной 8 см в верхней трети передней поверхности бедра была проведена сравнительная оценка влияния аппликации на кожу, подкожную клетчатку, бедренную артерию и крупную подкожную вену на бедре - шести клеевых композиций различного химического состава: 1) натуральный латекс, 2) примал Е 1950, 3) нитрил-акриловый латекс, 4) клей БФ-6, 5) дерматомный клей, 6) цианакрилатый клей (МК-6). При оценке особенностей контакта с тканями различных композиций визуально определяли их гид-рофильность, адгезивность и скорость образования клеевой пленки на поверхности тканей. В динамике на третьи и седьмые сутки после операции производили забор тканей из зоны аппликации для гистологического исследования.

Полученные данные позволили выделить наиболее эффективную из исследованных композиций — нитрил-акриловый латекс, отличавшийся наименьшей реакцией тканей на его аппликацию, высокой гидрофильностью и адгезивностью и быстрой полимеризацией на поверхности тканей. Указанные обстоятельства определили необходимость проведения предварительных экспериментальных исследований реакции тканей внутренних органов на аппликацию нитрил-акрилового латекса. При этом было установлено, что нанесение его на раневую поверхность селезенки, печени и почки после их краевой резекции вызывает выраженные воспалительные и дегенеративные явления, а также спаечный процесс с окружающими тканями. В связи с этим с целью усовершенствования клеевой композиции с помощью диализа через полупроницаемую мембрану из исходной дисперсии латекса были выведены токсические компоненты (ПАВ, сульфат калия, хлорид калия и др.), произведена коррекция ее рН путем использования водного раствора гидроокиси аммония со стабилизацией этого показателя на уровне 7,1-7,4, соответствующем физиологическим параметрам живых тканей. В качестве загустителя композиции использовали поливиниловый спирт (ПВС), применяющийся в клинической практике. Для придания композиции лечебных свойств в ее состав были включены антисептик и антиоксидантный препарат - димексид, антиферментный и гемостатический препарат - Е-аминокапроновая кислота. В результате принятых мер была получена новая клеевая композиция, которой присвоили наименование - латексный тканевый клей (ЛТК). В эксперименте на жи-

вотных аппликация ЛТК на серозную оболочку тонкой кишки, печени и почки не приводила к развитию воспалительного процесса и дегенеративным явлениям. Полимеризованная тонкая и прозрачная пленка ЛТК на серозной поверхности тонкой кишки, обладая высокой эластичностью, не нарушала моторно-эвакуаторную деятельность и деформацию этого органа.

В специальных лабораторных опытах исследована и подтверждена эластичность латексной пленки, ее высокая прочность на разрыв. На кафедре микробиологии ВМедА проведено изучение устойчивости пленки ЛТК к воздействию на нее бактериальных сред, включавших, в том числе, кишечную палочку, и исследование клеевой композиции на микробиологическую чистоту. Установлено, что пленка ЛТК непроницаема для бактериальной среды и, таким образом, способна обеспечить биологическую герметичность кишечных швов.

В последующих лабораторных исследованиях, после длительной (до 30 суток) экспозиции пленки ЛТК в физиологическом растворе и, отдельно, в полибактериальной среде (ассоциация кишечной микрофлоры: Escherichia coli, Acineto-bacter spp., Enterococcus foecalis, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa) были выявлены начальные явления биодеградации пленки. Начало биодеградации определяли по спектру ЛТК в инфракрасных лучах на аппарате ИКС-40.

В совместных исследованиях с Ю.А. Савиной (Санкт-Петербургский Технологический институт) было установлено, что ЛТК обладает полимерной структурой, подобной цианакрилатным соединениям, но отличается от них гидрофильно-стью, отсутствием токсических веществ и высокой адгезивностью. Коллоидно-химические свойства ЛТК и физико-механическая характеристика его полимери-зованной пленки представлены в табл.1 и 2.

Принципиальная рецептура ЛТК допускает ряд необходимых изменений, таких как увеличение эластичности или жесткости, времени высыхания, адгезив-ности, вязкости, изменения в способе нанесения композиции: распылением, кистью, тампоном, фрагментом рентгеновской пленки и т.д.

Таблица 1.

Коллоидно-химические свойства латексного тканевого клея (ЛТК).

Внешний вид Молочно-белая густая масса

РН 7.1-7.4

Вязкость по Брукфилду 6100 ±500

Плотность, г/см* 1.02

Массовая доля сухого вещества, % не менее 64

Примечание: необходимая вязкость достигается введением в компози-

цию водного раствора ЛВС,

Таблица 2.

Физико-механическая характеристика пленки ЛТК._

Прочность при разрыве (при толщине пленки 0,18 мм), МПа 0,52

Эластичность,% 3000

Для определения биосовместимости (биоинертности) ЛТК исследовано в динамике влияние аппликации клеевой композиции на активность мембранных (пищеварительных) ферментов, на содержание продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и лабораторных показателей крови и тканей, а также на морфологические изменения в слизистой оболочке тонкой кишки.

Исследование активности мембранных ферментов проведено на базе Лаборатории физиологии питания Института физиологии им. акад. Павлова АН РФ. На третьи и седьмые сутки после операции в слизистой тонкой кишки определяли активность - сахаразы (КФ 3.2.1.48), мальтазы (КФ 32.1.20), аминопептидазы М (КФ 3.4.11.2), шелочной фосфатазы (КФ 3.1.3.1), глицил-Ь-лейциндипептцдазы (КФ 3.4.13.2) и белка в верхней, средней и нижней третях тонкой кишки. Опыты проведены на 30 белых крысах-самцах линии Вистар весом 160-180 г. Животные были разделены на три группы: 1) здоровые - 6 крыс; 2) контрольная группа -влияние на содержание ферментов эфирного наркоза (полуоткрытый контур) и оперативного вмешательства (верхне-срединная лапаротомия, ревизия тонкой кишки от начального отдела до илеоцекального угла)- 12 крыс; 3) опытная группа - влияние на содержание ферментов аппликации ЛТК на серозную поверхность тонкой кишки - 12 крыс. ЛТК наносили тонким слоем с помощью колонковой кисточки на площади, равной 1 см2 в каждой трети кишки). Животных 2-й и 3-й групп выводили из опыта декапитацией на третьи и седьмые сутки (по шесть крыс). Активность ферментов и содержание белка определяли в гомогена-тах слизистой оболочки верхней, средней и нижней третей тонкой кишки.

Полученные результаты позволили установить, что аппликация ЛТК на серозную поверхность тонкой кишки вызывает на третьи сутки незначительное повышение (на 4-22%) активности мембранных (пищеварительных) ферментов в различных отделах тонкой кишки с нормализацией значений этих показателей к исходу первой недели после операции.

Исследование динамики показателей перекисного окисления липидов в крови и слизистой оболочке тонкой кишки, а также других лабораторных показателей крови и тканей после аппликации ЛТК проведено на базе Клинического ла-бораторно-диагностического сектора Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины МЧС РФ на 42 разнополых беспородных крысах весом от 150 до 180 гр.

Для оценки состояния ПОЛ определяли: содержание конъюгированных диенов (КД), из продуктов ПОЛ по тесту с ТБК (ТБК-АП или ТЕК-активные продукты, т.е. продукты ПОЛ, реагирующие с тиобарбитуровон кислотой) - малоно-

вый диальдегид, ТБКспонт. и ТБКстим. Кроме этого исследовали содержание в крови АлАТ (аланинаминотрансфераза), ЩФ (щелочная фосфатаза) и креатинина. Определение конъюгированных диенов сыворотки крови проводили спектрофо-тометрическим методом (Dillard C.J., Tappel A.L., 1989). Определение конечных продуктов ПОЛ проводили по тесту с тиобарбитуровой кислотой (Gutteridge J.M., Tickner T.R., 1978, Гаврилов В.Б. и соавт., 1987).

В первой группе биохимические показатели исследовали в сыворотке крови и слизистой оболочке тонкой кишки у здоровых животных (6 крыс). Во второй группе (контрольная - 18 крыс) исследованы те же показатели после эфирного наркоза (полуоткрытый контур), верхнесрединной лапаротомии и ревизии тонкой кишки от начального отдела до илеоцекального угла. В третьей группе (опытная -18 крыс) исследованы те же показатели после эфирного наркоза (полуоткрытый контур), верхнесрединной лапаротомии и аппликации ЛТК на серозную поверхность тонкой кишки.

ЛТК наносили тонким слоем в начальном отделе тонкой кишки с помощью колонковой кисточки. Площадь аппликации составляла 25 мм2. Животных второй и третьей групп выводили из опыта через 30 мин, 24 ч и 72 ч (по б крыс). Материалом для исследования служили сыворотка крови и слизистая оболочка тонкой кишки. Всего исследовано 42 пробы сыворотки крови и 42 кусочка слизистой тонкой кишки. Забор смешанной (артериальной и венозной) крови и тканей производили сразу после декапитации животных. Кровь центрифугировали с выделением плазмы, иссеченные ткани органов быстро помещали в жидкий азот с температурой -196 °С. Исследования крови и тканей выполняли на биохимическом анализаторе фирмы «KONE».

Для статистической обработки данных в качестве практического инструмента исследования при проведении вычислительных экспериментов применяли американский пакет прикладных программ «STATISTICA FOR WINDOWS V 5.0», а также пакет «EXCEL». Для выявления и оценки закономерностей использовали непараметрический критерий Манна-Уитни для несвязанных выборок.

Содержание продуктов перекисного окисления липидов в слизистой оболочке тонкой кишки и лабораторных показателей крови и тканей после незначительного его увеличения (на 5-22%) через 24 ч восстанавливалось до нормальных значений на третьи сутки на фоне аппликации ЛТК на серозную поверхность тонкой кишки.

Биохимические исследования во всех опытах сопровождали изучением морфологических изменений в зоне аппликации ЛТК. На основе анализа 50 микропрепаратов тонкой кишки (окраска гематоксилином и эозином) получены следующие данные: 1) в серозной оболочке - отмечено отсутствие воспалительных и инфильтративных изменений, наличие умеренного слущивания мезотелия; 2) в мышечной оболочке - выявлена нормальная гистологическая картина гладкой мышечной ткани, отсутствие инфильтративных элементов и признаков отека; 3) в

слизистой оболочке - установлено отсутствие признаков воспалительной реакции и дистрофических изменений, нормальная структура ворсинчатого слоя.

Результаты исследования морфофункциональных изменений в тонкой кишке после аппликации латексного тканевого клея позволили сделать заключение о биосовместимости (биоинертности) разработанной композиции и провести доклинические испытания эффективности применения ЛТК с целью герметизации кишечных швов при плановых и неотложных операциях на полых органах у экспериментальных животных.

Экспериментальные исследования на животных.

В эксперименте на животных проведены следующие виды (серии) оперативных вмешательств: 1) пластическое закрытие дефектов висцеральной и париетальной брюшины; 2) герметизация швов анастомозов при плановых операциях на различных отделах желудочно-кишечного тракта; 3) герметизация швов при огнестрельных ранениях тонкой кишки; 4) герметизация швов анастомозов при резекции толстой кишки в условиях прогрессирующего перитонита.

Пластическое закрытие дефектов висцеральной и париетальной брюшины.

В эксперименте у наркотизированных 36 белых нелинейных крыс обоего пола, весом 150-180 гр., была выполнена верхнесрединная лапаротомия. Всего проведено 3 серии опытов (по 12 животных в каждой). В первой серии (контрольной) путем иссечения создавали дефекты висцеральной (стенка тонкой кишки) и париетальной брюшины (на боковой стенке брюшной полости) размером 0,5 х 0,5 см. После оперативного иссечения брюшины дефекты оставляли неприкрытыми. Во второй серии содержание оперативного вмешательства было таким же, как в первой серии, при этом на дефекты брюшины тонким слоем наносили ЛТК. В третьей серии дефекты закрывали цианакрилатным клеем (МК-6). В конце операции контролировали гемостаз и послойно ушивали рану брюшной стенки. Животных выводили из опыта на пятые, 15 и 25 сутки (по четыре крысы в каждой серии).

В контрольной серии заживление дефектов париетальной и висцеральной брюшины осложнялось умеренным капиллярным кровотечением в раннем послеоперационном периоде и спайкообразованием. Воспалительно-деструктивных изменений в брюшной полости и деформации тонкой кишки отмечено не было. Размеры дефектов уменьшались на пятые и 15 сутки, соответственно, до 0,15 и 0,04 см*. На 25 сутки зона дефектов практически не отличалась от интактных участков париетальной и висцеральной брюшины.

Применение ЛТК для пластического закрытия дефектов брюшины сопровождалось неосложненным послеоперационным течением. ЛТК способствовал достижению надежного гемостаза в зоне дефектов брюшины. Тонкая прозрачная клеевая пленка не вызывала воспалительных и инфильтративных изменений в зоне аппликации, спайкообразования, не деформировала стенку тонкой кишки и

не ограничивала ее моторно-эвакуаторную функцию. Заживление дефектов брюшины происходило быстрее, чем в контрольной серии. На пятые и 15 сутки размеры дефектов уменьшались до 0,12 и 0,02 см2.

Использование цианакрилатного клея МК-6 осложнялось отторжением клеевой пленки с возобновлением капиллярного кровотечения в раннем послеоперационном периоде, воспалительно-дегенеративными изменениями в зоне раневой поверхности, выраженным спаечным процессом с деформацией тонкой кишки и образованием вокруг зоны аппликации плотного конгломерата из воспаленных тканей сальника и петель тонкой кишки. У трех животных наблюдали образование межпетельных абсцессов и частичной спаечной непроходимости тонкой кишки, из них две крысы погибли от прогрессирующего перитонита.

На основании проведенных исследований был сделан вывод, что аппликация ЛТК является эффективным способом закрытия дефектов париетальной и висцеральной брюшины, способствует быстрой регенерации тканей, не вызывает деформации и не нарушает функциональной подвижности кишки. В перспективе применение ЛТК может позволить ограничить показания к резекции при десеро-зировании стенки кишечника на большом протяжении.

Герметизация швов анастомозов при плановых операциях на различных отделах желудочно-кишечного тракта. У двух групп собак выполнены следующие оперативные вмешательства -полная эзофаготомия в шейном отделе пищевода, гастротомия, резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру, резекция тонкой и толстой кишки. В первой группе животных (25 собак) при наложении соустий использовали однорядные серозно-мышечно-подслизистые швы, которые герметизировали латексным тканевым клеем. Во второй группе - применяли двухрядные швы по Ламберу-Альберту. Количественные аспекты оперативных вмешательств представлены в табл. 3.

Результаты экспериментов оценивали по клиническому течению послеоперационного периода (активность и поведение животных, отношение их к пище, мочеотделение, состояние послеоперационной раны). При выведении животных из опыта и аутопсии в динамике на третьи, седьмые и 14 сутки использовали следующие критерии:

1) оценка состояния брюшной полости (изменения со стороны брюшинного покрова, наличие экссудата, фибринозных наслоений и спайкообразования);

2) оценка внешнего вида, состоятельности, герметичности и прочности анастомозов визуально, введением в просвет полого органа жидкости, окрашенной метиленовым синим, с помощью весовых нагрузок и метода пневмопрессии; герметичными и состоятельными считали анастомозы, которые выдерживали интралюминарное давление 50 мм рт.ст. и более (Матещук В.П., 1957);

3) оценка внешнего вида, состоятельности и герметичности анастомозов со стороны слизистой оперированных органов;

4) гистологическое исследование тканей в зоне анастомозов и ушитых ран желудка.

Таблица 3.

Количественные аспекты оперативных вмешательств у экспериментальных животных с применением однорядных серозно-мышечно-подслизистых швов, укре-_пленных ЛТК (числитель), и двухрядных швов (знаменатель)._

Вид оперативного вмешательства Кол-во собак

Полная эзофаготомия Зв

Гастротомия 6/6

Резекция тонкой кишки 6/6

Резекция толстой кишки 6/6

Резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру 4/4

Эзофаготомия. На передней поверхности шеи выполняли разрез длиной до 8-10 см, после чего выделяли пищевод и фиксировали его на резиновых держалках. В опытной серии выполняли полную эзофаготомию с наложением анастомоза по типу «конец в конец» однорядными узловыми серозно-мышечно-подслизистыми швами. Зону анастомоза укрепляли ЛТК. В контрольной серии после полного пересечения пищевода накладывали анастомоз по типу «конец в конец» двухрядными швами Ламбера-Альберта.

Послеоперационный период у животных опытной серии протекал без осложнений. После выведения животных из опыта на третьи, седьмые и 14 сутки несостоятельности швов и инфильтративно-деструктивных изменений в зоне анастомоза обнаружено не было. Обращало внимание образование нежного, едва заметного, рубца, не деформирующего и не суживающего пищевод. Анастомоз пальпаторно был мягким и функционально полноценным. Использование метода пнсвмопрессии показало, что у всех животных пищеводный анастомоз был физически герметичен, соустья выдерживали давление до 90-100 мм рт.ст.

У животных контрольной серии в ранний срок определяли выраженный отек тканей, участки краевого некроза стенки пищевода. Воспалительные и ин-фильтративные изменения со стороны серозной и слизистой оболочки сохранялись в течение двух недель после операции (анастомозит). Отмечено вялое рубцевание с образованием складки тканей высотой 6-10 мм, выступающей в просвет пищевода. У одной собаки обнаружена несостоятельность анастомоза. При пнев-мопрессии выявлено, что у одной собаки анастомоз был герметичен, соустье выдерживало давление до 60 мм рт.ст. У одной собаки анастомоз был физически негерметичным и выдерживал интралюминарное давление менее 50 мм рт.ст.

Гастротомня. При верхнесрединной лапаротомии в бессосудистом участке передней стенки нижней трети желудка вскрывали его просвет разрезом длиной 5-6 см, который ушивали затем однорядными узловыми серозно-мышечно-подслизистыми швами. У шести собак швы укрепляли ЛТК (опытная серия). В контрольной серии ушивание гастротомического разреза осуществляли двухрядными швами Ламбера-Альберта (шесть собак).

При релапаротомии на третьи, седьмые и 14 сутки у животных опытной серии в зоне ушитого гастротомического разреза были видны рыхло подпаянные пряди сальника, легко отделявшиеся тупым путем. Инфильтративно-деструктивных изменений в брюшной полости, в зоне ушитого гастротомического разреза, окружающих его тканях, а также диастаза слизистой не обнаружено. Послеоперационный рубец был мягким, едва заметным, не деформирующим стенку желудка. Результаты проверки физической герметичности методом пнев-мопрессии показали, что у всех животных ушитая рана желудка была герметична и выдерживала давление от 90 до 120 мм рт.ст.

В контрольной серии при релапаротомии в те же сроки в зоне ушитого га-стротомического разреза наблюдали отек тканей. Воспалительные и инфильтра-тивные изменения со стороны серозной оболочки сохранялись в течение двух недель после операции. При аутопсии на 14 сутки определено вялое рубцевание с образованием складки тканей высотой 6-10 мм, выступающей в просвет желудка. У одной собаки к этому сроку между первым и вторым рядами швов обнаружены микроабсцессы. Результаты проверки состоятельности и герметичности ушитого гастротомического разреза методом пневмопрессии показали, что у пяти животных он был состоятелен и герметичен, выдерживая давление до 60-80 мм рт.ст. У одной собаки анастомоз был физически негерметичен.

Резекция тонкой кишки. При верхнесрединной лапаротомии, отступя от привратника на 25 см, выполняли резекцию тонкой кишки длиной 5 см и наложение анастомоза по типу «конец в конец» однорядными узловыми се-розно-мышечно-подслизистыми швами с укреплением их ЛТК (опытная серия, 6 собак). В контрольной серии (6 собак) наложение тонкокишечного анастомоза осуществляли двухрядными швами Ламбера-Альберта.

При релапаротомии на третьи, седьмые и 14 сутки у животных опытной серии в зоне анастомоза были выявлены единичные спайки, легко отделяющиеся тупым путем. Инфильтративно-деструктивных изменений в зоне анастомоза и окружающих его тканях, признаков перитонита в брюшной полости обнаружено не было. Анастомоз был мягким и нежным, недеформированным пленкой ЛТК и визуально функционально полноценным. С помощью метода пневмопрессии установлено, что у всех животных тонкокишечный анастомоз был физически герметичен. Соустья выдерживали давление до 100-110 мм рт.ст.

В контрольной серии при релапаротомии в те же сроки у пяти животных в зоне анастомоза определяли выраженные отек и вал тканей, у двух из них - участки краевого некроза стенки тонкой кишки, наличие микроабсцессов между первым и вторым рядами швов. Воспалительные и инфильтративные изменения в зоне анастомоза со стороны серозной и слизистой оболочки сохранялись в течение двух недель после операции (анастомозит). У одной собаки в зоне анастомоза были обнаружены сгустки крови, выраженный отек тканей и спаечный процесс, в брюшной полости — около 20 мл геморрагического экссудата, признаки местного перитонита. После выведения этой собаки из опыта на седьмые сутки обнаружена

нссостоятельность тонкокишечного анастомоза. В зоне соустья обнаружены воспалительно-некротические изменения и сгустки крови. При контроле с использованием метода пневмопрессии выявлено, что у четырех собак анастомоз был физически герметичным. Соустья выдерживали давление от 60 до 80 мм рт.ст. У одной собаки анастомоз оказался негерметичным и выдерживал давление менее 50 мм рт.ст.

Резекция толстой кишки. При верхнесрединной лапаротомии у шести собак выполняли резекцию толстой кишки в нисходящем ее отделе с последующим наложением анастомоза по типу «конец в конец» однорядными узловыми ссрозно-мышечно-подслизистыми швами, укрепленными ЛТК (опытная серия). В контрольной серии (6 собах) наложение толстокишечного анастомоза при такой же операции осуществляли двухрядными швами Ламбера-Альберта.

При релапаротомии у животных опытной серии на третьи, седьмые и 14 сутки в зоне анастомоза инфильтративно-деструктивных изменений в зоне анастомоза, окружающих его тканях и в брюшной полости обнаружено не было. Анастомоз пальпаторно был мягким, недеформированным пленкой ЛТК и функционально полноценным. У двух собак на 14 сутки в зоне анастомоза со стороны слизистой определяли признаки воспаления (анастомозит). Результаты проверки физической герметичности анастомозов методом пневмопрессии показали, что у четырех из шести собак толстокишечный анастомоз был герметичным. Соустья выдерживали давление до 90-120 мм рт.ст. У одной собаки анастомоз оказался физически негерметичным и выдерживал давление до 45 мм рт.ст. У одной собаки толстокишечный анастомоз был несостоятелен.

В контрольной серии при релапаротомии в те же сроки у пяти животных в зоне анастомоза определяли выраженный отек тканей, у двух из них - краевой некроз стенки толстой кишки, наличие микроабсцессов между первым и вторым рядами швов. Воспалительные и инфильтративные изменения в зоне анастомоза со стороны серозной оболочки сохранялись в течение двух недель после операции. Выявлено вялое рубцевание с образованием складки тканей высотой 6-10 мм, выступающей в просвет толстой кишки, и плотно спаянные с зоной анастомоза пряди сальника. У трех собак к исходу второй недели после операции сохранялись воспалительные явления со стороны слизистой оболочки (анастомозит). Результаты проверки методом пневмопрессии показали, что у трех животных анастомоз был герметичным. Соустья выдерживали давление до 90-120 мм рт.ст. У двух собах соустья оказались физически негерметичными и выдерживали давление до 45 мм рт.ст. У двух животных толстокишечный анастомоз был несостоятелен.

Резекция желудка. При верхнесрединной лапаротомии у четырех собак выполнили резекцию 2/3 желудка по Гофмейстеру-Финстереру на длинной петле с наложением межкишечного «брауновского» анастомоза однорядными узловыми серозно-мышечно-подслизистыми швами, укрепленными ЛТК (опытная

серия). В контрольной серии (четыре собаки) наложение анастомозов при такой же операции осуществляли двухрядными швами Ламбера-Альберта.

В опытной серии при релапаротомии на третьи, седьмые и 14 сутки в зоне гастроэнтероанастомоза и «брауновского» соустья были выявлены рыхло подпаянные отдельные пряди сальника, легко отделяющиеся тупым путем. Инфильтра-тивно-деструктивных изменений в зоне анастомозов и окружающих их тканях не было. В брюшной полости признахов воспаления брюшины не отмечено. В зоне анастомозов наблюдали нежные, едва заметные, рубцы, не деформирующие желудок н тонкую кишку. Анастомозы пальпаторно били мягкими и функционально полноценными. Результаты проверки физической герметичности анастомозов введением в просвет органокомплекса желудок/тонкая кишка жидкости, окрашенной метиленовым синим, и методом пневмопрессии показали, что у трех животных гастроэнтероанастомоз и «брауновское» соустье были герметичны и выдерживали давление до 90-120 мм рт.ст. У одной собаки гастроэнтероанастомоз оказался физически негерметичным.

В контрольной серии в те же сроки в зоне гастоэнтероанастомоза и брау-новского соустья у одной собаки выявлены участки краевого некроза стенки желудка и тонкой кишки, наличие микроабсцессов между первым и вторым рядами швов. У трех собак воспалительные и инфильтративные изменения в зоне гасто-энтероанастомоза и брауновского соустья со стороны серозной и слизистой оболочки сохранялись в течение двух недель после операции. При аутопсии на 14 сутки отмечено вялое рубцевание с образованием складки тканей высотой до 10 мм, выступающей в просвет желудка, и плотно спаянные с зоной анастомоза пряди сальника. У одной собаки к этому сроку сохранялся диастаз слизистой оболочки, в зоне гастроэнтероанастомоза обнаружены сгустки крови, в брюшной полости-до 15 мл геморрагического экссудата. В зоне анастомоза выявлен выраженный отек, массивный вал тканей, обширный спаечный процесс. Результаты проверки методом пневмопресии показали, что у двух собак гастроэнтероанастомоз и брауновское соустье были герметичны. Соустья выдерживали давление до 80 мм рт.ст., у двух собак гастроэнтероанастомоз и брауновское соустье оказались физически негерметичными и выдерживали давление менее 50 мм рт.ст.

Полученные результаты позволили заключить, что прочностные свойства и герметичность анастомозов, укрепленных ЛТК, при плановых операциях на различных отделах желудочно-кишечного тракта, превышают эти показатели в группе, где накладывали двухрядные швы по Ламберу-Альберту. Двухрядные швы вызывали выраженную воспалительную реакцию и деформацию тканей. Частота анастомозитов, физической негерметичности и несостоятельности швов при применении однорядных узловых серозно-мышечно-подслизистых швов, укрепленных ЛТК, оказалась значительно ниже, чем при использовании двухрядных швов.

Герметнзация швов при огнестрельных ранениях тонкой кишки.

В эксперименте использовали шесть беспородных собак обоего пола весом от 15 до 25 кг. После премедихации и введения в наркоз производили венесекцию на одной из задних конечностей собаки и начинали инфузионную терапию с введением 0,9% раствора №С1. Сквозные пулевые ранения брюшной полости наносили под наркозом из пистолета Макарова (патрон-9 мм) с расстояния 15 см в помещении с пулепоглошакщим щитом в клинике экспериментальных животных. После нанесения ранения собак переносили в операционную.

При нижнесрединной лапаротомии у всех животных выявлены одиночные ранения тонкой кишки (размер ран от 2x2 до 3x3 см). У трех собак произведена резекция тонкой кишки, отступя от места ранения на 5 см в обе стороны, с наложением анастомоза по тип) «конец в конец» однорядными серозно-мышечно-поделизистыми швами и укреплением линии швов ЛТК (опытная серия). У трех собак произведена резекция тонкой кишки в таком же объеме с наложением анастомоза по типу «конец в конец» двухрядным швом (контрольная серия). После туалета брюшную полость послойно зашивали наглухо.

В опытной серии при релапаротомии на третьи, седьмые и 14 сутки ин-фильтративно-деструктивных изменений в зоне анастомоза и явлений перитонита в брюшной полости обнаружено не было. В зоне соустья наблюдали образование нежного, едва заметного, рубца, не деформирующего тонкую кишку. Анастомоз пальпаторно был мягким и функционально полноценным. После выведения животных из опыта контрольное исследование с помощью метода пневмопресси показало, что у всех собак тонкокишечный анастомоз был физически герметичным. Соустья выдерживали давление до 90-100 мм рт.ст.

В контрольной серии при релапротомии в те же сроки у одной собаки в зоне анастомоза выявлено наличие микроабсцессов между первым и вторым рядами швов, а воспалительно-инфилътративные изменения и диастаз слизистой оболочки сохранялись в течение всего срока наблюдения (анастомозит). У одной собаки по линии швов обнаружены сгустки крови, несостоятельность тонкокишечного анастомоза, в брюшной полости - признаки местного перитонита. У второй собаки энтероэнтероанастомоз оказался физически герметичным и выдерживал давление около 100 мм рт.ст. У третьей собаки энтероэнтероанастомоз оказался негерметичным, выдерживая давление менее 50 мм рт.ст.

В целом, суммируя исходы плановых и неотложных (при огнестрельных ранениях) оперативных вмешательств установлено, что аппликация ЛТК на однорядные швы способствовала достижению более эффективной герметизации анастомозов, снижению частоты послеоперационных осложнений, образованию мягкого эластичного рубца без сужения просвета оперированных органов и нарушения их моторно-эвакуаторных функций. Применение ЛТК не вызывало воспалительных явлений со стороны брюшины, экссудативных явлений и выраженного спайкообразования (табл. 4).

Таблица 4.

Осложнения после операций с применением однорядных швов, укрепленных _латексным тканевым клеем и двухрядных швов

Вид оперативного вмешательства Количество животных Виды осложнений

Анастомоз иты Физическая негерметичность Несостоятельность

Операции с применением однорядных узловых серозно-мышечно-подслизистых швов, укрепленных ЛТК 28 3 (10,7%) 2 (7,1%) 1 (3,6%)

Операции с применением двухрядных швов 28 9 (32,1%) 8 (28,6%) 5 (17,9%)

Примечание: расчет процентных показателей проведен условно.

Плановые и неотложные операции на полых органах желудочно-кишечного тракта с применением двухрядных швов, значительно чаше осложнялись физической негерметичностью и несостоятельностью анастомозов, явлениями анастомо-зита, образованием грубого неэластичного рубца, суживающего просвет оперированных органов,что подтверждает преимущество более физиологичных однорядных узловых серозно-мышечно-подслизистых швов, укрепленных латексным тканевым клеем.

Герметизация швов анастомозов при резекции толстой кишки в условиях прогрессирующего перитонита латексным тканевым клеем.

Целью экспериментального исследования было изучение прочностных свойств анастомозов, укрепленных ЛТК и цианакрилатным клеем МК-6, на фоне прогрессирующего перитонита.

В эксперименте на 30 наркотизированных белых крысах (беспородные самки, весом 150,0-180,0 г) проведено 3 серии опытов. Оперативные вмешательства выполняли под эфирным наркозом (полуоткрытый контур). Модель прогрессирующего перитонита включала формирование в терминальном отделе подвздошной кишки странгуляционной петли длиной 3 см с иссечением стенки и образованием дефекта на куполе выключенной петли кишки размером 1,0 х 0,5 см (Попов В.А., 1985). Для продления жизни при неликвидированном источнике перитонита после операции всем животным внутримышечно вводили по 50 ЕД гепарина 2 раза в сутки. Животных выводили из опыта декапитацией на третьи и пятые сутки.

В первой серии (контрольной) выполняли поперечное пересечение ободочной кишки с наложением энтероэнтероанастомоза однорядным сквозным непрерывным швом без дополнительной герметизации линии анастомоза (шесть крыс).

Во второй серии: а) в 1-й группе (шесть крыс) выполняли поперечное пересечение ободочной кишки с наложением энтероэнтероанастомоза сквозным непрерывным однорядным швом и герметизацией линии анастомоза ЛТК; б) во 2-й группе (шесть крыс), выполняли аналогичную операцию с герметизацией линии анастомоза цианакрилатным клеем (МК-6). В третьей серии: а) в 1-й группе (шесть крыс) оперативное вмешательство было таким же как в 1 группе второй серии, при этом дополнительно формировали модель прогрессирующего перитонита; б) во 2-й группе (шесть крыс) оперативное вмешательство, соответствующее 2-й группе второй серии, дополняли формированием модели прогрессирующего перитонита.

При аутопсии на третьи и пятые сутки анастомозы в контрольной серии были проходимы у всех животных, герметичны у пяти из шести крыс, признаков воспаления и кровотечения в брюшной полости и в зоне анастомозов обнаружено не было. У трех животных наблюдали легко отделяющиеся от линии шва спайки. Анастомозы выдерживали весовую нагрузку от 60 до 68 г в прямой зависимости от срока наблюдения.

В 1-й группе второй серии (применение ЛТК) анастомоз был проходим и герметичен у всех животных, признаков воспаления и кровотечения в брюшной полости и в зоне анастомоза не обнаружено. Анастомозы в динамике выдерживали весовую нагрузку от 70 до 75 г. Во 2-й группе второй серии (применение МК-6) анастомозы были проходимы И герметичны у всех животных. Однако, отмечены признаки воспаления в зоне анастомоза, деформация этой зоны множественными спайками и явления местного перитонита. Признаков кровотечения не обнаружено. Анастомозы в динамике на третьи и пятые сутки выдерживали весовую нагрузку от 110 до 120 гр.

В 1-й группе третьей серии (применение ЛТК на фоне перитонита) анастомозы были проходимы и герметичны у всех животных, в брюшной полости имелись выраженные признаки разлитого фибринозно-гнойного перитонита. Анастомозы в динамике выдерживали весовую нагрузку от 70 до 85 гр. Во 2-й группе третьей серии (применение МК-6 на фоне перитонита) анастомозы были проходимы и герметичны у всех животных, в брюшной полости наблюдали выраженные признаки разлитого фибринозно-гнойного перитонита, спаечный процесс. Анастомозы в динамике на третьи и пятые сутки выдерживали весовую нагрузку до 110-120 гр.

Полученные результаты позволили заключить, что прочностные свойства, герметичность и состоятельность толстокишечных анастомозов, укрепленных ЛТК, даже в условиях прогрессирующего перитонита превышает аналогичные показатели в контрольной серии.

Цианакрилатный клей (МК-6) вызывал выраженную деформацию тканей, спаечный процесс и воспалительную реакцию тканей в зоне анастомозов, которые оказались в 1,5 раза прочнее, чем в контрольной серии и при использовании ЛТК.

Гистологическая оценка тканей из зоны анастомозов не выявила агрессивного воздействия аппликации ЛТК на стенку кишки. Цианакрилатный клей вызывал появление участков некротических изменений в краях раны кишки и выраженную воспалительную реакцию тканей.

ВЫВОДЫ

1. На основе дисперсии нитрил-акрилового латекса разработана новая клеевая композиция - латексный тканевый клей, позволяющий ускорить местные са-ногенетическис механизмы тканей на основе гидрофильности, возможности применения на влажной поверхности и высокой адгезивности. Латексный тканевый клей лишен недостатков цнгнакрилатных клеев, для которых характерны местная и общая гистотоксичность, гидрофобность, быстрое стекление на поверхности с опасностью раннего отторжения клеевой пленки и нарушением герметизации швов в зоне аппликации.

2. Аппликация латексного тканевого клея на серозную поверхность тонкой кишки (в верхней, средней и нижней ее третях) не вызывает на третьи и седьмые сутки после операции существенных изменений активности наиболее чувствительных мембранных (пищеварительных) и ряда других ферментов тканей и крови, содержания продуктов перекисного окисления липидов, воспалительных и деструктивных явлений в стенке тонкой кишки, что свидетельствует о биосовместимости композиции.

3. При аппликации латексного тканевого клея на серозную поверхность тонкой кишки в течение 2-4 мин образуется тонкая прозрачная эластичная и прочная на разрыв пленка. Полимеризация пленки может быть ускорена струей теплого воздуха (аргоновый коагулятор и др.). Полимеризованная пленка, толщиной 0,1 мм, герметизирующая дефект ткани, в модельных опытах выдерживает повышение интралюминарного давления до 110-150 мм рт.ст., устойчива к длительному воздействию на нее бактериальной среды (отдельные виды и ассоциация кишечной флоры). Прочность пленки после полимеризации в зоне анастомоза и высокая степень ее адгезии подтверждена воздействием высокого уровня (до 120 мм рт.ст.) интралюминарного давления в изолированных участках тонкой и толстой кишки после выведения из опыта оперированных животных на третьи, седьмые и 14 сутки. Исследование пленки методом электронной спектроскопии в инфракрасных лучах позволило выявить начальные явления ее деградации через 30 суток экспозиции в полибактериальной среде.

4. Герметизация латексным тканевым клеем однорядных узловых серозно-мышечно-подслизистых швов при экспериментальных операциях на полых органах желудочно-кишечного тракта не нарушает, по клиническим наблюдениям, их моторно-эвакуаторную функцию, обеспечивает физическую и биологическую герметичность анастомозов, способствует образованию к седьмым суткам нежного и эластичного, с трудом различимого со стороны серозной и слизистой оболочек, рубца, не суживающего просвет оперированного органа.

-195. Использование однорядных узловых серозно-мышечио-подслизистых швов, укрепленных латексным тканевым клеем, оказалось эффективным способом профилактики несостоятельности анастомозов и других осложнений (анасто-мозиты, физическая негерметичность швов) при плановых (эзофаготомия, 1а-стротомия, резекция желудка, резекция тонкой и толстой кишки) и неотложных оперативных вмешательствах (резекция толстой кишки в условиях прогрессирующего перитонита, резекция тонкой кишки при огнестрельных ранениях) на полых органах желудочно-кишечного тракта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Латексный тканевый клей - гидрофильная биоинертная композиция, которая может применяться на влажной поверхности живых тканей. Клей должен содержаться в герметично закрытых пластиковых контейнерах в расфасовке от 1,0 до 4,0 мл. Стерилизация его осуществляется гамма-облучением. Контейнеры с латексным тканевым клеем могут транспортироваться в любой таре. Срок хранения при комнатной температуре и годности композиции составляет 6 месяцев.

2. Показаниями для герметизации швов латексным тканевым клеем и профилактики осложнений при хирургических вмешательствах на полых органах желудочно-кишечного тракта являются:

- резекция кишки в условиях непроходимости кишечника и при перитоните;

- операции при огнестрельных ранениях;

- операции на пищеводе;

- операции с применением однорядных швов, выполняемых, в частности, недостаточно опытными хирургами (зона анастомозов, ушитые раны, слабо укрепленные участки - культя 12-перстной кишки, билиодигестивные соустья и др.);

- операции с наложением многорядных швов с целью профилактики их несостоятельности;

- операции на фоне сопутствующих заболеваний, снижающих репаративные возможности организма (диабет, адипозогенитальное ожирение и другие гормональные расстройства, истощение при злокачественных образованиях);

- операции в пожилом и старческом возрасте.

3. Латексный тканевый клей целесообразно использовать для закрытия обширных дефектов париетальной и висцеральной брюшины.

4. Перед использованием латексный тканевый клей необходимо с соблюдением асептики выдавить из вскрытого контейнера на предметное стекло или непосредственно на зону аппликации. Для нанесения клея на поверхность тканей (в объеме 0,2 - 0 3 мл на 1 см2) и получения тонкой эластичной пленки удобно использовать колонковую кисточку или фрагмент рентгеновской пленки, закрепленной в кровоостанавливающем зажиме. Клеевую композицию следует наносить не только на линию наложенных швов, но и на 2 см проксимальнее и дис-тальнее линии анастомоза. После апплихацин необходимо добиться полимеризации клеевой композиции, которая происходит при комнатной температуре в

тсчение 2-4 минут. Ускорить полимеризацию и высыхание пленки можно с помощью потока горячего воздуха (фен) или другого источника тепла (аргоновый коагулятор и др.), защитив при этом окружающие ткани влажными салфетками.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Пластика дефектов висцеральной и париетальной плевры и брюшины // Тезисы докл. апрельской конф. ВНОКС. - СПб., ВМедА, 2001. - С. 195. (Соавт. Гутков-ский А3.).

2. Использование синтетических клеев для герметизации швов при операциях на желудке и кишечнике // Тезисы докл. апрельской конф. ВНОКС. - СПб., ВМедА,

2001. - С.195-196. (Соавт. Гутковский А.В.).

3. Исследование биосовместимости и возможной биодеградации латексного тканевого клея (ЛТК)// Тезисы докл. апрельской конф. ВНОКС. - СПб., ВМедА,

2002.- С.91-92. (Соавт. Савина Ю.А.).

4. Совершенствование латексного тканевого клея (ЛТК)// Тезисы докл. апрельской конф. ВНОКС. - СПб., ВМедА, 2002. - С.94-95. (Соавт. Савина Ю.А.).

5. Пластика раневых дефектов паренхиматозных органов с помощью клеев // Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии: Материалы Всерос. науч. конф. - СПб., 2001. - С. 113-114. (Соавт. Попов В.А., Сиротин-кин Н.В., Левечева Н.Ф.).

6. Повышение герметичности швов анастомозов при операциях на желудочно-кишечном тракте // Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии: Материалы Всерос. науч. конф. - СПб., 2001. - С. 114-115. (Соавт. Попов В.А., Сиротинкин Н.В., Левечева Н.Ф.).

7. Основные направления и особенности применения клеевых композиций в неотложной хирургии// Скорая помощь.-2002 г.- № 2. -С39-40.

8. Профилактика несостоятельности кишечных швов // Сборник статей научной конф., посвященная 75-летию ИД. Кирпатовского: Тез. докл. - М., 2002 г. -С.43-44.

9. Разработка нового латексного тканевого клея и пути повышения его биосовмес-тимости//Тезисыдокл. конф. II факультета. - СПб., ВМедА, 2002. - С.63.

10.Способ определения глубины диффузии гидрофильных тканевых клеев в биологической ткани //Тезисыдокл. конф. II факультета. - СПб., ВМедА, 2002.- С.63.

11. Повышение герметичности швов анастомозов при операциях на желудочно-кишечном тракте // Сборник изобретений и рационализаторских предложений "Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике" - СПб., ВМедА, 2002-№33.-С.51.

12.Способ герметизации анастомозов. // Сборник изобретений и рационализаторских предложений "Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в

учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике" - СПб., ВМедА, 2002 - № 33.- С.51-52.

13.Способ оценки прочности пленкообразующих тканевых композиций. // Сборник изобретений и рационализаторских предложений "Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике" - СПб., ВМедА, 2002 - № 33.- С.52-53.

14.Клей для герметизации швов анастомозов и закрытия раневых поверхностей паренхиматозных органов. // Сборник изобретений и рационализаторских предложений "Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике" -СПб., ВМедА, 2002 - № 33.- С.53.

15.Тканевый клей // Жизнь и безопасность - СПб., 2002.- №3.- С. 19-23.

16.Свободно - радикальное окисление липидов при аппликации тканевого клея // Тезисы докл. апрельской конф. ВНОКС. - СПб., ВМедА, 2003 - С. 103-104. (Со-38т. Бояркин М.Н., Петров К.С.).

17.Применение однорядных серозно-мышечно-подслизистых швов, укрепленных тканевым клеем при операциях на желудочно-кишечном тракте // Тезисы докл. апрельской конф. ВНОКС. - СПб., ВМедА, 2003. - С.102-103.

18.Пластика дна мочевого пузыря сегментом тонкой кишки на сосудистой ножке с герметизацией швов латексным тканевым клеем (ЛТК) при огнестрельных ранениях брюшной полости // Тезисы докл. апрельской конф. ВНОКС. - СПб., ВМедА, 2003. - С. 168-169. (Соавт. Шкарупа Д.Д.).

19.Способ нанесения на зону кишечного анастомоза и раны паренхиматозных органов латексного тканевого клея // Сборник изобретений и рационализаторских предложений "Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике" - СПб., ВМедА, 2003-№ 34.- С.58-59.

ИЗОБРЕТЕНИЯ:

1. Способ наложения тонко- и толстокишечных анастомозов. Заявка на изобретение, приоритетная справка №2003/01797от22.01.2003 г. (Соавт. Попов В.А.).

2. Способ пластики дефектов висцеральных и париетальных листков плевры и брюшины тканевым клеем. Заявка на изобретение, приоритетная справка №2001/07952 от 26.03.2001г. (Соавт. Попов В.А.).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ:

1. Способ оценки биологической прочности пленкообразующих тканевых клеевых композиций. №7437/3 от26.04.2001 г. (Соавт. Попов В.А.).

2. Способ оценки адгезивности тканевого клея. №7442/3 от 26.04.2001 г. (Соавт. Попов В А.).

3. Способ герметизации анастомозов. №7436/3 от 24.04.2001 г. (Соавт. Попов В.А.).

-224. Способ соединения раневых поверхностей паренхиматозных органов. №7373/1 от 18.01.2001 г. (Соавт. Попов В. А.).

5. Модификация фибрин-желатинового клея для герметизации швов анастомозов и закрытия раневых поверхностей паренхиматозных органов. №7440/1 от 26.04.2001 г. (Соавт. Попов В.А.).

6. Способ наложения межкишечных анастомозов с помощью однорядных швов с использованием ЛТК. №7901/3 от 15.05.2002 г. (Соавт. Попов В.А.).

7. Способ определения биосовместимости ЛТК. №7902/3 от 15.05.2002 г. (Соавт. Попов В.А.).

8. Способ ускорения биодеградации ЛТК. №7905/3 от 03.06.2002 г. (Соавт. Попов В.А.).

9. Устройство для определения механической прочности межкишечных анастомозов при наложении однорядных швов. №7906/3 от 03.06.2002 г. (Соавт. Попов В.А.).

10.Способ определения глубины диффузии гидрофильных тканевых клеев в биологические ткани. №7898/3 от 15.052002 г. (Соавт. Попов В.А.).

11. Способ повышения биосовместимости ЛТК. №7899/3 от 15.05.2002 г. (Соавт. Попов В.А.).

12.Способ нанесения на зону анастомоза и раны паренхиматозных органов ЛТК. №8103/6 от 14.11.2002 г. (Соавт. Попов В.А.).

Подписано в печать

Объем_п-и._Тиражэкз

Формат 60x84 '/16. Заказ №_

1С0

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

»12216

Актуальность. Несостоятельность швов при плановых и неотложных операциях на различных отделах желудочно-кишечного тракта является одним из наиболее частых и чрезвычайно опасных для жизни осложнений в раннем послеоперационном периоде (Алипов В.В., 1985; Наумов Н.В., 1999; Сумин В.В. и др., 1992; Федоров В.Д. и др., 1994; Mann В., 1966; Safi F., 1994). Основными причинами несостоятельности швов при этом являются технические и тактические ошибки хирургов, снижение репаративных возможностей организма на фоне ряда хронических сопутствующих заболеваний или в связи с тяжестью основного заболевания (травмы).

Для профилактики указанного осложнения в плановой и неотложной хирургии применяют герметизацию зоны анастомоза сальником, брюшиной, фасцией, клеевыми композициями, фибриновыми веществами на фоне адекватной интенсивной терапии в предоперационном периоде, в процессе оперативного вмешательства и, наконец, в первые дни после операции (Абтуева О.В, 2000; Couto J., Kroczek В., Requena R., 1987; Binmoeller К., 1995).

В то же время нерешенным в хирургической практике остается вопрос выбора, какие швы (одно- или многорядные) целесообразно использовать при ушивании ран кишечника или наложении кишечных анастомозов. Установлено, что наиболее физиологичными, позволяющими обеспечить наибольшую герметичность, вызывающими наименьшую ишемию в зоне соустья и реже осложняющимися несостоятельностью являются однорядные швы (Алекторов Б.А., 1955; Кирпатовский И.Д., 1964; Клименко Г.А., Яковцов Е.П., 1988; Наумов Н.В., 1999; Chittmittrapap S., Kitsin P., Navicharem P., 1993; Flyger H.L., Hakans-son T.U., Jensen L.P., 1995). Недостатками двух- и трехрядных швов считают трофические и воспалительные расстройства, замедление процесса регенерации в зоне анастомоза, заживление по типу вторичного натяжения, формирование в зоне анастомоза грубого рубца, который существенно снижает функцию соустья. Показано, что воспалительные явления в зоне многорядных швов и окружающей брюшине в связи с высокой проницаемостью микрофлоры приводят к явлениям некроза, прорезыванию швов, несостоятельности анастомозов, и в конечном итоге, к перитониту (Запорожец А.А., 1975; Клинцевич В.Ю., 1983; Чибис О.А., 1988; Morgenstem L., Yamakawa Т., Ben-Slosham М., 1992). Однако, более широкое внедрение однорядных швов обусловлено необходимостью владения высокой хирургической техникой, используется лишь немногими опытными хирургами и недоступно более молодым специалистам.

Для профилактики несостоятельности кишечных швов, как уже сказано, предложено много способов герметизации зоны анастомоза. Однако, большинство из них не оправдали себя на практике и не получили широкого распространения. Более перспективными оказались попытки повышения герметичности анастомозов с помощью клеевых композиций - фибрин-желатинового или циа-накрилатных клеев (Сидорук Ф.Ф., 1972; Pani К.С., 1968; Мс Carty P.M., 1987).

Разработка и применение в клинике тканевых клеев вселяли определенный оптимизм. Однако, почти 50-летний опыт выявил существенные их недостатки. Так, цианакрилатные клеи, как оказалось, отличаются гидрофобностью, необходимостью высушивания перед применением клея поверхности тканей (в ряде случаев агрессивными осушителями), общей и местной гистотоксично-стью, экзотермическими эффектами при полимеризации клея, что нарушает локальный тепловой баланс и может привести к ожогу тканей, некротическим явлениям, усилению спаечного процесса и воспалительно-инфильтративным изменениям в окружающих оперируемый орган тканях (Кулькова Ц.А., 1965; Вишневский А. А., 1968; Губанов А.Г., Безверхий В.В., 1968; Matsumoto Т., 1967; Hoferichter G., Hoferichter S., 1968; Toriumi D., Raslan W., Friedman M., 1990). В цианакрилатные клеевые композиции для обеспечения эластических свойств полимеризующейся пленки, как правило, вводят пластификаторы типа дибутилфталата, обладающие токсическими свойствами. Они отличаются также чрезмерно высокой скоростью отверждения клеевой пленки и в результате слабым сцеплением с тканями, возможностью в связи с этим отторжения клеевой пленки в ранний срок после операции и возобновлением кровотечения или нарушением герметичности швов. Недостаточная эластичность полимеризованной пленки нарушает функциональную активность подвижных органов (O'Neill Р., 1962; Matsumoto Т., Hardaway R., 1968; Noordiz J.P., 1994). Кроме этого, для циа-накрилатных клеев характерны длительные (до 1,5 лет) сроки их биодеградации, сложность технологии изготовления, что обусловливает их высокую стоимость и ограниченные возможности применения российскими потребителями. Слабое внедрение в хирургическую практику фибрин-желатиновых клеев с целью герметизации швов анастомозов связано, с нашей точки зрения, с неуверенностью в прочности и достаточной адгезивности полимеризованной пленки, чрезвычайно высокой стоимостью зарубежных композиций, обогащенных свертывающими факторами крови, и почти полным прекращением отечественными гематологическими центрами работ по выделению необходимых компонентов крови для повышения гемостатических свойств фибриновых композиций.

Указанные недостатки существенно ограничили применение клеевых композиций в нашей стране и определили необходимость поиска и разработки нового тканевого клея на иной химической основе, лишенного отрицательных особенностей цианакрилатных клеев, не требующего при изготовлении использования сложных технологий и имеющего меньшую себестоимость.

Цель исследования: разработать высокоадгезивную, биосовместимую и де-градируемую в динамике, гидрофильную, обладающую бактерицидными и гемо-статическими свойствами клеевую композицию и провести доклинические (на экспериментальных животных) испытания эффективности применения ее для герметизации швов при плановых и неотложных операциях на полых органах желудочно-кишечного тракта.

Задачи исследования. 1. Разработать и патогенетически обосновать применение латексного тканевого клея на основе нитрил - акрилового латекса после выведения токсических продуктов полимеризации и включения в его состав антисептических, антиферментных и гемостатических препаратов. Изучить физико-химические свойства латексного тканевого клея и его полимеризованной пленки.

2. Исследовать влияние аппликации латексного тканевого клея на активность мембранных ферментов, содержание продуктов перекисного окисления ли-пдцов и морфофункциональные изменения в слизистой оболочке различных отделов тонкой кишки, а также на динамику других биохимических показателей крови и тканей.

3. Изучить эффективность применения латексного тканевого клея с целью герметизации им однорядных швов при плановых операциях на пищеводе, желудке, тонкой и толстой кишке.

4. Патогенетически обосновать применение латексного тканевого клея с целью герметизации им однорядных швов при неотложных операциях на кишечнике в условиях огнестрельных ранений брюшной полости и при прогрессирующем перитоните.

Научная новизна.

1. Разработана новая биосовместимая и деградируемая в динамике клеевая композиция - латексный тканевый клей, обладающая высокой адгезивностью и гидрофильностью, быстро и легко пропитывающая поверхностные слои тканей (подкожная клетчатка, серозный покров, ткани полых и паренхиматозных органов) с образованием в течение 3-4 мин тонкой, прозрачной и эластичной пленки, не деформирующей ткани в зоне аппликации и не нарушающей их функциональной активности.

2. Доказано саногенетическое действие латексного тканевого клея на серозную оболочку начального, среднего и дистального отделов тонкой кишки, обусловленное незначительными временными изменениями активности мембранных ферментов и содержания продуктов перекисного окисления липи-дов, с уменьшением вследствие этого воспалительно-деструктивных изменений в тканях.

3. Установлено, что латексный тканевый клей является эффективным средством для герметизации однорядных швов анастомозов при плановых операциях на различных отделах желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, тонкая и толстая кишка), а также при огнестрельных ранениях тонкой кишки и операциях на толстой кишке в условиях прогрессирующего перитонита и может быть использован с целью пластического закрытия дефектов париетальной и висцеральной брюшины.

4. Предложен простой высокоэффективный и доступный для широкого использования способ герметизации швов при операциях на полых органах и пластического закрытия дефектов серозных оболочек.

Практическая ценность.

1. Выполненное экспериментальное исследование позволило выявить новый класс тканевых клеев и разработать на основе нитрил-акрилового латекса эффективное средство для герметизации швов полых органов желудочно-кишечного тракта.

2. Предложенный способ герметизации швов латексным тканевым клеем значительно повышает прочность, физическую и биологическую герметичность анастомозов и способствует профилактике их несостоятельности.

3. Анализ результатов применения однорядных серозно-мышечно-подслизистых швов в различных отделах желудочно-кишечного тракта, укрепленных латексным тканевым клеем, показал их преимущество перед традиционными двухрядными швами в предупреждении или существенном уменьшении риска несостоятельности наложенных анастомозов, что позволяет рекомендовать использование их при операциях на полых органах желудочно-кишечного тракта в плановой и неотложной хирургии мирного и военного времени.

4. Применение латексного тканевого клея открывает новые возможности укрепления других возможных слабых зон при выполнении полостных операций культя 12-перстной кишки, энгероэнгеро и билеодигестивные анастомозы, культи бронхов и др-Х а также осуществлять пластическое закрытие дефектов висцеральной и париетальной брюшины.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Биосовместимость латексного тканевого клея и его физико-химические особенности позволяют уменьшить процессы воспаления и тем самым повысить физическую и биологическую герметичность кишечных швов.

2. Выявленная эффективность применения латексного тканевого клея позволяет использовать его как для герметизации однорядных швов, так и для профилактики возможных осложнений при плановых и неотложных операциях на различных отделах желудочно-кишечного тракта.

Реализация работы. Результаты исследований внедрены в учебный процесс кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией ВМедА. На основе полученных результатов латексный тканевый клей проходит процедуру лицензирования и патентования. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, получены 12 удостоверений на рационализаторские предложения и приоритетные справки на 2 изобретения.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены на итоговых научных конференциях курсантов и слушателей ВМедА (2001-2004), на Всероссийской научной конференции 'Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии" (2001), на конференции, посвященной 75-летию академика РАМН ИД Киргаповского (2002), на 8-ой Межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых ученых "Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии (2002), на конкурсе научных работ ВНОКС ВМедА в 2003 г. (1 место, диплом Ученого Совета Военно-медицинской академии I степени), на конкурсе научных работ в 2003 г. в составе группы исследователей — победитель гранта Правительства Санкг

Петербурга, направленного на поддержку исследователей по разделу «Медицина», на VIII международном салоне «Архимед-2004» (1 место и золотая медаль).

Объем и структура диссертации. Материалы диссертационного исследования представлены на 108 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, выполненных на 68 собаках и 138 крысах, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа содержит 60 рисунков и 17 таблиц. Список литературы включает 291 источник, из них 175 отечественных и 116 иностранных авторов.

144 ВЫВОДЫ

1. На основе дисперсии нитрил-акрилового латекса разработана новая клеевая композиция — латексный тканевый клей, позволяющий ускорить местные са-ногенетические механизмы тканей на основе гидрофильности, возможности применения на влажной поверхности и высокой адгезивности. Латексный тканевый клей лишен недостатков цианакрилатыых клеев, для которых характерны местная и общая гистотоксичность, гидрофобность, быстрое стекление на поверхности с опасностью раннего отторжения клеевой пленки и нарушением герметизации швов в зоне аппликации.

2. Аппликация латексного тканевого клея на серозную поверхность тонкой кишки (в верхней, средней и нижней ее третях) не вызывает на третьи и седьмые сутки после операции существенных изменений активности наиболее чувствительных мембранных (пищеварительных) и ряда других ферментов тканей и крови, содержания продуктов перекисного окисления липидов, способствует уменьшению воспалительных и деструктивных явлений в слизистой оболочке тонкой кишки, что свидетельствует о биосовместимости композиции.

3. При аппликации латексного тканевого клея на серозную поверхность тонкой кишки в течение 2-4 мин образуется тонкая прозрачная эластичная и прочная на разрыв пленка. Полимеризация пленки может быть ускорена струей теплого воздуха (аргоновый коагулятор и др.). Полимеризованная пленка, толщиной 0,1 мм, герметизирующая дефект ткани, в модельных опытах выдерживает повышение интралюминарного давления до 110-150 мм рт.ст., устойчива к длительному воздействию на нее бактериальной среды (отдельные виды и ассоциация кишечной флоры). Прочность пленки после полимеризации в зоне анастомоза и высокая степень ее адгезии подтверждена воздействием высокого уровня (до 120 мм рт.ст.) интралюминарного давления в изолированных участках тонкой и толстой кишки после выведения из опыта оперированных животных на третьи, седьмые и 14 сутки. Исследование пленки методом электронной спектроскопии в инфракрасных лучах позволило выявить начальные явления ее деградации через 30 суток экспозиции в полибактериальной среде.

4. Герметизация латексным тканевым клеем однорядных узловых серозно-мышечно-подслизистых швов при экспериментальных операциях на полых органах желудочно-кишечного тракта не нарушает, по клиническим наблюдениям, их моторно-эвакуаторную функцию, обеспечивает физическую и биологическую герметичность анастомозов, способствует образованию к седьмым суткам нежного и эластичного, с трудом различимого со стороны серозной и слизистой оболочек, рубца, не суживающего просвет оперированного органа.

5. Использование однорядных узловых серозно-мышечно-подслизистых швов, укрепленных латексным тканевым клеем, оказалось эффективным способом профилактики несостоятельности анастомозов и других осложнений (анастомозиты, физическая негерметичность швов) при плановых (эзофаготомия, гастротомия, резекция желудка, резекция тонкой и толстой кишки) и неотложных оперативных вмешательствах (резекция толстой кишки в условиях прогрессирующего перитонита, резекция тонкой кишки при огнестрельных ранениях) на полых органах желудочно-кишечного тракта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Латексный тканевый клей - гидрофильная биоинертная композиция, которая может применяться на влажной поверхности живых тканей. Клей должен содержаться в герметично закрытых пластиковых контейнерах в расфасовке от 1,0 до 4,0 мл. Стерилизация его осуществляется гамма-облучением. Контейнеры с латексным тканевым клеем могут транспортироваться в любой таре. Срок хранения при комнатной температуре и годности композиции составляет 6 месяцев.

2. Показаниями для герметизации швов латексным тканевым клеем и профилактики осложнений при хирургических вмешательствах на полых органах желудочно-кишечного тракта следует считать:

- резекцию тонкой и толстой кишки в условиях непроходимости кишечника и при перитоните;

- операции при огнестрельных ранениях;

- операции на пищеводе;

- операции с применением однорядных швов, выполняемых, в частности, недостаточно опытными хирургами (зона анастомозов, ушитые раны, слабо укрепленные участки — культя 12-перстной кишки, билиодигестивные соустья и др.);

- операции с наложением многорядных швов с целью профилактики их несостоятельности;

- операции на фоне сопутствующих заболеваний, снижающих репаративные возможности организма (диабет, адипозогенитальное ожирение и другие гормональные расстройства, истощение при злокачественных образованиях);

- операции в пожилом и старческом возрасте.

3. Латексный тканевый клей целесообразно использовать для закрытия обширных дефектов париетальной и висцеральной брюшины.

4. Перед использованием латексный тканевый клей необходимо с соблюдением асептики выдавить из вскрытого контейнера на предметное стекло или непосредственно на зону аппликации. Для нанесения клея на поверхность тканей (в объеме 0,2 -0,3 мл на 1 см2) и получения тонкой эластичной пленки удобно использовать колонковую кисточку или фрагмент рентгеновской пленки, закрепленной в кровоостанавливающем зажиме. Клеевую композицию следует наносить не только на линию наложенных швов, но и на 2 см проксимальнее и дистальнее линии анастомоза. После аппликации необходимо добиться полимеризации клеевой композиции, которая происходит при комнатной температуре в течение 2-4 минут. Ускорить полимеризацию и высыхание пленки можно с помощью потока горячего воздуха (фен) или другого источника тепла (аргоновый коагулятор и др.), защитив при этом окружающие ткани влажными салфетками.

148