Особенности формирования энтеро-энтероанастомоза в условиях перитонита

Шадривова, Евгения Владимировна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Особенности формирования энтеро-энтероанастомоза в условиях перитонита

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Шадривова, Евгения Владимировна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности формирования энтеро-энтероанастомоза в условиях перитонита

004680919 На правах рукописи

ШАДРИВОВА Евгения Владимировна

ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ЭНТЕРО-ЭНТЕРОАНАСТОМОЗА В УСЛОВИЯХ ПЕРИТОНИТА

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 АПР 2010

Москва-2010

004600919

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» на кафедре хирургии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

ЗУБРИЦКИИ Владислав Феликсович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

АЧКАСОВ Евгений Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор

ХРУПКИН Валерий Иванович

Ведущая организация: ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава»

Защита диссертации состоится <.</и/<?-( 2010 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при ГОУ ПДО «Государственый институт усовершенствования врачей Минобороны России» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России»

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь днссертациош1опГсав«та—~

кандидат медицинских наук —

Демьянков К.Б.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давление

ВБА верхняя брыжеечная артерия

ВБГ внутрибрюшная гипертензия

ВБД внутрибрюшное давление

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

ИВЛ искусственная вентиляция легких

ЛИИ лейкоцитарный индекс интоксикации

НБА нижняя брыжеечная артерия

ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии

ПОН полиорганная недостаточность

УЗИ ультразвуковое исследование

ЦВД центральное венозное давление

ЧСС частота сердечных сокращений

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Среди актуальных задач современной хирургии органов брюшной полости важное место занимает проблема несостоятельности кишечных швов. Проблема несостоятельности швов кишечной стенки является одной из самых драматичных в хирургии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [Егиев В.Н., 1993; Истомин Н.П. и др., 1999].

Актуальность диктуется и сохраняющейся высокой частотой несостоятельности кишечного шва, которая достигает 45% [Kyzer S. et al., 1992; Miller S. et al., 1996]. По данным З.М. Сигала и соавт., U. Iselin и соавт., в экстренных условиях несостоятельность тонкокишечных соединений увеличивается в 5-10 раз (4,2-7,9%), достигая при перитоните 24,4-31% [Сигал М.З. и др., 1991; Iselin U. et al., 1993]. В 23-50,8% случаев недостатлчность межкишечных соустий явилась причиной смерти [Iselin U. et al., 1993]. В.И. Счастливцев (2002) сообщил о 8% несостоятельности анастомозов после экстренных резекций тонкой кишки. При этом несостоятельность двухрядного шва развивалась в 15% случаев, а однорядного - в 3,8%. А.П. Власов и соавт. (2000) в эксперименте получили несостоятельность тонкокишечных соустий при перитоните в 13-26%, что привело к развитию послеоперационного перитонита, а в 50% наблюдений возникновению свищей в области соустья и явилось причиной летальных исходов в 10-59,5% случаев [Белокуров Ю.Н. и др., 1998; Власов А.П. и др., 2000; Гостищев В.К. и др., 1992; Каншин Н.Н., 1998; Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., 2008].

Одной из главных причин возникновения послеоперационной несостоятельности швов кишечного анастомоза является несовершенная методика их исполнения [Белокуров Ю.Н. и др., 1988]. До настоящего времени выбор способа анастомозирования пищеварительного тракта остается одной из актуальнейших проблем в абдоминальной хирургии. Кишечные швы, используемые в хирургии, наряду с преимуществами имеют и ряд недостатков.

Особую значимость приобретает восстановление непрерывности ЖКТ в условиях некупированного воспаления брюшины или нарушения мезентериального кровообращения, так как возможность репаративной регенерации у данного контингента больных резко ограничена, что сопровождается повышенным риском несостоятельности анастомозов [Хрупкин В.И. и др., 1999; Савельев B.C. и др., 2007]. Перитонит имеет все необходимые предпосылки для возникновения внутрибрюшной гипертензии (ВБГ) - выраженное воспаление брюшины, обширный тканевой отек с прогрессирующей перитонеальной экссудацией, развитие пареза кишки, генерализованный висцеральный отек вследствие синдрома системного воспалительного ответа, массивная инфузионная терапия [Зубрицкий В.Ф. и др., 2007; Саввин Ю.Н. и др., 2006; Tons С. et al., 2000; Wheeler А., 1999]. Несостоятельность анастомозов ЖКТ является причиной послеоперационного перитонита у 38-40% больных и в 40-60% - причиной

смерти [РюЫетап ¡. й а1., 1999]. Отсутствие четких клинических критериев оценки состояния органов брюшной полости в ранние сроки после операции по поводу перитонита почти в 50% случаев приводит к запоздалым оперативным вмешательствам [Брюсов П.Г. и др., 1997; Саввин Ю.Н. и др., 2006].

Выявление закономерностей в развитии осложнений при исполнении традиционных методов анастомозирования в условиях перитонита представляет не только научный, но и практический интерес. При изучении заживления кишечных анастомозов в условиях нарушенного кровоснабжения и перитонита преобладают одиночные работы [Дарвин В.В., 1996; Милюков В.Е. и др., 2004]. До настоящего времени этот вопрос изучен недостаточно, а имеющиеся в литературе немногочисленные сообщения нередко противоречивы.

Цель работы: исследование причин влияющих на выбор способа наложения энтеро-энтероанастомоза в условиях перитонита.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ результатов резекций тонкой кишки в условиях перитонита по материалам клиники.

2. Определить патогенетическую связь внутрибрюшной гипертензии при прогрессирующем перитоните с развитием несостоятельности энтеро-энтероанастомоза на основании анализа клинических исходов.

3. Оценить способы наложения энтеро-энтероанастомоза в условиях перитонита и выбрать оптимальный.

4. Разработать алгоритм хирургической тактики при формировании энтеро-энтероанастомоза в условиях перитонита и его несостоятельности.

Научная новизна

1. Проведённым исследованием выявлена прямая корреляционная связь между состоятельностью энтеро-энтероанастомоза и повышением внутрибрюшного давления (ВБД) при прогрессировании послеоперационного перитонита.

2. Обосновано применение энтеро-энтероанастомоза «конец в конец» прецизионным однорядным непрерывным швом без захвата слизистой и укрытием анастомоза латексным тканевым клеем в условиях перитонита (рационализаторское предложение № 558/23 2010 г.).

3. Установлены критерии развития неблагоприятного исхода заболевания после наложения энтеро-энтероанастомоза в условиях перитонита.

4. Разработан алгоритм рациональной хирургической тактики при формировании энтеро-энтероанастомоза в условиях перитонита.

Практическая значимость

Примененная методика наложения прецизионного шва энтеро-энтероанастомоза «конец в конец» прецизионным однорядным непрерывным швом без захвата слизистой и укрытием анастомоза латексным тканевым клеем позволяет предупредить развитие несостоятельности анастомоза в условиях перитонита и снизить летальность.

Реализация результатов исследования

Созданный алгоритм хирургической тактики при формировании энтеро-энтероанастомоза в условиях перитонита и разработанная методика наложения данного анастомоза внедрены в клиническую практику клинических баз кафедры хирургии и военно-полевой хирургии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России». Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре хирургии и военно-полевой хирургии ГИУВ МО РФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Мониторинг ВБД является высокоинформативным диагностическим тестом несостоятельности энтеро-энтероанастомоза при прогрессирующем перитоните.

Применение в условиях перитонита методики наложения энтеро-энтероанастомоза «конец в конец» прецизионным однорядным непрерывным швом без захвата слизистой и укрытием линии шва латексным тканевым клеем способствует увеличению прочности анастомоза.

Точное сопоставление всех слоев кишечной стенки и дополнительная герметизация швов тканевым латексным клеем обеспечивают защиту линии швов от перитонеального экссудата.

Апробация диссертации

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседании секции военно-полевой хирургии Московского хирургического общества (Москва, 2008, 2009); на III Конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» представлены в виде тезисов (Москва, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 - в центральной печати, и 1 рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, описание материала и

методов исследования, собственные результаты и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 159 источников (74 отечественных и 85 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 16 таблицами и 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положено проведение ретроспективного анализа за период с 2003 по 2006 г. 109 историй болезни пролеченных больных, которым по экстренным показаниям была выполнена резекция участка тонкой кишки по поводу перфорации дивертикула Меккеля, острых язв тонкой кишки, мезентериалыюго тромбоза, странгуляционной кишечной непроходимости, заворота тонкой кишки.

Кроме того, проанализированы результаты обследования и лечения 78 больных, которым по экстренным показаниям была выполнена резекция участка тонкой кишки за период с 2007 по 2009 г. Все больные находились на стационарном лечении в хирургических отделениях городской клинической больницы № 29 им. Н.Э. Баумана (г. Москва), являющейся клинической базой кафедры военно-полевой (военно-морской) хирургии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Возраст больных варьировал от 25 до 75 лет. Количество больных трудоспособного возраста составило 47,4%.

Сопутствующие заболевания имелись у 51 (65,4%) больного. В структуре сопутствующих заболеваний основное место занимали: ишемическая болезнь сердца - 22 (43,1%) случая, ожирение II-III степени -16 (31,4%) случаев, хронические заболевания легких - 6 (11,8%) случаев, хронические заболевания печени и почек - 4 (7,8%) случая, сахарный диабет -3 (5,9%). У 24 (47,1%) больных была выявлена патология двух органов и систем, у 8 (15,7%) - трех и более.

Сроки поступления больных в стационар с момента заболевания колебались от 6 ч до 3 сут. Большинство (65,4%) больных поступили в первые сутки с момента заболевания.

Все больные были разделены на 3 группы. В I группу (23 чел. - 29,5%) вошли больные, которым после резекции тонкой кишки был наложен анастомоз по типу «конец в конец» прецизионным однорядным непрерывным швом без захвата слизистой и укрытием линии шва латексным тканевым клеем. Во II группу (36 чел. - 46,2%) больные, которым анастомоз был наложен «конец в конец» двухрядным швом. В III группу (19 чел. - 24,3%) вошли больные, которым анастомоз был выполнен по типу «бок в бок» двухрядным швом.

В связи с прогрессированием перитонита всем больным в экстренном порядке были выполнены лапаротомия и резекция участка тонкой кишки с наложением межкишечного анастомоза (табл. 1).

Таблица 1

Заболевания явившиеся прнчнной перитоннта_

Вид патологии Группа

I II III

Перфорация дивертикула Меккеля (п=5) 2 2 1

Острые язвы тонкой кишки (п=7) 2 4 1

Мезентериальный тромбоз (п=21) 7 10 4

Странгуляционная кишечная непроходимость (ущемленная пахово-мошоночная, бедренная грыжи, спаечная болезнь) (п=33) 8 15 10

Заворот тонкой кишки (п=12) 4 5 3

Всего... 23 36 19

Причиной перитонита являлись: перфорация дивертикула Меккеля, острые язвы тонкой кишки, мезентериальный тромбозом, странгуляционная кишечная непроходимость, заворот тонкой кишки.

Длительность перитонита у пациентов всех групп колебалась от 6 ч до 4 сут и в среднем составляла 48±15,5 ч. При этом в 55 (71%) случаях перитонит носил распространенный характер и в 37 (47,4%) случаях по характеру экссудата был гнойно-фибринозным.

В комплекс методов клинической, лабораторной и инструментальной диагностики, под динамическим контролем которого проводили лечение больных перитонитом, входили: мониторинг температуры тела, артериального давления (АД), пульса (ЧСС), центрального венозного давления (ЦВД); общий анализ крови и мочи; исследование биохимических параметров крови (глюкоза, общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, электролиты); газовый состав артериальной и смешанной венозной крови; коагулограмма; ЭКГ; почасовой и суточный диурез, подсчет патологических и физиологических потерь; тяжесть состояния по балльным шкалам; осмотр терапевта.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) выполняли при поступлении больного в стационар, в дальнейшем осуществлялся УЗ-мониторинг с интервалом в 2-3 сут.

Рентгенологическое исследование органов грудной и брюшной полости было выполнено всем больным. При оценке полученных результатов принимали во внимание косвенные рентгеновские признаки, обусловленные прежде всего изменениями в плевральных полостях, тонкой и толстой кишке, наличие свободного газа. При этом выявленные нарушения со стороны ЖКТ были характерны для распространенных форм перитонита. При отсутствии противопоказаний выполнялась лапароскопия.

Степень эндогенной интоксикации и динамика воспалительного процесса оценивались подсчетом лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) Я.Я. Кальф-Калифа и уровня молекул средней массы.

Для оценки прогноза и тяжести состояния больных использовали шкалы Мангеймского индекса перитонита, APACHE II [Knaus W. et al., 1985]. Степень органной дисфункции определяли по шкале SOFA [Vincent J. et al., 1996]. Оценку синдрома системной воспалительной реакции SIRS - по R. Bone и соавт. (1991).

Всем больным с мезентериальным тромбозом было выполнено ангиографическое обследование, включавшее селективную ангиографию верхней брыжеечной артерии (ВБА).

Ангиографические исследования и рентгенохирургические операции были выполнены на рентгеновских установках «Telestatic» фирмы «Simens», рентгенооперационном кардиоваскулярном комплексе «Integris V-3000» фирмы «Philips». Для введения контраста в сосудистое русло использовались высоконапорные импульсные инжекторы: «Simens-Angiograf» и «Angiomat-6000». Для контрастирования сосудистого русла применялись следующие контрастные вещества: омнипак, урографин, ультравист-240.

Учитывая известную инвазивность рентгеноэндоваскулярных вмешательств, позволяющую отнести их к разряду ангиохирургических операций, перед выполнением процедуры больному разъяснялись суть операции и варианты ее завершения. Вмешательство выполнялось только при наличии предварительного согласия пациента. Это обстоятельство важно еще и потому, что вмешательство, как правило, проводилось под местной анестезией, требовало определенных затрат времени и сопровождалось субъективными гемодинамическими эффектами (чувство жара во время введения контраста, головокружение).

Перед началом исследования, в целях премедикации, внутримышечно вводили 1 мл 2% раствора промедола, 2 мл 1% раствора димедрола, 2 мл реланиума. Операционное поле обрабатывали по общепринятой методике. Хирург и операционная сестра надевали стерильные халаты поверх рентгенозащитной одежды.

В качестве артерии доступа использовалась правая бедренная артерия. Доступ осуществлялся путем пункции и катетеризации по методике Сельдингера. Место пункции обезболивалось 50 мл 0,5% раствора новокаина. Пункция артерии проводилась под углом 45° к коже. После пункции артерии через просвет иглы под телевизионным контролем заводили ангиографический проводник. Для выполнения суперселективной катетеризации применялся управляемый проводник Глайда с тефлоновым покрытием или проводник с подвижным сердечником. По проводнику в просвет артерии заводили дилататор, после его удаления, ангиографичекий катетер.

В стволе ВБА мы выделяли три сегмента: проксимальный - от устья до места отхождения средней ободочной артерии; средний - участок артерии от

средней ободочной до отхождення подвздошно-ободочной артерии; нижний - участок ствола артерии ниже отхождения подвздошно-ободочной артерии.

После проведения селективной ангиографии ВБА, при которой была верифицирована локализация тромботической окклюзии выполнена ревизия проксимального участка ВБА. В ходе ревизии артерии открытая тромбэктомия была произведена в 7 случаях и в 14 - тромбэктомия катетером Фогарти.

Больным с сохраненным магистральным мезентериальным кровотоком были проведены измерение ВБД и его мониторинг в динамике. Измерение проводилось согласно рекомендациям Всемирного общества по изучению ВБГ (WSACS) по методикам: I. Krön и соавт. (1998) и М. Cheatham и соавт. (1998) в мочевом пузыре.

Внутрибрюшное давление оценивали каждые 8 ч, если оно было ниже 15 мм рт. ст., и каждые 4 ч при ВБД выше 15 мм рт. ст. (норма 0-3 мм рт. ст.).

Измерение ВБД по способу I. Krön и соавт. (1989) заключалось в использовании непосредственного соединения уретрального катетера Фолея с системой для внутривенной инфузии, через которую в мочевой пузырь вводили 100 мл физиологического раствора в качестве среды, преобразующей показания.

Методика измерения ВБД в мочевом пузыре по М. Cheatham и соавт. (1998) заключалась в следующем. Мочевой катетер Фолея через трёхходовый переключатель, последовательно соединенный с системой для внутривенных инфузий со 100-миллилитровым шприцем, замыкали на тонометр низких давлений. В полость пустого мочевого пузыря вводили 50 мл стерильного физиологического раствора, затем переключатель перекрывали в направлении к тонометру низкого давления. После калибровки системы по нулевой линии (уровень лонного сочленения) производили измерение ВБД в конце выдоха

Больным, у которых была зарегистрирована ВБГ II, III, IV степени, была выполнена энтерография: через декомпрессионный канал 2-просветного зонда вводили 200-300 мл воды с 40 мл 30% водорастворимого контрастного вещества (уротраст, урографин).

Всем больным до и после оперативного вмешательства проводили комплексное лечение, включающее массивную инфузионную, антибактериальную терапию.

Продолжительность и объем предоперационной подготовки зависели от общего состояния больного, которое характеризовалось выраженностью эндогенной интоксикации и нарушениями водно-электролитного, кислотно-щелочного баланса.

Хирургическое вмешательство у всех больных заключалось в резекции участка тонкой кишки с наложением энтеро-энтероанастомоза, санации брюшной полости и ее дренировании. Выбор оптимального способа закрытия лапаротомной раны зависел от тяжести перитонита, степени распространенности патологического процесса.

Макро- и микроскопия для изучения состояния тканей в области несостоятельности анастомоза нами не использовалась, поскольку она не

является методом количественной оценки, хотя и описывает изменения на тканевом уровне. Морфометрия, хоть и позволяет выявить отдельные изменения в перианастомотической области, все же не решает проблемы количественного анализа, поскольку выбор фрагмента для исследования носит субъективный характер, и в связи с этим также не использовалась. Основным критерием эффективности предлагаемого лечебного алгоритма являлась его клиническая результативность.

Математическая обработка выполнена с использованием программного пакета «ВЮЯТЛ'Г».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По данным ретроспективного анализа, среди пациентов было 43% женщин и 57% мужчин. Сроки заболевания при поступлении больных в стационар варьировали от 6 ч до 4 сут. Большинство больных поступили в ранние сроки с момента заболевания. Так, 33% больных доставлены в первые 6 ч с момента заболевания и еще 34,4% - в первые сутки. Таким образом, лечение было начато в ранние сроки с момента заболевания у 67,4% больных. Продолжительность госпитализации составляла 10-22 сут. В большинстве наблюдений имел место распространенный серозно-фибринозный или распространенный фибринозно-гнойный перитонит. Общая летальность составила 20%.

Всем этим пациентам была выполнена резекция тонкой кишки в условиях перитонита. Энтеро-энтероанастомоз «конец в конец» однорядным непрерывным швом был наложен 34 (31,2%) пациентам, энтеро-энтероанастомоз «конец в конец» двухрядным швом был наложен 47 (43,1%) пациентам и энтеро-энтероанастомоз «бок в бок» двухрядным швом был наложен 28 (26%) пациентам.

Больных обследовали по стандартной схеме, включающей клиническую оценку состояния, данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Всем больным до и после оперативного вмешательства проводили комплексное лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), включавшее инфузионную, антибактериальную терапию, профилактику и купирование пареза кишечника.

Был произведен анализ 40 историй болезни умерших больных, которым был наложен энтеро-энтероанастомоз в условиях перитонита. Во всех рассмотренных случаях выполнялась аутопсия, позволившая уточнить характер осложнений и причину смерти.

На аутопсии было выявлено, что причиной смерти в 60% случаев явился послеоперационный перитонит из-за несостоятельности энтеро-энтероанастомоза. Это связано со снижением содержания в крови общего белка и альбуминов, что привело к замедлению репаративных процессов в организме и непосредственно в зоне анастомоза, с падением АД в ходе

операции, не связанным с выраженным кровотечением, с нарушением микроциркуляции крови в зоне анастомоза.

Одним из осложнений явилось развитие пневмонии в 22% случаев. Пневмония в большинстве наблюдений развивалась в стационаре, т. е. была госпитальной, в 9% наблюдений носила очагово-сливной полисегментарный или абсцедирующий характер и часто развивалась на фоне продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Всего из 40 умерших пациентов на продленной ИВЛ находилось 23 чел.

У 18% больных причиной летальных исходов явились сопутствующие заболевания. Чаще всего это была острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Таким образом, по данным ретроспективного анализа видно, что большинство (49%) больных поступающих в стационар по поводу перитонита, связанного с заболеваниями тонкой кишки, находились в трудоспособном возрасте. Большинству (67,4%) больных лечение было начато в ранние сроки с момента заболевания. Наиболее часто (43,1%) накладывался энтеро-энтероанастомоз «конец в конец» двухрядным швом. Чем тяжелее перитонит, тем чаще наблюдается несостоятельность энтеро-энтероанастомоза. В 22% случаев несостоятельным был анастомоз, наложенный «конец в конец» однорядным непрерывным швом, в 34,4% случаев - анастомоз, наложенный «конец в конец» двухрядным швом, и в 44% случаев - анастомоз, наложенный «бок в бок» двухрядным швом. Наиболее частой причиной смерти (60%) у больных, которым был наложен энтеро-энтероанастомоз в условиях перитонита, явилась несостоятельность энтеро-энтероанастомоза.

При нарушениях висцерального кровообращения мы выделяли три стадии течения заболевания:

I - стадия компенсации;

II - стадия субкомпенсации;

III - стадия декомпенсации.

Степень ишемических расстройств у больных этой группы представлена в табл. 2.

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от _стадии заболевания_

Стадия ишемии Нозологическая форма Число больных

I Ишемическая стадия 2

II Стадия инфаркта 7

III Стадия перитонита 12

Всего... 21

Проведенные у больных с мезентериальным тромбозом сопоставления ангиогарфических данных и результатов диагностических лапаротомий

позволили установить, что при локализации окклюзионно-стенотического поражения на протяжении I сегмента ВБА у большинства больных наблюдалось тотальное нарушение кровообращения тонкой кишки в сочетании с поражением слепой или всей правой половины толстой кишки. При локализации эмбола во II сегменте поражалась терминальная часть тощей кишки и вся подвздошная. При локализации оккклюзионно-стенотического процесса в III сегменте, но сохранении коллатерального бассейна существенные гемодинамические проблемы, вплоть до инфаркта стенки, наступали в области подвздошной кишки. Сочетание острой окклюзии I сегмента ВБА с облитерацией устья нижней брыжеечной артерии (НБА) приводило к развитию тотального поражения тонкого и толстого кишечника.

Для оценки степени ВБГ нами использована классификация D. Meldrum и соавт. (1997), согласно которой при I степени ВБГ давление в брюшной полости повышается до 10-15 мм рт. ст., при II - до 15-25 мм рт. ст., при III - до 25-35 мм рт. ст. и при IV - свыше 35 мм рт. ст.

В послеоперационном периоде у 37 (47,4%) больных было выявлено увеличение ВБД, из них у 15 (40,5%) было отмечено развитие ВБГ II степени, у 17 (46%) ВБГ III степени, у 5 (13,6%) - ВБГ IV степени.

Для визуализации состоятельности анастомоза в 17 случаях была применена энтерография. Результаты энтерографии у данных пациентов представлены в табл. 3.

Таблица 3

Результаты энтерографии у пациентов с различной степенью

виутрнбрюшной гипертензии

Состояние анастомоза Внутрибрюшное давление Группы пациентов

I п=11 II п=14 III п=12

Состоятелен II степени (15-25 мм рт. ст.) 4 4 2

III степени (25-35 мм рт. ст.) 3 4 2

IV степени (>35 мм рт. ст.) 1 - -

Итого... 8 8 4

Несостоятелен II степени (15-25 мм рт. ст.) - 2 3

III степени (25-35 мм рт. ст.) 1 3 4

IV степени (>35 мм рт. ст.) 2 1 1

Итого... 3 6 8

При исследовании взаимосвязи между ВБГ и развитием несостоятельности швов анастомоза было выявлено, что увеличение показателей ВБД совпадало с развитием несостоятельности анастомоза.

При анализе взаимосвязи между уровнем ВБГ, развитием несостоятельности анастомоза и тяжестью состояния больных были получены данные, приведенные в табл. 4.

Таблица 4

Взаимосвязь между уровнем внутрибрюшной гипертензии и

тяжестью состояния больных

Состояние анастомоза

Показатели состоятелен несостоятелен

п=20 п=17

II степень ВБГ 10 (50%) 5 (29,4%)

Количество баллов по шкалам:

МИП 12±3 15±2

APACHE II 10,4±2,5 14,3±3,1*

SOFA 1,3±1,6 2,4±0,8*

III степень ВБГ 9 (45%) 8(47,1%)

Количество баллов по шкале:

МИП 14±2 24±2*

APACHE II 17,3±1,8 19,2±1,7*

SOFA 2,9±1,8 4,2±2,2*

IV степень ВБГ 1 (5%) 4 (23,5%)

Количество баллов по шкале:

МИП 22±2 33±2*

APACHE II 17,3±3,8 19,2±2,7*

SOFA 3,Ш,8 4,1±1,2

*- достоверность различий межэу I и II группами (р <0,05).

Установлена статистически значимая положительная корреляционная связь между исследуемыми показателями. Увеличение показателей ВБД совпадало с ухудшением состояния пациентов по шкалам МИП, APACHE II, SOFA и было связано с прогрессированием воспалительного процесса в брюшной полости, развитием несостоятельности анастомоза и признаков полиорганной недостаточности (ПОН).

Исследования показали, что на состоятельность энтеро-энтероанастомоза оказывают влияние следующие факторы:

1. Тяжесть состояния больного и вид патологии, с которой он поступил.

2. Способ наложения анастомоза. Наиболее часто несостоятельность энтеро-энтероанастомоза развивалась у больных (43%) II группы (из 14 пациентов анастомоз несостоятелен у 6) и больных (66,7%) III группы (из 12 пациентов анастомоз несостоятелен у 8); тогда как у пациентов I группы несостоятельность анастомоза развивалась в 27,3% случаев (из 11 больных у 3). Использование двухрядного шва в большей в степени травмирует ткани и нарушает кровообращение в области соустья.

3. Точность сопоставления краев раны (прецизионность). Соответствие сшиваемых слоев кишечной стенки друг другу.

4. Внубрюшное давление. Чем выше ВБД. тем неблагоприятнее прогноз.

Анализ причин несостоятельности энтеро-энтероанастомоза у больных с перитонитом

Результаты развития несостоятельности энтеро-энтероанастомоза в исследуемых группах представлены на рис. I.

1 группа II группа III группа

Рис.1. Количество случаев несостоятельности энтеро-

энтероанастомоза в исследуемых группах

У пациентов I группы развитие несостоятельности анастомоза было установлено в 3 случаях, во II группе - в 6 случаях и в III группе - в 8 случаях.

Как видно из представленных данных, наибольшее число несостоятельности энтеро-энтероанастомоза было отмечено в III группе при анастомозе «бок в бок», а наименьшее - в I группе, где был применен анастомоз «конец в конец» однорядным непрерывным швом.

При оценке динамики ВБД у пациентов с развитием в послеоперационном периоде несостоятельности анастомоза были получены следующие данные представленные на рис. 2.

сутки

Рис.2. Динамика внутрибрюшного давления у больных с осложненным течением послеоперационного периода после резекции участка тонкой кишки в условиях перитонита

В 1 -е сутки послеоперационного периода ВБД уеличивалось до 15 мм рт. ст. В последующем ВБД ежесуточно увеличивалось на 3±1,8 (р<0,05). К 4-м суткам были отмечены клинические признаки развития несостоятельности анастомоза. Больным по экстренным показаниям были выполнены релапаротомия, резекция участка тонкой кишки с анастомозом и наложен анастомоз «конец в конец» однорядным непрерывным швом без захвата слизистой и укрытием линии шва латексным тканевым клеем.

Таким образом, была установлена статистически значимая положительная корреляционная связь (р<0,05) между развитием несостоятельности анастомоза и уровнем ВБГ. Увеличение показателей ВБД коррелировало с показателями тяжести состояния пациентов по шкалам APACHE II, SOFA и было связано с прогрессированием перитонита и развитием признаков ПОН.

У больных с неосложненным послеоперационным периодом отмечалось постепенное снижение показателей ВБД, что коррелировало с данными общеклинического обследования, результатами лабораторных тестов и показателями бальной оценки по шкалам МИЛ, APACHE II, SOFA. Нормальные показатели внутрибрюшного давления в этой группе были отмечены к 7-м суткам. Динамика снижения ВБД соответствовала стиханию воспалительного процесса в брюшной полости и улучшению общего состояния пациентов.

Динамика ВБД у пациентов после лапаротомии, резекции участка тонкой кишки и наложения анастомоза с неосложненным послеоперационным периодом представлена на рис. 3.

20-1

15-S. 1050-1»

Рис. 3. Динамика внутрибрюшного давления у больных после резекции участка тонкой кишки в условиях перитонита с неосложненным течением слеоперационного перитонита

В течение первых суток после операции было зафиксировано ВБД до 15 мм рт. ст. В дальнейшем значения ВБД постепенно уменьшались. Это соответствовало степени воспалительно-деструктивных изменений в брюшной полости, тяжести операционной травмы, способу закрытия операционной раны.

У 17 пациентов была выявлена несостоятельность знтеро-энтероанастомоза. При этом анастомоз, наложенный «конец в конец» однорядным непрерывным швом, явился наиболее прочным. Так. при развитии ВБД II степени в I группе пациентов анастомоз был состоятелен во всех случаях, при ВБД III степени - в 33.2% случаев и при ВБД IV степени - в 50% случаев. Во II группе при II степени ВБГ анастомоз был несостоятелен в 33.2% случаев, при ВБГ III степени - в 43% случаях. При ВБГ IV степени был несостоятелен. В III группе больных при развитии ВБГ II степени анастомоз был несостоятелен в 60% случаев, при ВБГ III степени - в 66,7% случаях. При развитии IV степени ВБГ анастомоз был несостоятелен.

Повышение ВБД приводит к существенному замедлению и стазу микроциркуляции в стенке тонкой кишки в зоне анастомоза, что приводит к ишемии кишечной стенки и развитию несостоятельности анастомоза. Что, в свою очередь, приводит к усилению воспалительного процесса в брюшной полости и еще большему увеличению ВБД. Таким образом возникает замкнутый круг.

Больным с синдромом ВБГ лапаротомия была завершена декомпрессионной лапаростомой с закрытием операционной раны синтетической заплатой. Показаниями к применению методики являлось значительное повышение ВБД; наличие признаков ПОН; тяжесть состояния по балльным шкалам, оцененная как высокая.

Площадь имплантируемой в дефект передней брюшной стенки целлофановой заплаты варьировала от 250 до 625 см2. В послеоперационном

периоде у этих больных отмечалось значительное снижение ВБД и купирование явлений ПОН в отличие от пациентов, которым декомпрессионная лапаротомия не производилась, а операционная рана ушивалась наглухо либо была наложена спицевая лапаростома. При этом у больных с наложенной декомпрессионной лапаростомой купирование признаков перитонита потребовало в 2 раза меньшего количества программных санаций.

Анализ полученных результатов показал, что выполнение лапаротомии, использование лапаростомии с проведением программных ревизий и санаций приводило к снижению ВБД, что позволило предотвратить дальнейшее прогрессирование перитонита, прогрессирование ПОН и предотвратить развитие несостоятельности анастомоза.

Решение о декомпрессии брюшной полости принималось на основании результатов измерений ВБД с учетом всей клинической картины перитонита и наличия ПОН.

Таким образом, развитие прогрессирующего перитонита и повышение ВБД явились неблагоприятными прогностическими признаками развития несостоятельности энтеро-энтероанастомоза.

Анализ результатов лечения и факторов, влияющих на исход заболевания у пациентов, которым выполнена резекция участка тонкой кишки с наложением энтеро-энтероанастомоза в условиях перитонита

Стратегия лечения больных с перфорацией дивертикула Меккеля, острыми язвами тонкой кишки, мезентериальным тромбозом, странгуляционной кишечной непроходимостью, заворотом тонкой кишки состояла в сдерживании дальнейшего распространения воспалительного процесса в брюшной полости и профилактике развития гнойных осложнений. Показанием к хирургическому вмешательству являлось наличие клинических признаков прогрессирующего перитонита.

Схема лечения данных больных включала в себя:

1. Выполнение лапаротомии.

2. Устранение очага развития перитонита - резекция пораженного участка тонкой кишки.

3. Интраоперационную санацию и дренирование брюшной полости.

4. Интубацию тонкой кишки, находящейся в состоянии пареза.

5. Выбор способа закрытия послеоперционной раны.

6. Проведение комплексной инфузионной и антибактериальной терапии.

Использованная тактика лечения позволила достичь результатов, приведенных в табл. 5.

Таблица 5

Результаты комплексного лечения больных с перитонитом, которым выполнена резекция участка тонкой кишки с наложением

анастомоза

Показатели результатов лечения I группа п=23 II группа п=36 III группа п=19

Общий срок стационарного лечения, сут. 15,8±2,5 23,5±4,2 27,1±1,6

Срок лечения в отделении реанимации, сут. 5,5±2,2 10,5±5,4 15,4±5,5

Число операций у одного больного при несостоятельности анастмоза 2±1 3±1 4±1

Количество осложнений, п (%) 9(39,1) 16 (44,4) 13(68,4)

Количество несостоятельностей энтеро-энтероанастомоза, п (%) 3 (33,2) 6(37,5) 8(61,5)

Обшесоматческие осложнения, п (%) 6 (66,7) 10 (62,5) 5 (38,5)

Летальность по группам, п (%) 2(2,6) 7(9) 8(10,3)

Общая летальность, п (%) 17(22)

Наименьшие сроки стационарного лечения (15,8±2,5 сут) были в I группе больных. У больных I группы сроки пребывания в ОРИТ составили в среднем 5,5±2,2 сут. Срок пребывания больных II и III групп в стационаре был достоверно больше, чем в I группе, и достигал максимальных величин в III группе - 15,4±5,5 сут.

Как видно из представленных данных, уровень общей летальности составил 22%. У 38 пациентов в процессе лечения развились различные осложнения, которые в 44,7% случаев были связаны с прогрессированием послеоперационного перитонита.

Развитие несостоятельности анастомоза и послеоперационного перитонита служило веским основанием для выполнения повторных хирургических вмешательств.

Высокая (22%) летальность послужила основанием для изучения критериев развития неблагоприятного исхода заболевания у больных, которым выполнена резекция участка тонкой кишки с наложением энтеро-знтероаанастомоза в условиях перитонита. В этой связи все больные, независимо от того, каким способом наложен анастомоз, были разделены на две группы: выжившие и умершие. Данный подход был применен для изучения прогностической значимости отдельных неблагоприятных факторов на течение заболевания (табл. 6).

Таблица 6

Оценка прогностической значимости факторов риска летального исхода у больных, которым была выполнена

резекция участка тонкой кишки с наложением энтеро-энтероанастомоза _в условиях перитонита _

Достоверность

Критерии Умершие Выжившие Р (критерий Стьюдента)

Число больных, п 17 61 -

Возраст, лет 57Д±16,9 47,0±12,9 <0,05

Пол:

- мужской, п (%) 10 (58,8) 41 (67,2) 0,772

- женский, п(%) 7(41,1) 20 (32,8) 0,173

Способы наложения анастомоза, п(%)

«Конец в конец» однорядным

непрерывным швом без захвата слизистой и укрытием линии шва 2(11,8) 24 (39,3) <0,05

тканевым латексным клеем

«Конец в конец» двухрядным швом 6 (35,3) 26 (42,6) 0,793

«Бок в бок» двухрядным швом 9 (52,9) 11(18) <0,05

Тяжесть состояния больных по шкалам, баллы

МИЛ 31±6 22±2 <0,001

APACHEП 19,3±3,6 12,4±3,5 <0,001

SOFA №2.2 3,1±1,8 <0,001

Количество несостоятельностей анастомоза при различном уровне внутрибрюшной гипертензии, п (%)

И степень (15-25 мм рт. ст.) 2(11,8) 3(4,9) <0,05

III степень (25-35 мм ргг. ст.) 2(11,8) 4(6,5) <0,05

IV степень (>35 мм рт. ст.) 6 (35,3) - -

Количество операций 4,7±4,2 2,9±2,0 0,014

Сроки пребывания в реанимации, сут 15,6±5,3 12,041,6 <0,05

Сроки стационарного лечения, сут 15,5±7,2 20,0±1,6 <0,05

Лабораторные показатели

Гемоглобин, г/л 128,9±20,2 131,8±20,6 0,608

Лейкоциты, х10ч/л 16,8±6,8 14,6±5,0 0,144

ЛИИ, усл. ед. 12,2±5,0 7,9±5.2 <0,003

Общий белок, г/л 60,6±9,8 61,8±8,5 0,620

Креатинин ммоль/л 0,12±0,1 0,09±0,09 0,239

Общий билирубин мкмоль/л 30,3±10,8 31,6±6,4 0,532

Глюкоза ммоль/л 7,8±2,3 7,3±1,3 0,248

При анализе полученных данных было установлено, что достоверное увеличение вероятности летального исхода у больных после резекции участка тонкой кишки и наложения энтеро-энтероанастомоза в условиях перитонита связанно с наличием следующих факторов:

- возраст старше 50 лет;

- наложение энтеро-энтероанастомоза «бок в бок» двухрядным швом;

- значения шкал: МИП - более 31 баллов, APACHE И - более 19 баллов, SOFA - более 4 баллов; ЛИИ - более 8 усл. ед.;

- уровень ВБД - III, IV степень.

Обращает на себя внимание наличие достоверной корреляционной зависимости между способом наложения энтеро-энтероанастомоза, уровнем ВБД и летальностью.

Для лечении больных, которым необходима резекция участка тонкой кишки в условиях перитонита, нами был применен прецизионный шов энтеро-энтероанастомоза.

Техника его заключалась в следующем.

Учитывая, что наиболее прочным из всех слоев тонкой кишки является субсерозный, который при ранении кишки сокращается и, как правило, не попадает в шов, нами был применен прецизионный шов энтеро-энтероанастомоза с обязательным захватом субсерозы. После резекции кишки оба ее конца сближали тремя «швами-держалками», в которые захватывали серозный, мышечный и субсерозный слои. Затем, удерживая кишку за эти швы, накладывали анастомоз «конец в конец» однорядным непрерывным швом с захватом субсерозного слоя, не беря в шов слизистую. Использовали атравматическую иглу и рассасывающийся шовный материал. Затем на линию шза и на 1-2 см проксимальнее и дистальнее линии анастомоза с помощью ложечки Фолькмана наносился латексный тканевой клей слоем 0,1 мм. После аппликации и экспозиции в течение 4-8 мин наступала полимеризация клеевой композиции с образованием прозрачной тонкой эластичной пленки.

ВЫВОДЫ

1. По данным ретроспективного анализа, при резекции участка тонкой кишки в условиях перитонита несостоятельность анастомоза «конец в конец» однорядным непрерывным швом развивается в 22% случаев, анастомоза «конец в конец» двухрядным швом - в 34,4% случаев, а анастомоза «бок в бок» двухрядным швом - в 44%.

2. Повышение внутрибрюшного давления выше 15 мм рт. ст. после резекции тонкой кишки и наложения анастомоза в условиях перитонита является достоверным признаком прогрессирующего послеоперационного перитонита и показанием к лапаротомии.

3. Развитие несостоятельности швов энтеро-энтероанастомоза по мере прогрессирования перитонита прямо пропорционально связано с уровнем внутрибрюшного давления.

4. В условиях перитонита и повышенного внутрибрюшного давления наиболее оправданным является энтеро-энтероанастомоз «конец в конец» прецизионным однорядным непрерывным швом без захвата слизистой и укрытием линии шва латексным тканевым клеем.

5. Алгоритм хирургической тактики при формировании энтеро-энтероанастомоза в условиях перитонита включает наложение энтеро-энтероанастомоза «конец в конец», герметизацию линии швов латексным тканевым клеем и не зависит от распространенности перитонита.

6. Уровень резекции тонкой кишки при нарушении мезентериального кровообращения целесообразно определять после проведения ревизии верхней брыжеечной артерии и реваскуляризирующего вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При экстренных операциях больным, которым необходимо выполнение резекции участка тонкой кишки в условиях перитонита, целесообразно накладывать энтеро-энтероанастомоз «конец в конец» прецизионным однорядным непрерывным швом с укреплением линии шва тканевым латексным клеем.

2. Быстрое повышение и длительное сохранение высокого уровня внутрибрюшного давления у больных после резекции участка тонкой кишки с наложением энтеро-энтероанастомоза характеризует развитие послеоперационного перитонита, что требует выполнения релапаротомии.

3. Факторами риска развития неблагоприятного исхода у больных после резекции участка тонкой кишки и наложения энтеро-энтероанастомоза в условиях перитонита являются:

- возраст старше 50 лет;

- наложение энтеро-энтероанастомоза «конец в конец» двухрядным швом и «бок в бок» двухрядным швом;

- значения шкал: МИП - более 31 баллов, APACHE II - более 19 баллов, SOFA - более 4 баллов; ЛИИ - более 8 усл. ед.;

- уровень внутрибрюшного давления III, IV степени.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностическая значимость изменения внутрибрюшного давления у больных с подозрением на несостоятельность энетеро-энтероанастомоза / В.Ф. Зубрицкий, Е.В. Шадривова, М.В. Забелин // Матер. III Конгр. московских хир.: Неотложная и специализированная хирургическая помощь. М., 2009. С.155-156.

2. Дифференцированный подход и прогнозирование осложнений при лечении перитонита / В.Ф. Зубрицкий, М.В. Забелин, A.A. Сальников, Е.В. Шадривова// Науч. тр. ГИУВ МО РФ. М, 2008. С. 62.

3. Микробиологический пейзаж у больных с распространенным перитонитом / В.Ф. Зубрицкий, М.В. Забелин, A.A. Сальников, Е.В. Шадривова// Науч. тр. ГИУВ МО РФ. М., 2008. С. 63.

4. Определение жизнеспособности тонкой кишки для предупреждения развития несостоятельности энетро-энтероанастомоза / В.Ф. Зубрицкий, Е.В. Шадривова, М.В. Забелин // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. М„ 2008. С. 70.

5. Особенности формирования энтеро-энтероанастомоза в условиях перитонита / В.Ф. Зубрицкий, И.С. Осипов, Е.В. Шадривова, М.В. Забелин, В. А. Жиленков // Хирургия. 2009. № 12. С. 25-29.

6. Ретроспективный анализ результатов операций на полых органах желудочно-кишечного тракта в условиях распространенного перитонита / В.Ф. Зубрицкий, Е.В. Шадривова, М.В. Забелин, K.M. Юсупов // Матер. Ill Конгр. московских хир.: Неотложная и специализированная хирургическая помощь. М„ 2009. С. 156.

7. Роль внутрибрюшного давления при диагностике и лечении экстренной абдоминальной патологии / В.Ф. Зубрицкий, М.В. Забелин, Е.В. Шадривова, A.A. Крюков // Вест. мор. врача. 2008. X« 6. С. 99-100.

8. Селективная ангиография верхней брыжеечной артерии в зоне межкишечных анастомозов тонкой кишки при лечении больных мезентериальным тромбозом / В.Ф. Зубрицкий, М.В. Забелин, Е.В. Шадривова // Воен.-мед. журн. 2009. №6. С. 80.

9.Формирования энтеро-энтероанастомоза в условиях распрстранённого гнойно-фибринозного перитонита / В.Ф. Зубрицкий, A.JI. Левчук, М.В. Забелин, Е.В. Шадривова // Вестн. нац. мед.-хир. центра им. Н.И. Пирогова. 2010. (принята к печати).

Рационализаторское предложение

1. Способ укрепления энтеро-энтероанастомоза в условиях перитонита и внутрибрюшной гипертензии: Уваров A.M., Зубрицкий В.Ф, Забелин М.В., Шадривова Е.В. 2010. №558/23.

Подписано в печать 25.03.2010 Формат 60X90 1/16. Объем 1,3 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Отпечатано: ООО «Копировальные центры «В Печать!» г. Москва, ул. Трубная, д. 21 Телефон 651-64-48 www.vp24.ru

Оглавление диссертации Шадривова, Евгения Владимировна :: 2010 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Кишечный шов, основная проблема хирургии желудочно-кишечного тракта

1.1. Виды кишечного шва, концепции современных способов исполнения кишечного шва

1.2. Осложнения после формирования анастомоза на органах желудочно-кишечного тракта

1.3. Особенности репаративных процессов в условиях перитонита и осложнения после формирования анастомоза на органах желудочно-кишечного тракта

1.4. Проблема герметичности межкишечных анастомозов

ГЛАВА II

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика обследованных больных

2.2. Методы исследования

2.3 Оценка тяжести состояния обследованных больных

2.4 Выбор лечебной тактики

2.5 Статистическая обработка результатов исследования

ГЛАВА III

ДИАГНОСТИКА НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ЭНТЕРО-ЭНТЕРОАНСТОМОЗА

3.1. Клинические проявления несостоятельности анастомоза

3.2. Результаты лабораторной диагностики

3.3. Результаты инструментальной диагностики

ГЛАВА IV

АНАЛИЗ ПРИЧИН ВЛИЯЮЩИХ НА РАЗВИТИЕ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ЭНТЕРО-ЭНТЕРОАНАСТОМОЗА В УСЛОВИЯХ ПЕРИТОНИТА

4.1. Динамика внутрибрюшного давления при развитии несостоятельности энтеро-энтероанастомоза

4.2. Анализ результатов лечения и факторов, влияющих на исход заболевания после наложения энтеро-энтероанастомоза в условиях перитонита 85 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 95 ВЫВОДЫ 101 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 102 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Используемые сокращения

АД артериальное давление ВБА верхняя брыжеечная артерия ВБД внутрибрюшное давление ВБГ внутрибрюшная гипертензия ЖКТ желудочно-кишечный тракт ИВЛ искусственная вентиляция легких ЛИИ лейкоцитарный индекс интоксикации МИЛ Мангеймский индекс перитонита ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии ПОН полиорганная недостаточность СВР системная воспалительная реакция УЗИ ультразвуковое исследование ЦВД центральное венозное давление ЧСС частота сердечных сообщений

Введение диссертации по теме "Хирургия", Шадривова, Евгения Владимировна, автореферат

Актуальность проблемы

Актуальность диктуется и сохраняющейся высокой частотой несостоятельности кишечного шва, которая встречается от 2,7% до 45,5% [124, 131]. По данным З.М. Сигала и др., U. Iselin et al. в экстренных условиях процент несостоятельностей тонкокишечных соединений увеличивается в 510 раз, достигая при перитоните 24,4-31% [84, 115]. В 23-50,8% случаев недостатлчность межкишечных соустий явилась причиной смерти [115]. И.В. Счастливцев (2002) сообщил о 8% несостоятельности анастомозов после экстренных резекций тонкой кишки [76]. При этом несостоятельность двухрядного шва развивалась в 15% случаев, а однорядного - в 3,8%. А.П. Власов и др. (2000) в эксперименте получили несостоятельность тонкокишечных соустий при перитоните в 13-26%, что привело к развитию послеоперационного перитонита, а в 50% наблюдений возникновению свищей в области соустья и явилось причиной летальных исходов в 10-59,5% случаев [11, 18, 25,44, 75].

Одной из ведущих причин возникновения послеоперационной несостоятельности швов кишечного анастомоза является несовершенная методика их исполнения [10]. До настоящего времени выбор способа анастомозирования пищеварительного тракта остается одной из актуальнейших проблем в абдоминальной хирургии. Кишечные швы, используемые в хирургии, наряду с преимуществами имеют и ряд, в той или иной мере выраженных, недостатков.

Особую значимость приобретает восстановление непрерывности ЖКТ в условиях некупированного воспаления брюшины или нарушения мезентериального кровообращения, так как возможность репаративной регенерации у данного контингента больных резко ограничена, что сопровождается повышенным риском несостоятельности анастомозов [73, 64]. Перитонит имеет все необходимые предпосылки для возникновения внутрибрюшной гипертензии - выраженное воспаление брюшины, обширный тканевой отёк с прогрессирующей перитонеальной экссудацией, развитие пареза кишки, генерализованный висцеральный отёк вследствие синдрома системного воспалительного ответа, массивная инфузионная терапия [43, 63, 158, 159]. Несостоятельность анастомозов ЖКТ является причиной послеоперационного перитонита у 38-40% больных и в 40-60% случаев является причиной смерти [136]. Отсутствие четких клинических критериев оценки состояния органов брюшной полости в ранние сроки после операции по поводу перитонита почти в 50% случаев приводит к запоздалым оперативным вмешательствам [13, 36].

Выявление закономерностей в развитии осложнений при исполнении традиционных методов анастомозирования в условиях перитонита представляет не только научный, но и практический интерес. При изучении заживления -кишечных анастомозов в условиях нарушенного кровоснабжения и перитонита преобладают одиночные работы [27, 56]. До настоящего времени этот вопрос изучен недостаточно, а имеющиеся в литературе немногочисленные сообщения нередко противоречивы.

Учитывая выше изложенное определены цель и задачи исследования.

Цель работы: исследование факторов влияющих на выбор способа наложения энтеро-энтероанастомоза в условиях перитонита.

Задачи:

3. Оценить способы наложения энтеро-энтероанастомоза в условиях перитонита и выбрать оптимальный.

4. Разработать алгоритм хирургической тактики при формировании энтеро-энтероанастомоза и его несостоятельности в условиях перитонита.

Научная новизна исследования

Практическая значимость

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Мониторинг внутрибрюшного давления является высокоинформативным диагностическим тестом несостоятельности энтеро-энтероанастомоза при прогрессирующем перитоните.

Точное сопоставление всех слоев кишечной стенки и дополнительная герметизация швов тканевым латексным клеем обеспечивает защиту линии швов от перитонеального экссудата.

Реализация результатов исследования

Результаты работы внедрены в лечебно-диагностический процесс отделений хирургии ГКБ № 29 г. Москва, ФГУ «32 ЦВМКГ МО РФ». Результаты работы используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре хирургии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России»

Апробация работы

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 в центральной печати и 1 рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 164 источников (79 отечественных и 85 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 20 таблицами, 22 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности формирования энтеро-энтероанастомоза в условиях перитонита"

выводы

1. По данным ретроспективного анализа при резекции участка тонкой кишки в условиях перитонита несостоятельность анастомоза «конец в конец» однорядным непрерывным швом диагностируется в 22% случаев, анастомоза «конец в конец» двухрядным швом в 34,4% случаев, а анастомоза «бок в бок» двухрядным швом в 44%.

2. Повышение ВБД выше 15 мм рт. ст. более 4 часов после резекции тонкой кишки и наложения анастомоза в условиях перитонита является достоверным признаком прогрессирующего послеоперационного перитонита и показанием к лапаротомии.

3. Развитие несостоятельности швов энтеро-энтероанастомоза по мере прогрессирования перитонита прямопропорционально связано с повышением уровня внутрибрюшного давления.

5. При экстренных хирургических операциях, когда после резекции участка тонкой кишки в условиях перитонита, его распространенность и характер экссудата позволяют восстановить непрерывность ЖКТ, целесообразно накладывать энтеро-энтероанастомоз «конец в конец» прецизионным однорядным непрерывным швом с укрытием линии шва латексным тканевым клеем.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Быстрое повышение и длительное сохранение высокого уровня внутрибрюшного давления у больных после резекции участка тонкой кишки с наложением энтеро-энтероанастомоза характеризует развитие послеоперационного перитонита, что требует выполнения релапаротомии.

2. Установлено, что факторами риска развития неблагоприятного исхода у больных после резекции участка тонкой кишки и наложения энтеро-энтероанастомоза в условиях перитонита являются:

- возраст старше 50 лет;

- наложение энтеро-энтероанастомоза «бок в бок» двухрядным швом;

- значения шкал: МИП - более 30 баллов, APACHE II - более 19 баллов, SOFA - более 4 баллов; ЛИИ - более 8 усл. ед.;

- уровень внутрибрюшного давления III, IV степени

3. Первичное реанастомозирование при релапаротомии по поводу несостоятельности анастомоза и прогрессирующего послеоперационного перитонита возможно только при отсутствии показаний для назоэнтеральной интубации: перитонит местный, серозно-фибринозный, в ходе ревизии брюшной полости не выявлено межпетельных абсцессов, расширения кишки и выраженного пареза.

4. В тех случаях, когда при релапаротомии установлены показания для повторной назоэнтеральной интубаций: выраженный парез и расширение кишечника, распространённый перитонит с формирующимися межпетельными абсцессами, первичное реанастомозирование не целесообразно. Показано выведение энтеростомы для дополнительной декомпрессии кишечника и раннего энтерального питания.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Шадривова, Евгения Владимировна

1. Александрович, Г.Л. Неотложные релапаротомии / Г.Л. Александрович, А.Г.Росляков, Н.И. Бояринцев. Владивосток, 1989. - 150с.

2. Антонов, А.Н. Роль полипептидов панкреатического сока в заживлении кишечных анастомозов / А.Н. Антонов, О.Ю. Абакумов, Э.И. Гальперин // Хирургия.-1994. №1. - С. 16-18.

3. Ашрафов, А.А. Результаты хирургического лечения острой кишечной непроходимости / А.А. Ашрафов, С.Ф. Рафиев: тезисы докладов I конгресса ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. 1996. - С. 24-25.

4. Ашхамаф, М.Х. Состояние азотистого баланса и парентеральное питание при перитоните / М.Х. Ашхамаф // Вест. хир. 1988. - № 10. - С. 3942.

5. Бабин, В.Н. Молекулярные аспекты симбиоза в системе хозяин-микрофлора / В.Н. Бабин, О.Н. Минушкин, А.В. Дубинин и др. // Росс, журнал гастроэнтерологии. 1999. - С. 76-81.

6. Балтайтис, Ю.В. Компрессионные толстокишечные анастомозы в осложненных условиях / Ю.В. Балтайтис, Н.Д. Кучер, В.А. Жельман и др. // Вестн. хир. 1993. - С. 5-9.

7. Бачев, И.И. Диагностика и лечение послеоперационного перитонита / И.И. Бачев // Хирургия. 1988. - №9. - С. 148-153.

8. Белоконев, В.И., Интраоперационная тактика при несостоятельности швов анастомозов и свищах желудочно-кишечного тракта у больных с послеоперационным перитонитом / В.И. Белоконев, Е.П. Измайлов, Н.А.

9. Варламов : тезисы I Московского международного конгресса хирургов. М. - 1995.-С. 143.

10. Белокуров, Ю.Н., Несостоятельность межкишечных анастомозов в экстренной хирургии / Ю.Н. Белокуров, А.Н. Винцукевич, В.Н. Серебряков. — М.: Б. и., 1988.-283 с.

11. Белокуров, Ю.Н., Релапаротомия / Ю.Н. Белокуров, О.Н. Гужков . -Ярославль : Б. и., 1998. 120 с.

12. Береснев, A.M. Особенности острофазовых реакций при огнестрельных ранениях живота: дис. на соискание уч. степени канд. мед. наук / A.M. Береснев. М., 2006. - 135 с.

13. Брюсов, П.Г. Послеоперационный перитонит, актуальная проблема абдоминальной хирургии / П.Г. Брюсов, Н.А. Ефименко // Воен.-мед. журнал. 1997. - №3. - С. 26-34.

14. Буянов, В.М. Хирургический шов / В.М. Буянов, В.Н. Егиев, О.В. Удотов : ТОО «Рапид-Принт», 1993. 103 с.

15. Буянов, В.М. О значении подслизистого слоя при сшивании органов желудочно-кишечного тракта / В.М. Буянов, В.И. Егоров, И.В. Счастливцев // Анналы хирургии. 1999. - №4. - С. 28-33.

16. Велик, Б.М. Результаты хирургического лечения больных с острой непроходимостью кишечника: материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград. - 2000. - С. 144.

17. Власов, А.П. Кишечный шов в условиях нарушенного кровоснабжения : автореферат дис. д-ра мед. наук / А.П. Власов. Самара, 1991.-31 с.

18. Власов, А.П. Заживление анастомоза при кишечной непроходимости / А.П. Власов, О.Ю. Рубцов, И.Г. Румянцев и др. : материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград. - 2000. - 153 с.

19. Воробьев, Г.И. Комплексная оценка заживления кишечных анастомозов в раннем послеоперационном периоде / Г.И. Воробьев, Я.В. Минц, В.В. Веселов и др. // Хирургия. 1989. - №2. - С.47-51.

20. Гадлевский, А.И. Комплексная профилактика несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирующих дуоденальных язвах / А.И. Гадлевский // Вестник хирургии. 1989. - №3. - С. 32-34.

21. Гадлевский, А.И. Анастомозит после резекции желудка и его лечение / А.И. Гадлевский, В.А. Шапринский // Вестник хирургии им. Грекова. 1995. - №2. - С. 154.

22. Гончаренко, О.В. Формирование тонкокишечных анастомозов у больных с перитонитом / О.В. Гончаренко // Клиническая хирургия. 1997. -С. 11-12.

23. Горский, В.А. Пятилетний опыт использования Тахокомба в абдоминальной хирургии : сборник статей / В.А. Горский, И.В. Леоненко. -2008.-с. 16.

24. Горфинкель, И.В. О технике анастомозов на желудочно-кишечном тракте / И.В. Горфинкель, Ю.В. Чирков // Хирургия. 1991. - №3. - С. 72 - 75.

25. Гостищев, В.К. Перитонит / В.К. Гостищев, В.П. Сажин, А.Л. Авдовенко. М. : Медицина, 1992. - 224 с.

26. Гостищев, В.К. Толстых П.И., Василькова З.Ф. и др. // Хирургия. 1986. - № 6. - С. 36-40.

27. Дарвин, В.В. Внутрикишечная гипертензия в нарушении заживления кишечного шва : автореф. дис. докт. мед. наук. Караганда, 1996.

28. Долгушин, Н.Е. Клинико-эксперементальная характеристика однорядного кишечного шва: автореф. дисс. канд. мед. наук. — Саратов, 1987.

29. Доценко, Б.М. Пути оптимизации диагностики и лечения рака толстой кишки, осложненного кишечной непроходимостью / Б.М. Доценко, А.К. Пулатов, А.Н. Довженко и др. // Актуальные проблемы колопроктологии. Н. Новгород, 1995. - С. 93 - 95.

30. Доценко, Б.М. Рак толстой кишки, осложненный непроходимостью / Б.М. Доценко, Т.И. Тамм, В.Ф. Куликовский и др. // Рос. Журналгастроэнтерол., гепатол., колопрокт. ( Приложение 1). 1995. - №3. - С. 74 — 75.

31. Егиев, В.Н. Применение однорядного непрерывного шва анастомоза в абдоминальной хирургии / В.Н. Егиев, М.Н. Рудакова, Н.В. Затонская // Врач. 1993. - №12. - С. 24.

32. Егоров, В.И. Механические напряжения под нитью кишечного шва как причина наршения микроциркуляции в области соустья / В.И. Егоров, И.В. Счастливцев, Р.А. Турусов и др. // Анналы хрургии. 2002. - №3. - С. 66-74.

33. Егоров, В.И. Что происходит при прошивании кишечной стенки? Соотношение толщины подслизистого слоя, игл и шовного материала / В.И. Егоров, И.В. Счастливцев, Р.А. Турусов и др. // Аналы хирургии. 2001. -№3. - С. 53-58.

34. Ермолов, А.С. Современные аспекты хирургической тактики лечения перитонита / А.С. Ермолов, Г.В. Пахомова, Ф.В. Кифус и др. : материалы городского семинара НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Москва. - 2000. - Т. 142. - С. 3-7.

35. Ерюхин, И.А. Экспериментальное обоснование прецизионной техники формирования межкишечного соустья при острой кишечной непроходимости / И.А. Ерюхин, Н.В. Рухляда, Е.А. Пожидаев // Вестник хирургии. 1989. - №1. - С. 15-19.

36. Ефименко, Н.А., Розанов В.Е., Зубарев П.Н. // Руководство по общей хирургии. М. - 2006 - 752 с.

37. Жижин, Ф.С. Комплексная профилактика несостоятельности анастомозов при резекции кишки в условиях перитонита / Ф.С. Жижин : первый международный конгресс хирургов. Москва. - 1995. - 140 с.

38. Запорожец, А. А. Механизм возникновения и профилактика перитонита после операций на желудочно-кишечном тракте : дис. д-ра мед. наук / А.А. Запорожец. Минск, 1984. - 202 с.

39. Земляной, А.Г. // Вестн. хир. 1989. - №6. - С. 6-12.

40. Земляной, А.Г. Морфологическая оценка однорядного и двухрядного швов на ободочной кишке / А.Г. Земляной, Н.И. Глушков, Н.В. Левшова // Вест, хирургии. 1992. - №11. - С. 332 - 326.

41. Зиганыпин, Р.В. Компрессионные анастомозы в хирургии, выполненные при помощи устройства из сплава с "памятью" формы / Р.В. Зиганыпин, В.Э. Гюнтер, А.Г. Гинковер и др. // Хирургия. 1990. - №8. - С. 115-120.

42. Зубрицкий, В.Ф. Синдром внутрибрюшной гипертензии у больных с деструктивными формами панкреатита / В.Ф. Зубрицкий, И.С. Осипов и др. // Хирургия. 2007. - №1. - С. 29-32.

43. Истомин ,Н.П. Низкоинтенсивное лазерное излучение в желудочно-кишечной хирургии / Н.П. Истомин, В.Г Ратов. М.: Техника, 1999. - 61 с.

44. Каншин, Н.Н. Лечение несформированных свищей тонкой и ободочной кишок. Диагностика и лечение несформированных тонкокишечных свищей / Н.Н. Каншин : мат. городского семинара НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Москва. - 1998. - Т. 122. - С. 43.

45. Кирпатовский, И.Д. Кишечный шов и его теоретические основы / ИД. Кирпатовский. -М.: Б. и., 1964. 173 с.

46. Кирпатовский, И.Д. Кишечный шов / И.Д. Кирпатовский : Медицина. 1964. - 268 с.

47. Комарова, О.А. Особенности восстановления микроциркуляторного русла в области тонкокишечного анастомоза / О.А. Комарова, B.C. Волкоедов: сборник трудов «Адаптивные и компенсаторные механизмы системв микроциркуляции». Москва. - 1984. - С. 39-42.

48. Костюк, Г.Я. Теоретические и технические основы формирования кишечного шва / Г.Я. Костюк, С.П. Жученко, П.Л.

49. Потолочный // Вестник хирургии. 1989. - №7. - С. 10-11.

50. Курыгин, А.А. Неотложная хирургическая гастроэнтерология : руководство для врачей / А.А. Курыгин, Ю.М. Стойко, С.Ф. Багненко. -СПб. : Питер, 2001. 469 с.

51. Кутуков, В.В. Оперативные способы профилактики несостоятельности швов на органах желудочно-кишечного тракта : автореф. дис. докт. мед. наук. — Москва, 2001.

52. Макаров, К.И. Хирургическое лечение острой кишечной непроходимости / К.И. Макаров, С.С. Ганиходжаев, Г.В. Хан : материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград. - 2000. - 192 с.

53. Малашенко, П.А. Многорядный механический шов при острых абдоминальных заболеваниях : автореф. дисс. канд. мед. наук. Рязань, 1999.

54. Маскин, С.С. Межкишечные анастомозы при непроходимости, повреждениях и заболеваниях кишечника / С.С. Маскин, А.И. Старовидченко, А.В. Запорощенко и др.. -М. : [Б. и.], 2000. 558 с.

55. Милонов, О.Б. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии / О.Б. Милонов, К.В. Тоскин, В.В. Жебровский. -М. : Медицина, 1990. 560 с.

56. Милюков, В.Е. Динамика процессов репарации в области кишечной раны при формировании различных видов энтеро-энтероанастомозов / В.Е. Милюков, М.Р. Сапин // Хирургия. 2004. - №4. - С. 34-38.

57. Мохов, Е.М., Бредихин Е.И. // Вестник хирургии. 1990. - С.6-7.

58. Нихинсон, Р.А. Релапаротомия / Р.А. Нихинсон, Г.Ю. Дудникова // Вестник хирургии. 1988. - №7. - С.88-93.

59. Петров, В.Г. Влияние способа ушивания и вида шовного материала на заживление раны : клин. хир. / В.Г. Петров, С.Е. Козлов, А.П. Солдатов. -М. : Б. и., 1988.-300 с.

60. Петров, В.П. О возможности ранней диагностики несостоятельности швов анастомоза на толстой кишке / В.П. Петров, Нуреев В.Н. // Вестник хирургии. 1987. - №11. - С. 63-67.

61. Пугаев, А.В. Обтурационная опухолевая толстокишечная непроходимость / А.В. Пугаев, Е.Е. Ачкасов. М. : Профиль, 2005. С. 224.

62. Румянцев, И.Г. Гипотракционные швы в хирургии желудочно-кишечного тракта / И.Г. Румянцев, Д.П. Степанов, А.П. Власов и др. : третий конгресс Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. 1994. - 194 с.

63. Саввин, Ю.Н. Является ли внутрибрюшная гипертензия причиной полиорганной недостаточности при деструктивном панкреатите? / Ю.Н. Саввин, В.Ф. Зубрицкий, И.С. Осипов и др. // Военно-медицинский журнал. 2006. - №11. - С. 26-30.

64. Савельев, B.C. Хирургическое лечение перитонита / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, И.А. Ерюхин и др. // Журнал «Инфекции в хирургии». -2007. №2. - С.7.

65. Семенов, Г.М. Хирургический шов : краткое руководство / Г.М. Семенов, B.JI. Петришин, М.В. Ковшова. Санкт-Петербург : Б. и., 2002. — 256 с.

66. Сигал, М.З. Способ определения жизнеспособности стенки кишки в зоне формирования анастомоза : клиническая хирургия / М.З. Сигал, М.Р. Рамазанов. 1991. - том 2.-167 с.

67. Сумин, В.В. Неотложная резекция кишки / В.В. Сумин, Ф.С. Жижин. Ижевск : издательство Удмуртского ун-та, 1992. - 112 с.

68. Счастливцев, В.И. Биомеханика кишечной стенки и кишечного шва, их роль в обеспечении надежности кишечных анастомозов: автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, 2002.

69. Фёдоров, В.Д., Никишин A.M., Михалянц Г.С. и др. // Хирургия.-1980.-№10.-С. 60-65.

70. Фёдоров, В.Д. Восстановление непрерывности толстой кишки после операции Гартмана / В.Д. Фёдоров, Э.П. Рудин, Г.И. Воробьев // Хирургия. -1980. №7.-С. 3-7.

71. Ханевич, М.Д. Послеоперационная интраабдоминальная инфекция в неотложной хирургии / М.Д. Ханевич, В.Н. Бордаков, В.Ф. Зубрицкий. -СПб.: «Аграф+», 2009. 288 с.

72. Хрупкин, В.И. Неотложная эндоваскулярная хирургия гастродуоденальных кровотечений / В.И. Хрупкин, М.Д. Ханевич, В.Ф. Зубрицкий, А.Д. Тиканадзе. М. : МедЭкспертПресс Петрозаводск: ИнтелТек, 2002. - 132 с.

73. Червяк, П.И. Особенности использования фибринового клея для герметизации анастомозов желудка и кишечника : сборник научных трудов «Актуальные проблемы клинической хирургии» / П.И. Червяк, В.В. Грубник, А.В. Ковальчук. Москва, 1991. - 131 с.

74. Червяк, П.И. Основные принципы наложения швов на желудке и кишечнике : клиническая хирургия / П.И. Червяк. Б. и., 1987. - №8 - 138 с.

75. Черноусов, А.Ф. Профилактика недостаточности анастомозов желудочно-кишечного тракта / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, О.Н. Антонов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова : Научно-практический журнал. 2005. - N 12. - С. 25-29.

76. Чибис, О.А. Основы теории и практики желудочно-кишечного шва / О.А. Чибис, В.А. Голдин. — М.: Издательство Университета дружбы народов, 1988.

77. Шотт, А.В., Кишечный шов / А.В. Шотт, А.А. Запорожец, В.Ю. Клинцевич. Минск, Беларусь : Б. и., 1983. - 160 с.

78. Эсперов, Б.Н. Некоторые вопросы внутрибрюшного давления / Б.Н. Эсперов // Тр. Куйбышевского мед. ин-та. 1956. - Т.6. - С. 239-247.

79. Antonsen, Н.К. Early complications after low anterior resection for rectal cancer using the EEA stapling device. A prospective trial / H.K. Antonsen, 0. Kronborg // Dis. Colon Rectum. 1987. - Vol. 30. - P. 579-583.

80. Ballantine, G.N. The experimental basis of intestinal suturing. Effect of surgical technique, inflamation, and infection on enteric wound healing / G.N. Ballantine // Dis. Colon Rectum. 1984. - Vol. 27 (1). - P. 61-71.

81. Ballinger, W.F. Manual of Surginal Nutrition / W.F. Ballinger, J.A. Collins, W.R. Drucker et al.. Philadelphia : WB Saunders, 1975. - 101 p.

82. Bark, S. Effect of supplemental vitamin A on the healing of colonic anastomoses / S. Bark, G. Rettura, D. Goldman et al. // J. Surg. Res. 1984. - Vol. 36.-P. 470.

83. Bongard, F. Adverse Consequences of increased intra-abdominal pressure on bowel tissue oxygen / F. Bongard, N. Pianim et al. // J. Trauma.1995.-Vol.3.-P. 519 525.

84. Brennan, S.S. Prostoglandins in colonic anastomotic healing / S.S. Brennan, M.E. Foster, A. Morgan et al. // Dis. Colon Rectum. 1984. - Vol. 27. - P. 723.

85. Brundage, S.I. Stapled versus sutured gastrointestinal anastomoses in the trauma patient / S.I. Brundage, G.J. Jurkovich, D.C. Grossman et al. // J. Trauma. -1999.-Vol. 47(3).-P. 500.

86. Cali, R. Effect of prostaglandin El and steroid on healing colonic anastomoses / R. Cali, C. Smyrk, G.J. Blatcford et al. // Dis. Colon Rectum. 1993. -Vol. 36.-P. 1148-1151.

87. Cerra, F.B. Multiple organ failure syndrome / F.B. Cerra // Dis. Mon. -1992.-Vol. 38.-P. 847- 895.

88. Cihan, A. Comparison of Early Postoperative Enteral Nutrients versus Chow on Colonic Anastomotic Healing in Normal Animals / A. Cihan, M. Oguz, Z. Acun et al. // Eur. Surg. Res. 2000. - Vol. 36(2). - P. 112.

89. Colin, J.F. The effect of uremia upon wound healing: an experimental study / J.F. Colin, P. Elliot, H. Ellis // Br. J. Surg. 1979. - Vol. 66. - P. 793.

90. Compton, R. The beneficial effect of enhanced macrophage function on the healing of bowel anastomoses / R. Compton, D. Williams, W. Browder // Am. Surg.1996.- Vol. 62(1).-P. 14.

91. Coon, W.W. Histochemical studies of wound healing in scurvy: effects of

92. ACTH and cortisone / W.W. Coon, A.C. Upton // Surg. Forum. 1952. - Vol. 3. - P. 493.

93. Cronin, K. Changing bursting strength and collagen content of the healing / K. Cronin, D.S. Jackson, J.E. Dunphy // Colon Surg. Gynecol. Obstet. 1968. - Vol. 126.-P. 747.

94. Cullen, D.J. Cardiovascular, pulmonary, and renal effects of massively increased intra-abdominal pressure in critically ill patients / D.J. Cullen, J.P. Coyle, R. Teplick // Crit Care Med. 1989.-Vol. 17.-P. 118- 121.

95. Demmy, T.G. Comparison of multiple parameter prognostic systems in acute pancreatitis / T.G. Demmy, J.H. Burch, D.V. Feliciano et al. // Am. J. Surg. 1988.-Vol.156.-P. 492-496.

96. Diebel, L.N. Effect of increased intra-abdominal pressure on mesenteric arterial and intestinal mucosal blood flow / L.N. Diebel, S.A. Dulchavsky, R.F. Wilson // J. Trauma. 1992. - Vol. 1. - P. 45 - 49.

97. Dubay, D.A. Acute wound healing: the biology of acute wound failure / D.A. Dubay, M.G. Franz// Surg. Clin. North. Am. 2003. - Vol. 83(3). - P. 463.

98. Efron, D.T. Modulation of growth factor cytokine expression by nitric oxide during rat colon anastomotic healing / D.T. Efron, D. Most, H.P. Shi et al. // J. Gastrointest Surg. 2003. - Vol. 7(3). - P.393.

99. Egorov, V.I. Mechanical properties of the human gastrointestinal tract / V.I. Egorov, I.V. Schastlivtsev, E.V. Prut et al. // Journal of Biomechanics. 2002. -Vol. 35(10).-P. 1417- 1425.

100. Engquist, A. Incidence of postoperative complication in patients subjected to surgery under steroid cover / A. Engquist, O.G. Backer, S. Jarnum : acta Chir. Scand. 1974. - Vol. 140. - P. 343 - 346.

101. Erlich, H.R. Effects of cortisone and vitamin A on wound healing / H.R.

102. Erlich, Т.К. Hunt//Ann. Surg. 1968. - Vol. 167.-P. 324 - 328.

103. Findlay, C.W. The combined effect of cortisone and partial protein depletion on wound healing / C.W. Findlay, E.L. Howes // N-Engl. J. Med. 1952. -Vol. 246.-P. 597 - 604.

104. Golub, R. W. A multivariate analysis of factors contributing to leakage of intestinal anastomosis / R.W. Golub, R. Cantu, D.H. Stein // J. Am. Col. Surg. -1997.-Vol. 184.-P. 364.

105. Greaney, W.G. Does obstructive jaundice adversely affect wound healing / W.G. Greaney, R. Noort, A. Smythe // Br. J. Surg. 1979. - Vol.66. - P. 478 - 481.

106. Gutman, M. Fecal peritonitis the effect on anas-tomotic healing / M. Gutman, J.M. Klausner, S. Lelcuk // Eur. Surg. Res. - 1993. - Vol. 25(6). - P. 366.

107. Hendriks, T. Healing of experimental intestinal anastomoses / T. Hendriks, J.B. Mastboom // Dis. Colon Rectum. 1990. - Vol. 33(10). - P. 891 -901.

108. Hendriks, T. Moderate doses of intraoperative radiation severely suppress early strength of anastomoses in the rat / T. Hendriks, I. Wobbes, B.M. de Man // Colon Radiat. Res. 1998. - Vol. 150(4). - P. 431.

109. Herrmann, J.B. Healing of colonic anastomoses in the rat / J.B. Herrmann, S.C. Woodward, E.J. Pulaski // Surg. Gynecol. 1964. - Vol. 119. - P. 269 - 275.

110. Hesp, R. Anastomotic insufficiency in small bowel surgery: incidence and treatment / R. Hesp, T. Hendriks, E.J. Lubbers et al. // Langenbecks Arch. Chir. -1986.-Vol. 368.-P. 105.

111. Holzman, S. Effect of hyaluronic acid solution on healing of bowel anastomoses / S. Holzman, R.J. Connolly, S.D. Schwaitzberg // J. Invest. Surg. 1994. -Vol. 7(5).-P. 431.

112. Hugo, N.E. Effect of chronic anemia on the tensile strength of healing wound / N.E. Hugo, L.W. Thompson, E.G. Zook // Surgery. 1969. - Vol. 66. - P. 741.

113. Barbul, A. Growth factors and other aspects of wound healing: biological and clinical implication / A. Barbul, E. Pines, M. Caldwell et al.. New York : Alan. R.1.ss, 1988.

114. Irvin, T.T. The effect of trauma on colonic healing / T.T. Irvin, Т.К. Hunt // Br. J. Surg. 1974. - Vol. 61. - P. 430.

115. Iselin, U. End-to-end anastomosis of the jejunum by use of a biofragmentable anastomosis ring in a calf / U. Iselin, A. Steiner // J. Am. Med. Assoc. 1993. - Vol. 202. - P. 1123 - 1125.

116. Ivatury, R.R. Abdominal compartment syndrome / R.R. Ivatury, M. L. Cheatham, M. Malbrain et al. : Landes Bioscience, 2006. 308p.

117. Jahnson, S. Anastomotic healing of small bowel with or without chronic radiation damage in protein-deficient malnourished rats / S. Jahnson, B. Gerdin // Eur. J. Surg. 1996. - Vol. 162(1). - P. 47 - 53.

118. Jahnson, S. Anastomotic breaking strength and healing of anastomoses in rat intestine with and without chronic radiation damage / S. Jahnson, W. Graf, G. Rikner // Eur. J. Surg. 1995. - Vol. 161(6). - P. 425.

119. Jahnson, S. Anastomotic blood-flow reduction in rat small intestine with chronic radiation damage / S. Jahnson, A. Holtz, B. Gerdin // Digestion. 1998. - Vol. 59 (2).-P. 134.

120. Keck, J.O. Reversal of Hartmann's procedure / J.O. Keck, B.T. Collopy, RJ. Ryan et al.. 2003. - 243 p.

121. Kologlu, M. Effect of local and remote ischemia-reperfusion injury on healing of colonic anastomoses / M. Kologlu, K. Yorganci, N. Renda et al. // Surgery. -2000. Vol. 128(1). - P. 99 - 104.

122. Kopelman, T. Abdominal compartment syndrome in patients with isolated extraperitoneal injuries / Kopelman Т., Harris C., Miller R. et al. // J. Trauma 2000. - Vol. 49. - P. 744 - 749.

123. Keskinen, P. Intra-abdominal pressure in acute necrotizing pancreatitis / P. Keskinen, A. Leppaniemi, V. Pettila et al. : inaugural World Congress Abdominal Compartment Syndrome. Australia. - 2004. - P. 184 - 185.

124. Kyzer, S. The stapled functional end-to-end anastomosis following colonic resection Int. / S. Kyzer, R.H. Gordon // J. Colorectal. 1992. - Vol. 7. - P. 125.

125. La Hei, E.R. Intra-operative pulse oximetry can help determine intestinal viability / E.R. La Hei, A. Shun // Pediatr. Surg. Int. 2001. - Vol. 17(2). - P. 120.

126. Law, W.L. Single-layer continuous colon and rectal anastomosis using monofilament absorbable suture (Maxon): study of 500 cases / W.L. Law, H.R. Bailey, E. Max et al. // Dis. Colon Rectum. 1999. - Vol. 42(6). - P. 736.

127. Lee, Y.M Pyloroplasty in gastric replacement of the esophagus after esophagectomy: one-layer or two-layer technique? / Y.M Lee, S. Law, K.M. Chu // Dis. Esophagus. 2000. - Vol. 13(3). - P. 203.

128. Lundgren, C.G. Influence of low oxygen pressure on wound healing / C.G. Lundgren, B. Zederfeldt: Acta Chir Scand. 1969. - Vol. 135. - P. 555 - 558.

129. Manz, C.W. The detrimental effects of drains on colonic anastomoses: an experimental study / C.W. Manz, C. Tendresse, Y. Sako // Dis. Colon Rectum. 1970. -Vol. 13.-P. 17-25.

130. Max, E. Results of 1000 single-layer contin-ious polypropylene intestinal anastomoses / E. Max, B. Sweeney, H.R. Bailey et al. // Am. J. Surg. 1991. - Vol. 162.-P. 461.

131. Miller, S.K. The effects of octreotide on healing of small bowel anastomosis / S.K. Miller, R.G. Martindale, X.X. Gao et al. // Am. Surg. 1996. - Vol. 62(9). - P. 733.

132. Mosdell, D.M. Morbidity and mortality of ostomy closure / D.M. Mosdell, R.C. Doberneck//J. Am. Surg. 1991. - Vol. 162. - P. 633.

133. Omura, K. Small amount of low-residue diet with parenteral nutrition can prevent decreases in intestinal mucosal integrity / K. Omura, K. Hirano, E. Kanehira et al. // Ann. Surg. 2000. - Vol. 231. - P. 112 - 118.

134. Orsay, C.R . Blood flow in colon anastomotic stricture formation / C.R. Orsay, E.M. Bass, B. Firfer et al. : dis. Colon Rectum. 1995. - Vol. 38(2). - P. 202.

135. Petrelli, N.J. The application of tissue adhesives in small bowell anastomoses / N.J. Petrelli, H. Cohen, D. Risi et al. // J. Surg. OncoL. 1982. - Vol. 19(1).-P. 50-61.

136. Pickleman, J. The failed gastrointestinal anastomosis: an inevitable catastrophe? / J. Pickleman, W. Watson, J. Cunningham et al. // J. Am. Coll. Surg. -1999.-Vol. 5.-P. 473.

137. Pierie, E.N. Impared healing of Cervical Oesophagogastrostomies can be Predicted by Estimation of Gastric Serosal Blood Perfusion by laser Doppler Flowmetry / E.N. Pierie, P.W. Graaf, H. Poen et al. // Eur. J. Surg. 1994. - Vol. 160. - P. 599 -603.

138. Preshaw, R.M. Randomized sequential trial of parenteral nutrition in healing of colonic anastomoses in man / R.M. Preshaw, R.P. Attisha, W.J. Hollingsworth et al. // Can. J. Surg. 1979. - Vol. 22. - P. 437.

139. Rahmat, A. The effect of zinc deficiency on wound healing / A. Rahmat, J.N. Norman, J. Smith // Br. J. Surg. 1974. - Vol. 61. - P. 271 - 273.

140. Revelly, J.R Endotoxic shock alters distribution of blood flow within the intestinal wall / J.R Revelly, I. Ayuse, N. Brienza // Grit. Care Med. 1996. - Vol. 24(8).-P. 51.

141. Sabiston, D.C. The Biological Basis of Modern Surgical Practice / D.C. Sabiston, H.K. Lyerly // W.B. Saunders Company. 1997.

142. Saclarides, TJ. Effect of intraoperative radiation on the tensile strength of small bowel anastomoses / T.J. Saclarides, D.A. Rohrer, A.K. Bhattacharyya et al. : dis. Colon Rectum. 1992. - Vol. 35(2). - 1973. - P. 151.

143. Sako, Y. Experimental studies of gastrointestinal anastomoses / Y. Sako, O.H. Wangensteen // Surg. Rorum. 1951. - Vol. 12. - P. 117.

144. Sandbloom, R. The tensile strength of healing wounds: an experimental study / R. Sandbloom : acta Chir. Scand. 1944. - Vol. 90. - P. 100 - 108.

145. Savage, F.J. Effect of colonic obstruction on the distribution of matrix metalloproteinases during anastomotic healing / F.J. Savage, D.L. Lacombe, RM. Hembry et al. // Br. J. Surg. 1998. - Vol. 85(1). - P. 72.

146. Schein, M. The abdominal compartment syndrome: the physiological and clinical consequences of elevated intra-abdominal pressure / M. Schein, D.H. Wittman, C.C. Aprahamian // J. Am. Col. Surg. 1995. - Vol. 180. - P. 745 - 753.

147. Schier, R. Tetrachlorodecaoxide does not jeopardize anastomotic healing: an experimental study in animals / R. Schier, M. Bondartschuk, E. Danzer // Pediatr. Surg. Int.-2001.-Vol. 17.-P. 180.

148. Schrock, T.R. Factors contributing to leakage of colonic anastomoses / T.R. Schrock, C.W. Deveney, J.E. Dunphy//Ann. Surg-Vol. 177.-P. 513.

149. Shandall, A. Colonic anastomosis healing and oxygen tension / A. Shandall, R Lowndess, H.L. Young // Br J. Surg. 1985. - Vol. 7. - P. 606 - 609.

150. Sheridan, W.G. Tissue oxygen tension as a predictor of colonic anastomotic healing / W.G. Sheridan, R. Lowndes, H.L. Young : dis. Colon Rectum. 1987. - Vol. 30.-P. 867- 871.

151. Shikata, J. Effects of tension on local blood flow in experimental intestinal anastomoses / J. Shikata, I. Shida // J. Surg. Res. 1986. - Vol. 40. - P. 105 - 111.

152. Shikata, J. Experimental studies by the resin-casting method on the vascular structure of the colon following stapler anastomoses / J. Shikata, I. Shida : dis. Colon Rectum. 1985. - Vol. 28. - P. 341.

153. Singer, M.A. Hand-sewn versus stapled intestinal anastomoses in a chronically steroid-treated porcine model / Singer, M.A., Cintron G.R., Benedetti E. et al. // Am. Surg. 2004. - Vol. 70(2). - P. 151.

154. Stoop, M.J. Advanced age alone does not suppress anastomotic healing in the intestine / M.J. Stoop, R. Dirksen, T. Hendriks // Surgery. 1996. - Vol. 119. - P. 15-19.

155. Tadros, T. Blood transfusion impairs the healing of experimental intestinal anastomoses / T. Tadros, T. Wobbes, T. Hendriks // Ann. Surg. 1992. - Vol. 215. - P. 276-281.

156. Tadros, T. Opposite effects of inteleukine 2 on normal and transfusion-suppressed healing of experimental intestinal anastomoses / T. Tadros, T. Wobbes, T. Hendriks//Ann. Surg. - 1993.-Vol. 218.-P. 800 - 808.

157. Testini, M. Comparison of oxidative phosphorylation in the anastomosis of the small and large bowel. An experimental study in the rabbit / M. Testini, S. Scacco, L. Loiotila et al.// Eur. Surg. Res. 1998. - Vol. 30(1). - P. 1 -7.

158. Tons, С. Abdominal compartment syndrome: prevention and treatment / C. Tons, A. Schachtrupp, M. Rau et al. // Surgery. 2000. - Vol. 8 (71). - P. 918 -926.

159. Wheeler, A.P. Bacterial peritonitis: innovative experimental treatment editorial comment. / A.P. Wheeler // Grit. Med. 1999. - Vol. 27. - №6. - P. 1055 - 1056.

160. Whitaker, B.L. Anastomotic failure in relation to blood transfusion and blood loss / B.L. Whitaker, R.A. Dixon, G. Greatorex // Proc. R. Soc. Med. 1970. -Vol. 63.-P. 751.

161. Winsey, K. Effect of supplemental vitamin A on of colon anastomotic healing in rats given preop-erative irradiation / K. Winsey, R.J. Simon, S.M. Levenson // Am. J. Surg. 1987. - Vol. 153. - P. 153.

162. Wolters, U. Prospective randomized stady of preoperative bowel cleansing for patients undergoing colorectal surgery / U. Wolters, H.W. Keller, S. Sorgatz et al. // Br. J. Surg. 1994. - Vol. 81(4). - P. 598 - 600.

163. Young, H.L. Results of prospective randomized double-blind trial of aprotinin in colonic surgery / H.L. Young, M.N. Wheeler // World J. Surg. 1984. -Vol. 8.-P. 367-373.

164. Zederfeldt, B. Factors influencing wound healing. Biology of collagen / B. Zederfeldt, A. Viidik, J. Vuust. London. - Academic Press, 1980. - 347 p.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Особенности формирования энтеро-энтероанастомоза в условиях перитонита

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности формирования энтеро-энтероанастомоза в условиях перитонита

Оглавление диссертации Шадривова, Евгения Владимировна :: 2010 :: Москва

Введение диссертации по теме "Хирургия", Шадривова, Евгения Владимировна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности формирования энтеро-энтероанастомоза в условиях перитонита"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Шадривова, Евгения Владимировна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций