Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика и лечение бронхиальных свищей при нагноительных заболеваниях легких

На прапах рукописи

0.1

Авзалстдинов Артур Марсопич

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНЫХ СВИЩЕЙ ПРИ НАГНОИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ

14.00.27 - Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа 1997

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Башкирского государственной) медицинского университета.

Научный руководитель: Академик академии наук РБ,

доктор медицинских наук, профессор Н.Г.Гатауллин.

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

В.В.Плсчев доктор медицинских наук, доцент Р.Т.Нигматуллин Официальные ошюпенти: доктор медицинских наук, профессор

И.А.Сафин кандидат медицинских наук Р.Г.Бадьцсов

Ведущее учреждение-Московская медицинская академия им. И.М.Ссченова.

Защита диссертации состоится "_"_1997 года

и _ часов на заседании диссертационного ученого совета

Д.084.35.02 Башкирского государственного медицинского университета (450(ХЮ, г. Уфа, ул. Ленина, 3.)

С дисссргацией можно ознакомится в библиотеке Башкирского тсударстиснного медицинского университета.

Автореферат разослан "_"_1997г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских паук, профессор Вагапона В.III.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: Несмотря па достижения современной легочной хирургии частота возникновения бронхиальных свищей продолжает оставаться высокой, особенно после операций по поводу нагноительнмх заболеваний легких. По данным литературы /ПсрельманМ.И., ТрахтенбергА.Х., 1987/, она составляет 8-16%. Среди причин несостоятельности культи бронха наиболее частыми, по мнению большинства авторов, являются ригидность хрящевых колец и степень натяжения краев культи бронха, необходимость сквозных проколов бронха и контакт шовного материала с просветом его культи / ВонагсН.З.,1982г., ЕрмоловА.С.,1995г„ НГулуткоМ.Л., 1985г./. В литературе, несмотря на множество публикаций, нет единого мнения но вопросам закрытия культи бронха, способам профилактики и лечения бронхиальных свищей.

Как наиболее отвечающим требованиям.хирургов признаны чрезбронхиальные способы ушивания культи бронха. Однако на фоне нскупированного эндобронхита, при склеротических изменениях п стенке бронха, инфицированной плевральной полости -потенциальные возможности для возникновения в послеоперационном периоде несостоятельности культи бронха значительно возрастают.

На современном этапе развития хирургии отмечается повьппсниый интерес к использованию аллотрансплантатов и шовко-клеевых методов в торакальной хирургии, применение их в профилактике и лечении бронхиальных свищей после операций на легких, так как осложнения после повторных вмешательств по поводу бронхиальных свищей составляют 18-23% /СснкебаевД.С.,1989г.,СленухаИ.М.,1983г/.

В доступной нам литературе мы нашли лишь одну клипнчекую работу, в которой авторы Т.Н.Юрчснкона и В.Н.Зсленин,/1988г./, с целыо закрытия несостоятельности культи главного бронха после инсвмонэктомии применили транспозицию мышечного лоскута на ножке, лоскут внедрялся в просвет культи бронха и фиксировался но периметру "Г1" образными швами. Веет ими было оперировано 4 больных. В одном случае развилась частичная несостоятельность, которая купирована консервативным способом.

Все это подтверждает необходимость и актуальность работы, направленной па поиск новых способов профилактики и лечения

бронхиальных свищей у больных нагноительными заболеваниями легких.

Целью данной работы явились научное обосноианис и внедрение в практику новых способов снижения частоты бронхонлевральных осложнений с использованием аллотрансплантата /аллонланта для замещения обьемиых дефектов тканей/ и клея "Сульфакрилат" у больных нагноительными заболеваниями легких.

Запачи исследования:

1. Разработать в эксперименте метод первичной пластики культи бронха с использованием аллогенного трансплантата -аллонлантата для замещения обьемиых дефектов тканей.

2. Изучить процессы замещения трансплантата в культе бронха в хроническом эксперименте.

3. Оценить влияние клея "Сульфакрилат" на состояние микроциркуляции культи бронха в эксперименте.

4. Оценить эффективность метода укрепления культи бронха аллотрансплантатом в профилактике и лечении бронхиальных свищей у больных нагноительными заболеваниями легких.

5.Провссти анализ традиционных способов ушивания бронха при резекции легких и нневмонэктомии в сравнении с укреплением культи бронха клеем "Сульфакрилат".

Научная новизна. Впервые при операциях по" поводу нагноитсльпых заболеваний легких с целью профилактики и лечения бронхиальных свищей использованы аллотраиснлаитат для замещения обьемиых дефектов тканей серии " Аллоплант" и с целыо профилактики бронхо-плевральных осложнений использован клей "Сульфакрилат", обобщены результаты клинического использования предложенных способов.

Практическая значимость. Созданы и обоснованы способы профилактики бронхиальных свищей с использованием аллотрансплантата для замещения обьемиых дефектов тканей серии " Аллоплант", снижающие частоту культсвых осложнений после операций при нагноитсльпых заболеваниях легких.

Предложен и обоснован способ профилактики бронхиальных свищей легких с использованием клея "Сульфакрилат", позволивший снизить частоту бронхонлевральных осложнений, развивающихся после операций при нагноитсльпых заболеваниях легких.

Основные положения писссртании выносимые на защиту. 1. Укрепление ушитой культи бронха аллотрансплантатом для замещения объемных дефектов тканей серии "Аллоплант" обеспечипает усиление прочностных свойств и герметизацию культи бронха достаточную для профилактики образовании и лечения бронхиальных свищей.

2. Использование для укрепления ушитой культи бронха клея "Сульфакрилат" обеспечивает герметизацию культи бронха, достаточную для профилактики образования бронхиальных свищей.

3. Способ первичной пластики культи бронха с использованием аллотрансплаитата для замещения обьемных дефектов тканей серии "Аллоплант" рекомендуется как метод выбора при операциях по поводу напюительных заболеваний легких, при ригидном хрящевом каркасе бронха, выраженном эндобронхите.

Внепрсние результатов исследования. Методы профилактики и лечения бронхиальных свищей с использованием аллотрансплаитата для замещения обьемных дефектов тканей и клеем "Сульфакрилат" внедрены в практику специализированных торакальных отделений больницы № 6 и городского противотуберкулезного диспансера г.Уфы.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на расширенном пленуме проблемной комиссии РАМН "Торакальная хирургия* в г.Омске (1995г.), на Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа,1995г.) и на межкафедральной комиссии БГМУ(Уфа,1997г.).

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ. Подана заявка на изобретение. Имеется 3 рац. предложения.

Обьсм и структура писссртании. Работа изложена на 110 страницах машинописи, иллюстрирована 15 рисунками и 10 таблицами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы,описания матерала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов , практических рекомендаций, указателя литературы. Библиография состоит из 240 цитированных работ (150 отечественных и 80 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. В работе использован аллотрансплантат для замещения обьемных дефектов тканей, серии "Аллоилант", разработанный по Всероссийском центре пластической хирургии глаза /г.Уфа / и приказом МЗ СССР разрешенный к применению в клинической практике. Отличием этого трансплантата является низкая антигенная активность. Этот трансплантат способен длительно сохранять контуры донорского органа, обеспечивать регенерацию по каркасу. Процессы приживления проходят без использования иммунодсп рссса! ггов.

На нервом этапе в соответствии с целями и задачами исследования проведены серии экспериментальных исследований. В первой серии материалом служили 16 трупных трахсобропхиальных комплексов. Проведено 32 эксперемснта. На одном комплексе проводились сравнительные исследования герметичности швов культи бронха ручными швами по К.Бмсс! и с использованием аллогениого трансплантата для замещения обьемных дефектов тканей методом пневмонрессии. Результаты пнсвмопрессии показали, что физическая прочность культи бронха, ушитой по методике с аллотрансплантатом /207±1,025 мм рт.ст./, в два раза превышает прочностные свойства культи бронха, ушитой по Суиту /86,510,84 мм рг. ст./

Во второй серии опытов, с целью изучения морфологических изменений в культе бронха при пластике аллотрансплантатом, материалом исследования служили 18 беспородных собак. Проведено 18 экспериментов. Вскрытие и забор материала производили через 7 суток, 30 суток, 3 мсс., 6 мее., 9мсс., 12 мес. после операции. Для экспериментов предварительно был изготовлен аллотрансплантат из подкожножировой клетчатки опорных участков лапы собаки в условиях лаборатории Всероссийского научного центра глазной и пластической хирургии.

Схематично способ первичной пластики культи бронха изображен на рис.1. Следует отметить, что оставляемая длина культи бронха составляла 5-6 хрящевых колец, слизистая культи бронха выскабливалась механически, фиксировали аллотрапеплантат одним поперечным "П'-образным швом и мембрапозпой части культи бронха на расстоянии 4-5 мм от края резекции и 4-5 продольными "П"-образными швами по периметру хрящевой части культи бронха.

Рис. 1. Способ первичной пластики культи бронха аллотранспла! [тагом

Проведенные морфологические исследования показали, что в срок 7 сугок макроскопическая картина культи бронха после пластики с аллотрапеплантатом была схожа с операционной картиной. Признаков интенсивного воспаления, инфильтрации окружающих тканей, нарушения герметичности культи бронха не отмечалось, хрящевой каркас бронха сохранял свои формы и размеры. Микроскопически отмечалась интенсивная клеточная инфильтрация, состоящая из макрофагов, нейтрофилон и фибробластов. Сосуды микроциркуляторного русла тканевого ложа расширены. На продольных срезах культи бронха фиксирующие швы со всех сторон окуганм тканью трансплантата.

В срок 1 месяц со дня операции культя резецированного бронха макроскопически была одинакового, бледно-розового цвета с окружающей плеврой. Микроскопически - трансплантат плотно контактировал с соединительнотканным лажем, образующимся после удаления слизистой культи бронха. Трансплантат в целом сохранял свой обьем. Клеточные элементы, начиная от периферии, т.е. тканевого ложа, инфильтрировали трансплантат по междолькоиым структурам, не затрагивая сами жировые дольки. Среди клеточных элементов преобладали макрофаги и фибробласты. В центре аллотрансилантат без признаков замещения. Эластические волокна не имели признаков замещения и реакции со стороны тканевого ложа. Клеточная инфильтрация жировой дольки шла по межклеточному пространству. Этим объясняются каркасные свойства трансплантата.

Через 3 месяца при макроскопическом осмотре обнаружение границ культи -бронха вызывало определенные трудности в связи с нлевризацией области корня легкого. Герметичность культи бронха не вызынала сомнений как визуально, так и после проведения нагрузочных проб. Микроскопически со стороны тканевого ложа наблюдалась умеренная воспалительная реакция, кровеносные сосуды были расширены. В центре трансплантата сохранялись участки незамещенных жировых долек. Коллагеновые волокна находились на стадии замещения. Процессы инфильтрации по ходу стромы прогрессировали, возрастало количество новообразованных сосудов. Между жировыми дольками разрасталась волокнистая соединительная ткань. В области эластической капсулы жировых долек происходили процессы расслаивания с появлением волокнистой ткани. У некоторых жировых долек происходил разрыв оболочки и внедрение клеток и сосудов. Пучки коллагеновых волокон, окруженных множеством эластических волокон, остаются незамещенными дольше других.

Через 6 месяцев макроскопическая картина идентична трех месячному сроку. Микроскопически имелось значительное увеличение количества новообразованных коллагеновых волокон, повторяющих направление нрсдсущсствующих. Трансплантат оказывался замещенным по всей периферии на глубину до 2 мм. Отдельные жировые дольки, окруженные плотными эластическими волокнами, оказались незамещенными во всех участках трансплан тата. Сеть эластических волокон являлась на данном сроке

непреодолимой преградой па пути инвазии клеток и кровеносных сосудов.

В сроки от 9 месяцев до 1 года формируется плотный соединительнотканный регенерат, несколько меньший по обьему имплантированного трансплантата, одпако при этом структура хрящевых полуколец бронха, его соединительно-тканная основа сохранена. Параллельно с формированием регенерата идет и формирование сосудов, сопровождающееся редукцией и дифференцировкой кровеносной сосудистой сети. Наиболее характерным и конечным признаком структурной перестройки является не фрагментация, а, наоборот, концентрация эластических волокон, переплетение их между собой на месте жировой дольки.

На основании полученных экспериментальных данных можно утверждать, что способ пластики культи бронха с использованием аллотрансплантата для замещения обьемных дефектов тканей создает достаточную герметичность культи, не деформирует хрящевые кольца. Фиксирующие аллотрансплантат швы на культе бронха обеспечивают условия достаточного кровоснабжения регенерата. В процессе его формирования используется формообразующий фактор аллотрансплантата на процессы ангио-и фибриллогенеза, итогом которых является полностью замещенный обьем культи бронха. Трансплантат отличается высокой прочностью и оптимальной пластичностью. Фиксирующие аллотрансплантат швы исключают "фитильный" характер проникновения инфекции по лигатурам, т.е. проникновение микрофлоры по шовному каналу из плевральной полости в бронхиальное дерево и наоборот. Полученные хорошие результаты экспериментальных исследований позволили оформить заявку па изобретение, получено положительное решение.

Результаты экспериментов на собаках, кроме морфологических, оценивались клинически, пиевмометричсски и рентгенологических методов исследований. При проведении нпевмометричсских исследований мы достигали цифр 150-200 мм рт.ст., не считая нужным проводить далее исследования, так как физиологическая максимальная норма, которая достигается при кашле, пс превышает 1(Х) мм рг. ст. / Гиллер Б.М., 1981 г/.

С целью профилактики бронхиальных свищей мы использовали клей "Сульфакрилат". Клей аутостсрилсн. При контакте с живой тканью и водными растворами быстро нолимеризуется. Время отверждения зависит от характера склеиваемой ткани и составляет

10-120 с. Клей обладает высокими адгезивными свойствами. При полимеризации клен даст незначительную усадку. Полное рассасывание происходит через 30-45 дней в зависимости от толщены клеевой пленки. При бактериологических исследованиях было показано, что клей "Сульфакрилат" обладает выраженным антибактериальным действием в отношении кишечной палочки,золотистого стафилакокка, протея, синепюйной палочки. При этом аддитивный эффект клея наиболее выражен в сочетаниях с аминогликозидами, макролидами, оксациллином.

Учитывая нсричислсиные свойства клея "Сульфакрилат" и удовлетворяющие нас его пластические, противовоспалительные и антимикробные характеристики, на следующем этапе исследования мы оценили влияние клея на состояние микроциркуляции культи бронха. Исследования выполнялись до и после наложения швов на культю нижней доли бронха, а также после нанесения клея "Сульфакрилат" на швы ушитой культи резецированного бронха. Методика основывалась на определении клиренса радиоактивного вещества, модифицированная В.В.Плечевым и соавт. В качестве изотопа использовался раствор двузамещенного фосфата натрия, меченного Р32 . Изотоп в дозе 0,0001 мкКи в 0,01 мл физиологического раствора вводился с иомощыо щприца субсерозно в стенку исследуемого органа. Регистрация импульсов велась установкой Б-2 со сцинтиляционным счетчиком. Результаты представлены на таблице 1.

Таблица 1.

Показатели клиренса Р 32 культи бронха в зависимости ог способа ушивания / М ± м /.

Способ ушивания культи бронха Период полувывсдсния Достоверность Р 32 (Т/ 2,мин) различий

Культя бронха Ушитая культя Ушитая с клеем 3,286+0,187 Р 1-2 <0,05 4,085+0,173 Р 1-3 < 0,05 4,004+0,163 Р 2-3 >0,05

Как видно из таблицы, при использовании клея 'Сульфакрилат" с целью дополнительной герметизации швов кровоснабжение культи бронха не ухудшается. Данные статистически достоверны.

Противовоспалительные свойства клея "Сульфакрилат" достаточно хорошо изучены и освещены в работах Б.А.Висаитова и В.С.Савельева,/1984г./. Мы не ставили задачи дополнительного исследования этих свойств.

Таким образом, опираясь па данные экспериментов, использование клея "Сульфакрилат" возможно с целыо профилактики несостоятельности культи бронха и образования бронхиального свища, как метод дополнительной герметизации ушитой культи бронха.

Клиническая часть работы включала изучение частоты бронхо-плсвральных осложнений у 341 больного пагноитсльными заболеваниями легких, из них 263 больных оперироваппы по общепринятой методике обработки культи бронха, 41 больной оперирован с использованием аллотрансплантата для замещения обьемных дефектов тканей и 37 больных у которых с целыо профилактики бронхиальных свищей был применен клей "Сульфакрилат". Данный раздел работы выполнен на клиническом материале Городского хирургического центра торакальной хирургии на базе клинической больницы № 6. Известно, что наибольшая частота бронхиальных свищей развивается при лечении нагноительных заболеваний легких, таких как абсцессы и гангрены легкого, бронхоэктатическая болезнь, эмпиема плевры, поэтому нами были использованы способы профилактики и лечения бронхиальных свищей именно у больных, оперированных по поводу данных заболеваний.

Из 263 больных контрольной группы мужчин было 184 /69,9%/, женщин -79 / 30,1%/. Возраст больных колебался от 15 до 63 лет, в том числе до 29 лет - 28 /10,6%/, 30 - 39 лет - 68 / 25,8%/, 40- 49 лет - 93 /35,4%/, 50 и старше - 74 больных / 28,2%/.

Абсцессы и гангрена легкого диагностированы у 63 больных /23,9% /, бронхоэктатическая болезнь - у 125 больных / 47,5% /, эмпиема плевры - у 32 больных / 12,3% /, эмпиема плевры в сочетании с бронхиальным свищом - у 43 больных / 16,3% /.

Преобладание количества нозологических форм над количеством больных объясняется сочетанием их у одного больного.

Длительность заболевания у больных составила: у 116 больных до одного года / 44,1%/, у 57 больных - от 1 до 5 лег / 21,7% / , у 90 больных более 5 лет / 34,2% /. В результате обследования больных явления гнойного эндобронхита выявлены у 74 больших / 28,1% /.

Доопсрационный бронхиальный свищ обнаружен у 24 больных / 9,1 % /. При исследовании функции внешнего дыхания нарушения 2 степени наблюдались у 99 / 37,6% /, 3 степени - у 54 больных /20,5%/.

Выполнеиы следующие виды оперативных вмешательств: пульмонэктомин - 28 / 10,6%/, комбинированные резекций 80 /30,4%/, лобэктомии 155 / 58,9%/.

Был проведен анализ различных способов ушивания культи бронха при резекции легкого и пневмонэктомии с цслыо определения эффективности общепринятых методик механического и ручного швов культи бронха. У 192 /73%/ применялся механический шов с использованием аппаратов УО 40 или 60 и у 71 /27%/ больного ручной шов культи бронха. Следует отметить,' что у 147 больных /76.5%/ механический шов укреплялся атравматичсскими ручными швами. При сравнительном анализе послеоперационных плевральных осложнений в контрольной группе явления плеврита и пневмоторакса наблюдались у 37.2% больных, в том числе нагноение послеоперационной раны и развитие эмпиемы плевры составили 18,6%. Клинический анализ возникших культеных осложнений выявил у 46 /17,5%/ больных контрольной группы признаки несостоятельности швов культи бронха. Из них у 36 /13,6%/ бальных произошло формирование бронхиального свища. Анализируя данные ушивания культи бронха контрольной группы, мы отмстили преобладание больных /26 пациентов, что составило 72,2%/, у которых бронхиальный свищ развился после использования механического шва и даже в случаях дополнительного укрепления его ручными швами. Причем в 12 случаях, эти осложнения возникали несмотря на то что дополнительно проводили укрепление ушитой культи атравматическими швами. Только трос было оперировано на фоне инфицированной плевральной полости.

Среди 36 больных с бронхиальными свищами у 2 проводимые консервативные мероприятия оказались эффективные. В 5 случаях длительное консервативное лечение было не эффективным, а оперативное лечение не возможным. Эффективность консервативной терапии зависит от размеров и длительности существования свища. Поданным А.А.Полежасва,/1990г./, размеры сиища для успеха консервативной терапии не должны быть более 4 мм. Наши данные согласуются с этим высказыванием. 29 из 36 больных оперированы повторно. Веем больным выполнялась чрезплеиральпая реампутация культи бронха. Выполнено 14

лобэктомий, 8 комбированиых резекций и 7 пульмонэктомий. При этом способ пластики культи бронха был с помощью только механических швов у 7 /24,1%/ пациентов, ручной шов - у 4 /13,8%/ и сочетание путем дублирования механического шва атравматичсскими ручными швами у 18 /62%/ больных. Из них у 8 /27,5%/ в последующем развился рецидив бронхиального свища. Четыре случая рецидива после ручного ушивания культи бронха, по два случая после ушивания механическими швами и дублирования их ручными швами. Активной оперативной тактики ведения больпого после нульмонэктомии на фоне образовавшегося бронхиального свища придерживается М.И.Давыдов с соавторами,/1991г./, так как летальность при консервативном лечении по их данным достигает 54,5%. У 8 / 3,1%/ больных зависимости осложнений от факторов риска не выявлено. Операции им выполнялись в обычных условиях, ушивание культи бронха производилось по общепризнанной методике.

Проведя анализ оперативных вмешательств и послеоперационных осложнений, мы, основываясь на результатах эксперементов применили в клинике с цслыо профилактики и лечения бронхиальных свищей аллотраненлантат для замещения обьемпых дефектов тканей серии "Аллоплант".

Нами сперироиан 41 больной. Из них 32 мужчины и 9 женщин в возрасте от 20 до 59 лет. По полу, возрасту и нозоологическим формам и видам оперативных вмешательств соответствуют контрольной фу пне.

У 36 больных мы использовали аллотраненлантат с целью укрепления ушитой культи бронха. У 5 больных был использоваи метод первичной пластики культи бронха.

Из 36 больных аллотраненлантат использовался нами на фоне эмпиемы плевры и в сочетании с бронхиальным свищом у 6 больных. Длительность заболевания у всех больных превышала 3 месяца консервативного лечения в различных стационарах города Уфы. Во месх случаях эмпиемы плевры больным предварительно производилось дренирование и санация нолос ги эмпиемы но дренажу Бюлау- Петрову. У более чем половины больных отмечались явления гнойного эндобронхита. Пульмонэктомия выполнена 5 больным, комбинированная резекция 9 больным и лобэктомии 22 больным.

Профилактика бронхиального сшнца н ходе оператинного вмешательства производилась но методике, разработанной в нашей клинике. Анализируя данные возникновения бронхиальных свищей в контрольной группе, мы отметили, что это осложнение чаще развивается после использования механического шва и даже в случаях дополнительного укрепления его ручными швами. Мы в основной группе больных укрепляли аллотраисплантатом механические швы наложенные на культю бронха. Способ представлен на рисунке 2.

Рис. 2. Способ укрепления уши той культи бронха аллоцхшснлангатом.

После наложения механического шва с использованием аппарата УО-6(). выкраивалась соответствующих размеров пластинка из аллотрапеплантата размерами как правило при пульмонэктомии

4x2x0.5 см.. Укрепление ушитой культи бронха производилось путем фиксации аллотрансплантата швами аллотрансплаптат- бропх-аллотраненлантат. Технически шов получается узловой и проходит за линией скрепочных швов, узел завязывается на аллотрансплантате.

Заживление культи у всех больных происходило первичным натяжением. Признаков несостоятельности не отмечалось. Послеоперационные плевриты купировались обычными способами.

Таким образом, в ходе операций на легких при нагноительпых заболеваниях возникает необходимость в укреплении ушитой культи бронха. Использование аллотрансплантата отвечает требованиям придания дополнительных прочностных свойств и отграпичивапия швов культи бронха от окружающих инфицированных тканей. Время оперативного вмешательства удлиняется не значительно.

В четырех случаях мы использовали описанную выше методику укрепления культи бронха аллотрансплантатом серии " Аллоплант" с целыо ликвидации бронхиального свища на фоне хронической эмпиемы плевры. Сочетание эмпиемы плевры с бронхиальным свищом создает замкнутый круг активности воспалительного процесса плевральной полости. В трех случаях мы производили укрепление культи бронха аллотрансплантатом механического шва, в одном случае укрепляли ушитую ручными швами культю бронха.

Учитывая хорошие результаты при использовании в клинике аллотрансплантата с целыо укрепления ушитой культи бронха и опираясь на экспериментальные данные, нами применен п клинике способ первичной пластики культи бронха аллотрансплантатом. Операция пынолпялась у больных с напюитсльными заболеваниями легких, с осложненным течением за(5олевания, на фоне длительного консерватииного лечения. В послеоперационном периоде при таком неблагоприятном фойе трансплантат должен обладать достаточными ynpyi о-деформатшшыми свойствами и, что не менее важно, не терять в процессе формирования регенерата своих биомеханических свойств. Методика оперативного вмешательства описывалась выше, к экспериментальной части. Оперировано 5 больших. Двоим выполнена правосторонняя, троим - левосторонняя пульмоиэктомии. Вес больные мужского пола в возрасте от 30 до 61 года. В двух случаях выполнялась реампутации культи бронха на фоне эмпиемы плевры и бронхиального свища. Больные ранее оперированы но поводу хронического абсцесса и гангрены легкого соответственно справа и слева. Еще одну операции» выполнили у больного с

гангреной левого легкого на фоне эмпиемы плевры и две операции у больных с хроническими абсцессами правого легкого.

Способ первичной пластики культи бронха с использованием аллотрансплантата для замещения обьемпых дефектов тканей серии "Аллоплант" применялся нами у больных с длительными машоитсльными процессами грудной полости, с множеством сопутствующих заболеваний н, как правило, данная операция была не первой.

Положительный опыт использования клея "Сульфакрилат* в других областях хирургии и хорошие результаты экспериментального исследования позволили нам применить его с целью герметизации линии швов культи бронха. Всего клей "Сульфакрилат" использовался нами у 37 больных нагноитсльными заболеваниями легких /11 женщин и 26 мужчин/, возраст больных колебался от 15 до 62 лет. Из них с абсцессом легкого было 12 больных /32,3%/, с бронхоэктатической болезнью 16 больных /43,1%/, с эмпиемой плевры 6 /16,1%/, в сочетании с бронхиальным снищем 3 /8,1%/, двое больных страдали поликнетозом и раком легкого.

Длительность заболевгшия до 1 года отмечена у 16 больных /43,3%/, от года до пяти лет - у 10 больных / 27%/, более пяти лет - у 11 /29.7%/. Нарушение функции внешнего дыхания и бронхиальной проводимости 1 и 2 степени диагностировано у 70% больных.

Выполнено пульмонэктомий 8 / 21.6%/, комбинированных резекций 10 / 27,1 %/, лобэктомий 19 / 51.3%/. /Рис. 3.1._

Различные способа укрепления культи бронха клеем "Сульоакрилат".

22%

□ Механичсс

кий

шои'сульша крилаг

О Механичсс кий шои ♦ ручной uioo<cy/ib®a крилат

II Ручной шои * сулъФа-крипа г

По полу, возрасту и нозоологическим формам и видам оперативных вмешательств больные соответствуют контрольной группе. При исследовании функции внешнего дыхания и бронхиальной проходимости отмечалось снижение показателей 1 и 2 степени. На бронхоскопии в 30% случаев отмечались явления гнойного эндобронхита. При анализе флоры и чувствительности к ней антибактериальных препаратов преимущество в лечении получили гептамицнн, тетрациклин и эритромицин. С целыо укрепления швов культи бронха мы использовали клей "Сульфакрилат" в следующей модификации . На область швов культа бронха наносили 2-3 капли клея. Клей тонким слоем покрывал швы культи бронха. После полимеризации клея операцию заканчивали дренированием плевральной полости.

В указанной группе из 37 больных герметизация клеем "Сульфакрилат" производилась в 64% случаев механических швов / аппараты У0-40,60/. Часто при выделении легкого из сращений происходит вскрытие микроабсцсссов, очагов инфильтрации легкого, полости эмпиемы, что приводит к инфицированию плевральной полости. Использование клея "Сульфакрилат" в этом случае эффективно отграничивает швы культи бронха. Было оперировано 6 больных у которых механический iiioe; культи бронха был дополнен герметизацией клеем "Сульфакрилат" на фоне инфицированной плевральной полости, т.е. начинающейся эмпиемы плевры. Все больные выписаны в удовлетворительном состоянии, без признаков несостоятельности культи бронха.

Таким образом, при использовании клея "Сульфакрилат" с целыо дополнительной герметизации ушитой культи бронха получены хорошие результаты. Признаков несостоятельности культи бронха не отмечалось. При этом операции выполнялись в 50% случаев па фоне гнойного эндобронхита. Следует так же отметить, что антибактериальная активность клея "Сульфакрилат" совпадает с преобладающей флорой у оперированных больных. Усиление антибактериальной терапии гентамицином, тетрациклинов, эритромицином происходит при использовании аддитивного эффекта клея "Сульфакрилат" в области ушитой культи бронха.

11абл1одепня за течением раннего послеоперационного периода показали, что выбор способа обработки культи бронха оказывает влияние на динамику клинических показателей. У пациентов оперированных с укреплением культи бронха аллограненлат-атом для

замещения o6i.cmhi.ix дефектов тканей /ЛТ/, / 41 больной / и клеем "Сульфакриллт"/СК/, / 37 больных/ нормализация клинического статуса и прекращение выделения мокроты происходило в более ранние сроки, чем у больных с механическим или ручным швом бронха / контрольная группа / 263 пациента/. Так средние сроки купирования явлений гнойного эндобронхита составили 9,6±1,2 суток/АТ/ и 7,5±0,9 /СК/, а в кон трольной - 15,2±1,9 суток / Р в обоих случаях < 0,05/. Температурная реакция в основной группе сохранялась н среднем в 'течении 5,2±1,1 /АТ/ н 4,6±1,0 /СК/ суток, в контрольной 10,1+2,1 суток, /Р<0,05/.

При сравнительном анализе послеоперационных осложнений в контрольной группе явления плеврита и пневмоторакса наблюдались у 37,2% больных, в основной группе у 11% /АТ/ и 10,6% /СК/ больных. /Таблица 2.1 Клинический анализ возникших культовых осложнений выявил у 46 /17,5%/ больных контрольной группы признаки несостоятельности швов культи бронха. Из ник у 36 /13,6%/ больших произошло формирование бронхиального свища. В основной группе после использования аллотрансплаптата и клея "Сульфакрилат" с целы.) профилактики несостоятельности культи бронха культовых осложнений не было.

Таблица 2.

Структура послеоперационных осложнений у больных с пластикой культи бронха механическими и ручными шиами с использованием аллотрансплаптата и клея "Сульфакрилат".

Осложнения Коптильная группа А'Г СК

Плеврит и пневмоторакс 37,2 % И % 10,6 %

Нагноение и/о рапы и развитие эмпиемы плевры 18,6 % 8,9 % 8,1 %

Бронхиальный свищ 13,6 % 2,4 % _

Несостоятельность культи бронха 17.6 % -

Таким образом, разработанные нами способы профилактики и лечении бронхиальных свищей с использованием аллотраненлантата для замещении обьемных дефектов тканей позволили нам снизить частоту несостоятельности культи бронха с 17,5% до 2,4% /Р<0,(Х)1/. При использовании клея "Сульфакрилат" с целью профилактики несостоятельности культи бронха и бронхонревральных осложнений -до 2,7% / РсОДИ /.

ВЫВОДЫ:

1. Разработанный в эксперименте метод первичной пластики культи бронха с применением аллозраненлантага для замещения обьемных дефектов тканей позволяет придать культе бронх;», не деформируя хрящевой каркас, высокие прочностные характеристики, повышает се герметичность п исключает условия для проникновения "фитильной" инфекции.

2. Использование аллотраненлантата для замещения обьемных дефектов тканей с цслыо укрепления культи бронха при резекции легкого и нневмонэктомии патогенетически обосновано и создаст оптимальные условия для заживления культи и ведет к снижению частоты бронхиальных снищсй / с 13,6% до 2,4% /.

3. Использование клея "Сульфакрилат" для дополнительной герметизации шпон культи бронха при резекции легких и нневмонэктомии у больных нагноитсльнымн заболеваниями легких предупреждая развитие культовых осложнений, снижает частоту бронхо-нлсиральных осложнений / с 18,6% до 8,1 % /.

4. Первичную пластику культи бронха аллотрансплантатом следует считать методом выбора при повторных оперативных вмешательствах для ликвидации бронхиальных свищей, особенно при ригидности хрящевого каркаса, склеротических изменениях стенки бронха.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Герметизация клеем "Сульфакрилат" швов культи бронха может быть рекомендована при резекции легкого и нневмонэктомии, она способствует заживлению культи первичным натяжением и предупреждает развитие гной но-воспалительных осложнений плевральной полости.

2. При оперативных вмешательствах у больных с гнойно-обструктииными заболеваниями легких, особенно при инфицированной плевральной полости рекомендуется укрепление шнон культи бронха аллотрднеплантатом для замещения обьемных дефектов тканей.

3. Первичная пластика бронха аллотраненлантатом для замещения обьемных дефектов тканей рекомендуется, как метод выбора у наиболее тяжелой группы больных с абсцессами и гангреной легких, при ригидности хрящевого каркаса, широкой мембранозной части культи бронха и при повторных пневмонэктомиях для ликвидации послеоперационных бронхиальных свищей.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТКМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Лечение бронхиальных свищей с использованием аллонланта // Материалы ХУИ конференции хирургов республики Башкоргостан.-Уфа,-1992,-С.78-79. (в соавт. с Сибагатуллиным Н.Г., Исмагиловым Ф.Ш.).

2.Нсспсцифичсская иммунотерапия в лечении нагноительнмх заболеваний легких // Диагностика .профилактика и лечение гнойно-ссптических заболеваний лекарственными средствами, выпускаемыми 11ПО"Иммунонрснарат"(Матсриалы научно,-ирактич.конф.).-Уфа,-1993,-С.47-49. (в соавт. с Гатауллиным Н.Г., Фатиховым Р.Г. и др.).

3. Аллопластика в профилак тике и лечении бронхиальных свищей // Современные технологии в торакальной хирургии.-М.-Омск,-1995,-С.52-53. (в соавт. с Гатауллиным Н.Г.,Плечевым В.В. и др.).

4.Профилактика и лечение бронхиальных свищей у больных иагноитсльными заболеваниями легких // Новые технологии в хирургии (Всероссийский с!шпозиум).-Уфа-Кумергау-1996,-С.130-131. (в соавт. с Гатауллиным Н.Г., Булгаковым Я.У. и др.).

5.Prophylaxis ami trclmcnl methods of bronchial fistulas aller lung sergery //Rev. In.sl. Nal. En. Resp. Mex.-1994, - Vol.7,-№2, -P.I 11-112. (UulgakovY.U., MuldashcvE.R. el al.).

/