Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Патогенетическое обоснование применения клиндамицина и амоксиклава в терапии пародонтита



На правах рукописи

ГРИЛЕВСКАЯ Кристина Илгварсовна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ КЛИНДАМИЦИНА И АМОКСИКЛАВА В ТЕРАПИИ ПАРОДОНТИТА

14. 00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЗ164942

Ставрополь - 2008

003164942

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Научный руководитель

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Караков Карен Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор Бондаренко Александр Николаевич

доктор медицинских наук Новгородский Сергей Владимирович

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

Защита состоится «_»_в_часов на заседании диссертационного совета Д-208 098 01 при Ставропольской государственной медицинской академии (355017, г Ставрополь, ул Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «_»_2008г

Ученый секретарь диссертационного совета Д-208 098 01 д м н профессор

А.С.Калмыкова

Список сокращений:

ПМЯЛ - полиморфноядерные лейкоциты

МПО - миелопероксидаза

КБ - катионные белки

ЩФ - щелочная фосфатаза

КФ - кислая фосфатаза

МПК - минимальная подавляющая концентрация

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Воспалительные заболевания пародонта в настоящее время представляют собой одну из наиболее сложных и важных проблем современной стоматологии Ранние проявления воспалительных процессов с дальнейшим прогрессированием выраженных деструктивных изменений являются основной причиной потери зубов Это определяет повышенное внимание исследователей к вопросам патогенеза, диагностики и лечения данного заболевания (ТИ Лемецкая, 1998, 1999, Л Л Дмитриева, 1999) Характер локальных патомеханизмов развития пародонтита является итогом взаимодействия разнообразных этиопатогенетических детерминантов (А П Канканян, В К Леонтьев, 1998, А М Цепов, А Н Николаев, 2000)

В последние годы в работах отечественных и зарубежных исследователей большое внимание уделяется бактериальной этиологии пародонтита Доказано, что экзо- и эндотоксины, продуцируемые определенными видами пародонтопатогенных бактерий, определяют длительность воспаления и степень разрушения тканей десны и альвеолярного отростка (М Listgarten, 1993, A Wmkelhoff, 1998) Определены ассоциативные взаимоотношения микроэкологической системы полости рта с локальными и общими показателями антимикробной защиты (Г М Мельничук и др , 1997) Сформулированы основные принципы антибактериальной терапии при генерализованном паро-донтите (А Е Романов и др , 1996, Г Н Вишняк, 1999, А И Грудянов и др , 2004, Р В Ушаков, В Н Царев, 2004) Ее эффективность зависит от интенсивности и продолжительности действия противомикробного фактора на очаг поражения (А Е Романов и др , 1996, В И Калинин и др , 1998), основу которых должны составлять методы, направленные на устранение и подавление микробных ассоциаций (А И Грудянов, 1997, R Ellen, 1988)

Концепция применения фармакологических средств при лечении пародонтита находит все более широкое применение Многочисленные исследования показали, что комбинация профессиональной гигиены полости рта в сочетании с антимикробной терапией во многих случаях приводит к приостановке процесса и более или менее выраженной репарации мягких тканей пародонта (С Н Drisko, 1996, S Garret et al, 2000)

Поскольку задачей антибактериальной терапии является этиотропное действие, блокирующее каскад воспалительных изменений на уровне его экзогенных микробных медиаторов, представляется актуальной разработка методики комплексного лечения больных пародонтитом с применением локальных систем доставки противомикробных препаратов в пародонтальный карман с пролонгированием их действия

Предложены различные средства, позволяющие с помощью дентальных повязок длительное время сохранять действие лекарственных веществ на ткани пародонта с применением разных антибиотиков, антисептиков, имму-номодуляторов и веществ растительного происхождения В качестве альтернативы упоминаются клиндамицин и амоксициллин/клавуланат (амоксиклав)

как перспективные лекарственные формы для лечения пародонтита (Ю Г Чумакова и др, 2000, С Walker, J Gordon, 1990, Е Sanier et al, 1993, К Kornman, 1996)

В доступной отечественной и зарубежной литературе нет конкретных данных о показаниях использования клиндамицина и тем более амоксиклава в качестве препаратов для проведения антибактериальной терапии при паро-донтите Оптимального соотношения этих средств в пародонтальной повязке не найдено Отсутствуют также данные о влиянии этих препаратов на гомео-статические показатели (биологически активные вещества лизосомального аппарата ПМЯЛ), о минимальной подавляющей концентрации, а также об их влиянии на клиническое течение заболевания

Все вышеизложенное позволило нам обосновать проведение настоящего исследования с целью изучения возможности и целесообразности использования данных фармпрепаратов для лечения генерализованного пародонтита

Цель исследования. Кпинико-цитоэнзимохимическими и микробиологическими методами исследования обосновать эффективность применения в сравнительном аспекте действие клиндамицина и амоксиклава в составе пародонтальной повязки в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита средней фазы воспалительного процесса

Задачи исследования*

1 Определить степень антимикробной активности и минимальную подавляющую концентрацию препаратов на патогенные микроштаммы бактерий пародонтальных карманов

2 Исследовать влияние клиндамицина и амоксиклава в составе пародонтальной повязки на микробиологические показатели в динамике течения хронического генерализованного пародонтита

3 Сравнить эффективность использования антибиотиков с применением местной методики доставки раздельно и в сочетании на основе клинико-цитоэнзимохимических показателей при лечении пародонтита

4 Определить влияние клиндамицина, амоксиклава и их комбинаций на клеточный фактор воспаления и фагоцитарную активность нейтрофиль-ных гранулоцитов

5 Разработать и обосновать методики консервативного лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести с использованием локальной доставки противомикробных препаратов в составе биокомпозиции на основе геля «Дентагель»

Научная новизна работы

1 Впервые установлено, что применение в комплексном лечении обострения хронического генерализованного пародонтита пародонтальной повязки, содержащей бактерицидные препараты - клиндамицин, амоксиклав раздельно и в комбинации, значительно уменьшает микробную обсеменен-ность пародонтального кармана и снижает высеваемость пародонтопатоген-

ных микроорганизмов

2.Предложена эластичная зубонаддесневая каппа собственной модификации на основе А-силикон УФИ геля П для одновременного улучшения пролонгирования противомикробных средств в пародонтальных карманах и стабилизации подвижных зубов

3.Впервые проведена комплексная клиническая, микробиологическая и цитоэюимохимическая оценка и показана эффективность разработанной методики Определено значение метода в комплексном лечении хронического пародонтита

4 Новыми являются данные о том, что минимальная ингибирующая концентрация (МПК) для амоксиклава составляет от 0,5 до 4,0 мг/л Антибактериальная эффективность клиндамицина для отдельных видов микробов находится в пределах 0,7-6,0 мг/л Спектр антибактериальной активности при комбинации двух препаратов для разных штаммов находится в пределах 3,2 мг/л и практически не различается в отношении грамположительных видов анаэробов

5.Впервые получены изменения цитоэнзимохимических показателей ферментных систем лизосомального аппарата ПМЯЛ периферической крови, взятой из пародонтальных карманов до лечения и после проведенной терапии Изучена динамика течения патологического процесса и проведена их цитоэнзимохимическая дифференцировка в зависимости от вида применения антибактериальных препаратов

6 Получены новые данные о закономерностях и особенностях динамики цитоэнзимохимических реакций биологически активных веществ в различные сроки после лечения.

7 Обоснован выбор химиопрепаратов для включения в состав биокомпозиции на основе геля «Дентагель», и в сравнительном аспекте показана наибольшая эффективность применения амоксиклава в комплексном лечении хронического пародонтита

Практическая значимость работы. Применение пародонтальной повязки на основе препарата «Дентагель», содержащей лекарственные средства (клиндамицин, амоксиклав и их комбинации в соотношении 1 1), имеет достаточно высокую эффективность в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита

Предлагаемая шина-каппа на основе эластичного материала А-силикон и УФИ геля П способствует не только более длительному экспонированию фармпрепаратов в области маргинального пародонта, но выполняет иммоби-лизирующую функцию подвижных зубов в сочетании с изоляцией определённого квадранта тканей от внешних воздействий

Разработанный способ лечения пародонтита вызывает снижение пародонтальных индексов, микробной обсемененности пародонтальных карманов и повышение фагоцитарной активности биологически активных веществ нейтрофильных гранулоцитов На основе цитоэнзимохимических данных

определены дифференцированные показания по использованию противомик-робных препаратов

Клинический эффект наиболее выражен при наличии в пародонталь-ной повязке антибиотика амоксиклава при пороговой концентрации 2 мг/л

В рамках комплексного лечения предложенная методика лечения позволяет существенно продлить период ремиссии

На основании комплексного исследования показано, что только профессиональная гигиена, проведенная в полном объеме, практически не изменяет цифровые цитоэнзимохимические показатели ферментных систем лизо-сомального аппарата - КБ, МПО и КФ, которые во многом и определяют функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов Поэтому их показатели могут быть использованы в пародонтологической практике как определяющие уровень воспалительного процесса и эффективности лечения

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены и используются в учебном процессе кафедр пропедевтики стоматологических заболеваний, терапевтической стоматологии СГМА, в практике терапевтических отделений стоматологической поликлиники СГМА, ООО «Квинтэсс» краевой стоматологической поликлиники г Ставрополя, МУЗ городских стоматологических поликлиник № 1 и № 2

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Разработан способ лечения хронического генерализованного паро-донтита средней степени тяжести воспалительного процесса, заключающийся в пролонгированном воздействии на ткани пародонта фармпрепаратов клин-дамицина, амоксиклава и их комбинации в соотношении 1 1

2 Установлена минимальная ингибирующая концентрация (МПК90) для амоксиклава и клиндамицина от 0,5 до 4,0 мг/л и от 0,7 до 6,0 мг/л соответственно и практически не различающиеся в отношении различных штаммов анаэробов. Порог антибактериальной активности при комбинации препаратов находится в пределах от 1,7 до 3,2 мг/л

3 У пациентов с пародонтитом использование вышеназванных препаратов в составе пародонтальной повязки ведут к уменьшению количества всех представителей пародонтопатогенной микрофлоры, что подтверждается микробиологическими и цитоэнзимохимическими исследованиями

4 В результате применения в пародонтальной повязке клиндамицина и амоксиклава изменяется ферментативная активность гранулоцитов Клинда-мицин обладает иммуномодулирующим действием, которое особенно проявляется на содержание КБ и активности МПО в динамике пародонтологиче-ского наблюдения. Кондиционирующий эффект нейтрофильных лейкоцитов определяется действием амоксиклава

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе в центральном издании «Российский стоматологический журнал» 2007 г, №5, с 23-26 , также зарегистрировано 1 рационализаторское предложение

Материалы и основные положения диссертации изложены и обсуждены на 38, 39, 40 научно-практических краевых конференциях стоматологов Ставропольского края (г Ставрополь, 2005, 2006, 2007 гг), на 12, 13, 14, 15 итоговых (межрегиональных) конференциях НОСИМУ (г Ставрополь, 2004, 2005, 2006,2007 гг )

Диссертационная работа доложена на совместном заседании кафедр пропедевтики стоматологических заболеваний, терапевтической и ортопедической стоматологии СГМА (г Ставрополь, 2007)

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, 38 иллюстраций, в том числе 17 таблиц и 8 графиков Список литературы включает 305 источников, из них 191 отечественных и 114 зарубежных авторов Диссертационное исследование выполнено на кафедре госпитальной терапевтической стоматологии и клинической фармакологии СГМА в рамках Федеральной межотраслевой научно-исследовательской программы № 22 «Стоматология» Номер государственной регистрации 01200603275

Содержание работы Материалы и методы исследования. В соответствии с поставленными задачами, из общего числа обследованных (260 человек), полный курс пародонтологического лечения получили 108 пациентов от 19 до 55 лет Среди них женщин было 64 (59,3%), а мужчин - 44 (40,7%) человек Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу (по Корчак-Чепуркоескому)

Возраст, лет Всего

Пол 16- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- больных

19 24 29 34 39 44 49 54

Женщин 1 2 4 13 18 12 9 5 64

Мужчин 4 10 9 10 9 2 44

Всего 1 2 8 23 27 22 18 7 108

Из таблицы следует, что больше всего пациентов приходилось на возраст от 30 до 50 лет (83,3%)

Комплексное обследование каждого пациента, прошедшего в последующем по показаниям курс лечения, проводили по общепринятой схеме, позволяющей установить как общий, так и стоматологический статус В обследование включены дополнительные клинические и лабораторные методы Полученные данные заносили в специальную разработанную нами карту учета Обязательным условием явилось отсутствие выраженной соматической патологии и аномалии прикуса и зубных рядов

Исходя из задач исследования больные были разделены на 4 группы Первую группу (18 человек) составили пациенты с пародонтитом средней

8

степени тяжести, которым проводили только профессиональную гигиену полости рта (таблица 2)

Таблица 2

Распределение больных по методу лечения

Группа Женщин Мужчин Всего

1 Профессиональная гигиена 11 7 18

2 Гель с клиндамицином 20 10 30

3 Гель с амоксиклавом 17 15 32

4 Гель в комбинации 16 12 28

Итого 64 44 108

Во вторую группу (30 человек) включены лица, которым на фоне профессиональной гигиены проводили лечение клиндамицином в составе паро-донтальной повязки на основе «Дентагель»

В третью группу вошли 32 пациента, которым после профессиональной гигиены полости рта в пародонтальные карманы вводили гель с амоксик-лавом

В четвертую группу вошли 28 человек, которым также после профессиональной гигиены вводили в пародонтальные карманы гель с комбинацией препаратов клиндамицин + амоксиклав в соотношении 1 1

После введения биокомпозиции накладывали индивидуальную каппу для фиксации пародонтальной повязки

Отдельная группа включала 16 пациентов с интактным пародонтом (группа контроля) в возрасте от 20 до 35 лет на предмет определения фоновой активности биологических веществ в ПМЯЛ

Из общих поликлинических методов анализа стоматологического статуса проводили опрос, внешний осмотр, оценивали состояние зубов, зубных рядов, слизистой оболочки полости рта Особое внимание при изучении стоматологического статуса уделяли определению состояния тканей пародонта Клиническое состояние пародонтальной части десны проводили на этапе обследования, в процессе лечения и динамического наблюдения

Состояние пародонта оценивалось при помощи следующих индексов пародонтальный индекс (ПИ) по Rüssel (1956), папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) в модификации Parma (1960) Кровоточивость десны оценивалась модифицированным индексом кровоточивости десневой бороздки (SBI), упрощенный индекс гигиены (OHI-S) по Greene-Vermillon (1964) Глубину зондирования пародонтальных карманов определяли как и при классическом ручном зондировании

Для уточнения результатов лечения в сравнительном аспекте проводили внутриротовую рентгенографию и ортопантомографию (на аппарате РМ 2002 фирмы «Planmeca», Финляндия)

Для бактериологического исследования проводили забор материала из

пародонтальных карманов до и после окончания курса лечения Исследовали экссудат пародонтального кармана, который забирали с помощью стерильного бумажного эндодонтического штифта стандартного размера (№ 30) и затем помещали в полужидкую питательную среду АС для последующей транспортировки До транспортировки питательную систему держали при температуре 2-4 °С Транспортировку осуществляли в охлажденном состоянии в течение 2-3 -х часов. Бактериологическое исследование проводили в соответствии с общепринятыми правилами клинической анаэробной микробиологии (Р В. Ушаков и др , 1999)

Чистые культуры облигатно и факультативно-анаэробных бактерий в анаэробных условиях получали используя 5% гемагар, приготовленный на основе Brain-Heart Infusion фирмы Difco 0,01 мл осадка высевали на плотную питательную среду, с обязательным помещением посевов в анаэростаты с бескислородной газовой смесью, содержащей 80% азота, 10% водорода, 10% углекислого газа

Результаты количественного исследования выражали в колониеобра-зующих единицах — КОЕ/мл Затем рассчитывали десятичные логарифмы данной величины (lg КОЕ), с последующей статистической обработкой цифровых показателей Идентификацию выделенных культур бактерий проводили на основе морфологических, культуральных и биохимических свойств бактерий с помощью теста системы API (Франция)

Чувствительность к антибактериальным препаратам различных классов анаэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов с определением МПК для 90% штаммов (МПК 90), выделенных у больных пародонти-том, осуществляли с помощью диффузного способа определения чувствительности в плотной агаровой среде (5%-й кровяной гемин-агар)

Для проведения исследования готовили разведение исследуемых препаратов от 0,5 до 50,0 мг/л в физиологическом растворе При оценке чувствительности культур к препаратам готовили взвесь бактерий в физрастворе, которую вносили на поверхность питательной среды в объеме 0,1 мл Учёт результатов с использованием бинокулярной лупы позволял регистрировать рост микроколоний возбудителя с последующим определением МПК препаратов клиндамицина и амоксиклава

Для цитоэнзимохимического исследования мазки крови окрашивали на катионные белки по методике, предложенной В Е Пигаревским (1978), миелопероксидазу (К Ф 1 11 1 7) выявляли по В Б Лецкому (1973), кислую фосфатазу (К Ф 1 3 2) - по методу Т J Bazka (1965) и A Suzuki (1960), щелочную фосфатазу (К Ф 1 3 1) - методом азосочетания по Z S Kaplov (1955)

Кровь из десневого желобка и пародонтальных карманов или десневых сосочков, во избежание попадания слюны, брали при горизонтальном положении больного в кресле

Цитоэнзимохимическое исследование крови проводили до лечения,

через 7, 30 суток, 3 и 6 месяцев после лечения

Результаты полуколичественного исследования активности МПО, КФ, ЩФ и содержание КБ обрабатывали методом вариационной статистики по И А Ойвину (1966) с определением средних величин (М) и их ошибок (m), среднего квадратичного отклонения (б) и достоверных различий с помощью критерия t Стьюдента при уровне статистической значимости различий (р) не более 0,05.

Банк данных был заложен и обработан на компьютере Результаты исследований и их обсуждение. Для получения объективной информации был проведен анализ клинических, микробиологических и цитоэнзимохимических данных у 108 пациентов До начала лечения объективные клинические данные соответствовали картине пародонтита средней степени тяжести В результате однофакторного дисперсионного анализа не было выявлено статистически значимых отличий между пациентами четырёх групп по каждому из клинических показателей (р < 0,05) Никто из обследованных пациентов не проходил лечения в течение последних 6 месяцев и не получал антибактериальные средства

Проведённое комплексное клинико-микробиологическое и цитоэнзи-мохимическое исследование позволило выявить некоторые общие закономерности и определенные параллели в течении воспалительного процесса маргинального пародонта в различные сроки после лечения антибактериальными препаратами

Во всех группах отмечена положительная динамика гигиенического индекса OHI-S в виде максимального его снижения через 7 суток после проведённого лечения с последующим повышением значения При этом во все сроки наблюдения, вплоть до шести месяцев после проведенного лечения, значение индекса OHI-S было достоверно ниже в сравнении с показателями до лечения Однако необходимо отметить, что, несмотря на первоначальную эффективность проведения профессиональной гигиены, у больных первой группы уже начиная с 3-го месяца, несмотря на коррекцию гигиены полости рта, значение индекса к шести месяцам оценивалось как среднее Значение индекса гигиены в пределах 1,08 ± 0,05 объясняется повторным образованием минерализованных зубных отложений, на фоне которых отмечается кровоточивость десневой борозды при зондировании

Аналогичные результаты в динамике были получены при оценке индексов SBI и РМА, которые характеризуют неудовлетворительное состояние тканей пародонта Через неделю после лечения значения индексов SBI и РМА снизились до нормальных показателей во всех группах, за исключением показателей первой группы Максимальное снижение индексов через 6 месяцев наблюдалось в третьей группе - 7,01 ± 0,5% и 12,7 ± 0,4% соответственно, а минимальное - в 1-й группе (27,7 ± 0,9% и 14,03 ± 0,2%) (рис 1, 2, 3,4)

)лечения

■ через 7 дней

□ через 30 сут.

□ через 3 мес.

■ через 6 мес.

Рис. 1. Динамика значения показателей пародонтальных индексов после проведения профессиональной гиг иены полости рта в течение 6 месяцев.

90,00 -р-——--- Т~ ~ -----------

80,00 | п - 1

90,00 80,00 70,00

30,00

О до лечения Шчерез 7 дней □ через 30 суг. О через 3 мес. ■ через 6 мес.

Рис. 2. Динамика значения показателей пародонтальных индексов при лечении клиндамицином в течение 6 месяцев.

Идо лечения ■ через 7 дней

□ через 30 сут.

□ через 3 мес. I И через 6 мес.

Рис. 3. Динамика значения показателей пародонтальных индексов при лечении амоксиклавом в течение 6 месяцев.

Рис. 4. Динамика значения показателей пародонтальных индексов при лечении клиндамицином+амоксиклавом в течение 6 месяцев.

90,00 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00

Ш до лечения О через 7 дней

□ через 30 сут.

□ через 3 мес. ■ через 6 мес.

сЗ о;

X Я

сз п:

<и

о.

л <и

2

сз 2 о

- с*

к

ю

^

1—

Показатели Р1 также отражали положительную динамику в сторону уменьшения Наилучшие данные отмечались у пациентов 3-й группы, которые, однако, незначительно отличались от показателей 2 и 4 групп обследуемых с некоторым повышением к концу наблюдений В первой группе значение Р1 к 6 месяцам в сравнении с другими достигало наибольшего значения -2,98 ± 0,10 баллов

Анализ глубины пародонтальных карманов при зондировании через 6 месяцев показал статистически значимое уменьшение глубины, примерно в 1,7 раз При использовании биокомпозиции «Дентагель» с антимикробными препаратами глубина пародонтального кармана достоверно снижалась по сравнению с аналогичными показателями контрольной группы Однако особой разницы в динамике цифрового снижения глубины карманов у больных 2, 3, и 4 групп нет

С целью объективного обоснования эффективности пародонтальной повязки и определения механизма действия входящих в нее комбинаций были проведены микробиологическое и цитоэнзимохимическое исследования

Методическую основу микробиологического исследования составляло выявление в материале из экссудата пародонтального кармана представителей пародонтопатогенных видов бактерий бактериологическим методом с последующим анализом данных определения чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам Этот материал основывается на данных, полученных в течение 3-х лет от 90 пациентов с пародонтитом средней фазы воспалительного процесса

Исследование чувствительности изучаемых препаратов к представителям вирулентной анаэробной флоры показало активность клиндамицина и амоксиклава в отношении потенциальных возбудителей пародонтита, минимальная концентрация для клиндамицина находилась в пределах 0,7-6,0 мг/л, амоксиклава - 0,5-4,0 мг/л

Спектр антибактериальной активности при комбинации двух препаратов в соотношении 1 1 в пародонтальной повязке находился в пределах от 1,7 до 3,2 мг/л

Для пролонгирования действия антибиотиков с минимальной их концентрацией в пародонтальных карманах нами разработана модификация шины-каппы (рац предложение № 1170, Ставрополь, 2005), в основе которой использован мягкий эластичный материал А-силикон УФИ гель П Каппа не только обеспечивала более длительное экспонирование препаратов в области определённого сектанта тканей, но и обеспечивала иммобилизацию подвижных зубов

Анализ данных микробиологических исследований больных с хроническим пародонтитом до лечения, а также после лечения позволил нам констатировать факт, что частота встречаемости разных видов, которые принято считать пародонтопатогенными, существенно различались

Обращает на себя внимание явная диссоциация нормального качест-

венного и количественного баланса микробной флоры у больных По-разному определялся как количественный, так и качественный состав микрофлоры Равным образом неоднозначно подавлялись отдельные штаммы препаратами в динамике выявления их в хронологическом порядке после проведённого лечения

В ассоциациях доминировали представители агрессивной флоры, такие как Bacteroides spp, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, А actinomycetemcomimtans, Fusobactenum spp , Actinomycetes spp , Peptostrepto-coccus spp , Enterobactenaceae с ее 27 разновидностями, Streptococcus spp Это микроорганизмы, закономерно обнаруживающиеся в пародонте, образующие сложные ассоциации, комбинации которых оказывают на околозубные ткани выраженное повреждающее действие (Stots et al, 1988) и независимо от степени их патогенности они могут в той или иной степени играть роль ключевого фактора инициирования воспалительного процесса (Ohta et al, 1991)

Микробиологическое исследование, которое было проведено повторно через 7, 30 суток и 6 месяцев после лечения, выявило изменения не только в количестве микроорганизмов, но и в качественном составе

После проведения курса профессиональной гигиены в первой группе агрессивная флора присутствовала во все сроки наблюдения Через 6 месяцев микробиологическая картина была идентична микробиологической оценке до лечения Данные, полученные в третьей и четвертой группах, свидетельствуют о наиболее эффективной терапии в отношении микроорганизмов группы Bacteroides, которые через месяц и полгода не определялись, что интерпретируется как положительный результат После лечения другой агрессивный вид А. actmomycetemcommitans также практически не выделяли у пациентов 3 и 4 групп У пациентов 2 группы во все сроки количественный показатель для данного вида практически не менялся Эти положения характерны и в отношении бактерий группы Enterobactenaceae, на которые клиндамицин, по-видимому, не производит подавляющего эффекта Такая же ситуация в отношении этих же бактерий отмечается у пациентов 4 группы, где применялась комбинация препаратов в пародонтальной повязке Такое положение требует проведения дополнительного исследования для объяснения данного явления Вероятно, такая кооперация препаратов не всегда оправданна в качестве лечебного средства у отдельной категории больных (J Stots, М Listgarten, 1988)

С целью оценки влияния клиндамицина и амоксиклава на функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов - клеточный фактор воспаления, у всех пациентов была изучена динамика активности внутрилейко-цитарных ферментов В качестве фонового контроля определения функциональной активности нейтрофилов в сравнительном аспекте исследовали цитохимические параметры биологически активных веществ у 16 человек с ин-тактным пародонтом

Планируя свою работу, определяя ее методологию, мы выбрали метод цитохимии, прежде всего, исходя из того, что на сегодняшний день метод

изучения внутрилейкоцитарной активности ферментов является едва ли не единственным после рентгенографии способом получения объективной информации непосредственно из очага поражения В то же время, анализируя многочисленные публикации по использованию этого метода в клиниках различного профиля (в стоматологии, к сожалению, этот список весьма ограничен), мы обратили внимание, что данные эти даже в рамках однотипного патологического процесса противоречивы Объясняется это чаще всего методологическими особенностями - отсутствием унифицированных цитохимических методик, и как следствие, низкой воспроизводимостью результатов исследования В подавляющем большинстве работ метаболическая активность нейтро-филов изучалась в крови, взятой из пальца или локтевой вены Мы изучали цитохимию нейтрофилов непосредственно из пародонтального кармана

С помощью цитохимического метода мы определяли содержание КБ и активность МПО, КФ и ЩФ в нейтрофильных гранулоцитах Выбор этих биологически активных веществ определялся, во-первых, тем, что они относятся к ферментам воспаления, а, во-вторых, их роль и место в этой универсальной реакции хорошо изучена, что нельзя сказать о пародонтологических проблемах воспаления

Согласно полученным цитохимическим данным, у больных первой группы для МПО и КФ выявлен единый вектор активности отмечается повышение их цифровых показателей, практически не изменяющееся до конца наблюдения, но не достигшее контрольных величин (Р > 0,1)

Синхронное повышение активности МПО и КФ, в данном случае, обеспечивает усиление защитной функции, направленное на умерщвление и поглощение микроорганизмов В отличие от МПО и КФ содержание КБ практически на весь период наблюдений не изменялось, в сравнении с исходными величинами и также не достигала контрольных величин, что говорит о продолжающемся воспалительном процессе

Активность ЩФ по среднему цитохимическому коэффициенту характеризовалась высоким уровнем активности во все периоды наблюдения, типичную для динамической вовлеченности ЩФ нейтрофилов в воспалительную реакцию в регенеративной ее фазе (рис 5)

На основании полученных цитохимических данных можно констатировать, что проведение только профессиональной гигиены в зубных рядах не решает проблемы лечения воспалительных процессов в пародонте и созвучно с клинико-микробиологическими исследованиями

При изучении результатов цитоэнзимохимических исследований периферической крови больных второй группы получены интересные результаты Отмечено синхронное снижение содержания КБ и активности ЩФ к 1-му месяцу и повышение содержания КБ к 3 и 6-му месяцам при одновременном плавном повышении активности МПО и КФ в течение всего срока наблюдения Необходимо отметить, что активность КФ не достигала контрольных величин (рис 6)

ЩФ

В через 30 сут. i

2,00 1,75 1,50 1.25 1,00 0,75 0,50 0,25 0,00

□ до лечения

□ через 3 мес.

МПО КФ

■ через 7 дней В через 6 мес.

Рис. 5. Динамика содержания КБ и активности МПО, КФ и ЩФ у больных пародонтитом в различные сроки традиционного терапевтического лечения.

□ до лечения ■ через 7 дней в через 30 сут.

□ через 3 мес. а через 6 мес.

Рис. 6. Динамика содержания КБ и активности МПО, КФ и ЩФ у больных пародонтитом в различные сроки после лечения антибиотиком клиндамицином.

Объяснение столь высокой активности и соответственно информативности к концу наблюдений после лечения, по-видимому, следует искать не столько в самом химизме и структурной организации данных ферментов, а в биомеханизме действия клиндамицина Основным биохимическим действием препарата является ингибирование синтеза бактериальных белков в результате обратимого связывания с рибосомами чувствительных бактерий и подавление выработки токсинов и поверхностных антигенов Кроме того, клинда-мицин обладает иммуномодулирующим действием Концентрируясь в ПМЯЛ и макрофагах, клиндамицин способствует повышению опсонизации, фагоцитоза и бактериоцидной активности нейтрофилов Препарат способен видоизменять бактериальную структуру и топографию поверхности клетки, снижая экспрессию факторов вирулентности бактерий Тем самым усиливается фагоцитоз и внутриклеточное уничтожение нейтрофилами ранее устойчивых бактерий (С Gemmel et al 1992), что и свидетельствует о высоких показателях содержания КБ и активности МПО и КФ В данном конкретном случае происходит выброс из красного костного мозга ПМЯЛ с необходимым запасом биологически активных веществ Поэтому у пациентов данной группы через 3 и 6 месяцев выявлено превышение содержания КБ и МПО

При этом необходимо учитывать, что клиндамицин оказывает выраженное стимулирующее действие на фагоцитоз А actinomycetemcommitans и Porphyromonas gingivalis (S Eick et al, 2000) Кроме того, в зависимости от изоморфности структуры, различают кислотоустойчивые и кислотонеустой-чивые формы А actinomycetemcommitans, которые, вероятно, в некоторых случаях инактивируют действие антибиотика Данное обстоятельство необходимо учитывать при назначении препарата, т к по данным наших микробиологических и цитохимических исследований клиндамицин не всегда проявлял подавляющую активность в первые дни после лечения, тем более в отношении А actinomycetemcommitans

Концентрация клиндамицина в костной ткани составляет около 50% от таковой в сыворотке крови, что позволяет считать этот антибиотик остео-тропным средством (ОМ Елисеев, 1993) Это подтверждается косвенно в наших клинических исследованиях, отражающих стабилизацию глубины па-родонтальных карманов

Цитохимические исследования у больных третьей группы также позволили выявить ряд закономерностей Содержание КБ от 7 до 30 суток от начала лечения характеризуется максимальным статистически достоверным значением снижения, со «скачкообразным» повышением содержания к 3-му месяцу К 6-му месяцу отмечено увеличение содержания по сравнению с контрольными величинами (Р > 0,1)

Как и во второй группе, отмечено повышение активности МПО и КФ в течение всего срока наблюдения, снижение активности ЩФ с незначительной тенденцией к возвращению к исходному уровню к моменту окончания наблюдения (рис 7)

Высокая активность МПО и КФ, а также повышение содержания КБ, в некоторой степени превышающее контрольные величины, необходимо рассматривать как один из примеров функциональной пластичности высокоспециализированных клеток, которые в данном случае преломляются через сложные комплексы кондиционирующих воздействий (А Н Маянский, 1990)

Кондиционирующий эффект нейтрофильных лейкоцитов определяется, в данном случае, действием амоксиклава, который ингибирует II, III, IV и V типы ß-лактамаз, но не активна в отношении ß-лактамаз I типа, продуцируемых Enterobacter spp, что необходимо иметь в виду при лечении пародон-тита Амоксиклав обладает не только бактерицидным, но и противовоспалительным действием, поэтому лечебный эффект во многом связан со способностью подавлять фагоцитарные реакции - патогенетическую основу воспалительного процесса Снижение воспалительных реакций на основе клинических показателей, подтверждается также информацией динамики активности ЩФ Колебания активности ЩФ следует искать в самом химизме и структурной организации данного фермента Обладая гидролизной активностью, ЩФ является ферментом с широким диапазоном результирующих эффектов (М Шубич, 1980) и ее активность по отношению к исходному уровню и контролю, хотя и статистически достоверна, но отражает альтеративную фазу воспалительного процесса В целом же применение в лечебной повязке амоксиклава дает положительный результат

В первые 7 суток от начала лечения отмечается слабая активность МПО у пациентов 4-й группы, векторное нарастание активности которой, начиная с 30 суток увеличивается, совпадая с векторной величиной активности КФ и содержанием КБ к шести месяцам от начала лечения Причём все показатели КБ, МПО и КФ были статистически значимыми (рис 8)

Параллельно отмечается статистически достоверное снижение активности ЩФ во все сроки наблюдения Отсутствует, казалось бы, логически ожидаемая параллельность в динамике КФ и ЩФ Необходимо учитывать, что ЩФ оказывает влияние на ход практически всех окислительно-восстановительных процессов в клетке, наиболее важным из которых является энергетическое обеспечение фагоцитоза, хемотаксиса и синтеза специфических нейтрофильных интерлейкинов (MC Шубич, 1980) В рамках рассматриваемой нами проблематики принципиально важными являются данные многочисленных публикаций, в которых авторы отмечают высокою динамическую вовлеченность ЩФ нейтрофилов в воспалительную реакцию (А Н Маянский, А И Галлиулин, 1994) При этом центральная, тригтерная роль в активации внутрилейкоцитарных ферментов отводится морфо-функцио-нальным изменениям микроциркуляторного русла непосредственно в очаге воспаления (А Н Маянский, А JI Невмятуллин, 1997)

О до лечения □ через 3 мес

■ через 7 дней 1 через 6 мес.

Рис. 7. Динамика содержания КБ и активности МПО, КФ и ЩФ у больных пародонтитом в различные сроки после лечения антибиотиком амоксиклавом.

2,50

□ до лечения

□ через 3 мес.

■ через 7 дней О через 6 мес.

ЩФ

9 через 30 сут.

Рис. 8. Динамика содержания КБ и активности МПО, КФ и ЩФ у больных пародонтитом в различные сроки после лечения комбинацией антибиотиков клиндамицин +амоксиклав.

Кроме того, применение современных видов лечения в любом случае требует проведения поддесневого scaling зубных отложений, в результате которого зачастую травмируются ткани десневого желобка. В ходе кюретажа в полость пародонтального кармана изливается кровь, из которой формиру-

20

ется кровяной сгусток Он является биологическим стимулятором регенеративных процессов (8 Ме^еп1га(1еп, 1989) и в последующем организуется в молодую соединительную ткань В промежуточной фазе репаративных процессов, на 3-й неделе после вмешательства, в соединительной ткани десны обнаруживаются участки ростковой зоны эпителия (И О Мащенко, А В Са-мойленко, 1988), эпителиальный пласт которых формируется после комплексных терапевтических мероприятий

Наши цитохимические исследования ферментных систем лизосомаль-ного аппарата подтверждают эти положения, а именно, в первую очередь, стабильной активностью ЩФ после применения комбинации препаратов в пародонтальной повязке Показатели активности ЩФ ниже уровня контрольных и исходных величин и более низкое содержание КБ на фоне повышенной активности МПО и КФ благоприятно отражаются на состоянии тканей паро-донта Несмотря, казалось бы, на некоторые, причем незначительные, расхождения клинических и цитохимических показателей к концу наблюдений, необходимо отметить более значительную положительную динамику снижения воспалительного процесса в тканях пародонта у больных 3-4-й групп и более длительную ремиссию

Выявленную нами пикообразную динамику КБ и МПО можно объяснить, с одной стороны, высокой функциональной инерциозностью острофазных проявлений фагоцитоза, с другой стороны, нарастающие после лечения процессы репарации снимают саму необходимость в их продолжении На стадиях репарации, по-видимому, наиболее востребованными становятся именно гомеостазирующие функции нейтрофила - выработка необходимых цитокинов для регуляции межклеточного интерлейкоцитарного взаимодействия на завершающих этапах воспалительной реакции

Известно, что иммунный ответ микроорганизма на воздействие паро-донтопатогенных бактерий и токсинов неоднозначен (Я йепко, 1992, М Ьеут, Ь ОгесЬоуа, 1996, Л ЕЬегзо1е, М ТаиЬтап, 2000) По-видимому, именно этими механизмами объясняется относительное «запаздывание» нормализации цитохимических параметров в начальные сроки наблюдения При сохранении относительной конгруэнтности с данными клинических параметров кривая активности внутрилейкоцитарных ферментов все же имеет пологий вид Если в цифровом выражении КБ и МПО практически вышли за уровень контроля, то активность ЩФ и к последней дате обследования оставалась на относительно высоком уровне, что, безусловно, свидетельствует о продолжении и на столь отдаленных сроках наблюдения у больных 4-й группы тонких компенсаторных процессов в тканях пародонта Подтверждением этого являются средние и статистически значимые значения цифровых показателей фермента во всех остальных группах на весь период наблюдений Несмотря на положительные результаты лечения препаратами, во 2, 3 и 4 группах больных отмечаются недостоверные показатели содержания КБ, активности МПО и КФ по отношению к контрольным величинам ЩФ нивелирует воспалительный процесс В

стадии рековалесцеиции, хотя и не наблюдается клинических признаков воспаления, но и нет полного восстановления прежнего состояния

Приведенные нами по клинико-цитохимическим параметрам результаты исследования свидетельствуют о наибольшей эффективности результатов лечения у пациентов 3 и 4 групп Дискретный характер цитохимической активности ферментных систем с закономерной сменой функциональной направленности под влиянием антибиотиков, преимущественно фагоцитарной, в начальном и конечном периодах наблюдения, свидетельствует о глубокой системной вовлеченности лизосом ПМЯЛ в воспалительный процесс в тканях пародонта Изучение системных и местных параметров на цитохимическом уровнях следует рассматривать как ключ не только к пониманию основ заболеваний воспалительного характера пародонта, но и к подбору более обоснованных методов пародонтологического лечения с использованием не только антибактериальных препаратов, но иммунокоррегирующих и противовоспалительных средств

Как показали наши цитохимические исследования, для успешности лечебных мероприятий необходимо в каждом конкретном случае составлять антибиотикограммы для эффективного выбора лечебных препаратов

Клинические и лабораторные наблюдения лиц с пародонтитом средней степени тяжести свидетельствуют об эффективности применения клиндами-цина и особенно амоксиклава в комплексном лечении пародонтита При отсутствии микробиологических данных можно рекомендовать таким больным комбинацию антибиотикосодержащих препаратов в пародонтальной повязке как метод клинического выбора

В заключение отметим, что проведенное исследование демонстрирует один из многих вариантов повышения эффективности консервативного лечения хронического пародонтита

Выводы:

1 Результаты исследования показали высокую активность клиндами-цина и амоксиклава в отношении потенциальных возбудителей пародонтита Предлагаемый способ малоинвазивной терапии можно рассматривать как метод выбора и альтернативу другим способам лечения хронического пародонтита средней степени тяжести

2. Использование пролонгированных форм бактериоцидных препаратов (клиндамицин, амоксиклав) в составе пародонтальной повязки приводит к значительному уменьшению микробной обсемененности пародонтальных карманов и снижению высеваемости основных патогенных штаммов Исключение составляют представители А айтотпусегешсотшиапз и ЕгйегоЬайепасеае

3 Результаты исследований показали более высокую эффективность применения комбинации геля «Дентагель» с амоксиклавом и сочетания препаратов клиндамицин + амоксиклав, в отличие от комбинации геля с клинда-мицином, что подтверждается фагоцитарной активностью нейтрофильных гранулоцитов

4 Максимальные фазные изменения содержания и активности биологических веществ в ПМЯЛ периферической крови происходят на 3-6 месяц от начала лечения Изменения эти имеют четкую временную организацию и градацию в зависимости от применяемых препаратов Они обусловлены иммуномодули-рующим действием клиндамицина и кондиционирующим - амоксиклава на гра-нулоцигарное звено клеточных механизмов защиты при воспалении

5 Ферментные системы лизосомального аппарата - КБ, МПО и КФ во многом фиксируют функциональную активность нейтрофильных гранулоци-тов Их показатели определяют уровень воспалительного процесса и эффективность лечения

6 Эффективность биокомпозиций в сочетании с антимикробными средствами при минимальной их концентрации обусловлена пролонгирующим действием на ткани пародонта при времени экспозиции в полости рта 34 часа и продолжительности курса лечения 7 дней ежедневно

Практические рекомендации:

1 В комплексном лечении хронического генерализованного пародон-тита в качестве системы локальной доставки необходимо использовать комбинацию геля «Дентагель» с антимикробными препаратами клиндамицин, амоксиклав или их сочетание 1 1 Биокомпозиция готовится ex tempore путем смешивания антибактериальных препаратов в порошкообразном состоянии с гелем в количестве для клиндамицина от 0,7 до 2 мг/л, амоксиклава от 0,5 до 1,0 мг/л и вводится в пародонтальный карман через шприц с затупленной иглой однократно в одно посещение в течение 7 дней

2 Для дополнительной фиксации следует больным изготавливать эластичную индивидуальную назубную каппу, которая обеспечивает не только длительное экспонирование биокомпозиций, но и выполняет иммобилизи-рующую функцию подвижных зубов Время экспозиции в полости рта составляет 3-4 часа, после чего каппа снимается пациентом самостоятельно с последующим полосканием полости рта теплой водой

3 При отсутствии возможности проведения анализа на чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам необходимо применять комбинацию клиндамицина и амоксиклава в соотношении 1 1 на гелевой основе, которые также являются эффективными для инактивации патогенных штаммов

4 С целью уточнения глубины и тяжести патологического процесса, для оценки эффективности проводимой терапии и для последующего выбора препарата больному целесообразно определение динамики биологически активных веществ - катионных белков, миелопероксидазы и кислой фосфатазы, которые являются чувствительными индикаторами фаз воспаления

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Грилевская, К И Клинико-цитоэнзимохимическое обоснование применения амоксиклава и клиндамицина в комплексном лечении пародонтита / К И

Грилевская, Ю Н Майборода, К Г Караков // Рос стоматол журн - 2007 - № 5 - С 23-26

2 Грилевская, К И Оценка эффективности применения метронидозола при пародонтитах различной степени тяжести / К И Грилевская, А П Кожемякина // X итог (межвуз ) науч конф молодых ученых и студентов тез докл - Ставрополь, 2002 -С 206-207.

3 Грилевская, К И Гигиеническая подготовка полости рта перед ортопедическим лечением / К И Грилевская, Ж А Черкасова, Д Ксантопулос и др // XI итог (межвуз) науч конф тез докл - Ставрополь, 2003 -С 227-228

4 Грилевская, К И Перспективы применения антибактериальных препаратов с иммуномодулирующим действием при пародонтитах / К И Грилевская, Н В Плескановская, К Г Караков и др // Актуал вопр ортопедической стоматологии тр науч конф ученых Юга России - Ставрополь, 2005 - С 132-136

5 Грилевская, К И Применение эластических зубодесневых капп при лечении пародонта / К И Грилевская, К Г Караков, Ю Н Майборода // Актуал вопр ортопедической стоматологии тр науч конф ученых Юга России - Ставрополь, 2005 - С 45-50

6 Грилевская, К И Апробация антибактериальных пародонтальных повязок на основе мазей левосин и солкосерил / К И Грилевская, Ю Н Майборода, К В Котолянц и др // Новое в теории и практике стоматологии тр науч конф ученых Юга России, посвящ 45-летию каф терапевтической стоматологии СГМА - Ставрополь, 2006 -С 165-167

7 Грилевская, К И Микробиологическое изучение чувствительности штаммов микроорганизмов к клиндамицину и амоксициллину / К И Грилевская, Ю Н Майборода, К Г Караков // Новое в теории и практике стоматологии тр науч. конф ученых Юга России, посвящ 45-летию каф терапевтической стоматологии СГМА - Ставрополь, 2006 -С 84-86

8 Грилевская, К И Новый подход к лечению заболеваний пародонта / К И Грилевская, К Г Караков, К Д Чавушьян и др // Науч -практ журн Став-роп. края - 2006 - №4 - С 6

9 Грилевская, К И Лекарственные средства и методы лечения, применяемые в пародонтологии учеб пособие / К И Грилевская, К Г Караков, Т П Данченко и др - Ставрополь изд СГМА, 2007 - 63 с

10 Грилевская, К И Эффективность применения клиндамицина и амок-сиклава в пародонтальной повязке на основе дентагеля / К И Грилевская, К Г Караков, Ю Н Майборода // Новое в теории и практике стоматологии тр науч конф ученых Юга России - Ставрополь, 2007 - С 45-48

11 Грилевская, К И Влияние клиндамицина и амоксиклава на количественное содержание микрофлоры пародонтальных карманов / К И Грилевская, Ю Н Майборода, К Г Караков // Актуал пробл стоматологии ХЬ науч -практ конф стоматологов Ставроп края, посвящ 100-летию со дня рожд доц Марии Михайловны Слуцкой - Ставрополь, 2007 - С 92-95

Рационализаторское предложение

1 Грилевская К И Зубодесневая каппа из эластичного материала Удостоверение № 1170 Ставрополь, 2005 г

ГРИЛЕВСКАЯ Кристина Илгварсовна

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 20 02 08 Подписано в печать 20 02 08 Формат 60x84 '/16 Бумага типогр №2 Печать офсетная Гарнитура офсетная Уел печ 1,5 Уч-изд л 1,7 Заказ 1951 Тираж 100 экз

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310

Актуальность проблемы

В последние годы в работе отечественных и зарубежных исследователей 1 большое внимание уделяется бактериальной этиологии пародонтита. Приводятся неопровержимые данные о роли микробного фактора в развитии воспалительных заболеваний пародонта, доказана патогенетическая роль микрофлоры пародонтального кармана в развитии пародонтита [52,74,80,289,304], определены ассоциативные взаимоотношения микроэкологической системы полости рта с локальными и общими показателями антимикробной защиты [127]. Сформулированы основные принципы антибактериальной терапии при генерализованном пародонтите [32,149]. Однако эти данные требуют постоянного углубления и проверки в связи со значительной изменчивостью свойств, микроорганизмов, формированием новых микробных ассоциаций, обусловленных нарастающим эффектом повреждения тканей, изменением чувствительности бактерий к антимикробным препаратам, увеличением количества антибиотикорезистентных штаммов. Поскольку патологические изменения в пародонте возникают при значительной активации микробных агентов на фоне снижения специфических и неспецифических механизмов местной и общей защиты, основу лечебных вмешательств должны составлять методы, направленные на устранение микробных ассоциаций [47].

Широко изучается концепция применения фармакологических средств в пародонтальном кармане для лечения пародонтита. Многочисленные исследования показали, что комбинация профессиональной гигиены полости рта в сочетании с антимикробной терапией во многих случаях приводит к приостановке процесса и более или менее выраженной репарации мягких тканей пародонта [212,225].

Применение антимикробных препаратов в виде полосканий и аппликаций оказывает временный терапевтический эффект, т.к. они вымываются слюной и десневой жидкостью, а также отрицательно воспринимаются пациентами из-за неприятных вкусовых ощущений.

Поскольку задачей антибактериальной терапии является этиотропное действие, блокирующее каскад воспалительных изменений на уровне его экзогенных микробных медиаторов, представляется актуальной разработка методики комплексного лечения больных пародонтитом с применением локальных систем доставки противомикробных препаратов в пародонтальный карман с пролонгированием их действия.

В настоящее время известны различные средства, позволяющие с помощью дентальных повязок длительное время сохранять действие лекарственных веществ на ткани пародонта. Предложено и обосновано применение разных антибиотиков, антисептиков, иммуномодуляторов и веществ растительного происхождения. В качестве альтернативы упоминаются клиндамицин и амокси-циллин/клавуланат (амоксиклав) как перспективные лекарственные формы для лечения пародонтита.

Клиндамицин широко применяется за рубежом как при системной, так и местной терапии {244,277,301], но в основном при назначении per or [178].

В доступной отечественной литературе мы не обнаружили данных о конкретных показаниях использования клиндамицина и тем более амоксиклава в качестве препаратов для проведения антибактериальной терапии при пародон-тите. Оптимального соотношения этих средств в пародонтальной повязке не найдено. Отсутствуют также данные о влиянии этих препаратов на гомеостати-ческие показатели (биологически активные вещества лизосомального аппарата ПМЯЛ), минимальной подавляющей концентрации, а также о влиянии на клиническое течение заболевания.

Цель исследования

Клинико-цитоэнзимохимическими и микробиологическими методами исследования обосновать эффективность применения в сравнительном аспекте действие клиндамицина и амоксиклава в составе пародонтальной повязки в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита средней фазы воспалительного процесса.

Основные задачи исследования

1. Определить степень антимикробной активности и минимальную подавляющую концентрацию препаратов на патогенные микроштаммы бактерий пародонтальных карманов.

2. Исследовать влияние клиндамицина и амоксиклава в составе пародон-тальной повязки на микробиологические показатели в динамике течения хронического генерализованного пародонтита.

3. Сравнить эффективность использования антибиотиков с применением местной методики доставки раздельно и в сочетании на основе клинико-цитоэнзимохимических показателей в динамике лечения пародонтита.

4. Определить влияние клиндамицина и амоксиклава и их комбинаций на клеточный фактор воспаления и фагоцитарную активность нейтрофильных гранулоцитов.

5. Разработать и обосновать методики консервативного лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести с использованием локальной доставки противомикробных препаратов в составе биокомпозиции на основе геля «Дентагель».

Научная новизна

1. Впервые установлено, что применение в комплексном лечении обострения хронического генерализованного пародонтита пародонтальной повязки, содержащей бактерицидные препараты — клиндамицин, амоксиклав раздельно и в комбинации, значительно уменьшает микробную обсеменённость пародон-тального кармана и снижает высеваемость пародонтопатогенных микроорганизмов.

2. Предложена эластичная зубонаддесневая каппа собственной модификации на основе А-силикон УФИ геля П для одновременного улучшения пролонгирования противомикробных средств в пародонтальных карманах и стабилизации подвижных зубов.

3. Впервые проведена комплексная клиническая, микробиологическая и цитоэнзимохимическая оценка и показана эффективность разработанной методики. Определено значение метода в комплексном лечении хронического паро-донтита.

4. Новыми являются данные о том, что минимальная ингибирующая концентрация МПК для амоксиклава составляет в среднем от 0,5 до 4,0 мг/л. Антибактериальная эффективность клиндамицина для отдельных видов микробов находится в пределах 0,7-6,0 мг/л. Спектр антибактериальной активности при комбинации двух препаратов для разных штаммов находится в пределах 3,2 мг/л и практически не различается в отношении грамположительных видов анаэробов.

5. Впервые изучены изменения цитоэнзимохимических показателей ферментных систем лизосомального аппарата ПМЯЛ периферической крови, взятой из пародонтальных карманов до лечения и после проведённой терапии. Изучена динамика течения патологического процесса и проведена их цитоэнзимохимическая дифференцировка в зависимости от вида применения антибактериальных препаратов.

6. Получены новые данные о закономерностях и особенностях динамики цитоэнзимохимических реакций биологически активных веществ в различные сроки после лечения.

7. Обоснован выбор химиопрепаратов для включения в состав биокомпозиции на основе геля «Дентагель» и в сравнительном аспекте показана наибольшая эффективность применения амоксиклава в комплексном лечении хронического пародонтита.

Практическая значимость работы

Применение пародонтальной повязки на основе препарата «Дентагель», содержащей лекарственные средства (клиндамицин, амоксиклав и их комбинацию в соотношении 1:1), имеет достаточно высокую эффективность в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита.

Предлагаемая шина-каппа на основе эластичного материала А-силикон и УФИ геля П способствует не только более длительному экспонированию фармпрепаратов в области маргинального пародонта, но выполняет иммобили-зирующую функцию подвижных зубов в сочетании с изоляцией определённого квадранта тканей от внешних воздействий.

Разработанный способ лечения пародонтита вызывает снижение пародон-тальных индексов, микробной обсеменённости пародонтальных карманов и повышение фагоцитарной активности биологически активных веществ нейтро-фильных гранулоцитов. На основе цитоэнзимохимических данных определены дифференцированные показания по использованию противомикробных препаратов.

Клинический эффект наиболее выражен при наличии в пародонтальной повязке антибиотика амоксиклава при пороговой концентрации 2 мг/л.

В рамках комплексного лечения предложенная методика лечения позволяет существенно продлить период ремиссии.

На основании комплексного исследования показано, что только профессиональная гигиена, проведённая в полном объёме, практически не изменяет цифровые цитоэнзимохимические показатели ферментных систем лизосомаль-ного аппарата - КБ, МПО и КФ, которые во многом и определяют функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов. Поэтому их показатели могут быть использованы в пародонтологической практике как определяющие уровень воспалительного процесса и эффективности лечения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Разработан способ лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести воспалительного процесса, заключающийся в пролонгированном воздействии определённого квадранта тканей пародонта фармпрепаратов: клиндамицина, амоксиклава и их комбинации в соотношении 1:1.

2. Установлена минимальная ингибирующая концентрация (МПК90) для амоксиклава и клиндамицина: от 0,5 до 4 мг/л и от 0,7 до 6 мг/л соответственно и практически не различающаяся в отношении различных штаммов анаэробов. Порог антибактериальной активности при комбинации препаратов находится в пределах от 1,7 до 3,2 мг/л.

3. У пациентов с пародонтитом использование вышеназванных препаратов в составе пародонтальной повязки ведет к уменьшению количества всех представителей пародонтопатогенной микрофлоры, что подтверждается микробиологическими и цитоэнзимохимическими исследованиями.

4. В результате применения в пародонтальной повязке клиндамицина и амоксиклава изменяется ферментативная активность гранулоцитов. Клиндами-цин обладает иммуномодулирующим действием, которое особенно проявляется в содержании КБ и активности МПО в динамике пародонтологического наблюдения. Кондиционирующий эффект нейтрофильных лейкоцитов определяется действием амоксиклава.

Практическое использование полученных результатов

Результаты исследования применяются и внедрены во всех пародонтоло-гических кабинетах и используются в учебном процессе кафедр пропедевтики стоматологических заболеваний, терапевтической стоматологии ГОУ ВПО СтГМА, в практике терапевтических отделений стоматологической поликлиники ГОУ ВПО СтГМА, ООО «Квинтэсс» краевой стоматологической поликлиники г. Ставрополя, МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника» № 1 и №2.

По теме диссертации опубликованы в период с 2002 года 11 статей, в том числе 1 в журнале рекомендованном «ВАК Миноборазования и науки РФ» «Российский стоматологический журнал» 2007 г., № 5, с.23-26. Зарегистрировано 1 рационализаторское предложение (№ 1170 Ставрополь, 2005).

Материалы и основные положения диссертации изложены и обсуждены на научно-практических краевых конференциях стоматологов Ставропольского края (г. Ставрополь, 2005, 2006, 2007 гг.), на XII, XIII, XIV, XV итоговых (межрегиональных) конференциях НОСИМУ (г. Ставрополь, 2004, 2005, 2006, 2007 гг.).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр пропедевтики стоматологических заболеваний, терапевтической и ортопедической стоматологии ГОУ ВПО СтГМА (г. Ставрополь, 2007). и

1. Результаты исследования показали высокую активность клиндамицина и амоксиклава в отношении потенциальных возбудителей пародонтита. Предлагаемый способ малоинвазивной терапии можно рассматривать как метод выбора и альтернативу другим способам лечения хронического пародонтита средней степени тяжести.

2. Использование пролонгированных форм бактерицидных препаратов (клиндамицин, амоксиклав) в составе пародонтальной повязки приводит к значительному уменьшению микробной обсеменённости пародонтальных карманов и снижению высеваемости основных патогенных штаммов. Исключение составляют представители А. ас1шотусе1етсотгш1ап8 и Еп1егоЬас1епасеае.

3. Результаты исследований показали более высокую эффективность применения комбинации геля «Дентагель» с амоксиклавом и сочетание препаратов клиндамицин + амоксиклав, в отличие от комбинации геля с клиндами-цином, что подтверждается фагоцитарной активностью нейтрофильных грану-лоцитов.

4. Максимальные фазные изменения содержания и активности биологических веществ в ПМЯЛ'периферической крови происходят на 3-6 месяц от начала лечения. Изменения эти имеют чёткую временную организацию и градацию в зависимости от применяемых препаратов. Они обусловлены иммуномо-дулирующим действием клиндамицина и кондиционирующим - амоксиклава на гранулоцитарное звено клеточных механизмов защиты при воспалении.

5. Ферментные системы лизосомального аппарата - КБ, МПО и КФ во многом фиксируют функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов. Их показатели определяют уровень воспалительного процесса и эффективность лечения.

6. Эффективность биокомпозиций в сочетании с антимикробными средствами при минимальной их концентрации обусловлена пролонгирующим действием на ткани пародонта при времени экспозиции в полости рта 3-4 часа и продолжительности курса лечения - 7 дней ежедневно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита в стадии обострения в качестве системы локальной доставки необходимо использовать комбинацию геля «Дентагель» с антимикробными препаратами: клиндамицин, амоксиклав или их сочетание 1:1. Биокомпозиция готовится ех tempore путем смешивания антибактериальных препаратов в порошкообразном состоянии с гелем в количестве: для клиндамицина от 0,7 мг/л до 2 мг/л, а амоксиклава - от 0,5 мг/л до 1,0 мг/л и вводится в пародонтальный карман через шприц с затупленной иглой однократно в одно посещение в течение 7 дней. Клинический эффект наиболее выражен при наличии в пародонтальной повязке антибиотика амоксиклава в концентрации 2 мг/л на прием. В комплексе двух препаратов диапазон концентрации для разных штаммов составляет от 1,5 до 2,6 мг/л при максимальной пороговой концентрации 3,2 мг/л.

2. Для дополнительной фиксации больным рекомендуется предварительно изготавливать эластичную индивидуальную назубную каппу, которая обеспечивает не только длительное экспонирование биокомпозиций, но и выполняет иммобилизирующую функцию подвижных зубов. Время экспозиции в полости рта составляет 3-4 часа, после чего каппа снимается пациентом самостоятельно, с последующим полосканием полости рта теплой водой.

3. С целью определения рационального выбора антибиотика целесообразно выявлять чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам в микробиологической лаборатории в соответствии с правилами бактериологического исследования и составлять для каждого больного антибиотико-грамму.

4. При отсутствии возможности проведения анализа на чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам необходимо применять комбинацию клиндомицина и амоксиклава в соотношении 1:1 на гелевой основе, которая также является эффективной для инактивации патогенных штаммов.

5. С целью уточнения глубины и тяжести патологического процесса, для оценки эффективности проводимой терапии и для последующего выбора препарата, больному целесообразно определение динамики биологически активных веществ - катионных белков, миелопероксидазы и кислой фосфатазы, которые являются чувствительными индикаторами фаз воспаления.