Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Патогенетическое обоснование применения антиоксидантов для профилактики тромбогеморрагических нарушений при беременности, родах, в послеродовом и послеоперационном периодах

йм1стерств0 здравоохранения и медицинской

прсшшшнности России

РГб 0|Д)СКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.И.сеченова

УДК 618.1/.7-005.1-08-08-039.71:615.356

полякова валентина анато/ъевна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИОКСИДАНТОВ ДЛЯ ГРОФИЛАКТИКИ ГР01.1Б0ГЕМ0РРАГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ Г]Р11 БЕРЕМЕННОСТИ, РОДАХ, В ПОСЛЕРОДОВОМ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДАХ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 5 Н'ОП т

На правах рукописи

Москва - 1904

Работа выполнена в Тюменском медицинском институте

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ

Доктор медицинских наук, профессор В. Н. КОЖЕВНИКОВ Доктор медицинских наук, профессор А. Ш. БЫШЕВСКИЙ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Г. М. САВЕЛЬЕВА. Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор В. Н. СЕРОВ Доктор медицинских наук, профессор А. Д. МАКАЦАРИЯ

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита состоится „. /С . йдсн г. .часов,

на заседании специализированного совета Д 074. 05. 02 Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (119881, Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2|6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (Зубовская, площадь, д. 1)

Автореферат разослан ц ^ " ^{у 1994. г>

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор А. М. Шулутко,

Используемые в работе сокращения

АГА - агрегационная активность тромбоцитов

АЕР - активированное-время рекальцификации плазмы

АКТ - аутскоагуляционкыа тест

АХГ - аутскоагулограмма

АОА - антиоксядантная актизность

AT— i iI - антитромбин III

АЧТЗ - активирозанное частичное трснбопласт.чноэое время плазмы.

ЕР - время рекальцификации (нестандартизованнсе)

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДХ - диеновые коиъпгаты

КДЗ - коэффициент^ деформации эритроцитоз

АА - антитренбиновая активность

СГБ - околоплодные воды

ПДО - продукты деградации фибрина

ПИ - протромбиновый индекс

ГЮЛ - перекисяое окисление липидов

ПСТ - протаминсульфатный тест

ПУЭ - перекисная устойчивость эритроцитов

РШ9 - растворимые комплексы хономерного фибрина

ТЦ - тромбоциты

ФА - флбринолитическая активность

ЗТ - этаноловый тест

С5ЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Тязелые и частые ослсянения з родах и при операциях^ на матке - кровотечения, тромбозы и эмболии /В.Н.Серов, М.В.Трубилина, 1982; H.A. Репина, 3.Д.Федорова. 1985; А.Д.Макацария, И.Г.Просвирякова, 1937; В.И. Кулаков и др., 1992/. Акутаерские кровотечения обусловливают летальные исходы, непосредственная причина которых - другие зкуперские осложнения /В.Н. Сероз, Н.С. Арефьева, 1993; Picaud е.а., 1989/. Нередки тромбоэмболии в послеродовом периоде /Lao е.а., 1985; Olivero е.а., 1987; Troester, 1988/. Существенна роль в развитии этих осложнений з родах (гинекологических операциях) сдвигов гемокоагуляции, возникающих при беременности или гинекологических заболеваниях /И.И.Твтрнн и др., 1988 ; В.Н. Серов, А.Д. Макацария, 1987; А.Д. Уакацария, С.Г. Брагинская, 1993/, особенно на фоне других патологических состояний /И.А.Репина, 1986; Green-Thoapson, 1982/, з частности, гестоза /Л.Е. Ианезич, В.Л. Чернякоз, 1980; Я.Д. Селепей, 1992; Salftlas е.а., 1990/ - частого осложнения беременности с признаками ДВС /Н.А.Репина, 3.Д.Федорова, 1935; В.Н.Серов, А.Д.Макацария, 1987; Г.Ц.Савельева и др., 1992/. Тромбогеморрагии осложняют и частую акуперскую операцию -кесарево сечение /В.И.Кулаков и др.., 1992; Krone е.а., 1990; Popov е.а., 1990; Clement е.а., 1990/, особенно при гестсзе /А.Д.Макацария, 1981; С.А. Маркин я др., 1990; Welsen е.а., 1986/.

Известные-меры предупреждения трсмбогеморрагий по данным анализа тяжелых акузерских кровотечений /З.Н.Серов, А.Д.Макацария, 1937/, не исключают неблагоприятные исходы Al.И. Тет рин и др., 1988/. Прямые антикоагулянты опасны для матери и плода; дезагреганты з различных ссчетзчиях недостаточно эффективны, хотя отчасти снижают частоту ослсзненяя и тязе-лых исходов.

Ваяныи фактор гиперкоагулемии - ускоренна ПОЛ /3.П.Мищенко, 1981/, усилизагяее трсмбиногекэз, что а сзся очередь активирует процессы пероксидапин /А.П. Былевский, С.Л.Гзлян, 1993/. Антиоксиданты в эксперименте, ограничивая ПОД, умеаь-аают глубину ДВС крози и ускоряют нормализацию гемостаза /В.Г.Соловьев, 1991/. Есть единичные подтверждения з практике: витамины-антиоксиданты, не влияющие у здорозых ка гемс-коагуляцию, ограничивают коагуляционные сдвиги яри провокации тромбиногенеза. Так, "Компливит", включающий зитам.ч-ны-антиоксиданты, тормозит эффект прооксиданта свинца на

свертываемость /А.К.Мкртумян, 1994/, комбинация витаминов А, Е, С, Р к Р? сниЕает частоту тг.омбогеморрагических ослоене-нкк при операциях на простате /В.К.Шафер, 1989/и (в эксперименте) при активации тромбиногенеза разными путями /С.А. Ральченко, 1992/.

Высокий вклад гекокоагуляпионных сдвигов в возникновение тромбогеморрагкческих сслоянений у беременных, в родах, послеродовом периоде к гинекологических операциях определяет необходимость совершенствовать нетоди профилактики тромбоге-мсррагических ослоннений при этих состояниях (наряду с акушерской тактикой). Данные о перспективности использования антиокскдантов для ограничения последствий гипертромбинемии, представления о связи тромбогеноррагий при акушерской патологии со стимуляцией тромбиногенеза, отсутствие,противопоказаний к применению ряда витаминов-антиоксидантов, их доступность к еозмоекость использовать в амбулаторных условиях побудили нас изучить коррегирузощее воздействие витаминов на гекокоагуляци». Выбор объекта исследований обусловлен высокой частотой тромбогеморрагическкх осложнений при беременности ослоЕкенной гестозом, при кесарево« сечении к операциях по поводу фибромиомы катки.

Цель тз5боты - изучить целесообразность применения комбинации вктаминов-актиокскдактов (А, Е, С, Р и РР) для профилактики тромбогеморрагическкх ослоннений при беременности (физиологической и ослоБкенной'гестозок), родоразреиенки через естественные пути к посредством кесарева сечения, в послеродовом периоде, у больных с фибромиомой матки до и после операции .

Зедэчк исследования: 1. Сопоставить состояние ПОЛ и генокоа-гуляции е эксперименте при введении витаминов А, Е, С, Р и РР и без него в условиях здоровья, при ложной лапаротомии, удалении матки, при беременности и "кесаревом сечении"', при эмболии ОПВ. 2. Изучить гемокоагуляцию у женщин во время физиологической к осложненной гестозом беременности, в родах и послеродовом периоде при самостоятельном родоразрекении и кесаревом сечении при введении витаминов А, Е, С, Р и РР наряду с обычными лечебно-профилактическими мероприятиями. 3. Изучить гемокоагуляцию у больных с фибромиомой катки до и после оперативного лечения. 4. Изучить гемокоагуляцню у них ке при обычном лечении, дополненном витаминами. 5. Оценить эффективность витаминов, сопоставляя данные, полученные при реализации 2-4 задач, а также показатели, характеризующие

течение родов и послеродового (послеоперационного) периода. 6. Изучить гемокоагуляционную актизностъ ОПЗ. Научная новизна. Впервые показано, что гемокоагуллиионяыа свойства ОПВ определяются преимущественно взвепенными з них фрагментами клеточных мембран с активностъя тканевого а < з малой степени) неполного трсмбопластинов. и, следовательно. ОПВ запускают преимущественно быстро действующий внеаний механизм активации протромбиназы.

Впервые установлено, что тромбопластин ОПЗ образует с гепарином неактивный ассоциат, ускоряет элиминацию гепарина из кровотока. Следовательно, злияние ОПЗ на гемоксагулякию реализуется не только за счет активации прокоагулянтов, но и путем снижения противосвертывавщего потенциала крови.

Впервые установлено, что гемокоагуляцнонные сдвиги и гибель животных при эмболии ОПВ ограничиваются предварительным введением изучавпейся комбинации витаминов.

Получены новые доказательства того, что у беременных возникают гемокоагуляционные сдвиги, отражающие ускорение непрерывно осуществляющегося з условиях физиологической нормы внутрисосулистого свертывглия крови. Это позволило лнтес-претировать изменения гемокоагуляции на фоне гестоза или после родоразрешения, как переход от приспособительного напряжения гемостаза к ДБС крови.

Впервые установлено, что гемокоагуляционные сдвиги при физиологической я ослонненнг.д гестозсм легкой степени беременности, в родах, послеродовом периоде, при фибромиоме матки и ее оперативном лечении, моано ограничить, дополнив обычные терапевтические мероприятия назначением средних лечебных доз витаминов А, £. С, ? а ?Р. Показано, что применение этих витаминов при физиологической и сслояненной гестс-зом беременности, з послеродовом (послеоперационном) периоде, при фибромисме катки и после ее оперативного лечения, ограничивает гемокоагуляционные сдвиги, ускоряет восстановление исходного гемскоагуляциснного статуса, снилает кгзозс-потерв з родах и во время операции, умеяьиает число осложнений, являющихся показанием к гемотразефузии, и объем гзмет-рансфузий.

Пеанттгческсе значение заботы. 1. Результаты работы пеззолила рекомендовать применение комбинации зитамикоз-антиоксидантоэ для ограничения интенсивности гемокаагуляц-.шннкх сдвигов, при беременности, гестозе, редоразреиенпи, фпсзомисме матхи до и после операции. 2. Установлено, что стандартизованное

тести, регистрирующие общую свертывающую активность, и тесты, выявляюсие активации троибиногенеза, с наибольшим посто-якством к амплитудой изменяются при беременности физиологической и ослокненной гестозом, при родоразрешенки, фибромиоме катки и ее оперативном лечении. Это позволяет рекомендовать в соответствующих случаях определение АВР, АЧТВ, содер-канкя Г1ДФ и паракоагуляциокные пробы для контроля гемокоагу-ляции. 3. В процессе работы создано изобретение "Способ определения активности тромбопластина плазмы крови" (A.c. N 1114951), использующееся в работе кафедр биохимии, фармакологии и фармакогнозии Тюменского, кафедр биохимии Ижевского, нормальной физиологии и патофизиологии - Читинского мединститутов, во 2-й ГКБ Тюмени. 4. На основе наших данных о способности тромбопластина связывать в неактивный комплекс гепарин создан способ определения тромбопластинемии /A.c. N 1362265 от 22.08. 1987. С.И.Тажудинова и др./ и спгсоб очистки плгзкй от гепарина /A.c. 1371208 от 1.Х.1987. И.А.Иуха-чева в др./.

Основные положения. выносимые на защиту: 1. Физиологическая беременность в предродовом периоде характеризуется повышенной готовностью крови к свертыванию (гиперкоагулемия) и активацией свободнорадикальных процессов в крови. При беременности, ослокненной гестозом, после самостоятельных родов а особенно после оперативного родоразрешения гемокоагуляцион-ные сдеиги прогрессируют, приобретая характер диссеминиро-ванного внутрисосудистого свертывания I—II степени с одновременным нарастанием интенсивности процессов перекисного окисления лкпидов крови и угнетением антиоксидантного потенциала. 2. Назначение антиоксидантов здоровым беременным женщинам и женщинам с беременностью, осложненной гестозом легкой степени, повышает антиоксидактный потенциал, снижает интенсивность свободнорадикальных процессов, ограничивает ге-мокоагуляционные сдвиги в предродовом периоде, предупреждает развитие ДВС и ускоряет нормализацию гемостаза в послеродовом и послеоперационном периодах. 3. Клинически эффективность назначения антиоксидантов женщинам с нормальной и осложненной беременностью проявляется снижением кровопотери в родах и во время операции, уменьшением числа осложнений, являющихся показанием к гемотрансфузии, снижением объема переливаемой крови, уменьшением частоты . тронбогеморрагических осложнений в послеоперационном периоде, а также улучшением ттгж-яяятелйк рпгтояния новопожленных.

Внедрение в практику. Подготовлены и тиразированы для лечебных учреждений ИЗ РФ Методические рекомендации "Диагностика и коррекция геностазиологических сдвигов при гестозе"," Профилактика тронбогеморрагических ослоанений при операции кесарева сечения", "Гемокоагуляционные сдвиги у больных фибромиомой натки до и после операции и их коррекция комплексом зитаминов А, Е, С, Р и РР". Получены свидетельства на рацпредложения (Н 177 от 4.12.92 г.) "Способ неспецнфической профилактики тронбогеморрагических ослозненин в акуперстзе" и "Способ неспецифической профилактики ТГО при операциях на матке" (М 184 от 3.03.93 г.). Способы внедрены в практияу акуиерских я гинекологических стационаров г.Тсмена и области. Изобретение используется в Нордовскоа университете, Читинском, Казанском, Льеозскои н Иневском медицинских институтах. Апробация и публикация. Основные полояения диссертации доло--екы на конф. нслодых ученых (Тюмень, 1935), окрулных научно-практических конференциях (Твмень, 1985, 1992, 1993; Ханты-Мансийск, 1992), областной научно-практической конф.(Тюмень , 1985), заседании Областного научно-практического Об-аа акуперов-гинекологов (1991), на мегреспубликанских конференциях по гекостазу (Полтава, 1991, 1992), конференции биохимиков Урала и Западной Сибири (Екатеринбург, 1993), на заседании Тюменского областного отделения ВБО АН /1987-1994/ и использованы при написании ионографий "Витамины н здоровье ненцины"(Красноярский ун-т, 1991) н "Профилактика тромбоге-иоррагических ослоанений витаминами"( Темень, 1994). Опубликованы 25 работ , в тем числе 1 глава з книге "Свертываемость крози при реакции напрязення" (Свердловск, 1986) и 4 главы н книге "Витамины п здоровье яенцины" (Красноярск, 1991), а такзе монографии "Здоровье ненпины" (Свердловск, 1950), "Профилактика тромбогеноррагических ослоанений витаминами" (Тваень, 1994). Получены 2 авторских свидетельства на изобретения и 2 - на рацпредлоаення.

Структура и объем диссертации. Диссертация излазана ка 251 странице машинописи, содержит 43 табл. и 16 рис., состоит из обзора литературы, результатов исследований, их обсуждения, вызодоз и списка литературы (310 отечественных и 190 иностранных источников).

МАТЕРИАЛЫ И ?.£Т0ДЫ ИССПЕЛСЗАНИЯ.

Обследованы 352 ненщины: 20 здоровых во второй фазе менструального цикла, средний возраст - 26±0,5 лет; 253 беременных (от 15 до 41 года) и 79 с фибромиомой натки (табл. 1).

Таблица 1. Распределение наблюдавшихся Еенщин по группа«

Группы : п

Здоровые неберененные кекщины детородного возраста (2610,5 лет ) 20 ЗдороЕые беременные еенщкны, срок геста-иии - 39-40 недель (обычное лечение) 59 Беременные с гестозои (обычное лечение) 83 Беременные с гестозон, получавшие витамины 90 Здоровые беременные, разрешенные путем кесарева сечения (получали витамины) 21 Больные фибромиомой - ЗВ-56 лет (обычное лечение) 43 Больные фибромиомой (получали витамины до и после операции) 36

ВСЕГО: 352

На всех Еенцнн заполняли специальную статистическую карту (социальное положение, акуперско-гинекологический анамнез, перенесенные сонэтические заболевания, особенности течения беременности, родов, послеродового периода, состояние новорожденного). Кроне того изучены истории родов 603 Еен-цин, у которых брали 0ПБ для оценки тромбопластнческой активности. Все наблюдения проведены в акушерско-гинекологи-ческой клинике Тюменского ыединститута на базах ГКБ N 2 в Н 3 г. Ттаенк.

При госпитализации проводили комплексное обследование: анализ анамнестических данных, осмотр, оценка общего состояния, объективное обследование органов н систен, осмотр шейки матки в зеркалах, влагалищное исследование на гинекологическом кресле и наругное акушерское с анатомической оценкой таза, консультация окулиста н терапевта.

Длк оценки состояния внутриутробного плода регистрировали его сердечную деятельность (кардиотокография), проводили ультразвуковую биометрию плода и плаценты, составляя на этом основании план ведения беременности и родоразрешения. Лабораторное исследование включало традиционные методы (обвий анализ крови и ночи, пробы Нечипоренко и Зинницкого, группы крови, резус-фактор, титр антител, протеиногракка, концентрация мочевины, креатинина, остаточный азот, билирубин, сахар крови, сывороточное железо, коагулограмма). Из всех (253) беременных 133 родоразрешилксь самостоятельно через естественные родовые пути, у 120 по акушерским показаниям проведено кесарево сечение (61 ненщина в плановом и 59 - в экстренном порядке). Кесарево сечение проводили всегда под энцотрахеалькым наркозом (интраперктонеальное кесарево сече-Еие с поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте, кото-

рый восстанавливали двурядным кетгутовнм авом с последующей перитонизацией пузырно-маточной складкой). В одном случав произвели корпоральяое кесарево сечение з связи со спаечным процессом в низнем сегменте натки. В 3 случаях из-за узловой формы фибромиомы натки выполнена энуклеация узла, з 4-х -хирургическая стерилизация по медицинским- показаниям. Роды у всех были срочными, дети родились аивыми, доноаенными. Анализируя течение родов, учитывали их продолжительность, частоту интранатальных осложнений и оперативных змеяагельстз, среднюв кровопотерв в родах, частоту патологической кровопо-тери (более 0,6% от массы тела). Состояние новороаденных оценивали по якале Апгар на 1-й мин.

У больных фибромиомой наряду с обаеклиничееким обследованием проводили ультразвуковое сканирование органов малого таза. Операции выполнены в плановом порядке под эндотрахе-альным наркозом: у 33,5% - экстирпация матки и у 16,5% -надвлагалищная ампутация. Учитывали длительность операция, кровопотерв, частоту и объем гемотрансфузяя. Объем крозспо-тери оценивали гравиметрически, течение послеродового (послеоперационного) периода - по частота ослоаненин, частоте а объеме гемотрансфузий. средней прододзительноста пребывания в стационаре после родоа (операции). Смертельных исходов среди наблюдаемых не было.

Состсяние коагуляционного гемостаза, количество тромбоцитов, ПУЭ и КДЭ оценивали в конце беременности (до родов) или перед операцией, через 1, 2-3, 4-7 и 8-10 сут после родов (операции). Витамины ао всех наблюдениях назначали за 5-7 дней до родоа (операции) а дозах: А - 200 000 ЕД, Е -200 иг/сут внутрь или знутримызечно, С - 600 мг/сут внутрь или внутривенно, Р - 120 мг/сут внутрь. Со 2-го дня после родов или операции в течение 5 дней (после самопроизвольных родоз) и 10-12 дней после операции кроме того вводили вата-мин РР (50 мг/сут внутрь или внутрлмызачно). При парентеральном приеме дозу вводили 1 раз в сут, при оральном - в три приема. У части яенцнн оценивали состояние ПОЛ в плазме и эритроцитах.

Е экспериментах использованы 494 . половозрелые крысы-самки (200-250 г), содержавшиеся на смешанном сбалансированном рационе, в суточную порцию которого вводили исследуемые витамины в дозах, адекватных лечебным /В.В.Баканс-кая,1980/: А - 600 МЕ, Е - 0,15, С - 45, Р - 20 и РР - 0,123 мг/100 г массы. Болезненные манипуляции проводили под эфир-

hi» наркозом. Кровь брали из яремной вены, туда se осуществляли инъекции. Для оценки гемостаза в пробах крови определяли: 1. АКТ /Л.З.Баркаган,1975/, анализируя результаты графически, 2. БР, АВР и АЧТВ (показатели общей свертывающей активности, состояния внутреннего и внешнего механизмов свертывания), 3. Протромбиновый индекс (состояние протромбиново-го комплекса) - по описанию И.П.Балуда и др. /1980/, 4. АА по Del Buono е.а. /1953/, 5. AT-III (В.П.Балуда и др.,1980). 6. Содеркание фибриногена /А.Ш.Бышевский и др.,1969/, 7. Фактор XIII В.П.Балуда к др., 1980), 8. ФА (на фибриновых пластиках), 9. ЭТ и ПСТ - индикаторы тромбинемии, отражающие наличие РКМФ в крови /В.П.Балуда и др.,1980/, 10. Фибриноген В /B.C. Цушко,1973/, 11. Содервание ПДФ /А.Ш.Бышевский и др.,1987/, 12. ПУЗ /Й.П.Шерстнев и др., 1982/ - показатель, косвенно характеризующий состояние мембран и, следовательно, коагуляционную активность клеток /А.Ш.Бышевский и др.,1993/, 13. КДЭ /Tannert, Lux, 1981/ - показатель степени адаптации клеток к измененным условиям микроциркуляции, 14. Число тромбоцитов (унифицированный метод Фонио), 15. Гемокоагуля-ционную активность надмолекулярных частиц плазмы /А.Ш. Бы-шевский к др.,1984/, 16. Время самосборки фибрина /И.В.Михалева, 1988/, 17. Троибопластическую активность 0ПВ по влиянию на BP равного объема плазмы, освобожденной от надмолекулярных. частиц /Е.В.ПлатоноБ, 1991/.

Состояние ПОЛ оценивали в плазме крови и эритроцитах, определяя: 1. Общее количество липидов /С.Н.Ельдецова, 1990/, 2. Количество сопряженных ДК /В.Н.Ушкалова, Г.Д.Кадочникова, 1987/ - первичные продукты ПОЛ, 3. Количество ТБК-активных продуктов (продукты, реагирующие с 2-тиобарбктуровой кислотой - вторичные продукты ПОЛ) /В.Н.Ушкалова и др,1987/, 4. Период индукции, характеризующий медленную стадию ПОЛ, 5. Скорость окисления, характеризующую быструю стадию ПОЛ. В совокупности 4 и 5 показатели характеризуют уровень А0А /В.Н.Ушкалова, Н.В.Ионидис,1986/. Интенсивность флуоресценции при 510 нм определяли с помощью флуориметров "Биан-130" и "Квант". Найденное количество продуктов ПОЛ относили к содержанию липидов в пробе. Радиометку в молекулу гепарина вводили как описано /И.В.Михалева, 1988/, радиоактивность образцов устанавливали с помощью радиометров ДП-100 и ПП-16.

Все результаты обрабатывали методом вариационной статистики для малых рядов наблюдений, устанавливая достоверность различий по таблицам Стъюдента-Фишера. При необходимости ис-

пользовали альтернативное варьирование /И.А.Ойвин,1960/.

3 работе использованы коммерческие препараты отечественных и зарубежных фирм: тромбин и фибриноген (Каунас), трсм-бопластин (Киров), витамины А, Е, С, Р и РР отечественного производства, химические реагенты квалификации х.ч. фирм "Яеапа1" и "[.асЬеаа", I131 (К1) фирмы "Изотоп".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ I. Экспериментальные исследования Лапаротомии выбрали как модель состояния, вызывающего умеренные гемокоагуляционные сдвиги /В.Я.Шафер, 1989; 8.Г. Соловьев. 1991/, чтобы решить вопрос о целесообразности испытания исследуемых витаминов в профилактике нарупений гемостаза. Часть подопытных крыс 12 дней до и 2 дня после нее получала витамины А, Е, С и Р в дозах, адекватных лечебным. После операции в течение 2-х сут кроме того вводили витамин РР (0,125 мг/100 г). Пробы крови брали до и через 2 дня после операции. На 2-й день после лапаротомии свертываемость активирована: сократились показатели общей свертывающей активности, выросли уровень ПДФ, тромбопластическая активность, АА, частота ЭТ, появились признаки потребления (упал уровень АТ-Ш и ф. XIII). Причина активации - появление тканевого тромбопластина в кровотоке (прирост коагуляционной активности циркулирующих в плазме надмолекулярных частиц). В целом сдвиги указывают на ДВС 1-11 стадий, как это наблюдал В.И.Шафер /1939/. Ускорилось ПОЛ (рост содержания ДН, ТБК-активных продуктов), и снизилась АОА (сократился период индукции, ускорилось окисление).

Таблица 2. Гемокоагуляция у крыс до и через 2 дня после лапаротомии (10 крыс в группе).

Показатели До лапаротомии После лапаротомии

КОК 0

АВР, с 39,5±0,7 40,8+0, 9 18,8±0,6* 34,5±0, 4**

АЧТВ, с 28,3±0,2 24,2-0, 1 18,3+0,3* 24,2+0, 4**

ПИ, X 95,9±0,9 93,9+1, 0 86,0+1,2* 88,5x5, 1

АА, У. 100±0.9 104+1, 0 129+2,4* 104±1, 0

АТ-Ш, % 77,0+0,7 82,5±0, 7* 59,0+3,1* 105+3, 9**

ФГ. г/л 3,4+0,3 2,9+0, 9 3,7+0,3 3,7±0, П

ФА, мм кз. 51,4±7,0 41,9+4, 5 34,8+4,5 51,2+5, 8

ПДФ, мгХ 15,6+2.8 14,6+1, 7 105±4,4 11,8+0, 5**

ЭТ, % 0,0 0,0 ЮО* 17,0* *

ф. XIII, с 52,0+4,6 43,2+2, 6 30,0+2,3* 44.5+0. 8* *

Примечания: 1) сравнивали колонку 2 и 3 с 1 (*), колонку 4 с 2иЗ (**); 2) К и 0 - контроль и опыт соответственно.

До операции (табл. 2) состояние гемокоагуляции у "неви-

таиккизкроваЕных" к "витаминизированных крыс не отличалось. После операции у первых сократились показатели общей свертывающей активности, повысились АА, уровень ПДФ, частота ЭТ, упало содеркание ф. XIII, угнетена ФА. У "витаминизированных" сдвиги менее заметны, а ФА и уровень ПДФ, не изменены.

Лапаротомия вызвала также активацию ПОЛ и угнетение АОА. На фоне "витаминизации" эти изменения ослаблены (табл. 3).

Таблица 3. Интенсивность ПОЛ н их АОА в плазме и эритроцитах крас до и после лапаротомки (6 крыс в группе, условия те ве, что в табл. 2).

Показатели

Неопериро-ванвые крысы

После лапаротомии витамины на фоне вита-не вводили минов

ДК, А/кг п 0,04±0,001 0, 09+0,003* 0,05+0, ,01

липидов Э 0,04+0,001 0, 08+0,003* 0,06+0, ,01

ТБК, ед/кг П 1,06+0,008 1, 75+0,05* 0,59+0, ,04*

ЛИПКДОБ Э 0,71±0,006 0, 93+0,03* 0,56+0, ,01

Период индук- П 49,5+3,8 1? ',0+0,05* 48,0+5, ,1

ции, мин/кл Э 20.011,6 ' 1Е 1,8+1,8 30,0+2, ,0*

Скорость оки- П 0,76±0,07 1, 37±0,07* 0,68±0, ,08

сления, им /мл/мнн Э 1,46+0,18 1. 53+0,21 1,22±0, ,22

Примечание: сравнения (*) с неоперированнымн крысами.

Через 0.5 ч после резекции катки (табл. 4) у "невитгмини-зированных" крыс развилась гипокоагулекия потребления: удлинены АВР, АЧТВ. Увеличились АА, активность АТ-Ш, уровень

Таблица 4. Гемокоагуляция у крыс до к после удаления матки на фоне витаминизации и без нее (9 крыс в группе)

Показатели Неопернро-рованные

После операции через 0,5 ч 24 ч

АВР, с 59,8±0,3 61,5+1,6/52,0±5,9* 46,В;

АЧТВ, с 29,6±1,0 49,Б±3,0/35,5+1,3 25,5:

ПИ, % 101±2,6 101+2,5/98,2±3,9 79,92

АА, % 99^3,4 263+19/ 107+4,7* 71,2;

АТ-Ш,% 100±6,В' 156+21/ 115+4,2* 162й

ФГ, г/л 5,3±0,4 3,5+0,5/ 3,В±0,3 5,32

ПДФ, кгХ 8,96±0,8 18,16±0,6/12,8±0,8 12,82

ФА, мм кв. 57,2±1,0 43,8±1,0/47,5±3,4* 51,22

ЭТ, % 0,0 50,0/0,0*

ф. XIII,с 32,3±2,2 31,3±0,8/37,3+2,1* 40,02

:5,1/43,5±2,0* 1,3/30,8+0,9* 2,0/92,6+3,1* 3,0/94,5+2,1* 7,6/ 117+9,5* 0,2/ 4,8±0,2* 1,4/12,8*1,8* 5,5/50,8±1,9 50/0,0* 1,7/44,8±1,8

Примечания: 1) в колонках 2-й и 3-й перед знаком V - крысы "невитаминизированкые", после знака - "витаминизированные";

ПДФ, частота ЭТ. У "витаминизированных" крыс обнаруживается лишь небольшой рост АА и падение фибрявогенемии. Через 24 ч у "невитакинизированных" крыс признаки гкпокоагулемии ослабли (уменьшилась гипокоагулемия, нормализовался уровень ПДФ),

но оставалась высокая частота ЭТ. Следовательно, "витаминизация" ограничила интенсивность сдвигов, вызываемых травной, и ускорила их исчезновение. Как и ложная лапаротомия, удаление матки активировало ПОЛ через 0,5 и особенно через 24 ч (появились признаки снижения АОА). Те же сдвиги у "витаминизированных" крыс выражены слабее (табл. 5).

Таблица 5. Интенсивность ПОЛ и их АОА в плазме после удаления матки на фоне витаминизации и без нее (6 крыс в группе)

Показатели Неопериро- После операции через

ванные 0,5 ч 24 ч

ДК, А/мг 0,22:0,01 0.29:0,03/0,16:0,05' 0,35:0,06/0,20=0.01' липидов

ТЕК.ед/мг 1,84:0,06 2,1:0,11/1.2410,11' 3,07:0,07/2,11:0,11' липидов

ПИ.мин/мл 42,0±0,4 40,0:0,4/48,0:0,1' 22,0:0.2/31,0:0,07' Ск.окис.

нм куб./ 1,12:0,1 1,1:0,07/1,20:0,06 1,42:0,14/1,13:0,13' мин/'мл

Примечания: 1) перед знаком "/" - "невитаминизированные", после знака - "витаминизированные" крысы; 2) изменения а эритроцитах имеют ту яе направленность.

В следующей серии сформированы такие группы животных: 1. Интактные крысы (15), 2. Беременные (55) "невитаминизированные", 3. Беременные, получавшие витамины (40). Кровь брали у интактных крыс в день операции, у беременных - перед "кесаревым сечением", через 0,5 и 24 ч после него.

У беременных крыс (табл. 6) обнаружилась тенденция к ги-перкоагулемии: укорочена АЧТВ, снизена АА, увеличен уровень ПДФ (на 16.9%), легкая тромбоцитопения и снлаена АГА тромбоцитов (на 9,0%), слабо выражена тенденция к активации ПОЛ (прирост ДК в эритроцитах и ТБК-активных продуктов в плазме), небольшое сниаение АОА.

Через 0,5 ч после операции у "невитаминизированных" крыс (табл. »7) сократилось АЧТВ, упяди АА, АГА тромбоцитов при неизменном количестве (сравнить с табл. 6). У "витаминизированных" эти показатели после операции практически не изменились. Таким образом, "кесарево сечение" через 0.5 ч вызвало сдвиги, сходные с наблюдавшимися при удалении матки - ДВС крови. У "витаминизированных" эти изменения ограничены. Через 24 ч после операции у "невитаминизированных" беременна крыс сдвиги усилились: интенсифицировалось снижение АА, возрос уровень ПДФ и лишь АГА тромбоцитов стала ближе к исходной. На фоне "витаминизации" гемокоагуляция чер^з 24 ч

после операции почти восстановилась, исключая уровень тромбоцитов. У "невитаминизироБанных" ПОЛ активировалось, у "витаминизированных* - не изменилось.

Таблица 6. Гемокоагуляция, ПОЛ и АОА у беременных крыс за 12 дня до родоразрешения (контроль - 2э, опыт - 15 крыс)

Показатели Интактные Беременные

Гемокоагуляция

АВР. с 26,910,2 27,8+0,3

АЧТВ, с 74.611,8 68,112,0*

АА, X 10916,3 99,8+1,9*

ФГ. г/л 2.47+0.3 2,4410,41

ПДФ, нгХ 5,9+0,5 6,910.3*

ЭТ. % 0,0 0.0

ФА, мм кв. 54.3+2,7 56.812.8

Колич. ТЦ, 1279119,6 1070122.6*

тыс/мкл

АГА ТЦ.% ПОЛ 46,511,4 и их АОА 42,3+1.2

ДК А/кг П 0.2Ь0.02 0,2510.01

липидов Э 0.2410,03 0,2910,001

ТБК,ед/ыг П 1,81+0,07 2,0410,0В*

липкдоь э 1,59+0,03 1.87+0,04 38,71*,0

ПИ, мин/мл п 41,611,4

э 43,2+1,6 39,913,1

Ск.окис. п 1,15+0,09 1,4310,04*

мм /мин/мл 3 1,23+0,02 1,4810,04*

Таблица 7. Гемокоагуляция у беременных крыс после кесарева сечения (19 крыс в группе)

Показатели

АВР, с АЧТВ,с АА, % ФГ, г/л ФА, мм кв. ПДФ, мг% ЭТ % Колич.ТЦ, тыс./мкл АГА ТО, %

После операции через ОД ч

24 ч

Без вита- На фоне Без вита- На фоне минов витаминов минов витаминов

30,2±1,3 45,В±1,5 61,2+2,3 2,95+0,12 48,5+3,1 6,72+0,16 0,0 905+11,2

27,210,9 68,6+1,3* 78,6+2,9* 2,72+0,13 54,5+3,7 4,48+0,11* 0,0 913+78,6

33,211,3 47,5±1,О 56,7±4,6 3,64+0,08 51,1+3,6 9,04+0,17 100 831+54,1

31,2+1,2 52,8±5,4* 76,713,1* 3,361:0.08 57,3+3,0 7,76+0,11* 0,0* 845+13,1

5,5+2,4 41,7+9,1* 39,0±3,7 50,3±2,5*

Далее мы издали гемокоагуляцию при внутривенном введении ОПВ. Так как данные об их коагуляционной активности получены без освобождения ОПВ от тромбопласткна, мы предварительно 'изучили параметры центрифугирования, освобождающие ОПВ от взвешенных частиц. Оказалось, что центрифугирование бестромбоцитной плазиы (60 мин, 52 000 g) лишает «е способ-

ности активировать ВР. Т_кая плазма чувствительнее к добавкам тромбопластина и может использоваться для оценки тром-бопластической активности биоматериалов. При тех ¡se условиях ОПВ освобождали от взвешенных частиц, после чего ОПВ не влияли на ВР бестромбоцитной плазмы. Коагуляционнув активность пулированных ОПВ (10 рожениц) изучили в системе:

Контроль Опыт

0,1 мл 0,14 н р-ра NaCl 0,1 мл ОПВ

-1-0,1 мл бестр0мпластин050и плазмы +0,1 мл бестромбопластино-

новой плазмы

+0,1 мл 0,025 М р-ра СаС12 +0,1 мл 0.025 Н р-ра СаС12

Определить время свертывания и провести расчет по формуле A=(TK/TQ)-100, где Тк - время свертывания бестрсмбоплас-тиновой плазмы. TQ - время свертывания бестрсмбопластиновой плазмы в присутствии исследуемого материала (ОПВ).

По нашим данным (50 доноров) активность тромбопластина плазмы составляет 100±6,8%. Нагизные ОПВ, исследованные нами, сокращали ВР бестрсмбопластиновой плазмы с 544t32,4 до 67,1+6.3 с: их тромбопластическая активность составляла (расчет по формуле, приведенной выше - ((544/67,1}»100) -811%, т.е. была а 8 раз выше, чем в плазме крови человека.

После центрифугирования ОПВ /цОПВ/ при указанных условиях их способность сокращать ВР исчезла - наоборот, выявилось слабое противосвертывающее действие, устранявшееся про— таминсульфатом. Фибриноген в ОПВ не обнаружен.

Добавление цОПВ к плазме, дефицитной по факторам II, VII, IX и X, удлиняло протромбиновое время с 275±1,4 до 408í6,2 с. Протаминсульфат устранял этот эффект ОПВ. Следовательно, ОПВ не содержат факторов протромбинового комплекса .

Добавление цОПВ к плазме, дефицитной по ф. У, такае удлиняло ее протромбиновое время: с 179,7t6,7 до 218±3,4 с. Этот эффект устранялся протаминсульфатом. Следовательно, ОПВ не содержат заметных количеств ф. У.

Доиазленне цОПВ не изменяло времени свертывания в пробах ВР я ЛВР, что исключает содержание в них факторов контакта. Осадок из ОПВ. полученный при центрифугировании, суспендировали в 0,14 н р-ре NaCl и испытывали в вышеописанных системах вместо ОПВ. Его влияние на ВР не отличалось от влияния нативных ОПВ: 43,8+2,1 и 41,3+3,6 с. Следовательно, коагуля-ционная активность ОПВ обусловлена практически только взве-сенными в них частицами - тромбопластином, преимущественно

тканевым: дифференциация по О.В.Галенко /1993/ выявила, что ка его долю в ОПВ приходится 97,3%. Таким образом, ОПВ - активатор преикуиественно внешнего (быстрого) механизма свертывания .

Далее, мы изучили способность тромбопластина из ОПВ взаимодействовать с гепарином (известно, что коммерческие препараты тромбопластина инактивируют гепарин /0. А.. Терсенов, 1989/). Определяя активность гепарина по торможению самосборки фибрина /И.В.Михалева, 1986/, мы нашли, что тромбоп-ластик из ОПВ дозозависимо и немедленно нейтрализует эффект гепарина, как это установлено ранее с легочным тромбопласти-ном /0.А.Терсенов, 1989/, образующим с гепарином неактивный ассоциат. В связи с этим мы изучили влияние тромбопластина

ОПВ на элиминацию гепарина из кровотока, используя радио-10 1

йод-гепарин (I -гепарин). Белым крысам (28) внутривенно веодили радиогепгрин через 1 мин после инъекции взвеси тромбопластина ОПВ, контрольным крысам (24) - после введения растворителя. Через 3 и 60 мнн в крови определяли радиоактивность, т.е. содержание радиогепарина (по 14 крыс в группе). Через 3 мин содержание гепарина на фоне тромбопласти-немии ниже контроля на 18,9%, через 60 мин - на 31,8%. Следовательно, гепарин, введенный при экзогенной тромбопласти-немии, (надмолекулярные частицы ОПВ), быстрее покидает кровоток.

Таким образом, тромбопластин из ОПВ повышает коагуляци-онный потенциал не только активируя прокоагулянты, но и связывая гепарин, что ускоряет его элиминацию из крови. Приведенные данные позволяют утверждать, что важнейшим (если не единственным) компонентом, определяющим гемокоагуляционную активность ОПВ, являются фрагменты клеточных мембран - тромбопластин, коагуляционная активность которого обусловлена не только способностью активировать протромбиназу, но и антигепариновой активностью.

Затем мы показали, что нарушения гемостаза при эмболии ОПВ не пропорциональны их коагуляционной активности: задние и передние ОПВ от 237 рожениц с неосложненной беременностью в физиологической кровопотерей сокращали ВР плазмы в 3,7±0,4 раза, а от 80 женщин с патологической кровопотерей - в 3,2±0,4 раза (р>0,05). йе было разницы между тромбопласти-ческой активностью передних и задних вод: 3,2±0,8 и 2,9+1,4 раза соответственно. Высока вариабельность тромбопластичес-кон активности ОПВ: от 102 до .530% (М+ш=478+1289): средней-

валратическое отклонение превышает взвешенную среднюю в 2.69 раза.

Итак, корреляции между тромбопластической активностью ОПЕ и частотой тромоогеморрагичесних ослсячений з раннем послеродовом периоде не обнаружено. Видимо, возможность коа-гулопатических осложнений определяется не тромбопластической активностью СПВ, а их объемом, проникшим з крозоток и. несомненно. состоянием коагуляционного гемостаза женщин.

Заканчивая эксперименты, изучили влияние витаминов на исходы массивной эмболии ОПВ (в яремную зену 0,6 мл/100 г с оценкой частоты гибели за сутки после инъекции). Частота гибели "невита.чинизированкых" крыс (21 из 40) - 52,5%. "витаминизированных" - 13 из 45 или 23,3%. Оценивая гемокоагуля-цию з крови через 1 ч у выяивших животных, мы нашли отчетливую разницу между глубиной ДВС: в контроле удлинены АВР (в 1,9 раза) и АЧТВ (8 2.1 раза), уровень фибриногена упал в 205 раз. прирост ПДФ - з 3.0 раза; у "витаминизированных" эти показатели изменились з 1.6, з 1,3. а 51,2 и з 1,7 раза.

В итоге отметим, что в эксперименте оперативное знеиа-тельстзо ведет к активации свертызания крови соответственно степени травматичности. Брременность в эксперименте приводит к активации непрерывного внутрисосудистого свертывания, не достигающей степени ДЕС. Видимо, как и по данным клиницистов. при беременности у крыс растет готовность крови к угрозе крозопстери. Кесарево сечение - не исключение: после него имеющаяся з конце беременности наклонность к ДЕС усиливается до гипер.коагуляционноя стадии ДВС с переходом в гипоксагуле-чию потребления. Во всех наблюдениях одновременно с гиперко-агулемиеи активируется ПОЛ. Введение витаминов-антиоксидан-тов а период, предшествующий оперативному вмепательстзу, заметно ограничивает гемокоагуляциснные сдвиги, и. что особенно ваяно, интенсивность непрерывного внутрисосудистого свертывания (уровень ЛД> и РК.ЧФ) . Одновременно ограничивается интенсивность ПОЛ и поддерживается АОЛ плазмы и зритрсцитов.

Эти данные, доцолнили и расширили ранее полученные доказательства позитивного влияния изученной комбинации аитами-ноз на гемостаз в условиях, сопровождающихся развитием ЛВС. и обосновали целесообразность изучения эффективности витаминов в акушерстве и при гинекологических операциях, тем более. что предварительное введение витаминов в значительней мере ограничивает последствия эмболии ОПВ.

-16-

!I. Клинические наблюдения , Влияние витаминов у.г гемокозгуляцию беременных, течение рк гтэслрродорого периода. Контроль - 59 беременных 35-40 недель, без сопутствующих и экстрагенктальных заболеваний, возраст - от 17 до 41-г, 89,1% заняты ка производстве, домохозяйки - 10,1%, большинство - горокаке. Первородя-скх в 1,:ю раза больше повторнородящие, перенеспих медицинские и сакс-произвольные аборты - около 50%. При наружном акушерском осмотре: положение плода - продольное у 57 (96,6%), косое клн поперечное - у 2 (3,4%); предлекание головное у 51 Бенпнкы (66,4%), тазовое - у Б (13,6%); анатомически узкий таз I ст. - у 5 (6,5%). Плод живой без признаков внутриутробной гипоксии и гипотрофии у всех. Беременность у всех завершилась срочншш родами.

30 женщин (50.8%) родоразрешились через естественные пути, продслЕктелькость родов у нкх - 7.5±0,5 ч, течение родов к послеродового периода физиологическое. Лети родились здоровыми к докошенными (оценка по зкале Апгар на 1-й минуте -8,3:0,1 балла), масса тела - 2,8-5,0 кг (3,5*0,1 кг), 86,7% - кассой 3-4 кг, крупный плод - в 2-х наблюдениях (6,7%). Осложнений в ранкеи неокатальном периоде не было. Кровопоте-ря в родах - 100 - 400 кл (20Б±9 мл), чаще 200-250 кл.

29 кениин родоразрешены путем кесарева сечения по следующим показаниям: возраст первородящих >30 лет в сочетании с дополнительными осложнениями - 6 (20,6%); неполноценный ру-оеп на катке - 3 (10,3%); сочетанные показания (узкий таз I ст. сужения, тазовое предлежание, крупный плод, аномалии развития матки, бесплодие в анамнезе) - 16 (62,3%). У всех извлечены здоровые доношенные дети (3,4±0,1 кг, оценка по шкале Апгар - 6,9±0.2, большинство -' 6-7 баллов, 8 и более баллов - 5 детей (17,3%), 1 (3,4%) извлечен б состоянии асфиксии средней тяжести (тугое обвитие пуповины вокруг шеи).

Кровопотеря во Бремя операции: минимальная - 500, максимальная - 1000, средняя - 738+15, наиболее частый объем -800 кл (12 женщин, 41,5%), 900-1000 кл - у 3 женщин (10,3%). Длительность операции - 40-95, чаще - 60 иин (21 женщина, 72,4%), в среднем - 58,9+1,8 мин. Неосложненный послеоперационный период - 19 родильниц (55,6%), у-6 (20,7%) осложнился анемией, у 3 (10,3%) - эндометритом и у 1 (3,4%) -частичным расхождением швов брюшной стенки. Количество кой-ко-дней после операции - 11,9+0,4.

Во время и после операции - общепринятое лечение. Для

коррекции нарушений микроциркуляцяи и реологических сзойстз крови - умеренная гемодилюция. Ге.чотрансфузия зо зремя операции проведена у 20 рожениц (68,9%), средний объем перелитой зритромассы - 353+22 мл. Частота гемотрансфузий после операций - 20,7% (6 родильниц), средний объем зведепной зритромассы - 411135 мл.

Из лабораторий данных в соответствие с задачей работы, приводим характеризующие гемокоагуляцию (из 20 определявшихся показателей - лишь достоверно отличающиеся).

Гемокоагуляция (табл.3) у беременных активирована: сокращены ВР и АВР, увеличен ПИ - признаки гиперкоагулемия, подтзерядающиеся сокращением параметра Т-2. Снизена ФА. замедлена инактивация тромбина (параметр Ф). МА снижена - видимо, гиперкоагулемия связана с активацией свертывания по внешнему пути: АЧТВ. характеризующее внутренний путь и 7-1 (показатель состояния, ранних этапов активации протрсмбиназы) не изменены, Гиперкоагулемия не достигает степени ДВС: прирост ПДФ невелик, 37 и ПС7 не изменились, фибриноген н тромбоциты не потреблены. Таким образом, у здоровых беременных гиперкоагулемия носит приспособительный характер - реакция на предстоящую кровопотерю. ПУЭ не изменилась, несколько снизился КДЭ.

Таблица 8. Гемокоагуляции у беременных перед родами Показатели Небеременкые(20) Беременные (59)

ВР. с 105+15,0 89,312,3

АВР, с 63,3=2,0 63,2+2,0

ПИ, % 99,3+1,1 10611,7

ФГ, г/л 3,0+1,1 4,9+0,7

Параметры АКГ:

МА, % 62,1+3.5 - 53,314.9

7-2. мин 7,0±0,2 6,3±0.3

Ф, мин 34.0+5.4 11:17,0

ФА, мм кв. 100+10,3 37,312.3

ПДФ, иг % 14,510,8 17,1±1,2

КДЭ 3,4+0,1 2,310,3

В 1-е сут после самостоятельных родов (табл. 9) у родильниц снизилась общая свертывавшая* активность (удлинены ДВР и АЧТВ). но сократился параметр 7-2 (рассоглассзаннссть показателей обшей свертывающей активности). 0 переходе гн-перксагулемин з ДЕС 1-11 стадий свидетельствует а рост содержания ПДФ и частоты положительных ЗТ, фибриногена В и ФА. На 2-3 сут нарастало содержание ПДФ. К 4-7 сут сохранялась рассогласованность показателей общей свертывающей активное-

тк. высокий уровень ПДФ и ФА. Таким образом, самостоятельные роды усугубили наблюдавшуюся у беременных активацию коагуля-ционного гемостаза, что привело к развитию признаков ЛВС.

Таблица 9. Гекокоагуляцич у рсдоразреиившихся самостоятельно

Перед После родов через:

Показатели родами 3' сут 2-3 сут 4-7 сут

ВР. с 89,6;2,3 92,6i7,5 78.5i6.3 113ill.0

АБР. с 63,2i2,0 ' 70.4i2.3- 65.2±1.0' 72.2i2.7-

АЧТВ. с 40,Oil.9 46.1-2.2' 45.3i2.0- 46.Oi3,0

Параметры АКГ:

Т-2, мин 6,3-0,3 5,4±0,2' 5.3±0,3 * 5 . 7t0,4

Ф. мин 115+7,0 89,7±5,9" 105±7,2 88.8i5.4-

ФА, мм кб. 37,3i2,3 66.liS,7' 82.0-2.1" 88,7;7.3-

ПДФ, кг X 17.1 + 1.2 22.7t2,4" 25.6-2.3' 18.3^1 ,8

эт % 12.5 36,0' 36.0- S 3

ПСТ, % 0,0 0,0 4.5" 5; о

ФГ В, % 12,0 43.0- 5Б.0- 0.0-

Через сутки после кесарева сечения (табл. 10) у здоровых беременных рассогласованность тестов обшей свертывающей активности заметнее, чем у родивших самостоятельно: сокращены ВР, а АВР и АЧТВ удлинены, ФА не увеличена, с чем и связано отсутствие прироста ПДФ (иначе нельзя объяснить рост частоты паракоагуляционных проб - признак интенсивного тромбиногене-за при неизменном уровне ПДФ). Об этом ке говорит и рост частоты обнаружения фибриногена В - ассоциатов фибриногена с фибринмономерами /Д.Н.Зубаиров, 1978; А.Ш.Бышевский и др.,1990/. На этом основании можно констатировать переход приспособительной гиперкоагулемии в ДВС II степени /З.С. Баркаган,1988/. Позже изменения постепенно ослаблялись, но отличались от исходных и на 8-10 сут (особенно паракоагуля-ционные пробы - признак продолжающегося интенсивного тромби-ногенеза).

Таблица 10. Гемокоагуляция у родоразрешенных путем кесарева сечения (29 кенщин)."

Перед После родов через:

Показатели родами 1 сут 2-3 сут 4-7 сут 8-10 сут

ВР, с 89.8:2,3 67,2+4,9* 55,5±4,9* 86,5+6,0 96,8+10.3

АВР, с 63,2+2,0 72,0+2,1* 63,9±5,1 56,3±3,9 52,6±4,0*

АЧТВ, с 40,0+1,9 51,8+3,5* 41,1+2,7 34,6+1,7* 36,6+5,0

ФА, мм кв. 37,3±2,3 30,2+9,8 40,4+6,6 67,5+21,3* 86,0+38,0

ПДФ, мг % 17,1+1,2 18,5+1,1 16.9±3,1 15,7+1,6 14,3+3,4

ЭТ. % 12,5 72,9* 75,6* 53,2* 57,5*

ПСТ, % ■ 0,0 16,7* 22,2* 23,5* 12,8*

ФГ В, 'А 12,0 81,3* 80,0* 46,2* 60,0*

ПУЭ, % 68,0±1,8 67,0±1,8 68,0+2,0 76,1+2,3* 76,0+2,3*

КДЭ 2,3+0,3 2,3±0,1 1,8±0,1* 2,4+0,3 1,8+0,1*

Можно заключить, что самостоятельные роды повышают интенсивность внутрисосудистого свертывания до уровня начальных стадий ДВС. После кесарева сечения актизация более выражена - развивается ДВС, создающее угрозу тромбогеморрагичес-ких осложнений. Наиболее чувствительными, а, следовательно, и информативными, оказались показатели общей свертызаг::ей активности, особенно стандартизованные (АВР и АЧТЗ), а также паракоагуляционные пробы и содержание ПДФ, уровень (частота) которых изменялся до родов и после них, отличаясь з зависимости от характера родоразрешення. ПУЭ не изменялась заметно ни до родов, ни после них: видимо, у обследуемых геыокоагу-ляционные сдвиги не сопряжены с активацией гемолиза. Деформируемость эритроцитов к концу беременности падает, не претерпевая изменений после самостоятельного родоразрешения. После кесарева сечения падение КДЗ усугубляется, что мелет рассматриваться как фактор, затрудняющий микроциркуляцию, и, следовательно, усиливающий наклонность к внутрисс^уднстсму свертызанию крови.

Эффект витаминов на гемскоагуляцию (на фоне обычного лечения) изучили у беременных, родоразрепенных путем кесарева сечения, наблюдая за группой яенЕин (21) близкой к контролю по клиническим и анамнестическим данным, а также по показаниям к операции (си. выше).

У "витаминизированных" яенщин (табл. 11) снижен обпий объем кровопотери, не было паточных крозотечений, меньае показаний к гёиотрансфузии з послеоперационном периоде и случаев анемии после родоа, не было эндометритов в послеродовом периоде, ниже частота асфиксия новорожденных 1-й ст.

Активность гемокоагуляционного потенциала перед родами за счет введения витаминов мало изменилась: слегка удлинилось ВР и АВР, яриблизиззись к значения у здоровых небеременных, заметно повысилась ФА, выявилась связанная с этим тенденция к росту количества ЯЛ>. То и другое согласуется с данным:! о слабо« протизосвертызасщем и фибрикслатлчзсхсм действии витаминов А и Е на фоне здоровья /В.И.Пафер, 1939/.

Как следует из данных табл. 12, через сутки после операции появляются признаки актизации езертызания (рост частоты паракоагуляционных проб), сопровождающиеся ростом обшей свертываемости (укорочение ВР). Прогрессирует рост ФА. наблюдавшийся перед родами. Однако каких-либо припнакоз потреблю .-;я факторов свертывания нет: не изменены показатели, характеризующие внутренний и внепний механизмы (АВР, АЧТЗ и

ПИ>, не изменен уровень фибриногена и тромбоцитов. Следовательно, налицо гиперкоагулемкческая фаза ДВС, в отличие от ДЗС II ст. у "невитаминкзированных" беременных (см. табл. ?): рассогласованность показателей общей свертываемости к наличие признаков ускоренного тромбиногенеза.

Таблица 11. Течение операции, послеоперационного периода и состояние новорожденных у здоровых беременных женщин, получавших витамины к родоразрешенных путем кесарева сечения

Показатели

Здоровые беременные, То же на фоке неполучавшие витами- введения вк-нов (контроль) таминов

Длительность операции, мин 58,911,8 61,711, 8

Кровспотеря е операции, мл 735115 659-13

Каточкое кровотечение, X 10,3 0,0"

Частота гемотрансфузий,«: 68,9 66,7

- во время операции

- после операции 10,7 14,3*

Осложеннын послеоперацион- 19,0"

ный период, % 34,4

Анемия после родов, X 20,7 14,3*

Кетроэкдометркт, X 10,3 0,0*

Нагноение операционной раны,« 3,4 4,7

Касса тела новорожденных, кг 3,410,1 3,310 ,1

Оценка по шкале Апгар, баллы 6,910,2 7.НО ,2

Асфиксия новорожденных, X: 82,7 66,7

1-к степени (6-7 баллов) 79,3 61,9*

2-й степени (4-5 баллов) 3,4 4,7

Количество койко-дней после

операции 11,910,4 И.61О ,2

Примечание: в XX указана частота обнаружения признака

Таблица 12. Гемокоагуляция после кесарева сечения у женщин, получавших витамины.

Показатели Перед После операции через:

родами 1 сут : 2-3 сут :4-7 сут : 8-10 сут

ВР. с АЧТВ, с ФА, мм кв. ПДФ, мг X ЭТ, % ПСТ, % ФГ В, X ПУЭ, %

кдз

109:18,7 59.313,1 * 39,814,7 41,7+3.3 52,915,9 114+48* 25,9;5,9 17,3+3,2 22,7 61,3* 16,7 33,3* 0,0 72,2* 59,011,4 60,0±2,0 2,9+0,1 - - - ■

65,2+8,5* 85,219,4* 85,413.436,1+2,7 22,9±0,7* 34,4г2,8 66,1+1Б 49,6+6.8 43,516,9 32,2+6,5* 23.014,5 18,3+4,8 65,2* 36,6 25,0 10,0 15,4 0,0* 100* 33,3* 20,0* 88,0±2,5* 84,0±2,3* 56,0+1,9 1,6+0,1* 1,5±0,1* 2,1+0,1* 4,3+0,1*

На 2-3 сут сохранялась направленность сдвигов (уменьшилась лишь ФА) и повысилось содержание ПДФ. На 4-7 сут ВР и АВР не отличались от значения перед родами, а сдвиг АЧТВ выявил активацию внутреннего механизма. ФА уравнялась со зна-

чением перед родами, а аз паракоагуляцаскньгх проб только частота обнаруненая фибриногена- В была зыае исходно«. г£а 8-10 сут сохранялась линь тенденция к укорочения 5Р.

У "витаминизированных" зенщин, как и у беременных, не-получавших витаминов, после операции снизалась ПУЗ, однако у получавших витамины, она к концу наблюдении превысила исходный уровень, а у неполучавпнх и на 8-10 дни резистентности эритроцитов все еще была ниае исходной. Введение зиталяксз повысило КДЭ, что улучшает условия микроциркуляции.

Таким образом, кесарево сечение на фоке "ваталани^аипя" активировало внутрисосудистое свертывание з меньзей степени, чем при обычном лечении без витаминов. Это особенно демонстративно при графическое язсбразении динамики одной яз лара-коагуляционных проб (рис. 1).

I-

П

!_11

2

I п

п

1

Рис. 1. Частота полозз-тельного ЗТ после кесарева сечения у неполучазалх зктам'лноа ( N 1) 'д полу-чавщй.ч зятаинкы (Н 2) по отношения к частоте перед родааа

2 п

2-3

4-7 8-10, сут

Аналогичным образои соотносятся изменения частоты остальных паракоагуляционкых проб.

Сказанное позволяет заключить, что введение комбинация азтаиикав п последние дни беременности я после кесарева сеченая ограничивает генокоагуляциснные сдвиги и это благоприятно сказывается на кровопотере, частоте показаний к гемост-ран^узилм, объеме переливаемой крови, на течении послесгггра-цпскного периода я показателях состояния нозорозденных.

!Г.1л211112. сгг^Т!":^:": и гослеро.г^ь:и песи^д. Наб-.тг'далчсь 173 геклины с береиенностьз. осдоаяеяисй гастозсч легкой степени: 83 - обычное лечение, 90 - креме того получали зитамшш. По социальной и клинико-анамкестяческсй характеристике группу близки. Диагноз позднего гестоза стзвл.тл на основании клззаческой картины (повышение артериального давления, протекнурня, отеки и др.), результатов дополнительных методов обследования (состояние сосудов глазного дза. биахзаяческае показатели сыворотки крона, ночи) и др.. степень т.члестп устанавливала по гкале Гекка в модификации

1

1

2

Г. Ы.Савельевой /1989/ с учетом длительности заболевания, наличия гипотрофии плода и экстрагенитальной патологии. Так как фоновые заболевания в значительной мере определяют состояние гемостаза, учитывали и этот признак (табл. 13).

Таблица 13. Частота распределения фоновых заболеваний у беременных с сочетанныы гестозок.

Заболевания

Обычное То ке и лечение витамины

пеироциркуляторная дистония по гипертоническому типу, гипертоническая болезнь Ожирение

Хронический пиелонефрит Варикозное расширение вен нижних конечностей Ревматизм

11 13,3 14 15,6

12 14,5 10 11.1

6 7,2 7 7,Б

5 6,0 5 5,6

2 2,4 2 2,2

Из 103 беременных, родоразреиивиихсн через естественные родовые пути, у 50 - обычное лечение, у 53 - то же лечение, дополненное витаминами. По социально-анамнестическим характеристикам женщин группы сходны.

У женщин с гестозом (табл. 14) свертываемость активирована заметнее, чем при неосложненной беременности (сравнить с табл. Б): значительнее укорочено АЧТВ, увеличены содержанке

Таблица 14. Гемокоагуляции у женщин с гестозом перед родами.

Показатели Неосложненная Беременные с гестозом

беременность без на фоне

витаминов витаминов

АЧТВ, с 40,0±1,9 37,8±1,3* 49,9+1,3*"

ФГ, г/л 4,9+0,7 3,9+0,6* 5,2+0,6"

Параметры АКГ: 2,9+0,2"

Т-1, мин 2,1+0,1 2,3+0,1

ФА. мм кв. 37,3+2.3 58,4+6,4* 53,0+5,0*

ПДФ, мг % 17,1+1,2 30,3+2,8* 22,7±2,0*~

ЗТ, % 12,5 37,3* 31,0*~

ПСТ, % 0,0 18,5* 12,5'*

ФГ в % 12,0 27,4' 16,1*"

Примечание: знак * - сравнение с показателями у женщин с неосложненной беременностью, знак - с показателями у женщин с гестозом, неполучаЕших витаминов.

ПДФ, частота ЗТ и ПСТ, активирован фибринолиз, снизился уровень фибриногена. У женщин с гестозом, получавших витамины, все изменения сглажены - показатели мало отличаются от найденных при неосложненной беременности. Кроме того, общая

п

свертывающая активность у них не повышена, а близка к наблюдающейся у здоровых контрольной группы. Число тромбоцитов а уровень фибриногена не уменьшились.

При гестозе (табл. 15) кровопотеря в родах и кровотечения выше, чем при нормальной беременности, как к число показаний к ручному обследованию матки; были случаи прогрессирования гестоза и осложнений 5 послеродовой периоде, высока частота асфиксий новорожденных. У женщин, получавших витамины, неблагоприятные явления достоверно ограничены (исключая объем кровопотери в родах), выше оценка новорожденных.

Таблица 15. Течение родов, послеродового периода и состояние новорожденных у женщин с гестозон.

Показатели

Неосложненная беременность

Беременные с гестозом без вита- на фоне мкнов зит;. чинов

Продолжительность род;'в, ч 7,5±0,5 >,9+0,7* 7,2±0,5*

Кровопотеря в родах, мл 208:9 302±17* 235+12

Осложненное течение родов,% 0,0 58,0" 45,3*

Кровотечения в последовом и 0,0 24,0* 5,7*

раннем послеродовом периодах,»

Ручное отделение и выделение

последа, % 0,0 4,0* 0,0*

Ручное обследование матки, % 0,0 18,0* 7,6*

Прогрессирование тяжести

гестоза, % 0,0 6,0* 0,0*

Масса новорожденных, кг Оценка по шкале Апгар.баллы 3 ,5±0,1 3,4+0,1 3,6+0,1

8 ,3+0,1 6,9+0,1* 7,5+0,1

Асфиксия новорожденных,%:

I степени 0,0 67,3* 37,0*

II степени 0,0 7,6* 3,7*

Осложненный послеродовый

период, % 0,0 38,0* 15.1*

Анемия легкой степени, % 0,0 34.0* Г 2*

Метроэндометрит, % 0.0 2,0*

Количество койко-дней после

родов 6,0±0,2 6,9+0,3 6,3+0,3

Примечание: 2-я колонка сравнивается с 1-й, 3-я - с 2-й

У здоровых беременных (табл.16) после родов повысилась общая свертызаЕщая активность, кратковременно увеличились содержание ПДФ, частота паракоагуляционных проб и ФА. К концу послеродового периода сдвиги исчезли. У беременных с гестозом изменения заметнее: рассогласованность показателей общей свертывающей активности, рост содержания ПДФ, частоты паракоагуляционных проб. ФА оставалась все время ниже, чем у здоровых. К 8-10 сут гемскоагуляционные сдвиги не исчезли: укорочены АВР и АЧТВ, низкая ФА, высски уровень ПДФ и частота положительных паракоагуляционных проб.

Таблнца 16. Гемокоагуляция у родильниц с гестозом, родораз-репенных через естественные пути.

Показатели ВР, с

АРВ, с

АЧТВ, с

Параметры АКГ: А, %

Т-1,'мин

Т-2, мин

ФА, мм кв.

ПД;

иг %

ЭТ, %

пет,

ФГ в,

кдэ

ПУЭ, %

1 сут 2-3 сут 4-7 сут 8-10 сут

92,6±7,5 78,5:6,1' 113-11.0* 97,7:4.2

72,6-3,5* 86,4:2,1* 103-5,5 78,3:1,6*

85,7:1,6*" 82,7-5,6 93,2:5,4'" 94,6-2,5"

70.4x2,3 68,2:1,0 72,7-2,7 71,7-1,7

77,5:3,1* 61,712,9' 68,9:2,4* 67,6-3,1'

75,6:2,9 71,0-3,0 77,1:2,3 69,1:2.1

46,1±2,2 45,3±2,0 46,0:3,0 47,3:2,4

46,2±2,0 38,3:1,9* 37,1-1,6' 39,5:1,3*

49,012,3 42,6-2,5 46,0:2,6" 45.7:3,1"

41,7:1,7 45,1:2,8 46,0:3.5 45,8:3,7

46,2-2,2 40,5-4,1 47,7:4,6 47,5:2,6

49,0-2,3 31,0:4,3*" 42,6:3,1 43,1-2,3

2,5:0,4 2,6:0,6 2,5:0,2 2,5:0,5

2,6±0,1 2.8-0,2 3,0:0,2 2.8-0,4

2,3:0,03* 3,0-0,2* 3.4:0,3* 2,3:0.1

5,4±0,2 5,3-0,3 5,7-0,4 5,4:0,7

6,0-0,3 6,2:0,4 6,7:0,3 6,5:0,7

5,9-0,4 7,0:0,5" 7.4-0,3* 6,4:0,6

66,1-8,7 82,0-2,1 88,7:7.3 71,2:4,6

56,3:7,9 69,0:3,0* 50,0:4,1* 52,3:2,8*

61,3±7,0 ' 50,4:5,2* " 72,2:5,1" 69,1-3,1"

22,7-2,4 28,8:2,3* 18,3-1,8 19,2:1,8

36,2±0,9* 32,9:1,6* 27,1:1,6* 25,6*1,4'

17,1-1,0" 28.9:2,1" 17,4:1,9" 18,3-3,2"

36,0 36,0 5,3 24.1

41,4 57,8 35,6* 32,9*

39,3 28,8 16.4'" 21.6"

0,0 4.5 0,0 0,0

25,0' 38,0* 6,7' 6,7*

16,7' 0,0*" 0,0" 0.0"

43,0 58.0 0.0 0.0

38,9 81.5* 12,0* 24,0'

23,6' 52,3" 11,6* 0.0"

2.6:0,1 2,3:0,1 2,3:0.2 2,5:0.2

2,2-0,2 2,3:0,2 1,8:0,1' 1.9:0.2*

2,5-0,1 2,3:0,3 2,2:0,1" 2;4:0,3"

69,0-2,0 70,0:2,1 71,0:2,3 73,7:4.1

81,0-2,5* 99,9:2,6* 78,1:1,6* 76,5:3.2

81,0:2,1* 73,6-1,4* " 72.4:1,4" 73.6^3.1

Примечания: праг:1_ показателя - здоровые беременные, во втором ряду - "невитакиназированные" с гестозом. в третье« -"витаминизированные" с гестозом; сравнивали здоровых - по горизонтали (*), беременных с гестозом без "витаминизации" -с соответствующим сроком у здороаых ("), у "витаминизированных" с гестозом - со здороЕимя (*) и с "невитаминизировакны-ни" (").

У "витаминизированных" беременных с гестозом направленность изменении такая се, однако их интенсивность заметно низе. Особенно заматно сократилась продолзительность периода рассогласования показателей, ограничены рост содержания и частоты паракаагудяцпоняых проб. Главное - к концу кабст-

деккй различия между здоровыми родильницами и "витакинизнро-вакныкн" родкльницакн с гестозон исчезли.

Следовательно, у беременных с гестозом внутрнсосудистое свертывание перед родами активнее, чем у здоровых беременных. Значительнее у них и изненения после родов. Витамины ограничивают вызванную родами активацию свертывания.

Подчеркнем также, что гестоз у беременных приводит к увеличению продолжительности родов, росту частоты осложнений в родах, увеличивает необходимость оперативных вмгзательств (ручное вхождение в полость матки) и среднюю кровопотерю в родах, а также число рождений детей в состоянии асфиксии. На фоне "витаминизации" осложненное течение родов и патологическая кровопотеря наблюдаются реже, ниже и средняя кровопо-теря, реже необходимость в ручном обследовании полости матки, реже наблюдаются аномалии родовой деятельности, осложнения в послеродовом периоде, ниже продолг-мтельность родов, гестоз не прогрессирует, почти вдвое падает частота рождения детей в асфиксии. Не все положительные эффекты витаунвов можно связывать с их влиянием на гекокоагуляционные сдвиги, однако, снижение частоты патологических кровопотерь и общего их объема, показаний к гемотрансфузиям, частоты послеродовых анемий могут быть отнесены за счет этого.

Из 173 женщин с осложненной гестозом беременностью путем кесарева сечения родоразрепены 70: 33 с обычным лечением и 37 - кроме того получали витамины. Обычное лечение включало гипотензивные, спазмолитические, седатнвные препараты и поливитамины, для улучаения состояния фето-плацентарного комплекса - глюкозу, снгетин, курантил, трентал; для профилактики кикроциркуляторных расстройств п улучшения реологических свойств кровн проводили умеренную гемодилюцию. Показания к операции качественно н количественно одинаковы у обеих групп: возраст более 30 лет в сочетании с другими осложнениям, неполноценность рубца па катке, неправильное положение плода, узкий таз, тазовое предленание, крупный плод.

При гестозе чаще, чем у здоровых беременных наблюдают:я эндо7^етриты и асфиксия плода II степени, виде объем кровопо-тери во время операции и частота послеоперационных осложнений, послеоперационных кровотечений, несколько ниже - оценка новорожденных. При включении витаминов в терапию гестозов кровопотери во время операции ниже, чем у здоровых беременных, ниже частота маточных кровотечений по сравнению с осложненной беременностью у "невитаминизированных". Ниже час-

тота послеродовых кровотечений, случаев анемии и показаний к гемотрансфузиям поело операции. Не обнаруживались метроэндо-метриты и нагноения послеоперационной раны, ниже число асфиксий II степени у новорожденных (табл. 17).

Таблица 17. Течение операции и послеоперационного периода, состояние новорожденных у беременных с гестозом

Показа- Здоровые : Беременные с гестозом

тели беременные: без на фоне

витаминов : витаминов

Продолжительность 62,8+2,3

операции, мин. 58,9-1,8 63,312.2"

Кровопотеря во вре- 738*15 663117*'

мя операции, мл 788119

Маточное кровоте-

чение, X 10,3 15,2 8,1*"

Гемотрансфузии, X 68,9 78,8 75,7

- во время операции

- после операции 20,7 18,2 10,8"

их объем, мл

- во время операции 358*22 434*30' 396+20

- после операции 411^35 339*49* 35517*

Осложненный послеопе-

рационный период, % 34,4 42,5* 16,2"

Позднее послеродовое

кровотечение, X 0,0 6,1' 2,7"

Анемия после родов, X 20,7 15,2 10,8"

йетроэндонетриты, X 10,3 15,2* 0,0"

Нагноение послеопера-

ционной раны, X 3.4 3,0 0,0"

Флебиты, X 0.0 3,0* 2.7*

Масса новорожденные,кг 3,410,1 3,4+0,1 3,410,1

Оценка новорожденных

по шкале Апгар, баллы 6,910.2 6,0±0,2* 6,210,2'

Асфиксия новорожденных

- I степени,% 79,3 69,7 70,3

- II степени,* 3,4 27,3' 21.6*

Количество койко-дней

после операции 11,910.4 12,010,2 11,610,2

Примечание: знак * - сравнение со здоровыми, знак - получавших и неполучавших витамины.

Генокоагуляционкые сдвиги в послеоперационном периоде неодинаковы у неполучавших и получавших витам.;:ш (табл. 16). Так, у "невитаыикизированных'' весь послеоперационный период показатели общей свертывающей активности отражали гипокоагу-ламию, сочетающуюся с ростом уровня ПДФ и частоты паракоагу-ляционных проб, ФА у них выше в 1-е сутки после операции, а в дальнейшем снижена. У беременных, получавших витамины, СА постоянна весь период наблюдений. Гипокоагулемии у "невита-мпнизирезакных" сопутствует гипофибриногенемия, что не наблюдали на фоне "витаминизации". Значительна разница в часто-

-21 -

те обнаружения фибриногена В: высокая у ных" до ¿-7 дня. Резко упали КДЭ и ПУЭ.

невитаминизкрован-

Таблица 18. Генокоагуляцич у женщин с осложненной беременностью после кесарева сечения'.

Показатели I 1 сут 2-3 сут 4-7 сут 8-10 сут

ВР, с 61.5-3,3 £7.1+9.5 79,4*7,9 87,0*10,6

(83.1:3,3)" ' (71.4*4.7)" (85,3*6,2)' (63,7-3,8)'

АЧТВ, с 43,2*4,9 36,1+2.0 34,4*1,4 35,5*2,6

(44,3*1.9) (35,2*2,4) (32,8*2,8) (42,6+4.,9)*

ФГ. г/л 3 . 6*0.9 5,1*0,3 4,6*0,4 3,5+0,8

(5,0*0.7 ) * (6.1*0,4)' (6,0*0,7)* (4,6+0,5)'

Параметры АКГ:

ФА. мм кв. 73,7*17,3 57,4+19,0 51,6*5.3 42,0*5,6

(57,5*15.2) (51,7*5,2) (53,1*10,5) 61,3+9,7)'

ПДФ, мг % 31,9t7,3 15.5+2,1 26,1*5,1 16,8+9,4

(20.8+2,1)' (22,9+5,4) (25,8*4,2) (17,0+1,6)

ЭТ. % 80,5 75,6 56,1 20,9

(22,2)' (6i,Ii- (29,8)* (23,3)

пет, % 20,0 is, 2 23.1 8,3

(17,0) (10.5)' (20.0) (0,0)*

ФГ В. % 83,3 66,7 50,0 14,3 •

(28,6): (55,2) (31,6)* (20.1)

КДЭ 0,9+0,1 1,7:0,2 2,1+0,03 1.6=0,3

(1,7*0,2) * (2,2t0,2)" (2,7+0,05) * (1,8+0,3)

ПУЭ, % 89,0*2.4 37,0*2,2 67,0+1,7 76,0+0,2

(81.0+2,6)" (68,0+1,9)* (68,1+1,7) (66,0±1,8)

ТЦ. 1•10 /л 194+12 202*4 270+33 267+12

(230*24)' (236± 59) (289+17) (360±54)*

Примечания: 1) в скобках данные у принимавпих витамины, 2) знак ' - достоверные отличия между сравниваемыми группами по срокам послеоперационного периода".

Можно заключить, что после кесарева, сечения на фоне гес-тоза глубина ДВС крови выраженнее, чек у здоровых беременных .

Процессы ПОЛ у беременных с гестозом оценивали до и после родоразрешения одновременно с оценкой гемокоагуляции.

У беременных с гестозом (табл. 19) ПОЛ ускорено, а АОА снижена: рост содержания ДК и ТБК-активных продуктов, укорочение периода индукции, повышение скорости окисления. На фоне "витаминизации" эти изменения достоверно ниже.

Кесарево сечение усугубило активацию ПОЛ и снижение АОА, что у "витаминизированных" женщин менее заметно.

Графики (рис. 2) наглядно демонстрируют, что весь период наблюдений интенсивность изменения показателей ПОЛ и АОА ниже у получавших витамины. Так как перед операцией значения этих показателей были более благоприятными на фоне "витаминизации", то понятно, что степень активации ПОЛ существенно

-28-

выпе у женщин, неполучавиих витамины.

Таблица 19. ПОЛ и их АОА у беременных женщин с гестозом

Показатели Здоровые женщины Женщины с витамины не : вводили гестозом получали тамины ви-

ДК, А/мг липи-дов ТБК, ед/иг липидсв ПИ,мин/мл Ск^ окис, им'/мнн/мл П 0,36+0,02 Э 0,29x0,02 П 3,06±0,08 Э 2,23+0,06 П 44,6±3,8 . Э 42.0+1,6 П 0,77*0,06 Э 0,96+0,15 0,56+0,07* 0,34*0,02* 4,2+0,06* 3,15+0,06* 27,0+0,6* 34,0+0,7* 1,59+0,06* 1,57±0,10* 0,42+0,09* 0,23±0,02" 3,58±0,05" 2,98+0,01" 36,6+0,12" 42,3+0,8" 1,19+0,04*" 1,19+0,03

Примечание: * - сравнение со здоровыми; " - сравнение получавших и неполучавиих витамины; П и 3 - плазма и эритроциты.

_ _ _ _ , _ _

2 1 3 1

1 1 2

4 2 3 4 2 3 4

3 4

1 2-3 4-7 8-10 сут

Рис. 2. Интенсивность изменения показателей ПОЛ и их АОА в плазме после опграции у "витаминизированных" женщин с гестозом: 1, 2, 3 и 4 - ДК, ТБК-активные продукты, период индукции и скорость окисления соответственно; прерывистая линия -степень изменения показателей у неполучавших витаминов (принята за 100%), столбики - у получавших.

Таким образом, как и в экспериментах, активация ПОЛ и угнетение их АОА совпадают во времени с активацией свертывания: чем активнее процессы ПОЛ, тем интенсивнее признаки ги-пертромбинемии. Торможение ПОЛ витаминамя-антиоксидантани сопровождается ограничением гемокоагуляционных сдвигов. 3. Влияние зитамкноз на гемокоагуляции и ПОЛ V больных Фибромиомой матки, течение операции и послеоперационного периода. Наблюдали 79 женщин, страдавших фибромиомой маткн: 43 получали традиционные средства лечения (контроль) и 36 -кроме того - исследуемые витамины до и после операции. Обе группы сходны по всем признакам (табл. 20), в том числе и по локализации миоматозных узлов. Среди наблюдавшихся отмечена высокая частота хронических экстрагенитальных заболеваний, • нарушений менструальной функции - гиперменструальный синдром, приводящий к хронической анемизации, что обусловливает

высокий риск осложнений в кнтра- и послеоперационной периодах.

Таблица 20. Клинико-анамнестическая характеристика наблюдавшихся больных с фибромиомой катки

Признаки Традицнон- То не +

ное лечение витамины

Возраст, лет 46,6:0, 7 46,7*1. ,3

Количество беременностей • 5,2±0, 6 5,8:0. ,8

Количество родов 1,7±0, 1 1,6±0, ,1

Количество абортов 3,6:0, 6 4,3*0, ,7

Возраст в период менархе, лет 13,6±0, 2 13,8:0, ,3

Экстрагенитальные заболевания:

- сердечно-сосудистые,% 38,0 36,7

- хронические заболевания желудочно- 7,0 6,6

кишечного тракта,%

- ожирение, % 48,6 44,4

- хронические заболевания печени

и келчевыводяаих путей, X 24,9 22,0

- хронические заболевания

дыхательных путей, % 14,0 11,0

- хроннч. инфекция мочевыводящих путей,% 9,3 5,5

- эндоксинные заболевания (сахарный диабет,

гипотиреоз), % 2,3 5,2

- варикозное расширение вен нижних конеч

ностей, ~ 43,3 47,2

- постгеморрагическая анемия:

I степени,% 13,6 11,0

II степени,% 30,2 36,0

III степени,% 9,3 2,8

Гинекологические заболевания:

- шейки матки (эрозии, цервикоз), X 28,0 33,3

- хронические воспалительные заболевания

катки и придатков, % 43,8 44,4

- гиперпластические процессы эндометрия,: Й 14,0 13,9

- эндометриоз, % 39,5 52.8

- кистозные изменения яичников, X 48,8 25.0

- бесплодие, % 16,3 16,7

- опущение половых органов, % 0,0 2,8

- фибромиома натки, % 100 100

субсерозная форма, X 4,7 3,9

субмукозная форма, X 11,6 12,2

■ смешанная форма, X 83,7 83,9

- гиперменструальный синдром, % 58,1 49,8

У секция с фибромиомой натки (табл. 21) заметны признаки активации внутрисосудистого свертывания крови - ДБС 1-11 стадх1Й: рассогласованность показателей общей свертывающей активности (укорочение АВР, удлинение АЧТВ, снижение параметра А при нормальном значении КА, удлинение параметров Т-1 и Т-2, уменьшение площади АКТ), повышена ФА (видимо, в ответ на ускоренное фибринообразование, о чем говорит рост уровня ПДФ). Изменения не так велики, чтобы говорить о гипокоагуле-нии потребления - скорее удлинение АЧТЗ и снижение параметра

А обусловлены ростом АА. Сниаекие числа тромбоцитов моает рассматриваться как следствие гиперменструального синдрома.

Таблица 21. Состояние гемокоагуляции у больных фибромиомой ■ натки в предоперационном периоде.

Показатели Здоровые йен- Больные фибромиомой

цины детород- неполучавшие получавшие ного возраста витаминов . витамины

АВР. с 68,8:2,0 62,711, ,2' 55.811.1•

АЧТВ, с 41,9:2,1 56,210. .9* 33,010,8'"

ПИ. % 99,311,1 98,714, з 11912.3'

ФГ, г/л 3.011,1 6,1:0. . 1' 5.4:0.1'

АА, % 100*7.5 14117, ,6* 9517,4"

Параметры АКГ:

А, % 62,1*3.5 14,710, о- 36.0:1.6'*

Т-1, мин 2.410,2 4.110, Л' 2.5:0,1"

Т-2, мин 7.010.2 9.510. ,3- 6.6:0,3"

Р, си кз. 64,410,3 57,410. .6' 62.2:0,6"

Ф, мин 64.015,4 77.511. .6- 90.512.5"

РА, мм кв. ЮОгЮ.З 138:2' 87.4:2.6'"

ПДФ, мг % 14,511.8 17,310. с. • 12.7:0.4'"

ЭТ. X 12,5 5.8' 5,9'

ПУЭ, % 72,212,7 10313 .0* 75.6:2,5"

кдэ 9 3,410,1 2,010. .1' 2.810,1'"

ТЦ,(1-10 /л) 300150 254>8' 281110"

Триаечание: знак " - достоверно по сравнению с контролем, знак " - при сравнении группы получавшей и неполучаваей витаминов .

Назначение витаминов на этом фоне сопровождалось ростом общей свертывающей активности (укорочение АВР и АЧТВ. повышение протромбинового индекса), небольшим уменьшением параметра А. Не изменились параметры Т-1, Т-2 и Р. ФА несколько угнетена, а количество ПДФ снияено относительно величины у здоровых ненщин и, естественно, отношению к женщин группы, неполучавией витаминов.

ПУЭ у больных с миомой низе, чем у здоровых, введен»-5 витаминов нормализует этот показатель. Ниае при мисме и КДЭ. "витаминизация" ограничивает этот сдвиг.

Больные обеих групп оперированы в плановом порядке. Показания к операции у тех и других одинаковы (табл. 22).

В большей части случаев у женщин обеих групп производилась экстирпация матки, реже - надвлагалищная ампутация. Во всех наблюдениях гистологическое исследование удаленных органов подтвердило диагноз.

Отличия между "невитаминизированными" и "витаминизированными" женщинами по характеру течения операции и послеоперационного периода - в табл. 23. На фоне "витаминизации" ка

-3128,3% упал средний объем кровопотери во время операции, на

70,9% - частота кровопотерь объемом, превышающим 1000 нл, на 33,5% - частота послеоперационных осложнений, на 76,5% -частота показаний к гемотрансфузиям после операции, не зарегистрированы случаи тромбофлебита.

Таблица 22. Показания к операции у больных с фибромиомой.

Показания Больные витаминов

не получали: получали

Быстрый рост опухоли, % 51,2 41,7

Нарушение функции соседних органов, % 7,0 8,2

Гиперменструальный синдром, % 58,1 49,8

Сочетание фибромиомы с другими патологическими состояниями половых органов (опухоли яичников, гиперпластические процессы матки), % 48,8 47,2 Субмукозная форма фибромиомы, % 11,6 12,2

Таблица 23. Течение операции и послеопгрггционный период у больных с фибромиомой матки.

Показатели Больно витаминов

не получали получали

Объем операции:

- надвлагалищная ампутация матки с одно- или двусторонним удалением придатков, %

- экстирпация матки с одно- или

. двусторонним удалением придатков, % Продолжительность операции, мин Кровопотеря во время операции, мл Кровопотеря в 1000 мл и более, % Осложненный послеоперационный период,%

Анемия после операции: I степень, %

II степень, %

Тромбофлебиты, %

Другие'воспалительные заболевания,% (культит, нагноение послеоперационной раны, пневмонии), % Частота гемотрансфузий, %

- до операции

- во время операции

- после операции Объем гемотрансфузий, нл

- до операции

- во время операции

- после операции

Количество коико-дней после операции

16,3

83,7 122±6 649±36 9,3

83,7 32,6 20,9 11,6

9,3

18,6 39,5 11,5

621±109 702+37 814+146 14,7+0,6

16,7

83,3 121±6 465±48* 2,7*

55.6* 30,6 11,9* 0,0*

И,-0

14,0 36,0 2,7*

608+143 674-70 780±117 14,5+0,2

Изучая гемокоагуляцию у больных с фибромиомой матки перед и после операции, обнаружили следующее (табл. 24).

У женшик, неполучавших витамины, уже через сутки сокра-

Таблица 24. Гемокоагуляция в послеоперационном периоде у яенщин с фибромиомой на фоне витаминизации и без нее

Показатели До one- После операции через:

рации 1 сут 2-3 сут 4-7 сут 8-10 сут

АВР, с . 62,7+1,2 51,0:0.1' 53.3:1.1' 55,1:1,2* 54,3:1.3*

(55,8:1,1') (53,0:0,9)(56,7:1.8)(55,7:1,8) (58,4:0,9*) АЧТВ, С 56,2:0.9 31,0:0,5' 30,4:0,7* 32.0:0,6' 33,:0.9' (33,0:0,8')(34,8:0,5') (37,3:0,5')(38.9:0,5')(40,2:0,4') ПИ, X 98,7:4,3 109:5,6' 109:4,6' 112:6,5' 112:3,6' (119:2,3*) (95:5,1) '106:4,5) (91:3,7) (90:3.2*) ФГ, г/л 6,1:0,1 6,5:0,1 6.6:0,1 6,5:0,2 6,5:0.2

(5,4:0,1*) (5,9:0,1*) (5,5:0,1') (5,7:0,1') (5,1:0,1*) АА, X 141:7,6 67.3:5,0' 67.0:4,1' 68,4:3,0' 71,6:4.0*

(95:7,4') (108:4,1') (105:4.2) (104:3,5) (104:3.1) Параметры АКГ:

А, X . 14,7:0,9 33,8:2.2' 33,1:2,3' 31.1:2,6' 27,7:2,2' (36,0:1,6*) (23.5:2,0')(22.1:1,0')(18.4:1.1') (21.0:1.6* НА, X 104:1,5 104:1,1 104:1,3 105:1.7 105:2.1

(106+1) (106:1.3) (105:1.4) (105:2,1) (105:1.4) 7-1, мин 4,1:0,1 2.5:0,1' 2.7:0,2' 2.7:0,1' 2.8+0.1' (2,5:0,1) (3,1:0,1') (3,3:0,1') (3,4:0.1') (3,4:0.2* Т-2, мин 9,5:0,3 8,2:0,2 8,6:0,2 8,8:0.2 8,8:0,2 (8,6+0.3) (9,0:0,2) (8,9:0,3) (9.3:0,2) (9,3:0,2) Р. см кв. 57.4:0,6 59,7:1.0 57,7:0,1 59.5:0.8 58.8:0.7

(62,2+0,6) (59,3:0.7) (58,9:0,9) (59.1:0,7) (60.0:0,7 Ф, мин 77,5:1,6 87,2:3,4' 83.6+2,4 83,3:3,3 82,3:2,4 (90,5:2,5) (79,6:2,1*) (60,4:3,1 *)(79.8:2,8') (83,2:2,3 ИФ 1,7+0,02 1.6+0,1 1,5:0,05 1.6:0,07 1,6:0,04

(1.5:0,02) (1,6:0,03) (1,6:0,02) (1.6:0,02) (1.5:0,02 ФА, им кв 138+3,1 92,7:3,9' 106:4,4' 105:5.0' 105:2,4' (87,4+2,6")(99,4:3,4) (113+2.8) (109:2.3) . (105:2,4) ПДФ, мг X 17,3+0,5 17,8+0,5 16,7:0.5 15,9:0,6 15,6:0.6

(12,7:0,4*)(13,4:0,5') (12,2:0,4*)(11.3:0,3') (10,6:0,2 ЭТ, X 5,8 32,4 41,5 39.5 28,2

(5,9) (12,0') (5.9') (6.3*.) (3,1')

ПСТ, X 0.0 2,7 4,9 2.6 2.6

(0,0) (3.0) (3,0) (0,0*) (0.0*)

ПУЭ, X 103+3,0 112:3,4 98,3:2.4 95.4:5,3 89,7:2,0 (75,6+2,5*) (89,8:2.7')(83,6:1,6')(78.2:1.3') (74.3:0,8 КДЭ 2,0:0,1 1,6+0,1* 1,9:0,1 2,2:0.1 2,3:0,1

с (2,8:0,1*) (2,3:0.1') (2,6:0.1') (3.0:0.1') (3.1:0,1 ТЦ.и-ИГ/л) 254+8 220:8 225:8 270:13 310:8 (281±10) (279:14'). (294:9') (310+10*) (310:8')

Примечания: 1) показатели у "невитамииизированных" сравниваются с найденными перед операцией, у "витаминизированных" -■с найденными у'невитамннизированных (по срокам после операции); 2) в скобках - данные "витаминизированных", женщин.

тились АВР к АЧТВ, что сохранялось до конца наблюдений. Не намного повысился и стабильно сохранялся протромбиновый индекс, снизилась АА, увеличился параметр А, ускорилась активации тромбина (укорочение Т-1к ФА. бывшая перед операцией выше, чем у здоровых, упала, постепенно восстанавливаясь к концу наблюдении. Содержание ПДФ, повышенное до операции по сравнению со здоровыми, оставалось неизменным, а частота ЭТ

увеличилась в 5'.5 раза через сутки, почти в 7 раз - на 2-3, 4-7 сутки, оставаясь выше исходной (в 4,7 раза) до конца наблюдений. Появились положительные ПСТ с частотой 2,6-4,9% (весь период наблюдений). Число тромбоцитов не изменялось и лишь в последний день обнаружило тенденцию к росту. ПУЗ несколько повысилась к 8-10 сут, а КДЭ, который и до операции был ниже контроля, упал через сутки, а затем восстановился до уровня, обнаруженного перед операцией, не достигнув значений, свойственных здоровым.

У женщин, получавших витамины, АВР было весь период наблюдений стабильным (как до операции), а АЧТВ лишь несколько удлинилось к 8-10 дням, на 10% увеличился протромбиновый индекс, оставаясь одинаковым до конца наблюдений, то же - и АА. Параметр А несколько снизился, сохраняя далее одинаковое значение. То же относится к другим показатели АКТ. ФА несколько повысилась, оставаясь весь период наблюдений вьазе, чем у здоровых женщин. Количество ПДФ было низким, как и перед операцией, и еще более упало к концу наблюдений. Чгстота ЭТ повысилась, однако меньше, чем у "невитаминизированных": в 1,5 - 2,0 раза, в группе контроля - в 4,7 - 7,0 раза. Наблюдалось и небольшое снижение ПУЭ (только через 1 сут), быстро восстанавливаясь до исходного уровня. КДЭ также упал на 1 сут, затем нормализовался, а к концу наблюдений стал выше, чем до операции.

Наглядно демонстрирует разницу между интенсивностью внут-рисосудистого свертывания после операции по поводу фибро!- • мы матки у "невитаминизированных" и "витаминизированных" женщин графическое изображение динамики ПДФ (рис. 3).

мг%

10

Перед 1 2-3 4-7 8-10 сут

операцией после операции

Рис. 3. Содержание ПДФ до и после операции у женщин, получавших (одинарная линия) и неполучавших витамины (двойная линия).

Еще выразительнее различия между показателями частоты положительного ЭТ (рис. 4).

1

1

Рис. 4 Частота положительного ЗТ у "неви-таминизированных" (одинарная линия) и "витаминизированных" (двойная линия) по отношению к частоте перед операцией.

2-3

4-7

8-10 сут

ПОЛ и их АОА изучены в плазме и эритроцитах у здоровых женщин (14), "невитаминизированных" женщин с фибромиомой (24) и .получавших витамины (17).

Таблица 25. ПОЛ и их АОА в плазме и эритроцитах у здоровых женщин, женщин с фибромиомой матки до и после операции.

Показатели

Здоровые женщины

Ненщины с фибромиомой матки витамины не : получали ви-получали тамины

ДК, А/мг липи-дов

ТБК, ед/мг липидов ПИ,мин/мл ■

Ск, окис, мм /мин/мл

П 0,36:0,02 0,46:0.05'

0,22±0,01 П 3,06:0,08 Э 2,21:0,06 П 44,6:3,8 Э 42,0:1,6 П 0,77*0,06 Э 0,96:0,15

0.29:0,01" 3,7:0,05' 2,96±0,05" 31,0:0,6* 38,2:0,8* 1,39:0.07* 1,33:0,11*

0,39:0,06* 0,21:0,02" 3,11:0,03" 2,35±0,01" 35,6:0,11" 43,6±0,9" 1,09:0,06' 1,09:0,03

Примечание: * - достоверно по отношению к здоровым женщинам, - по отношению к неполучавшим витаминов.

У женщин с фибромиомой (табл, 25) активность ПОЛ повышена: увеличено содержание в плазме и эритроцитах ДК и ТБК-ак-тивных продуктов, сокращен период индукции и ускорено окисление. Введение витаминов несколько снизило содержание ДК (в плазме - недостоверно) и ТБК-активных продуктов,. ограничило изменение периода индукции в плазме и эритроцитах.

После операции (табл.26) в плазме достоверно возрастало содержание ДК и ТБК-активных продуктов, период индукции сокращался, а скорость окисления увеличивалась. Аналогичные, но менее выраженные сдвиги, обнаружены в эритроцитах.

У "витаминизированных" женщин с фибромиомой (табл.27), также активировалось ПОЛ: рост содержания ДК и ТБК-активных продуктов, укорочение периода индукции и увеличение скорости окисления. В отличие от "невитаминизированных" интенсивность И длительность этих сдвигов была меньшей.

Таблица 26. ПОЛ it кх АОА в плазме и эритроцитах после операции у ненщин с фибромиомой матки, неполучавших витаминов.

Сроки ДК,А/мг ТБК,ед/мг ПИ, нин/ Ск.окис.ми

наблю- липидов липидов кл куб. /МИВ/иЛ

ния

До опе- П 0,46+0,05 3,5+0,20 38,1±2,3 0,75+0,05

рации Э 0,41±0,06 2,7+0,17 42,9+2,1 0,77*0,02

Через:

1 сут П 0,68+0,09* 4,5±0,27* 26,8+1,3* 1,02±0,11*

Э 0,62±0,09* 4,0+0,57 35,0+4,9* 0,88+0,04

2-3 П 0,60+0,03* 4,2+0,43* 36,0±6,7 1,10±0,03*

сут Э 0,64+0,02* 3,8±0,42* 33,9+1,7* 0,99+0,01*

4-7 П 0,61±0,09 3,9+0,-12* 32,0+1,5* 1,21+0,02*

сут Э 0,56±0,08" 3,3±0,60 34,1+0,9* 1,21+0,03*

8-10 П 0,57+0,05' 3,9+0,31* 34,5+1,3* 1,11+0,01*

сут э 0,49i0,04 3,4+0,21 •35,6+0,9* 1,15+0,02*

Примечание: сравнение с показателями перед операцией.

Таблица 27. ПОЛ и их АОА в плазме н эритроцитах после операции у кенщин с фибромиомой натки, получавг.-л витамины.

Сроки ДК.А/ыг ТБК,ед/иг ПИ, кен/ Ск.окне.ни наблю- липидов ■ лкпидов ил куб./иик нл

ния

До one- П 0,25±0,02 2,Б±0,35 42,2+3,2 0,83±0,03

рации Э 0,25+0,03 2,7±0,17 47,2±5,8 0,81+0,03

Через:

1 сут П 0,32±0,09* 3,2+0,07* 36,7±1,3* 1,00±0,11*

Э 0,31+0,07* 3,0+0,37 39,0+3,9* 0,89+0,04

2-3 П 0,34+0,02* 3,2+0,33* 36,2±4,2* 0,91±0,03

сут 3 0,31+0,01* 3,1+0,42 39,6+1,7* 0,99+0,01

4-7 П 0,29+0,07 3,0+0,12 39,6±1,5 1,19+0,02*

сут Э 0,26±0,06 3,3±0,60 39,9±0,8* 1,00+0,03

8-10 П 0,27±0,05 2,9±0,32 40,1±1,4 0,99+0,01

сут Э 0,27+0,05 2,8+0,23 40,2±2,1 0,91+0,03

Примечание: сравнение с показателями перед операцией.

Таким образом у женщин с фибромиомой маткн, выявляется признаки активации внутрисосудистого свертывания крови н противосвертывающего потенциала. Степень изменений соответствует начальным стадиям ДВС. Все это выражено умеренно, не сопровождается появлением продуктоз паракоагуляцин и потреблением факторов свертывания. Наиболее вероятно расценивать сдвиги как результат кровопотерь в связи с гиперменструаль-нкм синдромом. Назначение витаминов на фоне обычного лечения снижает напряженность систекы гелокоагуляции.

Наряду с изменением гемокоагуляцин, у больных с фибромиомой матки наблюдается снижение ПУЭ и • КДЭ что увеличивает вклад этих клеток в гемостаткческий потенциал крови (снижение ПУЭ) и является одним из факторов, ухудшающих микроцир-

куляцкю (снижение КДЭ). В итоге создаются, как это видно в послеоперационной периоде, условия, благоприятствующие тром-богеморрагаческим осложнениям. Введение витаминов, смягчая не только глубину сдвигов, но и устраняя нарушения ПУЭ и де-формабельности эритроцитов, приближает состояние исследуемых показателей к найденным у здоровых женщин детородного возраста. То же и после операции: введение витаминов ограничивает нарастание гемокоагуляционных сдвигов.

Благоприятный эффект витаминов можно поставить в связь с их влиянием на интенсивность ПОЛ и АОА.

XXX

Подытоживая наблюдения, отметим следующее. Беременность в эксперименте активирует свертывание, сопровождаясь ДВС при кесаревом сечении. Важный фактор активации свертывания -проникновение из травмируемых тканей в кровоток тромбоплас-тина, а в родах - ОПВ. Основной гемокоагуляционный компонент ОПВ - тканевой тромбопластин, который не только активирует прокоагулянты, но и нейтрализует циркулирующий гепарин, снижая противосвертывающий потенциал крови.

В период, предшествующий родоразрешению, у экспериментальных аивотных активировано ПОЛ, что может играть дополнительную роль в ускорении внутрисосудистого свертывания, так как интенсивное ПОЛ, инициируемое появлением избытка свободных радикалов, изменяет проницаемость мембран, ускоряя выход тканевых факторов свертывания /В.П. Нищенко, 1981; С.Н. Ель-децова, 1990; В.Г.Соловьев, 1991/ и вызывает экспонирование на плазматическую поверхность коагулоактивных фосфолипидов из цитоплазматического слоя мембран /Д.М.Зубаиров, 1978; А.Ш.Быаевский, Д.М.Зубаиров, 0.А.Терсенов, 1993/. Существенен вклад в активацию свертывания крови при оперативном вме-вательстве, в тон числе и у беременных, таких факторов, как гипернатехолемия по цепи: адреналин —> гистамин —> рост сосудистой проницаемости —> тронбопластинеиия —> рост уровня гистамина и т.д. /В.П. Скипетров, Б.И.Кузник, 1973/. Однако и в этом случае речь идет об изменении проницаемости бионембран. С этих позиций рост интенсивности ПОЛ у беременных - необходимое условие для функционирования маточно-пла-цектарного барьера /В.В.Рапян и др., 1993/. Физиологичность такого процесса подтверждается изменением уровня антиокси-дантов у беременных /В.В.Абрамченко и др., 1988/, что установлено и нами. О связи свертываемости с ПОЛ в наших опытах говорит совпадение во времени обоих явлений, согласованность

степени их активации и то, что исследуемые витамины не влияют на свертываемость в норме, но при активации свертывания, ограничивают оба процесса. Косвенно о роли ПОЛ в реализация эффекта исследуемых витаминов на гемокоагуляцив свидетельствуют связь сезонных колебаний гемостаза с гиповнтаминозакн /Э.Д.Загородняя, 1979/, эффективность токоферола при тромбо-эмболиях беременных /Kliment е.а., 1976/, эффективность комбинации витаминов РР и Е /H.A. Репина и др.,1989/, витамина Е /С.И.Генералов, Т.Е. Мареева, 1990/, витаминов К, Р и га-ласкорбина /Ш.Х. Ибадова, О.К.Хакимова,1982/ в ограничении частоты патологических кровопотерь в родах, а также данные о том, что токоферол улучпает состояние больных с гестозом /А.А.Ганина, 1985; В.П. Верболович и др., 1990/.

Трокбопластическая активность цельных эритроцитов и других клеток крови - фактор гемостатического потенциала крови. Дефицит витамина Е из-за накопления перекисей ведет к сникению микровязкости мембран /Yasuda е.а.. 1989/, чем, видимо, обусловлено положительное действие токоферолов: пах,.ет агрегация тромбоцитов и коагуляционная активность эритроцитов /Yoshida е.а., 1985; Wozny е.а., 1935/. Целесообразность применения антиоксидантов и мембранопротекторов при гестозе в сочетании с дезагрегантами выявили З.Д.Федорова, Н.А.Репина, /1987/, Р.И.Шалина /1990/, Г.Н.Савельева и др./1992/. Положительный эффект получен при включении в комплексное лечение унитиола, витамина С и токоферола /В.В.Абрамченко и др., 1988/. Это согласуется с данными об активации ПОЛ прп дефиците витаминов Е, А и С /Pellissier е.а., 1987/.

Витамин С - прямой ингибитор аутоокисления - действует на оксидации еще и косвенно, лимитируя окисление токоферолов /ТСаупег е.а., 1986; Vatassery е.а., 1989/, угнетая синтез тромбоксана и активируя - простациклина /Toivanen, 1989/. В совокупности с витаминами А и Р, витамины Е и С обладают слабым гипокоагулемическим действием, ограничивая выход в кровоток тканевых факторов свертывания /В.М.Шафер, 1989/.

Нарушения микроциркуляции при гестозах создают дополнительные условия для активации монооксигеназного пути утилизации кислорода, ведущего к образованию его активных форм, которые ускоряют ПОЛ: растет концентрация продуктов перокси-дации /В.А.Бурлев и др.,1987; Р.И. Малина, и др.,1988/, выявляется индуцированная хемшшминисценция сыворотки /ГО.А.Владимиров и др.,1983/. Активация ПОЛ у беременных ком-, пенсируется ростом АОА /Yoshioka е.а., 1987/, что при дли-

Тельной активации ПОЛ сменяется депрессией антиоксидантного потенциала /В.К.Ашмис а др., 1985; Г.Ы.Савельева и др., 1992/ за счет падения уровня эндогенных антиоксидантов. В этом случае шшенью свободных радикалов становятся в первую очередь липиды. Их окислеиие приводит к модификации молекул и изменениям биологической активности (нарушение синтеза, транспорта, рецепция, мембранной проницаемости), в конечном счете - к дезинтеграции гуморальных и клеточных механизмов зашиты. Приоритетное значение в развитии тяжелых последствий принадлежит нарушению проницаемости мембран /Е.Б.Бурлакова, 1975, 1976/. Усе на ранних стадиях активации ПОЛ изменяет вязкость липидного бислоя, угнетая синтез фосфолипндов, что ведет к увеличению проницаемости мембран /Н.А.Репина, 1986; Р.Г.Мокацян, 1990/. В крови уже при легких формах гестоза растет содержанка гналуроновой и сиаловых кислот, увеличивается гидрофильность мембран и их проницаемость для ионов натрия, что способствует задержке воды /Р.И.Иалкна и др., 1986/. При гестозах падает осмотическая резистентность эритроцитов в нх деформируемость - повышается их способность образовывать сладки. Это не патогноионично для гестоза беременных - то не находили при анемии, ревматизме, гипертонической болезна /В.А. Левтов и др., 1982; К.В.Воронин, В.Н. Сердюк, 1986/, - т.е. при заболеваниях, с которыми гестоз нередко сочетается, утяжеляя изменения гемостаза, свойственные этой патологии.

В контеисте обсуждаемой проблемы особенно важно, что структурно-функциональные изменения мембран могут провоцировать экспрессию неполного и тканевого тромбопластинов, резко повышая коагуляционную активность клеток крови (особенно по-лиморфноядерных н клеток эндотелия сосудов, являющихся носителем апопротенна III /О.А.Терсенов, 1989; А.О.Бышевский и др., .1990/.

С активацией ПОЛ и изменением липидного бислоя мембран при гестозах связан синтез тромбоксана ТХВ2 и простациклина /Wieder е.а.,1987/: сдвигается соотношение в пользу тронбок-санов, что является одним из факторов, обусловливающих ги-перкоагулемию.

Таким образом, гипероксидация при беременности, особенно осложненной гестозом, родах самостоятельных и тем более абдоминальных, оперативных вмешательствах на матке может служить инициатором ускоренного образования тромбина до уровня, обеспечивающего его взаимодействие с фибриногеном. Это поз-

воляет считать, что эффект витакинов-актиоксндантов реализуется путем повышения структурно-функциональной стабильности мембран, в первую очередь мембран клеток крови и сосудистого эндотелия. Это сникает тромбопластическую активность эндоте-лиоцитов, ограничивая их деструкцию и агрегационнус активность, как показано в эксперименте /З.Г.Соловьев, 1991/ н клинике /А.А.Вакулнн, 1994/.

Далее ограничимся перечней возмогших точек соприкосновения некду процессакн ПОД н гекостазоа: 1. Расходование фос-фолипкдов, енкзение" количества арахидоновон кислоты при активации ПОД уменьшает синтез простагландиноз - регуляторов агрегатного состояния крови; 2. Рост проницаемости при активации ПОЛ увеличивает транскембранный перенос коагулоактнз-ккх частиц (громбоксаны А2 я G2, фактора плазкокоагуляцни); 3. Нарусение прочности связен белок-липид в биокекбгане ведет к экспрессии апопротеина III, к выбросу тромбопластива эритроцитов, тромбоцитов и- лейкоцитов; 4. >аруиение обкена соединении с HS-группами (ингибиторы ПОЛ) ускоряет нх окисление гидроперекисями и ссивку фибриногена; 5. Блокада цнк-лооксигепазы нарушает синтез простагландинов; 6. Нарушение транспорта электронов по дыхательной цепи, избыток гидроперекисей жирных кислот н продуктов их деградации ведет к тор-моненнп AT-III, инициированию агрегации; 7. Расходование су-пероксидисмутазц, каталазы и перокендазы ведет к развитию синдрома ДВС.

Следовательно, можно было олидать, что аптноксиданты долзны благоприятно влиять на свертываемость крови при интенсификации свободнорадикальных процессов. Экспериментальные исследования, наблюдения за сексинами с физиологической и осложненной беременностью при самостоятельном и абдоминальном родоразрепении, за больными с фибромиомой ыаткн подтверждают это предположение и обосновывают целесообразность применения, для профилактики тромбогеморрагических осложнений при этих состояниях витакинов-антноксидантов, к назначению которых в средних лечебных дозах нет противопоказаний и которые не обладают побочнют эффекта:;:!.

БЬБОДЫ

1. Гиперкоагулемия, развивающаяся у экспериментальных животных в последние дни беременности, после операции "кесарева сечения" перерастает в диссеминированное внутрнсосудис-тое свертывание крови. Предварительное введение комбинации витаминов-антиоксидантов ослабляет гиперкоагулемию в период

беременкостк, ограничивает интенсивность развития ДВС крови после операции и сокращает сроки восстановления генокоагуля-ционного статуса.

2. Гемокоагуляцаонные свойства околоплодных вод обусловлены взвевенными в них надмолекулярными частицами, которым свойственна активность тканевого и в малой степени (7,8%) неполного тромбопластинов. Тромбопластин околоплодных вод способен образовывать неактивный ассоциат с гепарином, что ведет к снижению противосвертывающего потенциала плазмы и к ускоренной элиминации гепарина из кровотока.

3. Зависимость между трокбопластической активностью околоплодных вод н частотой тромбогеморрагических осложнений в родах и послеродовом периоде не выявляется, степень риска, видимо, зависит от количества вод, проникающих в кровоток.

4. Предварительное введение витаиинов-антиоксидантов ограничивает интенсивность развития гипокоагулемии потребления н снижает в 1,8 раза частоту гибели животных после внутривенной инъекции цельных околоплодных вод в дозе ЬО^.

5. Физиологическая беременность в предродовом периоде характеризуется повышенной готовностью крови к свертыванию, более выраженной при осложненной гестозом беременности. После самостоятельных родов развиваются гемокоагуляцнонные сдвиги, характерные для ДЕС 1-11 степени, усугубляющиеся при родоразреаенпн посредством кесарева сечения.

6. У Еенщин, страдающих фибромиомой матки, гемокоагуля-цнонные сдвиги отражают ускорение внутрисосудистого свертывания крови. После оперативного вмешательства (надвлагалищ-ная ампутация или экстирпация матки с одно- и двусторонним удаленней придатков) развивается ДВС, признаки которого не исчезают к 8-10 дням.

7. Назначение здоровым беременным аенцинам витанинов-ан-тпоксидантов за 5-7 дней до родов ослабляет гиперкоагулеии-

.ческие сдвиги, ограничивает развитие признаков ДВС крови и ускоряет нормализацию коагуляционного гемостаза после абдоминального родоразрешения.

8. Назначение витаминов-антиоксидантов женщинам с беременностью, осложненной гестозбм легкой степени, ограничивает гемокоагуляцаонные сдвиги, выявляющиеся перед родами и усиливающиеся после родоразрешения (особенно абдоминального), а также сокращает период нормализации свертываемости крови.

9. Во всех наблюдениях (экспериментальных и клинических) активация свертывания совпадает по времени и интенсивности с

интенсифккацией переписного окисления липидов н снижением их антиоксидантнон активности в плазме и эритроцитах. Витамины-антиоксидакты при всех рассмотренных ситуациях тормозят ПОЛ и повышают антиокскдантнын потенциал, реализуя таким путей защитный эффект на гекокоагуляцию.

10. Стандартизованные показатели состояния общей свертывающей активности крови, содержание ПДФ и паракоагуляционные пробы чаще других тестов реагиругт на изменения гемокоагуля-ционного статуса при беременное?!.', родоразрешенин, фибромиомах матки и их оперативном лечении, что позволяет считать перечисленные показатели наиболее информативными в акушерстве н гинекологии.

11. На основании полученных данных целесообразно применение комбинации витаминов А, Е, С, Р на фоне обычного лечения за 5-7 дней до родов, дополненное после родоразрепення витамином РР, для ограничения гемон-агуляционных сдвигов, вызываемых родоразрешением п связанными с ним тромбогеморра-гическики осложнениями. То же целесообразно осуществлять до и после операций по поводу фибромионы натки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕШЕНДДЦГС1

1. Для коррекции гемокоагуляционных сдвигов при беременности, осложненной гестозоа, при абдоминальном родоразреие-нни (в том числе и при физиологической беременности), а также при фибромиоме натки рекомендуется назначение комплекса витаминов по схеке:

За 5-7 дней до родов (операции)

Витамин А - 200 тыс. НЕ внутрь или внутримышечно Витамин Е - 200 мг внутрь или внутримышечно Витамин С - 600 мг внутрь или внутривенно Витамин Р - 120 мг внутрь

В течение 10-12 дней после родов (операции)

Витамин А - 200 тыс. НЕ внутримышечно

Витамин Е - 200 мг внутримышечно

Витамин С - 600 мг внутрь или внутривенно

Витамин Р - 120 мг внутрь

Витамин РР - 50 иг внутрь илн внутримышечно

При парентеральном введении витамины А, Е, С и РР назначаются один раз в сутки, прием витаминов С н Р внутрь осуществляется три раза, а витаминов А, Е и РР - два раза в сутки в пределах указанных суточных доз.

Удобно для использования витаминов по предложенной схеме применять комбинированные формы выпуска: аевит и аскорутин.•

-422. При беременности, осложненной гестозом, родоразреше-

еии, фибромиоме матки до и после операции из многочисленных показателей состояния гемокоагуляции изменяются с наибольшим постоянством показатели, характеризующие общую свертываемость и активацию тромбиногенеза. В связи с этим в качестве обязательных компонентов коагулсграммы при названных состояниях рекомендуется определение АЕР, АЧТВ (общая свертывающая активность), ПДФ, этаноловый и протаминсульфатный тесты и фибриноген В (индикаторы активации тромбиногенеза). Важным информативным дополнением к коагулограмме мы считаем определение активности тромбопластина плазмы крови, разработанное нами (A.c. К 1114951).

Список публикаций по теме диссертации

1. Здоровье женщины-матери и ребенка // Актуальные проблем здоровья жителей Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса: Сб. научн. тр. - Тюмень. 1983. - С. 63-67 (Соазт.: Кожевников В.Н.. Капралова P.C., Терещенко Г.Д. и др.).

2. Устройство для проведения экспериментов на лабораторных животных // Авторское свид. СССР H 1115247 (соавт.: Кожевников Б.Н., Игошев В.Ф., Пахмутов P.A. и др.).

3. Тромбоплартическая активность околоплодных вод и плаценты // Некоторые вопросы клинической и экспериментальной гемокоагулологии: Тез. обл. научно-практ. конф. - Тюмень,

1984. - С. 118-121 (соавт.: Терсенов O.A., Галенко О.В., Ые-лихова Г.В. и др.).

4. Способ определения активности тромбопластина плазмы крови // Авторское свид. СССР N 1114951 (соавт.: Бышевский А.Ш., Терсенов O.A., Стасепко С.Я., Мелихова Г.В.).

5. Тронбопластическая активность околоплодных вод в родах // Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины: Тез. обл. конф. молодых ученых-медиков. - Тюмень,

1985. - С. 142.

. 6. Определение активности фактора III плазмы крови при стрессовых воздействиях // Актуальные проблемы изобретательской и рационализаторской работы: Тез. обл. научно-практ.-конф. - Тюмень, 1935. - С. 30-31 (соавт.: Терсенов O.A., Стасенко С.Я., Мелихова Г.В.).

7. Свертываемость крови г.ри нормальной беременности и родах // В кн. А.Ш.Бышевского и З.Н.Кожевникова: Свертываемость крови при реакции напряжения. - Свердловск: Средне-Уральское кн. изд-вс, 1986. - С. 129-134 (соавт.: Кожевнике^ В.Н.).

8. Определение активности фактора III.плазмы // Изобретательство и рационализация в медицине: . Сб. научн. тр. Москва. 1987. - С. 64-66 (соавт.: Терсенов O.A., Стасенко С.Я., Мелихова Г.В.).

9. Определение активности фактора III в биологическом материале // Актуальные проблемы изобретательской и рационализаторской работы в медицине и фаомации: Сб. научн. тр. -Тюмень, 1989. -С. 89-90 (соавт.: Платонов Е.В., Галенко O.E., Нелепченко И.В. и др.).

10. 0 свертывающей активности околоплодных вод // Акушерство и гинекология. - 1991. - N 1. - С. 43-46 (соавт.: Терсенов O.A., Михалева И.В., Бышевский А.Ш.).

-4311. Здоровье ненцккы. - Свердловск: Средне-Уральское кн. . изд-fo, 1990. — 36S с. (соавт.: Кожевников Б.Н.).

12. Водорастворимые витамины // В кн. А.Ш.Бызевского v В.Н.Кокевникова: Витамины и здоровье женникы. - Красноярск:. Изд-вс ■ Красноярского университета, 1991. - С. 7-93 (соавт.: Кожевников В.Н.. Кирякова И.В., Мухачева И.Л. и др.).

13^ йирораствосимые витамины. - Так не," С. ?:—139 (соавт.: ьышевский А.И.. Кирякова И.В., Мухачева И.А. и др.).

14. Профилактическое применение комбинаций витаминов з акушерстве. - Там ,?е, С. 139-155 .соавт.: Кожевников Б.Н., Галян С.Л., Кирякова И.В. и др.).

15. Профилактическое и лечебное применение витакинов в гинекологии. - Там те, С. 155-157 (соавт.: Кокевников В.Н., Кирякова И.5., Мухачева И.А. и др.).

16. Состояние гемокоагуляции у беременных, рожениц и родильниц на фоне витаминов-антиоксилантов // Обмен веиеств в норме и патологии: Тез. докл. зональн. конф. - Тюмень. 1992. - С. 75 (соаЕТ.: Соболь Т.В., Кожевников В.Н., Эевлвкова Т.П. и др.).

17. Изменение коагуляционной активности крови под влиянием витаминов А, £, С, Р, РР у родильниц после операции кесарева сечения. - Тан ze, С. 91 (соавт.: Соболь Т.В., Коеэв-нкков В.Н., Еевликова Т.П. я др.).

18. Коррекция гемостаза витаминами А. £, С, Р при оперативном вмешательстве. - Там Ее, С. 93 (соавт.: Соловьев В.Г., Галян С.Л., Соболь Т.В. н др.).

19. Витамины в профилактике ДВС-сикдрома различного происхождения // Физиология и патология парекисного окисления липидов, гекостаза и иммуногенеза: Сб. научи, тр. - Полтава, 1992. - С. 78 (соавт.: Соловьев В.Г., Ельдецова С.Н., Еафер В.Н. к др.).

20. Диагностика и коррекция гемокоагуляцконных сдвигов при гестозе // Методические рекомендации для врачей акушеров-гинекологов. - Тюмень, 1993. - 10 с. (соавт.: Козевников

B.Н., Бызевский А.Ш.).

21. Профилактика тромбогеморрагических осложнений при операции кесарева сечения // Методические рекомендации для врачей акушеров-гинекологов. - Тюмень, 1993. - 8 с. (соазт.: Коневнкков В.Н., Соболь Т.В., Быпевский А.Ш.).

22. Неспенифяческая профилактика тромбогеморрагических осложнений в родах и послеродовом периоде // Рукопись депонирована з Гос. центр, науч. мед. библ. Н Д - 23394 от 27.05.93 (соавт.: Соболь Т.В.).

23. Коррекция гемокоагуляцнонных сдвигов у беременных с гестозом комплексом витаминов А, Е, С а Р // Там ке, К Д -23393 от 27.05.93.

24. Гемокоагуляциокные сдвиги у больных фибромиомой матки до и после операции и их коррекция комплексом витаминов А, Е, С, Р и РР // Методические рекомендации для врачей аку-перов-гинекологов. - Тюмень, 1994. - 11 с. (соавт.: Еевлюко-ва Т.П., Ксвевников В.Н., Фильгус Т.А., Бызевский А.И.).

. 25. Профилактика тромбогеморрагических ослогиенгсн гита-:.:кпами. - Темень, 1994. -///¿.(соавт.: Быпевский А.И., Галяп

C.Л.).