Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Патогенетическое обоснование лечения синдрома эндогенной интоксикации при желчном перитоните методом кишечного диализа и натрия гипохлоритом

На правах рукописи ТЕРЕЩЕНКО Олег Анатольевич

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ ЖЕЛЧНОМ ПЕРИТОНИТЕ МЕТОДОМ КИШЕЧНОГО ДИАЛИЗА И НАТРИЯ ГИПОХЛОРИТОМ

(экспериментальное исследование)

14.01.17 - хирургия 14.03.03 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Краснодар - 2014

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России).

Научные консультанты:

заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии РСФСР, премии Правительства РФ и РАМН, академик РАН, доктор медицинских наук профессор Сергненко Валерий Иванович;

заслуженный изобретатель РФ, лауреат премии Правительства РФ и РАМН, доктор медицинских наук профессор Петросян Эдуард Арутюновнч.

Официальные оппоненты:

Чжао Алексей Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора федерального государственного бюджетного учреждения «Институт хирургии имени А.В.Вишневского» по научной работе.

Афанасьев Александр Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра общей хирургии лечебного факультета, профессор кафедры;

Тюкавин Александр Иванович, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная химико-фармацевтической академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра физиологии и патологии, заведующий кафедрой.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Зашита состоится «II» декабря 2014 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д208.038.01 на базе ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России (350063, Краснодар, ул. Седина, 4, тел. (861)262-73-75). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.

Автореферат разослан

Ученый секретарь доктор медицинских нау»

2014 г.

Сергей Евгеньевич Гуменюк

российская j ,„.....лнГ, i !У_ПНЛЯ 3

КС : ! 1 О i ПК А ?ПМ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема желчного перитонита (ЖП) приобрела особую актуальность на фоне мировой тенденции роста количества больных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) в связи с широким внедрением в хирургию мапоинвазивных технологий: видеолапароскопии и минилапарото-мии с элементами открытой лапароскопии (И.Н. Григорьева и др., 2010; Е.И. Вовк, 2011). В мире от 63,5 до 95% холецистэктомий выполняются этими способами, что увеличивает число повреждений внепеченочных желчных протоков (ВЖП) в период освоения метода и накопления опыта от 0,8 до 3,5% (Э.И. Гальперин, 2009; H.A. Никитин и др., 2011; С. Sciumè et al., 2006).

В настоящее время проблема перитонита все больше рассматривается как проблема синдрома системного воспаления (SIRS), а пациенты - больные с абдоминальным сепсисом (А.П. Уханов и др., 2008; Х.С. Qu et al., 2006). Кишечная недостаточность и нарушение метаболических функций органов детоксикации - ответная реакция " организма на действие инфекции при перитоните (В.И. Хрупкин, С.А. Алексеев, 2004).

Общеизвестно, что система защиты организма от хирургической инфекции является многокомпонентной (Р.В. Петров, P.M. Хаитов, В.М. Манько и др., 1981) и состоит из трех линий ферментной защиты организма: I - система цитохрома Р - 450 печени, II - иммунная система, III -гидролитическая система микрофлоры желудочно-кишечного-тракта (ЖКТ) (В.А. Тутельян, 1984; И.Е. Ковалев, О.Ю. Полевая, 1985, А.И. Арчаков, ИИ. Карузина, 1988).

В статье B.C. Савельева, В.А. Петухова (2008) задается вопрос «Почему в течение пяти лет после перенесенного перитонита у 35% пациентов молодого возраста внезапно возникают сердечно-сосудистые заболевания, из которых 65% умирают от их осложнений в течение 10 лет?». Сегодня можно обоснованно заявить, что причиной этих осложнений является активация процессов свободнорадикального окисления (СРО), приводящие к дисбалансу медиаторов воспаления с развитием синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) (Д.И. Рощупкин, М.А. Мурина, H.H. Кравченко, В.И. Сергиенко, 2007; R. Stocker, J.F. Keaney, 2004). Все вышеизложенное позволяет привлечь внимание исследователей к интенсификации поисков более эффективных методов экстра - и интракорпоральной детоксикации, разумное сочетание которых в состоянии оказать заметное действие на течение СЭИ.

Цель исследования повысить эффективность лечения

экспериментального ЖП, путем разработки и применения кишечного диализа (КД) и непрямого электрохимического окисления (НЭХО) крови с использованием натрия гипохлорита (НГХ).

Задачи исследования:

1. Разработать системный клинико-лабораторный и морфофункцио-нальный подход в исследовании механизма формирования СЭИ при лечении экспериментального ЖП перитонита методом кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита.

2. Провести патогенетическое обоснование применения кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита при лечении СЭИ при экспериментальном ЖП.

3. Оценить роль защитно-барьерной функции тонкой кишки в механизме формирования СЭИ при экспериментальном ЖП при применении кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита.

4. Определить значение нейроэндокринной системы и иммунного ответа в механизме формирования СЭИ при лечении экспериментального ЖП методом кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита.

5. Исследовать роль структурно-функциональных нарушений клеточных мембран в механизме формирования СЭИ при лечении экспериментального ЖП методом кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита.

6. Определить значение свертывающей системы крови в механизме формирования СЭИ при лечении экспериментального ЖП методом кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита.

7. Установить роль эндотелиальной дисфункции в механизме формирования СЭИ при лечении экспериментального ЖП методом кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита.

8. Оценить значение транспортно-сорбционных функций эритроцитов крови и альбумина в механизме формирования СЭИ при лечении экспериментального ЖП методом кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита.

9. Исследовать роль продуктов воспалительного метаболизма в механизме формирования СЭИ при лечении экспериментального ЖП методом кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита.

10. Оценить значение про - и антиоксидантной системы крови в механизме формирования СЭИ при лечении экспериментального ЖП методом кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита.

11. Изучить роль морфофункциональных и морфометрических изменений органов функциональной системы детоксикации в механизме формирования СЭИ при лечении экспериментального ЖП методом кишечного диализа и

непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия ги-похлорита.

12. Провести сравнительный анализ рассматриваемых методов лечения СЭИ при экспериментальном ЖП.

Новизна исследования. В результате проведенных исследований впервые:

- разработан системный клинико-лабораторный и морфофункциональ-ный подход в исследовании механизма формирования СЭИ, играющий существенное значение в определении эффективности лечения экспериментального желчного перитонита;

- показана ведущая роль условно-патогенной микрофлоры, иммуносек-реторных и микроциркуляторных нарушений в механизме формирования СЭИ при экспериментальном желчном перитоните;

- установлены критерии ранней диагностики СЭИ у животных с экспериментальным желчным перитонитом;

- разработана методология раннего применения методов экстракорпоральной (КД) и интракорпоральной детоксикации (НЭХО) крови в сочетании с интраоперационной санацией брюшной полости иммобилизированным раствором НГХ в геле карбоксиметилцеллюлозы при экспериментальном желчном перитоните, осложненном абдоминальным сепсисом (Патент РФ № 2455034 «Способ лечения желчного перитонита, осложненного синдромом эндогенной интоксикации», опубл. 10.07.12, Бюл. №19);

- выявлены положительные и негативные качества использования натрия гипохлорита при лечении СЭИ при экспериментальном желчном перитоните;

- получены данные фундаментального характера, которые имеют существенное значение для хирургии и клинической патофизиологии, обосновывающие целесообразность реализации новой стратегии диагностики и лечения СЭИ при экспериментальном желчном перитоните;

- сформулирована концепция механизма формирования СЭИ при экспериментальном желчном перитоните и представлена патогенетически обоснованная методика его лечения с использованием кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови натрия гипохлоритом.

Научно-практическая значимость. Разработка концепции механизма формирования СЭИ при экспериментальном желчном перитоните и патогенетическое обоснование его лечения методом кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови натрия гипохлоритом, является существенным вкладом в теоретическое представление данной патологии, что позволяет определить приоритетные направления дифференцированного подхода лечения данной категории больных. Использование наиболее информативных и прогностически значимых клинико-лабораторных критериев позволяет объективно определить степень эндогенной интоксикации, прогнозировать его динамику, выбрать оптимальное решение хирургических задач и детоксика-ционных мероприятий и в последующем оценить их эффективность. Опреде-

лены наиболее эффективные концентрации натрия гипохлорита, сроки применения и критерии их отмены. Результаты исследования могут быть использованы для дальнейшего изучения регуляторных механизмов развития СЭИ, поиска молекулярных клеточных мишеней, подверженных воздействию окси-дативного стресса и оптимизации ранее разработанных методов лечения больных с острой абдоминальной патологией. Полученные данные расширяют современные представления о патогенезе и морфогенезе желчного перитонита. Практическая значимость результатов исследования состоит в рекомендуемых для внедрения разработанных предложений.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Транслокация условно-патогенной микрофлоры в условиях дисбиоза, иммуносекреторных и микроциркуляторных нарушений в тонкой кишке, является важным звеном инфицирования брюшной полости и портального кровотока у животных с экспериментальным желчным перитонитом с развитием синдрома эндогенной интоксикации.

2. Ведущую роль в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом занимает кишечная недостаточность, которая проявляется изменением микробиоциноза и иммуносекреторной системы лимфоидного аппарата тонкой кишки, нарушением проницаемости, расстройством микроциркуляторного кровоснабжения, транслокацией условно-патогенной микрофлоры и токсинов в брюшную полость, портальный и системный кровоток.

3. Маркерами манифестации системной воспалительной реакции при экспериментальном желчном перитоните являются белки острой фазы, цитокиновое звено иммунной системы, эндотелиальная дисфункция, продукты воспалительного метаболизма и ДВС синдром.

4. Кишечный диализ и непрямое электрохимическое окисление крови с использованием натрия гипохлорита являются главными составляющими экстра- и интракорпорального лечения СЭИ у животных с экспериментальным желчным перитонитом.

5. Использование кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита при лечении экспериментального желчного перитонита направлено на достижение антибактериального, антигипоксического, иммуномодулирующего, антиагрегационного и детоксикационного эффектов, а также создание адекватных условий для не-оангиогенеза и репарации тканей.

6. Системный подход в исследовании механизма формирования СЭИ при экспериментальном желчном перитоните обладает валидностью, позволяет оценить связь и характер функционирования воспалительной реакции с выраженностью кишечной недостаточности и морфологическими изменениями в органах функциональной системы детоксикации, что является важным в определении эффективности лечения экспериментального желчного перитонита.

Личный вклад автора в исследование заключается в определении основной идеи, в формировании цели и задач исследования, в разработке структуры и последовательности его выполнения, в непосредственном участии на всех этапах работы: создании модели экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом (ЭЖПАС), разработке, патогенетическом обосновании, применении в эксперименте и патентовании нового способа лечения, заборе исследуемого материала (кровь, перитонеальный экссудат, содержимое тонкой кишки, биоптаты легкого, печени, почек) для проведения лабораторного, микробиологического, морфофункционапьного и морфометрического исследования; регистрации и систематизации материала, статистической обработке, анализе и интерпретации полученных результатов, написании научных статей, выступлениях на форумах, симпозиумах, съездах, конференциях и оформлении диссертационной работы.

Сведения о практическом использовании результатов исследования.

Результаты выполненного исследования внедрены в учебный процесс, учитываются при выполнении научно-исследовательских работ на кафедрах госпитальной хирургии, хирургии педиатрического и стоматологического факультетов; общей и клинической патофизиологии, Центральной научно-исследовательской лаборатории ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России. Основные результаты научных исследований вошли в отчеты по научно-исследовательской работе ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России за 20102013 гг. Результаты исследований внедрены в лечебную работу хирургического отделения № 2 МБУЗ «Краснодарская городская больница скорой медицинской помощи» (350042, г. Краснодар, ул. 40-лет Победы, 14); хирургического отделения JV® 1 ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» (350012, г. Краснодар, ул. Красных партизан 6/2);хирургического отделения № 1 МБУЗ «Кисловодская центральная городская больница» (357700, г. Кисловодск, ул. Кутузова 127); хирургического отделения МБЛПУ «Малокарачаевская центральная районная больница» Карачаево-Черкесской Республика (369380, Карачаево-Черкессия, с. Учкекен ул. Ленина, 47).

Апробация результатов исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на международных и республиканских научно-практических конференциях, семинарах и симпозиумах: VII Всероссийской научно-методической конференции с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 2010); XVIII международной конференции и дискуссионном научном клубе «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Украина, Крым, Ялта-Гурдзуф, 2010); XVIII ежегодном международном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург, 2010); Научном конгрессе «IV Международные Пироговские чтения» (Украина, Винница, 2010); III научно-практической конференции с международным участием «Новые оперативные технологии» (Томск, 2010);

7-ой научной сессии Института гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПбГМА им. И.И.Мечникова (Санкт-Петербург, 2010); Пленуме правления Федерации анестезиологов и реаниматологов России «Периоперационное введение больных с сопутствующими заболеваниями» (Геленджик, 2011); VIII Всероссийской научно-методической конференции с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 2011); XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011); XIX международной конференции и дискуссионном научном клубе «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Украина, Крым, Ялта-Гурдзуф, 2011); XIX ежегодном Международном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре «Белые ночи», 2011; Всероссийской конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2011); Всероссийской научной конференции с международным участием «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений» (Санкт-Петербург, 2011); X Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011); 14 Международном Славяно-Балтийском научном форуме, Санкт-Петербург,

2012); IX Всероссийская научно-методическая конференция с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 2012); X Юбилейной Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик,

2013).

Публикации. По материалам диссертации получен патент РФ и опубликовано 46 печатных работах, из них 21 в журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации основных научных результатов диссертаций на соискание учёных степеней доктора и кандидата наук (см. приложение 2).

Структура и объем работы. Работа изложена на 374 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, характеристики материала и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, литературного указателя, включающего 572 источника (341 отечественных и 231 иностранных) и приложения. Работа иллюстрирована 50 диаграммами, 15 таблицами, 62 микрофотографиями.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика исследуемых групп. Работа выполнена на 48 беспородных собаках-самцах, которые были разделены на интактную группу (ИГ), куда вошли животные (п=48) для определения лабораторных показателей нормы; контрольную группу (КГ) - животные с моделью 24-часового ЖП (п=44); группу сравнения (ГС, п=20) и основную группу (ОГ, п=20), которым назначалось соответствующее лечение. Эксперименты проводились в соответствии с законодательными и нормативными актами, заложенными в Хельсинской Декларации BMA от 1964 года; Рекомендациями комитетов по этике биомедицинских исследований ВОЗ и EF GCP; Федеральным законом «Об обращении лекарственных средств» (№ 61-ФЗ от 12.04.2010); правилами лабораторной практики (пр. МЗСР № 708н от 23.08.2010).

Модель экспериментального желчного перитонита создавалась путем предварительного образования у животных очага деструкции мягких тканей на наружной поверхности тазовой конечности введением 10% раствора кальция хлорида. Через 48 часов после его создания в брюшную полость троекратно вводилась аптечная желчь с интервалом 8 часов (Патент РФ №2175784 «Способ моделирования желчного перитонита» / Э.А. Петросян, В.И. Сергиенко, А.Х. Каде и др. от 10.11. 2001, Бюл. № 31).

Приготовление раствора натрия гипохлорита проводили путем электролиза 0,9% раствора натрия хлорида на аппарате (ЭДО-4). Концентрация раствора определялась методом йодометрического титрования.

Приготовление иммобилизированного 0,03% раствора натрия гипохлорита в геле карбоксиметилцеллюлозы проводилось по методике (Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, С.А. Ештокин, О.Г. Фролова, 2009).

Лечение экспериментального желчного перитонита проводилось по разработанному, патогенетически обоснованному, запатентованному и примененному в эксперименте «Способу лечения желчного перитонита, осложненного синдромом эндогенной интоксикации» (Патент РФ № 2455034 / Э.А. Петросян, В.И. Сергиенко, O.A. Терещенко и др. от 10.07.12, Бюл. № 19).

Протокол лечебных мероприятий включал следующие этапы: животным группы сравнения (ГС) и основной группы (ОГ) выполняли лапаротомию, удаление перитонеального экссудата и назоинтестинальная интубация тонкой кишки. Животным ГС проводился КД сбалансированным по химусу солевым корригирующим раствором в сочетании с энтеросорбцией 10% раствором энтеродеза, а животным ОГ - КД 0,06% раствором НГХ. Перед выходом из операции выполнялась санация брюшной полости иммобилизированным 0,03% раствором НГХ в геле карбоксиметилцеллюлозы. Далее животным ГС выполнялась инфузия 0,9% раствора натрия хлорида, а животным ОГ -проводилось НЭХО крови 0,03% раствором НГХ, которая повторялась через 12 часов. Объем инфузии определялся из расчета '/,0ОЦК.

Для мониторинга течения заболевания и эффективности предлагаемых способов лечения выполнялись следующие исследования.

Макроскопическое исследование органов брюшной полости проводили традиционным визуально-пальпаторным способом.

Микробиологические исследования проводили с помощью совмещенного с компьютером полуавтоматического бактериологического анализатора auto-SCAN-4 фирмы Baxter-Dade (США).

Исследование защитно-барьерной функции тонкой кишки проводили определением альфа-1-антитрипсина (а1АТ) и секреторного иммуноглобулина A (SlgA) в просветном содержимом методом ИФА на анализаторе Stat Fax 4200 (США).

Исследование микроциркуляторного русла брыжейки тонкой кишки проводили методом прижизненной контактной микроскопии с помощью светового тринокулярного микроскопа «Olympus» (Япония).

Гематологические исследования проводили на планшетном анализаторе Stat Fax 4200 (США).

Исследование нейроэндокринного системы и иммунного ответа проводили путем определения: кортизола, про- (TNF-a, IL-Iß) и противовоспалительных интерлейкинов (IL-1RA, IL-10), белков острой фазы -(a, AT) методом ИФА на анализаторе Stat Fax 4200 (США), фибриногена (ФБ) (З.С. Баркаган, А.П. Момот, 2001) и лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии (ЛТА) (Ю.А. Витковский и соавт., 1999).

Исследование свертывающей системы крови проводили методом электрокоагулографии (H.A. Ветлицкая и др., 1989).

Исследование структурно-функционального состояния клеточных мембран проводили путем определения содержания тиоловых групп (И.В. Веревкина, А.И. Точилкина, H.A. Попова, 1977) и проницаемости эрит-роцитарных мембран (Л.И. Идельсон, 19S9).

Исследование состояния эндотелия сосудов проводили путем определения оксида азота (NO), фактора Виллебранда (vWF) и эндотелина-1 (Et-1) методом ИФА на анализаторе Stat Fax 4200 (США), количества десквамиро-ванных эндотелиоцитов (ДЭ) (H.H. Петрищев, O.A. Беркович, Т.Д. Власов и др., 2001).

Исследование концентрации общего белка проводили по биуретовой реакции с набором реактивов Total Protein «FL-E» (СПб).

Исследование общей концентрации альбумина (ОКА) проводили по методике Л.И. Слуцкого (1964).

Исследование транспортно-сорбционной способности эритроцитов и альбумина проводили путем определения сорбционной способности эритроцитов (ССЭ) (A.A. Тогайбаев и др., 1988) и эффективной концентрации альбумина (ЭКА) на аппарате «АКЛ-01 Зонд».

Исследование веществ низкой и средней молекулярной массы (ВСНММ) проводили по методике М.Я. Малаховой (1995).

Исследование про- и янтиоксидантной системы проводили путем определения: диенового конъюгата (ДК) и малонового диальдегида (МДА) (О.В. Мошинская и др., 1999); каталазной активности (Кат) (С.И. Крайнева, 1967); пероксидазной активности (Пак) (Т. Попов, Л. Нейковская, 1971) и церулоплазмина (ЦП) (Э.В. Тен, 1981).

Гистологические исследования ткани легких, печени и почек проводили на срезах, окрашенных гематоксилин-эозином.

Гистохимические исследования ткани легких, печени и почек проводили на срезах, окрашенных по Пикро-Маллори (Д.С. Саркисов, Д.С. Перов, 1996).

Морфометрические исследования среднего размера (CP) и объемной доли (ОД) «зрелого» фибрина проводили на срезах ткани легких, печени и почек, окрашенных по Пикро-Маллори (Д.С. Саркисов, Д.С. Перов, 1996) с использованием окулярной сетки (Г.Г. Автандилов, 1990).

Все исследования проводились до, после создания модели экспериментального ЖП, на I, 3, 7, 10 и 30 сутки. На каждый срок из эксперимента выводились по 4 животных для забора аутопсийного материала.

Статистические исследования проводили с помощью пакета прикладных программ "Microsoft Exel" и "Statistica 6,0" для "Windows" (StatSoft.Inc). Оценка достоверности различий для нормально распределенных признаков проводился с использованием t-критерия Стьюдента (В. Госсета), а для зависимых и независимых признаков - критериев Манна-Уитни и Вилкоксона. При проведении множественных сравнений использовалась поправка Бонферрони. Различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05. Корреляционный анализ проводился с использованием корреляции Пирсона (Г.Ф. Лакин, 1990; С. Гланц, 1999). При построении кривых использовалась методика сглаживания - метод наименьших квадратов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В патогенезе формировании СЭИ ведущая роль принадлежит кишечной недостаточности, проявляющейся нарушением микробиоценоза тонкой кишки и феноменом транслокации микроорганизмов.

При микробиологическом исследовании перитонеапьного экссудата у большинства животных КГ с моделью 24-часового ЖП определялась грамогрицательная аэробная и факультативно-анаэробная микрофлора, как в виде монокультуры, так и в виде ассоциации.

Для исследования этиологии микрофлоры, обнаруженной в перитонеальном экссудате, использованы образцы содержимого тонкой кишки животных КГ, где в 59,9±4,8% случаев определялась Echerichia coli, в 14,5±1,6% - Klebsiella spp., в 13,4±1,8% - Enterobacter spp. и в 12,2±1,1% -Staphylococcus spp., в то время как у животных ИГ в 60,05±7,4% случаев высевались бифидобактерии, 16,6±1,8% - лактобактерии, 12,2±0,7% -энтерококки, П,1±0,3% - энтеробактерии и в 0,03% случаях др.

микроорганизмы. Полученные результаты указывают на дисбиоз, который может быть причиной контаминации перитонеального экссудата из ЖКТ. Одновременно получены данные, что у животных КГ в 72,7±4,4% случаях установлено наличие портальной и в 15,9±1,2% системной бактериемии, и только в 11,4% случаях кровь была стерильной, то есть у большинства животных имеет место объективные признаки абдоминального сепсиса.

Таким образом, у животных с экспериментальным ЖП отмечается нарушение защитно-барьерной функции тонкой кишки с развитием синдрома кишечной недостаточности (СКН), который служит пусковым механизмом развития синдрома системной воспалительной реакции (SIRS).

В ходе исследования у животных КГ с экспериментальным желчным перитонитом осложненного абдоминальным сепсисом (ЭЖПАС) установлено повышение общего количества микрофлоры в содержимом тонкой кишки до Ю10 lg КОЕ/мл против 104 lg КОЕ/мл в ИГ. Уже на 1-е сутки после лечения в ОГ отмечено снижение ее уровня до 109 lg КОЕ/мл, в то время как в ГС оно оставалось без изменений (рис. 1). В последующие сутки наблюдалось падение степени контаминации в ГС I06 lgKOE/мл на 7-е сутки, оставаясь при этом достоверно значимым относительно животных ИГ (р<0,05), в то время как в ОГ оно достигло исходных значений (р>0,05)._

lg КОЕ/мп

12

Рис. 1. Динамика микробной обсемененности содержимого тонкой кишки при лечении ЭЖПАС

Таким образом, применение КД с использованием 0,06% раствора НГХ позволяет добиться высокого дезинфицирующего эффекта ранее не описанное в периодической литературе.

В настоящее время имеется большое количество работ, свидетельствующих, что кишечная недостаточность является одним из основных механизмов формирования СЭИ при перитоните (B.C. Савельев, В.А. Петухов, A.B. Каралкин и др., 2005).

Общеизвестно, что защитный барьер ЖКТ обеспечивается секреторным иммуноглобулином A (SlgA) (С.А. Алексеев, 2005).

В ходе исследования у животных КГ обнаружен рост концентрации SlgA в содержимом тонкой кишки на 64,3% (рис. 2, а), что указывает на активацию иммуносекреторной системы, как результат дисбиоза и повреждения эпителия. На 3-й сутки после лечения в ГС содержание SlgA снижалось в 4

раза относительно животных ИГ, в то время как в ОГ в 1,75 раза (рис. 2, а). В дальнейшем происходил подъем уровня 81§А, который в ГС приходил к исходным значениям на 30-е сутки, а в ОГ на 10-е сутки, что связано с более ранним восстановлением иммуносекреторной системы за счет стимуляции НГХ созревания лимфоидного аппарата тонкой кишки и регресса инфекцион-но-септического состояния.

а б

Рис. 2. Динамика содержания SIgA (а) и al-AT (б) в тонкой кишке при лечении ЭЖПАС

Не менее важным биомаркером в диагностике защитно-барьерной функции ЖКТ, является al-AT (D. Faust, К. Raschke, S. Hormann, 2002), функция которого заключается в ингибировании активности протеолитических ферментов.

Так, у животных КГ отмечалось достоверное повышение уровня al-AT в содержимом тонкой кишки на 92,5% (рис. 2, б), которое направленно на ингибирование активности протеолитических ферментов, поступающих из поврежденных клеток. В ходе проведенного лечения в ГС максимальные потери al-AT в 3,62 раза превышали потери в ИГ, в то время как у животных ОГ - только в 2,1 раза. В дальнейшем происходило снижение потерь al-AT с капом, показатели которого в ГС приходили к исходным значениям на 30-е сутки, а в ОГ - на 7-е сутки. Более раннее восстановление защитно-барьерной функции ЖКТ у животных ОГ, можно объяснить индуцированием НГХ синтеза al-AT, как печенью, так и эпителием тонкой и толстой кишки.

Своевременность диагностики является наиболее сложным аспектом, в котором изучение состояния микроциркуляторного кровоснабжения определяет не только тактику хирургического лечения, но и прогноз заболевания (H.A. Ерюхин и др., 1985).

В ходе исследования у животных КГ с ЭЖПАС наблюдалась капиллярная и венозная гиперемия, сочетающаяся с дилатацией, как резистивных, так и емкостных сосудов (рис. 3).

Рис. 3. Микроциркуляторное русло брыжейки тонкой кишки у животных КГ с ЭЖПАС

Вены и венулы имели извитость хода с выраженным четкообразным рисунком, утолщение стенок и замедление линейного кровотока.

Наиболее выраженные изменения у животных наблюдались на 3-й сутки. В ГС микроциркуляторное русло было представлено магистральным типом хода сосудов, отсутствием анастомозов, присутствием бессосудистых зон, расширением венул, пре- и посткапилляров, замедлением кровотока, сбросом артериальной крови в венозное русло через артериоло-венулярные шунты. В просвете мелких сосудов наблюдались агреганты форменных элементов крови

Рис. 4. Микроциркуляторное русло брыжейки тонкой кишки на 3-й сутки у животных ГС (а) и ОГ (б) с ЭЖПАС

Обнаруживалась размытость границ сосудистой стенки, дистония, обилие экстравазатов и выраженная лейкоцитарная инфильтрация. У животных ОГ наблюдалось снижение выраженности капиллярной сети. Ход сосудов имеет извитой характер с неравномерным калибром просвета. Контуры капилляров носят более четкий характер, отмечается слабо выраженный осевой ток крови, уменьшение стаза и агрегации эритроцитов, сохраняется полнокровие венул и клеточная инфильтрация (рис. 4, б).

На 7-е сутки у животных ГС определялись только сосуды среднего размера с извитым ходом, неравномерным калибром просвета, дистопией стенки, наличием экстравазатов с остаточными явлениями периваскулярного отека (рис. 5, а). Заметно уменьшилась гиперемия венулярного звена, появился слабо выраженный осевой ток крови, остались единичные агрегаты и микротромбы.

Рис. 5. Микроциркуляторное русло брыжейки тонкой кишки на 7-е сутки у животных Г"С (а) и ОГ" (б) с ЭЖПАС

В ОГ нарушения микроциркуляторного русла носили менее выраженный характер. Значительно уменьшилась плотность сосудистого рисунка, не наблюдались признаки нарушения целостности сосудистой стенки. Извитость и неравномерность просвета венул значительно снизилась (рис. 5, б). Наблюдалось появление небольшого количества новообразованных сосудов (преимущественно капилляров). Гиперемия венулярного звена практически отсутствовала, наблюдалось увеличение скорости кровотока. Практически отсутствовали периваскулярные изменения.

На 10-е сутки у животных в ГС отмечались остаточные периваскулярные изменения, ход сосудов имел умеренную извитостью и неравномерность просвета венул, в то время как у животных ОГ наблюдалось восстановление микроциркуляторного рисунка и активное новообразование капилляров. На 30-е сутки в исследуемых группах наступило практически полное восстановление микроциркуляторного русла.

Проблема идентификации и количественной оценки маркеров SIRS при перитоните является весьма актуальной задачей. В качестве белков острой фазы (БОФ) при ЭЖПАС были исследованы al-AT и ФБ.

В результате проведенного исследования у животных КГ наблюдалось повышение содержания al-AT в крови на 37,9% относительно животных ИГ (рис. 6, а), которое является ответной реакцией организма на некроз поврежденных клеток. На 1-е сутки после лечения, как в ГС так и в ОГ наблюдался максимальный рост содержания al-AT. который только в Г'С был достоверно значим, относительно животных КГ (р<0,001) (рис. 6. а). В последующие сроки происходило падение содержания al-AT в исследуемых группах, которое достигало исходных значений в ГС на 30-е сутки, а в ОГ на 7-е сутки. Положительный эффект лечения животных в ОГ по-видимому, заключается в индукции синтеза al-AT, который направлен, с одной стороны, на ин1 ибирование некроза поврежденных клеток, а с другой - на репарати вн ые п роцессы.

Ж сутм

ЕЙ КГ

■ ГС сэог

КГ I 3 7 10 30 су»

(ШКГ ЯВГС ЕЗОГ -♦—иг

а 6

Рис. 6. Динамика содержания a I -AT (а) и ФБ (б) в крови при лечении ЭЖПАС

Общеизвестно, что ФБ не только относится к БОФ, но также является важнейшим белком свертывания крови.

В ходе исследования у животных КГ с ЭЖПАС отмечалось достоверное увеличение содержания ФБ в крови до 4,3+0,2 г/л против 3,2±0,1 г/л у интактных животных (р<0,01) (рис. 6, б), которое направлено на повышение адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов и защиту поврежденном поверхности эндотелия сосудов. В последующие сроки после проведенного лечения у животных ГС отмечалось постепенное снижение содержания уровня ФБ относительно животных КГ. которое уже на 7-е сутки достоверно не отличалось от исходных значений (р<0,05) (рис. 6, б). В ОГ наоборот, наблюдалось повышение его содержания как относительно животных КГ (р<0,05), так и относительно животных ГС (р<0,05), достигая своих наивысших значений на 3-сутки с последующей его нормализацией на 30-е сутки. Гиперфибриногенемия у животных ОГ - результат индукции НГ'Х синтеза ФБ в печени, для создания волокнистого каркаса с высокой сорбционной способностью в брюшной полости.

В литературе имеется множество данных о сопряженности хирургической инфекции с иммунной системой (B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд, 2010; Р.П. Хаитов и соавт., 2010) для реализации связи между различными органами (А.Н. Афанасьев, В.А. Евтушенко, 2006).

В ходе исследования у животных КГ отмечено в 2 раза повышение в крови содержания TNF-a и в 1,8 раза - IL-ip, которое связано с синтезом медиаторов воспаления в ответ на введение в брюшную полость желчи (рис. 7, а-б). На 3-й сутки после проведенного лечения в ГС наблюдалось повышение на 60,4% уровня TNF-a и на 13,2% IL-ip, относительно животных КГ, в то время как в ОГ эти показатели достигали максимального роста на 1-е сутки и составляли соответственно 13,2% и 2,4% (рис. 7, а-б). В последующие сроки показатели TNF-a и IL-ip в ГС приходили к исходным значениям на 30-е сутки, а в ОГ - на 10-е и 7-е сутки, соответственно, что может быть результатом инициирования НГХ экспрессии на эндотелии сосудов молекул клеточной адгезии, активации фагоцитоза и индукции синтеза БОФ и 1L-1RA в печени. При корреляционном анализе выявлена сильная прямая связь между

Рис. 7. Динамика содержания TNF-a(a) и IL-1)3 (а) при лечении ЭЖПАС

Доказано, что при недостаточности местных защитных реакций увеличивается секреция противовоспалительных цитокинов (P.M. Хаитов, Г.А. Игнатьева. И.Г. Сидорович, 2010).

В результате исследования у животных КГ отмечается повышение в 4 раза содержания IL-IRA относительно животных ИГ (рис. 8, а), что направлено на защиту организма от генерализации воспаления в брюшной полости. После проведенною лечения, как в ГС, так и в ОГ наблюдается дальнейший рост концентрации IL-IRA с максимальными изменениями на 3-сутки с последующей нормализацией показателя в ГС на 10-е сутки, а в ОГ -на 30-е сутки, что может быть связано с индукцией НГХ синтеза IL-IRA с целью блокады клеточных рецепторов IL-ip, пытаясь тем самым ограничить его действие.

Рис. 8. Динамика содержания IL-IRA (а) и IL-I0 (б) при лечении ЭЖПАС

/Для оценки выраженности воспалительного ответа в работе был исследован IL-I0 (P.M. Хаитов и др., 2010; М. Jung et al., 2012)

Так, у животных КГ наблюдалось увеличение уровня IL-I0 на 51.4% (рис. 8, б), что является отражением иммунной системы на повреждение тканей и интенсивность воспалительного процесса, которое находит подтверждение в обратной корреляционной связи между IL-10 с одной стороны и, TNF-a и IL-lß, с другой (г=0,74; р<0,05 и г=0,72; р<0,05), соответственно. После лечения в ГС, по-прежнему, наблюдалось повышение

IL-10, достигающее максимального уровня на 3-й сутки, которое можно рассматривать, как предиктор развития абдоминального сепсиса и способ ингибирования функции Т-хелперов 1-го клона. Противоположная динамика наблюдалась в ОГ, где происходило снижение IL-10 относительно животных КГ с нормализацией показателя на 7-е сутки, в то время, как в ГС это происходило на 10-е сутки (рис. 8, б). Полученный результат можно объяснить иммуномодулирующим действием НЭХО крови.

В настоящее время, имеются разногласия во взаимосвязи между про- и противовоспалительными цитокинами (М. Saraiva, A.O'Garra, 2010), что явилось причиной изучения соответствующих индексов при ЭЖПАС.

В ходе исследования было установлено, что у животных КГ наблюдалось повышение, как провоспалительных - TNF-a/IL-IO (в 1,35 раза) и IL-lß/lL-Ю (в 1,24 раза), так и противовоспалительных индексов - 1L-IRA/TNF-a (в 1,96 раза) и IL-IRA/IL-Iß (в 2,12 раза) соответственно, относительно животных ИГ, что свидетельствует о глубоком дисбалансе цитокиновой регуляции и напряжении защитных сил организма. После проведенного лечения максимальные значения провоспалительного индекса TNF-a/IL-10 в ГС превышали значения животных в ИГ в 1,85 раза, а значения животных ОГ только в 1,57 раза, в то время как другой провоспалительный индекс IL-1 ß/IL-IO в ОГ превышал значения животных ИГ в 1,39 раза, а в ГС в 1,2 только раза.

Таким образом, при исследовании прововоспалительных индексов получены противоположенные результаты: в одном случае более выраженное повышение провоспалительного потенциала TNF-a/IL-10 в ГС, а в другом случае - IL-1 ß/IL-IO в ОГ, которые не позволили выяснить связь между ними в исследуемых группах.

В свою очередь после проведенного лечения максимальные значения противовоспалительного индекса IL-IRA/TNF-a у животных ГС превышали значения животных ИГ в 1,83 раза, а в животных ОГ - в 4 раза, в то время как значения другого противовоспалительного коэффициента IL-IRA/IL-Iß в ГС превышали значения животных ИГ в 2,83 раза, а ОГ в 3,94 раза.

Таким образом, при исследовании противовоспалительных индексов (IL-IRA/TNF-a и IL-IRA/IL-Iß) показало, что у животных ОГ получено более выраженное смещение цитокинового равновесия в сторону противовоспалительного потенциала, которое направлено на ограничение влияния провоспалительных цитокинов.

В настоящее время наиболее доступной моделью для исследования структурно-функциональной организации клеточных мембран являются эритроциты (В.А. Михайлович и др., 1993), что позволило использовать в качестве маркера клеточного цитолиза у животных с ЭЖПАС, общее содержание SH-групп в эритроцитах крови.

В ходе исследования у животных КГ отмечалось повышение содержания SH-групп в крови до 910,7±66,1 мкмоль/л против 662,7+70,2

реакцией

Рис. 9. Динамика содержания SH-rpynri при лечении ЭЖГ1АС

На фоне проведенного лечения на 1-е сутки в ГС наблюдается повышение в 1,7 раза SH-rpynn в крови, в то время как в ОГ показатели практически не отличались от КГ. В последующие сроки происходило снижение SH-групп, которое в ГС приходило к исходным значениям на 10-е сутки, а в ОГ" уже на 7-е сутки, что можно объяснить окислением SH-групп в крови НГХ.

Большинство авторов считают, что эндотелиальная дисфункция (ЭД) является одним из универсальных механизмов в патогенезе перитонита (В.С.Савельев. В.А. Петухов. 2008; Р. Caprary et al., 1995). К наиболее известным маркерам ЭД относится оксид азота (NO) (Р. Carratu et al., 2008).

Так. у животных КГ установлено достоверное увеличение продукции индуцибельного NO в крови относительно животных ИГ (р<0,05) (рис. 10, а), которое можно объяснить, как реакцией париетальной брюшины на боль, вызванную введением желчи в брюшную полость, так и гиперактивацией нейтрофилов при транслокации микрофлоры из ЖКТ в брюшную полость. При проведении корреляционного анализа установлена сильная прямая связь между N0 и содержанием ФБ (г=0,86, р<0,001), что указывает на выраженность воспалительной реакции в брюшной полости.

мкмоль/л у животных ИГ (р<0,001) (рис. 9), что является защитной организма, направленной на нейтрализацию АФК.

мкмопь/л

400

КГ_ _1

Г7Т1КГ

_3_ _7__ 10 30 сутки

■■»ГС_ СГЗОГ -»-ИГ "I

Рис. 10. Динамика содержания N0 (а) и vWF (б) в крови при лечении ЭЖПАС

На фоне проведенного лечения динамика N0 в исследуемых группах имела разнонаправленный характер. Так, в ГС отмечалось снижение NO, которое однако в течение первых трех суток оставалось еще достоверно значимыми относительно животных ИГ (р<0,05), приходя к исходным величинам только на 7-е сутки (р>0,05), что обусловлено эффектом детоксикации продуктов внутрипросветного кишечного содержимого в процессе КД 10% раствором энтеродеза и влиянием NO не только на выраженность воспалительной реакции, но и на его исход (рис. 10, а). В ОГ наоборот, начиная с первых суток наблюдалось увеличение NO, которое достигало максимальных значений на 7-е сутки (р<0,001) с последующей нормализацией на 30-е сутки (р>0,05), что свидетельствует об удлинении срока восстановления медиаторной функции эндотелия сосудов в результате гипохлорит-повреждающего эффекта.

Другим маркером ЭД, является фактор Виллебранда (vWF), обеспечивающего прикрепление тромбоцитов к поврежденному участку эндотелия сосудистой стенки (А.P. Haines et al., 1983).

В ходе исследования у животных КГ наблюдалось повышение концентрации vWF в крови в 1,3 раза относительно показателей ИГ (рис. 10, б), что является отражением повышения прокоагулянтной активности эндотелия и указывает на условие повышенного риска тромбообразования. При проведении корреляционного анализа установлена сильная прямая связь между vWF и IL-ip (г = 0,92, р<0,001), которая указывает о цитокин-опосредованном стимулировании его синтеза. На 1-е сутки от начала лечения в ГС vWF достигал своих максимальных значений превышая показатели животных ИГ на 49,6% (рис. 10, б), а на 3-й сутки vWF уже не отличался от исходных величин (р>0,05). В ОГ максимальные изменения vWF приходились на 3-й сутки превышая показатели животных ИГ уже на 79,1% с нормализацией показателя на 10-е сутки (р>0,05).

Таким образом, длительное повышение vWF в ОГ - результат повреждающего действия АФК эндотелия сосудов, а с другой опосредованное участие НГХ через vWF с гликопротеиновыми рецепторами llb/llla тромбоцитов, которым отводится роль реологического клея, своеобразного моста для соединения рецепторов тромбоцитарной мембраны с субэндотелиальными структурами поврежденного эндотелия.

Не менее важными маркерами ЭД, которые могут свидетельствовать о повреждении эндотелия, являются Et-I и ДЭ (S. Santos et al., 2002).

Исследования, проведенные на животных КГ показали повышение в крови уровня Et-I в 1,3 раза и ДЭ в 3,25 раза относительно животных ИГ (рис. II, а-б). Корреляционный анализ установил прямую связь, с одной стороны, между уровнем Et-1 и N0 (г= 0,86, р<0,001), vWF (г=0,76, р<0,01), IL-ip (г=0,92, р<0,001) и ФВ (г= 0,86, р<0,001), а с другой - ДЭ и vWF, Et-I (г = 0,88, р<0,001; г = 0,76, р<0,01) соответственно, что может быть результатом повреждающего действия АФК эндотелия сосудов, активным поступлением в системный кровоток БОФ и провоспалительных цитокинов.

60

5® . гН

4030- I

20- §

10 - 1

50

а б

Рис. I 1. Динамика содержания БД-1 (а) и ДЭ (б) в крови при лечении ЭЖПАС

После проведенного лечения в Г'С наблюдалось снижение, как уровня ЕМ, так и количества ДЭ относительно животных КГ (р<0,05), которое приходило к исходным значениям на 10-е и 7-е сутки, соответственно. В ОГ животных напротив, показатели ЕЫ и ДЭ повышались, достигая своих максимальных значений на 3-й сутки (р<0,05), приходя в последующем к исходным величинам на 10-е сутки (р<0,05). Полученные результаты свидетельствуют, что лечение животных в ГС сопровождалось минимальным повреждающим эффектом, в то время как в ОГ наблюдался гипохлорит-повреждающий эффект эндотелия сосудов.

В последние годы широкое распространение получили методы оценки степени эндогенной интоксикации по параметрам ССЭ и ЭКА (В.В. Новицкий и др.. 2000; Ю.А. Грызунов и др., 2004).

Так. при исследовании животных КГ наблюдалось снижение на 30,8% ССЭ и на 33.1% ЭКА относительно животных ИГ (рис. 12, а-б), что является отражением интенсификации процессов СРО и выходом альбумина из внутрисосудистого пространства.

Рис. 12. Динамика ССЭ (а) и ЭКА (б) при лечении ЭЖПАС

В последующие сроки в исследуемых группах наблюдалось снижение ССЭ и ЭКА, достигающие к 3-м суткам своих минимальных значений 50,8% и 55,3%, соответственно с нормализацией показателей на 10-е сутки (рис. 12, а-б). В ОГ наоборот, происходило повышение изучаемых показателей, относительно животных КГ. с той лишь разницей, что ССЭ приходила к

исходным цифрам на 3-й, а ЭКА на 7-е сутки, что обусловлено, в одном случае окислением сорбированных на гликокаликсе токсинов, а в другом -деблокадой функциональных центров альбумина.

В настоящее время эндогенную интоксикацию организма сопоставляют с содержанием в крови ВНСММ (М.Я. Малахова, 2000).

В ходе исследования у животных КГ наблюдалось повышение уровня ВНСММпл в 3,2 раза и ВНСММэр в 2,1 раза относительно животных ИГ (р<0,05) (рис. 13, а-б), что является результатом снижения детоксикационной функции легких за счет ингибирования работы микросомальных оксидаз и развития вторичной интоксикации.

Рис. 13. Динамика ВНСММпл (а) и ВНСММэр (б) при лечении ЭЖПАС

После проведенного лечения, как в ГС, так и в ОГ наблюдалось снижение уровня ВНСММ в плазме и эритроцитах относительно показателей животных КГ, которые вплоть до 7-х суток оставались еще достоверно значимыми относительно ИГ (р<0,05) (рис. 13, а-б). В дальнейшем у животных ГС оба показателя приходили к исходным значениям на 10-е сутки (р>0,05), а в ОГ на 7-е сутки (р>0,05), что можно объяснить, с одной стороны окислением НГХ сорбированных на гликокаликсе токсинов, а с другой -восстановлением транспортно-сорбционной функции альбумина.

Общеизвестно, что при нарастании СЭИ происходит нарушение равновесия между процессами СРО и АОС крови (Н.В. Безручко, В.Г. Васильков, Н.Ю. Келинаидр., 2005).

В ходе исследования процессов СРО у животных КГ наблюдалось в 2 раза повышение в плазме концентрации ДК и в 2,2 раза МДА (рис. 14).

Рис. 14. Динамика уровня ДКпл (а) и МДАпл (б) при лечении ЭЖПАС

После проведенного лечения в исследуемых группах наблюдалась разнонаправленная динамика. Так, на 1-е сутки в ГС отмечалось достоверное повышение концентрации ДКпл относительно животных КГ (р<0,05) и, наоборот, достоверное снижение концентрации МДКпл (р<0,05). В ОГ изучаемые показатели практически не менялись, как относительно животных КГ, так и ГС (р>0,05). В последующие сроки в ГС показатели ДКпл приходили к исходным величинам на 10-е сутки (р>0,05), а в ОГ - на 7-е сутки (р>0,05) (рис. 14, а-б). Несколько иная картина наблюдалась в плазме со стороны МДА, который в ГС приходил к исходным величинам на 7-е сутки (р>0,05), а в ОГ на 10-е сутки (р>0,05). Полученный результат свидетельствует, что в ГС помимо интенсивно протекающих процессов СРО имеет место задержка выведения из организма гидрофобных токсинов из-за нарушения транспортно-сорбционных способностей эритроцитов.

Общеизвестно, что рост ДКэр можно отнести в разряд реакций адаптации, в то время, как повышение МДАэр. является показателем активности СРО (М.Я. Малахова, 2000).

Именно это наблюдалось у животных КГ, когда рост концентрации ДКэр в 3 раза превышал значения животных ИГ" (рис. 15. а), а МДАэр только в 1,7 раза (рис. 15, б). Поскольку эти процессы в большей степени затрагивают эритроцитарные мембраны, АОС которых повреждена, отсюда и объяснение существенного повышения уровня ДКэр не способных ингибировать процессы СРО на уровне первичных продуктов.

ГС С=)ОГ

'0 сутки

гс тог

Рис. 15. Динамика уровня ДКэр (а) и МДАэр (б) при лечении ЭЖ11АС

В последующие сроки на фоне проведенного лечения в исследуемых группах наблюдалось достоверное снижение уровня ДКэр, которые достигали исходных значений на 10-е сутки (р>0,05) (рис. 15, а). 11есколько иная картина наблюдалась при изучении показателей МДАэр, который на 1-е сутки в 1С несколько повысился относительно животных КГ, а затем пришел к исходным цифрам на 10-е сутки (р>0,05). В ОГ на 1-е сучки наблюдалось достоверно повышение уровня МДАэр относительно животных КГ (р<0,05), который затем пришел к исходным значениям на 7-е сутки (р>0,05) (рис. 15, б). Ьолее раннюю нормализацию концентрации МДАэр в ОГ можно объяснить окислением НГ'Х гидрофобных токсинов и восстановлением транспортно-сорбционных способностей эритроцитов.

Общеизвестно, что фактором сохранения баланса между про- и антиоксидантной системами является нормальная структура клеточной мембраны (В.К. Козлов, 2002).

Результаты исследования показали, что у животных КГ наблюдалось повышение Кат в 2,48 раза (рис. 16, а), что связано с адаптацией организма на генерацию высоких концентраций перекиси водорода.

На фоне проведенного лечения в исследуемых группах наблюдалось достоверное снижение Кат относительно животных КГ (р<0,05), которое в ГС приходило к исходным величинам на 7-е (р<0.05), а в ОГ на 10-е сутки (р<0,05) (рис. 16, а), что указывает в пользу более высокого уровня процессов перекисных окисления липидов у животных ОГ.

Рис. 16. Динамика уровня Кат (а) и Пак (б) при лечении ЭЖПАС

Одновременно у животных КГ наблюдалось снижение Пак в 2 раза относительно животных ИГ. что свидетельствует об активации процессов СРО (рис. 16, б). После окончания лечения в исследуемых группах наблюдалось достоверное повышение Пак относительно животных КГ (р<0,05), которое в ГС приходило к исходным значениям уже на 3-е (р>0,05), а в ОГ на 7-е сутки (р>0,05) (рис. 16, б), что можно расценить, как результат избыточною образования свободных радикалов в результате ингибирующего действия НГХ на синтез пероксидазы.

В основе неблагоприятного исхода перитонита лежит СЭИ. который приводит к развитию необратимых изменений в органах функциональной системы детоксикации (B.C. Савельев, Ь.Р. Гельфанд, 2010).

Так, п ходе проведенного исследования у животных КГ' в легких наблюдался отек межуточной ткани и частичная десквамация эпителия бронхов. В расширенных сосудах и межальвеолярных капиллярах отмечается «сладж» синдром, агрегация эритроцитов с образованием эритроцитарных и эритроцитарно-фибриновых тромбов (рис. 17, а).

Рис. 17. 1 истологическая (а) и гистохимическая (б) картина легких у животных КГ с ЭЖ11АС. Окраска гематоксилин-эозин (а) и Пикро-Маллори (б). Ув. х280.

При гистохимическом исследовании в просвете капилляров межальвеолярных перегородок наблюдаются агрегаты и? форменных элементов крови, переплетенные нитями «зрелого» фибрина. Стенки капилляров и бронхиол находятся в состоянии фибриноидного набухания и некроза с отложением «зрелого» фибрина (рис. 17, б).

Общеизвестно. что печень является главным органом, специализирующимся на биотрансформации практически всех гидрофобных и части гидрофильных субстанций (М.Я. Малахова, 2000).

Патоморфологические изменения печени у животных КГ отличались большим разнообразием. В глиссоновой капсуле, междолевой и перипортальной соединительной ткани наблюдался воспалительный отек, спазм мелких междольковых сосудов, секвестрация крови в синусоидах, портальных, центральных и в меньшей степени печеночных венах, диапедезные и очаговые кровоизлияния в паренхиме печени (рис. 18, а).

Рис. 18. Гистологическая (а) и гистохимическая (б) картина печени животных КГ с ЭЖПАС. Окраска гематоксилин-эозин (а) и Пикро-Маллори (б). Ув. х280.

Г истохимически в субкапсулярном пространстве определялись очаги фибриноидного некроза, плазматическое пропитывание и фибриноидное набухание стенок сосудов венозной и портальной системы. В сосудистом русле наблюдалась выраженная гиперемия с явлениями стаза и наличием эритроцитарных, эритроцитарно-фибриновых и смешанных тромбов, выполненных «зрелым» фибрином (рис. 18, б).

Не меньшее значение в системе органов функциональной системы детоксикации принадлежит почкам, участвующим в обезвреживании токсичных веществ, которое осуществляется путем биотрансформации и элиминации токсинов (М.Я. Малахова, 2000).

У животных КГ в сосудах почек наблюдалось большое количество микротромбов и многочисленные очаги кровоизлияния в тубулярную ткань. Эпителий извитых канальцев находится в состоянии белковой и гиалиново-капельной дистрофии с участками некроза и некробиоза. Встречаются канальцы, в которых, из-за десквамации эпителия не определяется просвет. В паренхиме почек отмечается выраженная полиморфноклеточная инфильтрация с преобладанием ней грофильны.ч лейкоцитов (рис. 19, а).

Рис. 19. Гистологическая (а) и гистохимическая (б) картина почек животных КГ с ЭЖПАС. Окраска гематоксилин-эозин (а) и Пикро-Маллори (б). Ун. х280.

При гистохимическом исследовании отмечалось фибриноидное набухание стенок отдельных клубочков с отложением «зрелого» фибрина и их частичный фибриноидный некроз (рис. 19, б). В капиллярах клубочков выявлялись гиалиновые тромбы, дающие положительную реакцию на «зрелый» фибрин. Стенки почечных канальцев находились в состоянии фибриноидного пропитывания, выполненного «зрелым» фибрином.

При морфометричсском исследовании ткани легких, печени и ночек у животных КГ наблюдался достоверный рост СР и ОД «зрелого» фибрина относительно животных ИГ.

Таким образом, у животных КГ изменения носят однотипный характер и представляют собой комбинацию острых расстройств микроциркуляторного кровообращения, дистрофических и некробиотических изменений

паренхиматозных клеток, несущих основную метаболическую функцию. По степени развития воспалительного процесса органы функциональной системы детоксикации располагаются в следующем порядке убывания: печень > легкие > почки, а по срокам максимальной выраженности гемокоагуляционных расстройств в виде накопления «зрелого» фибрина: почки > печень > легкие.

В дальнейших исследованиях наиболее выраженные изменения в изучаемых органах выявлены на 3-й сутки. Так, у животных ГС отмечалось нарастание дистрофических и деструктивно-некробиотическнх изменений в альвеолярной и интерстициальной ткани легких. Сохранялась реакция сосудистого русла на воспаление, представленная полнокровием сосудов, стазами и агрегацией эритроцитов. В интерстициальной ткани инфильтрация носила лимфоцигарно-моноцитарный характер (рис. 20. а), в то время как в ОГ наблюдался инфильтративно-пролиферативный процесс с лимфоцитарно-макрофагальным компонентом (рис. 20, б). _

Рис. 20. Гистологическая картина легких на 3-й сутки при лечении ЭЖПАС в ГС (а) и ОГ (б). Окраска гематоксилин-эозин. У в. х280.

При гистохимическом исследовании в ГС определялись дистрофические и деструктивно-некробиотические изменения в альвеолярной п интерстициальной ткани с отложением агрегатов и нитей «зрелого» фибрина (рис. 21. а). Одновременно наблюдалась выраженная воспалительная реакция сосудистого русла, в просвете которых определялись эритроцитарные, гиалиновые и эритроцитарно-фибриновые тромбы, выполненные «зрелым» фибрином. Фибриноидное набухание стенок терминальных бронхиол легкого, как правило, также были выполнены «зрелым» фибрином. В ОГ изменения в альвеолярной и интерстициальной ткани носили менее выраженный характер с отложением агрегатов и нитей «старого» фибрина (рис. 21,6).

Рис. 21. Гистохимическая картина легких на 3-й сутки при лечении

ЭЖПАС в ГС (а) и ОГ (б). Окраска Пикро-Маллори. У в. х280.

В печени на 3-й сутки у животных ГС прогрессировали дистрофические и некробиотические изменения с многочисленными очагами дискомплексации гепатоцитов, сохранялся отек межуточной ткани с диапедезными и очаговыми участками кровоизлияния в субкапсулярное пространство и паренхиму органа (рис. 22, а). В ОГ изменения носили менее выраженный характер, некротические изменения имели характер диссеминированного фибриноидного некроза. Полиморфноклеточная инфильтрация в основном была представлена лимфоидно-гистиоцигарными клетками (рис. 22, б).

Рис. 22. I истологическая картина печени на 3-й сутки при лечении ЭЖПАС в ГС (а) и ОГ (б). Окраска гематоксилин-эозин. Ув. х280.

При гистохимическом исследовании в ГС на капсуле печени определялось наложение «зрелого» фибрина (рис. 23. а), в то время как в ОГ зоны фибриноидного набухания и некроза были выполнены «зрелым» и «старым» фибрином (рис. 23, б).

Рис. 23. Гистохимическая картина печени на 3-сутки при лечении

ЭЖПАС в ГС (а) и ОГ (б). Окраска Пикро-Маллори. Ув. х280.

В почках на 3-й сутки у животных ГС сохранялась реакция микроциркуляторного русла на воспаление в виде полнокровия сосудов клубочков, стаза и агрегации эритроцитов (рис. 24, а). В почечной паренхиме определялись очаговые кровоизлияния, дистрофические и некробиогические изменения, захватывающие, как правило, не только эпителий канальцев и клубочков разной степени выраженности, но и стенки сосудов и соединительно-тканные структуры. В полиморфноклеточной инфильтрации преобладал лимфоидный компонент. В ОГ изменения носили менее выраженный характер, а в определяемой полиморфноклеточной инфильтрации преобладал лимфоидно-макрофагапьный компонент (рис. 24, б).

Рис. 24. Гистологическая картина почек на 3-й сутки при лечении ЭЖПАС в ГС (а) и 01' (б). Окраска гематоксилин-эозин. Ув. х280.

При гистохимическом исследовании почек у животных ГС наблюдались дистрофические и некротические процессы в эпителии канальцев и клубочков, которые давали положительную реакцию на «зрелый» фибрин, а в сосудистом русле выявлялись эритроцитарные, гиалиновые и фибриновые громбы выполненные «старым» фибрином (рис. 25, а). В ОГ в стенках

сосудов, соединительно-тканных структурах канальцев и клубочков выявлялись различной степени выраженности участки, выполненные «зрелым» и «старым» фибрином (рис. 25, б), которые свидетельствуют о замедлении процесса ею новообразования.

Рис. 25. Гистохимическая картина почек на 3-й сутки при лечении

ЭЖГ1АС в ГС (а) и ОГ (б). Окраска Пикро-Маллори. Ув. х280

В последующие сроки в исследуемых группах морфологические изменения в легких, печени и почках шли на убыль. При этом в 01 происходило практически полное восстановление морфологической структуры . органов на 30-е сутки и купирование гемокоагуляционных расстройств на 10-е сутки, в то время как в ГС гемокоагуляционные расстройства наблюдались и на 30-е сутки.

Таким образом, проведенные исследования у животных с ЭЖ11АС показали, что в легких морфофункциональные изменения протекали по типу ин-терсгициальной токсической пневмонии с выраженными нарушениями микроциркуля торного кровоснабжения, выходом экссудата в ткань межальвеолярных перегородок и в просвет альвеол. В печени наблюдались, как выраженные расстройства микроциркуляторного кровоснабжения, так и развитие дистрофических и некробиотических процессов. В ткани почек изменения были представлены в виде дисметаболической нефропатии с выраженными нарушениями местного кровообращения по типу смешанного полнокровия с элементами очагового диапедеза эритроцитов. Во всех исследуемых органах гистохимические изменения характеризовались расстройством микроциркуляции с элементами стаза, наличием эритроцитариых агрегатов и тромбов, выполненных «зрелым» фибрином. При сравнительном анализе предлагаемых способов лечения, применение НГХ при КД и НЭХО крови позволяет на 30-е сутки добиться практически полного восстановления морфофункциональной структуры изучаемых органов и на 10-е сутки купирования гемокоагуляционных нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью уточнения клинико-патогенетических вариантов течения СЭИ при желчном перитоните целесообразно исследовать:

- количественный и качественный состава микроорганизмов в системной и портальной крови, перитонеальном экссудате и содержимом тонкой кишки;

- содержание Б1§А и а1-АТ в содержимом тонкой кишки;

- содержание глюкокортикоидов (кортизол), белков острой фазы воспаления (ФВ, а1-АТ), про- (ТТ^Р-а, 1Ь-1Р) и противовоспалительных интерлейкинов (1Ь-1ЯА, 1Ь-10) в крови;

- ЛТА и интегральные показатели свертывающей системы крови;

- показатели эндотелиальной дисфункции: N0, у№Т, ЕЫ и ДЭ в крови;

- маркеры клеточного цитолиза: содержание БН-групп и осмотический гемолиз эритроцитов;

- показатели ССЭ и ЭКА;

- содержание ВНСММ, ДК и МДА;

- показатели АОС крови (ЦП, Кат и Пак).

2. Для предотвращения прогрессирования кишечной недостаточности, достижения высокого дезинфицирующего, антибактериального и детоксика-ционного эффектов, а также улучшения защитно-барьерной функции тонкой кишки и стимуляции ее иммуносекреторной активности рекомендуется назо-интестинальная интубация тонкой кишки, кишечный диализ 0,06% электролизным раствором НГХ и НЭХО крови 0,03% раствором НГХ.

3. Для профилактики послеоперационного спайкообразования перед выходом из операции рекомендуется санация брюшной полости 0,03% иммоби-лизированным раствором НГХ в геле карбоксиметилцеллюлозы.

ВЫВОДЫ

1. Разработан системный клинико-лабораторный подход исследования механизма формирования СЭИ при ЭЖПАС, который обладает валидностью, и позволяет оценить связь и характер воспалительного ответа с выраженностью морфофункциональных изменений в органах функциональной системы детоксикации.

2. Разработан, патогенетически обоснован, применен и запатентован новый способ лечения СЭИ при ЭЖПАС, включающий применение КД и НЭХО крови с использованием натрия гипохлорита.

3. Ведущую роль в механизме формирования СЭИ у животных с ЭЖПАС занимает кишечная недостаточность, которая проявляется изменением микробиоциноза и иммуносекреторной системы лимфоидного аппарата тонкой кишки, нарушением проницаемости, расстройством микроциркуляторного кровоснабжения, транслокацией условно-патогенной микрофлоры и токсинов в брюшную полость, портальный и системный кровоток. При сравнительном анализе предлагаемых способов лечения

применение КД и НЭХО крови с использованием натрия гипохлорита позволяет добиться высокого дезинфицирующего эффекта, улучшения микроциркуляции и восстановления защитно-барьерной функции тонкой кишки.

4. У животных с ЭЖПАС наблюдается гиперкортизолемия, активация синтеза БОФ, выраженная цитокинемия и уменьшение количества лимфоцитов, способных присоединять к себе тромбоциты. При сравнительном анализе предлагаемых способов лечения применение КД и НЭХО крови с использованием натрия гипохлорита способствует более ранней нормализации содержания кортизола, белков острой фазы, цитокинового баланса и количества лимфоцитов, способных к адгезии с тромбоцитами.

5. При ЭЖПАС на фоне интенсификации процессов СРО происходит нарушение проницаемости эритроцитарных мембран с ростом содержания тиоловых групп, уменьшение количества «слабоустойчивых» и увеличение «сильноустойчивых» к осмотическому гемолизу клеток. При сравнительном анализе предлагаемых способов лечения применение КД и НЭХО крови с использованием натрия гипохлорита отмечается рост количества эритроцитов с высокой проницаемостью мембран и сниженной способностью к деформации, но одновременно происходит раннее восстановление нормального соотношения форм эритроцитов, за счет элиминации менее резистентных «старых» эритроцитов.

6. У животных с ЭЖПАС обнаружена умеренная активация «внутреннего» механизма коагуляционного звена гемостаза с одновременным ингибированием «внешнего» механизма в виде угнетения антикоагулянтной и фибринолитической активности с высоким риском тромбообразования, ишемических и некробиотических изменений в органах функциональной системы детоксикации. При сравнительном анализе предлагаемых способов лечения применение КД и НЭХО крови натрия гипохлоритом наблюдается снижение степени выраженности лабораторных признаков ДВС за счет прямого мембранотропного действия НГХ с прерыванием процессов полимеризации фибрин-мономеров и образования фибриновых сгустков.

7. При ЭЖПАС установлен высокий уровень циркуляции в крови маркеров эндотелиальной дисфункции, как отражение СЭИ в виде повреждения эндотелия сосудов (повышение количества ДЭ и активности у\УР) и нарушения его функционального состояния (повышение концентрации N0 и ЕМ). При сравнительном анализе предлагаемых способов лечения применение КД и НЭХО крови с использованием натрия гипохлорита приводит к удлинению срока восстановления медиаторной функции эндотелия сосудов в результате гипохлорит-повреждающего эффекта и как следствие, увеличение дисбаланса в системе регуляции тонуса сосудов и создание негативных условий для неоангиогенеза и репарации эндотелия.

8. У животных с ЭЖПАС на фоне интенсификации процессов СРО происходит снижение ССЭ, дисальбуминемия и снижение ЭКА. При

сравнительном анализе предлагаемых способов лечения применение КД и НЭХО крови с использованием натрия гипохлорита происходит повышение ССЭ за счет окисления сорбированных на гликокаликсе токсинов гидрофобной природы и ЭКА, путем деблокирования центров альбумина от токсинов.

9. На фоне интенсификации СЭИ у животных с ЭЖПАС наблюдается повышение содержания ВНСММ в плазме и эритроцитах, рост кривых спектра поглощения различных фракций на всех длинах волн, что указывает о развитии третьей биохимической фазы эндотоксикоза (фаза обратимой декомпенсации). При сравнительном анализе предлагаемых способов лечения применение КД и НЭХО крови с использованием натрия гипохлорита наблюдается снижение содержания ВНСММ в плазме и эритроцитах, перераспределение гидрофобных токсинов из эритроцитарного пула на альбуминовый с последующим их окислением, смещением кривых поглощения ВНСММ в плазме и эритроцитах в сторону более длинных волн, что характерно для первой биохимической фазы эндотоксикоза (компенсаторная фаза).

10. На фоне интенсификации СЭИ у животных с ЭЖПАС наблюдается повышение концентрации первичных и вторичных продуктов ПОЛ, более интенсивное со стороны ДКэр и МДАпл. Если менее интенсивное повышение концентрации МДАэр по сравнению с уровнем ДКэр, объясняется большей устойчивостью АОС мембран эритроцитов, то более интенсивное повышение концентрации МДАпл, является показателем усиления процессов СРО и истощения АОС крови, которое подтверждается повышением Кат и снижением Пак активности крови. При сравнительном анализе предлагаемых способов лечения применение КД и НЭХО крови с использованием натрия гипохлорита сопровождается ранней нормализацией концентрации МДАэр за счет окисления гидробных токсинов с одновременным ростом Кат активности крови и ингибированием синтеза пероксидаз, как результат избыточного образования свободных радикалов.

11. При ЭЖПАС морфофункциональные изменения в легких, печени и почках однотипны и представляют собой комбинацию острых расстройств микроциркуляторного кровообращения, активацию местных макрофагов, инфильтрацию ткани лейкоцитами, дистрофию и некробиоз паренхиматозных клеток, несущих основную метаболическую функцию. По степени развития воспалительного процесса, повреждения клеток и лейкоцитарной инфильтрации органы функциональной системы детоксикации располагаются в следующем порядке убывания: печень > легкие > почки, а по срокам максимальной выраженности гемокоагуляционных расстройств в виде накопления «зрелого» фибрина: почки > печень > легкие. При сравнительном анализе предлагаемых способов лечения применение КД и НЭХО крови с использованием натрия гипохлорита приводит к практически полной нормализации морфологической структуры исследуемых органов

функциональной системы детоксикации на 30-е сутки и купированию гемокоагуляционных расстройств на 10-е сутки.

12. Использование интегральной оценки эффективности предлагаемых способов лечения СЭИ при ЭЖПАС позволили установить, что в трехмерном пространстве на 10-е сутки наблюдения координата центра кластера животных в ГС была наиболее отдалена от центра кластера животных ИГ, в то время как у животных ОГ она находилась значительно ближе к нему, что указывает на больший лечебный эффект при применении КД и НЭХО крови с использованием натрия гипохлорита и подтверждается снижением в два раза летальности животных.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка осмотической проницаемости эритроцитов при остром желчном перитоните / A.A. Боташев, O.A. Терещенко, В В. Иванов и др. // Вестник интенсивной терапии. - 2010. -№ 5. - С. 16-20.

2. Оценка состояния белкового и углеводного обмена при остром желчном перитоните / O.A. Терещенко, A.A. Боташев, A.M. Лайпанов и др. // Вестник интенсивной терапии. - 2010. - № 5. - С. 34-36.

3. Оценка роли оксида азота в нарушении некоторых компонентов го-меостаза при желчном перитоните / Э.А. Петросян, O.A. Терещенко, A.A. Боташев и др. // Труды XVIII международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии». - Украина, Крым, Ялта-Гурдзуф, 2010.-Том 1.-С. 164-165.

4. Роль оксида азота в формировании метаболических нарушений при экспериментальном желчном перитоните / Э.А. Петросян, O.A. Терещенко, A.A. Боташев и др. // Сборник трудов XVIII ежегодного международного Санкт-Петербургского нефрологического семинара. - Санкт-Петербург, 2010. -С. 36-39.

*5. Состояние мембран эритроцитов при экспериментальном желчном перитоните / A.A. Боташев, O.A. Терещенко, В.В. Иванов и др. // Кубанский научный медицинский вестник.- 2010.- №3-4.- С. 36-39.

*6. Метаболические нарушения при экспериментальном желчном перитоните / O.A. Терещенко, A.A. Боташев, A.M. Лайпанов и др. // Кубанский научный медицинский вестник. - 2010. - № 3 - 4. - С. 178-183.

7. Влияние натрия гипохлорита на морфофункциональное состояние структуры почки при экспериментальном желчном перитоните / Э.А. Петросян, A.A. Боташев, O.A. Терещенко // Научный конгресс «IV Международные Пироговские чтения» посвященные 200 - летию со дня рождения Н.И. Пиро-гова. Вестник морфологии. Винница, Украина. - 2010. - 16(2). - С. 285-290.

*8. Оценка состояния гормонального баланса при экспериментальном желчном перитоните / A.A. Боташев, O.A. Терещенко, Э.А. Петросян и др. // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2010. - № 3. - С. 3132.

*9. Нарушение функциональной системы детоксикации при экспериментальном желчном перитоните / O.A. Терещенко, A.A. Боташев, Э.А. Пет-росян и др. // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2010. -№3. - С. 85-86.

10. Морфогистохимические изменения почек при экспериментальном желчном перитоните / В.Н. Долгов, O.A. Терещенко, A.A. Боташев и др. // Материалы 7-й научной сессии Института гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПбГМА имени И.И. Мечникова. - 2010. - № 4. - С. 9.

11. Морфометрические изменения параметров структур почек при лечении экспериментального желчного перитонита / В.Н. Долгов, O.A. Терещенко, A.A. Боташев и др. // Материалы 7-й научной сессии Института гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПбГМА им. И.И. Мечникова. — 2010. — № 4. - М 9.

*12. Оценка состояния системной воспалительной реакции при желчном перитоните / A.A. Боташев, O.A. Терещенко, Ю.В. Помещик и др. // Кубанский научный медицинский вестник. - 2010. - №9. - С. 39-42.

*13. Влияние натрия гипохлорита на состояние системной воспалительной реакции и гормональный обмен при лечении желчного перитонита / O.A. Терещенко, A.A. Боташев, Ю.В. Помещик и др. // Кубанский научный медицинский вестник.-2010.-№9.-С. 149-153.

*14. Влияние натрия гипохлорита на некоторые звенья гомеостаза при лечении экспериментального желчного перитонита / Э.А. Петросян, O.A. Терещенко, A.A. Боташев и др. // Фундаментальные исследования. - 2010. - № П. - С. 98-103.

*15. Динамика изменения «зрелого» фибрина в почках при лечении экспериментального желчного перитонита натрия гипохлоритом / Э.А. Петросян, O.A. Терещенко, A.A. Боташев и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2011. - № 4. - С. 74-75.

16. Физико-химическая коррекция гемостазиопатий при экспериментальном желчном перитоните / В.И. Сергиенко, A.A. Боташев, O.A. Терещенко, Ю.В. Помещик, Э.А. Петросян // Вестник интенсивной терапии. - 2011. -№5.-С. 18-22.

17. Комплексная терапия клеточной и эндотелиальной дисфункции при экспериментальном желчном перитоните / В.И. Сергиенко, O.A. Терещенко, A.A. Боташев, Ю.В. Помещик, Э.А. Петросян // Вестник интенсивной терапии.-2011.-№ 5.-С. 22-25.

18. Состояние процессов про- и антиоксидантной системы крови при желчном перитоните / A.A. Боташев, O.A. Терещенко, Э.А. Петросян и др. // XI съезд хирургов Российской Федерации. - Волгоград, 2011. - С. 58.

19. Интегральные показатели крови, характеризующие состояние окислительного стресса при желчном перитоните / A.A. Боташев, O.A. Терещенко, Э.А. Петросян и др. // XI съезд хирургов Российской Федерации. - Волгоград, 2011.-С. 58-59.

20. Лечение натрия гипохлоритом коагулопатических нарушений при желчном перитоните / Э.А. Петросян, O.A. Терещенко, A.A. Боташев и др. // XI съезд хирургов Российской Федерации. - Волгоград, 2011. - С. 274-275.

21. Диагностическая значимость маркеров эндотелиальной дисфункции при экспериментальном желчном перитоните / Э.А. Петросян, O.A. Терещенко, A.A. Боташев и др. // Сборник трудов XIX ежегодной международной нефрологической конференции «Белые ночи». - Санкт-Петербург, 2011. - С. 44-47.

*22. Экстра- и интракорпоральная гемокоррекция синдрома эндогенной интоксикации при желчном перитоните / Э.А. Петросян, O.A. Терещенко, A.A. Боташев и др. // Вестник российской военно-медицинской академии. -2011. № I.- С. 284-285.

*23. Роль системной воспалительной реакции и эндотелиальной дисфункции в патогенезе желчного перитонита / В.И. Сергиенко, Э.А. Петросян, A.A. Боташев, O.A. Терещенко // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2011.- №2,- С. 60-63.

24. Комплексное лечение синдрома эндогенной интоксикации при желчном перитоните / Э.А. Петросян, Ю.В. Помещик, O.A. Терещенко и др. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2011. - № 3. - С. 49.

25. Экстра- и интракорпоральная гемокоррекция синдрома эндогенной интоксикации при желчном перитоните / Э.А. Петросян, Ю.В. Помещик, O.A. Терещенко и др. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2011.— № 3.

- С. 49.

26. Лечебная тактика при повреждениях органов гепатобилиарной области осложненных желчеистечением / Э.А. Петросян, В.И. Сергиенко, O.A. Терещенко и др. // Всероссийская научная конференция с международным участием «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений».

- Санкт-Петербург, 2011.-С. 135.

*27. Эндотелиальная дисфункция и методы ее коррекции при экспериментальном желчном перитоните / В.И. Сергиенко, Э.А. Петросян, A.A. Боташев, O.A. Терещенко и др. // Хирургия. - 2012. - № 3. - С. 54-58.

28. Состояние бактериальной экосистемы тонкой кишки у животных с экспериментальным желчным перитонитом / A.A. Боташев, O.A. Терещенко, Э.А. Петросян // Вестник интенсивной терапии. - 2012. - № 5. - С. 5-7.

29. Комплексное влияние натрия гипохлорита на структурно-функциональное состояние мембран клеток крови при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом / O.A. Терещенко, A.A. Боташев, Э.А. Петросян // Вестник интенсивной терапии. - 2012. -№ 5. - С. 29-35.

30. Структурно-функциональное состояние мембран клеток крови при экспериментальном желчном перитоните, осложненного абдоминальным сепсисом / O.A. Терещенко, A.A. Боташев, Э.А. Петросян // Вестник интенсивной терапии. -2012. -№ 5. С. 35-38.

31. Роль дисфункции эндотелия в патогенезе гемостазиопатий при экспериментальном желчном перитоните, осложненным абдоминальным сепсисом / A.A. Боташев, O.A. Терещенко, Э.А. Петросян // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: Материалы 14-го Международного Славяно-Балтийского научного форума. - Санкт-Петербург-Гастро-2012. - №2-3,- С. 13.

32. Роль синдрома кишечной недостаточности, в патогенезе желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом / O.A. Терещенко, A.A. Боташев, Э.А. Петросян // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: Материалы 14-го Международного Славяно-Балтийского научного форума. - Санкт-Петербург-Гастро - 2012. - № 2-3. - С. 88.

*33. Патогенетическая связь между системным воспалением и неспецифическим иммунитетом при абдоминальном сепсисе желчного происхождения / O.A. Терещенко, A.A. Боташев, Э.А. Петросян, В.И. Сергиенко // Аллергология и иммунология. - 2012.- №2,- С. 165-169.

♦34. Синдром эндогенной интоксикации и системной воспалительной реакции при желчном перитоните, осложненного абдоминальным сепсисом / O.A. Терещенко, A.A. Боташев, Э.А. Петросян, В.И. Сергиенко // Вестник экспериментальной и клинической хирургии,- 2012.-№3,- С. 722-726.

*35. Роль маркеров дисфункции эндотелия сосудов при абдоминальном сепсисе желчного происхождения / A.A. Боташев, Ю.В. Помещик, O.A. Терещенко, Э.А. Петросян, В.И. Сергиенко // Инфекции в хирургии. - 2012. - № 4.-С. 6-10.

*36. Способ лечения синдрома эндогенной интоксикации при абдоминальном сепсисе желчного происхождения / O.A. Терещенко, Э.А. Петросян, В.И. Сергиенко и др. // Кубанский научный медицинский вестник. - 2012. -№6. - С. 126-129.

*37. Роль эндотелиальной дисфункции и лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии в патогенезе желчного перитонита / Э.А. Петросян, O.A. Терещенко, A.A. Боташев, В.И. Сергиенко // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2012. - № 10. - С. 421-425.

*38. Современные взгляды на патогенетическую взаимосвязь между системным воспалением и иммунной системой при желчном перитоните, осложненном абдоминальным сепсисом / A.A. Боташев, O.A. Терещенко, В.И. Сергиенко, Э.А. Петросян // Иммунология. - 2013. - № 3. - С. 164-167.

*39. Современные представления о путях развития хирургии желчнокаменной болезни / A.A. Боташев, O.A. Терещенко, Э.А. Петросян // Эндоскопическая хирургия. - 2013. - № 3. - С. 53-55.

40. Роль цитокинового звена иммунитета в механизме развития гемостазиопатий при экспериментальном абдоминальном сепсисе желчного происхождения / Э.А. Петросян, В.И. Сергиенко, A.A. Боташев, O.A. Терещенко // Вестник интенсивной терапии. - 2013. -№ 5. - С. 8-10.

41. Состояние микроциркуляторного русла и эндотелия сосудов у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненного абдоми-

нальным сепсисом / O.A. Терещенко, Э.А. Петросян, В.И. Сергиенко // Вестник интенсивной терапии. -2013. -№ 5. - С. 10-12.

*42. Роль свободно-радикального окисления и эндотелиальной дисфункции в патогенезе желчного перитонита / O.A. Терещенко, В.И. Сергиенко, Э.А. Петросян, A.A. Боташев, Ю.В. Помещик // Вестник Российской военно-медицинской академии,-2013.- №2.-С. 116-119.

ф43. Влияние натрия гипохлорита на процессы тромбообразо-вания при экспериментальном желчном перитоните / Э.А. Петросян, В.И. Сергиенко, O.A. Терещенко и др. // Военно-медицинский журнал. - 2013. - № 8. - С. 6062.

*44. Современные взгляды на роль натрия гипохлорита при лечении перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом / Э.А. Петросян, O.A. Терещенко, A.A. Боташев, Ю.В. Помещик // Астраханский медицинский журнал. -2013,- №8.-С. 33-38.

*45. Современные взгляды на лечение желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом / O.A. Терещенко, A.A. Боташев, Ю.В. Помещик, Э.А.Петросян, В.И.Сергиенко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2013. - № 6. - С. 11-19.

*46. Роль микросомально-монооксигеназной системы печени и непрямого электрохимического окисления крови в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом / В.Е. Рыкунова, O.A. Терещенко, Э.А. Петросян // Вестник экспериментальной и клинической хирургии . - 2014. - № 2. - С. 109-114.

47. Патент на изобретение № 2455034 Российская Федерация, МПК A6IM 25/01 (2006.01); А61/В 17/00 (2006.01); А61К/ 31/345 (2006.01); A6IK 33/14 (2006.01); А61Р/ 41/00 (2006.01). Способ лечения желчного перитонита, осложненного синдромом эндогенной интоксикации; заявители Петросян Э.А., Сергиенко В.И., Терещенко O.A., Боташев A.A., Помещик Ю.В., Губаз С.Г. и патентообладатель(и) ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (ГОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России), Петросян Э.А., Сергиенко В.И., Терещенко O.A., Боташев A.A., Помещик Ю.В., Губаз С.Г. Заявка № 2011120770/14 от 23.05.2011; опубл. 10.07.2012, Бюл.№19,- 13 с.

* - журнал включен в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АОС - антиоксидантная система; АФК - активные формы кислорода БОФ - белки острой фазы; ВНСММ - вещества низкой и средней молекулярной массы; ГС - группа сравнения; ДК - диеновые коньюганты; ДЭ - десквамированный эндотелий; ИГ - интактная группа; Кат - каталазная активность крови; КГ - контрольная группа; ЛТА - лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия; МДА - малоновый диальдегид; НГХ - натрий гипохлорит; НЭХО - непрямое электрохимическое окисление крови;

ОГ - основная группа;

ОД - объемная доля;

Пак - пероксидазной активности

крови;

СКН - синдром кишечной недостаточ ности; СР - средний размер; СРО - свободнорадикальное окисление;

ССЭ - сорбционная способность эритроцитов;

СЭИ - синдром эндогенной

интоксикации;

ФВ - фибриноген;

ЭД- эндотелиальная дисфункция; ЭЖПАС - экспериментальный желчный перитонит, осложненный абдоминальным сепсисом; ЭКА - эффективная концентрация альбумина; Et-1 - эндотелии-1; IL - интерлейкин; IL-1RA/IL-1Р - противовоспалительный индекс; IL-1 RA/TNF-a - противовоспалительный индекс; IL-IRA - рецепторный антагонист IL-IP;

IL-ip/lL-10- провоспапительный индекс;

lg КОЕ/мл - логарифм колониеобразующих единиц; NO - оксид азота; SIgA - секреторный иммуноглобулин А; SIRS - синдром системной воспалительной реакции SH -тиоловые группы; TNF-a - фактор некроза опухоли альфа;

TNF-a/IL-10 - провоспалительный индекс;

vWF - фактор Виллебранда; a 1 AT - альфа-1 -антитрипсина.

Терещенко Олег Анатольевич

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ ЖЕЛЧНОМ ПЕРИТОНИТЕ МЕТОДОМ КИШЕЧНОГО ДИАЛИЗА И НАТРИЯ ГИПОХЛОРИТОМ

(экспериментальное исследование)

14.01.17 - хирургия

14.03.03 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Отпечатано в типографии Кубанском ГАУ 350044, г. Краснодар, ул. Калинина, 13

Подписано в печать 09 09. 2014 г. Бумага офсетная Печ. л. 1,5 Тираж 100'экз.

Формат 60x84 1/16 Офсетная печать Заказ № 553

U-1 4803

2014158661