Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Влияние натрия гипохлорита и внутривенного лазерного облучения крови на органы функциональной системы детоксикации при желчном перитоните (экспериментальное исследование)

Кубанский государственный медицинский университет

На правах рукописи

ВАРДАНЯН Самвел Валерьевич

ВЛИЯНИЕ НАТРИЯ ГИПОХЛОРИТА И ВНУТРИВЕННОГО ЛАЗЕРНОГО ОБЛУЧЕНИЯ КРОВИ НА ОРГАНЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ДЕТОКСИКАЦИИ ПРИ ЖЕЛЧНОМ ПЕРИТОНИТЕ

(экспериментальное исследование)

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар - 2005

Работа выполнена в Кубанском государственном медицинском университете (КГМУ) и лаборатории экспериментальной гастроэнтерологии Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ).

Научный руководитель: лауреат премии Правительства РФ

доктор медицинских наук профессор Петросян Эдуард Арутюнович.

Научный консультант: доктор медицинских наук

Оноприев Владимир Владимирович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Гуменюк Сергей Евгеньевич;

доктор медицинских наук Рогаль Михаил Леонидович.

Ведущая организация: Санкт-Петербургская медицинская

академия последипломного

образования (МАЛО).

Защита состоится » №¿¿¿£>/13 200 5"года в СО_ часов на заседании диссертационного совета Д 208.038.01 Кубанского государстве! лого медицинского университета (КГМУ) (350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Кубанского государственного медицинского университета (КГМУ).

Автореферат разослан «//? » ИМЛ^ЪЯ_200 С г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

Ю Р Шейх-Заде

¿L'ibis? ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Активное внедрение лапароскопических методов в современную хирургию гепатобилиарной зоны зачастую сопровождается развитием такого осложнения, как желчный перитонит (ЖП), что обуславливает необходимость поиска новых способов его эффективного лечения (Журавлев В.Н. и др., 2003; Чернов В.Н., Велик Б.М., Пшуков X Ш, 2004; Amendolara M. et al., 2002; Kang S.-В. et al., 2004).

В основе патогенеза ЖП лежит эндотоксикоз (Григорьев Е.Г., Коган A.C., 1996), развитие и прогрессирование которого во многом связано с несоответствием между образованием токсических субстанций и способностью органов, # входящих в функциональную систему детоксикации (ФСД) (легкие, печень, почки, желудочно-кишечный тракт, кожа, иммунная система) трансформировать и элиминировать их (Кирковский В.В., 1997; Елютин Д.В. и др., 2002; Цымбалов О.В., 2005).

Возникающие при ЖП расстройства микроциркуляции являются одной из основных предпосылок коагулопатических нарушений (Мартов Ю.Б. и др. 1998; Симоненков А.П., Федоров В. Д., 1998), которые занимают одно из ведущих мест среди причин, приводящих к декомпенсации органов ФСД (Марусанов В.Е. и др., 1995; Анисимов C.B., 1999).

В ряде работ были получены результаты, свидетельствующие о высокой эффективности натрия гипохлорита (НГХ) в комплексном лечении ЖП (Погосян А.Э. и др, 2002; Оганесян С.С., 2003). В комплексном лечении многих заболеваний широкое применение нашли методы «фотомодификации крови» (Соколов A.A., Вельских А.Н., 2000). Имеются данные о положительном комплексном использовании внутривенного лазерного облучения (ВЛОК) при лечении ЖП (Повиляева Т.Л., 2005; Помещик Ю.В., 2005).

Таким образом, представляет интерес проведение сравнительного исследования применения НГХ и ВЛОК в лечении желчного перитонита.

Цель исследования. Дать сравнительную оценку состояния органов функциональной системы детоксикации при лечении желчного

перитонита натрия гипохлоритом и внутривенным лазерным облучением крови.

Задачи исследования.

1. Оценить морфологические изменения органов функциональной системы детоксикации у животных с 24-часовым желчным перитонитом.

2. Дать гистохимическую и морфометрическую характеристику процессам, происходящим в органах функциональной системы детоксикации при 24-часовом желчном перитоните.

3. Оценить динамику морфологических изменений органов функциональной системы детоксикации при лечении экспериментального желчного перитонита внутривенным лазерным облучением крови.

4. Дать гистохиминескую и морфометрическую характеристику', процессам, происходящим в органах функциональной системы детоксикации при лечении экспериментального желчного перитонита внутривенным лазерным облучением крови.

5. Оценить динамику морфологических изменений органов функциональной системы детоксикации при лечении экспериментального желчного перитонита натрия гипохлоритом

6. Дать гистохимическую и морфометрическую характеристику, процессам, происходящим в органах функциональной системы детоксикации при лечении экспериментального желчного перитонита натрия гипохлоритом.

7. Оценить диагностическую значимость гистохимического и морфометрического определения степени зрелости фибрина в процессе лечения экспериментального желчного перитонита

8. Провести сравнительную оценку эффективности используемых методов лечения экспериментального желчного перитонита.

Научная новизна работы. В результате проведенных исследований впервые в условиях эксперимента выявлены качественные и количественные морфо-гистохимические изменения в органах ФСД характерные для развития 24-часового ЖП. Впервые выявлены морфо-гистохимические признаки нарушения внутрисосудистого свертывания крови в микроциркуляторном русле органов ФСД при 24-часовом ЖП

Впервые выявлены качественные и количественные морфо-гистохимические изменения в органах ФСД, возникающие при раздельном применении БЛОК и НГХ в процессе лечения ЖП, изучены особенности влияния БЛОК и НГХ на состояние виутрисосудистой гемокоагуляции в органах ФСД животных с ЖП в зависимости от сроков его развития Впервые представлено морфо-функциональное обоснование применения НГХ и БЛОК для купирования гемостазиологических и структурных нарушений при ЖП Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение "Способ лечения желчного перитонита" №2004124619/14 (026612) от 12.08.2004.

Теоретическая значимость работы. Расширены и уточнены представления о морфологических и гистохимических нарушениях в органах ФСД при развитии и течении ЖП Установлены количественные закономерности изменения сроков зрелости фибрина при развитии и лечении ЖП, служащие надежным критерием адекватности проводимой терапии. Предложенные способы лечения ЖП с применением НГХ и БЛОК кардинально меняют характер течения заболевания с созанием благоприятных условий для репаративных и микроциркуляторных процессов (для НГХ) и разитием фиброзных и склеротических изменений (для БЛОК) в органах ФСД.

Практическая значимость работы. Итогом проведенных исследований явилось обоснование нового решения проблемы лечения ЖП путем применения НГХ Применение указанного метода в клинической практике позволит повысить эффективность лечения, снизить летальность, сократить продолжительность пребывания в стационаре и. тем самым, получить экономический эффект. Применение БЛОК для лечения ЖП не позволяет в полной мере получить восстановление структурных нарушений в органах ФСД и тем самым повысить эффективность лечения

Структура работы. Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, двух глав с изложением полученных результатов, главы обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений Библиографический указатель включает 208 источников отечественной и

68 источника зарубежной литературы. Работа иллюстрирована 2 таблицами и 44 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на 70 собаках самцах, весом 16±4 кг, которые в соответствии с поставленными целями и задачами были распределены на следующие группы:

I группа - интактные животные (п=5).

П группа - животные с 24-часовым желчным перитонитом (п=5).

III группа - группа, где было использовано комплексное лечение желчного перитонита, включающее: интраоперационную санацию брюшной полости раствором фурацилина (1:5000) в объеме 400 мл, внутривенное введение 0,9% раствора хлорида натрия из расчёта '/ю объема циркулирующей крови (ОЦК) сразу после операции и через 12 часов после нее, а также внутривенное низкоинтенсивное лазерное облучение крови (БЛОК) мощностью 2 мВ в течение 5 мин через 24 и 48 часов после санирующей операции (п=30).

IV группа - группа, где было использовано комплексное лечение желчного перитонита, включающее интраоперационную санацию брюшной полости раствором фурацилина (1:5000) в объеме 400 мл, внутривенное введение 0,04 % раствора НГХ из расчета '/ю ОЦК сразу после операции и через 12 часов после нее (п=30).

Создание модели желчного перитонита. В основу работы была положена модель экспериментального ЖП, разработанная Э.А. Петросяном и соавт.. "Способ моделирования желчного перитонита" (Патент РФ № 2175784 от 10.11.2001, Бюл.2001, №31), суть которой заключалась в трехкратном пункционном введении аптечной желчи в брюшную полость из расчета 1,5 мл/кг массы тела через каждые 8 часов на фоне предварительно созданного очага асептического воспаления на наружной поверхности задней лапы животного путем однократного введения 0,25 мл/кг массы 10% СаС12.

Получение натрия гипохлорита. Раствор НГХ получали путем электролиза 0,89% р-ра ЫаС1 на аппарате ЭДО-4 в автоматическом режиме. Концентрацию НГХ в растворах определяли методом йодометрического титрования (Карузина И И , Арчаков И И, 1977).

Методы исследования. В ходе работы проводили клинические наблюдения за животными, оценивали макроскопические изменения со стороны органов брюшной полости, а также микроскопические изменения органов ФСД (печени, почек, легких, тонкой кишки)

Морфологические методы исследования. Для изучения морфологического материала использовались биогггаты печени, почек, легких, тонкой кишки, которые фиксировали 10% нейтральным формалином, дегидратировали в спиртах возрастающей концентрации и заливали в парафин Оценку морфологических изменений проводили на срезах толщиной 10-20 мкм. окрашенных гематоксилин-эозином. Гистологическую картину органов оценивали с помощью светового тринокулярного микроскопа OLYMPUS (Япония) - обьекгив 40х, окуляр 7х и видиосистемы компьютерного захвата и анализа изображений.

Гистохимические методы исследования. Гистохимические исследования проводили на определение степени зрелости фибрина по Пикро-Маллори (Саркисов Д.С. 1996). При этом фибрин, который окрашивается в желто-оранжевый цвет, является «молодым» (0-6 ч). При более длительном существовании в организме фибрин приобретает красный цвет Это «зрелый» фибрин (6-24 ч) - он имеет оттенки от оранжево-красного (6-12-часовой фибрин) через ярко-красный (12-18-часовой фибрин) до красно-фиолетового (18-24-часовой фибрин). «Старый» фибрин (более 24 ч) фиолетового цвета, который впоследствии переходит в серо-голубой (более 48 ч).

Морфометрические методы исследования. Морфометрическое исследование было проведено в соответствии со сложившимися принципами системного количественного анализа (Автандилов Г.Г., 2002). Морфометрический анализ проводили при помощи компьютерной программы Adobe Photoshop 7.0. При этом определяли средние размеры (CP, мкм2) и объемную долю (ОД, %) "зрелого" фибрина в ткани печени, почек, легких и тонкой кишке.

Все исследования проводили у интактных животных, через 24 часа после создания модели ЖП, на 1, 2, 3, 7, 10 и 30 сутки послеоперационного периода.

Статистические методы исследования. Математическая обработка проводилась непосредственно из общей матрицы данных

Exel 7.0 (Microsoft, USA) методами вариационной статистики Определяли среднее значение признака (М), ошибку' среднего (ш). Достоверность различий определяли по критерию Стьюдента при доверительной вероятности р<0,05 (Глянц С., 1999).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При морфологическом исследовании биоптатов органов ФСД у животных с 24-часовым ЖП выявлены изменения, указывающие на развитие к этому сроку серозно-фибринозного перитонита, характеризующегося выраженными альтеративными и сосудисто-экссудативными проявлениями.

Морфологические проявления гемокоагуляционных расстройств в печени характеризовались выраженной гиперемией сосудов со стазами, формированием эритроцитарных, гиалиновых, фибриновых, эритроцитарно-фибриновых и смешанных тромбов в мелких сосудах, а также фибриновых агрегатов, выполненных "зрелым" фибрином (рис. 1а) Определялись диапедезные и очаговые кровоизлияния в паренхиму печени. При гистохимическом исследовании выявлялось плазматическое пропитывание, фибриноидное набухание и некроз стенок сосудов, выполненные "зрелым" фибрином (рис. 16).

Рис. 1. Морфо-гистохимическая картина печени животных с 24-часовым желчным перитонитом. а - дистрофия, некроз, дискомппексация гепатоцитов, явления стаза. Окраска гематоксилин-эозин Ув. х280; б - фибриноидное набухание с отложением "зрелого" фибрина в стенках сосудов и портачьных трактов печени Окраска Пикро-Маллори. Ув. х280.

В почках выявлялось расширение и полнокровие сосудов со

стазами и агрегацией эритроцитов, в капиллярах выявлялись эритроцитарные и гиалиновые тромбы Отмечались различной степени выраженности кровоизлияния в тубулярную ткань почки. При гистохимическом исследовании определялось фибриноидное набухание стенок сосудов с масивным отложением "зрелого" фибрина и их частичным фибриноидным некрозом В капиллярах клубочков и в меньшей степени канальцев выявлялись гиалиновые тромбы, дающие положительную реакцию на "зрелый" фибрин.

В расширенных крупных сосудах и межальвеолярных капиллярах легких наблюдались явления "сладж-синдрома" и агрегации эритроцитов с образованием эритроцитарных и эритроцитарно-фибриновых тромбов. При гистохимическом исследовании в стенках капилляров, находившихся в состоянии фибриновдного набухания и некроза, выявлялись значительные отложения "зрелого" фибрина. В большинстве длучаев отмечались различной степени выраженности кровоизлияния в альвеолы. В просвете терминальных бронхиол выявлялись агрегаты из форменных элементов крови, переплетенные нитями "зрелого" фибрина, а в их стенках отмечались участки фибриноидного набухания и некроза железистого эпителия с отложением "зрелого" фибрина

Гемокоагуляционные расстройства в тонкой кишке характеризовались полнокровием сосудов подслизистого слоя, стазами и агрегацией эритроцитов, в некоторых го них выявлялись эритроцитарные и фибриновые тромбы. Стенки сосудов находились в состоянии плазматического пропитывания и фибриноидного набухания с выявлением гистохимически "зрелого" фибрина. Вместо спущенного, частично десквамированного серозного покрова наблюдалось отложение тонкой фнбриновой пленки из "зрелого" фибрина.

Таким образом, применение морфологического и гистохимического методов позволило выявить наличие выраженных гемокоагуляционных расстройств у животных с 24-часовым ЖП, имевших явную тромбофилическую направленность Учитывая вышеизложенное, можно утверждать, что срочная коррекция выявленных гемокоагуляционных нарушений - одно из главных требований, которое необходимо соблюдать для успешного лечения ЖП

Для оценки лечебного эффекта БЛОК и НГХ нами проведено

сравнительное исследование полученных результатов в III и IV группах животных, соответственно.

При морфологическом исследовании печени на 3-й сутки послеоперационного периода в обеих группах сохранялась реакция сосудистого русла на воспаление. При этом гемокоагуляционные нарушения были наиболее выражены в П1 группе, где использовали BJIOK (рис.2). Морфологическая картина в микроцирку ляторном русле характеризовалась стазом, эритроцитарными и фибриновыми тромбами, диапедезными и очаговыми кровоизлияниями в субкапсулярное пространство и паренхиму органа, с отложением гемосидерина и активацией сидерофагов. Гистохимически зоны фибриноидного набухания и некроза как в III группе, так и в IV группе с применением НГХ были выполнены как "зрелым" так и "старым" фибрином. В IV группе выявлялись очаги молодой грануляционной ткани, в то время как в III группе они отсутствовали.

Рис. 2. Морфологическая картина печени животных с желчным перитонитом на 3-е сутки после операции, а - отек, дистрофия, дискомплексация, явления стаза в III группе с БЛОК; б - отек, дистрофия, дискомплексация в IV группе с НГХ. Окраска гематоксилин-эозин. Ув. х280.

При морфологическом исследовании легких в изучаемых группах также наблюдалась реакция сосудистого русла на воспаление. При этом в III группе с применением BJIOK выявлялись эритроцитарные. гиалиновые и эритроцитарно-фибриновые тромбы, выполненные "зрелым" фибрином и очаговые кровоизлияния в альвеолы и межуточную ткань с отложением гемосидерина. При гистохимическом исследовании в изучаемых группах выявлялись дистрофические и деструктивно-некробиотические изменения

в альвеолярной и интерстнциальной ткани, с отложением значительного количества агрегатов и нитей "зрелого" фибрина в III группе и "старого" в IV группе с применением НГХ

При морфо-гистохимическом исследовании почек и тонкой кишки регистрировались схожие изменения

Таким образом, к 3-м суткам послеоперационного периода в IV группе животных наблюдалась тенденция к снижению выраженности воспалительного процесса, в то время как в III группе с применением BJIOK его интенсивность сохранялась Об этом свидетельствовала значительно большая выраженность реакции сосудистого русла на воспаление в III группе, чем в IV группе В то же время обрашал на себя внимание выраженный геморрагический компонент, выявляемый в III группе, и практически полное его отсутствие в IV группе с применением НГХ По-видимому, это связано с дисфункцией эндотелия в результате воздействия BJIOK Гистохимически выявляемый на 3-е сутки послеоперационного периода фибрин в III группе и IV группе животных имел разные сроки образования и окрашивался в различные оттенки от красного до сливового В то же время выявление "зрелого" фибрина в IV группе на фоне незначительной реакции сосудистого русла на воспаление свидетельствует о начавшемся фибринолизе В III группе отложение "зрелого" фибрина определялось на фоне яркой реакции сосудистого русла на воспаление, что свидетельствует о продолжающемся процессе его конгломерации.

На 10-е сутки послеоперационного периода при изучении сосудистого русла печени в III группе с применением BJIOK выявлялись явления венозного застоя по типу "мл скатной" печени, в то время как в IV группе с применением НГХ гемокоагуляционные нарушения были выражены уже в гораздо меньшей степени. В III группе также выявлялись очаговые субкапсулярные кровоизлияния, в то время как в IV группе кровоизлияния полностью отсутствовали Гистохимически в ITI группе выявлялись отложения "зрелого" и "старого" фибрина, причем преобладал фибрин поздних сроков образования в то время как в IV группе выявлялся только "старый" фибрин В обеих изучаемых группах определялись очаги молодой грануляционной ткани, но в III группе с применением BJIOK среди недифференцированных клеток

грануляционной ткани наблюдалось значительное количество гипертрофированных фибробластов.

В III группе животных при морфологическом исследовании почек на 10-е сутки заболевания сохранялась выраженная реакция сосудистого русла на воспаление с наличием редких эритроцитарно-фибриновых тромбов, в то время как в IV группе тромбов и геморрагии выявлено не было. В IV группе с применением НГХ выявлялась компенсаторная гипертрофия с наличием двуядерных клеток и пролиферативными процессами в стромально-сосудистых структурах. Во всех изучаемых группах в канальцах и клубочках выявлялись участки фибриноидного некроза. При этом в III группе с применением BJIOK в зонах фибриноидного некроза гистохимически выявлялся "зрелый" и "старый" фибрин, в то время как в IV группе с применением НГХ "зрелый" фибрин практически отсутствовал В обеих изучаемых группах выявлялись очаги грануляционной ткани разной степени зрелости с дифференцировкой клеток и образованием молодых сосудов в IV группе, где использовали НГХ и активной пролиферацией фибробластов в III группе с применением БЛОК.

При морфологическом исследовании легких на 10-е сутки послеоперационного периода во всех изучаемых группах наблюдалась незначительная воспалительная сосудистая реакция сосудистого русла. Гистохимически во всех изучаемых группах выявлялись очаговые фибриновые конгломераты преимущественно в интерстициалъной ткани, альвеолярных перегородках, в периваскулярных и перибронхиальных пространствах, образованные "зрелым" и "старым" фибрином, с наибольшей выраженностью в III группе, что. по-видимому, связано с продолжающимся пассивным образованием фибрина вследствие длительных гемодинамических и гемокоагуляционных нарушений.

При морфологическом изучении тонкой кишки на 10-е сутки заболевания в III группе сохранялась реакция сосудистого русла на воспаление в виде расширенных капилляров со стазами, в то время как в IV группе эти процессы не наблюдались При гистохимическом исследовании в III группе в подслизистом слое кишки наблюдались очаговые отложения "зрелого" и "старого" фибрина, в то время как в IV группе в этих участках "зрелый" фибрин практически не определялся. В

IV группе в подсличистом слое в зонах грануляционной ткани обнаруживалось значительное количество молодых пролиферирующих сосудов, в то время как в III группе в этих участках выявлялось значительное количество гипертрофированных фибробластов.

Таким образом, на 10-е сутки послеоперационного периода выраженные морфологические проявления расстройства гемокоагуляции выявлялись только в III группе с применением BJIOK, в то время как в IV группе с применением НГХ наблюдалась тенденция к нормализации морфологической структуры

На 30-е сутки послеоперационного периода в III группе животных на фоне восстановленной паренхимы печени выявлялись значительные участки зрелой грануляционной фиброзирующейся ткани и очаги сформированного склероза (рис За) При гистохимическом исследовании в этих участках встречались тяжи "старого" фибрина В IV группе животных сохранялись незначительные лимфоидные и гистиоцитарные элементы в портальных трактах, встречались двуядерные и значительное количество гипертрофированных гепатоцитов, что свидетельствовало о гипертрофии, функциональной активации гепатоцитов и наличии репаративных процессов в паренхиме печени (рис 36)

Рис.3. Морфологическая картина печени животных с желчным перитонитом на 30-е сутки после операции, а - очаги фиброза и склероза ткали в 111 группе с БЛОК, 6 - гипертрофия гепатоцитов в IV группе с НГХ. Окраска гематоксилин-эозин. Ув. х280

В почках на 30-е сутки послеоперационного периода в III группе животных сохранялась незначительная реакция сосудистого русла на воспаление Вьивлялись участки фиброза с активной коллагенезацией по

типу очагового нефросклероза с инкапсулированными фрагментами "старого" фибрина В IV группе животных выявлялась компенсаторная гипертрофия некоторых клубочков, очаговая пролиферация эпителия клубочков и канальцев с наличием двуядерных эпителиоцитов, единичные лимфоидные и гистиоцитарные клетки в периваскулярных пространствах сосудов коркового вещества, что отражало компенсаторно-репаративные процессы, происходящие в органе

В легких на 30-е сутки послеоперационного периода в III группе все еще сохранялась реакция сосудистого русла на воспаление, выявлялись значительные очаги сформированных фиброзов альвеол по типу "сотового легкого" с фрагментами инкапсулированного «старого» фибрина В IV группе наблюдалась гипертрофия и умеренная очаговая пролиферация альвеолярного эпителия, эпителия бронхов, эндотелия сосудов и соединительнотканных клеток легочной ткани.

Стенка тонкой кишки на 30-е сутки у животных III группы была отечна с очагами зрелой фиброзирующейся грануляционной ткани и склероза При гистохимическом исследовании в подслизистом слое кишки выявлялись отложения "старого" фибрина. В IV группе обращали на себя внимание выраженные репаративные процессы в эпителиальных и волокнистых структурах кишки При гистохимическом исследовании отложения фибрина практически не выявлялись

Таким образом, к 30-м суткам у животных с желчным перитонитом наблюдалась практически полная нормализация морфологической картины органов ФСД в IV группе с применением НГХ Сохраняющиеся изменения в этой группе были представлены остаточными репаративными процессами, в то время как в III группе с применением BJIOK наблюдались выраженные признаки фиброза и склероза.

Для подтверждения полученных данных нами было проведено морфометрическое исследование СР и ОД "зрелого" фибрина в органах ФСД при развитии 24-часового ЖП (табл.1) и включении в схему его лечения натрия гипохлорита и внутривенного лазерного облучения крови (табл. 2).

Как видно из приведенных в табл. I и табл 2 данных, на 3-й сутки послеоперационного периода как в III группе с применением BJIOK. так и

в IV группе с применением НГГХ наблюдается достоверное уменьшение как СР, так и ОД "зрелого" фибрина во всех органах ФСД по сравнению с животными с 24-часовым ЖП (р<0,05) В то же время показатели,

характеризующие количество "зрелого" фибрина в органах ФСД

Таблица 1.

Средний размер и объемная доля "зрелого" фибрина в органах ФСД у животных с 24-часовым желчным перитонитом (М±ш).

Орган Показатель

СР, мкм2 од%

Печень 9901±416 42±1,5

Почки 16472±542 63,2±2

Легкие 3906±384 18,8±1,7

Тонкая кишка 4862±641 20±2

Таблица 2

Средний размер и объемная доля "зрелого" фибрина в органах ФСД при лечении животных с 24-часовым желчным перитонитом НГХ и

БЛОК (Mim).

Показатель Группа Срок исследования

3 сутки 10 сутки 30 сутки

ПЁЧЕНЬ

БЛОК (III) СР, мкм2 ОД, % 3855±156 16,3±0,60 1203±64т 5,з±о^ -

НГХ (IV) СР, мкм2 2374±368* 91±8*т

ОД, % 9,8±1,54* О^О.ОЗ*1

ПОЧКИ

БЛОК (III) СР, мкм2 2858±379 1032±83т

ОД, % 12,80±1,70 5,20±0,40т

НГХ (IV) СР, мкм2 850±66* 55±5*т

ОД, % 3,60±0,30* 0,30±0,02**

ЛЕГКИЕ

БЛОК (III) СР, мкм2 1844±120 842±139т

од.% 9,90±1,10 4,30±0,70t

НГХ (IV) СР, мкм2 677±44* 385±61*т

од,% 4,00±0,20* 2,00±0,30^

ТОНКАЯ КИШКА

БЛОК (III) СР, мкм2 3480±301 1148±165т

од,% 14,70±1,30 4,6±0,6Т

НГХ (IV) СР, мкм2 873±45* 107±6*т

од,% 3,70±0,20* 0,50±0,02*^

Примечания' *- достоверность отличий между группами р<0,05; ' - достоверность

отличий между 3-ми и 10-ми сутками исследования

животных в III группе достоверно превышают таковые в IV группе, (р<0,05), что свидетельствует о преобладании "зрелого" фибрина в группе, где использовали только BJIOK Значительно более выраженное уменьшение "зрелого" фибрина в группе с применением НГХ может свидетельствовать о тенденции к снижению выраженности воспалительного процесса в этой группе. На 10-е сутки послеоперационного периода в обеих изучаемых группах наблюдается достоверное снижение СР и ОД "зрелого" фибрина (р<0,05), причем в IV группе с применением НГХ исследуемые показатели были достоверно ниже, чем в III группе с применением БЛОК (р<0,05), что свидетельствует о нормализации выявленных нарушений под действием НГХ и подтверждает данные, полученные при морфологическом и гистохимическом исследовании. На 30-е сутки послеоперационного периода "зрелый" фибрин не выявлялся в обеих изучаемых группах.

В заключение можно утверждать, что оба предложенных метода лечения ЖП позволили провести коррекцию гемокоагуляционных нарушений в органах ФСД способных серьезно осложнить течение желчного перитонита. В то же время включение в схему лечения ЖП инфузий НГХ приводит к более раннему и полному купированию микроцирку ляторных расстройств и признаков воспаления в органах ФСД. Метод не противопоставляется другим способам лечения, а представляет собой важное патогенетическое средство в арсенале известных способов лечения перитонита, что позволит снизить количество послеоперационных осложнений и улучшить результаты лечения.

ВЫВОДЫ

1 Морфологическое исследование органов ФСД у животных с 24-часовым желчным перитонитом позволило выявить выраженные нарушения со стороны микроциркуляторного русла печени, почек, легких и тонкой кишки в виде расширения сосудов, их полнокровия, стазов, агрегации эритроцитов с образованием эритроцитарно-фибриновых тромбов, множественных кровоизлияний.

2 Гистохимические и морфометрические исследования органов ФСД у животных с 24-часовым желчным перитонитом позволили качественно и количественно оценить степень зрелости фибрина и

охарактеризовать данные изменения, как выраженные гемокоагуляционные нарушения с тромбофилической направленностью

3 При использовании ВЛОК у животных с желчным перитонитом вплоть до 10-х суток заболевания в органах ФСД обнаруживается морфологическая картина нарушения микроциркуляции, а к 30-м суткам отмечаются признаки фиброза и склероза

4 Гистохимическое и морфометрическое исследование органов ФСД у животных с желчным перитонитом на фоне применения ВЛОК обнаруживает постоянное новообразование в них "зрелого" фибрина вплоть до 10-х суток заболевания, что свидетельствует о сохраняющейся выраженности воспалительного процесса.

5 При использовании НГХ у животных с желчным перитонитом в органах ФСД наблюдается купирование морфологических признаков микроцирку-ляторных расстройств к 10-м суткам заболевания с восстановлением структуры органов к 30-м суткам

6 Гистохимическое и морфометрическое исследование органов ФСД у животных с желчным перитонитом на фоне применения НГХ к 10-м суткам заболевания обнаруживает в них следы "зрелого" фибрина, что свидетельствует о стихании воспалительного процесса

7 Использование гистохимических и морфометрических методов определения степени "зрелости" фибрина позволяет оценить выраженность воспалительного процесса. время развития гемокоагуляционных нарушений и степень эффективности используемых методов лечения.

8 Сравнительное изучение предложенных методов лечения экспериментального желчного перитонита свидетельствует о том, что применение НГХ является более эффективным средством гемокоррекции по сравнению с ВЛОК. что проявлялось в более ранней коррекции морфо-функциональных признаков воспаления и нарушения микроциркуляции в органах ФСД.

Работы, опубликованные по теме диссертации

1 Петросян Э А , Оноприев В И , Толчанов С.А , Варданян С В., Повиляева Т Л Состояние про- и антиоксидантной систем крови при экспериментальном желчном перитоните // Кубанский научный медицинский вестник.- 2005.-№3-4,- С. 113-115.

2. Петросян Э.А, Оноприев В.И , Варданян С В, Толчанов С. А., Повиляева T.JÏ. Влияние комплексного применения натрия гипохлорита и внутривенного лазерного облучения крови на состояние про- и антиоксидантной систем крови при экспериментальном желчном перитоните // Кубанский научный медицинский вестник - 2005,- №3-4.-С.115-119.

3. Варданян C.B. Морфо-функциональное состояние структур печени при желчном перитоните // Травмы мирного и военного времени. Материалы всероссийской конференции, посвященной 60-летию Победы Советской медицины в Великой отечественной войне 19411945 гг. - Анапа,- 2005,- С.76.

4. Варданян C.B. Влияние натрия гипохлорита на морфо-функциональное состояние структур печени при желчном перитоните // Травмы мирного и военного времени. Материалы всероссийской конференции, посвященной 60-летию Победы Советской медицины в Великой отечественной войне 1941-1945 гг. - Анапа - 2005 - С. 76-77.

5. Варданян C.B., Шевченко АН. Морфо-функциональное состояние структур почек при 24-часовом желчном перитоните // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Санкт-Петербургские научные чтения-2005»,- Санкт-Петербург, 2005,- С. 67-68.

6. Шевченко А.Н., Варданян C.B. Морфо-функциональное состояние структур легких при 24-часовом желчном перитоните // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Санкт-Петербургские научные чтения-2005»,- Санкт-Петербург. 2005,-С. 68.

7. Петросян Э.А., Сергиенко В И., Помещик Ю.В., Погосян А.Э., Повиляева Т.Л., Варданян C.B. Способ лечения желчного перитонита // Положительное решение о выдаче патента на изобретение №2004124619/14 (026612) от 12.08.2004.

Подписано в печать 15.11.05. Набор компьютерный. У.ал. 1,12 Тираж 100 экз. Заказ 192 Кубанский государственный университет, 350040 г. Краснодар, ул. Ставропольская, д. 149. Типография КубГУ 350023 г. Краснодар, ул. Октябрьская, д. 25.

»235 70

РНБ Русский фонд

2006-4 25041

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Широкое внедрение малоинвазивных методов в современную хирургию печени и желчевыводящих путей оказывает существенное влияние на увеличение числа случаев возникновения ятрогенных осложнений, одним из которых является желчный перитонит (Лобанков В.М. и др., 1998; Hasukic S. et al., 2000; Amendolara M. et al., 2001), летальность при котором достигает 12,2% (Шуркалин Б.К. и др., 1998; Кригер А.Г. и др., 2000; Багненко С.Ф., Мосягина В.Б., 2000; Ludwig L.L. et al., 1997; Shah S.H. et al., 2000). Как правило развитие желчного перитонита связано с подтеканием желчи из ложа желчного пузыря, повреждением печеночного и общего желчных протоков, недостаточностью швов после холедохотомии (соскальзыванием лигатуры с культи желчного пузыря), неадекватным клипированием культи пузырного протока, ожогом стенки холедоха, выпадением дренажей из холедоха, пролежнями стенки желчного пузыря при его дренировании (Носков B.C. и др., 1998; Chen C.Y. et al., 1999; Matthews B.D. et al., 2001; Gama-Odrigues J. et al. 2001; Wills V.L. et al., 2002).

С другой стороны среди причин, приводящих к развитию желчного перитонита, особое место отводится таким заболеваниям как желчнокаменная болезнь, холангиолитиаз, флегмонозный, гангренозный, перфоративный холецистит, гнойный холангит и т.д. При этих заболеваниях частота возникновения желчного перитонита может достигать 50% (Малюгина Т.А., 1973; Затевахин И.И. и др., 1997; Чернов В.Н., Велик Б.М., Пшуков Х.Ш., 2004; Iso Y.et al., 1996; Goodwin S.C. et al., 1998; S.-B. Kang et al., 2004).

He последнее место среди причин приводящих к развитию желчного перитонита занимают реконструктивные операции на желчных путях и трансплантации печени (Малярчук В.И., и др., 2003; Guitron A. et al., 2001; Yang Z.Y. et al., 2003). В последние десятилетия, в связи с криминализацией общества, отмечается устойчивая тенденция роста «боевой» травмы, характеризующейся большим количеством осложнений, одним из которых является также желчный перитонит. При этом основными причинами его возникновения являются травмы живота с повреждением печени и желчевыводящих путей. Частота возникновения желчного перитонита при подобных обстоятельствах находится в пределах 2,5-6,5% (Афендулов С.А., Бегежанов Б.А., 1998; Журавлев В.Н. и др., 1998; Томашук И.П., Кукуруз Я.С., Томашук И.И., 1998; Абрамов А.Ю., 2003; Журавлев В.Н. и др., 2003; Amorotti С., Mosca D., Di Blasio P., 2002; Kohler R., et al., 2002).

Общепризнанно, что основным патогенетическим фактором при перитоните является эндотоксикоз, представляющий собой сложный патогенетический комплекс, включающий метаболические и функциональные расстройства практически всех органов и систем, обусловленные микробной инвазией, накоплением промежуточных и конечных продуктов обмена веществ, нарушением морфо-функционального строения клеточных мембран, угнетением систем естественной детоксикации организма (Миронов И.П. и др., 1999). Во многом развитие и прогрессирование эндотоксикоза связаны с несоответствием между образованием токсических субстанций (в том числе и в результате хирургической агрессии) и способностью органов, входящих в функциональную систему детоксикации (ФСД) - (легкие, печень, почки, желудочно-кишечный тракт, кожа, иммунной систтемы), трансформировать и элиминировать их (Елютин Д.В. и др., 2001, 2002; Цымбалов О.В., 2005). Развитие перитонита приводит к существенному снижению функционального резерва органов этой системы (Кирковский В.В., 1997).

Известно, что первой ответной реакцией на воспаление брюшины является нарушение микроциркуляции, что приводит к развитию гипоксии, нарушению трофики и задержке выведения токсических веществ (Мартов Ю.Б. и др., 1998; Козлов B.C., Шиленкова В.В., Чистякова О.Д., 2003; Hiltebrand L.B. et al., 2000, 2003; Krediet R.T. et al., 2002; Numata M. et al., 2003). Возникающее расстройство микроциркуляции при желчном перитоните является одной из основных предпосылок коагулопатических нарушений (Зайцев В.Т., Алексеенко В.Е., Белый И.С., 1989; Мартов Ю.Б. и др. 1998; Симоненков А.П., Федоров В.Д., 1998), которые занимают одно из ведущих мест среди причин, приводящих к декомпенсации органов ФСД (Марусанов В.Е. и др., 1995; Анисимов C.B., 1999).

В последние десять лет достигнут значительный прогресс в изучении патогенеза желчного перитонита благодаря серии исследовательских работ по таким вопросам, как связь между воспалительным процессом, развивающимся в брюшной полости и биохимическими нарушениями крови (Любавин А.Н. и др., 2002; Погосян А.Э. и др., 2002; Оганесян С.С., 2003; Горбов JI.B., 2005; Повиляева T.JL, 2005) В то же время морфогенез желчного перитонита до сих пор остается недостаточно изученным (Бабаева Г.А.). Еще более скудна информация, касающаяся морфологических проявлений гемостазиологических расстройств. Так, морфологический анализ париетальной брюшины у животных с желчным перитонитом выявил характерные признаки внутрисосудистого свертывания в виде эритроцитарных и фибриновых тромбов (Помещик Ю.В., 2005). Не вызывает соменения, что подобные структурные изменения, развивающиеся в органах ФСД приводят к нарушению их нормального функционирования.

Исходя из вышеизложенного, изучение морфологической картины органов, входящих в ФСД и выявление структурных проявлений их дисфункции, сопутствующих развитию и течению желчного перитонита является актуальным.

Одним из патогенетических механизмов развития эндотоксикоза при перитоните, и желчном перитоните в частности, является угнетение микросомально-окислительной системы печени и бактерицидной функции фермента миелопероксидазы нейтрофильных гранулоцитов (НГ), обусловленные попаданием в кровь токсинов из брюшной полости и усилением процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) (Петросян Э.А. и др., 1991; Кузнецов В.А., Чуприн В.Г., Анисимов А.Ю., 1993).

Избыточное накопление токсинов эндогенной природы в организме при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости и неспособность ФСД обеспечить их выведение, обуславливают необходимость применения специальных средств и методов дезинтоксикационной терапии. Однако существующие методы детоксикации имеют ряд ограничений в применении и не всегда доступны для широкого использования (Петров C.B. и др., 1996).

В настоящее время клинический интерес представляют различные физико-химические методы воздействия на организм (гемосорбция, плазмосорбция, плазмаферез, непрямое электрохимическое окисление крови с применением натрия гипохлорита, энтеросорбция, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови) (Лопухин Ю.М., Молоденков М.И., 1985; Сергиенко В.И., 1988; Лопаткин H.A., Лопухин Ю.М., 1989; Беляков H.A., 1991; Петросян Э.А. и др., 1991; Любавин А.Н. и др., 2002; Погосян А.Э. и др., 2002).

Для лечения большинства гнойно-воспалительных заболеваний широкое применение нашел метод непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита, который обладает сильным окислительным действием. Натрия гипохлорит является солью гипохлорной кислоты (НСЮ), которая в значительных количествах продуцируется ферментом активированных нейтрофильных гранулоцитов -миелопероксидазой, катализирующей окисление аниона хлора в присутствии перекиси водорода.

Санация брюшной полости животных с перитонитом показала высокую антимикробную эффективность натрия гипохлорита как при самостоятельном использовании, так и в сочетании с другими антибактериальными лекарственными препаратами, что приводило к содружественному усилению эффекта (Петросян Э.А. и др., 1991). При условии адекватного хирургического вмешательства это обеспечивало успешное разрешение гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости.

Известен также иммуномодулирующий эффект натрия гипохлорита в низкой концентрации, выражающийся в повышении функциональной активности клеточного и гуморального иммунитета (Петросян Э.А. и др., 1991; Зверева М.В. и др., 1994).

Положительное влияние натрия гипохлорита на систему гемостаза проявляется прямым и опосредованным дезагрегирующим воздействием на тромбоциты, прерыванием образования нерастворимого фибрина за счет взаимодействия и модификации фибрин-мономеров, активирующего влияние на внешний и внутренний механизм активации фибринолиза (Петросян Э.А. и др., 1991; Петросян Н.Э., 2001; Любавин А.Н. и др., 2002).

Эти данные убедительно свидетельствуют об актуальности разработки и патогенетическом обосновании использования натрия гипохлорита при лечении желчного перитонита.

В последнее время в комплексном лечении различных гнойно-воспалительных заболеваний широкое применение нашли методы «фотомодификации крови», к которым относят облучение крови ультрафиолетом, видимым светом и лазерным излучением (Соколов A.A., Вельских А.Н., 2000).

Одним из способов высокоэффективного воздействия низкоинтенсивным лазерным излучением на организм является внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК), которое в настоящее время успешно используется в кардиологии, пульмонологии, эндокринологии, гастроэнтерологии, гинекологии, урологии, анестезиологии, хирургии дерматологии и других областях медицины (Парзян Г.Р., Гейниц A.B., 2000; Бабушкина Г.В., Картелишев A.B., 2003; Москвин С.А., Азизов Г.А., 2003; Царев O.A., 2003; Лутошкин М.Б., 2003). Многие авторы подчеркивают, что одним из преимуществ этого метода является то, что внутривенная лазерная терапия может быть осуществлена практически в любом стационаре или поликлинике (Москвин С.А., Азизов Г.А., 2003).

Использование ВЛОК при лечении различных воспалительных заболеваний приводит к снижению процессов эндогенной интоксикации, стимуляции клеточного иммунитета, улучшению гемореологических свойств крови, уменьшению количества осложнений, раннему очищению раны и стимулированию репаративных процессов (Беляевский А.Д. и др., 1998; Васильев А.П., Стрельцова H.H., Секисова М.А., 1999; Буйлин В.А., Москвин C.B., 2001; Тарасенко C.B., 2001; Буйлин В.А., Брехов Е.И., Брыков В.И., 2003; Reddi G.K., Stehno-Bittel L., Enwemeka C.S., 1998; Webb С., Dyson M., Lewis W.H., 1998; Sroka M. et. al., 1999).

Включение облучения крови светом гелий-неонового лазера дает возможность снизить летальность, уменьшить количество осложнений и сроки пребывания больных в стационаре (Парзян Г.Р., Гейниц A.B., 2000).

В основе биостимулирующего эффекта BJIOK лежит его фотобиологическое действие, обусловленное поглощением квантов света различными внутриклеточными компонентами, которые меняют при этом свое состояние, с последующей физико-химической перестройкой белковых полимеров, в частности, изменением активности ферментов и структурно-функциональных свойств клеточных мембран и др. (Владимиров Ю.А., 1994,1999; Клебанов Г.И. и др., 2001).

Исходя из имеющихся данных, свидетельствующих о том, что применение натрия гипохлорита и BJIOK в лечении желчного перитонита способствует коррекции гемостазиологических и морфо-функциональных признаков воспаления в париетальной брюшине (Помещик Ю.В., 2005) одним из важных направлений решения проблемы лечения желчного перитонита является изучение их влияния на состояние органов ФСД при лечении данной патологии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дать сравнительную оценку состояния органов функциональной системы детоксикации при лечении желчного перитонита натрия гипохлоритом и внутривенным лазерным облучением крови.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить морфологические изменения органов функциональной системы детоксикации у животных с 24-часовым желчным перитонитом.

2. Дать гистохимическую и морфометрическую характеристику процессам, происходящим в органах функциональной системы детоксикации при 24-часовом желчном перитоните.

3. Оценить динамику морфологических изменений органов функциональной системы детоксикации при лечении экспериментального желчного перитонита внутривенным лазерным облучением крови.

4. Дать гистохимическую и морфометрическую характеристику процессам, происходящим в органах функциональной системы детоксикации при лечении экспериментального желчного перитонита внутривенным лазерным облучением крови.

5. Оценить динамику морфологических изменений органов функциональной системы детоксикации при лечении экспериментального желчного перитонита натрия гипохлоритом.

6. Дать гистохимическую и морфометрическую характеристику процессам, происходящим в органах функциональной системы детоксикации при лечении экспериментального желчного перитонита натрия гипохлоритом.

7. Оценить диагностическую значимость гистохимического и морфометрического определения степени зрелости фибрина в процессе лечения экспериментального желчного перитонита.

8. Провести сравнительную оценку эффективности используемых методов лечения экспериментального желчного перитонита.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В результате проведенных исследований впервые в условиях эксперимента:

- выявлены качественные и количественные морфо-гистохимические изменения в органах ФСД характерные для развития 24-часового желчного перитонита;

- выявлены морфо-гистохимические признаки нарушения внутрисосудистого свертывания крови в микроциркуляторном русле органов ФСД при 24-часовом желчном перитоните;

- выявлены качественные и количественные морфо-гистохимические изменения в органах ФСД при лечении экспериментального желчного перитонита ВЛОК;

- морфо-гистохимически изучены особенности влияния ВЛОК на нарушения внутрисосудистой гемокоагуляции в органах ФСД животных с желчным перитонитом в зависимости от сроков его развития;

- выявлены качественные и количественные морфо-гистохимические изменения в органах ФСД при лечении экспериментального желчного перитонита натрия гипохлоритом;

- морфо-гистохимически изучены особенности влияния натрия гипохлорита на нарушения внутрисосудистой гемокоагуляции в органах ФСД животных с желчным перитонитом в зависимости от сроков его развития;

- представлено морфо-функциональное обоснование применения натрия гипохлорита и ВЛОК для купирования гемостазиологических и структурных нарушений при жёлчном перитоните.

Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение "Способ лечения желчного перитонита" №2004124619/14 (026612) от 12.08.2004.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Расширены и уточнены представления о морфологических и гистохимических нарушениях в органах ФСД при развитии и течении желчного перитонита. Установлены количественные закономерности степени зрелости фибрина при развитии и лечении желчного перитонита, служащие надежным критерием адекватности проводимой терапии. Предложенные способы лечения желчного перитонита с применением натрия гипохлорита и БЛОК кардинально меняют характер течения заболевания с созданием благоприятных условий для репаративных и микроциркуляторных процессов (для натрия гипохлорита) и разитием фиброзных и склеротических изменений (для БЛОК) в органах ФСД.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Итогом проведенных исследований явилось обоснование нового решения проблемы лечения желчного перитонита путем применения натрия гипохлорита. Применение указанного метода в клинической практике позволит повысить эффективность лечения, снизить летальность, сократить продолжительность пребывания в стационаре и, тем самым, получить экономический эффект. Применение БЛОК для лечения желчного перитонита не позволяет в полной мере произвести стабилизацию структурных нарушений в органах ФСД и тем самым повысить эффективность лечения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

В результате проведенной работы на защиту выносятся следующие положения:

1. Выявление динамики зрелости фибрина у животных с желчным перитонитом является адекватным диагностическим критерием, позволяющим оценить степень выраженности воспалительного процесса, время и динамику развития гемокоагуляционных нарушений, а также степень их купирования.

2. Применение натрия гипохлорита является более эффективным способом купирования гемостазиологических и структурных расстройств у животных с желчным перитонитом по сравнению с БЛОК.

СВЕДЕНИЯ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Кубанской государственной медицинской академии (ректор -профессор Б.Г. Ермошенко). Основные положения диссертационной работы представлялись на V Международном молодежном медицинском Когрессе "Санкт-Петербургские научные чтения - 2005" (Санкт-Петербург-2005) и Всероссийской конференции, посвященной 60-летию Победы Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-45гг. (Анапа-2005). Основное содержание диссертационной работы изложено в 7 публикациях.

Считаю своим долгом выразить искреннюю признательность и глубокую благодарность моему учителю и научному руководителю заведующему кафедрой топографической анатомии и оперативной хирургии Кубанского государственного медицинского университета, заведующему лабораторией экспериментальной гастроэнтерологии, Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии доктору медицинских наук, профессору Эдуарду Арутюновичу ПЕТРОСЯН за ежедневную помощь в выполнении работы.

Хочу выразить искреннюю признательность доктору медицинских наук Владимиру Владимировичу ОНОПРИЕВУ за консультативную помощь, оказанную при подготовке диссертации.

Выражаю благодарность и признательность коллективу кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии и лаборатории экспериментальной гастроэнтерологии Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии за оказанную помощь и дружескую поддержку в выполнении диссертационной работы.

15

112 ВЫВОДЫ

1. Морфологическое исследование органов ФСД у животных с 24-часовым желчным перитонитом позволило выявить выраженные нарушения со стороны микроциркуляторного русла печени, почек, легких и тонкой кишки в виде расширения сосудов, их полнокровия, стазов, агрегации эритроцитов с образованием эритроцитарно-фибриновых тромбов, множественных кровоизлияний.

2. Гистохимические и морфометрические исследования органов ФСД у животных с 24-часовым желчным перитонитом позволили качественно и количественно оценить степень зрелости фибрина и охарактеризовать данные изменения, как выраженные гемокоагуляционные нарушения с тромбофилической направленностью.

3. При использовании БЛОК у животных с желчным перитонитом вплоть до 10-х суток заболевания в органах ФСД обнаруживается морфологическая картина нарушения микроциркуляции, а к 30-м суткам отмечаются признаки фиброза и склероза.

4. Гистохимическое и морфометрическое исследование органов ФСД у животных с желчным перитонитом на фоне применения БЛОК обнаруживает постоянное новообразование в них "зрелого" фибрина вплоть до 10-х суток заболевания, что свидетельствует о сохраняющейся выраженности воспалительного процесса.

5. При использовании НГХ у животных с желчным перитонитом в органах ФСД наблюдается купирование морфологических признаков микроциркуляторных расстройств к 10-м суткам заболевания с восстановлением структуры органов к 30-м суткам.

6. Гистохимическое и морфометрическое исследование органов ФСД у животных с желчным перитонитом на фоне применения НГХ к 10-м суткам заболевания обнаруживает в них следы "зрелого" фибрина, что свидетельствует о стихании воспалительного процесса.

7. Использование гистохимических и морфометрических методов определения степени "зрелости" фибрина позволяет оценить выраженность воспалительного процесса, время развития гемокоагуляционных нарушений и степень эффективности используемых методов лечения.

8. Сравнительное изучение предложенных методов лечения экспериментального желчного перитонита свидетельствует о том, что применение НГХ является более эффективным средством гемокоррекции по сравнению с БЛОК, что проявлялось в более ранней коррекции морфо-функциональных признаков воспаления и нарушения микроциркуляции в органах ФСД.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Активное внедрение лапароскопических методов в современную хирургию гепатобилиарной зоны, значительное увеличение количества больных с травматическими повреждениями печени, а также осложненными формами желчнокаменной болезни и острого холецистита, сопровождающиеся развитием опаснейшего осложнения - желчного перитонита, обуславливает необходимость поиска новых способов его эффективного лечения (Журавлев В.Н. и др., 2003; Чернов В.Н., Велик Б.М., Пшуков Х.Ш., 2004; Amendolara М. et al., 2002; Kohler R. et al., 2002; Kang S.-B. et al., 2004).

В настоящее время патогенез желчного перитонита рассматривается с точки зрения эндотоксикоза, который можно определить как комплекс тяжелых патофизиологических реакций с угрозой и реальностью развития во всех органах и системах необратимых морфологических и функциональных нарушений (Григорьев Е.Г., Коган А.С., 1996). Во многом развитие и прогрессирование эндотоксикоза связаны с несоответствием между образованием токсических субстанций (в том числе и в результате хирургической агрессии) и способностью органов, входящих в функциональную систему детоксикации - легких, печени, почек, желудочно-кишечного тракта, кожи, иммунной системы, трансформировать и элиминировать их (Кирковский В.В., 1997; Елютин Д.В. и др., 2001, 2002; Цымбалов О.В., 2005). Развитие перитонита приводит к существенному сниженшо функционального резерва органов этой системы.

Известно, что первой ответной реакцией на воспаление брюшины является нарушение микроциркуляции, что приводит к развитию гипоксии, нарушению трофики и задержке выведения токсических веществ (Козлов B.C., Шиленкова В.В., Чистякова О.Д., 2003; Numata М. et al., 2003). Возникающие расстройства являются одной из основных предпосылок коагулопатических нарушений (Мартов Ю.Б. и др. 1998; Симоненков А.П., Федоров В.Д., 1998), которые занимают одно из ведущих мест среди причин, приводящих к декомпенсации органов ФСД (Марусанов В.Е. и др., 1995; Анисимов C.B., 1999).

В последние десять лет достигнут значительный прогресс в изучении патогенеза желчного перитонита, благодаря серии исследовательских работ по таким вопросам, как связь между воспалительным процессом, развивающимся в брюшной полости и биохимическими нарушениями крови (Петровский А.Н., 2000; Любавин А.Н. и др., 2002; Погосян А.Э. и др., 2002; Оганесян С.С., 2003; Горбов Л.В., 2005; Повиляева Т.Л., 2005). В то же время достаточно скудна информация, касающаяся морфологических проявлений гемостазиологических расстройств при желчном перитоните в органах ФСД.

Исходя из вышеизложенного, оценка состояния ораганов ФСД и выявление структурных проявлений их дисфункции, сопутствующих развитию и течению желчного перитонита, является актуальным.

Ряд специалистов главным фактором неудовлетворительной терапии перитонитов и желчного перитонита, в частности, считает отсутствие эффективных способов детоксикации организма (Петров C.B. и др., 1996; Булынин В.И., Глухов A.A., 1999).

В ряде работ, посвященных лечению желчного перитонита, были получены результаты, свидетельствующие о высокой эффективности метода непрямого электрохимического окисления, основанного на использовании натрия гипохлорита в комплексном лечении данного заболевания (Любавин А.Н. и др., 2002; Погосян А.Э. и др., 2002; Бабаева Г.А., 2003; Оганесян С.С., 2003). Натрия гипохлорит обладает выраженным детоксикационным, антимикробным и иммуномодулирующим эффектом, значительно улучшает микроциркуляцию и реологшо крови (Мусселиус С.Г., 1998; Петросян Н.Э., 2001; Любавин А.Н. и др., 2002).

В последнее время в комплексном лечении различных гнойно-воспалительных заболеваний широкое применение нашли методы «фотомодификации крови», к которым относят и облучение крови лазерным светом (Соколов A.A., Вельских А.Н., 2000). Доказано, что под влиянием

BJIOK происходит улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции, нормализация гемостатического потенциала крови (Шишкин С.А., 1997; Спасов A.A. и др., 1998; Царев O.A., 1997; Буйлин В.А., Брехов Е.И., Брыков В.И., 2003; Yaakobi Т. et al., 2001).

Целью настоящего исследования было дать сравнительную оценку состояния органов функциональной системы детоксикации при лечении желчного перитонита натрия гипохлоритом и внутривенным лазерным облучением крови.

Для решения поставленной задачи экспериментальные животные были разделены на 4 группы: I группа - интактные животные (п=5); П группа -животные, у которых исследования проводили через 24 часа после создания модели экспериментального желчного перитонита (п=5); Ш группа - группа, где было использовано комплексное лечение, включающее: интраоперационную санацию брюшной полости раствором фурацилина (1:5000) в объеме 400 мл, внутривенное введение 0,9% раствора хлорида натрия из расчёта !/ю объема циркулирующей крови (ОЦК) сразу после операции и через 12 часов после нее, а также внутривенное низкоинтенсивное лазерное облучение крови (БЛОК) мощностью 2 мВ в течение 5 мин через 24 и 48 часов после санирующей операции (п=30); IV группа - группа, где было использовано комплексное лечение, включающее интраоперационную санацию брюшной полости раствором фурацилина (1:5000) в объеме 400 мл, внутривенное введение 0,04 % раствора натрия гипохлорита из расчета 1/ю ОЦК сразу после операции и через 12 часов после нее (п=30).

В работе была использована экспериментальная модель желчного перитонита, разработанная Э.А. Петросяном и соавт., "Способ моделирования желчного перитонита" (Патент РФ № 2175784 от 10.11.2001., Бюл.2001, №31), суть которой заключается в трехкратном пункционном введении аптечной стерильной желчи в брюшную полость из расчета 1,5 мл на 1 кг веса животного на фоне заранее созданного очага асептического воспаления, путем подкожного введения в область бедра животного 0,25 мл 10% раствора хлористого кальция из расчета на 1 кг веса животного.

Для изучения морфологического материала использовались биоптаты важнейших органов функциональной системы детоксикации - печени, почек, легких, тонкой кишки. Оценку морфологических изменений проводили на срезах, окрашенных гематоксилин-эозином. Гистохимическую реакцию проводили на определение степени зрелости фибрина по Пикро-Маллори (Саркисов Д.С.,1996). Изменения фибрина во времени приводят к различиям его взаимодействия с красителями, и, как следствие, к изменениям окраски образований из фибрина. Такое деление дает возможность указать время развития гемокоагуляционных нарушений, более полно и правильно представить их патогенез (Зербино Д. Д., Лукасевич Л. Л., 1989). Морфометрическое исследование проводили в соответствии со сложившимися принципами системного количественного анализа (Автандилов Г.Г., 2002). Морфометрически при помощи компьютерной программы Adobe Photoshop 7.0 определяли средние размеры и объемную долю "зрелого" фибрина в ткани печени, почек, легких и тонкой кишке.

При морфологическом исследовании биоптатов органов ФСД у животных с 24-х часовым желчным перитонитом выявлены изменения, указывающие на развитие к этому сроку серозно-фибринозного перитонита, характеризующегося выраженными альтеративными и сосудисто-экссудативными проявлениями.

Морфологические проявления гемокоагуляционных расстройств в печени характеризовались выраженной гиперемией сосудов со стазами, формированием эритроцитарных, гиалиновых, фибриновых, эритроцитарно-фибриновых и смешанных тромбов в мелких сосудах, а также фибриновых агрегатов, выполненных "зрелым" фибрином. При этом отчетливо выявлялась секвестрация крови в расширенных синусоидах, просветах портальных, центральных и в меньшей степени печеночных вен. Определялись диапедезные и очаговые кровоизлияния в паренхиму печени.

При гистохимическом исследовании выявлялось плазматическое пропитывание, фибриноидное набухание и некроз стенок сосудов, выполненные "зрелым" фибрином.

В корковом и мозговом веществе почек также выявлялось расширение и полнокровие сосудов со стазами и агрегацией эритроцитов, в капиллярах выявлялись эритроцитарные и гиалиновые тромбы. Отмечались различной степени выраженности кровоизлияния в тубулярную ткань почки. При гистохимическом исследовании выявлялось фибриноидное набухание стенок сосудов с отложением "зрелого" фибрина и их частичным фибриноидным некрозом. В капиллярах клубочков и в меньшей степени канальцев выявлялись гиалиновые тромбы, дающие положительную реакцию на "зрелый" фибрин.

В расширенных крупных сосудах и межальвеолярных капиллярах легких наблюдались явления "сладж-синдрома" и агрегации эритроцитов с образованием эритроцитарных и эритроцитарно-фибриновых тромбов. При гистохимическом исследовании в их стенках, находившихся в состоянии фибриноидного набухания и некроза, выявлялись отложения "зрелого" фибрина. В большинстве случаев отмечались различной степени выраженности кровоизлияния в альвеолы. В просвете терминальных бронхиол выявлялись агрегаты из форменных элементов крови, переплетенные нитями "зрелого" фибрина, а в их стенках отмечались участки фибриноидного набухания и некроза железистого эпителия с отложением "зрелого" фибрина.

Гемокоагуляционные расстройства в тонкой кишке харктеризовались полнокровием сосудов подслизистого слоя, со стазами и агрегацией эритроцитов, в некоторых из них выявлялись эритроцитарные и фибриновые тромбы. Стенки сосудов находились в состоянии плазматического пропитывания и фибриноидного набухания с выявлением гистохимически "зрелого" фибрина. Вместо слущенного, частично десквамированного серозного покрова наблюдалось отложение тонкой фибриновой пленки из зрелого" фибрина, массивно инфильтрированной лейкоцитами и белками плазмы.

Проведенный у животных с 24-часовым желчным перитонитом морфометрический анализ позволил определить средний« размеры и объемную долю зрелого фибрина в печени, почках, легких и тонкой кишке.

Таким образом, применение морфологического, гистохимического и морфометрического методов позволило выявить наличие выраженных гемокоагуляционных расстройств у животных с желчным перитонитом, имевших явную тромбофилическую направленность. Учитывая вышеизложенное, можно утверждать, что срочная коррекция выявленных гемокоагуляционных нарушений - одно из главных требований, которое необходимо соблюдать для успешного лечения желчного перитонита.

Для оценки лечебного эффекта внутривенного лазерного облучения крови и натрия гипохлорита нами проведено сравнительное исследование полученных результатов в Ш и IV группах животных, соответсвенно.

В Ш группе было использовано комплексное лечение, включающее: интраоперационную санацию брюшной полости раствором фурацилина (1:5000) в объеме 400 мл, внутривенное введение 0,9% раствора хлорида натрия из расчёта 1/ю объема циркулирующей крови (ОЦК) сразу после операции и через 12 часов после нее, а также БЛОК мощностью 2 мВ в течение 5 мин через 24 и 48 часов после санирующей операции. В IV группе было использовано комплексное лечение, включающее интраоперационную санацию брюшной полости раствором фурацилина (1:5000) в объеме 400 мл, внутривенное введение 0,04 % раствора натрия гипохлорита из расчета 1/ю ОЦК сразу после операции и через 12 часов после нее.

Проведенный морфологический анализ показал, что в Ш группе животных с применением БЛОК, где к 1-м суткам наблюдения послеоперационные мероприятия ограничивались внутривенным введением физиологического раствора, в печени сохранялась ярко выраженная реакция сосудистого русла на воспаление по типу венозного полнокровия, проявляющаяся расширением сосудов, стазами, агрегацией эритроцитов, краевым стоянием лейкоцитов, редкими эритроцитарно-фибриновыми-тромбами в венах триад. В то же время в IV группе, где инфузионную терапию проводили раствором натрия гипохлорита, реакция сосудистого русла на воспаление была выражена уже в меньшей степени' и характеризовалась отсутствием тромбов и активной миграцией лейкоцитов в периваскулярные пространства. В Ш группе животных, где использовали БЛОК, выявлялись очаговые кровоизлияния в капсулу и субкапсулярную зону печени с отложениями гемосидерина, в то время как в группе с применением натрия гипохлорита кровоизлияния были' редки и носили преимущественно диапедезный характер. При гистохимическом исследовании в группе с применением БЛОК дистрофически измененные зоны в портальных трактах и межуточной ткани давали положительную' реакцию, как на «зрелый», так и на «старый» фибрин, в то время как в IV группе, где дезинтоксикационную терапию проводили раствором натрия гипохлорита, выявлялся фибрин преимущественно «зрелый», что, по-видимому, связано с активацией фибринолиза в печени под действием натрия гипохлорита.

В почках во всех изучаемых группах животных сохранялась реакция микроциркуляторного русла на воспаление в виде расширения, полнокровия сосудов, стаза, агрегации эритроцитов. В группе животных с применением БЛОК в артериолах коркового вещества почек определялись единичные гиалиновые тромбы, а в капиллярах гиалиновые мембраны. Кроме этого в изучаемых группах в стенках сосудов прогрессировали явления дистрофии в виде мукоидного, фибриноидного набухания и некроза, выполненного "зрелым" фибрином с тенденцией к некробиозу в группе с применением БЛОК. В' этой же группе сохранялись очаговые кровоизлияния в корковом слое и в капсуле Шумлянского-Боумена, в то время как в группе, где дезинтоксикационную терапию проводили раствором натрия гипохлорита, данные процессы были выражены в меньшей степени.

Сходную картину мы наблюдали и при морфологическом изучении легких. Независимо от проведенной дезинтоксикационной терапии в обеих исследуемых группах сохранялась реакция сосудистого русла на воспаление в виде гиперемии, расширения венул и спазма артериол со стазами, агрегацией, явлениями сладж-синдрома эритроцитов, признаками белковой дистрофии стенок сосудов, терминальных бронхиол и межальвеолярных перегородок с отложением "зрелого" фибрина в этих участках. При этом в Ш группе с примением БЛОК эти изменения более ярко выражены, что приводило к развитию ателектазов и дистелектазов. В этой же группе наблюдались массивные очаговые кровоизлияния в альвеолярную и суббронхиальную ткань.

В обеих изучаемых группах сохранялись воспалительные изменения микроциркуляторного русла тонкой кишки в виде расширения сосудов, стазов и агрегации эритроцитов, но уже без наличия тромбов. В Ш группе с применением БЛОК воспалительные изменения в сосудах распространялись на все слои стенки кишки, в то время как в IV группе с применением натрия гипохлорита в сосудах подслизистого слоя выявлялась яркая экссудация клеточных элементов в периваскулярное пространство, а полнокровие, расширение сосудов и стазы были более выражены в слизистой оболочке. При гистохимическом исследовании в изучаемых группах в деструктивно-дистрофических фрагментах соединительнотканных структур подслизистого слоя выявлялись отложения "зрелого" и "старого" фибрина, более выраженные в Ш группе с применением БЛОК. На серозном покрове тонкой кишки во всех изучаемых группах выявлялись наложения фибрина, с очагами лейкоцитарной инфильтрации, причем в Ш группе с применением БЛОК выявлялся преимущественно "зрелый" фибрин, в то время как в IV группе, где использовался натрия гипохлорит- "старый".

Таким образом, в Ш группе с применением БЛОК, где к 1-м суткам наблюдения послеоперационные мероприятия ограничивались внутривенным введением физиологического раствора, в органах ФСД сохранялась ярко выраженная сосудистая воспалительная реакция с выраженным тромботическим и геморрагическим компонентом, наличием очаговых дистрофических, атрофических и некробиотических изменений и лейкоцитарной инфильтрацией с преобладанием нейтрофильных гранулоцитов. В IV группе, где инфузионную терапию проводили раствором натрия гипохлорита, перечисленные выше изменения носили не столь выраженный характер. Характерен тот факт, что в этот срок на серозном покрове печени и тонкой кишки, в стенке сосудов почек, печени, тонкой кишки и легких, в стенке терминальных бронхиол и межальвеолярных перегородок легких при гистохимическом исследовании выявлялся как "зрелый", так уже и "старый" фибрин, причем в группах, где дезинтоксикационную терапию проводили 0,04% раствором натрия гипохлорита "старый" фибрин преобладал над "зрелым" за исключением печени, где по-видимому уже с 1-х суток под воздействие натрия гипохлорита происходила активация фибринолиза.

Обращало на себя внимание преобладание лимфоидно-моноцитарных клеток в инфильтрате и активация фибробластического звена после введения раствора натрия гипохлорита, позволяющая говорить о стимулирующем действии натрия гипохлорита на лимфоидно-макрофагальный аппарат иммунной защиты и начало развития репаративных процессов.

Морфометрически в большинстве исследуемых органов ФСД определялось достоверное снижение среднего размера и объемной доли "зрелого" фибрина в обеих изучаемых группах (р<0,05). При этом показатели среднего размера и объемной доли "зрелого" фибрина в почках и тонкой кишке в Ш группе достоверно превышали показатели в IV группе (р<0,05). В легких достоверных отличий между группами выявлено не было (р>0,05). В печени морфометрическое исследование позволило выявить достоверное снижение среднего размера и объемной доли "зрелого" фибрина в Ш группе с применением ВЛОК (р<0,05), в то время как в IV группе с применением натрия гипохлорита исследуемые морфометрические показатели достоверно не отличаются от животных с 24-часовым желчным перитонитом (р>0,05), что, по-видимому, отражает процессы фибринолиза, происходящие в печени животных IV группы.

На 3-е сутки послеоперационного периода проводили сравнение морфологических и гистохимических изменений в биоптатах животных Ш группы с применением БЛОК, где к этому сроку послеоперационная терапия включала внутривенное введение 0,9% раствора ИаС1 с последующим двухкратным внутривенным лазерным облучением крови и IV группой с применением натрия гипохлорита, где использовалась только дезинтоксикационная терапия 0,04% раствором натрия гипохлорита.

При морфологическом исследовании печени во всех изучаемых группах сохранялась реакция сосудистого русла на воспаление. Явления венозного застоя были наиболее выражены в Ш группе с применением БЛОК и сопровождались стазами, эритроцитарными и фибриновыми тромбами, диапедезными и очаговыми кровоизлияниями в субкапсулярное пространство и паренхиму органа с отложением гемосидерина и активацией сидерофагов. При гистохимическом исследовании в Ш группе с применением БЛОК на капсуле печени выявлялись наложения "зрелого" фибрина, а в IV группе с применением натрия гипохлорита выявлялся фибрин уже "старый". В то же время зоны фибриноидного набухания и некроза в Ш группе с БЛОК и в IV группе с применением натрия гипохлорита были выполнены как "зрелым" так и "старым" фибрином. В IV группе с применением натрия гипохлорита выявлялись редкие участки молодой грануляционной ткани, в то время как в Ш группе с применением БЛОК грануляционная ткань отсутствовала.

В почках также как и в печени в изучаемых группах животных сохранялась воспалительная сосудистая реакция в виде расширения, полнокровия сосудов, стаза, агрегации эритроцитов. При гистохимическом исследовании в Ш группе с применением БЛОК в сосудистом русле выявлялись эритроцитарные, гиалиновые и фибриновые тромбы из "старого" фибрина, в то время как в IV группе с применением натрия гипохлорита тромбы отсутствовали. Как в Ш группе с применением BJIOK, так и в IV группе с применением натрия гипохлорита в стенках сосудов, соединительно-тканных структурах канальцев и клубочков выявлялись различной степени выраженности участки, выполненные "зрелым" и "старым" фибрином. В группе с применением БЛОК выявлялись очаговые и диапедезные кровоизлияния, наиболее выраженные в корковом слое, в то время как в группе с применением натрия гипохлорита кровоизлияния практически отсутствовали, что свидетельствовало о дисфункции эндотелия в группе, где использовали БЛОК. В обеих изучаемых группах выявлялись небольшие участки грануляционной ткани, более выраженные в IV группе с применением натрия гипохлорита.

При морфологическом исследовании легких в изучаемых группах наблюдалась реакция сосудистого русла на воспаление. При этом в Ш группе с применением БЛОК выявлялись эритроцитарные, гиалиновые и эритроцитарно-фибриновые тромбы, выполненные "зрелым" фибрином и очаговые кровоизлияния в альвеолы и межуточную ткань с отложением гемосидерина. При. гистохимическом исследовании в изучаемых группах выявлялись дистрофические и деструктивно-некробиотические изменения в альвеолярной и интерстициальной ткани, с отложением агрегатов и нитей "зрелого" фибрина в Ш группе с применением БЛОК и "старого" в IV группе с применением натрия гипохлорита.

При морфологическом исследовании тонкой кишки в Ш группе с применением БЛОК сохранялась яркая воспалительная сосудистая реакция в виде расширения сосудов, стазов, агрегации эритроцитов, единичных эритроцитарно-фибриновых тромбов, в то время как в IV группе с применением натрич гипохлорита, сосуды были спавшиеся с очагами деструкции в эндотелиальном слое. В Ш группе с применением БЛОК выявлялись очаги кровоизлияний в слизистой и подслизистом слое, в то время как в IV группе с применением натрия гипохлорита они практически отсутствовали. При гистохимическом исследовании в Ш группе с применением БЛОК выявлялись очаги плазматического пропитывания, фибриноидного набухания и некроза с отложением «зрелого» фибрина в мышечном и подслизистом слоях, в то время как в IV группе с применением натрия гипохлорита эти процессы встречались редко, были выполнены "старым" фибрином и выявлялись преимущественно в подслизистом слое кишки. Во всех изучаемых группах, на серозной оболочке кишки выявлялась незначительная пленка из «старого» фибрина, инфильтрированная «гнойными тельцами». В IV группе с применением натрия гипохлорита в мышечном и подслизистом слоях уже выявлялись редкие участки молодой грануляционной ткани с вновь образованными сосудами, что связано, по-видимому, со стимулирующе-пролиферирующим действием натрия гипохлорита.

Морфометрически во всех органах ФСД животных IV группы определялось достоверное дальнейшее снижение среднего размера и объемной доли "зрелого" фибрина (р<0,05), в то время как в Ш группе животных сходная динамика изменений регистрируется только в почках и легких (р<0,05). Характерно, что исследуемые морфометрические показатели в почках и легких животных IV группе были достоверно ниже, чем в Ш группе (р<0,05).

Таким образом, к 3-м суткам послеоперационного периода в IV группе, где использовали инфузии натрия гипохлорита наблюдалась тенденция к снижению выраженности воспалительного процесса, в то время как в Ш группе с применением БЛОК его интенсивность сохранялась. Об этом свидетельствовала значительно большая выраженность воспалительной реакции сосудистого русла в Ш группе, где использовали БЛОК, чем в IV группе с применением натрия гипохлорита. В то же время обращал на себя внимание выраженный геморрагический компонент, выявляемый в Ш группе с применением БЛОК, и практически полное его отсутствие в IV группе с применением натрия гипохлорита. По-видимому это связано с дисфункцией эндотелия в результате воздействия ВЛОК. Гистохимически выявляемый на 3-е сутки послеоперационного периода фибрин в Ш группе с применением ВЛОК и IV группе с применением натрия гипохлорита имел разные сроки образования и окрашивался в различные оттенки от красного до сливового, что свидетельствует о его постоянном новообразовании. В то же время выявление "зрелого" фибрина в IV группе с применением натрия гипохлорита на фоне незначительной реакции сосудистого русла, по-видимому, свидетельствует о начавшемся в этой группе фибринолизе под действием натрия гипохлорита, в то время как в Ш группе с применением ВЛОК, где отложения "зрелого" фибрина выявлялись на фоне яркой воспалительной реакции сосудистого русла, скорее всего говорит о его продолжающейся конгломерации в результате сохранения остроты воспалительного процесса в этой группе.

Данные морфометрии подтверждают результаты, полученные при морфологическом и гистохимическом исследовании органов ФСД на этот срок наблюдения, и свидетельствуют о тенденции к сижению выраженности воспалительного процесса в группе, где использовались инфузии натрия гипохлорита.

На 10-е сутки послеоперационного периода при изучении сосудистого русла печени в Ш группе с применением ВЛОК выявлялись явления венозного застоя по типу "мускатной" печени, в то время как в IV группе с применением натрия гипохлорита воспалительные изменения сосудистого русла были выражены уже в гораздо меньшей степени. В Ш группе с применением ВЛОК выявлялись очаговые субкапсулярные кровоизлияния, в то время как в IV группе с применением натрия гипохлорита кровоизлияния полностью отсутствовали. Гистохимически в Ш группе с применением ВЛОК выявлялись отложения "зрелого" и "старого" фибрина, причем преобладал фибрин поздних сроков образования, в то время как в IV группе с применением натрия гипохлорита выявлялся только "старый" фибрин. В обеих изучаемых группах выявлялись очаги молодой грануляционной ткани, но в Ш группе с применением BJIOK среди недифференцированных клеток грануляционной ткани выявлялось значительное количество гипертрофированных фибробластов.

В почках при морфологическом исследовании на 10-е сутки послеоперационного периода в III группе с применением BJIOK сохранялась выраженная воспалительная реакция сосудистого русла с наличием редких эритроцитарно-фибриновых тромбов, в то время как в IV группе с применением натрия гипохлорита тромбов и геморрагий выявлено не было. В IV группе с применением натрия гипохлорита выявлялась компенсаторная гипертрофия с наличием двуядерных клеток и пролиферативными процессами в стромально-сосудистых структурах. Во всех изучаемых группах в канальцах и клубочках выявлялись участки фибриноидного некроза. При этом в Ш группе с применением BJIOK в зонах фибриноидного некроза гистохимически выявлялся "зрелый" и "старый" фибрин, в то время как в IV группе с применением натрия гипохлорита в этих участках присутствовали редкие отложения "старого" фибрина. В обеих изучаемых группах выявлялись очаги грануляционной ткани разной степени зрелости с дифференцировкой клеток и образованием молодых сосудов в IV группе с применением натрия гипохлорита и активной пролиферацией фибробластов в Ш группе с применением BJIOK.

При морфологическом исследовании легких на 10-е сутки послеоперационного периода во всех изучаемых группах наблюдалась незначительная реакция микроциркуляторного русла на воспаление. Гистохимически во всех изучаемых группах выявлялись очаговые фибриновые конгломераты преимущественно в интерстициальной ткани, альвеолярных перегородках, в периваскулярных и перибронхиальных пространствах, образованные "зрелым" и "старым" фибрином, с наибольшей выраженностью в Ш группе с применением BJIOK, что, по-видимому, связано с продолжающимся пассивным образованием фибрина вследствие длительных гемодинамических и гемокоагуляционных нарушений.

При морфологическом изучении тонкой кишки на 10-е сутки послеоперационного периода в Ш группе с применением БЛОК сохранялась сосудистая реакция на воспалителение в виде расширенных капилляров со стазами, в то время как в IV группе с применением натрия гипохлорита эти процессы не наблюдалиь. При гистохимическом исследовании в Ш группе с применением БЛОК в подслизистом слое кишки наблюдались очаговые отложения "зрелого" и "старого" фибрина, в то время как в IV группе с применением натрия гипохлорита в этих участках выявлялся только "старый" фибрин. В IV группе с применением натрия гипохлорита в подслизистом слое в зонах грануляционной ткани обнаруживалось значительное количество молодых пролиферирующих сосудов, в то время как в Ш группе с применением БЛОК в этих участках выявлялось значительное количество гипертрофированных фибробластов.

При морфометрическом исследовании на 10-е сутки заболевания во всех исследуемых органах ФСД регистрируется дальнейшее достоверное снижение среднего размера и объемной доли "зрелого" фибрина (р<0,05), причем исследуемые морфометрические показатели в Ш группе животных достоверное превышают таковые в IV группе (р<0,05).

Таким образом, на 10-е сутки послеоперационного периода выраженные морфологические проявления расстройства гемокоагуляции выявлялись только в Ш группе с применением БЛОК, в то время как в IV группе с применением натрия гипохлорита наблюдалась тенденция к нормализации морфологической структуры. Полученные при морфометрии данные согласуются с данными гистохимического исследования и свидетельствуют о постоянном новообразовании "зрелого" фибрина в группе, где использовали БЛОК, и прекращении его образования в группе, где использовали натрия гипохлорит, что в свою очередь позволяет сделать вывод о более раннем купировании гемокоагуляционных нарушений в IV группе животных.

На 30-е сутки послеоперационного периода в Ш группе с применением ВЛОК на фоне восстановленной паренхимы печени выявлялись значительные участки зрелой грануляционной фиброзирующейся ткани и очаги сформированного склероза. При гистохимическом исследовании в этих участках встречались тяжи "старого" фибрина. В IV группе с применением натрия гипохлорита сохранялись незначительные лимфоидные и гистиоцитарные элементы в портальных трактах, встречались двуядерные и значительное количество гипертрофированных гепатоцитов, что выражало остаточные репаративные процессы паренхимы печени. При гистохимическом исследовании отложения фибрина не выявлялись.

В почках на 30-е сутки послеоперационного периода в Ш группе с применением ВЛОК сохранялась незначительная воспалительная реакция сосудистого русла. Выявлялись участки фиброза с активной коллагенезацией по типу очагового нефросклероза с инкапсулированными фрагментами "старого" фибрина. В IV группе с применением натрия гипохлорита выявлялась компенсаторная гипертрофия некоторых клубочков, очаговая пролиферация эпителия клубочков и канальцев с наличием двуядерных эпителиоцитов, единичные лимфоидные и гистиоцитарные клетки в периваскулярных пространствах сосудов коркового вещества, что отражало компенсаторно-репаративные процессы, происходящие в органе.

В легких на 30-е сутки послеоперационного периода в Ш группе с применением ВЛОК все еще сохранялась реакция сосудистого русла на воспаление, выявлялись значительные очаги сформированных фиброзов альвеол по типу "сотового легкого" с фрагментами инкапсулированного «старого» фибрина. В IV группе с применением натрия гипохлорита наблюдалась гипертрофия и умеренная очаговая пролиферация альвеолярного эпителия, эпителия бронхов, эндотелия сосудов и соединительно-тканных клеток легочной ткани.

Стенка тонкой кишки на 30-е сутки послеоперационного периода в Ш группе с применением ВЛОК была отечна с очагами зрелой фиброзирующейся грануляционной ткани и склероза. При гистохимическом исследовании в подслизистом слое кишки выявлялись отложения "старого" фибрина. В IV группе с применением натрия гипохлорита обращали на себя внимание выраженные репаративные процессы в эпителиальных и волокнистых структурах кишки. При гистохимическом исследовании отложения фибрина практически не выявлялись.

Таким образом, к 30-м суткам послеоперационного периода у животных с желчным перитонитом наблюдалась практически полная нормализация морфологической картины органов функциональной системы детоксикации в IV группе с применением натрия гипохлорита. Сохраняющиеся изменения в этой группе были представлены остаточными репаративными процессами, в то время как в Ш группе с применением ВЛОК наблюдались выраженные признаки фиброза и склероза.

В заключение можно утверждать, что предложенные методы лечения желчного перитонита позволили провести коррекцию гемокоагуляционных нарушений в органах ФСД, способных серьезно осложнить течение желчного перитонита. В то же время включение в схему комплексного лечения желчного перитонита инфузий натрия гипохлорита приводит к более раннему и полному купированию микроциркуляторных расстройств и признаков воспаления в органах ФСД. Метод не противопоставляется другим способам лечения, а представляет собой важное патогенетическое средство в арсенале известных способов лечения перитонита, что позволит снизить количество послеоперационных осложнений и улучшить результаты лечения.